02.07 - Radioterapia Si Medicina Nucleara - LM - Mar 25

Standarde de sănătate pentru o dezvoltare durabilă
Vineri 25 martie 2022
Referința 2 – Standardul ANMCS 02.07

RADIOTERAPIA ȘI/SAU MEDICINĂ NUCLEARĂ
ASIGURĂ NEVOILE DE TRATAMENT SPECIFICE
Dr. Larisa Mihoreanu

Dr. Nicoleta-Claudia De Cecco
Fiz. Daniel -Zizi Burghelea
1) Informații utile
2) Revizuire standard ANMCS 02.07
3) Legenda
M = Menținere
IN = Indicator nou
E = Eliminare
ME = Modificare enunț
4) Sesiune interactivă de întrebări și răspunsuri

5) Test pentru evaluatorii ANMCS de USP
3
4
1. ORDIN M.S. nr. 446 din 18 aprilie 2017-privind aprobarea Standardelor, Procedurii metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor
2. ORDIN M.S. Nr. 871 din 7 noiembrie 2002 privind declararea nominală obligatorie şi evidenţa bolnavilor de cancer
3. Ordinul M.S. 1123/2016 pentru aprobarea datelor, informaţiilor şi procedurilor operaţionale necesare utilizării şi funcţionării dosarului electronic de
sănătate (DES) al pacientului
4. Ordinul M.S. 1542 11/12/2006 privind înregistrarea si raportarea dozei pacienților
5. Ordinul 1003 din 15/05/2008 petru aprobarea utilizării formulelor de înregistrare si raportare a datelor privind expunerile medicale la radiații
6. Ordin comun MSP/CNCAN 285/79/2002
7. Lista referintelor bibliografice din MANUALUL STANDARDELOR DE ACREDITARE A UNITĂȚILOR SANITARE CU PATURI, ediția 2020
8. Societatea romana de radioterapie și oncologie medicală
9. Ghid de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, transpunerea Directivei Europene 97/43 EURATOM, ediţia I, 2005, redactat de către
Societatea franceză de Radiologie,Societatea franceză de Biofizică si Medicină Nucleară, redactat în colaborare cu Agenţia naţională de Acreditare şi
Evaluare in sănătate (ANAES), Healthcare Quality Improvement Partnership (HQIP) UK (Criteria and indicators of best practice in clinical audit) March 2012
10. Normativ de acordare si de utilizare a echipamentului individual de protectie la radiatii ionizante (NSRG-01)
11. Publicatia 103 : Recomandari ale Comisiei Internationale de Protectie Radiologică (ICRP 103 )Viena
12. Ordin al Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare si al Ministerului Sanatatii Nr. 64/299/2006 privind stabilirea comisiilor de etica pentru
avizarea expunerilor medicale in cercetarea medicala si biomedicala (NSR-34) 136. Ordin al Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare,
Ministerului Sanatatii si al Autoritatii Nationale pentru Cercetare Stiintifica Nr. 66/300/9.112 /2006 pentru aprobarea Reglementarilor specifice privind
expunerile medicale la radiatii ionizante pentru cercetarea medicala si biomedicala (NSR-33,34,35)
5
ORDIN M.S. nr. 446 din 18 aprilie 2017
privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor
6
Cod Enunț Validare nouă
02.07.01 Practica de radioterapie/medicină nucleară este Cr
adaptată nevoilor specifice ale pacientului
*cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
02.07.01.01 Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară C cel puțin 2 FO din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
asigură nevoile de tratament specifice pacientului. prima evaluare.
02.07.01.01.01 La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care I (1) există lista de patologii definite de secția/laborator/structura de
ME se pot oferi servicii de radioterapie/medicină nucleară. radioterapie/medicină nucleară;
Există lista patologiilor pentru care se oferă servicii de (2) lista este aprobată de Consiliul Medical;
radioterapie/medicină nucleară. (3) se verifică în FO* concordanța patologiei pentru care s-a
indicat radioterapia cu patologia menționată în listă.
Se utilizează aceleași FO ca pentru validarea 02.03.02.05.03, 02.03.02.05.04
ME 02.07.01.01.02 Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică I Există:

uzuală în radioterapie. (1) sală cu computere utilizate pentru realizarea planul de
Planul de tratament computerizat este realizat pentru toți tratament computerizat - reconstrucția tridimensională;
pacienții care necesită radioterapie. (2) personal de specialitate (fizicieni) care fac planul;
(3) dovada realizării planului pentru toți pacienții
Indicatorul este aplicabil structurilor de radioterapie, nu structurilor de medicină nucleară
ME 02.07.01.01.03 La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor I Există:

se utilizează mijloace de imobilizare specifice patologiei (1) mijloace de imobilizare utilizate în timpul procedurilor;
pacientului. (2) mijloacele de imobilizare sunt personalizate pentru fiecare
Există mijloace de imobilizare specifice/personalizate pacient tratat.
utilizate în timpul procedurilor pentru toți pacienții.
Indicatorul este aplicabil structurilor de radioterapie, nu structurilor de medicină
nucleară 7
8
02.07.01.01 Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară C

asigură nevoile de tratament specifice pacientului.
02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul I Există:

ME tumorilor mobile. (1) lista de patologii definite de secția/laborator/structura de
Dotarea specifică prin tehnica IMRT permite tratamentul radioterapie/medicină nucleară include patologiile cu tumori
tumorilor mobile. mobile;
(2) USP are dotare specifică pentru tratarea tumorilor mobile, prin
tehnica IMRT (Radioterapie cu intensitate modulată)
Aplicabil structurilor de radioterapie, nu structurilor de medicină nucleară

Dacă 02.07.01.01.01 =NU, atunci și 02.07.01.01.04 =NU
9

02.07.01.01.05 La nivelul USP este reglementat modul de acțiune în cazul I Reglementarea trebuie să cuprindă și:
ME situațiilor de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de (1) riscurile aferente identificate;
radioterapie/medicină nucleară. (2) modului de acțiune in consecintă - de ex.:
•în cazul întreruperii tratamentului <48h este necesar să fie
precizată modalitatea de recalculare a dozelor restante,
•în cazul întreruperilor >48h, soluția de back-up adoptată de
USP(aparat propriu de back-up, sau contract cu un alt furizor) care
poate să asigure continuitatea tratamentului, precum și modalitatea
prin care se asigură transportul pacientului la/de la furnizorul
respectiv;
(3) indicatorii de eficacitate și eficiență (după caz);
(4) existența dovezilor de asigurare a continuității tratamentului
pentru întreruperile >48h;
(4.1) contract cu un alt furnizor pentru preluare pacient/pacienți;
(4.2) modul prin care este asigura transportul pacientului la/de la
furnizorul respectiv.
10

02.07.01.01.06 La nivelul USP este posibilă radioterapia intraoperatorie. I (1) USP are dotare specifică pentru radioterapie intraoperatorie.
ME
(2) Există dovada mentenanței efectuate conform planificării.
Aplicabil secțiilor de chirurgie oncologică, care utilizează tehnica de radioterapie

intraoperatorie oferită de structura de radioterapie a USP
Brahiterapia (curieterapia sau tehnici de

iradiere internă) – metoda de radioterapie în
care sursa de iradiere se află în contact, în
vecinătatea sau în interiorul tumorii. Se poate
combina cu radioterapia externă sau se
foloseşte ca unică metodă de iradiere.
11
12
adaptată nevoilor specifice ale pacientului *cel puțin 1 evaluare/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună C cel puțin 2 evaluări din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
practică specifice. prima evaluare.
ME 02.07.01.02.01 La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există I (1) protocoalele sunt avizate de Consiliul Medical;
evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate (2) dovada evaluărilor* periodice a respectării
protocoale terapeutice. protocoalelor
Există protocoale terapeutice pentru toate patologiile pentru care
se oferă servicii de radioterapie/medicină nucleară.
M 02.07.01.02.02 Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară I (1) toate protocoalele terapeutice trebuie să aibă
cuprind referințele bibliografice care au stat la baza bibliografie;
elaborării lor. (2) bibliografia protocoalelor terapeutice cuprinde ghidurile
ESMO actualizate.
ME 02.07.01.02.03 Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară I (1) există listă resursele tehnico-materiale necesare
conțin precizări referitoare la resursele tehnico-materiale aplicării protocoalelor terapeutice și locațiile unde acestea
necesare aplicării acestora. se găsesc;
Există și e funcțională resursa tehnico-materială necesară (2) se verifică corespondența existenței resurselor tehnico-
aplicării protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină materiale din listă cu mențiunile specifice din protocoalele
nucleară stabilite terapeutice
(3) se verifică corespondența existenței resurselor tehnico-
materiale din listă pentru locațiile unde USP menționează
că se găsesc
Dacă 02.07.01.02.01 =NU, atunci și 02.07.01.02.03 =NU 13
adaptată nevoilor specifice ale pacientului *cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună C cel puțin 2 FO din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
practică specifice. prima evaluare.
ME 02.07.01.02.04 În FO există informații despre investigațiile și tratamentele I (1) Consiliul medical a stabilit necesarul minim de
efectuate anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care informații* referitor la investigațiile și/sau tratamentele
se solicită proceduri de radioterapie/medicină nucleară. efectuate anterior de către pacient, specifice patologiei pentru
În FO există informații despre investigațiile și/sau tratamentele care sunt solicitate proceduri de radioterapie/medicină
efectuate anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care nucleară;
se solicită proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.02.05 La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite I (1) Consiliul medical a definit setul minim de date care
ME efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie. permite efectuarea în siguranță a procedurii de
Este definit setul minim de date care permite efectuarea în radioterapie/medicină nucleară;
siguranță a procedurii de radioterapie/medicină nucleară. (2) pentru fiecare procedură de radioterapie/medicină
nucleară există definită o listă de verificare specifică care
cuprinde setul minim de date de la (1);
(3) există listă de verificare completată pentru fiecare sedință
de tratament.
02.07.01.02.06 La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul I
E Greu de validat obiectiv
de completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a
efectuării procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
14
Cod Enunț
*cel puțin 1 pacient/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
adaptată nevoilor specifice ale pacientului sau
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
C prima evaluare.
practică specifice.
02.07.01.02.07 În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt I
E precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice
Totul apare în planul de tratament
ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și

tratamentului.
ME 02.07.01.02.08 În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu I Se verifică* în foaia/raportul de tratament de
privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale radioterapie* dacă sunt consemnate:
iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării. (1) identificarea pacientului,
În foaia/raportul de tratament de radioterapie sunt consemnate (2) coordonatele geometrice ale iradierii,
precizări cu privire la identificarea pacientului, coordonatele (3) doza de iradiere pe fracție,
geometrice ale iradierii, doza de iradiere pe fracție, data și ora (4) data și ora administrării.
administrării.
Foaia/raportul de tratament de radioterapie este emis automat de I (1) aparatura de radioterapie permite emiterea automată
IN
aparatura de radioterapie, pentru toți pacienții tratați. a foii/raportului de tratament de radioterapie;
(2) există foaie/raport de tratament de radioterapie
pentru toți pacienții
Există similitudine între mențiunile din planul de tratament și I (1) se solicită rapoarte de tratament
IN foaia/raportul de tratament de radioterapie.
(2) se verifică similitudinea pentru toate mențiunile din
planul de tratament cu elementele din foaia/raportul de
tratament de radioterapie. 15
Cod Enunț
02.07.01 Practica de radioterapie/medicină nucleară este Cr *cel puțin 1 analiză/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
adaptată nevoilor specifice ale pacientului sau
cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună C prima evaluare.
02.07.01.02.09 Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau I (1) reglementarea precizează obligativitatea realizării
M complicații post-radioterapie sunt reglementate specific. analizelor și menționării măsurilor;
(2) se solicită*
(3) există analize pentru toate situațiile de expunere
mărită sau nedorită, accidente sau complicații post-
radioterapie;
(4) există stabilite măsurile de luat.
02.07.01.02.10 Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt I
M consemnate în documentele medicale.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, la accidente sau I (1) se solicită lista cu situațiile de expunere mărită sau nedorită,
IN complicații post-radioterapie sunt raportate ca EAAAM. accidente sau complicații post-radioterapie*
(2) se verifică dacă toate situațiile menționate în listă se regăsesc
raportate ca EAAAM. ◄Lista SMC
02.07.01.02.11 Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul I

E Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod DES nu permite inregistrarea acestor informații
de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
16
Cod Enunț
02.07.01 Practica de radioterapie/medicină nucleară este Cr *cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
adaptată nevoilor specifice ale pacientului cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
prima evaluare.
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună C
ME 02.07.01.02.12 Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la I (1) în FO* a pacientului oncologic trebuie să fie
radiații sunt înregistrate distinct în documentele înmânate consemnată:
pacientului. (1.1) doza pentru fiecare episod de expunere**;
Expunerea la radiații a pacientului este consemnată în FO (pentru (1.2) datele calendaristice ale expunerii.
fiecare episod de expunere și a datei calendaristice a expunerii) și (2) în biletul de externare a pacientului oncologic trebuie
în Biletul de externare (doza totală). să fie consemnată doza totală.
**se vor consemna toate expunerile, inclusiv cele accidentale și abaterile de la
recomandările inițiale
02.07.01.02.13 La nivelul USP este reglementată modalitatea de iradiere I Reglementarea cuprinde:
ME
transcorporeală. (1) referințe cu privire la asigurarea condițiilor de mediu
specifice (curățenie/dezinfecție) în care se desfășoară
iradierea;
(2) referințe cu privire la asigurarea condițiilor specifice
de transport al pacientului (combinezon izolator) post-
iradiere transcorporeală
17
18
Cod Enunț
02.07.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară Cr *cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
este monitorizată şi evaluată periodic. cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
02.07.02.01 Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul C prima evaluare.
pacientului oncologic este monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării I În FO* există consemnări (aproximativ în ziua 8) ale efectuării evaluării
ME răspunsului intracelular la tratamentul oncologic. răspunsului intracelular la tratamentului oncologic:
Răspunsul intracelular la tratamentul oncologic este (1) investigația efectuată pentru evaluare;
02.07.02.01.01 evaluat pentru toți pacienții. (2) răspunsul la tratament ;
(3) modificarea tratamentului, după caz.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului
M pentru încadrarea în intervalul terapeutic acceptat
02.07.02.01.02 este reglementată la nivelul serviciul de
radioterapie/medicină nucleară.
19
Cod Enunț
02.07.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară Cr *cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
este monitorizată şi evaluată periodic. cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
02.07.02.01 Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul C prima evaluare.
pacientului oncologic este monitorizată.
02.07.02.01.03 La nivelul spitalului există analize periodice ale I (1) periodicitatea efectuării analizelor periodice este avizată de Consiliul
ME
concordanței recomandărilor privind radioterapia și Medical;
tratamentul efectiv menționat în foaia de tratament a (2) există analize periodice pentru fiecare an de la ultima evaluare sau
pacientului. cel puțin din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP la prima
La nivelul USP există analize periodice ale concordanței evaluare.
recomandărilor privind radioterapia cu tratamentul
efectiv menționat în foaia de tratament a pacientului.
02.07.02.01.04 La nivelul spitalului este reglementat modul de I (1) există raport* de recalculare generat în cazul nefuncționării
ME recalculare a dozelor de administrat pacientului în cazul incidentale a aparaturii de radioterapie;
nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie. (2) raportul este avizat de către medicul radioterapeut
Recalcularea dozelor de administrat pacientului în cazul
nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie este *Din analiza a situațiilor de nefuncționare incidentală a aparaturii de radioterapie se preiau
perioadele de nefuncționalitate și se solicită cel puțin 2 rapoarte pentru fiecare perioadă;
consemnată în foaia de tratament de radioterapie.
Există analiza a situațiilor de nefuncționare incidentală a (1) analiza este cel putin semestrială sau ori de cite ori este cazul;
IN I (2) în analiza sunt mentionate
aparaturii de radioterapie.
(2.1) perioadele de nefunctionalitate și
(2.2) cauzele
20
21
Cod Enunț
02.07.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară Cr
este monitorizată şi evaluată periodic.
*cel puțin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare ANMCS
sau
02.07.02.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară este C cel puțin 2 din ultimul an calendaristic încheiat pentru USP aflate la
prima evaluare.
evaluată și îmbunătățită constant.
02.07.02.02.01 La nivelul USP este definit setul de indicatori I (1) există un set de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței
ME pentru evaluarea eficacității și eficienței utilizării utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară;
protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară. (2) setul de indicatori este avizat de către Consiliul medical.
02.07.02.02.02 La nivelul USP se desfășoară autoevaluări I

ME semestriale ale indicatorilor de eficacitate și
eficiență ai utilizării protocoalelor de radioterapie
/ medicină nucleară.
Intervalul de timp dintre stabilirea indicației de către I în FO* și biletul de externare al pacientului oncologic trebuie să fie
IN Comisia de oncologie și preluarea pacientului pentru consemnat intervalul de timp dintre stabilirea indicației de către Comisia de
radioterapie este consemnată în FO și menționată în oncologie și preluarea pacientului pentru radioterapie
Biletul de externare.
*se analizeaza în cel putin 1 FO/an, pentru fiecare an de la ultima evaluare sau cel puțin 2 FO din
ultimul an calendaristic încheiat pentru USP la prima evaluare. 22
Vă mulțumesc pentru atenție!
Standarde de sănătate pentru o dezvoltare durabilă

02.07 - Radioterapia Si Medicina Nucleara - LM - Mar 25

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

02.07 - Radioterapia Si Medicina Nucleara - LM - Mar 25

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Standarde de sănătate pentru o dezvoltare durabilă

Vineri 25 martie 2022

Referința 2 – Standardul ANMCS 02.07

Dr. Larisa Mihoreanu

4) Sesiune interactivă de întrebări și răspunsuri

4. Ordinul M.S. 1542 11/12/2006 privind înregistrarea si raportarea dozei pacienților

6. Ordin comun MSP/CNCAN 285/79/2002

8. Societatea romana de radioterapie și oncologie medicală

ME 02.07.01.01.02 Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică I Există:

Indicatorul este aplicabil structurilor de radioterapie, nu structurilor de medicină nucleară

ME 02.07.01.01.03 La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor I Există:

02.07.01.01 Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară C

02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul I Există:

Aplicabil structurilor de radioterapie, nu structurilor de medicină nucleară

02.07.01.01 Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară C

02.07.01.01 Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară C

Aplicabil secțiilor de chirurgie oncologică, care utilizează tehnica de radioterapie

Brahiterapia (curieterapia sau tehnici de

ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și

02.07.01.02.11 Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul I

pacientului oncologic este monitorizată.

02.07.02.02.02 La nivelul USP se desfășoară autoevaluări I

Standarde de sănătate pentru o dezvoltare durabilă

S-ar putea să vă placă și