Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEZĂ DE DOCTORAT
(REZUMAT)
Coordonator științific:
Prof.univ.dr. NICOLAE AVRAM
Doctorand:
IOANA SCĂRLĂTESCU
Timișoara
2018
UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMIŞOARA
INSTITUTUL DE STUDII DOCTORALE
Școala Doctorală - Fizică
INTERACȚIUNEA RADIAȚIEI X ȘI A
FASCICULELOR DE ELECTRONI CU
ȚESUTURI VII. APLICAȚII ÎN
RADIOTERAPIA EXTERNĂ
Coordonator științific:
Prof.univ.dr. NICOLAE AVRAM
Doctorand:
IOANA SCĂRLĂTESCU
Timișoara
2018
2
CUPRINS
LISTA DE ACRONIME
INTRODUCERE
1.TEHNICI DE TRATAMENT UTILIZATE ÎN RADIOTERAPIE
1.1.Dispozitive de producere a radiațiilor
1.1.1.Instalații pe bază de kilovoltaj
1.1.2.Terapie cu raze Grez
1.1.3.Terapia de contact
1.1.4.Terapia superficială
1.1.5. Terapia de ortovoltaj sau de profunzime
1.1.6.Terapia de supervoltaj
1.1.7.Terapia de megavoltaj
1.2.LINAC
1.2.1.Magnetronul
1.2.2.Klystronul
1.2.3.Fasciculul de Raze X utilizat în terapia medicală
1.2.4.Fasciculul de electroni
1.2.5.Capul de tratament
1.2.6.Ținta și filtrul de aplatizare
1.2.7.Colimarea și monitorizarea fasciculului
1.2.8.Brațul articulat
1.3.Elemente de radiobiologie
1.3.1.Acțiunea radiațiilor asupra organismului
1.3.2.Acțiunea radiațiilor asupra tumorilor
1.4.Tehnici de tratament utilizate în RTE
1.4.1.Tehnica 3D-CRT
1.4.2.Tehnica IMRT
1.4.3.Impactul tranziției de la RT 3D-CRT la IMRT
2.ALGORITMI DE CALCUL UTILIZAȚI ÎN RADIOTERAPIA EXTERNĂ
2.1.Fizica radiației în modelul de calcul al dozei absorbite
2.1.1.Fasciculul de raze X
3
2.2.Algoritmi de calcul ai dozei absorbite în RTE cu fascicule de raze X
2.2.1.Algoritmi de modelare ai dozei
2.2.2.Metoda convoluției
2.3.Algoritmi de calcul ai dozei absorbite în RTE cu fascicule de electroni
2.3.1.Modelul PB
2.3.2.Avantaje și limitării ale algoritmului PB
2.3.3.Algoritmul computațional PB
3.COMISIONAREA UNUI LINAC ȘI PROCESUL DE QA ÎN RADIOTERAPIE –
CONTRIBUȚII PROPRII
3.1.Mărimi fizice utilizate în dozimetria radiațiilor
3.2.Procesul de QA în terapia cu radiații ionizante
3.3.Sistemul de determinare al dozei în mediul iradiat
3.4.Calculul dozei la LINAC
3.5.Contribuții proprii în comisionarea unui LINAC
4.TEHNICI DE IRADIERE CRANIOSPINALĂ – TRANZIȚIA LA TEHNICI IMRT
4.1.Iradierea cranio-spinală utilizând tehnica 3D-CRT
4.2.Avantajele utilizării tehnicilor IMRT în iradierea cranio-spinală
5.VERIFICAREA EXPERIMENTALĂ INFLUENȚEI ERORILOR DE POZIȚIONARE
ASUPRA DISTRIBUȚIEI DE DOZĂ
5.1.Scopul cercetării
5.2.Introducere
5.3.Materiale și metode
5.4.Rezultate
5.5.Discuții
5.6.Concluzii
6.STUDIU RETROSPECTIV ÎN IRADIEREA NEOPLASMULUI MAMAR
6.2.Rezultate
6.3.Discuții
6.4.Concluzii
7.METODE DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A LIVRĂRII TRATAMENTULUI ÎN NEOPLASMUL
MAMAR-STÂNGA ÎN LIPSA SISTEMULUI DE CONTROL AL RESPIRAȚIEI
7.1.Scopul cercetării
4
7.2.Materiale și metode
7.3.Concluzii preliminarii
CONCLUZII GENERALE ȘI CONTRIBUȚII ORIGINALE
CERCETĂRI VIITOARE
BIBLIOGRAFIE
LUCRĂRI PREZENTATE LA CONFERINȚE INTERNAȚIONALE
PARTICIPĂRI LA CONFERINȚE
LISTA DE LUCRĂRI
CUVINTE CHEIE
Radioterapie externă
IMRT
VMAT
3D conformațional
5
LISTA DE ACRONIME
SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography (emisie fotonică unică prin
tomografie computerizată)
CTV – Clinical Target Volume (volum clinic de iradiat)
SRS –Stereotactic Radiosurgery (radioterapie stereotactică)
TPS – Treatment Planning System (sistem de plan de tratament)
MU – Monitor Unit (unitate monitor)
MCS – Monte Carlo Simulation (Simulări Monte Carlo)
KERMA – Kinetic Energy Released per Mass of Air (energia cinetică eliberată pe masa de aer)
PB – Pencil Beam (model de calcul)
QC – Quality Control (controlul calității)
6
TPR – Tissue-Phantom Ratio (raport fantom-țesut)
TBI – Total Body Irradiation (iradiere corporală totală)
TAR – Tissue-Air Ratio (raport țesut – aer)
SAR – Scattering Air Ratio (împrăștierea în aer)
TMR – Tissue-Maxim Ratio (raport țesut – maxim)
SPR – Scattering Phantom Ratio (raport împrăștiere fantom)
SMR – Scattering Maxim Ratio (raport împrăștiere-maxim)
SAD – Source Axis Distance (distanța sursă – izocentru)
SCD – Source Calibration Distance (distanța sursă – calibrare)
IEC – Comisia Internațională de Electrotehnică
ICRP – Comisia Internațională de Radioprotecție
IAEA – Agenția Internațională de Energie Atomică
7
REZUMAT
Radioterapia (RT) este una din cele 3 metode de tratament pentru pacienții oncologici.
Scopul RT este livrarea unei doze de radiație într-un volum bine determinat concomitent cu
protejarea OAR din imediata vecinătate.
Datorită avansului tehnologic galopant din ultimii ani, tehnicile de tratament utilizate
în RT tind să devină din ce în ce mai precise și mai țintite către volumul de interes.
În RTE, la nivel internațional, tehnicile IMRT sunt folosite în mod frecvent de mai bine
de un deceniu datorită superiorității dovedite în majoritatea localizărilor față de tehnicile
conformaționale. La nivel național, în ultimii 5 ani centrele noi de RT au aderat în proporție de
100% la implementarea tehnicilor IMRT iar centrele deja existente sunt pe o pantă ascendentă
în procesul de aderare la aceste tehnici.
La nivel național există un deficit major în RT. Pe lângă efectul clinic resimțit de
pacienții oncologici, acest deficit limitează accesul la aparatura utilizată în domeniu și astfel
apare o lipsă acută de cercetare la nivel național comparativ cu cercetarea la nivel internațional
în același domeniu de interes.
8
Interogând baza de date SCOPUS se poate observa diferența ca număr de lucrări în
domeniul fizică care conțin în titlu, rezumat sau cuvinte cheie termenul “radiotherapy”. În
Figura 1 este urmărită evoluția ca număr de lucrări între lucrările de cercetare la nivel național
și numărul de lucrări la nivel internațional între anii 2010-2017.
TITLE-ABS-
KEY ( radiotherapy ) PUBYEAR > 2009 AND ( LI
MIT-TO ( SUBJAREA , "PHYS" ) )
1153
955 971
832 847 862
799 781
1 4 3 7 11 8 4 5
International Romania
În Figura 2 am extras tot din baza de date SCOPUS situația României în raport cu țările
de top în cercetare în anul 2017 după același model de căutare al termenului “radiotherapy”.
9
Figura 2 – Numărul publicațiilor în România după cuvântul cheie “radiotherapy” în 2017
Obiectivul acestei teze îl constituie cercetarea care vizează creșterea calității actului
medical în RT externă, precum și implementarea tehnicilor IMRT. Am realizat această
cercetare în cadrul Asociației OncoHelp, care mi-a pus la dispoziție toată infrastructura
laboratorului de RT, în cadrul căruia am realizat toate măsurătorile experimentale.
10
algoritmii astfel încât toate tehnicile de iradiere să poată fi utilizate în deplină siguranță. Tot
aici am prezentat procesul de QA în practica clinică, proces prin care fizicianul medical are
rolul de a se asigura că livrarea dozei se face în conformitate cu simularea tratamentului
ținându-se cont în același timp de limitările și incertitudinile care intră în calculul dozei
absorbite. Toate datele achiziționate în acest capitol sunt utilizate în prezent în modul clinic și
stau la baza tuturor planurilor calculate în această lucrare de cercetare.
11
CONCLUZII GENERALE ȘI CONTRIBUȚII ORIGINALE
În cel de-al doilea capitol am prezentat modele de calcul și algoritmii care stau la baza
calculului dozimetric pentru realizarea planului de tratament. Importanța acestora în practica
clinică, limitările si avantajele lor.
12
planuri de tratament utilizând tehnica VMAT. În urma rezultatelor analizei conform criteriului
𝛾 am concluzionat că:
Pentru erori de poziționare de până la 1 cm sau 5 grade, (care de altfel pot fi frecvente
dacă nu se folosesc sisteme de contenție sau metode imagistice de verificare la fiecare ședință
de tratament) sub 50% din punctele măsurate trec criteriul 𝛾 (3% sau 3 mm).
Pentru obținerea unei corespondențe reale între planul de tratament calculat în TPS și
tratamentul efectuat pacientului, este necesară o analiză reala a tuturor factorilor perturbatori
care pot interveni în timpul tratamentului.
Rezultatele finale le-am prezentat în cadrul conferinței RAD 23-27 mai 2016 având
titlul “Experimental dosimetric checkup of dose distribution under positioning errors”.
Această lucrare a fost acceptata pentru publicare în revista “Scientific Bulletin, Series
A, Applied Mathematics and Physics” 2018.
13
respirație, modificare inexistentă la câmpurile statice care au aceeași intensitate a radiației în
toată aria secțiunii fasciculului.
Pentru planurile de tratament fără utilizarea IMRT, ci doar prin tehnica 3D-CRT am
efectuat un studiu retrospectiv pe toți pacienții cu neoplasm mamar în clinica OncoHelp în
cursul anului 2016. În studiu am urmărit doza încasată de plămânul ipsilateral, de plămânul
contralateral, inimă, sânul contralateral, precum și indicele de conformitate și de omogenitate
pentru analiza distribuției izodozei de 95% în volumul țintă. Am analizat planuri atât pentru
partea dreaptă, cât și pentru partea stângă, paciente cu sân sau mastectomie, PTV-uri care
includ ganglioni spraclaviculari sau fără.
14
Cu ajutorul rezultatelor pe care le-am obținut în acest studiu retrospectiv se pot tria
cazurile care nu se pretează tehnicilor 3D-CRT, astfel economisind timp și resurse (atât umane
cât și financiare) în cadrul unei secții de RT.
15
CERCETĂRI VIITOARE
Odată cu încheierea acestei teze, voi continua să abordez activități de cercetare legate
de perfecționarea activităților ca fizician medical în radioterapia externă. În acest scop am
dedicat ultimul capitol al acestei teze pentru a prezenta pe scurt o cercetare în curs, care are ca
scop îmbunătățirea iradierii în cancerul mamar în spitalele cu buget redus, spitale care nu
beneficiază de sistem de control al respirației. Această cercetare derivă din studiul retrospectiv
pe care l-am prezentat în capitolul 6 și se referă la pacientele cu neoplasm mamar în partea
stângă.
Pentru siguranța unui conturaj corect și eliminarea posibilelor erori datorate mișcării
respirației, în simularea CT, pacienții cu neoplasm mamar sunt scanați atât în inspir profund
cat și în inspir normal, conturajul PTV-ului se efectuează de către medic cu marja de eroare
care poate fi dată de respirația pacientului. Am efectuat planuri de tratament 3D pentru fiecare
caz în parte, atât în respir normal cât și în inspir profund și am analizat beneficiile vs riscurile
între tratamentul în respir normal vs tratamentul în inspir profund, fără un sistem de control al
respirației.
16
Din punct de vedere al dozei absorbite în plămânul ipsilateral, tratamentul în modul
inspir profund (fără sistem de control al respirației) poate fi recomandat doar pentru cazurile
excepționale, decizia aparținându-i medicului curant și doar utilizând zilnic metode imagistice
de verificare.
17
BIBLIOGRAFIE
18
17. A. L. Boyer, S. Li, D. Tate, et al – Potential advantages of modulated therapy in
treatment of prostate cancer, Int J Rad Oncol Biol Phys 1996;36:388;
18. J. R. Cunningham – Tissue inhomogeneity corrections in photon-beam treatment
planning, Progress in medical physics Vol 1, Plenum Publishing, New York (1983);
19. H. E. Johns, J. R. Cunningham – The physics of radiology, Springfield: Charlea C
Thomas Publisher (1983);
20. J. W. Wong, J. A. Purdy – On methods of inhomogeneity corrections for photon
transport, Medical Physics 1990;17:807-814;
21. S. Webb – The physics of three-dimensional radiation therapy, Institute of Physics
Publishing, Bristol UK (1993);
22. F. M. Khan – Treatment planning in Radiation Oncology, Lippinet Williams & Wilkins,
USA (2012);
23. M. R. Sontag, J. J. Battista, M. J. Bronskill, et al. – Implications of computed
tomography for inhomogeneity corrections in photon beam dose calculations, Physics in
medicine & Biology 1997;124(1):143-9;
24. D. A. Jaffray, J. J. Battista – X ray sources of medical linear accelerators: focal and
extra focal radiation, Medical Physics 1993;20(5):1417-27;
25. P. A. Jursinic, M. B. Podgorsak, B. R. Paliwal – Implementation of a three-dimensional
compensation system based on computed tomography generated surface contours and tissue
inhomogeneities, Med Phys 1994;21:357–365;
26. W. H. Beyer – Standard mathematical tables, 25th edn. FL: CRC Press (1981);
27. G. Starkschall, A. S. Shiu, S. W. Bujnowski, et al. – Effect of dimensionality of
heterogeneity corrections on the implementation of a three-dimensional electron pencil beam
algorithms, Phys Med Biol 1991;36:207;
28. American association of Physicist in medicine RTS Task Group 21 – A protocol for the
determination of absorbed dose from high energy photon and electron beams, Medical Physics
(1983);
29. L. D. Simpson, R. Mohan, R. Henderson, – Computer-compatible patient contur
plotter, Medical Phyics (1977), DOI:10.1118/1.594368;
30. W. Schlegel, T. Bortfeld – The use of computers in radiation therapy, Heidelberg,
Springer Verlag (2000);
31. B. A. Fraas, J. R. Palta, T. R. Mackie – Quality assurance from 3D treatment planning,
Teletherapy: present and future, Madison, WI: Advanced Medical Publishing (1996);
19
32. M. Sayan, W. E. Hopkins and R. Heimann – Deep Inspiration Breath-hold (DIBH)
Technique to Reduce Cardiac Radiation Dose in the Management of Breast Cancer, Current
Cancer Therapy Reviews 2016;12:2-14;
33. I. Scarlatescu, V. Virag, C. N. Avram – Craniospinal irradiation techniques, AIP
Conference Proceedings 1694, 040012 (2015);
34. S. X. Chang, T. J. Cullip, K. M. Deschesne, E. P. Miller, J. G. Rosenman –
Compensators: An alternative IMRT delivery technique, Journal of applied Clinical Medical
Physics, DOI: 10.1120/jacmp.v5i3.1965;
35. V. Feygelman, G. Zhang, C. Stevens, B. E. Nelms – Evaluation of a new VMAT QA
device, or the “X” and “O” array geometries, Journal of Applied Medical Physics
2001;12(2):146–168;
36. L. Coleman, C. Skourou – Sensitivity of volumetric modulated arc therapy patient
specific QA results to multileaf collimator errors and correlation to dose volume histogram
based metrics, Medical Physics DOI:10.1118/1.4824433;
37. J. I. Kim, C. H. Choi, H. G. Wu, J. H. Kim, K. Kim, J. M. Park, Correlation analysis
between 2D and quasi-3D gamma evaluations for both intensity-modulated radiation therapy
and volumetric modulated arc therapy, Oncotarget 2017;8(3):5449–5459;
38. D. A. Low, W. B. Harms, S. Mutic, J. A. Purdy – A technique for the quantitative
evaluation of dose distribution, Medical Physics, 1998;25(5):656-61;
39. W. P. M. Mayles, R. Lake, A. McKenzie, E. M. Macaulay, H. M. Morgan, T. J. Jordan,
S. K. Poweley – Physics Aspects of Quality Control in Medicine, The Institute of Physics and
Engineering in Medicine (1999);
40. C. W. Hurkmans – Reduction of cardiac and lung complication probabilities after
breast irradiation using conformal radiotherapy with or without intensity modulation,
Radiotherapy and Oncology 2002;62(2):163-171;
41. T. Bortfeld – Effects of intra-fraction motion on IMRT dose delivery: statistical analysis
and simulation, Physics in Medicine and Biology 2002;47(13):2203-20;
42. I. Scarlatescu, M. Spunei, A. Chis, S. Negru, M. Bunoiu, N. Avram – Experimental
dosimetric checkup under positioning errors according to gamma criterion, U.P.B Scientific
Bulletin Series A, Applied Mathematics and Physics (ACCEPTAT PENTRU
PUBLICARE);
43. Y. H. Lee – Dosimetric Comparison of Four Different External Beams for Breast
Irradiation, Journal of the Korean Physical Society 2017;70(3):300–307;
20
44. G. Galigardi – Radiation Dose-Volume effects in the heart, Int. J. Radiation Oncology
Biol. Phys. 2010;76(3 Suppl):S77-85;
45. M. Ashraf – Dosimetric comparison of 3DCRT versus IMRT in whole breast irradiation
of early stage breast cancer, International Journal of Cancer Therapy and Oncology
2014;2(3):020318;
46. J. H. Borger – Cardiotoxic effects of tangentioal breast irradiation in early breast
cancer patients: The role of irradiated heart volume, International Journal of Radiation
Oncology Biol. Phys. 2007;69(4):1131-8;
47. L. Feuvret – Conformity index: a review, Int J Radiation Oncology Biol. Phys.
2006;64(2):333-42;
48. I. Scarlatescu, S. Negru, N. Avram – A dosimetrical study in breast irradiation,
Oncolog-Hematolog.ro DOI:10.26416/OnHe.40.3.2017.115;
49. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group – Favorable and unfavorable effects
on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised
trials, Lancet 2000;355(9217):1757-70;
50. G. Gasparini, G. A. Panizzoni, S. Dal Fior, et al. – Conservative surgery and irradiation
(QUART) in the treatment of 243 stage I-II breast cancer patients. Anticancer Res.
1991;11(4):1635-40;
51. M. A. Rose, I. Olivotto, B. Cady, et al. – Conservative surgery and radiation therapy
for early breast cancer. Long-term cosmetic results. Arch. Surg. 1989;124(2):153-7;
52. M. Barton, S. Jacob, J. Shafiq, et al. – Review of Optimal Radiotherapy Utilisation
Rates, Ingham Institute for Applied Medical Research; Sydney – Australia (2013);
53. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group – Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials, Lancet 2005;366:2087–106;
54. L. E. Rutqvist, H. Johansson – Mortality by laterality of the primary tumour among
55,000 breast cancer patients from the Swedish Cancer Registry, Br. J. Cancer
1990;61:866–8;
55. K. Bouillon, N. Haddy, S. Delaloge, et al. – Long-term cardiovascular mortality after
radiotherapy for breast cancer, J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57:445–52;
56. D. Latty, K. E. Stuart, W. Wang, & V. Ahern – Review of deep inspiration breath-hold
techniques for the treatment of breast cancer, J. Med. Radiat. Sci. 2015;62:74–81;
57. S. C. Darby, M. Ewertz, P. Mc Gale, et al. – Risk of ischemic heart disease in women
after radiotherapy for breast cancer, N. Engl. J. Med. 2013;368:987–98;
21
58. C. Taylor – Radiation-related heart disease following treatment for breast cancer,
Radiother. Oncol. 2011;99(Suppl 1):S76;
59. M. Krengli, M. Sacco, G. Loi, et al. – Pulmonary changes after radiotherapy for
conservative treatment of breast cancer: a prospective study, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
2008;70:1460–7;
60. P. A. Lind, B. Wennberg, G. Gagliardi, T. Fornander – Pulmonary complications
following different radiotherapy techniques for breast cancer, and the association of irradiated
lung volume and dose, Breast Cancer Res. Treat. 2001;68:199–210;
61. B. Zurl, H. Stranzl, P. Winkler, K. S. Kapp – Quantitative Assessment of Irradiated
Lung Volume and Lung Mass in Breast Cancer Patients Treated with Tangential Fields in
Combination with Deep Inspiration Breath Hold (DIBH), Strahlentherapie und Onkologie
2010;186(3):157–162;
62. H. Y. Lee, J. S. Chang, I. J. Lee, K. Park, Y. B. Kim, C. O. Suh, J. W. Kim, K. C. Keum
– The deep inspiration breath hold technique using Abches reduces cardiac dose in patients
undergoing left-sided breast irradiation, Radiat. Oncol. J. 2013;31(4):239-246;
63. T. I. Lingos, A. Recht, F. Vicini, et al. – Radiation pneumonitis in breast cancer patients
treated with conservative surgery and radiation therapy, Int J Radiat Oncol. Biol. Phys.
1991;21:355– 360;
22
LUCRĂRI PREZENTATE LA CONFERINȚE INTERNAȚIONALE
PARTICIPĂRI LA CONFERINȚE
23
LISTA DE LUCRĂRI
24