CUPRINS

1. PARTEA GENERAL

1.1. INTRODUCERE

1.2. DOZELE DE RADIAII N RADIOLOGIA ORAL

1.2.1 CONSIDERAII ALE DOZEI DE RADIAII

1.2.2 RADIAIA IONIZAT

1.3. INVESTIGAII IMAGISTICE UTILIZATE N TERAPIA

ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

1.4. TEHNICA BITEWING

17

1.5. TEHNICA CBCT

24

1.5.1. TEHNOLOGIA CBCT

29

1.5.2. CT vs CBCT

33

2. PARTEA SPECIAL

34

2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

35

2.2. TEHNICA DE LUCRU

36

2.2.1

RADIOGRAFIA 2D BITEWING

36

2.2.2

3D CBCT

39

3. CONCLUZII

45

4. BIBLIOGRAFIE

46

I.

PARTEA GENERAL

Figura 1 Tipuri de radiaii i diferite materiale cu care intr acestea n contact

1.1 INTRODUCERE
Radiografia oral a fost folosit la cteva sptmni dup descoperirea iniiala a
radiaiei X i a capacitii sale de a penetra esuturile umane, de ctre W.C.Roentgen n
1895. Astzi, utilizarea de radiaii X este o parte integrat a medicinei dentare clinice.
Imagistica radiologic este necesar pentru a detemina prezena i extinderea afeciunilor,
pentru elaborarea unui plan de tratament, pentru a monitoriza progresia bolii i pentru
eficacitatea tratamentului. nainte de a efectua imagini radiologice este nevoie de un
examen clinic detaliat, constatrile pot fi apoi folosite pentru a selecta cele mai adecvate
tipuri de radiografi
Imagistica radiologic este necesar :

pentru a determina prezena i extinderea afeciunilor,

pentru elaborarea unui plan de tratament,

pentru a monitoriza progresia bolii ,

pentru a evalua eficacitatea tratamentului

Radiografiile intraorale i panoramice sunt explorrile imagistice de baz, cel mai

des utilizate n stomatologie. Odat cu evoluia tehnologic recent, imaginile radiologice

se indreapt spre digital, 3D i aplicaii imagistice interactive. Indiferent de tehnica
folosit, radiografia simpl ofer o imagine bidimensional (2D) a unor structuri complexe
tridimensionale dentare i osoase.
Radiografia intraoral se bazeaz pe transmisia, atenuarea, i nregistrarea razelor
X pe un film analog sau receptor digital i necesit configurare geometric optimizat a
generatorului de raze X, a dintelui i senzorului pentru a oferi proiectarea exact a dintelui.
Imaginea produs este o reprezentare bidimensional a unui obiect tridimensional.
Dac orice component al lanului procesrii imagistice este compromise imaginea
rezultat poate prezenta erori de expunere sau geometrice sau poate fi suboptimal.
Caracteristicile 3D precum anatomia dentar complex i structurile nconjurtoare pot
face interpretarea umbrelor 2D dificil i pot contribui la nonvindecarea cazurilor.
Disponibilitatea i utilizarea CBCT-ului sunt n cretere i exist n mod continuu
o nevoie de ghiduri, de recomandri bazate pe studii privind utilizarea CBCT-ului n
stomatologie. n prezent, numai ghidurile elaborate de SEDENTEXCT sunt disponibile
din cauza numrului limitat de rapoarte de cercetare n acest domeniu.

1.2 DOZELE DE RADIAII N RADIOLOGIA ORAL

1.2.1 Consideraii ale dozei de radiaii
Nici o expunere la radiaii X nu poate fi considerat complet lipsit de risc.
Radiaiile ionizante sunt reglementate printr-o legislaie strict menit s reduc la
minimum riscurile pentru pacieni i personalul de radiologie. Doza de radiaii trebuie s
fie meninut ct mai sczut posibil (as low as reasonably achievable - principiul
Alara ). Radiografiile intraorale i panoramice sunt exploatrile imagistice de baza, cel
mai des utilizate n stomatologie. Alte examinri extraorale pot include teleradiografiile de
profil sau frontale, utilizate n principal pentru investigarea sntii dentare a pacienilor.
Toate aceste metode imagistice convenionale sunt disponibile n format digital ct i pe
film medical.
Pentru o comparaie semnificativ a riscului expunerii la radiaii, acesta a fost
convertit n doz efectiv (E), msurat n Sievert (Sv). Sievert-ul este o unitate mare ,
deci n imagistica maxilofacial se utilizeaz mili- (10-3; mSv) sau micro- (10-6 ; Sv)
Sievert. Doza de radiaii ctre esuturi specifice este msurat i ajustat cantitii de esut
din cmpul de vizualizare, bazndu-se pe sensibilitatea esutului respectiv. Aceste doze
compun doza efectiv (E) . Se pot face comparaii cu doza de radiaii de fond.
esuturile/organele utilizate pentru a compara doza efectiv, sunt specificate de
ICRP (International Commission on Radiological Protection- Comisia Internaional
pentru Protecie Radiologic). Organele utilizate pentru a calcula doza efectiv n
investigaiile imagistice ale capului includ

mduva osoas, tiroida, esofagul, pielea,

suprafaa osoas i glandele salivare. Dozele efective publicate pentru radiografii

panoramice digitale se desfoar ntr-un interval de la 5,5 22 Sv, pe cnd n cazul
radiografiilor cefalometrice digitale se desfoar ntre 2,2 3,4 Sv. Acestea se compar
cu o doz de radiaii de fond anual efectiv de aproximativ 3000 Sv (3 mSv) n SUA.
Exist mai muli factori care afecteaz doza de radiaii produs de un sistem CBCT:
parametrii imagistici utilizai (kVp, mAs); raza pulsatil vs raza continu; cantitatea
timpul i forma filtrrii razelor; numrul imaginilor de baz depinznd parial de utilizarea
rotaiei de 360o sau mai puin i limitrile mrimii cmpului de vizualizare. Factori
precum calitatea razei i filtrarea sunt specifici doar anumitor aparaturi, pe cnd ali factori
precum cmpul de vizualizare pot fi uneori controlai de ctre utilizatori. n mod normal,
cu ct este mai mic cmpul de vizualizare pentru un sistem dat, cu att mai mica este doza

de radiaii aplicat. Deoarece doza efectiv este obinut n urma nsumrii dozelor
aplicate pe diferite organe, prin nlturarea anumitor organe din calea razelor X aceasta va
fi redus. Doza de radiaii primit de glanda tiroid, contribuie n mare msur la doza
efectiv total, astfel limitnd raza la maxilar n locul ntregului cap, va duce la reducerea
dozei de radiaii efectiv.
Doza radiaiei cosmice la diferite altitudini
Aeronave supersonice
15000 m 13 Sv / or
Transport aerian internaional
8000 m 3,7 Sv / or
La Paz, Bolivia
3900 m (cel mai nalt ora) 0,23 Sv / or
Nivelul mrii
0.03 Sv / or
1000 microsievert (Sv) = 1 milisievert (mSv)
1000 milisievert = 1 sievert (Sv)

Examinare

Doz (mSv)

Radiografie dentar

0,01

Zbor commercial

0,02

Mamografie

0,04

Radiografie pulmonar

0,10

Radiaie natural de fond

3,1 / an

Expunerea medie n SUA

6,2 / an

Expunerea medie n Australia

1,5 / an

Computer Tomograf abdominal

8,0

Computer Tomograf pulmonar

7,0

Tabelul 1 - Doze de radiaie n Medicin

1.2.2 RADIAIA IONIZANT

Radiaia ne nconjoar zilnic. Ne susine viaa. Vedem deoarece ochii notrii
detecteaz i analizeaz radiaia numit lumin. Radiaia infra-roie, fie c provine de la
soare, fie c provine de la foc, ne ine de cald. Deseori gtim utiliznd microundele.
Undele radio ne permit s comunicm sunete sau imagini la distane mari. Radiaia ultraviolet poate fi utilizat pentru sterilizarea echipamentului medical. Toate fiinele vii se
bazeaz pe un tip de radiaii pentru existen. n secolul XX, s-a recunoscut un anumit tip
de radiaii ca radiaii ionizante. Aceste radiaii cu origini naturale au mai multe surse de
provenien, inclusiv spaiul cosmic, soarele, stncile, solul de sub picioarele noastre,
cldirile n care locuim, aerul pe care l respirm, mncarea i butura ingerate i chiar
propriul corp. Aceste surse se combin pentru a ne da doza de radiaii naturale de fond.

Figura 2 Exemple de radiaii ionizante i neionizante

Radiaia ionizant i materialele radioactive sunt utilizate n medicin, industrie,

agricultur, studii de mediu, controlul polurii i cercetare. Oamenii i-au crescut doza de
radiaii printr-o serie de activiti. Una ar fi traiul n interioare. nconjurndu-ne de
crmizi i mortar, cretem concentraia de gaz radioactiv numit Radon n aerul pe care l
respirm. Radonul ia natere natural, prin descompunerea radioactiv a uraniului i a
thoriumului, prezente n mod normal n stnci, sol, crmizi, mortar, gresie i beton.
Radiaia este cel mai bine descris ca energie care se deplaseaz n spaiu. Radiaia
include radiaia electromagnetic (precum lumina i cldura, microundele, undele radio,
ultravioletele, razele X i razele gama) i particulele (precum alfa, beta i neutronii) emise
de anumite materiale, care sunt purttoare de energie. Un atom radioactiv este instabil
deoarece conine un surplus de energie. Cnd acest atom devine mai stabil, elibereaz
acest surplus sub forma radiaiei ionizante sau, mai simplu, radiaie.
Radiaia ionizant poate scoate electronii din atomi, fie prin interaciune direct cu
atomii fie prin alte metode. Particulele alfa i beta, neutronii i razele X precum i razele
gama sunt exemple de radiaie ionizant.
Pe lng razele X, mai exist trei tipuri comune. Se numesc alfa, beta i gama.
Particulele alfa (nuclee de helium) pot fi oprite de hrtie, razele beta (electroni cu vitez
crescut) sunt oprii de Plexiglas, pe cnd razele gama (precum razele X) sunt oprite de
plumb sau beton, dar pot fi oprite de orice fel de material, chiar i ap, atta timp ct exist
o cantiate suficient.

Figura 3 Razele alfa, beta i gama i materialele pe care acestea le pot penetra

Efectele radiaiei pot aprea dup expunerea la doze crescute ntr-un timp scurt, la
fel cum arsura solar rezult n urma expunerii de lung durat i brute la soare. La fel,
expunerea pe termen lung la radiaie ionizant de nivele crescute, poate cauza vtmri
corporale permanente. Limitrile naionale i internaionale ale dozelor pentru persoane
care, prin activitatea lor sunt expuse i pentru membrii publicului, sunt de multe ori
inferioare acestor nivele crescute. Mai mult, scopul instituiilor care se ocup de protecia
mpotriva radiaiilor este de a pstra expunerea la radiaia de mediu pe termen lung, peste
radiaia de fond normal, la minim.

Figura 4 - Expunere ndelungat la iradiere solar

1.3 INVESTIGAII IMAGISTICE UTILIZATE N TERAPIA ANOMALIILOR

DENTO-MAXILARE
Dezvoltarea vertiginoas a imagisticii medicale, mai ales n ultimele 3 decenii, a
deschis calea utilizrii n explorarea patologiei orale i maxilo-faciale, prin 4 metode
imagistice, toate aceste tehnici fiind complementare:

radiologia convenional

computer tomografia (CT)

imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

Metodele imagistice pot fi invazive i neinvazive.

Metodele invazive folosesc radiaii ionizante ca surs de energie, potenial periculoase

biologic ( doze nocive ):

razele X sunt utilizate n Rntgendiagnostic

izotopii radioactivi, utilizai n medicina nuclear

Metodele neinvazive folosesc radiaii ne-ionizante:

cmp magnetic i unde de radiofrecven utilizate n Imagistic prin Rezonan

Magnetic (IRM)

radiaii US utilizate n Ultrasonografie (US)- ecografie

Radiografiile orale au o imens valoare n punerea diagnosticului pozitiv i diferenial.

Totui, nu trebuie fcut exces prin expunerea inutil sau excesiv la raze X. Radiografiile
diagnostic trebuie interpretate ntr-o manier sistematic i scrupuloas. Urmrirea
radiologic de rutin poate detecta patologii neprevzute, dar, de regul, trebuie privit ca
un examen complementar confirmat al procesului de diagnoz.

Tipuri de radiografii dentare

Radiografiile dentare intraorale sunt cele mai utilizate n stomatologie, deoarece
ofer o imagine detaliat a dintelui i permit medicului s observe carii, rdcina, osul i
stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul n radiografiile intraorale se afl n interiorul gurii.

Figura 5 - Holder

10

Radiografia cu film mucat sau Bitewing.

Radiografia evideniaz coroanele dinilor, artnd n acelai timp dintele de sus i
cel corespunztor de jos. Medicul poate observa din acest tip de imagine cele mai intlnite
probleme stomatologice: caria, tartrul, pierderi n densitatea osoas i boli gingivale.
Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul n gura pacientului i acesta
trebuie s efectueze o muctur ct mai natural.

Figura 6 - Radiografie cu film mucat sau Bitewing

11

Radiografie retroalveolar periapical.

Aceasta ofer o imagine a ntregului dinte, de la coroan pn la rdcin i osul n
care aceasta este ancorat. Radiografia ajut medicul s identifice unele dintre cele mai
comune probleme: caria, abcesul dentar, modificri n densitatea osului, boli gingivale,
starea lucrrilor de restaurare, prezena tartrului, dini impactanti sau fisuri. Filmul este
amplasat n interiorul gurii, fiind inut fie de un dispozitiv special, fie de degetul
pacientului.

Figura 7 - Radiografie retroalveolar periapical

12

Radiografie ocluzal - maxilar i mandibular.

Acest tip de radiografie este mai mare dect primele dou i evideniaz localizarea
i dezvoltarea dinilor. O radiografie ocluzal cuprinde ntreaga arcad, fie cea superioar,
fie cea inferioar. Este utilizat pentru a vedea dinii care nca nu au erupt, fracturi de
maxilar, chisturi, abcese i/sau obiecte strine.

Figura 8 - Radiografie ocluzal - maxilar

13

Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul n afara cavitaii bucale i

au dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar i pe craniu, oferind o
imagine de ansamblu a danturii. Radiografiile extraorale conin mai puine detalii i sunt
utile pentru a monitoriza dezvoltarea i relatia dinilor cu maxilarul si oasele feei.

Radiografia panoramic sau Ortopantomografia

Radiografia panoramic ofer imaginea ntregii danturi i a maxilarului pe un
singur film. n timpul procedurii, mecanismul se rotete n jurul capului, n timp ce
pacientul este complet nemicat. Acest tip de radiografie capteaz imaginea unor locuri
mai greu accesibile, cum ar fi mselele de minte sau articulaiile temporo-mandibulare.
Dei pune foarte bine n eviden fracturile mandibulare i alte afeciuni n aceast zon,
imaginea panoramic nu este eficient evaluarea densitii osoase i a cariilor.

Figura 9 - Radiografie panoramic sau Ortopantomografie

14

Proiecii cefalometrice sau Teleradiografii de fa i profil.

Acest tip de radiografie evideniaz ntregul craniu i este folosit pentru a
examina dinii n legatur cu maxilarul i profilul pacientului. Este utilizat n special de
ctre medicii ortodoni.

Figura 10 - Proiecie cefalometric sau Teleradiografie

15

Tomografie computerizat dentar.

Aceasta evideniaz structurile interioare ale corpului n imagini bidimensionale,
"n felii". Acestea permit efectuarea unor msuri de mare precizie n zona lateral
mandibular, pe arcada superioar, n zona sinusurilor i a foselor nazale. Tomografia
computerizat dentar este utilizat pentru a identifica probleme legate de oasele feei,
cum ar fi tumori sau fracturi, de ctre specialitii n endodontiie, implantologie i
chirurgie buco-maxilo-facial.

Figura 11 - Tomografie computerizat dentar

16

1.4 TEHNICA BITEWING

Radiografia bitewing este radiografia intraoral care se realizeaz pentru studiul

zonelor de contact dintre dinii adiaceni de la nivelul unei arcade. Raza central trebuie s
fie tangent la zonele de contact i perpendicular pe receptor i astfel s prezinte minima
suprapunere pe plan orizontal a dinilor

Figura 12 - Radiografie tip Bitewing

17

Figura 13 Maxilarul vzut din planul sagital

Figura 14 Mandibul vzut din planul sagital

18

Figura 15 Tipuri de axe la nivelul dintelui Axe aparente i axe reale

Pacientul va sta n ortostatism cu planul ocluzal al arcadei de radiografiat orientat

orizontal i planul sagital orientat vertical. Angularea razei X n plan vertical de + 10
grade astfel nct ortoradialitatea s fie tangent la punctele de contact dentar dup forma
arcadei i poziia dinilor.
Ortoradialitatea reprezint centrarea pe orizontal, pentru fiecare grup de dini
explorai. Se obine prin orientarea fascicolului de radiaii n lungul razei de cerc a
dintelui examinat, considernd hemiarcada dentar ca fiind un semicerc.
Principiul ortoradialitii pentru diferite regiuni maxilare i mandibulare, cu
unghiurile corespunzatoare

19

Figura 16 Incidene ale dinilor molari, premolari i canini la diferite unghiuri

Figura 17 Poziionarea corect a holderului pentru zona de interes

20

Figura 18 Tehnica paralel

21

Angularea orizontal este diferit la maxilar i la mandibul, caninii mandibulari

fiind la 45 grade iar caninii maxilari la 70 grade.
Premolarii i molarii mandibulari sunt cu 5 grade mai puin dect premolarii i
molarii maxilari.

Figura 19 - Holder

22

Tehnica de preferat la Bitewing este Tehnica Paralel prin care raza central
cade perpendicular pe receptor i pe dinte ducnd astfel la o distorsionare mai sczut a
imaginii

Figura 20 Tehnica paralel

23

1.5. TEHNICA CBCT

CBCT = Cone Beam Computed Tomograph (Computer Tomograf cu Raza Conica)

Dispozitivele radiologice Cone Beam emit raze X cu form conic, spre deosebire
de razele n form de evantai emise n scanarea convenional Computer Tomograf (CT
sau MSCT). Raza conic trece prin pacient i lovete un panou de intensificare a imaginii.
Diametrul conului variaz de la civa centimetri la aproximativ 30 cm i poate
captura cteva sute de imagini de baz ntr-un singur circuit n jurul capului pacientului.
Aceste imagini sunt procesate de ctre computer i convertite ntr-un volum (CT
volumetric) bazat pe voxel (pixel-ul 3D). Cu ct mai mic este voxel-ul, cu att mai bine
este definit imaginea. Din volum putem extrage toate informaiile dorite cu cea mai bun
orientare, fr distorsionri. Voxel-ul este izotrop, deci limea i nlimea sunt egale.
Separat de aspectele pur tehnice, greu de neles de ctre cititorul nespecializat, voi
folosi un exemplu simplu pentru a explica ce este o imagine volumetric i ct de util
poate fi aceasta, ne-mai-menionnd potenialul ei n diagnosticare.
O imagine poate fi plana, 2D (cu doar dou dimensiuni: lime i nlime) sau
poate avea 3 dimensiuni, 3D (lime nlime - admcime).

Figura 21 Reprezentarea pixel/voxel (un pixel este un ptrat bidimensional,

pe cnd un voxel este un cub tridimensional)

24

Dispozitivele Cone Beam ofer imagini volumetrice care ne permit analizarea unui
volum nu doar a unei pagini.
n momentul de fa, folosim tot mai des examinri tomografice, mai ales n
Implantologie dar, stomatologii sunt n general mulumii de un singur film oferit de
radiolog.

Acelai stomatolog renun la oportunitatea de a analiza mai n amnunt

informaii utile, obinute n urma aceleiai examinri.

Este ca i cnd, n dorina de a face o cercetare amnunit, cumprm o carte i
apoi citim doar cteva pagini. Fiecare film oferit de o scanare CT este o pagin a unei cri
consistente salvat pe un CD.
Cnd un stomatolog va solicita o scanare CT, ar trebui sa contientizeze imensul
potenial al datelor coninute ntr-o imagine volumetric i nu ar mai trebui s cear
nvechitul film, ci s insiste s primeasc un CD. CD-urile conin imagini DICOM ale
volumului achiziionat. Aceste date pot fi procesate de ctre un stomatolog utilizator al
unui software dedicat, care va furniza multe rspunsuri cu privire la diagnostic, raspunsuri
care vor justifica solicitarea unui CT.
nainte de a putea folosi aceast informaie, trebuie parcurse trei etape:
1. achiziionarea volumului
2. diferite volume pentru diferite necesiti
libertate n unghiul de achiziie
3. reconstituirea volumului
diferite reconstituiri pentru diferite necesiti
4. evaluarea volumului

Figura 22 - Volum nou achiziionat n vizualizare 3D

25

Tipuri de echipamente
Sistemele CBCT pot fi clasificate n funcie de orientarea fa de pacient n timpul
achiziionrii imaginii, de volumul scanat iradiat sau de funcionalitatea clinic.
Poziionarea pacientului n funcie de sistemul utilizat, CBCT-ul maxilofacial
poate fi realizat n 3 poziii posibile ale pacientului: eznd, n picioare sau culcat pe spate.
Deoarece timpul de scanare este similar cu sau mai mare dect timpul de expunere al
imagisticii panoramice, mai important dect orientarea pacientului este mecanismul de
fixare a capului.

Figura 23 - Aparatul Soredex Cranex 3D

Volumul scanat Dimensiunile cmpului de vizualizare (volumului scanat) depend

n primul rnd de mrimea i forma detectorului, de geometria razei de proiecie i de
abilitatea de a concentra raza. Forma cmpului de vizualizare poate s fie, fie cilindric,
fie sferic (ex. NewTom 3G). Focusarea razelor X primare limiteaz expunerea la radiaii
X strict pe cmpul de vizualizare. Deci, limitarea dimensiunii cmpului, asigur selectarea
optim a unui cmp de vizualizare pentru fiecare pacient n funcie de afeciune i de zona
de interes.

26

Bazndu-se pe nimea volumului scanat selectat sau disponibil, utilizarea

uniilor poate fi conceput dup cum urmeaz:
- regiune localizat (cmp focusat, mic sau limitat) aprox 5 cm sau mai puin
- arc singular 5-7 cm
- arc interior 7-10 cm
- maxilofacial 10-15 cm
- craniofacial - mai mare de 15 cm
n general cu ct este mai mic volumul scanat, cu att este mai mare rezoluia spaial a
imaginii.

Limitrile CBCT
n ciuda avantajelor imaginilor 3D, rezoluia spaial a imaginilor CBCT este
inferioar faa de cea a radiografiilor introrale digitale. Totui, aceasta tehnologie are
capacitatea de a reda imagini exacte din punct de vedere geometric, n toate cele trei
planuri.
Geometria de proiecie a CBCT-ului rezult n iradierea ntregului volum din
cmpul de vizualizare la fiecare proiecie a imaginii de baz. Radiaia reflectat haotic este
produs omnidirectional i este nregistrat ca pixeli pe detectorul CBCT, dar nu reflecta
atenuarea obiectului pe o cale specific a razei X. Atenuarea nonliniar adiional,
nregistrat, a razelor X este ceea ce numim zgomot de imagine (n limba Englez
cunoscut ca noise ). Acesta poate fi eliminat prin diferii algoritmi. Datorit utilizrii
detectorului local, unele din aceste atenuri nonliniare vor fi nregistrate i vor contribui la
degradarea imaginii dac algoritmii nu vor fi aplicai. Efectul de noise rmas contribuie la
granulaia imaginii, care poate fi mai pronuntat n cazul sistemelor care folosesc un camp
de vizualizare mare, mai ales acolo unde se aplica expunerea restrictiv la radiaii.
n prezent, imaginile maxilofaciale CBCT nu pot nregistra schimbrile subtile n
atenuare de-a lungul unei game extinse de radiodensiti tisulare. n procesul de
achiziionare CBCT exist trei factori care limiteaz rezoluia contrastelor: radiaia
reflectat haotic care contribuie la un potenial efect de noise crescut, divergena razelor X
deasupra detectorului producnd neuniformitatea razelor X incidente i imperfeciunile

27

detectorului care afecteaz liniaritatea ca rspuns la radiaia X. Aceti factori i dorina de

a restrictiona doza contribuie la restricionarea aplicaiilor actuale din imagistica CBCT
maxilofacial n evaluarea structurilor osoase. Se continua dezvoltarea sistemelor capabile
de a reda un contrast de bun calitate att pentru esuturile dure, ct i pentru cele moi,
limitnd n aceai timp doza de radiaii.
La fel ca orice modalitate de diagnosticare, i imaginile CBCT sunt vulnerabile
artefactelor care afecteaz fidelitatea imaginii. Artefactele au diferite

surse de

provenien: pacientul, scanner-ul, artefacte specifice ale sistemului CBCT utilizat,

incluznd volume pariale i efectul de raz conic, artefacte ale razelor X care apar
datorit naturii policromatice a proieciei de raze X i prezena restaurrilor dentare.

Figura 24 - Evidenierea efectului de scatter

28

1.5.1. TEHNOLOGIA CBCT

Volum mic

Volum mare

Figura 25 Exemple de volum mic i volum mare din radiografia 3D CBCT

Doar cuvintele Cone Beam nu sunt suficiente pentru a defini o scanare CBCT cu
doz redus. Principiul optimizrii ne permite s alegem cel mai potrivit volum pentru
diagnosticare, ceea ce nseamn cea mai redus doza util.
n termeni generali, cu ct este mai mic volumul achiziionat, cu att este mai
redus doza administrat, cu toate c aceasta trebuie verificat, deoarece variaz de la un
aparat la altul.Cu ct timpul necesar de expunere pentru achiziionarea volumului este mai
mare, cu att mai mult cresc ansele de a obine o imagine inferioar din punct de vedere
calitativ.
Trebuie, de asemenea, s ne amintim c, cu ct volumul dobndit n scopuri
dentare este mai mare, cu att mai mare este i responsabilitatea operatorului care nu poate
recunoate i, prin urmare, diagnostica patologii generale care, ocazional, pot fi
amenintoare vieii.

29

Prin urmare, achiziionarea aparatului cu raz conic trebuie atent evaluat n

relaie cu scopul avut n plan.
Achiziionarea unui volum este la fel ca cea a unei panoramice dar, poziia capului
pacientului nu este foarte important i nu afecteaz acurateea procedurilor de procesare,
care pot fi realizate ntr-o faz ulterioar. Aceasta implic un timp uor crescut i confortul
mbuntit al pacientului care nu trebuie s stea in poziii incomode cu riscul c orice
micare involuntar poate ruina imaginea.
Cnd vorbim despre achiziie, trebuie sa vorbim despre volumul ce urmeaz a fi
obinut i de unghiul de achiziie.
Volumele ce pot fi dobndite au diferite mrimi ce variaz de la un tip de
dispozitiv la altul. Exist dispozitive cu raz conic ce pot dobndi doar volume mici, ca
de exemplu FOV (Field of View Cmp de Vizualizare) care vizeaz doar zona dentoalveolar, altele au un FOV mai larg i pot cuprinde regiunea cranio-facial i apoi, mai
exist uniturile mixte FOV.
CT cu fascicul conic CBCT ( cone beam computed tomography )
Introducerea imagisticii prin tomografie computerizat cu fascicul conic (CBCT)
n domeniul maxilo-facial a deschis orizonturi noi pentru utilizarea imagisticii
tridimensionale (3D) ca instrument de diagnosticare i planificare a tratamentului pentru
specialitii n ortodonie, paradontologie, implantologie, ORL i chirurgie oral maxilofacial.

30

Figura 26 - Exemplul de analiz 3D

Imagistica tridimensional creat de CBCT permite o mai bun diagnosticare,
planificare a tratamentului si monitorizare, precum si o analiza a rezultatelor mai bun
dect era posibil n cazul imaginilor convenionale bidimensionale. Mulumit acestei
tehnologii imagistice revoluionare, mpreun cu nelegerea mai bun a proceselor
biologice ale creterii i dezvoltrii maxilo-faciale, putem acum crea i interaciona cu
modele virtuale ale dintelui i ale structurilor maxilarului pacienilor care ne permit s
oferim un nivel mult mai bun al tratamentului dect pn acum.
Disponibil n Europa din 1999 i introdus n Statele Unite din 2001, CT-ul cu
fascicole cronice (CBCT) este o tehnologie imagistic relativ nou ce genereaz informaii
virtual 3D folosind un fascicul conic de raze X, mai degrab dect un fascicul liniar
convenional n form de evantai. Scanerul CBCT se nvrtete o singur dat n jurul
pacientului pentru a capta aceste imagini n plan multiplu.

31

Figura 27 - Aparatul Soredex Cranex 3D

Cu un software de imagistic, informaiile pot fi recreate pentru a furniza imagini

3D ce pot fi manipulate pentru a arta diverse unghiuri, cu adncimi i grosimi variabile, i
pot selecta anumite esuturi. Doza de iradiere necesara pentru un CBCT este mult mai
sczut dect n cazul unui CT convenional.

32

1.5.2 CT vs CBCT
CT-ul tradiional folosete un fascicul liniar ngust n form de evantai n jurul
pacientului obinnd, pe rnd, cte o seciune axial prin fiecare rotire. Pentru a obine
imaginea unei seciuni anatomice, sunt necesare foarte multe rotaii ceea ce nseamn
expunere mai mare la radiaii.
Prin tomografia computerizat cu fascicul conic, n locul unui fascicul ngust n
form de evantai, se folosete un fascicul n form conic pentru a obine ntregul volum
ntr-o singur rotire n jurul capului pacientului, ceea ce rezult ntr-o expunere mult mai
mic la radiaii.
Tehnologie avansat i diagnosticare
Radiografiile dentare obinuite, filmele dentare i radiografiile panoramice arat
doar dou dimensiuni ale dinilor i maxilarului, linea i nlimea. De obicei aceste dou
tehnici nu permit determinarea grosimii sau a spaiului osos cu prea mare acuratee.
Examinarea CT-3D nu prezint distorsiuni. Demonstreaz forma actual a maxilarului
dumneavoastr i ofer msurtori exacte cu privire la nlime, lime, grosime pentru
poziionarea implaturilor. Din cauza acestei tehnologii sofisticate se poate dermina din
timp, cu precizie, ce se va gsi pe durata procedurilor chirurgicale.

33

II.

PARTEA SPECIAL

Figura 28 Tipuri de raze din spectrul electromagnetic

34

2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Utiliznd cea mai performant unealt de investigaii radio-imagistice din medicina

dentar, doresc, ca prin acest studiu s evideniez aspectele benefice ale 3D CBCT ului
fa de radiografia retroalveolar de tip Bitewing.
Necesitatea de indentificare a cariilor inter-proximale prin mijloace ct mai fiabile
i mai comode nu reprezint ntotdeauna cea mai bun soluie, deoarece, pe radiografiile
de tip 2D nu sunt vizibile ntotdeauna toate afeciunile dentare. Datorit morfologiei
dentare, diferit de la pacient la pacient, incidenele sunt limitate. Aici intervine 3D CT ul cu fascicol conic care ne surprinde prin multitudinea de unghiuri din care pot fi vzui
dinii i prin rezoluia net superioar unui 2D. Aici se pot distinge probleme care altfel nu
ar fi putut fi vzute.
Utilizarea 3D-CBCT -ului n medicina dentar conduce astfel la un plus de calitate
i de siguran n diagnostic i la un plan de tratament mult mai bine pus la punct.

Figura 29 - Comparaie ntre 3D i radiografia 2D Bitewing

35

2.2. TEHNICA DE LUCRU

2.2.1 RADIOGRAFIA 2D BITEWING

Procedura bitewing
-

Pacientul este aezat pe scaun.

I se va pune un ort cu guler.

Figura 30 Poziionarea orului cu guler

-

Se stabilete kilovoltajul n funcie de zona dentar i datele fizice ale

pacientului.

Se utilizeaz un holder tip fluture n care se aeaz senzorul.

36

Figura 31 Stabilirea miliamperajului i pregtirea senzorului n holder

-

Holderul se va poziiona n gura pacientului dup tehnica paralel.

Se fixeaz tubul de raze.

Figura 32 Poziionarea senzorului i tubului de raze pe zona de interes

-

Operatorul execut radiografia.

37

Senzorul este introdus ntr-un aparat de citire Digora.

Figura 33 Citirea radiografiei

-

Imaginea este afiat n programul de prelucrare Scanora de unde va fi prelucrat,

printat i trimis medicului pentru a putea fi analizat

Figura 34 Editarea radiografiei n programul Scanora

38

2.2.2

3D CBCT

Procedura 3D CBCT
Operatorul i pune

pacientului un sor de plumb, fr guler, pentru a nu se

suprapune gulerul cu zona dentar.

Pacientul va fi aezat n faa aparatului de 3D i v-a trebui s se in cu minile de
suportul aparatului. Poziia pacientului la aparat trebuie s fie una comod, stabil, pentru
a nu se produce micri la nivelul dentar n timpul scanrii.

Figura 35 - Poziionarea pacientului la aparatul 3D CBCT

39

Brbia trebuie sprijinit n cup iar operatorul i va ajusta att aparatul ct i

suportul de brbie pe plan vertical n funcie de nalimea pacientului astfel nct planul de
ocluzie al dinilor s fie paralel cu solul.

Figura 36 Cupa (suportul de brbie)

Dup pozitionarea pacientului la aparat, se poziioneaz volumul n zona dentar

care trebuie scanat i se va efectua un scout (previzualizare) pentru a se observa poziia
corect a pacientului.

40

Figura 37 - Scout (previzualizare a volumului 3D)

Dup ce a fost fcut scout-ul, operatorul verific parametrii de ncadrare a

volumului 3D pe zona dentar a pacientului, face ajustrile de poziionare necesare n
cazul n care dentiia pacientului nu corespune cu grila dentar presetata de aparat,
stabilete kilovoltajul i face expunerea din care produsul finit va fi rezultatul 3D-CBCT.

41

Figura 38 - Ajustarea scout-ului

- S-a utilizat acelai program de achiziie al volumului 3D ca i la Bitewing,
Scanora.
- Din Scanora, volumul 3D , este exportat n programul de prelucrare OnDemand
3D.

42

- n OnDemand se deschide cardul pacientului i din cardul lui se va deschide

volumul 3D
- Din meniul DinamicLightBox se pot observa cariile din spaiile interdentare mult
mai bine dect de pe o vedere 2D Bitewing, avnd posibilitatea utilizrii a dou vederi,
Axial i Oblic.
- n planul axial ne putem permite s navigm nspre inferior i superior cu
ajutorul scroll-ului din mouse, indentificnd cu uurin suprafaa de extindere a afeciunii
dentare.

Figura 39 - Vedere a cariilor inter-proximale din planul axial al volumului 3D CBCT

43

n planul oblic, putem observa aceleai afeciuni ca i pe radiografia Bitewing dar

la o calitate superioar, incidena putnd fi modificat din Oblic slice-ul vederii
axiale.

Figura 40 - Vedere din Oblic Slice-ul generat de pe volumul 3D

44

3. CONCLUZII

Imagistica CBCT se caracterizeaz prin:

Acuratee extraordinar.

Timp de scanare rapid.

Reducerea considerabil a dozei de iradiere a pacientului.

Capaciti neegalate de reconstrucie imagistic tridimensional.

Din aceast cauz, tehnologia CBCT poate fi folosit pentru evitarea rspunderii n
multe cazuri, mai ales atunci cnd afeciunile care nu au fost descoperite prin imagistic
convenional au cauzat apoi probleme pentru pacient, probleme ce nu pot fi puse pe
seama dentistului. Aceast nou tehnologie ajut la oferirea unei protecii suplimentare
mpotriva potenialelor procese de malpraxis.

n urma efecturii studiului observm gradul crescut de utilitate i eficien al

CBCT-ului. n timp ce radiografiile intraorale 2D Bitewing indic prezena unui numr
mai mic de carii interdentare, volumul 3D achiziionat cu CBCT indic prezena acestora
ntr-un numar mult mai mare.
Putem concluziona astfel, c, n acest caz, este mai indicat ca pacientul s
efectueze un CBCT.

Voi enumera mai jos o parte din motivele pentru care volumul 3D achiziionat cu
ajutorul CBCT-ului este superior radiografiilor 2D Bitewing:
1. Doza de radiaii este aproape echivalent cu cea pe care pacientul ar suporta-o dac
ar efectua o serie de radiografii 2D Bitewing.
2. Sunt vizibile cariile din spaiile inter-dentare de sub zonele de contact al coroanelor
3. CBCT-ul este mult mai eficient, fiind posibil evaluarea dentar n trei dimensiuni.
4. Costul CBCT-ului este ntr-adevar mai crescut dar, raportul pret / calitate este
favorabil.

45

BIBLIOGRAFIE
1. Dentomaxillofacial Radiology (2003) 32, 317321
q 2003 The British Institute of Radiology
http://dmfr.birjournals.org
2. Council Directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on health protection of
individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure
Official Journal of the European Communities No L 180/11 1997
3. IPEM Report 32 Measurement of the Performance characteristics of diagnostic
X-ray systems used in medicine Part VII Digital imaging system IPEM 2010
4. Dentomaxillofacial Radiology (2011) 40, 338343
2011 The British Institute of Radiology
http://dmfr.birjournals.org
5. Dentomaxillofacial Radiology (2003) 32, 242246 q 2003 The British Institute
of Radiology
http://dmfr.birjournals.org
6. Dentomaxillofacial Radiology (2007) 36, 506513 q 2007 The British Institute
of Radiology
http://dmfr.birjournals.org
7. Oral radiology-principles and interpretation Stuart c. White, dds, phd
Professor, Section of Oral and Maxillofacial Radiology School of Dentistry University of
California, Los Angeles, California
MICHAEL I. PHAROAH, DDS, MSc, FRCD(C) Professor, Department of Radiology
Faculty
8. http://en.wikipedia.org/wiki/Dental_radiography
9. Atlas of Cone Beam Volumetric Imiging for Dental AplicationsAuthor(s)/Editor(s): Miles, Dale A.

46