Anexa nr.

12 la Procedură

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata Pop Andrei Tudor cetățean roman, născut/ă la data de 06.06.2023, în

localitatea Sighetu Marmatiei, domiciliat/ă în Baia Mare, str. Granicerilor bloc 81, scara B, etaj 3,
ap. 20, sector/județ Maramures, posesor al CI seria MM. nr. 948822, eliberat(ă) de SPCLEP la data
de 27.07.2018, CNP 1870606244493,

Cunoscând dispozițiile Codului penal cu privire la falsul în declarații, declar pe proprie răspundere
că:
- sunt/ nu sunt înscris în cazierul judiciar,
- am/nu am suferit condamnări pentru concurență neloială,
- am/nu am suferit condamnări pentru abuz de încredere,
- am/nu am suferit condamnări pentru fals
- am/nu am suferit condamnări pentru altă infracțiune pentru care este prevăzută pedeapsa
complementară a interzicerii unor drepturi.

Declar pe proprie răspundere că sunt de acord ca I.S.C. să solicite extras de pe cazierul meu
judiciar, în conformitate cu prevederile art. 20, alin. 5 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul
judiciar.

Data 22.04.2023

Semnătura ….........................