Anexa nr.

13

CERERE
privind acordarea avizului Poliţiei Rutiere pentru proiectele de instalare a mijloacelor de
semnalizare rutieră prin indicatoare, marcaje, semafoare electrice şi alte dispozitive
speciale

1.Nume şi prenume solicitant: Municipiul Iași

2.Datele de identificare ale solicitantului (C.N.P., seria şi numărul actului de identitate, adresa
de domiciliu/reşedinţă, în cazul persoanelor fizice, respectiv C.U.I., sediul social, reprezentată
de dl./dna., cu menţionarea datelor de identificare, în cazul persoanelor juridice, iar pentru
ambele situaţii, nr. de telefon/fax/e-mail, după caz) C.U.I. 9623207, cu sediul social la Primăria
Iași reprezentată de Mihai Chirica, e-mail cabinetprimar@primăria-iași.ro

3.Categoria drumului (naţional, judeţean, comunal, vicinal, strada din localitatea) şi poziţia
kilometrică a accesului sau numărul poştal în cazul străzilor: DJ248 153, Iași 707317

4. Obiectul pentru care se solicită aviz (semnalizare rutieră prin indicatoare şi/sau marcaje şi/sau
semafoare ori alte dispozitive speciale): Mutarea unei stații de autobuz cu 50 de metri față de
poziția actuală, fiind necesar reamplasarea indicatorului ce indică poziția staței și marcarea sa pe
carosabil cu vopsea

5. Reprezentantul legal al proiectantului/executantului responsabil de respectarea condiţiilor şi

aplicarea măsurilor cuprinse în actul de avizare:
 numele şi prenumele:_____________________________________________
 seria şi numărul actului de identitate:_________________________________
 CNP: ___________________________________________
 domiciliul: _____________________________________________________
 telefon de contact:_______________________________________________
 C.U.I. ________________________________________________________
 Sediul social: ___________________________________________________.
6. În conformitate cu prevederile O.G. nr. 128/2000 privind stabilirea unor taxe, pentru
serviciile prestate pentru persoanele fizice şi juridice de către Ministerul Administraţiei şi
Internelor, cu modificările şi completările ulterioare, solicit / nu solicit eliberarea în regim de
urgenţă a avizului. În acest sens, anexez o fotocopie a chitanţei nr. ____ din data de
___________, care face dovada achitării cuantumului taxei corespunzător termenului de
efectuare a prestaţiei solicitat.

Data:_________ Semnătura solicitant (ştampilă):____________