Anexa A - formular excel de colectare a datelor privind lucratorii expusi la agenti CMR

DATE DESPRE FURNIZORUL SERVICIILOR DE MEDICINA MUNCII*

Denumirea furnizorului Centrul medical Diamed

Adresa sediu Str. Ion Minulescu nr.11, bl C11, Spatiul comercial nr. 4, Pitesti, jud Arges
Telefon 0248/707272
Email
Cod unic de inregistrare 23417520
Nr. Inregistrare registrul comertului  J/3/517/2008
Nr. Autorizatie sanitara

Numele medicului de MM care a efectuat supravegherea medicala

email medic de MM
DATE DESPRE UNITATILE ECONOMICE SUPRAVEGHEATE PENTRU RISC CANCERIGEN**
Nr. lucratori expusi si tipul de agenti chimici****
Nr. total Nr.cancere
lucratori Nr. lucratori angajati la locuri numele nr. expusi la numele nr. expusi la numele nr. expusi la numele nr. expusi la numele nr. expusi la profesionale
supravegheati de munca cu risc expunere la agentului agentul agentului agentul agentului agentul agentului agentul agentului agentul semnalate*****
Judetul Numele unitatii economice codul CAEN medical ag. Cancerigeni*** CMR1 CMR1 CMR2 CMR2 CMR3 CMR3 CMR4 CMR4 CMR5 CMR5
ARGES IATSA PLATFORMA STEFANESTI SA 4520

Medic coordonator al serviciului de

medicina muncii (daca este cazul)
Nume, prenume
Data intocmirii

*indiferent de forma de organizare

**doar unitatile controlate si transmise de ITM in trim 4 din 2022
***se vor raporta lucratorii expusi, indiferent de numarul de agenti CMR(1 sau mai multi) la care au expunere
****daca un lucrator este expus la mai multi ag chimici, simultan, se va raporta expunerea la fiecare dintre ag. CMR
*****se vor raporta toate cancerele profesionale semnalate in unitate in ultimii 5 ani, chiar daca nu au fost declarate ca boli profesionale