INFECŢII CU TRANSMITERE SEXUALĂ (I.T.S.

) GENERALITĂŢI

Bolile cu transmitere sexuală, cunoscute sub vechea denumire de „boli venerice", sunt
afecţiuni contagioase a căror transmitere se face predominant sau aproape în
exclusivitate pe calea contactului sexual.
Grupul acestor boli este diferenţiat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) în
două categorii de afecţiuni, şi anume:
̶ boli cu transmitere sexuală: “majore”: sifilisul, gonoreea, şancrul moale,
limfogranulomatoza veneriană, granulomul inghinal.
̶ boli cu transmitere sexuală “minore”: chlamydia trachomatis, trichomonas
vaginalis, candida albicans, uretritele negonococice, herpesul genital, vegetaţiile
veneriene, scabia, pediculoza genitală.
Sfera bolilor cu transmitere sexuală s-a lărgit prin includerea infecţiei HIV, care a
provocat o epidemie de proporţii, constituindu-se într-un adevărat flagel al lumii
moderne prin morbiditatea şi mortalitatea sa extrem de ridicate.
Bolile cu transmitere sexuală minore reprezintă 3/4 din totalul bolilor cu transmitere
sexuală, ca frecvenţă. Dar cifrele reale, privitoare la morbiditatea pe plan mondial prin
principalele boli transmisibile sexuale, sunt probabil mai mari, deoarece un număr
apreciabil de cazuri nu sunt declarate (fenomenul „iceberg"). Aceste boli sunt
importante nu numai prin frecvenţa lor, ci mai ales prin repercusiunile mari asupra
sănătăţii publice, unele dintre ele reprezentând un mare pericol social –sifilisul.

SIFILISUL
Definiţie. Sifilisul (sin: lues) este o boală cu transmitere sexuală, produsă de o
spirochetă microaerofilă —Treponema pallidum.
Patogenie:
Pielea şi mucoasele intacte reprezintă o barieră protectoare împotriva infecţiei cu T.
pallidum. Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierdere de substanţă,
micro-sau macroscopice, produse în timpul contactului sexual.
Manifestări clinice
În funcţie de tipul manifestărilor clinice sifilisul este subîmpărţit în următoarele stadii:
̶ sifilis primar (şancru dur);
̶ sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatieşi afectarea altor
organe şi sisteme);
̶ sifilis latent (teste serologice pozitive, fără semne sau simptome);
̶ sifilis terţiar (afectare cutanată, neurologică, cardiovasculară şi a altor viscere).

1
Transmitere
Transmiterea sexuală este cea mai frecventă. Alte modalităţi de contaminare sunt:
transfuzii de sânge, transplacentar de la mamă la făt, contactul direct cu secreţiile
infectante, transmiterea indirectă (prin obiecte) este mai mult ipotetică.
La locul inoculării, după o perioadă medie de 21 zile (cu limite între 10 şi 90 zile) se
dezvoltă leziunea primară (şancrul dur sau sifilomul). Incubaţia variază în funcţie de
mărimea inoculului şi de prezenţa sau absenţa unor leziuni cu pierdere de substanţă.
Sifilisul Primar
Se caracterizează prin prezenţa sifilomului (şancrul dur) şi a adenopatieilueticesatelite.
Sifilomul. Apare la locul de penetrare a treponemelor. Debutează ca o maculă
eritematoasă, care în evoluţie devine rapid papulă inflamatorie şi se erodează central.
Se poate vindeca spontan. Recurenţele sifilomului sunt rare şi se numesc şancre redux.
Clasic, sifilomul are următoarele caractere: eroziune rotund-ovalară cu diametrul de 1-2
cm, bine delimitată, cu contur regulat, ale cărei margini se pierd în ţesutul sănătos din
jur. Suprafaţa este netedă, curată, de aspect cărnos, acoperită de o secreţie clară,
bogată în spirochete, dând impresia de "lăcuit".
Uneori se observă secreţii pseudomembranoase cenuşiu-gălbui sau o crustă hematică.
Este nedureros şi neinflamator (devine dureros numai dacă se suprainfectează sau este
traumatizat). Baza sifilomului este indurată; induraţia apare la 4-5 zile de la debutul
leziunii şi persistă 2-3 luni după epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic
retrospectiv.
Din punct de vedere al localizării şancrele pot fi:

1. Genitale (90% din cazuri). Zonele de elecţie la bărbaţi sunt glandul, şanţul balano-
prepuţial (leziunile cu această localizare produc sifilomul "în balama"), prepuţul, teaca
penisului.
Uneori poate afecta uretra, determinând un aspect de uretrită negonococică. Alteori
poate conduce la fimoză inflamatorie ca singură manifestare clinică decelabilă.
La femei afectează în ordine: labiile, vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu
aceste localizări pot rămâne nedecelate.
2. Extragenitale. Apariţia lor este determinată de cele mai multe ori de contacte
sexuale orale şi anale. Afectează: regiunea cefalică (buze, limbă, amigdale, peribucal),
regiunea mamelonară, toracele şi abdomenul (au aspect ulcero-crustos), extremităţile
(panariţiu luetic), regiunea ano-rectală (sifilomul ano-rectal trebuie avut în vedere la
orice pacient cu dureri rectale, scaune sanguinolente, fisuri sau ulceraţii anale).
După număr şancrele pot fi: -unice (cel mai adesea); -multiple (simultane, prin inoculări
multiple în cadrul aceluiaşi contact sau succesive, ca urmare a unor contacte infectante
multiple).
Dimensiunile şancrelor sunt foarte variabile: de la câţiva mm (şancru pitic) la 4-5 cm
(şancru gigant).
După profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceraţie largă, profundă,
care se epitelizează cu cicatrice), terebrante (lasă cicatrici mutilante), gangrenoase (în
producerea lor sunt incriminate infecţii asociate cu alţi germeni).
Luesul decapitat. Este caracterizat prin absenţa şancrului. Contaminarea se face prin
spermă (bărbaţi cu sifilis latent paucispirochetic), transplacentar sau transfuzional.
Uneori se întâlneşte la partenerii trataţi incomplet.
Adenopatia luetică. Apare la 7 zile de la constituirea şancrului, în teritoriul de drenaj
limfatic al acestuia, cel mai frecvent în ganglionii inghinali. Are următoarele caractere:
unilaterală (rar bilaterală), poliganglionară, neinflamatorie (constituită din ganglioni
elastici, bine delimitaţi, mobili, nedureroşi) şi spontan rezolutivă (dispare după
săptămâni-luni de la vindecarea sifilomului). Adenopatia devine inflamatorie numai dacă
sifilomul se suprainfectează cu alţi germeni.
Diagnostic diferential:
̶ Herpes genital;
̶ Carcinom spinocelular;
̶ Ulcer traumatic;
̶ Sancru moale;
̶ Psoriazis;
̶ Limfogranulomatoza veneriana;
̶ Boala Behcet;
̶ Eruptie postmedicamentoasa;
̶ Lichen plan.
Complicaţii:
La bărbat:
̶ fimoză, parafimoză, suprainfecţie cu germeni banali (produce forme
gangrenoase şi fagedenice) sau cu H. ducrey (produce şancrul mixt)
̶ elefantiazis penianşi scrotal (produs prin blocajul mecanic al căilor limfatice şi al
staţiilor ganglionare).
La femei: -edem al labiilor mari şi mici
Diagnostic
Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate în:
̶ metode care evidenţiază prezenţa T. Pallidum.
̶ metode care detectează răspunsul imunologic al gazdei faţă de infecţie (metode
serologice).

3
Metode de evidenţiere a T. pallidum. Cea mai utilizată este ultramicroscopia.Se
bazează pe examinarea la microscopul în câmp întunecat a produsului obţinut din
leziunile eroziv-ulcerate. Treponemele apar argintiustrălucitoare, cu mişcări
caracteristice de flexie şi rotaţie; se deosebesc de treponemele saprofite prin
dimensiuni, forma spirelor şi tipul mişcărilor.
Unele treponeme nepatogene umane sau animale sunt abundente în cavitatea orală
(ex: T. microdentium, T. macrodentium, T. vincentii) şi de aceea ultramicroscopia
efectuată pe frotiuri recoltate din această regiune nu este recomandabilă, având o
specificitate foarte redusă. Dacă în leziunea primară nu se găsesc treponeme (datorită
tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se poate încerca efectuarea
ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectaţi.
Treponemele mai pot fi vizualizate la:
̶ microscopul optic (ex: impregnare argentică, coloraţie Giemsasau cu roşu de
Congo)
̶ microscopul cu contrast de fază
̶ microscopul electronic
Aceste metode se folosesc rar în practica clinică.
Metode de diagnostic serologic. Se bazează pe detectarea anticorpilor dezvoltaţi ca
răspuns la infecţia luetică.
După natura antigenelor utilizate se subîmpart în:
Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice). Utilizează antigene lipoidice, nespecifice
treponemelor, şi prin urmare şi anticorpii pe care îi detectează (numiţi impropriu
reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen folosit conţine cardiolipină, colesterol şi
lecitină.
Sunt de două tipuri:
A. reacţii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman)
B. reacţii de floculare (VDRL-Venereal Disease Research Laboratory, RPR-Rapid
Plasma Reagin), cele din urmă fiind mai frecvent folosite datorită simplităţii lor. Ambele
tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening şi pentru
aprecierea eficacităţii tratamentului.
Testele netreponemice pot determina reacţii biologice fals pozitive. Acestea au o
incidenţă de 0,025% şi sunt definite ca reacţii pozitive apărute la persoane fără istoric
sau manifestări clinice de sifilis. În funcţie de durată se împart în acute (sub 6 luni) şi
cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale reacţiilor fals pozitive acute sunt: vaccinări
recente, gripa, mononucleoza infecţioasă, hepatita, rujeola, varicela,
limfogranulomatoza veneriană, malaria, sarcina. Reacţii fals pozitive croniceapar în:
lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, tiroidită, anemii
hemolitice autoimune.
Teste treponemice. Utilizează antigene specifice treponemiceşi de aceea au
sensibilitate şi specificitate foarte mare.
Se împart în:
̶ reacţii de fluorescenţă (testul FTA –Fluorescent Treponemal Antibodyşi FTA-
Abs-FTA-Absorbtion; serul de testat este pretratat cu o suspensie de treponeme
nepatogene pentru a îndepărta grupările antigenice nespecifice)
̶ reacţii de hemaglutinare (TPHA -Treponema Pallidum HemaglutinationAssay)
̶ reacţii imunoenzimatice (ELISA)
̶ imobilizare a treponemelor.
Sunt utile pentru clarificarea cazurilor în care serologia cardiolipinică este negativă sau
discordantă. Sunt mai scumpe decât testele cardiolipiniceşi după infecţie rămân pozitive
toată viaţa, ceea ce le limitează utilizarea în programe de screening sau pentru
aprecierea eficacităţii terapiei.
Tehnica acestor teste poate fi modificată pentru a permite identificarea tipului de
imunoglobulină (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex: testul 19S
IgM Fta-Abs, testul IgM SPHA -Solid Phase Hemaglutination Assay). Prezenţa
predominantă de IgM semnifică la nou-născut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent
dobândit. În sifilisul tratat sau în cel vechi predomină IgG.
Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazează pe identificarea anticorpilor
imobilizanţi (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum.
Nu se mai foloseşte datorită dificultăţilor tehnice şi a faptului că se pozitivează tardiv.
Cronologia pozitivării testelor serologice. Ordinea pozitivării este următoarea:
1. FTA-Absşi SPHA-IgM (25-30 zile)
2. VDRL (30-40 zile)
3. TPHA (35-45 zile)
4. Testul de imobilizare a treponemelor (50-60 zile).
Tratament
Medicamentul de elecţie este penicilina administrată parenteral (penicilina G sau
benzatin penicilina). Există numeroase scheme de tratament, variabile de la o ţară la
alta. Tendinţa actuală este de a reduce doza şi perioada tratamentului.
Schemele recomandate de OMS şi de Centrul Epidemiologic de la Atlanta sunt:
̶ pentru sifilisul recent (cu vechime mai mică de un an): 2.400.000 UI benzatin
penicilină, doză unică;
̶ pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mare de un an), exceptând neurosifilisul:
2.400.000 UI benzatin penicilină, repetat de 3 ori la interval de 7 zile.
̶ pentru neurosifilis: penicilină G 1.200.000-2.400.000 UI/zi, timp de minimum 10
zile;
̶ pentru sifilisul congenital: penicilină G 50.000 UI/kg/zi, timp de minim 10 zile.

5
Pacienţii alergici la penicilină, exceptând gravidele şi copiii mai mici de 8 ani, vor fi
trataţi cu tetraciclină, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile în cazul sifilisului recent şi 30 zile în
cazul celui tardiv. Pacienţii care nu tolerează tetraciclină, gravidele şi copiii mici alergici
la penicilină vor fi trataţi cu eritromicină, în aceleaşi doze şi pe aceleaşi perioade ca în
cazul tetraciclinei.
Reacţia Jarisch Herxheimer. Este mai frecvent observată în sifilisul recent. Se
datorează lizei brutale a unui număr mare de treponeme, cu eliberarea unei cantităţi
crescute de endotoxine. Apare la câteva ore după prima priză de antibiotic şi se remite
spontan în 24 ore. Se manifestă prin semne sistemice (febră, cefalee, dureri osoase şi
musculare, greaţă, tahicardie) sau apariţia de noi leziuni cutanate. La gravide poate
produce contracţii uterine şi declanşa un avort sau o naştere prematură. Trebuie
deosebită de o reacţie alergică la penicilină.
Monitorizarea post-terapeutică. Desi penicilina este foarte eficientă, la 2-10% dintre
pacienţi poate fi necesară reluarea tratamentului. Sunt considerate eşecuri terapeutice:
a. persistenţa sau recurenţa manifestărilor clinice;
b. creşterea de patru ori a titrului testelor netreponemice;
c. menţinerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel puţin patru ori în primele
3 luni si de opt ori în primele 6 luni de la tratament.
Monitorizarea clinică şi serologică se face:
a. la pacienţii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la 6, 9 şi 12
luni după tratament;
b. la pacienţii cu sifilis tardiv: timp de 24 luni după tratament;
c. la pacienţii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la fiecare 6 luni.
Contacţii pacienţilor cu sifilis vor fi examinaţi şi trataţi profilactic (ca în sifilisul
recent) sau conform stadiului bolii.
Definiţii de caz.
Sifilisul primar seronegativ
̶ clinic: eroziune/ulceraţie cu bază dură (şancru dur) care apare la locul de
inoculare după aproximativ 3 săptămâni (10-90 zile) de la contaminare. Şancrul
este de obicei unic, nedureros, cu baza indurată, margini nete, bine delimitate şi
fundul curat; se însoţeşte de adenopatie regională neinflamatorie.
̶ evidenţierea T. pallidumîn leziuni sau în ganglionii afectaţi, prin
ultramicroscopiesau imunofluorescenţă directă.
̶ serologie negativă.
Sifilisul primar seropozitiv
̶ aceleaşi criterii cliniceca la sifilisul primar seronegativ, dar serologie pozitivă
Metode de diagnostic şi interpretare a testelor serologice Sifilisul primar. Pentru
sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de diagnostic de
elecţie:
̶ rezultat pozitiv pacientul va fi tratat.
 ̶ rezultat negativ: se repetă ultramicroscopia de două ori; rezultat pozitiv pacientul
va fi tratat; rezultat repetat negativ şi pacientul poate fi urmărit clinic şi paraclinic
în continuare se aşteaptă rezultatele serologiei (efectuată în dinamică dacă este
cazul); pacienţii pentru care ultramicroscopia nu este disponibilă sau cei a căror
urmărire clinică/paraclinică în caz de ultramicroscopie negativă nu poate fi
asigurată vor fi trataţi.
Examinările serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate
deoarece se pozitivează în medie la 1-4 săptămâni de la apariţia şancrului.
Sifilisul primar şi secundar. Tratament recomandat
Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată IM sub forma a 2 doze a
câte 2.400.000 UI,(datorită volumului mare de preparat injectabil, această doză este de
obicei administrată sub forma a două injecţii în două locuri), la o săptămână interval (în
schemele propuse de OMS, UE, CDC, benzatin penicilina G se
administreazăîndozăunicăde2.400.000UI).
Monitorizare post-terapeutică
Eşecuri terapeutice pot apărea cu orice schemă terapeutică. Evaluarea răspunsului la
tratament este adesea dificilă şi nu există un criteriu unic absolut pentru aprecierea
vindecării sau al eşecului terapeutic. Titrul serologiei poate scădea mai lent la
persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienţii trebuie examinaţi clinic şi serologic la
fiecare 3 luni în primul an şi la fiecare 6 luni în cel de-al doilea an; evaluări mai
frecvente sunt recomandabile dacă urmărirea clinicoparaclinică pe termen lung este
incertă.
Pacienţii cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creştere de 4 ori a
titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul iniţial sau cu unul din testele
ulterioare) sunt reinfectaţi sau reprezintă un eşec terapeutic. Aceşti pacienţi vor fi
retrataţi numai după evaluarea statusului HIV. Dacă reinfecţia cu T. pallidum nu este
certă, se recomandă şi efectuarea unei puncţii lombare.
Pacienţii la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni de
la iniţierea tratamentului pentru sifilis primar sau secundar sunt la risc pentru eşec
terapeutic. Aceşti pacienţi trebuie reevaluaţi pentru o posibilă infecţie HIV.
Managementul optim al acestor pacienţi nu este clar definit, dar se consideră că ar
trebui să fie cel puţin urmăriţi suplimentar din punct de vedere clinic şi serologic.
Pacienţii HIV-pozitivi trebuie evaluaţi mai frecvent. Dacă urmărirea clinico-serologică
suplimentară nu poate fi asigurată, se recomandă repetarea tratamentului.
Unii experţi recomandă în aceste situaţii examinarea LCR, dar deocamdată nu există
studii controlate care să susţină această idee. Când se decide repetarea tratamentului,
schema terapeutică va cuprinde trei injecţii im săptămânale a câte 2.400.000 UI
benzatin penicilină fiecare, exceptând cazurile în care examinarea LCR a indicat
modificări de neurosifilis.

7
Alergia la penicilină
Pacienţii cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excepţia gravidelor, vor
fi urmăriţi îndeaproape clinic şi serologic şi vor fi trataţi cu una dintre următoarele
scheme:
Tratament recomandat
Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, 15 zile sau Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe
zi, 15 zile sau Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 15 zile.
Recomandată exclusiv în caz de intoleranţă sau alergie la cicline.
Schemele CDC şi OMS nu mai includ eritromicină ca opţiune terapeutică.
Sarcina. Ori de câte ori este posibil, pacientele gravide alergice la penicilină vor fi
desensibilizate şi tratate cu penicilină.