Accelerat ing t he world's research.

Concepte De Bază Privind

Tulburările Datorate Consumului De
Substanţe
gabriel cicu

Related papers Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

CONCEPTE DE BAZĂ PRIVIND
TULBURĂRILE DATORATE
CONSUMULUI DE SUBSTANŢE

Dr. Gabriel Cicu

Psih. Daniela Georgescu
Psih. Ana Maria Moldovan
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României:
Concepte de bază privind tulburările datorate consumului de substanţe/CICU,
Gabriel; GEORGESCU, Daniela; MOLDOVAN, Ana ­ Maria
Bucureşti, 2007, Agenţia Naţională Antidrog

ISBN: 978 – 973 – 0 – 05370 – 8

CUPRINS

I. Concepte de bază 1
1. Drog 1
2. Consum obişnuit, abuz, dependență 3

II. Fundamente bio­psiho­sociale în dependenţa de droguri 15

1. Mecanisme fiziologice şi neurochimice implicate în dependența
de droguri 20

III. Opiacee 43
1. Istoric şi concepte de bază 43
2. Aspecte farmacologice 44
3. Abordarea pacientului dependent 46
4. Metode de dezintoxicare:
management clinic şi substanțe utilizate 49
5. Programe de menținere cu agonişti de opiacee 62
6. Programe de menținere cu antagonişti de opiacee 81
7. Evaluarea şi tratamentul psihoterapeutic 92

IV. Stimulente 95
1. Definiții şi clasificări ale stimulentelor 95
2. Descrierea amfetaminelor şi drogurilor de sinteză şi procesul
de obținere a acestora 99
3. Farmacocinetica şi farmacodinamica 105
4. Efecte asupra organismului şi comportamentului şi
repercursiuni asupra terților 107
5. Utilizare în scop terapeutic 113
6. Tulburările în legătură cu amfetaminele (sau cu substanțe
similare) 114
7. Proces terapeutic 122
8. Alte psihostimulente 123

V. Cocaina 127
1. Introducere 127
2. Farmacologie 127
3. Diagnostic şi caracteristici clinice 130
4. Tulburările organice datorate consumului de cocaină 136
5. Tratament 138
6. Psihoterapie versus farmacoterpie 144
VI. Halucinogene 147
1. Descrierea substanței şi procesul de obținere 147
2. Baze biochimice şi metabolice. Mecanism de acțiune 151
3. Farmacocinetică şi farmacodinamică 151
4. Efecte asupra organismului şi comportamentului şi
repercusiuni 152
5. Proces terapeutic 159
6. Alte halucinogene 160

VII. Canabinoide 167

1. Introducere 167
2. Farmacologie 169
3. Efecte clinice 175
4. Posibile aplicații terapeutice 184
5. Abordarea terapeutică 184

VIII. Sedative, hipnotice şi anxiolitice 191

1. Definiții şi clasificări ale sedativelor, anxioliticelor şi 191
hipnoticelor
2. Descrierea produsului şi a procesului de obținere 194
3. Baze chimice sau metabolice. Mecanisme de acțiune 196
4. Farmacocinetică şi farmacodinamică 198
5. Efecte asupra organismului şi comportamentului 201
6. Alte substanțe 218

IX. Volatile 221

1. Introducere istorică în ceea ce priveşte consumul de substanțe 221
prin inhalare
2. Caracteristici ale substanțelor utilizate în inhalarea 223
non‐terapeutică
3. Efecte secundare ale consumului pe termen lung 233
4. Intervenție în intoxicația acută 234
5. Populația afectată 240
6. Abordarea terapeutică şi caracteristicile acesteia 245

Bibliografie 249
I. CONCEPTE DE BAZĂ

I.1. DROG

După anumite considerații pe care unii le‐ar putea judeca excesiv de extinse,
însă pentru noi necesare, ne asumăm sarcina de a defini şi analiza principalii
termeni care fac obiectul interesului nostru, începând, desigur chiar cu
conceptul de drog. În viziunea socială, cuvântul drog este asimilat cu un
produs dăunător, cu o activitate intensă asupra sistemului nervos
(psihotoxicitate acută crescută) şi în special ilegal. Uneori, definiția
limbajului de stradă identifică drogul cu o anumită cale de administrare: este
ceea ce îşi injectează oamenii sau este ceea ce oamenii fumează. În orice caz,
cuvântul drog are conotații foarte negative. Deşi mulți acceptă să bea alcool
sau să fumeze, în schimb, foarte puțini vor admite consumul de droguri în
cazul în care li se adresează direct această întrebare.
Laporte (1976) se referă la droguri ca „acest grup de substanțe definit amplu
şi prost” şi, cu siguranță, ne aflăm în fața unei definiții foarte complexe. După
Dicționarul Explicativ al Limbii Romane din anul 1978, drogul era considerat
materia primă de origine vegetală sau animală folosită la prepararea unor
medicamente, ceea ce fără îndoială ne conduce la conceptul de precursor. În
schimb, verbul a se droga aduce în discuție „consecințele nefaste produse de
administrarea unor cantități exagerate” dar de medicamente. În DEX din
anul 1998 se aduc completări la această definiție. Astfel, drogul este acea
substanță care pe lângă proprietățile de precursor, definite in dictionarul din
1978, poate fi si o substanță stupefianta sau un medicament, ceea ce desigur
generează şi mai multă confuzie.
Din punct de vedere etimologic, am putut aduna două versiuni, nu foarte
diferite între ele: după una dintre ele, cuvântul drog provine din cuvântul
olandez droog, care înseamnă sec sau produs uscat; acest termen s‐ar putea
referi la extractul uscat care se poate obține în urma coacerii a numeroase
produse naturale. După altă versiune, cuvântul ar proveni din limba celtă:
droug, care înseamnă rău sau amar; pare uşor să relaționăm aceste
semnificații cu gustul de obicei amar al celor mai multe dintre substanțele
obținute în urma procesului citat mai sus. Nu este clar când a început să fie
utilizat acest termen în limba română dar, întărind ideea anterioară care
asocia cuvântul cu noțiunea de rău sau amar, în unele zone cu influență

1
latină se poate „trimite pe cineva la drog”, ceea ce înseamnă literar „a trimite
pe cineva la plimbare” sau într‐un alt loc (în limbaj mai escatologic).
În Manualul despre dependenţele de droguri, Kramer şi Cameron oferă
următoarea definiție a drogului sau medicamentului: Drogul sau
medicamentul este „orice substanță care, introdusă într‐un organism viu
poate modifica una sau mai multe funcții ale acestuia”. Aceasta este o
definiție amplă, ce coincide cu conceptul de substanță farmacologică activă şi
chiar cu substanța activă şi atât, indiferent de funcția organismului care se
modifică. [251n]
Această definiție a fost criticată ca fiind excesiv de vagă deoarece, dacă se
aplică strict, aerul şi apa ajung să fie conceptualizate ca drog. Aguar (1982)
încearcă să aducă precizări acestei definiții indicând faptul că substanța
trebuie să fie xenobiotică, adică, „externă organismului” şi, în plus, de natură
organică. Nici această definiție nu este pe deplin comprehensivă, având în
vedere că oxidul nitros, cu evidente proprietăți psihoactive (cunoscut ca gaz
ilariant), este o substanță anorganică [251n]
Există o amplă serie de sinonime ale cuvântului drog, unele destul de
imperfecte şi unele mai adecvate decât altele pentru utilizarea pe care o
urmărim aici; de exemplu, au fost utilizate cuvintele medicament,
substanţă, produse psihoactive, psihotrope, produse chimice, toxice,
stupefiante şi narcotice. În aproape toate ocaziile aceşti termeni au fost
utilizați în combinație cu expresiile dependență sau capabil de a genera
dependență. Astfel, putem vorbi despre dependență de substanțe
psihotrope, substanțe capabile să genereze dependență, farmacodependență,
substanțe cu potențial adictiv etc. Uneori este, de asemenea, tradusă literar
din limba engleză expresia droguri de abuz sau substanțe de abuz (adesea
inadecvată din punct de vedere conceptual deoarece nu include, de exemplu,
abuzul de aspirină sau laxative). Ideea subiacentă a expresiei „droguri de
abuz” este cea a substanțelor psihoactive care prezintă o probabilitate mare
de autoadministrare de către oameni, cauzând anumite daune.
A vorbi despre substanțe psihotrope are avantajul de a nu avea conotațiile
afective ale termenului de drog. Acest cuvânt şi echivalenții acestuia droguri
psihotrope sau substanțe psihotrope au fost propuşi de unii autori ca
alternativă la termenul drog, în utilizarea pe care noi intenționăm să o dăm.
Inconvenientul în acest caz este că numeroase substanțe psihofarmacologice
foarte frecvent utilizate în psihiatrie, cum ar fi neurolepticele, pot fi calificate
ca psihotrope şi, în schimb, nu fac obiectul de interes în studiul asupra
dependenței de droguri, deoarece prin potențialul lor de întărire scăzut (din
punct de vedere psihologic), rareori induc o administrare continuă. Totuşi,
acest termen prezintă avantajul de a include substanțele halucinogene cum

2
ar fi liana ayalmasca sau yage, sau chiar LSD, al căror potențial de a genera
dependență este destul de discutabil. Într‐un anumit fel, vorbim de acelaşi
concept ca şi Lewin: substanțe care modifică activitatea psihică.

I.2. CONSUM, OBIŞNUINŢĂ, ABUZ ŞI DEPENDENŢĂ

Încercarea de delimitare a conceptelor de consum, obicei, abuz şi

dependență are o istorie lungă care încă nu este încheiată. În mod particular,
conceptul de abuz este cel mai controversat. Dintr‐o perspective culturală,
fiecare societate are un criteriu propriu asupra acestui concept; de exemplu,
în cultura musulmană, consumul de alcool est un comportament interzis şi
astfel, orice tip de consum este considerat abuz; în timp ce consumul de
haşiş este acceptat, fiind astfel un comportament fără componente sociale de
abuz pentru aceste societăți. În fond se pare că nu putem să ne îndepărtăm
de încărcătura istoriei care ne face să ne simțim în acelaşi timp apropiați şi
îndepărtați față de aceste substanțe, având fiecare popor câte o substanță cu
care se identifică mai mult şi care este mai înrădăcinată în obiceiurile sale.
De aceea, analiza consumului de droguri dintr‐o perspectivă neutră şi
ştiințifică este foarte dificilă. OMS, începând cu anii ‘50 face eforturi în acest
sens, eforturi la care au contribuit şi alte asociații medicale. În continuare
vom descrie aceste concepte din perspectiva unui consens actual.

Consumul unei substanțe nu are nici o semnificație clinică sau socială, adică
termenul de consum semnifică simplu doar utilizare, uz, consum de o
substanță fără să producă efecte medicale, sociale, familiale etc. În lipsa altor
specificații trebuie să se înțeleagă un consum izolat, episodic fără toleranță
sau dependență.

Obişnuinţa ar fi obiceiul de a consuma o substanță datorită adaptării la

efectele sale. Există, astfel, o dorință față de substanță, dar niciodată
manifestată într‐o formă imperioasă. Nu există tendința de a creşte doza şi
nici nu suferă de tulburări fizice sau psihologice importante atunci când nu
se obține substanța. Căutarea substanței este limitată şi niciodată nu
reprezintă o tulburare a comportamentului. Mult timp au fost considerate ca
substanțe prototip care generează obişnuința tutunul (nicotina), cafeina,
teina etc. Astăzi, atât OMS, în sistemul său de clasificare a bolilor [110], cât şi
Asociația Americană de Psihiatrie (APA), în manualul său de criterii

3
diagnostice pentru tulburările mentale [62], definesc obişnuința de a fuma ca
pe o autentică dependență de nicotină, dar consumul de cafeina continuă să
fie controversat. Astfel, în timp ce în DSM IV au considerat ca nu produce
dependență în ICD 10 susțin contrariul.

Abuzul este definit de către Colegiul Regal Britanic de Psihiatrie ca “orice

consum de droguri care dăunează sau amenință cu deterioarea sănătății
fizice sau mentale sau a bunăstarii sociale a individului sau a societății în
general”. În final este vorba despre un consum inadecvat prin cantitate,
frecvență şi finalitate. Această terminologice poate include următoarele
patru pattern‐uri de consum:
1. Consum dezaprobat: atunci când consumul este sancționat din punct
de vedere legal sau când nu este aprobat de către societate sau o
anumită parte din aceasta. Când se utilizează acest termen trebuie să
se menționeze în mod clar cine este responsabil pentru această
dezaprobare. Termenul implică faptul că acceptăm dezaprobarea ca
un fapt fără să trebuiască să determinăm sau să justificăm pe ce se
bazează. De exemplu, cazurile de consum atunci când se lucrează cu
maşini de precizie, când se conduce un autovehicul, se utilizează
armament, în cazul participării la competiții sportive (doping) etc.
2. Consum periculos : semnalează consumul de substanțe în situații de
risc organic (consum de alcool la un pacient hepatic) sau într‐un
moment inoportun (consumul de alcool înainte de a conduce un
autovehicul). Poate fi sancționat sau nu din punct de vedere legal.
Acest concept este similar cu cel de comportament cu risc.
3. Consum dăunător : se referă la consumul unor persoane care se află în
situații vitale ce implică o scădere importantă sau totală a toleranței
la substanțe, de exemplu vârstnici, copii, femei însărcinate (pentru
făt), femei în perioada de lactație (pentru copil) etc.
4. Consum disfuncţional: descrie un “pattern dezadaptativ de consum”
fie prin prioritatea pe care o câştigă administrarea substanței fie,
şi/sau prin excesele cantitative punctuale pe care le realizează, toate
acestea semnificând o alterare a funcționări personale: psihologic sau
social. Această accepțiune a abuzului este similară cu cea a tulburării
prin abuz de substanțe psihoactive din DSM IV.
Sistemul DSM IV‐TR semnalează următoarele criterii pentru a diagnostica ca
entitate proprie abuzul de substanțe psihoactive:

4
 A. Un pattern dezadaptativ de uz de substanțe care duce la deteriorare
sau detresă semnificativă clinic, manifestată prin unul (sau mai
multe) dintre simptomele următoare şi care survin în decursul unei
perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de o substanță ducând la incapacitatea de a
îndeplini obligațiile rolului major la serviciu, la şcoală sau
acasă (de exemplu, absențe repetate sau performanță redusă
în muncă în legătură cu uzul de substanță, absențe, eliminări
su exmatriculări din şcoală; neglijarea copiilor sau a casei);
(2) uz recurent de o substanță în situații în care acesta este
periculos din punct de vedere fizic (de exemplu, condusul
unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este
deteriorat de uzul de o substanță);
(3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanță
(de exemplu, arestări pentru tulburări de conduită în legătură
cu o substanță).
(4) uz continuu de o substanță în pofida problemelor sociale sau
interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau
exacerbate de efectele substanței (de exemplu, certuri cu
soția/soțul referitoare la consecințele intoxicației, violență
fizică etc.).
B. Simptomele nu au satisfăcut niciodată criteriile pentru dependența
de o substanță ăentru această clasă de substanță.

Abuzul, care conține implicații medicale şi sociale prin consecințele negative

recurente şi semnificative, este o circumstanță de risc evolutiv către
următorul pas care este dependența. Totuşi, mulți consumatori pot menține
acest pattern “simplu” de abuz o perioada lungă de timp, ceea ce reprezintă o
treapta mai puțin gravă decât dependența, şi aceasta se pare că se află în
relație cu caracteristicile persoanei (psihologice si psihopatologice). După
cum am spus deja, această categorie de diagnostic apare în cea de‐a patra
revizuire a DSM din 1994, astfel abuzul şi dependența se găsesc acum pe
picior de egalitate, ambele fiind categorii diagnostice de sine stătătoare.
Trebuie amintit că în DSM III TR (1987) diagnosticul de abuz era formulat
prin excluderea celui de dependență, adică diagnosticul de abuz era o

5
alternativă reziduală atunci când nu erau îndeplinite criteriile pentru
diagnosticul de dependență.

DSM III TR DSM IV ICD 10

ABUZ ABUZ CONSUM DĂUNATOR

1) Consum continuat în ciuda cunoaşterii (1) Afectarea sănătății

tulburări derivate fizice/mentale
(hepatită, supradoză etc)
DEPENDENŢĂ
Existența unor consecințe
1) Consum repetat în situații periculoase (2) sociale adverse
2) Neîndeplinirea obligațiilor sociale sau (3) Reprobarea de către terți
profesionale (pattern dezadaptat de consum)

DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ

3) Consum în cantități sau timp superior față (1) Trăirea compulsiei (dorința
de cel pretins irezistibilă)
4) Dorința de a abandona sau controla (2) Prioritatea consumului de
consumul rămâne droguri
fără succes Scăderea capacității de
control
5) Petrecerea unei perioade importante de (3)
timp pentru drog Abandonarea altor interese
sau activități
6) Neglijarea altor obligații/activități
(4) Persistența consumului în
(familiale, profesionale, sociale) ciuda

7) Consum continuat în ciuda cunoaşterii (5) cunoaşterii prejudiciilor

tulburărilor
derivate

DEPENDENŢĂ FIZIOLOGICĂ

8) Toleranță (6) Toleranță

9) Sindrom de abstinență (7) Sindrom de abstinență

6
Sistemul ICD 10 [110] nu conține diagnosticul de abuz ci vorbeşte despre
“consum dăunător sau nociv” ca acea “formă de consum care afectează
sănătatea fizică sau mentală (daune pentru sănătate)”, Acest concept ne
îngreunează delimitarea de consumul nedăunător. Astfel, acest sistem
diagnostic include categoria de consum dăunător, care din punct de vedere
nosologic reprezintă, pentru unii, o curiozitate iar pentru alții o medicalizare
inacceptabilă a conceptului de comportament de risc. Astfel, alte
comportamente dăunătoare (cum ar fi consumul de alimente cu conținut
ridicat de colesterol, sau lipsa exercițiilor fizice) vor trebui clasificate ca boli
de sine stătătoare. Manualul de diagnostic menționat specifică faptul că “este
vorba de o formă de consum care deja a afectat starea de sănătate fizică
(cum ar fi cazurile de hepatită cauzate de administrarea de substanțe
psihotrope pe cale intravenoasă) sau mentală, cum ar fi de exemplu
episoadele depresive secundare consumului excesiv de alcool. “Modalitățile
dăunătoare de consum sunt adesea criticate de către terți şi conduc la
consecințe sociale adverse de diverse tipuri. Faptul că o modalitate de
consum sau o substanță în particular este criticată de către terți sau de către
mediu în general nu este în sine un indicator de consum dăunător, cum nu
este nici apariția unor consecințe sociale negative, cum ar fi arestul sau
ruperea unei căsătorii” [110].
“Intoxicația acută nu constituie o evidență suficientă, în sine, în ceea ce
priveşte daunele produse organismului pentru a diagnostica un consum ca
dăunător. De asemenea, consumul dăunător nu trebuie diagnosticat în cazul
în care este prezent sindromul de dependență sau o tulburare psihotică sau
altele tulburări specifice relaționate cu alcoolul sau cu alte substanțe” (OMS,
1992).
După cum se poate observa, consumul dăunător este o categorie diagnostică
reziduală, în care putem include acele cazuri care prezintă o patologie care l‐
ar putea justifica, dar totuşi nu îndeplinesc criteriile de dependență.
Trebuie să notăm că spre deosebire de clasificarea OMS, unde se acceptă atât
dependența cât şi consumul dăunător pentru toate substanțele, cea
americană nu acceptă abuzul de nicotină (dar acceptă dependența) şi nici nu
include explicit dependența sau abuzul de cofeină.

Dependenţa de droguri a fost definită, ca atare, pentru prima dată de către

OMS în anul 1964 ca “starea de intoxicare periodică sau cronică produsă prin
consumul repetat al unui drog natural sau sintetic şi caracterizat prin: 1)
dorința dominantă de a continua consumul de droguri şi de a‐l obține prin
orice mijloace, 2) tendința de a creşte doza, 3) dependența fizică şi, în

7
general, psihologică cu sindrom de abstinență la întreruperea consumului, 4)
efecte nocive pentru individ şi pentru societate”.
Mai târziu în 1969, OMS a catalogat dependența de droguri ca o boală
malignă, progresivă şi transmisibilă.
În 1982, OMS defineşte dependența ca “sindromul caracterizat printr‐o
schemă de comportament în care consumul de una sau mai multe substanțe
psihoactive are o mai mare prioritate față de alte comportamente
considerate de obicei ca fiind mai importante”. Clasificarea acestuia ca
sindrom ne conduce la ideea unui cadru determinat clinic printr‐un grup de
fenomene care nu trebuie să fie prezente în totalitate în acelaşi moment şi
nici cu aceeaşi intensitate. După APA (DSM IV), “caracteristica esenţială a
dependenţei de substanţe o constituie un grup de simptome cognitive,
comportamentale şi fiziologice care indică faptul că individul continuă să
consume substanţa , în ciuda apariţiei unor probleme semnificative relaţionate
cu acea substanţă” şi adaugă că “există un pattern de autoadministrare care
deseori conduce la toleranţă, la abstinenţă clinică şi la o administrare
compulsivă”. În acest sens, dependența nu este absolută, ci doar un element
cantitativ cu diferite magnitudini care într‐o extremă a spectrului este
asociată cu “consumul compulsiv” [16].
Este subliniat, atât de către OMS cât şi de către APA faptul că dependența
conduce la pierderea totală a libertății deoarece persoana va fi controlată
sau cu alte cuvinte sclavul drogului. Este ceea ce se poate defini ca situație în
care drogul devine obiectul autoritar care absoarbe personalitatea
subiectului.
Standardele sistemului naţional de asistenţă medicală, psihologică şi
socială din România definesc dependența ca nevoie imperioasă sau
persistentă de a continua consumul de drog, în scopul obținerii unei stări de
bine sau pentru a evita starea de rău generată de întreruperea acestuia.
În mod clasic au fost descrise două tipuri de dependență: fizică şi psihică. În
prezent se mai adaugă şi cea de‐a treia: socială. Fiecare dintre acestea
prezintă anumite manifestări simptomatice proprii şi este determinată de
cauze specifice pe care le vom discuta mai pe larg în alte capitole. Cu toate
acestea toate trei au în comun comportamentul final al dependentului:
“obținerea şi consumul de drog”, şi nu pot fi considerate părți separate ci
complementare şi care interacționează în cadrul aceluiaşi individ.
O definiție mai precisă trebuie să determine şi tipul de dependență: de
alcool, de opiacee, de cocaină etc. Atunci când sunt utilizate cel puțin trei
tipuri de substanțe (cu excepția nicotinei) fără a predomina una dintre ele, se
vorbeşte despre polidependenţă (criteriu DSM IV).

8
Din punct de vedere practic se pot considera termenii dependență, adicție şi
toxicomanie ca sinonimi. Ultimii doi termeni sunt utilizați de mai bine de o
sută de ani dar începând cu prima jumătate a secolului trecut au început să
aibă o conotație peiorativă, morală şi legală ceea ce a determinat, începând
cu anii ‘50, introducerea termenului de dependență în scopul utilizării sale
ştiințifice. La origine, termenul de toxicomanie se referă la o stare de
intoxicație periodică sau cronică a unui consumator de substanțe. Era vorba
despre consumul de produse care în acea epocă erau comercializate în scop
medical. Astfel, acest termen indica un consum ne‐terapeutic şi punea
accent, prin utilizarea sufixului “mania”, pe exaltarea afectivă căutată prin
autoadministrarea substanței. Principalii toxicomani din acea epocă erau
“morfinomanii”. În ceea ce priveşte termenul adicție, acesta era utilizat încă
din secolul XIX şi era sinonim cu beția dar în prezent semnificația acestuia s‐
a extins şi este utilizat, în principal pentru a caracteriza dependențe care nu
au ca origine substanțe, cum ar fi televiziunea, computerul, jocurile, sexul
etc., în care cuvântul adicție semnifică o necesitate imperioasă care nu ia în
considerare consecințele nocive pentru individ şi mediul său (familial,
profesional sau social).

DEPENDENŢA FIZICĂ SAU FIZIOLOGICĂ: NEUROADAPTARE

Dependența fizică, denumita astăzi neuroadaptare, este o stare caracterizată
prin necesitatea de a menține anumite niveluri determinate ale unui drog în
organism, dezvoltând o relație drog – organism. Principalele sale
componente sunt: toleranța şi sindromul de abstinență acut. Cu toate acestea
trebuie să se țină cont de faptul că anumite aspecte ale toleranței nu sunt de
tip neuroadaptativ.
Toleranța şi sindromul de abstinență acut sunt elemente cheie care susțin
ideea că procesele de neuroadaptare au fost inițiate; un alt element cheie
este sensibilizarea. Acesta este un fenomen opus toleranței, adică, este vorba
despre răspunsul crescut față de un drog, apărut ca urmare a administrării
repetate. Fenomenele de sensibilizare persistă mult timp după ce drogul a
fost eliminat din creier.
Când administrarea drogului a fost suspendată brusc sau este administrată o
substanță antagonistă, adică este ruptă relația drog‐organism apare
sindromul de abstinență acut sau “sevrajul”, care este caracterizat prin
manifestări mai mult sau mai puțin acute, semne şi simptome fizice şi psihice
de intensitate diferită, în funcție de drog, care cedează o data cu
administrarea drogului sau a unor substanțe cu proprietăți agoniste care vor
amortiza lipsa apărută la nivelul neuroreceptorilor.

9
DEPENDENŢA PSIHOLOGICĂ
Dependența psihologică este determinată de dorința irezistibilă (starea de
craving) de a repeta administrarea drogului pentru: a) a obține trăirea
efectelor plăcute, de recompensă şi/sau de evadare (sedare, euforie,
halucinații) şi/sau b) evitarea răului care se simte în absență. Astfel,
activitățile de căutare a drogului de către individ şi asocierea pattern‐ului de
consum patologic sunt cele care condiționează dependența.
Fenomenele de sensibilizare ar putea fi baza neurobiologică a apariției
craving‐ului sau a stării de dorință imperioasă de a consuma substanța cu
potențial adictiv, deoarece acestea persistă mult timp.
După cum am mai semnalat, dependența fizică nu este indispensabilă pentru
instalarea dependenței; însa efectele de întărire pozitive şi negative sunt cele
care conduc în mod direct la schimbări comportamentale la individ, adică la
o acțiune incoercibilă de căutare, obținere şi consum de droguri. Aceste
efecte reprezintă marea parte a manifestărilor dependenței psihice pe care
anumiți autori o numesc dependenţă comportamentală.
Din perspectiva comportamental operantă sau instrumentală, consumul
ocazional sau recurent de droguri se poate explica printr‐un un
comportament care “persistă prin consecințele sale”. O întărire poate fi
definită ca “orice întâmplare care creşte probabilitatea ca un comportament
să se întâmple” şi conduce la o condiționare de “răspuns”. În acest sens,
efectele imediate ale drogului vor întări comportamentul şi vor face acest
lucru într‐un mod pozitiv pentru că ele reprezintă “un premiu sau o
recompensă”, adică pot apărea una sau mai multe din următoarele situații:
trăire plăcută, evaziune sau aprobare din partea prietenilor (întărire
pozitivă). Pe de altă parte, o data cu întreruperea consumului, persona
prezintă un tablou clinic neplăcut şi acesta va deveni, de asemenea, un
element de întărire dar, in acest caz, negativ, pentru că se caută şi se
consumă drogul pentru întreruperea efectelor adverse datorate lipsei
(întărire negativă). În ambele cazuri răspunsul este acelaşi şi anume
administrarea drogului.
Cu alte cuvinte, se poate ajunge la consumul unei substanțe psihoactive
pentru căutarea plăcerii iar continuarea acestuia se va face în scopul
obținerii plăcerii sau pentru a evita starea de rău pe care o presupune lipsa
substanței.
În majoritatea situațiilor clinice este imposibilă distincția între întăririle
pozitive şi negative. De exemplu, consumatorul de heroină, prin
administrarea substanței pe cale intravenoasă va experimenta simultan sau
secvențial atenuarea simptomelor de abstinență, senzație de linişte şi o
anumită euforie. În mod asemănător, fumătorul care îşi aprinde prima țigară

10
din ziua respectivă este posibil să simtă ceva mai mult decât doar o
compensare a lipsei de nicotină.
Atunci când este vorba despre droguri de acțiune scurtă, cum ar fi heroina,
cocaina sau nicotina, întărirea apare de mai multe ori pe zi şi creează astfel o
relație foarte puternică la nivel psihologic. În ceea ce priveşte capacitatea de
întărire pozitivă a drogurilor astăzi se ştie că din perspectivă biologică
această întărire este mediată de activarea căilor mezolimbice şi/sau mezo‐
corticale dopaminergice în special la nivelul nucleului accumbens.
Pe de altă parte, din perspectiva comportamentală clasică sau pavloviană,
toate obiectele utilizate în consum (ace, seringi, pachete de țigări etc.) şi
comportamentele asociate (stimulii ambientali: prietenii, ora, calea de
injectare etc.) ca şi stimulii interoceptivi (piloerecție, transpirație, tahicardie,
agitație psihomotorie etc.) se transformă în „semnale” ale posibilei
disponibilități a drogului, iar în prezența acestora dorința de experimentare
a efectelor este crescută (condiționare contingentă). Acest tip de învățare
căruia înainte nu i se acorda atenție este considerat astăzi ca fiind mai
implicat în recăderile consumatorului decât simptomele sindromului acut de
abstinență propriu‐zis. Astfel, observarea unei persoane care consumă
heroină, care îşi aprinde o țigară sau care primeşte droguri din partea
prietenilor, sunt circumstanțe care vor genera clar dorința de consum
deoarece se induce de asemenea un sindrom de abstinență condiționat.
Dependența psihologică este relaționată astfel atât cu capacitatea de întărire
pozitivă a drogului cât şi cu nivelurile de condiționare clasica existente şi cu
forma în care aceste fenomene au fost integrate în persoană, configurând
stilul său particular de viață. Capacitatea de întărire negativă a drogului face
legătura dintre dependența fizică şi cea psihică.
Dependența psihologică este o situație complexă, iar intensitatea si
rapiditatea cu care se instalează, precum şi dificultatea de a ieşi din ea o data
ce s‐a instalat, depind de un complex de factori, printre care: constituționali,
educativi, sociali, ambientali, motivaționali, antropologici, etc.; şi sunt
relaționați cu caracteristici proprii drogului (eficiență, proprietăți intrinseci,
cale de administrare etc.).
Sindromul de abstinenţă tardiv poate apărea la câteva zile sau săptămâni de
la abandonul consumului de drog, fie după sindromul de abstinență acut fie,
uneori, chiar în locul său. Acest tablou clinic este explicat ca un eveniment în
strânsă relație cu dependența psihologică. Manifestările acestui sindrom
poate dura luni, uneori chiar şi ani. Este vorba despre un complex de
simptome şi semne derivate dintr‐o dereglare a sistemului vegetativ şi ale
funcțiilor psihice de bază (afectivitate, gândire, percepție, memorie).
Caracteristic pentru acesta este reducerea manifestărilor clinice de anxietate

11
prin administrarea unui placebo când consumatorul crede că ii este
administrat drogul. În cadrul acestui sindrom, persoana îşi aduce aminte în
fiecare zi de substanța de care a fost dependent, retrăind dorințe trecute, cu
un risc grav de recădere. Astfel, problemele pe care acest sindrom le
generează atât consumatorului cât şi terapiei sunt foarte importante.
Un alt tablou de abstinență relaționat cu dependența psihică este cel al
sindromului de abstinenţă condiţionat. Este caracterizat prin apariția unei
simptomatologii tipice a sindromului de abstinență acut la un consumator
care a întrerupt consumul în urmă cu luni sau ani. Tabloul poate fi declanşat
atunci când persona este re‐expusă la stimuli ambientali în care avea loc
consumul sau dacă stimulii din mediul în care se află sunt similari cu aceia.
Este vorba deci despre un mecanism psihologic de condiționare sau de
învățare contigent, adică prezența elementelor legate de consumul de
droguri “declanşează” un întreg lanț de dorințe, nevoi (craving) de drog
împreună cu manifestările psihofiziologice ale absenței, ale căror origini
neurobiologice nu sunt cunoscute. Acest sindrom este urmat de o perioadă
de mare anxietate şi frică deoarece persoana se va vedea pe sine însăşi în
momentul inițial în care a întrerupt consumul şi astfel, aceste manifestări
neplăcute care apar fără un motiv aparent pot să precipite o recădere.
Cunoştințele actuale ne permit să concluzionăm că semnele şi simptomele
care caracterizează dependența fizică şi psihică sunt mult mai
interrelaționate decât se credea. Dependența psihică este la fel de distructivă
ca şi cea fizică, dar pare a fi mai dificil de tratat. Dependența psihică, după
cum am văzut, este cea care impulsionează pe fostul consumator să îşi re‐
administreze drogul chiar şi după luni sau ani de la întreruperea consumului.
Ca şi concluzie, dependența fizică pe care o poate genera consumul de
droguri nu este considerată obligatorie în contextul tulburărilor produse de
consumul de substanță, dar dependența psihică, din contră, este fenomenul
cheie al dependenței. Mai mult, în ultimii ani, în tratatele de specialitate când
este utilizat termenul de dependență fără o altă specificație, se face referire
la tabloul comportamental general, în timp ce utilizarea expresiei
„dependență fizică sau fiziologică” implică existența unor modificări
neurobiologice care determină simptomele sindromului de abstinență acut.

DEPENDENŢA SOCIALĂ
Acest tip de dependență este determinat de necesitatea de a consuma drogul
ca semn al apartenenței la un grup social care îi oferă un semn clar de
identitate personală. Abandonul consumului substanței poate genera
individului crize grave relaționale capabile sa provoace reînceperea

12
 consumului cu scopul de a‐şi restabili echilibrul social în care se simțea
confortabil.

CONSUM
Mecanisme
Context metabolice
ABUZ
D
E Fact. genetici VARIABILE MECANISME
P MODULATOARE NEUROADAPTARE
E
N Trăsături
D personalitate
E MECANISME D
N
PSIHOLOGICE E
Ţ Factori P
A psihopatologici E
P N
S D
Sdr. ABSTINENŢĂ TOLERANŢĂ
I ACUT E
Condiţionare operantă N
H
O Ţ
L Întărire pozitivă A
O D
G Întărire negativă F
I S I
O Condiţionare contingentă Z
C
Ă
C DEPENDENŢA I
I Semnale stimul C
A
Semnale
DE DROGURI Ă
L
discriminative
Ă

13
14
II. FUNDAMENTE BIO-PSIHO-SOCIALE
ÎN DEPENDENŢA DE DROGURI

Există din ce în ce mai multe dovezi că dependența de droguri apare şi este

menținută de mulți factori care, la rândul lor, sunt de natură
multidimensională. Teoriile care încearcă, dintr‐o perspectivă unică, să
explice în mod complet fenomenele relaționate cu dependența de droguri
sunt, în prezent, evaluate într‐o manieră critică. De asemenea, studiile cu
privire la anumite droguri specifice au fost înlocuite, încet, încet, cu altele
care îşi focalizează interesul pe analizarea factorilor fiziologici, psihologici şi
sociali determinanților ai comportamentelor de consum de droguri în
general. În ultimul deceniu, eforturile au fost centrate pe dezvoltarea
modelelor generale cu privire la consum, modele care au oferit un cadru în
care aceşti factori cauzali pot fi interpretați. Mai mult, se încearcă să se
răspundă cu privire la modul în care interacționează factorii din diverse arii
(biologică, psihologică şi socială). Observăm astfel studii care evidențiază, pe
de o parte, complexitatea fenomenului dependenței şi, pe de altă parte,
dificultatea existentă în obținerea unor concluzii concrete. În pofida acestor
dificultăți pare clar faptul că acele cauze care promovează primul consum şi
care determină menținerea administrării sunt, în parte, diferite. Această
caracteristică de multicauzalitate şi dimensiune a factorilor implicați în
consum trebuie să fie luată în considerare atunci când se planifică un plan de
tratament.
Observând retrospectiv istoria consumului de substanțe psihoactive, ne dăm
seama că acesta nu este un fenomen exclusiv al vremurilor moderne. De‐a
lungul istoriei, toate culturile au utilizat diverse substanțe care produceau
modificări ale conştiinței şi ale stării afective şi percepției. Substanța
psihoactivă cel mai frecvent utilizată a fost alcoolul, însă alte droguri,
precum haşişul, opiul şi mescalina, au jucat un rol important în tradițiile şi
obiceiurile diferitelor societăți. Substanțe considerate astăzi ca periculoase,
nu au fost astfel în contextul culturilor în care au fost utilizate inițial (Caseta
II.1). De exemplu, consumul de frunze de coca, în anumite țări andine, de
către incaşi nu a avut niciodată caracteristicile unui comportament
problematic, nici consumul recreațional de opiu de către chinezi nu a lăsat
loc unor consecințe psiho‐organice şi comportamentale grave până când s‐
au obținut derivați puri (morfina) sau mai puternici (heroina) şi, în plus,
aceste produse au început să fie administrate pe cale intravenoasă.

15
 Calități mistice (utilizat în ritualuri şi sacrificări
Religios ­ spiritual:
umane [ucidere fără suferință])

Războinic­combativ: Calități antiapatice, contra fricii, euforizante.

Juridic: Calități justițiare (dovezi/probe juridice)

Artistic: Calități creative (stimularea fanteziei şi visării)

Calități analgezice şi hipnotice

Medical­curativ: Calități anti‐oboseală, anti‐foame
Calități afrodiziace

Consumul istorico­cultural de droguri

Față de întrebarea de ce se droghează oamenii, aşa cum a mai fost formulată,

nu există un răspuns unic. Factorii de consum variază foarte mult în funcție
de individ, de tipul de drog şi de contextul social. Astfel, diferite
persoane pot consuma droguri distincte din acelaşi motiv, sau acelaşi
drog din motive diferite şi aceeaşi persoană poate alterna diferite
motive pentru a consuma un anumit drog. Adesea există un consens
semnificativ pentru a semnala că între cauzele inițiale de consum sunt
cuprinse: spiritul curiozității inerente al condiției umane, căutarea continuă
de senzații plăcute, condiția de gregaritate şi influențele exercitate de ceilalți
etc. În alte cazuri, putem observa că consumul se realizează ca stimul pentru
a duce la bun sfârşit sarcini dificile sau pentru a fugi de o realitate
negratificantă. Şi, de asemenea, sunt acele droguri pe care le putem atribui
obiceiurilor bine înrădăcinate social, cum ar fi consumul de alcool, sau
dezvoltării industriale, cum ar fi fumatul tutunului. Consumul de alcool şi
tutun este amplu facilitat în societatea noastră în pofida faptului că, de mai
bine de jumătate de secol, se cunoaşte caracterul nociv al acestora.
În concluzie, nu există o cauză unică ce poate fi considerată responsabilă de
apariția fenomenului dependenței şi nici pentru consumul de droguri al unei
anumite persoane. Mai mult, în inițierea consumului de drog şi în
menținerea acestuia, intervin numeroase variabile, dintre care doar câteva
sunt comune. Aceste variabile se împart în trei medii: drogul în sine,
individul şi mediul. Aceste variabile sunt studiate prin diverse modele
explicative: cel biologic, psihologic şi sociologic.

16
DROGUL ŞI POTENŢIALUL ACESTUIA DE A GENERA DEPENDENŢĂ
Diversele droguri au diferite capacități de a produce la consumator senzații
plăcute imediate. Cele care prezintă o probabilitate mai mare de a fi
administrate în manieră repetată, adică îl „prind” pe consumator, sunt cele
care produc senzații mai acute de gratificare, cele care produc o întărire
pozitivă mai crescută. Un alt eveniment care, de asemenea, creşte acțiunea
de autoadministrare a unui drog este scăderea bruscă a nivelurilor în sânge,
lucru care se întâmplă atunci când acesta este eliminat foarte rapid şi, în
plus, nu există metaboliți activi al substanței. În definitiv, diminuarea
concentrației de drog într‐un interval de timp foarte scurt, provoacă o
situație de disconfort psihoorganic şi reacție de anxietate, ambele fiind
elemente ale întăririi negative. Cu cât va fi mai scurtă acțiunea drogului (o
intensitate mai mare a efectelor în timp mai scurt), cu atât mai mult
consumul se va produce în mod repetat şi va provoca schimbări majore la
nivelul SNC. Pattern‐ul repetitiv al consumului generează o legătură foarte
puternică la nivel psihologic.
Potenţialul de dependenţă al unui drog poate fi apreciat în termeni
epidemiologici ca relație a numărului celor care consumă substanțe sporadic
şi numărul celor care consumă în mod obişnuit. Atunci când numărul celor
care consumă de obicei este mai mare decât al celor care consumă sporadic,
spunem că este vorba despre o substanță cu potențial de dependență
crescut. De asemenea, potențialul de dependență se poate evalua
experimental, definit ca perioada de timp care apare între primul consum
până la producerea dependenței. Metoda constă în antrenarea animalelor cu
scopul de a învăța să îşi administreze singure substanța. La şobolani, de
exemplu, s‐a observat că aceştia tind foarte rapid să‐şi autoadministreze
cocaină până în punctul de excludere a celorlalte comportamente, printre
care şi cel de nutriție şi sexual. Perioada de timp la care ne‐am referit mai
înainte se află în relație strânsă cu proprietățile de întărire ale unui drog şi
acestea se relaționează cu capacitatea de a activa anumiți receptori, de a
interacționa cu anumiți parametrii neurochimici, de a modifica
concentrațiile de neurotransmițători în zone neuronale critice etc. Mai
departe vom vedea în detaliu modul în care aceste proprietăți pot fi măsuri
în modele experimentale pe animale.
În definitiv, factorii relaționați cu drogul care condiționează capacitatea
cestuia de a dezvolta dependența sunt: costul acestuia; gradul de puritate;
capacitatea/puterea farmacologică; şi, foarte important, rezumând ceea ce
am prevăzut anterior, variabilele farmacocinetice: capacitatea de absorbție a
drogului pe calea de administrare, rapiditatea inițierii efectelor acestuia,
caracteristici ale biotransformării: capacitatea de depozitare şi redistribuire

17
în țesutul gras, de inducere sau inhibare enzimatică a reticulei sarcoplasmice
netede, metabolizator al substanțelor, interacțiuni farmacologice etc.

INDIVIDUL
Vulnerabilitatea indivizilor de a dezvolta dependențe pentru anumite
droguri este relaționată cu o serie de factori biologici şi psihologici. Printre
factorii biologici, se află sexul şi încărcătura genetică iar între factorii
psihologici, trăsăturile de personalitate, gradul de stabilitate emoţională şi
prezența psihopatologiei.
Sexul pare a fi un factor de vulnerabilitate pentru anumite substanțe
datorită caracteristicilor constituționale inerente unei persoane sau alteia.
Femeile, de exemplu, prezintă o capacitate mai bună de metabolizare a
etanolului, ceea ce înseamnă că doze mici au efecte importante la aceasta. La
nivel epidemiologic, se pare că bărbații ocupă primul loc în consum,
indiferent de tipul de drog, totuşi acest fapt pare a se datora mai mult
factorilor culturali decât celor biologici.
Încărcătura genetică a persoanei se poate afla în mijlocul caracteristicilor
farmacocinetice ale drogului datorită faptului că există un polimorfism între
genele codificatoare ale enzimelor care participă la absorbție, metabolism,
eliminarea drogurilor şi, de asemenea, între relațiile mediate de
interacțiunea drog – receptor. Diferențele interindividuale pot explica
diferitele grade de întărire pozitivă şi negativă pe care acelaşi drog le poate
exercita asupra diferitelor persoane.
De exemplu, copii proveniți din tată alcoolic prezintă o probabilitate mai
mare de a dezvolta alcoolism, deşi mai târziu vor trăi într‐un mediu fără
alcool, fenomen compatibil cu o tulburare poligenică. Diferențele în
metabolizarea alcoolului pot influența, de asemenea, tendința spre abuz,
datorită mutațiilor genetice ale enzimelor responsabile de metabolism,
rezultând acesta mai puțin detoxifiant. Toleranța rezultată în urma
consumului de alcool poate reprezenta o trăsătură biologică ce contribuie la
dezvoltarea alcoolismului.
Adeseori, existența factorilor ereditari nu presupune ca dependența să fie o
trăsătură ereditară în sine ci că există un risc crescut de a dezvolta această
dependență.
Adolescența este o vârstă de risc pentru multe dependențe, datorită
caracteristicilor procesului de maturizare psihologică ale acestei etape de
viață. Este o perioadă în care se desavarseste dezvoltarea psiho‐sexuala,
afectiva, intelectuala şi socio‐economica, adică finalizează configurația
trăsăturilor de personalitate ale fiecăruia. În această perioadă a vieții,

18
individul este în mod special sensibil în plan emoțional, iar grupul de egali
este capabil să exercite o influență foarte mare.
O altă variabilă indispensabilă pentru individ, ca factor de risc pentru
dependență, este reprezentată de tulburările psihiatrice. Dependența de
droguri apare frecvent la persoanele cu probleme psihice şi în aceeaşi
măsură, patologiile mentale apar frecvent la indivizii cu dependență de
droguri.
De multe ori se recurge la droguri pentru alinarea anumitor simptome în
sferă psihică, cum ar fi anxietatea, tristețea, insomnia etc., sau pentru a
schimba anumite stări de personalitate, cum ar fi o stimă de sine scăzută sau
prezența unor impulsuri agresive sau ca o stare de abulie. Efectele
„benefice” sunt aparente şi tranzitorii. Mai mult, frecvent simptomele psihice
observate în dependență apar după o perioadă de consum, astfel încât, în loc
să aline o patologie psihiatrică, acesta o ocazionează sau face să reapară.

CONTEXTUL SOCIAL
În prezent, nu se pune la îndoială faptul că sunt mulți factorii ambientali care
condiționează dezvoltarea unei dependențe de droguri.
O mare importanță este prezentată de mediul familial, iar atunci când acesta
este disfuncțional, apare probabilitatea de inițiere a consumului de droguri.
Între alte aspecte familiale propice, se numără: comunicarea redusă între
membrii familiei, stilul autoritar, lipsa limitelor în dinamica familială,
participarea redusă a copiilor în luarea deciziilor etc.
De asemenea, sunt şi factorii ambientali de risc: legislația în materie de
consum de droguri, uneori permisivă; atitudinea față de droguri în mediul
unei „societăți liberale”, de consum şi tehnologizată; publicitatea şi
propaganda manipulatoare şi inductoare ale consumului (alcool şi tutun);
informațiile incomplete, chiar greşite, cu privire la pericolul consumului de
droguri; situația socio‐politică lucrativă (şomajul juvenil); orientarea
inadecvată a timpului liber (lipsa alternativelor recreaționale);
comportamentul modelelor sociale (sportivi, actori, oameni politici etc.);
nevoia de recunoaştere în cadrul unui grup; influența prietenilor şi colegilor.

19
II.1. MECANISME FIZIOLOGICE ŞI NEUROCHIMICE IMPLICATE
ÎN DEPENDENŢA DE DROGURI

II.1.1. MECANISME FIZIOLOGICE

Mecanismele fiziologice, care şi‐au demonstrat în prezent rolul în
comportamentul adictiv, sunt variate. Cunoaşterea acestor mecanisme a
necesitat în primul rând stabilirea unei serii de probe (teste de laborator pe
animale) ca modalitate de verificare a ipotezelor care au fost formulate, in
principal capacitatea de întărire pozitivă ca expresie a potențialului
drogurilor de a crea dependență. Ca urmare, în continuare vom descrie
aceste teste.
TESTE PSIHOFARMACOLOGICE PENTRU EVALUAREA POTENŢIALULUI
ADICTIV AL DROGURILOR.
Trei teste psihofarmacologice sunt valide pentru a evalua comportamentul
adictiv şi posibilele mecanisme ale acestuia (Figura 1)[137]:
1. Preferința condiționată de loc.
2. Autoadministrarea drogului.
3. Autostimularea intracraniană modificată.
1. Preferinţa condiţionată de loc. Procesul de condiționare a locului constă
în simultaneitatea administrării unui drog cu o serie de stimuli ambientali şi
administrarea unui placebo cu o altă serie de stimuli diferiți, fiecare în
habitacle diferite.

20
 Grilaj Celulă
fotoelectrică

Pompa de P rogramator ‐
infuzie doz ificator

Sonda

Parghie

Figura 1. Test psihofarmacologic pentru evaluarea capacității de întărire pozitivă a

drogurilor.
(A) Preferință condiționată de loc.
(B) Autoadministrare.
(C) Autostimulare intracraniană.
(D) Preferință condiționată de loc (detaliu). Diferențe de mediu în cele două
habitacle. În unul dintre ele, podea cu grilaj şi perete cu pătrățele. În altul
podea şi perete alb. Mişcările animalului şi timpul de şedere în diferitele
habitacle se înregistrează printr‐un sistem de celule fotoelectrice.
(E) Autoadministrare (detaliu). Sonda din vena jugulară este conectată la o
pompă de infuzie cu soluție de drog. Prin apăsarea pârghiei se activează un
sistem care, legat la pompa de infuzie, programează şi dozează cantitatea de
drog pentru injectare.

Aceşti stimuli ambientali pot fi: forma diferită a habitaclului, intensitatea

diferită a luminii sau culoarea diferită, model diferit (bare orizontale sau
verticale), textura diferită a podelei (plastic, lemn, cauciuc etc.) sau stimuli
olfactivi diferiți (oțet, pin, lămâie).

21
Procedura pentru realizarea acestui test este următoarea:
(1) În primul rând se realizează o fază de pre‐expunere în care se aşează
animalele în aparatul împărțit în două habitacle cu caracteristici
diferite care au fost comunicate. Se lasă animalele să îl exploreze
liber, timp de 10 sau 15 minute pentru a se familiariza cu acesta. În
continuare se trece la testul propriu‐zis.
(2) În unul dintre habitacle se injectează animalele cu o substanță
placebo de control (ser fiziologic) şi în celălalt habitaclu, animalele de
experiment cu drogul, plasându‐le separat şi fără posibilitate de
comunicare.
(3) Se retrage separatorul şi se lasă să circule liber.
(4) Animalele injectate cu placebo aleg indiscutabil unul sau altul dintre
habitacle, în timp ce, cele injectate cu drogul (heroină, cocaină etc.)
aleg habitaclul asociat injectării drogului care relaționează cu stimulii
ambientali ai habitaclului corespunzător. Mişcările animalelor în
diferitele habitacle se pot înregistra printr‐un sistem de raze de
lumină prin celule fotoelectrice.
Această preferință a animalului „drogat” de locul asociat cu drogul
arată că experiența cu drogul a fost recompensatoare pentru aceasta,
va căuta să o repete.
Preferința condiționată de loc se manifestă cu o amplă varietate de
droguri, deşi există unele excepții. Astfel, pentobarbitalul şi
fenciclidina facilitează aversiunea față de locul asociat cu drogul în loc
de preferință. Alte teste cu astfel de substanțe, oferă rezultate
contrare, de exemplu, testul autoadministrării.
2. Autoadministrarea drogului. Această probă constă în condiționarea
animalului pentru autoinjectarea drogului pe cale intravenoasă prin
intermediul unui cateter prin presiune exercitată cu ajutorul unei pârghii.
Cateterul aplicat pe o venă (jugulară) se conectează la o pompă de infuzie
care conține o soluție de drog; prin presarea pârghiei se activează
întrerupătorul aparatului de programare‐înregistrare conectat la pompa de
infuzie care reglează ritmul de trecere a drogului.
Există diverse modalități de administrare, cea mai frecventă fiind
administrarea intermitentă (drogul se injectează singur de câte ori este
lovită pârghia).
Speciile de animale utilizate în aceste teste (şobolani, câini, maimuțe) învață
rapid să îşi autoadministreze soluția ce conține drogul şi să îşi autoregleze
doza, astfel încât, în cazul în care concentrația de drog este foarte crescută,

22
apasă cu o frecvență mai redusă pârghia, în timp ce dacă concentrația este
scăzută apasă mai des.
Atunci când este vorba despre un drog cu o capacitate crescută de întărire
pozitivă, de exemplu, cocaina, animalul alege întotdeauna drogul deşi îi sunt
oferite alte alternative.
Astfel, există o modalitate a acestui test în care se oferă o pârghie alternativă
care prin presare permite eliberarea de alimente în vas. Se constată că deşi
animalul este înfometat, întotdeauna alege să exercite presiune asupra
pârghiei care administrează cocaina. Căutarea de drog a fost transformată
într‐un comportament mai important față de cel al alimentării
(comportament instinctiv de bază). Mai mult, recompensa cu cocaină face
suportabilă o eventuală pedeapsă. Putem concluziona că acel cost psihologic
al întăririi sau pedepsei este uşor depăşit de dorința drogului.
În acest tip de test nici un alt drog nu produce atâta de multă întărire
pozitivă ca şi cocaina. Alte droguri cu care animalele răspund pozitiv sunt
amfetaminele, opiaceele (morfina, heroina), fenciclidina, barbituricele,
benzodiazepinele, etanolul, nicotina şi solvenții volatili (cu adaptarea
testului la inhalarea drogului). Derivații de canabis fac loc unor rezultate
echivoce iar halucinogenele (LSD) unor rezultate negative. Se poate ca
halucinogenele, datorită efectelor specifice de tip halucinatoriu să nu fie
semnificative pentru animal, aceasta fiind cauza pentru care nu se stabileşte
o relație de recompensă şi ca urmare nu există nici un proces de
condiționare. Apoi există fals pozitiv pentru acest test în cazul substanțelor
care sunt catalogate la nivel internațional ca droguri.
3. Autostimularea intracraniană modificată. Autostimularea electrică
intracraniană prin electrozi implantați în anumite zone cerebrale şi prin
lovirea unei pârghii produce o întărire pozitivă de recompensă atunci când
se realizează un anumit prag de stimulare. Animalul va continua să lovească
pârghia căutând efectele plăcute pe care le oferă stimularea electrică a
acestor zone. Această autostimulare intracraniană poate fi modificată prin
administrarea unor droguri care produc întărire pozitivă. În cazul în care
este injectat un drog, animalul reduce numărul de loviri ale pârghiei care îi
produce stimulare electrică. Are loc o diminuare a pragului de stimulare
pentru obținerea aceloraşi efecte. Această reducere se realizează atunci când
sunt administrate droguri ca: cocaina, heroina, nicotina etc.
Zonele cerebrale care constituie sistemul de recompensă ce trebuie stimulat
sunt: zona tegmental ventrală (ZTV) şi proiecțiile acesteia în nucleul
accumbens, cortexul prefrontal (CPF) şi hipotalamusul lateral (HL).

23
În contrast, există alte arii cerebrale ce constituie sistemul de pedeapsă, iar
în cazul în care sunt stimulate generează reacții de respingere la animal, cu
tendința de a evada de la test.

SISTEMUL CEREBRAL DE RECOMPENSĂ.

Drogurile îşi exercită efectele de întărire pozitivă acționând asupra unui
ansamblu de arii cerebrale interconectate între ele, prin activitatea a diverşi
neurotransmițători şi care este denumit sistem de recompensă.
Sistemul de recompensă, în urma datelor obținute prin aplicarea testului de
autostimulare intracraniană, este integrat fundamental prin căile
dopaminergice ale sistemelor mezolimbic şi mezocortical. În zona tegmental
ventrală (ZTV sau zona 10) se află corpurile neuronale ale căror prelungiri
ajung în nucleul accumbens şi în cortexul prefrontal (CPF). Neuronii
dopaminergici ai ZTV trimit de asemenea proiecții către HL. HL, CPF,
amigdala, talamusul dorsomedial (TDM) şi hipocampul trimit proiecții către
nucleul accumbens şi acesta, la rândul său, către ZTV şi HL (Caseta II.3.).
Putem spune că aceste nuclee sunt relaționate între ele într‐un circuit
anatomic şi funcțional numit circuitul limbic­motor de recompensă, circuitul
limbic considerându‐se implicat în fenomene motivaționale şi emoționale şi
circuitul motor în fenomene de activare locomotorie.
Nucleul accumbens pare a fi, în consecință, în sistemul de recompensă
transportatorul informației între diferitele regiuni cerebrale.
Se poate preciza încă mai mult, deoarece se cunoaşte în manieră mai
selectivă zona nucleului accumbens responsabilă de comportamentul adictiv.
Nucleul accumbens este subdivizat în două zone: scoarța (shell) medială şi
nucleul (core) lateral.
Zona scoarței are conexiuni aferente şi eferente cu diferiți nuclei ai SNC, cu
importante proiecții în sistemul limbic. Se pare că aceasta este zona care
joacă un rol decisiv în funcții emoționale şi motivaționale.
Zona nucleului stabileşte conexiuni în principal cu sisteme motorii ale
ganglionilor bazali, fiind implicată în coordonarea mişcărilor.
Aceste diferite structuri anatomice conduc la diverse comportamente
funcționale. Fiecare arie are o identitate morfo‐structurală şi o identitate
funcțională. Astfel încât după cunoştințele actuale, zona scoarței este
substratul implicat în comportamente de recompensă care implică diferite
stări de dispoziție.

24
Figura 2.: Sistemul cerebral de recompensă (schema din sectiune sagitala pe creier de
sobolan). Linii îngroşate: Căi aferente ale AVT si N.Acc şi CPF. Linii continue: Căi
eferente ale N.Acc. Linii ondulate scurte: Sistemul opioid encefalic. Linie ondulată
lungă: Sistemul opioid betaendorfinic. Zone haşurate: Distribuţia sistemului
GABAergic: AVT: Aria ventral­tegmentală. HL: Hipotalamus lateral. N.Acc: Nucleul
accumbens. CPF: Cortexul prefrontal. AMIG: Amigdala. TDM: Talamusul dorsomedial.
Hip: Hipocamp. N.ar: Nucleu arcuat. SN: Substanţa. LC: Locus coeruleus. CA: Comisura
anterioară. To: Tubercul olfactiv. PV: Palido­ventral. CP: Caudato­putamen. GPA:
Substanţa gri periacueductală. CER: Cerebel.

În testul preferinţa condiţionată de loc, preferința pentru locul în care s‐a

administrat drogul rămâne neutralizată atunci în nucleul accumbens se
administrează substanțe antagoniste ale receptorilor dopaminergici, fapt
care se întâmplă atunci când neurotransmițătorul implicat în fenomenul de
întărire este dopamina, prin căile dopaminergice ale sistemelor mezolimbice
şi mezocorticale.
Utilizând testul autoadministrării drogului, există de asemenea evidențe că
dopamina este neurotransmițătorul cel mai mult implicat în
comportamentul de autoadministrare deoarece animalele prezintă o
motivație mai crescută de a lovi pârghia atunci când se realizează injectarea
cu drog în CPF, una dintre cele mai mari zone ale sistemului dopaminergic
mezocortical. Pe de altă parte, prin administrarea unui antagonist al
receptorilor dopaminergici împreună cu drogul, se atenuează frecvența
autoadministrării. În cazul în care înainte se administrează un antagonist în
doze mici, animalul poate creşte frecvența de lovire a pârghiei încercând să‐

25
şi administreze mai mult drog pentru a depăşi blocajul. O altă probă este
oferită de studiile în care se realizează o leziune a neuronilor dopaminergici
în nucleul accumbens cu 6OH‐Dopamină; în acest caz, animalele renunță la
autoadministrarea drogului, fapt care sugerează necesitatea integrității
căilor dopaminergice pentru a menține comportamentul de
autoadministrare.
Un fenomen analog apare în cazul în care, se aplică testul de autostimulare
intracraniană. Efectele de întărire eliberate în urma aplicării acestui test
sunt neutralizate de antagoniştii receptorilor dopaminergici, în timp ce
substanțele agonist dopaminergice (amfetamina, apomorfina etc.) facilitează
stimularea ariilor de recompensă reducând pragul de stimulare.
În concluzie, cele trei teste psihofarmacologice: preferința condiționată de
loc, autoadministrarea drogului şi autostimularea intracraniană modificată
demonstrează că efectul de întărire al drogurilor psihoactive este mediat
într‐o manieră preferențială de activarea căilor dopaminergice ale sistemului
mezolimbic şi mezocortical cu participarea neurotransmițătorului
dopamină.
Adeseori, nu trebuie simplificată în exces ipoteza biochimică a dopaminei. În
nucleul accumbens şi în ZTV nu se află doar dopamină. În zona scoarței
există diverse neuropeptide cum ar fi colecistokinina, neurotensina,
angiotensina II, vasopresina etc.
Peptidele opioide au fost de asemenea implicate în sistemul de recompensă.
Aceste peptide sunt implicate în diverse funcții cerebrale, cum ar fi
modularea răspunsului nociceptiv a stimulilor dureroşi, reglarea
temperaturii sau ingestia de alimente şi apă şi, de asemenea, acționează
asupra sistemului mezolimbic şi mezocortical. Proiecțiile provenite din
hipotalamusul lateral oferă zonei tegmental ventrale informații cu privire la
starea sistemelor autonom şi endocrin, care va fi în acord cu funcția limbico‐
viscero‐motorie a circuitelor de întărire.
Un alt neurotransmițător implicat în anumite comportamente adictive pare a
fi GABA. Receptorii GABA‐A prezenți în regiuni cum ar fi amigdala,
telencefalul ventral, bulbul olfactiv şi globul palid ar putea participa la
fenomenul de recompensă. Neuronii GABA‐ergici prezenți în ZTV şi în
substanța neagră ar putea acționa asupra neuronilor dopaminergici prezenți
în ambele regiuni cu activarea consecutivă a sistemului de recompensă.
Este sigur că studiile ajung să implice, într‐o măsură sau alta, practic toți
neurotransmițătorii în comportamentul adictiv: noradrenalina, serotonina,
acetilcolina, vasopresina (intervine în procesele de învățare şi memorie
necesare pentru dezvoltarea comportamentului adictiv), feniletilamina
(FEA) etc.

26
Pe de altă parte, efectele neurotransmițătorilor asupra organelor țintă în
circuitele de recompensă nu sunt directe ci se produc prin cascade
biochimice ale mesagerilor intracelulari, cu ar fi proteinele G unite cu
membranele, mesagerii secunzi cum ar fi AMPciclic, calciul intracelular,
proteinele cu rol in fosforilare etc.
Aceste modificări intracelulare au fost studiate în profunzime în cazul
dependenței de opiacee. În prezent există din ce în ce mai multe evidențe cu
privire la participarea proteinelor Gi şi Gs în acțiuni atât cronice cât şi acute,
ale drogurilor, fiind mediatori în sistemul dopaminergic mezolimbic. Astfel,
manipularea proteinelor G în nucleul accumbens reglează comportamentul
de autoadministrare de heroină şi cocaină, fiind verificat de asemenea, în
administrarea cronică de opiacee sau cocaină. În cazul opiaceelor, activarea
receptorului opioid duce la o diminuare a adenilatociclasei prin proteinele G;
totuşi, în urma administrării cronice, cresc nivelurile adenilatociclasei şi a
tuturor proceselor reglate de protein‐kinasa care depinde de AMPc.
Ca urmare, se pare că proteinele G participă ca mediatori ai efectelor
întăritoare ale drogului, reprezentând o parte a mecanismelor
fiziopatologice implicate în dependența de droguri.

II.1.2. MECANISME NEUROCHIMICE ALE DEPENDENŢEI DE DROGURI

Drogurile acționează asupra creierului, influențând comportamentul
individului printr‐o serie de mecanisme moleculare. De fiecare dată apar mai
multe informații cu privire la modul în care aceste substanțe afectează
funcționalitatea cerebrală. Studiile realizate punctează faptul că în
dezvoltarea comportamentului adictiv intervin diferite zone cerebrale şi
participă unele dintre mecanismele implicate în sarcinile realizate în mod
normal de creier, cum ar fi cele relaționate cu emoțiile, cogniția,
impulsivitatea etc.
Cunoaşterea structurii chimice a acestor compuşi facilitează ulterioarele
investigații cu privire la modul în care interacționează acestea şi/sau
metaboliții acestora în funcționarea normală a creierului.
În prezent cunoaştem structura chimică a majorității drogurilor de abuz şi
dispunem de capacități tehnice suficiente pentru a depista structura celor
care vor apare pe piața drogurilor. Această cunoaştere facilitează procesul
de identificare a substraturilor biologice (neurotransmițători, sinapse,
neuroni, rețele neuronale etc.) a căror activitate este modificată prin
prezența drogului în organism.
Uneori apare o asemănare chimică cu un anumit neurotransmițător, cum ar
fi în cazul amfetaminei cu noradrenalina sau al mescalinei cu dopamina.

27
Alteori a fost determinat locul de acțiune al substanței. Astfel, cocaina este
relaționată cu mecanismul presinaptic de recaptare a dopaminei şi
fenciclidina cu receptorii NMDA pentru glutamat. În anumite ocazii, studiul
cu privire la mecanismele de acțiune ale drogurilor a permis descoperirea
existenței unui nou neurotransmițător şi caracterizarea participării sale în
funcționarea cerebrală. În cazul opiaceelor, sistemul opioid iar în cazul δ‐9‐
tetrahidrocannabinolului, sistemul canabinoid endogen.
Diferențele notabile existente între structurile chimice ale drogurilor de
abuz cunoscute pot explica de ce unele dintre proprietățile lor nu sunt
asemănătoare între ele, având în vedere că acțiunea lor nu are de ce să se
producă în aceleaşi zone cerebrale şi nici de ce să utilizeze mecanisme
moleculare identice. Totuşi, faptul că unele aspecte ale consumului, cum ar fi
comportamentul de căutare a drogului, apar în cazul tuturor acestora,
conduce la supoziția că trebuie să aibă, de asemenea mecanisme care chiar
dacă nu sunt exact la fel, sunt asemănătoare.
Nu toate persoanele care consumă o dată aceste substanțe cad iremediabil în
consum cronic. Consumul poate fi limitat la anumite momente: câteva ceşti
de cafea, câteva țigări pe zi, câteva pahare pe săptămână, puțină cocaină la
sfârşit de săptămână. Totuşi, unii indivizi cad într‐un consum compulsiv de
droguri în cantități crescute. Reuşesc cu mare dificultate să renunțe iar
recăderea se produce la scurt timp după întrerupere.
Acest fapt arată că efectele produse de drogurile de consum vor putea
influența anumite variabile individuale care vor modifica răspunsul
individului față de consum. Pe de o parte, din punct de vedere genetic, pot
exista fenomene de polimorfism în unele dintre genele relaționate cu
mecanismele de acțiune ale drogului, care modifică acțiunea acestora asupra
organismului
Pe de altă parte, trebuie luat în considerare stadiul emoțional în care se afla
individul la începutul consumului şi cel în care se află după ce renunță.
Ambele stări reprezintă situații cerebrale diferite, care în primul moment pot
produce o predispoziție sau facilita consumul şi în al doilea pot contribui la
renunțarea la consum.
Un alt aspect de care trebuie să se țină cont în consumul de droguri este
faptul că poate cauza modificări în funcționarea cerebrală, similare cu cele
care se produc în diverse tulburări mentale. În plus, o parte din
medicamentele utilizate în psihiatrie, pot atenua unele dintre manifestările
dependenței sau pot contribui la renunțarea la consum. S‐a propus ipoteza
conform căreia în unele cazuri, drogurile pot conduce la apariția sau la
demascarea/declanşarea unor anumite tipuri de patologie psihiatrică. De
asemenea, s‐a afirmat că unele persoane au „necesități adictive”, bazate pe o

28
modificare a funcționării cerebrale , care exista la individ înainte de
contactul cu drogurile. Consumul va juca un rol similar în medicina şi
tratamentul diferitelor boli mentale. Pentru unii este suficientă cofeina sau
teofilina prezente în cafea sau ceai, însă alții au nevoie de o stimulare mai
intensă. (Figura 3).

TRECERE LA
NORMALITATE

(2)
(1)
CONSUM DE
MODIFICARE DROGURI
CEREBRALĂ

(4)
(3)
EXACERBARE
DEPENDENȚĂ PATOLOGICĂ

(6)
MODIFICĂRI
PATOLOGICE CLASICĂ
(5)

ÎMBUNĂTĂȚIRE
CLINICĂ

PENTRU
DEFINIRE

TULBURARE
MENTALĂ

Figura 3: La persoanele fără patologie mentală, consumul de droguri conduce la o

modificare cerebrală (1) care după un anumit timp ajunge la un stadiu normal (2)
sau produce o modificare patologică (3).
La persoanele cu o modificări mentale, drogul ingerat acţionează asupra unui sistem
cerebral modificat (4), fapt care poate implica pe termen scurt o îmbunătăţire (5)
dar, totuşi, conduce în general la o agravare a simptomelor.

29
II.1.3. ETAPE IMPLICATE ÎN CONSUM
O dată ce drogul ia contact cu organismul, se produce o serie de evenimente,
a căror succesiune va depinde de substanța ingerată, ce conduce la apariția
efectelor căutate la consum.
În cazul în care consumul se realizează o singură dată sau este sporadic, cel
mai probabil este ca, o dată finalizat efectul drogului, organismul să îşi
recupereze funcționarea normală fără a rămâne sechele apreciabile produse
prin prezența substanței în organism. Totuşi, în unele cazuri se produce o
reacție adversă, care poate fi relaționată cu o sensibilizare excesivă a
efectelor substanței.
Din contră, atunci când consumul de droguri se realizează în mod obişnuit în
comportamentul individului, efectele repetate ale acestuia asupra
organismului încep să îi modifice comportamentul, ceea ce va produce
modificări în acțiunea diferitelor rețele neuronale implicate, care în unele
cazuri sunt tranzitorii dar în altele ajung să fie permanente.
Aceste modificări sunt cele care vor fi relaționate cu efectele nocive pe care
le asociem cu consumul de droguri, fapt pentru care o înțelegere adecvată a
acestora ne va permite cunoaşterea dezvoltării bolii şi tipul de tratament
care se poate aplica acestor pacienți.
Se pot distinge diferite etape în acțiunile pe care le produc drogurile asupra
organismului:
1. Iniţierea consumului. La primele contacte cu drogurile se va dezvolta
întărirea pozitivă, care este cea care va conduce la repetarea
consumului de droguri, cu excepția acelor cazuri în care s‐au produs
efecte aversive care îl contracarează.
2. Dezvoltarea stadiului adictiv. Se produce o neuroadaptare la
administrarea repetată de drog. Organismul îşi va modifica
funcționarea, pentru a încerca să contracareze modificările metabolice
produse de drog. În timpul acestei etape pot apărea procese de întărire
negativă. Această stare afectivă negativă, care modifică homeostazia
emoțională, face să apară un nou motiv pentru ingerarea drogului, față
de starea dezagreabilă care apare în urma renunțării la consum.
3. Întreruperea consumului. Modificările în funcționalitatea cerebrală,
produse de consumul prelungit de droguri, sunt responsabile de
efectele neplăcute care apar în timpul acestei perioade. O dată
finalizată această etapă, individul va recupera un comportament care
ar putea fi calificat ca normal. Însă starea lui cerebrală a rămas
„marcată” de consumul de droguri. Sistemele neuronale nu au revenit
la situația anterioară consumului ci s‐au adaptat la noi stadii

30
 comportamentale. Deşi nu mai există necesitatea imperioasă de a
consuma droguri, rămâne o predispoziție latentă spre consum.
4. Apariţia recăderilor. O dată finalizată dezintoxicarea, nu se poate spune
că individul este complet vindecat. Circumstanțe foarte diferite pot
conduce la reluarea consumului, după perioade de abstinență care pot
ajunge la câțiva ani (Figura 4)

INIŢIEREA CONSUMULUI
Ç DA SISTEM
ÎNTĂRIRE POZITIVĂ MEZOLIMBIC

DEZVOLTAREA STADIULUI
ADICTIV Ç AMPc
Ç CREB, Ç∆Fos B
TOLERANŢĂ Variaţii în expresia genetică
SENSIBILIZARE
DEPENDENŢĂ
ÎNTĂRIRE NEGATIVĂ

Ç GLUTAMAT
ÎNTRERUPEREA CONSUMULUI Ç NORADRENALINĂ
Ç DOPAMINĂ
SIMPTOME ASOCIATE Ç CRF
ABSTINENŢEI ACUTE

APARIŢIA RECĂDERILOR
- procese aberante de
„CRAVING” învăţare şi memorie
- sensibilizarea receptorilor
RECĂDERI DATORATE dopaminergici
STRESULUI - modificarea axei stresului

Figura 4: Etape în dezvoltarea stadiului adictiv

31
INIŢIEREA CONSUMULUI
Există diverse strategii de investigare pentru a încerca să cunoaştem modul
în care acționează drogurile asupra organismului şi care sunt consecințele
acestei acțiuni.
La nivel molecular se caută „receptorul” cu care se uneşte drogul. Obiectivul
este caracterizarea unei macromolecule care îl poate recunoaşte şi
interacționa cu acesta pentru a iniția schimbările celulare responsabile de
modificarea comportamentului observată în urma acțiunii acestuia.
La nivel celular este vorba despre identificarea neuronilor specifici asupra
cărora acționează drogul şi a conexiunilor sinaptice care pot fi modificate
prin această acțiune.
Rezultatele obținute oferă primele indicii cu privire la natura interacțiunii
drog‐neuron în termeni de comunicare interneuronală.
La nivel comportamental se studiază fenomenele integratoare care asociază
diverse populații de neuroni în circuite specializate, cum ar fi ansamblurile
de rețele şi sisteme care sunt relaționate cu realizarea diferitelor sarcini,
cum ar fi mişcarea, învățarea, recompensa sau întărirea.
Studiile realizate specifică faptul că în dezvoltarea comportamentului adictiv
intervin diferite zone ale creierului şi participă unele dintre mecanismele
implicate în sarcini pe care în mod normal le realizează creierul. Astfel,
opiaceele acționează asupra sistemului opioid endogen prin unirea cu
receptorii acestui sistem. Cocaina creşte concentrația de catecolamine şi de
serotonină în spațiul intersinaptic, unindu‐se cu proteinele responsabile cu
recaptarea acestor neurotransmițători. Amfetaminele produc acelaşi efect,
deşi, în cazul acestora, ca o consecință a creşterii eliberării acestor amine.
Nicotina îşi exercită inițial efectele asupra receptorilor nicotinici, care
reprezintă un subtip al receptorilor pentru acetilcolină. Δ‐9‐
tertrahidrocannabinolul, principala componentă psihoactivă a marihuanei,
acționează asupra receptorilor existenți în sistemul cannabinoid endogen,
care au fost localizați în multiple regiuni cerebrale.
Barbituricele, benzodiazepinele şi etanolul se unesc cu receptorul GABA‐A,
modificând activitatea GABA‐ergică. Etanolul acționează, de asemenea,
asupra unor receptori relaționați cu neurotransmisia dopaminergică,
serotonergică, opioidergică şi glutamatergică.
Aşa cum se poate observa şi din tabelul următor, efectul drogurilor se
produce asupra diverşilor neurotransmițători care acționează în multiple
regiuni cerebrale. În consecință, este necesară identificarea acelor regiuni în
care se produce interacțiunea implicată în efectele drogului corespunzător,

32
fără a uita că poate avea loc în diferite regiuni în acelaşi timp şi că produce o
secvență de acțiuni răspândite de‐a lungul timpului. Deşi interacțiunea cu
drogul se produce într‐o zonă concretă, efectele produse pot reflecta o
acțiune indirectă asupra altor zone cerebrale. De exemplu, acțiunea unei
substanțe asupra zonei tegmental ventrale se poate manifesta în nucleul
accumbens, prin intermediul acțiunii căilor dopaminergice care conectează
ambele regiuni.

DROG Locul de acţiune

Opiacee Sistemul opioid

Canabis Sistemul endocannabinoid

Cocaina Recaptarea dopaminei, noradrenalinei, serotoninei

Amfetaminele Recaptarea dopaminei, noradrenalinei, serotoninei

Nicotina Receptor nicotinic (Acetilcolina)

Benzodiazepine Receptor GABA‐A

Barbiturice Receptor GABA‐A

Alcool Receptori GABA‐A, 5HT3 (Serotonina), NMDA (Glutamic)

Ecstasy Recaptator serotonina

Cafeină Receptor adenosină.

Locul de acţiune în funcţie de substanţă.

DEZVOLTAREA STĂRII DE DEPENDENŢĂ

Acțiunea repetată a drogurilor va produce o serie de modificări care se vor
reflecta în diverse activități, atât metabolice cât şi funcționale. Toate aceste
droguri au în comun abilitatea de a controla comportamentul într‐o formă
similară cu întărirea pozitivă naturală în cazul alimentelor sau a apei.
Acestea din urmă ajung la circuitele de recompensă cerebrală prin
intermediul căilor senzoriale, cum ar fi mirosul, gustul sau văzul, în timp ce
drogurile stimulează direct aceste circuite fără a utiliza căile menționate.

33
Sistemul dopaminergic mezolimbic şi terminațiile acestuia asupra părții
anterioare a creierului fac parte din sistemul motivațional care reglează
răspunsul la întăririle naturale. Unul dintre mecanismele propuse pentru
dependență este că stimularea repetată a acestor neuroni le schimbă
activitatea, astfel încât iau naştere modificări importante în mecanismele de
întărire şi în starea emoțională a individului.
Aceste modificări vor fi relaționate, de asemenea, cu apariția fenomenelor de
sensibilizare, toleranță sau dependență.
Sensibilizarea constă în creşterea progresivă a eficacității unuia dintre
efectele drogului în urma consumului repetat, cum ar fi de exemplu,
creşterea efectelor psihomotorii produse de cocaină, atunci când se
administrează din nou. A fost relaționată cu dorința care apare în urma
întreruperii consumului de drog şi, în consecință, conduce de multe ori la
recădere. S‐a sugerat că sensibilizarea are o probabilitate mai mare de a
apare atunci când expunerea la drog este intermitentă decât atunci când
aceasta este continuă.
Toleranța poate ajunge să fie considerată ca un fenomen de adaptare a
organismului, care, în încercarea sa de a realiza o stare echivalentă cu
condiția drog zero, încearcă să diminueze efectele produse de aceasta din
urmă.
Toleranța metabolică este relaționată cu creşterea activității enzimelor
însărcinate cu degradarea drogului care, prin diminuarea concentrației, are o
acțiune mai slabă asupra organismului.
Toleranța celulară reprezintă o diminuare a sensibilității față de drog a
sistemelor fiziologice asupra cărora acționează. Unul dintre mecanismele
postulate pentru producerea acestui efect este desensibilizarea receptorului
cu care interacționează substanța în cauză. Un alt mecanism ar fi pierderea
capacității de acțiune a sistemelor de transmitere a semnalului sau a
oricăruia dintre mecanismele intracelulare asociate cu activarea
receptorului.
Deocamdată nu se cunoaşte cu exactitate care sunt mecanismele implicate şi
nici dezvoltarea dependenței în consumul de droguri şi nici în apariția
sindromului de abstinență. Una dintre ipotezele formulate susține că
administrarea drogului produce în organism un proces de adaptare pentru
reducerea efectelor acestuia sau pentru a se adapta la consecințele acțiunii
acestuia. Aceste variații vor fi cu atât mai pronunțate cu cât perioada de
consum va fi mai mare şi vor facilita modificări care vor îndepărta din ce în
ce mai mult de funcționarea normală sistemele angajate în reacția față de
acțiunea drogului.

34
Modificările cerebrale asociate cu dezvoltarea dependenței de droguri au
diverse elemente comune, care ar putea defini un circuit de bază al
dependenței de drog. Astfel, sistemul dopaminergic mezolimbic este implicat
în acțiunile acute şi cronice ale tuturor drogurilor de abuz. Activarea acestuia
este critică pentru acțiunea psihostimulantelor şi a nicotinei. De asemenea,
participă la întărirea produsă de alcool şi opiacee deşi integritatea sa nu este
atât de critică încât să se producă o autoadministrare a acestor droguri.
Abstinența de droguri este însoțită de o diminuare a activității
dopaminergice. Terminațiile dopaminergice implicate în principal în aceste
efecte sunt cele care inervează nucleul accumbens şi alte regiuni ale
cortexului anterior.
Există diverse exemple cu privire la modul în care sistemul opioid este
implicat de asemenea în efectele comune ale drogurilor de abuz. Astfel,
faptul că antagoniştii pentru opiacee pot determina simptomele de
abstinență la fumătorii de tutun pare a indica faptul că nicotina acționează
asupra unor neuroni opioidergici. Pe de altă parte, întărirea pozitivă produsă
de δ‐9‐tetracannabinol este mediată un receptor μ opioid (denumit acum
MOP) prezent în aria tegmental ventrală şi antagoniştii opioidergici
determină un sindrom de abstinență la animalele devenite dependente de
acest cannabinoid. În sfârşit, antagoniştii opioidergici diminuează la animale
autoadministrarea de etanol şi ajută la prevenirea recăderilor în cazul
persoanelor care au renunțat la consum.
De asemenea, aşa‐numitul ax al stresului pare a fi relaționat cu modificările
produse de consumul de droguri. Administrarea cronică de etanol activează
factorul care eliberează corticotropina (FCR), peptidă implicată în
răspunsurile comportamentale la agenți stresori.
FCR poate participa la aspectele motivaționale ale dependenței de droguri.
Şobolanii cărora li s‐a administrat în mod repetat cocaină, nicotină sau
etanol arată răspunsuri anxiogene în urma întreruperii administrării cronice
de droguri, care sunt reversibile prin administrarea intracerebroventriculară
a unui antagonist RCF. Aceşti antagonişti pot reversa de asemenea efectele
aversive ale abstinenței la opiacee. Astfel, activarea RCF poate fi un element
comun în dezvoltarea dependenței de droguri.
Modificări pe termen lung
Neuroadaptarea sistemului dopaminergic mezolimbic poate fi indusă de
diverse mecanisme care pleacă de la modificarea activității diferitelor tipuri
de receptori asupra cărora acționează fiecare dintre aceste droguri sau de la
neurotransmițătorii modulați de acestea până la schimbări în expresia
genetică a anumitelor componente neuronale.

35
Acest ultim tip de modificare este un mecanism care ar putea explica
modificările pe termen lung induse de consumul de droguri. Rezultatul
administrării cronice va modifica viteza transmiterii anumitor gene care vor
fi responsabile de modificări ale activității neuronilor corespunzători. Aceste
schimbări vor modifica acțiunea rețelelor neuronale din care fac parte aceşti
neuroni, fapt care ar putea produce schimbări stabile în anumite
comportamente ale consumatorului.
Este deja cunoscută participarea unor factori de transcriere cum ar fi CREB
şi ΔFosB în aceste procese. CREB reprezintă simbolurile proteinei de unire
cu răspunsul la AMPc. Această proteină se uneşte cu o zonă specifică din
ADN (zona CRE) ce reglementează expresia diferitelor zone în sistemul
nervos. Pentru a se produce această unire, CREB trebuie să fie fosforilat de
diverse tipuri de kinaze. Una dintre acestea, proteina kinaza A (PKA) este
activată atunci când nivelurile celulare ale AMP cresc. Această creştere se
produce în diverse regiuni cerebrale ca răspuns homeostatic la inhibiția
produsă inițial de consumul de opiacee. În locus ceruleo s‐a relaționat
această variație cu dependența fizică şi cu o parte din manifestările
sindromului de abstinență. Acțiunea opiaceelor, diminuând concentrația de
AMPc, conduce la niveluri mai scăzute ale formei fosforilate a CREB. Pentru a
recupera nivelurile normale, este fosforilata de alte tipuri de kinaze fapt care
induce exprimarea adenilat ciclazei de tip VII şi a tirozin hidroxilazei. În
primul caz, cresc nivelurile de AMPc, în timp ce, în cel de‐al doilea este
activată prima dintre enzimele implicate în sinteza norepinefrinei,
neurotransmițător a cărui sinteză se produce în corpurile neuronale
noradrenergice prezente în locus ceruleo.
Nucleul accumbens a fost relaționat cu aspectele emoționale şi motivaționale
ale dependenței de droguri. În această regiune, tratamentul cronic cu
morfină, cocaină sau alcool creşte nivelurile de AMPc. A fost menționat faptul
că această creştere consecutivă a activității CREB diminuează activitatea
sistemului de recompensă.
Acest efect este mediat în parte de peptida opioidă dimorfina, care apare
într‐un sub‐grup de neuroni spinali de dimensiune medie, prezent în acest
nucleu. Gena pentru prodinorfină este activat de CREB fosforilat. Dinorfina
rezultă în urma hidrolizei precursorului acesteia contribuie la sindromul
disforic asociat dependenței de droguri şi controlează diminuarea eliberării
de dopamină prin unirea cu receptorii k prezenți în aceste terminații
dopaminergice.
Ceea ce relevă nivelurile de AMPc, CREB şi dinorfină la valorile normale
după câteva zile, pare a indica faptul că aceste schimbări contribuie doar la
starea emoțională negativă în faze inițiale ale abstinenței.

36
ΔFosB este un membru al familiei Fos de factori de transcriere care prin
dimerizare cu un membrul al familiei Jun va forma factorul activ de
transcriere AP‐1 ce acționează într‐o zonă specifică a ADN‐ului prezentă
într‐o regiune care reglează diverse gene. Acțiunea sa în nucleul accumbens
şi în striatul dorsal este foarte scăzută atunci când expunerea la drog este
acută. Însă, datorită stabilității sale crescute, acumularea în urma acțiunii
cronice a drogului produce rezultate mai consistente. Formarea de AP‐1 este
indusă de cocaină, amfetamină, opiacee, nicotină, fenciclidină şi alcool şi pare
a fi specifică unui subgrup de neuroni spinali de dimensiune medie ce conțin
dimorfină. S‐a descris faptul că inducția acestui factor contribuie la
sensibilizarea la răspunsuri comportamentale a cocainei şi heroinei. Acest
lucru ar putea implica participarea acesteia în recăderea la consum, în urma
unor perioade lungi de abstinență.
Una dintre genele activate de ΔFosB este cea care transcrie subunitatea
GluR2 a receptorului AMPA pentru acidul glutamic. Expunerea cronică la
drog reduce excitabilitatea electrică a neuronilor dopaminergici care se
finalizează în nucleul accumbens, fapt care implică o modificare a capacității
de răspuns la acidul glutamic.
Faptul că ΔFosB se întoarce la nivelurile sale normale după una sau două luni
de abstinență indică faptul că dacă efectele datorate prezenței sale sunt
permanente, trebuie să implice participarea sa într‐un tip de activitate mai
durabilă.
În legătură cu această ultimă posibilitate, a fost descrisă apariția în unele
cazuri a unor schimbări morfologice permanente. Astfel, expunerea cronică
la opiacee diminuează în aria tegmental ventrală dimensiunea şi calibrul
dendritelor şi al corpului neuronilor dopaminergici, fapt care ar putea
diminua activitatea dopaminergică şi contribui la disforia care apare în
timpul abstinenței. Expunerea cronică la amfetamine sau cocaină sporeşte
numărul de ramificații ale dendritelor neuronilor spinali de dimensiuni
medii ale nucleului accumbens şi neuronilor piramidali în cortexul
prefrontal mediu, ambele regiuni cu o inervare dopaminergică intensă.

ÎNTRERUPEREA CONSUMULUI
Modificările produse de consumul repetat de drog nu se manifestă atâta timp
cât substanța este prezentă în organism. Astfel, atunci când se întrerupe
consumul iese la iveală un sistem neuronal afectat. Rezultatul este o stare de
hipo‐ sau hiperexcitație care favorizează apariția simptomelor de abstinență.
Manifestările adverse care însoțesc sindromul de abstinență se
caracterizează prin frecvența cu care lasă loc efectelor opuse celor produse

37
de administrarea acută a drogului. Astfel, opiaceele, care inițial au ca efect
sedarea, conduc în timpul sindromului de abstinență la o stare de
hiperexcitație. Psihostimulantele, care în cazul administrării acute produc
activare, în absență conduc la letargie şi depresie. Etanolul modifică
comportamentul motor al celulelor nucleului dințat care proiectează în
cerebel, fapt pentru care, tremorul asociat cu întreruperea acestuia ar putea
reprezenta un efect de rebound al acestor celule, o dată adaptate la prezența
continuă de alcool.
Un exemplu foarte bine documentat cu privire la cauza pentru care se
produc aceste variații este cazul unirii opiaceelor de receptorii μ. Acest
subtip de receptor opioid este cuplat de o proteină Gi care acționează
inhibând enzima denumită adenilat ciclasa. Unirea unui opiaceu de receptor
va diminua nivelurile intracelulare AMPc, care este produsul unei acțiuni a
acestei enzime.
O dată finalizată interacțiunea opiaceu‐receptor, adenilat ciclasa încearcă să
îşi recupereze activitatea normală, utilizând mecanisme moleculare de tipul
celor indicate mai sus atunci când s‐a vorbit despre proteinele CREB.
Modificarea produsă va fi cu atât mai intensă cu cât va fi mai mare timpul de
consum. Atunci când se renunță la consumul de droguri rămâne descoperit
un sistem hipersensibilizat care facilitează niveluri ale AMPc mult peste cele
normale. Această creştere a activității adenilat ciclasei se produce în diverse
regiuni cerebrale, între care se află locus ceruleo, unde se produce o creştere
a eliberării de norepinefrină care este implicată în simptomele fizice ale
abstinenței de opiacee şi nucleul accumbens, unde diminuarea eliberării de
dopamină este implicata în efectele motivaționale ale abstinenței.
Un alt exemplu ar putea fi efectul produs de consumul de cocaină prin
creşterea eliberării de dopamină în nucleul accumbens, fapt care măreşte
durata acțiunilor acestui neurotransmițător în regiunea cerebrală
menționată. Această creştere a tonului dopaminergic activează anumiți
neuroni GABA‐ergici care se proiectează în aria tegmental ventrală, unde se
conectează cu corpurile celulare ale neuronilor dopaminergici, inhibând
activitatea acestora.
Creşterea produsă de cocaină a activității dopaminergice atrage după sine
adaptarea la noua situație a acestor neuroni GABA‐ergici, fapt care produce
hiperactivarea acestora pentru a‐şi menține acțiunea inhibitoare.
Atunci când se renunță la consumul de heroină, deşi se diminuează
cantitatea de dopamină prezentă în spațiul intrasinaptic, rămâne descoperit
un sistem GABA‐ergic foarte activ, care va întârzia în adaptarea la noua
situație de absență a drogului. Rezultatul acestei prelungiri a inhibării
eliberării de dopamină, care în condiții fiziologice normale ar fi dispărut în

38
urma diminuării nivelurilor dopaminei în terminalul dopaminergic.
Consecința acestei modificări funcționale este apariția unor efecte negative
care nu s‐ar fi produs în timpul consumului de droguri. În această perioadă, o
nouă prezență a cocainei va menține niveluri ale dopaminei care nu
corespund cu activitatea reală a neuronului dopaminergic.

APARIŢIA RECĂDERILOR
Una dintre întrebările la care este cel mai dificil de răspuns este de ce recad
în consum persoanele care păreau a fi total vindecate. Poate că s‐au produs
schimbări permanente, care au fost mascate de aparenta vindecare şi care se
manifestă în anumite circumstanțe.
Adeseori, în absența drogului se observă un răspuns condiționat atunci când
individul este expus unui stimul relaționat anterior cu administrarea
drogului. Astfel, stimulii asociați cu obținerea heroinei pot produce la foştii
heroinomani un sindrom de abstinență, combinat cu dorința de drog. Pe de
altă parte, cei care au suspendat dependența de cocaină pot manifesta o
stare disforică şi/sau o dorință intensă de drog atunci când se află în
prezența stimulilor asociați cu obținerea şi/sau cu consumul de drog.
Acest comportament se poate datora existenței diverselor tipuri stimuli
cheie cum ar fi cei autovizuali, cei produşi de injectarea drogului etc. Acest
comportament ar putea justifica faptul că dependența de droguri este
considerată, în majoritatea cazurilor ca o tulburare cronică cu recăderi, care
conduce la reinstalarea comportamentului de administrare a drogului, după
o etapa de renunțare la consum. Atât stările afective pozitive cât şi cele
negative se asociază, prin intermediul proceselor de condiționare clasică, cu
stimulii prezenți în mediul în care se consumă drogul sau chiar relaționate
cu factori cheie interni. Reexpunerea la aceşti stimuli poate oferi motivația
necesară pentru a continua consumul de droguri în urma unei perioade de
abstinență mai mult sau mai puțin prelungită.
Unele dintre teoriile care încearcă să explice apariția recăderilor sunt
relaționate cu:
1) sensibilizarea receptorilor dopaminergici
2) modificarea activității CRF care va deveni mai vulnerabil la individul
care se află în fața unei situații stresante
3) schimbări neuronale care vor conduce la modificări
comportamentale, asociate cu procese aberante de învățare şi
memorie.

39
Sensibilizarea receptorilor dopaminergici.
Sensibilizarea conduce la o creştere progresivă a răspunsurilor
comportamentale produse de drogurile de abuz, creştere care persistă şi
după perioade prelungite de timp în care nu se consumă drogul. Aceasta nu
se produce doar în urma activării locomotorii induse de psihostimulante ci şi
în urma efectelor de stimulare motivațională produse de droguri.
Sensibilizarea ar putea fi asociată cu pierderea tonusului, în cortexul
prefrontal dorsal, a tonului inhibitor pe care neuronii dopaminergici îl
exercită asupra proiecțiilor glutamatergice în nucleul accumbens. Rezultatul
va fi o creştere a activității glutamice în această regiune cerebrală.
Acțiunea drogurilor asupra sistemului dopaminergic mezocorticolimbic
produce o modificare progresivă a sensibilității receptorilor dopaminergici.
Deşi unele studii indică participarea receptorilor D2 în acest proces, se crede
că sunt implicați în principal receptorii D1. Se ştie că activarea acestui subtip
de receptori potențează răspunsurile glutamatergice mediate de receptorul
NMDA. Astfel, sensibilizarea produsă de administrarea drogului într‐un
mediu nou este facilitată de interacțiunile între glutamic şi dopamină. S‐a
susținut că în formarea memoriei, fosforilarea CREB mediată de NMDA
necesită co‐activarea receptorilor D1. Această interacțiune între ambele
tipuri de receptori în nucleul accumbens şi în cortexul prefrontal, care fac
parte din circuitele cortico‐limbice striate, este de asemenea o caracteristică
importantă a învățării adaptative la recompensă.
Schimbările produse în aceste mecanisme prin acțiunea drogului pot
contribui la un proces anormal al informației primite, care la rândul său ar
putea conduce la o diminuare a capacității de luare a deciziilor, la o pierdere
a controlului şi la compulsivitate care caracterizează dependența.
Modificarea receptorilor D1 datorată acțiunii drogului ar putea fi relaționată
cu aceste modificări, având în vedere implicarea acestui tip de receptori în
învățarea stimulată.

Modificarea axei stresului

Aşa cum s‐a arătat anterior, activarea CRF poate fi un element comun în
dezvoltarea dependenței de droguri de abuz şi poate fi asociată cu efecte
motivaționale care implică simptome subiective, cum ar fi creşterea stresului
sau a unei afectivități negative. S‐a sugerat că factorii stresori induc
individului un tip de stare similar celui care apare în timpul etapei de
abstinență. Participarea sa în apariția recăderilor ar putea fi de‐a lungul
acțiunii sale asupra sistemului dopaminergic mezocorticolimbic.

40
Modificarea sistemului dopaminergic, produsă de consumul repetat de
droguri, va modifica la rândul său sistemul CFR‐ACTH‐cortisol. Această
modificare, care este în parte responsabilă de simptomele care apar în
timpul perioadei de abstinență ar putea rămâne la individ. Expunerea
ulterioară la situații de stres va acționa asupra unui sistem cerebral cu o
capacitate de răspuns modificată față de cea pe care ar avea‐o acelaşi individ
fără un istoric anterior de consum de droguri. Rezultatul va fi recuperarea
stării de dependență de droguri.

Schimbări neuronale asociate cu procesele aberante de învăţare şi

memorie.
Efectul drogurilor asupra creierului, deşi mediat în parte pe calea aria
tegmental ventrală – nucleul accumbens, implică variații în plasticitatea
structurilor care mediază învățarea sau în răspunsurile condiționate cum ar
fi amigdala, hipocampul şi cortexul cerebral.
Date mai recente cu privire la această temă indică faptul că dependența de
droguri şi învățarea şi memoria sunt modulate de aceeaşi factori
neurotrofici, au aceleaşi cascade de semnale intracelulare şi depind de
activarea factorului de transcriere CREB. În ambele cazuri apar adaptări
morfologice similare, ca de exemplu pierderea formării de ramificații
dendritice.
În plus, atât potențarea cât şi depresia persistentă pe termen lung implică
terminale glutamatergice care au fost de asemenea relaționate cu
dependența de droguri. În cazul potențării persistente s‐a observat în
regiunea CA1 a hipocampului că unul dintre răspunsurile neuronilor
postsinaptici ai acțiunii acidului glutamic este o modificare a expresiei
genetice. În această modificare pare a participa factorul de transcriere CREB,
a cărui acțiune conduce la o creştere permanentă a eficacității sinaptice care
ar putea fi aceeaşi care se produce şi în dependență.
Cocaina, opiaceele, alcoolul şi nicotina sporesc transmisia glutamatergică în
aria tegmental ventrală şi în nucleul accumbens, precum şi în alte zone
cerebrale între care se află şi hipocampul, care este extrem de important
pentru procesele de învățare şi amigdala, care este relaționată cu
condiționarea la stimuli aversivi.
Nucleul accumbens modulează diverse aspecte emoționale şi, în consecință,
intensitatea amintirilor codificate în hipocamp. În plus, neuronii striali
dirijează formarea de amintiri ale obişnuințelor şi reglementează
comportamentul compulsiv. Există, ca urmare, o convergență apreciabilă

41
între mecanismele moleculare şi circuitele neuronale asociate cu învățarea şi
memoria şi cele relaționate cu dependența de droguri.
Cunoaşterea adecvată a mecanismelor implicate în crearea „amintirilor”
relaționate cu dependența de droguri ne‐ar putea ajuta să înțelegem de ce se
produc recăderile. Individul a renunțat la obicei dar se întoarce la consum în
situații care îi amintesc de experiențele recompensatoare asociate cu
administrarea. Comportamentul de recădere implică două procese diferite: o
schimbare inițială a circuitului neuronal indus de consumul de droguri şi
stabilizarea în hipocamp a amintirilor asociate cu diverse aspecte ale acelui
consum.

42
III. OPIACEE

III.1. ISTORIC ŞI CONCEPTE DE BAZĂ

Opiaceele sunt substanțele care, în măsură diferită, au proprietăți similare cu

opiul şi morfina.
Termenul de opiacee este utilizat pentru desemnarea compuşilor derivați
direct din opiu, cum ar fi morfina, codeina şi multe alte substanțe
semisintetice din aceeaşi clasă cu morfina.
Opiaceele sunt utilizate în principiu ca analgezice, dar prezintă şi alte efecte
farmacologice. Acestea reacționează cu grupuri de receptori relaționați
strâns între ei şi au unele dintre proprietățile a trei familii de peptide opioide
endogene: encefalinele, endorfinele şi dinorfinele.
Cuvântul opiu derivă din cuvântul grecesc corespunzător pentru „suc”,
deoarece compusul era obținut din sucul de mac, Papaver somniferum.
Cunoscut de vechii sumerieni, acesta este amintit în primele documente
scrise ale secolului III Î.C.. Medicii arabi aveau competență în utilizarea
acestuia iar influența lor a ajuns în Orient, de unde a fost utilizat în principal
pentru controlul dizenteriei. În Europa, Paracelsiu este cel care a popularizat
din nou utilizarea lui, deoarece începuse să fie evitat din cauza toxicității.
În secolul XVIII devenise populară fumarea opiului în Orient. În Europa,
u;urin’a cu care se obținea opiul a motivat apariția cazurilor de abuz.
Problema adicției de opiacee a stimulat căutarea de analgezice puternice fără
potențial de adicție. În 1806 a fost izolată o substanță pură plecând de la
opiu: morfina. Foarte rapid au fost descoperite alte alcaloide conținute de
opiu, cum ar fi codeina în 1832 sau papaverina în 1848.
În 1898 Bayer a sintetizat diacetilmorfina (cunoscută sub numele de
heroină) care a fost dezvoltată inițial ca substitut al morfinei cu un potențial
redus de a crea dependență. La finalul secolului XIX, consumul de opiacee
era foarte extins în practica medicală şi chiar înainte de Al Doilea Război
Mondial au fost introduşi în practica clinică compuşi sintetici cum ar fi
meperidina şi metadona.
Primele referințe cu privire la problemele asociate consumului de opiacee nu
apar decât în 1700, apoi abia în 1890, când dependența fizică la fumătorii de

43
opiu devenise o prolemă de sănătate publică. Aceste probleme au crescut
ulterior din cauza accesului uşor la ace şi seringi precum şi debutului
utilizării prin injectare. Ca rezultat, în cadrul Conferinței despre Opiu care a
avut loc la Haga în 1912 s‐a insistat asupra controlului şi accesului la
opiacee.
Până în prezent problema dependenței de opiacee continuă să fie una dintre
cele mai mari preocupări medicale cu costuri sociale, medicale şi economice
foarte mari.

III.2. ASPECTE FARMACOLOGICE

Opiaceele acționează asupra mai multor receptori, existând trei subtipuri

mai importante: μ, δ şi λ. Creierul uman sintetizează propriile opiacee
endogene. Acestea sunt peptidele derivate din precursori ai proteinelor
numite propiomelanocortina (POMC), proencefalina şi prodinorfina.
Deocamdată, funcțiile şi numărul exact al opiaceelor endogene şi al
receptorilor acestora, ca şi rolul jucat de aceştia în sistemul nervos central
(SNC) în diminuarea durerii, rămân aspecte parțial cunoscute.
Opiaceele exogene utilizate ca analgezice (cum ar fi codeina sau morfina) sau
cele utilizate ca droguri de abuz (cum ar fi heroina) acționează în principal
asupra receptorilor de tip μ.
Efectele opiaceelor exogene sunt, în principal, asupra SNC şi tractului
intestinal. Acestea acționează ca agonişti, producând efecte variate, care
includ analgezia, somnolența, modificarea dispoziției, depresia respiratorie,
diminuarea motilității intestinale, greața, vărsăturile şi tulburările sistemului
nervos vegetativ şi endocrin.
La nivelul SNC, opiaceele provoacă efecte analgezice, somnolență, modificări
ale dispoziției şi hipotonie musculară. Efectul analgezic nu este însoțit de
pierderea stării de conştiență. Dacă sunt depăşite dozele analgezice, apare
starea euforică şi, uneori, aceasta va fi urmată de o senzație profundă de
linişte care poate dura câteva ore înainte de apariția unei stări de
somnolență, moleşeală şi hipokinezie motorie.
Majoritatea opiaceelor cauzează constricție pupilară. Mioza se datorează
acțiunii de stimulare a segmentului autonom al nucleului nervului
oculomotor.

44
Opiaceele similare morfinei deprimă respirația, datorită efectului asupra
centrilor respiratori ai trunchiului cerebral. Mecanismul primar al acestei
depresii respiratorii implică o reducere a capacității de răspuns la dioxidul
de carbon a centrilor respiratorii din trunchiul cerebral.
Greața şi voma produse de opiacee sunt efecte secundare neplăcute cauzate
de stimularea directă a zonei chimioreceptoare a emezei, situată în aria
posterioară a bulbului rahidian.
Asupra aparatului cardiovascular, efectele opiaceelor nu sunt prea marcante
dacă administrarea se realizează în clinostatism; însă, poate apărea
hipotensiune ortostatică la ridicarea capului. Aceasta se datorează faptului
că dozele terapeutice provoacă vasodilatație periferică, reducerea rezistenței
periferice şi inhibiția reflexelor baroreceptoare. În plus, morfina şi alte
câteva opiacee induc eliberarea de histamină care uneori joacă un rol
important în hipotensiune.
Efectele opiaceelor asupra tractului intestinal sunt multiple. Astfel, se
observă o diminuare a secreției biliare, pancreatice şi intestinale, ceea ce
duce la încetinirea tranzitului la nivelul intestinului subțire. La nivelul
intestinului gros opiaceele produc o diminuare peristaltismului (până la
dispariție) şi o creştere a activității tonice, ceea ce poate determina apariția
activității spastice.
Toate aceste acțiuni intense ale opiaceelor pot fi stopate cu antagoniştii
sintetici ai opiaceelor (cum ar fi naloxona sau naltrexona) care acționează
asupra receptorilor opiacei.
Administrarea cronică de opiacee cauzează toleranță şi dependență. Acestea
sunt caracteristice tuturor agenților opiacei, ceea ce se constituie în
principala limită în utilizarea clinică.
Morfina şi opiaceele administrate simultan produc un spectru amplu de
efecte adverse, cum ar fi: depresia respiratorie, greața, voma, amețeala,
obnubilarea, disforia, pruritul, constipația, retenția urinară şi hipotensiunea.
Rareori, anumiți pacienți pot prezenta delir. De asemenea, se poate observa
creşterea sensibilității la durere după dispariția efectelor analgezice.
Toate analgezicele opiacee sunt metabolizate în ficat; ca urmare, trebuie
administrate cu precauție la pacienții cu probleme hepatice, deoarece după
administrarea orală poate apărea creşterea biodisponibilității sau creşterea
efectelor specifice ca urmare a acumulării. Afecțiunile renale influențează, de
asemenea, într‐o manieră semnificativă farmacocinetica opiaceelor.
Opiaceele trebuie să fie administrate cu mari precauții atunci când există
probleme respiratorii, emfizem, cifoscolioză sau chiar obezitate.

45
III.3. ABORDAREA PACIENTULUI DEPENDENT

Abordarea clinică a pacienților cu tulburări de dependență de opiacee

trebuie să fie bazată pe cunoaşterea proceselor neurobiologice fundamentale
care generează procesul adictiv şi pe managementul resurselor
farmacologice şi psihoterapeutice care s‐au demonstrat eficiente în anumite
tratamente de dezintoxicare, în procesele de realibiltare şi în programele de
menținere cu agonişti şi antagonişti opiacei.
Pe lângă aceasta, în prezent, este de fiecare dată important în adicții (fapt
valabil şi la opiacee) depistarea şi evaluarea prezenței dublei patologii care
condiționează şi modifică cursul şi evoluția tulburării adictive, cu scopul de a
putea preveni şi stabili corect cauza proceselor de recădere.
Deşi obiectivul final al oricărui tratament al dependenței de droguri este
abstinența completă, neurobiologia susține (de fiecare dată cu mai multe
argumente) că probabil există dependenți care obțin efecte psihotrope
benefice de la opiaceele pe care le consumă, cum ar fi controlul unora dintre
simptomele pe care le au şi că, în consecință, le consumă ca şi automedicație.
Aceşti pacienți se pot arăta foarte reticenți la tratamentele de dezintoxicare
strict orientate pentru a obține abstinența şi răspund mai bine la tratamente
de menținere cu substanțe substitutive.

III.3.1. TRATAMENTUL DE DEZINTOXICARE

Obiectivul tratamentului de dezintoxicare este să permită pacientului
dependent întreruperea consumului de opiacee fără apariția sindromului
acut de abstinență la opiacee.
Tratamentul de dezintoxicare trebuie considerat ca un prim pas în orice
abordare terapeutică a dependenței de opiacee orientată către abstinență.
Dezintoxicarea reprezintă o mică parte a abordării terapeutice, deşi
experiența demonstrează că, atunci când se abordează corect sindromul de
abstinență la opiacee, se facilitează contractul medic‐pacient, astfel încât,
relația terapeutică tinde să fie mai consistentă şi cu mai multe posibilități de
reuşită. Uneori procesul de dezintoxicare cu parcurgerea sindromului de
abstinență poate fi trăită de pacient ca un obstacol important; ca urmare, un
management clinic adecvat este esențial în cadrul procesului terapeutic.
Deciziile cu privire la alegerea tipului de proces de dezintoxicare, punerea în
practică a acestuia la nivel ambulatoriu sau în regim închis, administrarea
medicației disponibile nu pot fi generalizate şi trebuie adaptate la nevoile şi

46
limitările pacientului şi la experiența clinică proprie echipei terapeutice care
realizează dezintoxicarea. În consecință, tratamentele de dezintoxicare
trebuie să fie individualizate pentru fiecare pacient.
Există în prezent mai multe tipuri de dezintoxicare. De la cele realizate fără
intervenție farmacologică în grupuri terapeutice ne‐medicalizate, până la
cele cu un foarte mare aport farmacologic (cum ar fi cele ultrarapide, care
exercită un control medical absolut asupra pacientului şi realizat de cele mai
multe ori în unități de asistență intensivă), până la cele care se pot realiza în
cadrul asistenței primare, care nu necesită aparatură medicală specializată.

III.3.2. SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA OPIACEE

Întreruperea consumului de opiacee la un pacient care a dezvoltat
dependență provoacă apariția sindromului de abstinență.
Sindromul de abstinență înglobează un ansamblu de manifestări clinice
predominant neurovegetative însoțite de o importantă componentă
emoțională.
Sindromul de abstinență reprezintă semnalul declanşat de lipsa unor
substanțe –opiaceele– de care organismul are nevoie pentru funcționarea
adecvată în situația în care procesul adictiv a generat (prin consum) inhibiția
sistemului opioid endogen.
Există patru tipuri de abstinență la opiacee, clasificate în funcție de cauza
care a provocat întreruperea consumului.

SINDROMUL ACUT DE ABSTINENŢĂ

Se produce atunci când se întrerupe brusc administrarea îndelungată de
opiacee şi se caracterizează prin apariția unei serii de tulburări psiho‐
organice care variază în intensitate în funcție de o serie de factori, cum ar fi
tipul de drog, doza totală consumată zilnic, durata consumului, starea fizică
şi trăsăturile de personalitate ale dependentului etc. În aceeaşi măsură
influențează semnificația psihologică pe care pacientul o atribuie
abstinenței, anxietatea anticipată față de apariția sindromului acut de
abstinență, gradul de toleranță la stres şi aşteptările de a primi, pe termen
scurt, o nouă doză de opiacee.
Sindromul acut de abstinență la heroină începe să se manifeste între 4 şi 8
ore de la ultima doză, cu o serie de semne şi simptome de intensitate din ce
în ce mai mare care ajung la o intensitate maximă în a doua sau a treia zi şi
dispar între a şaptea şi a zecea zi.

47
Tabloul clinic este, inițial, de tip vegetativ, cu apariția căscatului, sudorației,
lăcrimării şi rinoreei, care cresc progresiv în intensitate iar, în timp ce apar
alte simptome ca tulburări de somn, midriază, piloerecție, tremurături,
frisoane, dureri osoase şi musculare, artralgii şi anorexie, iritabilitate
crescută, creşterea anxietății şi nelinişte pronunțată.
Între 12 şi 24 de ore, încep să apară tulburările termice şi de ritm cardiac,
scăderea în greutate, insomnie, greață şi agitație psihomotorie. În final, între
24 şi 36 de ore apar vărsăturile, diareea şi durerile abdominale difuze. Pot
apărea, de asemenea, ejaculări spontane la bărbați şi orgasm la femei. În
testele de laborator se observă modificări ale glicemiei şi hemoconcentrației,
leucopenie şi eozinopenie.
Sindromul acut de abstinență la opiaceele sintetice şi semisintetice este
asemănător cu cel descris anterior, iar cele cu acțiune scurtă (de tipul
meperidinei) tind să producă un sindrom de abstinență mai scurt dar mai
intens, în timp ce cele derivate cu eliminare lentă (de tipul metadonei),
sindromul acut de abstinență se prezintă cu intensitate mai scăzută şi cu o
durată mai lungă.

SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ PRELUNGIT

Se poate defini ca un ansamblu de semne şi simptome asemănătoare
sindromului acut de abstinență, totuşi cu o intensitate mai mică care persistă
între 10 şi 15 zile de la întreruperea consumului de opiacee. Se poate
prelungi pe perioade de luni sau ani sau chiar să se instaureze permanent.
Se consideră că sindromul de abstinenţă prelungit reflectă dificultatea
pe care o prezintă sistemul opioid de a se autoregla la nivelul SNC.
Tulburările observate afectează parametrii fiziologici, probele de laborator şi
funcționalitatea psihică.
Importanța acestui sindrom de abstinență este determinată de posibila
relație cu procesele de recădere la pacienții care au trecut printr‐un proces
corect de dezintoxicare.

SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ CONDIŢIONAT

Este rezultatul fenomenelor de condiționare stabilite între consum şi mediul
ambient în care subiectul şi‐a administrat opiaceele. Acest proces de
condiționare este mediatizat de sistemul neurotransmițător dopaminergic al
ariilor cerebrale implicate în procesul de întărire şi recompensă. Individul
interiorizează anumite răspunsuri aflate în legătură cu momentul

48
consumului, în condițiile expunerii la mediul ambient anterior, poate
reexperimenta efectele fizice.
Se consideră că sistemul dopaminergic permite globalizarea stimulilor
externi asociați consumului de heroină şi, ca urmare, în momentul
reexpunerii pacientului la aceşti stimuli, inclusiv dacă acest lucru se
întâmplă după câteva luni sau ani de abstinență, poate precipita un sindrom
de abstinență fără ca acesta să semnifice faptul că subiectul are o recădere.

SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ PRECIPITAT

Este provocat de substanțele antagoniste la opiacee (naltrexona, naloxona)
care prezintă o afinitate mai mare față de receptorii opiacei comparativ cu
heroina, astfel încât, în momentul în care aceste substanțe sunt administrate
la persoane dependente care consumă în mod regulat provocă apariția
imediată a unui sindrom de abstinență acut şi intens. Orice substanță
antagonistă ar putea precipita acest sindrom.

III.4. METODE DE DEZINTOXICARE:

MANAGEMENT CLINIC ŞI SUBSTANŢE UTILIZATE

Obiectivul dezintoxicării de opiacee, după cum semnalează Societatea

Americană de Psihiatrie, este „reducerea într‐o manieră sigură a
simptomelor acute de abstinență şi facilitarea includerii unui pacient într‐un
program de tratament pe termen lung (reabilitare şi reinserție)”.
Pentru dezintoxicarea de opiacee se utilizează fenomenul de toleranță
încrucişată a unor opiacee cu altele. Acesta constă în substituirea substanței
opiacee utilizate – de obicei heroina – cu o altă substanță opiacee cu timp de
acțiune mai lung şi mai uşor de gestionat din punct de vedere clinic.
Este important să ținem cont de echivalențele de dozare pentru a putea
realiza o prescripție adecvată. Să nu uităm că aceste echivalențe sunt cu titlu
orientativ şi luând în considerare o puritatea heroinei între 10% şi 30%.
Ca indicație, se poate adăuga că 1 mg de heroină acționează cu o putere
analgezică similară a 250 mg de acid acetilsalicilic.
Probabil metadona este cea mai răspândită substanță utilizată ca tratament
farmacologic pentru dependența de opiacee şi față de care au fost realizate

49
cele mai multe studii comparative cu alte substanțe introduse mai recent şi,
inclusiv, cu terapii non‐farmacologice.

Heroina Alte opiacee

1mg de heroină 2,5 mg de metadonă

3,0 mg de morfină
24,0 mg de codeină
50,0 mg de propoxifen

Dacă se alege dezintoxicarea cu metadonă, trebuie mai întâi ca pacientul să

fie stabilizat pe o doză confortabilă după care se va continua cu o creştere
progresivă a dozajului până când pacientul nu mai este în pericol de a
experimenta un sindrom de abstinență datorat întreruperii heroinei. Doza
inițială de metadonă nu trebuie să fie mai mare de 20mg/zi, crescând cu 5
mg până la 10 mg zilnic până la realizarea dozei optime. În mod normal, în
tratamentele de dezintoxicare cu metadonă, doza necesară pentru
contracararea sindromului de abstinență este de 30 mg/zi. Dozele finale de
metadonă, în funcție de consumul de heroină, sunt prezentate în tabelul
următor:

Heroină Metadonă

Autoadministrată după declarațiile Total în 24 de ore după o creştere

pacientului. lentă a dozelor efectuată timp de
câteva zile
(5‐10% puritate presupusă)

1/8 g (125 mg) 15 – 20 mg

1/4 g (250 mg) 30 – 45 mg
1/2 g (500 mg) 60 – 90 mg
3/4 g (750 mg) 90 – 135 mg
1g 120 – 190 mg

50
Odată controlat sindromul de sevraj şi pacientul stabilizat, se începe o
scădere lentă zilnică a substanței în funcție de starea generală.
O dată realizată stabilizarea pacientului, tratamentele sunt realizate de
obicei urmând două modele de dozare:
- dezintoxicare completă în 21 de zile care implică administrarea
substanței în doze descrescătoare până la realizarea abstinenței în
această perioadă;
- dezintoxicarea pe termen lung cu o descreştere graduală a dozelor de
metadonă pe o perioadă de şase luni.

III.4.1. METADONA
Metadona (dimetilamino‐6‐difenil‐4, 4‐heptanona‐3) este un puternic
agonist opiaceu de sinteză cu activitate preponderentă asupra receptorilor μ.
Din punct de vedere chimic, metadona prezintă în mod natural doi
enantiomeri: (S)‐Metadona (d‐metadona) şi (R)‐Metadona care este forma
levogira (l‐metadona) şi este forma activă.
Efectele farmacologice observate după o singură administrare a acestei
substanțe, sunt calitativ similare celor produse de morfină. Se evidențiază
activitatea sa analgezică, o absorbție bună pe cale orală şi capacitatea sa de a
înlătura pe o perioadă lungă simptomatologia abstinenței la opiacee.
Metadona se detectează în sânge la 30 de minute după administrare,
realizând concentrația maximă după patru ore. Pe cale subcutanată se
întâlnesc concentrații plasmatice apreciabile la 10 minute după injectare.
Perioada medie de menținere a nivelului plasmatic la subiecții cărora nu le‐a
mai fost administrată metadonă anterior este de aproximativ 15 ore, între 15
şi 46 de ore în cazul administrării cronice.
Biotransformarea are loc la nivel hepatic iar principalii metaboliți sunt
eliminați la nivel biliar şi prin urină. În urma administrării repetate se
produce o acumulare graduală în țesuturi, cu eliberare lentă. Ca urmare,
dacă metadona este întreruptă brusc se produce un sindrom de abstinență
de intensitate scăzută comparativ cu cel determinat de întreruperea
heroinei, dar cu o durată mai lungă.

METABOLIZAREA METADONEI
Eficiența farmacologică a metadonei poate fi condiționată de o serie de
factori capabili să modifice biodisponibilitatea acesteia (cum ar fi factorii
genetici relaționați cu citocromul P‐450), afecțiunile hepatice şi renale

51
cronice şi multiple interacțiuni medicamentoase. În prezent, se remarcă cele
care apar cu noile medicamente retrovirale care pot diminua nivelurile
plasmatice ale metadonei şi pot provoca simptomatologia de abstinență la
pacienții care urmează acest tip de tratament.
Enzimele hepatice responsabile de metabolizarea metadonei aparțin
citocromului P450. Este binecunoscut faptul că aceste enzime pot fi inhibate
sau induse de anumite medicamente sau substanțe.
În plus, diferite izoenzime care intervin, demonstrează o mare variabilitate
individuală având cauze genetice şi de mediu.
Citocromii implicați în metabolizarea metadonei sunt: CYP1A2, CYP2D6,
CYP2C9, CYP2C19 (prezenți în ficat) şi CYP3A4, în ficat şi la nivelul tubului
digestiv.
S‐a demonstrat existența unui polimorfism genetic pentru mulți dintre aceşti
citocromi care influențează clar viteza metabolismului şi, în consecință,
eficiența clinică. Citocromul CYP2D6 se manifestă în cadrul populației
europene în trei genotipuri (Eap şi alții, 1999):
- Metabolizatori lenţi, 7% din populație.
- Metabolizatori rapizi, 90% din populație.
- Metabolizatori ultrarapizi, între 1% şi 10 % din populație.
Cea mai mare parte a efectelor secundare se produc în grupul de
metabolizatori lenți sau ultrarapizi.
Activitatea CYP3A4 prezintă o mare variabilitate individuală, prezentând
diferențe în intensitatea activității sale între 1‐30 în ficat şi 1‐11 în intestin.
S‐a propus utilitatea Levo‐alfa‐acetil‐metadol (LAAM) la pacienții suspecți a
avea acest citocrom indus de alte substanțe farmacologice, deoarece nu
intervine în metabolizarea acestei substanțe.

INTERACŢIUNI FARMACOLOGICE ALE METADONEI

Este foarte importantă cunoaşterea interacțiunilor metadonei cu alte
substanțe, deoarece aceste interacțiuni pot presupune importante schimbări
în concentrațiile plasmatice şi pot necesita ajustări în dozajele normate. În
acest sens este important de amintit faptul că citocromii P4501A2, P4503A4,
P4502C9 şi P4502C19 pot fi induşi şi inhibați şi că P4502D6 poate fi inhibat
atunci când se utilizează simultan alte substanțe farmacologice. Ca urmare,
trebuie să se țină cont de interacțiunile cele mai frecvente.

52
ƒ Substanţe farmacologice utilizate în psihiatrie
Concentrația în sânge a metadonei poate varia în cazul în care pacientul
primeşte medicamente utilizate ca fluoxetina şi fluvoxamina. În plus, aceste
medicamente interferă într‐o manieră foarte diferită cu cei doi enantiomeri.
Fluoxetina este o substanță farmacologică ce exercită o acțiune puternic
inhibitoare asupra citocromului P450 IID6; acest citocrom metabolizează
preferențial (R)‐Metadona (enantiomerul activ) şi prin inhibarea citocromul
creste concentrația acesteia.
Pe de altă parte, fluvoxamina inhibă citocromul P450IA2, care este
responsabil cu metabolizarea ambilor enantiomeri, ca urmare fluvoxamina
creşte concentrația atât a formei (R)‐Metadonei cât şi a (S)‐Metadonei.
Un alt Inhibitor Selectiv al Receptării Serotononei (SSRI), utilizat frecvent
este paroxetina, care este un inhibitor al citocromului P450IID6, ce poate
creşte concentrația metadonei. Inhibitorii monoaminooxidazei cum ar fi
Trancilpromina inhibă citocromul CYP2A19, ca urmare, pot creşte
concentrația metadonei.
Unele substanțe farmacologice utilizate în mod normal pentru proprietățile
lor antiepileptice sau de stabilizare a dispoziției cum ar fi carbamazepina şi
fenobarbitalul induc citocromul P450IIIA4, diminuând concentrația
metadonei.
ƒ Substanţe farmacologice antiinfecţioase
Există multe medicamente utilizate de obicei pentru tratamentul diverselor
afecțiuni de etiologie infecțioasă care afectează metabolismul metadonei.
Medicamente cum ar fi antifungicele de tipul itroconazolului,
ketoconazolului care inhibă citocromul CYP3A4, sau fluconazolului care
inhibă citocromul P450IIC9. Oricare dintre acestea ar putea produce o
diminuare a concentrației plasmatice a metadonei.
Rifampicina induce citocromii CYP3A4, CYP2C9 şi CYP2C19, producând
astfel diminuarea concentrațiilor plasmatice ale metadonei atunci când se
inițiază tratamentul cu acest antituberculos.
Antibioticele cum ar fi eritromicina, care inhibă citocromul CYP3A4 sau
chinolonele, care inhibă citocromul CYP1A2, pot creşte concentrația
metadonei.
Retroviralele utilizate în tratamentul pacienților dependenți de heroină pot
altera nivelurile plasmatice ale metadonei.
Există informații cu privire la necesitatea de a creşte dozele atunci când se
inițiază tratamentul cu ritonavir, nelfinavir, lamividin, estabudina şi efaviren.

53
S‐a detectat o diminuare a nivelurilor plasmatice atunci când se introduce în
tratamentul unui pacient cu abacavir şi ampenavir – până la 70% ‐ pentru
care înainte de introducerea oricărui tratament antiretroviral nu trebuie să
minimalizăm simptomatologia descrisă de pacient. Chiar şi aşa nu pot fi
obiectivate semne fizice evidente şi este fundamentală evaluarea periodică a
nivelurilor plasmatice şi ajustarea dozelor necesare.
ƒ Alte medicamente şi substanţe
Antiacidele cum ar fi Omeprazolul induce citocromul CYP1A2, ceea ce poate
diminua concentrația sanguină a metadonei. Alte substanțe farmaceutice
cum ar fi espironolactona şi dexametazona sunt inductoare ale citocromului
CYP3A4 şi, de asemenea poate diminua concentrația de metadonă.
Consumul de tutun – foarte frecvent la pacienții care se află în tratament în
cadrul programelor de menținere pe metadonă – induce citocromul CYP1A2,
ca urmare, nivelurile plasmatice ale metadonei se pot diminua atunci când
pacientul creşte consumul de tutun.

III.4.2. DEXTROPROPOXIFENUL
Dextropropoxifenul este un agonist opiaceu cu putere scăzută. Ca analgezic,
propoxifenul are între jumătate şi două treimi din puterea codeinei.
Administrarea este orală şi parenterală. După administrarea orală
concentrațiile plasmatice sunt maxime în 1‐2 ore iar estimările cu privire la
durata medie de acțiune sunt între 3 şi 15 ore, în funcție de modul de
administrare.
Întreruperea bruscă a clorhidratului de propoxifen în timpul administrării
cronice (până la 800 mg/zi timp de două luni) produce un sindromul de
abstinență de intensitate scăzută.
Numai dozele zilnice de dextropropoxifen, care depăşesc 1000 mg
administrate pe o perioadă extinsă, pot genera efecte secundare ca
halucinații, convulsii, disforie, sedare şi încetinirea vorbirii. Efectele
limitează posibilitatea dependenței de propoxifen, dar şi utilizarea acestuia
în scop terapeutic.
Propoxifenul pare a fi util la pacienții cu dependență scăzută sau moderată
de opiacee. Nu s‐a studiat siguranța acestuia pe termen lung în programele
de menținere.
În comparație cu metadona, este mai puțin eficace în ceea ce priveşte
retenția pacienților în tratament, deşi permite dezintoxicări mai rapide, între
7 şi 14 zile.

54
Regimul de dozare trebuie să fie individualizat pentru fiecare pacient în
funcție de doza consumată şi de capacitatea de a reduce sindromul de
abstinență inițial. Doza pentru prima zi oscilează de obicei între 450mg/zi şi
900 mg/zi, cantitate împărțită în trei administrări. Ulterior doza se
micşorează cu 150 mg/zi în funcție de starea generală a pacientului şi pot fi
acceptate multiple variații ale acestui model.
Model orientativ de dezintoxicare cu dextropropoxifen (Deprancol 150mg)
în dezintoxicarea de opiacee (pentru un consum aproximativ de ½ g de
heroină zilnic):

Ziua Capsule
1 2‐1‐2
2 2‐2‐2
3 2‐2‐3
4 2‐2‐3
5 2‐2‐3
6 2‐2‐2
7 2‐1‐2
8 1‐1‐2
9 1‐1‐1
10 1‐0‐1
11 0‐0‐1
12 Suspendare

III.4.3. BUPRENORFINA
Buprenorfina este un opiaceu semisintetic derivat al tebainei cu caracter
liposolubil. A fost sintetizat de Bentley şi colab. în 1971.
Buprenorfina prezintă acțiune mixtă agonistă‐antagonistă; ca urmare, se
defineşte ca agonist parțial.
Pentru receptorul κ are o afinitate crescută şi prezintă activitate antagonistă.
Față de receptorul μ prezintă, de asemenea o afinitate crescută, ceea ce
explică durata extinsă a efectelor acesteia şi activitatea intrinsecă scăzută, în
consecință este un agonist parțial μ. Pentru receptorul δ prezintă o afinitate
scăzută menținând o acțiune agonistă scăzută. Nu prezintă activitate asupra
receptorului sigma.
Acțiunea acesteia este de 25 – 50 de ori mai puternică decât a morfinei.
Absorbția este relativ bună indiferent de calea de administrare, utilizându‐se
de obicei administrarea sublinguală. Concentrația sanguină maximă se

55
obține în cinci minute în cazul administrării intramusculare şi la două ore în
cazul administrării pe cale orală sau sublinguală. Timpul de înjumătățire este
de trei ore deşi posedă o durată lunga de acțiune, comparabilă cu metadona,
ca rezultat al desprinderii lente de receptorii opiacei.

Debutul şi durata răspunsului la buprenorfină

Debutul efectelor 30‐60 minute

Efectele clinice maxime 1‐4 ore
Durata efectelor 8‐12 ore la doze mici (2 mg)
24‐72 ore la doze mari (>16 mg)

Buprenorfina prezintă în primul rând fenomene hepatice, fiind metabolizată

la nivelul ficatului, prin n‐dezalchilarea grupului n‐ciclopropilmetil.
S‐a demonstrat faptul că citocromul P4503A4 este principalul responsabil cu
metabolizarea acesteia, astfel încât se poate suprima până la 80% din
activitatea catalitică cu anticorpi față de acest citocrom (Iribarne şi alții,
1997). Principalul metabolit este norbuprenorfina, existând şi alți metaboliți
conjugați cu o importanță mai mică. Datorită faptului că metabolizarea
principală este la nivel hepatic, trebuie să fim foarte precauți în cazul în care
pacientul prezintă insuficiență hepatică sau în cazul în care ia medicamente
cu acțiune inhibitoare asupra citocromilor. În cazul în care se administrează
pe cale orală se metabolizează în tractul gastrointestinal (Johnson şi alții,
1999), suferind o glucurono‐conjugare extinsă în intestinul subțire.
Există controverse cu privire la apariția simptomatologiei de abstinență în
urma întreruperii bruşte a buprenorfinei, la cazurile de consum abuziv sau
dependență. A fost descris doar un sindrom de abstinență tardiv, de
intensitate mică până la moderată.
De asemenea, s‐a afirmat că administrarea cronică nu duce la instalarea unei
dependențe fizice semnificative şi că s‐ar putea încheia cu simptome de
abstinență minime, aspecte neconfirmate de observațiile clinice asupra
pacienților care au consumat această substanță în mod ilegal.
Pentru a evita posibilul consum abuziv al comprimatelor, utilizate de obicei
în scopuri analgezice, în unele țări a fost comercializată o combinație de
comprimate de buprenorfină cu naloxonă (Johnson şi alții, 1999).

56
Naloxona are o absorbție scăzută în cazul administrării pe cale sublinguală şi
astfel administrată permite predominanța efectelor buprenorfinei. Dacă se
utilizează comprimatul dizolvat pe cale parenterală, predomină efectele
naloxonei – agent antagonist opiaceu pur – precipitând un sindrom de
abstinență; ca urmare, nu există posibilitatea de consum abuziv.
Aceste forme de prezentare au o rație buprenorfină/naloxonă de 1/4 şi sunt
utile, deoarece permit pacientului să îşi administreze doza la domiciliu,
limitând riscul de utilizare neprevăzută pe cale intravenoasă ca substanță de
abuz.

Efectele preparatelor combinate de buprenorfină si naloxona în

diverse situaţii

Preparatul combinat
Populaţia Sublingual i.v. (biodisponibilitate
(biodisponibilitate crescută a naloxon)
redusă a naloxon)

Utilizator dependent Sevraj precipitat de Sevraj sever indus de

de heroină buprenorfină naloxon şi buprenorfină
Heroină administrată Efecte agoniste Posibil sevraj uşor
cu 1 oră în urmă
Heroină administrată
cu >12 ore în urmă

Utilizator non‐ Efecte agoniste Efect agonist atenuat

dependent de heroină
Persoane opioid‐naive Efecte agoniste (reduse Efect agonist inițial
în cazul înghițirii) atenuat
Tratament de Efect agonist Efectul agonist poate fi
întreținere cu Subutex inițial atenuat
Tratament de Precipitarea sevrajului Sevraj sever indus de
întreținere cu naloxon şi buprenorfină
metadonă (doză
administrată în urmă
cu <24 ore)

57
Buprenorfina nu este o substanță farmaceutică obişnuită în tratamentele de
dezintoxicare deşi ar putea fi utilă în cazul pacienților care prezintă
dependență de heroină sau la cei la care se întrerupe tratamentul de
menținere cu metadonă, fiind o substanță care controlează simptomele
pacienților iar dezintoxicarea este uşoară.
De asemenea, este utilă în cazul acelor pacienți cu consum abuziv de opiacee.
Kosteen şi Kleber (1988) au realizat dezintoxicări cu buprenorfină la
pacienții cu dependență de opiacee. Administrarea sublinguală a
buprenorfinei a început în 24 de ore de la ultima administrare de opiacee.
Dozele administrate au fost de 2, 4 şi 8 mg timp de 30 de zile. Pacienții au
prezentat simptomatologie datorată abstinenței reduse, în special grupul
care a primit 4 mg, deoarece la doze de 8 mg buprenorfina are un efect clar
antagonist.
În urma întreruperii bruşte a administrării de buprenorfină, pacienții care au
luat 8 mg prezentau mai multe simptome de abstinență decât grupul care a
primit 4 mg, în timp ce grupul care a primit 2 mg nu a prezentat
simptomatologie de abstinență. Administrarea de naltrexonă în doze
crescute după 24 de ore de la ultima administrare de buprenorfină, nu a
precipitat apariția unui sindrom de abstinență.
De asemenea, există experiență în utilizarea buprenorfinei în încercări de
dezintoxicare de opiacee cu durată de trei zile. În comparație cu
dezintoxicarea în acelaşi număr de zile în care se utilizează clonidina,
administrarea buprenorfinei a permis producerea unui număr mai redus de
simptome de abstinență şi disforie. Reducerile graduale ale buprenorfinei
par a fi mai eficiente decât dezintoxicările rapide (Johnson şi alții, 1999).
În prezent se recomandă utilizarea a 2 sau 3 mg/zilnic pe cale sublinguală
pentru a realiza dezintoxicarea, datorită faptului că, la aceste doze
predomină efectele agoniste opiacee, putând fi controlata simptomatologia
de abstinență.
Odată stabilizat, se recomandă menținerea cu buprenorfină timp de o lună,
datorită capacității de a produce o desensibilizare a receptorilor opiacei
(Valderrama, 2000). În ultima fază se va finaliza administrarea şi se va iniția
tratamentul de menținere cu antagonişti.
Buprenorfina este de asemenea utilă în cazul pacienților cu consum abuziv
de analgezice de tip opiaceu. Pentru această indicație se utilizează regimuri
de dezintoxicare pe cale intramusculară. Posologia urmată a fost de 1,5 mg în
prima zi, 1,2mg în a doua zi, 0,9mg în a treia zi şi 0,45 mg în a patra zi,
repartizate în trei prize. Pe cale sublinguală se administrează repartizat în

58
patru prize, în funcție de regimul scăzut sau înalt de dezintoxicare, după cum
urmează:
- în prima zi: 2‐4 mg
- în a doua zi: 1,6‐12 mg
- în a treia zi: 1,2‐12 mg
- în a patra zi: 0,8‐6 mg.
Regimul de dezintoxicare cu administrare sublinguală se poate finaliza
aplicând administrarea intramusculară (Johnson şi alții, 1999).

INTERACŢIUNI ALE BUPRENORFINEI

Buprenorfina este metabolizată la nivelul ficatului, în principal de citocromul
P4503A4 n‐dezalchilare, în consecință trebuie să se acționeze cu precauție
cu privire la inhibitorii acestui citocrom, cum ar fi TAO, eritromelanosina şi
gestodon.
Medicamentele care inhibă metabolismul buprenorfinei prin acest citocrom
sunt nifedipin, care acționează ca inhibitor competitiv şi ketokonazol
(Iribane şi alții, 1997).
Inhibitorii recaptării serotoninei, cum ar fi fluoxetina şi fluvoxamina, pot, de
asemenea să interfereze în metabolizarea realizată de acest citocrom.
Trebuie avut grijă în special în cazul fluvoxaminei deoarece are o putere mai
mare de inhibare a dezalchilării buprenorfinei. Fluoxetina nu inhibă
dezalchilarea, ci metabolitul său, norfluoxetina (Iribarne şi alții, 1998).
Există o interacțiune specială între buprenorfină şi flunitracepan, bazată pe
mecanisme farmacodinamice, astfel încât ambele îşi pot potența efectele (de
exemplu, respiratorii).
De asemenea, poate exista o interacțiune în timpul metabolizării, deoarece
buprenorfina inhibă parțial metabolismul flunitracepamului şi aceasta ar
putea inhiba n‐dezalchilarea buprenorfinei, deşi se crede că acest mecanism
influențează rar sau doar în doze terapeutice (Kilicarslan, 2000).
Alte substanțe farmaceutice care pot interacționa cu buprenorfina sunt noile
medicamente inhibitoare ale proteazei HIV 1 utilizate în tratamentul acestei
boli în terapia triplă, cum ar fi: ritonavir, indinavir şi saquinavir.
Aceste substanțe farmacologice ar putea induce inhibarea citocromului
P450, în special al citocromului P4503A4 şi, în consecință, poate produce
interacțiuni cu buprenorfina şi metadona (Iribarne şi alții, 2000).
Aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție, mai ales administrarea
ritonavirului, datorită faptului că acesta este cel mai puternic inhibitor al

59
metabolismului buprenorfinei şi metadonei, urmat de indinavir şi
saquinavir, într‐o măsură mai mică.
În prezent, buprenorfina este introdusă în programele de menținere pe
metadonă pe termen lung. Unul dintre efectele avantajoase ale acestei
substanțe este capacitatea de a produce blocarea opioidelor în doze crescute,
ceea ce împiedică problemele de supradoză.

III.4.4. SUBSTANŢE AGONISTE ALFA-2 ADRENERGICE

Clonidina este un agonist alfa‐2‐adrenergic care, sub formă de clorhidrat, se
absoarbe bine în tractul gastrointestinal, se distribuie în întreg organismul,
este metabolizat la nivelul ficatului şi este eliminat în proporție de 65% prin
rinichi. Durata medie de viață plasmatică este de 6‐20 de ore la pacienții cu
funcție renală normală şi între 18‐40 de ore la pacienții cu disfuncții renale.
Are capacitatea de a reduce sau suprima sindromul acut de abstinență la
opiacee prin diminuarea activității adrenergice la nivel SNC.
O posibilă modalitate de utilizare a clonidinei în tratamentele de
dezintoxicare este administrarea acesteia pe cale orală în doze susținute în
primele 10 zile, acestea se scad cu 50% în următoarele 3 zile şi ajung la 0 în a
14‐a zi.
În prima zi se administrează 6 mg/kg de clonidină, ca test inițial, urmate de
alte 6 mg/kg înainte de culcare. Între zilele 2 pana la 10, clonidina se
administrează în doze de 7 mg/kg la opt ore; 3 mg/kg la 16 ore şi 7 mg/zi la
24 de ore. În ziua a 11‐a, doze de 3 mg/kg, 1 mg/kg şi 4 mg/kg. În ziua a 12‐
a, 2 mg/kg la opt ore şi la 24 de ore. În ziua a 13‐a, doar 2 mg/kg. În ziua a 14
şi ultima, se opreşte administrarea clonidinei. În practică, la un pacient cu o
greutate de 70 kg., regimul de administrare este următorul:

ZIUA CAPSULE
(Comprimate de 0,150mg)
1 1‐1‐2
2 ‐ 10 3‐2‐3
11 1‐1‐2
12 1‐0‐1
13 1‐0‐0

60
Clonidina, ca şi ceilalți agonişti alfa‐2‐adrenergici, are avantajul de a nu fi
percepută ca agonist opiaceu de către pacienți (ceea ce reduce cererile
excesive şi potențialul risc de abuz) şi că dozele se calculează în funcție de
greutatea pacientului şi nu de cantitatea de drog consumată.
În ceea ce priveşte efectele secundare, se remarcă hipotensiunea ca şi
consecință a diminuării tensiunii arteriale sistolice şi diasistolice, însoțită de
amețeală, hipersomnie şi prostrație. De asemenea, se utilizează în
combinație cu naltrexona în aşa‐numitele dezintoxicări rapide, care trebuie
efectuate în centre specializate.
Clonidina poate produce o creştere a tensiunii arteriale dacă este întreruptă
brusc. De asemenea, poate diminua simptomele de hipoglicemie prin
inhibarea sistemului noradrenergic, aceasta constituind o informație
importantă pentru pacientul diabetic aflat în tratament. Au fost descrise
unele cazuri izolate de episoade severe de hipotensiune şi confuzie în cazul
utilizării concomitente a clonidinei cu neuroleptice. Mecanismul de
producere a acestor efecte nu a fost încă clarificat.
S‐a lucrat şi cu alte substanțe cu proprietăți asemănătoare cu ale clonidinei
dar cu rezultate mai bune, deoarece clonidina este o substanță puțin
specifică şi cu efecte secundare nedorite (în principal sedarea şi
hipotensiunea) care fac dificilă utilizarea acesteia în asistența ambulatorie.
Printre aceste substanțe menționăm lofexidina, guanabenzul şi guanfacina.
Unele dintre acestea au fost eliminate din vademecum din probleme strict
economice şi altele.

III.4.5. NALOXONA ŞI NALTREXONA

Naloxona, antagonist competitiv al receptorilor μ, λ, κ şi α, este inactivă pe
cale orală şi naltrexona, antagonist relativ pur, este eficientă pe cale orală şi
cu o acțiune mai prelungită. Sunt substanțe administrate în dezintoxicarea
dependenților de opiacee în aşa‐numitele dezintoxicări rapide şi ultrarapide,
care se realizează în unități foarte specializate. În dependența de opiacee,
naltrexona îşi are principala utilitate în programele de menținere cu
antagonişti.

III.4.6. BENZODIAZEPINELE
Sunt foarte utilizate în dezintoxicare ca tratament adjuvant, datorită apariției
frecvente a anxietății şi tulburărilor de somn. Se recomandă utilizarea
acestora pe termen scurt, datorită potențialului risc de dependență.

61
În dezintoxicările rapide şi ultrarapide, benzodiazepinele sunt utilizate ca
anxiolitice pentru realizarea sedării superficiale sau împreună cu alte
substanțe cum ar fi propofolul, inductor al anesteziei.
Se recomandă utilizarea benzodiazepinelor cu durată de viață medie pentru
realizarea sedării şi cu durată de viață medie şi scurtă, de exemplu,
midazolam, pentru realizarea sedării profunde sau anesteziei.

III.4.7. ANTIPSIHOTICE
Se utilizează în cazurile de rezistență la benzodiazepine sau la pacienții care
prezintă simptomatologie psihotică, dacă managementul clinic este
complicat deşi adeseori sunt prost tolerate; în plus, este important să se
aprecieze riscul efectelor nedorite. Substanțele de primă alegere din grupul
neurolepticelor, sunt levomepromazina, tioridazina şi clotiapina, cu afectare
minima extrapiramidală. Recent, se recomandă, de asemenea, utilizarea
noilor antipsihotice atipice.

III.4.8. INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE ÎNTRE SUBSTANŢELE

FARMACEUTICE RELEVANTE ÎN PROCESUL DE DEZINTOXICARE
O problemă frecventă este interacțiunea medicamentoasă între substanțele
utilizate pentru dezintoxicare şi alte substanțe necesare pacientului, pentru
patologie organică sau psihiatrică asociată.
Disulfiramul produce inhibarea biotransformării hepatice a metadonei, fiind
necesară ajustarea la doze adecvate. Deşi am semnalat anterior
interacțiunile cele mai importante cu metadona, nu putem omite faptul că
rifampicina stimulează metabolizarea hepatica al metadonei, ceea ce poate
provoca un sindrom de abstinență acut în timpul primei săptămâni de
inițiere a tratamentului cu acest tuberculostatic; în consecință, este
recomandată ajustarea dozelor de metadonă.
Efectul diureticelor la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă poate fi
diminuat de opiacee.
Date experimentale sugerează faptul că la animale propanololul ar putea
creşte toxicitatea opiaceelor. Gradul de afectare la oameni nu este stabilit.
Deşi există puține evidențe, se pare că opiaceele potențează activitatea
anticoagulantelor cumarinice.
Cimetidina ar putea creşte efectul opiaceelor deşi mecanismul nu este bine
stabilit (probabil, datorită prin inhibarea metabolizării hepatice). Fenitoinul
acționează ca inductor al metabolizării hepatice. Efectele toxice ale

62
carbamazepinei ar putea fi crescute dacă este utilizată împreună cu
dextropropoxifen.
A fost semnalat faptul că barbituricele pot creşte toxicitatea unora dintre
opiacee cum ar fi meperidina şi pot reduce efectul altora cum ar fi metadona.
De asemenea, a fost semnalat faptul că combinația de barbiturice cu unele
opiacee poate potența efectele depresante ale SNC. De asemenea, trebuie să
se țină cont de acest efect în cazul utilizării opiaceelor împreună cu
anxiolitice, antidepresive sau blocanți neuromusculari.

III.5. PROGRAME DE MENŢINERE CU AGONIŞTI DE OPIACEE

Programele de menținere cu agonişti opiacei se bazează pe substituția

opiaceului care face obiectul dependenței (în general heroina) cu un opiaceu
legal prescris pe o perioadă de timp extinsă, sub control medical.
Toleranța încrucişată existentă între diversele opiacee permite, teoretic,
utilizarea oricăreia dintre ele pentru realizarea unui program de menținere.
În timp, au fost utilizate substanțe pornind de la opium la heroină. În 1993,
în Suedia s‐a inițiat un program experimental de distribuție de heroină
(inspirat de inițiativele din Marea Britanie), ale cărui rezultate au condus la
includerea acestui opiaceu în vademecumul farmaceutic al acestei țări; în
prezent beneficiază de acest tratament mai mult de un milion de pacienți.
Recent, a fost autorizată în Spania realizarea primelor tentative clinice de
eliberare de heroină pacienților dependenți de această substanță care au
eşuat în programele de menținere cu metadona.
În 1965, Dole şi Nyswander au propus un model metabolic al dependenței de
heroină, după care dependenții prezintă un dezechilibru fiziologic, care
poate fi corectat prin administrarea susținută de opiacee.
Aceştia au propus metadona ca substanță de elecție şi au introdus conceptul
de blocaj narcotic, conform căruia consumul cronic de metadonă va produce
blocarea efectelor întăritoare ale heroinei. Astfel, prin faptul că nu obține
gratificare imediată în cazul consumului acestei substanțe, conduita de
autoadministrare va dispărea progresiv.
În prezent, tratamentele de menținere cu metadonă se realizează, în
majoritatea țărilor, acesta fiind considerata, în general, ca substanță de
alegere în acest tip de programe.

63
Totuşi, în ultimii ani s‐a introdus levo‐alfa‐acetil‐metadol (LAAM), retras
recent, datorită apariției unor cazuri suspecte de cardiotoxicitate şi a fost
introdusă buprenorfina.

III.5.1. PROGRAME DE MENŢINERE CU METADONĂ (PMM)

Eficiența metadonei ca supresor al sindromului de abstinență la opiacee a
determinat introducerea acesteia în tratamentul pacienților consumatori de
heroina în diverse modalități terapeutice, dintre care se remarcă programele
de menținere.
Programul de menținere cu metadonă este indicat pentru pacienții cu vârsta
mai mare de 18 ani de obicei, care prezintă o dependență de opiacee cu o
evoluție de câțiva ani şi cu eşecuri repetate în programele drog zero şi
tratamentele de dezintoxicare.
De asemenea, este indicat pentru pacienții cu SIDA sau orice altă patologie
organică severă, la femeile însărcinate dependente de opiacee şi la pacienții
consumatori de heroina cu patologii psihiatrice asociate. Între aceştia, se
remarcă dependenții de opiacee cu tulburări psihice, deoarece proprietățile
antipsihotice ale metadonei constituie o indicație pentru utilizarea acesteia;
aceşti pacienți îşi exprimă frecvent preferința pentru metadonă, comparativ
cu neurolepticele, datorită efectelor nedorite pe care aceste substanțe le
provoacă, inclusiv în cazul în care sunt administrate la doze relativ scăzute.
Includerea femeilor însărcinate dependente de opiacee în cadrul unui
program de menținere cu metadonă se consideră ca tratament ambulatoriu
de elecție, întotdeauna împreună cu un program intensiv de asistență
prenatală şi suport psihosocial. În aceste programe s‐a demonstrat o scădere
a morbidității materne prin evitarea căii de administrare parenterală, cu
reducerea riscurile episoadelor de abstinență şi supradoză. Tot aşa, se reduc
clar episoadele de eclampsie şi avorturile spontane.

DOZAREA ÎN PROGRAMELE DE MENŢINERE PE METADONĂ

Dozajul utilizat în tratamentele de menținere pe metadonă reprezintă un
subiect foarte controversat, deoarece nu există date concludente cu privire la
dozele necesare pentru realizarea unui efect terapeutic optim şi eliminarea
craving­ului, astfel încât întotdeauna este recomandabil să se efectueze o
prescripție foarte bine adaptată la necesitățile pacientului.
Programul clasic de menținere cu metadonă în doze crescute este cel propus
de Dole şi Nyswander în 1965. O doză de menținere de 100mg de metadonă
produce blocarea acțiunii euforizante a 80 mg de heroină pură.

64
Obiectivul stabilizării este diminuarea necesității şi căutării de opiacee şi
inducerea unei toleranțe încrucişate suficiente pentru a bloca efectul
euforizant.
În studii ulterioare, s‐a evidențiat faptul că nivelurile plasmatice, asociate cu
diminuarea consumului de opiacee ilegale ‐ nu şi de cocaină ‐ a fost de
250mg/ml de (D)‐metadonă 400 mg/ml de metadonă. (L)‐metadona nu a
fost asociată cu diminuarea consumului.
Pentru a obține aceste concentrații este necesară individualizarea
tratamentului în funcție de aspectele farmacocinetice şi farmacodinamice. În
mod obişnuit, doza de metadonă va oferi niveluri plasmatice de 400mg/ml şi
va oscila între 70‐120mg/zi. Pentru a ajunge la aceste doze, se inițiază
tratamentul cu 20 mg/zi şi se realizează o creştere graduală lentă într‐o
perioadă de 4‐6 săptămâni. În unele cazuri pot fi necesare doze mai mari de
120 mg/zi pentru menținerea nivelurilor plasmatice optime, deşi de obicei
pacienții obțin stabilizarea la 60‐80 mg/zi.
Determinarea nivelurilor plasmatice de metadonă permite, teoretic, o
ajustare optimă a prescripției, deşi nu este necesar să se recurgă constant la
aceste determinări dec laborator.
Utilizarea testării nivelurilor plasmatice de metadonă poate fi foarte
importantă atunci când:
ƒ există un răspuns negativ la dozele obişnuite (plecând de la 80 mg/zi).
ƒ există dubii cu privire la complianța tratamentului sau înainte de a face
schimbări în program.
ƒ pacientul (cum se întâmplă frecvent) consumă alte substanțe, cum ar fi
cocaina sau chiar opiacee cum ar fi heroina în timpul tratamentului cu
metadonă.
Ca urmare, este necesar să se stabilească până la ce punct doza poate fi
insuficientă şi să se analizeze diferitele mecanisme farmacocinetice şi
farmacodinamice care pot interfera cu tratamentul adecvat.
Controlul nivelurilor de metadonă poate fi util, de asemenea, înainte de
începerea unui tratament farmacologic care interferă cu cel cu metadonă,
servind ca ghidare pentru ajustarea dozelor finale. Nu putem omite
beneficiul acesteia în cazurile în care suspectăm că pacientul prezintă
simptome negative fizice sau psihice, chiar şi în cazul unei administrări
adecvate şi prezintă rezistența la schimbarea dozelor de menținere.
Determinarea concentrației plasmatice poate servi ca sprijin şi explicație
pentru a motiva pacientul asupra existenței unor niveluri plasmatice
corespunzătoare şi astfel, minimalizarea importanței dozei administrate

65
oral, dat fiind variabilitatea individuală în absorbție, metabolism,
interacțiuni etc.
Metadona se poate prezenta în două moduri: metadona racemica şi (D)‐
metadona.
ƒ Metadona racemica este compusă dintr‐un amestec de 50% între cele
două enantiomere.
ƒ (D)‐Metadona este forma activă şi responsabilă de principalele efecte
opiacee şi (L)‐Metadona. (R)‐Metadona, total activă, a fost utilizată până
nu demult în Germania.
Există studii care subliniază faptul că există o mare variabilitate individuală
în dispoziția de esteroselectivității enantiomerelor, oscilând între 0’6 – 2’4
(Eap şi alții, 1996). În acest sens, acest autor a realizat schimbări la pacienții
care luau (D)‐Metadonă la forma racemica, a descris schimbări în
farmacocinetica metadonei care necesitau o ajustare individualizată a
dozelor, producându‐se o coborâre semnificativă (p<0’005) a concentrațiilor
plasmatice ale (D)‐Metadonei, acestea diminuând până la 16%. Aceasta
apare a justifica faptul că o doză de (D)‐Metadonă nu este în mod necesar
echivalentă cu cea a metadonei racemice care conține aceasta doza de (D)
Metadona şi aceeaşi concentrație de (L) Metadona.

ASPECTE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE CARE TREBUIE

SĂ SE ŢINĂ CONT ÎN PMM
Cunoaşterea farmacocineticii metadonei ne poate ajuta să înțelegem unele
aspecte ale realității clinice ale acesteia. De obicei, metadona se
administrează pe cale orală, dar au fost descrise cazuri de pacienți care şi‐au
autoadministrat metadonă pe cale intravenoasă. Uneori, s‐a crezut că
utilizarea intravenoasă a metadonei, realizată de unii pacienți, ar putea avea
legătură cu posibilele flash‐uri sau ritualuri de injectare. Totuşi, consumul
intravenos poate fi un mecanism pentru creşterea biodisponibilității,
evitându‐se primul pasaj hepatic şi metabolizarea intestinală şi, în plus,
poate creşte concentrația de (D)‐Metadonă până la 23%. În consecință,
atunci când se administrează 100 mg de metadonă pe cale orală, datorită
biodisponibilității doza poate presupune în final o cantitate între 41 şi 100
mg, în timp ce administrarea intravenoasă permite absorbția întregii
cantități administrate.
Legarea metadonei cu proteinele plasmatice este diferită pentru cele două
enantiomere, deoarece (D)‐Metadona rămâne în proporție mai mare ca
fracțiune liberă. Metadona se leagă în principal cu alfa 1‐glicoproteina, care
prezintă polimorfism, constituind astfel un alt factor care intervine în

66
variația concentrațiilor plasmatice de la un subiect la altul. În acelaşi fel, au
fost detectate diferențe individuale în eliminarea metadonei, diferită pentru
cele două enantiomere.
La animale s‐a demonstrat (Kristansen et al., 1995) că intensitatea afinității
fata de receptorii μ opiacei ai metadonei variază în funcție de tipul de
receptor şi de tipul de metadonă. Pentru receptorul μ1, (D)‐Metadona
prezintă afinitate maximă (uşor inferioară celei morfinice), urmată de
metadona racemica şi în sfârşit, de (L)‐Metadonă. Pentru receptorii μ2
întâlnim aceeaşi corelație.

EFECTE NEDORITE ALE PMM

În cursul primelor zile de tratament, pacientul poate experimenta simptome
de abstinență care pot fi înlăturate împărțind doza de metadonă şi prescrise
la fiecare două ore. În timpul perioadei de creştere graduală a dozei, pot
apărea efecte secundare care sunt, în realitate, efecte opiacee acute pentru
care deocamdată nu a fost dezvoltată toleranța. Majoritatea acestor semne şi
simptome dispar cu timpul şi cu stabilizarea dozei zilnice de substanță.
Simptomele observate în timpul primelor luni de tratament includ: euforia,
amețeala, somnolența, bradicardia şi hipotensiuna, greața, voma, edeme ale
extremităților inferioare, dificultăți de micțiune, tulburări menstruale,
probleme în funcționarea sexuală, insomnie, constipație şi sudorație
excesivă.
Atunci când pacientul primeşte doza optimă, metadona nu mai produce
efecte sedative şi nici disforie.
Constipația cronică trebuie tratată cu laxative, deşi la majoritatea pacienților
nu este necesară administrarea periodică după primele 6 sau 12 luni de
tratament.

PROTOCOALE DE TRATAMENT ÎN PMM

Criterii de includere:
ƒ Vârsta mai mare de 18 ani.
ƒ Dependență de opiacee cu o evoluție de mai mulți ani, cu eşecuri
repetate în programele drog zero.
ƒ Pacienți afectați de SIDA sau cu orice patologie organică severă.
ƒ Femei însărcinate dependente de opiacee.
ƒ Pacienți dependenți de opiacee cu patologie psihiatrică asociată.

67
ƒ Absența politoxicomaniei grave.
În cadrul populației de pacienți dependenți se pot delimita două subgrupuri
pentru care pare a exista o indicație specifică în tratamentul de menținere cu
metadonă. Aceste subgrupuri sunt constituite din dependenți de opiacee cu
tulburări psihotice, în special de tipul schizofreniei. Aceşti pacienți, pe de altă
parte, îşi exprimă frecvent preferința pentru metadonă, în comparație cu
neurolepticele, datorită efectelor nedorite provocate de acestea din urmă,
chiar în cazul în care se administrează în doze scăzute.
Includerea femeilor însărcinate dependente de opiacee într‐un program de
menținere pe metadonă se consideră ca tratament ambulatoriu de elecție
întotdeauna când este asociat cu un program intensiv de asistență prenatală
şi sprijin psihosocial. Diminuarea morbidității materne (prin neutilizarea căi
parenterale ca poartă de intrare a substanței toxice, ca şi prin diminuarea
riscului de apariție a episoadelor de abstinență şi supradoză la consumul de
heroină) este principalul motiv care trebuie apreciat pentru stabilirea
includerii unei femei însărcinate într‐un PMM. Este de remarcat faptul că un
procent semnificativ de femei incluse în acest tip de program au arătat o
stabilizare semnificativă a stilului de viață, cu reducerea comportamentelor
autodistructive şi antisociale, o mai mare atenție/grijă prenatală şi o creştere
a numărului de vizite periodice de urmărire a copiilor.
Un alt grup susceptibil de a fi inclus în PMM este cel al pacienților cu
patologie organică severă şi, în special cu SIDA, în care recăderile cu
administrare intravenoasă de heroină reprezintă un risc important de
agravare a simptomatologiei.

III.5.2. PROGRAME DE MENŢINERE CU BUPRENORFINĂ ŞI NALOXONĂ

Eligibilitatea pentru tratamentul cu buprenorfină + naloxona

Următoarele recomandări trebuie luate în considerare atunci când se are în
vedere eligibilitatea unei persoane pentru administrarea de buprenorfină ca
tratament de menținere.
Indicaţii
(1) Tratamentul cu buprenorfină este indicat numai pentru persoanele
dependente de opioizi
(2) Pacientul trebuie să aibă cel puțin 16 ani. Buprenorfina a fost aprobată
pentru administrarea la persoane în vârstă de cel puțin 16 ani. Totuşi, sunt
necesare precauții în cazul recomandării unui medicament pentru

68
dependență la persoanele cu vârste cuprinse între 16 şi 17 ani şi este
recomandată solicitarea unei a doua opinii sau a părerii unui specialist
înainte de tratarea oricărei persoane sub vârsta de 18 ani. Totuşi, au fost
raportate rezultate favorabile pentru asocierea buprenorfinei cu intervenții
comportamentale în tratamentul adolescenților dependenți de opioide.
(3) Verificarea identității pacientului trebuie să reprezinte o regulă în
practică
(4) Pacientul trebuie să fie capabil să îşi dea consimțământul informat la
tratamentul cu buprenorfină.
Contraindicaţii
(1) Orice persoană cu hipersensibilitate cunoscută şi/sau efecte adverse
severe în urma expunerii anterioare la buprenorfină sau la produsul
combinat nu este eligibilă pentru tratamentul cu buprenorfină.
(2) Sarcina şi alăptarea sunt considerate contraindicații pentru utilizarea
buprenorfinei, în principal datorită absenței datelor certe referitoare la
siguranța şi eficacitatea buprenorfinei.
(3) Insuficiență respiratorie sau hepatică severă.

RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENTUL DE MENTINERE

Alegerea terapiilor farmacologice de întreţinere
În general, dovezile din studiile clinice sugerează faptul că rezultatele
principale ale tratamentelor de întreținere cu buprenorfină şi metadonă sunt
comparabile în condiții optime de tratament şi că diferența între tratamentul
de întreținere cu buprenorfină şi cu metadonă este mică, comparativ cu
rezultatele terapeutice variabile între pacienți şi între programe.
Dovezile referitoare la eficacitatea comparabilă a tratamentului de
întreținere cu buprenorfină şi cu metadonă au fost rezumate de către o
analiză sistematică (Cochrane) (Mattick et al 2003). Această analiză s‐a bazat
pe 13 trialuri controlate, randomizate, care au comparat tratamentul de
întreținere cu buprenorfină cu placebo sau cu tratamentul de întreținere cu
metadonă. Şase dintre aceste trialuri controlate, randomizate, au utilizat
regimuri de dozare mai degrabă flexibile decât fixe. Deoarece regimurile de
dozare flexibile reflectă mai bine practica clinică uzuală, Mattick at al. (2003)
au luat în considerare separat datele obținute din aceste studii. Au
concluzionat că, în cazul dozării flexibile:
ƒ nu s‐au înregistrat diferențe în utilizarea heroinei sau a altor droguri între
tratamentul cu metadonă sau buprenorfină; şi

69
ƒ probabilitatea ca pacienții care au primit buprenorfină să rămână în
tratament a fost semnificativ mai redusă decât în cazul pacienților care au
primit metadonă (risc relativ 0,82, interval de confidență 95% 0,69‐0,96).
În ciuda eficacității uşor superioare a tratamentul de întreținere cu doze
mari de metadonă, mulți pacienți au o evoluție favorabilă sub tratament cu
buprenorfină şi, în mod frecvent, îşi exprimă preferința pentru buprenorfină.
În alegerea medicamentului utilizat, astfel de preferințe sunt importante.
Factorii care ar putea influența alegerea între metadonă şi buprenorfină
includ:
ƒ Variaţii individuale în absorbţie, metabolizare şi clearance. Pot exista
diferențe considerabile farmacocinetice şi farmacodinamice între
persoane în ceea ce priveşte răspunsul la diverse terapii farmacologice de
substituție cu opioide.
ƒ Efecte adverse. Pacienții care prezintă efecte adverse semnificative ale
unuia dintre medicamentele opioide pot beneficia de tratamentul cu un
alt produs. În particular, buprenorfina poate fi preferată de persoanele
care se plâng de sedare persistentă sub tratamentul cu metadonă.
ƒ Flexibilitatea tratamentului cu buprenorfină. Pentru mulți pacienți care iau
în considerare tratamentul de întreținere, problema dependenței de
opioidul administrat ca tratament de întreținere reprezintă un factor
limitativ. Deoarece buprenorfina este un agonist parțial şi se desprinde
lent de receptori, pare să fie asociată cu un sindrom de sevraj mai uşor, cel
puțin comparativ cu heroina şi cu morfina. Nu este clar dacă aceasta se
traduce într‐un succes terapeutic superior al pacienților care opresc
tratamentul de întreținere. Cu toate acestea, tratamentul de întreținere cu
buprenorfină poate fi mai eficient în susținerea tentativei de sevraj. În
acelaşi timp, trecerea de la buprenorfină la metadonă este relativ uşoară
în cazul în care este necesară administrarea unui agonist pur, iar trecerea
de la buprenorfină la naltrexona poate fi mai uşoară decât trecerea de la
metadonă la naltrexona.

INIŢIEREA TRATAMENTULUI CU BUPRENORFINĂ

Iniţierea buprenorfinei la utilizatorii de heroină
Obiectivul trebuie să fie stabilizarea pacienților pe o doză eficientă de
buprenorfină cât mai rapid cu putință. Inducția mai rapidă a dozei (adică 12‐
16 mg până în ziua 3) se poate asocia cu o mai bună complianță la tratament.
Totuşi, această strategie trebuie pusă în balanță cu reacțiile individuale la
dozele inițiale şi cu considerațiile referitoare la siguranță.

70
Inducția rapidă a dozei este cel mai uşor realizată prin administrarea unei
doze inițiale cuprinse între 4 şi 8 mg. Dozele inițiale mai mari vor facilita
inducția mai rapidă a dozei, dar cresc riscul de sevraj precipitat (dacă
pacientul a utilizat recent opioide) sau de sedare (dacă pacientul are un grad
redus de dependență de opioide sau consumă şi alte sedative, de tipul
benzodiazepinelor).
În mod ideal, pacienții trebuie supravegheați câteva ore după administrarea
primei doze şi o doză suplimentară trebuie administrată în aceeaşi zi, dacă
nu apar semne de sedare. Doza adecvată pentru prima zi este de 6 până la 8
mg. Aceasta poate fi administrată într‐o singură priză sau, dacă resursele
permit acest lucru, în două prize la interval de 4 ore, pentru reducerea
riscului de sevraj precipitat şi de apariție a efectelor adverse.
Prescrierea se poate realiza sub forma unui regim fix, cu doze progresiv mai
mari în prima săptămână (de exemplu 8 mg în ziua 1, 12 mg în ziua 2, 16 mg
în ziua 3).
Următorii factori trebuie luați în considerare în alegerea dozei inițiale de
buprenorfină:
ƒ Intervalul de timp de la ultima utilizare de opioide şi dacă în ultimele 24‐
48 de ore au fost utilizate opioide cu durată lungă de acțiune, cum sunt
metadona sau morfina orală cu eliberare lentă.
ƒ Probabilitatea evaluată de utilizare concomitentă de droguri, inclusiv
consum de alcool, utilizarea de medicamente sedative eliberate cu
prescripție medicală (în particular benzodiazepine) sau utilizarea de
droguri ilicite. În aceste situații trebuie recomandate doze mai mici de
buprenorfină, cu controale mai frecvente.
ƒ Afecţiunile medicale concomitente (în special disfuncție hepatică severă şi
interacțiuni cu alte medicamente) impun utilizarea unor doze inițiale mai
mici de buprenorfină, cu monitorizare frecventă.
Prima doză de buprenorfină trebuie administrată atunci când pacientul
prezintă semne precoce de sevraj la opioide, după cel puțin 6 ore şi
preferabil după 12 ore de la ultima utilizare de heroină.
Scalele de evaluare a sevrajului la opioide, cum sunt Scalele Subiective şi
Obiective de Evaluare a Sevrajului (Subjective and Objective Withdrawal
Scales) sau Scala Clinică de Evaluare a Sevrajului la Opioide (Clinical Opiate
Withdrawal Scale) pot fi utile pentru confirmarea prezenței sevrajului la
opioide înaintea administrării primei doze de buprenorfină. Sevrajul la
opioide va deveni în general manifest în decurs de şase ore de la
administrarea de heroină. La pacienții care au utilizat preparate orale cu
opiacee (ex. Metadona) cu eliberare lentă, perioada până la apariția

71
semnelor de sevraj poate dura 12 ore sau mai mult. Este necesară acordarea
unei atenții speciale pentru a nu administra buprenorfină unui pacient
intoxicat cu opioizi.
Pacienții cărora li se administrează buprenorfină la scurt timp după
utilizarea de heroină pot prezenta sevraj la opioizi, deoarece buprenorfina
îndepărtează heroina de la nivelul receptorilor opioizi. În cazul temporizării
administrării primei doze de buprenorfină, în modul indicat mai sus, apariția
sevrajului precipitat de buprenorfină va fi relativ rară.
Sevrajul precipitat de buprenorfină debutează de obicei după una până la
patru ore de la administrarea primei doze de buprenorfină, are în general o
severitate uşoară până la moderată şi durează până la 12 ore. În cazul
apariției acestuia, pacienții pot necesita medicație simptomatică pentru
sevraj. Administrarea primei doze de buprenorfină în prima parte a zilei
conferă oportunitatea de tratare a sevrajului precipitat, în cazul apariției
acestuia.
În cazul apariției sevrajului precipitat după doza inițială de buprenorfină,
dozele ulterioare de buprenorfină (administrate în ziua următoare) vor
determina un disconfort de sevraj minim sau uşor dacă pacientul nu a
utilizat heroină în acest interval. Pacienții care continuă să utilizeze heroină
între prima şi a doua doză de buprenorfină pot prezenta dificultăți în
stabilizarea tratamentului, cu continuarea manifestărilor de sevraj la opioizi.
Pacienții trebuie sfătuiți să întrerupă utilizarea de heroină cu cel puțin şase
ore înainte de următoarea doză de buprenorfină.

Trecerea de la tratamentul de întreţinere cu metadonă

Trecerea de la metadonă la buprenorfină poate fi adecvată atunci când:
ƒ efectele adverse ale metadonei sunt intolerabile;
ƒ pacientul doreşte această schimbare, posibil anticipând utilizarea
buprenorfinei ca medicatie de dezintoxicare sau pentru a permite un
regim de dozare cu administrări mai puțin frecvente;
ƒ pacientul nu s‐a simțit bine în cursul tratamentului cu metadonă;
ƒ există preocupări legate de consumul de droguri multiple.

La trecerea de la metadonă la buprenorfină există riscul de destabilizare a

pacienților anterior stabilizați. Este necesară monitorizarea atentă şi
susținerea oricărui pacient care trece de la tratamentul cu metadonă la cel cu
buprenorfină, în particular a celor care fie îşi reduc doza de metadonă
înaintea de trecerea la buprenorfină sau a celor care trec de la doze mai mari
de metadonă, pentru a evita precipitarea revenirii la utilizarea de droguri

72
ilicite. Aceste transferuri trebuie planificate, evaluate şi monitorizate. Dacă
determină destabilizarea pacientului, cea mai bună opțiune poate fi
revenirea la metadonă.
Când pacienții aflați în tratament cu metadonă iau o doză de buprenorfină,
metadona este îndepărtată de la nivelul receptorilor opioizi μ de către
buprenorfină. În general, pacienții tratați cu doze mici de metadonă (adică
sub 30 mg) tolerează această trecere cu un disconfort minim. Pacienții
tratați cu doze mai mari de metadonă pot considera că înlocuirea metadonei
cu buprenorfină se asociază cu un disconfort semnificativ. Totuşi, apariția
sevrajului precipitat poate fi în general minimalizată prin dozarea inițială
atentă şi titrarea rapidă la o doză de întreținere de buprenorfină adecvată.
Acest fapt are mai multe implicații clinice. Ori de câte ori este posibil,
pacienților aflați în tratament cu metadonă trebuie să li se reducă doza de
metadonă şi trebuie stabilizați pe această doză mai mică înainte de trecerea
la buprenorfină.
Ori de câte ori este posibil, pacienții trebuie să ia o doză de metadonă mai
mică de 40 mg timp de minim o săptămână înainte de administrarea primei
doze de buprenorfină. La un număr mare de pacienți, doza optimă de
metadonă înaintea transferului la buprenorfină poate fi sub 30 mg/zi.
Este preferabil ca pacienții să prezinte un grad uşor de sevraj la metadonă
înainte de trecerea la buprenorfină. Acesta apare de obicei după cel puțin 24
de ore de la ultima doză de metadonă şi este un indiciu asupra faptului că a
trecut un timp suficient pentru ca riscul de precipitare a unui sevraj
semnificativ de către prima doză de buprenorfină să fie minim.
Trebuie administrată o doză inițială de 4 mg (2 mg pentru persoanele care
trec de la doze de metadonă de peste 30 mg) iar pacientul trebuie observat
timp de o oră. Dacă simptomele de sevraj se ameliorează, pacientului i se pot
elibera două doze suplimentare de 4 mg, pe care le va lua dacă este necesar.
Dacă simptomele de sevraj nu se ameliorează sau se agravează, trebuie
administrată o a doua doză de 2‐4 mg, iar pacientul trebuie supravegheat
pentru încă o oră. Dacă se simte bine, pacientului i se poate elibera încă o
doză de 4 mg pentru a o lua la nevoie. Medicul trebuie să monitorizeze
pacientul mai târziu în cursul aceleiaşi zile pentru a evalua răspunsul la doza
administrată.
Această strategie cu doze mici repetate este de preferat. După ce
buprenorfina se leagă de receptorii opioizi, riscul de sevraj precipitat este
redus. Dacă nu sunt disponibile resursele necesare pentru dozarea la centrul
respectiv şi pentru reevaluările repetate menționate mai sus, pacienții care
doresc să treacă de la o doză de metadonă ≥ 40 mg trebuie îndrumați către
un serviciu care poate realiza aceasta monitorizare.

73
Probabilitatea de precipitare a sevrajului la inițierea tratamentului cu
buprenorfină este redusă pe măsură ce intervalul de timp între ultima doză
de metadonă şi prima doză de morfină creşte. Riscul de sevraj precipitat
poate fi redus prin asigurarea că ultima doză de metadonă este administrată
dimineața devreme şi prima doză de buprenorfină este administrată târziu,
în ziua următoare.
Prima doză de buprenorfină trebuie administrată când pacientul prezintă
primele semne de sevraj la opioizi, după cel puțin 24 de ore de la ultima doză
de metadonă administrată.
Caracteristicile sevrajului precipitat după prima doză de buprenorfină sunt
în general de severitate uşoară până la moderată şi pot cauza disconfort
pacientului nepregătit. Simptomele debutează după una până la patru ore de
la prima doză de buprenorfină şi durează până la 12 ore, după care scad în
intensitate. Pacienții care au neplăceri se pot prezenta la medic, mai târziu în
cursul zilei, şi pot beneficia de medicație simptomatică pentru sevraj (de
exemplu clonidină 0,1 mg, la 3‐4 ore). Este mai puțin probabil ca dozele
ulterioare de buprenorfină (din ziua următoare) să precipite simptomele de
sevraj.
Transferul de la doze mai mari de metadonă (> 40 mg)
Se asociază cu un risc semnificativ de sevraj precipitat, fiind dificil de realizat
în regim ambulator. Transferul de la dozele mai mari de metadonă poate fi
realizat în siguranță la pacienții spitalizați, la care se pot utiliza clonidina şi
diazepam, sub supraveghere medicală, pentru tratamentul simptomelor de
sevraj. Problema esențială în realizarea acestor transferuri este
temporizarea administrării primei doze de buprenorfină până când
pacientul are semne de sevraj la opioide. Aceasta poate implica o perioadă
de 72 ore după ultima doză de metadonă administrată.
Buprenorfina poate fi inițiată în doze mici administrate frecvent, de exemplu
2 mg x 2/zi, cu creştere la 4 mg x 2/zi, apoi la 8 mg x 2/zi, cu titrare în
funcție de necesități (Pollak 2002).
Stabilizarea
Doza optimă de întreținere trebuie să fie individualizată în funcție de
răspunsul pacientului la buprenorfină. Totuşi, în general doza de întreținere
se va situa în intervalul de 12 până la 16 mg/zi. Răspunsurile individuale
variază considerabil, în funcție de următorii factori:
1. Ratele de absorbție sau de metabolizare a buprenorfinei. Durata
contactului cu mucoasa bucală este un factor semnificativ pentru
absorbția buprenorfinei. Din acest motiv, instruirea pacienților
referitor la tehnica de administrare a buprenorfinei este importantă.

74
 2. Apariția efectelor adverse.
3. Continuarea utilizării altor droguri.
Aceste variații impun clinicianului să titreze doza de buprenorfină pentru
optimizarea obiectivelor tratamentului.
Stabilizarea – la sfârşitul primei săptămâni, simptomele raportate, atât cele
de sevraj, cât şi cele de intoxicație, trebuie să fie minime. Doza optimă pentru
pacient este doza suficientă pentru diminuarea sau abolirea disconfortului
provocat de sevraj pentru întreg intervalul de timp dintre administrarea
dozelor şi pentru susținerea unei reduceri semnificative sau a întreruperii
utilizării altor opioide, fără inducerea unor toxicități sau efecte adverse
semnificative. În general, dozele optime la sfârşitul primei săptămâni se
situează în intervalul de 12 până la 24 mg/zi.
Pe măsura continuării tratamentului, medicul trebuie să reevalueze
pacientul de două‐trei ori pe săptămână, in primele saptamani, pentru:
ƒ a stabili dacă doza administrată este cea corespunzătoare;
ƒ a întreba despre simptomele de sevraj sau efectele adverse; şi
ƒ a monitoriza utilizarea oricăror droguri suplimentare.

O schemă adecvată de reevaluare de către medicul curant sau o asistentă

medicală sau un farmacist cu pregătire corespunzătoare este următoarea:
ƒ În aceeaşi zi sau în ziua următoare administrării primei doze de
buprenorfină. Aceasta permite medicului să identifice apariția oricăror
semne de sevraj precipitat şi să stabilească dacă prima doză este
adecvată.
ƒ La fiecare două până la patru zile până la stabilizare.
ƒ Săptămânal în următoarele patru până la şase săptămâni.
ƒ Bisăptămânal în următoarele şase până la opt săptămâni.
ƒ Reevaluări lunare în continuare, deşi medicul poate alege să spațieze
reevaluările la intervale de până la trei luni pentru pacienții stabili.
Persoanele cu risc înalt de continuare a utilizării de droguri, sau cu probleme
asociate medicale, psihiatrice sau sociale, pot necesita controale mai
frecvente.
Administrarea unor doze zilnice de întreținere de buprenorfină trebuie
realizată în decursul primei sau a primelor două săptămâni de tratament, în
funcție de utilizarea de heroină sau alte droguri de către pacient.

75
Modificările dozei de buprenorfină
Dozele pot fi crescute sau scăzute cu 2‐8 mg/zi.
In cazul in care se pot realiza controale zilnice de către medic sau o asistentă
medicală , se pot realiza cresteri zilnice de doză. Totuşi, în practică, este
posibil ca medicii să nu poată reevalua pacientul mai frecvent decât o dată la
două sau la trei zile (datorită programului sau a weekend‐urilor). O perioadă
de două sau trei zile cu o anumită doză îi acordă pacientului timp să se
acomodeze cu doza respectivă şi oportunitatea de a‐şi modifica
comportamentul în mod corespunzător înainte de modificările ulterioare de
doză. Doza de buprenorfină poate fi redusă în cazurile cu probleme legate de
siguranța pacientului (de exemplu atunci când sunt raportate intoxicări sau
supradoze).
Următoarele recomandări pot ghida medicul în stabilirea modificărilor dozei
de buprenorfină.

INDICATORI AI NECESITĂŢII DE AJUSTARE A DOZEI

Reducerea dozei dacă apar: Creşterea dozei dacă apar:

Semne de intoxicație cu Semne de sevraj în ultimele 24 de ore,

buprenorfină (de exemplu cu intensitate crescută în perioada
sedare), în special în momentele imediat anterioară administrării dozei
de efect maxim (1‐4 ore după următoare (care nu sunt datorate
administrarea dozei) sevrajului precipitat)

Absența semnelor de intoxicație cu

buprenorfină, în special în momentele
de efect maxim (1‐4 ore după
administrarea dozei)

Utilizare sau dorință de utilizare a

heroinei

Efecte adverse severe sau Efecte adverse absente sau uşoare şi

intolerabile (inclusiv sevraj tolerabile
precipitat sever)

76
Doza de întreţinere
Nivele de dozare
Dozele de întreținere eficiente pentru buprenorfină, asociate cu reducerea
utilizării de heroină şi complianță crescută la tratament, se pot situa într‐un
interval cuprins între 8 şi 24 mg/zi. Dozele de 4 mg sau mai mici nu vor fi la
fel de eficiente pentru menținerea pacienților în tratament sau reducerea
utilizării de heroină (dovezile sugerează faptul că astfel de doze sunt
asociate cu rezultate similare sau inferioare celor ale dozelor de metadonă
de 20 mg). Majoritatea pacienților vor necesita doze de cel puțin 12 mg/zi
pentru un tratament de întreținere eficient cu buprenorfină şi majoritatea
pacienților vor putea fi menținuți pe o doză de aproximativ 16 mg/zi.
Eficacitatea dozelor zilnice mai mari de 12 mg comparativ cu dozele mai mici
a fost puțin studiată şi există puține informații referitoare la natura efectelor
adverse la doze de întreținere mai mari de 32 mg/zi. Creşterile dozei de
buprenorfină nu se asociază obligatoriu cu o creştere proporțională a
nivelelor de buprenorfină in sange.
Doza maximă recomandată de buprenorfină este de 32 mg pe zi. Doza de 32
mg este adecvată pentru pacienții aflați în regimuri de dozare cu
administrare la două zile sau de 4 ori pe săptămână.
Persoanele care doresc să îşi reducă utilizarea de heroină sau de alte opioide
pot face acest lucru prin creşteri ale dozei de buprenorfină, deoarece dozele
mai mari de buprenorfină produc o blocare mai eficientă a efectelor heroinei
adiționale.
Totuşi, acest lucru reuşeşte numai până la un anumit punct. Continuarea
utilizării de heroină în ciuda administrării unor doze zilnice adecvate de
buprenorfină poate indica faptul că pacientul necesită intervenții psiho‐
sociale mai intensive şi/sau un alt tratament opioid de substituție (de
exemplu cu metadonă).
Frecvenţa administrării dozelor: regimurile de dozare la două zile sau de
3 ori pe săptămână
Caracteristicile buprenorfinei permit un interval larg de regimuri de dozare,
de la mai multe administrări pe zi până la administrarea la două sau la trei
zile. Existența preparatului combinat, cu un risc potențial de deturnare mai
redus, permite posibilitatea de administrare nesupravegheată, pe care este
de aşteptat ca pacienții să o urmeze.
Pacienții trebuie să fie mai întâi stabilizați cu regimul de administrare
zilnică. După ce au fost stabilizați, poate fi avută în vedere trecerea la un
regim de dozare la două zile, pentru o perioadă de probă. Dacă încercarea se

77
soldează cu un eşec, pacientul trebuie să revină la regimul de administrare
zilnică. Dacă tentativa este reuşită, după o nouă perioadă de stabilizare, pot fi
avute în vedere reduceri şi mai mari ale frecvenței de administrare a dozelor.
Dovezile provenite din studii randomizate controlate indică faptul că
regimurile de administrare zilnice au o eficacitate similară cu a celor cu
administrare la două zile sau de trei ori pe săptămână atunci când dozele
sunt ajustate în mod corespunzător, deşi câteva dintre aceste studii au
raportat, pentru regimurile de administrare zilnică, o tendință
nesemnificativă de a produce mai puține simptome de sevraj între doze şi de
a induce o utilizare mai redusă a heroinei.
Principalele motive pentru luarea în considerare a regimurilor de dozare cu
frecvență mai redusă sunt confortul crescut pentru pacienți şi necesitățile
mai reduse de personal pentru administrarea supravegheată a dozei.
Pacienții eligibili pentru perioada de probă cu frecvență redusă de dozare
sunt:
ƒ cei aflați în tratament cu o doză stabilă de buprenorfină timp de una‐două
săptămâni;
ƒ cei fără risc crescut de utilizare a drogurilor (adică abuz frecvent de alte
sedative, inclusiv de alcool, benzodiazepine, heroină sau alte opioide, cu
prezentări în stare de intoxicație la farmacie sau la medic sau cu
antecedente recente de supradozaj).
Se recomandă ca la pacienții eligibili să se încerce inițial, timp de două
săptămâni, un regim de administrare a buprenorfinei la două zile. Dacă se
reuşeşte acest lucru, se poate încerca trecerea pacientului la un regim de
dozare de trei ori pe săptămână. Dacă pacientul nu poate fi stabilizat pe
astfel de regimuri de dozare datorită debutului sevrajului, dorinței de a
consuma droguri, efectelor adverse sau a semnelor de intoxicație, trebuie să
fie trecut din nou la un regim de dozare mai frecventă. Se anticipează ca mai
puțin de jumătate dintre pacienți să prefere eliberarea supravegheată în zile
alternative eliberării supravegheate zilnice.
Regimul de administrare la două zile sau regimul cu patru administrări
săptămânale: Acesta implică prezentarea la centru o dată la două zile (adică
o doză la fiecare 48 ore) sau de patru ori pe săptămână (cu 3 doze
administrate la intervale de 48 ore şi 1 doză administrată la 24 ore în fiecare
săptămână (de exemplu: luni, marți, joi, sâmbătă). Avantajul ultimei scheme
(de 4 ori pe săptămână) este acela că pacientul trebuie să se prezinte în mod
regulat în fiecare săptămână, cu o probabilitate mai redusă de erori de
prezentare din partea pacientului şi erori de dozare din partea medicului.

78
Doza eliberată pentru o perioadă de 48 ore este inițial dublul dozei normale
zilnice (pentru 24 ore) de buprenorfină (până la un maxim de 32 mg la o
administrare). Atunci când pacienții sunt trecuți la un regim de dozare mai
puțin frecventă este necesară o supraveghere mai regulată a acestora.
Pacientul trebuie reevaluat după prima sau a doua doză administrată la 48
de ore. Doza poate fi considerată adecvată dacă pacientul raportează:
ƒ că se simte la fel de confortabil în a doua ca şi în prima zi;
ƒ că doarme la fel de bine în a doua noapte ca şi în ziua administrării dozei;
ƒ că nu prezintă o dorință mai mare de a consuma droguri în a doua zi
comparativ cu prima.
În cazul în care pacientul raportează apariția sevrajului sau a dorinței de a
consuma droguri sau dificultăți de somn în a doua zi, doza de buprenorfină
administrată la 48 ore trebuie crescută. Dacă pacientul raportează semne de
intoxicație de la doza de buprenorfină în perioada efectului maxim al
acesteia (în mod normal după aproximativ 4 ore), doza administrată la 48
ore trebuie redusă.
Pacienții aflați în tratament cu doze mici de buprenorfină pot observa că
efetul unei doze duble nu durează 48 de ore. La pacienții aflați în tratament
cu doze descrescătoare de buprenorfină poate fi necesară trecerea la
administrarea zilnică pe măsură ce doza devine mai mică (adică sub 4 mg).
Unii pacienți nu se simt bine cu o doză dublă atunci când sunt trecuți la un
regim de dozare mai puțin frecventă decât cea zilnică.
Regimul cu trei administrări săptămânale: Unii pacienți pot tolera un
regim de dozare de 3 ori pe săptămână, reducând şi mai mult
inconvenientele şi costurile. Acest regim poate fi încercat după succesul
demonstrat al unei perioade de probă de două săptămâni cu un regim de
patru administrări săptămânale.
Regimul recomandat pentru o doză de trei zile este:
ƒ doza pentru 3 zile = de 3 ori doza normală pentru 24 de ore, dacă doza de
buprenorfină este < 12 mg
ƒ doza pentru 3 zile = 32 mg, dacă doza de buprenorfină este ≥ 12 mg.

Ca şi în cazul regimurilor de administrare la două zile, doza trebuie titrată în

funcție de simptome, cu reevaluări frecvente după schimbarea regimului
terapeutic. Dacă pacientul nu poate fi stabilizat pe un regim cu trei
administrări săptămânale, trebuie avut în vedere regimul cu patru
administrări pe săptămână.

79
Unii pacienți care încearcă regimul de administrare la două zile pot beneficia
de doze mai mari de 32 mg, totuşi există dovezi limitate referitoare la
siguranța dozelor mai mari.
Administrarea buprenorfinei: consideratii practice care trebuiesc
transmise beneficiarilor:
1. Pentru pacienții nefamiliarizați cu administrarea buprenorfinei,
trebuie respectate următoarele instrucțiuni:
ƒ plasați tabletele sub limbă;
ƒ nu mestecați tabletele;
ƒ nu înghițiți saliva până când tabletele nu s‐au dizolvat (în medie 3‐
5 minute);
ƒ nu înghițiți tabletele (tabletele de buprenorfină au o
biodisponibilitate redusă când sunt administrate oral, comparativ
cu administrarea sublinguală);
2. Inspectați cavitatea bucală a pacientului – guma de mestecat,
bomboanele etc. trebuie aruncate.
3. Descurajați manipularea tabletelor de către pacient.
4. Observați pacientul până când puteți fi sigur că tabletele nu mai pot fi
deturnate (de obicei > 2 minute). Cereți să vedeți „cum se dizolvă
tabletele” de suficiente ori pentru ca aceasta să devină o parte
acceptabilă a rutinei de administrare a medicamentului.
5. Pacienții trebuie să semneze că au primit doza. Oferiți suc sau apă
pentru ca gustul să dispară din gură.
Creşterea intervalului de timp în care medicamentul este în contact cu
mucoasa bucală va maximiza absorbția buprenorfinei. Tabletele întregi
permit o absorbție gradată, dar pot fi deturnate mai uşor. Când există
suspiciuni în privința deturnării se recomandă divizarea tabletelor în patru
sau cinci fragmente. Trebuie evitată pulverizarea tabletelor de buprenorfină
deoarece se formează rapid o soluție particulată, dificil de ținut sublingual,
ceea ce favorizează înghițirea medicamentului neabsorbit. Strategiile de
stimulare a secreției salivare pot ajuta absorbția.

III.5.3. ALTE PROGRAME DE MENŢINERE CU OPIACEE

Toleranța încrucişată existentă între diversele opiacee face posibilă
utilizarea oricăreia dintre ele în programele de menținere.

80
Levo‐alfa‐acetil‐metadolul (LAAM) este un derivat al metadonei cu acțiune
prelungită, introdus pentru o perioadă limitată, fiind retras în 2001 datorită
efectelor cardiotoxice ale acestuia.
Napsilatul de propoxifen, codeina, buprenorfina şi heroina sunt alte opiacee
propuse pentru realizarea tratamentelor de menținere. Între acestea se
remarcă buprenorfina, foarte utilizată în Franța, introdusă în programele de
menținere pe termen lung. Este o substanță destul de sigură, prezentând o
activitate agonistă şi antagonistă asupra receptorului opioid. Unul dintre
efectele avantajoase este capacitatea de a produce blocaje opioide la doze
crescute, împiedicând producerea supradozelor. În plus, se pare că prezintă
un anumit efect timoleptic.

III. 6. PROGRAME DE MENŢINERE CU

ANTAGONIŞTI DE OPIACEE

Utilitatea antagoniştilor la opiacee în tratamentul dependenței de heroină se

bazează pe ipoteza comportamentală cu privire la originea şi menținerea
adicției; conform căreia substanțele antagoniste blochează euforia care
urmează după administrarea opiaceelor (întărire pozitivă) întârziind sau
evitând recăderile şi, de asemenea, apariția unui sindrom de abstinență
ulterior (întărire negativă). Controlul întăririlor pozitive şi negative va
conduce la diminuarea comportamentului de auto‐administrare compulsivă.
Pentru a putea fi introdus în tratament, un antagonist opiaceu trebuie să fie
capabil să neutralizeze efectele euforizante şi plăcute ale dozelor de agonist
utilizate de obicei, fără a produce dependență fizică sau toleranță.
Mai mult, trebuie să aibă o durată de acțiune lungă, de minim 24 de ore. De
asemenea, este important să fie activ pe cale orală, să aibă acțiune
reversibilă, potențial scăzut de a crea dependență şi să nu producă reacții
adverse sau intoleranță care ar putea provoca abandonul tratamentului.
Dintre diverşii antagonişti la opiacee disponibili, naltrexona reuneşte
majoritatea condițiilor menționate anterior. Naltrexona este practic inactivă
din punct de vedere al efectelor secundare dacă este administrată pe cale
orală iar ciclazocina, un alt antagonist, provoacă episoade disforice şi
depresive.

81
III.6.1. PROPRIETĂŢILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE ALE
NALTREXONEI
Naltrexona este un antagonist la opiacee practic pur, cu activitate agonistă
minimă. Principalul metabolit al acesteia, 6‐beta‐naltrexol, are de asemenea
proprietăți antagoniste şi contribuie la activitatea globală a substanței.
Naltrexona produce o blocare completă şi reversibilă a efectelor
farmacologice ale opiaceelor, anulează majoritatea efectelor obiective şi
subiective ale acestora, inclusiv depresia respiratorie, mioza, euforia şi
cravingul.
O doză de 50 mg/zi de naltrexonă va bloca echivalentul a 25mg de heroină
intravenos pentru o perioadă de peste 24 de ore; o doză de 125 până la 200
mg./zi va anula efectul pentru o perioadă de peste 72 de ore. Ca urmare,
poate precipita un sindrom de abstinență de intensitate moderată sau severă
la subiecții dependenți de opiacee. Simptomele apar la cinci minute şi
durează mai mult de 48 de ore.
Severitatea simptomelor variază în funcție de:
- tipul opiaceului consumat
- doza obişnuită
- durata dependenței
- caracteristicile psihologice ale subiectului.
Nu produce dependență fizică sau psihologică şi nu dezvoltă toleranță la
efectele antagoniste.
Naltrexona este absorbită rapid şi aproape complet în tractul
gastrointestinal după ingerare; nu inhibă şi nu induce propriul metabolism.
Aceasta trece prin numeroase schimbări metabolice hepatice şi ajunge în
circulația generală în proporție de 5‐20 % substanță nealterată. La o oră de
la administrarea orală se produce concentrația plasmatică maximă de
naltrexonă şi 6‐beta‐naltrexol ce corespunde cu simptomele obiective şi
subiective de abstinență, produse de blocarea efectelor heroinei.
Concentrația plasmatică a naltrexonei şi a metabolitului principal al acesteia
creşte în funcție de doza administrată. Nu există evidențe cu privire la
acumularea sa în tratamentul cronic. Inițierea efectului antagonist se
produce între 5‐30 de minute de la administrare, persistând minim 24 de
ore.
Naltrexona are un grad de distribuție mare (cu variații semnificative
interindividuale în timpul primelor 24 de ore de la administrare. Între 21 şi
28 % circulă legată de proteinele plasmatice. Nu există date concludente care

82
să ateste că naltrexona sau metaboliții acesteia traversează placenta sau
ajung în laptele matern.
Metabolizarea naltrexonei nu depinde de calea de administrare dar trece
printr‐un proces de gluco‐conjugare în ficat. Este excretat împreună cu
metaboliții în principal prin urină; perioada medie de eliminare variază de la
1 la 10 ore de la administrarea orală.

III.6.2. EFECTELE ADVERSE ALE NALTREXONEI

Administrarea naltrexonei la subiecții sănătoşi nu cauzează efecte adverse
notabile şi nici nu produce modificări în probele de laborator. În terapie şi în
doze prescrise, efectele secundare sunt uşoare şi cedează la câteva ore după
administrare.
S‐a remarcat faptul că pentru cea mai mare parte a acestor efecte nu s‐a
stabilit o relație cauzală cu naltrexona, putând fi secundare abstinenței de
opiacee sau să fi existat dinainte de inițierea tratamentului, ca rezultat al
abuzului de substanțe toxice, alcool sau al malnutriției.
Efectele gastrointestinale adverse sunt cele mai frecvente. Mai mult de 10%
dintre subiecți declară dureri abdominale, greață şi vomă şi, în unele cazuri,
împiedică continuarea tratamentului. Mai puțin frecvent apar anorexie şi
constipație. Rar au fost semnalate diaree, flatulență, dureri epigastrice şi
piroză. În tratamentele cu dozaj crescut şi la subiecții cu istoric de
dependență de alcool sau hepatită, pot apărea tulburări hepatocelulare
manifestate prin creşterea concentrației de enzime hepatice.
Efectele adverse celel mai frecvente ale naltrexonei asupra SNC sunt: cefalee,
tulburări de somn, anxietate şi nervozitate, a fost semnalată
simptomatologie depresivă, iritabilitate şi amețeală. Alte efecte mai puțin
frecvente includ acatisia, oboseală, nelinişte, susceptibilitate, confuzie şi
disforie, deşi acestea nu sunt confirmate la subiecții sănătoşi. Au fost
descrise de asemenea, dureri articulare şi musculare. La mai puțin de 1%
dintre pacienți apare tremor şi simptomatologie de umăr dureros. Efectele
cardiovasculare şi respiratorii sunt foarte puțin frecvente. De asemenea,
poate apărea congestie nazală, rinoree, strănutat, dificultăți respiratorii,
tuse, epistaxis şi dispnee.

83
III.6.3. PRECAUŢII ÎN TRATAMENTUL CU NALTREXONĂ
Este important să se realizeze o informare detaliată şi exhaustivă a
candidaților la programul de menținere cu antagonişi şi a persoanelor
apropiate acestora cu privire la efectele naltrexonei şi caracteristicile
întregului program terapeutic.
Deşi naltrexona este un antagonist puternic, activitatea sa poate fi anulată de
administrarea opiaceelor. Trecerea de blocajul naltrexonei poate fi necesară
la pacienții care solicită, în situații de urgență, analgezic opiaceu. Pentru
aceasta trebuie administrate doze de opiaceu mult mai mari decât cele
obişnuite, ceea ce poate provoca o depresie respiratorie gravă. Trebuie
realizat în cadrul unui mediu spitalicesc cu personal specializat, de
preferință cu opiacee cu acțiune rapidă. În cazurile unei intervenții
chirurgicale în care este necesară administrarea unuia dintre aceste
medicamente, naltrexona trebuie întreruptă cu cel puțin 48 de ore înainte de
intervenție.
Autoadministrarea de doze crescute de heroină, la persoanele aflate într‐un
program de menținere cu antagonişti care doresc să experimenteze din nou
efectele opiaceelor, poate provoca apariția semnelor şi simptomelor de
supradoză cu stop respirator, colaps circulator şi chiar deces.
Pacienții aflați în programul de menținere cu antagonist trebuie avertizați că
medicamentele de tipul opiaceelor (de tipul analgezicelor) nu sunt utile şi că
pentru o durere de intensitate medie trebuie utilizate alte medicamente, cum
ar fi acidul acetisalicilic sau antiprostaglandinele. De asemenea, nu sunt utile
medicamentele antitusive sau antidiareice. Naltrexona a fost foarte indicată,
fără evidențe cu privire la efecte adverse, asociată cu alte medicamente
(utilizate frecvent la pacienții dependenți) cum ar fi disulfiramul,
antidepresivele triciclice, carbonatul de litiu sau neurolepticele.
Totuşi, nu au fost realizate studii clinice controlate cu privire la posibilele
interacțiuni. Au fost semnalate creşterea somnolenței şi letargia la inițierea
tratamentului cu naltrexonă la subiecții în tratament cu fenotiacine.
Subiecții aflați în programul de menținere cu antagonişti trebuie să aibă un
document care să specifice că se află sub tratament cu naltrexonă cu
informații despre medicamentul utilizat, fiind foarte important ca medicul de
asistență primară să ştie că acesta primeşte acest tratament.
Nu există studii concludente cu privire la utilizarea naltrexonei la subiecții
minori, la femeile însărcinate sau care alăptează, ca urmare nu este
recomandată utilizarea naltrexonei în aceste cazuri. Nu există cazuri de
supradoză la oameni.

84
PACIENŢII ELIGIBILI PENTRU INCLUDEREA ÎN PROGRAMUL DE
MENŢINERE CU ANTAGONIŞTI
În general, s‐a convenit că cei mai buni candidați pentru acest program sunt
subiecții:
- cei mai motivați pentru tratament
- cu stabilitate economică şi socială mare
- cu un loc de muncă
- cu un nivel de educație bun
- căsătoriți sau cu un partener de viață stabil
- cu un nivel crescut de adaptare psihologică
- cu o rată minimă de criminalitate
- cei care nu consumă alcool sau alte droguri.
Pacienții cu situații externe coercitive, cei care au ceva important de pierdut
cum ar fi slujba sau eliberare condiționată, sunt de asemenea, candidați buni.
Alte grupuri la care se prevede o evoluție bună sunt cele constituite din
indivizi cu istoric scurt de consum, dependenți abstinenți, proveniți din
închisori, comunități terapeutice sau internare, dependenți cu perioade lungi
de abstinență şi recădere recentă în consum, dependenți proveniți din
menținere pe metadonă, stabilizați pe doze scăzute şi profesioniştii din
domeniul sănătății sau cu funcții de conducere.

III.6.4 RATELE DE MENŢINERE ŞI REZULTATELE PROGRAMELOR DE

MENŢINERE CU NALTREXONĂ
Naltrexona este mai utilă decât placebo, oferind rezultate mai bune,
măsurate în timpul de abstinență ulterior decât tratamentul exclusiv de
dezintoxicare.
Candidații trebuie să fie motivați pentru tratament şi să dispună de o
anumită stabilitate socio‐economică. Factorii unui bun prognostic includ a
avea un loc de muncă, un anumit nivel de educație, căsătoria sau un partener
stabil, un nivel înalt de adaptare psihologică, rata mică de criminalitate şi
abstinență la alcool şi alte droguri.
Pacienții cu situații externe coercitive, cei care au ceva important de pierdut
cum ar fi slujba sau libertatea condiționată, sunt de asemenea, candidați buni
ca şi profesioniştii din domeniul sănătății sau cu funcții de conducere.
Principala problemă a programelor de menținere cu antagonişti au fost
ratele scăzute de menținere a pacienților, clar inferioare față de cei aflați în
programele de menținere pe metadonă.

85
Abandonurile sunt mai frecvente în primele faze ale tratamentului şi
evidențiază faptul că între 33% si 74% dintre subiecți nu ajung să ia nici
macar prima doza de naltrexonă.
Procentajul de abandon în timpul primei luni este de 40%; deşi începând cu
cea de‐a doua lună ratele de menținere se măresc considerabil.
Subiecții care reîncep tratamentul prezintă rate crescute de menținere; apoi,
procentajele observate la pacienții aflați în tratament la 6 luni după inițiere
pleacă de la 15% la subiecții proveniți din programele de menținere cu
metadonă, până la 61‐74% la profesioniştii din domeniul sănătății sau cu
funcții de conducere sau până la 69% la subiecții care se află în psihoterapie
analitică. Cea mai mare parte dintre studii afirmă procentaje cuprinse între
20% şi 50%.
Menținerea în programele de naltrexonă este net inferioară celei din
programele de menținere cu metadonă.
Naltrexona este mai utilă decât placebo, oferind rezultate mai bune,
măsurate în timpul de abstinență ulterior decât tratamentul exclusiv de
dezintoxicare. Rezultatele de urmărire a subiecților aflați în programe de
menținere pe anagonişti variază mult în funcție de studii.
Factorii care par a influența cel mai mult evoluția acestor pacienți sunt:
durata tratamentului, selecția subiecților, sprijinul familial şi terapiile
coadjuvante utilizate. Durata tratamentului reprezintă un factor critic în
aprecierea rezultatelor iar majoritatea autorilor semnalează faptul că este
necesar un tratament de minim o lună pentru a obține rezultate bune.
În ceea ce priveşte selecția pacienților nu există o părere unanimă deşi pare
verificat faptul că cei cu funcții de conducere de clasă medie şi profesioniştii
din sănătate prezintă cele mai bune evoluții, procente de abstinență de 81%
la 6 luni şi între 64% si 74% la un an. Alte caracteristici importante ale
subiecților cu evoluții bune în programele de menținere cu antagonişti sunt:
motivația crescută, situația afectivă, socială şi economică stabilă, adaptarea
psihologică, implicarea scăzută în grupuri marginale şi criminale precum şi
absența alcoolului sau altor droguri.
Au fost aplicate numeroase terapii cuadjuvante în programele de menținere
cu naltrexonă, cele mai utilizate fiind psihoterapia de sprijin, analitică,
individuală sau de grup, terapiile comportamentale şi terapia familială. Toate
acestea cresc considerabil numărul rezultatelor pozitive.
În tabelul următor sunt expuse principalele diferențe dintre programele de
menținere cu metadonă şi cele cu naltrexonă.

86
METADONA NALTREXONA
Numar mai mare de subiecți Număr mai mic de subiecți interesați
interesați ( 20‐25% ) (5‐10%)
Mecanismul de blocare: toleranța Mecanismul de blocare: antagonism
încrucişată competitiv
Menținere mai mare Menținere mai mică
Dificultăți în obținerea abstinenței Facilitarea menținerii abstinenței
Diminuarea criminalității. O mai Nu exista date suficiente
mare integrare socială
Consum mai mare de alte substanțe Consum mai mic de alte substanțe
toxice

III.6.5. PROTOCOL DE TRATAMENT ÎN PROGRAMELE DE

MENŢINERE CU ANTAGONIŞTI (PMA)
Datorită informațiilor de hepatotoxicitate relaționate cu dozajul, trebuie
realizate determinări de laborator, ale funcției hepatice şi renale înaintea
inițierii tratamentului şi analize periodice în timpul tratamentului cu
naltrexonă. Este discutabilă necesitatea de a întrerupe utilizarea acestei
substanțe la persoanele dependente care prezintă evidențe minime de
tulburări hepatice, deşi prezența hepatotoxicității la dozele utilizate în mod
normal nu a fost demonstrată; dar este clar contraindicată la pacienții cu
hepatită acută sau cu insuficiență hepatică gravă.
Pacienții aflați în programul de menținere cu antagonist trebuie avertizați că
medicamentele de tipul opiaceelor (de tipul analgezicelor) nu sunt utile şi că
pentru o durere de intensitate medie trebuie utilizate alte medicamente, cum
ar fi acidul acetisalicilic sau antiprostaglndinele. De asemenea, nu sunt utile
medicamentele antitusive sau antidiareice.
Subiecții aflați în programul de menținere cu antagonişti trebuie să aibă un
document care sa specifice că se află sub tratament cu naltrexonă, cu
informații despre medicamentul utilizat, fiind foarte important ca medicul de
asistență primară să ştie că acesta primeşte acest tratament.
Înainte de a se realiza administrarea naltrexonei trebuie să se țină cont de
următoarele indicații:
ƒ Importanța ca echipa terapeutică să fie familiarizată cu modul de
funcționare al tratamentelor cu naltrexonă şi să cunoască fundamentele

87
 teoretice ale efectelor farmacologice ale acesteia: indicații, efecte
adverse, contraindicații şi precauții în utilizare.
ƒ Informarea detaliată şi exhaustivă a candidaților şi a persoanelor
apropiate ale acestora, cu privire la tratamentul cu naltrexonă, la
interacțiunile acesteia şi caracteristicile întregului program terapeutic.
ƒ Înaintarea unui chestionar spre completare candidaților, care să permită
revizuirea informațiilor eronate pe care aceştia le au cu privire la
programul de menținere cu antagonişti.
ƒ Obținerea unui consimțământ scris de acceptare a tratamentului.
ƒ Formularea unor propuneri individuale pentru faza de inducere,
stabilizare şi menținere.
ƒ Aplicarea testelor de urină pentru detectarea altor substanțe toxice.
ƒ Realizarea unui examen fizic complet, împreună cu analizele funcțiilor
hepatice şi renale şi a unui examen hematologic.
ƒ Menținerea de interviuri periodice regulate cu pacientul, cel puțin o dată
pe săptămână în timpul tratamentului.
ƒ Realizarea unor contracte adiționale şi individualizate, cu privire la
situațiile speciale care pot interveni în desfăşurarea tratamentului, cum
ar fi consumul de opiacee şi de alte substanțe toxice sau neprezentarea
la terapiile asociate.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN PMA

ƒ Adolescenții consumatori care nu sunt dependenți.
ƒ Subiecții cu istoric toxicologic scurt (mai mic de 18 luni)
ƒ Pacienții cu istoric de abstinență de lungă durată şi recădere recentă în
consum
ƒ Subiecții abstinenți în urma internării în spital, detenției în închisoare
sau în urma şederii într‐o comunitate terapeutică. Este evidentă
utilitatea programelor de menținere cu antagonişti la pacienții în regim
de eliberare condiționată legată de aceste programe.
ƒ Profesioniştii din domeniul sănătății sau cu funcții de conducere.
În toate cazurile candidații trebuie să fie foarte motivați să urmeze
tratamentul, să aibă o situație socio‐familială stabilă şi să fie dispuşi să
urmeze un plan terapeutic global care include terapii de sprijin individuale,
de grup si familiale.

88
CRITERII DE EXCLUDERE DIN PMA
ƒ Femeile însărcinate sau care alăptează
ƒ Pacienții minori
ƒ Pacienții cu boli cu afecțiuni somatice grave
ƒ Pacienții cu hepatită acută sau insuficiență hepatică
ƒ Pacienții cu tulburări psihiatrice grave
ƒ Pacienții cu politoxicomanii al căror drog principal de abuz nu este
opiaceu
Subiecții care utilizează opiacee ca automedicație pentru alinarea anxietății,
inhibițiilor sau senzațiilor dureroase şi cred că funcționează mai bine astfel,
nu sunt candidați buni pentru menținerea cu antagonişti.

III.6.6. MANAGEMENTUL CLINIC AL PMA

Realizarea tratamentului şi menținerii cu naltrexonă trebuie să urmeze
următorul proces

a) Faza de inducere
Faza de inducere cuprinde perioada de dezintoxicare de opiacee şi inițierea
administrării de naltrexonă.
O dată finalizat procesul de dezintoxicare trebuie să se asigure o perioadă
fără opiacee care variază între 5 şi 10 zile în funcție de durata de acțiune
lungă sau scurtă a opiaceului care era consumat.
Înainte de inițierea administrării de naltrexonă este necesară efectuarea
unui test cu naltrexonă pentru a se putea asigura de faptul că pacientul nu
consumă opiacee şi că nu dezvoltă un sindrom de abstinență cu naltrexonă
deoarece caracteristicile antagonismului opiaceu ar fi intense, periculoase şi
de lungă durată.
Testul cu naltrexonă constă în administrarea subcutanat a 0.8 mg de
antagonist şi observarea unei posibile apariții ulterioare care, în cazul unei
doze scăzute de naltrexonă administrată, va fi de scurtă durată şi în general
nu necesită tratament.
Dacă apare un sindrom de abstinență se va amâna inițierea tratamentului cu
naltrexonă şi se va repeta testul după 24 de ore. În unele cazuri naltrexona
nu evidențiază nici un simptom iar prima administrare de naltrexonă poate
duce la un sindrom de abstinență moderat. În aceste cazuri, administrarea de

89
anxiolitice, antispasmice sau de clonidină în doze de 0.1‐0.3 mg va atenua
simptomatologia. Ca regulă generală trebuie să se acorde o atenție deosebită
la prima administrare de naltrexonă deoarece precipitarea unui sindrom de
abstinență poate duce la abandonul tratamentului.
O dată depăşit testul cu naltrexonă se inițiază inducerea naltrexonei pe o
perioadă de aproximativ 6 zile începând cu doze de 12.5 până la 25 mg şi
crescându‐se gradual de la 50‐100‐150 la 200 de mg după un plan stabilit de
urmărire. Aceasta este perioada în care se produc cele mai ridicate rate de
abandon.
În cazul în care pacientul nu respectă sau nu ia doza de naltrexonă timp de 5
zile sau mai mult trebuie realizat un control de naltrexonă înainte de
reluarea tratamentului. Abandonul pentru mai mult de 15 zile se consideră
tratament întrerupt şi pacientul trebuie să reia protocolul de la început.

b) Faza de stabilizare
Stabilizarea pacientului se desfăşoară într‐o perioadă de 2 până la 6
săptămâni, aceasta fiind faza în care, după inducere, se produc cel mai mare
număr de abandonuri. Unii autori au comunicat cifre de abandon în timpul
primelor 4 săptămâni de 40‐ 60%.
Sprijinul psihosocial crescut şi o echipă terapeutică experimentată ajută la
stabilizare.
În faza de stabilizare se recomandă ca medicația să fie administrată
pacientului de către echipa terapeutică, deşi ulterior şi în funcție de evoluție
aceasta poate fi administrată de către o persoană apropiată.
Cele mai frecvente propuneri de dozare sunt următoarele:
- 50 mg naltrexonă zilnic
- 100 mg luni, 100 mg miercuri şi 150 mg vineri
- 150 mg luni şi 200 mg joi.
Majoritatea subiecților, până la 80%, declară o diminuare semnificativă a
dorinței de consum de opiacee (craving) fiind sensibil inferioară celei pe
care erau obişnuiți să o experimenteze în perioadele anterioare de
abstinență. Această diminuare pare a fi relaționată cu conştienta lipsei de
disponibilitate farmacologică a opiaceelor datorită blocării receptorilor.
La începutul tratamentului este importantă administrarea periodică a
testelor de urină (săptămânal) pentru a monitoriza posibilitatea apariției
consumului de alte substanțe.

90
Dacă există un consum excesiv de alcool, care pare a fi asociat cu un
prognostic negativ trebuie să se aprecieze utilizarea medicamentelor
aversive cum ar fi disulfiramul sau cianamida calcică.
În timpul acestei perioade aproape jumătate dintre subiecți prezintă cel
puțin un test pozitiv de opiacee ca dovadă a dorinței de a încerca
antagonismul farmacologic indus de naltrexonă. Totuşi, ulterior, numărul de
teste de urina cu rezultat negativ la opiacee se menține. Imposibilitatea de a
ajunge cu regularitate la administrarea de naltrexonă este precedată de
abandonul total al tratamentului.

c) Faza de menţinere
Se consideră că un pacient intră în faza de menținere începând cu cea de a
doua lună de tratament continuu cu naltrexonă. În aceasta fază se produc
cele mai puține abandonuri.
În timpul fazei de menținere este indispensabilă urmărirea stării organice a
pacientului, cu examene fizice regulate şi analize ale funcțiilor hepatice,
renale şi hematologice la intervale de maxim 6 luni.
Trebuie să se aprecieze sistematic efectele nedorite ale tratamentului şi să se
aprecieze suspendarea imediată a tratamentului dacă acestea sunt grave (de
exemplu, creşterea transaminazei superioare de 3 ori mai mult decât
valoarea normală). În plus este necesar ca pacienții să realizeze un examen
psihopatologic fiind relativ frecvente tulburările afective şi anxioase care pot
interfera cu evoluția tratamentului.
Datorită faptului că prescrierea unui antagonist nu modifică posibilele
probleme psihice, interpersonale sau sociale ale pacienților, constituie un
ajutor semnificativ pentru profesionişti posibilitatea de abordare terapeutică
a subiectului; în timpul acestei perioade trebuie inițiate (într‐o manieră
regulată) un ansamblu de activități psihosociale de sprijin şi a unor
tratamente psihoterapeutice destinate în mod special pacientului cu scopul
de a încerca modificarea comportamentelor relaționate cu consumul de
droguri şi de a îmbunătății relațiile interpersonale şi adaptarea socială a
subiectului.

III.6.7. DURATA TRATAMENTULUI CU ANTAGONIŞTI LA OPIACEE

Durata poate oscila între câteva săptămâni, pentru o persoană cu o perioadă
lungă de abstinență şi cu o recădere recentă, până la ani la subiecții cu istoric
cu recăderi frecvente. Totuşi se propune o perioadă minimă de aproximativ
6 luni.

91
Unii autori recomandă tratamente foarte scurte la subiecții abstinenți în
perioade de stres psihosocial crescut. În general se planifică un timp de
menținere cu durata între 6 luni şi un an.

III.7. EVALUAREA ŞI TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC

În cadrul evaluării psihiatrice şi psihologice a pacienților consumatori de

opiacee, există multiple arii susceptibile cercetării. Realizarea unui
diagnostic clinic standardizat şi sistematic, incluzând evaluarea
caracteristicilor clinice şi gradului de severitate a adicției, evaluarea
comorbidității sau patologiei duale, evaluarea provizorie a tulburărilor de
personalitate ținând cont de asemenea de evaluarea comportamentului legat
de adicție, dar şi posibilele modificări neuropsihologice pe care le pot
prezenta pacienții cu tulburări prin dependență de opiacee.
În continuare sunt descrise câteva dintre instrumentele cele mai frecvent
utilizate în evaluarea tulburării prin dependență de opiacee, abstinență şi
stadiile schimbării.

III.7.1. EVALUAREA DEPENDENŢEI DE OPIACEE

Interviurile cel mai frecvent utilizate în evaluarea severității dependenței
sunt Indexul de Severitate a Adicției (ASI) şi Opiate Treatment Index (OTI).
ƒ OPIATE TREATMENT INDEX (OTI) – (Drake şi alții. 1991a, 1991b,
1991c, 1991d, 1992a,1992b, Gonzalez‐Saiz şi alții 1997)
OTI este un interviu clinic semistructurat care permite evaluarea
multidimensională a problemelor relaționate cel mai frecvent cu consumul
de opiacee. Este specific pentru consumatorii de opiacee, deşi se poate
extinde şi la alte populații.
Utilitatea sa fundamentală este evaluarea rezultatului tratamentului adicției,
deoarece permite determinarea progresului individual al pacienților,
precum şi compararea rezultatelor între diferitele programe. OTI cuprinde
şase scale de evaluare specifice: consum de droguri, comportament la risc de
infectare cu HIV, funcționare socială, activitate delincventă, starea generală a
sănătății şi adaptare psihologică. Scalele urmează un model dimensional de
scorare şi fiecare dintre ele oferă o dimensiune a severității; pentru fiecare
scală, un punctaj mai mare presupune o disfuncționalitate mai mare. Pentru

92
o mai bună interpretare clinică, scalele numerice se pot transforma în
categorii: redus, redus – mediu, mediu, mediu – crescut, crescut.
Pentru evaluarea adaptării psihologice, autorii interviului au inclus scala
General Healt Questionnaire – 28 (GHQ‐28) a lui Goldberg şi Hiller (1979).

III.7.2. EVALUAREA SIMPTOMATOLOGIEI DE ABSTINENŢĂ LA OPIACEE

ƒ SUBJECTIVE AND OBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS –
OOWS)‐(Handelsman, Coharne, Aronson, Ness, Rubinstein şi Kanof,
1987)
Cu ajutorul acestei scale, evaluarea simptomatologiei de abstinență la
opiacee se împarte în două părți complementare: obiectivă şi subiectivă.
SOWS este o scală autoadministrată, care oferă o apreciere subiectivă – din
partea pacientului – a intensității simptomelor de abstinență la opiacee
prezente în momentul evaluării.
Cuprinde 16 itemi la care se răspunde foarte uşor ceea ce îl transformă într‐
un instrument de mare utilitate pentru practica clinică. Fiecare dintre itemi
face referire la prezența şi intensitatea diferitelor simptome, majoritatea
fizice, care pot fi manifestate în abstinența la opiacee. Acestor simptome li se
acordă în scor prin intermediul unei scale Likert cu cinci unități, de la
absența simptomului până la prezența unui simptom foarte intens.
Cea de‐a doua scală de abstinență la opiacee este Objective Opiate
Withdrawal Scales (OOWS) care evaluează prezența simptomatologiei de
abstinență la opiacee dintr‐o manieră obiectivă. Este o scală
heteroadministrată, în care persoana care o administrează trebuie să
observe într‐o perioadă de minim 10 minute dacă pacientul experimentează
vreunul dintre cele 13 simptome. Fiecare dintre acestea face referire la
prezența sau absența diverselor simptome majoritatea fizice, semnificative
pentru abstinența la opiacee.

III.7.3. EVALUAREA STADIILOR SCHIMBĂRII

ƒ BALANȚA DECIZIONALĂ PENTRU PERSOANELE DEPENDENTE DE
OPIACEE (BD – DO) ‐(Tejero şi Trujols, 1994)
Presupune autoadministrarea orientată spre evaluarea gradului de
angajament sau motivație pentru renunțarea la consumul de opiacee,
dezvoltată plecând de la adaptarea instrumentelor de măsură paralele deja
existente în domeniul dependenței de nicotină şi alcool. Timpul necesar
estimat este între 15 şi 20 de minute.

93
ƒ INVENTAR AL SITUAȚIILOR RELAȚIONATE CU CONSUMUL DE
HEROINĂ (IDTS) ‐(Trujols, Tejero, Perez del Cobos şi Casas, 1997;
Tunner, Annis şi Sklar, 1997)
Presupune autoadministrarea orientată spre identificarea situațiilor cu risc
crescut pentru consumul de heroină. Cei cincizeci de itemi ai acestui inventar
descriu situațiile reprezentative ai fiecăreia dintre cele opt categorii ale
taxonomiei situațiilor cu risc crescut propuse de Marlatt şi Gordon
(1980,1985). Aceste categorii sunt subdivizate în două mari grupuri:
caracterul intrapersonal şi cele cu caracter interpersonal.
În cadrul primului grup se află:
- Stări emoționale negative.
- Stări emoționale pozitive.
- Stare fizică proastă.
- Control asupra comportamentului adictiv şi experienței de urgență.
- Tentația de a consuma sau experimentarea cravingului, produse de
stimuli de condiționare ambientali.
Situațiile de conflict interpersonal sunt:
- Presiuni din partea celorlalți de a consuma
- Momente plăcute cu ceilalți.
- Poate fi autoadministrat iar timpul de administrare oscilează între 15
şi 20 de minute.

94
IV. STIMULENTE

IV.1. DEFINIŢII ŞI CLASIFICĂRI ALE STIMULENTELOR

DEFINIŢII ALE PSIHOSTIMULENTELOR

Psihostimulentele produc senzații de alertă, stimulare, îmbunătățirea
randamentului intelectual şi de executare a sarcinilor manuale, senzații de
energie, de diminuare a oboselii, a somnului, a senzației de foame. Se poate
spune că produc o excitare sau o stimulare a sistemului nervos central. La
animalele de laborator produc o creştere a activității locomotorii şi apariția
unor comportamente repetitive, denumite stereotipii. În plus, pot induce o
creştere a temperaturii corpului (hipertermie). Toate psihostimulentele pot
fi considerate substanțe de abuz şi pot cauza dependență.
Toate stimulentele sunt întăritori pozitivi la animale şi oameni, provoacă
senzații de bine, iar unele substanțe, cum sunt amfetaminele, sunt clar
euforizante.
În acest capitol trecem în revistă diferitele substanțe psihostimulente, între
care se evidențiază amfetaminele şi unii dintre derivații acestora
(anorexigeni, droguri de design sau sinteză) şi cofeina.
Cocaina, care de asemenea este un psihostimulent şi are unele dintre efectele
farmacologice ale amfetaminelor, va fi discutată separat. Nicotina este de
asemenea o substanță psihostimulentă, care nu va fi discutată în acest
manual.
Multe dintre psihostimulente au origini naturale şi sunt extrase din plante.
În cazul derivaților amfetaminici, industria farmaceutică a dezvoltat din
produsul natural inițial, efedrina, sute de substanțe de origine sintetică.
Multe dintre ele nu au ajuns niciodată să fie comercializate.
După cum am mai menționat, deşi majoritatea derivaților amfetaminici sunt
psihostimulenți, unii dintre ai au o anumită asemănare cu structura chimică
a mescalinei şi produc efecte fundamental halucinogene.
Restricțiile impuse utilizării amfetaminelor la jumătatea anilor şaizeci au dus
la apariția primelor laboratoare clandestine pentru sinteza acestor tipuri de
substanțe şi, ca o consecință sunt denumite droguri de sinteză sau designer
drugs. În anii ’70 se ştia că există sute de astfel de laboratoare în Statele
Unite ale Americii de Nord. Inițial produceau metamfetamină şi amfetamină.

95
Datorită faptului că aceste substanțe erau incluse pe listele de substanțe
interzise, au început rapid producerea de derivați amfetaminici care nu
apăreau pe liste, pentru a evita astfel acuzațiile de trafic de narcotice.
Legislația a încadrat noii compuşi ca şi substanțe ilegale. Laboratoarele
clandestine nu sintetizau doar amfetaminele ci produceau şi alte substanțe.

• Derivați ai fentanilului:
- Alfa‐metilfentanil (China White)
Opioide de sinteză - 3‐metilfentanil
• Derivați ai petidinei:
- 1‐metil‐4‐fenil‐4‐propionoxipiperidina (MPPP)

• Feniletilamine de sinteză
- Metamfetamina (speed)
- 2, 4, 5 – trimetoxiamfetamina (TMA – 2)
- Para – metoxiamfetamina (PMA)
- 4 – metil – 2, 5 – dimetoxiamfetamina (DOM,
STP)
3, 4 – metilenodioxiamfetamina (MDA, pilula
Derivați
-
dragostei)
amfetaminici
- 3, 4 – metilenodioximetamfetamina (MDMA,
ecstasy, Adam, XTC)
- 3, 4 – metilenodioxietilamfetamina (MDEA,
Eva)
• Alți derivați amfetaminici
- Aminorex şi 4 – metilaminorex
- Metcatinona sau efedrona (cat, goob)
Analogi ai
• Fenciclidina (PCP sau praful îngerilor)
fenciclidinei
• Ketamina
(Arilciclohexilamine)

Derivați ai • Meclocuolona
metacualonei • Nitrometacualona

Alte droguri • Gammahidroxibutirat (GHB sau ecstasy lichid)

96
Unul dintre fenomenele asociate sintezei clandestine este că uneori
chimicienii au sintetizat substanțe complet noi plecând de la structura
substanțelor cunoscute sau substanțe deja cunoscute dar foarte puțin
studiate sau care nu au ajuns niciodată să fie testate sau comercializate
pentru utilizarea la oameni. Aceşti compuşi nu sunt supuşi unui studiu
sistematic cu privire la acțiunea pe care o exercită şi/sau toxicitate,
ajungând, în consecință la consumator direct din laborator. Acest fapt a
provocat probleme de sănătate grave.
De exemplu, în cazul derivaților fentanilului (un opioid foarte puternic
utilizat pentru anestezierea şi tratamentul durerii intense),
alfametilfentanilul şi 3‐metilfentanil sunt mult mai puternice decât fentanilul
sau heroina şi au fost responsabili de multe decese din cauza supradozei.
Derivatul petidinei 1‐metil‐4‐fenil‐4‐propionoxipiperidina (MPPP) era
sintetizat în amestec cu 1‐metil‐4‐fenil‐1,2,5,6‐tetrahidropiridina (MPTP).
Această substanță este un neurotoxic puternic al neuronilor dopaminergici.
În anii ’80, mai mulți heroinomani care şi‐au injectat MPPP amestecat cu
MPTP au dezvoltat rapid Parkinson ireversibil.
După cum s‐a discutat, unele amfetamine sunt droguri de sinteză
clandestine, din acest motiv în multe dintre ocaziile în care ne referim la
drogurile de sinteză sau designer drugs vorbim doar despre aceşti derivați ai
amfetaminelor şi nu despre unele dintre drogurile enumerate în tabelul de
mai sus. Aceasta ar fi accepțiunea pe care o vom utiliza din acest moment în
materialul de față.
În general, se recomandă utilizarea denumirii de sinteză în loc de design. Se
pare că aceasta din urmă poate fi asimilată cu ceva atractiv, fapt pentru care
nu se recomandă utilizarea în literatura ştiințifică.

CLASIFICAREA PSIHOSTIMULENTELOR
Psihostimulentele includ în principal substanțele descrise în tabelul de mai
jos. De fapt, în acest capitol sunt descrise doar amfetaminele cu derivații
acesteia şi cofeina.
În unele foruri este inclus MDMEA şi derivații în aşa‐numitele club drugs, cu
referire la consumul acestora în ambiente muzicale. În acest grup sunt
incluse şi GHB, ketamina şi Rohipnol (flunitrazepam).

97
Amfetamina şi • Amfetamine
derivații acesteia
- Amfetamina
- Dextroamfetamina
- Metamfetamina (speed, ice, crystal, crystal meth)
- Efedrina (ecstasy verde, herbal ecstasy)
- Catinona şi catina
- Metilfenidatul şi Pemolina (utilizate pentru
deficitul de atenție)
- Fenilpropanolamina (anorexigen,
decongestionant nazal)
- Anorexigene: Fenfluramina, Dexfenfluramina,
Fentermina, Fenproporex, Clobenzorex,
Aminorex, Amfepramona (dietilpropion),
Fenmetrazina, Mazindol.
Droguri de sinteză • Amfetamine entactogene (derivați metilenodioxi)
(sau designer
- 3,4‐metilenodioxiamfetamina (MDA, pilula
drugs)
dragostei)
- 3,4‐metilenodioximetamfetamina (MDMA,
ecstasy, Adam, XTC)
- 3,4‐metilenodioxietilamfetamina (MDEA sau
MDE, Eva)
- N‐metil‐1‐(3,4‐metilenodioxifenil)‐2 butamina
(MBDB)
• Amfetamine halucinogene (derivați metoxi)
- 4‐bromo‐2,5‐dimetoxiamfetamina (DOB)
- 4‐metil‐2,5‐dimetoxiamfetamina (DOM, serenity­
tranquility­peace sau STP)
- 2,4,5‐trimetoxiamfetamina (TMA‐2)
- Parametoxiamfetamina (PMA)
Metilxantine • Cofeina
• Teobromina
• Teofilina

Nicotina

Cocaina

98
IV.2. DESCRIEREA AMFETAMINELOR ŞI DROGURILOR DE
SINTEZĂ ŞI PROCESUL DE OBŢINERE A ACESTORA

IV.2.1. ORIGINEA ŞI SINTEZA AMFETAMINELOR ŞI DROGURILOR DE

SINTEZĂ SAU DE DESIGN
Din punct de vedere chimic, amfetaminele sunt derivați ai feniletilaminei.
Structura acestora prezintă o similitudine cu anumiți neurotransmițători
endogeni (noradrenalina, dopamina şi serotonina) şi cu substanțe
halucinogene cum ar fi mescalina. Nu este surprinzător faptul că acțiunea
acestor derivați să fie la nivelul neurotransmițătorilor menționați iar efectele
lor sunt de la psihostimulare la halucinații.
Unele amfetamine prezintă un fenomen de izomerie optică, adică prezintă
două forme tridimensionale.
Între compuşii izomerici se află amfetamina care este formată din doi
izomeri, l‐amfetamina sau (levoamfetamina) şi d‐amfetamina (sau
dextroamfetamina), mai activă în ceea ce priveşte sistemul nervos central).
MDMA se prezintă, de asemenea, cu doi izomeri S‐MDMA (mai activă) şi R‐
MDMA.
În scopul căutării medicamentelor pentru tratamentul pe cale orală pentru
astm, oamenii de ştiință de la compania Lilly din Indianapolis conduşi de
Chen s‐au interesat de planta ma huang (Ephedra vulgaris) utilizată în
medicina tradițională chineză pentru terapia astmului. În 1923 au reuşit să
izoleze principiul activ din această plantă, efedrina, cu o structură chimică
aseemănătoare cu cea a noradrenalinei. A fost comercializată pentru
tratamentul astmului. Plecând din acest moment a început o căutare a
derivaților sintetici ai efedrinei, care s‐a încheiat cu sinteza a aproape două
milioane de compuşi şi comercializarea a douăzeci dintre aceştia.
În 1927, Gordon Alles a sintetizat amfetamina, a cărui nume corespunde
structurii chimice: Alfa‐Metil‐Fenil‐Etil‐amină. Acesta a rezultat mai activ
decât efedrina. În 1934 a fost sintetizată metamfetamina. Iniția, amfetamina
a fost comercializată sub formă de inhalator nazal în Germania în 1930 şi
mai târziu, în 1932, în Statele Unite cu denumirea comercială de Benzedrin.
Amfetamina a fost comercializată ca vasoconstrictor nazal pentru
tratamentul congestiei nazale. Utilizarea acesteia a fost popularizată rapid şi
a fost evidențiată acțiunea acesteia asupra sistemului nervos central. De la
administrarea intranazală s‐a trecut la utilizarea pe cale orală. Au fost
descoperite efectele euforizante ale acesteia, acțiunea asupra oboselii şi
somnului, îmbunătățirea randamentului intelectual şi psihomotor. Au fost
apreciate, de asemenea, primele semnale de alertă cu privire la capacitatea

99
acestei substanțe de a crea abuz şi dependență precum şi cu privire la
tabloul de intoxicație acută şi apariția tabloului psihotic, între 1938‐1939.
Toate acestea au coincis cu cel de‐al doilea război mondial.
La sfârşitul celui de‐al doilea război mondial, au fost eliberate cantități
enorme de amfetamină în scopuri medicale. În Japonia au fost promovate
pentru vindecarea apatiei şi redobândirea stării afective provocându‐se
astfel prima epidemie de abuz masiv de amfetamine. S‐a calculat că în 1948
mai mult de 1% din populația japoneză era dependentă de amfetamină.
Epidemii similare s‐au produs ca urmare a comercializării de femetrazină
pentru suprimarea apetitului în țările scandinave la jumătatea anilor
cincizeci.
În timpul anilor ’70 în mediile hippie din San Francisco s‐a început utilizarea
metamfetaminei pe cale intravenoasă. În general se injecta fără a fi
combinată dar uneori era amestecată cu heroină (speed­ball). Se consuma, de
asemenea, pe cale nazală. La începutul anilor ’90 era popularizată o formă
cristalizată denumită ice care permite vaporizarea astfel încât era posibilă
inhalarea pe cale pulmonară sau prin fumare.
Istoria drogurilor de sinteză a început în anii ’60 cînd un grup de chimişti au
sintetizat 3,4‐metilenodioximetamfetamina sau MDMA. Aceasta fusese
descoperită în 1912 şi patentată în 1914 de compania Merck care căuta un
vasoconstrictor, însă nu a fost comercializată niciodată. În anii ’50, diverse
trupe militare şi armata nord‐americană au experimentat şi această
substanță pentru posibila utilitate în război, constatându‐se potențialul toxic
al acesteia în cazul mai multor specii de animale. În anii ’60 a început să fie
utilizată ca drog psihoactiv iar în anii ’70 au apărut primele studii cu privire
la efectele acesteia. Redescoperitorul MDMA a fost chimistul Alexander
Shulgin care a sintetizat sute de amfetamine şi care a scris două cărți despre
sinteza feniletilaminelor (PHIKAL) şi indolaminelor (THIKAL).
Efectele MDMA s‐au dovedit a fi diferite de alte amfetamine. Pe lângă faptul
că acționează ca psihostimulent, produce o senzație de apropiere de ceilalți,
o dorință crescută de contact cu ceilalți, o facilitare majoră a intimității, o
empatie crescută.
Aceste efecte sunt denumite entactogene. Popularitatea substanței a ajuns în
medii terapeutice iar la începutul anilor ’80 s‐a încercat aprofundarea
acestor proprietăți empatogene în timpul şedințelor de psihoterapie.
Creşterea utilizării acestei substanțe în anii ’80 a făcut ca Drug Enforcement
Agency (DEA) să o interzică în 1985 şi să fie inclusă în listele de substanțe
aflate sub control în 1986. Drug Enforcement Agency (DEA) este organismul
antidrog al guvernului nordamerican. Listele de substanțe despre care se
vorbeşte sunt cele înscrise în Convenția cu privire la Substanțele Psihotrope,

100
promovată de către Organizația Națiunilor Unite. Această convenție
reglementează condițiile de fabricare, vânzare şi utilizare medicală a
substanțelor psihotrope. Majoritatea țărilor au aderat la această normă.
Consumul prezent extins al drogurilor de sinteză (cunoscute sub denumirea
de pastile) pe piața ilegală pare a fi început în 1985 sau 1986 în Ibiza. În
1987 consumul de ecstasy a fost asociat cu localurile cu muzică acid. Din acel
moment consumul de ecstasy, de Eva sau de pilula dragostei a fost asociat cu
petrecerile (rave, festivaluri tehno, afters) şi muzica electronică cu ritm
repetat (acid, house, tehno, dance). Sunt substanțe care se consumă la sfârşit
de săptămână în medii festive şi în compania prietenilor. La fel cum se
întâmplă şi în cazul altor droguri, este obişnuită utilizarea în aceeaşi sesiune
a mai multor substanțe. Cel mai frecvent se consumă pastile împreună cu
cannabis, alcool şi tutun. Mai puțin frecvent se asociază cu cocaină,
metamfetamină şi mai rar cu halucinogene.
Drogurile de sinteză se prezintă de obicei sub formă de comprimate cu culori
şi simboluri evocatoare, care reproduc subiecte de actualitate sau mărci.
Uneori se vând, de asemenea, sub formă de capsule. Se administrează pe cale
orală prin înghițire, deşi unii consumatori inhalează pulberea capsulelor.
Forma farmaceutică în majoritatea cazurilor este adecvată.
Conținutul pastilelor nu este întotdeauna cel sperat. Adeseori consumatorul
asociază diferitele culori, forme sau însemne ale pastilelor cu o substanță,
care nu coincide întotdeauna. Conținutul acestora este variabil. Conținutul
mediu de MDMA al unei pastile este de 75‐100 mg. Uneori, pastilele pot
conține amfetamine halucinogene sau derivați mai periculoşi. De fapt, între
1999 şi 2000, parametoxiamfetaminei i s‐a atribuit proprietatea de a fi
letală. De asemenea, au fost descrise intoxicații mortale cauzate de pastile ce
conțineau dextrometorfan (un opioid utilizat ca antitusiv) în loc de
amfetamine.
Metamfetamina se prezintă sub formă de pulbere pentru a fi inhalată (speed
inhalat) sau sub formă de cristale pentru fumat (ice sau crystal).
Atât amfetamina cât şi metamfetamina pot fi injectate pe cale intravenoasă.
Uneori sunt combinate cu heroină.
Amfetamina şi drogurile de sinteză sunt elaborate în laboratoare clandestine
cu ajutorul precursorilor chimici. Majoritatea laboratoarelor se află în țări
occidentale, mai ales în SUA şi Olanda. De asemenea, au fost descoperite
laboratoare în Spania. Se pare că consumul de amfetamine este în creştere în
întreaga lume.
Se estimează că există 30 milioane de consumatori de amfetamine, ceea ce
reprezintă 0,5% din populația mondială.

101
În consecință, amfetamina pleacă din țările de lumea întâi spre țările din
lumea a treia, spre deosebire de majoritatea celorlalte droguri. De asemenea,
este deosebit faptul că în fiecare zonă geografică este consumat un tip diferit
de amfetamine. Astfel, în Europa Occidentală şi Australia predomină
consumul de ecstasy, în SUA metamfetamina dar creşte consumul de ecstasy,
în America de Sud amfetamina, în Orientul Mediu fenetilina, în centrul Africii
amfetamina şi pemolina, în sud‐estul Asiei metamfetamina iar în vechea
Uniune Sovietică,amfetamina şi metcatinona.
Motivele aduse în explicarea popularității drogurilor de sinteză, pe lângă
efectele pe care le au, sunt următoarele:
ƒ Prezentarea atractivă şi o formă adecvată
ƒ Administrarea orală
ƒ Prețul scăzut
ƒ Credința generalizată că sunt droguri sigure
Industria farmaceutică a sintetizat mii de derivați amfetaminici în căutarea
diferitelor indicații terapeutice. Amfetaminele au fost utilizate pentru:
ƒ Tratamentul narcolepsiei (amfetamina)
ƒ Tulburare cu deficit de atenție (metilfenidat, pemolină)
ƒ Diminuarea apetitului sau anorexie (fenilpropanolamină, fenfluramină,
fentermină, dexfenfluramină, fenmetrazină, mazindol sau fenproporex
etc.)
ƒ Vasoconstrictori pentru tratamentul rinitelor (fenilpropanolamină)
Derivații amfetaminici au fost utilizați pentru:
ƒ Tratamentul depresiei (amineptin)
ƒ Ca inhibitori ai MAO‐B
ƒ Pentru tratamentul bolii Parkinson (selegilina)
ƒ Pentru tratamentul depresiei (tranilcipromina). De asemenea, trebuie să
menționăm că unii derivați pot avea proprietăți halucinogene sau
entactogene (sporesc empatia şi contactul cu ceilalți)
De exemplu, consumul de fenfluramină şi dexfenfluramină a fost asociat cu
apariția leziunilor în valvele cardiace, sau administrarea de
fenilpropanolamină ca anorexigen sau vasoconstrictor nazal pare a fi
relaționată cu un risc major de hemoragii cerebrale, în special la femei. Deşi
se mențin pe piață unii derivați cum ar fi metilfenidatul, utilizat în

102
tratamentul sindromului de deficit de atenție (hiperactivitate) şi care pare a
avea potențial scăzut de abuz.
În prezent, amfetaminele sunt clasificate în Lista II a Convenției Substanțelor
Psihotrope (Viena, 21 februarie 1971). Drogurile de design clasificate în Lista
I a convenției menționate, un loc rezervat pentru acele substanțe pe care
Organizația Națiunilor Unite le consideră periculoase pentru sănătatea
publică şi care nu au o utilitate terapeutică recunoscută. Majoritatea
amfetaminelor sunt interzise în sport fiind considerate substanțe dopante.
Majoritatea amfetaminelor comercializate au fost retrase de pe piață din
cauza eficacității reduse în tratamentul obezității sau din cauză că provocau
efecte nedorite grave, care nu justificau utilizarea lor.

IV.2.2. BAZE BIOCHIMICE ŞI METABOLICE ALE AMFETAMINELOR ŞI

DERIVAŢILOR ACESTORA. MECANISME DE ACŢIUNE
Amfetaminele sunt clasificate ca simpatomimetice indirecte. Receptorii
postsinaptici sunt receptorii neuronului următor. Neurotransmițătorii sunt
însărcinați cu transmiterea impulsurilor sau ordinelor de la un neuron la
altul. Un neuron îi eliberează (presinaptic) iar neuronul următor (sau
postsinaptic) îi primeşte prin receptorii săi. Receptorii postsinaptici sunt cei
care produc stimularea neuronului. Produc o eliberare de noradrenalină,
dopamină şi serotonină în spațiul sinaptic. Aceşti neurotransmițători se
unesc cu receptorii postsinaptici şi inițiază acțiunea farmacologică.
Serotonina, denumită şi 5‐hidroxitriptamină sau 5‐HT este sintetizată prin
transformarea triptofanului care provine din dietă. Se destructurează prin
acțiunea monoaminooxidazei şi cea a aldehido deshidrogenazei în
principalul metabolit al său, 5‐hidroxiindolacetic (5‐HIIA).
Neurotransmițătorul care s‐a format se introduce în nişte vezicule de
depozitare situate în apropierea sinapsei (spațiul dintre neuroni). Când
ajunge un impuls excitator, conținutul multora dintre aceste vezicule se
eliberează în sinapsă şi astfel se pot uni cu receptorii postsinaptici (ai
neuronului adiacent) pentru a continua stimularea sau cu receptorii
presinaptici (în acelaş neuron care i‐a eliberat şi care reglează cantitatea de
neurotransmițători care trebuie eliberată). Monoaminele eliberate de
neuronul presinaptic sunt majoritatea recuperate de o proteină care
transportă monoamine, le preia din spațiul sinaptic şi le transportă în
interiorul celulei, proces cunoscut sub numele de recaptare. Din citoplasmă
sunt introduse vezicule de depozitare prin alt sistem de transportare, astfel
încât conținutul vezicular se varsă în citoplasmă şi apoi este eliberat în
sinapsă. Amfetaminele penetrează neuronul prin transportatorii din

103
membrană menționați, astfel încât poate interfera în recaptare acționând în
acest fel ca inhibitori ai acesteia. În timp ce MDMA şi derivații acestuia se
unesc în principal cu transportatorii de serotonină, amfetaminele se unesc
cu transportatorul de dopamină.
Amfetamina, metamfetamina şi derivații exercită mai mult acțiuni
dopaminergice decât adrenergice sau serotonergice (adică, eliberează mai
mult dopamină decât noradrenalină sau serotonină), în timp ce drogurile de
sinteză par a fi mai active în transmisia serotonergică şi mai puțin în cea
dopaminergică şi adrenergică. În orice caz, nici una dintre ele nu este în
totalitate selectivă.
În plus, MDMA inhibă activitatea enzimei triptofan hidroxilasa. Această
enzimă reglează sinteza, disponibilitatea acesteia face se se sintetizeze mai
multă sau mai puțină serotonină din sinteza serotoninei. Astfel, deşi MDMA
provoacă o eliberare brutală de serotonină, se produce rapid o epuizare a
rezervelor veziculare care se agravează prin diminuarea sintezei. Rezultatul
este o creştere inițială a serotoninei însoțită de o diminuare după 2‐4 ore
care persistă timp de 24 de ore. Creşterea inițială produce efectele acute ale
MDMA, atât plăcute (euforie, stare de bine) cât şi neplăcute (creşterea
presiunii arteriale sau a pulsului). Reducerea este însoțită de senzații de
oboseală, epuizare, somn.
În plus, exercită o anumită activitate ca inhibitori ai monoamino oxidazei A
(IMAO‐A). MDMA şi derivații sunt, de asemenea, agonişti ai receptorilor alfa‐
2, receptori muscarinici M‐1şi serotonergici 5‐HT2.
Mecanismul de acțiune al amfetaminelor şi drogurilor de sinteză pare a
explica apariția unui fenomen de toleranță acută datorită reducerii
neurotransmițătorilor disponibili. Astfel, la animalele de laborator, toleranța
se observă după cea de‐a doua doză. Această toleranță rapidă sau acută este
denumită tahifilaxie.
La animale, consumul de amfetamine şi cocaină este asociat cu apariția
fenomenelor de sensibilizare, care se manifestă prin apariția convulsiilor în
urma administrării repetate a dozelor care înainte nu produceau acest efect.
Nu se cunoaşte mecanismul implicat în acest fenomen dar se sugerează
existența unei diminuări a sensibilității receptorilor dopaminergici
presinaptici (D2) care este acompaniată de o creştere a eliberării de
dopamină şi de o mai mare sensibilitate a receptorilor dopaminergici
postsinaptici (D1).
La oameni, amfetaminele pot produce tablouri de psihoză acută în urma
administrării repetate. S‐a afirmat că acest efect s‐ar putea datora unui
fenomen de sensibilizare.

104
Lucrări recente sugerează o diminuare a numărului de receptori de
dopamină de tipul 2 (D2) la subiecții care consumă abuziv amfetamine.

IV.3. FARMACOCINETICA ŞI FARMACODINAMICA

Amfetaminele sunt baze slabe cu un pKa de 9.9.

Amfetaminele sunt substanțe liposolubile are trec uşor prin membranele
celulare şi traversează bariera hematoencefalică şi placenta.
Sunt bine absorbite pe cale orală iar concentrațiile plasmatice maxime sunt
obținute cu rapiditate, între 1 – 2 ore în urma administrării orale. Se
metabolizează fundamental la nivelul ficatului.
Metamfetamina se metatabolizează în procent de 20% în amfetamină iar
MDMA se metabolizează în procent de 5 – 10% în MDA. Se elimină un
procent considerabil prin urină sub formă nealterată. În prezența urinei
alcaline se reduce eliminarea urinară iar dacă urina se acidifiază creşte
eliminarea prin urină. Timpul de înjumătățire al amfeaminelor este de 12 ore
iar al MDMA este între 8 şi 9 ore.
MDMA, MDE, MDE şi metamfina se metabolizează în parte prin isoenzima
2D6 a citocromului P‐450 hepatic. Se cunoaşte că în rasa caucaziană există
între 5 şi 10% indivizi care prezintă o deficiență completă a acestui sistem de
metabolizare (metabolizatori lenți), fapt care ar putea cauza o creştere a
concentrațiilor acestor compuşi în cazul persoanelor respective.
Relevanța acestei caracteristici în cazurile de intoxicație nu este cunoscută.
S‐a sugerat existența unei cinetici neliniare pentru MDMA, adică
concentrațiile plasmatice nu sunt proporționale cu doza
administrată,existând o tendință de acumulare a dozelor crescute.
Principalii metaboliți ai MDMA sunt dihidroximetamfetamina (care are o
structură de catecolamină şi este asemănătoare cu cea a dopaminei) şi
hidroximetoximetamfetamina (principalul metabolit dar nu este activ) şi
MDA.

105
 Amfetamina Metamfetamina MDMA

Absorbţie Bază slabă (pKa Bază slabă (pKa Bază slabă (pKa
9.9). 9.9). 9.9).
Absorbție orală Absorbție orală Absorbție orală
bună bună bună
T max: 2ore T max: 2ore T max: 2ore

Distribuţie 3.2 – 5.6 L/kg

(volum)

Metabolism Hepatic Hepatic (CYP Hepatic (CYP

2D6) 2D6)
Amfetamină MDA (5 – 10%)
(20%)

Eliminare Urinară 30% Urinară 40% Urinară 20%

nealterat nealterat nealterat
Creşte la Creşte la Creşte la
acidifierea urinei acidifierea urinei acidifierea
Timp de (până la 70%) (până la 70%) urinei (până la
înjumătăţire 70%)
12 ‐ 15 ore 10 ‐ 12 ore
9 ore

Principalele carateristici farmacocinetice ale amfetaminei, metamfetaminei şi MDMA.

Efectele amfetaminei şi drogurilor de sinteză (farmacodinamica) vor fi

descrise în continuare.

106
IV.4. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI ŞI
COMPORTAMENTULUI ŞI REPERCURSIUNI ASUPRA TERŢILOR

În continuare vor fi descrise principalele efecte induse de amfetamine,

grupate pe subcapitole şi sisteme. Aşa cum se întâmplă la majoritatea
drogurilor de abuz, unele dintre efectele farmacologice sunt clar efecte
nedorite şi pot fi în plus manifestări ale intoxicației.

IV.4.1. EFECTE FARMACOLOGICE ŞI INTERACŢIUNI

EFECTE ASUPRA DISPOZIŢIEI ŞI COMPORTAMENTULUI
Administrarea principalelor amfetamine (amfetamină, metamfetamină)
produce efecte stimulente, cu senzație de bine, euforie, energie, reducerea
oboselii şi somnului, senzație de alertă, îmbunătățirea randamentului
intelectual şi psihomotor şi diminuarea senzației de foame.
Amfetaminele în doze obişnuite nu produc schimbări în percepții, deşi pot
cauza tablouri psihotice.
Efectele sunt inițiate la o oră după administrare, sunt maxime între 1 şi 3 ore
şi pot să persiste până la 8 ‐ 12 ore. La dispariția efectelor plăcute poate
exista o senzație de declin (crash), cu disforie, oboseală, depresie, decădere,
iritabilitate, insomnie sau somnolență. Aceste declinuri sunt mai intense în
cazul în care consumul de amfetamine a fost crescut sau s‐a consumat
repetat. Este frecvent consumul compulsiv timp de 1 sau 2 zile, fapt care lasă
individul într‐o stare de extenuare fizică şi mentală (declin). Aceasta poate
dura câteva zile până la recuperare până la începerea unui alt consum
compulsiv.
Drogurile de sinteză produc efecte psihostimulente pe lângă creşterea
empatiei şi alterări crescute ale percepțiilor.
Efectele, după o doză de 75 – 125 mg, sunt inițiate la 45 de minute după
administrare, sunt maxime între 1 şi 2 ore şi pot persista până la 4 – 6 ore.
Consumatorii declară inducerea unei stări emoționale pozitive, plăcute, care
se caracterizează printr‐o creştere a empatiei şi a capacității de a relaționa
cu ceilalți, o uşurință crescută în ceea ce priveşte comunicarea şi relațiile
interpersonale. Sunt aşa‐numitele efecte entactogene. Nu sunt substanțe
afrodisiace. Efectele psihostimulente se manifestă prin creşterea energiei,
euforiei şi a locvacității şi printr‐o diminuare a somnului şi apetitului. Se
pare că nu îmbunătățesc randamentul şi ar putea chiar să îl înrăutățească în
doze crescute. În ceea ce priveşte efectele asupra percepțiilor, cel mai
frecvent apare o anumită hipersensibilitate senzorială (foarte frecvent cea

107
tactilă), alterări ale cromatismului vizual cu schimbări în intensitatea
culorilor, modificări ale percepției subiective a timpului şi o mai mare
acuitate auditivă. Nu sunt substanțe halucinogene, deşi există descrieri ale
acestor efecte în unele cazuri. De asemenea, se observă, în urma consumului,
o senzație de declin intens, a cărui severitate depinde de cantitatea
consumată. Multe persoane rămân o săptămână întreagă în această stare de
disforie până când ajung din nou să consume drogul, la sfârşitul săptămânii.
Unii dintre derivații menționațianterior, cum ar fi DOB, DOM, TMA‐2 sau
PMA produc în doze obişnuite efecte halucinogene.

EFECTE PERIFERICE ŞI ALTE EFECTE

Produc stimularea sistemului nervos simpatic cu creşterea diametrului
pupilar (midriază) care poate cauza vedere încețoşată şi sensibilitate
crescută la lumină, senzația de gură uscată, sudorație, tremor, tensiune
mandibulară (trism), mişcări masticatorii sau bruxism (scrâşnirea dinților)
şi o creştere uşoară a temperaturii corporale. Cresc tensiunea arterială şi
frecvența cardiacă (palpitații sau tahicardie).
În cazul amfetaminei, creşterea inițială a presiunii arteriale este însoțită de
un reflex care reduce frecvența cardiacă, care poate fi normal pentru scurt
moment.
De asemenea, s‐a menționat faptul că poate creşte concentrațiile de
prolactină, cortizol şi ACTH. Se pare că în urma administrării unei doze unice
de MDMA se poate produce o imunosuprimare reversibilă (înseamnă că în
urma administrării unei doze unice de MDMA se recuperează spontan
valorile normale în ziua următoare administrări drogului) dar nu se cunosc
efectele sale în urma administrării repetate. Nu sunt clare efectele sale
asupra sarcinii. Este menționată, de asemenea, o creştere a incidenței de
malformații dar şi în acest caz există date contradictorii. În orice caz, aşa cum
se întâmplă şi în cazul celorlalte substanțe, nu se recomandă consumul în
timpul sarcinii.

INTERACŢIUNI FARMACOLOGICE
Există foarte puține studii cu privire la interacțiunile drogurilor de sinteză în
pofida faptului că se consumă, de obicei, împreună cu alte droguri.
Amfetaminele pot întări efectele metilxantinelor şi simpaticomimeticelor (de
exemplu, unele vasoconstrictoare nazale). Diminuează efectele
antihipertensivelor şi betablocantelor. Combinarea sa cu antidepresive
(inhibitori MAO, triciclice sau inhibitori selectivi ai receptării serotoninei)

108
pot provoca crize hipertensive. Amfetaminele pot facilita apariția unui
sindrom serotonergic şi se combină cu MDMA şi derivați.
Având în vedere că se metabolizează în parte prin CYP 2D6, inhibitorii
metabolici ai acestei enzime ar putea interfera cu metabolizarea acesteia. S‐a
menționat faptul că ritonavirul creşte concentrațiile de MDMA. Alcoolul
creşte cu 10% concentrațiile sanguine de MDMA. Acidificarea urinei
facilitează excreția urinară a amfetaminelor şi drogurilor de sinteză.
Administrarea amfetaminei, metamfetaminei sau MDMA poate reduce
senzația de intoxicație alcoolică şi sedarea, dar modifică efectele otrăvitoare
ale alcoolului asupra randamentului psihomotor şi capacitatea de conducere
a vehiculelor. Combinația poate creşte comportamentele de risc şi
agresivitatea.
O doză unică de citalopram (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) pare
a induce efectele psihologice şi cardiovsculare ale MDMA. Există declarații
ale subiecților care vorbesc despre o creştere a efectelor subiective ale
MDMA în urma administrării de fluoxetină sau paroxetină, dar există şi alții
care explică contrariul. Ar putea creşte riscul de apariție a sindromului
serotonergic. În unele forumuri de Internet ale consumatorilor de ecstasy se
recomandă consumul de fluoxetină înainte de consumul de MDMA pentru
reducerea neurotoxicității. Haloperidolul (antagonist D2) reduce efectele
pozitive şi mania induse de MDMA. Ketanserina (antagonist 5‐HT2) reduce
schimbările perceptuale ale MDMA.

IV.4.2. EFECTE NEDORITE

Efectele nedorite fac parte din consecințele efectelor farmacologice.
Toți consumatorii explică faptul că pe lângă efectele dorite apar întotdeauna
unele efecte neplăcute sau nedorite, care par a fi relaționate cu doza
ingerată.
Acestea pot apărea în orice moment, fiind posibil ca doze bine tolerate într‐o
zi să nu fie la fel în ziua următoare şi să provoace efecte indezirabile.
Trebuie să se țină cont de faptul că mulți dintre consumatori consumă în
aceeaşi noapte mai multe pastile împreună cu alte substanțe. Uneori este
dificilă identificarea cauzei toxicității. În general, efectele nedorite pot fi
observate pe două niveluri:
ƒ La nivel cardiovascular. Poate cauza hipertensiune arterială, tahicardie,
aritmii grave, ischemie miocardică (angină) şi infarct acut de miocard. Se
asociază cu o creştere a incidenței de hipertensiune pulmonară. Se pot
observa: dureri de cap, tremor, tensiune musculară şi mandibulară,

109
 vertij, ataxie, distonii, convulsii şi comă. Au fost descrise cazuri de
hepatită toxică gravă cu necroză hepatică care poate conduce la
necesitatea transplantului de ficat. În plus, au fost atribuite MDMA
apariția anemiei aplazice, retenția urinară secundară la stimularea alfa‐
adrenergică asupra fibrelor din colul vezical, afectarea uniunii
temporomandibulare, eroziune dentară şi durere miofacială. La nivel
digestiv pot apare greață şi vomă.
ƒ La nivel psihologic. Poate apărea disforie, insomnie, iritabilitate, agitație,
ostilitate şi confuzie. În cazul amfetaminelor este frecventă apariția
agresivității care se traduce prin comportamente de violență şi risc.
Tulburările psihiatrice includ anxietate, nelinişte, idei delirante sau de
referință de tip paranoid şi halucinații.
Dintre efectele potențial letale menționăm: hemoragia subaracnoidă,
hemoragia intracraniană, infarctul cerebral şi tromboza venoasă cerebrală.
Ca posibile mecanisme au fost implicate pe de o parte, hipertensiunea acută
pe care le produce amfetamina şi MDMA, posibila inflamare a vaselor
craniene şi, de asemenea, deshidratarea care apare adeseori la consumatorii
de ecstasy şi care ar putea produce tromboză cerebrală. Deshidratarea se
produce datorită temperaturilor crescute din locurile obişnuite de consum şi
datorită consumului crescut de calorii care are loc la consumatori. În acest
sens, se recomandă consumul abundent de apă pentru evitarea acestui efect
nedorit. Totuşi au fost descrise cazuri de edem cerebral şi hiponatremie
dilutională secundară unui sindrom de secreție inadecvată de hormon
antidiuretic (SIADH), în urma consumului de MDMA împreună cu cantități
mari de apă. Se cunoaşte că MDMA poate stimula secreția de hormon
antidiuretic.
Alte modificări grave sunt valurile de căldură, sindromul neuroleptic malign
(SNM) şi sindromul serotonergic (SS). SS se produce printr‐un exces de
serotonină disponibil în SNC şi se manifestă prin cel puțin trei din
următoarele simptome: confuzie, febră, tremor, diaforeză, ataxie,
hiperreflexie, mioclonii sau diaree.

IV.4.3. NEUROTOXICITATE
Neurotoxicitatea indusă de substanțe se defineşte ca schimbare structurală
sau funcțională nocivă cauzată de produse chimice, substanțe farmaceutice
sau droguri în sistemul nervos central. În această abordare, neurotoxicitatea
se referă la leziunile în axonii şi terminațiile care conțin monoamine produse
de derivați amfetaminici. Conform definiției, în urma expunerii la aceşti
derivați şi odată eliminați din organism, se observă modificări persistente la
nivel neurochimic şi neuronal.

110
La şobolani şi maimuțe, administrarea de metamfetamină, MDMA, MDA şi
MDE produce modificări neuronale compatibile cu un efect neurotoxic.
Schimbările includ o diminuare a serotoninei şi metabolitului acesteia, acidul
5‐hidroxiindolacetic (droguri de sinteză) sau a dopaminei (metamfetamina),
reducerea locurilor de recaptare, inhibarea activității enzimelor implicate în
sinteza neurotransmițătorului (tirosina hidroxilaza sau/şi triptofan
hidroxilaza) şi modificări morfologice la nivelul neuronilor. Schimbările
structurale la neuroni se observă la nivelul axonilor, şi includ apariția de
varicozități şi o diminuare şi sărăcire a acestora.
În cazul metamfetaminei se poate produce o oarecare regenerare a
neuronilor dopaminergici afectați după 18 luni. De asemenea, s‐a descris
apariția morții neuronale prin apoptoză. Se poate produce datorită pierderii
complete a acestor neuroni în cortexul frontal, hipocamp şi striații, la
şobolani.
În urma unei doze neurotoxice de MDMA apar anumite schimbări, unele
dintre ele acute şi care se recuperează în 24 de ore şi altele care apar ceva
mai târziu şi care se extind pe perioade lungi de timp şi sunt considerate
cronice.
După o săptămână se observă modificarea axonilor neuronilor serotonergici.
Se inițiază apoi o regenerare care este maximă în 3‐6 luni. Se formează noi
ramificații ai axonilor scurți, care au un aspect anomal dar nu se regenerează
axonii lungi nici măcar după şapte ani, în cazul maimuțelor. Aceste schimbări
nu sunt însoțite de modificări comportamentale evidente la animale. Zonele
anatomice afectate sunt neocortexul, hipocampul, nucleul caudal, putamen şi
unii nuclei talamici.
Neurotoxicitatea se observă doar atunci când MDMA este administrat pe cale
parenterală sau orală dar nu se produce în cazul în care MDMA este
administrat direct (intracerebral) în zonele afectate. Acest fapt sugerează că
substanța neurotoxică ar fi un metabolit al MDMA, serotonina sau dopamina.
Hipertermia indusă de amfetamine pare a juca, de asemenea, un rol. Astfel,
creşterea temperaturii ambientale creşte toxicitatea şi pentru a descreşte se
diminuează.
Mecanismul neurotoxicității MDMA, pe de altă parte similară cu cea indusă
de fenfluramină şi dexfenfluramină, nu este cunoscut. Au fost punctate
diferite ipoteze însă ipoteza dopaminergică pare a fi cea mai plauzibilă. Se
bazează pe următoarele evidențe:
ƒ MDMA produce o eliberare acută de serotonină şi dopamină care este
urmată de o reducere a depozitelor neuronale de serotonină
ƒ Serotonina eliberată de spațiul sinaptic activează receptorii serotoninici
de tip 5HT2A‐2C, rezultând din aceasta o diminuare a transmisiei de

111
 gamma‐aminobutinic (GABA) şi o creştere a sintezei şi eliberării de
dopamină
ƒ Acumularea dopaminei face să poată fi transportată spre terminațiile
serotonergice reduse. Dopamina poate fi deaminată de monoamino‐
oxidaza tip B (MAO‐B) cu producerea de radicali liberi, care ar putea fi
responsabili de peroxidarea lipidică şi de destructurarea selectivă a
terminațiilor serotonergice. De asemenea, s‐a sugerat faptul că
hipertermia indusă de MDMA poate fi în parte responsabilă de
degenerarea axonilor
Neurotoxicitatea produsă de MDMA poate diminua prin administrarea
anumitor substanțe, cum ar fi:
ƒ inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetina şi citalopram)
ƒ antagonişti ai receptorilor serotoninei de tip 5‐HT2 (ketanserina)
ƒ facilitatori ai funcției gabergică (clormetiazol)
ƒ antagonişti ai receptorilor N‐metil‐D‐espartat (NMDA, dizociplina).
Compuşi sepratori ai radicalilor liberi.
De asemenea, se poate reduce neurotoxicitatea prin administrarea
substanțelor care evită hipertermia asociată administrării de MDMA,
deoarece receptorii 5‐HT2 sunt implicați în aceasta (Schmidt şi colab., 1990).
Unele dintre substanțele menționate au, de asemenea, proprietăți
hipotermice.
După cum am discutat, toxicitatea în general şi neurotoxicitatea datorată
MDMA şi altor derivați amfetaminici pare a fi influențată de temperatura
ambientală. Doza letală 50 (doză care a produs decesul la jumătate din
animalele la care a fost administrată) diminuează atunci când substanța este
administrată la animale care se află în condiții de coabitare în comparație cu
situația în care s administrează la animale izolate. Acest fenomen a fost
denumit toxicitate prin agregare.
În toxicitatea prin agregare se consideră că animalele în aglomerație dispun
de o capacitate mai mică de disipare a căldurii şi pot prezenta hipertermie
mai uşor în urma administrării de stimulente.
La animalele în stabulație la temperaturi joase sau la cele cărora li s‐au
administrat substanțe antitermice, sunt blocate parțial sau total efectele
neurotoxice ale MDMA.
Aceste efecte neurotoxice, clar demonstrate la animale, reprezintă un motiv
de preocupare intensă datorită posibilei transpuneri în cazul oamenilor. La
animale, toxicitatea pe termen lung se induce printr‐o doză unică de 20
mg/kg sau de 5 mg/kg de două ori pe zi timp de patru zile. Explorarea
acestor doze pe oameni reprezintă un subiect de discuție. În timp ce după

112
unii autori doza neurochimică la oameni este între 1, 4‐5, 6 grame
administrate în 4 zile (14 – 56 de pastile), alții sugerează că doar o singură
doză de 1,4 mg/kg sau o pastilă de 100 de mg ar fi suficientă pentru a
provoca toxicitatea.
Datele care să indice posibila neurotoxicitate la oameni sunt reduse. Se pare
că persoanele consumatoare de MDMA prezintă o reducere a concentrației
de 5‐HIAA în lichidul cefalorahidian, o diminuare a transportatorilor
responsabili cu recaptarea, un răspuns alterat la administrarea de agonişti
serotonergici şi concentrații mai scăzute de prolactină. Dacă modificările
serotonergice produse de MDMA sunt foarte importante, ar fi logic să se
aştepte modificări pe termen lung în unele dintre funcțiile regate de neuronii
afectați, în special tulburări psihiatrice şi modificări cognitive.
Există comunicări cu privire la o posibilă creştere a prezenței patologiei
psihiatrice la consumatorii de ecstasy, tulburări psihice, însă datele sunt
puține şi nu în totalitate concludente. Au fost descrise depresii, tulburări
psihotice, tulburări cognitive, episoade de bulimie, dificultăți în controlul
impulsurilor, atacuri de panică şi fobie socială.
De asemenea, consumul recreativ de ecstasy a fost asociat cu anumite
deficite de memorie. Atunci când au fost comparate în diverse studii
persoanele cu consum recreațional de ecstasy cu grupuri de control (subiecți
neconsumatori) a fost întâlnită o relație între istoricul consumului de ecstasy
şi pierderea de memoriei imediate (evocarea cuvintelor, idei etc). Nu se
cunoaşte dacă aceste tulburări se pot îmbunătăți sau înrăutăți cu timpul, nici
dacă sunt temporare sau definitive, nici dacă sunt reversibile sau
ireversibile.

IV.5. UTILIZARE ÎN SCOP TERAPEUTIC

Indicațiile terapeutice ale amfetaminelor sunt foarte limitate. Nu se

recomandă pentru reducerea senzației de foame în tratamentul obezității.
Cele două indicații unice pentru consumul de amfetamine sunt tratamentulul
narcolepsiei şi tratamentul deficitului de atenție la copii. La aceşti copii,
substanța cea mai utilizată este metilfenidatul.
Deşi MDMA a fot utilizat ca şi coadjuvant în şedințele de psihoterapie,
evidențele utilității clinice a acestora sunt reduse. Nu se cunoaşte posibila
utilitate a acestora deşi neurotoxicitatea este un factor care limitează
utilizarea în scop terapeutic.

113
IV.6. TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU AMFETAMINELE (SAU
CU SUBSTANŢE SIMILARE)

DSM‐IV‐TR clasifică tulburările în legătură cu amfetaminele sau cu

substanțele cu acțiune similară în două categorii: tulburările uzului de
amfetamină (abuz şi dependență) şi tulburările induse de amfetamină.

Tulburări în legătură cu amfetamina (sau cu substanţe similare) conform

DSM­IV­TR:
Tulburările uzului de amfetamină
- Dependența de amfetamină
- Abuzul de amfetamină

Tulburările induse de amfetamină

- Intoxicația cu amfetamină. De specificat dacă: Cu tulburări de
percepție
- Abstinența de amfetamină
- Delirium prin intoxicație cu amfetamină
- Tulburarea psihotică indusă de amfetamină, cu idei
delirante. De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicației
- Tulburarea psihotică indusă de amfetamină, cu halucinații.
De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicației
- Tulburare afectivă indusă de amfetamină. De specificat dacă:
Cu debut în cursul intoxicației/Cu debut în cursul abstinenței
- Tulburarea anxioasă indusă de amfetamină. De specificat
dacă: Cu debut în cursul intoxicației
- Disfuncția sexuală indusă de amfetamină. De specificat dacă:
Cu debut în cursul intoxicației
- Tulburarea de somn indusă de amfetamină. De specificat
dacă: Cu debut în cursul intoxicației/Cu debut în cursul
abstinenței
- Tulburare în legătură cu amfetamina fără altă specificație

114
IV.6.1. TULBURĂRILE UZULUI DE AMFETAMINĂ
ABUZ ŞI DEPENDENŢĂ. ABSTINENŢĂ
Amfetaminele sunt întăritoare foarte puternice la animale şi produc
dependență fizică. Drogurile de sinteză sunt autoadministrate la animale dar
sunt mai puțin întăritoare decât amfetaminele.
Inițial amfetminele se consumă în doză unică şi produc euforie şi activarea
sistemelor de recompensă (faza de inițiere). Atunci când creşte consumul
(faza de consolidare), apare toleranța care poate fi depăşită prin creşterea
dozei.
Poate fi inițiat consumul intravenos. În această etapă se inițiază deplețiunea
dopaminei. Toleranța va creşte şi va fi inițiat consumul de tip binge pentru a
putea menține euforia. Acest tip de consum care durează între 12 şi 48 de
ore se termină cu epuizarea subiectului, care va avea nevoie de câteva zile
pentru recuperare. În această fază, nivelurile de dopamină sunt mult
diminuate şi probabil există tulburări neuronale. Criteriile generale descrise
în DSM IV‐TR sunt valide pentru amfetamine şi drogurile de sinteză.
Abuzul reprezintă un consum mai puțin frecvent decât în cazul dependenței.
Se observă lipsa îndeplinirii obligațiilor, un consum în situații de risc şi pot
apărea probleme legale, sociale şi interpersonale din cauza acestui consum şi
a consecințelor sale. Sunt de asemenea aplicabile pentru amfetamine,
criteriile generale de dependență din DSM IV‐TR.
Dependența de amfetamine este însoțită de toleranță intensă, abstinență şi
renunțarea la activitățile obişnuite. Apare foarte intens necesitatea
irezistibilă de a consuma (craving). Este frecventă apariția tablourilor
psihotice asociate consumului.

Criteriile DSM IV­TR pentru abstinenţa de amfetamină

A. Încetarea (sau reducerea) uzului de amfetamină (sau de o substanță
afină), uz care a fost excesiv şi prelungit.
B. Dispoziție disforică şi două (sau mai multe) dintre următoarele
modificări psihologice apărând în decurs de câteva ore sau zile după
criteriul A:
(1) fatigabilitate;
(2) vise vii, neplăcute;
(3) insomnie sau hipersomnie;
(4) creşterea apetitului;
(5) lentoare sau agitație psihomotorie.

115
 C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în funcționarea socială sau profesională sau în
alte domenii importante de funcționare.
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu
sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
Pentru drogurile de sinteză nu s‐a putut defini un cadru de dependență. Unii
consumatori de MDMA menționează o anumită autolimitare a consumului,
argumentând că reiterarea consumului produce o diminuare a efectelor
plăcute şi o creştere a celor neplăcute. Aceasta ar putea indica apariția
toleranței pentru anumite efecte ale acestei substanțe. Nu s‐a putut specifica
nici tabloul unei dependențe fizice şi nici apariția necesității irezistibile de
consum (craving).
Aşa cum se întâmplă şi în cazul cocainei, nu există un tratament farmacologic
specific pentru dependența de amfetamine.
Având în vedere că ar putea exista o diminuare a dopaminei în timpul
abstinenței, au fost utilizați de la agonişti dopaminergici la antidepresive.
Rezultatele sunt dezamăgitoare atât în cazul cocainei cât şi în cazul
amfetaminelor. Psihoterapia ar putea fi utilă.
Tulburările induse de amfetamine vor fi tratate simptomatic cu
medicamente adecvate. Antipsihoticele pentru manifestări psihotice şi
anxioliticele pentru anxietate şi angoasă.

IV.6.2 TULBURĂRI INDUSE DE AMFETAMINE

Amfetaminele şi alte substanțe cu acțiune similară pot induce următoarele
tulburări psihiatrice.
Întreruperea bruscă a ingestiei de amfetamine (sau de cocaină) se
caracterizează prin apariția diferitelor faze.
ƒ Faza iniţială (crash). Începe la câtea ore după şi durează până la 9 zile.
Apare disforia, depresia, anergia, agitația, anxietatea, insomnia,
hipersomnolența, hiperfagia şi o intensă dorință de a consuma.
ƒ Faza intermediară sau de abstinenţă. Apare între 1 şi 10 săptămâni. Inițial
se manifestă prin oboseală, lipsă de energie, anhedonie şi depresie.
Dorința de consum va scădea şi dacă nu există o recădere, simptomele
depresive se vor ameliora progresiv.
ƒ Faza a treia. Este pe perioadă nedefinită, pot apărea episoade intense de
craving relaționate de obicei cu semnale condiționate şi care pot

116
 determina pacientul să recadă. La persoanele care au consumat doze
crescute poate apărea ideația suicidară.

INTOXICAŢIA CU AMFETAMINĂ ŞI DROGURI DE SINTEZĂ

Criteriile de diagnostic DSM­IV­TR pentru intoxicaţia cu amfetamină:
A. Consum recent de amfetamină sau de o substanță afină (de
ex.metilfenidat).
B. Modificări psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de exemplu, euforie sau aplatizare afectivă,
modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate
interpersonală, anxietate, tensiune sau furie, comportamente
stereotipe, deteriorarea judecății sau deteriorarea funcționării sociale
sau profesionale) care apar în cursul sau la scut timp după uzul de
amfetamină sau de o substanță afină.
C. Două (sau mai multe) dintre următoarele apărând în cursul sau la
scurt timp după uzul de amfetamină sau de o substanță afină:
(1) tahicardie sau bradicardie;
(2) dilatație pupilară;
(3) creşterea sau scăderea presiunii sanguine;
(4) transpirații sau frisoane;
(5) greață sau vomă;
(6) pierdere evidentă în greutate;
(7) agitație sau lentoare psihomotorie;
(8) scăderea forței musculare, depresie respiratorie,
precordialgie sau aritmii cardiace;
(9) confuzie, convulsii, dischinezii, distonii sau comă.
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu
sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
De specificat dacă:
Cu perturbări de percepţie. Poate fi menționat când halucinații cu
testarea realității intactă sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin în
absența unui delirium. Testarea realităţii intactă înseamnă că persoana
ştie că halucinațiile sunt induse de substanță şi nu reprezintă realitatea
externă. Când halucinațiile survin în absența unei testări a realităţii
intacte, trebuie luat în considerație diagnosticul de tulburare psihotică
indusă de o substanță, cu halucinații.

117
Trebuie amintită posibilitatea de policonsum şi, în consecință, de
interacțiuni nedorite între droguri. Fiind vorba despre substanțe ilegale,
consumatorul nu ştie niciodată exact ce consumă. Au fost relatate cazuri de
intoxicație gravă şi chiar mortală prin ingerarea comprimatelor care
conțineau alte substanțe în locul unui derivat entactogen, de exemplu PMA.
Doza obişnuită de amfetamină este de 5‐20 mg. Doza letală este de 750 mg.,
deşi au fost descrise cazuri de deces la doze mai mici decât aceasta. Doza
conținută de o pastilă de MDMA oscilează între 50‐100 mg. Dozele toxice sau
potențial mortale nu sunt stabilite.
Există relatări de decese în urma ingestiei de 1 până la 15 comprimate.
Efectele toxice cresc în prezența alcoolului. MDMA şi derivații, prin acțiunea
lor serotonergică pot interacționa cu alte substanțe care au această activitate
şi pot produce un sindrom serotonergic.
Semnele cele mai comune de intoxicație se datorează suprastimulării
simpatice cu creşterea presiunii arteriale, tahicardie sau bradicardie,
midriază, sudorație, senzație de gură uscată, greață şi vomă. În plus, prezintă
hipertermie, tremor, contracții şi mişcări anormale ale mandibulei, tensiune
musculară, bruxism şi nistagmus orizontal.
Cele mai frecvente sunt tulburările psihiatrice, cum ar fi agitația, neliniştea,
agresivitatea, anxietatea, atacul de panică, insomnia, comportamentul
stereotipal, halucinațiile, psihoza de tip paranoid şi delirul. A fost descris, de
asemenea, sindromul neuroleptic malign.
Valurile de căldură se caracterizează printr‐o creştere a temperaturii
corporale însoțite de tahicardie şi se poate complica cu hipertensiune şi
colaps cardiocirculator, convulsii, hemoragie cerebrală, dezvoltarea unei
coagulări intravasculare diseminate, rabdomioliză şi insuficiență renală
acută care poate conduce la deces în câteva ore, constituind astfel o urgență
vitală. Mecanismul de producere poate fi atribuit următorilor factori:
efectelor directe ale unei substanțe asupra centului hipotalamic care
reglează temperatura şi contextului relaționat cu consumul. Fiind luate în
localuri cu temperatură ambientală crescută, realizându‐se un exercițiu
intens (dans) şi transpirând mult, se produce o deshidratare. În plus, prețul
băuturilor în acest tip de localuri reduce mai mult ingestia de lichide. În
consecință, se recomandă ca în discoteci să alterneze tipurile de muzică în
scopul facilitării odihnei şi consumului de lichide, care să dispună de spații
bine ventilate pentru a se putea răcori şi care să instaleze surse de apă
potabilă gratuit. La şobolani a fost descrisă aşa‐numita toxicitate prin
agregare (doza letală diminuează dacă animalele sunt închise în cuşcă în
grupuri în comparație cu situația în care sunt închise câte unul în cuşcă). O
posibilă explicație este dată de efectele hipertermice ale acesteia, mai mult

118
dificultății de disipare a căldurii în contextul de grup. S‐a sugerat existența
acestui fenomen la oameni între factorii menționați anterior.
Antecedentele de consum de pastile sunt orientate asupra substanței
specifice. Consumul de alte droguri este comun la aceşti pacienți. Evaluarea
inițială trebuie să includă o evaluare a semnelor vitale şi o investigație
clinică completă. Trebuie să se determine temperatura corporală. În funcție
de simptome se practică ECG şi analizele de sânge (inclusiv
creatinfosfocinaza, enzime hepatice şi ioni) şi altele de urină.
Prezența amfetaminei şi/sau a derivaților în urină poate orienta diagnosticul
de intoxicație cu amfetamină, dar mulți dintre derivați nu sunt detectabili cu
probele obişnuite.
În cazul în care există letargie sau afecțiuni neurologice, poate fi necesară o
tomografie cerebrală computerizată pentru a verifica hemoragia cerebrală.
Cocaina produce un tablou clinic similar dar cu durată mai mică decât în
cazul amfetaminelor (până la 24 de ore). De asemenea, prezintă simptome
similare de abstinență de sedative şi ingestie de doze reduse de
halucinogene. Sunt semne de severitate: prezența hipertermiei, aritmii,
convulsii şi afecțiuni neurologice.
Tratamentul necesită măsuri generale de sprijin în funcție de
simptomatologie. În cazul în care consumul pe cale orală este recent (< 2
ore) se angajează măsuri generale de decontaminare digestivă pentru
evitarea absorbției (administrarea de cărbune activ).
Obiectivul imediat este reducerea hiperactivității simpatice şi controlarea
simptomatologiei psihiatrice, în special a agitației, anxietății şi psihozei.
Agenții de preferat sunt benzodiazepinele. De exemplu:
- Diazepamul oral sau sublingual (10‐20 mg) sau intravenos lent (10
mg)
- Alprazolamul sublingual (0,5 – 1 mg)
- Midazolamul (7,5 – 10 mg i.m.)
Uneori sunt suficiente pentru a controla pacientul şi pentru a aduce la
normal semnele vitale. Dacă nu se reduce simptomatologia psihiatrică, pot fi
administrate cu precauție antipsihotice (haloperidol), considerându‐se că
reduc pragul convulsiv, modifică reglarea temperaturii şi provoacă
hipotensiune şi distonii.
Dacă nu sunt controlate semnele cardiovasculare pot fi administrate pentru
aritmii medicamente beta‐blocante (dar pot produce vasoconstricție
coronariană) şi fentolamină, nitroprusiat, nifedipină sau catapril, pentru
hipertensiune.

119
Tratamentul hipertermiei necesită o răcire rapidă a pacientului şi controlul
agitației. Rabdomioliza necesită tratament specific cu hidratare, suport
cardiovascular şi chiar hemodializă.
Nu trebuie utilizată diureza acidă forțată pentru creşterea eliminării
amfetaminei. Terapia simptomatică descrisă este suficientă şi mai puțin
riscantă. Această tehnică poate creşte precipitarea mioglobinei prin
rabdomioliză şi creşterea problemelor renale.
Tratamentul intoxicației cu amfetamine şi droguri de sinteză constă în
liniştirea pacientului şi administrarea terapiei simptomtice, în general
benzodiazepine pentru anxietate sau panică şi antipsihotice în cazul
simptomelor psihotice grave.

DELIRIUM PRIN INTOXICAŢIE CU AMFETAMINE

Apare la persoanele cu consum în doze crescute sau continuu. Este vorba,
conform DSM IV TR, despre o perturbare a conştienței (de exemplu,
reducerea clarității conştienței ambianței) cu reducerea capacității de a
focaliza, susține sau deplasa atenția. Există o modificare în cunoaştere (cum
ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau
dezvoltarea unei perturbări de percepție, care nu este explicată mai bine de
o demență preexistentă, stabilizată sau evolutivă. Perturbarea se dezvoltă în
decursul unei scurte perioade de timp (de regulă, în câteva ore sau zile) şi
tinde să fluctueze în cursul zilei. Manifestările se produc în cursul unei
intoxicații sau la puțin timp după abstinență (DSM IV TR).

TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE AMFETAMINE

Tulburările psihotice induse de intoxicația cu amfetamine şi cocaină sunt
similare din punct de vedere clinic. Ideile delirante de persecuție pot apare
rapid, la scurt timp după consumul de amfetamină sau de simpaticomimetice
cu acțiune similară. Halucinarea de insecte sau de viermi mergând pe sau
sub tegumente (furnicături) poate duce la zgâriere (cu unghiile proprii) şi la
excoriații cutanate întinse. Această tulburare nu este frecventă. Poate apare
o anxietate marcată, labilitate emoțională, depersonalizare şi amnezie
ulterioare episodului. În mod normal tulburarea remite o dată cu dispariția
substanței din organism, de obicei într‐o zi, dar adeseori durează câteva zile.
S‐a raportat că substanțe ca amfetaminele, phencyclidina şi cocaina pot
evoca stări psihotice temporare care uneori pot persista timp de săptămâni
sau chiar mai mult, în pofida suprimării agentului cauzal şi al tratamentului
cu neuroleptice. Inițial, aceste cazuri pot fi dificil de diferențiat de tulburările
psihotice neinduse de o substanță.

120
Există multe asemănări între psihoza indusă de amfetamine şi cocaină şi
schizofrenia paranoidă. Există o serie de simptome care permit de multe ori
diferențierea.
În psihoza indusă de amfetamine predomină halucinațiile vizuale, există un
afect adecvat, hiperactivitate, hipersexualitate, confuzie şi incoerență şi o
evidență de tulburare a gândirii.
Uneori nu este posibilă această diferențiere iar rezolvarea în câteva zile de la
psihoza amfetaminică va sprijini diagnosticul. Prezența amfetaminelor sau a
drogurilor de sinteză în urină sau în alte fluide orientează etiologia. În DSM
IV TR se specifică faptul că simptomele psihotice trebuie să apară în timpul
sau în luna următoare unei intoxicații cu amfetamine sau abstinenței de
substanță.
Tratamentul se bazează pe administrarea de antipsihotice în câteva zile
(haloperidol).

TULBURAREA AFECTIVĂ INDUSĂ DE AMFETAMINĂ

Diagnosticul este stabilit ca urmare a inițierii în timpul intoxicației sau în
timpul abstinenței. DSM IV TR le include într‐un capitol dedicat substanțelor
şi este necesar ca tulburarea să apară într‐o perioadă de timp de o lună de la
intoxicație sau abstinență.
În timpul intoxicației se asociază cu o stare afectivă intensă, expansivă sau
iritabilă şi cu apariția stărilor maniacale sau mixte. În timpul abstinenței
predomină cu starea depresivă sau cu o diminuare notabilă a interesului sau
plăcerii în general în legătură cu orice activitate.

TULBURAREA ANXIOASĂ INDUSĂ DE AMFETAMINĂ

Diagnosticul este stabilit ca urmare a inițierii în momentul intoxicației sau
până la o lună de la aceasta sau de la inițierea abstinenței. Tulburările cele
mai frecvente sunt anxietatea, atacul de panică sau obsesiile şi compulsiile.
În cazul crizei de panică, simptomele prezentate de pacient sunt cele
caracteristice acestui tablou, cu o apariție bruscă ce atinge intensitatea
maximă în 10 – 15 minute.
În cadrul diagnosticului diferențial, antecedentele ingestiei de pastile,
apariția simptomelor clinice în timpul stării de intoxicație şi prezența
amfetaminelor în urină orientează spre diagnosticul de tulburare anxioasă
indusă de o substanță.

121
DISFUNCŢIA SEXUALĂ INDUSĂ DE AMFETAMINĂ
Amfetaminele pot produce în timpul intoxicației diferite tulburări sexuale.
Predomină scăderea interesului sexual şi tulburările de excitație. Aceste
efecte pot apărea în timpul intoxicației sau în 30 de zile de la intoxicație.
Deşi amfetaminle sunt frecvent ingerate pentru creşterea senzațiilor sexuale,
consumul în doze crescute sau pe perioade prelungite produce impotență.

TULBURAREA DE SOMN INDUSĂ DE AMFETAMINĂ

Apare în timpul intoxicației sau abstinenței sau în luna următoare. În
intoxicație este asociată cu insomnia şi deprivarea de somn. Se reduce
cantitatea totală de somn, cresc mişcările corporale şi diminuează somnul
REM. În abstinență este relaționată cu hipersomnia, care conduce la
creşterea duratei somnului nocturn şi somnolenței diurne. Somnul REM şi
somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de bază. Sunt
frecvente coşmarurile.

TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU AMFETAMINA FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE

Au fost descrise cazuri de tulburare perceptivă persistentă (flashbacks), în
care subiectul prezintă o reexperimentare – după întreruperea consumului
de amfetamină – a unuia sau mai multor simptome perceptive care au fost
experimentate în timpul consumului sau intoxicației. Tabloul clinic este
similar cu cel al tulburărilor induse de halucinogene.

IV.7. PROCES TERAPEUTIC

Obiectivul programelor este reducerea consumului, obținerea abstinenței şi

evitarea recăderilor. Tratamentul tulburărilor provocate de amfetamine sau
de substanțe cu acțiune similară este complex şi la fel de dificil ca în cazul
celor provocate de cocaină. Sprijinirea pacientului în reducerea consumului,
menținerea abstinenței şi evitarea recăderilor în cazul acestor substanțe este
dificil, deoarece este vorba despre substanțe care au efecte de întărire forte
puternice şi induc o dorință de drog (craving) foarte intensă.
Abstinența se poate obține cu sprijin ambulatoriu dar la persoanele cu
consum crescut este necesară spitalizarea. Nu există până în acest moment
un tratament farmacologic specific pentru dependență sau pentru evitarea

122
abstinenței. Medicamentele sunt utilizate doar pentru tratamentul
simptomatic al pacientului care prezintă simptome de anxietate
(benzodiazepine anxiolitice), insomnie (benzodiazepine hipnotice), depresie
(antidepresive) sau psihoză (antipsihotice). Tot aceste substanțe sunt
utilizate şi în cazul în care apar tulburări induse de derivați amfetaminici
(anxietate, insomnie, depresie, delirium şi psihoză).
Foarte utile sunt abordările psihologice terapeutice cum ar fi psihoterapia
individuală, psihoterapia de grup şi psihoterapia de familie. Grupurile de
suport pot fi utile pentru reducerea recăderilor. Pentru prevenirea
recăderilor este fundamental să se învețe gestionarea şi reducerea dorinței
intense de drog (craving­ului) care reprezintă cauza principală a recăderilor.

IV.8. ALTE PSIHOSTIMULENTE

Dintre psihostimulentele de tip amfetaminic care au origini naturale
menționăm: Khat‐ul care este frecvent utilizat în anumite zone ale lumii şi
efedrina, care se vinde sub formă de extract şi despre care am vorbit deja în
capitolele anterioare.

IV.8.1. KHATUL
În țări ca Etiopia, Somalia sau Yemen se utilizează tradițional ingestia de
frunze de khat (Chata edulis, cunoscută de asemenea şi sub denumirea de kat
sau qhat). Ca principal compus activ conține cathinona şi într‐o mai mică
măsură cathina (norpseudoefedrina). Este vorba despre substanțe similare
amfetaminei, psihostimulente. Doar frunzele proaspete au proprietăți
stimulante şi se consumă prin masticare. Procentele de consumatori în țările
menționate sunt foarte crescute, atât în rândul tinerilor, cât şi în rândul
adulților, atât femei, cât şi bărbați. Mestecarea khatului face parte din
consumul social şi familial. Metcathinona, un derivat al cathinonei, este unul
dintre drogurile de sinteză elaborat de muncitorii clandestini.

IV.8.2. METILXANTINELE (CAFEINA, TEOFILINA, TEOBROMINA)

Metilxantinele sau xantinele sunt alcaloizii conținuți de diferite plante care
sunt răspândite pe diferite zone geografice. Xantinele cel mai frecvent
utilizate sunt cafeina, teofilina şi teobromina.
Cafeina este poate cel mai utilizat psihostimulent la nivel mondial. S‐a
calculat că media per locuitor per zi este de 70 mg şi poate ajunge la peste
200 mg/zi în SUA.

123
Sursele naturale ale metilxantinelor sunt:
ƒ Cafeaua (Coffea arabica şi Coffea robusta) care este o plantă originară din
Etiopia care se cultivă în zone extinse din America Centrală şi de Sud. Se
consumă semințele acesteia pisate şi se prepară sub formă de băutură
(cafea). În majoritate țărilor se consumă Coffea arabica ale cărei semințe
conțin 1,3% cafeină. Consumul de Coffea robusta se limitează la câteva țări
(Franța, Italia, Portugalia, Spania, Marea Britanie) şi conținutul acesteia de
cafeină ajunge la 2%.
ƒ Ceaiul (Camelia thea). Este originar din Asia. Se cultivă în sud‐estul Asiei şi
în India şi țărilelimitrofe. Se consumă frunzele uscate sub formă de
băutură.
ƒ Cacaoa (Theobroma cacao). Este un arbore care produce nişte păstăi din
care se obțin semințele care constituie cacaoa. Este originar din America
şi a fost adus în Europa de către spanioli. În prezent cacaoa este produsă
în general în Africa occidentală. Cacaua se consumă sub formă de
ciocolată, baton sau băutură.
ƒ Yerba mate (llex paraguayensis). Este originară din America de Sud.
ƒ Alte surse naturale: guarana (Paullinia cupana), originară din Amazon,
yopa (Paullinia yopo) din Columbia şi nuca de cola (Cola acuminata şi Cola
nitida) care provine din Africa.
Alte surse de xantine sunt băuturile din cola şi unele preparate farmaceutice
care conțin cafeină (ca psihostimulente) sau teofilină (ca bronhodilatator).
Conținutul de metilxantine al principalelor surse de consum este următorul:
- 1 băutură din cola conține între 35 şi 40 mg de cafeină.
- 1 ceaşcă de cafea are un conținut variabil de cafeină care variază între
40 şi 150 mg.
- 1 ceaşcă de ceai conține între 30 şi 50 mg de cafeină şi 1 mg de
teofilină.
- 1 ceaşcă de cacao sau un baton de ciocolată conțin 5 mg de cafeină şi
între 30 şi 50 mg de teobromină.

MECANISM DE ACŢIUNE
Mecanismul de acțiune al tuturor metilxantinelor este similar sunt
antagonişti ai receptorilor de adenosină de til A1 şi A2. Acest antagonism
provoacă o inhibare a enzimei fosfodiesterasa de tip IV care este cea
responsabilă cu degradarea AMP ciclic, fapt pentru care cresc concentrațiile

124
citoplasmatice ale acestui mesager. În plus cafeina se mai poate uni şi cu
receptorii de benzodiazepină.

EFECTELE FARMACOLOGICE ALE METILXANTINELOR

Efectele farmcologice ale metilxantinelor sunt următoarele:
ƒ Sistemul nervos central. Atât cafeina, cât şi teofilina sunt stimulente
centrale puternice. Teobromina are foarte puține efecte la acest nivel.
Produc o creştere a randamentului intelectual şi psihomotor, reduc
senzațiile de oboseală şi somn, produc senzații de alertă. În plus, pot stimula
centrul respirator. Cafeina acționează la animale şi la oameni ca în întăritor
pozitiv.
ƒ Efecte periferice. Sunt relaxante ale musculaturii fine, având un efect
bronhodilatator. Cafeina poate spori activitatea muşchilor scheletici, creşte
eliminarea de urină fiind diuretice. Cresc secreția de acid gastric. La nivel
cardiovascular provoacă o creştere a presiunii arteriale şi a frecvenței
cardiace.
ƒ Farmacocinetica. Sunt absorbite aproape complet atunci când sunt
administrate pe cale orală. Se distribuie amplu în întreg organismul şi
traversează bariera hematoencefalică şi placenta. S‐a calculat că o doză de
300 mg de cafeină este capabilă să ocupe mai mult de 50% din receptorii
cerebrali de adenosină. Se metabolizează la nivelul ficatului prin intermediul
unora dintre izoenzimele oxidative ale citocromului P‐450. Timpul de
înjumătățire al cafeinei este de 3‐5 ore iar al teofilinei de 6‐9 ore. Tutunul
creşte capacitatea de metabolizare a cafeinei şi teofilinei, astfel încât trebuie
administrate doze mai mari pentru obținerea aceluiaşi efect. Cafeaua poate
reduce absorbția unor antipsihotice.
ƒ Utilizare terapeutică. Teofilina este utilizată ca bronhodilatator la asmatici
şi în afecțiunea pulmonară obstructivă cronică (bronşita cronică). Cafeina
are uşoare proprietăți analgezice. Principalele indicații terapeutice ale
cafeinei sunt narcolepsia, ca analgezic coadjuvant fie în combinație cu
preparatele antigripale, analgezice sau antimigrene (în doze reduse) fie ca
substanță unică (în doze crescute: 300 mg per capsulă). Utilizarea cafeinei
pentru reducerea somnolenței sau sedării induse de alcool sau
benzodiazepine nu pare fi justificată, deşi la nivel experimental, doze
crescute de cafeină pot antagoniza efectele dozelor reduse de sedative.
Pacienții schizofrenici consumă cantități mari de băuturi care conțin cafeină,
se presupune că pentru reducerea efectelor sedative ale medicamentelor
antipsihotice.
ƒ Efecte nedorite. Reprezintă o exagerare a acțiunii lor, predominând
nevrozismul, neliniştea, tremor fin, insomnia, tahicardia şi palpitațiile. În

125
unele cazuri se vorbeşte de cafeinism şi se pot observa adevărate tablouri de
intoxicație cu cafeină, care pot fi grave dacă se consumă mai mult de 1 gram
per adult. Doze mai crescute pot provoca convulsii, stop respirator, comă sau
chiar deces. Se consideră că intoxicația poate fi letală dacă se consumă mai
mult de 10 grame.
Cafeina este un produs mutagen (care produce mutații genetice). Consumul
cronic de cafeină pare a fi relaționat cu un risc crescut de apariție a
cancerului de pancreas şi a mastopatiei fibrochistice. Cafeina creşte
concentrațiile de colesterol în sânge, crescând astfel riscul de dezvoltare a
cardiopatiei ischemice. Nu se recomandă consumul de cafeină în timpul
sarcinii, deoarece creşte riscul de malformații congenitale, şi cu atât mai
puțin în timpul alăptării.
ƒ Abuz şi dependenţă. Cafeina are toate caracteristicile unei substanțe de
abuz. S‐a menționat deja faptul că la oameni este euforizant uşor, acționează
ca întărire pozitivă la animale şi oameni, provoacă comportamente de
căutare la animale şi induce toleranță şi dependență fiziologică care se
manifestă prin sindrom de abstinență la întreruperea bruscă a consumului.
ƒ Abstinenţă. Sindromul de abstinență prezintă un tablou caracteristic pe
care DSM IV TR îl include în criteriile de investigație. Simptomele apar la 12
– 24 de ore în urma consumului, sunt maxime la 4 – 48 ore şi dispar în mai
puțin de o săptămână. Cel mai frecvent apar: durerile de cap (cefalee) şi
oboseală şi/sau stare fizică proastă. De asemenea, este frecventă
somnolența, senzația de lentoare şi iritabilitate. Sindromul poate fi evitat
dacă se realizează o diminuare progresivă consumului, între 7 şi 14 zile. DSM
IV TR nu recunoaşte existența abuzului sau dependenței de cafeină şi nici a
sindromului de abstinență.
ƒ Alte tulburări. Cafeina poate provoca tulburare de anxietate şi tulburare a
somnului, ambele specificate în DSM IV TR. Cafeina poate produce simptome
de anxietate în timpul stării de intoxicație, existând o relație directă între
consum şi simptomatologia anxioasă. În timpul intoxicației cu cafeină este
frecventă insomnia, în timp ce în abstinență apare hipersomnia şi
somnolența diurnă.
ƒ Tratament. În cazul intoxicației nu există o terapie specifică şi trebuie
tratată simptomatic. Tulburările asociate cafeinei necesită întreruperea
consumului. Pentru evitarea abstinenței se recomandă diminuarea
consumului în timp de una sau două săptămâni, progresiv. Cefaleea asociată
abstinenței poate fi ameliorată cu analgezice simple, cum ar fi paracetamolul
sau acidul acetisalicilic timp de două sau trei zile. În caz de abstinență mai
gravă sau cu anxietate crescută s‐a testat administrarea de doze reduse de
benzodiazepine timp de o săptămână pentru ameliorarea anxietății.

126
V. COCAINA

V.1. INTRODUCERE

Cocaina este o substanță naturală produsă din planta de coca. Se consumă

sub diferite forme preparate: frunze de coca, pastă de coca, clorhidrat de
cocaină şi alcaloid de cocaină. Potența acestora variază în funcție de puritate
şi timpul de acțiune.
Cocaina este principiul activ al oricăruia dintre aceste preparate. Mestecarea
frunzelor de coca şi a pastei de coca este o practică limitată în general la
populațiile din America Centrală şi de Sud, unde se cultivă planta de coca.
Substanțele utilizate pentru obținerea preparatelor de coca pot avea efecte
toxice asupra sistemului nervos central dar şi asupra altor sisteme ale
organismului. Clorhidratul de cocaină pulbere este de obicei prizat sau
dizolvat în apă şi injectat intravenos. Combinația rezultată din amestecul cu
heroină este cunoscută sub denumirea de speed­ball.
În ultimele decenii a fost luat în discuție potențialul cocainei de a genera
dependența. Astfel, în DSM III ‐ 1980, este recunoscut doar abuzul de cocaină
şi nu este acceptat termenul de dependență de cocaină. Acesta apare după
şapte ani de la acesta, în versiunea revizuită, DSM III‐R, în DSM IV şi care se
menține şi în versiunea actuală, DSM IV‐TR. Motivul acestei ezitări a fost la
acel moment credința conform căreia cocaina nu produce dependență fizică,
cum se întâmpla în cazul opiaceelor la acea vreme. Se accepta doar
dependența psihologică şi/sau consumul compulsiv.

V.2. FARMACOLOGIE

Cocaina este o substanță extrasă din planta Eritroxilon coca, foarte

răspândită în America de Sud. Este vorba despre un puternic stimulent al
sistemului nervos central şi la fel ca în cazul oricărei substanțe psihoactive,
consumul este influențat de factori de tip ambiental, personal, de formele de

127
preparare şi căile de administrare. Între principalele acțiuni farmacologice
se remarcă cea de vasoconstricție topică importantă şi efectul anestezic
local, acesta fiind motivul pentru care aceasta a fost utilizată în oftalmologie.
Aceste acțiuni, de anestezic şi vasoconstrictor local explică una dintre
consecințele tardive ale consumului prin prizare, necroza şi perforarea
septului nazal.
ƒ La nivel SNC: cocaina acționează ca agent simpatomimetic indirect cu efect
de tip stimulator al sistemului nervos vegetativ cu creşterea frecvenței
cardiace şi a presiunii arteriale, hipertermie şi midriază, vasoconstricție
periferică, încetinirea funcției digestive, creşterea glicemiei şi a
adrenalinei plasmatice, exaltare, euforie, hiperactivitate motorie, De
asemenea, produce disforie, anorexie, hiperactivitate, apariția de
stereotipii, stimulare sexuală etc.
ƒ Din punct de vedere psihologic: efectele pe care le produce depind de tipul
de preparat, de doză, modelul de consum (calea de administrare,
frecvență, context ambiental), aşteptările consumatorului şi
personalitatea acestuia. Unul dintre efectele cele mai importante este
diminuarea subiectivă a senzației de oboseală, a apetitului şi a nevoii de
somn. Acest efect este comparabil cu cel al amfetaminelor şi este unul
dintre motivele pentru care aceste preparate au fost utilizate în scop de
creştere a performanțelor de către sportivi (dopaj).
Acțiunea simpatomimetică a cocainei şi de stimulare a SNC are loc ca urmare
a blocării procesului de recaptare a anumitor catecolamine (dopamina şi
noradrenalina) şi a altor monoamine (serotonina) care provoacă, ca efect
imediat, o creştere a neurotransmiterii dopaminergice, noradrenergice şi
serotonergice. Totuşi, a fost semnalat faptul că un consum cronic poate
provoca depleția sau terminarea rezervelor de dopamina cerebrală şi chiar o
creştere a numărului de receptori dopaminergici, astfel încât se poate afirma
că administrarea acută de cocaină provoacă o creştere a activității
dopaminergice, iar consumul cronic o scădere a acesteia. În termeni generali,
consumul cronic de cocaină provoacă o diminuare a dopaminei, a
noradrenalinei şi a serotoninei la nivel cerebral, care se traduce printr‐un
efect depresor al funcțiilor SNC.
Acest efect bifazic se traduce printr‐un efect stimulent la inițierea
consumului şi printr‐un efect depresor al SNC în cazul consumului prelungit.
Aceste efecte sunt cele care trebuie luate în considerare în momentul
încercării diferitelor terapii farmacologice în scopul cercetării acestor
tulburări.
Din punct de vedere farmacocinetic, odată ce cocaina a fost administrată,
indiferent de calea de administrare, aceasta este rapid metabolizată prin

128
intermediul enzimelor plasmatice (esteraze), fiind ulterior metabolizată la
nivel hepatic, metaboliții traversând bariera hematoencefalică, astfel încât
pot ajunge la nivelul SNC. Se elimină prin urină, în parte în formă
nemodificată şi în parte sub formă de produşi de metabolizare. 50% dintre
aceşti metaboliți pot fi detectați la nivel plasmatic până la 36 de ore după
ultima administrare, fiind mai complicată detectarea acestora după această
perioadă.
Efectele cocainei sunt, de asemenea, relaționate cu tipul de preparat şi calea
de administrare. În tabelul de mai jos sunt descrise efectele în funcție de
diferitele căi de administrare. Efectele subiective ale cocainei sunt
predominant de tip psihic.

Calea de Iniţierea Efect maxim Durata

administrare efectelor efectelor

Intranazal Secunde – 2 10 minute 45 – 60 minute

minute

Intravenos Secunde 3 – 5 minute 20 – 30 minute

Fumat Secunde 3 – 5 minute 15 minute

Oral Minute 10 minute 40 – 50 minute

Euforia datorată consumului de cocaină în doze crescute este urmată de un

sindrom de abstinență caracterizat prin depresie, letargie, insomnie,
iritabilitate, anergie sau lipsă de energie, tulburări de apetit, amețeală,
lentoare psihomotorie, tulburări nictemerale, hipersomnie şi craving.
Dacă definim adicția ca fiind un comportament compulsiv, în sensul pierderii
controlului, cu un consum continuu de drog în ciuda consecințelor negative
ale acestuia; cocaina se comportă ca un drog adictiv cu capacitate de întărire,
ca urmare, consumatorii de cocaină prezintă mari dificultăți în a reveni la un
consum social, recreativ sau controlat, odată ce au ajuns la dependență.

129
V.3. DIAGNOSTIC ŞI CARACTERISTICI CLINICE
Printre tulburările psihiatrice în legătură cu cocaina există o listă lungă de
diagnostice (Figura 5); Tulburările prin consumul de cocaină prezintă criterii
specifice pentru intoxicație şi pentru abstinență.

Tulburările cauzate consumului de cocaină:

- Dependența de cocaină
- Abuzul de cocaină
Tulburările induse de cocaină
- Intoxicația cu cocaină
- Intoxicația cu cocaină, cu perturbări de percepție
- Abstinența de cocaină
- Deliriumul prin intoxicație cu cocaină
- Tulburarea psihotică indusă de cocaină, cu idei delirante. Se specifică
dacă: cu debut în cursul intoxicației.
- Tulburarea psihotică indusă de cocaină, cu halucinații. Se specifică
dacă: cu debut în cursul intoxicației.
- Tulburarea afectivă indusă de cocaină. Se specifică dacă: cu debut în
cursul intoxicației/cu debut în cursul abstinenței.
- Tulburarea anxioasă indusă de cocaină. Se specifică dacă: cu debut în
cursul intoxicației/cu debut în cursul abstinenței.
- Disfuncția sexuală indusă de cocaină. Se specifică dacă: cu debut în
cursul intoxicației.
- Tulburarea de somn indusă de cocaină. Se specifică dacă: cu debut în
cursul intoxicației/cu debut în cursul abstinenței.
- Tulburarea în legătură cu cocaina fără altă specificație.
Figura 5. Diagnosticul tulburărilor psihiatrice în legătură cu sau induse de
cocaină. DSM­IV­TR Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia
a patra revizuită, American Psychiatric Association, Versiunea în limba română, 2003.

V.3.1. DEPENDENŢA ŞI ABUZUL DE COCAINĂ

Criteriile de dependență sau abuz sunt cele generale din DSM‐IV‐TR. Din
punct de vedere clinic se poate suspecta existența acestor diagnostice la
pacienții care prezintă schimbări inexplicabile de comportament şi
personalitate, cum ar fi: iritabilitate, dificultăți de concentrare,
comportament compulsiv, tulburări de somn şi pierderea în greutate.
Prezintă schimbări de comportament la nivel profesional şi familial cu

130
incapacitate în realizarea unor sarcini pe care anterior le realizau în mod
obişnuit, acordându‐se o prioritate absolută consumului de substanță. În
cazul consumului pe cale nazală, cocaina are efect vasoconstrictor local, fapt
pentru care pacienții dezvoltă congestie nazală pe care încearcă să şi‐o
trateze cu decongestionante locale.
Un semn inițial al dependenței de cocaină îl constituie dificultatea progresivă
de a rezista consumului. Datorită timpului scurt de înjumătățire al cocainei
este nevoie de doze frecvente pentru menținerea efectului euforizant.
Persoanele cu dependență de cocaină obişnuiesc să cheltuiască foarte mulți
bani într‐o perioadă foarte scurtă de timp şi, ca rezultat, se pot implica în
activități ilegale pentru obținerea substanței. Persoanele cu dependență de
cocaină au nevoie adesea de întreruperea consumului pentru a se odihni sau
pentru a obține fonduri suplimentare. Responsabilitățile profesionale sau
familiale, cum ar fi îngrijirea copiilor, pot fi abandonate pentru a obține sau
consuma cocaină.
Sunt frecvente complicațiile fizice sau mentale cum ar fi: ideație paranoidă,
comportament agresiv, anxietate, depresie şi pierdere în greutate.
Toleranța apare la consumul repetat, în funcție de calea de administrare. Se
pot observa simptome de abstinență, în special stări de dispoziție alterate cu
semne de euforie şi tristețe, dar acestea sunt tranzitorii şi asociate cu
consumul în doze mari.
Intensitatea şi frecvența administrării de cocaină sunt mai reduse în abuzul
de cocaină decât în cazurile de dependență. Episoadele de consum
problematic, lipsa de interes pentru responsabilități şi conflictele
interpersonale apar adeseori în ocazii speciale sau în zilele de recuperare,
făcând loc unui model de consum în doze crescute pe perioade mici de timp
(ore sau zile) urmate de perioade mai lungi (săptămâni sau luni) de consum
ocazional sau abstinență fără probleme. Problemele legale pot fi rezultatul
deținerii sau consumului de drog. Atunci când problemele asociate
consumului sunt însoțite de criterii de toleranță, abstinență sau
comportament compulsiv relaționat cu obținerea şi administrarea de
cocaină, trebuie luat în considerare mai degrabă diagnosticul de dependență
decât cel de abuz.

V.3.2. INTOXICAŢIA CU COCAINĂ

Criteriile de diagnostic pun accentul pe aspectele comportamentale şi fizice
ale consumului de cocaină (Figura 6). În intoxicația cu cocaină există
posibilitatea de a specifica prezența tulburărilor de percepție.

131
Caracteristica esențială a intoxicației cu cocaină este prezența modificărilor
psihologice sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative care
apar în timpul sau la puțin timp după consumul de cocaină (criteriile A şi B).
Intoxicația cu cocaină începe de regulă cu o senzație de „exaltare” (high) şi
include diverse simptome (criteriul C). Intoxicația acută sau cronică este
asociată adesea cu deteriorarea funcționării sociale sau profesionale.
Intoxicația severă poate duce la comă. Pentru stabilirea diagnosticului de
intoxicație cu cocaină, simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiții
medicale generale şi să nu fie explicate mai bine de altă tulburare mentală
(criteriul D).

A. Uz recent de cocaină.

B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative

clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectivă, modificări de sociabilitate,
hipervigilitate, susceptibilitate interpersonală, anxietate, tensiune sau stare
coleroasă, comportamente stereotipe, deteriorarea judecății sau deteriorare
în funcționarea socială sau profesională) care apar în cursul sau la scurt timp
după uzul de cocaină.

C. Două (sau mai multe) din următoarele simptome apărând în cursul sau la
scurt timp după uzul de cocaină:
(1) tahicardie sau bradicardie
(2) dilatație pupilară
(3) presiune sanguină crescută sau scăzută
(4) transpirație sau frisoane
(5) greață sau vomă
(6) proba pierderii în greutate
(7) agitație sau lentoare psihomotorie
(8) scăderea forței musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau
aritmii cardiace
(9) confuzie, crize epileptice, dischinezii, distonii sau comă.
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu sunt
explicate mai bine de altă tulburare mentală.
De specificat dacă: Cu tulburări de percepție

Figura 6. Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu cocaină. DSM­IV­TR Manual

de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a patra revizuită, American
Psychiatric Association, Versiunea în limba română, 2003.

132
Dimensiunea şi direcția modificărilor psihologice sau comportamentale
depind de multe variabile, care includ doza consumată şi caracteristicile
individuale ale persoanei care consumă substanța (de ex., toleranța, gradul
de absorbție, cronicitatea consumului şi contextul în care este luată
substanța). Efectele stimulante observate cel mai frecvent sunt: euforia,
creşterea pulsului şi presiunii sanguine şi a activității psihomotorii. Efectele
deprimante cum ar fi tristețea, bradicardia, scăderea tensiunii arteriale şi
reducerea activității psihomotorii sunt mai puțin frecvente şi apar în general
numai în uzul cronic de doze mari.

V.3.3 INTOXICAŢIA CU COCAINĂ CU PERTURBĂRI DE PERCEPŢIE

Acest specificant poate fi menționat când survin halucinații cu testarea
realității intactă sau iluzii auditive, vizuale sau tactile, în absența unui
delirium. Testarea realității intactă înseamnă că persoana ştie că
halucinațiile sunt induse de substanță şi nu reprezintă realitatea externă.
Când halucinațiile apar în absența testării realității intacte, trebuie să se ia în
considerare diagnosticul de tulburare psihotică indusă de o substanță, cu
halucinații.

V.3.4. ABSTINENŢA DE COCAINĂ

Caracteristica esențială a abstinenței de cocaină (Figura 7) este prezența
unui sindrom de abstinență caracteristic care apare în decurs de câteva ore
după încetarea (sau reducerea) consumului care a fost în cantități mari sau
un timp prelungit (criteriile A şi B). Sindromul de abstinență se
caracterizează prin apariția unei dispoziții disforice, însoțite de două sau mai
multe modificări fiziologice care cauzează detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în aria profesională, socială sau în alte arii importante de
funcționare (criteriul C). Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiții
medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală
(criteriul D).
Simptomele de abstinență acută (crash) se observă frecvent după perioade
de consum repetat de doze mari (runs=ture sau binges=orgii). Această
simptomatologie este caracterizată prin sentimente intense şi neplăcute de
depresie. Acestea necesită în general câteva zile de repaus şi recuperare. Pot
surveni simptome depresive cu idei sau comportament suicidar,ceea ce
constituie problema cea mai gravă observată în timpul crash‐ului sau altor
forme de abstinență de cocaină.
Un număr considerabil de persoane cu dependență de cocaină au puține sau
nu prezintă simptome de abstinență la încetarea consumului. Întrucât

133
intensitatea abstinenței de cocaină este dificil de cuantificat, uneori este
complicată punerea acestui diagnostic.

A. Întreruperea (sau reducerea) uzului de cocaină, care a fost excesiv şi

prelungit.

B. Dispoziție disforică şi două (sau mai multe) dintre următoarele modificări

fiziologice, apărând în decurs de câteva ore până la câteva zile după criteriul
A:
(1) fatigabilitate,
(2) vise vii, neplăcute,
(3) insomnie sau hipersomnie,
(4) apetit crescut,
(5) lentoare sau agitație psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii
importante de funcționare.
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu sunt
explicate mai bine de altă tulburare mentală.

Figura 7. Criterii de diagnostic pentru abstinenţa de cocaină. DSM­IV­TR Manual

de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a patra revizuită, American
Psychiatric Association, Versiunea în limba română, 2003.

V.3.5. ALTE TULBURĂRI INDUSE DE COCAINĂ

Alte tulburări induse de cocaină sunt: delirium prin intoxicație cu cocaină,
tulburare psihotică indusă de cocaină, tulburare afectivă indusă de cocaină,
tulburare anxioasă indusă de cocaină, disfuncție sexuală indusă de cocaină,
tulburare de somn indusă de cocaină. Aceste tulburări sunt diagnosticate în
locul intoxicației cu cocaină sau al abstinenței de cocaină, numai când
simptomele sunt în exces față de cele asociate de regulă cu sindromul de
intoxicație sau de abstinență de cocaină şi când simptomele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenție clinică separată.

V.3.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Tulburările induse de cocaină sunt caracterizate prin simptome (de ex.,
dispoziție depresivă) care sunt asemănătoare tulburărilor mentale primare

134
(de ex., tulburarea depresivă majoră versus tulburarea afectivă indusă de
cocaină, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinenței). Tulburările
mentale semnificative, care pot rezulta din efectele cocainei, trebuie să fie
distinse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburării
bipolare şi ale altor tulburări afective, anxietății generalizate şi atacurilor de
panică. Intoxicația cu amfetamină şi intoxicația cu fenciclidină pot cauza un
tablou clinic similar şi adesea, pot fi distinse de intoxicația cu cocaină numai
prin prezența metaboliților cocainei în probele de urină sau plasmă.
Intoxicația cu cocaină şi abstinența de cocaină se diferențiază de alte
tulburări induse de cocaină (de ex., tulburarea anxioasă indusă de cocaină,
cu debut în cursul intoxicației) deoarece în acestea din urmă simptomele
sunt în exces față de cele asociate de regulă cu intoxicația cu cocaină şi sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenție clinică separată.

V.3.7. DELIRIUM PRIN INTOXICAŢIE CU COCAINĂ

Această tulburare se observă atunci când sunt consumate doze mari de
cocaină; atunci când se consumă pe perioade scurte de timp care produc o
creştere rapidă a concentrației de cocaină în sânge sau când cocaina este
consumată împreună cu alte substanțe psihoactive cum ar fi amfetaminele,
opiaceele sau alcoolul. Persoanele cu leziuni cerebrale preexistente (adesea
ca rezultat al episoadelor anterioare de intoxicație cu cocaină) prezintă un
risc mai mare de delirium.

V.3.8. TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE COCAINĂ

Atât la nivel experimental cât şi la nivel clinic există dovezi ale apariției de
ideației paranoide şi a episoadelor psihotice induse exclusiv de cocaină, deşi
în proporție mai mică decât în cazul amfetaminelor. Literatura cu privire la
psihoza indusă de cocaină este relaționată cu cazuri extreme cum ar fi
episoadele de violență, suicid, asasinat sau abuzarea minorilor şi episoade
psihotice cu simptome paranoide cu durată scurtă (zile sau săptămâni). În
aceste cazuri predomină ideile de urmărire sau control de către alte
persoane,cu sentimentul că acestea constituie o amenințare pentru persoana
în cauză.
În cadrul DSM există posibilitatea de a specifica dacă predomină ideile
delirante sau halucinațiile. Aceste idei delirante şi halucinații pot apare la
50% din consumatori. Apariția simptomelor psihotice depinde de doză, calea
de administrare (este mai frecventă la consumatorii pe cale intravenoasă sau
de crack fumat), vechimea consumului, sex (este mai frecventă la bărbați
decât la femei) şi sensibilitatea individuală a consumatorului.

135
V.3.9. TULBURAREA AFECTIVĂ INDUSĂ DE COCAINĂ
Poate apărea atât în cursul intoxicației cât şi în cursul abstinenței de cocaină.
De obicei, simptomele intoxicației decurg ca manifestări de tip hipomaniacal
sau maniacal, în timp ce cele asociate abstinenței decurg cu simptomatologie
depresivă.

V.3.10. TULBURAREA ANXIOASĂ INDUSĂ DE COCAINĂ

Tulburările anxioase cele mai frecvent asociate cu intoxicația sau abstinența
de cocaină sunt tulburarea obsesiv‐compulsivă, tulburarea de panică şi
fobiile.

V.3.11. DISFUNCŢIA SEXUALĂ INDUSĂ DE COCAINĂ

Aceste manifestări sunt asociate în special cu intoxicația cu cocaină; deşi
uneori această substanță a fost considerată ca afrodisiac sau ca mecanism
pentru întârzierea orgasmului, consumul obişnuit conduce la modificări în
sfera sexuală. Concret, au fost descrise modificări ale dorinței sexuale, ale
excitației şi ale orgasmului.

V.3.12. TULBURAREA DE SOMN INDUSĂ DE COCAINĂ

Aceste manifestări pot apare în cursul intoxicației sau abstinenței. În cazul
intoxicației predomină tulburările de inducere a somnului, în timp ce în
abstinență se observă hipersomnolență sau modificări ale duratei somnului.

V.4. TULBURĂRILE ORGANICE DATORATE CONSUMULUI DE

COCAINĂ

Unul dintre efectele adverse cele mai comune, în cazul consumului de

cocaină prin prizare estre congestia nazală. Au fost descrise şi manifestări
cum ar fi inflamarea gravă, cu sângerări şi ulcerații ale mucoasei, iar în cazul
consumul prelungit poate apare perforarea septului nazal. Alte căi de
administrare au fost asociate cu alte modificări, astfel fumatul crack‐ului
(sau cocaina bază) poate provoca leziuni bronhice sau pulmonare; în timp ce
calea intravenoasă este asociată cu procese infecțioase, tromboembolism şi
risc de transmitere a infecției cu HIV.

136
Au fost descrise unele complicaţii neurologice minore, cum ar fi distoniile,
ticurile sau cefaleea de tip migrenă. Totuşi, complicațiile importante sunt
cele de tipul cerebrovascular: infarct cerebral non hemoragic sau accident
ischemic tranzitoriu, din cauza efectului presor şi vasoconstrictor al cocainei.
Pot apărea convulsiile ca episoade unice deşi pot apare stări epileptice;
dintre complicațiile cardiace se remarcă infarctul miocardic şi aritmiile iar în
cazul consumului prelungit pot apare cardiomiopatii. Dozele crescute de
cocaină pot fi asociate cu convulsii, depresie respiratorie (diminuarea
profunzimii şi frecvenței respirației), boli cerebrovasculare şi infarctul
miocardic care pot provoca moartea.
Numărul de decese asociat cu consumul de cocaină (la fel ca şi în cazul
heroinei) a crescut în ultimii douăzeci de ani, mecanismul, în majoritatea
cazurilor, fiind starea epileptică (crize convulsive repetate) care poate
provoca obstrucționarea căilor respiratorii sau stopul respirator, alte cauze
ar putea fi aritmia ventriculară sau acidoza lactică sau respiratorie severă.
Majoritatea acestor decese sunt asociate cu administrarea intravenoasă sau
cu fumarea cocainei bază, deşi a fost observată o creştere a deceselor
datorate prizării cocainei.
Unele persoane pot prezenta un deficit enzimatic congenital, cum ar fi
absența pseudocolinesterasei (enzimă necesară pentru metabolizarea
cocainei) ceea ce poate provoca decesul cu doze mici de până la 20 mg. În
unele cazuri a fost descrisă ca şi cauză a decesului hemoragia cerebrală
secundară unei hipertensiuni arteriale acute. Unele decese au fost observate
la indivizi care îşi introduc în intestin sau stomac cantități importante de
cocaină împachetată în scopul contrabandei, care prin rupere pot provoca
supradoze masive.
Calea de administrare poate influența, de asemenea patologia asociată;
astfel, calea de administrare intravenoasă poate provoca toate acele
complicații inerente lipsei de igienă cunoscută şi în alte dependențe,
predominând tabloul de tip infecțios, SIDA, hepatită sau leziuni locale cum ar
fi tromboflebitele. Fumarea pastei de coca sau cocainei bază a fost
relaționată cu modificări ale schimbului gazos la nivel pulmonar, fiind
frecventă asocierea cu bronşitele. Inhalarea nazală prelungită de cocaină
poate provoca o reacție inflamatorie cu ulcerație care poate avansa până la
perforarea septului nazal.
Existența unei patologii organice anterioare, cum ar fi insuficiența
coronariană, creşte riscul de apariție a tulburărilor relaționate cu tahicardia
şi hipertensiunea provocate de cocaină. Diabeticii sunt de asemenea pacienți
cu risc crescut, deoarece cocaina provoacă o sensibilitate crescută față de
noradrenalină (unul dintre neurotransmițătorii implicați în mecanismul de

137
acțiune al cocainei) care are efect hipergucemiant. Toate acele medicamente
care favorizează eliberarea de adrenalină sunt incompatibile cu consumul de
cocaină. Asocierea heroinei cu cocaina (speed­ball) provoacă o depresie a
centrului respirator mai uşor decât atunci când acestea sunt consumate
izolat.

V.5. TRATAMENT

În prezent, tratamentul farmacologic al dependenței de cocaină este

conceput ca un instrument pentru a ajuta pacienții sa mențină abstinența şi
se asociază cu alte abordări terapeutice de tip psihosocial. Integrarea
conceptelor farmacologice de bază şi a aspectelor clinice a condus la o mai
bună utilizare a medicației disponibile şi la aplicare mai rațională a datelor
farmacocinetice şi farmacodinamice. În tabelul următor sunt rezumate
diferitele medicamente utilizate în farmacoterapia dependenței de cocaină.

Antidepresive - Triciclice
- Altele (ISRS)
Eutimizante - Litiu
- Carbamazepina
Agonişti - Bromocriptina
Dopaminergice - Amantadina
- Pergolida
- Lisurida
- L‐dopa/carbidopa
Stimulenţi SNC - Metilfenidat
- Pemolina
Precursori ai neurotransmiţătorilor - L‐triptofan
- L‐tiroşina
Agonişti şi antagonişti de opiacee - Metadona
- Naltrexona
- Buprenorfina

V.5.1.ANTIDEPRESIVE
Teoria care justifică utilizarea antidepresivelor se bazează pe supoziția
conform căreia cocaina produce pe termen lung un deficit de dopamină,
noradrenalină şi serotonină însoțit de fenomene de hipersensibilitate a
receptorilor postsinaptici. Aceste modificări pot fi redresate prin acțiunea

138
antidepresivelor de blocare a recaptării acestor neurotransmițători şi de
hiposensibilizare a receptorilor.
Desipramina
Desipramina, antidepresiv cu structură chimică triciclică, blochează
recaptarea anumitor neurotransmițători şi a fost cel mai amplu utilizată.
Poate fi folosită pe o perioadă intre 2 saptamani şi 2 luni pentru diminuarea
manifestărilor clinice ale abstinenței, deşi medicamentul nu a are nici o
influență asupra consumului ulterior de cocaină.
Doza utilizată este de desipramină 200 mg/zi.
Principalul dezavantaj al tratamentului cu desipramină este întârzierea de 2‐
3 săptămâni înainte ca medicamentul să fie eficient ca şi rata crescută de
abandon (20 la 50%), în timpul acestei perioade inițiale.
Desipramina poate provoca o creştere a craving‐ului după o lună de
tratament.
Mazinol
Substanță cu efect inhibitor asupra recaptării de dopamină.
Poate fi folosit pentru reducerea craving‐ului la pacienții consumatori de
cocaină aflați într‐un program de menținere pe metadonă. De asemenea
produce, la aceşti pacienți, o scădere a senzației de euforie la reînceperea
consumului de cocaină.
Maprotilina
Maprotilina este utilizată în doze de 150‐200 mg/zi pe o perioadă de cel
puțin 4 săptămâni. Este utilizată pentru scăderea craving‐ului, dar şi pentru
anxietate, disforie sau depresie, mai ales la pacienții care prezintă şi un
diagnostic psihiatric cum ar fi tulburare depresivă majoră sau tulburare
bipolară.
IMAOS
IMAOS sunt substanțe care împiedică metabolizarea neurotransmițătorilor
implicați în mecanismul de acțiune al cocainei.
Se pot utiliza doze de până la 90 mg/zi de fenelcină. Se crede că fenelcina
corectează defectele biochimice cauzate de consumul prelungit de cocaină,
adică depleția dopaminergică, noradrenergică şi serotoninergică.
Utilizarea acestor medicamente prezintă unele riscuri, cum ar fi apariția
unor crize hipertensive, astfel încât nu este recomandabil consumul
combinat al acestor substanțe cu cocaina din cauza potențialului letal.

139
Bupropion
Este un antidepresiv din generația a doua şi este inhibitor al recaptării
serotoninei şi dopaminei.
Bupropionul poate fi utilizat în doze de 100 de mg de trei ori pe zi.
Trazodona
Este un antidepresiv non‐triciclic care acționează în general la nivel
serotoninergic.
Administrarea de trazodonă poate diminua unele dintre efectele induse de
cocaină: creşterea presiunii arteriale, apariția midriazei şi creşterea
temperaturii cutanate, dar fără influență însă asupra stării euforice. De
asemenea poate produce diminuarea simptomelor de abstinență şi a dorinței
de consum. Este folosit şi în tratamentul tulburărilor de comportament
induse de cocaină.
Fluoxetina
Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei.
Este folosită în tratamentul unei mari varietăți de tulburări psihiatrice la
pacienții cu dependență de cocaină, cum ar fi depresia, alcoolismul,
tulburarea obsesiv‐compulsivă şi tulburările de alimentație.
Sunt utilizate doze de 20 mg până la 60 mg de fluoxetină în combinație cu
psihoterapia pe o perioadă de minimum 12 săptămâni. De asemenea, se
utilizează la pacienții cu consum abuziv de cocaină incluşi în programele de
menținere pe metadonă. După o perioadă de 1‐6 săptămâni se observă
diminuarea consumului declarat şi testat de cocaină, precum şi a frecvenței
apariției craving‐ului.
Sertralina
Sertralina, un antidepresiv inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, folosit
în tratamentul dependenței de cocaină în mediu ambulatoriu poate produce
o diminuare a craving‐ului şi o îmbunătățire a funcționării psihice.

V.5.2. EUTIMIZANTE
Litiul a fost introdus inițial ca agent cu rol de a bloca euforia indusă de
cocaină la pacienți cu tulburări afective simultane consumului de cocaină.
Litiul pare a fi util la pacienții cu diagnostic de tulburare ciclotimică sau
tulburare afectivă bipolară, nefiind eficace dacă nu există tulburări afective
sau dacă există tulburări distimice. În consecință este important să se facă o
evaluare psihiatrică corectă a pacientului, deoarece 20 – 30% dintre

140
pacienții cu dependență de cocaină suferă de tulburări distimice sau
bipolare.
Plecând de la ipoteza conform căreia craving‐ul poate fi o manifestare
neurofiziologică a fenomenului kindling, a fost utilizată carbamazepina
pentru a combate acest fenomen. Kindling este un fenomen care apare în
consumul prelungit şi care face ca şi dozele mici de substanță să producă
aceleaşi efecte. Dozele utilizate sunt de până la 600 mg/zi.

V.5.3. AGONIŞTI DOPAMINERGICI

În urma consumului prelungit de cocaină se produce o depleție a dopaminei
la nivelul SNC care provoacă craving‐ul. Acest deficit postsinaptic de
dopamină se corectează temporar cu o nouă administrare de cocaină care
este însoțită de o hipersensibilizare a receptorilor dopaminergici. Plecând de
la ipoteza depleției dopaminergice ca mecanism de apariție a nevoii de
consum de cocaină, a apărut ipoteza utilizării agoniştilor dopaminergici
pentru a contracara manifestările de abstinență la cocaină, pentru a corecta
hiperprolactinemia şi creşterea în densitate a receptorilor dopaminergici
postsinaptici. Agoniştii dopaminergici care au fost utilizați în cercetare sunt
bromocriptina, amantadina, pergolida şi lisurida.
Bromocriptina
Bromocriptina poate produce o diminuare a craving‐ului, astfel încât se
poate utiliza în abstinența la cocaină. Utilizarea bromcriptinei este limitată
frecvent datorită efectelor sale secundare, amețeală, vărsături şi
hipotensiune.
Amantadina
Se pare că această substanță este superioară față de bromocriptină în ceea ce
priveşte rata de menținere în tratament iar efectele secundare sunt mult mai
puțin semnificative, comparativ cu bromcriptina.
Pergolida
Pergolida, un agonist dopaminergic al receptorilor D1 şi D2, a fost introdus
pe piață pentru tratamentul bolii Parkinson şi are o capacitate farmacologică
de la 10 la 100 de ori mai mare decât bromocriptina. Este utilizată pentru
îmbunătățirea somnului, diminuarea altor manifestări de abstinență şi
pentru diminuarea craving‐ului la cocaină. Prezintă mai puține efecte
secundare şi deşi eficacitatea sa nu este corect stabilită, pare o substanță
sigură cu excepția situației în care există contraindicații cum ar fi alăptarea,
antecedentele de psihoză şi bolile cardiovasculare.

141
Lisurida
Lisurida, ca şi bromocriptina, este un agonist dopaminergic al receptorilor
D2 şi antagonist D1, care a fost folosit ca medicament antiparkinson dar şi în
dependența de psihostimulante. Utilizarea sa poate produce o îmbunătățire
a unora dintre manifestările abstinenței la pacienții internați.

V.5.4. STIMULENŢI SNC

Metilfenidatul sau pemolina au fost utilizate în tratamentul dependenței de
cocaină. Ambele substanțe diminuează craving‐ul dar produc toleranță şi
dependență.
Aceste două substanțe nu pot fi considerate un tratament eficace deoarece
produc rezultate practic similare cu placebo, pot înrăutăți unele dintre
manifestările abstinenței la cocaină, iar în cazul pemolinei poate cauza
hepatotoxicitate.

V.5.5. PRECURSORI AI NEUROTRANSMIŢĂTORILOR

Întrucât administrarea prelungită de cocaină produce depleția de dopamină,
noradrenalină şi serotonină cu o hipersensibilizare a receptorilor, uneori se
recomandă utilizarea aminoacizilor, singuri sau în combinație cu
antidepresive, pentru tratamentul pacienților dependenți de cocaină.
Motivul utilizării acestora este că pot facilita sau induce sinteza şi refacerea
depozitelor. Totuşi, eficacitatea acestora nu a fost stabilită.
Asocierea precursorilor cu imipramina poate produce unele rezultate
pozitive, cu o simptomatologie minimă a abstinenței, craving‐ului şi a
consumului de cocaină. De asemenea, se poate utiliza L‐Triptofanul ca
modulator al reactivității față de stimuli de consum şi care ar putea fi un
factor implicat în procesele de recădere.

V.5.6. AGONIŞTI ŞI ANTAGONIŞTI DE OPIACEE

O altă strategie utilizată pentru tratamentul consumului de cocaină la
pacienții aflați în Programe de menținere pe metadonă este creşterea
dozelor de metadonă.
Scăderea dozelor de metadonă ca răspuns la abuzul de cocaină la aceşti
pacienți diminuează în general eficiența tratamentului de dependență la
opiacee.

142
Încă din 1976 a apărut ipoteza conform căreia antagoniştii de opiacee ar
putea bloca efectul euforizant al cocainei. Administrarea de naltrexonă
conduce la o diminuare a autoadministrării de cocaină. Se confirmă astfel
participarea sistemului opioid la întărirea indusă de cocaină şi sugerează că
naltrexona exercită acest efect prin acțiunea sa asupra SNC.
Buprenorfina este un opioid sintetic cu un profil farmacologic interesant,
comportându‐se ca un agonist parțial sau ca un antagonist față de agoniştii
puri blocând proprietățile întăritoare ale acestora. Administrarea produce o
diminuare a autoadministrării de cocaină. Se pare ca administrarea de
buprenorfină conduce la un consum de cocaină mai mic decât cel pe care îl
produce administrarea de metadonă la pacienții aflați în programe de
menținere cu agonişti şi consum de cocaină.

V.5.7. ALTE SUBSTANŢE

Multe alte substanțe au fost încercate pentru tratamentul dependenței de
cocaină, cum ar fi: flupenxitol, buspirona, nifedipina, fenfluramina,
disulfiram etc., majoritatea dintre ele aflându‐se în faza experimentală. De
asemenea, s‐a propus combinarea diverselor substanțe pentru a îmbunătăți
eficacitatea tratamentelor izolate sau pentru a trata frecventa asociere dintre
consumul de cocaină şi alte substanțe; astfel, a apărut utilizarea naltrexonei
la pacienții cu consum de cocaină şi alcool.
Substanțele cel mai frecvent prescrise sunt amantadina, bromocriptina,
deşipramina şi L‐Triptofan.
Unii autori pun la îndoială necesitatea de a prescrie un tratament specific
pentru abstinența de cocaină, considerând‐o un tablou clinic benign, atât din
punct de vedere medical cât şi din punct de vedere psihiatric.
O altă strategie terapeutică încercată constă în considerarea drogurilor ca
agenți infecțioşi, şi dezvoltarea de vaccinuri pentru a induce imunitatea față
de efectele negative ale utilizării acestora. Diverse studii au demonstrat că
este posibilă vaccinarea şi inducerea imunizării active contra efectelor
psihostimulente ale cocainei. Totuşi, acest tip de vaccin nu corespunde în
totalitate conceptului clasic de vaccinare şi nu dispune de eficiența pe
termen lung a vaccinurilor primite în copilărie. În definitiv, s‐a demonstrat
că imunizarea activă contra cocainei sau transferul pasiv de anticorpi
anticocaină sunt capabile să neutralizeze efectele psihostimulente şi
întăritoare ale cocainei împiedicând legarea acesteia la nivel cerebral sau să
creeze un efect antagonist în formă reversibilă față de un comportament
învățat de autoadministrare de cocaină. În aplicarea terapeutică la oameni,
anticorpii formați în urma vaccinării neutralizează un consum ulterior, însă

143
pe măsură ce anticorpii antidrog formați în urma vaccinării au o eficacitate
limitată în timp iar drogurile nu dețin prin ele însele capacitate imunologică,
rezultă evident faptul că este necesară o vaccinare periodică şi frecventă
pentru a putea proteja împotriva acestor substanțe încă în testare.

V.6. PSIHOTERAPIE VERSUS FARMACOTERPIE

Un aspect relevant în tratamentul dependenței de cocaină este studiul

eficacității combinării farmacoterapiei şi psihoterapiei. În cadrul unui studiu
randomizat a fost comparată psihoterapia cu farmacoterapia (desipramină
sau placebo) la nivel ambulatoriu pe un eşantion de 139 consumatori de
cocaină. Deşi toți pacienții au experimentat o îmbunătățire, niciun tratament
nu a arătat un efect semnificativ până la 12 săptămâni. Deoarece s‐a observat
un răspuns diferențiat la diferitele tratamente în diferitele subgrupuri de
pacienți (cum ar fi cei cu simptome depresive sau cu o severitate crescută a
dependenței), studiul a accentuat necesitatea de a dezvolta tratamente
specializate pentru diferite subtipuri de consumatori de cocaină.
Deşi alternativele propuse sunt foarte interesante, din punct de vedere
teoretic este necesară realizarea şi publicarea de studii controlate dublu orb
şi aleatorii pentru evaluarea corectă a eficacității clinice a tuturor tipurilor
de medicație şi tratamente psihologice menționate anterior. În linii generale,
strategiile utilizate pentru tratamentul consumatorilor de cocaină sunt
adaptări ale schemelor utilizate pentru dependența de heroină sau alte
droguri. Studiile clinice deschise reprezintă primul pas pentru evaluarea
noilor medicamente. Totuşi, trebuie să se țină cont că există o corelație
crescută între administrarea medicației prescrise (indiferent de
medicament) şi rezultatul clinic.
Astfel, paradoxal, în studiile clinice cu privire la eficacitatea farmacologică,
administrarea medicamentului prescris se poate datora mai mult
caracteristicilor individului şi/sau programului de tratament decât
eficacității intrinseci a medicației. Pacienții care îşi administrează voluntar
medicația prescrisă în aceste studii deschise, pot fi pur şi simplu mai
complianți, atât față de medicație cât şi față de obiectivul de a obține
abstinența. Pe de altă parte, multe dintre rezultatele obținute în studiile
clinice deschise sau pe eşantioane reduse nu se reproduc atunci când aceste
studii sunt realizate riguros în condiții dublu orb. Din acest motiv, studiile
clinice controlate şi randomizate sunt de asemenea esențiale pentru
stabilirea nivelului de eficacitate a tratamentelor în domeniul adicțiilor.

144
Randomizarea elimină selectarea tratamentului, garantează validitatea
statistică şi echilibrează grupurile de tratment.
Deşi în prezent nu există consens în ceea ce priveşte tratamentul
dependenței de cocaină, recent au fost realizate o serie de progrese atât în
cazul experimentelor pe animale cât şi pe oameni.
Toate abordările terapeutice împărtăşesc obiective comune: menținerea
pacientului în tratament, obținerea abstinenței şi prevenirea recăderilor. O
serie de medicamente cum ar fi agoniştii şi antagoniştii dopaminergici şi
opioizi şi medicația serotonergică au fost utilizate în studiile cu privire la
tratamentul depepndenței de cocaină. Totuşi, puține dintre acestea şi‐au
demonstrat eficacitatea în studii dublu orb şi în multe cazuri
rezultatelepozitive inițiale nu au fost confirmate ulterior.
Inervențiile de tip non‐farmacologic au fost studiate de asemenea, având o
eficacitate relativă, punându‐se accent pe acele metode care pot reduce
cravingul sau recăderile. Studiile actuale sugerează faptul că cele mai bune
rezultate în tratamentul acestor pacienți sunt oferite prin combinarea
tratamentului farmacologic cu terapiile comportamentale sau cognitive.

145
146
VI. HALUCINOGENE

VI.I. DESCRIEREA SUBSTANŢEI ŞI PROCESUL DE OBŢINERE

VI.1.1. INTRODUCERE
Substanțele halucinogene produc schimbări asupra percepțiilor, mai ales
cele vizuale, de la distorsiuni şi iluzii până la adevărate halucinații.
Persoanele care prezintă halucinații induse de consumul acut de
halucinogene sunt conştiente de faptul că acestea sunt provocate de
substanța respectivă, cu testarea realității intactă, ceea ce nu se întâmplă în
cazul halucinațiilor din schizofrenie.
ƒ Halucinația este definită ca percepție senzorială fără obiect extern.
ƒ Iluzia este percepția falsă a unei imagini senzoriale reale, o deformare a
obiectului perceput.
Nu există unanimitate în ceea ce priveşte cuvântul cel mai adecvat pentru a
denumi aceste substanțe. În general este utilizat cuvântul halucinogene, dar
pot fi întâlnite şi denumiri ca psihodelice, psihedelice, psihotomimetice,
psihodisleptice sau psihotogene. Din punct de vedere psihofarmacologic,
Lewin le‐a clasificat în categoria fantastică.
Aceste substanțe se află în plante, ciuperci, animale sau sunt un produs al
sintezei chimice. Se cunosc aproape 100 de plante sau ciuperci care conțin
substanțe halucinogene şi care sunt utilizate sau au fost utilizate la oameni.
Există substanțe halucinogene care se cunosc încă din antichitate şi care
prezintă o mare importanță: sociologică, istorică şi culturală.
În prezent, halucinogenele încă constituie centrul ritualurilor religioase şi
magice în numeroase culturi, de la cele mai înapoiate la cele mai avansate.
Popoarele indigene ale multor regiuni ale lumii au descoperit substanțe
naturale din mediul lor care aveau proprietatea de a modifica simțul
timpului, producând distorsiuni ale simțurilor şi modificând organizarea
rațională a gândirii, aceste substanțe fiind denumite halucinogene naturale.

147
În multe culturi halucinogenele naturale au jucat un rol important din
perspectiva utilizării liturgico‐magice, deoarece se utiliza consumul ritual al
acestor substanțe ca modalitate de apropiere de divinitate.
Consumul de halucinogene necesita o învățare rituală direcționată/orientată
de şaman sau vrăjitor ca fiind cel mai inițiat şi interpretator al senzațiilor,
viziunilor sau stărilor provocate de substanță.
Deşi unele dintre aceste substanțe continuă să fie consumate, în majoritatea
cazurilor s‐a schimbat total mediul şi finalitatea consumului. Substanțele
sunt aceleaşi, însă contextul cultural este complet diferit. Aceste
circumstanțe explică, în bună parte, faptul că există descrieri foarte diferite
ale efectelor aceleiaşi substanțe halucinogene.
Studiul adecvat al farmacologiei unora dintre halucinogene nu este uşor,
deoarece, în general, este vorba despre poţiuni sau extracte obținute din
plante, care pot conține unul sau mai multe principii active. În multe cazuri a
fost izolat principalul responsabil al efectelor şi a fost posibilă studierea în
urma administrării ca substanță unică (de exemplu, ciupercile psylocibe din
care a fost izolată psilocibina sau cactusul peyote din care s‐a izolat
mescalina).
În prezent, halucinogenele sunt clasificate în Lista I a Convenției cu privire la
Substanțele Psihotrope (Viena, 21.02.1971), un loc rezervat pentru acele
substanțe pe care Organizația Națiunilor Unite le consideră ca fiind foarte
periculoase pentru sănătatea publică şi cărora le lipseşte o utilitate
terapeutică recunoscută.
Apogeul consumului de halucinogene în societățile avansate a apărut în anii
’60 şi ’70. Totuşi, de la jumătatea anilor ’90 s‐a observat o creştere a
consumului şi un nou interes pentru aceste substanțe. De câțiva ani s‐a
observat o întoarcere a consumului de astfel de substanțe cu proveniență
vegetală. Multe persoane culeg sau cultivă aceste substanțe pentru consum
propriu.

VI.1.2. CLASIFICAREA HALUCINOGENELOR

Clasificarea cel mai des utilizată ia în considerare asemănarea cu
neurotransmițătorii cerebrali şi unele dintre caracteristicile chimico‐
structurale. Prezentăm în continuare această clasificare:

148
 Structură chimică relaţionată cu serotonina: indolalchimanine
• Derivați ai acidului lisergic:
- Amide ale acidului lisergic (ergina) şi isolisergic (isoergina).
- Dietilamida acidului lisergic (lisergida, LSD‐25).
• Triptamide substituite:
- Psilocibina, psilocina.
- Bufotenina, DMT şi DET (origine sintetică)
- Beta‐carbolina: alcaloizi ai harmalei (harmina, harmalina, harmalol).
- Ibogaina.
- Acidul ibotenic şi muscimol
Structură chimică asemănătoare cu cea a catecolaminelor: fenieltilamine
• Mescalina, elemicina şi miristicina.
• Fenilizopropilamine:
- Metoxiamfetamine: 2‐CB, PMA, TMA, DOM/STP.
- Metilendioxiamfetamine: MDMA, MDA, MDE.
Altele
• Aricicloalchilamine:
- Fenciclidina (PCP)
- Ketamina.
• Derivați tropanici: atropina, hiosciamina şi escopolamina.
• Salvinorina A.
• Tuiona.
• Canabinoide.
Clasificarea conține unele substanțe care produc singure schimbări relevante
în percepții sau halucinații în cazul ingestiei în doze crescute sau la subiecți
susceptibili. De aceea, nu pot fi considerate halucinogene. Chiar şi aşa, mulți
autori le includ în această categorie. Ne referim la canabinoide şi unii
derivați ai fenietilaminei (MDMA, MDA, MDE).
În continuare ne vom referi doar la LSD, utilizat ca substanță prototip.

VI.1.3. ORIGINEA ŞI SINTEZA LSD-ului

Lisergida (LSD sau LSD‐25 sau dietilamida acidului lisergic) a fost sintetizată
în 1938 de către Albert Hofmann în laboratoarele farmaceutice Sandoz în
Basilea. Căutau un derivat ergotic cu proprietăți situmulente asupra
respirației şi contracției uterine. Până la acea dată fuseseră izolate şi
sintetizate diferite substante ergotice utilizate pentru oprirea hemoragiilor
după naştere. Rezultatele la animalele de laborator nu au fost cele sperate iar

149
cercetarea a fost abandonată pentru moment. În 1943 Hofmann a reînceput
sinteza LSD şi au apărut rezultatele care vor fi detaliate în acest material.
Astfel, LSD‐ul este un derivat sintetic al acidului lisergic, care se află în
pintenul (cornul) secarei. Pintenul secarei sau ergot este o ciupercă parazit
(Claviceps purpurea) care conține unii alcaloizi, numiți ergotici, cum ar fi
ergina sau ergonovina.
Încă din Evul Mediu se cunoşteau epidemii de ergotism provocate prin
contaminarea făinii pentru pâine cu această ciupercă. Intoxicația se
manifesta prin convulsii sau cangrenă a extremităților, care se făceau negre
şi se numea popular focul sacru sau focul din San Antonio.
Există unele plante care conțin amide (R‐CON‐R) ale acidului lisergic (ergina
şi isoergina) cu proprietăți halucinogene. Astfel, acestea se găsesc în
semințele de volbură, Ololiuqui pentru azteci (Turbina corymbosa de
asemenea cunoscută ca Rivea corymbosa sau Ipomoea violacea) sau Argyeia
nervosa, răspândită în Hawai (hawaiian baby wood rose). Unele dintre
acestea sunt utilizate încă de către indienii din sudul Mexicului.
Descoperirea LSD‐ului a fost însoțită de mari aşteptări în ceea ce priveşte
posibilitatea de a gestiona în mod adecvat anumite tulburări mintale, mai
ales psihozele. La început s‐a crezut că era o substanță capabilă să remedieze
exact însăşi boala mintală, astfel încât, cu ajutorul LSD‐ului se va putea
ajunge rapid şi în mod adecvat la accesul la conştiința ascunsă a individului.
Astfel a existat un entuziasm inițial când LSD a fost comercializat (DelysdR)
şi introdus în domeniul psihoterapiei, cu două aproximări: psiholitică
(administrat în doze mici) şi psihodelică (administrat în doze crescute). A
fost utilizat în multe tulburări psihiatrice, în special în cazul psihozelor.
Totuşi, după entuziasmul inițial a urmat o decepție rapidă după primele
încercări. În realitate, LSD nu reproducea exact tipul de tulburări de care
sufereau în mod normal bolnavii. LSD‐ul era dificil de utilizat şi, în unele
cazuri, chiar exacerba simptomatologia psihotică. În mod lamentabil, în
ciuda faptului că LSD a fost încercat de multiple grupuri, toate încercările
realizate au fost foarte limitate din punct de vedere metodologic.
Rezultatele fără succes ale aplicației sale în terapie au fost însoțite de
retragerea de pe piață şi interzicerea internațională, atunci când au existat
dovezi cu privire la consumul în scopuri recreative.
LSD se prezintă în diverse forme, cele mai frecvente sunt hârtia sugativă şi
pastile mici numite micropuncte. De asemenea, sub formă de capsule, tablete,
fâşii de gelatină şi soluție. Soluția se aşează pe fâşii de hârtie sugativă unde
rămâne impregnată. Aceste hârtii sunt decorate cu motive atractive. De

150
asemenea, soluția poate fi pusă pe bucăți de zahăr. Denumirea populară a
LSD‐ului este acid sau tripi.
În prezent, LSD‐ul este sintetizat în mod clandestin. Provine din
transformarea acidului lisergic care, la rândul său, poate proveni din
alcaloizi ergotici, cum ar fi ergotamina.

VI.2. BAZE BIOCHIMICE ŞI METABOLICE.

MECANISM DE ACŢIUNE

LSD‐ul este o substanță foarte puternică, dozele active fiind între 0,5 şi 2
micrograme/kg.
Activitatea sa este predominant asupra serotoninei (5‐HT) dar, de asemenea,
asupra dopaminei. Este vorba despre o substanță care exercită activitate
parțial agonistă a receptorlor 5‐HT2 centrali şi de asemenea asupra 5‐
HT1A/1C atât la nivel presinaptic cât şi la nivel postsinaptic. Induce efectele
proprii sistemelor serotonergice centrale şi, de asemenea, inhibă activarea
neuronilor serotonergici ai nucleilor rafeici; este vorba despre nucleii de
unde pleacă neuronii care conțin serotonina. Se află în mezencefal,
protuberanță şi bulb. Ketanserina (antagonist 5‐HT2) blochează unele dintre
efectele specifice ale LSD‐ului. LSD‐ul activează de asemenea, receptorii
dopaminergici. Toate aceste acțiuni par a cauza un dezechilibru funcțional la
diverse niveluri (arii corticale, sistemul limbic, care este un grup de structuri
cerebrale implicate în reglarea emoțiilor etc.), contribuind la distorsionarea
acțiunii sale integratoare. La nivel periferic se comportă ca un antagonist
serotonergic. De asemenea, prezintă acțiune asupra receptorilor
dopaminergici (D2 şi mai puțin D1) şi adrenergici alfa. Majoritatea
halucinogenelor posedă acțiunile serotonergice ale LSD‐ului.

VI.3. FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ

LSD‐ul se absoarbe bine prin tubul digestiv. Este metabolizat rapid şi doar
1% din doză este eliminată prin urină fără a fi biotransformată. Trece prin
hidroxilare (se adaugă un grup –OH) şi conjugare cu acidul glucoronic la
nivelul ficatului. Perioada medie de eliminare este de 3 ore (între 2 şi 5 ore)

151
însă efectele sale sunt mai extinse în timp. Metodele de analiză mai sensibile
permit detectarea consumului de LSD în urină timp de 24 de ore de la
consum.

VI.4. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI ŞI

COMPORTAMENTULUI ŞI REPERCUSIUNI

În urma ingestiei unei doze de 20‐100 micrograme (care înainte erau

denumite gammas) de LSD, efectele apar dup 30‐90 de minute, ating un vârf
maxim la 3‐5 ore şi apoi diminuează, putând dura între 8‐12 ore. Experiența
de consum este denumită „călătorie” (trip) sau „experiență psihodelică”.
Efectele se pot împărți în perceptive, psihice şi somatice. La sfârşitul
călătoriei subiectul este obosit şi cu dorința de a se odihni.
După o singură administrare nu există necesitatea imediată de a continua
consumul. O călătorie pare suficientă pentru câteva zile. Există o memorie
clară şi precisă cu privire la ce s‐a întâmplat în timpul experienței. Nu
produce dependență fizică şi nici sindrom de abstinență la întreruperea
consumului. Poate declanşa abuz şi dependență (psihologică).
Există toleranță la efectele LSD‐ului şi halucinogenelor, acest fenomen
dezvoltându‐se rapid şi aproape total după 3‐4 zile de consum continuu.
Toleranța apare la efectele legate de percepții şi la cele psihice dar nu şi la
efectele somatice. Toleranta dispare după o perioadă de 4‐7 zile fără
consum.
Sunt descrise în continuare efectele tipice ale LSD‐ului. Celelalte
halucinogene produc efecte similare asupra percepțiilor şi mediului psihic.
Diferențele sunt datorate în principal dozei şi caracteristicilor secundare ale
fiecărei substanțe. În descrierea individuală a fiecărei substanțe
halucinogene vor fi descrise, dacă este cazul, particularitățile care le
diferențiază de LSD.

VI.4.1. EFECTE ASUPRA PERCEPŢIILOR

În general acestea apar la o oră după administrare. Inițial sunt fluctuații sau
schimbări de strălucire sau iluminare, formele apar distorsionate, culorile
sunt mai intense şi mai strălucitoare şi variază constant în ceea ce priveşte
tonul şi intensitatea.

152
ƒ Obiectele pot apărea înconjurate de halouri sau de culori cum este
curcubeul.
ƒ Distanțele se confundă.
ƒ Există o sensibilitate mai mare pentru aprecierea detaliilor lucrurilor
sau muzicii.
ƒ Apare o distorsiune a imaginii corporale, mâinile şi picioarele par a avea
dimensiuni exagerate.
ƒ Creşte conştiința asupra organelor interne.
ƒ Există o acuitate auditivă mai mare.
ƒ Se schimbă percepția asupra timpului care pare că trece foarte repede.
ƒ Apar în principal iluzii vizuale şi auditive şi într‐o măsură mai mică iluzii
tactile sau olfactive.
ƒ Pot apărea tot felul de obiecte şi forme, în special geometrice.
ƒ Subiectul este conştient că toate acestea se datorează substanței şi că nu
există în realitate.
ƒ Sunt frecvente sinesteziile, adică există o fuzionare a simțurilor care
permit vederea sunetelor şi auzirea culorilor.
ƒ Pot apărea de asemenea adevărate halucinații.

VI.4.2. EFECTE PSIHICE

Efectele psihice apar după 2 ore. Există dificultăți în exprimarea gândurilor,
o dezorganizare a acestora, cu o avalanşă de idei. I se pare că visează şi îi este
dificil să se concentreze în ceea ce priveşte gândirea voluntară. Are tendința
de a se fixa pe stimuli concreți şi îi este dificil să îşi deplaseze atenția spre
alții. Există schimbări în pragul emoțional față de stimuli externi, apare o mai
mare labilitate şi sugestibilitate, astfel încât orice lucru ordinar apare
încărcat de un simbolism extraordinar. Există modificări ale dispoziției care
este schimbătoare, de la fericire la tristețe sau iritabilitate. Subiectul poate
părea euforic. Pot reapărea trăiri anterioare şi material inconştient sub
formă simbolică.
Percepția Eului se poate schimba drastic, ajungându‐se chiar şi la
depersonalizare. Simte că mintea abandonează corpul şi că există o unire a
Eului cu Universul. Sunt frecvente experiențele filosofice religioase sau
mistice.
Poate apărea o senzație intensă de teamă, disforie, anxietate şi chiar panică,
idei paranoide sau de referință şi elemente psihotice. Sunt aşa‐numitele bad
trips.
Viziunile pot face ca subiectul să se simtă amenințat şi să se comporte
agresiv, îi poate răni pe ceilalți pentru a se apăra sau poate suferi accidente
în încercarea de a fugi. Au fost, de asemenea, descrise cazuri de leziuni grave

153
şi chiar de deces la subiecții care în călătoria lor credeau că pot zbura şi s‐au
aruncat de la fereastră.
Unele persoane asigură că experiența cu halucinogene le‐a sporit capacitatea
creativă. Totuşi, există o alterare a capacității cognitive şi a abilității de a
realiza sarcini/probe de performanță psihomotorie.

VI.4.3. EFECTE SOMATICE

Aşa cum am menționat, LSD‐ul are acțiuni serotonergice, dopaminergice şi
adrenergice. Primele efecte care apar în urma consumului sunt somatice:
senzație de rău, slăbiciune, tremor uşor, greață, nelinişte. În plus, apar
parestezii, stare de alertă, tensiune musculară şi hiperreflexie. Ca efecte
centrale de tip simpatic apar: dilatare pupilară intensă (midriază), privire
încețoşată, tahicardie, creşterea presiunii arteriale, creşterea temperaturii,
gură uscată, piloerecție şi hiperglicemie.

VI.4.4. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ EFECTELE

Reacțiile senzoriale şi emoționale depind de subiect şi de mediul în care se
realizează administrarea:
ƒ De aici importanța care a fost mereu atribuită conducătorului
experienţei, adică existența unui consumator foarte experimentat care
dirijează intoxicația unui colectiv de consumatori fără experiență.
Prezența unui conducător experimentat conferă o mare încredere
colectivului care încearcă pentru prima dată.
ƒ Schimbările în labilitate depind extraordinar de starea emoţională
anterioară a subiectului care consumă LSD, astfel încât un subiect anxios
anterior, poate prezenta o criză patologică de anxietate ca efect al
substanței.
ƒ Efectele se pot schimba în funcție de condiţiile mediului fizic, cum ar fi
lumina, sunetul, senzațiile odorifere şi obiectele naturale sau artificiale
din mediu. Mulți consumatori experimentați consideră fundamental
mediul în care se realizează experiența; de exemplu, tipul de muzică ales
poate determina ca experiența să fie de tip mistic sau excitant.
ƒ De asemenea, aşa cum s‐a arătat, este foarte important câte persoane şi
de ce tip împărtăşesc simultan aceeaşi experiență; relațiile dintre acestea
şi atitudinile lor pot modifica substanțial experiența trăită, existența
persoanelor cu profunde tensiuni afective între ele poate fi determinantă
pentru apariția reacțiilor psihiatrice adverse.

154
VI.4.5. EFECTE NEDORITE
Creşterea efectelor farmacologice poate provoca un tablou de intoxicație cu
simptome psihiatrice, perceptive şi somatice.
Consumul de LSD poate conduce la apariția unor probleme psihiatrice grave.
În ceea ce priveşte modificările psihiatrice, a fost asociat cu apariția
reacțiilor de panică şi psihoză, psihoză schizoafectivă prelungită şi tulburare
perceptivă persistentă cu halucinații (flashbacks).
De asemenea, s‐a afirmat că LSD este o substanță genotoxică ce ar putea
provoca modificări cromozomiale şi cancer şi că consumul acesteia în timpul
sarcinii poate produce malformații fătului. Totuşi aceste teorii nu au fost
confirmate ulterior, însă cum nu se poate afirma nici că consumul în timpul
sarcinii este lipsit de riscuri, acesta este contraindicat.
În ceea ce priveşte efectele cronice, au fost menționate tulburări schizoide cu
caracter permanent, ulterioare sau asociate cu ingestia anterioară de LSD.
Chiar şi acum când asocierea între apariția psihozei permanente şi consumul
de LSD este bine stabilită în diverse publicații, nu se cunoaşte cu precizie
riscul real. Se pare că LSD nu ar fi cauza directă şi unică a dezvoltării
tulburărilor permanente şi că ingestia de LSD ar acționa ca declanşator al
unei stări morbide preexistente.
Consumul de LSD pare a fi foarte riscant la persoanele predispuse la
deteriorări psihotice, deteriorări care ar fi apărut oricum, mai devreme sau
mai târziu.

VI.4.6. TULBURĂRI ÎN LEGĂTURĂ CU HALUCINOGENELE

DSM IV TR clasifică tulburările provocate de consumul de halucinogene în
două categorii: tulburările uzului de halucinogene (abuz şi dependență) şi
tulburări induse de halucinogene, aşa cum sunt prezentate în tabelul
următor:

Tulburările uzului de halucinogene

- Dependența de halucinogene
- Abuzul de halucinogene
Tulburările induse de halucinogene
- Intoxicația cu halucinogene
- Tulburarea de percepție persistentă halucinogenă (Flashbacks)
- Deliriumul prin intoxicație cu halucinogene

155
 - Tulburările psihotice induse de halucinogene, cu idei delirante. De
specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației
- Tulburarea psihotică indusă de halucinogene, cu halucinații. De
specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației
- Tulburarea afectivă indusă de halucinogene. De specificat dacă: cu
debut în cursul intoxicației
- Tulburarea anxioasă indusă de halucinogene. De specificat dacă: cu
debut în cursul intoxicației
- Tulburare în legătură cu halucinogenele fără altă specificație

DEPENDENŢĂ
Sunt aplicabile criteriile generale de dependență din DSM IV TR, însă cu
unele nuanțări.
Au fost deja menționate ca şi caracteristici diferențiale pattern‐ul de consum,
apariția toleranței acute şi lipsa sindromului de abstinență. În general nu
există necesitate de consum.
Nu există tratament farmacologic specific pentru această tulburare. Atunci
când se renunță la consum, pate apărea un sindrom depresivo‐anxios care
necesită tratament simptomatic.

ABUZ
Sunt valide criteriile de abuz din DSM‐IV‐TR. Este un consum mai puțin
frecvent decât în cazul dependenței. Se observă neîndeplinirea obligațiilor
de lucru, la şcoală sau acasă, consum în situații de risc şi pot avea probleme
legale, sociale şi interpersonale din cauza consumului sau din cauza
consecințelor acestuia.

INTOXICAŢIA CU HALUCINOGENE
Criteriile de diagnostic sunt următoarele:
A) Uz recent de un halucinoge.
B) Modificări psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcată, idei de
referință, frica de a nu‐şi pierde mințile, ideația paranoidă,
deteriorarea judecății sau deteriorarea funcționării sociale sau
profesionale), care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de
halucinogen.

156
 C) Modificările perceptive survin în stare vigila şi de alertă deplină (de
ex. intensificarea subiectivă a percepțiilor, depersonalizare,
derealizare, iluzii, halucinații, sinestezii) şi apar în cursul sau la scurt
timp după uzul de halucinogen:
D) Două (sau mai multe) dintre următoarele semne care apar în cursul
sau la scurt timp după uzul de halucinogen:
(1) dilatație pupilară;
(2) tahicardie;
(3) transpirație;
(4) palpitații;
(5) obnubilarea vederii;
(6) tremurături;
(7) incoordonare.
E) Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale.
Pacienții prezintă simptome de activare simpatică, schimbări perceptive şi
simptomatologie psihiatrică (agitație, anxietate, panică, psihoză). De
asemenea, sunt frecvente experiențele „bad trips” cu simptome psihiatrice
(anxietate sporită sau reacție de panică). Intoxicația poate include în mod
excepțional delirium (este o categorie de diagnostic independentă).
Eliminarea progresivă a substanței îmbunătățeşte gradual simptomatologia.
Diagnosticul diferențial (trebuie să se țină cont de celelalte cauze posibile
care pot provoca simptome de intoxicație asemănătoare şi desprinderea
acestora prin intermediul datelor clinice şi/sau investigațiilor
complementare, deoarece ar putea conduce la un diagnostic greşit) trebuie
făcut cu intoxicațiile cu psihostimulente şi anticolinergice şi cu sindromul de
abstinență alcoolic.

TULBURAREA DE PERCEPŢIE PERSISTENTĂ HALUCINOGENĂ

(FLASHBACKS)
Apare după o perioadă de timp de la consumul de halucinogen, perioadă care
poate fi de zile, săptămâni sau ani. Între 15% şi 80% dintre consumatori au
suferit de această tulburare. Criteriile de diagnostic sunt:
A. Reexperimentarea, urmând încetării uzului unui halucinogen, a unuia
sau a mai multor simptome perceptuale care au fost experimentate în
timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinații geometrice,
false percepții de mişcare în câmpul vizual periferic, flashuri de
culoare, culori intensificate, trenuri de imagini de obiecte în mişcare,

157
 postimagini pozitive, halouri în jurul obiectelor, macropsie şi
micropsie).
B. Simptomele de la criteriul A cauzează o detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii
importante de funcționare.
C. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale (de ex.,
leziuni anatomice şi infecți ale creierului, epilepsii vizuale) şi nu sunt
explicate mai bine de altă tulburare mentală (de ex., delirium,
demență, schizofrenie) sau de halucinații hipnopompice.
Se prezintă sub formă spontană şi recurentă. Uneori recurențele apar fără
stimuli externi aparenți; alteori, acestea sunt prezente în asociere cu
consumul de alte droguri cum ar fi cannabis‐ul, stările de deprivare de somn
sau, de exemplu, în urma unei sesiuni de meditație intensă. Sunt în general
episoade de percepții vizuale care durează de la secunde la minute. Persoana
recunoaşte natura patologică a experienței sale. Chiar şi aşa, provoacă
anxietate la subiecți. Pentru unii autori probabilitatea ca aceste recurențe să
apară este relaționată cu frecvența şi intensitatea consumului de LSD.
Diagnosticul diferențial include migrene, crize epileptice, tulburări vizuale şi
tulburarea de stres posttraumatic. Nu există tratament specific.

TULBURĂRI PSIHOTICE INDUSE DE HALUCINOGENE

Dacă la un pacient apar simptome psihotice fără a observa o deteriorare a
judecății realității, este vorba probabil de o tulburare psihotică indusă de
halucinogene. DSM IV TR ia în considerare posibilitatea de a predomina
ideile delirante sau halucinațiile.
În cazul experiențelor „bad trips” pot apărea simptome psihotice la unii
pacienți. În general sunt limitate la timpul de acțiune al halucinogenului.
Totuşi, uneori, tulburarea psihotică se poate prelungi. Aceste cazuri sunt mai
frecvente la persoanele care prezentau anterior: o tulburare schizoidă de
personalitate, personalitate prepsihotică, subiecți cu Eu instabil sau cu grad
de anxietate crescut.
Încă nu s‐a putut răspunde la întrebarea dacă tulburările psihotice induse de
halucinogene sunt rezultatul consumului de substanță, al combinației dintre
substanță şi un subiect predispus sau nu există nicio legătură între acestea.
Această categorie de diagnostic a fost utilizată doar în locul intoxicației dacă
simptomele clinice le depăşesc pe cele obişnuite sau au o severitate atât de
mare încât necesită asistență clinică independentă.

158
Tratamentul depinde de intensitatea simptomatologiei. Se administrează
antipsihotice în funcție de tabloul clinic.

TULBURAREA AFECTIVĂ ŞI TULBURAREA ANXIOASĂ INDUSE DE

HALUCINOGENE
Se pot prezenta idei de megalomanie, sentimente de depresie sau mixte. Sunt
frecvente în intoxicații tulburările de anxietate cu agorafobie.
Această categorie de diagnostic este utilizată doar în locul intoxicației dacă
simptomele clinice le depăşesc pe cele obişnuite sau severitatea acestora
necesită asistență clinică independentă.
Tratamentul este simptomatic.

VI.5. PROCES TERAPEUTIC

VI.5.1. FAZE ŞI OBIECTIVE

Obiectivul este de a reduce consumul şi de a realiza abstinența. În timp ce
inițial este uşor să se renunțe la consum, deoarece nu există dependență
fizică, este mai complex pe perioadă medie. De multe ori, „bad trips”
facilitează abstinența sau fac să nu se repete experimentarea.

VI.5.2. PROGRAME, TEHNICI ŞI RESURSE TERAPEUTICE

Ca şi în alte adicții se vor utiliza programele cu componente psihiatrice şi
sprijin psihologic.
Nu se dispune de substanțe farmacologice specifice pentru a trata tulburările
provocate de această substanță. Se utilizează substanțe necesare în funcție
de simptomatologia pacientului (benzodiazepine, antipsihotice,
antidepresive).

VI.5.3. INTERVENŢIE ÎN CAZ DE URGENŢĂ ŞI PRINCIPALELE

COMPLICAŢII MEDICALE
Dintre reacțiile acute se remarcă reacțiile de panică sau de disforie acută,
fiind vorba despre „bad trips”. În general, subiecții răspund la sprijinul

159
verbal care constă în stabilirea unei conversații liniştitoare şi doar în mod
excepțional necesită administrarea de medicație antipsihotică.
Adevăratele psihoze toxice – stadii de dezorganizare mintală care pot dura
peste 24 de ore – necesită un tratament mai specific, administrarea de
antipsihotice. Dintre acestea este de preferat utilizarea haloperidolului şi nu
a clorpromacinei, datorită riscului potențial de a favoriza apariția
convulsiilor.
În cazuri uşoare poate să nu fie necesară utilizarea medicamentelor, în ciuda
spectaculozității aparente a tabloului clinic fin suficientă administrarea de
benzodiazepine, cum ar fi diazepamul. Aceasta se datorează faptului că sunt
reacții relaționate cu prezența substanței în organism, reacții care dispar
atunci când substanța este eliminată.

VI.6. ALTE HALUCINOGENE

VI.6.1. SUBSTANŢE RELAŢIONATE STRUCTURAL CU CATECOLAMINELE

(NORADRENALINA ŞI DOPAMINA)

MESCALINA
Este alcaloidul principal al cactusului pitic Lophophora williamsii (denumit şi
Anhalonium lewinii), numit peyote în traducerea cuvântului aztec. Este
drogul magic caracteristic Mexicului. Creşte în mediul sălbatic în unele zone
din nordul Mexicului şi sud‐estul Statelor Unite. Peyote se culege şi se
secționează în bucăți, denumite nasturi care se lasă la uscat şi se consumă pe
cale orală. Gustul acestora este foarte amar.
Mescalina este prezentă de asemenea în cactusul San Pedro (Trychocereus
pachanoi) care se cultivă în Ecuador, Peru şi Bolivia, fiind utilizat de vraci.
Exploratorii spanioli din Lumea Nouă descriau ritualurile cu peyote în
scrierile lor din cea de‐a doua jumătate a secolului XVI. Timp de o sută de
ani, consumul de peyote era un element liturgic central al ceremoniilor
religioase ale indienilor din sud‐estul Statelor Unite de azi şi nordul
Mexicului. În prezent, consumul de peyote continuă să fie centrul ritualului
indienilor mexicani şi al Bisericii native Americane, un curent spiritual
creştin fondat în 1880 de indienii navajos.

160
Mescalina a fost izolată în 1896 de Heffter şi, în 1919, Spath a determinat
structura şi a sintetizat‐o. Este vorba despre 3,4,5‐trimetoxifeniletilamină, o
substanță a cărei structura este foarte similară cu cea a dopaminei.
Mescalina prezintă nişte efecte farmacologice comparabile cu cele ale LSD‐
ului, care debutează la 20‐40 minute, ating un vârf maxim la 3‐5 ore şi
durează între 10 şi 11 ore. Desigur este o substanță mult mai puțin puternică
şi, între efectele sale, predomină acțiunile simpaticomimetice. O doză de 200
mg, care este doza minimă psihoactivă, este echivalentă cu 3‐5 nasturi de
peyote sau o secțiune de 1‐2 cm grosime de San Pedro. Doza efectivă se
situează între 350 şi 500 mg. La fel ca şi în cazul altor produse provenite din
extracte vegetale, consumul de peyote poate cauza greață şi vomă. Sunt
celebre descrierile pe care le‐a făcut Aldous Huxley cu privire la efectele
mescalinei în lucrările sale Las Puertas de la Percepcion din 1954 şi Cielo e
Infierno din 1956.
Elemicina şi miristicina, principii active ale nuez moscada, prezintă
proprietăți psihotomimetice în doze crescute. Metabolizarea acestora
presupune compuşi cu o structură analogă mescalinei. Efectele sale au fost
descrise de către neuroanatomistul Purkinje în 1829.

DERIVAŢI AMFETAMINICI
Unii dintre analogii amfetaminei au proprietăți asupra percepțiilor şi, din
punct de vedere structural, pot fi clasificați în două grupuri.

DERIVAŢI METILENODIOXI
În ceea ce priveşte metilenodioxiamfetaminele, cele mai importante sunt
MDA sau „pilula dragostei” (metilenodioxiamfetamina), MDMA sau ecstasy
(metilenodioximetamfetamina) şi MDE, MDME sau „Eva”
(metilenodioxietilamfetamina). În prezent, aceste variante amfetaminice se
bucură de o popularitate reînnoită şi reprezintă obiectul consumului extins
în mediul nostru.
Pentru a defini efectele metilenodioxiamfetaminei a fost ales termenul de
entactogen, care se referă la efectele empatice şi de facilitare ale notificării
prezentate de aceste substanțe. Aşa cum am mai spus, nu este vorba despre
substanțe halucinogene în cazul dozelor obişnuite.

161
DERIVAŢI METOXI
În ceea ce priveşte metoxiamfetaminele, la fel cum s‐a întâmplat şi în cazul
grupei anterioare de substanțe, se înregistrează o revenire a sintezei
clandestine a acestora şi apariția de noi analogi de‐a lungul deceniilor ‘60 şi
’70, totuşi în prezent, circulația acestor substanțe este irelevantă în
comparație cu metilenodioxiamfetaminele. Unele variante metoxilate pot fi
calificate ca amfetamine halucinogene, deoarece produc efecte psihedelice
(halucinații) şi psihostimulante. Dintre produşii caracteristici sunt de
menționat: para‐metoxiamfetamina (PMA), dimetoxiamfetamina (DMA) şi
trimetoxiamfetamina (TMA) şi dimetoximetamfetamina (DOM sau STP de la
Serenity, Traquility, Peace), substanță sintetizată de Shulguin în 1961 şi
probabil amfetamina halucinogenă care mai caracteristică pentru acest grup.

VI.6.2. SUBSTANŢE RELAŢIONATE DIN PUNCT DE VEDERE STRUCTURAL

CU SEROTONINA (5-HIDROXITRIPTAMINA)
În acest mare grup de halucinogene se face distincția între derivații indolici
sau derivații de triptamină, betacarboline sau alcaloizi harmala şi
substanțele relaționate cu ciuperca ergot, derivați naturali sau sintetici (cum
este LSD).

PSILOCIBINA ŞI PSILOCINA
Sunt principiile active ale unei serii de ciuperci din familia agaricaceas,
majoritatea din speciile Psylocibe, Stropharia şi Paneolus. Indienii din
America Centrală au denumit aceste ciuperci cu denumirea aztecă de
Teonanacatl, care înseamnă „Carnea lui Dumnezeu” sau „Ciuperca divină”. În
secolul XVI, franciscanul Bernadino de Sahagun descria consumul şi efectul
acestor ciuperci în La Historia General de las Cosas de la Nueva Espana.
Consumul de ciuperci a fost redescoperit de Wasson şi soția sa, Pavlovna, în
1955, când au consumat ciupercile în cadrul unei ceremonii conduse de
şamanul mazatec Maria Sabina.
Izolarea, caracterizarea şi sinteza chimică a principiilor active, psilocibina şi
psilocina, se datorează lui Hofmann, laboratoarele Sandoz. Psilocibina care,
la fel ca LSD, a fost comercializată (IndocybineR), fiind 4‐fosforil‐
hidroximetiltriptamină şi, psilocina, fiind 4‐hidroxidimetiltriptamina.
Ciupercile se culeg, se lasă la uscat şi se pot consuma. Psilocibina, a cărei
doză minimă psihoactivă este 5 mg, prezintă o acțiune marcată între 10 şi 20
mg (5 – 10 g de ciuperci uscate sau 12 ciuperci). Prezintă o durată de acțiune
intermediară în comparație cu LSD; efectele sale se inițiază după 15‐30

162
minute de la administrarea orală, efectele maxime se prezintă între 1 – 3 ore
şi durează 4 – 6 ore.

BUFOTENINA ŞI ALŢI DERIVAŢI AI TRIPTAMINEI

Este vorba despre principii active care se obțin din semințe de anumite
leguminoase cum ar fi Piptadenia peregrina sau Anadenanthera peregrina,
denumite cohoba sau yopo. De asemenea, se găsesc în scoarța de Virola
theiodora, care este cunoscută de către indigeni. Se ingerează sub formă de
pulbere prin inhalare nazală. Consumul magico‐religios provine din America
de Sud, în special din triburile indiene din regiunea Orinoco. În plus,
bufotenina se găseşte în pielea şi otrava broaştei (Bufo vulgaris).
Bufotenina este 5‐hidroxi‐N,N‐dimetitriptamina a cărei izolare se datorează
lui Stromberg, în 1954. semințele menționate sunt de asemenea bogate în
alți analogi ai triptaminei, cum ar fi 5‐metoxi‐N,N‐dimetiltriptamina şi N,N‐
dimetiltriptamina sau DMT. În perioada anilor 70, nici consumul acestor
semințe nu a fost departe de mişcarea hippie nord‐americană, primind
denumirea de morning glory seeds. O dată cu apogeul sintezei chimice
clandestine din anii 70 au fost introduşi pe piață aceşti analogiai triptaminei
de origine sintetică, atât DMT caât şi DET (N,N‐dietiltriptamină).
DMT, ale cărei doze active sun între 50 şi 70 mg, este analogul cel mai bine
studiat şi constituie un exemplu de halucinogen cu acțiune ultrascurtă, spre
deosebire de LSD. De exemplu, pe cale intravenoasă, efectele DMT apar
aproape imediat, efectele maxime se prezintă după 5 minute şi durează 30
de minute sau mai puțin. Aceşti derivați triptabimici nu se absorb pe cale
orală fiind metabolizați rapid prin enzima monoaminooxidaza intestinală
(MAO).

ALCALOIZI AI HARMALEI (HARMINA, HARMALINA, HARMALOL)

Sunt unele dintre – dar nu unicele – principii active ale băuturilor
halucinogene denumite Aayahuasca (în Ecuador, Peru şi Bolivia), Caapi (în
Brazilia şi Columbia) sau Yage (în Columbia). Se prepară din specii ale lianei
selvatica banisteria (Banisteriopsis caapi, B. Inebrians). Peganum harmala
este de asemenea bogată în aceşti alcaloizi, plantă originară din Africa şi din
stepele ruseşti, siriene şi indiene, unde au fost izolați pentru prima dată
alcaloizii harmina, harmalina şi harmalol, în 1841. Doza activă de harmina se
situează între 100 şi 400 mg. Are capacitatea de a inhiba MAO‐A şi în plus,
proprietăți proserotonergice.

163
Consumul de ayahuasca este şi acum un ritual foarte important pentru
populațiile aborigene şi indigene ale pădurii amazoniene. Sunt consumate de
asemenea în unele biserici sincretiste (de exemplu, Santo Daime) ca parte a
ritualurilor religioase. Ceaiul sau băutura de ayahuasca conține un amestec
de alcaloizi ai harmalei proveniți din banisteria şi DMT provenit din
amestecul cu frunzele plantei Psychotriaviridis. Acțiunea de inhibare a MAO
pe care o are harmala permite ca DMT să poată fi absorbit pe cale orală.
Ayahuasca îşi începe activitatea la o oră după consum, vârful maxim este la 2
ore iar durata totală a efectului este de 3‐4 ore. Produce frecvent vomă, deşi
nu se cunoaşte mecanismul care o provoacă.

IBOGAINA
Este vorba despre alcaloidul cel mai activ din rădăcinile şi semințele
arbustului african Aboya (Tabernanthe iboga). Consumul de iboga prin
mestecare este ancestral în populația nativă a Africii Ecuatoriale, ca
stimulent şi afrodisiac. Ibogaina are o structură tripta‐minergică
asemănătoare cu a hermalinei şi cu a 5‐metoxi‐DMT.

ACIDUL IBOTENIC ŞI MUSCIMOL

Este vorba despre principiile active cu proprietăți halucinogene ale buretelui
pestriț sau muscariță (Amanita muscaria). Utilizarea acestei ciuperci în
cadrul ritualurilor are o lungă istorie în rândul şamanilor din Siberia de Est
şi Europa de Nord. Wasson considera că amanita era faimoasa pâine sacră a
arianilor (3000 Î.Hr) şi era descrisă în primele scrieri sanscrite ale anticilor
hinduşi. Amanita este de asemenea foarte cunoscută în bazinul
mediteranean datorită utilizării sale ancestrale ca psihomimetic, intoxicațiile
fiind de asemenea frecvente în rândul amatorilor care credeau, în mod
eronat, că sunt comestibile.
Acidul ibotenic se transformă în organism în muscimol, principiul activ cel
mai important care, în plus, este excretat prin urină nealterat. Cu siguranță
acesta este şi motivul pentru care şamanii siberieni beau propria urină în
timpul experienței, menținând pe termen lung efectele intoxicației.
Muscimolul, substanță cu structura indolică, prezintă de asemenea
proprietăți agoniste ale receptorului cu care se uneşte aminoacidul acid‐
gamma‐aminobutiric (GABAA).

164
VI.6.3. ALTELE
ANTICOLINERGICE
Unele plante solanacee cum ar fi mandragora (Mandragora officinarum),
mătrăguna (Atropa belladona), ciumăfaia (Datura Stramonium) sau
măselarița (Hyosciamus niger), conțin compuşi tropanici (anticolinergici)
cum ar fi atropina şi escopolamina. În Evul Mediu făceau parte din aşa‐
numitul unguent pe care vrăjitoarele şi‐l aplicau înainte de a zbura (în sens
halucinatoriu). În doze foarte crescute pot provoca un tablou de intoxicație
care de poate desfăşura cu efecte halucinatorii şi delir. La fel se întâmplă
dacă se administrează preparate farmaceutice care conțin anticolinergice,
cum ar fi trihexifenidil, benzotropină sau biperiden care se utilizează ca
medicație împotriva bolii parkinson.
SALVIA
Unii indieni mazateci mestecau frunze proaspete sau consumau infuzii din
frunze de Salvia divininorum. Conține ca principiu activ salvinorina A, care
provoacă efecte similare cu ale mescalinei. Este activ şi dacă este inhalat. Se
pare că compusul natural este mai activ deoarece dozele de doar 200
micrograme sunt psihoactive.
TUIONA
Las tujonas sunt principiile active din plante cum ar fi Tuja accidentalis,
Salvia officinalis şi Artemisia. Cu aceasta din urmă se prepară oțetul de ajenjo,
ingrediente ale absintului. Această băutură a fost interzisă datorită efectelor
sale neurotoxice. În majoritatea țărilor a fost interzis consumul între anii
1905 şi 1915: în Belgia a fost interzis în 1905, în Elveția în 1907; în SUA în
1912; şi în Franța în 1915.
ARILCICLOALCHILAMINE: FENCICLIDINA ŞI KETAMINA
Sunt substanțe care acționează ca anestezice. Fenciclidina a fost retrasă
rapid, în timp ce utilizarea ketaminei persistă mai ales la animale şi, în cazuri
limită, la oameni. Ambele substanțe provoacă aşa‐numita anestezie
disociativă, pacientul prezintă analgezie dar este complet conştient şi poate
prezenta manifestări psihedelice.
FENCICLIDINA
Fenciclidina (PCP, pulberea îngerilor) se consumă adeseori în Europa; se
injectează pe cale intravenoasă, se fumează, se trage pe nas sau se ingerează
pe cale orală. Este o substanță care cauzează complicații medicale, rezultând
frecvent mai toxică decât LSD. S‐a calculat că până la 3% dintre disfuncții la
consumatorii de droguri în SUA se datorează fenciclidinei.

165
DSM IV separă fenciclidina de alte halucinogene. Recunoaşte existența
tulburărilor datorate consumului de fenciclidină (dependență şi abuz) şi
tulburărilor induse de fenciclidină (intoxicație, intoxicație cu tulburări
perceptive, delirium datorat intoxicației, tulburare psihotică cu idei
delirante, tulburare psihotică cu halucinații, tulburări de afectivitate,
tulburări de anxietate şi tulburare relaționată nespecifică).
Fenciclidina se fixează specific şi blochează receptorii pe care se uneşte
glutamatul (receptor al N‐metil‐D‐aspartat sau NMDA) unul dintre
aminoacizii excitatori ai sistemului nervos. De asemenea, activează
receptorii dopaminergici ai ariei ventrale tagmentale, adică ai ariei de
început al circuitului de recompensă. Există toleranță la efecte, dar nu şi
dependența fizică. Tinde a fi consumată ocazional deşi există un mic procent
de persoane cu consum zilnic.
În doze mici (mai puțin de 5 mg) produce ataxie (dificultate de a merge),
disartrie (dificultate de a vorbi), vedere încețoşată, nistagmus (mişcări
oculare involuntare) şi debilitate. În doze mai crescute (5‐10 mg) apare
hipertonie, hiperreflexie, hipertensiunee, tahicardie, transpirație, febră,
vomă, mişcări stereotipe şi rigiditate musculară. Este frecventă apariția
episoadelor confuzionale şi agresive tranzitorii (cu agitație psihomotorie,
beligeranță şi impulsivitate). De asemenea induce schimbări în percepție,
dezorganizarea gândirii şi senzații de irealitate. În doze mai crescute
produce analgezie, amnezie şi comă.
Intoxicația este o urgență medicală deoarece poate fi gravă şi potențial
mortală. În cadrul acesteia se poate observa hiperpirexie (febră crescută),
rigiditate musculară, convulsii, hipertensiune severă, hemoragie
intracerebrală şi depresie respiratorie. Se tratează simptomatic prin
administrarea de anxiolitice (diazepam) sau antipsihotice (haloperidol).
KETAMINA
Utilizarea ketaminei (Super K; Special K) a crescut în ultimii ani fiind
consumată în cluburi, discoteci, la petreceri. Drogurile care se consumă în
aceste medii cum sunt ketamina, gammabutiratul (GHB) sau ecstasy sunt
numite club drugs. De multe ori acestea sunt obținute din preparate
veterinare. Se consumă pe cale injectabilă, orală fumat sau inhalat. Efectele
sunt rapide şi durează puțin, poate provoca schimbări perceptuale şi reacții
psihiatrice. A fost utilizat pentru a produce intoxicații care imită senzații
apropiate morții.

166
VII. CANABINOIDE

VII.1. INTRODUCERE

În Europa sau Statele Unite, în anii şaizeci, reprezentând o atitudine şi o

ideologie, s‐a experimentat o autentică propagare şi extindere a consumului
de canabis. În prezent, se poate spune că aproape trei pătrimi din
nordamericani au încercat o dată şi între 5% şi 7% consumă în mod obişnuit.
În timp ce în Statele Unite este predominant consumul de marihuana, în
Europa este predominant cel de haşiş. Alcoolul, tutunul şi canabisul sunt
substanțele de abuz cele mai frecvente la adolescenții din țările occidentale.
De la începutul anilor optzeci, consumul de canabis în occident pare a se
diminua lent deşi vârsta de debut este mai mică şi creşte, de asemenea,
consumul la femei tinere.
De la extinderea consumului, în anii şaizeci au apărut mari controverse cu
privire la efectele reale, riscuri şi posibila legalizare. În plus, dificultățile
strict ştiințifice pentru a putea avea concluzii realiste, dificultăți relaționate
de cele mai multe ori cu designul studiilor dar şi cu intervențiile unor
intelectuali şi persoane politice, au contribuit la creşterea confuziei cu
privire la problematica canabisului.
În DSM IV (Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale),
definițiile de abuz şi dependență de canabis se ajustează criteriilor generice
de abuz şi dependență de substanțe (se acceptă, în consecință, dependența
de canabis):
‐ Intoxicația cu canabis
‐ Delirium prin consum de canabis
‐ Tulburarea delirantă prin consum de canabis.

VII.1.1. ASPECTE BOTANICE

Cannabis Sativa Linneus este unica specie existentă din care se obțin
preparatele psihoactive pentru consum uman. Au fost denumite Americana
sau Indica diverse variante care nu diferă decât în ceea ce priveşte
localizarea geografică.

167
Cannabis Sativa Linneus face parte din familia canabinaceelor (împreună cu
hameiul). Este vorba despre o plantă erbacee, anuală, dioică (posedă flori
masculine şi feminine la indivizi diferiți), care ajunge până la trei metri
înălțime şi ale cărei frunze sunt palmiforme.
Planta a fost cultivată pentru obținerea fibrelor în scopuri industriale şi
pentru fabricarea sforii. Ulterior, prin selecție, s‐au obținut variante mai
bogate în substanțe psihoactive şi mai puțin în fibre.
Atât exemplarele masculine cât şi cele feminine conțin substanțe psihoactive,
deşi acestea sunt în cantități mai mari la exemplarele feminine deoarece
prezintă extremități înflorite de dimensiuni mai mari.
De fapt principiile active canabinoide sunt mai abundente în bractee (un
organ foliaceu aflat în apropierea florilor şi diferit de frunze) decât în flori şi
în acestea mai abundente decât în tulpină. De asemenea, răşina plantei este
bogată în canabinoide, fapt pentru care, plantele cultivate în zonele cu climă
caldă şi uscată au o psihoactivitate mai mare. Canabisul poate creşte în
aproape orice climă sau tip de sol, inclusiv cu lumină artificială.

VII.1.2. PREPARARE
Preparatele care se pot obține din plantă în scopul fumării sau ingerării se
realizează prin zdrobirea şi stoarcerea unor părți din plantă sau a răşinei sau
amestecarea ambelor. Preparatele din canabis au avut un rol semnificativ în
bucătăria specifică nordului Africii şi Orientului apropiat, în special în
cofetărie, însă în prezent astfel de consum este irelevant.
În Statele Unite, preparatul pentru fumat, cel mai des utilizat, este numit
marihuana (grass, hierba, maria, marijuana, griffa, iarbă, verde etc.) este un
amestec tocat de foi şi petale stoarse.
În Europa, pe de altă parte, se utilizează preferențial haşişul, care este răşina
obținută din plantă. În general ambele se fumează în amestec cu tutunul
(joint).
Marihuana şi haşişul sunt echivalente tradiționalelor preparate indiane
bhang şi charas. Kiffi, tipic marocan, este un amestec din ambele.
Există şi alte preparate utilizate mai rar şi mai slabe, ulei de haşiş, care se
obține prin filtrare. Se comercializează în întreaga lume occidentală.
Delta‐9‐THC (Delta‐9‐tetrahidrocanabinolul) este alcaloidul activ al plantei
prin excelență. Se poate obține, de asemenea, în laborator, dar nu există pe
piața neagră.

168
VII.1.3. ASPECTE ISTORICE
Consumul de canabis apare cu mulți ani înainte de era noastră. Se poate ca
referința cea mai veche cunoscută să fie în farmacopeea chineză a epocii
împăratului Shen Nung, până în anul 2737 ÎH, unde se menționează uzul
pentru afecțiuni foarte diverse, cum ar fi reumatismul sau malaria.
Ulterior apare bine documentat în ritualurile religioase la indieni (de
exemplu, în textul clasic indian Atharva Veda), asirieni şi iranieni. Herodot, în
Istoria Războaielor Medice, citează uzul ritual funerar practicat de sciiți.
Mai târziu, în Grecia şi Egipt, Discorides menționează că celții şi romanii
cunoşteau utilizarea acestuia. Cartea Minunilor Lumii de Marco Polo sau O
mie şi una de nopţi citează istorii legate de canabis.
Adevărata diseminare a consumului de canabis în Europa se produce în
secolul XIX când trupele lui Napoleon au invadat Egiptul şi în special după ce
Joseph Moreau de Tours a publicat lucrarea Du Haschisch et de l’Alienation
Mentale (1845) cu o mare transcendență în rândul burgheziei intelectuale
franceze. La mijlocul secolului XIX apare Clubul Haşişului, fondat de Teofil
Gautier în Hotelul Pimodan din cartierul Latin al Parisului, din care făceau
parte Baudelaire, Daumier, Delacroix, Boissard şi alții. Dar consumul de
derivați de canabis a rămas restrâns la medii selecte. În restul lumii,
consumul de canabis este amplu dezvoltat în zonele sărace din punct de
vedere economic şi în zonle în care este dificilă obținerea de băuturi
alcoolice.
Abia în anii ’60 apariția unei mişcări contraculturale, bazată pe pacifism,
întoarcerea la naturalețe, artizanat, dragoste şi orientalism, aduce la modă şi
propagă masiv consumul de derivate de canabis la tinerii occidentali.
Consumul de canabis s‐a menținut în Occident, cu un patern de debut şi
consum din ce în ce mai suprapus cu cel de alcool şi tutun şi o utilizare
asociată cu alte substanțe psihoactive precum cocaina.

VII.2. FARMACOLOGIE

VII.2.1. CANABINOIDELE
În planta de canabis au fost identificați cel puțin 426 de compuşi chimici
diferiți, dintre care mai mult de şaizeci sunt canabinoizi, cu efecte
psihoactive.

169
Canabinoidele au fost descoperite de Mechoulam în 1964 şi cele mai
abundente în plantă sunt Delta‐9‐tetrahidrocanabinolul (Delta‐9‐THC),
Delta‐8‐tetrahidrocanabinol (Delta‐8‐THC), canabidiol (CBN).
Tetrahidrocanabinolul (THC) şi metaboliții săi activi hidroxilați, în special
Delta‐9‐THC (denumit şi Delta‐1‐THC) sunt principalii responsabili ai
efectelor produse de canabis. Restul canabinoidelor par a avea efecte
sinergice sau antagoniste cu Delta‐THC (efecte sumative, de întărire sau de
suprimare).
Studiul efectelor plantei este complicat deoarece conține un număr foarte
crescut de compuşi chimici în plus, prin combustie şi piroliză apar noi
compuşi care ar putea avea, la rândul lor, efecte psihoactive. Deşi se pretinde
doar studierea THC, aşa cum s‐a arătat, concentrația sa variază în funcție de
modul de preparare sau în funcție de plantă, de fapt, concentrațiile de THC
pot varia între 0,1 şi 10%. Abilitatea fumătorului va determina, de asemenea,
cantitatea de THC care se va absorbi şi care variază de obicei între 25 şi 75%.
Cantitatea minimă aproximată pentru provocarea efectelor la un adult
variază în jur de 5 mg. În medie țigările de canabis conțin între 2 şi 20 mg
THC.
Preparatele care se fumează sunt mult mai active decât cele ingerate pe cale
orală (mâncate), raportul fiind de 3 la 1; aceasta se datorează faptului că un
procent între 80 şi 90% din Delta‐THC se află în planta proaspătă sub formă
de acizi (acizi tetrahidrocanabinolici, care sunt inactivi) care se transformă
în Delta‐9‐THC prin combustie (între 20 şi 80%). Biodisponibilitatea THC‐
ului, atunci când preparatul a fost ingerat pe cale orală, variază între 4 şi
12%.

VII.2.2. ABSORBŢIA
Forma cea mai comună de consum este, de departe, prin fumare. După ce se
fumează canabis se atinge rapid un vârf plasmatic maxim (concentrație
plasmatică maximă) de THC în 7 – 10 minute; efectele subiective şi
fiziologice apar la 20 ‐30 de minute, sunt maxime la 45 – 60 şi dispar în 2,
maxim 3 ore.
Efectele sunt bine corelate cu concentrațiile plasmatice de THC; acest lucru
explică şi efectele, atunci când canabisul este ingerat durează 1 oră până la
apariția efectelor şi 2 sau 3 ore până la intensitatea maximă; de asemenea,
dispar mai lent.
Concentrațiile plasmatice de THC şi metaboliți activi (în special 11‐hidroxi‐
Delta‐9‐THC) scad foarte rapid, în minute, datorită unirii rapide de
lipoproteine şi trecerii astfel în țesutul adipos. Oricum, timpul mediu de

170
înjumătățire este destul de mare, respectiv 30 de ore la persoanele cu
consum obişnuit şi de aproape 60 ore la persoanele cu consum mai puțin
frecvent. Acest fapt ar explica de ce se poate detecta THC în urină după zile
sau chiar săptămâni de la un consum unic.
Consumul obişnuit, inclusiv zilnic, nu pare a produce efecte cumulative
(toleranță farmacocinetică).
THC traversează placenta şi se transmite în laptele matern.

VII.2.3. METABOLISM ŞI ELIMINARE

Între 80 şi 95% din THC se unesc cu lipoproteinele, fiind în consecință
redusă cantitatea de THC liber care acționează asupra elementelor celulare.
THC‐ul este hidroxilat rapid, mai ales la nivel microsomal hepatic, deşi este
de asemenea parțial metabolizat în țesutul pulmonar, în mucoasa intestinală
sau în SNC. Derivații hidroxilați se unesc în aceleaşi proporții ca şi THC cu
proteinele plasmatice, în acest caz, cu albumina.
O nouă trecere prin ficat transformă aceşti metaboliți în conjugați inactivi.
Principala cale de eliminare este cea biliară. S‐a observat că după
administrarea unei doze intravenoase de THC, 45% din acesta se regăseşte
în fecale şi 22% în urină. La finalul unei săptămâni a fost eliminat 67%.
Timpul de înjumătățire variază, aşa cum s‐a menționat, în funcție de
frecvența consumului; toleranța farmacocinetică este datorată fenomenelor
de inducție enzimatică microsomală şi reduce timpul de înjumătățire până la
50%.

VII.2.4. TOXICITATE
Nu se cunoaşte în literatură niciun caz de deces prin supradoză de canabis.
Relația dintre doza minimă efectivă şi doza letală trebuie să fie foarte
crescută. Nu se cunoaşte DL50 (doza letală pentru 50% dintre subiecții la
care s‐a administrat) la oameni.
Există un amplu consens cu privire la toxicitatea acută redusă a canabisului.
Toxicitatea pe termen mediu şi lung este mai mult discutată şi va fi
dezvoltată ulterior în acest capitol.

VII.2.5. TOLERANŢĂ ŞI DEPENDENŢĂ

THC dezvoltă destul de rapid toleranță atât pentru efectele subiective cât şi
pentru efectele fiziologice.

171
Apariția toleranței nu are legătură cu schimbările în procesul de eliminare.
Este vorba despre o toleranță farmacodinamică (care are legătură cu
schimbări legate de receptori) decât de una farmacocinetică care are
legătură cu metabolizarea) şi care este relaționată cu creşterea densității
receptorilor.
Toleranța nu se dezvoltă la fel la toate efectele drogului; atunci când se
administrează la voluntari sănătoşi doze foarte crescute de THC (până la 210
mg/zi) apare toleranța la tahicardie, la hipotermia cutanată, la hipertermia
corporală, la schimbările în starea de dispoziție şi la deteriorarea
psihomotorie.
Deşi dezvoltarea toleranței este rapidă şi importantă, nu la fel se întâmplă şi
cu dependența. Deşi este clar că mulți consumatori obişnuiți experimentează
cravingul (termen obişnuit în literatura anglo‐saxonă care se referă la
dorința intensă de a consuma) mai mult sau mai puțin intens, foarte puțini
pierd totuşi controlul consumului şi necesită sau solicită tratament. În orice
caz, nimeni nu pune la îndoială potențialul de dependență al canabisului. S‐a
verificat auto‐administrarea de Delta‐9‐THC la animalele de laborator
(acestea îşi autoadministrau substanța de fiecare dată mai frecvent).
Mulți autori neagă existența unui sindrom de abstinență la canabis. La
oameni, doar după multe săptămâni de consum în doze foarte mari şi cu
administrare la fiecare patru ore, întreruperea bruscă a provocat
iritabilitate, nelinişte, insomnie, pierderea în greutate, creşterea somnului,
REM (faza de mişcare rapidă a ochilor), creşterea temperaturii şi tremor,
simptom cu o intensitate redusă care dispare după patru sau cinci zile.
Pentru unii autori vor exista similitudini între acest tablou şi un sindrom
redus de abstinență la opiacee. Antagoniştii CB1 provoacă sindrom de
abstinență la animalele.
Nu există diagnostic de abstinență la canabis în DSM IV.
S‐a demonstrat o activare a factorului de eliberare a corticotrofinei (CRF) la
nivelul sistemului limfatic în timpul abstinenței de canabis, creştere
relaționată cu simptomatologie anxioasă.
Există numeroase descrieri clinice ale abstinenței la canabis dar se observă o
stereotipie a acesteia. Astfel sunt menționate semne şi simptome cum ar fi
anxietate, insomnie, anorexie, tremor şi sudorație abundentă.
Există toleranță încrucişată între diferitele THC şi între acestea şi alcool,
opiacee şi barbiturice. Aceasta nu apare, însă, între THC şi halucinogene cum
ar fi LSD şi mescalină. Aceste teme sunt tratate în detaliu în continuare.

172
VII.2.6. INTERACŢIUNI
Având în vedere că efectele THC asupra SNC au un caracter depresor, este
logic să presupunem efecte sinergice sau suplimentare cu restul substanțelor
depresoare. Aceste efecte au fost demonstrate cu alcoolul, anestezicele,
morfina şi tranchilizantele minore, de tipul benzodiazepinelor (BZD).
Alte acțiuni:
ƒ Având în vedere frecvența cu care sunt administrate simultan canabisul şi
alcoolul aceasta este interacțiunea pe care trebuie să o avem cel mai mult
în vedere, în special în anumite condiții cum ar fi condusul vehiculelor.
Dacă doar canabisul poate altera realizarea sarcinilor motorii complexe şi
pune în dificultate reacția față de situații neprevăzute, dependența de
alcool poate agrava capacitatea de a conduce vehiculele.
ƒ În cazul BZD există două circumstanțe aparent antagoniste, pe de o parte
canabisul creşte potențialul anticonvulsivant al BZD; pe de altă parte,
datorită mecanismelor de inducție enzimatică (datorită cărora va creşte
metabolizarea), poate diminua sau scurta efectele sale sedative sau
hipnotice.
ƒ THC par a potența efectele sedative ale morfinelor, deşi naloxona (NLX, un
antagonist opiaceu) nu stimulează astfel de efecte provocate de THC şi
nici nu precipită abstinența la consumatorii cronici.
ƒ Canabinoidele inhibă parțial efectele reserpinei şi cresc efectele
cardiovasculare ale amfetaminelor. THC par a potența de asemenea
efectele fenciclidinei dar nu şi cele ale halucinogenelor cum este LSD.
ƒ NLX nu are niciun efect antagonist; propanololul are efect antagonist
parțial față de efectele cardiovasculare; fisostigmina nu are efecte
antagoniste față de THC.

VII.2.7. MECANISME DE ACŢIUNE. RECEPTORI

Canabinoidele au acțiune şi efecte comune, în special, cu cele ale sedativelor
dar şi cu cele ale psihomimeticelor dar nu pot fi clasificate în niciuna dintre
aceste categorii.
Mecanismul de acțiune al THC nu este deocamdată suficient de bine
cunoscut. Pe de o parte se crede că datorită proprietăților sale lipofilice
(solubil în grăsimi) interferează cu permeabilitatea membranei (similar, în
parte, cu etanolul); pe de altă parte au fost constatate efecte asupra unor
neurotransmițători centrali şi mai ales efecte asupra unor receptori specifici.

173
THC nu modifică neurotransmisia noradrenergică, dar are efecte asupra
transmisiilor serotonergice şi mai ales asupra celor dopaminergice,
intensificându‐le. Are de asemenea un efect anticolinergic.
S‐a demonstrat că THC are efect stimulatori asupra circuitelor
dopaminergice implicate în mecanismele de recompensă şi plăcere, la fel ca
toate celelalte droguri cu potențial de a crea dependență. În plus, acest efect
se poate bloca cu naloxonă.
Dacă se ține cont de faptul că THC are efect modulator asupra receptorilor
opioizi miu şi delta se înțelege de ce efectul THC asupra SNC este similar cu
cel al altor droguri de abuz.
Canabinoizii sunt agonişti parțiali ai receptorului CB1 şi antagonişti ai
receptorilor NMDA şi glutamat. Receptorii CB1 aparțin familiei complexului
proteina G, cum sunt receptorii adrenocorticotrofinei şi melanotrofinei iar
activarea acestora provoacă inhibarea adenilciclasei, fi al doilea mesager.
Receptorul CB1 acționează prin intermediul canalului de Ca²⁺.
Rolul sistemului canabinoid endogen (denumit bliss system) nu este
deocamdată clar dar există evidențe că este relaționat cu analgezia, cogniția,
memoria, apetitul, reglarea stării de vomă, acivitatea locomotorie, presiunea
intraoculară, inflamația şi imunitatea.
Doi agonişti ai receptorului CB1 sunt utilizați în clinică ca antiemetici sau
stimulanți ai apetitului: Delta‐9‐THC şi nabilona.
Au fost sintetizați canabinoizi extraordinar de puternici în special dimetil‐
heptil‐THC de până la o mie de ori mai puternic decât Delta‐9‐THC.
Toate datele sugerează că mecanismele prin care THC este capabil să
provoace dependența, nu diferă prea mult de cele ale altor droguri cum ar fi
etanolul sau opiaceele.
Receptorii CB1 sunt distribuiți mai ales în hipocamp, ganglionii bazali, ariile
olfactive, cerebel, cortex. Aceste localizări ar putea fi relaționate, în plus, cu
efectele THC: distorsiune cognitivă (hipocamp şi cortex), ataxie (ganglioni
bazali şi cerebel) şi toxicitate redusă (absența receptorilor în alte arii
cerebrale).

174
VII.3. EFECTE CLINICE

VII.3.1. EFECTE FIZICE

Efectele fizice cauzate de consum, atât la nivelul consumului acut cât şi la
nivel cronic au fost destul de bine studiate. În continuare vom menționa
datele cele mai importante.
PULMONARE
Canabinoidele şi în special THC produc în arborele bronhic o acțiune
nespecifică de tip bronhodilatator (care poate dura ore) care nu interferează
nici cu atropina şi nici cu propranolul. Acest efect a trezit interes pentru
posibilele sale implicații terapeutice, dar totuşi s‐a observat că după mai
multe săptămâni de consum continuu, efectul bronhodilatator al THC
dezvoltă toleranță.
Consumul cronic prin inhalare diminuează capacitatea vitală şi modifică
funcționarea pulmonară. Efectele persistă în timp şi după o perioadă lungă
de consum apar modificări clinice de tip obstructiv (boala pulmonară
obstructivă cronică,BPOC), tuse cronică sau bronşită. De asemenea s‐a
sugerat că consumul prelungit poate provoca modificări ale sistemului
imunitar precum şi modificări celulare care predispun la cancer pulmonar.
Toate aceste modificări sunt foarte asemănătoare celor care apar la
fumătorii de tutun cu evoluție pe perioade de ani de zile dar mai devreme
datorită faptului că tehnica de inhalare este mai agresivă şi prelungită, fumul
mai cald şi există mai multe substanțe iritante.

CARDIOVASCULARE
În urma unei doze unice acute, efectul cel mai frecvent este apariția
tahicardiei reduse (creştere între 20 şi 50%). Această tahicardie sinusală
este relaționată cu doza şi cu experiența individului şi poate fi blocată cu
propranolol, ceea ce sugerează a fi un răspuns al sistemului nervos simpatic.
Deşi efectele asupra presiunii arteriale par minime, diverse studii atrag
atenția asupra unei tendințe spre hipotensiune, în special de tip ortostatic.
Doze foarte crescute pot produce vasoconstricție cutanată şi răcirea
extremităților datorită reflexului compensator hemodinamic.
Există contradicții notabile în diferitele studii realizate, în ceea ce priveşte
posibilele modificări produse de canabis asupra electrocardiogramei. În timp
ce pentru unii nu apar schimbări semnificative, alții subliniază că, atât în
cazul consumului cronic cât şi în cazul celui acut pot apărea stenoză

175
arterială, angor, infarct miocardic, modificări ale undei T, ale segmentului ST
şi al undei P, precum şi bloc de gradul doi; totuşi frecvența acestor modificări
nu este cuantificabilă în prezent.
Un aspect de interes, cu privire la care exista un acord general, este acela că
canabisul condiționează activitatea cardiacă şi procesul hemodinamic global,
fapt ce determină modificări ce pot conduce la tulburări cardiace la persoane
cu cardiopatie anterioară.
S‐a sugerat, în diverse lucrări, că THC are o acțiune bifazică la oameni, în
funcție de doză: în doze mici produce o creştere uşoară a activității simpatice
asupra inimiii şi vaselor sanguine, iar în doze crescute produce o inhibare
simpatică de origine centrală.

OCULARE
În urma administrării canabisului apare o dilatare clară a vaselor sanguine
conjunctivale şi a scletoricii, producând o înroşire tipică. Acest efect, care nu
pare a fi relaționat cu efectul iritativ al fumului, apare nediferențiat în urma
ingestiei orale sau pulmonare.
În mod normal este însoțită de ptoză palpebrală bilaterală şi nu apar
schimbări semnificative în diametrul pupilar. Toate aceste efecte depind de
doză.
Există studii care relaționează administrarea de canabis cu diminuarea
presiunii intraoculare la pacienți cu glaucom; un inconvenient al unei astfel
de aplicații este durata scurtă a efectului.

ENDOCRINOLOGICE
Deşi există multe studii cu privire la efectele administrării de canabis asupra
funcțiilor endocrinologice, rezultatele sunt controversate şi împiedică
extragerea unor concluzii definitive.
Se cunoaşte faptul că canabisul poate stimula apetitul, de manieră subiectivă,
stimulând în special apetența pentru dulciuri, deşi aceste schimbări nu au
putut fi relaționate cu modificări ale glicemiei sau ale metabolismului
hidratilor de carbon.
Unele studii sugerează existența unor modificări ale axei hipotalamo‐
hipofizare la consumatorii cronici de canabis, dar până în prezent nu se
cunoaşte importanța acestor descoperiri.

176
REPRODUCERE ŞI TERATOGENIE
Au fost descrise cazuri de ginecomastie relaționată cu consumul cronic de
canabis. Studiile cu privire la nivelurile de testosteron la fumătorii cronici au
avut rezultate contradictorii. Unele studii sugerează că canabisul ar inhiba,
de formă reversibilă, spermatogeneza, la fel cum se întâmplă în cazul
fumătorilor cronici de tutun. Dacă aceste efecte ar avea relevanță, ar afecta
fundamental persoanele aflate la vârsta prepuberală sau puberală, sau la
pacienții cu tulburări preexistente în funcționarea sexuală.
În ceea ce priveşte femeile însărcinate, datele sugerează că provoacă o
greutate mică şi înălțime redusă la nou‐născuți şi probabil, un efect asupra
dezvoltării şi comportamentului în primii ani de viață.
Nu sunt menționate cazuri de teratogenie la oameni, relaționate cu consumul
de canabis.

FUNCŢIA SEXUALĂ
Multe publicații, majoritatea fără fundamente strict ştiințific cum ar fi texte,
nuvele etc., descriu o creştere a activității şi plăcerii sexuale relaționate cu
consumul de canabis. Acest efect s‐ar putea datora atât unor factori
psihologici cum ar fi stilul de viață al consumatorilor, cât şi acțiunii
dezinhibitoare pe care ar putea‐o avea canabisul în doze moderate (efect
similar celui la alcool). La persoanele deja predispuse, consumul cronic şi
dozele foarte crescute de canabis pot diminua interesul sexual sub o formă
asemănătoare cu cea a consumatorilor de opiacee.

IMUNITATE ŞI CANCER
Rezultatul diferitelor cercetări este controversat şi nu s‐a putut ajunge la o
concluzie comună. Studii in vitro oferă suport parțial ipotezei conform căreia
consumatorii cronici de canabis ar prezenta o modificare a imunității
celulare cu o scădere a numărului limfocitelor T şi B, şi a macrofagelor.
Studii realizate împreună cu virus herpes simplex, retrovirus şi diverse
bacterii (stafilococi, listerie, treponema şi legionella) au demonstrat
modificări ale răspunsului imunitar secundar (efect negativ sumatoriu). In
vitro au fost demonstrate efecte ale canabinoidelor asupra citokinelor.
S‐a sugerat că persoanele cu consum cronic prezintă indici mai ridicați de
infecții decât grupul de control dar acestea nu par a fi determinate de
modificările sistemului imunitar ci de influența impurităților sau
combinațiilor canabisului, de consumul concomitent de alte substanțe, de

177
stilul de viață al consumatorului sau de fumatul în comun cu alte persoane al
țigărilor de canabis.
Nu există probe epidemiologice cu privire la creşterea ratelor de apariție a
bolilor infecțioase la consumatorii cronici de canabis în țările dezvoltate.

VII.3.2. EFECTE NEUROLOGICE

ƒ Deşi dozele crescute de THC produc hiperreflexie, nistagmus şi lipsa de
coordonare, în mod aparent contradictoriu canabisul provoacă o
diminuare a forței musculare.
ƒ S‐a arătat, de asemenea, că THC are efect antiinflamator, antipiretic şi
analgezic. Aceste efecte dezvoltă însă rapid toleranță.
ƒ De interes major este efectul antiemetic, în special deoarece s‐a încercat
utilizarea sa în scopul ameliorării stărilor de greață şi vomă datorate
chimioterapiei antineoplazice; în acest sens şi în încercarea de a elimina
alte efecte cunoscute ale THC au fost dezvoltate analogi cum ar fi nabilona
sau levonantradolul, care pot avea utilitate clinică pentru combaterea
vomei şi greței.
ƒ De asemenea, s‐a demonstrat un efect anticonvulsivant al THC şi chiar
mai puternic într‐o substanță analog, dimetilheptilopiran‐THC (DMHP‐
THC). Atât THC cât şi, într‐o mai mare măsură, DMHP‐THC au demonstrat
efecte inhibitorii în crizele induse de pentilenotetrazol şi au efect
protector al letalității acestora.
ƒ Aceleaşi efecte de blocare a crizelor convulsive au fost demonstrate şi față
de electroşocuri. În plus, THC şi analogii, cum ar fi levonantradol, cresc
efectele diazepamului în crizele induse de pentilenotetrazol.
ƒ Cannabidiolul (CBD) inhibă crizele provocate de inhibitorii GABA, cum ar
fi bicuculina. Absența efectelor excitatorii şi euforizante ale CBD
sugerează că poate reprezenta un subiect de interes în cercetare, ca
anticonvulsiv. Unii autori au comparat puterea anticonvulsivantă a CBD
cu cea a fenitoinei.
ƒ Totuşi au fost descrise crize convulsive provocate sau precipitate de
ingestia de canabis la persoanele diagnosticate cu epilepsie precum şi
apariția crizelor la administrara THC la unele specii animale.
În altă ordine de idei, deşi un studiu din 1975 (Cambell, Evans, Thomson şi
Williams, 1975) a demonstrat atrofierea cerebrală la tineri fumători de
canabis şi consumatori de alte droguri, în special alcool, nici un studiu
ulterior realizat cu ajutorul imagisticii nu a putut demonstra existența

178
leziunilor organice ale SNC provocate de canabis. Nici studiile
neuropsihologice nu au demonstrat deficite importante.
Având în vedere că, în general, s‐a presupus că apariția neurotoxicității
datorate canabisului depinde de vârsta de inițiere a consumului şi durata
acestuia, recent s‐a putut demonstra că administrarea de THC pe o perioadă
de trei luni (10% din viața totală aproximată) la şobolani prepuberali, a
provocat leziuni în hipocamp şi arii paleocorticale cerebrale relaționate cu
memoria şi învățarea

VII.3.3. EFECTE PSIHOLOGICE

Deşi efectele psihologice subiective şi comportamentale provocate de
intoxicația cu canabis sunt bine cunoscute, este dificilă sistematizarea
acestora. De fapt, în funcție de modul de preparare utilizat, calea de
administrare, experiența consumatorului, mediul în care se consumă, starea
de dispoziție anterioară, intoxicația dobândeşte diverse caracteristici.
Consumatorii neexperimentați sau care consumă pentru prima dată pot să
nu experimenteze schimbări apreciabile în starea subiectivă, inclusiv în
cazul în care fumează ,,corect”.
Canabisul ar trebui clasificat, în general, ca substanță depresoare a SNC.
Efectele la animalele de laborator obiectivate se referă la depresia activității
SNC; deşi tabloul diferă de la sedarea provocată de barbiturice sau alte
tranchilizante prin existența hiperreflexiei în cazul canabisului.
Implicațiile clinice ale intoxicației sunt complexe. Cu excepția cazului în care
au fost administrate cantități foarte mari de THC,respectivi mai mari de 15
mg/70 kg, pe lângă tulburările fizice clasice (senzație de uscăciune a gurii,
injectare conjunctivală, scăderea temperaturii corporale, tahicardie uşoară
etc.), pot fi obiectivate doar schimbări ale stării de dispoziție (euforie sau
disforie) şi o încetinire în ceea ce priveşte percepția trecerii timpului, sedare
moderată,dificultăți în sarcinile psihomotoare complexe şi secvențiale şi
deficit de memorie imediată.
Administrarea de THC provoacă întotdeauna o diminuare a activității
spontane la rozătoare, câini sau primate iar doze crescute de THC provoacă
în general un somn prelungit.
Observarea schimbărilor pe care administrarea extractului de canabis sau
THC le provoacă în comportamentul social al şobolanilor şi maimuțelor
demonstrează pierderea rolurilor dominante dar par a fi relaționate cu un
efect global sedativ care implică o diminuare a jocului şi o creştere a
activităților asociale.

179
La oameni, inițial, va apare o anumită senzație de bunăstare (efect euforizant
şi uşoară sedare) şi probleme de coordonare psihomotorie; aceste efecte
euforizante vor fi mai mari şi mai frecvente la consumatorii experimentați.
Dozele mai mari pot provoca modificări momentane în acuitatea vizuală,
senzația subiectivă de creştere a capacității senzoriale şi de încetinire în ceea
ce priveşte percepția trecerii timpului.
Apare de asemenea, deficit al memoriei imediate şi deficit în capacitatea de a
executa sarcini complexe care implică formarea de concepte, discriminarea
stimulilor sau timpul de reacție.
Majoritatea autorilor acceptă că doar cu doze foarte crescute pot apare
suspiciune, paranoism în tulburări de perceptie mai grave (halucinații
auditive sau vizuale) şi delirium.
Efectele asupra stării de dispoziție, constau de cele mai multe ori doar în
exacerbarea stării anterioare consumului. Persoanele care consumă într‐o
situație stresantă sau singurătate se pot manifesta iritabili sau disforici, în
timp ce într‐un grup şi într‐un ambient adecvat pot să apară hilaritate şi
verboree exagerată.
Numeroase studii au demonstrat că intoxicația cu canabis va afecta condusul
automobilelor, avioanelor sau manipularea utilajelor sau maşinăriilor
complexe până la zece ore după consum (prin afectarea coordonării motorii
şi modificărilor de percepție). Problemele apărute în memoria imediată şi în
concentrare explică afectarea capacității de studiu. În plus, comportamentul
poate fi caracterizat prin sedare şi pasivitate marcate sau prin euforie şi
hiperactivitate. Unele persoane pot utiliza canabisul ca automedicație
datorită efectului său anxiolitic.
Aşteptările subiectului pot influența, de asemenea, caracteristicile
intoxicației, adăugându‐se un important efect placebo. Multe tablouri de
anxietate din timpul intoxicației traduc de fapt caracteristici personale ale
consumatorului.

VII.3.4. CANABISUL ŞI TULBURĂRILE PSIHIATRICE

Deşi sunt multe consecințele şi sindroamele psihiatrice atribuite consumului
de canabis, menționăm că niciunul dintre aceste tablouri nu s‐a putut
distinge de altele datorită altor etiologii şi nici nu s‐a putut determina în ce
sens a acționat, la subiecții afectați, relația cauză‐efect.

180
REACŢII DE ANXIETATE
Deşi este una dintre complicațiile psihiatrice cele mai frecvente datorate
consumului de canabis, faptul că apare aproape întotdeauna la consumatorii
tineri şi se caracterizează printr‐o trăire exagerată a efectelor, cu teamă de
pierdere a controlului sau judecății, pare a indica că se datorează mai mult
momentului psihologic al subiectului şi aşteptărilor sale față de substanță.
Acest tablou cedează de obicei prin măsuri terapeutice uşoare sau, în cel mai
rău caz,cu doze reduse de BDZ.
Unii autori consideră existența frecventă a anxietății la consumatori ca fiind
manifestări de abstinență în cazul consumului intermitent.
Au fost descrise crize de panică şi depersonalizare ca urmare a consumului
de canabis, acestea apar, în general, la consumatorii noi şi în urma
administrării de doze crescute.

REACŢII TOXICE. DELIRIUM

Tablouri cum ar fi cele provocate de toxine exogene (psihoze exogene) şi
delirium au fost descrise în intoxicații grave cu canabis. Acestea sunt
caracterizate prin deficit marcat de atenție, de conştiință, tulburări
psihomotorii şi tulburări de perceptie.
Este interesant de menționat că de multe ori aceste tablouri sunt datorate
consumului de alte substanțe pe lângă canabis sau se datorează erbicidelor
utilizate pentru eliminarea plantațiilor de canabis, ca formaldehida.

TULBURĂRI PSIHOTICE
Deşi unii autori au insistat pe existența psihozei canabice specifice, este sigur
că nici din punct de vedere clinic şi nici din punct de vedere epidemiologic,
nu s‐a putut demonstra existența acestora.
Într‐un studiu recent cu 272 de pacienți psihotici dintre care 70 au fost
diagnosticați cu psihoză canabică şi restul cu psihoză maniacală sau
schizofrenie nu s‐a observat niciun aspect sau factor care ar putea să
diferențieze efectiv psihoticii consumatori de canabis de restul pacienților
din eşantion.
Tablourile psihotice descrise în legătură cu consumul de canabis nu
păstrează o relație cauzală directă; includ tablouri de tip organic (delirium)
cu amnezie ulterioară şi altele fără alterarea nivelului de conştiință, cu
diagnostic diferențial dificil cu schizofrenia paranoidă.

181
Există un acord majoritar şi o anumtă logică farmacologică în afirmația că, pe
de altă parte, consumul de canabis ar putea agrava tablourile psihotice
preexistente; este absolut necesară o bună anamneză în aceste cazuri
deoarece antecedentele psihiatrice se pot presupune aproape sigure.
Fenomenul recurenței simptomatologiei de intoxicație în absența
consumului, denumită fashbacks în literatura anglosaxonă, este tipică pentru
LSD. Acest fenomen nu a putut fi demonstrat la consumatorii de canabis cu
excepția celor care, în plus, erau consumatori de halucinogene.
Consumul de canabis ar trebui să fie în mod special prudent (sau să nu
existe) la persoanele cu antecedente sau predispoziție la boli psihotice.

DEPRESIA
Mulți autori au semnalat prevalența crescută a tulburărilor depresive la
consumatorii cronici de canabis, în special la populația occidentală urbană,
deşi nu s‐a putut demonstra o relație cauză‐efect. Prevalența tulburărilor
depresive este ridicată la toate tipurile de dependenți de droguri, indiferent
de mecanismele sale de acțiune şi alte caracteristici farmacologice ale
substanțelor. Este posibil ca unele efecte datorate consumului cronic de
droguri să poată fi confundate cu simptomatologia depresivă (apatie, retard
psihomotor, tulburări ale somnului şi de apetit), sau să fie persoanele
dependente deprimate cele care solicită în general tratament sau problemele
de relație personale sau sociale să poată provoca modificări în starea de
dispoziție a acestor persoane.

SINDROM AMOTIVAŢIONAL
Discordanțe în relațiile interpersonale, un indice crescut de separări sau
divorțuri sau de accidente, sunt consecințe comune consumului şi
dependenței de droguri şi sunt relaționate atât cu efectele substanței cât şi
cu alți factori de ordin social şi caracteristici anterioare ale subiecților.
Consumul de canabis a fost relaționat cu multiple tulburări şi schimbări
(chiar dacă ținem cont de faptul că personalitatea nu se schimbă) de
personalitate la consumatori, în general comportamente şi atitudini de tip
antisocial sau isterice. Comportamente agresive, instabilitate emoțională şi
imaturitate sunt termenii care sunt asociați frecvent cu consumul de canabis.
Cel mai frecvent a fost menționat la consumatorii de canabis, mai ales la cei
tineri şi cu un nivel cultural bun, apariția sindromului amotivațional. A fost
descris ca fiind caracterizat prin apatie şi lipsa competitivității; lipsa
interesului pentru studiu şi muncă remunerată; lipsa de inițiativă şi de

182
interes pentru asumarea responsabilității; lipsa interesului pentru progres şi
pentru motivații convenționale.
Studii de urmărire pe fumătorii de canabis occidentali cu durata de şapte ani
nu au demonstrat apariția niciunui tip de deficit cognitiv sau creştere în
scalele de depresie, însă la unii subiecți o simptomatologie depresivă ar
putea fi anterioară consumului, care va adăuga un caracter de automedicație,
confundându‐se cu aş‐numitul sindrom amotivațional.
În orice caz este nevoie de un diagnostic diferențial cu psihoza incipientă şi
cu tulburările de personalitate.
De asemenea, trebuie să se țină cont că în niciun studiu cu privire la
sindromul amotivațional nu există grup de control; cu alte cuvinte sunt
simple studii descriptive cu privire la anumite caracteristici ale populației de
consumatori care în general par a reflecta deficite cognitive minime sau
moderate sau simptomatologie depresivă minoră‐moderată.

AGRESIVITATE
Unele experimente cu animale de laborator au demonstrat apariția
agresivității după administrarea, în general masivă, de THC. Agresivitatea
astfel provocată la şobolani creşte o dată cu foamea, frigul şi deprivarea de
somn REM şi se poate îmbunătăți prin injectarea intraventriculară de
noradrenalină sau prin administrarea de anticolinergice cum ar fi sulfatul de
atropină; din contră, se agravează prin administrarea de 6‐hidroxi‐
dopamină. Agresivitatea provocată de THC la animalele de laborator nu este
un predictor al efectelor sale la oameni. De fapt toate studiile au concluzionat
că nu există o relație între consumulde canabis şi creşterea agresivității la
oameni şi că, dacă această circumstanță se produce este aproape sigur din
cauzaconsumului concomitent de etanol.

INDUCEREA CONSUMULUI DE ALTE DROGURI

Publicații exagerate (reviste care nu sunt de specialitate, diverse texte etc.)
au relaționat consumul de canabis cu inducția consumului de alte droguri
cum ar fi heroina, mai ales atunci când a început să se extindă consumul,
probabil cu intenția de a realiza o strategie de înfricoşare care pe lângă
inutilitatea sa a produs şi consecințe negative.
Deşi se ştie sigur că majoritatea persoanelor dependente de heroină au
consumat înainte canabis, de asemenea este sigur că au consumat înainte
alcool şi tutun şi că învățarea tehnicii de a fuma se realizează cu tutun. Asta
nu a condus la concluzia că tutunul induce consumul de canabis.

183
Realitatea este că, deşi circumstanțele de grup sau sociale în care se
realizează consumul sau în care se obține substanța fovorizează sau permit
oferta de alte droguri ilegale fiind aceste circumstanțe şi caracteristicile
subiectului cele care determină sau nu escaladarea în consumul de droguri şi
nu caracteristicile farmacologice ale substanței.
Studiile epidemiologice demonstrează că doar o minoritate a consumatorilor
de canabis consumă ulterior un alt tip de droguri şi că, în orice caz, asocierea
cea mai frecventă este cu alcoolul.

VII.4. POSIBILE APLICAŢII TERAPEUTICE

În Statele Unite, THC şi nabilona pot fi utilizate oficial pentru tratamentul

unor stări de vomă cauzate de chimioterapia anticanceroasă şi pentru
creşterea apetitului, în special la pacienții cu carențe nutriționale severe
suferinzi de SIDA.
Canabinoidele endogene cresc transmisia GABAergică, inhibă glutamatul şi
au efect dopaminergic, le‐ar putea atribui o valoare potențială în tratamentul
ticurilor (Gilles de la Tourette), în boala Parkinson şi unele forme de tremor
sau distonie.
Agoniştii CB1 ar putea fi utili în tratamentul spasticității asociate sclerozei
multiple sau leziunii medulare.
Tratamentul durerii cronice şi glaucomului sunt alte două arii deja
menționate în care ar putea prezenta un posibil interes terapeutic.

VII.5. ABORDAREA TERAPEUTICĂ

În multe țări se consideră că doar pentru consumul de canabis nu este nevoie

de tratament medicamentos specific. Motivul se bazează pe faptul că
sindromul de abstinență, dacă există, nu interferează semnificativ cu viața
cotidiană a consumatorului. Dependența fizică, dacă există, nu generează
probleme. În consecință, nu intervine necesitatea de a prescrie medicamente
pentru dezintoxicare. Unii autori consideră chiar nerecomandabil dacă
dorim ca pacientul să învețe să înfrunte consecințele acțiunilor sale fără a se
refugia în soluții farmacologice. În schimb, trebuie să se cunoască
tratamentul simptomelor psihopatologice ale consumului de canabis.

184
În caz de psihoză (apărută în intoxicație acută sau în sindromul de
abstinență) trebuie prescrise neuroleptice. În primul rând putem opta
pentru cele de ultimă generație, cum ar fi risperidon, olanzapina sau
flupenxitol, datorită tolerabilității mai mari a acestora. De asemenea, se
recomandă şi clorpormazina în doze de aproximativ 75 mg/zi, deoarece
prezintă timp de înjumătățire (t1/2) lent, 30 de ore, fiind totodată modelul
de referință al antipsihoticelor. De asemenea, se obțin rezultate excelente cu
tioridazină (t1/2 de 30 de ore) şi levomepromazina (t1/2 între 16 şi 77 de
ore), haloperidol cu t1/2 ceva mai mic, de 18 ore. Timpul de înjumătățire al
9‐hidroxi‐risperidonă, metabolitul activ al risperidonei, este de 24 de ore,
suficient pentru a neutraliza efectul psihotic‐mimetic al canabinoidelor. În
tabelul următor este prezentată comparația dintre timpul de înjumătățire al
canabinoidelor şi cele trei neuroleptice.

Timpul de înjumătățire în ore

Canabinoide Clorpromazina Tioridazină Haloperidol

14 la 40 30 (+/‐7) 26‐35 18 (+/‐6)

Datorită timpului de înjumătățire lent al canabinoidelor este preferabil să se

opteze pentru neurolepticele cu farmacocinetică similară. Totuşi,
psihomimetica canabinoidă se manifestă doar în primele ore după inhalare
sau ingerare. Ulterior, prezența canabinoidelor în sânge nu mai prezintă
semnificație comportamentală sau subiectivă. Ca urmare, teoretic, pot fi
folosite şi neurolepticele cu timp de acțiune mai scurt, cum ar fi perfenacina,
loxapina şi clozapina, cu timp de înjumătățire care nu depăşeşte 12 ore. În
practică, orice tip de substanță neuroleptică poate fi indicat. Important este
ca medicul să prescrie tipul de neuroleptic pe care îl cunoaşte cel mai bine.
La momentul apariției acestui material, de primă opțiune sunt
antipsihoticele olanzapină, risperidonă şi flupenxitol, datorită profilului de
toleranță în conformitate cu standardele actuale.
Pentru diagnosticul “delirium canabinoid”, rar sau poate chiar inexistent, se
recomandă monitorizarea hidroelectrolitică a pacientului, riscul în acest
sens fiind mult mai mic decât în cazul diagnosticului delirium tremens.
Tratamentul de urgență poate fi: administrarea intramusculară a 25‐50 mg
de clorpromazină sau a 5‐10 mg de haloperidol sau, în cazul în care se

185
consideră că este suficient tratamentul anxietății se poate utiliza doar
diazepam (10 mg) sau clorazepat (50 mg).
În ceea ce priveşte reacțiile adverse, pentru intoxicația acută cu canabinoide,
sau pentru aşa – numitele “bad trips” este valabilă recomandarea de a
administra, pe cale orală, o doza mica de tranchilizante şi, simultan,
realizarea unei discuții cu pacientul cu scopul de a – i calma anxietatea.
Numai în anumite cazuri este necesară administrarea benzodiazepinelor.

ÎNTRERUPEREA CONSUMULUI
Dependența de canabis duce la perturbări în sfera cognitivă, emoțională şi
psihosocială (Solowij, 1998) care pot fi diagnosticate şi tratate şi care au o
evoluție clinică predictibilă.
S‐a demonstrat faptul că mediul/contextul în care are loc consumul va
determina, în mare măsură, posibilele efecte pe care acesta le poate avea.
Câteva elemente de care trebuie să se țină cont în cazul tratamentului de
întrerupere a consumului de canabis:
• efectele farmacologice ale canabisului depind în mare măsură de
variabile situaționale
• efectele diferitelor doze nu urmează un model linear
• aceeaşi cantitate de substanță poate prezenta efecte foarte diferite, în
funcție de locul în care se consumă, dacă este familiar sau străin, dacă
este în compania prietenilor sau a unor persoane necunoscute şi dacă
se asociază sau nu cu consumul de alcool şi alte substanțe psihotrope.
În primul rând, trebuie facem diferența între terapia sechelelor imediate sau
îndepărtate ale consumului de canabis şi terapia obiceiului de a fuma haşiş
sau marijuana, acestea fiind două noțiuni diferite. Aceasta din urmă
reprezintă terapia de întrerupere a consumului de canabis, care prezintă
dificultăți psihologice notabile, perfect comparabile cu cele prezente în
terapia antifumat.
Datele statistice cu privire la obiceiurile de consum ale populației generale
ne arată că, în istoria sa naturală, consumul de canabis descreşte o dată cu
vârsta. Această situație apare mai rar în cazul în care consumul de canabis a
constituit primul pas în stabilirea unui contact cu alte substanțe ilegale. Într‐
adevăr, ne‐am referit la situația clasică deşi întotdeauna discutabilă, de
escalada în consumul de droguri, în care intervine clar presiunea grupului
care tinde să subaprecieze riscul posibilelor dependențe ulterioare.

186
Pe lângă cei doi factori care întăresc consumul de canabis: substanța în sine
(întărire primară) şi climatul in care se consuma (întărire secundară), în
cazul obiceiului de consum de canabis trebuie analizat încă un obstacol,
poate chiar obstacolul principal: persoanele care fumează canabis nu resimt
necesitatea de a renunța la consum.
Chiar şi în cazul în care fumătorul de canabis resimte disconfort sau prezintă
simptome, în mod normal acesta nu le relaționează cu consumul. Acest lucru
se întâmplă deoarece, în contextul unui consum multiplu de psihotrope,
canabisul nu este inclus aproape niciodată între principalele droguri nocive.
Însă consumul de canabis poate avea consecințe adverse. Negarea acestora
este încă un exemplu de distorsiune atributivă care în mod tipic este
prezentă la orice consumator de substanțe de abuz: nicotină, alcool, heroină,
cocaină etc.
În această situație este posibilă terapia de întrerupere a consumului de
substanțe canabinoide? Da, cu condiția ca intervenția terapeutică să
cuprindă suficiente conținuturi psihopedagogice, luând în considerare
apriori faptul că majoritatea consumatorilor pot renunța la obiceiul de
consum fără a se supune niciunui tip de tratament. Doar cei care au hotărât
să renunțe la consumul de substanțe şi nu au reuşit prin propriile măsuri vor
fi cei care vor resimți un tip de necesitate.
În mod normal, dacă implicarea în consum nu este foarte profundă, şi există
un minimum de resurse personale, este recomandabil să se opteze, inițial,
pentru modalități puțin intruzive cum ar fi tratamentul ambulatoriu sau
participarea la grupuri de auto‐ajutor pentru încetarea consumului de
canabis, în cazul în care acestea există. Doar în cazul în care există în paralel
un consum de alt tip de drog sau dacă apare simptomatologia psihiatrică, va
trebui să se stabilească un alt tip de intervenție. Opțiunea preferabilă în acest
caz va fi asistența în regim închis, aceasta fiind o structură de tip rezidențial
care va oferi cele mai mari garanții în procesul de dezobişnuire, cel puțin la
începutul acestuia.
Există diferite abordări terapeutice pentru acest tip de dependență, însă
orice tip de intervenție orientată spre schimbare trebuie să plece de la
următoarele premize:
ƒ Renunțarea la consum se va realiza cu ajutorul unei terapii în principal
psihosociale, în regim ambulatoriu, similare terapiei de întrerupere a
obiceiului de a fuma tutun.
ƒ Se va centra pe pacienții adolescenți şi tineri, principala populație
afectată, ca formă de prevenire secundară, deşi este evident faptul că se va
ține cont de orice grupă de vârstă.

187
ƒ Terapeuții trebuie să evite ca pacienții adolescenți să îi identifice în mod
automat cu părinții. Dacă parintii doresc să intervină sau au nevoie de
ajutor este mai bine să fie trimişi spre altă echipă terapeutică.
ƒ Terapeuții trebuie să fie clari cu privire la conținuturi. Stilul de
interacțiune terapeut‐pacient nu trebuie să fie doar vertical dar nici în
mod fals orizontal. Dacă este posibil, pot fi utilizate jocuri de rol, activități
de lucru manual, instrumente muzicale, desene, colaje etc. Cu cât
profesionistul are o formare psihoterapeutică mai bună, cu atât mai bun
va fi rezultatul pacientului (Solé Puig, 1995).
ƒ Obiectivul este, şi aici, responsabilizarea fumătorului de canabis în
legătură cu sine şi cu ceilalți. Terapia psihosocială trebuie să dezactiveze
prejudiciile şi falsele atribuiri şi să clarifice câmpul motivațional al
fiecărui pacient pentru ca intențiile sale de obținere a sănătății să se
transforme în realizări concrete.
ƒ Situația pacientului „aici şi acum” contează mai mult decât trecutul său.
Întotdeauna este în sarcina terapiei să stimuleze dezvoltarea de aşteptări
cu privire la viitor, încercând să activeze resursele personale ale
pacientului.
Terapia de întrerupere a comportamentului de consum de canabis necesită
un stil terapeutic non‐directiv. Inițial, terapeutul adoptă o atitudine aparent
pasivă, omițând formularea de întrebări sau dezvoltarea de planuri.
Persoanele care consumă canabis nu îşi exprimă îngrijorările cu privire la
consum şi nu este conştient de acestea. Ca urmare, nu va solicita ajutor
pentru a renunța la consum. Această realitate, atât de diferită de cea a
heroinomanului care solicită vehement asistența, impune terapeutului o
atitudine receptivă şi de toleranță, fără limite prestabilite şi faze formalizate.
Terapia de întrerupere a consumului de canabis pe care o considerăm
posibilă poate fi schematizată după cum urmează:
ƒ Programul începe cu “dezintoxicarea” pacientului în ambulator,
însemnând absența consumului substanțelor canabinoide şi eventual
administrarea de anxiolitice. Se obține astfel toleranța încrucişată între
canabinoide şi benzodiazepine în scopuri terapeutice.
ƒ În timpul primelor două sau trei săptămâni de „dezintoxicare”, pacientul
trebuie să se prezinte la şedințe zilnic dacă este posibil sau cu cât mai
frecvent cu atât mai bine. Este evident faptul că administrarea
anxioliticelor are sens doar în perioada de anxietate. Medicul nu trebuie
să extindă perioada de prescriere a benzodiazepinelor, având în vedere
problema bine‐cunoscută a dependenței, potențial gravă. Totuşi, nici nu

188
 trebuie să o scurteze în exces față de această iatrogenie, deoarece ar putea
afecta negativ rezultatul tratamentului.

TRATAMENTUL PENTRU CONSUMUL DE CANABIS

FAZELE PROGRAMULUI
1. DEZINTOXICAREA ÎN AMBULATOR
Anticiparea consecințelor
Posibil consum de benzodiazepine
2. DEZOBIŞNUIRE ‐ TERAPIE INDIVIDUALĂ:
Obiective:
Creşterea conştientizării problemei
Dezactivarea prejudecățilorlor şi credințelor eronate
Generarea expectativelor pentru viitor
Tehnici:
Consiliere
Antrenamentul abilităților sociale
Prevenirea recăderilor
Gestionarea contingențelor

În fiecare şedință, dacă este posibil, se vor recolta probe de urină pentru
detectarea THC şi a altor metaboliți, cu scopul dublu de a verifica dacă există
cu adevărat abstinență şi pentru a stimula pacientul (întărire socială).
Datorită faptului că substanțele canabinoide au un ritm lent de metabolizare,
pacientul poate demonstra că, după o perioadă destul de mare de la
încetarea comportamentului de consum, organismul său este încă purtător
de metaboliți canabinoizi. În realitate, THC carboxilic va fi detectabil chiar şi
după trei săptămâni sau chiar o lună. Acest fapt poate impresiona
consumatorul, stimulându‐l pentru a persista în menținerea abstinenței.
În plus, terapeutul poate anticipa consecințele, spunându‐i pacientului, de
exemplu, că în urma întreruperii consumului de canabis este normal să
apară insomnia. Este un tip de informație care este bine să fie oferită pentru
ca pacientul să primească un mesaj de autoritate tehnică cu scopul de a‐l
linişti, şi pentru a se consolida astfel sentimentul acestuia de securitate într‐
o abstinență obținută foarte recent. Odată depăşită această primă etapă de
“dezintoxicare”, monitorizarea trebuie să se prelungească atâta timp cât este
necesar. Ca referință, sugerăm menținerea monitorizării pentru o perioadă

189
de un an, timp în care se aplică tehnici psihoterapeutice care să favorizeze
procesul de dezobişnuire.

TESTELE DE URINĂ
Farmacocinetica lentă a canabinoizilor în organism ne duce la o concluzie
importantă: analizele de urină pentru depistarea acestor metaboliți oferă o
semnificație relativă. Dacă mai înainte am observat că putem să ne adaptăm
la aceasta în scopuri terapeutice, testele de urină servesc de asemenea în
scopuri investigatorii.
Într‐adevăr, dacă rezultatele sunt pozitive la canabinoizi nu ştim dacă se
datorează unui consum recent sau unui consum care a avut loc cu câteva zile
în urmă sau chiar săptămâni. Ca urmare, este discutabilă stabilirea
necesității unei strategii de control în termeni preventivi sau de
demoralizare. Acest lucru a fost propus la locul de muncă, în exercitarea
sarcinilor cu risc cum ar fi pilotarea unui avion, conducerea trenurilor sau a
autobuzelor. Această necesitate ar rămâne dublu respinsă. În primul rând
datorită faptului că un rezultat pozitiv la test s‐ar putea datora unui consum
trecut, după cum am văzut. În al doilea rând, deoarece un rezultat negativ nu
prezintă nici o garanție că nu se produce un flashback. În consecință,
monitorizarea canabinoizilor prin intermediul testelor repetate de urină
constituie o indicație rațională doar în cazul în care scopurile sunt
terapeutice.
În practică, niciodată nu trebuie să omitem faptul că un singur consum poate
cauza prezența canabisului în testele de depistare chiar şi după două
săptămâni de la administrarea acută, şi că persoana cu consum cronic poate
avea un rezultat pozitiv după o lună şi chiar mai mult de la întreruperea
consumului. Apoi, trebuie pus la îndoială utilitatea acestor protocoale ca cele
preconizate pentru persoanele care lucrează în cadrul companiilor aeriene.
În sfârşit, este evident faptul că în centrele specializate în toxicomanii, atât
cele ambulatorii cât şi cele spitaliceşti, depistarea sistematică a
canabinoizilor şi a altor droguri de consum trebuie să fie o activitate de
rutină. Într‐un cadru clinic general, acest screening are sens doar în cazul
dependenților de droguri, pacienților cu boli psihiatrice şi pacienților cu
diagnostic dificil, în special, în cazul adolescenților şi tinerilor.
Ca efecte practice, monitorizarea pacientului consumator de canabis se
realizează cu tehnologie destul de sensibilă, însă nu atât de specifică pe cât
ne‐am dori, deoarece, de obicei, nu se face distincția între canabinoide cu
farmacocinetică distinctă.

190
VIII. SEDATIVE, HIPNOTICE ŞI ANXIOLITICE

VIII.1. DEFINIŢII ŞI CLASIFICĂRI ALE SEDATIVELOR,

ANXIOLITICELOR ŞI HIPNOTICELOR

Se numesc psihotrope substanțele care sunt capabile să modifice funcțiile

mentale sau afective. Acestea includ atât medicamente cât şi droguri de abuz.
În ceea ce priveşte medicamentele, se numesc psihofarmacologice acele
substanțe psihotrope care sunt utilizate în tratamentul tulburărilor mintale.
Dintre acestea se remarcă antidepresivele, anxioliticele şi antipsihoticele.
În cadrul substanțelor psihofarmacologice sunt cuprinse un grup de
substanțe denumite în mod nespecific sedative. Este o definiție care include
substanțe cu proprietăți tranchilizante, calmante, relaxante sau care produc
somnul. Substanțele sedative pot prezenta una sau mai multe dintre
acțiunile descrise. În cadrul sedativelor sunt incluse substanțele
antipsihotice, anxioliticele şi hipnoticele.
Această temă este centrată pe substanțele anxiolitice şi hipnotice, ambele
tipuri de substanțe fiind de interes în câmpul dependenței de droguri
deoarece pot produce dependență şi consum abuziv şi pot induce diferite
tulburări psihiatrice în timpul intoxicației sau abstinenței.
Dintre substanțele anxiolitice se remarcă benzodiazepinele şi buspirona care
sunt utilizate în general pentru tratamentul unora dintre tulburările de
anxietate generalizată şi în tulburarea de panică.
Antidepresivele pot fi utilizate, printre altele, ca anxiolitice în tulburări
fobice, obsesiv‐compulsive şi în tulburări de panică. Prezentăm în continuare
o clasificare a anxioliticelor:

191
 Anxiolitice Caracteristici
Benzodiazepine Efect sedativ‐hipnotic. Diazepam şi altele
Barbiturice Efect sedativ‐hipnotic. Nu este utilizat.
Meprobamat Efect sedativ‐hipnotic. Nu este utilizat.
Agonişti ai receptorilor
5­HT1A sau Doar anxiolitice. Buspirona.
azaspirodecanodione
Antidepresive Efect antidepresiv.
Blocarea uneia dintre componentele vegetative
ale anxietății:
- Blocatori betaadrenergici (propanolol).
Altele
- Antihistaminice.
- Neuroleptice.
- Clonidina (agonist alfa‐adrenergic presinaptic).

Hipnoticele cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul insomniei sunt

benzodiazepinele şi unii derivați non‐benzodiazepinici cum ar fi zolpidem.

Clasificarea hipnoticelor:

Hipnotice Exemple
Benzodiazepine şi substanțe care - Benzodiazepine: triazolam,
acționează asupra receptorului midazolam, temazepan,
benzodiazepinic flunitrazepam şi flurazepam.
- Ciclopirrolone: zopiclona.
- Imidazopiridine: zolpidem.
Barbiturice - Secobarbital (nu este utilizat).
- Tiopental (anestezie).
Non‐barbiturice - Cloralhidrat (nu este utilizat).
Non‐benzodiazepine - Etclorvinol (nu este utilizat).
- Glutetimid
- Metacualon (nu este utilizat)
- Antihistaminice H1:
difenhidramina.
- Clometiazol (abstinența de alcool).
- Melatonina.

192
Benzodiazepinele sunt clasificate în funcție de eficacitatea asupra
receptorului şi mai frecvent în funcție de durata acțiunii farmacologice. În
continuare prezentăm o clasificare a benzodiazepinelor şi substanțelor care
acționează asupra aceleiaşi zone de acțiune:

Clasificarea benzodiazepinele în funcţie de eficacitatea asupra receptorului

GABA­benzodiazepinic, structura chimică şi durata de acţiune:

Benzodiazepine şi alte substanţe Substanţe farmacologice

Cu durată scurtă de acțiune:

- Midazolam
- Triazolam
Cu durată de acțiune intermediară:
- Alprazolam
- Clonazepam
- Flunitrazepam
- Lorazepam
- Lormetazepam
Benzodiazepine agonişti
- Nitrazepam
- Oxazepam
- Temazepam
Cu durată lungă de acțiune:
- Clobazam
- Clordiazepoxid
- Clorazepat
- Diazepam
- Nordiazepam (desmetildiazepam)
Benzodiazepine agonişti parţiali - Abercanil (în cercetare)
Benzodiazepine antagonişti - Flumazenil
- Ciclopirrolone: zopiclona
Non­benzodiazepine (agonişti)
- Imidazopiridine: zolpidem

193
VIII.2. DESCRIEREA PRODUSULUI ŞI A PROCESULUI DE
OBŢINERE

VIII.2.1. ORIGINEA ŞI SINTEZA BARBITURICELOR ŞI

BENZODIAZEPINELOR
Înainte de explozia farmacologiei, substanțele anxiolitice, sedative şi
hipnotice se reduceau la alcool, alcaloizi de opiu (morfina) şi solanacee
(hiosciamina, atropina), precum şi bromurile şi unii inhalanți anestezici cum
ar fi cloroformul sau eterul. Primul hipnotic disponibil a fost coralhidratul
obținut în 1869.
În 1863, Von Bayer sintetiza barbituricele prin modificarea malonilureei.
Le‐a numit astfel în onoarea sorei sale Barbara. În 1903 a fost comercializat
barbitalul (acid dietilbarbituric) ca hipnotic şi sedativ. În total au fost
sintetizați un număr de 2500 de derivați barbiturici din care au ajuns să se
comerializeze peste 50. Trebuie subliniat dintre acestea fenobarbitalul,
comercializat în 1912, care a fost utilizat ca anxiolitic şi care se utilizează
chiar şi în prezent, ca anticonvulsiv.
În 1954, a fost introdus meprobamatul, considerat a fi primul anxiolitic,
fenobarbitalul fiind utilizat ca hipnotic, sedativ şi, de asemenea, anxiolitic. În
1954, Leo H. Sternbach, un evreu neamț emigrat în SUA în timpul celui de‐al
doilea Război Mondial a utilizat meprobamatul în laboratoarele Hoffman‐
LaRoche din New Jersey şi a continuat să cerceteze un grup de compuşi
triciclici (heptoxidiaziane) cu care lucrase cu douăzeci de ani înainte la
Universitatea din Cracovia. Interesul pentru aceşti compuşi a apărut după
descoperirea clorpromazinei cu structură triciclică. Produsele sintetizate nu
prezentau activitate biologică, iar unul dintre acestea, Ro 5‐0690 nici măcar
nu a fost evaluat. În mai 1957 acest compus a fost studiat şi s‐a demonstrat
că prezintă acțiune anxiolitică, este relaxant muscular şi are proprietăți
tranchilizante similare clorpromazinei. Sterbach a descoperit că acest
compus avea o structură chimică diferită de cea la care s‐a gândit, deoarece
prezența metilaminei în ultimul pas al sintezei a produs 1,4 benzodiazepina
pe care au denumit‐o metilamiadiazepoxid. A fost patentată în 15 mai 1958
cu numele de clordiazepoxid.
Prima benzodiazepină a constituit o adevărată revoluție în
psihofarmacologie şi a fost comercializată în SUA în februarie 1960 sub
numele de Librium.
În 1959 a fost sintetizat diazepamul, care a fost comercializat în decembrie
1963. Plecând de la clordiazepoxid şi diazepam au fost sintetizați peste 3 mii
de compuşi, dintre care peste 50 au prezentat interes terapeutic.

194
Benzodiazepinele au substituit coralhidratul, meprobamatul, barbituricele şi
alte substanțe hipnotice şi sedative utilizate anterior datorită:
- limitei crescute de siguranță
- o mai mare eficacitate clinică
- un potențieal mai scăzut de a crea dependență.
În 1977 s‐a descoperit faptul că benzodiazepinele se legau în mod specific de
un receptor complex (GABAA).
În 1985 a fost comercializată buspirona, până în prezent singura substanță
din grupul azo‐spirodecanodionelor pe piața farmaceutică.
Buspirona are un mecanism de acțiune diferit de cel al benzodiazepinelor şi
celorlalte hipnotice – anxiolitice citate anterior, astfel, în loc să acționeze
asupra receptorilor GABA, acționează asupra receptorilor serotonergici.
Benzodiazepinele se comercializează în majoritatea țărilor pentru
tratamentul anxietății şi insomniei, este un anticonvulsivant şi relaxant
muscular.
Benzodiazepinele împreună cu antidepresivele constituie
psihofarmaceuticele cel mai frecvent prescrise în practica medicală.
Prevalența consumului de benzodiazepine estimată în populația generală
prezintă variații mari între țări. S‐a calculat că între 10 şi 20% din populația
țărilor occidentale recunoaşte consumul de benzodiazepine în ultimul an şi
între 1 şi 3 % prezintă consum zilnic pe o perioadă mai mare de un an. În
majoritatea țărilor consumul de benzodiazepine s‐a redus în ultimii 15 ani,
în timp ce consumul de antidepresive a crescut, în special cel de inhibitori
selectivi ai receptării serotoninei, datorat creşterii numărului diagnosticelor
de depresie.
Barbituricele şi celelalte hipnotice şi anxiolitice clasice (meprobamat,
coralhidrat etc.) au fost retrase. Sunt substanțe care pot produce efecte
nedorite grave şi care crează uşor dependență şi toleranță.
Abuzul şi dependența de benzodiazepine a fost observată la două grupuri
diferite de pacienți:
ƒ Pacienți care au declarat doze crescute sau pe perioade prelungite şi care
prezentau un sindrom de abstinență la întreruperea consumului, fapt care
induce reinițierea consumului
ƒ Pacienți toxicomani (alcoolici sau politoxicomani) în baza unei prescripții
pentru tratamentul anxietății sau ilegal pentru a dobândi o stare de
intoxicație plăcută (beţie).

195
În prezent, benzodiazepinele sunt clasificate în Lista IV a Convenției cu
privire la Substanțele Psihotrope (Viena, 21 februarie 1971) iar barbituricele
în Listele II şi III. În ambele cazuri este necesară rețetă medicală pentru
eliberarea acestora.

VIII.3. BAZE CHIMICE SAU METABOLICE.

MECANISME DE ACŢIUNE

Benzodiazepinele se unesc cu receptorul acidului gamma‐aminobutiric de

tipul A (GABAA) într‐o zonă numită uneori receptor benzodiazepinic.
Sistemul GABA al sistemului nervos central este format din interneuroni
inhibitori care modulează sistemele monoaminergice (noradrenalina,
dopamina, serotonina). Evolutiv, sistemul GABA este recent. Există doar la
vertebrate iar la unele specii de peşti lipseşte.
Sistemul GABA are o prezență amplă în sistemul nervos central, constituind
40% dintre neuroni şi 33% dintre sinapse.
Se distribuie în măduvă, cerebel (acțiune ataxică), talamus, circuitul limbic şi
amigdala (acțiune anxiolitică), hipocamp şi cortexul frontal (acțiune
amnezică) şi formațiunea reticulară ascendentă (acțiune hipnotică).
Există două tipuri de receptori GABA:
- GABAA: se află în neuroni, cuplați la un canal de clor şi par relaționați
cu acțiunile centrale (anxiolitice, hipnotice şi sedative)
- GABAB: este periferic, cuplat la un sistem de proteine G şi pare a
media relaxarea musculară.
Receptorul GABAA este format din cinci subunități care împreună formează
un canal ionic prin care penetrează clorul. Cele cinci subunități se formează
prin combinarea a patru proteine diferite: alfa (α), beta (β), gamma (γ) şi
delta (δ). Forma cea mai comună este cea care combină două unități alfa,
două unități beta şi o unitate gamma. Unii autori au propus ca acest receptor
să fie denumit omega, dar cel mai frecvent este denumit complex receptor
GABA – benzodiazepinic.
Acest complex are mai multe locuri în care se unesc în special GABA,
benzodiazepinele şi barbituricele şi anestezicele. Benzodiazepinele se unesc
cu o subunitate gamma a complexului. Unirea GABA cu receptorul acesteia
provoacă o creştere a permeabilității clorului, intrarea ionului de clor în

196
celulă creşte depolarizarea membranei postsinaptice, făcând‐o mai puțin
excitabilă.
Benzodiazepinele modulează acțiunea GABA, prezența acestora facilitează
acțiunea GABA crescând permeabilitatea clorului. Acțiunea
benzodiazepinelor depinde de GABA.
Ligantul endogen de locul de unire benzodiazepinic poate fi:
- o substanță din familia beta‐carbolinelor (agonişti/agonişti‐
antagonişti)
- neuropeptida denumită peptidă inhibitoare a fixării diazepamului
- proteina “GABA‐modulină”. Locurile de unire a GABA şi
benzodiazepinelor sunt externe canalului.
Existența unui receptor implică faptul că trebuie să existe o substanță în
organism care se uneşte cu acest receptor, este cea numită ligant endogen.
Nu se cunoaşte exact care este ligantul endogen al locului de unire al
benzodiazepinelor, dar ar putea fi:
- agonişti (diazepam, altele)
- agonişti parțiali (abecarnil)
- antagonişti (flumazenil)
- agonişti‐antagonişti.
Agoniştii facilitează acțiunea GABA şi prezintă acțiuni inhibitorii ai
excitabilității neuronale, produc un efect maxim anxiolitic, anticonvulsivant,
hipnotic şi relaxant muscular.
Agoniştii parțiali se unesc specific dar nu ating efectele maxime. Agoniştii
blochează receptorul şi nu modifică acțiunea GABA (nu afectează intrarea
clorului), astfel încât nu produc efecte prin ei înşişi dar antagonizează
efectele agoniştilor. Sunt utilizați în intoxicații pentru a desprinde agoniştii.
Agoniştii‐antagonişti împiedică acțiunea GABA diminuând astfel intrarea
clorului. Aceste substanțe produc efecte contrare ale benzodiazepinelor,
adică anxietate şi convulsii.
Au fost definite două tipuri diferite de locuri de unire a benzodiazepinelor, I
şi al II‐lea; cel de‐al II‐lea tip este responsabil cu acțiunea anxiolitică. Se pare
că tipul I este responsabil cu acțiunile hipnotice (zolpidem). Alte substanțe
care din punct de vedere chimic sunt diferite de benzodiazepine, care se
fixează pe locul de unire al benzodiazepinelor şi acționează ca agonişti sunt
zolpidem, zopliclona şi zaleplon.

197
Pe lângă benzodiazepine, prin intermediul complexului receptor GABA‐
benzodiazepinic mai acționează şi alte substanțe precum barbituricele,
neurosteroizii, unele anestezice şi picrotoxinina. Locurile de acțiune se află
în interiorul canalului de clor şi acționează controlând direct fluxul de clor.
Mai mult, barbituricele par a inhiba receptorii excitatori ai glutamatului,
această acțiune inhibitoare se însumează celei exercitate în complexul
receptor GABA‐benzodiazepinic. Glutamatul este un aminoacid care produce
excitare neuronală, dacă sunt inhibați receptorii acestuia, se diminuează
excitabilitatea. Astfel, barbituricele reduc excitabilitatea prin două posibile
mecanisme: acțiunea sa inhibitoare asociată complexului receptor GABA‐
benzodiazepinic şi o altă acțiune este inhibarea acțiunii de excitator
neuronal a glutamatului.

VIII.4. FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ

În acest capitol sunt descrise porprietățile farmacocinetice ale

benzodiazepinelor şi a unora dintre barbiturice, fiind substanțele cel mai
frecvent utilizate şi de interes terapeutic major.

VIII.4.1. BENZODIAZEPINELE
Benzodiazepinele sunt substanțe liposolubile care penetrează cu uşurință
membranele biologice, bariera hematoencefalică, placenta, şi trec în laptele
matern. Se absorb pe cale orală, procentul dozei care ajunge în sânge
(biodisponibilitatea) este de peste 80%. Nu se absorb bine pe cale
intramusculară (cu excepția midazolamului şi lorazepamului), în schimb se
absorb bine pe cale rectală sau sublinguală. Unele dintre acestea prezintă o
absorbție rapidă şi inițierea acțiunii de asemenea rapidă. Se consideră că
această caracteristică este implicată în capacitatea întăritoare a unora dintre
benzodiazepine şi preferința toxicomanilor pentru acestea (flunitrazepam,
diazepam).
Benzodiazepinele se unesc cu proteinele plasmatice în grade diferite, astfel,
alprazolamul şi diazepamul circulă în sânge unite cu albumina în procent de
70% şi respectiv 99%. Cantitatea de substanță liberă în sânge va fi astfel de
30%, respectiv 1%.
Unele dintre acestea, cum ar fi diazepamul sau midazolamul prezintă aşa‐
numitul fenomen de redistribuire, trec inițial rapid în țesutul cerebral şi

198
puțin mai târziu ies lent din creier până când se echilibrează concentrațiile
cerebrale şi plasmatice.
Sunt metabolizate intens la nivelul ficatului, în enzimele microsomale ale
citocromului P 450 (CYP). Acest sistem de metabolizare conține diferite
tipuri de enzime care produc oxidarea şi hidroxilarea multor substanțe. În
cazul benzodiazepinelor intervin mai ales enzimele denumite CYP 3A4 şi mai
puțin cele denumite CYP 2C19 (diazepam). Oxidarea poate face loc
metaboliților cu activitate biologică (unul foarte comun este nordiazepamul).
De asemenea, poate trece printr‐o glucuronoconjugare care nu formează
produşi activi şi care facilitează excreția biliară şi renală. Lorazepamul şi
oxazepamul sunt singurele benzodiazepine care sunt doar
glucuronoconjugati. Eliminarea benzodiazepinelor prin metabolism în
citocromul P‐450 poate fi afectată de prezența unor boli hepatice (ciroză
hepatică) sau dacă sunt administrate medicamente care sunt inductori sau
inhibitori ai activității acestor enzime.
Aceeaşi substanță poate suferi diverse astfel de procese. De exemplu,
clordiazepoxidul, diazepamul şi clorazepatul se transformă în nordiazepam,
care la rîndul său se oxidează în oxazepam, care se elimină prin
glucuronoconjugare. Diazepamul se oxidează în temazepan care la rândul său
se poate transforma în oxazepam.
Timpul de înjumătățire al benzodiazepinelor este variabil, deşi în general
există o relație între acest parametru şi durata de acțiune. Fenomenele de
redistribuire citate anterior explică faptul că deşi au o perioadă de
înjumătățire foarte extinsă, unii derivați au efecte mai puțin prelungite.

VIII.4.2. BARBITURICELE
Barbituricele sunt absorbite rapid pe cale orală. Se distribuie amplu şi
penetrează placenta.
Barbituricele sunt foarte liposolubile şi de aceea inițial sunt acumulate la
nivel cerebral iar apoi sunt redistribuite țesutului muscular şi celui gras.
Tiopentalul are o acțiune foarte scurtă (15 minute) datorită unui fenomen de
redistribuire centrală. Este metabolizat intens la nivelul ficatului şi este
eliminat pe cale renală. Sunt inductori puternici ai metabolismului hepatic.

199
Principalii parametrii farmacocinetici ai benzodiazepinelor:
Vd UPP
T max (h) t ½ β (h) Metabolism
(l/kg) (%)
BENZODIAZEPINE

Timp de înjumătăţire scurt

Midazolam 0,3 1,3–3,1 50,2 96 OG
Triazolam 1,2 2,2 0,7 ‐ 1,5 77 OG
Timp de înjumătăţire intermediar
Alprazolam 1–2 6–20 0,6–0,8 70 OG
Clonazepam 2–4 18–28 2,1–4,3 47–82 O
Flunitrazepam 1–2 15–30 2,7–3,9 78 OG
Lorazepam 1–2 9–22 0,7–1 85 OG
Lormetazepam 1–2 8–10 OG
Nitrazepam 1–2 18–31 1,5–2,7 86 OG
Oxazepam 2–4 4–13 0,6 90 G
Temazepam 0,8–2,5 8–12 0,9–1,2 97 OG,
Oxazepam
Timp de înjumătăţire lung
Clobazam 1–4 9–30 0,9 87–90 OG
Clorazepat 0,9 24–60 0,2–0,5 82 OG,
Nordiazepam
Clordiazepoxid 1–4 6–28 0,2–0,6 94–97 OG,
Nordiazepam
Diazepam 0,3–1,5 20–100 0,9–2 96–98 OG,
Nordiazepam/
Temazepam
Nordiazepam 0,3–1,5 40 – 100 0,9–1,2 97,6 OG,
Oxazepam
ALTELE
Zolpidem 0,8–2,6 1,5–3 0,5–0,7 92 O
Fenobarbital 2–3 50–170 0,5 51 G

T max = timpul în care ajunge la concentraţia maximă în plasmă;

t ½ β = timp de înjumătăţire;
V d = volum de distribuţie;
UPP = unirea proteinelor de plasmă;
O = oxidare/hidroxilare;
G = glucuronoconjugare.

200
VIII.5. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI ŞI
COMPORTAMENTULUI

În continuare sunt descrise principalele efecte induse de benzodiazepine şi

barbiturice asupra diferitelor aparate şi sisteme. Aşa cum se întâmplă la
majoritatea substanțelor, unele dintre efectele farmacologice sunt clar
indezirabile şi pot fi manifestări ale intoxicației.

VIII.5.1. EFECTE FARMACOLOGICE ŞI INTERACŢIUNI

Efectele cele mai importante ale acestor grupuri farmacologice acționează
asupra sistemului nervos central. Interacțiunile cu alte substanțe sunt
relevante în special dacă sunt combinate cu alte sedative.

VIII.5.1.1. EFECTE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

BENZODIAZEPINE
Gradul de afectare centrală depinde de fiecare substanță, inițial apare efectul
anxiolitic, apoi cel sedativ şi în ultimul rând cel hipnotic.
Idealul este obținerea unei reduceri a anxietății cu o minimă sedare şi fără
efect hipnotic. Ceea ce este important pentru fiecare substanță este doza
administrată. O doză mare poate produce o sedare intensă şi un efect
hipnotic puternic
ƒ Efect anxiolitic. Au efect atât asupra simptomelor subiective de nelinişte
şi tensiune cât şi asupra semnelor fizice ale anxietății (transpirație,
tahicardie etc). Au capacitatea de a scădea anxietatea deja instalată sau de
a preveni apariția ei. Benzodiazepinele sunt eficiente în tratamentul
anxietății generalizate, au o eficiență scăzută asupra tulburării de panică
şi foarte puțină eficiență asupra fobiilor.
ƒ Efect anticonvulsivant şi antiepileptic. Atât pentru convulsii induse de
agenți toxici cât şi pentru convulsiile febrile, stări epileptice, crize de
absență şi convulsii care apar în timpul sindromului de abstinență la
alcool şi barbiturice. Pentru aceste efecte sunt necesare concentrații
ridicate.
ƒ Efect relaxant muscular. Au efect pe musculatura scheletică în cazurile
de distonii, disikinezii, hipertoniii şi spasme musculare. Acțiunea este
centrală, atât la nivel medular cât şi în arii ca formațiunea reticulată

201
 ascendentă, ganglionii bazali şi cerebel. Sunt necesare concentrații mari,
ceea ce face ca efectul să fie însoțit de efect seativ.
ƒ Efect hipnotic. Benzodiazepinele produc o scădere a latenței de inițiere a
fazei no‐REM a somnului (etapa mişcărilor oculare rapide), a timpului de
vigilență după inițierea somnului, a timpului total de vigilență şi a
numărului de treziri. Creşte astfel timpul total al somnului. Somnul
provocat de benzodiazepine este diferit de cel normal, se poduce o
absență a perioadelor III şi IV ale somnului no‐REM, o creştere
considerabilă a etapei II a somnului no‐REM şi o creştere a latenței de
inițiere a primei perioade a somnului no‐REM. Zopiclonul şi zolpidemul
respectă mai mult arhitectura somnului: au un efect de creştere doar a
etapei II a somnului no‐REM.
ƒ Amnezie. La doze mari sau când sunt administrate ca hipnotice produce
amnezie anterogradă (ceea ce se întâmplă din momentul administrării).
Se datorează unei alterări a procesului de consolidare şi depozitare.
Benzodiazepinele mai potente produc o mai mare amnezie (lorazepam).
Produc o lipsă a amintirilor despre ceea ce se întmplă din momentul
administrării, de la apariția efectului şi pâna acesta dispare.
La doze mari pot produce o uşoară scădere a funcției centrilor respiratori.
Produc o scădere a frecvenței şi a amplitudinii mişcărilor respiratorii.
Rezultatul este o mai proastă oxigenare. La persoanele sănătoase nu prezintă
mare importanță, însă poate fi important pentru aceia cu probleme
respiratorii cronice (ex. bronşite cronice grave). Această depresie este mult
mai redusă decât cea indusă de opioide, barbiturice sau alte sedative.
La pacienții polidependenți, doze mari de benzodiazepine pot prouce
senzație de euforie şi plăcere.

BARBITURICELE ŞI ALTE SEDATIVE

Barbituricele şi alte hipnotice sunt depresoare foarte puternice ale SNC.
Produc sedare intensă şi au efect hipnotic puternic. Reduc tensiunea
arterială şi deprimă intens centrii respiratori.
Barbituricele au efect inductor enzimatic foarte puternic. Astfel accelerează
metabolismul multor substanțe cât şi al lor insăşi, ceea ce obligă
administrarea de doze mai mari pentru obținerea aceluiaşi efect (toleranță
de tip farmacocinetic).
Pot produce senzație de euforie.

202
VIII.5.1.2. EFECTE PERIFERICE ŞI ALTE EFECTE
Benzodiazepinele nu au acțiune asupra aparatului cardiovascular dar în doze
pre‐anestezice sau în intoxicații pot scădea presiunea arterială şi creşte
frecvența cardiacă.

VIII.5.1.3. INTERACŢIUNI FARMACOLOGICE

FARMACODINAMICE
Toate anxioliticele şi hipnoticele pot interacționa cu alte sedative şi creşte
efectele depresoare asupra sistemului nervos central. Trebuie administrate
cu multă precauție împreună cu alcoolul, alte benzodiazepine şi derivați,
barbiturice, antipsihotice, antidepresive triciclice, antihistaminice H1 sau
opiacee.
Administrarea de psihostimulente poate reduce sedarea produsă de
benzodiazepine. Acest efect presupune doze crescute de psihostimulente şi
doze reduse sau medii de benzodiazepine. Au fost utilizate cafeina sau
amfetaminele dar eficacitatea clinică a acestora este discutabilă.
FARMACOCINETICE
Carbamazepina, rifampicina, fenobarbitalul şi fenotoina pot creşte
metabolismul hepatic şi astfel pot diminua concentrațiile plasmatice şi
efectele benzodiazepinelor metabolizate în CYP 3A4 ca triazolam,
alprazolam, midazolam şi diazepam.
Administrarea de inhibitori ai metabolismului hepatic cum ar fi: cimetidină,
disulfiram, eritromicină sau claritromicină, fluconazol, itraconazol sau
ketoconazol, fluvoxamină sau fluoxetină, indinavir sau ritonavir, omeprazol,
contraceptive orale şi chinolone, pot diminua eliminarea şi astfel pot creşte
concentrațiile plasmatice şi efectele benzodiazepinelor care se
metabolizează prin oxidare, ca triazolam, alprazolam, midazolam şi
diazepam.
Benzodiazepinele cresc concentrațiile plasmatice de digoxină (un
medicament pentru tratarea insuficienței şi tulburărilor ritmului cardiac) şi
toxicitatea acesteia.
Barbituricele sunt inductori enzimatici foarte puternici şi pot creşte
metabolismul hepatic al acestora şi al multor substanțe. Diminueză
concentrațiile plasmatice şi efectele acestora. Printre substanțele afectate se
află: anticoagulantele orale, anticoncepționalele orale, antidepresivele
triciclice, benzodiazepinele, ciclosporina, fenitoina şi teofilina. Pot agrava
porfiriile prin creşterea metabolismului porfirinelor sanguine (boli în care

203
există un metabolism anormal al hemoglobinei), astfel sunt contraindicate la
pacienții care suferă de aceste boli.

VIII.5.2. EFECTE NEDORITE

Cele mai frecvente sunt: somnolență, sedare, senzație de slăbiciune,
dificultăți la mers (ataxie), vedere încețoşată, scăderea randamentului
motor, amnezie, confuzie. De asemenea pot apărea: cefalee, vertij, greață şi
voma. Alterarea psihomotorie conduce la un randament alterat în
conducerea autovehiculelor sau maşinilor, crescând riscul accidentelor.
Efectele nedorite ale administrării de benzodiazepine sunt relaționate cu
efectul sedative şi hipnotice. În general nu sunt grave şi pot fi corectate prin
diminuarea dozei.
Când sunt administrate în scop hipnotic pot produce confuzie în ziua
urmatoare sau anxietate şi insomnie de rebound în cazul celor cu durata de
acțiune scurtă.
În timpul administrării primelor doze se pot produce reacții paradoxale, de
tip hipomanie, dezinhibare şi pierderea controlului.
De asemenea s‐au observat: agitație, amnezie, panică, agresivitate. Acestea
apar mai frecvent în cazul benzodiazepinelor cu durată de acțiune scurtă, în
special în urma administrării de triazolam în doze crescute.
Unele benzodiazepine, în special flunitrazepamul, au fost utilizate ca
sedative şi amnezice în cazuri de abuz sexual şi viol.
În doze crescute pot provoca depresie respiratorie. Sunt contraindicate în
apneea somnului.
Nu s‐a stabilit clar riscul teratogen al benzodiazepinelor. Se pare că
administrarea acestuia în primul trimestru este asociată cu o incidență mai
crescută a efectelor teratogene (fisura palatină şi labială). Poate produce
depresia SNC la nou‐născuți, în special la cei născuți prematur.
Prezintă toleranță încrucişată cu alți depresori SNC, permițând utilizarea în
tratamentul de abstinență la alcool sau barbiturice.
Fenomenele de toleranță, abuz şi dependență vor fi explicate în continuare
în acest capitol.
Sedarea indusă de benzodiazepine pare a diminua în timp, ceea ce indică
toleranță la efectele nedorite.
În cazul barbituricelor se observă efecte sedative mai mari decât în cazul
benzodiazepinelor şi de asemenea reacții paradoxale. Barbituricele prezintă

204
toleranță crescută care au o bază farmacocinetică (prin creşterea propriului
metabolism) şi de asemenea farmacodinamică.

VIII.5.3. UTILIZARE TERAPEUTICĂ

Benzodiazepinele sunt utilizate în următoarele cazuri:
Anxietate. Sunt substanțe de primă alegere pentru anxietatea generalizată.
Produc un efect de îmbunătățire rapidă a simptomelor. Buspirona are nevoie
de cel puțin una sau două săptămâni pentru alinarea simptomatologiei. Cel
mai frecvent utilizate sunt: diazepam, lorazepam şi alprazolam. Sunt utilizate
de asemenea cu eficacitate redusă pentru fobii, stres posttraumatic,
tulburare obsesiv‐compulsivă sau anxietate. În toate aceste afecțiuni,
antidepresivele par a fi mai eficiente. Alprazolamul este utilizat mai frecent
decât ceilalți derivați pentru tulburarea de panică, pentru alinarea atacului
de panică deşi nu pare a fi mult mai eficient decât celelalte. Se utilizează
foarte frecvent pentru tratamentul anxietății acute care însoțeşte
evenimentele stresante sau celei produse de alte tulburări mentale.
Relaxare musculară. Se utilizează: diazepam, tetrazepam şi lorazepam, în
special în spasme musculare secundare traumatismelor sau luxațiilor. Nu
sunt suficient de active pentru spasme de origine neurologică.
Convulsii. Sunt utilizate, pentru criza de epilepsie, diazepamul şi
clonazepamul. Acesta din urmă este utilizat doar ca anticonvulsivant şi
antiepileptic. De asemenea, se utilizează în tetanos şi preeclampsie.
Insomnie. Sunt substanțele cel mai frecvent prescrise împreună cu
zolpidem. Se preferă cele cu timp de înjumătățire scurt sau intermediar
(lormetazepam,nitrazepam,temazepam, triazolam).
Sindrom de abstinenţă la alcool şi alte sedative. Reprezintă tratamentul
preferat atât pentru agitație şi excitabilitate cât şi pentru convulsii.
Substanța utilizată cel mai frecvent este diazepamul (doze repetate de 20 mg
până la sedare şi controlul simptomatologiei).

Alte utilizări. Diskinezii sau mişcări anormale induse de substanțe.

Medicație preanestezică (pregătitoare pentru anesteze, astfel încât pacientul
să fie mai liniştit). Inducția anestezică (pentru provocarea anesteziei).
Anestezia care durează o perioadă scurtă de timp în proceduri chirurgicale
scurte (sub formă de midazolam). Ca sedativ în proceduri sau investigații
medicale sau radiologice, în proceduri puțin invazive, la pacienți agitați sau
în intoxicațiile cu pshihostimulente sau halucinogene. De asemenea, ca
amnezic împreună cu chimioterapia antineoplastică puternic emetizantă.

205
Barbituricele şi celelalte sedative şi hipnotice nu mai sunt utilizate. Doar
fenobarbitalul este utilizat ca antiepileptic şi anticonvulsivant. De asemenea,
este utilizat pentru tratamentul sindromului de abstinență la barbiturice
deşi se preferă benzodiazepinele.

VIII.5.4. TULBURARI ÎN LEGĂTURĂ CU SEDATIVELE,

HIPNOTICELE SAU ANXILOLITICELE

Tulburările în legătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticile conform

DSM­IV­TR:
Tulburarile uzului de sedative, hipnotice sau anxilolitice
Dependența de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Tulburarile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Intoxicația cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
Abstinența de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De specificat dacă:
cu tulburari de perceptie
Deliriumul prin intoxicație cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
Deliriumul prin abstinență de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Demență persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Tulburarea amnestică persistentă indusă de sedative, hipnotice sau
anxiolitice
Tulburarea psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu
idei delirante. De specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației/cu
debut în cursul abstinenței
Tulburarea psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu
halucinații. De specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației/cu debut
în cursul abstinenței
Tulburarea afectivă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De
specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației/cu debut în cursul
abstinenței
Tulburarea anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De
specificat dacă: cu debut în cursul abstinenței

206
 Disfuncția sexuală indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De
specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației
Tulburarea de somn indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De
specificat dacă: cu debut în cursul intoxicației/cu debut în cursul
abstinenței
Tulburare în legătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fără
altă specificație

VIII.5.4.1. ABUZ, DEPENDENŢĂ, ABSTINENŢĂ

Benzodiazepinele pot produce abuz, toleranță, sindrom de abstinență şi
dependență. La fel se întâmplă şi în cazul celorlalte sedative şi hipnotice.
Abuzul şi dependența la fiecare dintre substanțe au fost descrise imediat
după comercializarea acestora.
Trebuie specificat că de multe ori benzodiazepinele produc doar dependența
fizică şi toleranță fără alte semne şi simptome specifice tulburării de
dependență nedescrise în DSM IV. De multe ori este utilizat termenul de
misuse (utilizare neadecvată) în locul celui de abuz în cazul
benzodiazepinelor. Acesta se referă la pacienți care persistă în consum
pentru a trata anxietatea sau insomnia chiar dacă acest lucru nu este indicat
din punct de vedere medical. Mulți din aceşti pacienți au inițiat consumul
într‐un cadru medical dar nu au putut întrerupe consumul din cauza
apariției unui sindrom de abstinență. Pe lângă aceasta mai există şi credința
că medicamentul nu le produce nici un prejudiciu.
Toleranța la benzodiazepine se observă doar în cazul folosirii de doze mari
sau când sunt utilizate de politoxicomani sau alcoolici.
Se întâmplă frecvent ca la unele persoane aflate în tratament cu doze reduse
să nu apară necesitatea de a creşte doza. Barbituricele produc toleranță
crescută care se datorează unui fenomen de autoinducție metabolică şi
factorilor farmacodinamici.
În general, benzodiazepinele sunt administrate pe cale orală dar sunt
utilizate şi pe cale intravenoasă (temazepam). Uneori sunt utilizate pe cale
intranazală (prizat). În general, se utilizează pe cale orală deoarece se absorb
rapid iar efectul este acelaşi. Unele prsoane preferă calea intravenoasă
deoarece efectul este mai intens şi mai rapid. Pe cale intranazală efectul este
similar cu cel pe cale orală.
Administrarea de doze reduse de benzodiazepine la subiecții sănătoşi poate
produce o intoxicație uşoară cu dezinhibiție şi o uşoară euforie urmată de
sedare intensă şi hipnoză.

207
Benzodiazepinele şi barbituricele nu se comportă ca întăritori la subiecții
sănătoşi şi nici la pacienți, deşi există studii care demonstrează o anumită
preferință la persoanele cu consum moderat de alcool.
La persoanele alcoolice şi la cele politoxicomane, benzodiazepinele şi
barbituricele produc efecte plăcute şi sunt autoadministrate, fapt pentru
care se comportă ca întăritori.
In general, există preferința pentru benzodiazepine (flunitrazepam,
alprazolam) şi barbiturice (pentobarbital, secobabital, amobarbital) cu debut
rapid al efectelor şi care au timp de înjumătățire şi de eliminare scurt‐mediu.
Rapiditatea efectului reprezintă un factor important pentru administrarea
substanței şi faptul că efectele dispar în timp scurt facând necesară
administrarea frecventă pentru menținerea efectului dorit.
Abuzul şi dependența de benzodiazepne a fost descrisă în trei tipuri de
populatie;
ƒ polidependenți care pe lângă alte substanțe consumă şi benzodiazepine.
Polidependenții pot consuma benzodiazepine pentru atenuarea efectelor
adverse ale cocainei sau altor excitante, pentru tratamentul sindromului
de abstinență la heroină sau alcool, pentru creşterea efectelor metadonei
sau pentru a simți euforie în cazul în care nu dispun de alte substanțe.
Este vorba despre abuz, deoarece nu există o indicație medicală pentru
utilizarea lor. Cele mai utilizate sunt cele cu efect intens şi rapid printre
care: flunitrazepam, diazepam şi alprazolam. Sunt utilizate în doze foarte
mari pentru a obține efecte intense (de ex. 4 mg flunitrazepam, 40 mg
diazepam);
ƒ alcoolici şi pacienți care abuzează de sedative prescrise cărora li s‐au
prescris benzodiazepine pentru tratamentul anxietății cronice sau
insomniei. Sunt candidații cei mai importanți pentru a dezvolta
dependență de benzodiazepine deoarece le pot primi pe termen lung. S‐a
demonstrat că la pacienții alcoolici benzodiazepinele pot produce euforie;
ƒ la pacienții cu tulburări afective sau tulburare de panică cărora le‐au fost
prescrise doze mari de benzodiazepine pe durată lungă de timp. Este mai
puțin frecventă ca anteriorii. Pot primi tratament pe perioade prelungite
de timp. Unii dintre aceşti pacienți dezvoltă dependență fiziologică la
benzodiazepine.

208
SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA BENZODIAZEPINE
Inițial s‐a crezut că sindromul de abstinență la benzodiazepine apare rar şi
doar după utilizarea de doze mari. Ulterior s‐a demonstrat că poate apărea şi
la pacienți care primesc doze terapeutice de anumite benzodiazepine şi că
incidența lor era de 5 ‐ 35% în cazul în care tratamentul durează o lună.
Astăzi este acceptată ideea că un consum cronic de benzodiazepine poate
produce dependență fizică şi sindrom de abstinență, atât la doze mai mari
decât cele terapeutice cât şi la doze terapeutice pe durată lungă de timp.
Se pot distinge doua situații:
ƒ Sindrom de abstinenţă la doze mari de benzodiazepine
Doze mari de clordiazepoxid sau de diazepam timp de o lună produce un
sindrom de abstinență similar din punct de vedere clinic cu cel produs de
doze mari de barbiturice. Semne şi simptome: anxietate, tremor, insomnie,
coşmaruri, anorexie, greață, vomă, hipotensiune posturală, sindrom
confuzional, delir, hiperpierexie, convulsii (intre 5 si 15% din cazuri) iar în
unele cazuri poate produce decesul. Clinic apare de obicei la 24‐48 de ore de
la întreruperea administrării unei benzodiazepine cu durată de acțiune
scurtă şi la 3‐8 zile în cazul celor cu durată lungă de acțiune. Se pare că
convulsile apar mai frecvent în abstinența la lorazepam față de alți derivați.
Apare similar cu cea produsă de barbiturice dar simptomele sunt mai grave
şi pot conduce la deces.
ƒ Sindrom de abstinenţă la doze mici de benzodiazepine
Acest sindrom este de asemenea numit sindrom de abstinență la doze
terapeutice, la doze normale sau sindrom de întrerupere a
benzodiazepnelor. Unii pacienți pot întrerupe consumul de benzodiazepine
fără să prezinte nici un fel de simptomatologie sau aceasta să nu fie
importantă. La alții aceasta poate fi moderată sau usoară. În general pacienții
tolerează o reducere graduală a dozelor până se ajunge la 25% din doza
maximă. Începând din acest moment reducerea poate cauza sindrom de
abstinență. Întreruperea administrării la aceşti pacienți poate produce cel
puțin patru tablouri clinice distincte:
- Recădere cu reapariția simptomatologei (recădere). Este vorba de
apariția simptomatologiei care a condus la prescrierea
benzodiazepinei cu aceeaşi intensitate.
- Rebound. Este vorba de apariția aceleiaşi simptomatologii care a
condus la prescrierea benzodiazepinei dar cu o intensitate mult mai
mare.

209
 - Sindrom de abstinență tardiv. Constă în apariția unor simptome
nespecifice la un timp de la întreruperea tratamentului, care persistă
şi se înrăutățeşte cu timpul. Inițial sunt manifestări minore cu
iritabilitate, anxietate, insomnie sau instabilitate afectivă. Frecvent
are un curs oscilant.
- Sindrom de abstinență acut cu intensitate uşoară‐moderată

Sindrom Semne/Simptome Evoluţie Răspuns la

Recădere Reapariția aceloraşi
simptome şi cu intensitate
similară cu cele de dinaintea
administrării de
benzodiazepine.
Rebound Aceleaşi simptome dar cu
intensitate mai mare
Abstinența la Anxietate, insomnie,
doze mari coşmaruri, convulsii,
episoade psihotice,
hipertermie, deces
Sindrom de Anxietate, agitatie,
abstinență tahicardie, anorexie, vedere
tardiv încețoşată, crampe
musculare, insomnie,
coşmaruri, confuzie, spasme
musculare, psihoza,
hipersensibilitate la lumină
şi zgomot, parestezii
reintroducerea
benzodiazepinei
Simptomele apar la Semnele şi
întreruperea simptomele dispar la
benzodiazepinelor 2‐6 h de la
şi nu scad în timp administrarea dozei
terapeutice obişnuite
de benodiazepine
Apar la 1‐2 zile de la Semnele şi
întreruperea unei simptomele dispar la
benzodiazepine cu 2‐6 h de la
durata de acțiune administrarea unei
scurtă sau la 3‐8 zile doze cu efect hipnotic
după întreruperea de benzodiazepine
uneia cu durată de
acțiune lungă.
Dureaza 7‐14 zile
Debut la 1‐2 zile de Semnele şi
la întreruperea unei simptomele dispar la
benzodiazepine cu 2‐6 h de la
durata scurta; sau la administrarea unei
3‐8 zile de la doze cu efect hipnotic
întreruperea unei de benzodiazepine
benzodiazepine cu
durată lunga
Debut la 1 ‐7 zile de Semnele şi
la întreruperea simptomele dispar la
administrării de 2‐6 h de la
benzodiazepine sau administrarea unei
la reducerea dozei doze cu efect hipnotic
terapeutice de benzodiazepine
obişnuite

210
Criterii de diagnostic pentru sindromul de abstinenţă de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (DSM­IV­TR)
A. Încetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau
anxiolitice, care a fost excesiv şi prelungit.
B. Două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar în decurs
de câteva ore până la câteva zile după criteriul A:
(1) hiperactivitate vegetativă (ex. transpirație sau frecvența pulsului
mai mare de 100)
(2) tremor intens al mâinilor
(3) insomnie
(4) greață sau vomă
(5) halucinații sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii
(6) agitație psihomotorie
(7) anxietate
(8) crize de grand mal
C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii
importante de funcționare.
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu
sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală.
De specificat dacă: Cu perturbări de percepție

Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau

anxiolitice (DSM­IV­TR)
A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic
B. Modificări psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de ex. comportament sexual inadecvat sau
agresiv, labilitatea dispoziției, deterioarea judecății, deterioarea
funcționării sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt
timp după uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) din următoarele semne, care apar în cursul sau
la scurt timp după uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
(1) dizartrie
(2) incoordonare
(3) mers nesigur
(4) nistagmus
(5) deteriorarea atenției şi memoriei

211
 (6) stupor sau coma
D. Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale şi nu
sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.

FACTORI DE RISC PENTRU DEVOLTAREA UNUI SINDROM DE

ABSTINENŢĂ LA BEZODIAZEPINE.
ƒ Tipul de benzodiazepina. A fost descrisă abstinența pentru aproape
toate benzodiazepinele, inclusiv zolpidem şi zopiclonă, dar nu şi pentru
midazolam (uz acut sau subacut). Nu este clar care sunt componentele
intrinseci ale benzodiazepinei care sunt asociate cu abstinența deşi
perioada medie de înjumătățire pare a fi unul dintre factorii cei mai
importanți. Concentrațiile plasmatice ale benzodiazepinelor cu timp scurt
de înjumătățire dispar rapid şi precipită un sindrom de abstinență rapid şi
intens. De aceea generează comportamente de autoadministrare pentru a
evita starea de rău. La cele cu timp de înjumătățire prelungit,
concentrațiile se reduc progresiv şi din această cauză abstinența este mai
târzie şi mai redusă în intensitate. Se consideră că alprazolamul este una
dintre benzodizepinele care produce cel mai frecvent sindromul de
abstinență. Acest lucru se datorează poate faptului că este utilizat în doze
foarte crescute.
ƒ Doza: intensitatea si gravitatea sindromului de abstinență creşte cu doza
ƒ Durata: cu cât durata tratamentului este mai mare cu atât există o
predispoziție mai mare pentru apariția sindromului de abstinență
ƒ Factori personali: s‐a sugerat că comorbiditatea psihiatrica predispune
la abuz si dependență

VIII.5.4.2. TRATAMENTUL DEPENDENŢEI ŞI ABSTINENŢEI

Dezintoxicarea în cazul benzodiazepinelor este indicată la:

A. PACIENŢI ÎN TRATAMENT CU DOZE MICI TERAPEUTICE PE TIMP

INDELUNGAT
Odată luată decizia de întrerupere a tratamentului, aceasta trebuie realizată
într‐o formă lentă şi graduală deoarece altfel poate apărea un sindrom de
abstinență greu de diferențiat de reapariția simptomatologiei de anxietate.
Dezintoxicarea se poate face utilizând aceeaşi benzodiazepină pe care
pacientul o ia.

212
Schimbarea unei benzodiazepine cu durata de T1/2 scurt cu una cu T1/2
lung nu este necesară dacă programul de scădere a dozei este suficient de
lung. Dacă există dificultăți pentru a urma această scădere a dozei atunci se
poate substitui cu alta cu T1/2 lung, în general diazepam. Echivalența între
dozele de benzodiazepine este prezentată în tabelul alăturat. Doza trebuie
scăzută astfel: primele 50% într‐o maniera relativ rapidă, următoarele 25%
ceva mai lent (săptămâni) şi ultimele 25% într‐o manieră foarte lentă (una
sau mai multe luni). Acest mod trebuie ajustat în mod individual deoarece
mulți pacienți pot tolera foarte bine abstinența şi după întreruperi mai
rapide. Altă modalitate este aşa numita regulă de cinci: se împarte doza
actuală a subiectului în cinci şi în fiecare săptămână se reduce a cincea parte
a dozei (de ex. dacă doza este de 20 mg de diazepam, se începe reducerea cu
16 mg în prima săptămână, 12 mg următoarea, 8 mg a treia si 4 mg în a
patra).

Doza
Doza obişnuită Indicaţie
Substanţa echivalentă
(mg) principală
(mg)
Alprazolam 1 0.75‐6 Anxietate, panica
Clordiazepoxid 25 15‐100 Anxietate
Clonazepam 2 0.5‐4 Epilepsie
Clorazepat 7.5‐15 15‐60 Anxietate
Diazpam 10 5‐40 Anxietate
Flunitrazepam 0.5 0.5‐1 Insomnie
Lorazepam 1‐2 1‐6 Anxietate
Lormetazepam 1‐2 Anxietate
Midazolam 7.5 7.5‐15 Insomnie
Nitrazepam 5‐10 5‐10 Insomnie
Oxazepam 10‐20 10‐120 Anxietate
Temazepam 15‐20 15‐30 Insomnio
Triazolam 0.25‐0.5 0.125‐0.5 Insomnie
Fenobarbital 30 50‐150 Epilepsie
Zolpidem 5‐10 5‐10 Insomnie

Când este dificilă întreruperea unor doze foarte mici, de ex 1 mg alpraolm, se

poate utiliza altă benzodiazepină diferită cum ar fi clonazepamul sau chiar
unele anticonvulsivante, ex carbazepina (200‐800 mg/zi), valproatul (500‐

213
1500 mg/zi) sau clonidina (0.3‐0.6 mg/zi) sau propranololul (60‐120
mg/zi), timp de două săptămâni.
B. PACIENȚI ÎN TRATAMENT CRONIC CU DOZE MARI SAU
SUPRATERAPEUTICE
Nu este cazul multor pacienți dar există un risc mare de a suferi un sindrom
de abstinență ce poate fi grav cu convulsii, confuzie şi psihoză.
Dezintoxicarea se poate face în forma foarte lentă la nivel ambulator sau în
regim spitalicesc. Dacă se doreşte realizarea unei dezintoxicări rapide, se va
incerca schimbarea benzodiazepinei administrate cu diazepam după
determinarea dozei exacte a benzodiazepinei pe care o ia pacientul.
În cazul dezintoxicării ambulatorii se va încerca scăderea dozei de
benzodiazepină într‐o formă progresivă şi foarte lentă. Este nevoie de două
până la şase luni. Modalitatea cea mai utilizată este reducerea cu 10% pe
săptămână. Se poate încerca o reducere cu 5% săptămânal în ultimele
săptămâni.
În cazul regimului spitalicesc se substituie doza de benzodiazepină de abuz cu
doze echivalente ale unei benzodiazepine cu T1/2 lung. Diazepamul este cel
mai utilizat, şi se administrează în doze fracționate în prima zi, astfel încât să
fie controlate semnele abstinenței sau până la obținerea efectului sedativ sau
a ataxiei. Doza inițială este de 20 mg care se va repeta la fiecare două ore
până la obținerea efectului dorit. O dată stabilită doza totală, se va reduce cu
10% în fiecare zi (conform echivalentelor din tabel). O altă modalitate
recomandată este cea a utilizării în a doua zi 30% din doza totală
administrată în prima zi şi scăderea apoi cu 5% în următoarele. Dacă în
timpul scăderii dozei apar transpirații, tremor sau schimbări ale semnelor
vitale (hipotensiune, tahicardie, hipertermie), va trebui prelungit intervalul
de scădere a dozelor. Această modalitate este similară cu cea utilizată în
tratamentul abstinenței la alcool. Unii autorii propun utilizarea
fenobarbitalului în locul diazepamului.
Au fost descrise dificultăți mari pentru dezintoxicarea de alprazolam față de
alte benzodiazepine. Acest lucru se poate datora faptului că dozele folosite din
această substanță sunt de multe ori foarte mari (6‐9 mg/zi). Producătorul de
alprazolam recomandă scăderea dozei cu maxim 0.5 mg la fiecare 3 zile.

C. PACIENȚI POLIDEPENDENȚI CARE PRINTRE ALTE DROGURI

CONSUMA ŞI BENZODIAZEPINE.
În acest caz trebuie tratat doar în cazul în care consumul este continuu şi
important. Trebuie tratat ca şi în cazurile anterioare dar cu mai multă

214
precauție fiind cazul consumatorilor de droguri ce pot prezenta dependență
şi de alte substanțe. Consumul sporadic de benzodiazepine (ca inductori ai
somnului după consumul de stimulente) nu necesită tratament.
În acest caz pot fi folosite substanțe ca buspirona (anxiolitic non
benzodiazepinic), clonidina (agonist alfa 2 adrenergic), imipramina
(antidepresiv) şi propranololul (antagonist beta adrenergic).
Dezintoxicarea de barbiturice şi alte sedative sau hipnotice se realizează în
mod similar cu cele prezentate anterior pentru benzodiazepine. În general se
utilizează fenobarbital sau diazepam.

PREVENIREA ABUZULUI ŞI DEPENDENŢEI DE BENZODIAZEPINE

Utilizarea rațională a benzodiazepinelor este cea mai bună măsură de control
pentru prevenirea abuzului şi dependenței. Aceste substanțe trebuie
administrate doar în situațiile în care există o indicație foarte clară şi pe
durată scurtă.
În cazul insomniei trebuie limitată la trei săptămâni. Pentru anxietate
generalizată câteva luni.
În tulburarea de panică se poate propune tratamentul cu ISRS iar
benzodiazepinele să fie folosite doar pentru tratamentul simptomatic al
crizelor sau atacurilor. Din primul moment trebuie să se aibă în vedere
durata tratamentului şi creşterea dozei. Se va evita pe cât posibil utilizarea
alprazolamului ca tratament de menținere deoarece aproape întotdeauna se
cresc dozele şi este dificilă dezintoxicarea.
Probleme speciale apar cu persoanele care prezintă un istoric anterior de
abuz sau dependență de benzodiazepine sau alte sedative. Se va încerca
evitarea în aceste cazuri, sau monitorizarea intensă a consumului
administrând benzodiazepine pentru o perioadă de doar una sau două
săptămâni. De asemenea trebuie acordată o atenție specială posibilității de a
evita benzodiazepine la aceste persoane pe piața neagră.
Există cazuri în care deşi se cunoaşte că există o dependență de
benzodiazepine, este recomandabilă menținerea prescripției (tratamentul
epilepsiei sau spasmelor musculare la pacienții cu probleme neurologice)
sau programarea unei reduceri a dozei pe termen foarte lung (pacienții
dependenți de benzodiazepine care consumau alcool şi alte droguri cu risc în
timpul abstinenței sau persoanele vârstnice care şi‐au administrat cronic
substanța şi a cărei diminuare bruscă poate provoca anxietate acută).

215
VIII.5.4.3. INTOXICAŢIA CU SEDATIVE, HIPNOTICE SAU ANXIOLITICE
Deşi nu există diferențe între substanțe trebuie să se ştie că în timp ce
benzodiazepinele nu produc niciodată decesul, cu excepția cazului în care
sunt combinate cu alte sedative, barbituricele şi ceilalți compuşi pot produce
intoxicații foarte grave, inclusiv letale.
INTOXICAŢIA CU BENZODIAZEPINE
Spre deosebire de celelalte sedative, benzodiazepinele prezintă o marjă
crescută de siguranță. Proporția între doza letală şi doza care produce
efectul terapeutic dorit este de 200 la 1 sau chiar mai mare.
Cele mai comune sunt simptomele exagerate de sedare şi diminuare a
nivelului de conştiență, dar persoanele afectate pot ajunge la urgențe cu
simptome de dezinhibiție, ostilitate şi agresivitate.
Atunci când au fost ingerate doar benzodiazepine, coma nu este niciodată
profundă şi pacientul răspunde la stimuli dureroşi pentru a cădea rapid din
nou în comă. Dacă au fost combinate cu alți depresori ai SNC, coma poate fi
profundă. Uneori se observă leziuni (băşici) ale pielii la contactul cu
suprafețe dure. Uneori se pot complica de asemenea cu o pneumonie prin
aspirație. Mortalitatea ca urmare a intoxicației cu benzodiazepine este
redusă (0.1%).
Tratamentul este simptomatic şi orientat spre menținerea funcțiilor vitale
ale pacientului. În câteva ore subiectul se recuperează. Există posibilitatea de
a administra un antagonist benzodiazepinic, flumacenil. Această substanță se
dozifică pe cale intravenoasă şi are inconvenientul că durata sa de acțiune
este foarte scurtă. Se administrează inițial o doză de 0,3 mg în fiecare minut
până se ajunge la un maxim de 3 mg. De asemenea, se poate interveni
continuu pentru a menține pacientul treaz. Flumazenilul poate produce
anxietate, convulsii şi absinență acută, care necesită administrarea de
diazepam.
INTOXICAŢIA CU BARBITURICE, ALTE ANXIOLITICE ŞI HIPNOTICE
Intoxicația cu barbiturice poate da curs unei depresii respiratorii grave care
ajunge să devină letală. În plus are loc o depresie a funcției adrenergice cu
diminuarea rezistenței vasculare periferice.
Pacienții pot prezenta semne reduse sau moderate de depresie centrală, care
amintesc de intoxicația alcoolică, dar la fel de grave ca şi o comă cu sau fără
stop respirator, hipotensiune şi hipotermie (este un semn de severitate).
Sunt frecvente pneumoniile prin aspirație. Marja de siguranță este foarte
strânsă. Astfel, între dozele letale şi cele eficace există o relație care poate fi
între 3 la 1 şi 30 la 1. Dozele letale de barbiturice sunt de 1 g de tiopental, 2‐3

216
g de butalbital sau pentobarbital, 3 g de secobarbital şi 5 g de fenobarbital.
Tratamentul este simptomatic, monitorizând constantele vitale şi având grijă
la simptome, se încearcă evitarea absorbției şi/sau facilitarea eliminării
(inclusive diureză forțată alcalină). Nu există antidot.

VIII. 5.4.4. ALTE TULBURĂRI INDUSE DE SEDATIVE,

HIPNOTICE ŞI ANXIOLITICE
DSM‐IV‐TR defineşte diagnosticul de delirium prin intoxicație şi prin
abstinență de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Acest diagnostic nu se
distinge de delirium tremens din abstinența alcoolică. Este mai frecvent în
abstinența de barbiturice decât în cea de benzodiazepine şi este relaționată
cu consumul de doze crescute.
DEMENŢA PERSISTENTĂ
DSM‐IV‐TR ia in vedere diagnosticul de demență persistentă indusă de
sedative, hipnotice sau anxiolitice. Nu este clar dacă demența este datorată
consumului sau altor situații asociate consumului.
TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ
Este abordată în DSM‐IV‐TR. Pare o tulburare subestimată şi apare descrisă
doar în cazuri foarte concrete, în cazul hipnoticelor cu durată scurtă de
acțiune cum ar fi midazolam.
TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE SEDATIVE, HIPNOTICE SAU
ANXIOLITICE (CU IDEI DELIRANTE, CU HALUCINAŢII)
Simptomele psihotice în timpul abstinenței pot fi identice celor ale
deliriumului tremens la alcool. Sunt mai frecvente la barbturice decât la
benzodiazepine. În urma unor zile de abstinență, până la o săptămână, poate
apare agitație, idei delirante şi halucinații vizuale care uneori pot fi tactile
sau auditive. În timpul intoxicației se pot produce simptome psihotice care
se manifestă prin idei delirante sau halucinogene. Sunt diagnosticate ca
tulburări psihotice induse de sedative.
ALTE TULBURĂRI INDUSE DE SEDATIVE, HIPNOTICE SAU ANXIOLITICE
De asemenea au fost asociate tulburări de dispoziție, tulburări de anxietate,
tulburări ale somnului şi disfuncții sexuale.

217
VIII.6. ALTE SUBSTANŢE

În acest capitol sunt incluse acidul gamahidroxibutiric care deşi este un

sedativ, credem că merită un tratament special fiind vorba despre o
substanță la modă. În plus, vom prezenta sindromul de abstinență la
antidepresive.

VIII.6.1. ACIDUL GAMAHIDROXIBUTIRIC (GHB)

Este denumit GHB sau ecstasy lichid. Se prezintă în sticluțe mici sub formă
de lichid incolor. Poate fi obținut ca atare sau plecând de la substanțe
precursori care o dată ingerate se transformă în GHB (1,4 butanediol şi
gammambutirolactonă, ambele solvenți industriali). Sunt incluse în cadrul
aşa‐numitelor club drugs, al căror consum se asociază în general cu
petrecerile. De asemenea, a fost utilizat de cître practicanții de culturism
pentru creşterea masei musculare, posibil datorită efectului secretor al
hormonului de creştere.
Este vorba despre o substanță care se află în mod natural în creierul
mamiferelor. Poate acționa ca neurotransmițător dar, deşi GHB este
asemănător GABA, față de care este un precursor şi un metabolit, nu
acționează asupra receptorului GABA. Nu se cunoaşte exact mecanismul de
acțiune. Se pare că inițial suprimă eliberarea de dopamină pentru ca ulterior
să o crescă şi de asemenea să crească eliberarea opioidelor endogene.
Facilitează eliberarea hormonului de creştere.
A fost descoperit la începutul anilor şaptezeci şi au fost promovate
proprietățile sale hipnotice.
În urma administrării se absoarbe rapid, efectele sunt inițiate în 20 ‐60 de
minute şi durează 5 ore. Efectele tipice sunt o senzație plăcută de relaxare şi
linişte. Uneori este descrisă o euforie uşoară şi tendința de a vorbi. Fiind
vorba despre un dezinhibitor s‐a sugerat că are acțiune de creştere a
sexualității.
Limita dintre dozele sigure şi cele toxice este foarte apropiată, creşteri mici
ale dozei pot provoca intoxicație. Dozele tipice de abuz sunt de la 0,75 la 1,5
grame. Efectele sale sunt întărite prin cele ale sedativelor centrale, în special
alcoolul. Efectele nedorite cele mai frecvente sunt somnolență, amețeală,
greață şi vomă. De asemenea pot apărea: slăbiciune, ataxie, amnezie,
pierderea vederii, confuzie, agitație, halucinații şi bradicardie. În intoxicații
grave apare coma profundă, convulsiile tonico‐clonice şi depresia cardio‐
circulatorie. Intoxicația poate fi mortală. Tratamentul intoxicației este

218
simptomatic şi nu are antidot specific. Fiind o substanță care se absoarbe
foarte rapid, nu sunt utile spălăturile gastrice şi nici administrarea de
cărbune activ.
A fost descrisă şi apariția dependenței de GHB. Abstinența se manifestă prin
simptome de anxietate, tremurături, insomnie. Nu se cunoaşte tratamentul
acestui sindrom dar benzodiazepinele pot fi utile.

VIII.6.2. ANTIDEPRESIVELE
Antidepresivele şi buspirona nu produc abuz şi nici dependență deşi au fost
comunicate unele cazuri excepționale de persoane care consumau compulsiv
unele antidepresive.
Apariția simptomatologiei de sevraj sau abstinență nu este asociată
întotdeauna cu producerea dependenței.
Admnistrarea cronică de antidepresive triciclice şi de inhibitori selectivi de
recaptare a serotoninei (ISRS) pot produce un sindrom de sevraj sau
abstinență dacă se întrerupe brusc consumul.
Acest sindrom conduce la o readministrarea a substanței de către paceint
pentru evitarea stării de rău asociate. De asemenea, poate apărea o recădere
sau reluare a simptomelor inițiale ale afecțiunii care a stat la originea
tratamentului cu antidepresive.
Simptomele de abstinență sunt fizice şi/sau psihologice. În cazul
antidepresivelor triciclice, până la jumătate dintre pacienții tratați cu doze
crescute de imipramină au aceste simptome, fiind de asemenea descris de
20% dintre pacienții tratați cu ISRS. Acestea apar în general între 1 şi 3 zile
sau până la 10 zile după consum, în urma întreruperii bruşte a
tratamentului. Apariția este mai rapidă la antidepresivele cu eliminare
rapidă (paroxetină) şi mai tardivă la cele cu timp de înjumătățire prelungit
(fluoxetina). Intensitatea sindromului este de asemenea mai mare la cele
care se elimină rapid sau care au fost consumate în doze crescute pe
perioade lungi. Tabloul simptomatic este autolimitat şi dispare după 10 zile
cu suport psihologic. Dacă se reintroduce substanța antidepresivă, tabloul
dispare complet în 48‐72 ore.

219
Sindromul de sevraj (abstinenţă) la antidepresivele triciclice şi inhibitori
selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).

Aparat sau sistem Antidepresive ISRS

triciclice
Gastrointestinale Greață, vomă, dureri Grează, vomă,dureri
abdominale, diaree. abdominale, diaree,
diminuarea apetitului,
stare abdominală
proastă.
Generale Letargie, simptome Letargie, simptome
gripale, cefalee. gripale.
Tulburări ale somnului Insomnie, coşmaruri. Insomnie, coşmaruri,
necesitate redusă de a
dormi.
Afective Anxietate, iritabilitate, Anxietate, iritabilitate,
stare depresivă. agitație.
Echilibru ‐‐‐ Amețeală, vertij,
ataxie.
Senzoriale ‐‐‐ Pareze, prurit, vedere
încețoşată.
Mai puțin comune Manie, hipomanie, ‐‐‐
aritmii, tahicardie, bătăi
ventriculare ectopice.

Pentru evitarea sindromului de sevraj se recomandă abandonarea graduală

a tratamentului. Dacă dozele sunt mari, se sugerează 6 – 8 săptămâni de
reducere programată în cazul tratamentelor cu durată de 6 – 8 luni şi 3 luni
dacă terapia cu antidepresive a fost de menținere (durată mai mare de 1 an).
Foarte importantă este educarea pacientului cu privire la boala sa şi la
tratament. Trebuie să se explice că dacă se întrerupe brusc tratamentul pot
apare simptome de sevraj şi că la finalul tratamentului dozele trebuie reduse
lent.

220
IX. VOLATILE

IX.1. INTRODUCERE ISTORICĂ ÎN CEEA CE PRIVEŞTE

CONSUMUL DE SUBSTANŢE PRIN INHALARE

Timp de aproape două mii de ani, oamenii au utilizat drogurile sub formă de
produşi naturali fără cea mai mică transformare, existând perioade de
producție şi consum foarte limitate în timp, distanță şi populație. Situația s‐a
menținut destul de stabilă până la jumătatea secolului XVIII, când
dezvoltarea ştiințifică experimentală a generat dominarea şi expansiunea
sistemelor tehnice de producție, industrializare intensivă şi consum în
rândul maselor. Multe dintre problemele umanității au fost rezolvate în
paralel cu progresul socio‐economic, în timp ce au apărut altele, necunoscute
până atunci.
Explozia chimico‐farmacologică şi cea terapeutică din secolele XIX şi XX au
indus unei societăți aflate în criză încrederea că substanțele psihoactive sunt
un panaceu pentru orice conflict personal, de grup sau colectiv. Enormele
beneficii economice ale comercializării drogurilor au creat problematica
abuzului de droguri de tip epidemic.
Astăzi, prin cultivare sau prin sinteză şi, în final, cu sprijinul computerelor şi
studiilor de piață, drogurile se obțin prin metode sofisticate şi rapide şi cu
costuri minime. Consumatorul este obişnuit să ignore toxicitatea reală şi
consecințele sociale ale substanței consumate. În multe cazuri, aspectele cu
privire la costuri, beneficii – prejudicii pentru sănătate şi ignorarea
componenței substațelor consumate, pot fi aplicate atât în cazul drogurilor
ilegale cât şi în cazul celor legale (amintim că în produsele farmaceutice nu
sunt evidențiate formulele excipienților).
Ocupând un loc intermediar între drogurile instituționalizate şi cele
neinstituționalizate, au început să fie cunoscute şi să se extindă în jurul
anilor cincizeci nişte substanțe care nu sunt nici legale şi nici ilegale, ieftine,
accesibile şi foarte variate, înscrise în seria nenumăratelor produse de uz
industrial, domestic şi uneori farmaceutic: solvenții volatili. Utilizarea
acestora ca droguri are la bază o rentabilitate nesemnificativă petru micii
distribuitori şi aproape inapreciabilă pentru producători (consumul
industrial de solvenți se ridică zilnic la sute de tone).

221
În prezent, afluența de substanțe noi de uz neadecvat prin inhalare este de
neoprit. La cele obținute prin distilarea petrolului se adaugă cele provenite
din cauciuc şi huilă, toate acestea fiind de nelipsit în industria carburanților,
solvenților şi fabricării de mase plastice. La acest număr considerabil de
produşi trebuie adăugate alte substanțe obținute prin sinteză sau
semisinteză care sunt introduse pe piață în mod continuu de către diversele
industrii.
În 1930 în Germania şi în 1950 în Statele Unite, două țări cu o puternică
dezvoltare industrială, au fost prezentate primele comunicări medicale
referitoare la intoxicații prin consum de solvenți la persoane foarte tinere.
Consumul de droguri prin inhalare nu este recent. Avem suficiente informații
pentru a ştii că acest fenomen exista deja în culturile cele mai vechi pe care le
cunoaştem. Între 4000 şi 3000 î.H., egiptenii şi babilonienii menționau
parfumul „care creştea sufletul preoților...”. Mai târziu, în 1000 î.H., grecii
atribuiau oracolelor puterea de a ghici viitorul şi prin intermediul acestei
cunoaşteri luau decizii adecvate propriilor necesități. Oracolele, în general
sacerdote, interpretau limbajul vrăjitorilor, limbaje criptice fiind produsul
puternicei intoxicări la care erau supuse cu ajutorul plantelor cum ar fi
măselarița, laurul, macul, mandragora etc. Aceste plante le erau administrate
prin inhalare anterioară deoarece ştiau că aceasta va creşte semnificativ
puterea halucinațiilor. Herodot, în una dintre istoriile sale menționa în anii
500 î.H. inhalarea de către sciți a fumului provenit din arderea semințelor de
canabis în locuințele lor „... apreciau această plăcere mai mult decât oricare
alta...” (Herodot, 1989). Ulterior, romanii aplicau tehnici asemănătoare cu
cele ale grecilor.
Obiectele de ceramică, pipele şi gravurile indienilor americani demonstrează
consumul ritual de substanțe prin inhalare în anii 400 î.H. (Furs Peter, 1980).
În timpul Erei Medii şi Erei Moderne a fost deschisă o largă paranteză în
occident, stabilindu‐se de către grupurile cu putere politică şi religioasă
predominanța consumului de băuturi alcoolice amânând astfel cunoaşterea
şi utilizarea celorlalte droguri de către specialişti cum ar fi medici sau
farmacişti, sau de către grupuri marginale cum ar fi „vrăjitori” sau
vindecători.
Aceasta explică faptul că deşi Ramon Llull a descoperit eterul etilic în secolul
XII şi Paracelso îl folosea pentru inducerea somnului în secolul XIV, a fost
utilizat ca anestezic uman abia în 1846.
În anul 1770, în lumina industrializării, naturalistul englez Joseph Priestley a
determinat prin experiment caracteristicile chimice ale oxidului nitros. Nouă
ani mai târziu, medicul Humprey Davy a confirmat că răspunsul subiectiv la

222
durere diminuează prin inhalarea oxidului nitros; totuşi, nu a fost utilizat ca
anestezic până în 1863.
În anul 1800, oxidul nitros, denumit şi azor sau gaz ilariant deoarece
produce râsul era căutat activ pentru a fi administrat în scopuri recreative şi
la reuniuni sociale. La fel s‐a întâmplat şi cu eterul, care se utiliza în Europa
şi America la aşa‐numitele sărbători ale eterului sau eter parties.
Atunci care este motivul pentru care consumul actual de solvenți volatili este
considerat un fenomen nou şi diferit?
Singura caracteristică cu adevărat diferită în ceea ce priveşte consumul
actual de solvenți volatili este cea referitoare la consumatori: sunt
majoritatea copii şi adolescenți iar acest fapt conferă o severitate specială,
deoarece în anumite medii sociale consumul precoce de droguri conferă o
marginalizare dificilă sau imposibil de depăşit.

IX.2. CARACTERISTICI ALE SUBSTANŢELOR UTILIZATE

ÎN INHALAREA NON-TERAPEUTICĂ

În continuare vom descrie caracteristicile, acțiunile şi efectele de bază

asupra organismului, ca şi aspectele adictive şi farmacocinetice ale
substanțelor volatile susceptibile a fi inhalate. Există câteva sute de astfel de
substanțe, astfel încât le vom prezenta pe cele mai comune şi unele dintre
tipurile de produşi pe care îi conțin. O asemenea varietate presupune şi
multe excepții, deşi s‐a optat doar pentru menționarea celor mai
semnificative.

IX.2.1. DELIMITAREA TERMENULUI DE SOLVENŢI VOLATILI

Considerăm că termenul de dizolvant sau solvent cuprinde toate substanțele
gazoase, lichide sau solide foarte volatile, psihoactive, majoritatea dintre ele
inflamabile sau foarte inflamabile, aproape întotdeauna cu miros intens în
general plăcut (în anumite cazuri, cum ar fi tetraclorura de carbon, mirosul
este grețos).
Cu excepția oxidului nitros, compus anorganic, dizolvenții sunt substanțe
organice cu formule chimice în general uşoare, cu destul de multe excepții.

223
Sunt excluse din acest termen lichidele pulverizatoare în zona nazală şi
faringiană care nu sunt aerosoli produşi care trebuie aprinse înainte de
inhalare (toate drogurile care se fumează).

IX.2.2. CARACTERISTICILE SUBSTANŢELOR VOLATILE

Cea mai mare parte dintre aceşti produşi pot dizolva grăsimile. Atunci când
sunt inhalați, datorită suprafeței pulmonare mari (100 m2) sunt încorporate
foarte rapid în circulația sangvină, în creier şi ficat.
Sunt utilizate în industrie, comerț şi se găsesc în produse de uz domestic şi
farmaceutic. Se calculează că în prezent există câteva sute de solvenți
susceptibili de uz ilegal, dintre care o mare parte se găsesc în casa, garajul
sau magazia oricărei persoane.
Pot fi consumate în toată lumea, de la marile oraşe la locurile mai
îndepărtate. De exemplu, aborigenii australieni şi indienii americani
inhalează unul dintre produşii cei mai toxici: vaporii de benzină.
Utilizările acestor produse sunt dintre cele mai eterogene: ciment plastic,
clei, lacuri lichide pentru aprindere, pentru curățare rapidă şi uscare rapidă,
decapant pentru vopsele, solvenți pentru vopsitorie şi lacuri de laborator,
acetați combustibili, gaze conținute în tuburile fluorescente ale becurilor,
toată gama de amestecuri volatile, nitritul de amil (vasodilatator energic
utilizat în medicină), camforul şi derivații săi, vopsele şi foarte multe
produse domestice sub formă de spray.
În cazul sprayurilor, substanța poate fi solidă, lichidă sau gazoasă, pregătită
pentru a fi utilizată cu ajutorul compresiei şi propulsiei cu alte gaze, care
adeseori sau aproape întotdeauna este un produs hidrocarbonat şi halogenta
(halogeni sunt clorul, bromul, iodul şi fluorul, toate acestea fiind foarte
toxice) agravând efectele patogene.
Din cele expuse reiese că este vorba despre produse variate, uşor accesibile
şi ieftine. Aceste caracteristici stau la baza consumului la copii, tineri şi adulți
din populația marginală, al căror acces la alte droguri este un subiect de
restricționare din partea anumitor factori sociali. Adolescenții pot avea acces
relativ uşor şi rapid la aceste substanțe. Numărul practic nelimitat de
produşi, amestecurile de două sau mai multe substanțe psihoactive într‐o
singură prezentare şi necunoaşterea formulelor la multe dintre acestea –
protejate de patente industriale – face astfel încât clasificarea solvenților să
fie o sarcină practică complexă şi ca investigațiile cu privire la acțiunile şi
efectele acestora să ridice mari dificultăți. În continuare prezentăm
principalele substanțe volatile în funcție de tip: solvenți volatili, anestezici
generali şi nitriți volatili.

224
 DIZOLVANŢI/SOLVENŢI VOLATILI
Hidrocarburi alifatice Alcooli
Butilacetona Cloretanol
Hexan Etanol
Metan Izopropanol
Propan Metanol
Nafta şi cherosen (derivați petrolieri)
Glicoli şi derivaţi
Hidrocarburi Dietilenglicol
Cloroform Dioxan
Clorură de metil Etilenglicol
Diclormetan Metoxietanol
Metoxifluran
Tetraclorură de carbon Aldehide şi acetal
Tetracloroetilen Formaldehid
Tricloroetilen Glioxal
Glutaraldehid
Hidrocarburi aromatice
Benzen Acetone
Naftalină Dimetilcetona (acetona)
Toluen Metil‐butilcetona (2‐hexanona)
Xilen Metil‐etilcetona (butanona)

ANESTEZICI GENERALI
Ciclopropan
Enfluoran
Eter etilic
Fluoroxan
Halotan
Izofluoran
Monocloretan
Oxid nitros
Protoxid de nitrogen
Triclormetan
Triclor etilen
Trimetilen
NITRIŢI VOLATILI (vasodilatatori)
Nitrit de amil (uz medical)
Nitrit de butil (uz non‐medical, Poppers)

225
În următorul tabel sunt descrise produse care conțin solvenți volatili, cei mai
frecvent utilizați fiind detaliați. În ambele tabele informația nu se doreşte a fi
exhaustivă ci este menită să ilustreze varietatea şi accesibilitatea
substanțelor şi produselor, menționându‐se cele utilizate cel mai frecvent în
mod neadecvat sau datorită prezenței în ambiente de lucru.

Adezivi şi clei Toluen, xilen, acetonă, benzen,

benzoaldehide

Ciment plastic Hexan

Substanţe pentru scoaterea rapidă Tricloroetan, tricloroetilen,

a petelor cu uscare rapidă tetraclorură de carbon

Vopsele pentru piele sau pantofi Toluen, metanol, butilacetonă

(tiner)

Solvenţi pentru curăţare Xilen, benzen, eter de petrol

(pentanoheptan)

Lichide pentru automotoare şi Benzină, petrol, derivați tetraetilați ai

aprindere plumbului

Aerosoli­sprayuri, circuite de Multe conțin derivați fluorați ai

îngheţare şi anti­îngheţare
(de ambient, insecticide, vopsele,
dezodorizante, lac pentru păr,
soluţii pentru curăţare, medicaţie,
aparate de aer condiţionat, etc.)
hidrocarburilor. Spay‐urile
antiaderente conțin uneori lecitin, un
fosfolipid complex şi fiziologic, dar
care nu este apt pentru inhalare.
Aceste produse au favorizat multe
accidente mortale.

Solvenţi de lac, diluanţi pentru Acetone, terebentină, toluen

vopsele şi smalţuri

Gaze şi uleiuri esenţiale Petrol (toxicitate suplimentată de

combustibili derivații de plumb), butan, propan,
metan, acetilen.

226
Pe lângă aceasta trebuie să discutăm despre multitudinea de produse
volatile cum ar fi deodorantele compacte care conțin camfor natural sau
artificial şi diferite forme de naftalină.
Dintre gazele anestezice se remarcă eterul etilic care este utilizat în stare
pură în anestezia chirurgicală şi constituie subiect de discuție din
perspective Legii 339/2005 privind privind regimul juridic al plantelor,
substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope. În schimb, eterul etilic cu
impurități (numit şi eter sulfuric) este utilizat ca dizolvant de comerț.

IX.2.3. ACŢIUNEA ŞI EFECTELE SOLVENŢILOR VOLATILI

Amintim că solvenții volatili sunt compuşi organici, cu excepția oxidului
nitros, şi puternici solvenți ai grăsimilor. În continuare vom prezenta
acțiunea şi efectele pe care acestea le produc asupra diferitelor sisteme ale
organismului.

ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (SNC)

Acțiunea farmacologică generală a solvenților este aceea de deprimare a
SNC, cu excepția camforului al cărui efect este de stimulare.
Deprimă sistemul reticular ca prim punct de impact afectând funcțiile
neuronale la toate nivelurile, de la măduva spinării la cortex, talamus,
hipotalamus, amigdala. Perturbă transmisia sinaptică împiedicând
integrarea corectă a informației senzoriale primită de cortexul cerebral.
Blochează mai intens transmisia sinaptică decât conducerea nervoasă.

ASUPRA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC (SNP)

Solvenții volatili deprimă sinapsele la nivel medular, cu acțiune directă
asupra uniunii neuromusculare, cu excepția oxidului nitros şi
ciclopropanului.
Ca o consecință a acțiunii lor, majoritatea solvenților provoacă hiperglicemie
prin descărcare simpatico‐adrenală şi unele glucozurie însoțită de
diminuarea glucogenului hepatic.
Teoriile bio‐fizice postulează faptul că se realizează schimbări în dispunerea
spațială a lipoproteinelor, modificându‐se schimburile ionice sau activitatea
enzimatică. Fluxul de ioni de sodiu, strâns relaționat cu depolarizarea
membranei celulare, va rămâne anulat rapid, producând efectul anestezic.

227
Biochimia interpretează efectul anestezic ca o consecință a blocării
proceselor oxidative şi acumularea anormală a acetilcolinei şi creatinei în
creier.

ASUPRA APARATULUI RESPIRATOR

Solvenții volatili deprimă activitatea acestuia prin afectare centrală şi
periferică, cu exceptarea oxidului nitros şi unele eteruri şi acetone care îl pot
stimula prin iritarea căilor respiratorii sau în cazul particular al camforului
prin faptul că este stimulent al SNC.
Depresia aparatului respirator poate determina o blocare respiratorie
tranzitorie sau de durată. Aceasta din urmă necesită manevre de reanimare
pentru recuperarea individului şi este asociată cu afectarea centrului vital
regulator al respirației situat în trunchiul encefalului.
Întreruperea ritmului respirator produce o hipoxie care durează câteva
minute, poate produce leziuni ireversibile în activitatea acelor sisteme ale
organismului cu nevoie crescută de oxigen, cum ar fi SNC.

ASUPRA SISTEMULUI CARDIOCIRCULATOR

Oxidul nitros, halotanul, metoxifluranul şi substanțele din aceeaşi familie
provoacă depresia acestui sistem. Eterul etilic şi ciclopropanul nu produc
această acțiune sau o maschează prin stimularea SN Simpatic.
Influența compuşilor halogenați asupra fibrei miocardice a inimii
sensibilizată față de catecolaminele din sânge, este foarte cunoscută şi poate
produce de la modificări ale ritmului cardiac la aritmii grave şi fibrilație
ventriculară cu stop cardiac total, în special dacă se face mişcare şi mai mult,
dacă se realizează exerciții fizice violente.
Stopul cardiac este cea mai frecventă cauză de deces prin inhalare de
solvenți.
Menționăm că compuşii halogenați fac parte cel mai frecvent din gazul
propilen al sprayurilor, deşi datorită daunelor pe care le crează în stratul de
ozon al atmosferei terestre în prezent se tinde spre substituirea acestora cu
alte substanțe.
Acetonele provoacă hipertensiune pulmonară prin vasoconstricția vaselor
sanguine.
Compuşii aromatici organici (benzen, toluen) generează bronhospasme.
Nitriții de amil şi butil provoacă vasodilatarea energică arteriolară şi

228
capilară. Prin scăderea tensiunii arteriale, nitriții în doze crescute şi continue
pot provoca colaps, mai ales în poziție dreaptă.

ASUPRA SISTEMULUI HEPATORENAL

Modificările hemodinamice sistemice, cum ar fi creşterea sau scăderea
tensiunii arteriale, produc schimbări în fluxul hepatic, provocând hipoxie la
nivel celular.
Modificările circulatorii pot produce diminuarea filtrării glomerulare şi, în
consecință, oligurie şi retenția sodiului.
Anestezicul metoxifluran este foarte toxic pentru rinichi iar utilizarea sa se
limitează la anestezii foarte scurte.
Compuşii halogenați produc toxicitate hepatică crescută.

IX.2.4. TOLERANŢA
Solvenții volatili provoacă toleranță cu o rapiditate destul de mare, în funcție
de frecvența şi intensitatea consumului.
Ca mai mare parte a consumatorilor inhalează cantități din ce în ce mai
crescute dacă doresc să mențină efectele inițiale. Aceasta se datorează
diminuării sensibilității SNC față de substanță.
Pentru dispariția toleranței este necesară menținerea abstinenței de
substanță timp de două sau trei săptămâni.

IX.2.5. DEPENDENŢA PSIHOLOGICĂ

Dependența psihologică este intensă, deşi este negată aproape întotdeauna
de consumatori prin fraza: „pot să mă las când vreau”, de multe ori aceştia
încearcă să abandoneze consumul fără să aibă succes.
Efectele substanțelor volatile sunt foarte rapide deoarece consumul
activează intens mecanismele de întărire şi consolidează comportamentul
care se realizează. În dependența psihologică trebuie să se țină cont de
asemenea de mecanismul compensatoriu care implică condiționarea clasică,
înțeleasă ca învățare. Astfel, stimuli asociați cu consumul de substanță
acționează ca declanşator şi când consumatorul se află în fața acestora
prezintă o probabilitate crescută de a trăi o stare compulsivă orientată spre
consum.

229
IX.2.6. DEPENDENŢA FIZICĂ
Unii experți nu o recunosc, deşi existența acesteia a fost demonstrată la
muncitorii din industria solvenților care nu prezentau dependență
psihologică dar sufereau tulburări (nervozitate, tremurături, insomnie) la
sfârşitul săptămânii. Există raportări la muncitorii din industria toluenului
care au prezentat episoade de delirium tremens.
În majoritatea cazurilor, dependența fizică se manifestă nespecific iar
simptomele dispar prin inhalarea produsului.
Acest tablou este denumit în Mexic „la cruda” şi se manifestă la mulți dintre
consumatori dimineața, la trezire. Unii îşi lasă drogul aproape de pat, pentru
a inhala repede dacă se trezesc peste noapte (De la Garza 1983). Este în mod
special grav sindromul de abstinență la nitriți volatili. Nitritul de amil este un
vasodilatator energic utilizat pentru îmbunătățirea sindroamelor anginoase
şi în acelaşi timp este un important hipotensor. În prezent, nitritul de amil
este sub atenție medicală însă nitritul de butil, cu aceleaşi proprietăți este
frecvent obiectul abuzului în anumite medii. Atunci când există dependență
fizică intensă şi întreruperea bruscă a ingestiei poate conduce la ischemie
miocardică cu final mortal.
Este bine cunoscută dependența semnificativă pe care o dezvoltă muncitorii
care manipulează nitriți, care experimentează multe probleme fizice la
finalul săptămânii şi pentru a evita aceste probleme trebuie să ia cu ei acasă
o mostră de produs. Acestui tablou de abstinență i‐au dat denumirea de
boala de luni.

IX.2.7. ABSORBŢIE, METABOLISM ŞI ELIMINARE

Gazele şi vaporii intră în sânge prin alveolele pulmonare, iar efectul acestora
este relaționat cu greutatea moleculară şi liposolubilitatea sa. Absorbția se
realizează în alveole prin difuziune gazoasă conform legilor fizice ale gazelor
şi este aproape la fel de rapidă ca şi pe cale intravenoasă datorită enormei
suprafețe alveolare, care poate ajunge la 100m2.
Trecerea gazelor din sângele arterial în țesuturi depinde de aceiaşi factori.
Cu cât este mai mare solubilitatea în sânge şi în țesuturi, cu atât mai lentă
este eliminarea şi, în consecință, durata efectului.
Solvenții traversează uşor placenta şi au efecte toxice asupra embrionului şi
fătului.
Până în 1965 s‐a crezut că gazele şi vaporii se eliminau fără transformare. S‐
a demonstrat că cel puțin între 5 şi 20% dintre substanțe sunt transformate,
putând apărea derivați extrem de toxici, mai ales în cazul halogenilor.

230
Metabolismul se realizează în principal de către microzomi hepatici prin
citocromul P‐450 în prezența oxigenului molecular şi a NADPH
(nicotinamida adenindifosfonucleotidă redusă).
Eliminarea solvenților se realizează în procent de 90% prin plămâni. Restul,
prin urină, sudorație şi tract intestinal.
Eliminarea este foarte variabilă în funcție de substanță. Aceasta este lentă
pentru eter şi halotan şi rapidă pentru oxidul nitros şi ciclopropan.

IX.2.8. INTERACŢIUNI
În cazul în care consumul este acut, solvenții volatili exercită efecte aditive
prin ingestie simultană cu alcoolul. Atunci când este cronică, se stabileşte
toleranță încrucişată între majoritatea solvenților cu alcoolul.
Toleranța încrucişată presupune că individul care a dezvoltat toleranță
pentru o substanță prezintă, de asemenea, toleranță pentru o altă substanță,
deşi nu a consumat‐o niciodată. Astfel, de exemplu, alcoolicul care trebuie să
se supună unei intervenții cu anestezie, va avea nevoie de o doză mai mare
pentru a realiza efectul adecvat.
Informațiile cu privire la toxicitatea şi metabolizarea solvenților individual
sunt destul de exhaustive deoarece cunoaşterea toxicității şi metabolizării
amestecurilor de solvenți este insuficientă în prezent.
Datele în legătură cu toxicitatea şi metabolismul la expunerea la doi solvenți
volatili se cunosc plecând de la cazuri unice care au necesitat asistență
medicală. Din motive etice, întreaga cercetare sistematică în acest domeniu
trebuie să se limiteze la studii realizate pe animale de laborator.
Din rezultatele cercetărilor pe rozători de către Ikeda şi Ohtsuji în 1972, se
deduce că în administrarea simultană de benzen, m‐xilen, estien
otricloroetilen se realizează suprimarea metabolismului toluenului. În timp
ce n‐hexanul, atil‐acetatul şi 1.1.1. tricloroetanul nu modifică metabolismul
tricloroetilenului. Autorii concluzionează că suprimarea mutuală a
metabolismului are loc între doi solvenți atunci când se administrează
împreună dacă ambii sunt metabolizați (în special oxidați) de către
microzomi hepatice şi că acest lucru nu se întâmplă astfel dacă unul dintre ei
nu intră în oxidarea microsomală hepatică.

231
Concept Substanțe gazoase, lichide sau solide foarte volatile,
psihoactive, majoritatea inflamabile sau foarte inflamabile,
aproape întotdeauna cu miros intens şi plăcut.
Sunt substanțe organice cu formule chimice în general uşoare.
Excepţii:
- Tetraclorura de carbon (miros grețos)
- Oxidul nitric (compus anorganic)

Caracteristici - Capabile să dizolve grăsimi

- Se încorporează rapid în fluxul circulator.
- Distribuire rapidă în special în organele cu flux sangvin
major (creier şi ficat)
- Uz eterogen şi sunt conținute de numeroase produse
industriale, de uz domestic sau farmaceutic.

Acţiune şi efecte - Sistemul nervos central (SNC). Acțiune depresivă (cu

excepția camforului care este stimulent). Perturbă transmisia
sinaptică ce împiedică integrarea corectă a informației
senzoriale.
- Sitemul nervos periferic (SNP). Depresia sinapselor
medulare şi ale unirii neuromusculare (cu excepția oxidului
nitric şi a ciclopropanului). Hiperglicemie datorată descărcării
simpatico‐adrenergice.
- Aparatul respirator. Depresie centrală şi periferică (cu
excepții: camforul care este stimulent).
- Sistemul cardiocirculator. Hidrocarburi alogenate
alterează ritmul cardiac şi pot produce aritmii grave şi
fibrilație ventriculară cu stop cardiac. Acetonele provoacă
vasoconstricție sanguină iar nitriții vasodilatație energică
arterială şi capilară.
- Sistemul hepatorenal. Hipoxie celulară şi diminuarea
filtrării glomerulare prin modificări hemodinamice sistemice.
Hidrocarburile halogenate provoacă toxicitate hepatică
crescută.

Toleranţă - Dezvoltată rapid în funcție de frecvența şi intensitatea

consumului.
- Dispare după 2‐3 săptămâni de abstinență menținută.

232
Dependenţă - Psihologică. Intensă, deşi aproape întotdeauna este negată.
- Fizică. Existență demonstrată, deşi se manifestă într‐un
mod nespecific iar simptomele dispar prin inhalarea
produsului. De exemplu, în cazul nitriților volatili, există un
sindrom de abstinență grav, cu dependență fizică intensă care
poate produce ischemie miocardică.

Farmacocinetică - Absorbţie. În alveole este foarte rapidă. Accesul la țesuturi

depinde de liposolubilitate.
- Metabolism. Între 5‐20 % sunt transformate de microzomi
hepatici (citocromul P‐450) în derivați toxici.
- Eliminare. 90% prin plămâni iar restul prin urină,
sudorație şi tract intestinal. Ritm foarte variabil în funcție de
substanță.

Interacţiuni Date în legătură cu alcoolul. Consumul acut exercită efecte

aditive în timp ce în consumul cronic se stabileşte toleranță
încrucişată.

IX.3. EFECTE SECUNDARE ALE CONSUMULUI

PE TERMEN LUNG

În continuare sunt enumerate principalele efecte secundare care pot apare

ca urmare a consumului cronic de substanțe volatile în funcție de sistemul
implicat:
ƒ Prin acțiunea asupra SNC pot apare tablouri convulsive şi chiar status
epilepticus şi sindrom cerebelos, atrofii ale SNC, leziuni degenerative ale
căilor nervoase şi periferice; diminuarea acuității simțurilor şi lentoare
motorie. Pot apare de asemenea tablouri psihotice acute ireversibile,
distimii şi atacuri de panică. Afecțiunile renale pot fi de la tulburări de
micțiune şi proteinurie sau hematurie până la insuficiență renală
ireversibilă. Afecțiunile hepatice pot fi grave şi ireversibile cu
dezvoltarea de steatoză şi citoliză.
ƒ La nivel pulmonar se produc leziuni ale membranelor alveolare prin
dizolvarea fosfolipidelor, bronşite cronice, hemoragii nazale repetate şi
posibilitatea de edem pulmonar acut.

233
ƒ Toxicitate cardiacă prin acțiunea directă asupra muşchiului cardiac sau
prin intermediul catecolaminelor circulante, putând provoca aritmii,
fibrilație ventriculară sau stop cardiac.
ƒ Sistemul hematopoietic: leucopenie, reducerea indicelui mitotic şi
tulburări ale maturări celulare, putând conduce la degenerare subacută
medulară de tip megaloblastic.

IX.4. INTERVENŢIE ÎN INTOXICAŢIA ACUTĂ

Intoxicația acută se prezintă în mod asemănător stării de ebrietate produse

de alcool. Se poate prezenta cu agitație sau depresie psihomotorie,
distorsiuni perceptive, halucinații, delir, eventual comportamente bizare şi
periculoase, probleme respiratorii (de la bronşite la endem acut pulmonar),
tulburări ale ritmului cardiac (de la aritmii la stop cardiac) şi tulburări
digestive cum ar fi greață şi vomă.
Tratamentul pentru intoxicațiile acute poate constitui o urgență medicală cu
gravitate variabilă. Totuşi, rar consumatorul sau însoțitorul acestuia cer
ajutor datorită cunoaşterii remisiei simptomatologiei intoxicației,
caracteristicilor de marginalizare la care poate ajunge sau necunoaşterii
riscurilor implicate.
Atunci când un consumator obişnuit prezintă beție fără depresie, nu este
necesară o acțiune specifică. Măsurile care trebuie luate sunt:
ƒ Eliminarea resturilor de substanță din mediu.
ƒ Ventilarea locului sau scoaterea hainelor.
ƒ Se încearcă liniştirea subiectului.
ƒ Subiectul este ajutat să respire lent şi profund.
ƒ Se rămâne împreună cu acesta până la recuperare.
ƒ Se încearcă să se afle ce produs a utlizat pentru a optimiza abordarea
terapeutică de urgență.
Atunci când pacientul prezintă o tulburare de conştiință, colaps
cardiorespirator sau convulsii, trebuie transportat la un serviciu medical de
urgență. Măsurile care trebuie luate până la venirea ambulanței sunt:
ƒ Retragerea rezidurilor dizolvantului din haine sau de pe subiect.
ƒ Ventilarea locului

234
ƒ Sprijinirea subiectului cu capul înclinat pentru a evita aspirarea vomei.
ƒ Evitarea scăderii temperaturii, acoperindu‐l
ƒ Realizarea manevrelor de reanimare (respirație gură la gură, masaj
cardiac).
ƒ Se încearcă colectarea unei mostre a solventului pentru a fi analizată.
Atunci când se cunoaşte compoziția substanței inhalate, echipa de urgență va
lua măsurile adecvate şi va administra medicamentele indicate în forma cea
mai pertinentă.

IX.4.1. EFECTE TOXICE ASUPRA EMBRIONULUI ŞI FĂTULUI

În urma experimentelor pe animale, au fost observate aberații
cromozomiale. Totuşi, depistarea daunelor asupra embrionului la oameni
este foarte dificil deoarece majoritatea consumatoarelor prin inhalare sunt
politoxicomane atunci când ajung la vârsta procreerii.
Într‐o revizie realizată în 1988, Societatea Americană a Anesteziologilor
afirma că triada bine‐cunoscută de avort spontan, anomalie congenitală şi
infertilitate se consideră consecutivă expunerii la concentrații ambientale
crescute de gaze anestezice.
Femeile expuse cronic la gazele anestezice prezintă un risc mai mare de
avort spontan şi anomalii congenitale decât cele neexpuse, ca şi un risc mai
mare renal şi hepatic, inclusiv unele tipuri de cancer.
Conform unui studiu ce a cuprins 20000 gravide care lucrau în industria
încălțămintei, în zona Alicante (Spania), la naştere a fost înregistrat un
număr semnnificativ mai mare de întârzieri în creşterea fetală intrauterină.
A fost descrisă embriopatia la copiii mamelor expuse în mediul de lucru la
toluen, în timpul gestației. Trei copii prezentau un tablou asemănător
sindromului alcoolic fetal: microencefalie, disfuncții ale SNC, retard în
dezvoltarea intelectuală şi fizică şi malformații, cu diminuarea „degete în
spatulă cu unghii hipoplazice”.

IX.4.2. EFECTE TOXICE ALE INHALĂRII INVOLUNTARE

Mii de muncitori de ambele sexe se află zilnic în contact cu solvenți organici
şi, ca urmare, sunt expuşi la efectele toxice ale acestora. În general, având în
vedere gradul crescut de volatilitate al acestora, se găsesc în aer şi
penetrează organismul în special prin plămâni. În plus, proprietățile lipofile
ale unora dintre solvenți le permit de asemenea să traverseze pielea şi să

235
ajungă în circulația sanguină. Mânuşile oferă o protecție care nu este
întotdeauna eficientă.

MEDIUL INDUSTRIAL
Având o afinitate particulară pentru SNC, solvenții pot interfera cu
funcționarea unuia sau mai multor elemente ale acestui sistem. Aşa cum se
cunosc destul de bine efectele unei intoxicații acute ca rezultat al unei
expuneri unice cu concentrație puternică, cunoaşterea cu privire la
expunerea prelungită la solvenți industriali este doar parțială. În lumina
cunoştințelor actuale cu privire la efectele neurotoxice ale expunerii
continue se poate propune un model care situează diferitele etape ale
deteriorării sănătății într‐un continuum, dintr‐un stadiu optim de sănătate şi
până la apariția bolilor grave.
În cazul în care cantitatea de solvenți la locul de muncă are o concentrație
suficientă, apar simptome prenarcotice: greață, dureri de cap, amețeală,
senzație de ebrietate, euforie, dificultăți în articularea cuvintelor etc.
Aceste simptome dispar în general la întreruperea expunerii. Totuşi natura
tranzitorie a simptomelor face să nu li se acorde suficientă atenție, cu
excepția cazului în care severitatea şi intensitatea acestora împiedică
îndeplinirea sarcinilor de lucru. Tulburările pot fi percepute aproape zilnic
de personele expuse, fără ca acestea să le acorde importanță.
Alte tipuri de modificări apar în urma mai multor ani de expunere, în funcție
de concentrație şi timp. Este vorba despre oboseală excesivă, anxietate,
pierderi de memorie, dificultăți de concentrare... pentru mulți dintre autori,
aceste simptome constituie primii indicatori ai modificării structurilor sau
funcționării sistemului nervos.
Există chestionare cu privire la simptomele disfuncțiilor sistemului nervos
care sunt administrate muncitorilor expuşi la solvenți, în scopul efectuării
unor examene psihometrice şi neurologice mai complete atunci când
răspunsurile afirmative depăşesc pragul stabilit pentru categoria de vârstă
respectivă. În unele țări, aplicarea acestor chestionare se face periodic
(Suedia, Danemarka, Canada).
În țările scandinave se cunoaşte de mulți ani un sindrom psihoorganic
denumit neuroastenic sau sindromul zugravului/vopsitorului care se
manifestă prin iritabilitate, nervozitate şi perioade de anxietate. Deşi acest
sindrom poate avea diverse etiologii s‐a demonstrat că este foarte frecvent la
persoanele expuse la solvenți organici.
Dintre tulburările neurofiziologice menționăm:

236
ƒ Anormalități pe electroencefalogramă, caracterizate prin sarcini excesive
ale undelor lente (theta) în perioada de trezire, crescând paralel cu gradul
de expunere.
ƒ Încetinire în conducerea nervoasă şi praguri crescute pentru percepția
vibrotactilă.
ƒ Discromatopsie crescută în grupurile de populație expusă la solvenți.
Discromatopsia constă în distingerea deficitară sau incompletă a culorilor.
Recent, Organizația Mondială a Sănătății a recunoscut sindromul
encefalopatiei toxice uşoare caracterizat prin tulburări de memorie,
dificultăți de verbalizare, diminuarea funcțiilor neuropsihologice şi
schimbări bruşte de dispoziție.
Aceste simptome pot fi însoțite de atrofie corticală şi reducerea fluxului
sanguin cerebral. Studii recente care au utilizat tehnici de neuroimagine
demonstrează că aceste probleme persistă după suprimarea contactului
toxic.
Sunt cunoscute efectele secundare ale solvenților în mediul industrial. Se
remarcă modificări ale sistemului hematopoietic prin depresia măduvei
osoase, polinevrită şi depresia sistemului imunitar. În cazul percloetilenei
apar disfuncții renale grave.

ÎN MEDIUL SANITAR
În lumina cunoştințelor acumulate, gazele anestezice constituie un risc
ocupațional important pentru anestezişti, chirurgi şi personalul de
infirmerie.
Anestezicele volatile sunt utilizate nu numai în sălile de inducție a anesteziei
ci şi în sălile de operație şi reanimare, zone de trezire anexe, săli de naştere
şi clinici de stomatologie.
Afecțiunile hepatice, renale sau ale SNC au fost descrise în numeroase studii
publicate şi în tratatele de farmacologie, deoarece ocupă un loc important în
practica anesteziei chirurgicale.
În ariile citate anterior au fost detectate concentrații de anestezice, lichide
sau gazoase şi extrem de volatile, mai mult sau mai puțin crescute în funcție
de ventilația existentă. Dacă nu se dispune de sisteme speciale de reducere a
reziduurilor acestor gaze, concentrațiile de oxid nitros pot ajunge la sute de
părți pe milion (ppm) şi cele ale halotanului şi derivaților zeci de părți pe
milion (ppm, unitate de măsură pentru concentrația de substanțe în aer).

237
Unele dintre aceste substanțe sunt eteruri polihalogenate cu o structură
chimică asemănătoare cu cea a cunoscuților agenți carcinogenetici. Din
punct de vedere experimental, s‐a demonstrat că toate gazele anestezice
utilizate prin inhalare sunt teratogene şi că cloroformul, tricloroetilenul,
fluoroxenul şi halotanul sunt mutagene, carcinogenetice sau ambele.
Asociațiile profesionale din diferite țări au stabilit norme de prevenire a
expunerii personalului sanitar la concentrații crescute de gaze anestezice.
Oxidul nitros, considerat în mod tradițional gaz inert, şi‐a dovedit
capacitatea de a provoca tablouri de agranulotocitoză şi degenerare
combinată subacută a măduvei osoase în anemia pernicioasă prin oxidarea
de la forma activă I a vitaminei B12 la formele sale inactive II şi III la
persoanele supuse tratamentului plămân de oţel.

MEDIUL AMBIENT
Prezența substanțelor volatile toxice în mediul ambient reprezintă în
prezent un subiect de interes. Utilizarea gazelor toxice în conflictele de luptă
– deşi acest lucru este negat de obicei – este un fapt care, la fel ca şi recentele
tensiuni internaționale relaționate cu terorismul, poate atinge dimensiuni
inimaginabile. Evaluarea dimensiunii consecințelor expunerii directe asupra
populației necesită o perioadă mare de timp, putând fiind necesare chiar şi
zeci de ani de studii. De asemenea, în agricultură sunt utilizate diverse
produse insecticide, susceptibile de intoxicații de diverse grade în funcție de
tipul de substanță şi gradul de expunere.
RĂZBOIUL CHIMIC
Aproape toate gazele toxice fabricate în scopuri de luptă sunt derivați
halogenați şi, majoritatea, clorați. În funcție de efecte acestea se grupează în:
ƒ Asfixiante.
ƒ Care produc vezicule
ƒ Gaze lacrimogene.
ƒ Care provoacă strănutul.
ƒ Fumigene.
Primele două categorii sunt deosebit de toxice şi o scurtă expunere poate
conduce la leziuni grave sau deces. Gazele asfixiante cauzează deficitul de
oxigen fără a interfera cu mecanismele de respirație iar cele vezicante
produc băşici la nivelul pielii.

238
Nemții au lansat în Primul Război Mondial (1914‐1918) gazul toxic iperită
(„gaz muştar”) asupra teritoriului Ypres din Belgia, ale cărui proprietăți
principale sunt vezicant al tegumentelor şi iritant al căilor respiratorii. În
timpul celui de‐Al Doilea Război Mondial (1939‐1945) nu există date despre
folosirea gazelor toxice.
În războiul din Vietnam (1961‐1975) armata americană a utilizat ca
defoliant arboricol dioxina sau TCDD (tetraclorodibenzol), produs cu
toxicitate de zece mii de ori mai mare decât cea a cianurii, insolubil în apă
dar solubil în grăsimi. Acest compus nu este volatil şi, pentru a‐l putea
pulveriza din avion sunt utilizate soluții cu propilen crescându‐i astfel şi mai
mult toxicitatea. Mulți băştinaşi şi soldați americani au murit sau s‐au
îmbolnăvit de afecțiuni ireversibile. Acest produs este în plus un puternic
cancerigen şi teratogen, persistând mulți ani în solul contaminat.
Fabricile companiilor multinaționale contină să sintetizeze TCDD, acesta
fiind indispensabil în industria modernă, deşi producția este realizată în
locuri aflate la depărtare de reşedințele țărilor supradezvoltate. Din cauza
acestei substanțe au avut loc deja mai multe catastrofe ecologice şi umane
(denumite de asemenea agentul portocaliu) datorită unor scăpări de gaze
care rămâneau în suspensie. Aşa s‐a întâmplat în Seveso (Italia) în 1976 şi
mai recent în Mexic şi India.
Alte exemple: Gaze cu clor cu fost utilizate în Afganistan (1979‐1988) şi
recent în conflictul din Golf (1991). În ambele cazuri acest fapt a fost negat
deşi leziunile soldaților confirmă acest lucru. În sindromul deşertului din
războiul din Golf au fost afectați în jur de 72000 de soldați care au primit
tratament în spitalele de veterani sau în clinici private.
Există persoane afectate care au stat doar şase zile în Irak. Tipul siptomelor
şi mirosul derivaților de petrol inhalat de bolnavi în această perioadă au
revelat impregnarea cu solvenți volatili. Totuşi, având în vedere
comtaminarea ambientală datorită proiectilelor utilizate şi datorită
anumitor germeni proveniți din războiul bacteriologic (nerecunoscut) şi/sau
endemiilor locale din Golf, medicina militară nu îşi asumă consecințele
sindromului şi înfruntă solicitările celor afectați calificând ca probleme
psihologice gravele probleme de sănătate pe care le suportă, care formează
aşa‐numitul sindrom psihoorganic.
SUBSTANŢE UTILIZATE ÎMPOTRIVA DĂUNĂTORILOR DIN AGRICULTURĂ ŞI A
PARAZIŢILOR LA OM
DDT (diclorodifeniltricloroetan) a fost utilizat în special împotriva
dăunătorilor din agricultură. Având în vedere eficacitatea sa crescută, a fost
utilizat în cel de‐Al Doilea Război Mondial pentru eradicarea parazitozei la
soldați. Mai târziu, utilizarea acestuia în fumigații a fost extinsă la toate

239
câmpurile domestice, utilizându‐se numeroase modalități de uz zilnic şi
lunar. A fost interzis în întreaga lume din cauza toxicității crescute.
DDT – ul a fost substituit cu alți compuşi care poartă eticheta de
nedăunătoare deşi formulele chimice ale acestora arată contrariul.
În ultimul timp a fost utilizat lindanul sau gammaexanul, derivat al
hexaclorobenzenului; ambele sunt responsabile de dispariția unui mare
număr de specii de păsări intoxicate prin ingerarea insectelor contaminate.
În prezent, insecticidele de uz domestic se fabrică pe bază de piretrine, care
îşi au originile într‐un anumit tip de crizantemă specifică regiunii
mediteraneene. Datorită cererii mari de piretrine acestea se produc prin
sinteză. Aceste substanțe sunt insecticide şi nu sunt toxice în acest format,
deşi spray‐urile prin intermediul cărora se realizează pulverizarea sunt
derivați halogenați.

IX.5. POPULAŢIA AFECTATĂ

În acest capitol vom prezenta datele epidemiologice relaționate cu rata de

consum, caracteristicile individului consumator şi efectele căutate de acesta,
precum şi pattern‐ul de consum de‐a lungul timpului.

IX.5.1. RATA DE CONSUM

Rezultatele culese trebuie interpretate ținând cont de populația studiată şi
metodologia utilizată. Ratele de consum tind a fi crescute în centrele de
protecție a minorilor, şcolile suburbane ale oraşelor industriale etc. În
schimb, pot fi foarte reduse în anumite şcoli periferice, nu de suburbie, în
care există mulți copii cu absenteism, abandon şi sunt consumatori
importanți dar greu accesibili.
Nu există studii epidemiologice comparabile, fapt care împiedică conturarea
unor tendințe generale în ceea ce priveşte abuzul de solvenți.
Un studiu realizat de Smart (1986) a încercat să descopere această tendință
bazându‐se pe şase sondaje cu un amplu spectru reprezentativ (trei
efectuate în Canada şi trei în statele Unite), ratele de consum oscilând între
3,3 şi 6,2%. Continuarea consumului a arătat tendința de creştere existând o
rată mai mică în rândul elevilor decât în rândul celor care au abandonat
studiile.

240
În şcolile secundare, procentele de consum pot pleca de la 1,9 în Montreal şi
3,7 în Toronto (Canada) la 6,5% în Mexic, 11,5% în San Francisco, Califirnia,
până la 40% într‐o şcoală din Glasgow (Scoția, Regatul Unit) şi 62% în
populația generală indiană (Colorado, Statele Unite) dintre care 65% dintre
consumatori sunt femei şi 35% bărbați. Această inversare a rezultatelor
obişnuite pare a se datora puternicii cenzuri sociale asupra
comportamentelor de consum de alcool la femeile din cadrul acestei
comunități.
În Mexic, unde consumul este foarte crescut în anumite populații,
procentajele sunt foarte diferite față de cele anterioare. Studiile realizate în
1972 au relevat că 6,5 % dintre copiii aflați în şcala secundară consumau
solvenți.
În Japonia, inhalarea de solvenți, alături de problemele de abuz de alcool şi
amfetamine, este recunoscută ca una dintre cele mai importante probleme
de adicție.
Consumul de solvenți a început să crească în Japonia începând cu 1967.
În 1980 au fost arestațe 40.433 de persoane pentru că au inhalat cola (în
Japonia această faptă este considerată un delict), în timp ce alte 20.200 erau
deținute pentru posesie ilegală de amfetamine.
În Singapore, consumul de inhalante este un fenomen recent în rândul
tinerilor şi creşte rapid datorită accesibilității şi prețului redus al acestora.
Majoritatea consumatorilor sunt de etnie chineză şi prezintă patologie
socială crescută (destructurare familială, comportamente agresive şi
violente, absenteism şcolar). În 1977 a fost menționat primul caz de deces.
Între 1980 şi 1984 a crescut de 31 de ori numărul de consumatori, 88%
dintre aceştia fiind bărbați cu vârsta cuprinsă între 15 şi 19 ani.
În Brazilia, în 1985 vârsta subiecților consumatori era cuprinsă între 8 şi 10
ani, din ambele sexe. Consumul era realizat în condiții de sărăcie extremă şi
condiții infraumane, subiecții trăind în stradă. Acest fenomen s‐a repetat în
toate țările sudamericane în paralel cu marginalizarea implicată de
progresul marilor oraşe.
Vârfurile de consum în Brazilia erau în general atinse în populația cu vârsta
cuprinsă între 15 şi 17 ani, cu tendința de extindere la ambele capete. Date
epidemiologice mai recente confirmă cea mai mare prevalență de consum
între 14 şi 18 ani, indiferent de țara în care este dezvoltat studiul.
În cea ce priveşte sexul, în cea mai mare parte a grupurilor există o
majoritate copleşitoare a subiecților de sex masculin, existând de asemenea
cazuri în care diferența tinde a se anula. Proporțiile consumului la femei şi

241
bărbați sunt foarte variabile, existând proporții care oscilează între 10 şi
40% dintre femeile care inhalează.

IX.5.2. CARACTERISTICILE CONSUMATORILOR

În general, consumatorii de substanțe volatile aparțin grupurilor cu nivel
socio‐economic scăzut sau foarte scăzut, fiind astfel vorba despre indivizi
sau grupuri cu dificultăți sociale adăugate. În continuare prezentăm
caracteristicile consumatorilor în funcție de diferite axe:

CARACTERISTICI ALE FAMILIILOR CONSUMATORILOR DE SUBSTANŢE

VOLATILE
ƒ Familii în general destructurate sau în proces grav de deterioare. Uneori
copiii rămân în grija bunicilor sau unuia dinre ei.
ƒ Familii cu grave probleme socio‐economice şi culturale.

ASPECTE SOCIOLOGICE CARE APAR MAI FRECVENT LA CONSUMATORI

ƒ Absenteism şcolar sau şcolarizare tardivă.
ƒ Adaptare şcolară scăzută sau lipsa acesteia, eşec şcolar.
ƒ Conduite predelictive sau delictive.
ƒ Apartenența la grupuri de consumatori.
ƒ Ignoranță sau respingerea valorilor şi normelor sociale.
ƒ Lipsa de încredere şi carențe în aşteptările față de viitor.
ƒ Perioade mari de timp liber pe care nu ştiu cu să le ocupe

ASPECTE PSIHOLOGICE ŞI DE ÎNVĂŢARE CELE MAI FRECVENTE LA

CONSUMATORI
ƒ Stimă de sine redusă şi alte componente depresive.
ƒ Teamă exagerată față de persoane, locuri, situații necunoscute.
ƒ Toleranță scăzută la frustrare.
ƒ Impulsivitate şi agresivitate.
ƒ Dificultăți în obiectivarea raționamentelor şi problemelor.
ƒ Eu dependent, în mare parte substituit de identitatea de grup.
ƒ Dificultăți de orientare temporo‐spațială.

242
ƒ Dificultăți de atenție, concentrare, memorie, exprimare, comunicare şi
relație.
ƒ Limbaj şi vocabular deficitare şi spereotipe.
ƒ Obținerea de coeficienți de inteligență scăzuți la testele convenționale.
ƒ Motivație scăzută sau lipsa acesteia pentru efectuarea învățării
coordonate şi/sau sistematizate.
Populația infantilă şi tânără cu aceste caracteristici se află în mod natural în
grupuri cu probleme specifice, afectate deja la origine şi care ajung la
tratament prezentând probleme pentru care sunt asistați în centre foarte
specifice: centre de psihiatrie, trimişi de poliție, centre de protecție a
minorilor, tribunale etc., în care problema consumului de solvenți poate
rămâne pentru mult timp îngropată sub conflictul social copleşitor.
Aceşti copiii de „lumea a patra” pot fi întâlniți în anumite cartiere urbane şi
suburbane şi în oraşele de la marginea marilor oraşe, de exemplu, inhalând
din punga de plastic în plină zi şi cerând bani trecătorilor. În general umblă
în grupuri de câte trei sau patru inhalând de preferat aurolac. Nu poate fi
considerată izolată nici situația în care pot fi văzuți copii mici care umblă la
carburatoarele maşinilor pentru a inhala vaporii de benzină. În ambele
cazuri, vârsta copiilor este mult mai mică decât media celor din studii: fiind
între 6 şi 11 ani.

IX.5.3. CONSUMATORUL OBIŞNUIT NE-MARGINAL

Este un băiat preadolescent sau adolesent, cu variate conflicte sociale, între
care predomină separarea de părinți sau relații foarte problematice în cuplu.
Pare a fi de importantă – ca şi în cazul altor droguri – rolul grupului de
prieteni, în care adolescentul caută sprijin, înțelegere şi identitate.
Marea majoritate a consumatorilor de inhalante (între 80 şi 85%) consumă
substanțe volatile în grup, dar există şi o minoritate de consumatori solitari
(între 10 şi 15%). Consumul solitar de solvenți volatili este considerat
criteriu de gravitate, care creşte la vârste mai mari.
Printre motivele avansate pentru consum se află:
ƒ Căutarea evaziunii.
ƒ Căutarea de gratificații sau senzații tari.
ƒ „Pentru că este excitant, periculos şi nu este pe placul adulților...”
ƒ „Pentru că mă face să mă simt bine...”
ƒ „Aşa...”

243
Atât în cazul consumului marginal de solvenți cât şi în cazul celui ne‐
marginal, consumatorii au părinți alcoolici în proporție mai mare decât în
cazul celorlalți copii.
„Există o relație pozitivă între a fi consumator cronic de inhalante şi părinți
alcoolici” (Eleanor Carroll, 1977).
Una dintre puținele constante relaționate cu consumul de solvenți este că
practic nu este vorba de un drog liber ales (Mason 1979). Motivația pentru a
consuma inhalante este relaționată cu accesibilitatea sa şi prețul scăzut.
Persoana care consumă inhalante poate consuma simultan solvenți sau
poate alterna cu consumul de canabis sau alcool, atunci când este mai în
vârstă sau atunci când are mai multe resurse economice.

IX.5.4. EFECTELE CĂUTATE DE CONSUMATORI

Unii consumatori nu ştiu să exprime de ce le plac solvenții; acest lucru nu
trebuie să pară ciudat în grupurile cu dficultăți de limbaj şi de exprimare.
Majoritatea consumatorilor de solvenți volatili afirmă că sunt atraşi de
euforia rapidă care se atinge cu inhalantele, senzația de bunăstare, reducerea
anxietății şi insecurității.
Dacă respectiva susbstanță îi induce starea, exprimată în jargonul drogurilor,
ca fiind High consumatorul îl consideră de calitate bună; iar pentru populația
marginală, drogul este cu atât mai bun cu cât atenuează sau face să dispară
senzațiile fiziologice de durere, foame sau frig.
Această practică, inițiată în general în grup, este în multe cazuri realizată
tocmai din cauza presiunii grupului. În anumite medii, actul inhalării în grup
este un obicei care se transmite social şi constituie o activitate cu caracter
social, deşi relațiile stabilite sunt foarte rudimentare şi manifestă pattern‐uri
de socializare foarte deficitare.
Asistenții sociali şi alți profesionişti care au legătură cu problema abuzului
de solvenți afirmă că există oscilații mari în ceea ce priveşte numărul de
indivizi care inhalează, ca şi cum ar exista o modă în acest sens.
Acest fapt se observă clar în medii limitate, când mulți copii renunță la
inhalare pentru că figura liderului abandonează practica sau, din contră,
mulți încep să inhaleze atunci când o figură reprezentativă recade.

244
IX.6. ABORDAREA TERAPEUTICĂ
ŞI CARACTERISTICILE ACESTEIA

Abordarea terapeutică convențională a drogodependențelor s‐a demonstrat

în general destul de ineficientă pentru acest tip de consumatori prin
inhalare. Acest lucru se poate explica prin faptul că:
ƒ Copiii şi adolescenții prezintă dificultăți specifice în ceea ce priveşte
contactul personal şi terapeutic.
ƒ Atunci când apare o dependență intensă şi compulsivă de drog în stadii
atât de timpurii, constituie un indicator de conflicte grave şi profunde la
nivel familial, în care sprijinul, comunicarea, educația şi controlul parental
nu au existat sau au fost inadecvate.
Atunci când părinții sunt capabili să‐şi asume recomandările terapeutice, se
încearcă stabilirea prin acestea a comportamentelor alternative la consumul
de droguri la cei afectați, ținând cont de faptul că nivelul intelectual scăzut
diminuează sau anulează posibilitățile de abordare.
Din păcate, cel mai frecvent părinții se simt total depăşiți de conflict şi
resping efortul şi implicarea necesare în tratament, solicitând, în mod
explicit, doar vindecarea fizică urgentă a copilului ca purtător şi responsabil
exclusiv al problemei.
Inhalarea presupune necesitatea de asistență datorită problemelor
subiacente grave, astfel încât tratamentul necesită explorarea anterioară a
necesităților existente şi funcției îndeplinite de drog în fiecare caz, alegând
intervențiile cele mai adecvate şi mai ales posibile.
Funcția pe care drogul o poate îndeplini în diferite momente poate fi:
ƒ Distracție, curiozitate, plictiseală, evadarea din realitate...
ƒ Interacțiune socială, necesitatea de a se integra în grup prin experiențe
împărtăşite.
ƒ Menținerea efectului căutat în drog, în mod compulsiv.
În acest context trebuie clar să se țină cont de:
ƒ Modelele de consum al solvenților.
ƒ Trăirea subiectivă a consumatorului.
Amintind cele trei puncte fundamentale ale celorlalte drogodependențe,
dezintoxicarea, dezobişnuirea şi reabilitarea, semnalăm faptul că în ceea ce
priveşte intervențiile în urgență, comportamentul trebuie monitorizat în

245
perioada dezintoxicare şi că nu există substanțe specifice care pot fi utilizate
sub formă de regim descrescător, ca în cazul alcoolului sau heroinei.
Resursele medicamentoase care trebuie utilizate țin exclusiv de competența
toxicologilor şi depind de tipul de substanță consumată şi de măsura în care
acestea sunt cunoscute.
Simptomele de abstinență nu sunt specifice în general, ca urmare se acordă
atenție într‐o manieră punctuală nervozității, insomniei etc. în funcție de caz.
În ceea ce priveşte dezobişnuirea, trebuie să se țină cont de faptul că
majoritatea consumatorilor ajung la centrul de tratament pentru că sunt
aduşi de instanțe sociale: centre deschise, educatori, asistenți sociali; se
întâmplă rar ca părinții să ceară ajutor. Vârsta multora dintre aceştia
împiedică includerea acestora în centre cu programe pentru alte
dependențe.
Se consideră adecvată stabilirea de programe de învățare de abilități vitale,
cum ar fi rezolvarea de probleme, alegerea adecvată sau dobândirea unei
imagini de sine pozitive pentru a face față problemei abuzului de solvenți.
O’Connor (1983) recomandă următoarele strategii de abordare:
ƒ Ajutarea persoanei să se relaxeze într‐o atmosferă prietenoasă, stabilind o
relație caldă de încredere..
ƒ Încurajarea acesteia să vorbească despre probleme şi ascultarea acesteia.
ƒ Mobilizarea familiei şi ajutorului profesional multidisciplinar, implicând
pe cât posibil adulții pentru a sprijini şi a avea grijă de subiect.
ƒ Oferirea de sfaturi cu privire la dietă, igienă, exerciții respiratorii şi rutina
zilnică.
ƒ Învățarea modului în care să‐şi orienteze şi modifice comportamentul.
ƒ Oferirea de sfaturi cu privire la reducerea graduală a drogodependenței
fără a cere o abstinență imediată şi fără amențări cu pedeapsa.
ƒ Căutarea de alternative de acțiune cu privire la abuzul de solvenți, atunci
când se realizează ca răspuns la plictiseală, frustrare sau anxietate.
ƒ Structurarea de grupuri de discuții în care persoana afectată să poată auzi
modul în care alte persoane au rezolvat cu succes o problemă
asemănătoare cu sa.
ƒ Pregătirea subiectului pentru simptomele de abstinență, depresie şi
anxietate.
În comunitățile extrem de marginale, problematica socială este atât de amplă
şi atât de profundă încât necesită echipe interdisciplinare de experți în

246
intervenții comunitare dotați cu resurse adecvate şi suficiente pentru a
procura alternative atât pentru copii cât şi pentru adulți.
În cazul copiilor străzii se acumulează urmele emigrării forțate, şomajul,
analfabetismul, mizeria: în total, lipsa condițiilor compatibile cu existența
umană. Iar opțiunile de trai trec obligatoriu prin sărăcie, prostituție,
delincvență şi consum de droguri.
Toate acestea constituie tipuri de comportament social periculos, intolerabil
pentru societatea care le generează şi, în consecință condamnabil şi
condamnat pentru normele şi legile ei. Toate acestea împiedică o intervenție
profesională eficientă.

247
248
BIBLIOGRAFIE

ABOOD, M. E.; MARTIN, B. R. (1992) “Neurobiology of Marijuana Abuse”. TiPS. 13, May.
ABRAHAM, H.D., y ALDRIDGE, A.M. (1993) “Adverse consequences of lysergic acid diethylamide”.
Addiction, 88: 1327‐1334.
AGUAR, O. (1982) Drogas y fármacos de abuso. Madrid: Consejo General de colegios Oficiales de
Farmacéuticos.
ALARCÓN, C., FREIXA, F. y SOLER‐INSA, P. A. (1981) “Conceptos básicos” în: FREIXA, F y SOLER‐
INSA, P. A. (comp.) Toxicomanías, un enfoque multidisciplinario. Barcelona: Fontanella.
ALARCÓN, C.; RODRÍGUEZ MARTOS, A. (1988) “Abuso de disolventes volatiles (2ª parte)”. Fondo
informativo de Apat, nº 14. Junio.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. COMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE. (1999) “Marijuana: A
Continuing Concern for Pediatricians”. Vol 104. pag. 982‐985.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1980) Diagnostic Criteria from DSM‐III. Washington:
APA.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987) Diagnostic Criteria from DSM‐III‐R. Washington:
APA.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1995) “Cocaine related disorders: treatment principles
and alternatives”, American Journal of Psychiatry, Vol. 152 (suppl), pag. 36‐39.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1995) Diagnostic Criteria from DSM‐IV. Washington:
APA.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1995) DSM­IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000) Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor
Mentale. DSM­IV­TR. Ediția a IV‐a Revizuită, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti
2003
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1999) “Trastornos por abuso de sustancias”. Psychiatric
Self‐Assessment & Review.
ANDERSON, H.R. (1990) “Increase in deaths from deliberate inhalation of gases and pressurised
aerosols”. British Medical Journal 301, 41, 7 de julio.
BACHMAN, J.G., JOHNSTON, L.D. y O’MALLEY, P.M. (1990) “Explaining the recent decline in cocaine
use among young adults: Further evidence that perceived risks and disapproval lead to reduce
drug use”. Journal of Health and Social Behavior. 31 (2): 173‐184.
BACHMAN, J.G.; LLOYD, D.J. y O’MALLEY, P.M. (1981) “Smoking, drinking, and drug use among
American high school students: Correlates and trends, 1975‐1979”. American Journal of Public
Health. 71: 59‐69.
BAKER, E.; SMITH, T.; LANDRIGAN, P. (1985) “The neurotoxicity of industrial solvents: a review of
the literature”. Am. J. Ind. Med. 8, pag. 207‐217.
BANDURA, A. (1969) Principles of behavior modification. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice‐
Hall. – (1986) Social foundations of thought and action. A social cognitive theory. Englewood Cliffs,
Nueva Jersey: Prentice‐Hall.

249
BARRIO, G. (1992) “The spread of cocaine abuse in Europe: Proceedings of the International
Seminary Cocaine Today: its effects on the individual and society”, United Nations Interregional
Crime and Justice Research Institute (UNICRI), pag. 144‐149.
BARRIO, G.; DE LA FUENTE, L.; CAMÍ, J. (1993) “El consumo de drogas en España y su posición en
el contexto europeo”, Medicina Clínica. Vol. 101, pag. 344‐355.
BATEL, P. (2000) Addiction and schizophrenia. European Psychiatry. 15, Pág. 115‐122.
BECOÑA, E. (1999) Bases teóricas que sustentan los programas de prevención de drogas. Madrid:
Plan Nacional sobre Drogas.
BELCHER H.M. y SHINITZKY H.E. (1998) “Substance abuse in children: prediction, protection and
prevention”. Archives of Pediatric Medicine. 152 (10): 952‐960.
BESSES, L. (1905) Diccionario de argot español. Barcelona: Sucesores de Manuel Soler.
BLENNOW, G.; FERGUSSON, A.; MEDVEDEO, A. (2000) Buprenorphine as a new alternative for
detoxification of heroin addicts. It causes only mild withdrawal problems, abating quickly .
Lakartidningen, Abstract, 97, Pág. 1830‐1833.
BOBES, J.; LORENZO, P.; SÁIZ, P. A. (1998) Éxtasis (MDMA): un abordaje comprehensivo.
Barcelona: Masson.
BOGANI, E. (1975) El alcoholismo, enfermedad social. Barcelona: Plaza y Janés.
BRAU, J. L. (1972) Historia de las drogas. Barcelona: Bruguera.
BROOK, J.S.; BROOK, D.W.; GORDON, A.S.; WHITEMAN, M. y COHEN, P. (1990) The psychological
etiology of adolescent drug use. A family interactional approach. Genetics, Social Gender and
Psychology. Monograph 116 (Whole nº 2).
BUKOSKI, J. (1995) “Un marco de trabajo para la investigación en prevención del abuso de drogas”.
En Leukefeld, C.G. y Bukoski, J. (eds.) Estudios sobre intervenciones en prevención del abuso de
drogas: aspectos metodológicos. Madrid: Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud.
BURSIK, J.R. y WEBB, J. (1982) “Community change and patterns of delinquency”. American
Journal of Sociology. 88: 24‐42.
CADAFALCH, J.; CASAS, M. (1993) El paciente heroinómano en el Hospital General. Madrid: Plan
Nacional Sobre Drogas del Ministerio de Sanidad y Consumo.
CAMBELL, A. M. G.; EVANS, M.; THOMSON, J. L. G.; WILLIAMS, M. J. (1975) “Cerebral Atrophy in
Young Cannabis Smokers”. Lancet, pag. 1219‐1225.
CAMI, J. (1988) “Farmacología de la cannabis”. Comunidad y Drogas. 7, pag. 31‐60.
CAMÍ, J. (1995) Farmacología y toxicidad de la MDMA (éxtasis). Barcelona: Ediciones en
Neurociencias.
CAMÍ, J. (1996) Psicoestimulantes. Madrid. Aguilar.
CAMÍ, J. (1996) Psicoestimulantes. Madrid: Aguilar.
CAMÍ, J., y FARRÉ, M. (1996) “Farmacología de los alucinógenos”. En SAN, L.; GUTIÉRREZ, M., y
CASAS, M. (eds.): Alucinógenos: la experiencia psicodélica. Barcelona: Ediciones en Neurociencias.
CAMÍ, J.; FARRÉ, M. (1996) "Éxtasis, la droga de la ruta del bakalao", Med Clin. Vol. 106, pag. 711‐
716.
CAMÍ, J.; FARRÉ, M.; MAS, M.; ROSET, P. N.; POUDEVIDA, S.; MAS, A.; SAN, L.; DE LA TORRE, R.
(2000) Human pharmacology of 3,4‐Methylenedioxymethamphetamine ("Ecstasy"): Psychomotor
performance and subjective effects", J Clin Psychopharmacol. Vol. 20, pag. 455‐66.
CAMÍ, J.; RODRIGUEZ, M. E. (1988) “Cocaína: la epidemia que viene”. Medicina Clínica. Vol. 91, pag.
71‐76.

250
CAPUTO, R.A. “Volatile substance misure in children and young. A consideration of theories”.
International Journal of the Addiction, 28. 10, pag. 1015‐1032.
CARREÑO, J.E.; BOBES, J.; SÁNCHEZ, J.; ÁLVAREZ, C.E.; SAN NARCISO, G.; PÉREZ, S.F.; GARCÍA M.
(1998) "Pautas de antagonización rápida ambulatoria en dependientes de opiáceos. Análisis
comparativo" en la Revista Española de Drogodependencia, nº 23, 261‐84.
CARROLL, E. (1977) “Notes on true epidemiology of inhalants”. Capítulo 2 de Review of inhalants:
Euphoria to Dysfunction. Research Monograph series nº 15.
CARROLL, K. M; ROUNSAVILLE, B. J.; GORDON, L. T.; NICH, C.; JATLOW, P.; BISIGHINI,
CARUANA, D.S.; WEINBARCH, B.; GOERG, D.; GARDNER, L. B. (1984) “Cocainepacket ingestion”,
Annals of Internal Medicin. Vol. 100 pag. 73‐74.
CASAS, M. (2000) "Trastornos duales" en VALLEJO, J.; GASTÓ, C. Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión (2ª Ed.). Barcelona: Masson.
CASAS, M.; PÉREZ DE LOS COBOS, J.; SALAZAR, I.; TEJERO, A. (1992) "Las conductas de
automedicación en drogodependencias" en CASAS, M. (Coor.) Trastornos psíquicos en las
toxicomanías. Barcelona : Citran.
CASAS, M.; PRAT, G.; SANTÍS, R. (2000) "Trastornos por dependencia de sustancias psicotropas" en
CERVILLA, J.A., GARCÍA‐RIBERA, C. Fundamentos biológicos en psiquiatría. Barcelona: Masson.
CASAS, M.; RONCERO, C.; DURO, P.; PINET, C.; RIBALTA, E. (2001) "Abordaje de la dependencia de
opiáceos y Atención Primaria" en Psiquiatría y Atención Primaria. 2; (2), Pag. 4‐12.
CENTRO DE ESTUDIOS SOBRE PROMOCIÓN DE LA SALUD (1999) Estudio sobre factores de riesgo
y protección de carácter familiar relacionados con el uso y abuso de drogas en adolescentes del
municipio de Madrid. Madrid: Plan Municipal contra las Drogas. Ayuntamiento de Madrid.
CLAYTON, R.R. (1992) “Transitions in drug use: risk and protective factors”. En M. Glantz y R.
Pickens (eds.) Vulnerability to drug abuse. Washington DC: American Psychological Association.
COHEN, P. (1990) Drug as a social construct. Amsterdam: Universiteit von Amsterdam.
COHEN, S. (1973) Los disolventes volátiles. Publics Health Reviews 2, pag. 185‐214.
COLEMAN, D. L.; ROSS, T.; NAUGHTON, J. (1982) “Myocardial ischemia and infarction related to
recreational cocaine use”, Western Journal of Medicine. Vol. 136, pag. 444‐446.
COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS (1990) Informe sobre los programas nacionales de
reducción de la demanda de drogas en la Comunidad Europea (Comunicación de la Comisión al
Consejo). Bruselas, 8 de noviembre de COM (90) 527 final.
COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS EN DROGAS TOXICOMANÍGENAS (1964) 13º informe. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud.
COMITÉ DE LA OMS EN SALUD MENTAL (1967) 14º Informe: Dependencia del alcohol y de las otras
drogas. Ginebra: OMS.
CONTRERAS, M.C. (1977) ¿Por qué los disolventes? Inhalación voluntaria de disolventes
industriales. México: Trillas.
COWEN, E. y WORK, W. (1988) “Resilent children, psychological wellness, and primary
prevention”. American Journal of Community Psychology. 16: 591‐607.
DACKIS, C. A.; GOLD, M. S. (1985) “Pharmacological approaches to cocaine addiction”, Journal of
Substance Abuse Treatment. Vol. 2, pag. 139‐145.

251
DARKE, S. ; HALL, W.; HEATHER, N.; WARD, J.; WODAK, A. (1991a). "The reliability and validity of
scale to measure HIV risk‐taking behaviour among intravenous drug users". AIDS, 5. Pag. 181‐185.
DARKE, S.; HALLl, W.; WODAK, A.; HEATHER, N.; WARD, J. (1992a) "Development and validation of
a multidimensional instrument for assessing outcome of treatment among opiate users: the Opiate
Treatment Index" en British Journal of Addicition, nº 87. Pag. 733‐742.
DARKE, S.; HEATHER, N.; HALL, W.; WARD, J.; WODAK, A. (1991b) "Estimating drug consumption
in opioid users: reliability and validity of a recent use episodes method" în British Journal of
Addicition, nº 86. Pag. 1311‐1316.
DARKE, S.; WARD, J.; HALL, W.; HEATHER, N.; WODAK, A. (1991c) "The Opiate Treatment Index
(OTI) Manual" en National Drug and Alcohol Research Technical Report, nº 11, Australia:
University of New South Wales.
DARKE, S.; WARD, J.; ZADOR, D.; SWIFT, G (1991d) "A scale for estimating the healt status of opioid
users" en British Journal of Addiction, nº 86. Pag. 1317‐1322.
DARKE, S.; WODAK, A.; HALL, W.; HEATHER, N.; WARD, J. (1992b) "Prevalence and
DE LA GARZA, F.; VEGA, A. (1983) La juventud y las drogas. México: Trillas.
DE LA TORRE, R.; FARRÉ, M.; ROSET, P.N.; HERNÁNDEZ‐LÓPEZ, C.; MAS, M.; ORTUÑO, J.; MENOYO,
E.; PIZARRO, N.; SEGURA, J.; CAMÍ, J. (2000) "Pharmacology of MDMA in humans", Ann N Y Acad
Sci. Vol. 914, pag. 225‐237.
DELAY, J. (1958) “Psychofarmacology frontiers”, Proceedings of the 2nd International Congress of
Psychiatry. Boston‐TORONTO: Little, Brown and Co.
DENIKER, P. (1966) La psychopharmacologie. París: Que sais‐je?
DEPARTMENT OF HEALTH AND SOCIAL SECURITY (1982) Treatment and Rehabilitation. Report
of the Advisory Council on the Misuse of Drugs. London: HMSO.
DERRERES, J. (1988) “Gases anestésicos”. Tribuna Médica, del 29 de enero al 4 de febrero.
DEWEY, S. L.; MORGAN, A. E.; ASHBY, C.R. JR.; HORAN, B.; KUSHNER, S.A.;
DEWEY, W. L. (1986) “Cannabinoid Pharmacology”. Pharmacological Reviews. 38, 2, pag. 151‐178.
DeWIT, D.J.; SILVERMAN, G.; GOODSTADT, M., y STODUTO, G. (1995) “The construction of risk and
protective factor indices for adolescent alcohol and other drug use”. The Journal of Drug Issues. 25
(4): 837‐863.
DI MARZO, V.; DE PETROCELLIS, L. (1997) “The endogenous cannabinoid signaling system:
chemistry, biochemistry and physiology”. Internet J Sci Biol Chem. http://www.netsci‐
journal.com/97v1/97007/index.htm
DÍAZ, L., y otros (1980) Las drogas a lo claro. Madrid: Popular.
DINWIDDIE, ST. H. (1994) “Abuse of inhalants: a review”. Addiction, nº 89, pag.925‐939.
DOLE, V.P.; NYSDOANDER, M.E. (1965) “Medical Treatment for Diacteymortine (Heroin)” en
Addiction. JAMA, 193(8): 80‐84.
DORM, N. y THOMPSON, A. (1976) “Evaluation of drug education in the longer term is not an
optional extra”. Community Health. 7: 154‐161.
DUEÑAS, A. (1999) Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Barcelona:
Masson.
DUGARIN, J. y NOMINÉ, P. (1990) “Attribution, intransitivation, substantivation”. Psychotropes, vol.
VI, nº 1, pp. 27‐30.
DURUY, V. (1990) Historia de los griegos. Tomo II. Barcelona: Muntaner y Simón.
E.Y., y JOHNSON, C.A. (1989) “A multi‐community trial for primary prevention of adolescent drug
abuse: Effects of drug use prevalence”. Journal of the American Medical Association. 261 (22)

252
EAP, C.B.; DÉGLON, J. J.; BAUMAN, P. (1999) "Pharmacokinetics and pharmacogenetics of
methadone: Clinical Relevance" en Heroin Add & Rel Clin Probl; 1 (1). Pag. 19‐34.
EAP, C.B.; FINKBEINER, T.; GASTPAR, M.; SCHERBAUM, N.; POWELL, BAUMANN, P.(1996)
"Replacement of (R)‐methadone by a double dose of (R,S)‐methadone in addicts: interindividual
variability of the (R)/(S) ratios evidence of adaptative changes in methadone pharmacokinetics"
en Eur J Clin Pharmacol, nº 50. Pag. 385‐389.
EDDY, N. B. et al. (1965) “Drug dependence: its significance and characteristics”. Geneva. Bulletin of
the World Health Organization 32, pag. 721‐733.
EDEX KOLEKTIBOA (1994) Inhalables. Información para mediadores sociales. Bilbao: Gobierno
Vasco. Departamento de Industria, Agricultura y Pesca. – (1995) Inhalación voluntaria de
sustancias volátiles. Bilbao: Gobierno Vasco. Departamento de Industria, Agricultura y Pesca.
EDWARDS, G. et al. ( 1981) “Nomenclature and classification of drug‐and‐alcoholrelated problems:
a WHO Memorandum”. Geneva.
EDWARDS, G. et al. (1977) “Alcohol‐related disabilities”. Geneva: World Health Organization (WHO
Offset Publication), 32, 11‐20.
EDWARDS, G. y ARIF, A. (1981) Los problemas de la droga en el contexto sociocultural. Ginebra:
OMS.
EDWARDS, G. y ARIF, A. (1981) Los problemas de la droga en el contexto sociocultural. Una base
para la formulación de políticas y la planificación de programas. Ginebra: OMS.
EDWARDS, G., ARIF, A. y HODGSON, R. (1982) “Nomenclature et classification des problèmes liés à
la consommation de drogue et d’alcool”.
ELZO, J.; COMAS, D.; SALAZAR, L.; VIELVA, T., y LAESPADA, T. (2000) Las culturas de las drogas en
los jóvenes. Vitoria: Gobierno Vasco.
ESMAIL, A.; ANDERSON, H. R.; RAMSEY (1992) “Controlling deaths from volatile substance abuse
in the 18s: the effects of legislative”. British Medical Journal, 305, página 692.
EVANS, R.I.; ROZELLE, R.M.; MITTLEMARK, M.B.; HANSEN, W.B.; BANE, A.L., y HAVIS, J. (1978)
“Deterring the onset of smoking in children: knowledge of immediate physiological effects and
coping with peer presure, media pressure, and parent modeling”. Journal of Applied Social
Psychology. 8: 126‐135.
FARRÉ, M.; CAMÍ, J. (1991) "Pharmacokinetic considerations in abuse liability evaluation", Br J
Addict. Vol. 86, pag. 1601‐1606.
FARRÉ, M.; POUDEVIDA, S. (1999) "Éxtasis y drogas de diseño", Ponencias del VI Encuentro
Nacional sobre Drogodependencias y su Enfoque Comunitario. Pag. 751‐766. Centro Provincial de
Drogodependencias de Cádiz.
FARRÉ, M.; TERÁN, M. T.; CAMÍ, J. A. (1996) "Comparison of the acute behavioral effects of
flunitrazepam and triazolam in healthy volunteers", Psychopharmacology. Vol. 125, pag. 1‐12.
FARRÉ, M.; TERÁN, M. T.; ROSET, P. N.; MAS, M.; TORRENS, M.; CAMÍ, J. (1998) "Abuse liability of
flunitrazepam among methadone‐maintained patients", Psychopharmacology Vol. 140, pag. 486‐
495.
FERNÁNDEZ MIRANDA, J.J.; MARINA GONZÁLEZ, P.A. (1999) Manual de los tratamientos de
mantenimiento con opiáceos. Asturias: Gráficas Papiro.
FERRER, X. (1993) La formación de padres para la prevención del abuso de drogas. Tesis doctoral.
Barcelona: Departament de Psiquiatria i Psicobiologia Clínica. Universitat de Barcelona.

253
FLAY, B.R. y PETRAITIS, J. (1995) “Aspectos metodológicos en la investigación de medidas
preventivas del consumo de drogas: fundamentos teóricos”. En Leukefeld, C.G. y Bukoski, J. (eds.),
Estudios sobre intervenciones en prevención del abuso de drogas: aspectos metodológicos, pp. 83‐
108. Madrid: Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud.
FOX, B. S. (1997) “Development of a therapeutic vaccine for the treatment of cocaine addiction”
Drug and Alcohol Dependence. Vol. 48, pag. 153‐158.
FREIXA, F. (1982) El fenómeno droga. Barcelona: Salvat.
FREIXA, F. (1994) “Perspectiva médica y consecuencias sociales de la restricción de
estupefacientes”, Adicciones, vol. 6, nº 4.
FREIXA, F.; SOLER INSA, P. A. y cols. (1981) Toxicomanías. Barcelona: Ed Fontanella.
FURS PETER, T. (1980) Alucinógenos y cultura. México: Fondo de Cultura Económica.
GÁLVEZ, R. y GUILLÉN, J. F. (1991) "Concepto y usos de la epidemiología", en
GARCÍA SEVILLA, J.A. (1984) "Bases funcionales y efectividad de la clonidina en el síndrome de
abstinencia a opiáceos" en Drogodependencias: un nuevo modelo de enfermedad. Sanofi. Pag. 53‐
63.
GARCÍA, A.; MUR, A. (1991) “Marihuana y gestación: repercusiones sobre la gestante, el feto y el
recién nacido”. Medicina Clínica. 96, 3, pag. 106‐109.
GARDNER, E. L., LOWINSON, J. H. (1991) “Marijuana's Interaction with Brain Reward Systems:
Update 1991”. Pharmacol Biochem Behav. 40, 3, pag. 571‐580.
GAWIN, F.H.; KLEBER, H. D. (1984) “Cocaine abuse treatment: open trial with desipramine and
lithium carbonate”, Archives of General Psychiatry. Vol. 41, pag. 903‐909.
GAY, G. R.; INABA, D.S.; SHEPPARD, C.W.; NEWMEYER, J. A. (1975) “Cocaine: History, epidemiology,
human pharmacology and treatment”, Clinical Toxicology. Vol. 8, pag. 149‐178.
GEREVICH, J. y B’ACSKAI, E. (1996) “Protective and risk predictors in the development of drug
use”. Journal of Drug Education. 278 (7): 25‐38.
GHODSE, H. (1989) Drugs and Addictive Behaviour. London: Blackwell Scientific Publications.
Ginebra: OMS.
GLANTZ, M. y PICKENS, R. (eds.) (1992) Vulnerability to drug abuse. Washington, DC: American
Psichological Association.
GOLD, M. S. (1991) Marihuana. Barcelona: Ediciones en Neurociencias.
GOLDBERG, D.P.; HILLIER, V.F. (1979) "A scaled version of the General Health Questionnaire" en
Psychological Medicine, nº 9. Pag. 39‐145.
GÓMEZ‐JARABO, G., y BOUSO, J.C. (1997) “Psicodélicos y drogas de diseño”. En GÓMEZ‐JARABO, G.
(ed.): Farmacología de la conducta. Madrid: Síntesis.
GÓMEZ‐JARABO, G.; BOUSO, J. C. (1997) "Psicodélicos y drogas de diseño", Farmacología de la
conducta. Madrid: Síntesis. Pag. 307‐342.
GONZÁLEZ, E. (1979) Consumo de drogas en España. Madrid: Villalar.
GONZÁLEZ‐SAIZ, F.M. (1997) Estandarización de un instrumento de evaluación multidimensional
en los trastornos adictivos (Tesis doctoral no publicada).
GONZÁLEZ‐SAIZ, F.M.; SALVADOR, L.; MARTÍNEZ, J.M.; LÓPEZ, A.; RUZ, I.; GUERRA, D. (1997)
Indicador del tratamiento de la adicción a opiáceos. Cádiz: Universidad de Cádiz (Servicio de
Publicaciones).
GOODMAN GILMAN, A.; RALL, T. W.; NIES, A. S.; TAYLOR, P. (1991) Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 8ª Edición. México: Ed Médica Panamericana.

254
GORDON, H.W. y GLANTZ, M.D. (1996) “Individual differences in the biobehavioral etiology of drug
abuse”. NIDA Research Monograph Series, nº 159. Rockville: National Institute on Drug Abuse.
GORMAN, D.M. (1996) “Etiological theories and the primary prevention of drug use”. Journal of
Drug Issues 26 (2): 505‐520.
GRUPO IGIA y COLS. (2000) Contextos, sujetos y drogas: un manual sobre drogodependencias.
Madrid: Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción.
HALIKAS, J. A.; NUGENT, S. M.; CROSBY, R. D.; CARLSON, G. A. (1990‐1991) “Survey of
pharmacotherapies used in the treatment of cocaine abuse”, Journal of Addiction Disease 1993.
Vol. 12, pag. 129‐139.
HALL, W. C.; TALBERT, R. L.; ERESHEFSKY, L. (1990) “Cocaine abuse and its treatment”,
Pharmacotherapy. Vol. 10, pag. 47‐65.
HALL, W.; SOLOWIJ, N. (1998) “Adverse effects of Cannabis”. The Lancet. Vol 352. nº 9.140. pag.
1.611‐1.616.
HANDELSMAN, L.; COCHRANE, K.J.; ARONSON, M. J.; NESS, R.; RUBINSTEIN, K.J.; KANOF, P.D.
(1987) "Two new rating scales for opiate withdrawal" en Am. J. Drug Alcohol Abuse. 13 (3). Pag.
293‐308..
HANE, M. Citado por HOGSTEDT, C. (1980) Diagnostic and health care aspects of workers. Exposed
to solvents in Zen. Chicago: Developments in occupational Medicine.
HANNINEN, H. (1985) “Twenty‐five years of behavioural toxicology within occupational medicine:
a personal account”. Am. J. Ind. Med. Pag. 19‐30.
HANNINEN, H., LINBDSTROM, K. (1976) “Behavioural test battery for toxicopsychological studies
used at the Institute of Occupational Health in Helsinki”. Inst. Occupational Health Helsinki. Página
51.
HANSEN, W.; JOHNSON, D.; FLAY, B.; GRAHAM, J., y SOBEL, J. (1988) “Affective and social
influences approaches to the prevention of multiple substance abuse among seventh grade
students: Results from Project SMART”. Preventive Medicine. 17: 135‐154.
HANSEN, W.B. y GRAHAM, J.W. (1991) “Preventing alcohol, marijuana and cigarette use among
adolescents: Peer pressure resistance training versus establishing conservative norms”.
Preventive Medicine. 20: 414‐430.
HARTNOLL. R.; PERERA, J. (1990) “Rapport mis à jour sur la toxicomanie dans le Grand Londres”,
Estrasburgo: Grupo Pompidou, Consejo de Europa, PPG/Epid 90: 9.
HAWKINS, J.D.; CATALANO, R.F., y MILLER, J.Y. (1992) “Risk and protective factors for alcohol and
other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse
prevention”. Psychological Bulletin. 112 (1) 64‐105.
HERODOTO (1989) Los nueve libros de la Historia. Madrid: Edaf.
HOFMANN, A. (1997) LSD. Barcelona: Gedisa.
HOLLISTER, L.E. (1978) “Psychotomimetic drugs in man”. En IVERSEN, L.L.,
HOOBS, W. R.; RALL, T. W.; VERDOORN, T. A. (1996) "Hipnóticos y sedantes, etanol", pag. 385‐422,
en: HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E.; MOLINOFF, P. B.;
HUANG, L.X.; CERBONE, F.G., y GFROERER, J.C. (1998) “Children at risk because of parental
substance abuse”. Epstein, J. (ed.) OAS Working Paper. Rockville: National Clearinghouse for
Alcohol and Drug Information.
HUSSONG, A.M. y CHASSIN, L. (1997) “Substance use initiation among adolescent children of
alcoholics: testing protective factors”. Journal of Studies on Alcohol. 58: 272‐279.

255
IKEDA, M. OHTSUJI, H. (1972) “A comparative study of the excretion of Fujiwara Reactions‐
Positive substance in urine of humans and rodents given Trichloro‐or Tetrachloro‐Derivatives of
Ethane and Ethylene”. Brit. J. Industr. Med.: 29, pag.99‐104.
IMADE, A. G. T.; EBIE, J. C. (1991) A Retrospective Study of Symptom Patterns of Cannabis‐Inducen
Psychosis. Acta Psychiatr Scand. 83, pag. 134‐136.
IRIBARNE, C.; BERTHOU, F.; CARLHANT, D.; DREANO Y.; PICART, D.; LOHEZIC, F.; Riche, C. (1998)
"Inhibition of methadone and buprenorphine N‐dealkilation by three HIV‐1 protease inhibitors" en
Drug. Metab. Dispons., nº 26. Pag. 257‐260.
IRIBARNE, C.; PICART, D.; DREANO Y.; BERTHOU, F. (2000) "In vitro interactions between
fluoxetina or fluvoxamine and methadone or buprenorphine" en Fundam. Clin. Pharmacol., nº 12.
Pag. 194‐199.
IRIBARNE, C.; PICART, D.; DREANO, Y.; BAIL, J.P.; BERTHOU, F. (1997) "Involvement of
cytochorome P450 3A in N‐dealkylation of buprenorphine in human liver microsomes" en Life Sci,
nº 60, Pag. 1953‐1964.
IVERSEN, S.D., y SNYDER S.H. (eds.): Stimulants. Handbook of Psychopharmacology, vol. II. Nueva
York: Plenum Publishing.
JACOBS, B.L. (ed.) (1984) Hallucinogens: neurochemical, behavioral and clinical perspectives. Nueva
York: Raven Press.
JENICEK, M. y CLÉROUX, R. (1990) Epidemiología. Principios, técnicas, aplicaciones. Barcelona:
Salvat.
JOHNSON, R.E.; STRAIN, E.C. (1999) "Others medications for opioid dependence" en Strain, E.C.;
Stitzer, M.L. (eds.) Methadone treatment for opioid dependence. Baltimore: Johns Hopkins
University Press. Pag. 281‐321.
JONAS, J. M.; GOLD, M. S. (1992) “The pharmacologic treatment of alcohol and cocaine abuse”,
Psychiatric Clinics North America. Vol. 15, pag. 179‐190.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. (1999) Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Panamericana.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B.J. (1999) Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Panamericana, pag. 425‐518.
KAPLAN, H.I., y SADOCK, B.J. (1999) Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Panamericana, 8ª ed.
KEARNEY, A.L. y HINES, M.H. (1980) “Evaluation of the effectiveness of a drug prevention
education program”. Journal of Drug Education. 10: 127‐134.
KILICARSLAN, T.; SELLERS, E.M. (2000) "Lack of interaction of buprenorphine with flunitrazepam
metabolism" en Am. J. Psychiatry, nº 157. Pag. 1164‐1166.
KLEBER, H.D. (1985) "Naltrexone" en J. Sust. Ab. Treat, nº 2. Pág. 117‐122.
KLEBER, H.D. (1989) "Treatment of drug dependence: what works" en Int Rev Psychiatry, nº 1.
Pag. 81‐100.
KLEIBER, D. (1990) “Behavioral Changes in the german intravenous drug use subculture”
Community Epidemiology Work Group (CEWG). Epidemiologic trends, in drug abuse. Proceedings
december DHHS Publication No (ADM) 91‐1773. Rockville, Maryland, National Institute on Drug
Abuse (NIDA), 1991.
KLEIN, M. (1998) “Research issues related to development of medications for treatment of cocaine
addiction”, Annals of NY Academy of Science. Vol. 844, pag.75‐91.
KOSTEN, T. R. (1989) “Pharmacotherapeutic interventions for cocaine abuse: matching patients to
treatments”, Journal of Nervous and Mental Disease. Vol. 177, pag. 379‐389.
KOSTEN, T.R.; KLEBER, H. D. (1988) "Buprenorphine detoxification from opioid dependence: A
pilot study" en Life Sci., nº 42. Pag. 635‐641.

256
KRAMER, J. F. y CAMERON, D. C. (1975) Manual sobre dependencia de las drogas.
LADERO, J. M. (1896) “Abuso de disolventes e inhalantes: consecuencias orgánicas.” Sandorama,
IV.
LAMBERT, J. (1993) “Le qat au Yémen: imaginaire d’une drogue imaginaire”. Psychotropes, Vol.
VIII, nos. 1‐2, pag. 91‐103
LAPORTE, J. (1976) Les drogues. Barcelona: Edicions 62.
LEUKEFELD, C.G. y BUKOSKI, J. (1995) “Una introducción a la investigación en programas de
prevención del abuso de drogas: aspectos metodológicos”. En Leukefeld, C.G. y Bukoski, J. Estudios
sobre intervenciones en prevención del abuso de drogas: aspectos metodológicos. Madrid: Centro
de Estudios sobre Promoción de la Salud.
LEUW, E. (1991) “Drugs and drug policy in the Netherlands: a non‐belligerent approach to a
limited problem”, The Rand Corporation Conference on American and European Drug Policies:
Comparative Perspectives. Washington DC, 6‐7. Mayo 1991.
LEVIN, F. R.; LEHMAN, A. F. (1991) “Meta‐Analysis of desipramine as an adjunct in the treatment of
cocaine addiction”, Journal of Clinical Psychopharmacology. Vol. 11, pag. 374‐378.
LEWIN, L. (1970) Phantastica, les paradis artificiels. París: Les editions Payot.
LINDSTROM, K. (1973) “Psychological performances of workers exposed to various solvents”.
Work‐Environ Health, 10. pag. 150‐155.
LIZASOAÍN, I.; LORENZO, P. (1999) "Anfetaminas", En: LORENZO, P.; LADERO, J.M.; LEZA, J. C.;
LIZASOAÍN, I. (1999) Drogodependencias. Madrid: Panamericana. Pag. 149‐156.
LIZASOAÍN, I.; MORO, M.A., y MARTÍN DEL MORAL, M. (1999) “Alucinógenos”. En LORENZO, P.;
LADERO, J.M.; LEZA, J.C., y LIZASOAÍN, I. (1999) Drogodependencias. Madrid: Panamericana.
LOGAN, J.; VOLKOW, N. D.; FOWLER, J. S.; GARDNER, E. L.; BRODIE, J. D. (1998) “A novel strategy
for the treatment of cocaine addiction”, Synapse. Vol. 30, pag. 119‐129.
LOIMER, N.; SCHMID, R.; IENCA, K.; LADIMER, K. (1990) "Acute blocking of naloxone precipitated
opiate withdrawal symptoms by methohexitone" en Br J Psychiatry, nº 157. Pag. 748‐752.
LORENZO, P.; BOBES, J., (1999) "Drogas de diseño (II). Otras feniletilamninas. Opiáceos. Otros", în:
LORENZO, P.; LADERO, J. M.; LEZA, J. C.; LIZASOAÍN, I. Drogodependencias. Madrid: Panamericana.
Pag. 171‐183.
LORENZO, P.; BOBES, J.; COLADO, M. I. (1999) "Drogas de diseño (I). MDMA (éxtasis)", en:
LORENZO, P.; LADERO, J. M.; LEZA, J. C.; LIZASOAÍN, I., Drogodependencias. Madrid: Panamericana.
Pag. 157‐170.
LOWINSON, J.H.; RUIZ, P.; MILLMAN, R.B.; LANGROD, J.G. (1997) Substance abuse. Baltimore:
Williams & Wilkins.
MARTÍN GONZÁLEZ, E.; SÁNCHEZ PARDO, L. (2001) "Evolución de las demandas asistenciales en
España" en Trastornos adictivos 3 (monográfico 1). Pag. 5‐13.
MARTIN, B. R. (1995) “Marijuana”. En BLOOM, F. E. y KUPFER, D. J. Eds "Psychopharmacology. The
Fourth Generation of Progress”. Raven Press. New York.
MARTIN, B. R.; HALL, W. (2000) “Los efectos de la cannabis para la salud: cuestiones de política
fundamentales”. Boletín de Estupefacientes. Naciones Unidas. Vol (doble) XLIX, nº 1 y 2., Vol L, nº 1
y 2. pag. 89‐123.
MARTIN, W.R. y SLOAN, J.W. (1977) “Pharmacology of LSD‐like hallucinogens”. En MARTIN, W.R.
(ed.): Drug addiction II. Handbook of Experimental Pharmacology, vol. 45/II. Berlín: Springuer
Verlag.
MAS, M.; FARRÉ, M.; DE LA TORRE, R.; ROSET, P. N.; ORTUÑO, J.; SEGURA, J.;CAMÍ, J. (1999)
"Cardiovascular and neuroendocrine effects, and pharmacokinetics of MDMA in humans", J

257
Pharmacol Exp Ther. Vol. 290, pag. 136‐145.
MASON, T. (1979) Inhalant use and treatment. US Department of Health Education and Welfare
Public Health Services. Division of Resource Development. Maryland: NIDA.
MATHIAS, R. (1999) “Protective factors can buffer highrisk youths from drug use”.
MAUSNER, B. (1985) Epidemiology. An Introductory Text. Philadelphia: The Curtis Center.
MCGUIRE, PK. "Long term psychiatric and cognitive effects of MDMA use" în Toxicology Letters
2000, 112–113 : 153–156.
MCLELLAN, A.T.; O’BRIEN, C.P.; METZGER, D.; ALTERMAN, A.I.; CORNISH, J.; URSCHEL, H. (1992)
"How effective is substance abuse treatment‐compared to what?" în O’Brien, C.P. şi Jaffe, J.H. (Eds.)
Addictive States. New York: Raven Press.
MERRILL, E. (1985) Sniffing, solvent and others substances: a new guide for parents and
professionals. Birgmingham: Paper Publications.
METS, B.; WINGER, G.; CABRERA, C.; SEO, S.; JAMDAR, S.; YANG, G.; ZHAO, K.; BRISCOE, R. J.;
ALMONTE, R.; WOODS, J. H.; LANDRY, D. W. (1998) “A Catalytic antibody againts cocaine prevents
cocaine’s reinforcing and toxic effects in rats. Proceedings of the National Academy of Science
USA”, Vol. 95, pag. 10176‐10181.
MEYER, R. E. (1992) “New pharmacotherapies for cocaine dependence... revisited.” Archives of
General Psychiatry. Vol. 49, pag. 900‐904.
MILLER, N. S.; GOLD, M. S. (1989) “The Diagnosis of Marijuana (Cannabis) Dependence”. Journal of
Substance Abuse Treatment. 6, pag. 183‐192.
MILLER, N. S.; GOLD, M. S.; POTTASH, A. C. (1989) “A 12‐Step Treatment Approach for Marijuana
(Cannabis) Dependence”. Journal of Substance Abuse Treatment. 6, pag. 241‐250.
MILLER, N. S.; KLAHR, A. L.; GOLD, M. S.; SWEENEY, K.; COCORES, J. A.; SWEENEY, D. R. (1.990)
“Cannabis Diagnosis of Patients Receiving Treatment for Cocaine Dependence”. Journal Substance
Abuse Treatment. 2, 1, pag. 107‐111.
MILLER, N. S.; SUMMERS, G.L.; GOLD, M. S. (1993) “Cocaine dependence: alcohol and other drug
dependence and withdrawal characteristics”, Journal Addiction Disease. Vol. 12, pag. 25‐35.
MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. (1991) Motivational interviewing. New York: Guilford.
MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. (2005) Interviul Motivațional. Pregătirea pentru schimbare. Ediția în
limba Română, Agenția Națională Antidrog, Bucureşti.
MORO, M. A.; LIZASOAÍN, I. (1999) "Benzodiazepinas y barbitúricos" en: LORENZO, P.; LADERO, J.
M.; LEZA, J. C.; LIZASOAÍN, I. Drogodependencias. Madrid: Panamericana.
MORO, M. A.; LIZASOAIN, I.; LADERO, J. M. (1999) "Xantinas y otros estimulantes", în: LORENZO, P.;
LADERO, J. M.; LEZA, J. C.; LIZASOAÍN, I., Drogodependencias. Madrid: Panamericana. Pag. 185‐190.
MOSKOWITZ, J.; MALVIN, J.; SCHAEFFER, G. y SCHAPS, E. (1984) “Evaluation of an affective
development teacher training literature”. Journal of Primary Prevention. 4 (3): 150‐161.
MRAZEK, P.J. y HAGGERTY, R.J. (eds.) (1994) Reducing the risk for mental disorders: frontiers for
preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press for the Institute of
Medicine, Committee on Prevention of Mental Disorders.
MURRAY, D.M.; RICHARDS, P.S.; LUEPKER, R.V. y JOHNSON, C.A. (1987) “The prevention of
cigarette smoking in children: Two and three‐year follow‐up comparisons of four prevention
strategies”. Journal of Behavioral Medicine. 10: 595‐611.
NAHAS, G.; LATOUR, C. (1992) “The Human Toxicity of Marijuana”. Med. J. Aust. 156, 7, pag. 495‐
497.

258
NAVARRO BOTELLA, J. (2000) Factores de riesgo y protección de carácter social relacionados con
el consumo de drogas. Madrid: Plan Municipal contra las Drogas. Ayuntamiento de Madrid.
NEHLIG, A. (1999) "Are we dependent upon coffee and caffeine?. A review on human and animal
data", Neurosci Biobehav Rev. Vol. 23, pag. 563‐576.
NEW YORK STATE DIVISION OF SUBSTANCE ABUSE SERVICES: From the slopes of the Andes to
the streets of New York (1981).
NEWCOMB, M.D. (1995) “Identifying high‐risk youth: Prevalence and patterns of adolescent drug
abuse”. En Rahdert, E. y Chzechowicz, D. (eds.) Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and
Therapeutic Interventions. Rockville: National Institute on Drug Abuse Research. Monograph 156.
DHHS Publication nº. 95‐3908. US Department of Health and Human Services. National Institute on
Drug Abuse.
NEWCOMB, M.D. y FELIX‐ORTIZ, M. (1992) “Multiple protective and risk factors for drug use and
abuse: Cross‐sectional and prospective findings”. Journal of Personal and Social Psychology. 63 (2):
280‐296.
NEWCOMB, M.D.; MADDAHIAN, E. y BENTLER, P.M. (1986) “Risk factors for drug use among
adolescents: Concurrent and longitudinal anayses”. American Journal of Public Health. 76: 525‐
531.
NIDA (1977) Review of inhalants: euphoria to dysfunction. Research Monographies. Series nº 15
(Reprinted 1979).
O’CONNOR, D. (1983) Glue sniffing and volatile substance abuse. Hampshire: G.B. Gower.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1950). Serie de informes Técnicos. Segundo informe del
Comité de Expertos de la OMS en Drogas capaces de producer Toxicomanía. Ginebra : OMS, 21, 6‐7.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1951). Serie de informes Técnicos. Salud mental. Informe
de la primera sesión del subcomité sobre alcoholismo. Ginebra: OMS, 42.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1952). Serie de informes Técnicos. Tercer Informe del
Comité de Expertos de la OMS en Drogas capaces de producer Toxicomanía. Ginebra.: OMS, 57, 9.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1957). Serie de informes Técnicos. Séptimo Informe del
Comité de Expertos de la OMS en Drogas productoras de Toxicomanía. Ginebra: OMS, 116, 12‐16.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1964). Serie de informes Técnicos. 13º Informe del Comité
de Expertos de la OMS en Drogas productoras de Toxicomanía. Ginebra: OMS, 273, 9‐20.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1969). Serie de informes Técnicos. 16º Informe del Comité
de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. Ginebra: OMS, 407, 5‐14.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992) La clasificación CIE­10 de los trastornos mentales y
del comportamiento: descripciones clínicas y guía para el diagnóstico. Madrid: Meritor.
ORGANIZACÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1994) Lexicon on alcohol and drug problems. Ginebra:
OMS.
OTT, J. (2000) Pharmacotheon. Barcelona: Los libros de la liebre de marzo 2ª ed.
OTT, J. (2000) Pharmacotheon. Barcelona: Los libros de la liebre de marzo.
OUGHORLIAN, J.M. (1977) La persona del toxicómano. Barcelona: Herder.
PALACIOS, F.A.; FUERTES, J.C. (1989) Ayúdenme, tengo un drogodependiente en la consulta.
Madrid: Agencia Antidroga (Comunidad de Madrid).
PEELE, S. (1982) L’expérience de l’assuétude. Montreal: Facultad de la Educación Permanente.
PENTZ, M.A.; DWYER, J.H.; MACKINNON, D.P.; FLAY, B.R.; HASEN, W.B.; WANG,

259
PÉREZ DE LOS COBOS, J.; CASAS, M. (1992) "Opiáceos y esquizofrenia" en Casas M. (Coor.)
Trastornos psíquicos en las toxicomanías. Barcelona: Citran.
PERRINE, D. M. (1996) "The chemistry of mind‐altering drugs", Washington: American Chemical
Society. Pag.171‐205.
PERRINE, D.M. (1996) The chemistry of mind­altering drugs. Washington: American Chemical
Society.
PERTWEE, R. G. (1997) “Pharmacology of Cannabinoid CB1 and CB2 Receptors”. Pharmacol. Ther.
Vol 74. nº 2, pag. 129‐180.
PETRAITIS, J.; FLAY, B.R.; MILLER, T.Q.; TORPY E.J. y GREINER, B. (1998) “Illicit substance use
among adolescents: a matrix of prospective predictors”. Substance Use and Misuse. 33 (13): 2561‐
2604.
PETRAITIS, J.; FLAY, BR. y MILLER, T.Q. (1995) “Reviewing theories of adolescent substance use:
Organizing pieces of the puzzle”. Psychological Bulletin. 117 (1): 67‐86.
PIÉDROLA, G. y cols. Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Masson‐Salvat.
PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. MEMORIA 1996. (1997) Madrid: Ministerio del Interior.
POMPIDOU GRUP (1994) Volatile substance abuse. Seminar. Council of Europe.
PREBLE, E.; LAURY, G. V. (1967) “Glue‐sniffing: a communion”. Resumido de “Plastic Cement: The
Ten Cent Hallucinogen”. The International Journal of Addictions. Vol 2, nº 2.
predictors of psychopathology among opioid users" en British Journal of Addiction, nº 87. Pag.
771‐776.
PUIG DE LA BELLA CASA, J.M. (1994) “Medicina y Calidad de Vida”. Barcelona La Vanguardia (30‐
9‐1994).
R. M.; GAWIN, F. H. (1994) “Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers”,
Archives of General Psychiatry. Vol. 51, pag. 177‐187.
RELLO, J.; NET, A. (1987) “Complicaciones médicas por consumo de cocaína”, Medicina Clínica:
Barcelona. Vol. 89, pag. 694‐697.
ROBINS, L.M. y RATCLIFF, K.S. (1979) “Continuation of antisocial behavior into adulthood”.
International Journal of Mental Health. 7: 96‐116.
ROBLES LOZANO, L. y MARTÍNEZ GONZÁLEZ, J.M. (1998) “Factores de protección en la prevención
de las drogodependencias”. Idea‐Prevención. 17, julio‐diciembre: 58‐70.
RODRÍGUEZ, F. (1986) “Lenguaje y contracultura juvenil: anatomía de una generación”. Revista de
Estudios de Juventud, Nº 22, pp 69‐88.
ROGOSCH, F.; CHASSIN, L. y SHER, K.J. (1990) “Personality variables as mediators and moderators
of family history risk for alcoholism: Conceptual and methodological issues”. Journal of Studies on
Alcohol. 51 (4): 310‐318.
ROSET, P.; FARRÉ, M.; DE LA TORRE, R.; MAS, M.; MENOYO, E.; HERNÁNDEZ, C.; CAMÍ, J. (2001)
"Modulation of rate of onset and intensity of drug effects reduces abuse potential in healthy males.
Drug Alcohol Dependence 2001" (en prensa).
ROVIRA, R. (1982) Problemática de la clasificación de las drogas. Libro de ponencias del Curso sobre
drogodependencias. Barcelona: Instituto de Estudios de la Salud. Generalitat de Catalunya.
RUDDON, R. W.; GILMAN, A. G. (ED). GOODMAN & GILMAN. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. México: McGraw‐Hill Interamericana.
RUTTER, M. (1985) “Resilence in the face of adversity: Protective factorsin resistence to
psychiatric disorders”. British Journal of Psychiatry. 147: 598‐611.

260
SALVADOR‐LLIVINA, T. (1998) “Aportaciones de la evaluación al campo preventivo”. En: Libro de
Actas de las XXV Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol. Tomo I. Sesión Plenaria. Ponencias.
Madrid. Sociedad Científica Española de Estudios sobre Alcohol, el Alcoholismo y las otras
Toxicomanías.
SALVADOR‐LLIVINA, T. y MARTÍNEZ HIGUERAS, I. (1997) “La evaluación de programas de
prevención de las drogodependencias”. Revista de Estudios de Juventud. 40 (octubre): 95‐108.
SALVADOR‐LLIVINA, T. y WARE, S.R. (1995) “Drug abuse prevention policies and research in
Europe: notes for a future agenda”. Drugs: Education and Policy. 2 (1): 7‐15.
SAN, L. (1995) “Tratamiento de la dependencia de cocaína”, La Psiquiatría en la Década del
Cerebro. Madrid: ELA, pag. 20‐24.
SAN, L. (1996) “Dependencia de la cocaína.” Becoña E, Rodríguez A, Salazar I (eds.) Magister en
Drogodependencias. Drogodependencias III. Drogas ilegales. Santiago de Compostela: Universidad
de Santiago de Compostela, pag. 41‐99.
SAN, L.; ARRANZ, B.; RAMÍREZ, N. (1999) “Tratamiento psicofarmacólogico de la dependencia de
cocaína”, Trastornos Adictivos. Vol 1, nº 1, pag. 34‐47.
SAN. L.; POMAROL, G.; TORRALBA, L. (1996) “Dependencia de la cocaína”, Comunidad y Drogas.
Vol. 2, pag. 61‐72. 2.
SÁNCHEZ‐TURET, M. (1991) “Drogodependencias. Aspectos terminológicos y taxonómicos”.
Anuario de Psicología de la Universidad de Barcelona, 2, pag. 5‐18.
SÁNCHEZ‐TURET, M. (1999a) “Efectos del alcohol sobre el organismo”. En: Sánchez‐Turet, M. (ed.)
Enfermedades y problemas relacionados con el alcohol. Barcelona: Espaxs.
SÁNCHEZ‐TURET, M., FERRER, X., BALAGUER‐VINTRÓ, I. Y TOMAS SEGARRA, J. (1974) Las drogas.
Bilbao: Mensajero.
SÁNCHEZ‐TURET, M.; ARROYO, S. (2000) "Epidemiología del abuso de drogas en la tercera edad",
Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, Vol. 27, pag. 286‐290.
SÁNCHEZ‐TURET, M; FERRER, X; BALAGUER‐VINTRÓ, I; TOMÁS ABADAL, L; (1981) Tabaco. En
FREIXA, F; SOLER INSA, P. A; et al. (Eds.) “Toxicomanías, un enfoque multidisciplinario”.
Barcelona: Fontanella.
SANZ‐GALLÉN, P.; IZQUIERDO, J.; PRAT MARÍN, A. (Eds.) (1995) Manual de salud laboral.
Barcelona: Springer‐Verlag Ibérica.
SATEL, S. L.; KOSTEN, T. R. (1991) “Designing drug efficacy trials in the treatment of cocaine
abuse”, Journal of Nervoues and Mental Disease. Vol. 179, pag.89‐96.
SCALLET, A. C. (1991) “Neurotoxicology of Cannabis and THC: a Review of Chronic Exposure
Studies in Animals”. Pharmacol Biochem Behav. 40, 3, pag. 671‐676.
SCHAPS, E.; BARTOLO, R.D.; MOSKOWITZ, J.; PALLEY, C.S. y CHURGIN, S. (1981) “A review of 127
drug abuse prevention program evaluations”. Journal of Drug Issues. 11: 17‐43.
SCHAPS, E.; MOSKOWITZ, J.; MALVIN, J. y SCHAEFFER, G. (1984) “The NAPA drug abuse prevention
project: Research findings”. Washington DC: National Institute on Drug Abuse. DDHS Publication
nº (ADM): 84‐139.
SCHEIER, L.M. y NEWCOMB, M.D. (1991) “Psychological predictors of drug use initiation and
escalation: An expansion of the multiple risk factors hypothesis using longitudinal data”.
Contemporary Drug Problems (reedición especial).
SCHIFANO, F. (1996) “Cocaine misuse and dependence”, Current Opinion in Psychiatry. Vol. 9, pag.
225‐230.

261
SCHINKE, S.P. y ORLANDI, A. (1995) “Transferencia de tecnología”. En Estudios sobre
intervenciones en prevención del abuso de drogas: aspectos metodológicos. Madrid: Centro de
Estudios sobre Promoción de la Salud. Capítulo 14.
SCHUCKIT, M. A. (1989) Drug and Alcohol Abuse. Third Edition. New York: Plenum Medical Book
Company.
SEGURA, M.; BARBOSA, J.; TORRENS, M.; FARRÉ, M.; CASTILLO, C.; SEGURA, J.; DE LA TORRE, R.
(2001) "Analytical methodology for the detection of benzodiazepine consumption in opioid‐
dependent subjects", J Anal Toxicol 2001, 25, pag.130‐136.
SELDEN, B. S.; CLARK, R. F.; CURRY, S. C. (1990) “Marijuana”. Emerg Med Clin North Am. 8, 3, pag.
527‐539.
SEPPALAINEN, A.M.; HUSMAN, K. (1978) “Neurophysiological effects on long term exposure to a
mixture of organic solvents”. Scand. J. Work Env. Health, nº 4, pag.304‐314.
SHARPE, P.; SMITH, G. (2000) Cannabis: “Time for Scientific Evaluation of This Ancient Remedy?”.
Anesthesia & Analgesia. Vol 90, nº 2, pag. 237.
SHEDLER, J. y BLOCK, J. (1990) “Adolescent drug use and psychological helath: A longitudinal
inquiry”. American Psychologist. 45: 612‐630.
SIEGEL, S. y otros (1982) “Heroin overdose death: contribution of drug‐associated environmental
cues”. Science, Vol. 216, Abril 1982.
SLOBODA, Z. (1997) “State‐of‐the‐art of prevention research in the United States”. Ponencia
presentada en la reunión Prevention Evaluation organizada por el European Monitoring Centre for
Drugs and Drug Addiction. Lisboa.
SMART, R.G. (1986) "Solvent use in North America: aspects of epidemiology, prevention and
treatment" en Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 18 (2) abril‐junio.
SMITH, C.; LIZOTTE, AJ..; THORNBERRY, T.P. y KROHN, M.D. (1995) “Resilent youth: identifying
factors that prevent high‐risk youth from engaging in delinquency and drug use”. En J. Hagan (ed.),
Delinquency and disrepute in the life course. Greenwich, CT: JAI Press, pp. 217‐247.
SMITH, D. E. (1984) “Diagnostic, treatment and aftercare approaches to cocaine abuse”, Journal of
Substance Abuse Treatment. Vol. 1, pag. 5‐9.
SMITH, D. E.; WESSON, D. R. (1999) "Benzodiazepines and other sedative‐hypnotics" en:
GALANTER, M.; KLEBER, H. D. (ed.). Textbook of substance abuse treatment. Washington: American
Psychiatric Press, Inc.
SNYDER, S. (1996) Drogas y cerebro. Barcelona: Prensa científica.
SNYDER, S. (1996) Drogas y cerebro. Barcelona: Prensa científica.
SNYDER, S. (1996) Drogas y cerebro. Barcelona: Prensa científica.
SOLER‐INSA, P. A. (1981) “Clasificaciones de las drogas. Problemática y historia”. Capítulo 2 de:
FREIXA, F y SOLER‐INSA, P. A. (comp.) Toxicomanías, un enfoque multidisciplinario. Barcelona:
Fontanella.
STILLMAN, R.C. y WILLETTE, R.E. (eds.) (1978) The Psychopharmacology of Hallucinogens. Nueva
York: Pergamon Press.
STIMSON, G. V. (1991) “The social and historical context of drug policy in the United Kingdom”,
The Rand Corporation Conference on America and European Drug Policies: Comparative
Perspectives. Washington DC, 6‐7 Mayo.
STRANG, J.; WITTON, J.; HALL, W. (2000) Improving the quality of the Cannabis debate: defining
the different domains. BMJ. nº 320, pag. 108‐110.

262
STRASSMAN, R.J. (1995) “Hallucinogenic drugs in psychiatric research and treatment. Perspectives
and prospects”. J. Nerv. Men. Dis., 183: 127‐138.
SWISHER, J.D. y HOFFMAN, A. (1975) “Information: The irrelevant variable in drug education”. En
Drug Abuse Prevention: Perspectives and Approaches for Educators. Dubuque, Iowa: Brown, W.C.
TARTER, R.E.; AMMERMAN, R.T.; OTT, P.J. (1998) "Substance abuse" en Neurobehavioral
pharmacology. New York: Plenum.
TASHKIN, D. P. (1990) “Pulmonary Complications of Smoked Substance Abuse”. West J Med. 152, 5,
pag. 525‐530.
TAYLOR, H. G. (1998) “Analisys of the medical use of marijuana and its societal implications”. J.
Am. Pharm. Assoc. Vol 2, nº 38, pag. 220‐227.
TEJERO, A.; TRUJOLS, J. (1994) "El Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente: Un modelo
comprensivo del cambio en el ámbito de las conductas adictivas" en Graña, J.L. (ed.) Conductas
Adictivas: Teoría, Evaluación y Tratamiento. Madrid: Ed .Debate. Pag. 1‐43.
TEJERO, A.; TRUJOLS, J.; HERNÁNDEZ, E.; PÉREZ DE LOS COBOS, J.; CASA, M. (1997) "Processes of
change assessment in heroin addicts following the Prochaska and DiClement Transtheoretical
model" en Drug and Alcohol Dependence, nº 47. Pag. 31‐37.
TERÁN, A. (1999) "Evaluación de los protocolos de desintoxicación. De la desmorfinización a la
desintoxicación en programas de mantenimiento con metadona" en Trastornos adictivos 1 (3‐3).
Pag. 266‐271.
THORNICROFT, G. (1.990) “Cannabis and Psychosis. Is there Epidemiological Evidence for an
Association?” B. J. Psychiatry. 157P, pag. 25‐33.
TIMS, F. M.; LEUKEFELD, C. G. (1993) “Cocaine treatment: research and clinical perspectives”,
Rockville, NIDA Research Monograph 135.
TOBLER, N. (1986) “Meta‐anaysis of 143 adolescent drug prevention programs: quantitative
outcomes results of program participants compared to a control or comparison group”. Journal of
Drug Issues. 16 (4): 537‐567.
TOLAN, E.; LINGL, F.A. (1964) “Model Phychosis Produced by Inhalation of Gasoline Fumes”.
American Journal of Psychiatry nº 120, pag. 757‐671.
TORRENS, M. (1998) "Dependencia de benzodiazepinas: Clínica y tratamiento": Ponencias del V
Encuentro Nacional sobre Drogodependencias y su Enfoque Comunitario. Cádiz: Centro Provincial de
Drogodependencias de Cádiz.
TORRENS, M. (1999) "Hipnosedantes en toxicomanías: desde el uso clínico adecuado al
tratamiento del abuso y dependencia", pag. 423‐428, en: Ponencias del VI Encuentro Nacional sobre
Drogodependencias y su Enfoque Comunitario. Cádiz: Centro Provincial de Drogodependencias de
Cádiz.
TORRES HERNÁNDEZ, M.A. y CALAFAT FAR, A. (1993) “Prevención de las drogodependencias y el
alcoholismo”. En Tratado sobre Prevención de las Drogodependencias. Madrid: Fundación de
Ayuda contra la Drogadicción. Secretaría General de Drogodependencias del Gobierno Vasco y
EDEX Kolektiboa. Capítulo 13.
TRUJOLS, J.; TEJERO, A.; CASAS, M. (1997) "Estructura factorial, consistencia interna y eficacia
discriminativa del Inventario de Procesos de Cambio para Adictos a Opiáceos (IPC‐AH)" en
Adicciones, nº 9. Pag. 331‐345.
TRUJOLS, J.; TEJERO, A.; PÉREZ DE LOS COBOS, J.; CASAS, M. (1997) "Determinantes situacionales
del consumo de heroína en sujetos dependientes de opiáceos: Un análisis psicométrico" en Actas
Luso Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afine, nº 25. Pag. 363‐368.

263
TUTTON, C. S.; CRAYTON, J. W. (1993) “Current pharmacotherapies for cocaine abuse: a review”
Journal of Addiction Disease. Vol. 12, pag. 109‐127.
VALDERRAMA, J.C.; MARTÍNEZ‐RAGA, J.; SANCHO, A. (2000) "La buprenorfina" en Trastornos
adictivos 2 (2). Pág. 94‐98.
VAN DYKE, C.; BYCK, R. (1982) “Cocaine”, Scientific American. pag. 128‐141.
VARENNE, G. (1973) El abuso de las drogas. Madrid: Guadarrama.
WARMER, E. A.; KOSTEN, T. R.; O’CONNOR, P. G. (1997) “Pharmacotherapy for opioid and cocaine
abuse”, Medicine Clinics North America. Vol. 81, pag.909‐925.
WASSON, R.G.; WASSON, V. (1957) Mushrooms, Rusia and History. New York: Pantehon Books.
WEDDINGTON, W. W.; BROWN, B. S.; HAERTZEN, C. A.; HESS, J. M.; MAHAFFEY, J. R. KOLAR, A.F.;
JAFFE, J. H. (1991) “Comparison of amantadine and desipramine combined with psychoterapy for
treatment of cocaine dependence”, American Journal of Drug and Alcohol Abuse. Vol. 17, pag. 137‐
152.
WERNER, E.E. (1989) “High‐risk children in young adulthood: A longitudinal study from birth to
32 years”. American Journal of Orthopsychiatry. 59: 72‐81.
WHO (2000) Guide to Drug Abuse Epidemiology. Ginebra: World Health Organization.
WILLIS, T.A., VACCARO, D. y McNAMARA, G. (1992) “The role of life events, family support, and
competence in adolescent substance use: a test of vulnerability and protective factors”. American
Journal of Community Psychology. 20 (3): 349‐374.
WITHERS, N. W.; PULVIRENTI, L.; KOOB, G.; GILLIN, J. C. (1995) “Cocaine abuse and dependence”,
Journal of Clinical Psychopharmacology. Vol.15, pag. 63‐78.
ZIMMERMAN, S.; ZIMMERMEN, A. M. (1991) “Genetic Effects of Marijuana”. Int. J. Addict, 25, 1A,
pag. 19‐33.
ZUCKER, R.A. y HARFORD, T.C. (1983) “National study of the demography of adolescent drinking
practices in 1980”. Journal of Studies on Alcohol. 44: 974‐985.

http://www.emcdda.org
http://www.nida.nih.gov
http://www.who.int/substance_abuse
http://www.niaaa.nih.gov
http://www.mir.es/pnd
http://www.oea.org

264