CONCEPTE DE BAZ PRIVIND

TULBURRILE DATORATE
CONSUMULUI DE SUBSTANE

Dr.GabrielCicu
Psih.DanielaGeorgescu
Psih.AnaMariaMoldovan

DescriereaCIPaBiblioteciiNaionaleaRomniei:
Conceptedebazprivindtulburriledatorateconsumuluidesubstane/CICU,
Gabriel;GEORGESCU,Daniela;MOLDOVAN,AnaMaria

Bucureti,2007,AgeniaNaionalAntidrog

ISBN:9789730053708

CUPRINS

I.Conceptedebaz
1

1. Drog
1

2. Consumobinuit,abuz,dependen
3

15
II.Fundamentebiopsihosocialendependenadedroguri

1. Mecanismefiziologiceineurochimiceimplicatendependena
dedroguri
20

43
III.Opiacee

1. Istoriciconceptedebaz
43

2. Aspectefarmacologice
44
46

3. Abordareapacientuluidependent

4. Metodededezintoxicare:
managementclinicisubstaneutilizate
49

5. Programedemeninerecuagonitideopiacee
62

6. Programedemeninerecuantagonitideopiacee
81

7. Evaluareaitratamentulpsihoterapeutic
92

95
IV.Stimulente

1. Definiiiiclasificrialestimulentelor
95

2. Descriereaamfetamineloridrogurilordesinteziprocesul
deobinereaacestora
99

3. Farmacocineticaifarmacodinamica
105

4. Efecteasupraorganismuluiicomportamentuluii
repercursiuniasupraterilor
107

5. Utilizarenscopterapeutic
113

6. Tulburrilenlegturcuamfetaminele(saucusubstane
similare)
114

7. Procesterapeutic
122

8. Altepsihostimulente
123

127
V.Cocaina

1. Introducere
127

2. Farmacologie
127

3. Diagnosticicaracteristiciclinice
130

4. Tulburrileorganicedatorateconsumuluidecocain
136
138

5. Tratament

6. Psihoterapieversusfarmacoterpie
144

VI.Halucinogene

1. Descriereasubstaneiiprocesuldeobinere

2. Bazebiochimiceimetabolice.Mecanismdeaciune

3. Farmacocineticifarmacodinamic

4. Efecteasupraorganismuluiicomportamentuluii
repercusiuni

5. Procesterapeutic

6. Altehalucinogene

VII.Canabinoide

1. Introducere

2. Farmacologie

3. Efecteclinice

4. Posibileaplicaiiterapeutice

5. Abordareaterapeutic

VIII.Sedative,hipnoticeianxiolitice

1. Definiiiiclasificrialesedativelor,anxioliticelori
hipnoticelor

2. Descriereaprodusuluiiaprocesuluideobinere

3. Bazechimicesaumetabolice.Mecanismedeaciune

4. Farmacocineticifarmacodinamic

5. Efecteasupraorganismuluiicomportamentului

6. Altesubstane

IX.Volatile

1. Introducereistoricnceeacepriveteconsumuldesubstane
prininhalare

2. Caracteristicialesubstanelorutilizateninhalarea
nonterapeutic

3. Efectesecundarealeconsumuluipetermenlung

4. Intervenienintoxicaiaacut

5. Populaiaafectat

6. Abordareaterapeuticicaracteristicileacesteia

Bibliografie

147
147
151
151
152
159
160
167
167
169
175
184
184
191
191
194
196
198
201
218
221
221
223
233
234
240
245
249

I. CONCEPTE DE BAZ

I.1. DROG

Dupanumiteconsideraiipecareuniilearputeajudecaexcesivdeextinse,
nspentrunoinecesare,neasummsarcinadeadefiniianalizaprincipalii
termeni care fac obiectul interesului nostru, ncepnd, desigur chiar cu
conceptul de drog. n viziunea social, cuvntul drog este asimilat cu un
produs duntor, cu o activitate intens asupra sistemului nervos
(psihotoxicitate acut crescut) i n special ilegal. Uneori, definiia
limbajuluidestradidentificdrogulcuoanumitcaledeadministrare:este
ceeaceiinjecteazoameniisauesteceeaceoameniifumeaz.noricecaz,
cuvntuldrogareconotaiifoartenegative.Deimuliacceptsbeaalcool
sau s fumeze, n schimb, foarte puini vor admite consumul de droguri n
cazulncareliseadreseazdirectaceastntrebare.
Laporte(1976)sereferladroguricaacestgrupdesubstanedefinitamplu
iprosti,cusiguran,neaflmnfaauneidefiniiifoartecomplexe.Dup
DicionarulExplicativalLimbiiRomanedinanul1978,droguleraconsiderat
materia prim de origine vegetal sau animal folosit la prepararea unor
medicamente,ceeacefrndoialneconducelaconceptuldeprecursor.n
schimb,verbulasedrogaaducendiscuieconsecinelenefasteprodusede
administrarea unor cantiti exagerate dar de medicamente. n DEX din
anul 1998 se aduc completri la aceast definiie. Astfel, drogul este acea
substancarepelngproprietiledeprecursor,definiteindictionaruldin
1978,poatefisiosubstanstupefiantasauunmedicament,ceeacedesigur
genereazimaimultconfuzie.
Din punct de vedere etimologic, am putut aduna dou versiuni, nu foarte
diferite ntre ele: dup una dintre ele, cuvntul drog provine din cuvntul
olandezdroog,carenseamnsecsauprodususcat;acesttermensarputea
referi la extractul uscat care se poate obine n urma coacerii a numeroase
produse naturale. Dup alt versiune, cuvntul ar proveni din limba celt:
droug, care nseamn ru sau amar; pare uor s relaionm aceste
semnificaii cu gustul de obicei amar al celor mai multe dintre substanele
obinutenurmaprocesuluicitatmaisus.Nuesteclarcndanceputsfie
utilizat acest termen n limba romn dar, ntrind ideea anterioar care
asocia cuvntul cu noiunea de ru sau amar, n unele zone cu influen
1

latinsepoatetrimitepecinevaladrog,ceeacenseamnliteraratrimite
pecinevalaplimbaresauntrunaltloc(nlimbajmaiescatologic).
n Manualul despre dependenele de droguri, Kramer i Cameron ofer
urmtoarea definiie a drogului sau medicamentului: Drogul sau
medicamentul este orice substan care, introdus ntrun organism viu
poate modifica una sau mai multe funcii ale acestuia. Aceasta este o
definiieampl,cecoincidecuconceptuldesubstanfarmacologicactivi
chiar cu substana activ i att, indiferent de funcia organismului care se
modific.[251n]
Aceast definiie a fost criticat ca fiind excesiv de vag deoarece, dac se
aplicstrict,aeruliapaajungsfieconceptualizatecadrog.Aguar(1982)
ncearc s aduc precizri acestei definiii indicnd faptul c substana
trebuiesfiexenobiotic,adic,externorganismuluii,nplus,denatur
organic. Nici aceast definiie nu este pe deplin comprehensiv, avnd n
vederecoxidulnitros,cuevidenteproprietipsihoactive(cunoscutcagaz
ilariant),esteosubstananorganic[251n]
Exist o ampl serie de sinonime ale cuvntului drog, unele destul de
imperfecte i unele mai adecvate dect altele pentru utilizarea pe care o
urmrim aici; de exemplu, au fost utilizate cuvintele medicament,
substan, produse psihoactive, psihotrope, produse chimice, toxice,
stupefiante i narcotice. n aproape toate ocaziile aceti termeni au fost
utilizai n combinaie cu expresiile dependen sau capabil de a genera
dependen. Astfel, putem vorbi despre dependen de substane
psihotrope,substanecapabilesgenerezedependen,farmacodependen,
substanecupotenialadictivetc.Uneorieste,deasemenea,tradusliterar
din limba englez expresia droguri de abuz sau substane de abuz (adesea
inadecvatdinpunctdevedereconceptualdeoarecenuinclude,deexemplu,
abuzul de aspirin sau laxative). Ideea subiacent a expresiei droguri de
abuzesteceaasubstanelorpsihoactivecareprezintoprobabilitatemare
deautoadministraredectreoameni,cauzndanumitedaune.
A vorbi despre substane psihotrope are avantajul de a nu avea conotaiile
afectivealetermenuluidedrog.Acestcuvntiechivaleniiacestuiadroguri
psihotrope sau substane psihotrope au fost propui de unii autori ca
alternativlatermenuldrog,nutilizareapecarenoiintenionmsodm.
Inconvenientulnacestcazestecnumeroasesubstanepsihofarmacologice
foartefrecventutilizatenpsihiatrie,cumarfineurolepticele,potficalificate
ca psihotrope i, n schimb, nu fac obiectul de interes n studiul asupra
dependeneidedroguri,deoareceprinpotenialullordentriresczut(din
punct de vedere psihologic), rareori induc o administrare continu. Totui,
acesttermenprezintavantajuldeaincludesubstanelehalucinogenecum
2

arfilianaayalmascasauyage,sauchiarLSD,alcrorpotenialdeagenera
dependen este destul de discutabil. ntrun anumit fel, vorbim de acelai
conceptcaiLewin:substanecaremodificactivitateapsihic.

I.2. CONSUM, OBINUIN, ABUZ I DEPENDEN

ncercarea de delimitare a conceptelor de consum, obicei, abuz i

dependenareoistorielungcarencnuestencheiat.nmodparticular,
conceptul de abuz este cel mai controversat. Dintro perspective cultural,
fiecaresocietateareuncriteriupropriuasupraacestuiconcept;deexemplu,
n cultura musulman, consumul de alcool est un comportament interzis i
astfel, orice tip de consum este considerat abuz; n timp ce consumul de
haiesteacceptat,fiindastfeluncomportamentfrcomponentesocialede
abuzpentruacestesocieti.nfondseparecnuputemsnendeprtm
dencrcturaistorieicarenefacesnesimimnacelaitimpapropiaii
ndeprtaifadeacestesubstane,avndfiecarepoporcteosubstancu
care se identific mai mult i care este mai nrdcinat n obiceiurile sale.
De aceea, analiza consumului de droguri dintro perspectiv neutr i
tiinificestefoartedificil.OMS,ncepndcuanii50faceeforturinacest
sens, eforturi la care au contribuit i alte asociaii medicale. n continuare
vomdescrieacesteconceptedinperspectivaunuiconsensactual.

Consumuluneisubstanenuareniciosemnificaieclinicsausocial,adic
termenul de consum semnific simplu doar utilizare, uz, consum de o
substanfrsproducefectemedicale,sociale,familialeetc.nlipsaaltor
specificaiitrebuiesseneleagunconsum izolat,episodicfrtoleran
saudependen.

Obinuina ar fi obiceiul de a consuma o substan datorit adaptrii la

efectele sale. Exist, astfel, o dorin fa de substan, dar niciodat
manifestat ntro form imperioas. Nu exist tendina de a crete doza i
nicinusuferdetulburrifizicesaupsihologiceimportanteatuncicndnu
se obine substana. Cutarea substanei este limitat i niciodat nu
reprezintotulburareacomportamentului.Multtimpaufostconsiderateca
substane prototip care genereaz obinuina tutunul (nicotina), cafeina,
teinaetc.Astzi,attOMS,nsistemulsudeclasificareabolilor[110],cti
Asociaia American de Psihiatrie (APA), n manualul su de criterii
3

diagnosticepentrutulburrilementale[62],definescobinuinadeafumaca
peoautenticdependendenicotin,darconsumuldecafeinacontinus
fie controversat. Astfel, n timp ce n DSM IV au considerat ca nu produce
dependennICD10susincontrariul.

Abuzul este definit de ctre Colegiul Regal Britanic de Psihiatrie ca orice

consum de droguri care duneaz sau amenin cu deterioarea sntii
fizice sau mentale sau a bunstarii sociale a individului sau a societii n
general. n final este vorba despre un consum inadecvat prin cantitate,
frecven i finalitate. Aceast terminologice poate include urmtoarele
patrupatternurideconsum:
1. Consum dezaprobat: atunci cnd consumul este sancionat din punct
de vedere legal sau cnd nu este aprobat de ctre societate sau o
anumitpartedinaceasta.Cndseutilizeazacesttermentrebuies
se menioneze n mod clar cine este responsabil pentru aceast
dezaprobare. Termenul implic faptul c acceptm dezaprobarea ca
un fapt fr s trebuiasc s determinm sau s justificm pe ce se
bazeaz.Deexemplu,cazuriledeconsumatuncicndselucreazcu
maini de precizie, cnd se conduce un autovehicul, se utilizeaz
armament,ncazulparticipriilacompetiiisportive(doping)etc.
2. Consum periculos: semnaleaz consumul de substane n situaii de
risc organic (consum de alcool la un pacient hepatic) sau ntrun
moment inoportun (consumul de alcool nainte de a conduce un
autovehicul). Poate fi sancionat sau nu din punct de vedere legal.
Acestconceptestesimilarcuceldecomportamentcurisc.
3. Consumduntor:sereferlaconsumulunorpersoanecareseafln
situaiivitaleceimplicoscdereimportantsautotalatoleranei
la substane, de exemplu vrstnici, copii, femei nsrcinate (pentru
ft),femeinperioadadelactaie(pentrucopil)etc.
4. Consum disfuncional: descrie un pattern dezadaptativ de consum
fie prin prioritatea pe care o ctig administrarea substanei fie,
i/sauprinexceselecantitativepunctualepecarelerealizeaz,toate
acesteasemnificndoalterareafuncionripersonale:psihologicsau
social.Aceastaccepiuneaabuzuluiestesimilarcuceaatulburrii
prinabuzdesubstanepsihoactivedinDSMIV.
SistemulDSMIVTRsemnaleazurmtoarelecriteriipentruadiagnosticaca
entitateproprieabuzuldesubstanepsihoactive:

A. Unpatterndezadaptativdeuzdesubstanecareduceladeteriorare
sau detres semnificativ clinic, manifestat prin unul (sau mai
multe)dintresimptomeleurmtoareicaresurvinndecursulunei
perioadede12luni:
(1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a
ndeplini obligaiile rolului major la serviciu, la coal sau
acas(deexemplu,absenerepetatesauperformanredus
nmuncnlegturcuuzuldesubstan,absene,eliminri
suexmatriculridincoal;neglijareacopiilorsauacasei);
(2) uz recurent de o substan n situaii n care acesta este
periculos din punct de vedere fizic (de exemplu, condusul
unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este
deterioratdeuzuldeosubstan);
(3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan
(deexemplu,arestripentrutulburrideconduitnlegtur
cuosubstan).
(4) uzcontinuudeosubstannpofidaproblemelorsocialesau
interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau
exacerbate de efectele substanei (de exemplu, certuri cu
soia/soul referitoare la consecinele intoxicaiei, violen
fizicetc.).
B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena
deosubstanentruaceastclasdesubstan.

Abuzul,careconineimplicaiimedicaleisocialeprinconsecinelenegative
recurente i semnificative, este o circumstan de risc evolutiv ctre
urmtorulpascareestedependena.Totui,muliconsumatoripotmenine
acestpatternsimpludeabuzoperioadalungdetimp,ceeacereprezinto
treapta mai puin grav dect dependena, i aceasta se pare c se afl n
relaie cu caracteristicile persoanei (psihologice si psihopatologice). Dup
cum am spus deja, aceast categorie de diagnostic apare n cea dea patra
revizuire a DSM din 1994, astfel abuzul i dependena se gsesc acum pe
picior de egalitate, ambele fiind categorii diagnostice de sine stttoare.
Trebuie amintit c n DSM III TR (1987) diagnosticul de abuz era formulat
prin excluderea celui de dependen, adic diagnosticul de abuz era o

alternativ rezidual atunci cnd nu erau ndeplinite criteriile pentru

diagnosticuldedependen.

DSMIIITR

DSMIV

ABUZ

ABUZ

ICD10

CONSUMDUNATOR

1)Consumcontinuatnciudacunoaterii
tulburriderivate

(1) Afectareasntii
fizice/mentale

DEPENDEN

1)Consumrepetatnsituaiipericuloase

(hepatit,supradozetc)

Existenaunorconsecine
(2) socialeadverse

2)Nendeplinireaobligaiilorsocialesau
(3) Reprobareadectreteri
profesionale(patterndezadaptatdeconsum)

DEPENDEN

3)Consumncantitisautimpsuperiorfa
decelpretins
4)Dorinadeaabandonasaucontrola
consumulrmne

DEPENDEN

(1) Trireacompulsiei(dorina
irezistibil)

Prioritateaconsumuluide
(2)
droguri

frsucces

Scdereacapacitiide
control

5)Petrecereauneiperioadeimportantede
timppentrudrog

(3)

6)Neglijareaaltorobligaii/activiti

(4) Persistenaconsumuluin
ciuda

(familiale,profesionale,sociale)
7)Consumcontinuatnciudacunoaterii
tulburrilor

Abandonareaaltorinterese
sauactiviti

(5) cunoateriiprejudiciilor

derivate

DEPENDENFIZIOLOGIC

8)Toleran

(6) Toleran

9)Sindromdeabstinen

(7) Sindromdeabstinen

Sistemul ICD 10 [110] nu conine diagnosticul de abuz ci vorbete despre

consum duntor sau nociv ca acea form de consum care afecteaz
sntatea fizic sau mental (daune pentru sntate), Acest concept ne
ngreuneaz delimitarea de consumul neduntor. Astfel, acest sistem
diagnosticincludecategoriadeconsumduntor,caredinpunctdevedere
nosologicreprezint,pentruunii,ocuriozitateiarpentrualiiomedicalizare
inacceptabil a conceptului de comportament de risc. Astfel, alte
comportamente duntoare (cum ar fi consumul de alimente cu coninut
ridicatdecolesterol,saulipsaexerciiilorfizice)vortrebuiclasificatecaboli
desinestttoare.Manualuldediagnosticmenionatspecificfaptulceste
vorba de o form de consum care deja a afectat starea de sntate fizic
(cum ar fi cazurile de hepatit cauzate de administrarea de substane
psihotrope pe cale intravenoas) sau mental, cum ar fi de exemplu
episoadeledepresivesecundareconsumuluiexcesivdealcool.Modalitile
duntoare de consum sunt adesea criticate de ctre teri i conduc la
consecine sociale adverse de diverse tipuri. Faptul c o modalitate de
consumsauosubstannparticularestecriticatdectreterisaudectre
mediu n general nu esten sineun indicator de consum duntor, cum nu
este nici apariia unor consecine sociale negative, cum ar fi arestul sau
rupereauneicstorii[110].
Intoxicaia acut nu constituie o eviden suficient, n sine, n ceea ce
privete daunele produse organismului pentru a diagnostica un consum ca
duntor.Deasemenea,consumulduntornutrebuiediagnosticatncazul
ncareesteprezentsindromuldedependensauotulburarepsihoticsau
alteletulburrispecificerelaionatecualcoolulsaucualtesubstane(OMS,
1992).
Dupcumsepoateobserva,consumulduntoresteocategoriediagnostic
rezidual,ncareputemincludeacelecazuricareprezintopatologiecarel
arputeajustifica,dartotuinundeplinesccriteriilededependen.
TrebuiesnotmcspredeosebiredeclasificareaOMS,undeseacceptatt
dependena ct i consumul duntor pentru toate substanele, cea
americannuacceptabuzuldenicotin(daracceptdependena)inicinu
includeexplicitdependenasauabuzuldecofein.

Dependenadedroguriafostdefinit,caatare,pentruprimadatdectre
OMSnanul1964castareadeintoxicareperiodicsaucronicprodusprin
consumul repetat al unui drog natural sau sintetic i caracterizat prin: 1)
dorina dominant de a continua consumul de droguri i de al obine prin
orice mijloace, 2) tendina de a crete doza, 3) dependena fizic i, n

general,psihologiccusindromdeabstinenlantrerupereaconsumului,4)
efectenocivepentruindividipentrusocietate.
Mai trziu n 1969, OMS a catalogat dependena de droguri ca o boal
malign,progresivitransmisibil.
n 1982, OMS definete dependena ca sindromul caracterizat printro
schemdecomportamentncareconsumuldeunasaumaimultesubstane
psihoactive are o mai mare prioritate fa de alte comportamente
considerate de obicei ca fiind mai importante. Clasificarea acestuia ca
sindromneconducelaideeaunuicadrudeterminatclinicprintrungrupde
fenomene care nu trebuie s fie prezente n totalitate n acelai moment i
nici cu aceeai intensitate. Dup APA (DSM IV), caracteristica esenial a
dependenei de substane o constituie un grup de simptome cognitive,
comportamentale i fiziologice care indic faptul c individul continu s
consumesubstana,nciudaapariieiunorproblemesemnificativerelaionate
cu acea substan i adaug c exist un pattern de autoadministrare care
deseori conduce la toleran, la abstinen clinic i la o administrare
compulsiv.nacestsens,dependenanuesteabsolut,cidoarunelement
cantitativ cu diferite magnitudini care ntro extrem a spectrului este
asociatcuconsumulcompulsiv[16].
Este subliniat, att de ctre OMS ct i de ctre APA faptul c dependena
conduce la pierderea total a libertii deoarece persoana va fi controlat
saucualtecuvintesclavuldrogului.Esteceeacesepoatedefinicasituaien
care drogul devine obiectul autoritar care absoarbe personalitatea
subiectului.
Standardele sistemului naional de asisten medical, psihologic i
social din Romnia definesc dependena ca nevoie imperioas sau
persistentdeacontinuaconsumuldedrog,nscopulobineriiuneistride
binesaupentruaevitastareaderugeneratdentrerupereaacestuia.
nmodclasicaufostdescrisedoutipuridedependen:fizicipsihic.n
prezent se mai adaug i cea dea treia: social. Fiecare dintre acestea
prezint anumite manifestri simptomatice proprii i este determinat de
cauzespecificepecarelevomdiscutamaipelargnaltecapitole.Cutoate
acestea toate trei au n comun comportamentul final al dependentului:
obinerea i consumul de drog, i nu pot fi considerate pri separate ci
complementareicareinteracioneazncadrulaceluiaiindivid.
O definiie mai precis trebuie s determine i tipul de dependen: de
alcool, de opiacee, de cocain etc. Atunci cnd sunt utilizate cel puin trei
tipuridesubstane(cuexcepianicotinei)frapredominaunadintreele,se
vorbetedesprepolidependen(criteriuDSMIV).
8

Dinpunctdevederepracticsepotconsideratermeniidependen,adiciei
toxicomaniecasinonimi.Ultimiidoitermenisuntutilizaide maibinedeo
sutdeanidarncepndcuprimajumtateasecoluluitrecutaunceputs
aiboconotaiepeiorativ,moralilegalceeaceadeterminat,ncepnd
cu anii 50, introducerea termenului de dependen n scopul utilizrii sale
tiinifice. La origine, termenul de toxicomanie se refer la o stare de
intoxicaieperiodicsaucronicaunuiconsumatordesubstane.Eravorba
despreconsumuldeprodusecarenaceaepoceraucomercializatenscop
medical. Astfel, acest termen indica un consum neterapeutic i punea
accent, prin utilizarea sufixului mania, pe exaltarea afectiv cutat prin
autoadministrarea substanei. Principalii toxicomani din acea epoc erau
morfinomanii.nceeaceprivetetermenuladicie,acestaerautilizatnc
dinsecolulXIXierasinonimcubeiadarnprezentsemnificaiaacestuias
aextinsiesteutilizat,nprincipalpentruacaracterizadependenecarenu
au ca origine substane, cum ar fi televiziunea, computerul, jocurile, sexul
etc.,ncarecuvntuladiciesemnificonecesitateimperioascarenuian
considerare consecinele nocive pentru individ i mediul su (familial,
profesionalsausocial).
DEPENDENA FIZIC SAU FIZIOLOGIC: NEUROADAPTARE
Dependenafizic,denumitaastzineuroadaptare,esteostarecaracterizat
prinnecesitateadeamenineanumitenivelurideterminatealeunuidrogn
organism, dezvoltnd o relaie drog organism. Principalele sale
componentesunt:toleranaisindromuldeabstinenacut.Cutoateacestea
trebuiesseincontdefaptulcanumiteaspectealetoleraneinusuntde
tipneuroadaptativ.
Tolerana i sindromul de abstinen acut sunt elemente cheie care susin
ideea c procesele de neuroadaptare au fost iniiate; un alt element cheie
estesensibilizarea.Acestaesteunfenomenopustoleranei,adic,estevorba
desprerspunsulcrescutfadeundrog,aprutcaurmareaadministrrii
repetate. Fenomenele de sensibilizare persist mult timp dup ce drogul a
fosteliminatdincreier.
Cndadministrareadroguluiafostsuspendatbruscsauesteadministrato
substan antagonist, adic este rupt relaia drogorganism apare
sindromul de abstinen acut sau sevrajul, care este caracterizat prin
manifestrimaimultsaumaipuinacute,semneisimptomefiziceipsihice
de intensitate diferit, n funcie de drog, care cedeaz o data cu
administrareadroguluisauaunorsubstanecuproprietiagonistecarevor
amortizalipsaaprutlanivelulneuroreceptorilor.

DEPENDENA PSIHOLOGIC
Dependena psihologic este determinat de dorina irezistibil (starea de
craving) de a repeta administrarea drogului pentru: a) a obine trirea
efectelor plcute, de recompens i/sau de evadare (sedare, euforie,
halucinaii) i/sau b) evitarea rului care se simte n absen. Astfel,
activitiledecutareadroguluidectreindividiasociereapatternuluide
consumpatologicsuntcelecarecondiioneazdependena.
Fenomenele de sensibilizare ar putea fi baza neurobiologic a apariiei
cravingului sau a strii de dorin imperioas de a consuma substana cu
potenialadictiv,deoareceacesteapersistmulttimp.
Dupcumammaisemnalat,dependenafizicnuesteindispensabilpentru
instalareadependenei;nsaefecteledentrirepozitiveinegativesuntcele
careconducnmoddirectlaschimbricomportamentalelaindivid,adicla
o aciune incoercibil de cutare, obinere i consum de droguri. Aceste
efecte reprezint marea parte a manifestrilor dependenei psihice pe care
anumiiautorionumescdependencomportamental.
Din perspectiva comportamental operant sau instrumental, consumul
ocazional sau recurent de droguri se poate explica printrun un
comportament care persist prin consecinele sale. O ntrire poate fi
definitcaoricentmplarecarecreteprobabilitateacauncomportament
s se ntmple i conduce la o condiionare de rspuns. n acest sens,
efectele imediate ale drogului vor ntri comportamentul i vor face acest
lucru ntrun mod pozitiv pentru c ele reprezint un premiu sau o
recompens, adic pot aprea una sau mai multe din urmtoarele situaii:
trire plcut, evaziune sau aprobare din partea prietenilor (ntrire
pozitiv). Pe de alt parte, o data cu ntreruperea consumului, persona
prezint un tablou clinic neplcut i acesta va deveni, de asemenea, un
element de ntrire dar, in acest caz, negativ, pentru c se caut i se
consum drogul pentru ntreruperea efectelor adverse datorate lipsei
(ntrire negativ). n ambele cazuri rspunsul este acelai i anume
administrareadrogului.
Cu alte cuvinte, se poate ajunge la consumul unei substane psihoactive
pentru cutarea plcerii iar continuarea acestuia se va face n scopul
obineriiplceriisaupentruaevitastareaderupecareopresupunelipsa
substanei.
n majoritatea situaiilor clinice este imposibil distincia ntre ntririle
pozitive i negative. De exemplu, consumatorul de heroin, prin
administrareasubstaneipecaleintravenoasvaexperimentasimultansau
secvenial atenuarea simptomelor de abstinen, senzaie de linite i o
anumiteuforie.nmodasemntor,fumtorulcareiaprindeprimaigar
10

din ziua respectiv este posibil s simt ceva mai mult dect doar o
compensarealipseidenicotin.
Atuncicndestevorbadespredrogurideaciunescurt,cumarfiheroina,
cocainasaunicotina,ntrireaaparedemaimulteoripeziicreeazastfelo
relaiefoarteputerniclanivelpsihologic.nceeaceprivetecapacitateade
ntrire pozitiv a drogurilor astzi se tie c din perspectiv biologic
aceast ntrire este mediat de activarea cilor mezolimbice i/sau mezo
corticaledopaminergicenspeciallanivelulnucleuluiaccumbens.
Pe de alt parte, din perspectiva comportamental clasic sau pavlovian,
toate obiectele utilizate n consum (ace, seringi, pachete de igri etc.) i
comportamentele asociate (stimulii ambientali: prietenii, ora, calea de
injectareetc.)caistimuliiinteroceptivi(piloerecie,transpiraie,tahicardie,
agitaie psihomotorie etc.) se transform n semnale ale posibilei
disponibilitiadrogului,iarnprezenaacestoradorinadeexperimentare
a efectelor este crescut (condiionare contingent). Acest tip de nvare
cruia nainte nu i se acorda atenie este considerat astzi ca fiind mai
implicatnrecderileconsumatoruluidectsimptomelesindromuluiacutde
abstinen propriuzis. Astfel, observarea unei persoane care consum
heroin, care i aprinde o igar sau care primete droguri din partea
prietenilor, sunt circumstane care vor genera clar dorina de consum
deoareceseinducedeasemeneaunsindromdeabstinencondiionat.
Dependenapsihologicesterelaionatastfelattcucapacitateadentrire
pozitivadroguluicticuniveluriledecondiionareclasicaexistenteicu
forma n care aceste fenomene au fost integrate n persoan, configurnd
stilulsuparticulardevia.Capacitateadentrirenegativadroguluiface
legturadintredependenafiziciceapsihic.
Dependena psihologic este o situaie complex, iar intensitatea si
rapiditateacucareseinstaleaz,precumidificultateadeaieidineaodata
cesainstalat,depinddeuncomplexdefactori,printrecare:constituionali,
educativi, sociali, ambientali, motivaionali, antropologici, etc.; i sunt
relaionaicucaracteristicipropriidrogului(eficien,proprietiintrinseci,
caledeadministrareetc.).
Sindromuldeabstinentardivpoateaprealactevazilesausptmnide
laabandonulconsumuluidedrog,fiedupsindromuldeabstinenacutfie,
uneori,chiarnloculsu.Acesttablouclinicesteexplicatcaunevenimentn
strns relaie cu dependena psihologic. Manifestrile acestui sindrom
poate dura luni, uneori chiar i ani. Este vorba despre un complex de
simptome i semne derivate dintro dereglare a sistemului vegetativ i ale
funciilor psihice de baz (afectivitate, gndire, percepie, memorie).
Caracteristicpentruacestaestereducereamanifestrilorclinicedeanxietate
11

prin administrarea unui placebo cnd consumatorul crede c ii este

administratdrogul.ncadrulacestuisindrom,persoanaiaduceaminten
fiecarezidesubstanadecareafostdependent,retrinddorinetrecute,cu
un risc grav de recdere. Astfel, problemele pe care acest sindrom le
genereazattconsumatoruluictiterapieisuntfoarteimportante.
Un alt tablou de abstinen relaionat cu dependena psihic este cel al
sindromului de abstinen condiionat. Este caracterizat prin apariia unei
simptomatologii tipice a sindromului de abstinen acut la un consumator
careantreruptconsumulnurmculunisauani.Tabloulpoatefideclanat
atunci cnd persona este reexpus la stimuli ambientali n care avea loc
consumulsaudacstimuliidinmediulncareseaflsuntsimilaricuaceia.
Este vorba deci despre un mecanism psihologic de condiionare sau de
nvare contigent, adic prezena elementelor legate de consumul de
droguri declaneaz un ntreg lan de dorine, nevoi (craving) de drog
mpreun cu manifestrile psihofiziologice ale absenei, ale cror origini
neurobiologice nu sunt cunoscute. Acestsindrom este urmat de operioad
de mare anxietate i fric deoarece persoana se va vedea pe sine nsi n
momentul iniial n care a ntrerupt consumul i astfel, aceste manifestri
neplcutecareaparfrunmotivaparentpotsprecipiteorecdere.
Cunotinele actuale ne permit s concluzionm c semnele i simptomele
care caracterizeaz dependena fizic i psihic sunt mult mai
interrelaionatedectsecredea.Dependenapsihicestelafeldedistructiv
ca i cea fizic, dar pare a fi mai dificil de tratat. Dependena psihic, dup
cum am vzut, este cea care impulsioneaz pe fostul consumator s i re
administrezedrogulchiariduplunisauanidelantrerupereaconsumului.
Ca i concluzie, dependena fizic pe care o poate genera consumul de
drogurinuesteconsideratobligatoriencontextultulburrilorprodusede
consumuldesubstan,dardependenapsihic,dincontr,estefenomenul
cheiealdependenei.Maimult,nultimiiani,ntratateledespecialitatecnd
esteutilizattermenuldedependenfroaltspecificaie,sefacereferire
la tabloul comportamental general, n timp ce utilizarea expresiei
dependen fizic sau fiziologic implic existena unor modificri
neurobiologicecaredeterminsimptomelesindromuluideabstinenacut.
DEPENDENA SOCIAL
Acesttipdedependenestedeterminatdenecesitateadeaconsumadrogul
ca semn al apartenenei la un grup social care i ofer un semn clar de
identitate personal. Abandonul consumului substanei poate genera
individului crize grave relaionale capabile sa provoace renceperea

12

consumului cu scopul de ai restabili echilibrul social n care se simea

confortabil.

CONSUM
Mecanisme
metabolice

Context

D
E
P
E
N
D
E
N

A
P
S
I
H
O
L
O
G
I
C

ABUZ
Fact. genetici

MECANISME
NEUROADAPTARE

VARIABILE
MODULATOARE

Trsturi
personalitate

MECANISME
PSIHOLOGICE

Factori
psihopatologici

Condiionare operant

D
S
O
C
I
A
L

Sdr. ABSTINEN
ACUT

TOLERAN

ntrire pozitiv
ntrire negativ

Condiionare contingent
Semnale stimul
Semnale
discriminative

DEPENDENA
DE DROGURI

13

D
E
P
E
N
D
E
N

A
F
I
Z
I
C

14

II. FUNDAMENTE BIO-PSIHO-SOCIALE

N DEPENDENA DE DROGURI

Existdincencemaimultedovezicdependenadedroguriapareieste
meninut de muli factori care, la rndul lor, sunt de natur
multidimensional. Teoriile care ncearc, dintro perspectiv unic, s
explice n mod complet fenomenele relaionate cu dependena de droguri
sunt, n prezent, evaluate ntro manier critic. De asemenea, studiile cu
privire la anumite droguri specifice au fost nlocuite, ncet, ncet, cu altele
careifocalizeazinteresulpeanalizareafactorilorfiziologici,psihologicii
sociali determinanilor ai comportamentelor de consum de droguri n
general. n ultimul deceniu, eforturile au fost centrate pe dezvoltarea
modelelorgeneralecuprivirelaconsum,modelecareauoferit uncadrun
care aceti factori cauzali pot fi interpretai. Mai mult, se ncearc s se
rspundcuprivirelamodulncareinteracioneazfactoriidindiversearii
(biologic,psihologicisocial).Observmastfelstudiicareevideniaz,pe
de o parte, complexitatea fenomenului dependenei i, pe de alt parte,
dificultateaexistentnobinereaunorconcluziiconcrete.npofidaacestor
dificultipareclarfaptulcacelecauzecarepromoveazprimulconsumi
care determin meninerea administrrii sunt, n parte, diferite. Aceast
caracteristic de multicauzalitate i dimensiune a factorilor implicai n
consumtrebuiesfieluatnconsiderareatuncicndseplanificunplande
tratament.
Observndretrospectivistoriaconsumuluidesubstanepsihoactive,nedm
seama c acesta nu este un fenomen exclusiv al vremurilor moderne. Dea
lungul istoriei, toate culturile au utilizat diverse substane care produceau
modificri ale contiinei i ale strii afective i percepiei. Substana
psihoactiv cel mai frecvent utilizat a fost alcoolul, ns alte droguri,
precum haiul, opiul i mescalina, au jucat un rol importantntradiiile i
obiceiurile diferitelor societi. Substane considerate astzi ca periculoase,
nuaufostastfelncontextulculturilorncareaufostutilizateiniial(Caseta
II.1). De exemplu, consumul de frunze de coca, n anumite ri andine, de
ctre incai nu a avut niciodat caracteristicile unui comportament
problematic, nici consumul recreaional de opiu de ctre chinezi nu a lsat
loc unor consecine psihoorganice i comportamentale grave pn cnd s
au obinut derivai puri (morfina) sau mai puternici (heroina) i, n plus,
acesteproduseaunceputsfieadministratepecaleintravenoas.

15

Religiosspiritual:

Caliti mistice (utilizat n ritualuri i sacrificri

umane[uciderefrsuferin])

Rzboiniccombativ:

Calitiantiapatice,contrafricii,euforizante.

Juridic:

Calitijustiiare(dovezi/probejuridice)

Artistic:

Caliticreative(stimulareafantezieiivisrii)
Calitianalgeziceihipnotice

Medicalcurativ:

Calitiantioboseal,antifoame
Calitiafrodiziace

Consumulistoricoculturaldedroguri

Fadentrebareadecesedrogheazoamenii,aacumamaifostformulat,
nuexistunrspunsunic.Factoriideconsumvariazfoartemultnfuncie
de individ, de tipul de drog i de contextul social. Astfel, diferite
persoane pot consuma droguri distincte din acelai motiv, sau acelai
drog din motive diferite i aceeai persoan poate alterna diferite
motive pentru a consuma un anumit drog. Adesea exist un consens
semnificativ pentru a semnala c ntre cauzele iniiale de consum sunt
cuprinse:spiritulcuriozitiiinerentealcondiieiumane,cutareacontinu
desenzaiiplcute,condiiadegregaritateiinflueneleexercitatedeceilali
etc.naltecazuri,putemobservacconsumulserealizeazcastimulpentru
a duce la bun sfrit sarcini dificile sau pentru a fugi de o realitate
negratificant. i, de asemenea, sunt acele droguri pe care le putem atribui
obiceiurilor bine nrdcinate social, cum ar fi consumul de alcool, sau
dezvoltrii industriale, cum ar fi fumatul tutunului. Consumul de alcool i
tutunesteamplufacilitatnsocietateanoastrnpofidafaptuluic,demai
binedejumtatedesecol,secunoatecaracterulnocivalacestora.
nconcluzie,nuexistocauzuniccepoateficonsideratresponsabilde
apariiafenomenuluidependeneiinicipentruconsumuldedrogurialunei
anumite persoane. Mai mult, n iniierea consumului de drog i n
meninerea acestuia, intervin numeroase variabile, dintre care doar cteva
sunt comune. Aceste variabile se mpart n trei medii: drogul n sine,
individul i mediul. Aceste variabile sunt studiate prin diverse modele
explicative:celbiologic,psihologicisociologic.

16

DROGUL I POTENIALUL ACESTUIA DE A GENERA DEPENDEN

Diverseledroguriaudiferitecapacitideaproducelaconsumatorsenzaii
plcute imediate. Cele care prezint o probabilitate mai mare de a fi
administrate n manier repetat, adic l prind pe consumator, sunt cele
care produc senzaii mai acute de gratificare, cele care produc o ntrire
pozitiv mai crescut. Un alt eveniment care, de asemenea, crete aciunea
deautoadministrareaunuidrogestescdereabruscanivelurilornsnge,
lucru care se ntmpl atunci cnd acesta este eliminat foarte rapid i, n
plus, nu exist metabolii activi al substanei. n definitiv, diminuarea
concentraiei de drog ntrun interval de timp foarte scurt, provoac o
situaie de disconfort psihoorganic i reacie de anxietate, ambele fiind
elemente ale ntririi negative. Cu ct va fi mai scurt aciunea drogului (o
intensitate mai mare a efectelor n timp mai scurt), cu att mai mult
consumul se va produce n mod repetat i va provoca schimbri majore la
nivelul SNC. Patternul repetitiv al consumului genereaz o legtur foarte
puterniclanivelpsihologic.
Potenialul de dependen al unui drog poate fi apreciat n termeni
epidemiologicicarelaieanumruluicelorcareconsumsubstanesporadic
inumrulcelorcareconsumnmodobinuit.Atuncicndnumrulcelor
careconsumdeobiceiestemaimaredectalcelorcareconsumsporadic,
spunem c este vorba despre o substan cu potenial de dependen
crescut. De asemenea, potenialul de dependen se poate evalua
experimental, definit ca perioada de timp care apare ntre primul consum
pnlaproducereadependenei.Metodaconstnantrenareaanimalelorcu
scopul de a nva s i administreze singure substana. La obolani, de
exemplu, sa observat c acetia tind foarte rapid si autoadministreze
cocain pn n punctul de excludere a celorlalte comportamente, printre
care i cel de nutriie i sexual. Perioada de timp la care neam referit mai
nainteseaflnrelaiestrnscuproprietiledentrirealeunuidrogi
acestea se relaioneaz cu capacitatea de a activa anumii receptori, de a
interaciona cu anumii parametrii neurochimici, de a modifica
concentraiile de neurotransmitori n zone neuronale critice etc. Mai
departevomvedeandetaliumodulncareacesteproprietipotfimsuri
nmodeleexperimentalepeanimale.
n definitiv, factorii relaionai cu drogul care condiioneaz capacitatea
cestuia de a dezvolta dependena sunt: costul acestuia; gradul de puritate;
capacitatea/puterea farmacologic; i, foarte important, rezumnd ceea ce
amprevzutanterior,variabilelefarmacocinetice:capacitateadeabsorbiea
drogului pe calea de administrare, rapiditatea iniierii efectelor acestuia,
caracteristicialebiotransformrii:capacitateadedepozitareiredistribuire

17

nesutulgras,deinduceresauinhibareenzimaticareticuleisarcoplasmice
netede,metabolizatoralsubstanelor,interaciunifarmacologiceetc.

INDIVIDUL
Vulnerabilitatea indivizilor de a dezvolta dependene pentru anumite
droguriesterelaionatcuoseriedefactoribiologiciipsihologici.Printre
factorii biologici, se afl sexul i ncrctura genetic iar ntre factorii
psihologici, trsturile de personalitate, gradul de stabilitate emoional i
prezenapsihopatologiei.
Sexul pare a fi un factor de vulnerabilitate pentru anumite substane
datorit caracteristicilor constituionale inerente unei persoane sau alteia.
Femeile, de exemplu, prezint o capacitate mai bun de metabolizare a
etanolului,ceeacenseamncdozemiciauefecteimportantelaaceasta.La
nivel epidemiologic, se pare c brbaii ocup primul loc n consum,
indiferent de tipul de drog, totui acest fapt pare a se datora mai mult
factorilorculturalidectcelorbiologici.
ncrctura genetic a persoanei se poate afla n mijlocul caracteristicilor
farmacocineticealedroguluidatoritfaptuluicexistunpolimorfismntre
genele codificatoare ale enzimelor care particip la absorbie, metabolism,
eliminarea drogurilor i, de asemenea, ntre relaiile mediate de
interaciunea drog receptor. Diferenele interindividuale pot explica
diferitelegradedentrirepozitivinegativpecareacelaidroglepoate
exercitaasupradiferitelorpersoane.
De exemplu, copii provenii din tat alcoolic prezint o probabilitate mai
mare de a dezvolta alcoolism, dei mai trziu vor tri ntrun mediu fr
alcool, fenomen compatibil cu o tulburare poligenic. Diferenele n
metabolizarea alcoolului pot influena, de asemenea, tendina spre abuz,
datorit mutaiilor genetice ale enzimelor responsabile de metabolism,
rezultnd acesta mai puin detoxifiant. Tolerana rezultat n urma
consumuluidealcoolpoatereprezentaotrsturbiologiccecontribuiela
dezvoltareaalcoolismului.
Adeseori,existenafactorilorereditarinupresupunecadependenasfieo
trsturereditarnsinecicexistunrisccrescutdeadezvoltaaceast
dependen.
Adolescena este o vrst de risc pentru multe dependene, datorit
caracteristicilor procesului de maturizare psihologic ale acestei etape de
via. Este o perioad n care se desavarseste dezvoltarea psihosexuala,
afectiva, intelectuala i socioeconomica, adic finalizeaz configuraia
trsturilor de personalitate ale fiecruia. n aceast perioad a vieii,
18

individul este n mod special sensibil n plan emoional, iar grupul de egali
estecapabilsexerciteoinfluenfoartemare.
O alt variabil indispensabil pentru individ, ca factor de risc pentru
dependen, este reprezentat de tulburrile psihiatrice. Dependena de
droguri apare frecvent la persoanele cu probleme psihice i n aceeai
msur, patologiile mentale apar frecvent la indivizii cu dependen de
droguri.
De multe ori se recurge la droguri pentru alinarea anumitor simptome n
sfer psihic, cum ar fi anxietatea, tristeea, insomnia etc., sau pentru a
schimbaanumitestridepersonalitate,cumarfiostimdesinesczutsau
prezena unor impulsuri agresive sau ca o stare de abulie. Efectele
beneficesuntaparenteitranzitorii.Maimult,frecventsimptomelepsihice
observatendependenapardupoperioaddeconsum,astfelnct,nloc
salineopatologiepsihiatric,acestaoocazioneazsaufacesreapar.

CONTEXTUL SOCIAL
nprezent,nusepunelandoialfaptulcsuntmulifactoriiambientalicare
condiioneazdezvoltareauneidependenededroguri.
Omareimportanesteprezentatdemediulfamilial,iaratuncicndacesta
estedisfuncional,apareprobabilitateadeiniiereaconsumuluidedroguri.
ntre alte aspecte familiale propice, se numr: comunicarea redus ntre
membrii familiei, stilul autoritar, lipsa limitelor n dinamica familial,
participarearedusacopiilornluareadeciziiloretc.
De asemenea, sunt i factorii ambientali de risc: legislaia n materie de
consum de droguri, uneori permisiv; atitudinea fa de droguri n mediul
unei societi liberale, de consum i tehnologizat; publicitatea i
propaganda manipulatoare i inductoare ale consumului (alcool i tutun);
informaiile incomplete, chiar greite, cu privire la pericolul consumului de
droguri; situaia sociopolitic lucrativ (omajul juvenil); orientarea
inadecvat a timpului liber (lipsa alternativelor recreaionale);
comportamentul modelelor sociale (sportivi, actori, oameni politici etc.);
nevoiaderecunoaterencadrulunuigrup;influenaprieteniloricolegilor.

19

II.1. MECANISME FIZIOLOGICE I NEUROCHIMICE IMPLICATE

N DEPENDENA DE DROGURI

II.1.1. MECANISME FIZIOLOGICE

Mecanismele fiziologice, care iau demonstrat n prezent rolul n
comportamentul adictiv, sunt variate. Cunoaterea acestor mecanisme a
necesitatnprimulrndstabilireauneiseriideprobe(testedelaboratorpe
animale) ca modalitate de verificare a ipotezelor care au fost formulate, in
principal capacitatea de ntrire pozitiv ca expresie a potenialului
drogurilor de a crea dependen. Ca urmare, n continuare vom descrie
acesteteste.
TESTE PSIHOFARMACOLOGICE PENTRU EVALUAREA POTENIALULUI
ADICTIVALDROGURILOR.
Trei teste psihofarmacologice sunt valide pentru a evalua comportamentul
adictiviposibilelemecanismealeacestuia(Figura1)[137]:
1. Preferinacondiionatdeloc.
2. Autoadministrareadrogului.
3. Autostimulareaintracranianmodificat.
1. Preferinacondiionatdeloc.Procesuldecondiionarealoculuiconst
nsimultaneitateaadministrriiunuidrogcuoseriedestimuliambientalii
administrarea unui placebo cu o alt serie de stimuli diferii, fiecare n
habitaclediferite.

20

Grilaj

Pompade
infuzie

Celul
fotoelectric

P rogramator
doz ificator

Sonda

Parghie

Figura1.Testpsihofarmacologicpentruevaluareacapacitiidentrirepozitiva
drogurilor.
(A)
(B)
(C)
(D)

(E)

Preferincondiionatdeloc.
Autoadministrare.
Autostimulareintracranian.
Preferin condiionat de loc (detaliu). Diferene de mediu n cele dou
habitacle. n unul dintre ele, podea cu grilaj i perete cu ptrele. n altul
podea i perete alb. Micrile animalului i timpul de edere n diferitele
habitaclesenregistreazprintrunsistemdecelulefotoelectrice.
Autoadministrare (detaliu). Sonda din vena jugular este conectat la o
pomp de infuzie cu soluie de drog. Prin apsarea prghiei se activeaz un
sistemcare,legatlapompadeinfuzie,programeazidozeaz cantitateade
drogpentruinjectare.

Aceti stimuli ambientali pot fi: forma diferit a habitaclului, intensitatea

diferit a luminii sau culoarea diferit, model diferit (bare orizontale sau
verticale), textura diferit a podelei (plastic, lemn, cauciuc etc.) sau stimuli
olfactividiferii(oet,pin,lmie).

21

Procedurapentrurealizareaacestuitestesteurmtoarea:
(1) nprimulrndserealizeazofazdepreexpunerencareseaeaz
animalele n aparatul mprit n dou habitacle cu caracteristici
diferite care au fost comunicate. Se las animalele s l exploreze
liber,timpde10sau15minutepentruasefamiliarizacuacesta.n
continuaresetrecelatestulpropriuzis.
(2) n unul dintre habitacle se injecteaz animalele cu o substan
placebodecontrol(serfiziologic)incellalthabitaclu,animalelede
experiment cu drogul, plasndule separat i fr posibilitate de
comunicare.
(3) Seretrageseparatoruliselasscirculeliber.
(4) Animaleleinjectatecuplaceboalegindiscutabilunulsaualtuldintre
habitacle, n timp ce, cele injectate cu drogul (heroin, cocain etc.)
aleghabitaclulasociatinjectriidroguluicarerelaioneazcustimulii
ambientali ai habitaclului corespunztor. Micrile animalelor n
diferitele habitacle se pot nregistra printrun sistem de raze de
luminprincelulefotoelectrice.
Aceast preferin a animalului drogat de locul asociat cu drogul
aratcexperienacudrogulafostrecompensatoarepentruaceasta,
vacutasorepete.
Preferina condiionat de loc se manifest cu o ampl varietate de
droguri, dei exist unele excepii. Astfel, pentobarbitalul i
fenciclidinafaciliteazaversiuneafadeloculasociatcudrogulnloc
de preferin. Alte teste cu astfel de substane, ofer rezultate
contrare,deexemplu,testulautoadministrrii.
2. Autoadministrarea drogului. Aceast prob const n condiionarea
animalului pentru autoinjectarea drogului pe cale intravenoas prin
intermediul unui cateter prin presiune exercitat cu ajutorul unei prghii.
Cateterul aplicat pe o ven (jugular) se conecteaz la o pomp de infuzie
care conine o soluie de drog; prin presarea prghiei se activeaz
ntreruptorulaparatuluideprogramarenregistrareconectatlapompade
infuziecareregleazritmuldetrecereadrogului.
Exist diverse modaliti de administrare, cea mai frecvent fiind
administrarea intermitent (drogul se injecteaz singur de cte ori este
lovitprghia).
Speciiledeanimaleutilizatenacesteteste(obolani,cini,maimue)nva
rapid s i autoadministreze soluia ce conine drogul i s i autoregleze
doza,astfelnct,ncazulncareconcentraiadedrogeste foartecrescut,
22

apas cu o frecven mai redus prghia, n timp ce dac concentraia este

sczutapasmaides.
Atunci cnd este vorba despre un drog cu o capacitate crescut de ntrire
pozitiv,deexemplu,cocaina,animalulalegentotdeaunadroguldeiisunt
oferitealtealternative.
Astfel,existomodalitateaacestuitestncareseoferoprghiealternativ
careprinpresarepermiteeliberareadealimentenvas.Seconstatcdei
animalul este nfometat, ntotdeauna alege s exercite presiune asupra
prghiei care administreaz cocaina. Cutarea de drog a fost transformat
ntrun comportament mai important fa de cel al alimentrii
(comportament instinctiv de baz). Mai mult, recompensa cu cocain face
suportabiloeventualpedeaps.Putemconcluzionacacelcostpsihologic
alntririisaupedepseiesteuordepitdedorinadrogului.
n acest tip de test nici un alt drog nu produce atta de mult ntrire
pozitiv ca i cocaina. Alte droguri cu care animalele rspund pozitiv sunt
amfetaminele, opiaceele (morfina, heroina), fenciclidina, barbituricele,
benzodiazepinele, etanolul, nicotina i solvenii volatili (cu adaptarea
testului la inhalarea drogului). Derivaii de canabis fac loc unor rezultate
echivoce iar halucinogenele (LSD) unor rezultate negative. Se poate ca
halucinogenele, datorit efectelor specifice de tip halucinatoriu s nu fie
semnificativepentruanimal,aceastafiindcauzapentrucarenusestabilete
o relaie de recompens i ca urmare nu exist nici un proces de
condiionare.Apoiexistfalspozitivpentruacesttestncazulsubstanelor
caresuntcatalogatelanivelinternaionalcadroguri.
3. Autostimularea intracranian modificat. Autostimularea electric
intracranian prin electrozi implantai n anumite zone cerebrale i prin
lovireauneiprghiiproduceontrirepozitivderecompens atuncicnd
serealizeazunanumitpragdestimulare.Animalulvacontinuasloveasc
prghia cutnd efectele plcute pe care le ofer stimularea electric a
acestor zone. Aceast autostimulare intracranian poate fi modificat prin
administrarea unor droguri care produc ntrire pozitiv. n cazul n care
esteinjectatundrog,animalulreducenumruldelovirialeprghieicarei
produce stimulare electric. Are loc o diminuare a pragului de stimulare
pentruobinereaaceloraiefecte.Aceastreducereserealizeazatuncicnd
suntadministratedrogurica:cocaina,heroina,nicotinaetc.
Zonelecerebralecareconstituiesistemulderecompenscetrebuiestimulat
sunt: zona tegmental ventral (ZTV) i proieciile acesteia n nucleul
accumbens,cortexulprefrontal(CPF)ihipotalamusullateral(HL).

23

ncontrast,existalteariicerebralececonstituiesistemul depedeaps,iar
ncazulncaresuntstimulategenereazreaciiderespingerelaanimal,cu
tendinadeaevadadelatest.

SISTEMULCEREBRALDERECOMPENS.
Drogurile i exercit efectele de ntrire pozitiv acionnd asupra unui
ansambludeariicerebraleinterconectatentreele,prinactivitateaadiveri
neurotransmitoriicareestedenumitsistemderecompens.
Sistemulderecompens,nurmadatelorobinuteprinaplicareatestuluide
autostimulare intracranian, este integrat fundamental prin cile
dopaminergicealesistemelormezolimbicimezocortical.nzonategmental
ventral (ZTV sau zona 10) se afl corpurile neuronale ale cror prelungiri
ajung n nucleul accumbens i n cortexul prefrontal (CPF). Neuronii
dopaminergici ai ZTV trimit de asemenea proiecii ctre HL. HL, CPF,
amigdala,talamusuldorsomedial(TDM)ihipocampultrimitproieciictre
nucleulaccumbensiacesta,larndulsu,ctreZTViHL(CasetaII.3.).
Putem spune c aceste nuclee sunt relaionate ntre ele ntrun circuit
anatomic i funcional numit circuitul limbicmotor de recompens, circuitul
limbicconsidernduseimplicatnfenomenemotivaionaleiemoionalei
circuitulmotornfenomenedeactivarelocomotorie.
Nucleul accumbens pare a fi, n consecin, n sistemul de recompens
transportatorulinformaieintrediferiteleregiunicerebrale.
Se poate preciza nc mai mult, deoarece se cunoate n manier mai
selectivzonanucleuluiaccumbensresponsabildecomportamentuladictiv.
Nucleul accumbens este subdivizat n dou zone: scoara (shell) medial i
nucleul(core)lateral.
ZonascoareiareconexiuniaferenteieferentecudiferiinucleiaiSNC,cu
importante proiecii n sistemul limbic. Se pare c aceasta este zona care
joacunroldecisivnfunciiemoionaleimotivaionale.
Zona nucleului stabilete conexiuni n principal cu sisteme motorii ale
ganglionilorbazali,fiindimplicatncoordonareamicrilor.
Aceste diferite structuri anatomice conduc la diverse comportamente
funcionale. Fiecare arie are o identitate morfostructural i o identitate
funcional. Astfel nct dup cunotinele actuale, zona scoarei este
substratul implicat n comportamente de recompens care implic diferite
stridedispoziie.

24


Figura2.:Sistemulcerebralderecompens(schemadinsectiunesagitalapecreierde
sobolan). Linii ngroate: Ci aferente ale AVT si N.Acc i CPF. Linii continue: Ci
eferente ale N.Acc. Linii ondulate scurte: Sistemul opioid encefalic. Linie ondulat
lung: Sistemul opioid betaendorfinic. Zone haurate: Distribuia sistemului
GABAergic: AVT: Aria ventraltegmental. HL: Hipotalamus lateral. N.Acc: Nucleul
accumbens.CPF:Cortexulprefrontal.AMIG:Amigdala.TDM:Talamusuldorsomedial.
Hip:Hipocamp.N.ar:Nucleuarcuat.SN:Substana.LC:Locuscoeruleus.CA:Comisura
anterioar. To: Tubercul olfactiv. PV: Palidoventral. CP: Caudatoputamen. GPA:
Substanagriperiacueductal.CER:Cerebel.

n testul preferina condiionat de loc, preferina pentru locul n care sa

administrat drogul rmne neutralizat atunci n nucleul accumbens se
administreaz substane antagoniste ale receptorilor dopaminergici, fapt
caresentmplatuncicndneurotransmitorulimplicatnfenomenulde
ntrireestedopamina,princiledopaminergicealesistemelormezolimbice
imezocorticale.
Utilizndtestul autoadministrrii drogului,existdeasemeneaevidenec
dopamina este neurotransmitorul cel mai mult implicat n
comportamentul de autoadministrare deoarece animalele prezint o
motivaiemaicrescutdealoviprghiaatuncicndserealizeazinjectarea
cu drog n CPF, una dintre cele mai mari zone ale sistemului dopaminergic
mezocortical. Pe de alt parte, prin administrarea unui antagonist al
receptorilor dopaminergici mpreun cu drogul, se atenueaz frecvena
autoadministrrii.ncazulncarenainteseadministreazunantagonistn
dozemici,animalulpoatecretefrecvenadelovireaprghieincercnds
25

i administreze mai mult drog pentru a depi blocajul. O alt prob este
oferitdestudiilencareserealizeazoleziuneaneuronilordopaminergici
n nucleul accumbens cu 6OHDopamin; n acest caz, animalele renun la
autoadministrarea drogului, fapt care sugereaz necesitatea integritii
cilor dopaminergice pentru a menine comportamentul de
autoadministrare.
Unfenomen analog apare n cazul n care, seaplic testul de autostimulare
intracranian. Efectele de ntrire eliberate n urma aplicrii acestui test
sunt neutralizate de antagonitii receptorilor dopaminergici, n timp ce
substaneleagonistdopaminergice(amfetamina,apomorfinaetc.)faciliteaz
stimulareaariilorderecompensreducndpraguldestimulare.
n concluzie, cele trei teste psihofarmacologice: preferina condiionat de
loc, autoadministrarea drogului i autostimularea intracranian modificat
demonstreaz c efectul de ntrire al drogurilor psihoactive este mediat
ntromanierpreferenialdeactivareacilordopaminergicealesistemului
mezolimbic i mezocortical cu participarea neurotransmitorului
dopamin.
Adeseori,nutrebuiesimplificatnexcesipotezabiochimicadopaminei.n
nucleul accumbens i n ZTV nu se afl doar dopamin. n zona scoarei
exist diverse neuropeptide cum ar fi colecistokinina, neurotensina,
angiotensinaII,vasopresinaetc.
Peptideleopioideaufostdeasemeneaimplicatensistemulderecompens.
Aceste peptide sunt implicate n diverse funcii cerebrale, cum ar fi
modularea rspunsului nociceptiv a stimulilor dureroi, reglarea
temperaturii sau ingestia de alimente i ap i, de asemenea, acioneaz
asupra sistemului mezolimbic i mezocortical. Proieciile provenite din
hipotalamusullateraloferzoneitegmentalventraleinformaiicuprivirela
stareasistemelorautonomiendocrin,carevafinacordcufuncialimbico
visceromotorieacircuitelordentrire.
Unaltneurotransmitorimplicatnanumitecomportamenteadictiveparea
fi GABA. Receptorii GABAA prezeni n regiuni cum ar fi amigdala,
telencefalul ventral, bulbul olfactiv i globul palid ar putea participa la
fenomenul de recompens. Neuronii GABAergici prezeni n ZTV i n
substananeagrarputeaacionaasupraneuronilordopaminergiciprezeni
nambeleregiunicuactivareaconsecutivasistemuluiderecompens.
Este sigur c studiile ajung s implice, ntro msur sau alta, practic toi
neurotransmitorii n comportamentul adictiv: noradrenalina, serotonina,
acetilcolina, vasopresina (intervine n procesele de nvare i memorie
necesare pentru dezvoltarea comportamentului adictiv), feniletilamina
(FEA)etc.
26

Pe de alt parte, efectele neurotransmitorilor asupra organelor int n

circuitele de recompens nu sunt directe ci se produc prin cascade
biochimice ale mesagerilor intracelulari, cu ar fi proteinele G unite cu
membranele, mesagerii secunzi cum ar fi AMPciclic, calciul intracelular,
proteinelecurolinfosforilareetc.
Aceste modificri intracelulare au fost studiate n profunzime n cazul
dependeneideopiacee.nprezentexistdincencemaimulteevidenecu
privirelaparticipareaproteinelorGiiGsnaciuniattcronicectiacute,
aledrogurilor,fiindmediatorinsistemuldopaminergicmezolimbic.Astfel,
manipularea proteinelor G n nucleul accumbens regleaz comportamentul
de autoadministrare de heroin i cocain, fiind verificat de asemenea, n
administrareacronicdeopiaceesaucocain.ncazulopiaceelor,activarea
receptoruluiopioidducelaodiminuareaadenilatociclaseiprinproteineleG;
totui, n urma administrrii cronice, cresc nivelurile adenilatociclasei i a
tuturorproceselorreglatedeproteinkinasacaredepindedeAMPc.
Ca urmare, se pare c proteinele G particip ca mediatori ai efectelor
ntritoare ale drogului, reprezentnd o parte a mecanismelor
fiziopatologiceimplicatendependenadedroguri.

II.1.2. MECANISME NEUROCHIMICE ALE DEPENDENEI DE DROGURI

Drogurile acioneaz asupra creierului, influennd comportamentul
individuluiprintroseriedemecanismemoleculare.Defiecaredataparmai
multe informaii cu privire la modul n care aceste substane afecteaz
funcionalitatea cerebral. Studiile realizate puncteaz faptul c n
dezvoltarea comportamentului adictiv intervin diferite zone cerebrale i
particip unele dintre mecanismele implicate n sarcinile realizate n mod
normal de creier, cum ar fi cele relaionate cu emoiile, cogniia,
impulsivitateaetc.
Cunoaterea structurii chimice a acestor compui faciliteaz ulterioarele
investigaii cu privire la modul n care interacioneaz acestea i/sau
metaboliiiacestoranfuncionareanormalacreierului.
n prezent cunoatem structura chimic a majoritii drogurilor de abuz i
dispunem de capaciti tehnice suficiente pentru a depista structura celor
care vor apare pe piaa drogurilor. Aceast cunoatere faciliteaz procesul
de identificare a substraturilor biologice (neurotransmitori, sinapse,
neuroni, reele neuronale etc.) a cror activitate este modificat prin
prezenadroguluinorganism.
Uneoriapareoasemnarechimiccuunanumitneurotransmitor,cumar
fi n cazul amfetaminei cu noradrenalina sau al mescalinei cu dopamina.
27

Alteori a fost determinat locul de aciune al substanei. Astfel, cocaina este

relaionat cu mecanismul presinaptic de recaptare a dopaminei i
fenciclidinacureceptoriiNMDApentruglutamat.nanumiteocazii,studiul
cu privire la mecanismele de aciune ale drogurilor a permis descoperirea
existenei unui nou neurotransmitor i caracterizarea participrii sale n
funcionareacerebral.ncazulopiaceelor,sistemulopioidiarncazul9
tetrahidrocannabinolului,sistemulcanabinoidendogen.
Diferenele notabile existente ntre structurile chimice ale drogurilor de
abuz cunoscute pot explica de ce unele dintre proprietile lor nu sunt
asemntoare ntre ele, avnd n vedere c aciunea lor nu are de ce s se
produc n aceleai zone cerebrale i nici de ce s utilizeze mecanisme
moleculareidentice.Totui,faptulcuneleaspectealeconsumului,cumarfi
comportamentul de cutare a drogului, apar n cazul tuturor acestora,
conducelasupoziiactrebuie saib,deasemeneamecanisme carechiar
dacnusuntexactlafel,suntasemntoare.
Nutoatepersoanelecareconsumodatacestesubstanecadiremediabiln
consumcronic.Consumulpoatefilimitatlaanumitemomente:ctevaceti
de cafea, cteva igri pe zi, cteva pahare pe sptmn, puin cocain la
sfritdesptmn.Totui,uniiindivizicadntrunconsum compulsivde
droguri n cantiti crescute. Reuesc cu mare dificultate s renune iar
recdereaseproducelascurttimpdupntrerupere.
Acest fapt arat c efectele produse de drogurile de consum vor putea
influena anumite variabile individuale care vor modifica rspunsul
individului fa de consum. Pe de o parte, din punct de vedere genetic, pot
exista fenomene de polimorfism n unele dintre genele relaionate cu
mecanismeledeaciunealedrogului,caremodificaciuneaacestoraasupra
organismului
Pedealtparte,trebuieluatnconsiderarestadiulemoionalncareseafla
individul la nceputul consumului i cel n care se afl dup ce renun.
Ambelestrireprezintsituaiicerebralediferite,carenprimulmomentpot
produceopredispoziiesaufacilitaconsumulinaldoileapotcontribuila
renunarealaconsum.
Un alt aspect de care trebuie s se in cont n consumul de droguri este
faptul c poate cauza modificri n funcionarea cerebral, similare cu cele
care se produc n diverse tulburri mentale. n plus, o parte din
medicamentele utilizate n psihiatrie, pot atenua unele dintre manifestrile
dependenei sau pot contribui la renunarea la consum. Sa propus ipoteza
conform creia n unele cazuri, drogurile pot conduce la apariia sau la
demascarea/declanarea unor anumite tipuri de patologie psihiatric. De
asemenea,saafirmatcunelepersoaneaunecesitiadictive,bazatepeo
28

modificare a funcionrii cerebrale , care exista la individ nainte de

contactul cu drogurile. Consumul va juca un rol similar n medicina i
tratamentul diferitelor boli mentale. Pentru unii este suficient cofeina sau
teofilina prezente n cafea sau ceai, ns alii au nevoie de o stimulare mai
intens.(Figura3).

TRECERELA
NORMALITATE

(2)

(1)
MODIFICARE
CEREBRAL

CONSUMDE
DROGURI

(4)

(3)

EXACERBARE
PATOLOGIC

DEPENDEN

(6)
MODIFICRI
PATOLOGICE

CLASIC

(5)

MBUNTIRE
CLINIC

PENTRU
DEFINIRE

TULBURARE
MENTAL

Figura 3: La persoanele fr patologie mental, consumul de droguri conduce la o

modificare cerebral (1) care dup un anumit timp ajunge la un stadiu normal (2)
sauproduceomodificarepatologic(3).
Lapersoanelecuomodificrimentale,drogulingeratacioneazasupraunuisistem
cerebral modificat (4), fapt care poate implica pe termen scurt o mbuntire (5)
dar,totui,conducengenerallaoagravareasimptomelor.

29

II.1.3. ETAPE IMPLICATE N CONSUM

Odatcedroguliacontactcuorganismul,seproduceoseriedeevenimente,
acrorsuccesiunevadepindede substanaingerat,ceconducelaapariia
efectelorcutatelaconsum.
ncazulncareconsumulserealizeazosingurdatsauestesporadic,cel
mai probabil este ca, o dat finalizat efectul drogului, organismul s i
recuperezefuncionareanormalfrarmnesecheleapreciabileproduse
prin prezena substanei n organism. Totui, n unele cazuri se produce o
reacie advers, care poate fi relaionat cu o sensibilizare excesiv a
efectelorsubstanei.
Dincontr,atuncicndconsumuldedroguriserealizeaznmodobinuitn
comportamentul individului, efectele repetate ale acestuia asupra
organismului ncep s i modifice comportamentul, ceea ce va produce
modificri n aciunea diferitelor reele neuronale implicate, care n unele
cazurisunttranzitoriidarnalteleajungsfiepermanente.
Acestemodificrisuntcelecarevorfirelaionatecuefectelenocivepecare
leasociemcuconsumuldedroguri,faptpentrucareonelegereadecvata
acestora ne va permite cunoaterea dezvoltrii bolii i tipul de tratament
caresepoateaplicaacestorpacieni.
Sepotdistingediferiteetapenaciunilepecareleproducdrogurileasupra
organismului:
1.

Iniierea consumului. La primele contacte cu drogurile se va dezvolta

ntrirea pozitiv, care este cea care va conduce la repetarea
consumului de droguri, cu excepia acelor cazuri n care sau produs
efecteaversivecarelcontracareaz.

2.

Dezvoltarea stadiului adictiv. Se produce o neuroadaptare la

administrarea repetat de drog. Organismul i va modifica
funcionarea,pentruancercascontracarezemodificrilemetabolice
produsededrog.ntimpulacesteietapepotapreaprocesedentrire
negativ. Aceast stare afectiv negativ, care modific homeostazia
emoional,facesaparunnoumotivpentruingerareadrogului,fa
destareadezagreabilcareaparenurmarenunriilaconsum.

3.

ntreruperea consumului. Modificrile n funcionalitatea cerebral,

produse de consumul prelungit de droguri, sunt responsabile de
efectele neplcute care apar n timpul acestei perioade. O dat
finalizat aceast etap, individul va recupera un comportament care
ar putea fi calificat ca normal. ns starea lui cerebral a rmas
marcatdeconsumuldedroguri.Sistemeleneuronalenuaurevenit
la situaia anterioar consumului ci sau adaptat la noi stadii
30

comportamentale. Dei nu mai exist necesitatea imperioas de a

consumadroguri,rmneopredispoziielatentspreconsum.
4.

Apariiarecderilor.Odatfinalizatdezintoxicarea,nusepoatespune
c individul este complet vindecat. Circumstane foarte diferite pot
conducelareluareaconsumului,dupperioadedeabstinencarepot
ajungelacivaani(Figura4)

INIIEREA CONSUMULUI

NTRIRE
POZITIV

DA SISTEM
MEZOLIMBIC

DEZVOLTAREA STADIULUI
ADICTIV

TOLERAN
SENSIBILIZARE
DEPENDEN
NTRIRE NEGATIV

AMPc
CREB, Fos B
Variaii n expresia genetic

NTRERUPEREA
CONSUMULUI
SIMPTOME ASOCIATE

GLUTAMAT
NORADRENALIN
DOPAMIN
CRF

ABSTINENEI ACUTE

APARIIA RECDERILOR

CRAVING

RECDERI DATORATE
STRESULUI

procese aberante de
nvare i memorie
sensibilizarea receptorilor
dopaminergici
modificarea axei stresului

Figura4:Etapendezvoltareastadiuluiadictiv

31

INIIEREACONSUMULUI
Existdiversestrategiideinvestigarepentruancercascunoatemmodul
n care acioneaz drogurile asupra organismului i care sunt consecinele
acesteiaciuni.
Lanivelmolecularsecautreceptorulcucareseunetedrogul.Obiectivul
este caracterizarea unei macromolecule care l poate recunoate i
interaciona cu acesta pentru a iniia schimbrile celulare responsabile de
modificareacomportamentuluiobservatnurmaaciuniiacestuia.
La nivel celular este vorba despre identificarea neuronilor specifici asupra
crora acioneaz drogul i a conexiunilor sinaptice care pot fi modificate
prinaceastaciune.
Rezultatele obinute ofer primele indicii cu privire la natura interaciunii
drogneuronntermenidecomunicareinterneuronal.
Lanivelcomportamentalsestudiazfenomeneleintegratoarecareasociaz
diversepopulaiideneuronin circuitespecializate,cumarfiansamblurile
de reele i sisteme care sunt relaionate cu realizarea diferitelor sarcini,
cumarfimicarea,nvarea,recompensasauntrirea.
Studiilerealizatespecificfaptulcndezvoltareacomportamentuluiadictiv
intervin diferite zone ale creierului i particip unele dintre mecanismele
implicate n sarcini pe care n mod normal le realizeaz creierul. Astfel,
opiaceele acioneaz asupra sistemului opioid endogen prin unirea cu
receptoriiacestuisistem.Cocainacreteconcentraiadecatecolamineide
serotonin n spaiul intersinaptic, uninduse cu proteinele responsabile cu
recaptarea acestor neurotransmitori. Amfetaminele produc acelai efect,
dei,ncazulacestora,caoconsecinacreteriieliberriiacestoramine.
Nicotina i exercit iniial efectele asupra receptorilor nicotinici, care
reprezint un subtip al receptorilor pentru acetilcolin. 9
tertrahidrocannabinolul, principala component psihoactiv a marihuanei,
acioneaz asupra receptorilor existeni n sistemul cannabinoid endogen,
careaufostlocalizainmultipleregiunicerebrale.
Barbituricele, benzodiazepinele i etanolul se unesc cu receptorul GABAA,
modificnd activitatea GABAergic. Etanolul acioneaz, de asemenea,
asupra unor receptori relaionai cu neurotransmisia dopaminergic,
serotonergic,opioidergiciglutamatergic.
Aa cum se poate observa i din tabelul urmtor, efectul drogurilor se
produce asupra diverilor neurotransmitori care acioneaz n multiple
regiunicerebrale.nconsecin,estenecesaridentificareaacelorregiunin
care se produce interaciunea implicat n efectele drogului corespunztor,
32

frauitacpoateavealocndiferiteregiuninacelaitimpicproduceo
secven de aciuni rspndite dea lungul timpului. Dei interaciunea cu
drogul se produce ntro zon concret, efectele produse pot reflecta o
aciune indirect asupra altor zone cerebrale. De exemplu, aciunea unei
substane asupra zonei tegmental ventrale se poate manifesta n nucleul
accumbens, prin intermediul aciunii cilor dopaminergice care conecteaz
ambeleregiuni.

DROG

Loculdeaciune

Opiacee

Sistemulopioid

Canabis

Sistemulendocannabinoid

Cocaina

Recaptareadopaminei,noradrenalinei,serotoninei

Amfetaminele

Recaptareadopaminei,noradrenalinei,serotoninei

Nicotina

Receptornicotinic(Acetilcolina)

Benzodiazepine

ReceptorGABAA

Barbiturice

ReceptorGABAA

Alcool

ReceptoriGABAA,5HT3(Serotonina),NMDA(Glutamic)

Ecstasy

Recaptatorserotonina

Cafein

Receptoradenosin.

Loculdeaciunenfunciedesubstan.

DEZVOLTAREASTRIIDEDEPENDEN
Aciunearepetatadrogurilorvaproduceoseriedemodificricaresevor
reflectandiverseactiviti,attmetabolicectifuncionale.Toateaceste
droguri au n comun abilitatea de a controla comportamentul ntro form
similar cu ntrirea pozitiv natural n cazul alimentelor sau a apei.
Acestea din urm ajung la circuitele de recompens cerebral prin
intermediulcilorsenzoriale,cumarfimirosul,gustulsauvzul,ntimpce
drogurile stimuleaz direct aceste circuite fr a utiliza cile menionate.
33

Sistemul dopaminergic mezolimbic i terminaiile acestuia asupra prii

anterioare a creierului fac parte din sistemul motivaional care regleaz
rspunsul la ntririle naturale. Unul dintre mecanismele propuse pentru
dependen este c stimularea repetat a acestor neuroni le schimb
activitatea,astfelnctiaunateremodificriimportantenmecanismelede
ntrireinstareaemoionalaindividului.
Acestemodificrivorfirelaionate,deasemenea,cuapariiafenomenelorde
sensibilizare,toleransaudependen.
Sensibilizarea const n creterea progresiv a eficacitii unuia dintre
efectele drogului n urma consumului repetat, cum ar fi de exemplu,
creterea efectelor psihomotorii produse de cocain, atunci cnd se
administreaz din nou. A fost relaionat cu dorina care apare n urma
ntreruperii consumului de drog i, n consecin, conduce de multe ori la
recdere. Sa sugerat c sensibilizarea are o probabilitate mai mare de a
apare atunci cnd expunerea la drog este intermitent dect atunci cnd
aceastaestecontinu.
Tolerana poate ajunge s fie considerat ca un fenomen de adaptare a
organismului, care, n ncercarea sa de a realiza o stare echivalent cu
condiia drog zero, ncearc s diminueze efectele produse de aceasta din
urm.
Tolerana metabolic este relaionat cu creterea activitii enzimelor
nsrcinatecudegradareadroguluicare,prindiminuareaconcentraiei,areo
aciunemaislabasupraorganismului.
Tolerana celular reprezint o diminuare a sensibilitii fa de drog a
sistemelor fiziologice asupra crora acioneaz. Unul dintre mecanismele
postulatepentruproducereaacestuiefectestedesensibilizareareceptorului
cucareinteracioneazsubstanancauz.Unaltmecanismar fipierderea
capacitii de aciune a sistemelor de transmitere a semnalului sau a
oricruia dintre mecanismele intracelulare asociate cu activarea
receptorului.
Deocamdatnusecunoatecuexactitatecaresuntmecanismeleimplicatei
nici dezvoltarea dependenei n consumul de droguri i nici n apariia
sindromului de abstinen. Una dintre ipotezele formulate susine c
administrarea drogului produce n organism un proces de adaptare pentru
reducereaefectelor acestuia sau pentru a se adapta la consecinele aciunii
acestuia. Aceste variaii vor fi cu att mai pronunate cu ct perioada de
consumvafimaimareivorfacilitamodificricarevorndeprtadincen
ce mai mult de funcionarea normal sistemele angajate n reacia fa de
aciuneadrogului.
34

Modificrile cerebrale asociate cu dezvoltarea dependenei de droguri au

diverse elemente comune, care ar putea defini un circuit de baz al
dependeneidedrog.Astfel,sistemuldopaminergicmezolimbicesteimplicat
naciunileacuteicronicealetuturordrogurilordeabuz.Activareaacestuia
este critic pentru aciunea psihostimulantelor i a nicotinei. De asemenea,
participlantrireaprodusdealcooliopiaceedeiintegritateasanueste
att de critic nct s se produc o autoadministrare a acestor droguri.
Abstinena de droguri este nsoit de o diminuare a activitii
dopaminergice. Terminaiile dopaminergice implicate n principal n aceste
efecte sunt cele care inerveaz nucleul accumbens i alte regiuni ale
cortexuluianterior.
Exist diverse exemple cu privire la modul n care sistemul opioid este
implicat de asemenea n efectele comune ale drogurilor de abuz. Astfel,
faptul c antagonitii pentru opiacee pot determina simptomele de
abstinen la fumtorii de tutun pare a indica faptul c nicotina acioneaz
asupraunorneuroniopioidergici.Pedealtparte,ntrireapozitivprodus
de 9tetracannabinol este mediat un receptor opioid (denumit acum
MOP) prezent n aria tegmental ventral i antagonitii opioidergici
determin un sindrom de abstinen la animalele devenite dependente de
acestcannabinoid.nsfrit,antagonitiiopioidergicidiminueazlaanimale
autoadministrarea de etanol i ajut la prevenirea recderilor n cazul
persoanelorcareaurenunatlaconsum.
Deasemenea,aanumitulaxalstresuluipareafirelaionatcumodificrile
produsedeconsumuldedroguri.Administrareacronicdeetanolactiveaz
factorul care elibereaz corticotropina (FCR), peptid implicat n
rspunsurilecomportamentalelaagenistresori.
FCR poate participa la aspectele motivaionale ale dependenei de droguri.
obolanii crora li sa administrat n mod repetat cocain, nicotin sau
etanolaratrspunsurianxiogenenurmantreruperiiadministrriicronice
dedroguri,caresuntreversibileprinadministrareaintracerebroventricular
a unui antagonist RCF. Aceti antagoniti pot reversa de asemenea efectele
aversivealeabstineneilaopiacee.Astfel,activareaRCFpoatefiunelement
comunndezvoltareadependeneidedroguri.
Modificripetermenlung
Neuroadaptarea sistemului dopaminergic mezolimbic poate fi indus de
diversemecanismecarepleacdelamodificareaactivitiidiferitelortipuri
dereceptoriasupracroraacioneazfiecaredintreacestedrogurisaudela
neurotransmitorii modulai de acestea pn la schimbri n expresia
geneticaanumitelorcomponenteneuronale.

35

Acest ultim tip de modificare este un mecanism care ar putea explica

modificrile pe termen lung induse de consumul de droguri. Rezultatul
administrriicronicevamodificavitezatransmiteriianumitorgenecarevor
firesponsabiledemodificrialeactivitiineuronilorcorespunztori.Aceste
schimbrivormodificaaciuneareelelorneuronaledincarefacparteaceti
neuroni, fapt care ar putea produce schimbri stabile n anumite
comportamentealeconsumatorului.
EstedejacunoscutparticipareaunorfactoridetranscrierecumarfiCREB
i FosB n aceste procese. CREB reprezint simbolurile proteinei de unire
cu rspunsul la AMPc. Aceast protein se unete cu o zon specific din
ADN (zona CRE) ce reglementeaz expresia diferitelor zone n sistemul
nervos.Pentruaseproduceaceastunire,CREBtrebuiesfie fosforilatde
diverse tipuri de kinaze. Una dintre acestea, proteina kinaza A (PKA) este
activat atunci cnd nivelurile celulare ale AMP cresc. Aceast cretere se
produce n diverse regiuni cerebrale ca rspuns homeostatic la inhibiia
produs iniial de consumul de opiacee. n locus ceruleo sa relaionat
aceast variaie cu dependena fizic i cu o parte din manifestrile
sindromului de abstinen. Aciunea opiaceelor, diminund concentraia de
AMPc,conducelanivelurimaisczutealeformeifosforilateaCREB.Pentrua
recuperanivelurilenormale,estefosforilatadealtetipuridekinazefaptcare
induce exprimarea adenilat ciclazei de tip VII i a tirozin hidroxilazei. n
primul caz, cresc nivelurile de AMPc, n timp ce, n cel deal doilea este
activat prima dintre enzimele implicate n sinteza norepinefrinei,
neurotransmitor a crui sintez se produce n corpurile neuronale
noradrenergiceprezentenlocusceruleo.
Nucleulaccumbensafostrelaionatcuaspecteleemoionaleimotivaionale
ale dependenei de droguri. n aceast regiune, tratamentul cronic cu
morfin,cocainsaualcoolcreteniveluriledeAMPc.Afostmenionatfaptul
c aceast cretere consecutiv a activitii CREB diminueaz activitatea
sistemuluiderecompens.
Acest efect este mediat n parte de peptida opioid dimorfina, care apare
ntrun subgrup de neuroni spinali de dimensiune medie, prezent n acest
nucleu. Gena pentru prodinorfin este activat de CREB fosforilat. Dinorfina
rezult n urma hidrolizei precursorului acesteia contribuie la sindromul
disforicasociatdependeneidedroguriicontroleazdiminuareaeliberrii
de dopamin prin unirea cu receptorii k prezeni n aceste terminaii
dopaminergice.
Ceea ce relev nivelurile de AMPc, CREB i dinorfin la valorile normale
dupctevazile,pareaindicafaptulcacesteschimbricontribuiedoarla
stareaemoionalnegativnfazeiniialealeabstinenei.
36

FosB este un membru al familiei Fos de factori de transcriere care prin

dimerizare cu un membrul al familiei Jun va forma factorul activ de
transcriere AP1 ce acioneaz ntro zon specific a ADNului prezent
ntroregiunecareregleazdiversegene.Aciuneasannucleulaccumbens
i n striatul dorsal este foarte sczut atunci cnd expunerea la drog este
acut. ns, datorit stabilitii sale crescute, acumularea n urma aciunii
croniceadroguluiproducerezultatemaiconsistente.FormareadeAP1este
indusdecocain,amfetamin,opiacee,nicotin,fenciclidinialcoolipare
afispecificunuisubgrupdeneuronispinalidedimensiunemediececonin
dimorfin. Sa descris faptul c inducia acestui factor contribuie la
sensibilizarea la rspunsuri comportamentale a cocainei i heroinei. Acest
lucruarputeaimplicaparticipareaacesteianrecderealaconsum,nurma
unorperioadelungideabstinen.
Una dintre genele activate de FosB este cea care transcrie subunitatea
GluR2 a receptorului AMPA pentru acidul glutamic. Expunerea cronic la
drog reduce excitabilitatea electric a neuronilor dopaminergici care se
finalizeaznnucleulaccumbens,faptcareimplicomodificareacapacitii
derspunslaacidulglutamic.
FaptulcFosBsentoarcelanivelurilesalenormaledupunasaudouluni
de abstinen indic faptul c dac efectele datorate prezenei sale sunt
permanente, trebuie s implice participarea sa ntrun tip de activitate mai
durabil.
n legtur cu aceast ultim posibilitate, a fost descris apariia n unele
cazuriaunorschimbrimorfologicepermanente.Astfel,expunereacronic
la opiacee diminueaz n aria tegmental ventral dimensiunea i calibrul
dendritelor i al corpului neuronilor dopaminergici, fapt care ar putea
diminua activitatea dopaminergic i contribui la disforia care apare n
timpul abstinenei. Expunerea cronic la amfetamine sau cocain sporete
numrul de ramificaii ale dendritelor neuronilor spinali de dimensiuni
medii ale nucleului accumbens i neuronilor piramidali n cortexul
prefrontalmediu,ambeleregiunicuoinervaredopaminergicintens.

NTRERUPEREACONSUMULUI
Modificrileprodusedeconsumulrepetatdedrognusemanifestattatimp
ct substana este prezent n organism. Astfel, atunci cnd se ntrerupe
consumulieselaivealunsistemneuronalafectat.Rezultatulesteostarede
hiposauhiperexcitaiecarefavorizeazapariiasimptomelordeabstinen.
Manifestrile adverse care nsoesc sindromul de abstinen se
caracterizeazprinfrecvenacucarelaslocefecteloropuse celorproduse
37

de administrarea acut a drogului. Astfel, opiaceele, care iniial au ca efect

sedarea, conduc n timpul sindromului de abstinen la o stare de
hiperexcitaie. Psihostimulantele, care n cazul administrrii acute produc
activare, n absen conduc la letargie i depresie. Etanolul modific
comportamentul motor al celulelor nucleului dinat care proiecteaz n
cerebel,faptpentrucare,tremorulasociatcuntrerupereaacestuiaarputea
reprezentaunefectdereboundalacestorcelule,odatadaptatelaprezena
continudealcool.
Un exemplu foarte bine documentat cu privire la cauza pentru care se
produc aceste variaii este cazul unirii opiaceelor de receptorii . Acest
subtip de receptor opioid este cuplat de o protein Gi care acioneaz
inhibndenzimadenumitadenilatciclasa.Unireaunuiopiaceudereceptor
va diminua nivelurile intracelulare AMPc, care este produsul unei aciuni a
acesteienzime.
Odatfinalizatinteraciuneaopiaceureceptor,adenilatciclasancearcs
irecuperezeactivitateanormal,utilizndmecanismemolecularedetipul
celor indicate mai sus atunci cnd sa vorbit despre proteinele CREB.
Modificareaprodusvaficuattmaiintenscuctvafimaimaretimpulde
consum.Atuncicndserenunlaconsumuldedrogurirmnedescoperit
unsistemhipersensibilizatcarefaciliteaznivelurialeAMPcmultpestecele
normale.Aceastcretereaactivitiiadenilatciclaseiseproducendiverse
regiunicerebrale,ntrecareseafllocusceruleo,undeseproduceocretere
a eliberrii de norepinefrin care este implicat n simptomele fizice ale
abstineneideopiaceeinucleulaccumbens,undediminuareaeliberriide
dopaminesteimplicatanefectelemotivaionalealeabstinenei.
Un alt exemplu ar putea fi efectul produs de consumul de cocain prin
creterea eliberrii de dopamin n nucleul accumbens, fapt care mrete
durata aciunilor acestui neurotransmitor n regiunea cerebral
menionat. Aceast cretere a tonului dopaminergic activeaz anumii
neuroniGABAergicicareseproiecteaznariategmentalventral,undese
conecteaz cu corpurile celulare ale neuronilor dopaminergici, inhibnd
activitateaacestora.
Creterea produs de cocain a activitii dopaminergice atrage dup sine
adaptarealanouasituaieaacestorneuroniGABAergici,fapt careproduce
hiperactivareaacestorapentruaimenineaciuneainhibitoare.
Atunci cnd se renun la consumul de heroin, dei se diminueaz
cantitateadedopaminprezentnspaiulintrasinaptic,rmnedescoperit
un sistem GABAergic foarte activ, care va ntrzia n adaptarea la noua
situaie de absen a drogului. Rezultatul acestei prelungiri a inhibrii
eliberrii de dopamin, caren condiiifiziologice normale ar fi disprut n
38

urma diminurii nivelurilor dopaminei n terminalul dopaminergic.

Consecina acestei modificri funcionale este apariia unor efecte negative
carenusarfiprodusntimpulconsumuluidedroguri.naceastperioad,o
nou prezen a cocainei va menine niveluri ale dopaminei care nu
corespundcuactivitatearealaneuronuluidopaminergic.

APARIIARECDERILOR
Unadintrentrebrilelacareestecelmaidificilderspunsestedecerecad
nconsumpersoanelecarepreauafitotalvindecate.Poatecsauprodus
schimbripermanente,careaufostmascatedeaparentavindecareicarese
manifestnanumitecircumstane.
Adeseori,nabsenadroguluiseobservunrspunscondiionatatuncicnd
individul este expus unui stimul relaionat anterior cu administrarea
drogului.Astfel,stimuliiasociaicuobinereaheroineipotproducelafotii
heroinomaniunsindromdeabstinen,combinatcudorinadedrog.Pede
alt parte, cei care au suspendat dependena de cocain pot manifesta o
stare disforic i/sau o dorin intens de drog atunci cnd se afl n
prezenastimulilorasociaicuobinereai/saucuconsumuldedrog.
Acest comportament se poate datora existenei diverselor tipuri stimuli
cheiecum arficeiautovizuali,ceiproduideinjectareadroguluietc.Acest
comportament ar putea justifica faptul c dependena de droguri este
considerat,nmajoritateacazurilorcaotulburarecroniccurecderi,care
conducelareinstalareacomportamentuluideadministrareadrogului,dup
o etapa de renunare la consum. Att strile afective pozitive ct i cele
negativeseasociaz,prinintermediulproceselordecondiionareclasic,cu
stimulii prezeni n mediul n care se consum drogul sau chiar relaionate
cu factori cheie interni. Reexpunerea la aceti stimuli poate oferi motivaia
necesar pentru a continua consumul de droguri n urma unei perioade de
abstinenmaimultsaumaipuinprelungit.
Unele dintre teoriile care ncearc s explice apariia recderilor sunt
relaionatecu:
1) sensibilizareareceptorilordopaminergici
2) modificareaactivitiiCRFcarevadevenimaivulnerabillaindividul
careseaflnfaauneisituaiistresante
3) schimbri neuronale care vor conduce la modificri
comportamentale, asociate cu procese aberante de nvare i
memorie.

39

Sensibilizareareceptorilordopaminergici.
Sensibilizarea conduce la o cretere progresiv a rspunsurilor
comportamentale produse de drogurile de abuz, cretere care persist i
dupperioadeprelungitedetimpncarenuseconsumdrogul.Aceastanu
seproducedoarnurmaactivriilocomotoriiindusedepsihostimulantecii
n urma efectelor de stimulare motivaional produse de droguri.
Sensibilizarea ar putea fi asociat cu pierderea tonusului, n cortexul
prefrontal dorsal, a tonului inhibitor pe care neuronii dopaminergici l
exercitasupraproieciilorglutamatergicennucleulaccumbens.Rezultatul
vafiocretereaactivitiiglutamicenaceastregiunecerebral.
Aciunea drogurilor asupra sistemului dopaminergic mezocorticolimbic
produceomodificareprogresivasensibilitiireceptorilordopaminergici.
DeiunelestudiiindicparticipareareceptorilorD2nacestproces,secrede
csuntimplicainprincipalreceptoriiD1.Setiecactivareaacestuisubtip
de receptori poteneaz rspunsurile glutamatergice mediate de receptorul
NMDA. Astfel, sensibilizarea produs de administrarea drogului ntrun
mediu nou este facilitat de interaciunile ntre glutamic i dopamin. Sa
susinut c n formarea memoriei, fosforilarea CREB mediat de NMDA
necesit coactivarea receptorilor D1. Aceast interaciune ntre ambele
tipuri de receptori n nucleul accumbens i n cortexul prefrontal, care fac
partedincircuitelecorticolimbicestriate,estedeasemeneaocaracteristic
importantanvriiadaptativelarecompens.
Schimbrile produse n aceste mecanisme prin aciunea drogului pot
contribuilaunprocesanormalalinformaieiprimite,carela rndulsuar
puteaconducelaodiminuareacapacitiideluareadeciziilor,laopierdere
a controlului i la compulsivitate care caracterizeaz dependena.
ModificareareceptorilorD1datorataciuniidroguluiarputeafirelaionat
cu aceste modificri, avnd n vedere implicarea acestui tip de receptori n
nvareastimulat.

Modificareaaxeistresului
Aa cum sa artat anterior, activarea CRF poate fi un element comun n
dezvoltarea dependenei de droguri de abuz i poate fi asociat cu efecte
motivaionalecareimplicsimptomesubiective,cumarficretereastresului
sau a unei afectiviti negative. Sa sugerat c factorii stresori induc
individului un tip de stare similar celui care apare n timpul etapei de
abstinen. Participarea sa n apariia recderilor ar putea fi dea lungul
aciuniisaleasuprasistemuluidopaminergicmezocorticolimbic.

40

Modificarea sistemului dopaminergic, produs de consumul repetat de

droguri, va modifica la rndul su sistemul CFRACTHcortisol. Aceast
modificare, care este n parte responsabil de simptomele care apar n
timpul perioadei de abstinen ar putea rmne la individ. Expunerea
ulterioar la situaii de stres va aciona asupra unui sistem cerebral cu o
capacitatederspunsmodificatfadeceapecarearaveaoacelaiindivid
fr un istoric anterior de consum de droguri. Rezultatul va fi recuperarea
striidedependendedroguri.

Schimbri neuronale asociate cu procesele aberante de nvare i

memorie.
Efectul drogurilor asupra creierului, dei mediat n parte pe calea aria
tegmental ventral nucleul accumbens, implic variaii n plasticitatea
structurilorcaremediaznvareasaunrspunsurilecondiionatecumar
fiamigdala,hipocampulicortexulcerebral.
Date mai recente cu privire la aceast temindic faptul c dependena de
droguri i nvarea i memoria sunt modulate de aceeai factori
neurotrofici, au aceleai cascade de semnale intracelulare i depind de
activarea factorului de transcriere CREB. n ambele cazuri apar adaptri
morfologice similare, ca de exemplu pierderea formrii de ramificaii
dendritice.
n plus, att potenarea ct i depresia persistent pe termen lung implic
terminale glutamatergice care au fost de asemenea relaionate cu
dependena de droguri. n cazul potenrii persistente sa observat n
regiunea CA1 a hipocampului c unul dintre rspunsurile neuronilor
postsinaptici ai aciunii acidului glutamic este o modificare a expresiei
genetice.naceastmodificarepareaparticipafactoruldetranscriereCREB,
acruiaciuneconducelaocreterepermanentaeficacitiisinapticecare
arputeafiaceeaicareseproduceindependen.
Cocaina,opiaceele,alcoolulinicotinasporesctransmisiaglutamatergicn
aria tegmental ventral i n nucleul accumbens, precum i n alte zone
cerebrale ntre care se afl i hipocampul, care este extrem de important
pentru procesele de nvare i amigdala, care este relaionat cu
condiionarealastimuliaversivi.
Nucleulaccumbensmoduleazdiverseaspecteemoionalei,nconsecin,
intensitatea amintirilor codificate n hipocamp. n plus, neuronii striali
dirijeaz formarea de amintiri ale obinuinelor i reglementeaz
comportamentul compulsiv. Exist, ca urmare, o convergen apreciabil

41

ntremecanismelemoleculareicircuiteleneuronaleasociatecunvareai
memoriaicelerelaionatecudependenadedroguri.
Cunoaterea adecvat a mecanismelor implicate n crearea amintirilor
relaionatecudependenadedrogurinearputeaajutasnelegemdecese
producrecderile.Individularenunatlaobiceidarsentoarcelaconsumn
situaii care i amintesc de experienele recompensatoare asociate cu
administrarea.Comportamentulderecdereimplicdouprocesediferite:o
schimbare iniial a circuitului neuronal indus de consumul de droguri i
stabilizareanhipocampaamintirilorasociatecudiverseaspectealeacelui
consum.

42

III.OPIACEE

III.1. ISTORIC I CONCEPTE DE BAZ

Opiaceelesuntsubstanelecare,nmsurdiferit,auproprietisimilarecu
opiulimorfina.
Termenul de opiacee este utilizat pentru desemnarea compuilor derivai
direct din opiu, cum ar fi morfina, codeina i multe alte substane
semisinteticedinaceeaiclascumorfina.
Opiaceelesuntutilizatenprincipiucaanalgezice,darprezintialteefecte
farmacologice. Acestea reacioneaz cu grupuri de receptori relaionai
strnsntreeiiauuneledintreproprietileatreifamiliidepeptideopioide
endogene:encefalinele,endorfineleidinorfinele.
Cuvntul opiu deriv din cuvntul grecesc corespunztor pentru suc,
deoarece compusul era obinut din sucul de mac, Papaver somniferum.
Cunoscut de vechii sumerieni, acesta este amintit n primele documente
scrise ale secolului III .C.. Medicii arabi aveau competen n utilizarea
acestuiaiarinfluenaloraajunsnOrient,deundeafostutilizatnprincipal
pentrucontroluldizenteriei.nEuropa,Paracelsiuestecelcareapopularizat
dinnouutilizarealui,deoarecencepusesfieevitatdincauzatoxicitii.
n secolul XVIII devenise popular fumarea opiului n Orient. n Europa,
u;urinacucareseobineaopiulamotivatapariiacazurilordeabuz.
Problemaadicieideopiaceeastimulatcutareadeanalgeziceputernicefr
potenial de adicie. n 1806 a fost izolat o substan pur plecnd de la
opiu: morfina. Foarte rapid au fost descoperite alte alcaloide coninute de
opiu,cumarficodeinan1832saupapaverinan1848.
n 1898 Bayer a sintetizat diacetilmorfina (cunoscut sub numele de
heroin)careafostdezvoltatiniialcasubstitutalmorfineicuunpotenial
redus de a crea dependen. La finalul secolului XIX, consumul de opiacee
era foarte extins n practica medical i chiar nainte de Al Doilea Rzboi
Mondial au fost introdui n practica clinic compui sintetici cum ar fi
meperidinaimetadona.
Primelereferinecuprivirelaproblemeleasociateconsumuluideopiaceenu
apardectn1700,apoiabian1890,cnddependenafiziclafumtoriide
43

opiu devenise o prolem de sntate public. Aceste probleme au crescut

ulterior din cauza accesului uor la ace i seringi precum i debutului
utilizriiprininjectare.Carezultat,ncadrulConferineidespreOpiucarea
avut loc la Haga n 1912 sa insistat asupra controlului i accesului la
opiacee.
Pnnprezentproblemadependeneideopiaceecontinusfieunadintre
celemaimaripreocuprimedicalecucosturisociale,medicaleieconomice
foartemari.

III.2. ASPECTE FARMACOLOGICE

Opiaceele acioneaz asupra mai multor receptori, existnd trei subtipuri
mai importante: , i . Creierul uman sintetizeaz propriile opiacee
endogene. Acestea sunt peptidele derivate din precursori ai proteinelor
numitepropiomelanocortina(POMC),proencefalinaiprodinorfina.
Deocamdat, funciile i numrul exact al opiaceelor endogene i al
receptorilor acestora, ca i rolul jucat de acetia n sistemul nervos central
(SNC)ndiminuareadurerii,rmnaspecteparialcunoscute.
Opiaceeleexogeneutilizatecaanalgezice(cumarficodeinasaumorfina)sau
celeutilizatecadrogurideabuz(cumarfiheroina)acioneaznprincipal
asuprareceptorilordetip.
Efectele opiaceelor exogene sunt, n principal, asupra SNC i tractului
intestinal. Acestea acioneaz ca agoniti, producnd efecte variate, care
includ analgezia, somnolena, modificarea dispoziiei, depresia respiratorie,
diminuareamotilitiiintestinale,greaa,vrsturileitulburrilesistemului
nervosvegetativiendocrin.
LanivelulSNC,opiaceeleprovoacefecteanalgezice,somnolen,modificri
ale dispoziiei i hipotonie muscular. Efectul analgezic nu este nsoit de
pierderea strii de contien. Dac sunt depite dozele analgezice, apare
starea euforic i, uneori, aceasta va fi urmat de o senzaie profund de
linite care poate dura cteva ore nainte de apariia unei stri de
somnolen,moleealihipokineziemotorie.
Majoritatea opiaceelor cauzeaz constricie pupilar. Mioza se datoreaz
aciunii de stimulare a segmentului autonom al nucleului nervului
oculomotor.

44

Opiaceele similare morfinei deprim respiraia, datorit efectului asupra

centrilor respiratori ai trunchiului cerebral. Mecanismul primar al acestei
depresii respiratorii implic o reducere a capacitii de rspuns la dioxidul
decarbonacentrilorrespiratoriidintrunchiulcerebral.
Greaaivomaprodusedeopiaceesuntefectesecundareneplcutecauzate
de stimularea direct a zonei chimioreceptoare a emezei, situat n aria
posterioarabulbuluirahidian.
Asupraaparatuluicardiovascular,efecteleopiaceelornusuntpreamarcante
dac administrarea se realizeaz n clinostatism; ns, poate aprea
hipotensiune ortostatic la ridicarea capului. Aceasta se datoreaz faptului
cdozeleterapeuticeprovoacvasodilataieperiferic,reducerearezistenei
periferice i inhibiia reflexelor baroreceptoare. n plus, morfina i alte
cteva opiacee induc eliberarea de histamin care uneori joac un rol
importantnhipotensiune.
Efectele opiaceelor asupra tractului intestinal sunt multiple. Astfel, se
observ o diminuare a secreiei biliare, pancreatice i intestinale, ceea ce
duce la ncetinirea tranzitului la nivelul intestinului subire. La nivelul
intestinului gros opiaceele produc o diminuare peristaltismului (pn la
dispariie)iocretereaactivitiitonice,ceeacepoatedeterminaapariia
activitiispastice.
Toate aceste aciuni intense ale opiaceelor pot fi stopate cu antagonitii
sintetici ai opiaceelor (cum ar fi naloxona sau naltrexona) care acioneaz
asuprareceptoriloropiacei.
Administrareacronicdeopiaceecauzeaztoleranidependen.Acestea
sunt caracteristice tuturor agenilor opiacei, ceea ce se constituie n
principalalimitnutilizareaclinic.
Morfina i opiaceele administrate simultan produc un spectru amplu de
efecte adverse, cum ar fi: depresia respiratorie, greaa, voma, ameeala,
obnubilarea,disforia,pruritul,constipaia,reteniaurinarihipotensiunea.
Rareori,anumiipacienipotprezentadelir.Deasemenea,sepoateobserva
cretereasensibilitiiladureredupdispariiaefecteloranalgezice.
Toate analgezicele opiacee sunt metabolizate n ficat; ca urmare, trebuie
administratecuprecauielapacieniicuproblemehepatice,deoarecedup
administrareaoralpoateapreacretereabiodisponibilitii saucreterea
efectelorspecificecaurmareaacumulrii.Afeciunilerenaleinflueneaz,de
asemenea,ntromaniersemnificativfarmacocineticaopiaceelor.
Opiaceele trebuie s fie administrate cu mari precauii atunci cnd exist
problemerespiratorii,emfizem,cifoscoliozsauchiarobezitate.

45

III.3. ABORDAREA PACIENTULUI DEPENDENT

Abordarea clinic a pacienilor cu tulburri de dependen de opiacee

trebuiesfiebazatpecunoatereaproceselorneurobiologicefundamentale
care genereaz procesul adictiv i pe managementul resurselor
farmacologiceipsihoterapeuticecaresaudemonstrateficientenanumite
tratamentededezintoxicare,nproceselederealibiltareinprogramelede
meninerecuagonitiiantagonitiopiacei.
Pe lng aceasta, n prezent, este de fiecare dat important n adicii (fapt
valabililaopiacee)depistareaievaluareaprezeneidubleipatologiicare
condiioneazimodificcursulievoluiatulburriiadictive,cuscopuldea
puteapreveniistabilicorectcauzaproceselorderecdere.
Dei obiectivul final al oricrui tratament al dependenei de droguri este
abstinena complet, neurobiologia susine (de fiecare dat cu mai multe
argumente) c probabil exist dependeni care obin efecte psihotrope
beneficedelaopiaceelepecareleconsum,cumarficontrolulunoradintre
simptomelepecareleauic,nconsecin,leconsumcaiautomedicaie.
Acetipacienisepotartafoartereticenilatratamentelededezintoxicare
strictorientatepentruaobineabstinenairspundmaibinelatratamente
demeninerecusubstanesubstitutive.

III.3.1. TRATAMENTUL DE DEZINTOXICARE

Obiectivul tratamentului de dezintoxicare este s permit pacientului
dependent ntreruperea consumului de opiacee fr apariia sindromului
acutdeabstinenlaopiacee.
Tratamentul de dezintoxicare trebuie considerat ca un prim pas n orice
abordareterapeuticadependeneideopiaceeorientatctreabstinen.
Dezintoxicarea reprezint o mic parte a abordrii terapeutice, dei
experienademonstreazc,atuncicndseabordeazcorectsindromulde
abstinen la opiacee, se faciliteaz contractul medicpacient, astfel nct,
relaiaterapeutictindesfiemaiconsistenticumaimulteposibilitide
reuit. Uneori procesul de dezintoxicare cu parcurgerea sindromului de
abstinenpoatefitritdepacientcaunobstacolimportant;caurmare,un
managementclinicadecvatesteesenialncadrulprocesuluiterapeutic.
Deciziilecuprivirelaalegereatipuluideprocesdedezintoxicare,punerean
practic a acestuia la nivel ambulatoriu sau n regim nchis, administrarea
medicaieidisponibilenupotfigeneralizateitrebuieadaptatelanevoilei
46

limitrilepacientuluiilaexperienaclinicproprieechipeiterapeuticecare
realizeaz dezintoxicarea. n consecin, tratamentele de dezintoxicare
trebuiesfieindividualizatepentrufiecarepacient.
Existnprezentmaimultetipuridedezintoxicare.Delacelerealizatefr
intervenie farmacologic n grupuri terapeutice nemedicalizate, pn la
cele cu un foarte mare aport farmacologic (cum ar fi cele ultrarapide, care
exercituncontrolmedicalabsolutasuprapacientuluiirealizatdecelemai
multeorinunitideasistenintensiv),pnlacelecaresepotrealizan
cadrulasisteneiprimare,carenunecesitaparaturmedicalspecializat.

III.3.2. SINDROMUL DE ABSTINEN LA OPIACEE

ntreruperea consumului de opiacee la un pacient care a dezvoltat
dependenprovoacapariiasindromuluideabstinen.
Sindromul de abstinen nglobeaz un ansamblu de manifestri clinice
predominant neurovegetative nsoite de o important component
emoional.
Sindromul de abstinen reprezint semnalul declanat de lipsa unor
substane opiaceele de care organismul are nevoie pentru funcionarea
adecvatnsituaiancareprocesuladictivagenerat(princonsum)inhibiia
sistemuluiopioidendogen.
Exist patru tipuri de abstinen la opiacee, clasificate n funcie de cauza
careaprovocatntrerupereaconsumului.
SINDROMUL ACUT DE ABSTINEN
Se produce atunci cnd se ntrerupe brusc administrarea ndelungat de
opiacee i se caracterizeaz prin apariia unei serii de tulburri psiho
organicecarevariaznintensitatenfunciedeoseriedefactori,cumarfi
tipuldedrog,dozatotalconsumatzilnic,durataconsumului,stareafizic
i trsturile de personalitate ale dependentului etc. n aceeai msur
influeneaz semnificaia psihologic pe care pacientul o atribuie
abstinenei, anxietatea anticipat fa de apariia sindromului acut de
abstinen, gradul de toleran la stres i ateptrile de a primi, pe termen
scurt,onoudozdeopiacee.
Sindromulacutdeabstinenlaheroinncepessemanifeste ntre4i8
oredelaultimadoz,cuoseriedesemneisimptomedeintensitatedince
ncemaimarecareajunglaointensitatemaximnadouasauatreiazii
disparntreaapteaiazeceazi.
47

Tabloulcliniceste,iniial,detipvegetativ,cuapariiacscatului,sudoraiei,
lcrimriiirinoreei,carecrescprogresivnintensitateiar,ntimpceapar
alte simptome ca tulburri de somn, midriaz, piloerecie, tremurturi,
frisoane, dureri osoase i musculare, artralgii i anorexie, iritabilitate
crescut,cretereaanxietiiinelinitepronunat.
ntre 12 i 24 de ore, ncep s apar tulburrile termice i de ritm cardiac,
scdereangreutate,insomnie,greaiagitaiepsihomotorie.nfinal,ntre
24 i 36 de ore apar vrsturile, diareea i durerile abdominale difuze. Pot
aprea, de asemenea, ejaculri spontane la brbai i orgasm la femei. n
testeledelaboratorseobservmodificrialeglicemieiihemoconcentraiei,
leucopenieieozinopenie.
Sindromul acut de abstinen la opiaceele sintetice i semisintetice este
asemntor cu cel descris anterior, iar cele cu aciune scurt (de tipul
meperidinei) tind s produc un sindrom de abstinen mai scurt dar mai
intens, n timp ce cele derivate cu eliminare lent (de tipul metadonei),
sindromul acut de abstinen se prezint cu intensitate mai sczut i cu o
duratmailung.
SINDROMUL DE ABSTINEN PRELUNGIT
Se poate defini ca un ansamblu de semne i simptome asemntoare
sindromuluiacutdeabstinen,totuicuointensitatemaimiccarepersist
ntre 10 i 15 zile de la ntreruperea consumului de opiacee. Se poate
prelungipeperioadedelunisauanisauchiarsseinstaurezepermanent.
Seconsidercsindromuldeabstinenprelungitreflectdificultatea
pecareoprezintsistemulopioiddeaseautoreglalanivelulSNC.
Tulburrileobservateafecteazparametriifiziologici,probeledelaboratori
funcionalitateapsihic.
Importana acestui sindrom de abstinen este determinat de posibila
relaiecuproceselederecderelapacieniicareautrecutprintrunproces
corectdedezintoxicare.
SINDROMUL DE ABSTINEN CONDIIONAT
Esterezultatulfenomenelordecondiionarestabilitentreconsumimediul
ambient n care subiectul ia administrat opiaceele. Acest proces de
condiionareestemediatizatdesistemulneurotransmitordopaminergical
ariilor cerebrale implicate n procesul de ntrire i recompens. Individul
interiorizeaz anumite rspunsuri aflate n legtur cu momentul
48

consumului, n condiiile expunerii la mediul ambient anterior, poate

reexperimentaefectelefizice.
Se consider c sistemul dopaminergic permite globalizarea stimulilor
externi asociai consumului de heroin i, ca urmare, n momentul
reexpunerii pacientului la aceti stimuli, inclusiv dac acest lucru se
ntmpldupctevalunisauanideabstinen,poateprecipitaunsindrom
deabstinenfrcaacestassemnificefaptulcsubiectulareorecdere.

SINDROMUL DE ABSTINEN PRECIPITAT

Este provocat de substanele antagoniste la opiacee (naltrexona, naloxona)
care prezint o afinitate mai mare fa de receptorii opiacei comparativ cu
heroina,astfelnct,nmomentulncareacestesubstanesuntadministrate
la persoane dependente care consum n mod regulat provoc apariia
imediat a unui sindrom de abstinen acut i intens. Orice substan
antagonistarputeaprecipitaacestsindrom.

III.4. METODE DE DEZINTOXICARE:

MANAGEMENT CLINIC I SUBSTANE UTILIZATE

Obiectivul dezintoxicrii de opiacee, dup cum semnaleaz Societatea

American de Psihiatrie, este reducerea ntro manier sigur a
simptomeloracutedeabstinenifacilitareaincluderiiunuipacientntrun
programdetratamentpetermenlung(reabilitareireinserie).
Pentru dezintoxicarea de opiacee se utilizeaz fenomenul de toleran
ncruciataunoropiaceecualtele.Acestaconstnsubstituireasubstanei
opiaceeutilizatedeobiceiheroinacuoaltsubstanopiaceecutimpde
aciunemailungimaiuordegestionatdinpunctdevedereclinic.
Este important s inem cont de echivalenele de dozare pentru a putea
realizaoprescripieadecvat.Snuuitmcacesteechivalenesuntcutitlu
orientativilundnconsiderareopuritateaheroineintre10%i30%.
Ca indicaie, se poate aduga c 1 mg de heroin acioneaz cu o putere
analgezicsimilara250mgdeacidacetilsalicilic.
Probabilmetadonaesteceamairspnditsubstanutilizatcatratament
farmacologicpentrudependenadeopiaceeifadecareaufostrealizate

49

celemaimultestudiicomparativecualtesubstaneintrodusemairecenti,
inclusiv,cuterapiinonfarmacologice.

Heroina

Alteopiacee

1mgdeheroin

2,5mgdemetadon
3,0mgdemorfin
24,0mgdecodein
50,0mgdepropoxifen

Dacsealegedezintoxicareacumetadon,trebuiemaintica pacientuls
fie stabilizat pe o doz confortabil dup care se va continua cu o cretere
progresiv a dozajului pn cnd pacientul nu mai este n pericol de a
experimenta un sindrom de abstinen datorat ntreruperii heroinei. Doza
iniial demetadonnu trebuies fie maimare de 20mg/zi, crescnd cu 5
mgpnla10mgzilnicpnlarealizareadozeioptime.nmodnormal,n
tratamentele de dezintoxicare cu metadon, doza necesar pentru
contracarareasindromuluideabstinenestede30mg/zi.Dozelefinalede
metadon, n funcie de consumul de heroin, sunt prezentate n tabelul
urmtor:
Heroin

Metadon

Autoadministrat dup declaraiile Total n 24 de ore dup o cretere

pacientului.
lent a dozelor efectuat timp de
ctevazile
(510%puritatepresupus)
1/8g(125mg)

1520mg

1/4g(250mg)

3045mg

1/2g(500mg)

6090mg

3/4g(750mg)

90135mg

1g

120190mg

50

Odat controlat sindromul de sevraj i pacientul stabilizat, se ncepe o

scderelentzilnicasubstaneinfunciedestareageneral.
O dat realizat stabilizarea pacientului, tratamentele sunt realizate de
obiceiurmnddoumodelededozare:
-

dezintoxicare complet n 21 de zile care implic administrarea

substanei n doze descresctoare pn la realizarea abstinenei n
aceastperioad;

dezintoxicareapetermenlungcuodescreteregradualadozelorde
metadonpeoperioaddeaseluni.

III.4.1. METADONA
Metadona (dimetilamino6difenil4, 4heptanona3) este un puternic
agonistopiaceudesintezcuactivitatepreponderentasuprareceptorilor.
Din punct de vedere chimic, metadona prezint n mod natural doi
enantiomeri: (S)Metadona (dmetadona) i (R)Metadona care este forma
levogira(lmetadona)iesteformaactiv.
Efectele farmacologice observate dup o singur administrare a acestei
substane, sunt calitativ similare celor produse de morfin. Se evideniaz
activitateasaanalgezic,oabsorbiebunpecaleoralicapacitateasadea
nlturapeoperioadlungsimptomatologiaabstineneilaopiacee.
Metadona se detecteaz n snge la 30 de minute dup administrare,
realiznd concentraia maxim dup patru ore. Pe cale subcutanat se
ntlnesc concentraii plasmatice apreciabile la 10 minute dup injectare.
Perioadamediedemeninereaniveluluiplasmaticlasubieciicroranulea
maifostadministratmetadonanteriorestedeaproximativ15ore,ntre15
i46deorencazuladministrriicronice.
Biotransformarea are loc la nivel hepatic iar principalii metabolii sunt
eliminai la nivel biliar i prin urin. n urma administrrii repetate se
produce o acumulare gradual n esuturi, cu eliberare lent. Ca urmare,
dac metadona este ntrerupt brusc se produce un sindrom de abstinen
de intensitate sczut comparativ cu cel determinat de ntreruperea
heroinei,darcuoduratmailung.

METABOLIZAREA METADONEI
Eficiena farmacologic a metadonei poate fi condiionat de o serie de
factori capabili s modifice biodisponibilitatea acesteia (cum ar fi factorii
genetici relaionai cu citocromul P450), afeciunile hepatice i renale
51

croniceimultipleinteraciunimedicamentoase.nprezent,seremarccele
care apar cu noile medicamente retrovirale care pot diminua nivelurile
plasmatice ale metadonei i pot provoca simptomatologia de abstinen la
pacieniicareurmeazacesttipdetratament.
Enzimelehepaticeresponsabiledemetabolizareametadoneiaparin
citocromuluiP450.Estebinecunoscutfaptulcacesteenzimepotfiinhibate
sauindusedeanumitemedicamentesausubstane.
n plus, diferite izoenzime care intervin, demonstreaz o mare variabilitate
individualavndcauzegeneticeidemediu.
Citocromiiimplicainmetabolizareametadoneisunt:CYP1A2,CYP2D6,
CYP2C9,CYP2C19(prezeninficat)iCYP3A4,nficatilanivelultubului
digestiv.
Sademonstratexistenaunuipolimorfismgeneticpentrumulidintreaceti
citocromi care influeneaz clar viteza metabolismului i, n consecin,
eficiena clinic. Citocromul CYP2D6 se manifest n cadrul populaiei
europenentreigenotipuri(Eapialii,1999):
-

Metabolizatorileni,7%dinpopulaie.

Metabolizatorirapizi,90%dinpopulaie.

Metabolizatoriultrarapizi,ntre1%i10%dinpopulaie.

Ceamaimareparteaefectelorsecundareseproducngrupulde
metabolizatorilenisauultrarapizi.
Activitatea CYP3A4 prezint o mare variabilitate individual, prezentnd
diferenenintensitateaactivitiisalentre130nficati111nintestin.
SapropusutilitateaLevoalfaacetilmetadol(LAAM)lapacieniisuspecia
avea acest citocrom indus de alte substane farmacologice, deoarece nu
intervinenmetabolizareaacesteisubstane.

INTERACIUNI FARMACOLOGICE ALE METADONEI

Este foarte important cunoaterea interaciunilor metadonei cu alte
substane,deoareceacesteinteraciunipotpresupuneimportanteschimbri
n concentraiile plasmatice i pot necesita ajustri n dozajele normate. n
acestsensesteimportantdeamintitfaptulccitocromiiP4501A2,P4503A4,
P4502C9iP4502C19potfiinduiiinhibaiicP4502D6poatefiinhibat
atunci cnd se utilizeaz simultan alte substane farmacologice. Ca urmare,
trebuiesseincontdeinteraciunilecelemaifrecvente.

52

Substanefarmacologiceutilizatenpsihiatrie

Concentraia n snge a metadonei poate varia n cazul n care pacientul

primetemedicamenteutilizatecafluoxetinaifluvoxamina.nplus,aceste
medicamenteinterferntromanierfoartediferitcuceidoienantiomeri.
Fluoxetina este o substan farmacologic ce exercit o aciune puternic
inhibitoare asupra citocromului P450 IID6; acest citocrom metabolizeaz
preferenial(R)Metadona(enantiomerulactiv)iprininhibareacitocromul
cresteconcentraiaacesteia.
Pe de alt parte, fluvoxamina inhib citocromul P450IA2, care este
responsabil cu metabolizarea ambilor enantiomeri, ca urmare fluvoxamina
creteconcentraiaattaformei(R)Metadoneictia(S)Metadonei.
Un alt Inhibitor Selectiv al Receptrii Serotononei (SSRI), utilizat frecvent
este paroxetina, care este un inhibitor al citocromului P450IID6, ce poate
crete concentraia metadonei. Inhibitorii monoaminooxidazei cum ar fi
Trancilpromina inhib citocromul CYP2A19, ca urmare, pot crete
concentraiametadonei.
Unelesubstanefarmacologiceutilizatenmodnormalpentruproprietile
lorantiepilepticesaudestabilizareadispoziieicumarficarbamazepinai
fenobarbitalul induc citocromul P450IIIA4, diminund concentraia
metadonei.

Substanefarmacologiceantiinfecioase

Existmultemedicamenteutilizatedeobiceipentrutratamentuldiverselor
afeciuni de etiologie infecioas care afecteaz metabolismul metadonei.
Medicamente cum ar fi antifungicele de tipul itroconazolului,
ketoconazolului care inhib citocromul CYP3A4, sau fluconazolului care
inhib citocromul P450IIC9. Oricare dintre acestea ar putea produce o
diminuareaconcentraieiplasmaticeametadonei.
Rifampicina induce citocromii CYP3A4, CYP2C9 i CYP2C19, producnd
astfel diminuarea concentraiilor plasmatice ale metadonei atunci cnd se
iniiaztratamentulcuacestantituberculos.
Antibioticele cum ar fi eritromicina, care inhib citocromul CYP3A4 sau
chinolonele, care inhib citocromul CYP1A2, pot crete concentraia
metadonei.
Retroviraleleutilizatentratamentulpacienilordependenideheroinpot
alteranivelurileplasmaticealemetadonei.
Exist informaii cu privire la necesitatea de a crete dozele atunci cnd se
iniiaztratamentulcuritonavir,nelfinavir,lamividin,estabudinaiefaviren.

53

Sadetectatodiminuareanivelurilorplasmaticeatuncicndseintroducen
tratamentul unui pacient cu abacavir i ampenavir pn la 70% pentru
carenaintedeintroducereaoricruitratamentantiretroviral nutrebuies
minimalizm simptomatologia descris de pacient. Chiar i aa nu pot fi
obiectivatesemnefiziceevidenteiestefundamentalevaluareaperiodica
nivelurilorplasmaticeiajustareadozelornecesare.

Altemedicamenteisubstane

AntiacidelecumarfiOmeprazolulinducecitocromulCYP1A2,ceeacepoate
diminua concentraia sanguin a metadonei. Alte substane farmaceutice
cumarfiespironolactonaidexametazonasuntinductoarealecitocromului
CYP3A4i,deasemeneapoatediminuaconcentraiademetadon.
Consumuldetutunfoartefrecventlapacieniicareseaflntratamentn
cadrulprogramelordemeninerepemetadoninducecitocromulCYP1A2,
ca urmare, nivelurile plasmatice ale metadonei se pot diminua atunci cnd
pacientulcreteconsumuldetutun.
III.4.2. DEXTROPROPOXIFENUL
Dextropropoxifenulesteunagonistopiaceucuputeresczut.Caanalgezic,
propoxifenul are ntre jumtate i dou treimi din puterea codeinei.
Administrarea este oral i parenteral. Dup administrarea oral
concentraiileplasmaticesuntmaximen12oreiarestimrilecuprivirela
durata medie de aciune sunt ntre 3 i 15 ore, n funcie de modul de
administrare.
ntreruperea brusc a clorhidratului de propoxifen n timpul administrrii
cronice (pn la 800 mg/zi timp de dou luni) produce un sindromul de
abstinendeintensitatesczut.
Numai dozele zilnice de dextropropoxifen, care depesc 1000 mg
administrate pe o perioad extins, pot genera efecte secundare ca
halucinaii, convulsii, disforie, sedare i ncetinirea vorbirii. Efectele
limiteaz posibilitateadependenei de propoxifen, dar iutilizareaacestuia
nscopterapeutic.
Propoxifenulpareafiutillapacieniicudependensczut saumoderat
deopiacee.Nusastudiatsiguranaacestuiapetermenlungnprogramele
demeninere.
n comparaie cu metadona, este mai puin eficace n ceea ce privete
reteniapacienilorntratament,deipermitedezintoxicrimairapide,ntre
7i14zile.

54

Regimul de dozare trebuie s fie individualizat pentru fiecare pacient n

funcie de doza consumat i de capacitatea de a reduce sindromul de
abstineniniial.Dozapentruprimazioscileazdeobiceintre450mg/zii
900 mg/zi, cantitate mprit n trei administrri. Ulterior doza se
micoreazcu150mg/zinfunciedestareageneralapacientuluiipotfi
acceptatemultiplevariaiialeacestuimodel.
Model orientativ de dezintoxicare cu dextropropoxifen (Deprancol 150mg)
n dezintoxicarea de opiacee (pentru un consum aproximativ de g de
heroinzilnic):

Ziua
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Capsule
212
222
223
223
223
222
212
112
111
101
001
Suspendare

III.4.3. BUPRENORFINA
Buprenorfina este un opiaceu semisintetic derivat al tebainei cu caracter
liposolubil.AfostsintetizatdeBentleyicolab.n1971.
Buprenorfina prezint aciune mixt agonistantagonist; ca urmare, se
definetecaagonistparial.
Pentrureceptorulareoafinitatecrescutiprezintactivitateantagonist.
Fa de receptorul prezint, de asemenea o afinitate crescut, ceea ce
explicdurataextinsaefecteloracesteiaiactivitateaintrinsecsczut,n
consecinesteunagonistparial.Pentrureceptorulprezintoafinitate
sczutmeninndoaciuneagonistsczut.Nuprezintactivitateasupra
receptoruluisigma.
Aciunea acesteia este de 25 50 de ori mai puternic dect a morfinei.
Absorbiaesterelativbunindiferentdecaleadeadministrare,utiliznduse
de obicei administrarea sublingual. Concentraia sanguin maxim se
55

obinencinciminutencazuladministrriiintramusculareiladouoren
cazuladministrriipecaleoralsausublingual.Timpuldenjumtireeste
detreioredeiposedoduratlungadeaciune,comparabilcumetadona,
carezultataldesprinderiilentedereceptoriiopiacei.

Debutuliduratarspunsuluilabuprenorfin

Debutulefectelor

3060minute

Efecteleclinicemaxime

14ore

Durataefectelor

812oreladozemici(2mg)
2472oreladozemari(>16mg)

Buprenorfinaprezintnprimulrndfenomenehepatice,fiindmetabolizat
lanivelulficatului,prinndezalchilareagrupuluinciclopropilmetil.
SademonstratfaptulccitocromulP4503A4esteprincipalulresponsabilcu
metabolizarea acesteia, astfel nct se poate suprima pn la 80% din
activitatea catalitic cu anticorpi fa de acest citocrom (Iribarne i alii,
1997).Principalulmetabolitestenorbuprenorfina,existndialimetabolii
conjugai cu o importan mai mic. Datorit faptului c metabolizarea
principalestelanivelhepatic,trebuiesfimfoarteprecauincazulncare
pacientulprezintinsuficienhepaticsauncazulncareiamedicamente
cuaciuneinhibitoareasupracitocromilor.ncazulncareseadministreaz
pe cale oral se metabolizeaz n tractul gastrointestinal (Johnson i alii,
1999),suferindoglucuronoconjugareextinsnintestinulsubire.
Exist controverse cu privire la apariia simptomatologiei de abstinen n
urma ntreruperii brutea buprenorfinei, la cazurile de consum abuziv sau
dependen. A fost descris doar un sindrom de abstinen tardiv, de
intensitatemicpnlamoderat.
Deasemenea,saafirmatcadministrareacronicnuducelainstalareaunei
dependene fizice semnificative i c sar putea ncheia cu simptome de
abstinen minime, aspecte neconfirmate de observaiile clinice asupra
pacienilorcareauconsumataceastsubstannmodilegal.
Pentruaevitaposibilulconsumabuzivalcomprimatelor,utilizatedeobicei
n scopuri analgezice, n unele ri a fost comercializat o combinaie de
comprimatedebuprenorfincunaloxon(Johnsonialii,1999).

56

Naloxonaareoabsorbiesczutncazuladministrriipecalesublinguali
astfel administrat permite predominana efectelor buprenorfinei. Dac se
utilizeaz comprimatul dizolvat pe cale parenteral, predomin efectele
naloxonei agent antagonist opiaceu pur precipitnd un sindrom de
abstinen;caurmare,nuexistposibilitateadeconsumabuziv.
Acesteformedeprezentareauoraiebuprenorfin/naloxonde1/4isunt
utile, deoarece permit pacientului s i administreze doza la domiciliu,
limitndrisculdeutilizareneprevzutpecaleintravenoascasubstande
abuz.

Efectele preparatelor combinate de buprenorfin si naloxona n

diversesituaii

Preparatulcombinat

Populaia

Sublingual
(biodisponibilitate
redusanaloxon)

i.v.(biodisponibilitate
crescutanaloxon)

Utilizatordependent
deheroin
Heroinadministrat
cu1ornurm
Heroinadministrat
cu>12orenurm

Sevrajprecipitatde
buprenorfin
Efecteagoniste

Sevrajseverindusde
naloxonibuprenorfin
Posibilsevrajuor

Utilizatornon
dependentdeheroin

Efecteagoniste

Efectagonistatenuat

Persoaneopioidnaive Efecteagoniste(reduse
ncazulnghiirii)

Efectagonistiniial
atenuat

Tratamentde
ntreinerecuSubutex

Efectagonist

Efectulagonistpoatefi
iniialatenuat

Tratamentde
ntreinerecu
metadon(doz
administratnurm
cu<24ore)

Precipitareasevrajului

Sevrajseverindusde
naloxonibuprenorfin

57

Buprenorfinanuesteosubstanfarmaceuticobinuitntratamentelede
dezintoxicare dei ar putea fi util n cazul pacienilor care prezint
dependen de heroin sau la cei la care se ntrerupe tratamentul de
meninere cu metadon, fiind o substan care controleaz simptomele
pacieniloriardezintoxicareaesteuoar.
Deasemenea,esteutilncazulacelorpacienicuconsumabuzivdeopiacee.
Kosteen i Kleber (1988) au realizat dezintoxicri cu buprenorfin la
pacienii cu dependen de opiacee. Administrarea sublingual a
buprenorfinei a nceput n 24 de ore de la ultima administrare de opiacee.
Dozele administrate au fost de 2,4 i 8 mg timp de 30 de zile. Pacienii au
prezentat simptomatologie datorat abstinenei reduse, n special grupul
careaprimit4mg,deoareceladozede8mgbuprenorfinaareunefectclar
antagonist.
nurmantreruperiibruteaadministrriidebuprenorfin,pacieniicareau
luat8mgprezentaumaimultesimptomedeabstinendectgrupulcarea
primit 4 mg, n timp ce grupul care a primit 2 mg nu a prezentat
simptomatologie de abstinen. Administrarea de naltrexon n doze
crescute dup 24 de ore de la ultima administrare de buprenorfin, nu a
precipitatapariiaunuisindromdeabstinen.
De asemenea, exist experien n utilizarea buprenorfinei n ncercri de
dezintoxicare de opiacee cu durat de trei zile. n comparaie cu
dezintoxicarea n acelai numr de zile n care se utilizeaz clonidina,
administrareabuprenorfineiapermisproducereaunuinumrmairedusde
simptome de abstinen i disforie. Reducerile graduale ale buprenorfinei
parafimaieficientedectdezintoxicrilerapide(Johnsonialii,1999).
n prezent se recomand utilizarea a 2 sau 3 mg/zilnic pe cale sublingual
pentru a realiza dezintoxicarea, datorit faptului c, la aceste doze
predomin efectele agoniste opiacee, putnd fi controlata simptomatologia
deabstinen.
Odatstabilizat,serecomandmeninereacubuprenorfintimp deolun,
datorit capacitii de a produce o desensibilizare a receptorilor opiacei
(Valderrama,2000).nultimafazsevafinalizaadministrareaisevainiia
tratamentuldemeninerecuantagoniti.
Buprenorfina este deasemeneautil n cazul pacienilor cu consum abuziv
deanalgezicedetipopiaceu.Pentruaceastindicaieseutilizeazregimuri
dedezintoxicarepecaleintramuscular.Posologiaurmatafostde1,5mgn
prima zi, 1,2mg n a doua zi, 0,9mg n a treia zi i 0,45 mg n a patra zi,
repartizate n trei prize. Pe cale sublingual se administreaz repartizat n

58

patruprize,nfunciederegimulsczutsaunaltdedezintoxicare,dupcum
urmeaz:
-

nprimazi:24mg
nadouazi:1,612mg
natreiazi:1,212mg
napatrazi:0,86mg.

Regimul de dezintoxicare cu administrare sublingual se poate finaliza

aplicndadministrareaintramuscular(Johnsonialii,1999).

INTERACIUNI ALE BUPRENORFINEI

Buprenorfinaestemetabolizatlanivelulficatului,nprincipaldecitocromul
P4503A4 ndezalchilare, n consecin trebuie s se acioneze cu precauie
cuprivirelainhibitoriiacestuicitocrom,cumarfiTAO,eritromelanosinai
gestodon.
Medicamentelecareinhibmetabolismulbuprenorfineiprinacestcitocrom
sunt nifedipin, care acioneaz ca inhibitor competitiv i ketokonazol
(Iribaneialii,1997).
Inhibitoriirecaptriiserotoninei,cumarfifluoxetinaifluvoxamina,pot,de
asemenea s interfereze n metabolizarea realizat de acest citocrom.
Trebuieavutgrijnspecialncazulfluvoxamineideoareceareoputeremai
mare de inhibare a dezalchilrii buprenorfinei. Fluoxetina nu inhib
dezalchilarea,cimetabolitulsu,norfluoxetina(Iribarneialii,1998).
Existointeraciunespecialntrebuprenorfiniflunitracepan,bazatpe
mecanismefarmacodinamice,astfelnctambeleipotpotenaefectele(de
exemplu,respiratorii).
De asemenea, poate exista o interaciune n timpul metabolizrii, deoarece
buprenorfina inhib parial metabolismul flunitracepamului i aceasta ar
puteainhibandezalchilareabuprenorfinei,deisecredecacestmecanism
influeneazrarsaudoarndozeterapeutice(Kilicarslan,2000).
Altesubstanefarmaceuticecarepotinteracionacubuprenorfinasuntnoile
medicamenteinhibitoarealeproteazeiHIV1utilizatentratamentulacestei
bolinterapiatripl,cumarfi:ritonavir,indinavirisaquinavir.
Aceste substane farmacologice ar putea induce inhibarea citocromului
P450, n special al citocromului P4503A4 i, n consecin, poate produce
interaciunicubuprenorfinaimetadona(Iribarneialii,2000).
Aceste medicamente trebuie utilizate cu precauie, mai ales administrarea
ritonavirului, datorit faptului c acesta este cel mai puternic inhibitor al
59

metabolismului buprenorfinei i metadonei, urmat de indinavir i

saquinavir,ntromsurmaimic.
n prezent, buprenorfina este introdus n programele de meninere pe
metadon pe termen lung. Unul dintre efectele avantajoase ale acestei
substaneestecapacitateadeaproduceblocareaopioidelorndozecrescute,
ceeacempiedicproblemeledesupradoz.

III.4.4. SUBSTANE AGONISTE ALFA-2 ADRENERGICE

Clonidinaesteunagonistalfa2adrenergiccare,subformdeclorhidrat,se
absoarbebinentractulgastrointestinal,sedistribuienntregorganismul,
estemetabolizatlanivelulficatuluiiesteeliminatnproporiede65%prin
rinichi.Duratamediedeviaplasmaticestede620deorelapacieniicu
funcierenalnormalintre1840deorelapacieniicudisfunciirenale.
Are capacitatea de a reduce sau suprima sindromul acut de abstinen la
opiaceeprindiminuareaactivitiiadrenergicelanivelSNC.
O posibil modalitate de utilizare a clonidinei n tratamentele de
dezintoxicareesteadministrareaacesteiapecaleoralndozesusinuten
primele10zile,acesteasescadcu50%nurmtoarele3zileiajungla0na
14azi.
nprimaziseadministreaz6mg/kgdeclonidin,catestiniial,urmatede
alte 6 mg/kg nainte de culcare. ntre zilele 2 pana la 10, clonidina se
administreazndozede7mg/kglaoptore;3mg/kgla16orei7mg/zila
24deore.nziuaa11a,dozede3mg/kg,1mg/kgi4mg/kg.nziuaa12
a,2mg/kglaoptoreila24deore.nziuaa13a,doar2mg/kg.nziuaa14
iultima,seopreteadministrareaclonidinei.npractic,launpacientcuo
greutatede70kg.,regimuldeadministrareesteurmtorul:

ZIUA

CAPSULE
(Comprimatede0,150mg)

112

210

323

11

112

12

101

13

100

60

Clonidina, ca i ceilali agoniti alfa2adrenergici, are avantajul de a nu fi

perceput ca agonist opiaceu de ctre pacieni (ceea ce reduce cererile
excesive ipotenialul risc de abuz) i c dozele se calculeaz n funcie de
greutateapacientuluiinudecantitateadedrogconsumat.
n ceea ce privete efectele secundare, se remarc hipotensiunea ca i
consecinadiminuriitensiuniiarterialesistoliceidiasistolice,nsoitde
ameeal, hipersomnie i prostraie. De asemenea, se utilizeaz n
combinaiecunaltrexonanaanumiteledezintoxicrirapide, caretrebuie
efectuatencentrespecializate.
Clonidinapoateproduceocretereatensiuniiarterialedacestentrerupt
brusc. De asemenea, poate diminua simptomele de hipoglicemie prin
inhibarea sistemului noradrenergic, aceasta constituind o informaie
important pentru pacientul diabetic aflat n tratament. Au fost descrise
unelecazuriizolatedeepisoadeseveredehipotensiuneiconfuziencazul
utilizrii concomitente a clonidinei cu neuroleptice. Mecanismul de
producereaacestorefectenuafostncclarificat.
Salucraticualtesubstanecuproprietiasemntoarecu aleclonidinei
dar cu rezultate mai bune, deoarece clonidina este o substan puin
specific i cu efecte secundare nedorite (n principal sedarea i
hipotensiunea)carefacdificilutilizareaacesteianasistenaambulatorie.
Printre aceste substane menionm lofexidina, guanabenzul i guanfacina.
Unele dintre acestea au fost eliminate din vademecum din probleme strict
economiceialtele.
III.4.5. NALOXONA I NALTREXONA
Naloxona, antagonist competitiv al receptorilor , , i , este inactiv pe
caleoralinaltrexona,antagonistrelativpur,esteeficientpecaleorali
cu o aciune mai prelungit. Sunt substane administrate n dezintoxicarea
dependenilordeopiaceenaanumiteledezintoxicrirapideiultrarapide,
care se realizeaz n uniti foarte specializate. n dependena de opiacee,
naltrexona i are principala utilitate n programele de meninere cu
antagoniti.

III.4.6. BENZODIAZEPINELE
Suntfoarteutilizatendezintoxicarecatratamentadjuvant,datoritapariiei
frecvente a anxietii i tulburrilor de somn. Se recomand utilizarea
acestorapetermenscurt,datoritpotenialuluiriscdedependen.

61

n dezintoxicrile rapide i ultrarapide, benzodiazepinele sunt utilizate ca

anxiolitice pentru realizarea sedrii superficiale sau mpreun cu alte
substanecumarfipropofolul,inductoralanesteziei.
Serecomandutilizareabenzodiazepinelorcuduratdeviamediepentru
realizarea sedrii i cu durat de via medie i scurt, de exemplu,
midazolam,pentrurealizareasedriiprofundesauanesteziei.
III.4.7. ANTIPSIHOTICE
Seutilizeazncazurilederezistenlabenzodiazepinesaulapacieniicare
prezint simptomatologie psihotic, dac managementul clinic este
complicat dei adeseori sunt prost tolerate; n plus, este important s se
apreciezerisculefectelornedorite.Substaneledeprimalegeredingrupul
neurolepticelor,suntlevomepromazina,tioridazinaiclotiapina,cuafectare
minima extrapiramidal. Recent, se recomand, de asemenea, utilizarea
noilorantipsihoticeatipice.
III.4.8. INTERACIUNI MEDICAMENTOASE NTRE SUBSTANELE
FARMACEUTICE RELEVANTE N PROCESUL DE DEZINTOXICARE
O problem frecvent este interaciunea medicamentoas ntre substanele
utilizatepentrudezintoxicareialtesubstanenecesarepacientului,pentru
patologieorganicsaupsihiatricasociat.
Disulfiramulproduceinhibareabiotransformriihepaticeametadonei,fiind
necesar ajustarea la doze adecvate. Dei am semnalat anterior
interaciunile cele mai importante cu metadona, nu putem omite faptul c
rifampicina stimuleaz metabolizarea hepatica al metadonei, ceea ce poate
provoca un sindrom de abstinen acut n timpul primei sptmni de
iniiere a tratamentului cu acest tuberculostatic; n consecin, este
recomandatajustareadozelordemetadon.
Efectul diureticelor la pacienii cu insuficien cardiac congestiv poate fi
diminuatdeopiacee.
Date experimentale sugereaz faptul c la animale propanololul ar putea
crete toxicitatea opiaceelor. Gradul de afectare la oameni nu este stabilit.
Dei exist puine evidene, se pare c opiaceele poteneaz activitatea
anticoagulantelorcumarinice.
Cimetidinaar putea crete efectul opiaceelor dei mecanismul nu este bine
stabilit(probabil,datoritprininhibareametabolizriihepatice).Fenitoinul
acioneaz ca inductor al metabolizrii hepatice. Efectele toxice ale
62

carbamazepinei ar putea fi crescute dac este utilizat mpreun cu

dextropropoxifen.
A fost semnalat faptul c barbituricele pot crete toxicitatea unora dintre
opiaceecumarfimeperidinaipotreduceefectulaltoracumarfimetadona.
De asemenea, a fost semnalat faptul c combinaia de barbiturice cu unele
opiaceepoatepotenaefecteledepresantealeSNC.Deasemenea,trebuies
se in cont de acest efect n cazul utilizrii opiaceelor mpreun cu
anxiolitice,antidepresivesaublocanineuromusculari.

III.5. PROGRAME DE MENINERE CU AGONITI DE OPIACEE

Programele de meninere cu agoniti opiacei se bazeaz pe substituia

opiaceuluicarefaceobiectuldependenei(ngeneralheroina)cuunopiaceu
legalprescrispeoperioaddetimpextins,subcontrolmedical.
Tolerana ncruciat existent ntre diversele opiacee permite, teoretic,
utilizareaoricreiadintreelepentrurealizareaunuiprogramdemeninere.
ntimp,aufostutilizatesubstaneporninddelaopiumlaheroin.n1993,
n Suedia sa iniiat un program experimental de distribuie de heroin
(inspiratdeiniiativeledinMareaBritanie),alecruirezultateaucondusla
includerea acestui opiaceu n vademecumul farmaceutic al acestei ri; n
prezent beneficiaz de acest tratament mai mult de un milion de pacieni.
Recent, a fost autorizat n Spania realizarea primelor tentative clinice de
eliberare de heroin pacienilor dependeni de aceast substan care au
euatnprogrameledemeninerecumetadona.
n1965,DoleiNyswanderaupropusunmodelmetabolicaldependeneide
heroin, dup care dependenii prezint un dezechilibru fiziologic, care
poateficorectatprinadministrareasusinutdeopiacee.
Acetiaaupropusmetadonacasubstandeelecieiauintrodusconceptul
deblocajnarcotic,conformcruiaconsumulcronicdemetadonvaproduce
blocarea efectelor ntritoare ale heroinei. Astfel, prin faptul c nu obine
gratificare imediat n cazul consumului acestei substane, conduita de
autoadministrarevadispreaprogresiv.
n prezent, tratamentele de meninere cu metadon se realizeaz, n
majoritatea rilor, acesta fiind considerata, n general, ca substan de
alegerenacesttipdeprograme.

63

Totui, n ultimii ani sa introdus levoalfaacetilmetadol (LAAM), retras

recent, datorit apariiei unor cazuri suspecte de cardiotoxicitate i a fost
introdusbuprenorfina.

III.5.1. PROGRAME DE MENINERE CU METADON (PMM)

Eficiena metadonei ca supresor al sindromului de abstinen la opiacee a
determinatintroducereaacesteiantratamentulpacienilorconsumatoride
heroinandiversemodalititerapeutice,dintrecareseremarcprogramele
demeninere.
Programuldemeninerecumetadonesteindicatpentrupacieniicuvrsta
mai mare de 18 ani de obicei, care prezint o dependen de opiacee cu o
evoluie de civa ani i cu eecuri repetate n programele drog zero i
tratamentelededezintoxicare.
De asemenea, este indicat pentru pacienii cu SIDA sau orice alt patologie
organicsever,lafemeilensrcinatedependentedeopiaceeilapacienii
consumatori de heroina cu patologii psihiatrice asociate. ntre acetia, se
remarcdependeniideopiaceecutulburripsihice,deoareceproprietile
antipsihoticealemetadoneiconstituieoindicaiepentruutilizareaacesteia;
acetipacieniiexprimfrecventpreferinapentrumetadon,comparativ
cu neurolepticele, datorit efectelor nedorite pe care aceste substane le
provoac,inclusivncazulncaresuntadministrateladozerelativsczute.
Includerea femeilor nsrcinate dependente de opiacee n cadrul unui
programdemeninerecumetadonseconsidercatratamentambulatoriu
de elecie, ntotdeauna mpreun cu un program intensiv de asisten
prenatalisuportpsihosocial.nacesteprogramesademonstratoscdere
a morbiditii materne prin evitarea cii de administrare parenteral, cu
reducereariscurileepisoadelordeabstinenisupradoz.Totaa,sereduc
clarepisoadeledeeclampsieiavorturilespontane.
DOZAREA N PROGRAMELE DE MENINERE PE METADON
Dozajul utilizat n tratamentele de meninere pe metadon reprezint un
subiectfoartecontroversat,deoarecenuexistdateconcludentecuprivirela
dozelenecesarepentrurealizareaunuiefectterapeuticoptimieliminarea
cravingului, astfel nct ntotdeauna este recomandabil s se efectueze o
prescripiefoartebineadaptatlanecesitilepacientului.
Programulclasicdemeninerecumetadonndozecrescuteestecelpropus
deDoleiNyswandern1965.Odozdemeninerede100mgdemetadon
produceblocareaaciuniieuforizantea80mgdeheroinpur.
64

Obiectivul stabilizrii este diminuarea necesitii i cutrii de opiacee i

inducerea unei tolerane ncruciate suficiente pentru a bloca efectul
euforizant.
nstudiiulterioare,saevideniatfaptulcnivelurileplasmatice,asociatecu
diminuarea consumului de opiacee ilegale nu i de cocain a fost de
250mg/ml de (D)metadon 400 mg/ml de metadon. (L)metadona nu a
fostasociatcudiminuareaconsumului.
Pentru a obine aceste concentraii este necesar individualizarea
tratamentuluinfunciedeaspectelefarmacocineticeifarmacodinamice.n
modobinuit,dozademetadonvaoferiniveluriplasmaticede400mg/mli
va oscila ntre 70120mg/zi. Pentru a ajunge la aceste doze, se iniiaz
tratamentul cu 20 mg/zi i se realizeaz o cretere gradual lent ntro
perioadde46sptmni.nunelecazuripotfinecesaredozemaimaride
120 mg/zi pentru meninerea nivelurilor plasmatice optime, dei de obicei
pacieniiobinstabilizareala6080mg/zi.
Determinarea nivelurilor plasmatice de metadon permite, teoretic, o
ajustareoptimaprescripiei,deinuestenecesarsserecurgconstantla
acestedeterminrideclaborator.
Utilizarea testrii nivelurilor plasmatice de metadon poate fi foarte
importantatuncicnd:

existunrspunsnegativladozeleobinuite(plecnddela80mg/zi).

existdubiicuprivirelacomplianatratamentuluisaunaintedeaface
schimbrinprogram.

pacientul(cumsentmplfrecvent)consumaltesubstane,cumarfi
cocaina sau chiar opiacee cum ar fi heroina n timpul tratamentului cu
metadon.

Ca urmare, este necesar s se stabileasc pn la ce punct doza poate fi

insuficient i s se analizeze diferitele mecanisme farmacocinetice i
farmacodinamicecarepotinterferacutratamentuladecvat.
Controlul nivelurilor de metadon poate fi util, de asemenea, nainte de
nceperea unui tratament farmacologic care interfer cu cel cu metadon,
servind ca ghidare pentru ajustarea dozelor finale. Nu putem omite
beneficiul acesteia n cazurile n care suspectm c pacientul prezint
simptome negative fizice sau psihice, chiar i n cazul unei administrri
adecvateiprezintrezistenalaschimbareadozelordemeninere.
Determinarea concentraiei plasmatice poate servi ca sprijin i explicaie
pentru a motiva pacientul asupra existenei unor niveluri plasmatice
corespunztoare i astfel, minimalizarea importanei dozei administrate
65

oral, dat fiind variabilitatea individual n absorbie, metabolism,

interaciunietc.
Metadona se poate prezenta n dou moduri: metadona racemica i (D)
metadona.

Metadona racemica este compus dintrun amestec de 50% ntre cele

douenantiomere.

(D)Metadona este forma activ i responsabil de principalele efecte

opiaceei(L)Metadona.(R)Metadona,totalactiv,afostutilizatpn
nudemultnGermania.

Existstudiicaresubliniazfaptulcexistomarevariabilitateindividual
n dispoziia de esteroselectivitii enantiomerelor, oscilnd ntre 06 24
(Eapialii,1996).nacestsens,acestautorarealizatschimbrilapacienii
care luau (D)Metadon la forma racemica, a descris schimbri n
farmacocinetica metadonei care necesitau o ajustare individualizat a
dozelor,producnduseocoborresemnificativ(p<0005)aconcentraiilor
plasmatice ale (D)Metadonei, acestea diminund pn la 16%. Aceasta
apare a justifica faptul c o doz de (D)Metadon nu este n mod necesar
echivalent cu cea a metadonei racemice care conine aceasta doza de (D)
Metadonaiaceeaiconcentraiede(L)Metadona.
ASPECTE FARMACOCINETICE I FARMACODINAMICE DE CARE TREBUIE
S SE IN CONT N PMM
Cunoaterea farmacocineticii metadonei ne poate ajuta s nelegem unele
aspecte ale realitii clinice ale acesteia. De obicei, metadona se
administreazpecaleoral,daraufostdescrisecazuridepacienicareiau
autoadministrat metadon pe cale intravenoas. Uneori, sa crezut c
utilizareaintravenoasametadonei,realizatdeuniipacieni,arputeaavea
legtur cu posibilele flashuri sau ritualuri de injectare. Totui, consumul
intravenos poate fi un mecanism pentru creterea biodisponibilitii,
evitnduse primul pasaj hepatic i metabolizarea intestinal i, n plus,
poate crete concentraia de (D)Metadon pn la 23%. n consecin,
atunci cnd se administreaz 100 mg de metadon pe cale oral, datorit
biodisponibilitii doza poate presupune n final o cantitate ntre 41 i 100
mg, n timp ce administrarea intravenoas permite absorbia ntregii
cantitiadministrate.
Legarea metadonei cu proteinele plasmatice este diferit pentru cele dou
enantiomere, deoarece (D)Metadona rmne n proporie mai mare ca
fraciuneliber.Metadonaseleagnprincipalcualfa1glicoproteina,care
prezint polimorfism, constituind astfel un alt factor care intervine n
66

variaiaconcentraiilorplasmaticedelaunsubiectlaaltul. nacelaifel,au
fostdetectatedifereneindividualeneliminareametadonei,diferitpentru
celedouenantiomere.
Laanimalesademonstrat(Kristansenetal.,1995)cintensitateaafinitii
fata de receptorii opiacei ai metadonei variaz n funcie de tipul de
receptor i de tipul de metadon. Pentru receptorul 1, (D)Metadona
prezint afinitate maxim (uor inferioar celei morfinice), urmat de
metadona racemica i n sfrit, de (L)Metadon. Pentru receptorii 2
ntlnimaceeaicorelaie.

EFECTE NEDORITE ALE PMM

ncursulprimelorziledetratament,pacientulpoateexperimentasimptome
deabstinencarepotfinlturatemprinddozademetadoniprescrise
la fiecare dou ore. n timpul perioadei de cretere gradual a dozei, pot
aprea efecte secundare care sunt, n realitate, efecte opiacee acute pentru
caredeocamdatnuafostdezvoltattolerana.Majoritateaacestorsemnei
simptomedisparcutimpulicustabilizareadozeizilnicedesubstan.
Simptomeleobservatentimpulprimelorlunidetratamentinclud:euforia,
ameeala,somnolena,bradicardiaihipotensiuna,greaa,voma,edemeale
extremitilor inferioare, dificulti de miciune, tulburri menstruale,
probleme n funcionarea sexual, insomnie, constipaie i sudoraie
excesiv.
Atunci cnd pacientul primete doza optim, metadona nu mai produce
efectesedativeinicidisforie.
Constipaiacronictrebuietratatculaxative,deilamajoritateapacienilor
nu este necesar administrarea periodic dup primele 6 sau 12 luni de
tratament.
PROTOCOALE DE TRATAMENT N PMM
Criteriideincludere:

Vrstamaimarede18ani.

Dependen de opiacee cu o evoluie de mai muli ani, cu eecuri

repetatenprogrameledrogzero.

PacieniafectaideSIDAsaucuoricepatologieorganicsever.

Femeinsrcinatedependentedeopiacee.

Pacienidependenideopiaceecupatologiepsihiatricasociat.
67

Absenapolitoxicomanieigrave.

ncadrulpopulaieidepacienidependenisepotdelimitadousubgrupuri
pentrucarepareaexistaoindicaiespecificntratamentuldemeninerecu
metadon.Acestesubgrupurisuntconstituitedindependenide opiaceecu
tulburripsihotice,nspecialdetipulschizofreniei.Acetipacieni,pedealt
parte, i exprim frecvent preferina pentru metadon, n comparaie cu
neurolepticele, datorit efectelor nedorite provocate de acestea din urm,
chiarncazulncareseadministreazndozesczute.
Includerea femeilor nsrcinate dependente de opiacee ntrun program de
meninere pe metadon se consider ca tratament ambulatoriu de elecie
ntotdeaunacndesteasociatcuunprogramintensivdeasistenprenatal
isprijinpsihosocial.Diminuareamorbiditiimaterne(prinneutilizareaci
parenterale ca poart de intrare a substanei toxice, ca i prin diminuarea
risculuideapariieaepisoadelordeabstinenisupradozlaconsumulde
heroin) este principalul motiv care trebuie apreciat pentru stabilirea
includeriiuneifemeinsrcinatentrunPMM.Estederemarcatfaptulcun
procent semnificativ de femei incluse n acest tip de program au artat o
stabilizaresemnificativastiluluidevia,cureducereacomportamentelor
autodistructiveiantisociale,omaimareatenie/grijprenataliocretere
anumruluideviziteperiodicedeurmrireacopiilor.
Un alt grup susceptibil de a fi inclus n PMM este cel al pacienilor cu
patologie organic sever i, n special cu SIDA, n care recderile cu
administrare intravenoas de heroin reprezint un risc important de
agravareasimptomatologiei.
III.5.2. PROGRAME DE MENINERE CU BUPRENORFIN I NALOXON

Eligibilitateapentrutratamentulcubuprenorfin+naloxona
Urmtoarelerecomandritrebuieluatenconsiderareatuncicndsearen
vedereeligibilitateauneipersoanepentruadministrareadebuprenorfinca
tratamentdemeninere.
Indicaii
(1) Tratamentul cu buprenorfin este indicat numai pentru persoanele
dependentedeopioizi
(2) Pacientul trebuie s aib cel puin 16 ani. Buprenorfina a fost aprobat
pentruadministrarealapersoanenvrstdecelpuin16ani.Totui,sunt
necesare precauii n cazul recomandrii unui medicament pentru
68

dependen la persoanele cu vrste cuprinse ntre 16 i 17 ani i este

recomandat solicitarea unei a doua opinii sau a prerii unui specialist
nainte de tratarea oricrei persoane sub vrsta de 18 ani. Totui, au fost
raportaterezultatefavorabilepentruasociereabuprenorfineicuintervenii
comportamentalentratamentuladolescenilordependenideopioide.
(3) Verificarea identitii pacientului trebuie s reprezinte o regul n
practic
(4) Pacientul trebuie s fie capabil s i dea consimmntul informat la
tratamentulcubuprenorfin.
Contraindicaii
(1) Orice persoan cu hipersensibilitate cunoscut i/sau efecte adverse
severe n urma expunerii anterioare la buprenorfin sau la produsul
combinatnuesteeligibilpentrutratamentulcubuprenorfin.
(2) Sarcina i alptarea sunt considerate contraindicaii pentru utilizarea
buprenorfinei, n principal datorit absenei datelor certe referitoare la
siguranaieficacitateabuprenorfinei.
(3)Insuficienrespiratoriesauhepaticsever.

RECOMANDRIPENTRUTRATAMENTULDEMENTINERE
Alegereaterapiilorfarmacologicedentreinere
n general, dovezile din studiile clinice sugereaz faptul c rezultatele
principalealetratamentelordentreinerecubuprenorfinimetadonsunt
comparabilencondiiioptimedetratamenticdiferenantretratamentul
de ntreinere cu buprenorfin i cu metadon este mic, comparativ cu
rezultateleterapeuticevariabilentrepacieniintreprograme.
Dovezile referitoare la eficacitatea comparabil a tratamentului de
ntreinere cu buprenorfin i cu metadon au fost rezumate de ctre o
analizsistematic(Cochrane)(Matticketal2003).Aceastanalizsabazat
pe 13 trialuri controlate, randomizate, care au comparat tratamentul de
ntreinerecubuprenorfincuplacebosaucutratamentuldentreinerecu
metadon. ase dintre aceste trialuri controlate, randomizate, au utilizat
regimuridedozaremaidegrabflexibiledectfixe.Deoareceregimurilede
dozareflexibilereflectmaibinepracticaclinicuzual,Mattickatal.(2003)
au luat n considerare separat datele obinute din aceste studii. Au
concluzionatc,ncazuldozriiflexibile:
nusaunregistratdiferenenutilizareaheroineisauaaltordrogurintre

tratamentulcumetadonsaubuprenorfin;i

69

 probabilitatea ca pacienii care au primit buprenorfin s rmn n

tratamentafostsemnificativmairedusdectncazulpacienilorcareau
primitmetadon(riscrelativ0,82,intervaldeconfiden95%0,690,96).

n ciuda eficacitii uor superioare a tratamentul de ntreinere cu doze

maridemetadon,mulipacieniauoevoluiefavorabilsubtratamentcu
buprenorfini,nmodfrecvent,iexprimpreferinapentrubuprenorfin.
nalegereamedicamentuluiutilizat,astfeldepreferinesuntimportante.
Factorii care ar putea influena alegerea ntre metadon i buprenorfin
includ:
Variaii individuale n absorbie, metabolizare i clearance. Pot exista

diferene considerabile farmacocinetice i farmacodinamice ntre

persoanenceeacepriveterspunsulladiverseterapiifarmacologicede
substituiecuopioide.
Efecte adverse. Pacienii care prezint efecte adverse semnificative ale

unuia dintre medicamentele opioide pot beneficia de tratamentul cu un

alt produs. n particular, buprenorfina poate fi preferat de persoanele
careseplngdesedarepersistentsubtratamentulcumetadon.
Flexibilitateatratamentuluicubuprenorfin.Pentrumulipacienicareiau

n considerare tratamentul de ntreinere, problema dependenei de

opioidul administrat ca tratament de ntreinere reprezint un factor
limitativ. Deoarece buprenorfina este un agonist parial i se desprinde
lentdereceptori,paresfieasociatcuunsindromdesevrajmaiuor,cel
puin comparativ cu heroina i cu morfina. Nu este clar dac aceasta se
traduce ntrun succes terapeutic superior al pacienilor care opresc
tratamentuldentreinere.Cutoateacestea,tratamentuldentreinerecu
buprenorfin poate fi mai eficient n susinerea tentativei de sevraj. n
acelaitimp,trecereadelabuprenorfinlametadonesterelativuoar
ncazulncareestenecesaradministrareaunuiagonistpur,iartrecerea
delabuprenorfinlanaltrexonapoatefimaiuoardecttrecereadela
metadonlanaltrexona.
INIIEREA TRATAMENTULUI CU BUPRENORFIN
Iniiereabuprenorfineilautilizatoriideheroin
Obiectivul trebuie s fie stabilizarea pacienilor pe o doz eficient de
buprenorfinctmairapidcuputin.Induciamairapidadozei(adic12
16mgpnnziua3)sepoateasociacuomaibuncomplianlatratament.
Totui, aceast strategie trebuie pus n balan cu reaciile individuale la
dozeleiniialeicuconsideraiilereferitoarelasiguran.
70

Inducia rapid a dozei este cel mai uor realizat prin administrarea unei
doze iniiale cuprinse ntre 4 i 8 mg. Dozele iniiale mai mari vor facilita
inducia mai rapid a dozei, dar cresc riscul de sevraj precipitat (dac
pacientulautilizatrecentopioide)saudesedare(dacpacientulareungrad
redus de dependen de opioide sau consum i alte sedative, de tipul
benzodiazepinelor).
nmodideal,pacieniitrebuiesupravegheaictevaoredupadministrarea
primei doze i o dozsuplimentar trebuieadministrat n aceeai zi, dac
nuaparsemnedesedare.Dozaadecvatpentruprimaziestede6pnla8
mg. Aceasta poate fi administrat ntro singur priz sau, dac resursele
permit acest lucru, n dou prize la interval de 4 ore, pentru reducerea
risculuidesevrajprecipitatideapariieaefecteloradverse.
Prescriereasepoaterealizasubformaunuiregimfix,cudozeprogresivmai
marinprimasptmn(deexemplu8mgnziua1,12mgnziua2,16mg
nziua3).
Urmtorii factori trebuie luai n considerare n alegerea dozei iniiale de
buprenorfin:
Intervaluldetimpdelaultimautilizaredeopioideidacnultimele24

48 de ore au fost utilizate opioide cu durat lung de aciune, cum sunt

metadonasaumorfinaoralcueliberarelent.
Probabilitatea evaluat de utilizare concomitent de droguri, inclusiv

consum de alcool, utilizarea de medicamente sedative eliberate cu

prescripie medical (n particular benzodiazepine) sau utilizarea de
droguri ilicite. n aceste situaii trebuie recomandate doze mai mici de
buprenorfin,cucontroalemaifrecvente.
Afeciunilemedicaleconcomitente(nspecialdisfunciehepaticseveri

interaciunicualtemedicamente)impunutilizareaunordozeiniialemai
micidebuprenorfin,cumonitorizarefrecvent.

Prima doz de buprenorfin trebuie administrat atunci cnd pacientul

prezint semne precoce de sevraj la opioide, dup cel puin 6 ore i
preferabildup12oredelaultimautilizaredeheroin.
Scalele de evaluare a sevrajului la opioide, cum sunt Scalele Subiective i
Obiective de Evaluare a Sevrajului (Subjective and Objective Withdrawal
Scales)sauScalaClinicdeEvaluareaSevrajuluilaOpioide(ClinicalOpiate
Withdrawal Scale) pot fi utile pentru confirmarea prezenei sevrajului la
opioide naintea administrrii primei doze de buprenorfin. Sevrajul la
opioide va deveni n general manifest n decurs de ase ore de la
administrarea de heroin. La pacienii care au utilizat preparate orale cu
opiacee (ex. Metadona) cu eliberare lent, perioada pn la apariia
71

semnelordesevrajpoatedura12oresaumaimult.Estenecesaracordarea
unei atenii speciale pentru a nu administra buprenorfin unui pacient
intoxicatcuopioizi.
Pacienii crora li se administreaz buprenorfin la scurt timp dup
utilizarea de heroin pot prezenta sevraj la opioizi, deoarece buprenorfina
ndeprteazheroinadelanivelulreceptoriloropioizi.ncazultemporizrii
administrriiprimeidozedebuprenorfin,nmodulindicatmaisus,apariia
sevrajuluiprecipitatdebuprenorfinvafirelativrar.
Sevrajul precipitat de buprenorfin debuteaz de obicei dup una pn la
patruoredelaadministrareaprimeidozedebuprenorfin,arengeneralo
severitate uoar pn la moderat i dureaz pn la 12 ore. n cazul
apariiei acestuia, pacienii pot necesita medicaie simptomatic pentru
sevraj. Administrarea primei doze de buprenorfin n prima parte a zilei
confer oportunitatea de tratare a sevrajului precipitat, n cazul apariiei
acestuia.
n cazul apariiei sevrajului precipitat dup doza iniial de buprenorfin,
dozele ulterioare de buprenorfin (administrate n ziua urmtoare) vor
determina un disconfort de sevraj minim sau uor dac pacientul nu a
utilizatheroinnacestinterval.Pacieniicarecontinusutilizezeheroin
ntre prima i a doua doz de buprenorfin pot prezenta dificulti n
stabilizareatratamentului,cucontinuareamanifestrilordesevrajlaopioizi.
Pacieniitrebuiesftuiisntreruputilizareadeheroincucelpuinase
orenaintedeurmtoareadozdebuprenorfin.

Trecereadelatratamentuldentreinerecumetadon
Trecereadelametadonlabuprenorfinpoatefiadecvatatuncicnd:
efecteleadversealemetadoneisuntintolerabile;
pacientul dorete aceast schimbare, posibil anticipnd utilizarea

buprenorfinei ca medicatie de dezintoxicare sau pentru a permite un

regimdedozarecuadministrrimaipuinfrecvente;
pacientulnusasimitbinencursultratamentuluicumetadon;
existpreocuprilegatedeconsumuldedrogurimultiple.
La trecerea de la metadon la buprenorfin exist riscul de destabilizare a
pacienilor anterior stabilizai. Este necesar monitorizarea atent i
susinereaoricruipacientcaretrecedelatratamentulcumetadonlacelcu
buprenorfin, n particular a celor care fie i reduc doza de metadon
nainteadetrecerealabuprenorfinsauacelorcaretrecdeladozemaimari
de metadon, pentru a evita precipitarea revenirii la utilizarea de droguri
72

ilicite. Aceste transferuri trebuie planificate, evaluate i monitorizate. Dac

determin destabilizarea pacientului, cea mai bun opiune poate fi
revenirealametadon.
Cnd pacienii aflai n tratamentcu metadon iau o doz de buprenorfin,
metadona este ndeprtat de la nivelul receptorilor opioizi de ctre
buprenorfin. n general, pacienii tratai cu doze mici de metadon (adic
sub 30 mg) tolereaz aceast trecere cu un disconfort minim. Pacienii
trataicudozemaimaridemetadonpotconsideracnlocuireametadonei
cu buprenorfin se asociaz cu un disconfort semnificativ. Totui, apariia
sevrajului precipitat poate fi n general minimalizat prin dozarea iniial
atentititrarearapidlaodozdentreineredebuprenorfinadecvat.
Acest fapt are mai multe implicaii clinice. Ori de cte ori este posibil,
pacienilor aflai n tratament cu metadon trebuie s li se reduc doza de
metadonitrebuiestabilizaipeaceastdozmaimicnaintedetrecerea
labuprenorfin.
Ori de cte ori este posibil, pacienii trebuie s ia o doz de metadon mai
micde40mgtimpdeminimosptmnnaintedeadministrareaprimei
doze de buprenorfin. La un numr mare de pacieni, doza optim de
metadonnainteatransferuluilabuprenorfinpoatefisub30mg/zi.
Este preferabil ca pacienii s prezinte un grad uor de sevraj la metadon
naintedetrecerealabuprenorfin.Acestaaparedeobiceidupcelpuin24
deoredelaultimadozdemetadoniesteunindiciuasuprafaptuluica
trecut un timp suficient pentru ca riscul de precipitare a unui sevraj
semnificativdectreprimadozdebuprenorfinsfieminim.
Trebuieadministratodoziniialde4mg(2mgpentrupersoanelecare
trecdeladozedemetadondepeste30mg)iarpacientultrebuieobservat
timpdeoor.Dacsimptomeledesevrajseamelioreaz,pacientuluiisepot
eliberadoudozesuplimentarede4mg,pecarelevaluadacestenecesar.
Dac simptomele de sevraj nu se amelioreaz sau se agraveaz, trebuie
administrat o a doua doz de 24 mg, iar pacientul trebuie supravegheat
pentru nc o or. Dac se simte bine, pacientului i se poate elibera nc o
doz de 4 mg pentru a o lua la nevoie. Medicul trebuie s monitorizeze
pacientulmaitrziuncursulaceleiaizilepentruaevaluarspunsulladoza
administrat.
Aceast strategie cu doze mici repetate este de preferat. Dup ce
buprenorfina se leag de receptorii opioizi, riscul de sevraj precipitat este
redus.Dacnusuntdisponibileresurselenecesarepentrudozarealacentrul
respectivipentrureevalurilerepetatemenionatemaisus,pacieniicare
dorescstreacdelaodozdemetadon40mgtrebuiendrumaictre
unserviciucarepoaterealizaaceastamonitorizare.
73

Probabilitatea de precipitare a sevrajului la iniierea tratamentului cu

buprenorfinestereduspemsurceintervaluldetimpntreultimadoz
de metadon i prima doz de morfin crete. Riscul de sevraj precipitat
poatefiredusprinasigurareacultimadozdemetadonesteadministrat
dimineaadevremeiprimadozdebuprenorfinesteadministrattrziu,
nziuaurmtoare.
Prima doz de buprenorfin trebuie administrat cnd pacientul prezint
primelesemnedesevrajlaopioizi,dupcelpuin24deoredelaultimadoz
demetadonadministrat.
Caracteristicile sevrajului precipitat dup prima doz de buprenorfin sunt
n general de severitate uoar pn la moderat i pot cauza disconfort
pacientuluinepregtit.Simptomeledebuteazdupunapnlapatruorede
laprimadozdebuprenorfinidureazpnla12ore,dupcarescadn
intensitate.Pacieniicareauneplcerisepotprezentalamedic,maitrziun
cursul zilei, i pot beneficia de medicaie simptomatic pentru sevraj (de
exemplu clonidin 0,1 mg, la 34 ore). Este mai puin probabil ca dozele
ulterioaredebuprenorfin(dinziuaurmtoare)sprecipitesimptomelede
sevraj.
Transferuldeladozemaimaridemetadon(>40mg)
Seasociazcuunriscsemnificativdesevrajprecipitat,fiinddificilderealizat
nregimambulator.Transferuldeladozelemaimaridemetadonpoatefi
realizatnsiguranlapacieniispitalizai,lacaresepotutilizaclonidinai
diazepam, sub supraveghere medical, pentru tratamentul simptomelor de
sevraj. Problema esenial n realizarea acestor transferuri este
temporizarea administrrii primei doze de buprenorfin pn cnd
pacientul are semne de sevraj la opioide. Aceasta poate implica o perioad
de72oredupultimadozdemetadonadministrat.
Buprenorfinapoatefiiniiatndozemiciadministratefrecvent,deexemplu
2 mg x 2/zi, cu cretere la 4 mg x 2/zi, apoi la 8 mg x 2/zi, cu titrare n
funciedenecesiti(Pollak2002).
Stabilizarea
Doza optim de ntreinere trebuie s fie individualizat n funcie de
rspunsulpacientuluilabuprenorfin.Totui,ngeneraldozadentreinere
se va situa n intervalul de 12 pn la 16 mg/zi. Rspunsurile individuale
variazconsiderabil,nfunciedeurmtoriifactori:
1. Ratele de absorbie sau de metabolizare a buprenorfinei. Durata
contactului cu mucoasa bucal este un factor semnificativ pentru
absorbia buprenorfinei. Din acest motiv, instruirea pacienilor
referitorlatehnicadeadministrareabuprenorfineiesteimportant.
74

2. Apariiaefecteloradverse.
3. Continuareautilizriialtordroguri.
Aceste variaii impun clinicianului s titreze doza de buprenorfin pentru
optimizareaobiectivelortratamentului.
Stabilizarealasfritulprimeisptmni,simptomeleraportate,attcele
desevraj,cticeledeintoxicaie,trebuiesfieminime.Dozaoptimpentru
pacient este doza suficient pentru diminuarea sau abolirea disconfortului
provocat de sevraj pentru ntreg intervalul de timp dintre administrarea
dozelor i pentru susinerea unei reduceri semnificative sau a ntreruperii
utilizrii altor opioide, fr inducerea unor toxiciti sau efecte adverse
semnificative. n general, dozele optime la sfritul primei sptmni se
situeaznintervalulde12pnla24mg/zi.
Pe msura continurii tratamentului, medicul trebuie s reevalueze
pacientuldedoutreioripesptmn,inprimelesaptamani,pentru:
astabilidacdozaadministratesteceacorespunztoare;
antrebadespresimptomeledesevrajsauefecteleadverse;i
amonitorizautilizareaoricrordrogurisuplimentare.

O schem adecvat de reevaluare de ctre medicul curant sau o asistent

medicalsauunfarmacistcupregtirecorespunztoareesteurmtoarea:
n aceeai zi sau n ziua urmtoare administrrii primei doze de

buprenorfin. Aceasta permite medicului s identifice apariia oricror

semne de sevraj precipitat i s stabileasc dac prima doz este
adecvat.
Lafiecaredoupnlapatruzilepnlastabilizare.
Sptmnalnurmtoarelepatrupnlaasesptmni.
Bisptmnalnurmtoareleasepnlaoptsptmni.
Reevaluri lunare n continuare, dei medicul poate alege s spaieze
reevalurilelaintervaledepnlatreilunipentrupacieniistabili.

Persoanelecuriscnaltdecontinuareautilizriidedroguri,saucuprobleme
asociate medicale, psihiatrice sau sociale, pot necesita controale mai
frecvente.
Administrarea unor doze zilnice de ntreinere de buprenorfin trebuie
realizatndecursulprimeisauaprimelordousptmnidetratament,n
funciedeutilizareadeheroinsaualtedroguridectrepacient.

75

Modificriledozeidebuprenorfin
Dozelepotficrescutesausczutecu28mg/zi.
Incazulincaresepotrealizacontroalezilnicedectremedicsauoasistent
medical , se pot realiza cresteri zilnice de doz. Totui, n practic, este
posibilcamediciisnupoatreevaluapacientulmaifrecventdectodatla
dousaulatreizile(datoritprogramuluisauaweekendurilor).Operioad
de dou sau trei zile cu o anumit doz i acord pacientului timp s se
acomodeze cu doza respectiv i oportunitatea de ai modifica
comportamentulnmodcorespunztornaintedemodificrileulterioarede
doz.Dozadebuprenorfinpoatefiredusncazurilecuproblemelegatede
siguranapacientului(deexempluatuncicndsuntraportateintoxicrisau
supradoze).
Urmtoarelerecomandripotghidamediculnstabilireamodificrilordozei
debuprenorfin.

INDICATORI AI NECESITII DE AJUSTARE A DOZEI

Reducereadozeidacapar:

Cretereadozeidacapar:

Semne
de
intoxicaie
cu
buprenorfin
(de
exemplu
sedare), n special n momentele
de efect maxim (14 ore dup
administrareadozei)

Semne de sevraj n ultimele 24 de ore,

cu intensitate crescut n perioada
imediat anterioar administrrii dozei
urmtoare (care nu sunt datorate
sevrajuluiprecipitat)

Absena semnelor de intoxicaie cu

buprenorfin, n special n momentele
de efect maxim (14 ore dup
administrareadozei)

Utilizare sau dorin de utilizare a

heroinei

Efecte adverse severe sau Efecte adverse absente sau uoare i

intolerabile
(inclusiv
sevraj tolerabile
precipitatsever)

76

Dozadentreinere
Nivelededozare
Dozele de ntreinere eficiente pentru buprenorfin, asociate cu reducerea
utilizriideheroinicompliancrescutlatratament,sepotsituantrun
intervalcuprinsntre8i24mg/zi.Dozelede4mgsaumaimicinuvorfila
fel de eficiente pentru meninerea pacienilor n tratament sau reducerea
utilizrii de heroin (dovezile sugereaz faptul c astfel de doze sunt
asociate cu rezultate similare sau inferioare celor ale dozelor de metadon
de 20 mg). Majoritatea pacienilor vor necesita doze de cel puin 12 mg/zi
pentru un tratament de ntreinere eficient cu buprenorfin i majoritatea
pacienilorvorputeafimeninuipeodozdeaproximativ16mg/zi.
Eficacitateadozelorzilnicemaimaride12mgcomparativcudozelemaimici
afostpuinstudiatiexistpuineinformaiireferitoarelanaturaefectelor
adverse la doze de ntreinere mai mari de 32 mg/zi. Creterile dozei de
buprenorfin nu se asociaz obligatoriu cu o cretere proporional a
nivelelordebuprenorfininsange.
Dozamaximrecomandatdebuprenorfinestede32mgpezi.Dozade32
mg este adecvat pentru pacienii aflai n regimuri de dozare cu
administrareladouzilesaude4oripesptmn.
Persoanelecaredorescsireducutilizareadeheroinsaudealteopioide
potfaceacestlucruprincreterialedozeidebuprenorfin,deoarecedozele
maimaridebuprenorfinproducoblocaremaieficientaefectelorheroinei
adiionale.
Totui, acest lucru reuete numai pn la un anumit punct. Continuarea
utilizrii de heroin n ciuda administrrii unor doze zilnice adecvate de
buprenorfin poate indica faptul c pacientul necesit intervenii psiho
sociale mai intensive i/sau un alt tratament opioid de substituie (de
exemplucumetadon).
Frecvenaadministrriidozelor:regimurilededozareladouzilesaude
3oripesptmn
Caracteristicilebuprenorfineipermitunintervallargderegimuridedozare,
delamaimulteadministrripezipnlaadministrarealadousaulatrei
zile.Existenapreparatuluicombinat,cuunriscpotenialde deturnaremai
redus, permite posibilitatea de administrare nesupravegheat, pe care este
deateptatcapacieniisourmeze.
Pacienii trebuie s fie mai nti stabilizai cu regimul de administrare
zilnic. Dup ce au fost stabilizai, poate fi avut n vedere trecerea la un
regimdedozareladouzile,pentruoperioaddeprob.Dacncercarease
77

soldeazcuuneec,pacientultrebuiesrevinlaregimulde administrare
zilnic.Dactentativaestereuit,duponouperioaddestabilizare,potfi
avutenvederereduceriimaimarialefrecveneideadministrareadozelor.
Dovezile provenite din studii randomizate controlate indic faptul c
regimurile de administrare zilnice au o eficacitate similar cu a celor cu
administrare la dou zile sau de trei ori pe sptmn atunci cnd dozele
sunt ajustate n mod corespunztor, dei cteva dintre aceste studii au
raportat, pentru regimurile de administrare zilnic, o tendin
nesemnificativdeaproducemaipuinesimptomedesevrajntredozeide
ainduceoutilizaremairedusaheroinei.
Principalelemotivepentruluareanconsiderarearegimurilordedozarecu
frecven mai redus sunt confortul crescut pentru pacieni i necesitile
mairedusedepersonalpentruadministrareasupravegheatadozei.
Pacienii eligibili pentru perioada de prob cu frecven redus de dozare
sunt:
ceiaflaintratamentcuodozstabildebuprenorfintimpdeunadou

sptmni;
ceifrrisccrescutdeutilizareadrogurilor(adicabuzfrecventdealte
sedative, inclusiv de alcool, benzodiazepine, heroin sau alte opioide, cu
prezentri n stare de intoxicaie la farmacie sau la medic sau cu
antecedenterecentedesupradozaj).
Se recomand ca la pacienii eligibili s se ncerce iniial, timp de dou
sptmni, un regim de administrare a buprenorfinei la dou zile. Dac se
reuete acest lucru, se poate ncerca trecerea pacientului la un regim de
dozare de trei ori pe sptmn. Dac pacientul nu poate fi stabilizat pe
astfel de regimuri de dozare datorit debutului sevrajului, dorinei de a
consumadroguri,efecteloradversesauasemnelordeintoxicaie,trebuies
fietrecutdinnoulaunregimdedozaremaifrecvent.Seanticipeazcamai
puindejumtatedintrepacienisprefereeliberareasupravegheatnzile
alternativeeliberriisupravegheatezilnice.
Regimuldeadministrareladouzilesauregimulcupatruadministrri
sptmnale:Acestaimplicprezentarealacentruodatladouzile(adic
o doz la fiecare 48 ore) sau de patru ori pe sptmn (cu 3 doze
administratelaintervalede48orei1dozadministratla24orenfiecare
sptmn(deexemplu:luni,mari,joi,smbt).Avantajulultimeischeme
(de4oripesptmn)esteacelacpacientultrebuiesseprezintenmod
regulat n fiecare sptmn, cu o probabilitate mai redus de erori de
prezentaredinparteapacientuluiieroridedozaredinparteamedicului.

78

Dozaeliberatpentruoperioadde48oreesteiniialdubluldozeinormale
zilnice (pentru 24 ore) de buprenorfin (pn la un maxim de 32 mg la o
administrare).Atuncicndpacieniisunttrecuilaunregimdedozaremai
puinfrecventestenecesarosupravegheremairegulataacestora.
Pacientultrebuiereevaluatdupprimasauadouadozadministratla48
deore.Dozapoateficonsideratadecvatdacpacientulraporteaz:
csesimtelafeldeconfortabilnadouacainprimazi;
cdoarmelafeldebinenadouanoaptecainziuaadministrriidozei;
c nu prezint o dorin mai mare de a consuma droguri n a doua zi

comparativcuprima.

n cazul n care pacientul raporteaz apariia sevrajului sau a dorinei de a

consumadrogurisaudificultidesomnnadouazi,dozadebuprenorfin
administratla48oretrebuiecrescut.Dacpacientulraporteazsemnede
intoxicaie de la doza de buprenorfin n perioada efectului maxim al
acesteia (n mod normal dup aproximativ 4 ore), doza administrat la 48
oretrebuieredus.
Pacienii aflai n tratament cu doze mici de buprenorfin pot observa c
efetuluneidozedublenudureaz48deore.Lapacieniiaflaintratament
cu doze descresctoare de buprenorfin poate fi necesar trecerea la
administrareazilnicpemsurcedozadevinemaimic(adic sub4mg).
Uniipacieninusesimtbinecuodozdublatuncicndsunt trecuilaun
regimdedozaremaipuinfrecventdectceazilnic.
Regimul cu trei administrri sptmnale: Unii pacieni pot tolera un
regim de dozare de 3 ori pe sptmn, reducnd i mai mult
inconvenientele i costurile. Acest regim poate fi ncercat dup succesul
demonstrat al unei perioade de prob de dou sptmni cu un regim de
patruadministrrisptmnale.
Regimulrecomandatpentruodozdetreizileeste:
dozapentru3zile=de3oridozanormalpentru24deore,dacdozade

buprenorfineste<12mg
dozapentru3zile=32mg,dacdozadebuprenorfineste12mg.
Caincazulregimurilordeadministrareladouzile,dozatrebuietitratn
funcie de simptome, cu reevaluri frecvente dup schimbarea regimului
terapeutic. Dac pacientul nu poate fi stabilizat pe un regim cu trei
administrri sptmnale, trebuie avut n vedere regimul cu patru
administrripesptmn.

79

Uniipacienicarencearcregimuldeadministrareladouzilepotbeneficia
de doze mai mari de 32 mg, totui exist dovezi limitate referitoare la
siguranadozelormaimari.
Administrarea buprenorfinei: consideratii practice care trebuiesc
transmisebeneficiarilor:
1. Pentru pacienii nefamiliarizai cu administrarea buprenorfinei,
trebuierespectateurmtoareleinstruciuni:
plasaitabletelesublimb;
numestecaitabletele;
nunghiiisalivapncndtabletelenusaudizolvat(nmedie3
5minute);
nu nghiii tabletele (tabletele de buprenorfin au o
biodisponibilitateredus cnd sunt administrate oral, comparativ
cuadministrareasublingual);
2. Inspectai cavitatea bucal a pacientului guma de mestecat,
bomboaneleetc.trebuiearuncate.
3. Descurajaimanipulareatabletelordectrepacient.
4. Observaipacientulpncndputeifisigurctabletelenumaipotfi
deturnate (de obicei > 2 minute). Cerei s vedei cum se dizolv
tabletele de suficiente ori pentru ca aceasta s devin o parte
acceptabilarutineideadministrareamedicamentului.
5. Pacienii trebuie s semneze c au primit doza. Oferii suc sau ap
pentrucagustulsdispardingur.
Creterea intervalului de timp n care medicamentul este n contact cu
mucoasa bucal va maximiza absorbia buprenorfinei. Tabletele ntregi
permit o absorbie gradat, dar pot fi deturnate mai uor. Cnd exist
suspiciuninprivinadeturnriiserecomanddivizareatabletelornpatru
saucincifragmente.Trebuieevitatpulverizareatabletelordebuprenorfin
deoarece se formeaz rapid o soluie particulat, dificil de inut sublingual,
ceea ce favorizeaz nghiirea medicamentului neabsorbit. Strategiile de
stimulareasecreieisalivarepotajutaabsorbia.
III.5.3. ALTE PROGRAME DE MENINERE CU OPIACEE
Tolerana ncruciat existent ntre diversele opiacee face posibil
utilizareaoricreiadintreelenprogrameledemeninere.

80

Levoalfaacetilmetadolul (LAAM) este un derivat al metadonei cu aciune

prelungit,introduspentruoperioadlimitat,fiindretrasn2001datorit
efectelorcardiotoxicealeacestuia.
Napsilatuldepropoxifen,codeina,buprenorfinaiheroinasuntalteopiacee
propuse pentru realizarea tratamentelor de meninere. ntre acestea se
remarcbuprenorfina,foarteutilizatnFrana,introdusnprogramelede
meninere pe termen lung. Este o substan destul de sigur, prezentnd o
activitate agonist i antagonist asupra receptorului opioid. Unul dintre
efectele avantajoase este capacitatea de a produce blocaje opioide la doze
crescute,mpiedicndproducereasupradozelor.nplus,separecprezint
unanumitefecttimoleptic.

III. 6. PROGRAME DE MENINERE CU

ANTAGONITI DE OPIACEE

Utilitateaantagonitilorlaopiaceentratamentuldependeneideheroinse
bazeaz pe ipoteza comportamental cu privire la originea i meninerea
adiciei; conform creia substanele antagoniste blocheaz euforia care
urmeaz dup administrarea opiaceelor (ntrire pozitiv) ntrziind sau
evitnd recderile i, de asemenea, apariia unui sindrom de abstinen
ulterior (ntrire negativ). Controlul ntririlor pozitive i negative va
conduceladiminuareacomportamentuluideautoadministrarecompulsiv.
Pentruaputeafiintrodusntratament,unantagonistopiaceutrebuiesfie
capabilsneutralizezeefecteleeuforizanteiplcutealedozelordeagonist
utilizatedeobicei,fraproducedependenfizicsautoleran.
Maimult,trebuiesaiboduratdeaciunelung,deminim24deore.De
asemenea, este important s fie activ pe cale oral, s aib aciune
reversibil, potenial sczut de a crea dependen i s nu produc reacii
adversesauintolerancarearputeaprovocaabandonultratamentului.
Dintre diverii antagoniti la opiacee disponibili, naltrexona reunete
majoritateacondiiilormenionateanterior.Naltrexonaestepracticinactiv
din punct de vedere al efectelor secundare dac este administrat pe cale
oral iar ciclazocina, un alt antagonist, provoac episoade disforice i
depresive.

81

III.6.1. PROPRIETILE FARMACODINAMICE I FARMACOCINETICE ALE

NALTREXONEI
Naltrexona este un antagonist la opiacee practic pur, cu activitate agonist
minim.Principalulmetabolitalacesteia,6betanaltrexol,aredeasemenea
proprietiantagonisteicontribuielaactivitateaglobalasubstanei.
Naltrexona produce o blocare complet i reversibil a efectelor
farmacologice ale opiaceelor, anuleaz majoritatea efectelor obiective i
subiective ale acestora, inclusiv depresia respiratorie, mioza, euforia i
cravingul.
Odozde50mg/zidenaltrexon vablocaechivalentula25mgdeheroin
intravenospentruoperioaddepeste24deore;odozde125pnla200
mg./zi va anula efectul pentru o perioad de peste 72 de ore. Ca urmare,
poateprecipitaunsindromdeabstinendeintensitatemoderatsausever
la subiecii dependeni de opiacee. Simptomele apar la cinci minute i
dureazmaimultde48deore.
Severitateasimptomelorvariaznfunciede:
-

tipulopiaceuluiconsumat

dozaobinuit

duratadependenei

caracteristicilepsihologicealesubiectului.

Nu produce dependen fizic sau psihologic i nu dezvolt toleran la

efecteleantagoniste.
Naltrexona este absorbit rapid i aproape complet n tractul
gastrointestinaldupingerare;nuinhibinuinducepropriulmetabolism.
Aceasta trece prin numeroase schimbri metabolice hepatice i ajunge n
circulaiageneralnproporiede520%substannealterat.Laoorde
la administrarea oral se produce concentraia plasmatic maxim de
naltrexon i 6betanaltrexol ce corespunde cu simptomele obiective i
subiectivedeabstinen,produsedeblocareaefectelorheroinei.
Concentraiaplasmaticanaltrexoneiiametabolituluiprincipalalacesteia
crete n funcie de doza administrat. Nu exist evidene cu privire la
acumularea sa n tratamentul cronic. Iniierea efectului antagonist se
produce ntre 530 de minute de la administrare, persistnd minim 24 de
ore.
Naltrexona are un grad de distribuie mare (cu variaii semnificative
interindividualentimpulprimelor24deoredelaadministrare.ntre21i
28%circullegatdeproteineleplasmatice.Nuexistdateconcludentecare
82

s ateste c naltrexona sau metaboliii acesteia traverseaz placenta sau

ajungnlaptelematern.
Metabolizarea naltrexonei nu depinde de calea de administrare dar trece
printrun proces de glucoconjugare n ficat. Este excretat mpreun cu
metaboliiinprincipalprinurin;perioadamediedeeliminarevariazdela
1la10oredelaadministrareaoral.
III.6.2. EFECTELE ADVERSE ALE NALTREXONEI
Administrarea naltrexonei la subiecii sntoi nu cauzeaz efecte adverse
notabileinicinuproducemodificrinprobeledelaborator.nterapiein
dozeprescrise,efectelesecundaresuntuoareicedeazlactevaoredup
administrare.
Sa remarcat faptul c pentru cea mai mare parte a acestor efecte nu sa
stabilit o relaie cauzal cu naltrexona, putnd fi secundare abstinenei de
opiacee sau s fi existat dinainte de iniierea tratamentului, ca rezultat al
abuzuluidesubstanetoxice,alcoolsaualmalnutriiei.
Efectelegastrointestinaleadversesuntcelemaifrecvente.Maimultde10%
dintresubiecideclardureriabdominale,greaivomi,nunelecazuri,
mpiedic continuarea tratamentului. Mai puin frecvent apar anorexie i
constipaie. Rar au fost semnalate diaree, flatulen, dureri epigastrice i
piroz. n tratamentele cu dozaj crescut i la subiecii cu istoric de
dependen de alcool sau hepatit, pot aprea tulburri hepatocelulare
manifestateprincretereaconcentraieideenzimehepatice.
EfecteleadversecelelmaifrecventealenaltrexoneiasupraSNCsunt:cefalee,
tulburri de somn, anxietate i nervozitate, a fost semnalat
simptomatologie depresiv, iritabilitate i ameeal. Alte efecte mai puin
frecvente includ acatisia, oboseal, nelinite, susceptibilitate, confuzie i
disforie, dei acestea nu sunt confirmate la subiecii sntoi. Au fost
descrise de asemenea, dureri articulare i musculare. La mai puin de 1%
dintre pacieni apare tremor i simptomatologie de umr dureros. Efectele
cardiovasculare i respiratorii sunt foarte puin frecvente. De asemenea,
poate aprea congestie nazal, rinoree, strnutat, dificulti respiratorii,
tuse,epistaxisidispnee.

83

III.6.3. PRECAUII N TRATAMENTUL CU NALTREXON

Este important s se realizeze o informare detaliat i exhaustiv a
candidailor la programul de meninere cu antagonii i a persoanelor
apropiate acestora cu privire la efectele naltrexonei i caracteristicile
ntreguluiprogramterapeutic.
Deinaltrexonaesteunantagonistputernic,activitateasapoatefianulatde
administrareaopiaceelor.Trecereadeblocajulnaltrexoneipoatefinecesar
la pacienii care solicit, n situaii de urgen, analgezic opiaceu. Pentru
aceasta trebuie administrate doze de opiaceu mult mai mari dect cele
obinuite, ceea ce poate provoca o depresie respiratorie grav. Trebuie
realizat n cadrul unui mediu spitalicesc cu personal specializat, de
preferin cu opiacee cu aciune rapid. n cazurile unei intervenii
chirurgicale n care este necesar administrarea unuia dintre aceste
medicamente,naltrexonatrebuientreruptcucelpuin48deorenaintede
intervenie.
Autoadministrareadedozecrescutedeheroin,lapersoaneleaflatentrun
programdemeninerecuantagoniticaredorescsexperimentezedinnou
efectele opiaceelor, poate provoca apariia semnelor i simptomelor de
supradozcustoprespirator,colapscirculatorichiardeces.
Pacieniiaflainprogramuldemeninerecuantagonisttrebuieavertizaic
medicamenteledetipulopiaceelor(detipulanalgezicelor)nusuntutileic
pentruodureredeintensitatemedietrebuieutilizatealtemedicamente,cum
arfiacidulacetisalicilicsauantiprostaglandinele.Deasemenea,nusuntutile
medicamenteleantitusivesauantidiareice.Naltrexonaafostfoarteindicat,
fr evidene cu privire la efecte adverse, asociat cu alte medicamente
(utilizate frecvent la pacienii dependeni) cum ar fi disulfiramul,
antidepresiveletriciclice,carbonatuldelitiusauneurolepticele.
Totui, nu au fost realizate studii clinice controlate cu privire la posibilele
interaciuni.Aufostsemnalate cretereasomnoleneiiletargialainiierea
tratamentuluicunaltrexonlasubieciintratamentcufenotiacine.
Subieciiaflainprogramuldemeninerecuantagonititrebuiesaibun
document care s specifice c se afl sub tratament cu naltrexon cu
informaiidespremedicamentulutilizat,fiindfoarteimportantcamediculde
asistenprimarstiecacestaprimeteacesttratament.
Nu exist studii concludente cu privire la utilizarea naltrexonei la subiecii
minori, la femeile nsrcinate sau care alpteaz, ca urmare nu este
recomandat utilizarea naltrexonei n aceste cazuri. Nu exist cazuri de
supradozlaoameni.

84

PACIENII ELIGIBILI PENTRU

MENINERE CU ANTAGONITI

INCLUDEREA

PROGRAMUL

DE

ngeneral,saconvenitcceimaibunicandidaipentruacestprogramsunt
subiecii:
-

ceimaimotivaipentrutratament
custabilitateeconomicisocialmare
cuunlocdemunc
cuunniveldeeducaiebun
cstoriisaucuunpartenerdeviastabil
cuunnivelcrescutdeadaptarepsihologic
cuoratminimdecriminalitate
ceicarenuconsumalcoolsaualtedroguri.

Pacieniicusituaiiexternecoercitive,ceicareaucevaimportantdepierdut
cumarfislujbasaueliberarecondiionat,suntdeasemenea,candidaibuni.
Alte grupuri la care se prevede o evoluie bun sunt cele constituite din
indivizi cu istoric scurt de consum, dependeni abstineni, provenii din
nchisori,comunititerapeuticesauinternare,dependenicuperioadelungi
de abstinen i recdere recent n consum, dependeni provenii din
meninere pe metadon, stabilizai pe doze sczute i profesionitii din
domeniulsntiisaucufunciideconducere.
III.6.4 RATELE DE MENINERE I REZULTATELE PROGRAMELOR DE
MENINERE CU NALTREXON
Naltrexona este mai util dect placebo, oferind rezultate mai bune,
msurate n timpul de abstinen ulterior dect tratamentul exclusiv de
dezintoxicare.
Candidaii trebuie s fie motivai pentru tratament i s dispun de o
anumit stabilitate socioeconomic. Factorii unui bun prognostic includ a
aveaunlocdemunc,unanumitniveldeeducaie,cstoriasauunpartener
stabil, un nivel nalt de adaptare psihologic, rata mic de criminalitate i
abstinenlaalcoolialtedroguri.
Pacieniicusituaiiexternecoercitive,ceicareaucevaimportantdepierdut
cumarfislujbasaulibertateacondiionat,suntdeasemenea,candidaibuni
ca i profesionitii din domeniul sntii sau cu funcii de conducere.
Principala problem a programelor de meninere cu antagoniti au fost
ratelesczutedemeninereapacienilor,clarinferioarefadeceiaflain
programeledemeninerepemetadon.

85

Abandonurile sunt mai frecvente n primele faze ale tratamentului i

evideniaz faptul c ntre 33% si 74% dintre subieci nu ajung s ia nici
macarprimadozadenaltrexon.
Procentajuldeabandonntimpulprimeiluniestede40%;deincepndcu
ceadeadoualunrateledemenineresemrescconsiderabil.
Subieciicarerenceptratamentulprezintratecrescutedemeninere;apoi,
procentajeleobservatelapacieniiaflaintratamentla6lunidupiniiere
pleac de la 15% la subiecii provenii din programele de meninere cu
metadon, pn la 6174% la profesionitii din domeniul sntii sau cu
funciideconduceresaupnla69%lasubieciicareseaflnpsihoterapie
analitic.Ceamaimarepartedintrestudiiafirmprocentajecuprinsentre
20%i50%.
Meninerea n programele de naltrexon este net inferioar celei din
programeledemeninerecumetadon.
Naltrexona este mai util dect placebo, oferind rezultate mai bune,
msurate n timpul de abstinen ulterior dect tratamentul exclusiv de
dezintoxicare. Rezultatele de urmrire a subiecilor aflai n programe de
meninerepeanagonitivariazmultnfunciedestudii.
Factorii care par a influena cel mai mult evoluia acestor pacieni sunt:
durata tratamentului, selecia subiecilor, sprijinul familial i terapiile
coadjuvante utilizate. Durata tratamentului reprezint un factor critic n
aprecierea rezultatelor iar majoritatea autorilor semnaleaz faptul c este
necesaruntratamentdeminimolunpentruaobinerezultatebune.
nceeacepriveteseleciapacienilornuexistoprereunanimdeipare
verificatfaptulcceicufunciideconduceredeclasmedieiprofesionitii
dinsntateprezintcelemaibuneevoluii,procentedeabstinende81%
la 6 luni i ntre 64% si 74% la un an. Alte caracteristici importante ale
subiecilorcuevoluiibunenprogrameledemeninerecuantagonitisunt:
motivaia crescut, situaia afectiv, social i economic stabil, adaptarea
psihologic,implicareasczutngrupurimarginaleicriminaleprecumi
absenaalcooluluisaualtordroguri.
Aufostaplicatenumeroaseterapiicuadjuvantenprogrameledemeninere
cu naltrexon, cele mai utilizate fiind psihoterapia de sprijin, analitic,
individualsaudegrup,terapiilecomportamentaleiterapiafamilial.Toate
acesteacrescconsiderabilnumrulrezultatelorpozitive.
ntabelulurmtorsuntexpuseprincipalelediferenedintreprogramelede
meninerecumetadonicelecunaltrexon.

86

METADONA

NALTREXONA

Numar mai mare de subieci Numrmaimicdesubieciinteresai

interesai(2025%)
(510%)
Mecanismul de blocare: tolerana Mecanismul de blocare: antagonism
ncruciat
competitiv
Menineremaimare

Menineremaimic

Dificultinobinereaabstinenei

Facilitareamenineriiabstinenei

Diminuarea criminalitii. O mai Nuexistadatesuficiente

mareintegraresocial
Consum mai mare de alte substane Consummaimicdealtesubstane
toxice

III.6.5. PROTOCOL DE TRATAMENT N PROGRAMELE DE

MENINERE CU ANTAGONITI (PMA)
Datorit informaiilor de hepatotoxicitate relaionate cu dozajul, trebuie
realizate determinri de laborator, ale funciei hepatice i renale naintea
iniierii tratamentului i analize periodice n timpul tratamentului cu
naltrexon. Este discutabil necesitatea de a ntrerupe utilizarea acestei
substane la persoanele dependente care prezint evidene minime de
tulburrihepatice,deiprezenahepatotoxicitiiladozeleutilizatenmod
normal nu a fost demonstrat; dar este clar contraindicat la pacienii cu
hepatitacutsaucuinsuficienhepaticgrav.
Pacieniiaflainprogramuldemeninerecuantagonisttrebuieavertizaic
medicamenteledetipulopiaceelor(detipulanalgezicelor)nusuntutileic
pentruodureredeintensitatemedietrebuieutilizatealtemedicamente,cum
arfiacidulacetisalicilicsauantiprostaglndinele.Deasemenea,nusuntutile
medicamenteleantitusivesauantidiareice.
Subieciiaflainprogramuldemeninerecuantagonititrebuiesaibun
document care sa specifice c se afl sub tratament cu naltrexon, cu
informaiidespremedicamentulutilizat,fiindfoarteimportantcamediculde
asistenprimarstiecacestaprimeteacesttratament.
nainte de a se realiza administrarea naltrexonei trebuie s se in cont de
urmtoareleindicaii:

Importana ca echipa terapeutic s fie familiarizat cu modul de

funcionarealtratamentelorcunaltrexoniscunoascfundamentele
87

teoretice ale efectelor farmacologice ale acesteia: indicaii, efecte

adverse,contraindicaiiiprecauiinutilizare.

Informarea detaliat i exhaustiv a candidailor i a persoanelor

apropiate ale acestora, cu privire la tratamentul cu naltrexon, la
interaciunileacesteiaicaracteristicilentreguluiprogramterapeutic.

naintareaunuichestionarsprecompletarecandidailor,carespermit
revizuirea informaiilor eronate pe care acetia le au cu privire la
programuldemeninerecuantagoniti.

Obinereaunuiconsimmntscrisdeacceptareatratamentului.

Formularea unor propuneri individuale pentru faza de inducere,

stabilizareimeninere.

Aplicareatestelordeurinpentrudetectareaaltorsubstanetoxice.

Realizarea unui examen fizic complet, mpreun cu analizele funciilor

hepaticeirenaleiaunuiexamenhematologic.

Meninereadeinterviuriperiodiceregulatecupacientul,celpuinodat
pesptmnntimpultratamentului.

Realizarea unor contracte adiionale i individualizate, cu privire la

situaiilespecialecarepotintervenindesfurareatratamentului,cum
arficonsumuldeopiaceeidealtesubstanetoxicesauneprezentarea
laterapiileasociate.

CRITERII DE INCLUDERE N PMA

Adolesceniiconsumatoricarenusuntdependeni.

Subieciicuistorictoxicologicscurt(maimicde18luni)

Pacieniicuistoricdeabstinendelungduratirecdere recentn
consum

Subiecii abstineni n urma internrii n spital, deteniei n nchisoare

sau n urma ederii ntro comunitate terapeutic. Este evident
utilitateaprogramelordemeninerecuantagonitilapacieniinregim
deeliberarecondiionatlegatdeacesteprograme.

Profesionitiidindomeniulsntiisaucufunciideconducere.

n toate cazurile candidaii trebuie s fie foarte motivai s urmeze

tratamentul, s aib o situaie sociofamilial stabil i s fie dispui s
urmezeunplanterapeuticglobalcareincludeterapiidesprijinindividuale,
degrupsifamiliale.
88

CRITERII DE EXCLUDERE DIN PMA

Femeilensrcinatesaucarealpteaz

Pacieniiminori

Pacieniicubolicuafeciunisomaticegrave

Pacieniicuhepatitacutsauinsuficienhepatic

Pacieniicutulburripsihiatricegrave

Pacienii cu politoxicomanii al cror drog principal de abuz nu este

opiaceu

Subieciicareutilizeazopiaceecaautomedicaiepentrualinareaanxietii,
inhibiiilorsausenzaiilordureroaseicredcfuncioneazmaibineastfel,
nusuntcandidaibunipentrumeninereacuantagoniti.

III.6.6. MANAGEMENTUL CLINIC AL PMA

Realizarea tratamentului i meninerii cu naltrexon trebuie s urmeze
urmtorulproces

a)Fazadeinducere
Fazadeinducerecuprindeperioadadedezintoxicaredeopiacee iiniierea
administrriidenaltrexon.
O dat finalizat procesul de dezintoxicare trebuie s se asigure o perioad
fr opiacee care variaz ntre 5 i 10 zile n funcie de durata de aciune
lungsauscurtaopiaceuluicareeraconsumat.
nainte de iniierea administrrii de naltrexon este necesar efectuarea
unui test cu naltrexon pentru ase putea asigura defaptul c pacientul nu
consumopiaceeicnudezvoltunsindromdeabstinencunaltrexon
deoarececaracteristicileantagonismuluiopiaceuarfiintense,periculoasei
delungdurat.
Testul cu naltrexon const n administrarea subcutanat a 0.8 mg de
antagonisti observarea unei posibile apariii ulterioare care, n cazul unei
dozesczutedenaltrexonadministrat,vafidescurtduratingeneral
nunecesittratament.
Dacapareunsindromdeabstinensevaamnainiiereatratamentuluicu
naltrexonisevarepetatestuldup24deore.nunelecazurinaltrexona
nuevideniazniciunsimptomiarprimaadministraredenaltrexonpoate
ducelaunsindromdeabstinenmoderat.nacestecazuri,administrareade
89

anxiolitice, antispasmice sau de clonidin n doze de 0.10.3 mg va atenua

simptomatologia.Caregulgeneraltrebuiesseacordeoateniedeosebit
laprimaadministraredenaltrexondeoareceprecipitareaunuisindromde
abstinenpoateducelaabandonultratamentului.
O dat depit testul cu naltrexon se iniiaz inducerea naltrexonei pe o
perioad de aproximativ 6 zile ncepnd cu doze de 12.5 pn la 25 mg i
crescndusegradualdela50100150la200demgdupunplanstabilitde
urmrire. Aceasta este perioada n care se produc cele mai ridicate rate de
abandon.
ncazulncarepacientulnurespectsaunuiadozadenaltrexontimpde5
zile sau mai mult trebuie realizat un control de naltrexon nainte de
reluareatratamentului.Abandonulpentrumaimultde15zileseconsider
tratamentntreruptipacientultrebuiesreiaprotocoluldelanceput.

b)Fazadestabilizare
Stabilizarea pacientului se desfoar ntro perioad de 2 pn la 6
sptmni,aceastafiindfazancare,dupinducere,seproduccelmaimare
numrdeabandonuri.Uniiautoriaucomunicatcifredeabandon ntimpul
primelor4sptmnide4060%.
Sprijinul psihosocial crescut i o echip terapeutic experimentat ajut la
stabilizare.
n faza de stabilizare se recomand ca medicaia s fie administrat
pacientuluidectreechipaterapeutic,deiulteriorinfunciedeevoluie
aceastapoatefiadministratdectreopersoanapropiat.
Celemaifrecventepropuneridedozaresunturmtoarele:
-

50mgnaltrexonzilnic

100mgluni,100mgmiercurii150mgvineri

150mglunii200mgjoi.

Majoritatea subiecilor, pn la 80%, declar o diminuare semnificativ a

dorinei de consum de opiacee (craving) fiind sensibil inferioar celei pe
care erau obinuii s o experimenteze n perioadele anterioare de
abstinen. Aceast diminuare pare a fi relaionat cu contienta lipsei de
disponibilitatefarmacologicaopiaceelordatoritblocriireceptorilor.
La nceputul tratamentului este important administrarea periodic a
testelor de urin (sptmnal) pentru a monitoriza posibilitatea apariiei
consumuluidealtesubstane.
90

Dac exist un consum excesiv de alcool, care pare a fi asociat cu un

prognostic negativ trebuie s se aprecieze utilizarea medicamentelor
aversivecumarfidisulfiramulsaucianamidacalcic.
n timpul acestei perioade aproape jumtate dintre subieci prezint cel
puin un test pozitiv de opiacee ca dovad a dorinei de a ncerca
antagonismulfarmacologicindusdenaltrexon.Totui,ulterior,numrulde
testedeurinacurezultatnegativlaopiaceesemenine.Imposibilitateadea
ajunge cu regularitate la administrarea de naltrexon este precedat de
abandonultotalaltratamentului.

c)Fazademeninere
Seconsidercunpacientintrnfazademeninerencepnd cuceadea
doua lun de tratament continuu cu naltrexon. n aceasta faz se produc
celemaipuineabandonuri.
ntimpulfazeidemeninereesteindispensabilurmrireastriiorganicea
pacientului, cu examene fizice regulate i analize ale funciilor hepatice,
renaleihematologicelaintervaledemaxim6luni.
Trebuiesseapreciezesistematicefectelenedoritealetratamentuluiisse
apreciezesuspendareaimediatatratamentuluidacacesteasuntgrave(de
exemplu, creterea transaminazei superioare de 3 ori mai mult dect
valoareanormal).nplusestenecesarcapacieniisrealizezeunexamen
psihopatologicfiindrelativfrecventetulburrileafectiveianxioasecarepot
interferacuevoluiatratamentului.
Datorit faptului c prescrierea unui antagonist nu modific posibilele
probleme psihice, interpersonale sau sociale ale pacienilor, constituie un
ajutorsemnificativpentruprofesionitiposibilitateadeabordareterapeutic
a subiectului; n timpul acestei perioade trebuie iniiate (ntro manier
regulat) un ansamblu de activiti psihosociale de sprijin i a unor
tratamentepsihoterapeutice destinate n mod special pacientului cu scopul
de a ncerca modificarea comportamentelor relaionate cu consumul de
droguri i de a mbuntii relaiile interpersonale i adaptarea social a
subiectului.

III.6.7. DURATA TRATAMENTULUI CU ANTAGONITI LA OPIACEE

Duratapoateoscilantrectevasptmni,pentruopersoancuoperioad
lungdeabstinenicuorecdererecent,pnlaanilasubieciicuistoric
curecderifrecvente.Totuisepropuneoperioadminimdeaproximativ
6luni.
91

Unii autori recomand tratamente foarte scurte la subiecii abstineni n

perioade de stres psihosocial crescut. n general se planific un timp de
meninerecuduratantre6luniiunan.

III.7. EVALUAREA I TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC

n cadrul evalurii psihiatrice i psihologice a pacienilor consumatori de

opiacee, exist multiple arii susceptibile cercetrii. Realizarea unui
diagnostic clinic standardizat i sistematic, incluznd evaluarea
caracteristicilor clinice i gradului de severitate a adiciei, evaluarea
comorbiditii sau patologiei duale, evaluarea provizorie a tulburrilor de
personalitateinndcontdeasemeneadeevaluareacomportamentuluilegat
de adicie, dar i posibilele modificri neuropsihologice pe care le pot
prezentapacieniicutulburriprindependendeopiacee.
n continuare sunt descrise cteva dintre instrumentele cele mai frecvent
utilizate n evaluarea tulburrii prin dependen de opiacee, abstinen i
stadiileschimbrii.

III.7.1. EVALUAREA DEPENDENEI DE OPIACEE

Interviurile cel mai frecvent utilizate n evaluarea severitii dependenei
suntIndexuldeSeveritateaAdiciei(ASI)iOpiateTreatmentIndex(OTI).

OPIATE TREATMENT INDEX (OTI) (Drake i alii. 1991a, 1991b,

1991c,1991d,1992a,1992b,GonzalezSaizialii1997)

OTI este un interviu clinic semistructurat care permite evaluarea

multidimensional a problemelor relaionate cel mai frecvent cu consumul
de opiacee. Este specific pentru consumatorii de opiacee, dei se poate
extindeilaaltepopulaii.
Utilitateasafundamentalesteevaluarearezultatuluitratamentuluiadiciei,
deoarece permite determinarea progresului individual al pacienilor,
precum i compararea rezultatelor ntre diferitele programe. OTI cuprinde
asescaledeevaluarespecifice:consumdedroguri,comportamentlariscde
infectarecuHIV,funcionaresocial,activitatedelincvent,stareagenerala
sntiiiadaptarepsihologic.Scaleleurmeazunmodeldimensionalde
scorareifiecaredintreeleoferodimensiuneaseveritii;pentrufiecare
scal,unpunctajmaimarepresupuneodisfuncionalitatemaimare.Pentru
92

o mai bun interpretare clinic, scalele numerice se pot transforma n

categorii:redus,redusmediu,mediu,mediucrescut,crescut.
Pentru evaluarea adaptrii psihologice, autorii interviului au inclus scala
GeneralHealtQuestionnaire28(GHQ28)aluiGoldbergiHiller(1979).
III.7.2. EVALUAREA SIMPTOMATOLOGIEI DE ABSTINEN LA OPIACEE

SUBJECTIVE AND OBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS

OOWS)(Handelsman, Coharne, Aronson, Ness, Rubinstein i Kanof,
1987)

Cu ajutorul acestei scale, evaluarea simptomatologiei de abstinen la

opiaceesempartendoupricomplementare:obiectivisubiectiv.
SOWSesteoscalautoadministrat,careoferoaprecieresubiectivdin
partea pacientului a intensitii simptomelor de abstinen la opiacee
prezentenmomentulevalurii.
Cuprinde16itemilacareserspundefoarteuorceeaceltransformntr
uninstrumentdemareutilitatepentrupracticaclinic.Fiecaredintreitemi
face referire la prezena i intensitatea diferitelor simptome, majoritatea
fizice,carepotfimanifestatenabstinenalaopiacee.Acestorsimptomelise
acord n scor prin intermediul unei scale Likert cu cinci uniti, de la
absenasimptomuluipnlaprezenaunuisimptomfoarteintens.
Cea dea doua scal de abstinen la opiacee este Objective Opiate
Withdrawal Scales (OOWS) care evalueaz prezena simptomatologiei de
abstinen la opiacee dintro manier obiectiv. Este o scal
heteroadministrat, n care persoana care o administreaz trebuie s
observentroperioaddeminim10minutedacpacientulexperimenteaz
vreunul dintre cele 13 simptome. Fiecare dintre acestea face referire la
prezena sau absena diverselor simptome majoritatea fizice, semnificative
pentruabstinenalaopiacee.
III.7.3. EVALUAREA STADIILOR SCHIMBRII

BALANA DECIZIONAL PENTRU PERSOANELE DEPENDENTE DE

OPIACEE(BDDO)(TejeroiTrujols,1994)

Presupune autoadministrarea orientat spre evaluarea gradului de

angajament sau motivaie pentru renunarea la consumul de opiacee,
dezvoltat plecnd dela adaptarea instrumentelorde msur paralele deja
existente n domeniul dependenei de nicotin i alcool. Timpul necesar
estimatestentre15i20deminute.
93

INVENTAR AL SITUAIILOR RELAIONATE CU CONSUMUL DE

HEROIN (IDTS) (Trujols, Tejero, Perez del Cobos i Casas, 1997;
Tunner,AnnisiSklar,1997)

Presupune autoadministrarea orientat spre identificarea situaiilor cu risc

crescutpentruconsumuldeheroin.Ceicincizecideitemiaiacestuiinventar
descriu situaiile reprezentative ai fiecreia dintre cele opt categorii ale
taxonomiei situaiilor cu risc crescut propuse de Marlatt i Gordon
(1980,1985). Aceste categorii sunt subdivizate n dou mari grupuri:
caracterulintrapersonalicelecucaracterinterpersonal.
ncadrulprimuluigrupseafl:
-

Striemoionalenegative.

Striemoionalepozitive.

Starefizicproast.

Controlasupracomportamentuluiadictiviexperieneideurgen.

Tentaia de a consuma sau experimentarea cravingului, produse de

stimulidecondiionareambientali.

Situaiiledeconflictinterpersonalsunt:
-

Presiunidinparteacelorlalideaconsuma

Momenteplcutecuceilali.

Poatefiautoadministratiartimpuldeadministrareoscileazntre15
i20deminute.

94

IV. STIMULENTE
IV.1. DEFINIII I CLASIFICRI ALE STIMULENTELOR

DEFINIII ALE PSIHOSTIMULENTELOR

Psihostimulentele produc senzaii de alert, stimulare, mbuntirea
randamentului intelectual i de executare a sarcinilor manuale, senzaii de
energie,dediminuareaoboselii,asomnului,asenzaieidefoame.Sepoate
spune c produc o excitare sau o stimulare a sistemului nervos central. La
animaleledelaboratorproducocretereaactivitiilocomotoriiiapariia
unor comportamente repetitive, denumite stereotipii. n plus, pot induce o
cretereatemperaturiicorpului(hipertermie).Toatepsihostimulentelepot
ficonsideratesubstanedeabuzipotcauzadependen.
Toate stimulentele sunt ntritori pozitivi la animale i oameni, provoac
senzaii de bine, iar unele substane, cum sunt amfetaminele, sunt clar
euforizante.
nacestcapitoltrecemnrevistdiferitelesubstanepsihostimulente,ntre
care se evideniaz amfetaminele i unii dintre derivaii acestora
(anorexigeni,droguridedesignsausintez)icofeina.
Cocaina,caredeasemeneaesteunpsihostimulentiareuneledintreefectele
farmacologice ale amfetaminelor, va fi discutat separat. Nicotina este de
asemenea o substan psihostimulent, care nu va fi discutat n acest
manual.
Multedintrepsihostimulenteauorigininaturaleisuntextrasedinplante.
n cazul derivailor amfetaminici, industria farmaceutic a dezvoltat din
produsul natural iniial, efedrina, sute de substane de origine sintetic.
Multedintreelenuauajunsniciodatsfiecomercializate.
Dupcumammaimenionat,deimajoritateaderivailoramfetaminicisunt
psihostimuleni,uniidintreaiauoanumitasemnarecustructurachimic
amescalineiiproducefectefundamentalhalucinogene.
Restriciileimpuseutilizriiamfetaminelorlajumtateaaniloraizeciaudus
laapariiaprimelorlaboratoareclandestinepentrusintezaacestortipuride
substanei,caoconsecinsuntdenumitedroguridesintez saudesigner
drugs. n anii 70 se tia c exist sute de astfel de laboratoare n Statele
UnitealeAmericiideNord.Iniialproduceaumetamfetaminiamfetamin.
95

Datorit faptului c aceste substane erau incluse pe listele de substane

interzise, au nceput rapid producerea de derivai amfetaminici care nu
apreau pe liste, pentru a evita astfel acuzaiile de trafic de narcotice.
Legislaia a ncadrat noii compui ca i substane ilegale. Laboratoarele
clandestinenusintetizaudoaramfetamineleciproduceauialtesubstane.

Derivaiaifentanilului:
Opioidedesintez

Alfametilfentanil(ChinaWhite)
3metilfentanil

Derivaiaipetidinei:
-

1metil4fenil4propionoxipiperidina(MPPP)

Feniletilaminedesintez
Derivai
amfetaminici

Metamfetamina(speed)
2,4,5trimetoxiamfetamina(TMA2)
Parametoxiamfetamina(PMA)
4metil2,5dimetoxiamfetamina(DOM,
STP)
3,4metilenodioxiamfetamina(MDA,pilula
dragostei)
3,4metilenodioximetamfetamina(MDMA,
ecstasy,Adam,XTC)
3,4metilenodioxietilamfetamina(MDEA,
Eva)

Aliderivaiamfetaminici
Analogiai
fenciclidinei
(Arilciclohexilamine)

Aminorexi4metilaminorex
Metcatinonasauefedrona(cat,goob)

Fenciclidina(PCPsauprafulngerilor)
Ketamina

Derivaiai
metacualonei

Meclocuolona

Altedroguri

Gammahidroxibutirat(GHBsauecstasylichid)

Nitrometacualona

96

Unul dintre fenomenele asociate sintezei clandestine este c uneori

chimicienii au sintetizat substane complet noi plecnd de la structura
substanelor cunoscute sau substane deja cunoscute dar foarte puin
studiate sau care nu au ajuns niciodat s fie testate sau comercializate
pentru utilizarea la oameni. Aceti compui nu sunt supui unui studiu
sistematic cu privire la aciunea pe care o exercit i/sau toxicitate,
ajungnd, n consecin la consumator direct din laborator. Acest fapt a
provocatproblemedesntategrave.
De exemplu, n cazul derivailor fentanilului (un opioid foarte puternic
utilizat pentru anestezierea i tratamentul durerii intense),
alfametilfentaniluli3metilfentanilsuntmultmaiputernicedectfentanilul
sauheroinaiaufostresponsabilidemultedecesedincauzasupradozei.
Derivatul petidinei 1metil4fenil4propionoxipiperidina (MPPP) era
sintetizat n amestec cu 1metil4fenil1,2,5,6tetrahidropiridina (MPTP).
Aceastsubstanesteunneurotoxicputernicalneuronilordopaminergici.
n anii 80, mai muli heroinomani care iau injectat MPPP amestecat cu
MPTPaudezvoltatrapidParkinsonireversibil.
Dup cum sa discutat, unele amfetamine sunt droguri de sintez
clandestine, din acest motiv n multe dintre ocaziile n care ne referim la
droguriledesintezsaudesignerdrugsvorbimdoardespreacetiderivaiai
amfetaminelor i nu despre unele dintre drogurile enumerate n tabelul de
maisus.Aceastaarfiaccepiuneapecareovomutilizadinacestmomentn
materialuldefa.
ngeneral,serecomandutilizareadenumiriidesinteznlocdedesign.Se
parecaceastadinurmpoatefiasimilatcucevaatractiv,faptpentrucare
nuserecomandutilizareanliteraturatiinific.

CLASIFICAREA PSIHOSTIMULENTELOR
Psihostimulentele includ n principal substanele descrise n tabelul de mai
jos. De fapt, n acest capitol sunt descrise doar amfetaminele cu derivaii
acesteiaicofeina.
nuneleforuriesteinclusMDMEAiderivaiinaanumiteleclubdrugs,cu
referire la consumul acestora n ambiente muzicale. n acest grup sunt
incluseiGHB,ketaminaiRohipnol(flunitrazepam).

97

Amfetaminai
derivaiiacesteia

Amfetamine
-

Amfetamina
Dextroamfetamina
Metamfetamina(speed,ice,crystal,crystalmeth)
Efedrina(ecstasyverde,herbalecstasy)
Catinonaicatina
MetilfenidatuliPemolina(utilizatepentru
deficituldeatenie)
Fenilpropanolamina(anorexigen,
decongestionantnazal)
Anorexigene:Fenfluramina,Dexfenfluramina,
Fentermina,Fenproporex,Clobenzorex,
Aminorex,Amfepramona(dietilpropion),
Fenmetrazina,Mazindol.

Droguridesintez Amfetamineentactogene(derivaimetilenodioxi)
(saudesigner
- 3,4metilenodioxiamfetamina(MDA,pilula
drugs)
dragostei)
- 3,4metilenodioximetamfetamina(MDMA,
ecstasy,Adam,XTC)
- 3,4metilenodioxietilamfetamina(MDEAsau
MDE,Eva)
- Nmetil1(3,4metilenodioxifenil)2butamina
(MBDB)
Amfetaminehalucinogene(derivaimetoxi)
Metilxantine

4bromo2,5dimetoxiamfetamina(DOB)
4metil2,5dimetoxiamfetamina(DOM,serenity
tranquilitypeacesauSTP)
2,4,5trimetoxiamfetamina(TMA2)
Parametoxiamfetamina(PMA)

Cofeina
Teobromina
Teofilina

Nicotina

Cocaina

98

IV.2. DESCRIEREA AMFETAMINELOR I DROGURILOR DE

SINTEZ I PROCESUL DE OBINERE A ACESTORA

IV.2.1. ORIGINEA I SINTEZA AMFETAMINELOR I DROGURILOR DE

SINTEZ SAU DE DESIGN
Din punct de vedere chimic, amfetaminele sunt derivai ai feniletilaminei.
Structura acestora prezint o similitudine cu anumii neurotransmitori
endogeni (noradrenalina, dopamina i serotonina) i cu substane
halucinogene cum ar fi mescalina. Nu este surprinztor faptul c aciunea
acestorderivaisfielanivelulneurotransmitorilormenionaiiarefectele
lorsuntdelapsihostimularelahalucinaii.
Unele amfetamine prezint un fenomen de izomerie optic, adic prezint
douformetridimensionale.
ntre compuii izomerici se afl amfetamina care este format din doi
izomeri, lamfetamina sau (levoamfetamina) i damfetamina (sau
dextroamfetamina), maiactivnceea ce privete sistemul nervos central).
MDMAseprezint,deasemenea,cudoiizomeriSMDMA(maiactiv)iR
MDMA.
n scopul cutrii medicamentelor pentru tratamentul pe cale oral pentru
astm, oamenii de tiin de la compania Lilly din Indianapolis condui de
Chen sau interesat de planta ma huang (Ephedra vulgaris) utilizat n
medicinatradiionalchinezpentruterapiaastmului.n1923 aureuits
izoleze principiul activ din aceast plant, efedrina, cu o structur chimic
aseemntoare cu cea a noradrenalinei. A fost comercializat pentru
tratamentul astmului. Plecnd din acest moment a nceput o cutare a
derivailorsinteticiaiefedrinei,caresancheiatcusintezaaaproapedou
milioanedecompuiicomercializareaadouzecidintreacetia.
n 1927, Gordon Alles a sintetizat amfetamina, a crui nume corespunde
structurii chimice: AlfaMetilFenilEtilamin. Acesta a rezultat mai activ
dectefedrina.n1934afostsintetizatmetamfetamina.Iniia,amfetamina
a fost comercializat sub form de inhalator nazal n Germania n 1930 i
maitrziu,n1932,nStateleUnitecudenumireacomercialdeBenzedrin.
Amfetamina a fost comercializat ca vasoconstrictor nazal pentru
tratamentulcongestieinazale.Utilizareaacesteiaafostpopularizatrapidi
a fost evideniat aciunea acesteia asupra sistemului nervos central. De la
administrarea intranazal sa trecut la utilizarea pe cale oral. Au fost
descoperite efectele euforizante ale acesteia, aciunea asupra oboselii i
somnului, mbuntirea randamentului intelectual i psihomotor. Au fost
apreciate,deasemenea,primelesemnaledealertcuprivirelacapacitatea
99

acestei substane de a crea abuz i dependen precum i cu privire la

tabloul de intoxicaie acut i apariia tabloului psihotic, ntre 19381939.
Toateacesteaaucoinciscuceldealdoilearzboimondial.
La sfritul celui deal doilea rzboi mondial, au fost eliberate cantiti
enorme de amfetamin n scopuri medicale. n Japonia au fost promovate
pentru vindecarea apatiei i redobndirea strii afective provocnduse
astfelprimaepidemiedeabuzmasivdeamfetamine.Sacalculatcn1948
mai mult de 1% din populaia japonez era dependent de amfetamin.
Epidemii similare sau produs ca urmare a comercializrii de femetrazin
pentru suprimarea apetitului n rile scandinave la jumtatea anilor
cincizeci.
ntimpulanilor70nmediilehippiedinSanFranciscosancepututilizarea
metamfetaminei pe cale intravenoas. n general se injecta fr a fi
combinatdaruneorieraamestecatcuheroin(speedball).Seconsuma,de
asemenea, pe cale nazal. La nceputul anilor 90 era popularizat o form
cristalizat denumit ice care permite vaporizarea astfel nct era posibil
inhalareapecalepulmonarsauprinfumare.
Istoriadrogurilordesintezanceputnanii60cndungrupdechimitiau
sintetizat 3,4metilenodioximetamfetamina sau MDMA. Aceasta fusese
descoperitn1912ipatentatn1914decompaniaMerckcarecutaun
vasoconstrictor, ns nu a fost comercializat niciodat. n anii 50, diverse
trupe militare i armata nordamerican au experimentat i aceast
substanpentruposibilautilitatenrzboi,constatndusepotenialultoxic
alacesteiancazulmaimultorspeciideanimale.nanii60anceputsfie
utilizatcadrogpsihoactiviarnanii70auaprutprimelestudiicuprivire
la efectele acesteia. Redescoperitorul MDMA a fost chimistul Alexander
Shulgincareasintetizatsutedeamfetamineicareascrisdoucridespre
sintezafeniletilaminelor(PHIKAL)iindolaminelor(THIKAL).
EfecteleMDMAsaudoveditafidiferitedealteamfetamine.Pelngfaptul
cacioneazcapsihostimulent,produceosenzaiedeapropieredeceilali,
o dorin crescut de contact cu ceilali, o facilitare major a intimitii, o
empatiecrescut.
Acesteefectesuntdenumiteentactogene.Popularitateasubstaneiaajunsn
medii terapeutice iar la nceputul anilor 80 sa ncercat aprofundarea
acestor proprieti empatogene n timpul edinelor de psihoterapie.
Cretereautilizriiacesteisubstanenanii80afcutcaDrugEnforcement
Agency (DEA) s o interzic n 1985 i s fie inclus n listele de substane
aflatesubcontroln1986.DrugEnforcementAgency(DEA)esteorganismul
antidrog al guvernului nordamerican. Listele de substane despre care se
vorbetesuntcelenscrisenConveniacuprivirelaSubstanelePsihotrope,
100

promovat de ctre Organizaia Naiunilor Unite. Aceast convenie

reglementeaz condiiile de fabricare, vnzare i utilizare medical a
substanelorpsihotrope.Majoritatearilorauaderatlaaceastnorm.
Consumulprezentextinsaldrogurilordesintez(cunoscutesubdenumirea
de pastile) pe piaa ilegal pare a fi nceput n 1985 sau 1986 n Ibiza. n
1987consumuldeecstasyafostasociatculocalurilecumuzicacid.Dinacel
momentconsumuldeecstasy,deEvasaudepiluladragosteiafostasociatcu
petrecerile (rave, festivaluri tehno, afters) i muzica electronic cu ritm
repetat(acid,house,tehno,dance).Suntsubstanecareseconsumlasfrit
de sptmn n medii festive i n compania prietenilor. La fel cum se
ntmplincazulaltordroguri,esteobinuitutilizareanaceeaisesiune
a mai multor substane. Cel mai frecvent se consum pastile mpreun cu
cannabis, alcool i tutun. Mai puin frecvent se asociaz cu cocain,
metamfetaminimairarcuhalucinogene.
Droguriledesintezseprezintdeobiceisubformdecomprimatecuculori
i simboluri evocatoare, care reproduc subiecte de actualitate sau mrci.
Uneorisevnd,deasemenea,subformdecapsule.Seadministreazpecale
oral prin nghiire, dei unii consumatori inhaleaz pulberea capsulelor.
Formafarmaceuticnmajoritateacazuriloresteadecvat.
Coninutulpastilelornuestentotdeaunacelsperat.Adeseoriconsumatorul
asociaz diferitele culori, forme sau nsemne ale pastilelor cu o substan,
care nu coincide ntotdeauna. Coninutul acestora este variabil. Coninutul
mediu de MDMA al unei pastile este de 75100 mg. Uneori, pastilele pot
conineamfetaminehalucinogenesauderivaimaipericuloi.Defapt,ntre
1999 i 2000, parametoxiamfetaminei i sa atribuit proprietatea de a fi
letal.Deasemenea,aufostdescriseintoxicaiimortalecauzatedepastilece
conineau dextrometorfan (un opioid utilizat ca antitusiv) n loc de
amfetamine.
Metamfetaminaseprezintsubformdepulberepentruafiinhalat(speed
inhalat)sausubformdecristalepentrufumat(icesaucrystal).
Attamfetaminactimetamfetaminapotfiinjectatepecaleintravenoas.
Uneorisuntcombinatecuheroin.
Amfetaminaidroguriledesintezsuntelaboratenlaboratoareclandestine
cu ajutorul precursorilor chimici. Majoritatea laboratoarelor se afl n ri
occidentale, mai ales n SUA i Olanda. De asemenea, au fost descoperite
laboratoarenSpania.Separecconsumuldeamfetamineestencreteren
ntreagalume.
Se estimeaz c exist 30 milioane de consumatori de amfetamine, ceea ce
reprezint0,5%dinpopulaiamondial.
101

n consecin, amfetamina pleac din rile de lumea nti spre rile din
lumeaatreia,spredeosebiredemajoritateacelorlaltedroguri.Deasemenea,
estedeosebitfaptulcnfiecarezongeograficesteconsumatuntipdiferit
de amfetamine. Astfel, n Europa Occidental i Australia predomin
consumuldeecstasy,nSUAmetamfetaminadarcreteconsumuldeecstasy,
nAmericadeSudamfetamina,nOrientulMediufenetilina,ncentrulAfricii
amfetamina i pemolina, n sudestul Asiei metamfetamina iar n vechea
UniuneSovietic,amfetaminaimetcatinona.
Motivele aduse n explicarea popularitii drogurilor de sintez, pe lng
efectelepecareleau,sunturmtoarele:

Prezentareaatractivioformadecvat

Administrareaoral

Preulsczut

Credinageneralizatcsuntdrogurisigure

Industria farmaceutica sintetizat mii de derivai amfetaminici n cutarea

diferitelorindicaiiterapeutice.Amfetamineleaufostutilizatepentru:

Tratamentulnarcolepsiei(amfetamina)

Tulburarecudeficitdeatenie(metilfenidat,pemolin)

Diminuarea apetitului sau anorexie (fenilpropanolamin, fenfluramin,

fentermin, dexfenfluramin, fenmetrazin, mazindol sau fenproporex
etc.)

Vasoconstrictoripentrutratamentulrinitelor(fenilpropanolamin)

Derivaiiamfetaminiciaufostutilizaipentru:

Tratamentuldepresiei(amineptin)

CainhibitoriaiMAOB

PentrutratamentulboliiParkinson(selegilina)

Pentrutratamentuldepresiei(tranilcipromina).Deasemenea,trebuies
menionm c unii derivai pot avea proprieti halucinogene sau
entactogene(sporescempatiaicontactulcuceilali)

Deexemplu,consumuldefenfluraminidexfenfluraminafost asociatcu
apariia leziunilor n valvele cardiace, sau administrarea de
fenilpropanolamin ca anorexigen sau vasoconstrictor nazal pare a fi
relaionatcuunriscmajordehemoragiicerebrale,nspeciallafemei.Dei
se menin pe pia unii derivai cum ar fi metilfenidatul, utilizat n

102

tratamentulsindromuluidedeficitdeatenie(hiperactivitate)icareparea
aveapotenialsczutdeabuz.
nprezent,amfetaminelesuntclasificatenListaIIaConvenieiSubstanelor
Psihotrope(Viena,21februarie1971).DrogurilededesignclasificatenLista
I a conveniei menionate, un loc rezervat pentru acele substane pe care
Organizaia Naiunilor Unite le consider periculoase pentru sntatea
public i care nu au o utilitate terapeutic recunoscut. Majoritatea
amfetaminelorsuntinterzisensportfiindconsideratesubstanedopante.
Majoritatea amfetaminelor comercializate au fost retrase de pe pia din
cauzaeficacitiiredusentratamentulobezitiisaudincauzcprovocau
efectenedoritegrave,carenujustificauutilizarealor.
IV.2.2. BAZE BIOCHIMICE I METABOLICE ALE AMFETAMINELOR I
DERIVAILOR ACESTORA. MECANISME DE ACIUNE
Amfetaminele sunt clasificate ca simpatomimetice indirecte. Receptorii
postsinaptici sunt receptorii neuronului urmtor. Neurotransmitorii sunt
nsrcinai cu transmiterea impulsurilor sau ordinelor de la un neuron la
altul. Un neuron i elibereaz (presinaptic) iar neuronul urmtor (sau
postsinaptic)iprimeteprinreceptoriisi.Receptoriipostsinapticisuntcei
care produc stimularea neuronului. Produc o eliberare de noradrenalin,
dopamin i serotonin n spaiul sinaptic. Aceti neurotransmitori se
unesccureceptoriipostsinapticiiiniiazaciuneafarmacologic.
Serotonina, denumit i 5hidroxitriptamin sau 5HT este sintetizat prin
transformarea triptofanului care provine din diet. Se destructureaz prin
aciunea monoaminooxidazei i cea a aldehido deshidrogenazei n
principalulmetabolitalsu,5hidroxiindolacetic(5HIIA).
Neurotransmitorul care sa format se introduce n nite vezicule de
depozitare situate n apropierea sinapsei (spaiul dintre neuroni). Cnd
ajunge un impuls excitator, coninutul multora dintre aceste vezicule se
elibereaz n sinaps i astfel se pot uni cu receptorii postsinaptici (ai
neuronului adiacent) pentru a continua stimularea sau cu receptorii
presinaptici(nacelaneuroncareiaeliberaticareregleazcantitateade
neurotransmitori care trebuie eliberat). Monoaminele eliberate de
neuronul presinaptic sunt majoritatea recuperate de o protein care
transport monoamine, le preia din spaiul sinaptic i le transport n
interiorulcelulei,procescunoscutsubnumelederecaptare.Dincitoplasm
suntintroduseveziculededepozitareprinaltsistemdetransportare,astfel
nct coninutul vezicular se vars n citoplasm i apoi este eliberat n
sinaps. Amfetaminele penetreaz neuronul prin transportatorii din
103

membranmenionai,astfelnctpoateinterferanrecaptare acionndn
acest fel ca inhibitori ai acesteia. n timp ce MDMA i derivaii acestuia se
unesc n principal cu transportatorii de serotonin, amfetaminele se unesc
cutransportatoruldedopamin.
Amfetamina, metamfetamina i derivaii exercit mai mult aciuni
dopaminergice dect adrenergice sau serotonergice (adic, elibereaz mai
multdopamindectnoradrenalinsauserotonin),ntimpcedrogurilede
sintez par a fi mai active n transmisia serotonergic i mai puin n cea
dopaminergic i adrenergic. n orice caz, nici una dintre ele nu este n
totalitateselectiv.
n plus, MDMA inhib activitatea enzimei triptofan hidroxilasa. Aceast
enzim regleaz sinteza, disponibilitatea acesteia face se se sintetizeze mai
multsaumaipuinserotonindinsintezaserotoninei.Astfel,deiMDMA
provoac o eliberare brutal de serotonin, se produce rapid o epuizare a
rezervelorvezicularecareseagraveazprindiminuareasintezei.Rezultatul
este o cretere iniial a serotoninei nsoit de o diminuare dup 24 ore
carepersisttimpde24deore.Cretereainiialproduceefecteleacuteale
MDMA, att plcute (euforie, stare de bine) ct i neplcute (creterea
presiunii arteriale sau a pulsului). Reducerea este nsoit de senzaii de
oboseal,epuizare,somn.
nplus,exercitoanumitactivitatecainhibitoriaimonoaminooxidazeiA
(IMAOA).MDMAiderivaiisunt,deasemenea,agonitiaireceptoriloralfa
2,receptorimuscariniciM1iserotonergici5HT2.
Mecanismul de aciune al amfetaminelor i drogurilor de sintez pare a
explica apariia unui fenomen de toleran acut datorit reducerii
neurotransmitorilordisponibili.Astfel,laanimaleledelaborator,tolerana
seobservdupceadeadouadoz.Aceasttoleranrapidsauacuteste
denumittahifilaxie.
La animale, consumul de amfetamine i cocain este asociat cu apariia
fenomenelordesensibilizare,caresemanifestprinapariiaconvulsiilorn
urmaadministrriirepetateadozelorcarenaintenuproduceauacestefect.
Nu se cunoate mecanismul implicat n acest fenomen dar se sugereaz
existena unei diminuri a sensibilitii receptorilor dopaminergici
presinaptici (D2) care este acompaniat de o cretere a eliberrii de
dopamin i de o mai mare sensibilitate a receptorilor dopaminergici
postsinaptici(D1).
La oameni, amfetaminele pot produce tablouri de psihoz acut n urma
administrrii repetate. Sa afirmat c acest efect sar putea datora unui
fenomendesensibilizare.
104

Lucrri recente sugereaz o diminuare a numrului de receptori de

dopamindetipul2(D2)lasubieciicareconsumabuzivamfetamine.

IV.3. FARMACOCINETICA I FARMACODINAMICA

AmfetaminelesuntbazeslabecuunpKade9.9.
Amfetaminele sunt substane liposolubile are trec uor prin membranele
celulareitraverseazbarierahematoencefaliciplacenta.
Suntbineabsorbitepecaleoraliarconcentraiileplasmaticemaximesunt
obinute cu rapiditate, ntre 1 2 ore n urma administrrii orale. Se
metabolizeazfundamentallanivelulficatului.
Metamfetamina se metatabolizeaz n procent de 20% n amfetamin iar
MDMA se metabolizeaz n procent de 5 10% n MDA. Se elimin un
procent considerabil prin urin sub form nealterat. n prezena urinei
alcaline se reduce eliminarea urinar iar dac urina se acidifiaz crete
eliminareaprinurin.Timpuldenjumtirealamfeaminelorestede12ore
iaralMDMAestentre8i9ore.
MDMA, MDE, MDE i metamfina se metabolizeaz n parte prin isoenzima
2D6 a citocromului P450 hepatic. Se cunoate c n rasa caucazian exist
ntre5i10%indivizicareprezintodeficiencompletaacestuisistemde
metabolizare (metabolizatori leni), fapt care ar putea cauza o cretere a
concentraiiloracestorcompuincazulpersoanelorrespective.
Relevanaacestei caracteristici ncazurile deintoxicaienu este cunoscut.
Sa sugerat existena unei cinetici neliniare pentru MDMA, adic
concentraiile
plasmatice nu
sunt
proporionale
cu
doza
administrat,existndotendindeacumulareadozelorcrescute.
Principalii metabolii ai MDMA sunt dihidroximetamfetamina (care are o
structur de catecolamin i este asemntoare cu cea a dopaminei) i
hidroximetoximetamfetamina (principalul metabolit dar nu este activ) i
MDA.

105

Amfetamina

Metamfetamina

MDMA

Absorbie

Bazslab(pKa
9.9).

Bazslab(pKa
9.9).

Bazslab(pKa
9.9).

Absorbieoral
bun

Absorbieoral
bun

Absorbieoral
bun

Tmax:2ore

Tmax:2ore

Tmax:2ore

Distribuie
(volum)

3.25.6L/kg

Metabolism

Hepatic

Hepatic(CYP
2D6)

Hepatic(CYP
2D6)

Amfetamin
(20%)

MDA(510%)

Urinar40%
nealterat

Urinar20%
nealterat

Eliminare

Timpde
njumtire

Urinar30%
nealterat

Cretela
Cretela
acidifiereaurinei acidifiereaurinei
(pnla70%)
(pnla70%)
1215ore

1012ore

Cretela
acidifierea
urinei(pnla
70%)
9ore

Principalelecarateristicifarmacocineticealeamfetaminei,metamfetamineiiMDMA.

Efectele amfetaminei i drogurilor de sintez (farmacodinamica) vor fi

descrisencontinuare.

106

IV.4. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI I

COMPORTAMENTULUI I REPERCURSIUNI ASUPRA TERILOR

n continuare vor fi descrise principalele efecte induse de amfetamine,

grupate pe subcapitole i sisteme. Aa cum se ntmpl la majoritatea
drogurilor de abuz, unele dintre efectele farmacologice sunt clar efecte
nedoriteipotfinplusmanifestrialeintoxicaiei.

IV.4.1. EFECTE FARMACOLOGICE I INTERACIUNI

EFECTE ASUPRA DISPOZIIEI I COMPORTAMENTULUI
Administrarea principalelor amfetamine (amfetamin, metamfetamin)
produce efecte stimulente, cu senzaie de bine, euforie, energie, reducerea
oboselii i somnului, senzaie de alert, mbuntirea randamentului
intelectualipsihomotoridiminuareasenzaieidefoame.
Amfetaminele n doze obinuite nu produc schimbri n percepii, dei pot
cauzatablouripsihotice.
Efectelesuntiniiatelaoordupadministrare,suntmaximentre1i3ore
i pot s persiste pn la 8 12 ore. La dispariia efectelor plcute poate
existaosenzaiededeclin(crash),cudisforie,oboseal,depresie,decdere,
iritabilitate, insomnie sau somnolen. Aceste declinuri sunt mai intense n
cazul n care consumul de amfetamine a fost crescut sau sa consumat
repetat.Estefrecventconsumulcompulsivtimpde1sau2zile,faptcarelas
individul ntro stare de extenuare fizic i mental (declin). Aceasta poate
dura cteva zile pn la recuperare pn la nceperea unui alt consum
compulsiv.
Drogurile de sintez produc efecte psihostimulente pe lng creterea
empatieiialterricrescutealepercepiilor.
Efectele, dup o doz de 75 125 mg, sunt iniiate la 45 de minute dup
administrare,suntmaximentre1i2oreipotpersistapnla46ore.
Consumatoriideclarinducereauneistriemoionalepozitive,plcute,care
se caracterizeaz printro cretere a empatiei i a capacitii de a relaiona
cu ceilali, o uurin crescut n ceea ce privete comunicarea i relaiile
interpersonale. Sunt aanumitele efecte entactogene. Nu sunt substane
afrodisiace. Efectele psihostimulente se manifest prin creterea energiei,
euforiei i a locvacitii i printro diminuare a somnului i apetitului. Se
parecnumbuntescrandamentuliarputeachiarslnruteascn
doze crescute. n ceea ce privete efectele asupra percepiilor, cel mai
frecvent apare o anumit hipersensibilitate senzorial (foarte frecvent cea
107

tactil), alterri ale cromatismului vizual cu schimbri n intensitatea

culorilor, modificri ale percepiei subiective a timpului i o mai mare
acuitate auditiv. Nu sunt substane halucinogene, dei exist descrieri ale
acestorefectenunelecazuri.Deasemenea,seobserv,nurmaconsumului,
o senzaie de declin intens, a crui severitate depinde de cantitatea
consumat.Multepersoanermnosptmnntreagnaceaststarede
disforiepncndajungdinnousconsumedrogul,lasfritulsptmnii.
Unii dintre derivaii menionaianterior, cum ar fi DOB, DOM, TMA2 sau
PMAproducndozeobinuiteefectehalucinogene.
EFECTE PERIFERICE I ALTE EFECTE
Produc stimularea sistemului nervos simpatic cu creterea diametrului
pupilar (midriaz) care poate cauza vedere nceoat i sensibilitate
crescut la lumin, senzaia de gur uscat, sudoraie, tremor, tensiune
mandibular (trism), micri masticatorii sau bruxism (scrnirea dinilor)
i o cretere uoar a temperaturii corporale. Cresc tensiunea arterial i
frecvenacardiac(palpitaiisautahicardie).
ncazulamfetaminei,cretereainiialapresiuniiarteriale estensoitde
un reflex care reduce frecvena cardiac, care poate fi normal pentru scurt
moment.
De asemenea, sa menionat faptul c poate crete concentraiile de
prolactin,cortizoliACTH.Separecnurmaadministrriiuneidozeunice
de MDMA se poate produce o imunosuprimare reversibil (nseamn c n
urma administrrii unei doze unice de MDMA se recupereaz spontan
valorilenormalenziuaurmtoareadministrridrogului)darnusecunosc
efectele sale n urma administrrii repetate. Nu sunt clare efectele sale
asupra sarcinii. Este menionat, de asemenea, o cretere a incidenei de
malformaiidarinacestcazexistdatecontradictorii.noricecaz,aacum
se ntmpl i n cazul celorlalte substane, nu se recomand consumul n
timpulsarcinii.
INTERACIUNI FARMACOLOGICE
Existfoartepuinestudiicuprivirelainteraciuniledrogurilordesintezn
pofidafaptuluicseconsum,deobicei,mpreuncualtedroguri.
Amfetaminelepotntriefectelemetilxantinelorisimpaticomimeticelor(de
exemplu, unele vasoconstrictoare nazale). Diminueaz efectele
antihipertensivelor i betablocantelor. Combinarea sa cu antidepresive
(inhibitori MAO, triciclice sau inhibitori selectivi ai receptrii serotoninei)
108

pot provoca crize hipertensive. Amfetaminele pot facilita apariia unui

sindromserotonergicisecombincuMDMAiderivai.
Avnd n vedere c se metabolizeaz n parte prin CYP 2D6, inhibitorii
metaboliciaiacesteienzimearputeainterferacumetabolizareaacesteia.Sa
menionat faptul c ritonavirul crete concentraiile de MDMA. Alcoolul
crete cu 10% concentraiile sanguine de MDMA. Acidificarea urinei
faciliteazexcreiaurinaraamfetamineloridrogurilordesintez.
Administrarea amfetaminei, metamfetaminei sau MDMA poate reduce
senzaiadeintoxicaiealcoolicisedarea,darmodificefecteleotrvitoare
alealcooluluiasuprarandamentuluipsihomotoricapacitateadeconducere
a vehiculelor. Combinaia poate crete comportamentele de risc i
agresivitatea.
Odozunicdecitalopram(inhibitorselectivalrecaptriiserotoninei)pare
a induce efectele psihologice i cardiovsculare ale MDMA. Exist declaraii
ale subiecilor care vorbesc despre o cretere a efectelor subiective ale
MDMAnurmaadministrriidefluoxetinsauparoxetin,darexistialii
care explic contrariul. Ar putea crete riscul de apariie a sindromului
serotonergic.nuneleforumurideInternetaleconsumatorilordeecstasyse
recomand consumul de fluoxetin nainte de consumul de MDMA pentru
reducerea neurotoxicitii. Haloperidolul (antagonist D2) reduce efectele
pozitive i mania induse de MDMA. Ketanserina (antagonist 5HT2) reduce
schimbrileperceptualealeMDMA.
IV.4.2. EFECTE NEDORITE
Efectelenedoritefacpartedinconsecineleefectelorfarmacologice.
Toiconsumatoriiexplicfaptulcpelngefecteledoriteaparntotdeauna
unele efecte neplcute sau nedorite, care par a fi relaionate cu doza
ingerat.
Acesteapotapreanoricemoment,fiindposibilcadozebinetoleratentro
zisnufielafelnziuaurmtoareisprovoaceefecteindezirabile.
Trebuie s se in cont de faptul c muli dintre consumatori consum n
aceeai noapte mai multe pastile mpreun cu alte substane. Uneori este
dificil identificarea cauzei toxicitii. n general, efectele nedorite pot fi
observatepedouniveluri:

La nivel cardiovascular. Poate cauza hipertensiune arterial, tahicardie,

aritmiigrave,ischemiemiocardic(angin)iinfarctacutdemiocard.Se
asociaz cu o cretere a incidenei de hipertensiune pulmonar. Se pot
observa: dureri de cap, tremor, tensiune muscular i mandibular,
109

vertij, ataxie, distonii, convulsii i com. Au fost descrise cazuri de

hepatit toxic grav cu necroz hepatic care poate conduce la
necesitatea transplantului de ficat. n plus, au fost atribuite MDMA
apariiaanemieiaplazice,reteniaurinarsecundarlastimulareaalfa
adrenergic asupra fibrelor din colul vezical, afectarea uniunii
temporomandibulare, eroziune dentar i durere miofacial. La nivel
digestivpotaparegreaivom.

Lanivelpsihologic.Poateapreadisforie,insomnie,iritabilitate,agitaie,
ostilitate i confuzie. n cazul amfetaminelor este frecvent apariia
agresivitii care se traduce prin comportamente de violen i risc.
Tulburrile psihiatrice includ anxietate, nelinite, idei delirante sau de
referindetipparanoidihalucinaii.

Dintre efectele potenial letale menionm: hemoragia subaracnoid,

hemoragia intracranian, infarctul cerebral i tromboza venoas cerebral.
Caposibilemecanismeaufostimplicatepedeoparte,hipertensiuneaacut
pe care le produce amfetamina i MDMA, posibila inflamare a vaselor
cranienei,deasemenea,deshidratareacareapareadeseorilaconsumatorii
de ecstasy i care ar putea produce tromboz cerebral. Deshidratarea se
producedatorittemperaturilorcrescutedinlocurileobinuitedeconsumi
datorit consumului crescut de calorii care are loc la consumatori. n acest
sens,serecomandconsumulabundentdeappentruevitareaacestuiefect
nedorit. Totui au fost descrise cazuri de edem cerebral i hiponatremie
dilutional secundar unui sindrom de secreie inadecvat de hormon
antidiuretic (SIADH), n urma consumului de MDMA mpreun cu cantiti
mari de ap. Se cunoate c MDMA poate stimula secreia de hormon
antidiuretic.
Altemodificrigravesuntvaluriledecldur,sindromulneurolepticmalign
(SNM) i sindromul serotonergic (SS). SS se produce printrun exces de
serotonin disponibil n SNC i se manifest prin cel puin trei din
urmtoarele simptome: confuzie, febr, tremor, diaforez, ataxie,
hiperreflexie,miocloniisaudiaree.

IV.4.3. NEUROTOXICITATE
Neurotoxicitatea indus de substane se definete ca schimbare structural
sau funcional nociv cauzat de produse chimice, substane farmaceutice
saudrogurinsistemulnervoscentral.naceastabordare,neurotoxicitatea
sereferlaleziunilenaxoniiiterminaiilecareconinmonoamineproduse
de derivai amfetaminici. Conform definiiei, n urma expunerii la aceti
derivaiiodateliminaidinorganism,seobservmodificripersistentela
nivelneurochimicineuronal.
110

La obolani i maimue, administrarea de metamfetamin, MDMA, MDA i

MDE produce modificri neuronale compatibile cu un efect neurotoxic.
Schimbrileincludodiminuareaserotonineiimetabolituluiacesteia,acidul
5hidroxiindolacetic(droguridesintez)sauadopaminei(metamfetamina),
reducerealocurilorderecaptare,inhibareaactivitiienzimelorimplicaten
sinteza neurotransmitorului (tirosina hidroxilaza sau/i triptofan
hidroxilaza) i modificri morfologice la nivelul neuronilor. Schimbrile
structurale la neuroni se observ la nivelul axonilor, i includ apariia de
varicozitiiodiminuareisrcireaacestora.
n cazul metamfetaminei se poate produce o oarecare regenerare a
neuronilor dopaminergici afectai dup 18 luni. De asemenea, sa descris
apariiamoriineuronaleprinapoptoz.Sepoateproducedatoritpierderii
complete a acestor neuroni n cortexul frontal, hipocamp i striaii, la
obolani.
n urma unei doze neurotoxice de MDMA apar anumite schimbri, unele
dintreeleacuteicareserecupereazn24deoreialtele careaparceva
mai trziu i care se extind pe perioade lungi de timp i sunt considerate
cronice.
Duposptmnseobservmodificareaaxonilorneuronilorserotonergici.
Seiniiazapoioregenerarecareestemaximn36luni.Se formeaznoi
ramificaiiaiaxonilorscuri,careauunaspectanomaldarnuseregenereaz
axoniilunginicimcardupapteani,ncazulmaimuelor.Acesteschimbri
nusuntnsoitedemodificricomportamentaleevidentelaanimale.Zonele
anatomiceafectatesuntneocortexul,hipocampul,nucleulcaudal,putameni
uniinucleitalamici.
NeurotoxicitateaseobservdoaratuncicndMDMAesteadministratpecale
parenteral sau oral dar nu se produce n cazul n care MDMA este
administratdirect(intracerebral)nzoneleafectate.Acestfaptsugereazc
substananeurotoxicarfiunmetabolitalMDMA,serotoninasaudopamina.
Hipertermiaindusdeamfetaminepareajuca,deasemenea,unrol.Astfel,
cretereatemperaturiiambientalecretetoxicitateaipentruadescretese
diminueaz.
Mecanismul neurotoxicitii MDMA, pe dealt partesimilar cu cea indus
de fenfluramin i dexfenfluramin, nu este cunoscut. Au fost punctate
diferite ipoteze ns ipoteza dopaminergic pare a fi cea mai plauzibil. Se
bazeazpeurmtoareleevidene:
MDMA produce o eliberare acut de serotonin i dopamin care este
urmatdeoreducereadepozitelorneuronaledeserotonin
Serotonina eliberat de spaiul sinaptic activeaz receptorii serotoninici
de tip 5HT2A2C, rezultnd din aceasta o diminuare a transmisiei de
111

gammaaminobutinic (GABA) i o cretere a sintezei i eliberrii de

dopamin
Acumularea dopaminei face s poat fi transportat spre terminaiile
serotonergice reduse. Dopamina poate fi deaminat de monoamino
oxidaza tip B (MAOB) cu producerea de radicali liberi, care ar putea fi
responsabili de peroxidarea lipidic i de destructurarea selectiv a
terminaiilor serotonergice. De asemenea, sa sugerat faptul c
hipertermia indus de MDMA poate fi n parte responsabil de
degenerareaaxonilor
Neurotoxicitatea produs de MDMA poate diminua prin administrarea
anumitorsubstane,cumarfi:

inhibitoriiselectiviairecaptriiserotoninei(fluoxetinaicitalopram)
antagonitiaireceptorilorserotonineidetip5HT2(ketanserina)
facilitatoriaifuncieigabergic(clormetiazol)
antagoniti ai receptorilor NmetilDespartat (NMDA, dizociplina).
Compuisepratoriairadicalilorliberi.

De asemenea, se poate reduce neurotoxicitatea prin administrarea

substanelor care evit hipertermia asociat administrrii de MDMA,
deoarecereceptorii5HT2suntimplicainaceasta(Schmidticolab.,1990).
Unele dintre substanele menionate au, de asemenea, proprieti
hipotermice.
Dup cum am discutat, toxicitatea n general i neurotoxicitatea datorat
MDMA i altor derivai amfetaminici pare a fi influenat de temperatura
ambiental. Doza letal 50 (doz care a produs decesul la jumtate din
animalelelacareafostadministrat)diminueazatuncicndsubstanaeste
administratlaanimalecareseaflncondiiidecoabitarencomparaiecu
situaia n care s administreaz la animale izolate. Acest fenomen a fost
denumittoxicitateprinagregare.
ntoxicitateaprinagregareseconsidercanimalelenaglomeraiedispun
de o capacitate mai mic de disipare a cldurii i pot prezenta hipertermie
maiuornurmaadministrriidestimulente.
La animalele n stabulaie la temperaturi joase sau la cele crora li sau
administrat substane antitermice, sunt blocate parial sau total efectele
neurotoxicealeMDMA.
Acesteefecteneurotoxice,clardemonstratelaanimale,reprezintunmotiv
depreocupareintensdatoritposibileitranspunerincazuloamenilor.La
animale, toxicitatea pe termen lung se induce printro doz unic de 20
mg/kg sau de 5 mg/kg de dou ori pe zi timp de patru zile. Explorarea
acestor doze pe oameni reprezint un subiect de discuie. n timp ce dup
112

unii autori doza neurochimic la oameni este ntre 1, 45, 6 grame

administraten4zile(1456depastile),aliisugereazcdoarosingur
doz de 1,4 mg/kg sau o pastil de 100 de mg ar fi suficient pentru a
provocatoxicitatea.
Datelecaresindiceposibilaneurotoxicitatelaoamenisuntreduse.Separe
c persoanele consumatoare de MDMA prezint o reducere a concentraiei
de 5HIAA n lichidul cefalorahidian, o diminuare a transportatorilor
responsabili cu recaptarea, un rspuns alterat la administrarea de agoniti
serotonergici i concentraii mai sczute de prolactin. Dac modificrile
serotonergice produse de MDMA sunt foarte importante, ar fi logic s se
ateptemodificripetermenlungnuneledintrefunciileregatedeneuronii
afectai,nspecialtulburripsihiatriceimodificricognitive.
Exist comunicri cu privire la o posibil cretere a prezenei patologiei
psihiatrice la consumatorii de ecstasy, tulburri psihice, ns datele sunt
puine i nu n totalitate concludente. Au fost descrise depresii, tulburri
psihotice, tulburri cognitive, episoade de bulimie, dificulti n controlul
impulsurilor,atacuridepanicifobiesocial.
De asemenea, consumul recreativ de ecstasy a fost asociat cu anumite
deficite de memorie. Atunci cnd au fost comparate n diverse studii
persoanelecuconsumrecreaionaldeecstasycugrupuridecontrol(subieci
neconsumatori)afostntlnitorelaientreistoriculconsumuluideecstasy
i pierderea de memoriei imediate (evocarea cuvintelor, idei etc). Nu se
cunoatedacacestetulburrisepotmbuntisaunruticutimpul,nici
dac sunt temporare sau definitive, nici dac sunt reversibile sau
ireversibile.

IV.5. UTILIZARE N SCOP TERAPEUTIC

Indicaiile terapeutice ale amfetaminelor sunt foarte limitate. Nu se

recomandpentrureducereasenzaieidefoamentratamentulobezitii.
Celedouindicaiiunicepentruconsumuldeamfetaminesunttratamentulul
narcolepsiei i tratamentul deficitului de atenie la copii. La aceti copii,
substanaceamaiutilizatestemetilfenidatul.
Dei MDMA a fot utilizat ca i coadjuvant n edinele de psihoterapie,
evidenele utilitii clinice a acestora sunt reduse. Nu se cunoate posibila
utilitate a acestora dei neurotoxicitatea este un factor care limiteaz
utilizareanscopterapeutic.
113

IV.6. TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINELE (SAU

CU SUBSTANE SIMILARE)
DSMIVTR clasific tulburrile n legtur cu amfetaminele sau cu
substanele cu aciune similar n dou categorii: tulburrile uzului de
amfetamin(abuzidependen)itulburrileindusedeamfetamin.

Tulburri n legtur cu amfetamina (sau cu substane similare) conform

DSMIVTR:
Tulburrileuzuluideamfetamin
- Dependenadeamfetamin
- Abuzuldeamfetamin
Tulburrileindusedeamfetamin
- Intoxicaiacuamfetamin.Despecificatdac:Cutulburride
percepie
- Abstinenadeamfetamin
- Deliriumprinintoxicaiecuamfetamin
- Tulburarea psihotic indus de amfetamin, cu idei
delirante.Despecificatdac:Cudebutncursulintoxicaiei
- Tulburarea psihotic indus de amfetamin, cu halucinaii.
Despecificatdac:Cudebutncursulintoxicaiei
- Tulburareafectivindusdeamfetamin.Despecificatdac:
Cudebutncursulintoxicaiei/Cudebutncursulabstinenei
- Tulburarea anxioas indus de amfetamin. De specificat
dac:Cudebutncursulintoxicaiei
- Disfunciasexualindusdeamfetamin.Despecificatdac:
Cudebutncursulintoxicaiei
- Tulburarea de somn indus de amfetamin. De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinenei
- Tulburarenlegturcuamfetaminafraltspecificaie

114

IV.6.1. TULBURRILE UZULUI DE AMFETAMIN

ABUZ I DEPENDEN. ABSTINEN
Amfetaminele sunt ntritoare foarte puternice la animale i produc
dependenfizic.Droguriledesintezsuntautoadministratelaanimaledar
suntmaipuinntritoaredectamfetaminele.
Iniialamfetmineleseconsumndozuniciproduc euforie iactivarea
sistemelor de recompens (faza de iniiere). Atunci cnd crete consumul
(faza de consolidare), apare tolerana care poate fi depit prin creterea
dozei.
Poatefiiniiatconsumulintravenos.naceastetapseiniiazdepleiunea
dopaminei.Toleranavacreteivafiiniiatconsumuldetipbingepentrua
putea menine euforia. Acest tip de consum care dureaz ntre 12 i 48 de
ore se termin cu epuizarea subiectului, care va avea nevoie de cteva zile
pentru recuperare. n aceast faz, nivelurile de dopamin sunt mult
diminuateiprobabilexisttulburrineuronale.Criteriilegeneraledescrise
nDSMIVTRsuntvalidepentruamfetamineidroguriledesintez.
Abuzulreprezintunconsummaipuinfrecventdectncazuldependenei.
Seobservlipsandepliniriiobligaiilor,unconsumnsituaiideriscipot
apreaproblemelegale,socialeiinterpersonaledincauzaacestuiconsumi
a consecinelor sale. Sunt de asemenea aplicabile pentru amfetamine,
criteriilegeneralededependendinDSMIVTR.
Dependena de amfetamine este nsoit de toleran intens, abstinen i
renunarea la activitile obinuite. Apare foarte intens necesitatea
irezistibil de a consuma (craving). Este frecvent apariia tablourilor
psihoticeasociateconsumului.

CriteriileDSMIVTRpentruabstinenadeamfetamin
A. ncetarea(saureducerea)uzuluideamfetamin(saudeosubstan
afin),uzcareafostexcesiviprelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele
modificripsihologiceaprndndecursdectevaoresauziledup
criteriulA:
(1) fatigabilitate;
(2) visevii,neplcute;
(3) insomniesauhipersomnie;
(4) cretereaapetitului;
(5) lentoaresauagitaiepsihomotorie.

115

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare

semnificativ clinic n funcionarea social sau profesional sau n
altedomeniiimportantedefuncionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
suntexplicatemaibinedealttulburaremental.
Pentrudroguriledesinteznusapututdefiniuncadrudedependen.Unii
consumatori de MDMA menioneaz o anumit autolimitare a consumului,
argumentnd c reiterarea consumului produce o diminuare a efectelor
plcute i o cretere a celor neplcute. Aceasta ar putea indica apariia
toleraneipentruanumiteefectealeacesteisubstane.Nusapututspecifica
nici tabloul unei dependene fizice i nici apariia necesitii irezistibile de
consum(craving).
Aacumsentmplincazulcocainei,nuexistuntratamentfarmacologic
specificpentrudependenadeamfetamine.
Avnd n vedere c ar putea exista o diminuare a dopaminei n timpul
abstinenei, au fost utilizai de la agoniti dopaminergici la antidepresive.
Rezultatele sunt dezamgitoare att n cazul cocainei ct i n cazul
amfetaminelor.Psihoterapiaarputeafiutil.
Tulburrile induse de amfetamine vor fi tratate simptomatic cu
medicamente adecvate. Antipsihoticele pentru manifestri psihotice i
anxioliticelepentruanxietateiangoas.

IV.6.2 TULBURRI INDUSE DE AMFETAMINE

Amfetaminele i alte substane cu aciune similar pot induce urmtoarele
tulburripsihiatrice.
ntreruperea brusc a ingestiei de amfetamine (sau de cocain) se
caracterizeazprinapariiadiferitelorfaze.
Faza iniial (crash). ncepe la ctea ore dup i dureaz pn la 9 zile.
Apare disforia, depresia, anergia, agitaia, anxietatea, insomnia,
hipersomnolena,hiperfagiaiointensdorindeaconsuma.
Fazaintermediarsaudeabstinen.Aparentre1i10sptmni.Iniial
se manifest prin oboseal, lips de energie, anhedonie i depresie.
Dorina de consum va scdea i dac nu exist o recdere, simptomele
depresivesevoramelioraprogresiv.
Fazaatreia.Estepeperioadnedefinit,potapreaepisoadeintensede
craving relaionate de obicei cu semnale condiionate i care pot

116

determina pacientul s recad. La persoanele care au consumat doze

crescutepoateapreaideaiasuicidar.

INTOXICAIA CU AMFETAMIN I DROGURI DE SINTEZ

CriteriiledediagnosticDSMIVTRpentruintoxicaiacuamfetamin:
A. Consum recent de amfetamin sau de o substan afin (de
ex.metilfenidat).
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de exemplu, euforie sau aplatizare afectiv,
modificare
de
sociabilitate,
hipervigilitate,
sensibilitate
interpersonal, anxietate, tensiune sau furie, comportamente
stereotipe,deteriorareajudeciisaudeteriorareafuncionriisociale
sau profesionale) care apar n cursul sau la scut timp dup uzul de
amfetaminsaudeosubstanafin.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la
scurttimpdupuzuldeamfetaminsaudeosubstanafin:
(1) tahicardiesaubradicardie;
(2) dilataiepupilar;
(3) cretereasauscdereapresiuniisanguine;
(4) transpiraiisaufrisoane;
(5) greasauvom;
(6) pierdereevidentngreutate;
(7) agitaiesaulentoarepsihomotorie;
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie,
precordialgiesauaritmiicardiace;
(9) confuzie,convulsii,dischinezii,distoniisaucom.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
suntexplicatemaibinedealttulburaremental.
Despecificatdac:
Cu perturbri de percepie. Poate fi menionat cnd halucinaii cu
testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n
absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii
intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic
indusdeosubstan,cuhalucinaii.

117

Trebuie amintit posibilitatea de policonsum i, n consecin, de

interaciuni nedorite ntre droguri. Fiind vorba despre substane ilegale,
consumatorulnutieniciodatexactceconsum.Aufostrelatatecazuride
intoxicaie grav i chiar mortal prin ingerarea comprimatelor care
conineaualtesubstanenloculunuiderivatentactogen,deexempluPMA.
Dozaobinuitdeamfetaminestede520mg.Dozaletalestede750mg.,
dei au fost descrise cazuri de deces la doze mai mici dect aceasta. Doza
coninutdeopastildeMDMAoscileazntre50100mg.Dozeletoxicesau
potenialmortalenusuntstabilite.
Exist relatri de decese n urma ingestiei de 1 pn la 15 comprimate.
Efecteletoxicecrescnprezenaalcoolului.MDMAiderivaii,prinaciunea
lorserotonergicpotinteracionacualtesubstanecareauaceastactivitate
ipotproduceunsindromserotonergic.
Semnele cele mai comune de intoxicaie se datoreaz suprastimulrii
simpatice cu creterea presiunii arteriale, tahicardie sau bradicardie,
midriaz,sudoraie,senzaiedeguruscat,greaivom.nplus,prezint
hipertermie,tremor,contraciiimicrianormalealemandibulei,tensiune
muscular,bruxisministagmusorizontal.
Celemaifrecventesunttulburrilepsihiatrice,cumarfiagitaia,nelinitea,
agresivitatea, anxietatea, atacul de panic, insomnia, comportamentul
stereotipal,halucinaiile,psihozadetipparanoididelirul.Afostdescris,de
asemenea,sindromulneurolepticmalign.
Valurile de cldur se caracterizeaz printro cretere a temperaturii
corporale nsoite de tahicardie i se poate complica cu hipertensiune i
colaps cardiocirculator, convulsii, hemoragie cerebral, dezvoltarea unei
coagulri intravasculare diseminate, rabdomioliz i insuficien renal
acutcarepoateconduceladecesnctevaore,constituindastfelourgen
vital. Mecanismul de producere poate fi atribuit urmtorilor factori:
efectelor directe ale unei substane asupra centului hipotalamic care
regleaz temperatura i contextului relaionat cu consumul. Fiind luate n
localuri cu temperatur ambiental crescut, realiznduse un exerciiu
intens(dans)itranspirndmult,seproduceodeshidratare.nplus,preul
buturilor n acest tip de localuri reduce mai mult ingestia de lichide. n
consecin, se recomand ca n discoteci s alterneze tipurile de muzic n
scopul facilitrii odihnei i consumului de lichide, cares dispunde spaii
bine ventilate pentru a se putea rcori i care s instaleze surse de ap
potabil gratuit. La obolani a fost descris aanumita toxicitate prin
agregare (doza letal diminueaz dac animalele sunt nchise n cuc n
grupurincomparaiecusituaiancaresuntnchisecteunulncuc).O
posibil explicaie este dat de efectele hipertermice ale acesteia, mai mult
118

dificultii de disipare a cldurii n contextul de grup. Sa sugerat existena

acestuifenomenlaoamenintrefactoriimenionaianterior.
Antecedentele de consum de pastile sunt orientate asupra substanei
specifice.Consumuldealtedroguriestecomunlaacetipacieni.Evaluarea
iniial trebuie s includ o evaluare a semnelor vitale i o investigaie
cliniccomplet.Trebuiessedeterminetemperaturacorporal.nfuncie
de simptome se practic ECG i analizele de snge (inclusiv
creatinfosfocinaza,enzimehepaticeiioni)ialteledeurin.
Prezenaamfetamineii/sauaderivailornurinpoateorientadiagnosticul
deintoxicaiecuamfetamin,darmulidintrederivainusuntdetectabilicu
probeleobinuite.
ncazulncareexistletargiesauafeciunineurologice,poatefinecesaro
tomografiecerebralcomputerizatpentruaverificahemoragiacerebral.
Cocaina produce un tablou clinic similar dar cu durat mai mic dect n
cazul amfetaminelor (pn la 24 de ore). De asemenea, prezint simptome
similare de abstinen de sedative i ingestie de doze reduse de
halucinogene. Sunt semne de severitate: prezena hipertermiei, aritmii,
convulsiiiafeciunineurologice.
Tratamentul necesit msuri generale de sprijin n funcie de
simptomatologie. n cazul n care consumul pe cale oral este recent (< 2
ore) se angajeaz msuri generale de decontaminare digestiv pentru
evitareaabsorbiei(administrareadecrbuneactiv).
Obiectivul imediat este reducerea hiperactivitii simpatice i controlarea
simptomatologiei psihiatrice, n special a agitaiei, anxietii i psihozei.
Ageniidepreferatsuntbenzodiazepinele.Deexemplu:
-

Diazepamul oral sau sublingual (1020 mg) sau intravenos lent (10
mg)
Alprazolamulsublingual(0,51mg)
Midazolamul(7,510mgi.m.)

Uneori sunt suficiente pentru a controla pacientul i pentru a aduce la

normalsemnelevitale.Dacnusereducesimptomatologiapsihiatric,potfi
administrate cu precauie antipsihotice (haloperidol), considernduse c
reduc pragul convulsiv, modific reglarea temperaturii i provoac
hipotensiuneidistonii.
Dacnusuntcontrolatesemnelecardiovascularepotfiadministratepentru
aritmii medicamente betablocante (dar pot produce vasoconstricie
coronarian) i fentolamin, nitroprusiat, nifedipin sau catapril, pentru
hipertensiune.
119

Tratamentulhipertermieinecesitorcirerapidapacientuluiicontrolul
agitaiei. Rabdomioliza necesit tratament specific cu hidratare, suport
cardiovascularichiarhemodializ.
Nu trebuie utilizat diureza acid forat pentru creterea eliminrii
amfetaminei. Terapia simptomatic descris este suficient i mai puin
riscant. Aceast tehnic poate crete precipitarea mioglobinei prin
rabdomiolizicretereaproblemelorrenale.
Tratamentul intoxicaiei cu amfetamine i droguri de sintez const n
linitirea pacientului i administrarea terapiei simptomtice, n general
benzodiazepine pentru anxietate sau panic i antipsihotice n cazul
simptomelorpsihoticegrave.

DELIRIUM PRIN INTOXICAIE CU AMFETAMINE

Apare la persoanele cu consum n doze crescute sau continuu. Este vorba,
conform DSM IV TR, despre o perturbare a contienei (de exemplu,
reducerea claritii contienei ambianei) cu reducerea capacitii de a
focaliza,susinesaudeplasaatenia.Existomodificarencunoatere(cum
ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau
dezvoltareauneiperturbridepercepie,carenuesteexplicatmaibinede
odemenpreexistent,stabilizatsauevolutiv.Perturbareasedezvoltn
decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i
tinde s fluctueze n cursul zilei. Manifestrile se produc n cursul unei
intoxicaiisaulapuintimpdupabstinen(DSMIVTR).

TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE AMFETAMINE

Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamine i cocain sunt
similaredinpunctdevedereclinic.Ideiledelirantedepersecuiepotapare
rapid,lascurttimpdupconsumuldeamfetaminsaudesimpaticomimetice
cu aciune similar. Halucinarea de insecte sau de viermi mergnd pe sau
subtegumente(furnicturi)poateducelazgriere(cuunghiileproprii)ila
excoriaiicutanatentinse.Aceasttulburarenuestefrecvent.Poateapare
o anxietate marcat, labilitate emoional, depersonalizare i amnezie
ulterioareepisodului.nmodnormaltulburarearemiteodatcudispariia
substaneidinorganism,deobiceintrozi,daradeseoridureazctevazile.
Sa raportat c substane ca amfetaminele, phencyclidina i cocaina pot
evocastripsihoticetemporarecareuneoripotpersistatimpdesptmni
sauchiarmaimult,npofidasuprimriiagentuluicauzalialtratamentului
cuneuroleptice.Iniial,acestecazuripotfidificildedifereniatdetulburrile
psihoticeneindusedeosubstan.
120

Exist multe asemnri ntre psihoza indus de amfetamine i cocain i

schizofreniaparanoid.Existoseriedesimptomecarepermitdemulteori
diferenierea.
npsihozaindusdeamfetaminepredominhalucinaiilevizuale,existun
afect adecvat, hiperactivitate, hipersexualitate, confuzie i incoeren i o
evidendetulburareagndirii.
Uneorinuesteposibilaceastdifereniereiarrezolvareanctevaziledela
psihozaamfetaminicvasprijinidiagnosticul.Prezenaamfetaminelorsaua
drogurilordesinteznurinsaunaltefluideorienteazetiologia.nDSM
IVTRsespecificfaptulcsimptomelepsihoticetrebuiesaparntimpul
sau n luna urmtoare unei intoxicaii cu amfetamine sau abstinenei de
substan.
Tratamentul se bazeaz pe administrarea de antipsihotice n cteva zile
(haloperidol).

TULBURAREA AFECTIV INDUS DE AMFETAMIN

Diagnosticul este stabilit ca urmare a iniierii n timpul intoxicaiei sau n
timpulabstinenei.DSMIVTRleincludentruncapitoldedicatsubstanelor
iestenecesarcatulburareasaparntroperioaddetimpdeolundela
intoxicaiesauabstinen.
n timpul intoxicaiei se asociaz cu o stare afectiv intens, expansiv sau
iritabil i cu apariia strilor maniacale sau mixte. n timpul abstinenei
predomincustareadepresivsaucuodiminuarenotabilainteresuluisau
plceriingeneralnlegturcuoriceactivitate.

TULBURAREA ANXIOAS INDUS DE AMFETAMIN

Diagnosticul este stabilit ca urmare a iniierii n momentul intoxicaiei sau
pnlaolundelaaceastasaudelainiiereaabstinenei.Tulburrilecele
maifrecventesuntanxietatea,ataculdepanicsauobsesiileicompulsiile.
n cazul crizei de panic, simptomele prezentate de pacient sunt cele
caracteristice acestui tablou, cu o apariie brusc ce atinge intensitatea
maximn1015minute.
n cadrul diagnosticului diferenial, antecedentele ingestiei de pastile,
apariia simptomelor clinice n timpul strii de intoxicaie i prezena
amfetaminelor n urin orienteaz spre diagnosticul de tulburare anxioas
indusdeosubstan.

121

DISFUNCIA SEXUAL INDUS DE AMFETAMIN

Amfetaminele pot produce n timpul intoxicaiei diferite tulburri sexuale.
Predomin scderea interesului sexual i tulburrile de excitaie. Aceste
efectepotapreantimpulintoxicaieisaun30deziledelaintoxicaie.
Deiamfetaminlesuntfrecventingeratepentrucretereasenzaiilorsexuale,
consumulndozecrescutesaupeperioadeprelungiteproduceimpoten.

TULBURAREA DE SOMN INDUS DE AMFETAMIN

Apare n timpul intoxicaiei sau abstinenei sau n luna urmtoare. n
intoxicaie este asociat cu insomnia i deprivarea de somn. Se reduce
cantitatea total de somn, cresc micrile corporale i diminueaz somnul
REM. n abstinen este relaionat cu hipersomnia, care conduce la
creterea duratei somnului nocturn i somnolenei diurne. Somnul REM i
somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de baz. Sunt
frecventecomarurile.

TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA FR ALT SPECIFICAIE

Au fost descrise cazuri de tulburare perceptiv persistent (flashbacks), n
care subiectul prezint o reexperimentare dup ntreruperea consumului
de amfetamin a unuia sau mai multor simptome perceptive care au fost
experimentate n timpul consumului sau intoxicaiei. Tabloul clinic este
similarcucelaltulburrilorindusedehalucinogene.

IV.7. PROCES TERAPEUTIC

Obiectivulprogramelorestereducereaconsumului,obinereaabstineneii
evitarearecderilor.Tratamentultulburrilorprovocatedeamfetaminesau
de substane cu aciune similar este complex i la fel de dificil ca n cazul
celorprovocatedecocain.Sprijinireapacientuluinreducereaconsumului,
meninereaabstineneiievitarearecderilorncazulacestorsubstaneeste
dificil,deoareceestevorbadespresubstanecareauefectedentrireforte
puterniceiinducodorindedrog(craving)foarteintens.
Abstinena se poate obine cu sprijin ambulatoriu dar la persoanele cu
consum crescut este necesar spitalizarea. Nu exist pnn acestmoment
un tratament farmacologic specific pentru dependen sau pentru evitarea
122

abstinenei. Medicamentele sunt utilizate doar pentru tratamentul

simptomatic al pacientului care prezint simptome de anxietate
(benzodiazepineanxiolitice),insomnie(benzodiazepinehipnotice),depresie
(antidepresive) sau psihoz (antipsihotice). Tot aceste substane sunt
utilizate i n cazul n care apar tulburri induse de derivai amfetaminici
(anxietate,insomnie,depresie,deliriumipsihoz).
Foarte utile sunt abordrile psihologice terapeutice cum ar fi psihoterapia
individual, psihoterapia de grup i psihoterapia de familie. Grupurile de
suport pot fi utile pentru reducerea recderilor. Pentru prevenirea
recderiloreste fundamental s se nveegestionarea i reducereadorinei
intensededrog(cravingului)carereprezintcauzaprincipalarecderilor.

IV.8. ALTE PSIHOSTIMULENTE

Dintre psihostimulentele de tip amfetaminic care au origini naturale
menionm: Khatul care este frecvent utilizat n anumite zone ale lumii i
efedrina,caresevindesubformdeextractidesprecareamvorbitdejan
capitoleleanterioare.
IV.8.1. KHATUL
n ri ca Etiopia, Somalia sau Yemen se utilizeaz tradiional ingestia de
frunzedekhat(Chataedulis,cunoscutdeasemeneaisubdenumireadekat
sau qhat). Ca principal compus activ conine cathinona i ntro mai mic
msur cathina (norpseudoefedrina). Este vorba despre substane similare
amfetaminei, psihostimulente. Doar frunzele proaspete au proprieti
stimulanteiseconsumprinmasticare.Procenteledeconsumatorinrile
menionate sunt foarte crescute, att n rndul tinerilor, ct i n rndul
adulilor, att femei, ct i brbai. Mestecarea khatului face parte din
consumulsocialifamilial.Metcathinona,underivatalcathinonei,esteunul
dintredroguriledesintezelaboratdemuncitoriiclandestini.

IV.8.2. METILXANTINELE (CAFEINA, TEOFILINA, TEOBROMINA)

Metilxantinele sau xantinele sunt alcaloizii coninui de diferite plante care
sunt rspndite pe diferite zone geografice. Xantinele cel mai frecvent
utilizatesuntcafeina,teofilinaiteobromina.
Cafeina este poate cel mai utilizat psihostimulent la nivel mondial. Sa
calculatcmediaperlocuitorperziestede70mgipoateajungelapeste
200mg/zinSUA.
123

Surselenaturalealemetilxantinelorsunt:
Cafeaua(CoffeaarabicaiCoffearobusta)careesteoplantoriginardin
EtiopiacaresecultivnzoneextinsedinAmericaCentralideSud.Se
consum seminele acesteia pisate i se prepar sub form de butur
(cafea).nmajoritaterilorseconsumCoffeaarabicaalecreisemine
conin1,3%cafein.ConsumuldeCoffearobustaselimiteazlactevari
(Frana,Italia,Portugalia,Spania,MareaBritanie)iconinutulacesteiade
cafeinajungela2%.
Ceaiul(Cameliathea).EsteoriginardinAsia.SecultivnsudestulAsieii
n India i rilelimitrofe. Se consum frunzele uscate sub form de
butur.
Cacaoa(Theobromacacao).Esteunarborecareproducenitepstidin
careseobinseminelecareconstituiecacaoa.EsteoriginardinAmerica
iafostadusnEuropadectrespanioli.nprezentcacaoaesteprodus
n general n Africa occidental. Cacaua se consum sub form de
ciocolat,batonsaubutur.
Yerbamate(llexparaguayensis).EsteoriginardinAmericadeSud.
Alte surse naturale: guarana (Paullinia cupana), originar din Amazon,
yopa(Paulliniayopo)dinColumbiainucadecola(ColaacuminataiCola
nitida)careprovinedinAfrica.
Altesursedexantinesuntbuturiledincolaiunelepreparatefarmaceutice
careconincafein(capsihostimulente)sauteofilin(cabronhodilatator).
Coninutuldemetilxantinealprincipalelorsursedeconsumesteurmtorul:
-

1buturdincolaconinentre35i40mgdecafein.
1ceacdecafeaareunconinutvariabildecafeincarevariazntre
40i150mg.
1 ceac de ceai conine ntre 30 i 50 mg de cafein i 1 mg de
teofilin.
1ceacdecacaosauunbatondeciocolatconin5mgdecafeini
ntre30i50mgdeteobromin.

MECANISM DE ACIUNE
Mecanismul de aciune al tuturor metilxantinelor este similar sunt
antagoniti ai receptorilor de adenosin de til A1 i A2. Acest antagonism
provoac o inhibare a enzimei fosfodiesterasa de tip IV care este cea
responsabilcudegradareaAMPciclic,faptpentrucarecrescconcentraiile

124

citoplasmatice ale acestui mesager. n plus cafeina se mai poate uni i cu

receptoriidebenzodiazepin.

EFECTELE FARMACOLOGICE ALE METILXANTINELOR

Efectelefarmcologicealemetilxantinelorsunturmtoarele:
Sistemul nervos central. Att cafeina, ct i teofilina sunt stimulente
centrale puternice. Teobromina are foarte puine efecte la acest nivel.
Produc o cretere a randamentului intelectual i psihomotor, reduc
senzaiiledeobosealisomn,producsenzaiidealert.nplus,potstimula
centrulrespirator.Cafeinaacioneazlaanimaleilaoamenicanntritor
pozitiv.
Efecte periferice. Sunt relaxante ale musculaturii fine, avnd un efect
bronhodilatator. Cafeina poate spori activitatea muchilor scheletici, crete
eliminarea de urin fiind diuretice. Cresc secreia de acid gastric. La nivel
cardiovascular provoac o cretere a presiunii arteriale i a frecvenei
cardiace.
Farmacocinetica. Sunt absorbite aproape complet atunci cnd sunt
administrate pe cale oral. Se distribuie amplu n ntreg organismul i
traverseaz bariera hematoencefalic i placenta. Sa calculat c o doz de
300 mg de cafein este capabil s ocupe mai mult de 50% din receptorii
cerebralideadenosin.Semetabolizeazlanivelulficatuluiprinintermediul
unora dintre izoenzimele oxidative ale citocromului P450. Timpul de
njumtire al cafeinei este de 35 ore iar al teofilinei de 69 ore. Tutunul
cretecapacitateademetabolizareacafeineiiteofilinei,astfelncttrebuie
administrate doze maimari pentru obinerea aceluiai efect.Cafeaua poate
reduceabsorbiaunorantipsihotice.
Utilizareterapeutic.Teofilinaesteutilizatcabronhodilatatorlaasmatici
i n afeciunea pulmonar obstructiv cronic (bronita cronic). Cafeina
are uoare proprieti analgezice. Principalele indicaii terapeutice ale
cafeinei sunt narcolepsia, ca analgezic coadjuvant fie n combinaie cu
preparatele antigripale, analgezice sau antimigrene (n doze reduse) fie ca
substan unic (n doze crescute: 300 mg per capsul). Utilizarea cafeinei
pentru reducerea somnolenei sau sedrii induse de alcool sau
benzodiazepine nu pare fi justificat, dei la nivel experimental, doze
crescute de cafein pot antagoniza efectele dozelor reduse de sedative.
Pacieniischizofreniciconsumcantitimaridebuturicareconincafein,
se presupune c pentru reducerea efectelor sedative ale medicamentelor
antipsihotice.
Efecte nedorite. Reprezint o exagerare a aciunii lor, predominnd
nevrozismul, nelinitea, tremor fin, insomnia, tahicardia i palpitaiile. n
125

unelecazurisevorbetedecafeinismisepotobservaadevratetablouride
intoxicaiecucafein,carepotfigravedacseconsummaimultde1gram
peradult.Dozemaicrescutepotprovocaconvulsii,stoprespirator,comsau
chiardeces.Seconsidercintoxicaiapoatefiletaldacseconsummai
multde10grame.
Cafeinaesteunprodusmutagen(careproducemutaiigenetice).Consumul
cronic de cafein pare a fi relaionat cu un risc crescut de apariie a
cancerului de pancreas i a mastopatiei fibrochistice. Cafeina crete
concentraiile de colesterol n snge, crescnd astfel riscul de dezvoltare a
cardiopatiei ischemice. Nu se recomand consumul de cafein n timpul
sarcinii, deoarece crete riscul de malformaii congenitale, i cu att mai
puinntimpulalptrii.
Abuz i dependen. Cafeina are toate caracteristicile unei substane de
abuz.Samenionatdejafaptulclaoameniesteeuforizantuor,acioneaz
ca ntrire pozitiv la animale i oameni, provoac comportamente de
cutare la animale i induce toleran i dependen fiziologic care se
manifestprinsindromdeabstinenlantrerupereabruscaconsumului.
Abstinen. Sindromul de abstinen prezint un tablou caracteristic pe
careDSMIVTRlincludencriteriiledeinvestigaie.Simptomeleaparla12
24deorenurmaconsumului,suntmaximela448oreidisparnmai
puin de o sptmn. Cel mai frecvent apar: durerile de cap (cefalee) i
oboseal i/sau stare fizic proast. De asemenea, este frecvent
somnolena, senzaia de lentoare i iritabilitate. Sindromul poate fi evitat
dacserealizeazodiminuareprogresivconsumului,ntre7i14zile.DSM
IVTRnurecunoateexistenaabuzuluisaudependeneidecafeininicia
sindromuluideabstinen.
Altetulburri.Cafeinapoateprovocatulburaredeanxietateitulburarea
somnului,ambelespecificatenDSMIVTR.Cafeinapoateproducesimptome
de anxietate n timpul strii de intoxicaie, existnd o relaie direct ntre
consum i simptomatologia anxioas. n timpul intoxicaiei cu cafein este
frecvent insomnia, n timp ce n abstinen apare hipersomnia i
somnolenadiurn.
Tratament. n cazul intoxicaiei nu exist o terapie specific i trebuie
tratat simptomatic. Tulburrile asociate cafeinei necesit ntreruperea
consumului. Pentru evitarea abstinenei se recomand diminuarea
consumuluintimpdeunasaudousptmni,progresiv.Cefaleeaasociat
abstineneipoatefiamelioratcuanalgezicesimple,cumarfiparacetamolul
sau acidul acetisalicilic timp de dou sau trei zile. n caz de abstinen mai
grav sau cu anxietate crescut sa testat administrarea de doze reduse de
benzodiazepinetimpdeosptmnpentruameliorareaanxietii.

126

V. COCAINA

V.1. INTRODUCERE

Cocaina este o substan natural produs din planta de coca. Se consum

sub diferite forme preparate: frunze de coca, past de coca, clorhidrat de
cocainialcaloiddecocain.Potenaacestoravariaznfunciedepuritate
itimpuldeaciune.
Cocainaesteprincipiulactivaloricruiadintreacestepreparate.Mestecarea
frunzelor de coca i a pastei de coca este o practic limitat n general la
populaiiledinAmericaCentralideSud,undesecultivplantadecoca.
Substanele utilizate pentru obinerea preparatelor de coca pot avea efecte
toxice asupra sistemului nervos central dar i asupra altor sisteme ale
organismului. Clorhidratul de cocain pulbere este de obicei prizat sau
dizolvatnapiinjectatintravenos.Combinaiarezultatdinamesteculcu
heroinestecunoscutsubdenumireadespeedball.
n ultimele decenii a fost luat n discuie potenialul cocainei de a genera
dependena.Astfel,nDSMIII1980,esterecunoscutdoarabuzuldecocain
i nu este acceptat termenul de dependen de cocain. Acesta apare dup
apteanidelaacesta,nversiunearevizuit,DSMIIIR,nDSMIVicarese
menineinversiuneaactual,DSMIVTR.Motivulacesteiezitriafostla
acelmomentcredinaconformcreiacocainanuproducedependenfizic,
cum se ntmpla n cazul opiaceelor la acea vreme. Se accepta doar
dependenapsihologici/sauconsumulcompulsiv.

V.2. FARMACOLOGIE

Cocaina este o substan extras din planta Eritroxilon coca, foarte

rspndit n America de Sud. Este vorba despre un puternic stimulent al
sistemuluinervoscentralila felcancazuloricreisubstanepsihoactive,
consumulesteinfluenatdefactoridetipambiental,personal,deformelede
127

preparare i cile de administrare. ntre principalele aciuni farmacologice

se remarc cea de vasoconstricie topic important i efectul anestezic
local,acestafiindmotivulpentrucareaceastaafostutilizatnoftalmologie.
Aceste aciuni, de anestezic i vasoconstrictor local explic una dintre
consecinele tardive ale consumului prin prizare, necroza i perforarea
septuluinazal.
LanivelSNC:cocainaacioneazcaagentsimpatomimeticindirectcuefect
de tip stimulator al sistemului nervos vegetativ cu creterea frecvenei
cardiace i a presiunii arteriale, hipertermie i midriaz, vasoconstricie
periferic, ncetinirea funciei digestive, creterea glicemiei i a
adrenalinei plasmatice, exaltare, euforie, hiperactivitate motorie, De
asemenea, produce disforie, anorexie, hiperactivitate, apariia de
stereotipii,stimularesexualetc.
Dinpunctdevederepsihologic:efectelepecareleproducedepinddetipul
de preparat, de doz, modelul de consum (calea de administrare,
frecven, context ambiental), ateptrile consumatorului i
personalitatea acestuia. Unul dintre efectele cele mai importante este
diminuareasubiectivasenzaiei deoboseal,aapetituluii anevoiide
somn. Acest efect este comparabil cu cel al amfetaminelor i este unul
dintre motivele pentru care aceste preparate au fost utilizate n scop de
cretereaperformanelordectresportivi(dopaj).
AciuneasimpatomimeticacocaineiidestimulareaSNCareloccaurmare
a blocrii procesului de recaptare a anumitor catecolamine (dopamina i
noradrenalina) i a altor monoamine (serotonina) care provoac, ca efect
imediat, o cretere a neurotransmiterii dopaminergice, noradrenergice i
serotonergice. Totui, a fost semnalat faptul c un consum cronic poate
provocadepleiasauterminarearezervelordedopaminacerebralichiaro
cretereanumruluidereceptoridopaminergici,astfelnctsepoateafirma
c administrarea acut de cocain provoac o cretere a activitii
dopaminergice,iarconsumulcronicoscdereaacesteia.ntermenigenerali,
consumul cronic de cocain provoac o diminuare a dopaminei, a
noradrenalinei i a serotoninei la nivel cerebral, care se traduce printrun
efectdepresoralfunciilorSNC.
Acest efect bifazic se traduce printrun efect stimulent la iniierea
consumuluiiprintrunefectdepresoralSNCncazulconsumuluiprelungit.
Aceste efecte sunt cele care trebuie luate n considerare n momentul
ncercrii diferitelor terapii farmacologice n scopul cercetrii acestor
tulburri.
Din punct de vedere farmacocinetic, odat ce cocaina a fost administrat,
indiferent de calea de administrare, aceasta este rapid metabolizat prin
128

intermediul enzimelor plasmatice (esteraze), fiind ulterior metabolizat la

nivel hepatic, metaboliii traversnd bariera hematoencefalic, astfel nct
pot ajunge la nivelul SNC. Se elimin prin urin, n parte n form
nemodificatinpartesubformdeproduidemetabolizare. 50%dintre
aceti metabolii pot fi detectai la nivel plasmatic pn la 36 de ore dup
ultima administrare, fiind mai complicat detectareaacestora dup aceast
perioad.
Efectelecocaineisunt,deasemenea,relaionatecutipuldepreparaticalea
de administrare. n tabelul de mai jos sunt descrise efectele n funcie de
diferitele ci de administrare. Efectele subiective ale cocainei sunt
predominantdetippsihic.

Caleade
administrare

Iniierea
efectelor

Efectmaxim

Durata
efectelor

Intranazal

Secunde2
minute

10minute

4560minute

Intravenos

Secunde

35minute

2030minute

Fumat

Secunde

35minute

15minute

Oral

Minute

10minute

4050minute

Euforiadatoratconsumuluidecocainndozecrescuteesteurmatdeun
sindrom de abstinen caracterizat prin depresie, letargie, insomnie,
iritabilitate, anergie sau lips de energie, tulburri de apetit, ameeal,
lentoarepsihomotorie,tulburrinictemerale,hipersomnieicraving.
Dacdefinimadiciacafiinduncomportamentcompulsiv,nsensulpierderii
controlului,cuunconsumcontinuudedrognciudaconsecinelornegative
aleacestuia;cocainasecomportcaundrogadictivcucapacitatedentrire,
caurmare,consumatoriidecocainprezintmaridificultinarevenilaun
consumsocial,recreativsaucontrolat,odatceauajunsladependen.

129

V.3. DIAGNOSTIC I CARACTERISTICI CLINICE

Printre tulburrile psihiatrice n legtur cu cocaina exist o list lung de
diagnostice(Figura5);Tulburrileprinconsumuldecocainprezintcriterii
specificepentruintoxicaieipentruabstinen.

Tulburrilecauzateconsumuluidecocain:
-

Dependenadecocain
Abuzuldecocain

Tulburrileindusedecocain
-

Intoxicaiacucocain
Intoxicaiacucocain,cuperturbridepercepie
Abstinenadecocain
Deliriumulprinintoxicaiecucocain
Tulburareapsihoticindusdecocain,cuideidelirante.Sespecific
dac:cudebutncursulintoxicaiei.
Tulburarea psihotic indus de cocain, cu halucinaii. Se specific
dac:cudebutncursulintoxicaiei.
Tulburareaafectivindusdecocain.Sespecificdac:cudebutn
cursulintoxicaiei/cudebutncursulabstinenei.
Tulburareaanxioasindusdecocain.Sespecificdac:cudebutn
cursulintoxicaiei/cudebutncursulabstinenei.
Disfuncia sexual indus de cocain. Se specific dac: cu debut n
cursulintoxicaiei.
Tulburareadesomnindusdecocain.Sespecificdac:cudebutn
cursulintoxicaiei/cudebutncursulabstinenei.
Tulburareanlegturcucocainafraltspecificaie.

Figura 5. Diagnosticul tulburrilor psihiatrice n legtur cu sau induse de

cocain.DSMIVTRManualdeDiagnosticiStatisticaTulburrilorMentale,Ediia
apatrarevizuit,AmericanPsychiatricAssociation,Versiuneanlimbaromn,2003.

V.3.1. DEPENDENA I ABUZUL DE COCAIN

Criteriile de dependen sau abuz sunt cele generale din DSMIVTR. Din
punct de vedere clinic se poate suspecta existena acestor diagnostice la
pacienii care prezint schimbri inexplicabile de comportament i
personalitate, cum ar fi: iritabilitate, dificulti de concentrare,
comportament compulsiv, tulburri de somn i pierderea n greutate.
Prezint schimbri de comportament la nivel profesional i familial cu
130

incapacitate n realizarea unor sarcini pe care anterior le realizau n mod

obinuit, acordnduse o prioritate absolut consumului de substan. n
cazulconsumuluipecalenazal,cocainaareefectvasoconstrictorlocal,fapt
pentru care pacienii dezvolt congestie nazal pe care ncearc s io
tratezecudecongestionantelocale.
Unsemniniialaldependeneidecocainlconstituiedificultateaprogresiv
dearezistaconsumului.Datorittimpuluiscurtdenjumtirealcocainei
este nevoie de doze frecvente pentru meninerea efectului euforizant.
Persoanelecudependendecocainobinuiescscheltuiascfoartemuli
bani ntro perioad foarte scurt de timp i, ca rezultat, se pot implica n
activiti ilegale pentru obinerea substanei. Persoanele cu dependen de
cocainaunevoieadeseadentrerupereaconsumuluipentruaseodihnisau
pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabilitile profesionale sau
familiale,cumarfingrijireacopiilor,potfiabandonatepentruaobinesau
consumacocain.
Suntfrecventecomplicaiilefizicesaumentalecumarfi:ideaieparanoid,
comportamentagresiv,anxietate,depresieipierderengreutate.
Toleranaaparelaconsumulrepetat,nfunciedecaleadeadministrare.Se
potobservasimptomedeabstinen,nspecialstridedispoziiealteratecu
semne de euforie i tristee, dar acestea sunt tranzitorii i asociate cu
consumulndozemari.
Intensitateaifrecvenaadministrriidecocainsuntmairedusenabuzul
de cocain dect n cazurile de dependen. Episoadele de consum
problematic, lipsa de interes pentru responsabiliti i conflictele
interpersonale apar adeseori n ocazii speciale sau n zilele de recuperare,
fcndlocunuimodeldeconsumndozecrescutepeperioademicidetimp
(oresauzile)urmatedeperioademailungi(sptmnisauluni)deconsum
ocazional sau abstinen fr probleme. Problemele legale pot fi rezultatul
deinerii sau consumului de drog. Atunci cnd problemele asociate
consumului sunt nsoite de criterii de toleran, abstinen sau
comportament compulsiv relaionat cu obinerea i administrarea de
cocain,trebuieluatnconsideraremaidegrabdiagnosticuldedependen
dectceldeabuz.

V.3.2. INTOXICAIA CU COCAIN

Criteriiledediagnosticpunaccentulpeaspectelecomportamentaleifizice
ale consumului de cocain (Figura 6). n intoxicaia cu cocain exist
posibilitateadeaspecificaprezenatulburrilordepercepie.

131

Caracteristicaesenialaintoxicaieicucocainesteprezenamodificrilor
psihologice sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative care
aparntimpulsaulapuintimpdupconsumuldecocain(criteriileAiB).
Intoxicaiacucocainncepederegulcuo senzaiedeexaltare(high)i
include diverse simptome (criteriul C). Intoxicaia acut sau cronic este
asociat adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale.
Intoxicaia sever poate duce la com. Pentru stabilirea diagnosticului de
intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii
medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental
(criteriulD).

A.Uzrecentdecocain.
B.Modificricomportamentalesaupsihologicedezadaptative,semnificative
clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate,
hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare
coleroas,comportamentestereotipe,deteriorareajudeciisaudeteriorare
nfuncionareasocialsauprofesional)careaparncursulsaulascurttimp
dupuzuldecocain.
C.Dou(saumaimulte)dinurmtoarelesimptomeaprndncursulsaula
scurttimpdupuzuldecocain:
(1)tahicardiesaubradicardie
(2)dilataiepupilar
(3)presiunesanguincrescutsausczut
(4)transpiraiesaufrisoane
(5)greasauvom
(6)probapierderiingreutate
(7)agitaiesaulentoarepsihomotorie
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau
aritmiicardiace
(9)confuzie,crizeepileptice,dischinezii,distoniisaucom.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicatemaibinedealttulburaremental.
Despecificatdac:Cutulburridepercepie
Figura6.Criteriidediagnosticpentruintoxicaiacucocain.DSMIVTRManual
deDiagnosticiStatisticaTulburrilorMentale,Ediiaapatrarevizuit,American
PsychiatricAssociation,Versiuneanlimbaromn,2003.

132

Dimensiunea i direcia modificrilor psihologice sau comportamentale

depind de multe variabile, care includ doza consumat i caracteristicile
individuale ale persoanei care consum substana (de ex., tolerana, gradul
de absorbie, cronicitatea consumului i contextul n care este luat
substana). Efectele stimulante observate cel mai frecvent sunt: euforia,
cretereapulsuluiipresiuniisanguineiaactivitiipsihomotorii.Efectele
deprimante cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea tensiunii arteriale i
reducereaactivitiipsihomotoriisuntmaipuinfrecventeiaparngeneral
numainuzulcronicdedozemari.

V.3.3 INTOXICAIA CU COCAIN CU PERTURBRI DE PERCEPIE

Acest specificant poate fi menionat cnd survin halucinaii cu testarea
realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile, n absena unui
delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cndhalucinaiileaparnabsenatestriirealitiiintacte,trebuiesseian
considerare diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu
halucinaii.

V.3.4. ABSTINENA DE COCAIN

Caracteristica esenial a abstinenei de cocain (Figura 7) este prezena
unuisindromdeabstinencaracteristiccareaparendecursdectevaore
dupncetarea(saureducerea)consumuluicareafostncantitimarisau
un timp prelungit (criteriile A i B). Sindromul de abstinen se
caracterizeazprinapariiauneidispoziiidisforice,nsoitededousaumai
multe modificri fiziologice care cauzeaz detres sau deteriorare
semnificativclinicnariaprofesional,socialsaunalteariiimportantede
funcionare(criteriulC).Simptomelenutrebuiessedatorezeuneicondiii
medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(criteriulD).
Simptomele de abstinen acut (crash) se observ frecvent dup perioade
de consum repetat de doze mari (runs=ture sau binges=orgii). Aceast
simptomatologie este caracterizat prin sentimente intense i neplcute de
depresie.Acesteanecesitngeneralctevazilederepausirecuperare.Pot
surveni simptome depresive cu idei sau comportament suicidar,ceea ce
constituie problema cea mai grav observat n timpul crashului sau altor
formedeabstinendecocain.
Unnumrconsiderabildepersoanecudependendecocainaupuinesau
nu prezint simptome de abstinen la ncetarea consumului. ntruct
133

intensitatea abstinenei de cocain este dificil de cuantificat, uneori este

complicatpunereaacestuidiagnostic.

A. ntreruperea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i

prelungit.
B.Dispoziiedisforicidou(saumaimulte)dintreurmtoarelemodificri
fiziologice,aprndndecursdectevaorepnlactevaziledupcriteriul
A:
(1)fatigabilitate,
(2)visevii,neplcute,
(3)insomniesauhipersomnie,
(4)apetitcrescut,
(5)lentoaresauagitaiepsihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importantedefuncionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicatemaibinedealttulburaremental.
Figura7.Criteriidediagnosticpentruabstinenadecocain.DSMIVTRManual
deDiagnosticiStatisticaTulburrilorMentale,Ediiaapatrarevizuit,American
PsychiatricAssociation,Versiuneanlimbaromn,2003.

V.3.5. ALTE TULBURRI INDUSE DE COCAIN

Alte tulburri induse de cocain sunt: delirium prin intoxicaie cu cocain,
tulburarepsihoticindusdecocain,tulburareafectivindusdecocain,
tulburare anxioas indus de cocain, disfuncie sexualindus de cocain,
tulburaredesomnindusdecocain.Acestetulburrisuntdiagnosticaten
locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaiesaudeabstinendecocainicndsimptomelesuntsuficientde
severepentruajustificaoatenieclinicseparat.

V.3.6. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Tulburrile induse de cocain sunt caracterizate prin simptome (de ex.,
dispoziie depresiv) care sunt asemntoare tulburrilor mentale primare
134

(de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de

cocain,cuelementedepresive,cudebutncursulabstinenei).Tulburrile
mentale semnificative, care pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s fie
distinse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburrii
bipolareialealtortulburriafective,anxietiigeneralizateiatacurilorde
panic.Intoxicaiacuamfetaminiintoxicaiacufenciclidinpotcauzaun
tablouclinicsimilariadesea,potfidistinsedeintoxicaiacucocainnumai
prinprezenametaboliilorcocaineinprobeledeurinsauplasm.
Intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain se difereniaz de alte
tulburri induse de cocain (de ex., tulburarea anxioas indus de cocain,
cu debut n cursul intoxicaiei) deoarece n acestea din urm simptomele
suntnexcesfadeceleasociatederegulcuintoxicaiacucocainisunt
suficientdeseverepentruajustificaoatenieclinicseparat.

V.3.7. DELIRIUM PRIN INTOXICAIE CU COCAIN

Aceast tulburare se observ atunci cnd sunt consumate doze mari de
cocain; atunci cnd se consum pe perioade scurte de timp care produc o
cretere rapid a concentraiei de cocain n snge sau cnd cocaina este
consumat mpreun cu alte substane psihoactive cum ar fi amfetaminele,
opiaceelesaualcoolul.Persoaneleculeziunicerebralepreexistente(adesea
ca rezultat al episoadelor anterioare de intoxicaie cu cocain) prezint un
riscmaimarededelirium.

V.3.8. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE COCAIN

Attlanivelexperimentalctilanivelclinicexistdovezialeapariieide
ideaieiparanoideiaepisoadelorpsihoticeinduseexclusivdecocain,dei
nproporiemaimicdectncazulamfetaminelor.Literatura cuprivirela
psihoza indus de cocain este relaionat cu cazuri extreme cum ar fi
episoadele de violen, suicid, asasinat sau abuzarea minorilor i episoade
psihotice cu simptome paranoide cu durat scurt (zile sau sptmni). n
aceste cazuri predomin ideile de urmrire sau control de ctre alte
persoane,cusentimentulcacesteaconstituieoameninarepentrupersoana
ncauz.
n cadrul DSM exist posibilitatea de a specifica dac predomin ideile
delirante sau halucinaiile. Aceste idei delirante i halucinaii pot apare la
50%dinconsumatori.Apariiasimptomelorpsihoticedepindededoz,calea
deadministrare(estemaifrecventlaconsumatoriipecaleintravenoassau
de crack fumat), vechimea consumului, sex (este mai frecvent la brbai
dectlafemei)isensibilitateaindividualaconsumatorului.
135

V.3.9. TULBURAREA AFECTIV INDUS DE COCAIN

Poateapreaattncursulintoxicaieictincursulabstineneidecocain.
Deobicei,simptomeleintoxicaieidecurgcamanifestridetiphipomaniacal
saumaniacal,ntimpceceleasociateabstineneidecurgcusimptomatologie
depresiv.

V.3.10. TULBURAREA ANXIOAS INDUS DE COCAIN

Tulburrileanxioasecelemaifrecventasociatecuintoxicaiasauabstinena
de cocain sunt tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de panic i
fobiile.
V.3.11. DISFUNCIA SEXUAL INDUS DE COCAIN
Aceste manifestri sunt asociate n special cu intoxicaia cu cocain; dei
uneori aceast substan a fost considerat ca afrodisiac sau ca mecanism
pentru ntrzierea orgasmului, consumul obinuit conduce la modificri n
sfera sexual. Concret, au fost descrise modificri ale dorinei sexuale, ale
excitaieiialeorgasmului.

V.3.12. TULBURAREA DE SOMN INDUS DE COCAIN

Aceste manifestri pot apare n cursul intoxicaiei sau abstinenei. n cazul
intoxicaiei predomin tulburrile de inducere a somnului, n timp ce n
abstinenseobservhipersomnolensaumodificrialedurateisomnului.

V.4. TULBURRILE ORGANICE DATORATE CONSUMULUI DE

COCAIN
Unul dintre efectele adverse cele mai comune, n cazul consumului de
cocainprinprizareestrecongestianazal.Aufostdescriseimanifestri
cumarfiinflamareagrav,cusngerriiulceraiialemucoasei,iarncazul
consumul prelungit poate apare perforarea septului nazal. Alte ci de
administrare au fost asociate cu alte modificri, astfel fumatul crackului
(saucocainabaz)poateprovocaleziunibronhicesaupulmonare;ntimpce
caleaintravenoas este asociat cu proceseinfecioase,tromboembolism i
riscdetransmitereainfecieicuHIV.
136

Aufostdescriseunelecomplicaiineurologiceminore,cumarfidistoniile,
ticurile sau cefaleea de tip migren. Totui, complicaiile importante sunt
cele de tipul cerebrovascular: infarct cerebral non hemoragic sau accident
ischemictranzitoriu,dincauzaefectuluipresorivasoconstrictoralcocainei.
Pot aprea convulsiile ca episoade unice dei pot apare stri epileptice;
dintrecomplicaiilecardiaceseremarcinfarctulmiocardiciaritmiileiarn
cazul consumului prelungit pot apare cardiomiopatii. Dozele crescute de
cocain pot fi asociate cu convulsii, depresie respiratorie (diminuarea
profunzimii i frecvenei respiraiei), boli cerebrovasculare i infarctul
miocardiccarepotprovocamoartea.
Numrul de decese asociat cu consumul de cocain (la fel ca i n cazul
heroinei) a crescut n ultimii douzeci de ani, mecanismul, n majoritatea
cazurilor, fiind starea epileptic (crize convulsive repetate) care poate
provocaobstrucionareacilorrespiratoriisaustopulrespirator,altecauze
ar putea fi aritmia ventricular sau acidoza lactic sau respiratorie sever.
Majoritateaacestordecesesuntasociatecuadministrareaintravenoassau
cu fumarea cocainei baz, dei a fost observat o cretere a deceselor
datorateprizriicocainei.
Unele persoane pot prezenta un deficit enzimatic congenital, cum ar fi
absena pseudocolinesterasei (enzim necesar pentru metabolizarea
cocainei) ceea ce poate provoca decesul cu doze mici de pn la 20 mg. n
unele cazuri a fost descris ca i cauz a decesului hemoragia cerebral
secundaruneihipertensiuniarterialeacute.Uneledeceseaufostobservate
la indivizi care i introduc n intestin sau stomac cantiti importante de
cocain mpachetat n scopul contrabandei, care prin rupere pot provoca
supradozemasive.
Calea de administrare poate influena, de asemenea patologia asociat;
astfel, calea de administrare intravenoas poate provoca toate acele
complicaii inerente lipsei de igien cunoscut i n alte dependene,
predominndtablouldetipinfecios,SIDA,hepatitsauleziunilocalecumar
fi tromboflebitele. Fumarea pastei de coca sau cocainei baz a fost
relaionat cu modificri ale schimbului gazos la nivel pulmonar, fiind
frecvent asocierea cu bronitele. Inhalarea nazal prelungit de cocain
poateprovocaoreacieinflamatoriecuulceraiecarepoateavansapnla
perforareaseptuluinazal.
Existena unei patologii organice anterioare, cum ar fi insuficiena
coronarian,creterisculdeapariieatulburrilorrelaionatecutahicardia
ihipertensiuneaprovocatedecocain.Diabeticiisuntdeasemeneapacieni
cu risc crescut, deoarece cocaina provoac o sensibilitate crescut fa de
noradrenalin (unul dintre neurotransmitorii implicai n mecanismul de
137

aciunealcocainei)careareefecthipergucemiant.Toateacelemedicamente
carefavorizeazeliberareadeadrenalinsuntincompatibilecuconsumulde
cocain. Asocierea heroinei cu cocaina (speedball) provoac o depresie a
centrului respirator mai uor dect atunci cnd acestea sunt consumate
izolat.

V.5. TRATAMENT
n prezent, tratamentul farmacologic al dependenei de cocain este
conceputcauninstrumentpentruaajutapacieniisameninabstinenai
se asociaz cu alte abordri terapeutice de tip psihosocial. Integrarea
conceptelor farmacologice de baz i a aspectelor clinice a condus la o mai
bunutilizareamedicaieidisponibileilaaplicaremairaionaladatelor
farmacocinetice i farmacodinamice. n tabelul urmtor sunt rezumate
diferitelemedicamenteutilizatenfarmacoterapiadependeneidecocain.

Antidepresive
Eutimizante
Agoniti
Dopaminergice

StimuleniSNC
Precursoriaineurotransmitorilor
Agonitiiantagonitideopiacee

Triciclice
Altele(ISRS)
Litiu
Carbamazepina
Bromocriptina
Amantadina
Pergolida
Lisurida
Ldopa/carbidopa
Metilfenidat
Pemolina
Ltriptofan
Ltiroina
Metadona
Naltrexona
Buprenorfina

V.5.1.ANTIDEPRESIVE
Teoria care justific utilizarea antidepresivelor se bazeaz pe supoziia
conform creia cocaina produce pe termen lung un deficit de dopamin,
noradrenalin i serotonin nsoit de fenomene de hipersensibilitate a
receptorilor postsinaptici. Aceste modificri pot fi redresate prin aciunea
138

antidepresivelor de blocare a recaptrii acestor neurotransmitori i de

hiposensibilizareareceptorilor.
Desipramina
Desipramina, antidepresiv cu structur chimic triciclic, blocheaz
recaptarea anumitor neurotransmitori i a fost cel mai amplu utilizat.
Poatefifolositpeoperioadintre2saptamanii2lunipentrudiminuarea
manifestrilor clinice ale abstinenei, dei medicamentul nu a are nici o
influenasupraconsumuluiulteriordecocain.
Dozautilizatestededesipramin200mg/zi.
Principaluldezavantajaltratamentuluicudesipraminestentrziereade2
3 sptmni nainte ca medicamentul s fie eficient ca i rata crescut de
abandon(20la50%),ntimpulacesteiperioadeiniiale.
Desipramina poate provoca o cretere a cravingului dup o lun de
tratament.
Mazinol
Substancuefectinhibitorasuprarecaptriidedopamin.
Poate fi folosit pentru reducerea cravingului la pacienii consumatori de
cocain aflai ntrun program de meninere pe metadon. De asemenea
produce, la aceti pacieni, o scdere a senzaiei de euforie la renceperea
consumuluidecocain.
Maprotilina
Maprotilina este utilizat n doze de 150200 mg/zi pe o perioad de cel
puin4sptmni.Esteutilizatpentruscdereacravingului,daripentru
anxietate, disforie sau depresie, mai ales la pacienii care prezint i un
diagnostic psihiatric cum ar fi tulburare depresiv major sau tulburare
bipolar.
IMAOS
IMAOS sunt substane care mpiedic metabolizarea neurotransmitorilor
implicainmecanismuldeaciunealcocainei.
Se pot utiliza doze de pn la 90 mg/zi de fenelcin. Se crede c fenelcina
corecteaz defectele biochimice cauzate de consumul prelungit de cocain,
adicdepleiadopaminergic,noradrenergiciserotoninergic.
Utilizarea acestor medicamente prezint unele riscuri, cum ar fi apariia
unor crize hipertensive, astfel nct nu este recomandabil consumul
combinatalacestorsubstanecucocainadincauzapotenialuluiletal.

139

Bupropion
Este un antidepresiv din generaia a doua i este inhibitor al recaptrii
serotonineiidopaminei.
Bupropionulpoatefiutilizatndozede100demgdetreioripezi.
Trazodona
Este un antidepresiv nontriciclic care acioneaz n general la nivel
serotoninergic.
Administrarea de trazodon poate diminua unele dintre efectele induse de
cocain: creterea presiunii arteriale, apariia midriazei i creterea
temperaturii cutanate, dar fr influen ns asupra strii euforice. De
asemeneapoateproducediminuareasimptomelordeabstineniadorinei
de consum. Este folosit i n tratamentul tulburrilor de comportament
indusedecocain.
Fluoxetina
Fluoxetinaesteuninhibitorselectivalrecaptriiserotoninei.
Este folosit n tratamentul unei mari varieti de tulburri psihiatrice la
pacienii cu dependen de cocain, cum ar fi depresia, alcoolismul,
tulburareaobsesivcompulsivitulburriledealimentaie.
Sunt utilizate doze de 20 mg pn la 60 mg de fluoxetin n combinaie cu
psihoterapia pe o perioad de minimum 12 sptmni. De asemenea, se
utilizeazlapacieniicuconsumabuzivdecocainincluinprogramelede
meninere pe metadon. Dup o perioad de 16 sptmni se observ
diminuareaconsumuluideclaratitestatdecocain,precumi afrecvenei
apariieicravingului.
Sertralina
Sertralina,unantidepresivinhibitorselectivalrecaptriiserotoninei,folosit
ntratamentuldependeneidecocainnmediuambulatoriupoateproduce
odiminuareacravinguluiiombuntireafuncionriipsihice.

V.5.2. EUTIMIZANTE
Litiul a fost introdus iniial ca agent cu rol de a bloca euforia indus de
cocainlapacienicutulburriafectivesimultaneconsumuluidecocain.
Litiul pare a fi util la pacienii cu diagnostic de tulburare ciclotimic sau
tulburare afectiv bipolar, nefiind eficace dac nu exist tulburri afective
saudacexisttulburridistimice.nconsecinesteimportantssefaco
evaluare psihiatric corect a pacientului, deoarece 20 30% dintre
140

pacienii cu dependen de cocain sufer de tulburri distimice sau

bipolare.
Plecnd de la ipoteza conform creia cravingul poate fi o manifestare
neurofiziologic a fenomenului kindling, a fost utilizat carbamazepina
pentru a combate acest fenomen. Kindling este un fenomen care apare n
consumul prelungit i care face ca i dozele mici de substan s produc
aceleaiefecte.Dozeleutilizatesuntdepnla600mg/zi.

V.5.3. AGONITI DOPAMINERGICI

nurmaconsumuluiprelungitdecocainseproduceodepleieadopaminei
la nivelul SNC care provoac cravingul. Acest deficit postsinaptic de
dopamin se corecteaz temporar cu o nou administrare de cocain care
estensoitdeohipersensibilizareareceptorilordopaminergici.Plecndde
la ipoteza depleiei dopaminergice ca mecanism de apariie a nevoii de
consum de cocain, a aprut ipoteza utilizrii agonitilor dopaminergici
pentruacontracaramanifestriledeabstinenlacocain,pentruacorecta
hiperprolactinemia i creterea n densitate a receptorilor dopaminergici
postsinaptici.Agonitiidopaminergicicareaufostutilizaincercetaresunt
bromocriptina,amantadina,pergolidailisurida.
Bromocriptina
Bromocriptina poate produce o diminuare a cravingului, astfel nct se
poate utiliza n abstinena la cocain. Utilizarea bromcriptinei este limitat
frecvent datorit efectelor sale secundare, ameeal, vrsturi i
hipotensiune.
Amantadina
Separecaceastsubstanestesuperioarfadebromocriptinnceeace
priveteratademeninerentratamentiarefectelesecundaresuntmultmai
puinsemnificative,comparativcubromcriptina.
Pergolida
Pergolida,unagonistdopaminergicalreceptorilorD1iD2,a fostintrodus
pepiapentrutratamentulboliiParkinsoniareocapacitatefarmacologic
de la 10 la 100 de ori mai mare dect bromocriptina. Este utilizat pentru
mbuntirea somnului, diminuarea altor manifestri de abstinen i
pentru diminuarea cravingului la cocain. Prezint mai puine efecte
secundare i dei eficacitatea sa nu este corect stabilit, pare o substan
sigurcuexcepiasituaieincareexistcontraindicaiicumarfialptarea,
antecedenteledepsihozibolilecardiovasculare.

141

Lisurida
Lisurida, ca i bromocriptina, este un agonist dopaminergic al receptorilor
D2iantagonistD1,careafostfolositcamedicamentantiparkinsondarin
dependenadepsihostimulante.Utilizareasapoateproduceombuntire
aunoradintremanifestrileabstineneilapacieniiinternai.

V.5.4. STIMULENI SNC

Metilfenidatulsaupemolinaaufostutilizatentratamentuldependeneide
cocain. Ambele substane diminueaz cravingul dar produc toleran i
dependen.
Aceste dou substane nu pot fi considerate un tratament eficace deoarece
produc rezultate practic similare cu placebo, pot nruti unele dintre
manifestrile abstinenei la cocain, iar n cazul pemolinei poate cauza
hepatotoxicitate.

V.5.5. PRECURSORI AI NEUROTRANSMITORILOR

ntructadministrareaprelungitdecocainproducedepleiadedopamin,
noradrenaliniserotonincuohipersensibilizareareceptorilor,uneorise
recomand utilizarea aminoacizilor, singuri sau n combinaie cu
antidepresive, pentru tratamentul pacienilor dependeni de cocain.
Motivulutilizriiacestoraestecpotfacilitasauinducesintezairefacerea
depozitelor.Totui,eficacitateaacestoranuafoststabilit.
Asocierea precursorilor cu imipramina poate produce unele rezultate
pozitive, cu o simptomatologie minim a abstinenei, cravingului i a
consumului de cocain. De asemenea, se poate utiliza LTriptofanul ca
modulator al reactivitii fa de stimuli de consum i care ar putea fi un
factorimplicatnproceselederecdere.

V.5.6. AGONITI I ANTAGONITI DE OPIACEE

O alt strategie utilizat pentru tratamentul consumului de cocain la
pacienii aflai n Programe de meninere pe metadon este creterea
dozelordemetadon.
Scderea dozelor de metadon ca rspuns la abuzul de cocain la aceti
pacieni diminueaz n general eficiena tratamentului de dependen la
opiacee.

142

nc din 1976 a aprut ipoteza conform creia antagonitii de opiacee ar

putea bloca efectul euforizant al cocainei. Administrarea de naltrexon
conduce la o diminuare a autoadministrrii de cocain. Se confirm astfel
participareasistemuluiopioidlantrireaindusdecocainisugereazc
naltrexonaexercitacestefectprinaciuneasaasupraSNC.
Buprenorfina este un opioid sintetic cu un profil farmacologic interesant,
comportndusecaunagonistparialsaucaunantagonistfa deagonitii
puriblocndproprietilentritoarealeacestora.Administrareaproduceo
diminuare a autoadministrrii de cocain. Se pare ca administrarea de
buprenorfinconducelaunconsumdecocainmaimicdectcel pecarel
produce administrarea de metadon la pacienii aflai n programe de
meninerecuagonitiiconsumdecocain.

V.5.7. ALTE SUBSTANE

Multe alte substane au fost ncercate pentru tratamentul dependenei de
cocain, cum ar fi: flupenxitol, buspirona, nifedipina, fenfluramina,
disulfiram etc., majoritatea dintre ele aflnduse n faza experimental. De
asemenea,sapropuscombinareadiverselorsubstanepentruambunti
eficacitateatratamentelorizolatesaupentruatratafrecventaasocieredintre
consumuldecocainialtesubstane;astfel,aaprututilizareanaltrexonei
lapacieniicuconsumdecocainialcool.
Substanele cel mai frecvent prescrise sunt amantadina, bromocriptina,
deipraminaiLTriptofan.
Unii autori pun la ndoial necesitatea de a prescrie un tratament specific
pentruabstinenadecocain,considerndountablouclinicbenign,attdin
punctdevederemedicalctidinpunctdevederepsihiatric.
O alt strategie terapeutic ncercat const n considerarea drogurilor ca
ageniinfecioi,idezvoltareadevaccinuripentruainduceimunitateafa
de efectele negative ale utilizrii acestora. Diverse studii au demonstrat c
este posibil vaccinarea i inducerea imunizrii active contra efectelor
psihostimulente ale cocainei. Totui, acest tip de vaccin nu corespunde n
totalitate conceptului clasic de vaccinare i nu dispune de eficiena pe
termen lung a vaccinurilor primite n copilrie. n definitiv, sa demonstrat
c imunizarea activ contra cocainei sau transferul pasiv de anticorpi
anticocain sunt capabile s neutralizeze efectele psihostimulente i
ntritoarealecocaineimpiedicndlegareaacesteialanivelcerebralsaus
creeze un efect antagonist n form reversibil fa de un comportament
nvat de autoadministrare de cocain. n aplicarea terapeutic la oameni,
anticorpiiformainurmavaccinriineutralizeazunconsumulterior,ns
143

pemsurceanticorpiiantidrogformainurmavaccinriiau oeficacitate
limitatntimpiardrogurilenudeinprinelenselecapacitateimunologic,
rezult evident faptul c este necesar o vaccinare periodic i frecvent
pentruaputeaprotejampotrivaacestorsubstanencntestare.

V.6. PSIHOTERAPIE VERSUS FARMACOTERPIE

Un aspect relevant n tratamentul dependenei de cocain este studiul

eficacitiicombinriifarmacoterapieiipsihoterapiei.ncadrulunuistudiu
randomizat a fost comparat psihoterapia cu farmacoterapia (desipramin
sau placebo) la nivel ambulatoriu pe un eantion de 139 consumatori de
cocain.Deitoipacieniiauexperimentatombuntire,niciuntratament
nuaartatunefectsemnificativpnla12sptmni.Deoarecesaobservat
un rspuns difereniat la diferitele tratamente n diferitele subgrupuri de
pacieni(cumarficeicusimptomedepresivesaucuoseveritatecrescuta
dependenei), studiul a accentuat necesitatea de a dezvolta tratamente
specializatepentrudiferitesubtipurideconsumatoridecocain.
Dei alternativele propuse sunt foarte interesante, din punct de vedere
teoreticestenecesarrealizareaipublicareadestudiicontrolatedubluorb
i aleatorii pentru evaluarea corect a eficacitii clinice a tuturor tipurilor
demedicaieitratamentepsihologicemenionateanterior.nliniigenerale,
strategiile utilizate pentru tratamentul consumatorilor de cocain sunt
adaptri ale schemelor utilizate pentru dependena de heroin sau alte
droguri. Studiile clinice deschise reprezint primul pas pentru evaluarea
noilor medicamente. Totui, trebuie s se in cont c exist o corelaie
crescut ntre administrarea medicaiei prescrise (indiferent de
medicament)irezultatulclinic.
Astfel, paradoxal, n studiile clinice cu privire la eficacitatea farmacologic,
administrarea medicamentului prescris se poate datora mai mult
caracteristicilor individului i/sau programului de tratament dect
eficacitii intrinseci a medicaiei. Pacienii care i administreaz voluntar
medicaia prescris n aceste studii deschise, pot fi pur i simplu mai
compliani, att fa de medicaie ct i fa de obiectivul de a obine
abstinena. Pe de alt parte, multe dintre rezultatele obinute n studiile
clinicedeschisesaupeeantioaneredusenusereproducatuncicndaceste
studii sunt realizate riguros n condiii dublu orb. Din acest motiv, studiile
clinice controlate i randomizate sunt de asemenea eseniale pentru
stabilirea nivelului de eficacitate a tratamentelor n domeniul adiciilor.
144

Randomizarea elimin selectarea tratamentului, garanteaz validitatea

statisticiechilibreazgrupuriledetratment.
Dei n prezent nu exist consens n ceea ce privete tratamentul
dependenei de cocain, recent au fost realizate o serie de progrese att n
cazulexperimentelorpeanimalectipeoameni.
Toate abordrile terapeutice mprtesc obiective comune: meninerea
pacientului n tratament, obinerea abstinenei i prevenirea recderilor. O
serie de medicamente cum ar fi agonitii i antagonitii dopaminergici i
opioizi i medicaia serotonergic au fost utilizate n studiile cu privire la
tratamentul depepndenei de cocain. Totui, puine dintre acestea iau
demonstrat eficacitatea n studii dublu orb i n multe cazuri
rezultatelepozitiveiniialenuaufostconfirmateulterior.
Inerveniile de tip nonfarmacologic au fost studiate de asemenea, avnd o
eficacitate relativ, punnduse accent pe acele metode care pot reduce
cravingul sau recderile. Studiile actuale sugereaz faptul c cele mai bune
rezultate n tratamentul acestor pacieni sunt oferite prin combinarea
tratamentuluifarmacologiccuterapiilecomportamentalesaucognitive.

145

146

VI. HALUCINOGENE

VI.I. DESCRIEREA SUBSTANEI I PROCESUL DE OBINERE

VI.1.1. INTRODUCERE
Substanele halucinogene produc schimbri asupra percepiilor, mai ales
cele vizuale, de la distorsiuni i iluzii pn la adevrate halucinaii.
Persoanele care prezint halucinaii induse de consumul acut de
halucinogene sunt contiente de faptul c acestea sunt provocate de
substanarespectiv,cutestarearealitiiintact,ceeacenusentmpln
cazulhalucinaiilordinschizofrenie.
Halucinaiaestedefinitcapercepiesenzorialfrobiectextern.
Iluzia este percepia fals a unei imagini senzoriale reale, o deformare a
obiectuluiperceput.
Nuexistunanimitatenceeaceprivetecuvntulcelmaiadecvatpentrua
denumiacestesubstane.ngeneralesteutilizatcuvntulhalucinogene,dar
pot fi ntlnite i denumiri ca psihodelice, psihedelice, psihotomimetice,
psihodisleptice sau psihotogene. Din punct de vedere psihofarmacologic,
Lewinleaclasificatncategoriafantastic.
Aceste substane se afl n plante, ciuperci, animale sau sunt un produs al
sintezei chimice. Se cunosc aproape 100 de plante sau ciuperci care conin
substanehalucinogeneicaresuntutilizatesauaufostutilizatelaoameni.
Exist substane halucinogene care se cunosc nc din antichitate i care
prezintomareimportan:sociologic,istoricicultural.
n prezent, halucinogenele nc constituie centrul ritualurilor religioase i
magicennumeroaseculturi,delacelemainapoiatelacelemaiavansate.
Popoarele indigene ale multor regiuni ale lumii au descoperit substane
naturale din mediul lor care aveau proprietatea de a modifica simul
timpului, producnd distorsiuni ale simurilor i modificnd organizarea
raionalagndirii,acestesubstanefiinddenumitehalucinogenenaturale.

147

n multe culturi halucinogenele naturale au jucat un rol important din

perspectivautilizriiliturgicomagice,deoareceseutilizaconsumulritualal
acestorsubstanecamodalitatedeapropierededivinitate.
Consumuldehalucinogenenecesitaonvareritualdirecionat/orientat
de aman sau vrjitor ca fiind cel mai iniiat i interpretator al senzaiilor,
viziunilorsaustrilorprovocatedesubstan.
Deiuneledintreacestesubstanecontinusfieconsumate,nmajoritatea
cazurilor sa schimbat total mediul i finalitatea consumului. Substanele
sunt aceleai, ns contextul cultural este complet diferit. Aceste
circumstaneexplic,nbunparte,faptulcexistdescrierifoartediferite
aleefecteloraceleiaisubstanehalucinogene.
Studiul adecvat al farmacologiei unora dintre halucinogene nu este uor,
deoarece, n general, este vorba despre poiuni sau extracte obinute din
plante,carepotconineunulsaumaimulteprincipiiactive.nmultecazuria
fost izolat principalul responsabil al efectelor i a fost posibil studierea n
urmaadministrriicasubstanunic(deexemplu,ciupercile psylocibedin
care a fost izolat psilocibina sau cactusul peyote din care sa izolat
mescalina).
nprezent,halucinogenelesuntclasificatenListaIaConvenieicuprivirela
Substanele Psihotrope (Viena, 21.02.1971), un loc rezervat pentru acele
substane pe care Organizaia Naiunilor Unite le consider ca fiind foarte
periculoase pentru sntatea public i crora le lipsete o utilitate
terapeuticrecunoscut.
Apogeulconsumuluidehalucinogenensocietileavansateaaprutnanii
60 i 70. Totui, de la jumtatea anilor 90 sa observat o cretere a
consumului i un nou interes pentru aceste substane. De civa ani sa
observat o ntoarcere a consumului de astfel de substane cu provenien
vegetal. Multe persoane culeg sau cultiv aceste substane pentru consum
propriu.

VI.1.2. CLASIFICAREA HALUCINOGENELOR

Clasificarea cel mai des utilizat ia n considerare asemnarea cu
neurotransmitorii cerebrali i unele dintre caracteristicile chimico
structurale.Prezentmncontinuareaceastclasificare:

148


Structurchimicrelaionatcuserotonina:indolalchimanine
Derivaiaiaciduluilisergic:
- Amidealeaciduluilisergic(ergina)iisolisergic(isoergina).
- Dietilamidaaciduluilisergic(lisergida,LSD25).
Triptamidesubstituite:
- Psilocibina,psilocina.
- Bufotenina,DMTiDET(originesintetic)
- Betacarbolina:alcaloiziaiharmalei(harmina,harmalina,harmalol).
- Ibogaina.
- Acidulibotenicimuscimol
Structurchimicasemntoarecuceaacatecolaminelor:fenieltilamine
Mescalina,elemicinaimiristicina.
Fenilizopropilamine:
- Metoxiamfetamine:2CB,PMA,TMA,DOM/STP.
- Metilendioxiamfetamine:MDMA,MDA,MDE.
Altele
Aricicloalchilamine:
- Fenciclidina(PCP)
- Ketamina.
Derivaitropanici:atropina,hiosciaminaiescopolamina.
SalvinorinaA.
Tuiona.
Canabinoide.

Clasificareaconineunelesubstanecareproducsingureschimbrirelevante
npercepiisauhalucinaiincazulingestieindozecrescutesaulasubieci
susceptibili.Deaceea,nupotficonsideratehalucinogene.Chiariaa,muli
autori le includ n aceast categorie. Ne referim la canabinoide i unii
derivaiaifenietilaminei(MDMA,MDA,MDE).
ncontinuarenevomreferidoarlaLSD,utilizatcasubstanprototip.
VI.1.3. ORIGINEA I SINTEZA LSD-ului
Lisergida(LSDsauLSD25saudietilamidaaciduluilisergic)afostsintetizat
n 1938 de ctre Albert Hofmann n laboratoarele farmaceutice Sandoz n
Basilea. Cutau un derivat ergotic cu proprieti situmulente asupra
respiraiei i contraciei uterine. Pn la acea dat fuseser izolate i
sintetizate diferite substante ergotice utilizate pentru oprirea hemoragiilor
dupnatere.Rezultatelelaanimaleledelaboratornuaufostcelesperateiar

149

cercetareaafostabandonatpentrumoment.n1943Hofmannarenceput
sintezaLSDiauaprutrezultatelecarevorfidetaliatenacestmaterial.
Astfel, LSDul este un derivat sintetic al acidului lisergic, care se afl n
pintenul(cornul)secarei.Pintenulsecareisau ergotesteociupercparazit
(Claviceps purpurea) care conine unii alcaloizi, numii ergotici, cum ar fi
erginasauergonovina.
nc din Evul Mediu se cunoteau epidemii de ergotism provocate prin
contaminarea finii pentru pine cu aceast ciuperc. Intoxicaia se
manifestaprinconvulsiisaucangrenaextremitilor,caresefceaunegre
isenumeapopularfoculsacrusaufoculdinSanAntonio.
Existuneleplantecareconinamide(RCONR)aleaciduluilisergic(ergina
i isoergina) cu proprieti halucinogene. Astfel, acestea se gsesc n
seminele de volbur, Ololiuqui pentru azteci (Turbina corymbosa de
asemeneacunoscutcaRiveacorymbosasauIpomoeaviolacea)sauArgyeia
nervosa, rspndit n Hawai (hawaiian baby wood rose). Unele dintre
acesteasuntutilizatencdectreindieniidinsudulMexicului.
Descoperirea LSDului a fost nsoit de mari ateptri n ceea ce privete
posibilitatea de a gestiona n mod adecvat anumite tulburri mintale, mai
alespsihozele.Lanceputsacrezutceraosubstancapabilsremedieze
exact nsi boala mintal, astfel nct, cu ajutorul LSDului se va putea
ajungerapidinmodadecvatlaaccesullacontiinaascunsaindividului.
AstfelaexistatunentuziasminiialcndLSDafostcomercializat(DelysdR)
i introdus n domeniul psihoterapiei, cu dou aproximri: psiholitic
(administrat n doze mici) i psihodelic (administrat n doze crescute). A
fostutilizatnmultetulburripsihiatrice,nspecialncazulpsihozelor.
Totui, dup entuziasmul iniial a urmat o decepie rapid dup primele
ncercri. n realitate, LSD nu reproducea exact tipul de tulburri de care
sufereau n mod normal bolnavii. LSDul era dificil de utilizat i, n unele
cazuri, chiar exacerba simptomatologia psihotic. n mod lamentabil, n
ciuda faptului c LSD a fost ncercat de multiple grupuri, toate ncercrile
realizateaufostfoartelimitatedinpunctdevederemetodologic.
Rezultatele fr succes ale aplicaiei sale n terapie au fost nsoite de
retragerea de pe pia i interzicerea internaional, atunci cnd au existat
dovezicuprivirelaconsumulnscopurirecreative.
LSDseprezintndiverseforme,celemaifrecventesunthrtiasugativi
pastilemicinumitemicropuncte.Deasemenea,subformdecapsule,tablete,
fiidegelatinisoluie.Soluiaseaeazpefiidehrtiesugativunde
rmne impregnat. Aceste hrtii sunt decorate cu motive atractive. De

150

asemenea, soluia poate fi pus pe buci de zahr. Denumirea popular a

LSDuluiesteacidsautripi.
n prezent, LSDul este sintetizat n mod clandestin. Provine din
transformarea acidului lisergic care, la rndul su, poate proveni din
alcaloiziergotici,cumarfiergotamina.

VI.2. BAZE BIOCHIMICE I METABOLICE.

MECANISM DE ACIUNE

LSDul este o substan foarte puternic, dozele active fiind ntre 0,5 i 2
micrograme/kg.
Activitateasaestepredominantasupraserotoninei(5HT)dar,deasemenea,
asupra dopaminei. Este vorba despre o substan care exercit activitate
parial agonist a receptorlor 5HT2 centrali i de asemenea asupra 5
HT1A/1Cattlanivelpresinapticctilanivelpostsinaptic.Induceefectele
proprii sistemelor serotonergice centrale i, de asemenea, inhib activarea
neuronilor serotonergici ai nucleilor rafeici; este vorba despre nucleii de
unde pleac neuronii care conin serotonina. Se afl n mezencefal,
protuberanibulb.Ketanserina(antagonist5HT2)blocheazuneledintre
efectele specifice ale LSDului. LSDul activeaz de asemenea, receptorii
dopaminergici.Toateacesteaciuniparacauzaundezechilibrufuncionalla
diverseniveluri(ariicorticale,sistemullimbic,careesteungrupdestructuri
cerebraleimplicatenreglarea emoiiloretc.),contribuindladistorsionarea
aciunii sale integratoare. La nivel periferic se comport ca un antagonist
serotonergic. De asemenea, prezint aciune asupra receptorilor
dopaminergici (D2 i mai puin D1) i adrenergici alfa. Majoritatea
halucinogenelorposedaciunileserotonergicealeLSDului.

VI.3. FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC

LSDul se absoarbe bine prin tubul digestiv. Este metabolizat rapid i doar
1% din doz este eliminat prin urin fr a fi biotransformat. Trece prin
hidroxilare (se adaug un grup OH) i conjugare cu acidul glucoronic la
nivelulficatului.Perioadamediedeeliminareestede3ore(ntre2i5ore)
151

nsefectelesalesuntmaiextinsentimp.Metodeledeanalizmaisensibile
permit detectarea consumului de LSD n urin timp de 24 de ore de la
consum.

VI.4. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI I

COMPORTAMENTULUI I REPERCUSIUNI
n urma ingestiei unei doze de 20100 micrograme (care nainte erau
denumitegammas)deLSD,efecteleapardup3090deminute,atingunvrf
maximla35oreiapoidiminueaz,putnddurantre812ore.Experiena
de consum este denumit cltorie (trip) sau experien psihodelic.
Efectele se pot mpri n perceptive, psihice i somatice. La sfritul
cltorieisubiectulesteobositicudorinadeaseodihni.
Dup o singur administrare nu exist necesitatea imediat de a continua
consumul. O cltorie pare suficient pentru cteva zile. Exist o memorie
clar i precis cu privire la ce sa ntmplat n timpul experienei. Nu
produce dependen fizic i nici sindrom de abstinen la ntreruperea
consumului.Poatedeclanaabuzidependen(psihologic).
Exist toleran la efectele LSDului i halucinogenelor, acest fenomen
dezvoltnduse rapid i aproape total dup 34 zile de consum continuu.
Toleranaaparelaefectelelegatedepercepiiilacelepsihicedarnuila
efectele somatice. Toleranta dispare dup o perioad de 47 zile fr
consum.
Sunt descrise n continuare efectele tipice ale LSDului. Celelalte
halucinogene produc efecte similare asupra percepiilor i mediului psihic.
Diferenelesuntdatoratenprincipaldozeiicaracteristicilorsecundareale
fiecrei substane. n descrierea individual a fiecrei substane
halucinogene vor fi descrise, dac este cazul, particularitile care le
difereniazdeLSD.

VI.4.1. EFECTE ASUPRA PERCEPIILOR

ngeneralacesteaaparlaoordupadministrare.Iniialsuntfluctuaiisau
schimbri de strlucire sau iluminare, formele apar distorsionate, culorile
suntmaiintenseimaistrlucitoareivariazconstantnceeaceprivete
tonuliintensitatea.

152

Obiectele pot aprea nconjurate de halouri sau de culori cum este

curcubeul.
Distaneleseconfund.
Exist o sensibilitate mai mare pentru aprecierea detaliilor lucrurilor
saumuzicii.
Apareodistorsiuneaimaginiicorporale,minileipicioareleparaavea
dimensiuniexagerate.
Cretecontiinaasupraorganelorinterne.
Existoacuitateauditivmaimare.
Seschimbpercepiaasupratimpuluicareparectrecefoarterepede.
Aparnprincipaliluziivizualeiauditiveintromsurmaimiciluzii
tactilesauolfactive.
Potapreatotfeluldeobiecteiforme,nspecialgeometrice.
Subiectulestecontientctoateacesteasedatoreazsubstaneiicnu
existnrealitate.
Sunt frecvente sinesteziile, adic exist o fuzionare a simurilor care
permitvedereasuneteloriauzireaculorilor.
Potapreadeasemeneaadevratehalucinaii.

VI.4.2. EFECTE PSIHICE

Efectelepsihiceapardup2ore.Existdificultinexprimareagndurilor,
odezorganizareaacestora,cuoavalandeidei.Iseparecviseaziieste
dificilsseconcentrezenceeaceprivetegndireavoluntar.Aretendina
de a se fixa pe stimuli concrei i i este dificil s i deplaseze atenia spre
alii.Existschimbrinpragulemoionalfadestimuliexterni,apareomai
mare labilitate i sugestibilitate, astfel nct orice lucru ordinar apare
ncrcatdeunsimbolismextraordinar.Existmodificrialedispoziieicare
este schimbtoare, de la fericire la tristee sau iritabilitate. Subiectul poate
prea euforic. Pot reaprea triri anterioare i material incontient sub
formsimbolic.
Percepia Eului se poate schimba drastic, ajungnduse chiar i la
depersonalizare.Simtecminteaabandoneazcorpulicexistounirea
Eului cu Universul. Sunt frecvente experienele filosofice religioase sau
mistice.
Poateapreaosenzaieintensdeteam,disforie,anxietateichiarpanic,
ideiparanoidesaudereferinielementepsihotice.Suntaanumitelebad
trips.
Viziunile pot face ca subiectul s se simt ameninat i s se comporte
agresiv,ipoaternipeceilalipentruaseaprasaupoatesuferiaccidente
nncercareadeafugi.Aufost,deasemenea,descrisecazurideleziunigrave
153

ichiardedeceslasubieciicarencltorialorcredeaucpotzburaisau
aruncatdelafereastr.
Unelepersoaneasigurcexperienacuhalucinogeneleasporitcapacitatea
creativ. Totui, exist o alterare a capacitii cognitive i a abilitii de a
realizasarcini/probedeperformanpsihomotorie.

VI.4.3. EFECTE SOMATICE

Aa cum am menionat, LSDul are aciuni serotonergice, dopaminergice i
adrenergice. Primele efecte care apar n urma consumului sunt somatice:
senzaie de ru, slbiciune, tremor uor, grea, nelinite. n plus, apar
parestezii, stare de alert, tensiune muscular i hiperreflexie. Ca efecte
centrale de tip simpatic apar: dilatare pupilar intens (midriaz), privire
nceoat, tahicardie, creterea presiunii arteriale, creterea temperaturii,
guruscat,piloerecieihiperglicemie.

VI.4.4. FACTORI CARE INFLUENEAZ EFECTELE

Reaciilesenzorialeiemoionaledepinddesubiectidemediulncarese
realizeazadministrarea:
De aici importana care a fost mereu atribuit conductorului
experienei, adic existena unui consumator foarte experimentat care
dirijeaz intoxicaia unui colectiv de consumatori fr experien.
Prezena unui conductor experimentat confer o mare ncredere
colectivuluicarencearcpentruprimadat.
Schimbrile n labilitate depind extraordinar de starea emoional
anterioarasubiectuluicareconsumLSD,astfelnctunsubiectanxios
anterior, poate prezenta o criz patologic de anxietate ca efect al
substanei.
Efectelesepotschimbanfunciedecondiiilemediuluifizic,cumarfi
lumina, sunetul, senzaiile odorifere i obiectele naturale sau artificiale
din mediu. Muli consumatori experimentai consider fundamental
mediulncareserealizeazexperiena;deexemplu,tipuldemuzicales
poatedeterminacaexperienasfiedetipmisticsauexcitant.
Deasemenea,aacumsaartat,estefoarteimportantctepersoanei
decetipmprtescsimultanaceeaiexperien;relaiiledintreacestea
i atitudinile lor pot modifica substanial experiena trit, existena
persoanelorcuprofundetensiuniafectiventreelepoatefideterminant
pentruapariiareaciilorpsihiatriceadverse.
154


VI.4.5. EFECTE NEDORITE
Cretereaefectelorfarmacologicepoateprovocauntabloudeintoxicaiecu
simptomepsihiatrice,perceptiveisomatice.
ConsumuldeLSDpoateconducelaapariiaunorproblemepsihiatricegrave.
n ceea ce privete modificrile psihiatrice, a fost asociat cu apariia
reaciilordepanicipsihoz,psihozschizoafectivprelungititulburare
perceptivpersistentcuhalucinaii(flashbacks).
De asemenea, sa afirmat c LSD este o substan genotoxic ce ar putea
provocamodificricromozomialeicancericconsumulacesteiantimpul
sarcinii poate produce malformaii ftului. Totui aceste teorii nu au fost
confirmateulterior,nscumnusepoateafirmanicicconsumulntimpul
sarciniiestelipsitderiscuri,acestaestecontraindicat.
nceeacepriveteefectelecronice,aufostmenionatetulburrischizoidecu
caracter permanent, ulterioare sau asociate cu ingestia anterioar de LSD.
Chiariacumcndasociereantreapariiapsihozeipermanenteiconsumul
de LSD este bine stabilit n diverse publicaii, nu se cunoate cu precizie
riscul real. Se pare c LSD nu ar fi cauza direct i unic a dezvoltrii
tulburrilor permanente i c ingestia de LSD ar aciona ca declanator al
uneistrimorbidepreexistente.
Consumul de LSD pare a fi foarte riscant la persoanele predispuse la
deteriorripsihotice,deteriorricarearfiaprutoricum,maidevremesau
maitrziu.

VI.4.6. TULBURRI N LEGTUR CU HALUCINOGENELE

DSM IV TR clasific tulburrile provocate de consumul de halucinogene n
dou categorii: tulburrile uzului de halucinogene (abuz i dependen) i
tulburri induse de halucinogene, aa cum sunt prezentate n tabelul
urmtor:

Tulburrileuzuluidehalucinogene

- Dependenadehalucinogene

- Abuzuldehalucinogene
Tulburrileindusedehalucinogene

- Intoxicaiacuhalucinogene

- Tulburareadepercepiepersistenthalucinogen(Flashbacks)

- Deliriumulprinintoxicaiecuhalucinogene
155

Tulburrilepsihoticeindusedehalucinogene,cuideidelirante.De
specificatdac:cudebutncursulintoxicaiei
Tulburarea psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii. De
specificatdac:cudebutncursulintoxicaiei
Tulburareaafectivindusdehalucinogene.Despecificatdac:cu
debutncursulintoxicaiei
Tulburareaanxioasindusdehalucinogene.Despecificatdac:cu
debutncursulintoxicaiei
Tulburarenlegturcuhalucinogenelefraltspecificaie

DEPENDEN
Sunt aplicabile criteriile generale de dependen din DSM IV TR, ns cu
unelenuanri.
Aufostdejamenionatecaicaracteristicidiferenialepatternuldeconsum,
apariia toleranei acute i lipsa sindromului de abstinen. n general nu
existnecesitatedeconsum.
Nu exist tratament farmacologic specific pentru aceast tulburare. Atunci
cnd se renun la consum, pate aprea un sindrom depresivoanxios care
necesittratamentsimptomatic.

ABUZ
Sunt valide criteriile de abuz din DSMIVTR. Este un consum mai puin
frecvent dect n cazul dependenei. Se observ nendeplinirea obligaiilor
delucru,lacoalsauacas,consumnsituaiideriscipotaveaprobleme
legale, sociale i interpersonale din cauza consumului sau din cauza
consecineloracestuia.

INTOXICAIA CU HALUCINOGENE
Criteriiledediagnosticsunturmtoarele:
A) Uzrecentdeunhalucinoge.
B) Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de
referin, frica de a nui pierde minile, ideaia paranoid,
deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
halucinogen.
156

C) Modificrile perceptive survinnstare vigilai de alert deplin (de

ex. intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare,
derealizare,iluzii,halucinaii,sinestezii)iaparncursulsaulascurt
timpdupuzuldehalucinogen:
D) Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul
saulascurttimpdupuzuldehalucinogen:
(1) dilataiepupilar;
(2) tahicardie;
(3) transpiraie;
(4) palpitaii;
(5) obnubilareavederii;
(6) tremurturi;
(7) incoordonare.
E) Simptomelenusedatoreazuneicondiiimedicalegenerale.
Pacienii prezint simptome de activare simpatic, schimbri perceptive i
simptomatologie psihiatric (agitaie, anxietate, panic, psihoz). De
asemenea, sunt frecvente experienele bad trips cu simptome psihiatrice
(anxietate sporit sau reacie de panic). Intoxicaia poate include n mod
excepional delirium (este o categorie de diagnostic independent).
Eliminareaprogresivasubstaneimbuntetegradualsimptomatologia.
Diagnosticul diferenial (trebuie s se in cont de celelalte cauze posibile
care pot provoca simptome de intoxicaie asemntoare i desprinderea
acestora prin intermediul datelor clinice i/sau investigaiilor
complementare, deoarece ar putea conduce la un diagnostic greit) trebuie
fcutcuintoxicaiilecupsihostimulenteianticolinergiceicusindromulde
abstinenalcoolic.

TULBURAREA DE PERCEPIE PERSISTENT HALUCINOGEN

(FLASHBACKS)
Aparedupoperioaddetimpdelaconsumuldehalucinogen,perioadcare
poatefidezile,sptmnisauani.ntre15%i80%dintreconsumatoriau
suferitdeaceasttulburare.Criteriiledediagnosticsunt:
A. Reexperimentarea,urmndncetriiuzuluiunuihalucinogen,aunuia
sauamaimultorsimptomeperceptualecareaufostexperimentaten
timpceeraintoxicatcuhalucinogenul(deex.,halucinaiigeometrice,
false percepii de micare n cmpul vizual periferic, flashuri de
culoare,culoriintensificate,trenurideimaginideobiectenmicare,

157

postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macropsie i

micropsie).
B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativclinicndomeniulsocial,profesionalsaunaltedomenii
importantedefuncionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex.,
leziunianatomiceiinfecialecreierului,epilepsiivizuale)inusunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., delirium,
demen,schizofrenie)saudehalucinaiihipnopompice.
Se prezint sub form spontan i recurent. Uneori recurenele apar fr
stimuli externi apareni; alteori, acestea sunt prezente n asociere cu
consumuldealtedroguricumarficannabisul,strilededeprivaredesomn
sau,deexemplu,nurmauneisesiunidemeditaieintens.Suntngeneral
episoadedepercepiivizualecaredureazdelasecundelaminute.Persoana
recunoate natura patologic a experienei sale. Chiar i aa, provoac
anxietatelasubieci.Pentruuniiautoriprobabilitateacaacesterecurenes
aparesterelaionatcufrecvenaiintensitateaconsumuluideLSD.
Diagnosticuldiferenialincludemigrene,crizeepileptice,tulburrivizualei
tulburareadestresposttraumatic.Nuexisttratamentspecific.

TULBURRI PSIHOTICE INDUSE DE HALUCINOGENE

Dac la un pacient apar simptome psihotice fr a observa o deteriorare a
judecii realitii, este vorba probabil de o tulburare psihotic indus de
halucinogene. DSM IV TR ia n considerare posibilitatea de a predomina
ideiledelirantesauhalucinaiile.
n cazul experienelor bad trips pot aprea simptome psihotice la unii
pacieni. n general sunt limitate la timpul de aciune al halucinogenului.
Totui,uneori,tulburareapsihoticsepoateprelungi.Acestecazurisuntmai
frecvente la persoanele care prezentau anterior: o tulburare schizoid de
personalitate,personalitateprepsihotic,subiecicuEuinstabilsaucugrad
deanxietatecrescut.
ncnusapututrspundelantrebareadactulburrilepsihoticeindusede
halucinogenesuntrezultatulconsumuluidesubstan,alcombinaieidintre
substaniunsubiectpredispussaunuexistniciolegturntreacestea.
Aceastcategoriedediagnosticafostutilizatdoarnloculintoxicaieidac
simptomelecliniceledepescpeceleobinuitesauauoseveritateattde
marenctnecesitasistenclinicindependent.

158

Tratamentul depinde de intensitatea simptomatologiei. Se administreaz

antipsihoticenfunciedetabloulclinic.
TULBURAREA AFECTIV I TULBURAREA ANXIOAS INDUSE DE
HALUCINOGENE
Sepotprezentaideidemegalomanie,sentimentededepresiesaumixte.Sunt
frecventenintoxicaiitulburriledeanxietatecuagorafobie.
Aceast categorie de diagnostic este utilizatdoar n locul intoxicaiei dac
simptomele clinice le depesc pe cele obinuite sau severitatea acestora
necesitasistenclinicindependent.
Tratamentulestesimptomatic.

VI.5. PROCES TERAPEUTIC

VI.5.1. FAZE I OBIECTIVE
Obiectivul este de a reduce consumul i de a realiza abstinena. n timp ce
iniial este uor s se renune la consum, deoarece nu exist dependen
fizic, este mai complex pe perioad medie. De multe ori, bad trips
faciliteazabstinenasaufacsnuserepeteexperimentarea.

VI.5.2. PROGRAME, TEHNICI I RESURSE TERAPEUTICE

Ca i n alte adicii se vor utiliza programele cu componente psihiatrice i
sprijinpsihologic.
Nusedispunedesubstanefarmacologicespecificepentruatratatulburrile
provocate de aceast substan. Se utilizeaz substane necesare n funcie
de simptomatologia pacientului (benzodiazepine, antipsihotice,
antidepresive).

VI.5.3. INTERVENIE N CAZ DE URGEN I PRINCIPALELE

COMPLICAII MEDICALE
Dintre reaciile acute se remarc reaciile de panic sau de disforie acut,
fiind vorba despre bad trips. n general, subiecii rspund la sprijinul

159

verbal care const n stabilirea unei conversaii linititoare i doar n mod

excepionalnecesitadministrareademedicaieantipsihotic.
Adevratele psihoze toxice stadii de dezorganizare mintal care pot dura
peste 24 de ore necesit un tratament mai specific, administrarea de
antipsihotice.Dintreacesteaestedepreferatutilizareahaloperidoluluiinu
a clorpromacinei, datorit riscului potenial de a favoriza apariia
convulsiilor.
ncazuriuoarepoatesnufienecesarutilizareamedicamentelor,nciuda
spectaculozitii aparente a tabloului clinic fin suficient administrarea de
benzodiazepine,cumarfidiazepamul.Aceastasedatoreazfaptuluicsunt
reacii relaionate cu prezena substanei n organism, reacii care dispar
atuncicndsubstanaesteeliminat.

VI.6. ALTE HALUCINOGENE

VI.6.1. SUBSTANE RELAIONATE STRUCTURAL CU CATECOLAMINELE
(NORADRENALINA I DOPAMINA)

MESCALINA
EstealcaloidulprincipalalcactusuluipiticLophophorawilliamsii(denumiti
Anhalonium lewinii), numit peyote n traducerea cuvntului aztec. Este
drogulmagiccaracteristicMexicului.Cretenmediulslbaticnunelezone
din nordul Mexicului i sudestul Statelor Unite. Peyote se culege i se
secioneaznbuci,denumitenasturicareselaslauscatiseconsumpe
caleoral.Gustulacestoraestefoarteamar.
Mescalina este prezent de asemenea n cactusul San Pedro (Trychocereus
pachanoi)caresecultivnEcuador,PeruiBolivia,fiindutilizatdevraci.
Exploratorii spanioli din Lumea Nou descriau ritualurile cu peyote n
scrierile lor din cea dea doua jumtate a secolului XVI. Timp de o sut de
ani, consumul de peyote era un element liturgic central al ceremoniilor
religioase ale indienilor din sudestul Statelor Unite de azi i nordul
Mexicului.nprezent,consumuldepeyotecontinusfiecentrulritualului
indienilor mexicani i al Bisericii native Americane, un curent spiritual
cretinfondatn1880deindieniinavajos.

160

Mescalina a fost izolat n 1896 de Heffter i, n 1919, Spath a determinat

structuraiasintetizato.Estevorbadespre3,4,5trimetoxifeniletilamin,o
substan a crei structura este foarte similar cu cea a dopaminei.
Mescalina prezint nite efecte farmacologice comparabile cu cele ale LSD
ului, care debuteaz la 2040 minute, ating un vrf maxim la 35 ore i
dureazntre10i11ore.Desiguresteosubstanmultmaipuinputernic
i,ntreefectelesale,predominaciunilesimpaticomimetice.Odozde200
mg, care este doza minim psihoactiv, este echivalent cu 35 nasturi de
peyote sau o seciune de 12 cm grosime de San Pedro. Doza efectiv se
situeazntre350i500mg.Lafelcaincazulaltorproduseprovenitedin
extracte vegetale, consumul de peyote poate cauza grea i vom. Sunt
celebre descrierile pe care lea fcut Aldous Huxley cu privire la efectele
mescalinei n lucrrile sale Las Puertas de la Percepcion din 1954 i Cielo e
Infiernodin1956.
Elemicina i miristicina, principii active ale nuez moscada, prezint
proprieti psihotomimetice n doze crescute. Metabolizarea acestora
presupune compui cu o structur analog mescalinei. Efectele sale au fost
descrisedectreneuroanatomistulPurkinjen1829.

DERIVAI AMFETAMINICI
Unii dintre analogii amfetaminei au proprieti asupra percepiilor i, din
punctdevederestructural,potficlasificaindougrupuri.

DERIVAI METILENODIOXI
n ceea ce privete metilenodioxiamfetaminele, cele mai importante sunt
MDA sau pilula dragostei (metilenodioxiamfetamina), MDMA sau ecstasy
(metilenodioximetamfetamina)
i
MDE,
MDME
sau
Eva
(metilenodioxietilamfetamina). n prezent, aceste variante amfetaminice se
bucurdeopopularitaterennoitireprezintobiectulconsumuluiextins
nmediulnostru.
Pentru a defini efectele metilenodioxiamfetaminei a fost ales termenul de
entactogen, care se refer la efectele empatice i de facilitare ale notificrii
prezentatedeacestesubstane.Aacumammaispus,nuestevorbadespre
substanehalucinogenencazuldozelorobinuite.

161

DERIVAI METOXI
nceeaceprivetemetoxiamfetaminele,lafelcumsantmplatincazul
grupei anterioare de substane, se nregistreaz o revenire a sintezei
clandestineaacestoraiapariiadenoianalogidealunguldeceniilor60i
70, totui n prezent, circulaia acestor substane este irelevant n
comparaie cu metilenodioxiamfetaminele. Unele variante metoxilate pot fi
calificate ca amfetamine halucinogene, deoarece produc efecte psihedelice
(halucinaii) i psihostimulante. Dintre produii caracteristici sunt de
menionat: parametoxiamfetamina (PMA), dimetoxiamfetamina (DMA) i
trimetoxiamfetamina(TMA)idimetoximetamfetamina(DOMsauSTPdela
Serenity, Traquility, Peace), substan sintetizat de Shulguin n 1961 i
probabilamfetaminahalucinogencaremaicaracteristicpentruacestgrup.

VI.6.2. SUBSTANE RELAIONATE DIN PUNCT DE VEDERE STRUCTURAL

CU SEROTONINA (5-HIDROXITRIPTAMINA)
nacestmaregrupdehalucinogenesefacedistinciantrederivaiiindolici
sau derivaii de triptamin, betacarboline sau alcaloizi harmala i
substanelerelaionatecuciupercaergot,derivainaturalisausintetici(cum
esteLSD).

PSILOCIBINA I PSILOCINA
Sunt principiile active ale unei serii de ciuperci din familia agaricaceas,
majoritatea din speciile Psylocibe, Stropharia i Paneolus. Indienii din
America Central au denumit aceste ciuperci cu denumirea aztec de
Teonanacatl,carenseamnCarnealuiDumnezeusauCiupercadivin.n
secolul XVI, franciscanul Bernadino de Sahagun descriaconsumul i efectul
acestor ciuperci n La Historia General de las Cosas de la Nueva Espana.
ConsumuldeciuperciafostredescoperitdeWassonisoiasa,Pavlovna,n
1955, cnd au consumat ciupercile n cadrul unei ceremonii conduse de
amanulmazatecMariaSabina.
Izolarea,caracterizareaisintezachimicaprincipiiloractive,psilocibinai
psilocina, se datoreaz lui Hofmann, laboratoarele Sandoz. Psilocibina care,
la fel ca LSD, a fost comercializat (IndocybineR), fiind 4fosforil
hidroximetiltriptamini,psilocina,fiind4hidroxidimetiltriptamina.
Ciupercile se culeg, se las la uscat i se pot consuma. Psilocibina, a crei
dozminimpsihoactiveste5mg,prezintoaciunemarcatntre10i20
mg(510gdeciuperciuscatesau12ciuperci).Prezintoduratdeaciune
intermediar n comparaie cu LSD; efectele sale se iniiaz dup 1530
162

minutedelaadministrareaoral,efectelemaximeseprezintntre13ore
idureaz46ore.

BUFOTENINA I ALI DERIVAI AI TRIPTAMINEI

Este vorba despre principii active care se obin din semine de anumite
leguminoase cum ar fi Piptadenia peregrina sau Anadenanthera peregrina,
denumite cohoba sau yopo. De asemenea, se gsesc n scoara de Virola
theiodora,careestecunoscutdectreindigeni.Seingereazsubformde
pulbereprininhalarenazal.ConsumulmagicoreligiosprovinedinAmerica
de Sud, n special din triburile indiene din regiunea Orinoco. n plus,
bufoteninasegsetenpieleaiotravabroatei(Bufovulgaris).
Bufoteninaeste5hidroxiN,Ndimetitriptaminaacreiizolaresedatoreaz
lui Stromberg, n 1954. seminele menionate sunt de asemenea bogate n
ali analogi ai triptaminei, cum ar fi 5metoxiN,Ndimetiltriptamina i N,N
dimetiltriptamina sau DMT. n perioada anilor 70, nici consumul acestor
semine nu a fost departe de micarea hippie nordamerican, primind
denumirea de morning glory seeds. O dat cu apogeul sintezei chimice
clandestinedinanii70aufostintroduipepiaacetianalogiaitriptaminei
deoriginesintetic,attDMTcatiDET(N,Ndietiltriptamin).
DMT,alecreidozeactivesunntre50i70mg,esteanalogulcelmaibine
studiaticonstituieunexempludehalucinogencuaciuneultrascurt,spre
deosebire de LSD. De exemplu, pe cale intravenoas, efectele DMT apar
aproape imediat, efectele maxime se prezint dup 5 minute i dureaz 30
de minute sau mai puin. Aceti derivai triptabimici nu se absorb pe cale
oral fiind metabolizai rapid prin enzima monoaminooxidaza intestinal
(MAO).

ALCALOIZI AI HARMALEI (HARMINA, HARMALINA, HARMALOL)

Sunt unele dintre dar nu unicele principii active ale buturilor
halucinogene denumite Aayahuasca (n Ecuador, Peru i Bolivia), Caapi (n
BraziliaiColumbia)sauYage(nColumbia).Seprepardinspeciialelianei
selvatica banisteria (Banisteriopsis caapi, B. Inebrians). Peganum harmala
estedeasemeneabogatnacetialcaloizi,plantoriginardinAfricaidin
stepele ruseti, siriene i indiene, unde au fost izolai pentru prima dat
alcaloiziiharmina,harmalinaiharmalol,n1841.Dozaactivdeharminase
situeazntre100i400mg.ArecapacitateadeainhibaMAOAinplus,
proprietiproserotonergice.

163

Consumul de ayahuasca este i acum un ritual foarte important pentru

populaiileaborigeneiindigenealepduriiamazoniene.Suntconsumatede
asemeneanunelebisericisincretiste(deexemplu,SantoDaime)capartea
ritualurilorreligioase.Ceaiulsaubuturadeayahuascaconineunamestec
de alcaloizi ai harmalei provenii din banisteria i DMT provenit din
amesteculcufrunzeleplantei Psychotriaviridis.AciuneadeinhibareaMAO
pe care o are harmala permite ca DMT s poat fi absorbit pe cale oral.
Ayahuascaincepeactivitatealaoordupconsum,vrfulmaximestela2
oreiarduratatotalaefectuluiestede34ore.Producefrecventvom,dei
nusecunoatemecanismulcareoprovoac.

IBOGAINA
Este vorba despre alcaloidul cel mai activ din rdcinile i seminele
arbustului african Aboya (Tabernanthe iboga). Consumul de iboga prin
mestecare este ancestral n populaia nativ a Africii Ecuatoriale, ca
stimulent i afrodisiac. Ibogaina are o structur triptaminergic
asemntoarecuahermalineiicua5metoxiDMT.

ACIDUL IBOTENIC I MUSCIMOL

Estevorbadespreprincipiileactivecuproprietihalucinogenealeburetelui
pestri sau muscari (Amanita muscaria). Utilizarea acestei ciuperci n
cadrulritualurilorareolungistorienrndulamanilordinSiberiadeEst
iEuropadeNord.Wassonconsideracamanitaerafaimoasapinesacra
arianilor(3000.Hr)ieradescrisnprimelescrierisanscritealeanticilor
hindui. Amanita este de asemenea foarte cunoscut n bazinul
mediteraneandatoritutilizriisaleancestralecapsihomimetic,intoxicaiile
fiind de asemenea frecvente n rndul amatorilor care credeau, n mod
eronat,csuntcomestibile.
Acidul ibotenic se transform n organism n muscimol, principiul activ cel
maiimportantcare,nplus,esteexcretatprinurinnealterat.Cusiguran
acesta este i motivul pentru care amanii siberieni beau propria urin n
timpul experienei, meninnd pe termen lung efectele intoxicaiei.
Muscimolul, substan cu structura indolic, prezint de asemenea
proprieti agoniste ale receptorului cu care se unete aminoacidul acid
gammaaminobutiric(GABAA).

164

VI.6.3. ALTELE
ANTICOLINERGICE
Unele plante solanacee cum ar fi mandragora (Mandragora officinarum),
mtrguna (Atropa belladona), ciumfaia (Datura Stramonium) sau
mselaria (Hyosciamus niger), conin compui tropanici (anticolinergici)
cum ar fi atropina i escopolamina. n Evul Mediu fceau parte din aa
numitulunguentpecarevrjitoareleilaplicaunaintedea zbura(nsens
halucinatoriu).ndozefoartecrescutepotprovocauntabloudeintoxicaie
care de poate desfura cu efecte halucinatorii i delir. La fel se ntmpl
dac se administreaz preparate farmaceutice care conin anticolinergice,
cum ar fi trihexifenidil, benzotropin sau biperiden care se utilizeaz ca
medicaiempotrivaboliiparkinson.
SALVIA
Unii indieni mazateci mestecau frunze proaspete sau consumau infuzii din
frunze de Salvia divininorum. Conine ca principiu activ salvinorina A, care
provoacefectesimilarecualemescalinei.Esteactividacesteinhalat.Se
pare c compusul natural este mai activ deoarece dozele de doar 200
microgramesuntpsihoactive.
TUIONA
Las tujonas sunt principiile active din plante cum ar fi Tuja accidentalis,
SalviaofficinalisiArtemisia.Cuaceastadinurmsepreparoetuldeajenjo,
ingredientealeabsintului.Aceastbuturafostinterzisdatoritefectelor
sale neurotoxice. n majoritatea rilor a fost interzis consumul ntre anii
1905i1915:nBelgiaafostinterzisn1905,nElveian1907;nSUAn
1912;inFranan1915.
ARILCICLOALCHILAMINE: FENCICLIDINA I KETAMINA
Sunt substane care acioneaz ca anestezice. Fenciclidina a fost retras
rapid,ntimpceutilizareaketamineipersistmaialeslaanimalei,ncazuri
limit, la oameni. Ambele substane provoac aanumita anestezie
disociativ,pacientulprezintanalgeziedarestecompletcontientipoate
prezentamanifestripsihedelice.
FENCICLIDINA
Fenciclidina (PCP, pulberea ngerilor) se consum adeseori n Europa; se
injecteazpecaleintravenoas,sefumeaz,setragepenassauseingereaz
pecaleoral.Esteosubstancarecauzeazcomplicaiimedicale,rezultnd
frecventmaitoxicdectLSD.Sacalculatcpnla3%dintredisfunciila
consumatoriidedrogurinSUAsedatoreazfenciclidinei.

165

DSM IV separ fenciclidina de alte halucinogene. Recunoate existena

tulburrilor datorate consumului de fenciclidin (dependen i abuz) i
tulburrilor induse de fenciclidin (intoxicaie, intoxicaie cu tulburri
perceptive, delirium datorat intoxicaiei, tulburare psihotic cu idei
delirante, tulburare psihotic cu halucinaii, tulburri de afectivitate,
tulburrideanxietateitulburarerelaionatnespecific).
Fenciclidina se fixeaz specific i blocheaz receptorii pe care se unete
glutamatul (receptor al NmetilDaspartat sau NMDA) unul dintre
aminoacizii excitatori ai sistemului nervos. De asemenea, activeaz
receptorii dopaminergici ai ariei ventrale tagmentale, adic ai ariei de
nceput al circuitului de recompens. Exist toleran la efecte, dar nu i
dependenafizic.Tindeaficonsumatocazionaldeiexistunmicprocent
depersoanecuconsumzilnic.
n doze mici (mai puin de 5 mg) produce ataxie (dificultate de a merge),
disartrie (dificultate de a vorbi), vedere nceoat, nistagmus (micri
oculare involuntare) i debilitate. n doze mai crescute (510 mg) apare
hipertonie, hiperreflexie, hipertensiunee, tahicardie, transpiraie, febr,
vom, micri stereotipe i rigiditate muscular. Este frecvent apariia
episoadelor confuzionale i agresive tranzitorii (cu agitaie psihomotorie,
beligeran i impulsivitate). De asemenea induce schimbri n percepie,
dezorganizarea gndirii i senzaii de irealitate. n doze mai crescute
produceanalgezie,amnezieicom.
Intoxicaia este o urgen medical deoarece poate fi grav i potenial
mortal. n cadrul acesteia se poate observa hiperpirexie (febr crescut),
rigiditate muscular, convulsii, hipertensiune sever, hemoragie
intracerebral i depresie respiratorie. Se trateaz simptomatic prin
administrareadeanxiolitice(diazepam)sauantipsihotice(haloperidol).
KETAMINA
Utilizarea ketaminei (Super K; Special K) a crescut n ultimii ani fiind
consumat n cluburi, discoteci, la petreceri. Drogurile care se consum n
aceste medii cum sunt ketamina, gammabutiratul (GHB) sau ecstasy sunt
numite club drugs. De multe ori acestea sunt obinute din preparate
veterinare.Seconsumpecaleinjectabil,oralfumatsauinhalat.Efectele
suntrapideidureazpuin,poateprovocaschimbriperceptualeireacii
psihiatrice. A fost utilizat pentru a produce intoxicaii care imit senzaii
apropiatemorii.

166

VII. CANABINOIDE

VII.1.INTRODUCERE

n Europa sau Statele Unite, n anii aizeci, reprezentnd o atitudine i o

ideologie,saexperimentatoautenticpropagareiextindereaconsumului
de canabis. n prezent, se poate spune c aproape trei ptrimi din
nordamericaniauncercatodatintre5%i7%consumnmodobinuit.
n timp ce n Statele Unite este predominant consumul de marihuana, n
Europa este predominant cel de hai. Alcoolul, tutunul i canabisul sunt
substaneledeabuzcelemaifrecventelaadolesceniidinrileoccidentale.
De la nceputul anilor optzeci, consumul de canabis n occident pare a se
diminua lent dei vrsta de debut este mai mic i crete, de asemenea,
consumullafemeitinere.
De la extinderea consumului, n anii aizeci au aprut mari controverse cu
privire la efectele reale, riscuri i posibila legalizare. n plus, dificultile
stricttiinificepentruaputeaaveaconcluziirealiste,dificultirelaionate
de cele mai multe ori cu designul studiilor dar i cu interveniile unor
intelectuali i persoane politice, au contribuit la creterea confuziei cu
privirelaproblematicacanabisului.
n DSM IV (Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale),
definiiiledeabuzidependendecanabisseajusteazcriteriilorgenerice
de abuz i dependen de substane (se accept, n consecin, dependena
decanabis):

Intoxicaiacucanabis

Deliriumprinconsumdecanabis

Tulburareadelirantprinconsumdecanabis.

VII.1.1. ASPECTE BOTANICE

Cannabis Sativa Linneus este unica specie existent din care se obin
preparatele psihoactive pentru consum uman. Au fost denumite Americana
sau Indica diverse variante care nu difer dect n ceea ce privete
localizareageografic.
167

CannabisSativaLinneusfacepartedinfamiliacanabinaceelor(mpreuncu
hameiul). Este vorba despre o plant erbacee, anual, dioic (posed flori
masculine i feminine la indivizi diferii), care ajunge pn la trei metri
nlimeialecreifrunzesuntpalmiforme.
Planta a fost cultivat pentru obinerea fibrelor n scopuri industriale i
pentru fabricarea sforii. Ulterior, prin selecie, sau obinut variante mai
bogatensubstanepsihoactiveimaipuinnfibre.
Attexemplarelemasculinecticelefeminineconinsubstanepsihoactive,
dei acestea sunt n cantiti mai mari la exemplarele feminine deoarece
prezintextremitinfloritededimensiunimaimari.
De fapt principiile active canabinoide sunt mai abundente n bractee (un
organfoliaceuaflatnapropiereafloriloridiferitdefrunze)dectnflorii
nacesteamaiabundentedectntulpin.Deasemenea,rinaplanteieste
bogatncanabinoide,faptpentrucare,plantelecultivatenzonelecuclim
cald i uscat au o psihoactivitate mai mare. Canabisul poate crete n
aproapeoriceclimsautipdesol,inclusivculuminartificial.
VII.1.2. PREPARARE
Preparatele care se pot obine din plant n scopul fumrii sau ingerrii se
realizeazprinzdrobireaistoarcereaunorpridinplantsauarineisau
amestecareaambelor.Preparateledincanabisauavutunrolsemnificativn
buctria specific nordului Africii i Orientului apropiat, n special n
cofetrie,nsnprezentastfeldeconsumesteirelevant.
n Statele Unite, preparatul pentru fumat, cel mai des utilizat, este numit
marihuana(grass, hierba, maria, marijuana, griffa,iarb,verde etc.)esteun
amestectocatdefoiipetalestoarse.
nEuropa,pedealtparte,seutilizeazpreferenialhaiul,careesterina
obinut din plant. n general ambele se fumeaz n amestec cu tutunul
(joint).
Marihuana i haiul sunt echivalente tradiionalelor preparate indiane
bhangicharas.Kiffi,tipicmarocan,esteunamestecdinambele.
Exist i alte preparate utilizate mai rar i mai slabe, ulei de hai, care se
obineprinfiltrare.Secomercializeaznntreagalumeoccidental.
Delta9THC (Delta9tetrahidrocanabinolul) este alcaloidul activ al plantei
prinexcelen.Sepoateobine,deasemenea,nlaborator,darnuexistpe
piaaneagr.

168

VII.1.3. ASPECTE ISTORICE

Consumuldecanabisaparecumulianinaintedeeranoastr. Sepoateca
referina cea mai veche cunoscut s fie n farmacopeea chinez a epocii
mpratului Shen Nung, pn n anul 2737 H, unde se menioneaz uzul
pentruafeciunifoartediverse,cumarfireumatismulsaumalaria.
Ulterior apare bine documentat n ritualurile religioase la indieni (de
exemplu,ntextulclasicindianAtharvaVeda),asirieniiiranieni.Herodot,n
IstoriaRzboaielorMedice,citeazuzulritualfunerarpracticatdesciii.
Mai trziu, n Grecia i Egipt, Discorides menioneaz c celii i romanii
cunoteau utilizarea acestuia. Cartea Minunilor Lumii de Marco Polo sau O
mieiunadenopiciteazistoriilegatedecanabis.
Adevrata diseminare a consumului de canabis n Europa se produce n
secolulXIXcndtrupeleluiNapoleonauinvadatEgiptulinspecialdupce
Joseph Moreau de Tours a publicat lucrarea Du Haschisch et de lAlienation
Mentale (1845) cu o mare transcenden n rndul burgheziei intelectuale
franceze. La mijlocul secolului XIX apare Clubul Haiului, fondat de Teofil
Gautier n Hotelul Pimodan din cartierul Latin al Parisului, din care fceau
parte Baudelaire, Daumier, Delacroix, Boissard i alii. Dar consumul de
derivai de canabis a rmas restrns la medii selecte. n restul lumii,
consumul de canabis este amplu dezvoltat n zonele srace din punct de
vedere economic i n zonle n care este dificil obinerea de buturi
alcoolice.
Abia n anii 60 apariia unei micri contraculturale, bazat pe pacifism,
ntoarcerealanaturalee,artizanat,dragosteiorientalism,aducelamodi
propagmasivconsumuldederivatedecanabislatineriioccidentali.
Consumul de canabis sa meninut n Occident, cu un patern de debut i
consum din ce n ce mai suprapus cu cel de alcool i tutun i o utilizare
asociatcualtesubstanepsihoactiveprecumcocaina.

VII.2. FARMACOLOGIE
VII.2.1. CANABINOIDELE
n planta de canabis au fost identificai cel puin 426 de compui chimici
diferii, dintre care mai mult de aizeci sunt canabinoizi, cu efecte
psihoactive.

169

Canabinoidele au fost descoperite de Mechoulam n 1964 i cele mai

abundente n plant sunt Delta9tetrahidrocanabinolul (Delta9THC),
Delta8tetrahidrocanabinol(Delta8THC),canabidiol(CBN).
Tetrahidrocanabinolul (THC) i metaboliii si activi hidroxilai, n special
Delta9THC (denumit i Delta1THC) sunt principalii responsabili ai
efectelor produse de canabis. Restul canabinoidelor par a avea efecte
sinergice sau antagoniste cu DeltaTHC (efecte sumative,de ntriresau de
suprimare).
Studiul efectelor plantei este complicat deoarece conine un numr foarte
crescut de compui chimici n plus, prin combustie i piroliz apar noi
compuicarearputeaavea,larndullor,efectepsihoactive.Deisepretinde
doarstudiereaTHC,aacumsaartat,concentraiasavariaznfunciede
moduldeprepararesaunfunciedeplant,defapt,concentraiiledeTHC
potvariantre0,1i10%.Abilitateafumtoruluivadetermina,deasemenea,
cantitateadeTHCcaresevaabsorbiicarevariazdeobiceintre25i75%.
Cantitatea minim aproximat pentru provocarea efectelor la un adult
variazn jur de 5 mg. n medie igrile de canabis conin ntre2 i 20 mg
THC.
Preparatelecaresefumeazsuntmultmaiactivedectceleingeratepecale
oral(mncate),raportulfiindde3la1;aceastasedatoreazfaptuluicun
procentntre80i90%dinDeltaTHCseaflnplantaproasptsubform
de acizi (acizi tetrahidrocanabinolici, care sunt inactivi) care se transform
n Delta9THC prin combustie (ntre 20 i 80%). Biodisponibilitatea THC
ului, atunci cnd preparatul a fost ingerat pe cale oral, variaz ntre 4 i
12%.

VII.2.2. ABSORBIA
Formaceamaicomundeconsumeste,dedeparte,prinfumare.Dupcese
fumeaz canabis se atinge rapid un vrf plasmatic maxim (concentraie
plasmatic maxim) de THC n 7 10 minute; efectele subiective i
fiziologiceaparla2030deminute,suntmaximela4560idisparn2,
maxim3ore.
EfectelesuntbinecorelatecuconcentraiileplasmaticedeTHC;acestlucru
expliciefectele,atuncicndcanabisulesteingeratdureaz1orpnla
apariia efectelor i 2 sau 3 ore pn la intensitatea maxim; de asemenea,
disparmailent.
ConcentraiileplasmaticedeTHCimetaboliiactivi(nspecial11hidroxi
Delta9THC) scad foarte rapid, n minute, datorit unirii rapide de
lipoproteine i trecerii astfel n esutul adipos. Oricum, timpul mediu de
170

njumtire este destul de mare, respectiv 30 de ore la persoanele cu

consum obinuit i de aproape 60 ore la persoanele cu consum mai puin
frecvent.AcestfaptarexplicadecesepoatedetectaTHCnurindupzile
sauchiarsptmnidelaunconsumunic.
Consumul obinuit, inclusiv zilnic, nu pare a produce efecte cumulative
(toleranfarmacocinetic).
THCtraverseazplacentaisetransmitenlaptelematern.

VII.2.3. METABOLISM I ELIMINARE

ntre 80 i 95% din THC se unesc cu lipoproteinele, fiind n consecin
reduscantitateadeTHClibercareacioneazasupraelementelorcelulare.
THCulestehidroxilatrapid,maialeslanivelmicrosomalhepatic,deieste
deasemeneaparialmetabolizatnesutulpulmonar,nmucoasaintestinal
sau n SNC. Derivaii hidroxilai se unesc n aceleai proporii ca i THC cu
proteineleplasmatice,nacestcaz,cualbumina.
Onoutrecereprinficattransformacetimetaboliinconjugaiinactivi.
Principala cale de eliminare este cea biliar. Sa observat c dup
administrareauneidozeintravenoasedeTHC,45%dinacestase regsete
nfecalei22%nurin.Lafinaluluneisptmniafosteliminat67%.
Timpul de njumtire variaz, aa cum sa menionat, n funcie de
frecvena consumului; tolerana farmacocinetic este datorat fenomenelor
deinducieenzimaticmicrosomalireducetimpuldenjumtirepnla
50%.

VII.2.4. TOXICITATE
Nusecunoatenliteraturniciuncazdedecesprinsupradozdecanabis.
Relaia dintre doza minim efectiv i doza letal trebuie s fie foarte
crescut. Nu se cunoate DL50 (doza letal pentru 50% dintre subiecii la
caresaadministrat)laoameni.
Existunampluconsenscuprivirelatoxicitateaacutredusacanabisului.
Toxicitatea pe termen mediu i lung este mai mult discutat i va fi
dezvoltatulteriornacestcapitol.

VII.2.5. TOLERAN I DEPENDEN

THCdezvoltdestulderapidtoleranattpentruefectelesubiectivecti
pentruefectelefiziologice.
171

Apariiatoleranei nu are legtur cu schimbrile n procesul de eliminare.

Este vorba despre o toleran farmacodinamic (care are legtur cu
schimbri legate de receptori) dect de una farmacocinetic care are
legtur cu metabolizarea) i care este relaionat cu creterea densitii
receptorilor.
Tolerana nu se dezvolt la fel la toate efectele drogului; atunci cnd se
administreazlavoluntarisntoidozefoartecrescutedeTHC(pnla210
mg/zi) apare tolerana la tahicardie, la hipotermia cutanat, la hipertermia
corporal, la schimbrile n starea de dispoziie i la deteriorarea
psihomotorie.
Deidezvoltareatoleraneiesterapidiimportant,nulafelsentmpli
cudependena.Deiesteclarcmuliconsumatoriobinuiiexperimenteaz
cravingul (termen obinuit n literatura anglosaxon care se refer la
dorinaintensdeaconsuma)maimultsaumaipuinintens,foartepuini
pierdtotuicontrolulconsumuluiinecesitsausolicittratament.norice
caz,nimeninupunelandoialpotenialuldedependenalcanabisului.Sa
verificat autoadministrarea de Delta9THC la animalele de laborator
(acesteaiautoadministrausubstanadefiecaredatmaifrecvent).
Muli autori neag existena unui sindrom de abstinen la canabis. La
oameni, doar dup multe sptmni de consum n doze foarte mari i cu
administrare la fiecare patru ore, ntreruperea brusc a provocat
iritabilitate, nelinite, insomnie, pierderea n greutate, creterea somnului,
REM (faza de micare rapid a ochilor), creterea temperaturii i tremor,
simptomcuointensitatereduscaredispareduppatrusaucincizile.
Pentru unii autori vor exista similitudini ntre acest tablou i un sindrom
redus de abstinen la opiacee. Antagonitii CB1 provoac sindrom de
abstinenlaanimalele.
NuexistdiagnosticdeabstinenlacanabisnDSMIV.
Sademonstratoactivareafactoruluideeliberareacorticotrofinei(CRF)la
nivelul sistemului limfatic n timpul abstinenei de canabis, cretere
relaionatcusimptomatologieanxioas.
Existnumeroasedescriericlinicealeabstineneilacanabisdarseobservo
stereotipie a acesteia. Astfel sunt menionate semne i simptome cum ar fi
anxietate,insomnie,anorexie,tremorisudoraieabundent.
Exist toleran ncruciat ntre diferitele THC i ntre acestea i alcool,
opiaceeibarbiturice.Aceastanuapare,ns,ntreTHCihalucinogenecum
arfiLSDimescalin.Acestetemesunttratatendetaliuncontinuare.

172

VII.2.6. INTERACIUNI
Avnd n vedere c efectele THC asupra SNC au un caracter depresor, este
logicspresupunemefectesinergicesausuplimentarecurestulsubstanelor
depresoare. Aceste efecte au fost demonstrate cu alcoolul, anestezicele,
morfinaitranchilizanteleminore,detipulbenzodiazepinelor(BZD).
Alteaciuni:
Avndnvederefrecvenacucaresuntadministratesimultancanabisuli
alcoolulaceastaesteinteraciuneapecaretrebuiesoavemcelmaimult
n vedere, n special n anumite condiii cum ar fi condusul vehiculelor.
Dacdoarcanabisulpoatealterarealizareasarcinilormotoriicomplexei
pune n dificultate reacia fa de situaii neprevzute, dependena de
alcoolpoateagravacapacitateadeaconducevehiculele.
ncazulBZDexistdoucircumstaneaparentantagoniste,pedeoparte
canabisul crete potenialul anticonvulsivant al BZD; pe de alt parte,
datorit mecanismelor de inducie enzimatic (datorit crora va crete
metabolizarea), poate diminua sau scurta efectele sale sedative sau
hipnotice.
THCparapotenaefectelesedativealemorfinelor,deinaloxona(NLX,un
antagonist opiaceu) nu stimuleaz astfel de efecte provocate de THC i
nicinuprecipitabstinenalaconsumatoriicronici.
Canabinoidele inhib parial efectele reserpinei i cresc efectele
cardiovasculare ale amfetaminelor. THC par a potena de asemenea
efectelefenciclidineidarnuicelealehalucinogenelorcumesteLSD.
NLX nu are niciun efect antagonist; propanololul are efect antagonist
parial fa de efectele cardiovasculare; fisostigmina nu are efecte
antagonistefadeTHC.
VII.2.7. MECANISME DE ACIUNE. RECEPTORI
Canabinoideleauaciuneiefectecomune,nspecial,cucelealesedativelor
daricucelealepsihomimeticelordarnupotficlasificatenniciunadintre
acestecategorii.
Mecanismul de aciune al THC nu este deocamdat suficient de bine
cunoscut. Pe de o parte se crede c datorit proprietilor sale lipofilice
(solubil n grsimi) interfereaz cu permeabilitatea membranei (similar, n
parte, cu etanolul); pe de alt parte au fost constatate efecte asupra unor
neurotransmitoricentraliimaialesefecteasupraunorreceptorispecifici.

173

THC nu modific neurotransmisia noradrenergic, dar are efecte asupra

transmisiilor serotonergice i mai ales asupra celor dopaminergice,
intensificndule.Aredeasemeneaunefectanticolinergic.
Sa demonstrat c THC are efect stimulatori asupra circuitelor
dopaminergiceimplicatenmecanismelederecompensiplcere,lafelca
toatecelelaltedroguricupotenialdeacreadependen.nplus,acestefect
sepoateblocacunaloxon.
Dac se ine cont de faptul c THC are efect modulator asupra receptorilor
opioizimiuideltasenelegedeceefectulTHCasupraSNCestesimilarcu
celalaltordrogurideabuz.
Canabinoizii sunt agoniti pariali ai receptorului CB1 i antagoniti ai
receptorilorNMDAiglutamat.ReceptoriiCB1aparinfamilieicomplexului
proteina G, cum sunt receptorii adrenocorticotrofinei i melanotrofinei iar
activarea acestora provoac inhibarea adenilciclasei, fi al doilea mesager.
ReceptorulCB1acioneazprinintermediulcanaluluideCa.
Rolul sistemului canabinoid endogen (denumit bliss system) nu este
deocamdatclardarexistevidenecesterelaionatcuanalgezia,cogniia,
memoria,apetitul,reglareastriidevom,acivitatealocomotorie,presiunea
intraocular,inflamaiaiimunitatea.
Doi agoniti ai receptorului CB1 sunt utilizai n clinic ca antiemetici sau
stimulaniaiapetitului:Delta9THCinabilona.
Au fost sintetizai canabinoizi extraordinar de puternici n special dimetil
heptilTHCdepnlaomiedeorimaiputernicdectDelta9THC.
Toate datele sugereaz c mecanismele prin care THC este capabil s
provoacedependena,nudiferpreamultdecelealealtordroguricumarfi
etanolulsauopiaceele.
ReceptoriiCB1suntdistribuiimaialesnhipocamp,ganglioniibazali,ariile
olfactive,cerebel,cortex.Acestelocalizriarputeafirelaionate,nplus,cu
efectele THC: distorsiune cognitiv (hipocamp i cortex), ataxie (ganglioni
bazali i cerebel) i toxicitate redus (absena receptorilor n alte arii
cerebrale).

174

VII.3. EFECTE CLINICE

VII.3.1. EFECTE FIZICE
Efectele fizice cauzate de consum, att la nivelul consumului acut ct i la
nivel cronic au fost destul de bine studiate. n continuare vom meniona
datelecelemaiimportante.
PULMONARE
Canabinoidele i n special THC produc n arborele bronhic o aciune
nespecificdetipbronhodilatator(carepoateduraore)carenuinterfereaz
nici cu atropina i nici cu propranolul. Acest efect a trezit interes pentru
posibilele sale implicaii terapeutice, dar totui sa observat c dup mai
multe sptmni de consum continuu, efectul bronhodilatator al THC
dezvolttoleran.
Consumul cronic prin inhalare diminueaz capacitatea vital i modific
funcionarea pulmonar. Efectele persist n timp i dup o perioad lung
de consum apar modificri clinice de tip obstructiv (boala pulmonar
obstructiv cronic,BPOC), tuse cronic sau bronit. De asemenea sa
sugerat c consumul prelungit poate provoca modificri ale sistemului
imunitarprecumimodificricelularecarepredispunlacancerpulmonar.
Toate aceste modificri sunt foarte asemntoare celor care apar la
fumtorii de tutun cu evoluie pe perioade de ani de zile dar mai devreme
datoritfaptuluictehnicadeinhalareestemaiagresiviprelungit,fumul
maicaldiexistmaimultesubstaneiritante.

CARDIOVASCULARE
n urma unei doze unice acute, efectul cel mai frecvent este apariia
tahicardiei reduse (cretere ntre 20 i 50%). Aceast tahicardie sinusal
este relaionat cu doza i cu experiena individului i poate fi blocat cu
propranolol,ceeacesugereazafiunrspunsalsistemuluinervossimpatic.
Dei efectele asupra presiunii arteriale par minime, diverse studii atrag
atenia asupra unei tendine spre hipotensiune, n special de tip ortostatic.
Doze foarte crescute pot produce vasoconstricie cutanat i rcirea
extremitilordatoritreflexuluicompensatorhemodinamic.
Exist contradicii notabile n diferitele studii realizate, n ceea ce privete
posibilelemodificriprodusedecanabisasupraelectrocardiogramei.ntimp
ce pentru unii nu apar schimbri semnificative, alii subliniaz c, att n
cazul consumului cronic ct i n cazul celui acut pot aprea stenoz
175

arterial,angor,infarctmiocardic,modificrialeundeiT,alesegmentuluiST
ialundeiP,precumiblocdegraduldoi;totuifrecvenaacestormodificri
nuestecuantificabilnprezent.
Unaspectdeinteres,cuprivirelacareexistaunacordgeneral,esteacelac
canabisulcondiioneazactivitateacardiaciprocesulhemodinamicglobal,
faptcedeterminmodificricepotconducelatulburricardiacelapersoane
cucardiopatieanterioar.
Sa sugerat, n diverse lucrri, c THC are o aciune bifazic la oameni, n
funciededoz:ndozemiciproduceocretereuoaraactivitiisimpatice
asupra inimiii i vaselor sanguine, iar n doze crescute produce o inhibare
simpaticdeoriginecentral.

OCULARE
n urma administrrii canabisului apare o dilatare clar a vaselor sanguine
conjunctivaleiascletoricii,producndonroiretipic.Acestefect,carenu
pareafirelaionatcuefectuliritativalfumului,aparenedifereniatnurma
ingestieioralesaupulmonare.
n mod normal este nsoit de ptoz palpebral bilateral i nu apar
schimbrisemnificativendiametrulpupilar.Toateacesteefectedepindde
doz.
Exist studii care relaioneaz administrarea de canabis cu diminuarea
presiuniiintraocularelapacienicuglaucom;uninconvenient aluneiastfel
deaplicaiiesteduratascurtaefectului.

ENDOCRINOLOGICE
Deiexistmultestudiicuprivirelaefecteleadministrriidecanabisasupra
funciilor endocrinologice, rezultatele sunt controversate i mpiedic
extragereaunorconcluziidefinitive.
Secunoatefaptulccanabisulpoatestimulaapetitul,demaniersubiectiv,
stimulnd n special apetena pentru dulciuri, dei aceste schimbri nu au
putut fi relaionate cu modificri ale glicemiei sau ale metabolismului
hidratilordecarbon.
Unele studii sugereaz existena unor modificri ale axei hipotalamo
hipofizare la consumatorii cronici de canabis, dar pn n prezent nu se
cunoateimportanaacestordescoperiri.

176

REPRODUCERE I TERATOGENIE
Au fost descrise cazuri de ginecomastie relaionat cu consumul cronic de
canabis.Studiilecuprivirelaniveluriledetestosteronlafumtoriicroniciau
avut rezultate contradictorii. Unele studii sugereaz c canabisul ar inhiba,
de form reversibil, spermatogeneza, la fel cum se ntmpl n cazul
fumtorilorcronicidetutun.Dacacesteefectearavearelevan,arafecta
fundamental persoanele aflate la vrsta prepuberal sau puberal, sau la
pacieniicutulburripreexistentenfuncionareasexual.
n ceea ce privete femeile nsrcinate, datele sugereaz c provoac o
greutatemicinlimereduslanounscuiiprobabil,unefectasupra
dezvoltriiicomportamentuluinprimiianidevia.
Nusuntmenionatecazurideteratogenielaoameni,relaionatecuconsumul
decanabis.

FUNCIA SEXUAL
Multepublicaii,majoritateafrfundamentestricttiinificcumarfitexte,
nuvele etc., descriu o cretere a activitii i plcerii sexuale relaionate cu
consumul de canabis. Acest efect sar putea datora att unor factori
psihologici cum ar fi stilul de via al consumatorilor, ct i aciunii
dezinhibitoare pe care ar puteao avea canabisul n doze moderate (efect
similar celui la alcool). La persoanele deja predispuse, consumul cronic i
dozelefoartecrescutedecanabispotdiminuainteresulsexual suboform
asemntoarecuceaaconsumatorilordeopiacee.

IMUNITATE I CANCER
Rezultatul diferitelorcercetriestecontroversatinusapututajungelao
concluziecomun.Studiiinvitroofersuportparialipotezeiconformcreia
consumatorii cronici de canabis ar prezenta o modificare a imunitii
celularecuoscdereanumruluilimfocitelorTiB,iamacrofagelor.
Studii realizate mpreun cu virus herpes simplex, retrovirus i diverse
bacterii (stafilococi, listerie, treponema i legionella) au demonstrat
modificri ale rspunsului imunitar secundar (efect negativ sumatoriu). In
vitroaufostdemonstrateefectealecanabinoidelorasupracitokinelor.
Sa sugerat c persoanele cu consum cronic prezint indici mai ridicai de
infecii dect grupul de control dar acestea nu par a fi determinate de
modificrile sistemului imunitar ci de influena impuritilor sau
combinaiilor canabisului, de consumul concomitent de alte substane, de
177

stiluldeviaalconsumatoruluisaudefumatulncomuncualtepersoaneal
igrilordecanabis.
Nu exist probe epidemiologice cu privire la creterea ratelor de apariiea
bolilorinfecioaselaconsumatoriicronicidecanabisnriledezvoltate.

VII.3.2. EFECTE NEUROLOGICE

Dei dozele crescute de THC produc hiperreflexie, nistagmus i lipsa de
coordonare, n mod aparent contradictoriu canabisul provoac o
diminuareaforeimusculare.
Sa artat, de asemenea, c THC are efect antiinflamator, antipiretic i
analgezic.Acesteefectedezvoltnsrapidtoleran.
Deinteresmajoresteefectulantiemetic,nspecialdeoarecesancercat
utilizarea sa n scopul ameliorrii strilor de grea i vom datorate
chimioterapieiantineoplazice;nacestsensinncercareadeaelimina
alteefectecunoscutealeTHCaufostdezvoltateanalogicumarfinabilona
sau levonantradolul, care pot avea utilitate clinic pentru combaterea
vomeiigreei.
De asemenea, sa demonstrat un efect anticonvulsivant al THC i chiar
mai puternic ntro substan analog, dimetilheptilopiranTHC (DMHP
THC).AttTHCcti,ntromaimaremsur,DMHPTHCaudemonstrat
efecte inhibitorii n crizele induse de pentilenotetrazol i au efect
protectoralletalitiiacestora.
Aceleaiefectedeblocareacrizelorconvulsiveaufostdemonstrateifa
de electroocuri. n plus, THC i analogii, cum ar fi levonantradol, cresc
efectelediazepamuluincrizeleindusedepentilenotetrazol.
Cannabidiolul(CBD)inhibcrizeleprovocatedeinhibitoriiGABA,cumar
fi bicuculina. Absena efectelor excitatorii i euforizante ale CBD
sugereaz c poate reprezenta un subiect de interes n cercetare, ca
anticonvulsiv. Unii autori au comparat puterea anticonvulsivant a CBD
cuceaafenitoinei.
Totui au fost descrise crize convulsive provocate sau precipitate de
ingestia de canabis la persoanele diagnosticate cu epilepsie precum i
apariiacrizelorlaadministraraTHClaunelespeciianimale.
naltordinedeidei,deiunstudiudin1975(Cambell,Evans,Thomsoni
Williams, 1975) a demonstrat atrofierea cerebral la tineri fumtori de
canabis i consumatori de alte droguri, n special alcool, nici un studiu
ulterior realizat cu ajutorul imagisticii nu a putut demonstra existena
178

leziunilor organice ale SNC provocate de canabis. Nici studiile

neuropsihologicenuaudemonstratdeficiteimportante.
Avnd n vedere c, n general, sa presupus c apariia neurotoxicitii
datorate canabisului depinde de vrsta de iniiere a consumului i durata
acestuia,recentsapututdemonstracadministrareadeTHCpeoperioad
de trei luni (10% din viaa total aproximat) la obolani prepuberali, a
provocat leziuni n hipocamp i arii paleocorticale cerebrale relaionate cu
memoriainvarea
VII.3.3. EFECTE PSIHOLOGICE
Dei efectele psihologice subiective i comportamentale provocate de
intoxicaia cu canabis sunt bine cunoscute, este dificil sistematizarea
acestora. De fapt, n funcie de modul de preparare utilizat, calea de
administrare,experienaconsumatorului,mediulncareseconsum,starea
dedispoziieanterioar,intoxicaiadobndetediversecaracteristici.
Consumatorii neexperimentai sau care consum pentru prima dat pot s
nu experimenteze schimbri apreciabile n starea subiectiv, inclusiv n
cazulncarefumeaz,,corect.
Canabisul ar trebui clasificat, n general, ca substan depresoare a SNC.
Efectelelaanimaleledelaboratorobiectivatesereferladepresiaactivitii
SNC; dei tabloul difer de la sedarea provocat de barbiturice sau alte
tranchilizanteprinexistenahiperreflexieincazulcanabisului.
Implicaiileclinicealeintoxicaieisuntcomplexe.Cuexcepiacazuluincare
aufostadministratecantitifoartemarideTHC,respectivimaimaride15
mg/70 kg, pe lng tulburrile fizice clasice (senzaie de uscciune a gurii,
injectare conjunctival, scderea temperaturii corporale, tahicardie uoar
etc.), pot fi obiectivate doar schimbri ale strii de dispoziie (euforie sau
disforie)ioncetinirenceeaceprivetepercepiatreceriitimpului,sedare
moderat,dificulti n sarcinile psihomotoare complexe i secveniale i
deficitdememorieimediat.
Administrarea de THC provoac ntotdeauna o diminuare a activitii
spontanelaroztoare,cinisauprimateiardozecrescutedeTHCprovoac
ngeneralunsomnprelungit.
Observarea schimbrilor pe care administrarea extractului de canabis sau
THC le provoac n comportamentul social al obolanilor i maimuelor
demonstreaz pierderea rolurilor dominante dar par a fi relaionate cu un
efect global sedativ care implic o diminuare a jocului i o cretere a
activitilorasociale.
179

Laoameni,iniial,vaapareoanumitsenzaiedebunstare(efecteuforizant
i uoar sedare) i probleme de coordonare psihomotorie; aceste efecte
euforizante vor fi mai mari i mai frecvente la consumatorii experimentai.
Dozele mai mari pot provoca modificri momentane n acuitatea vizual,
senzaiasubiectivdecretereacapacitiisenzorialeidencetinirenceea
ceprivetepercepiatreceriitimpului.
Aparedeasemenea,deficitalmemorieiimediateideficitncapacitateadea
executa sarcini complexe care implic formarea de concepte, discriminarea
stimulilorsautimpuldereacie.
Majoritatea autorilor accept c doar cu doze foarte crescute pot apare
suspiciune, paranoism n tulburri de perceptie mai grave (halucinaii
auditivesauvizuale)idelirium.
Efectele asupra strii de dispoziie, constau de cele mai multe ori doar n
exacerbarea strii anterioare consumului. Persoanele care consum ntro
situaie stresant sau singurtate se pot manifesta iritabili sau disforici, n
timp ce ntrun grup i ntrun ambient adecvat pot s apar hilaritate i
verboreeexagerat.
Numeroasestudiiaudemonstratcintoxicaiacucanabisvaafectacondusul
automobilelor, avioanelor sau manipularea utilajelor sau mainriilor
complexepnlazeceoredupconsum(prinafectareacoordonriimotorii
imodificrilordepercepie).Problemeleaprutenmemoriaimediatin
concentrareexplicafectareacapacitiidestudiu.nplus,comportamentul
poate fi caracterizat prin sedare i pasivitate marcate sau prin euforie i
hiperactivitate. Unele persoane pot utiliza canabisul ca automedicaie
datoritefectuluisuanxiolitic.
Ateptrile subiectului pot influena, de asemenea, caracteristicile
intoxicaiei, adugnduse un important efect placebo. Multe tablouri de
anxietate din timpul intoxicaiei traduc de fapt caracteristici personale ale
consumatorului.

VII.3.4. CANABISUL I TULBURRILE PSIHIATRICE

Deisuntmulteconsecineleisindroamelepsihiatriceatribuiteconsumului
de canabis, menionm c niciunul dintre aceste tablouri nu sa putut
distingedealteledatoritaltoretiologiiinicinusapututdeterminance
sensaacionat,lasubieciiafectai,relaiacauzefect.

180

REACII DE ANXIETATE
Dei este una dintre complicaiile psihiatrice cele mai frecvente datorate
consumuluidecanabis,faptulcapareaproapentotdeaunalaconsumatorii
tineriisecaracterizeazprintrotrireexagerataefectelor,cu teamde
pierdereacontrolului saujudecii,pareaindicacsedatoreazmaimult
momentuluipsihologicalsubiectuluiiateptrilorsalefadesubstan.
Acesttabloucedeazdeobiceiprinmsuriterapeuticeuoaresau,ncelmai
rucaz,cudozeredusedeBDZ.
Uniiautoriconsiderexistenafrecventaanxietiilaconsumatoricafiind
manifestrideabstinenncazulconsumuluiintermitent.
Aufostdescrisecrizedepanicidepersonalizarecaurmareaconsumului
de canabis, acestea apar, n general, la consumatorii noi i n urma
administrriidedozecrescute.

REACII TOXICE. DELIRIUM

Tablouri cum ar fi cele provocate de toxine exogene (psihoze exogene) i
delirium au fost descrise n intoxicaii grave cu canabis. Acestea sunt
caracterizate prin deficit marcat de atenie, de contiin, tulburri
psihomotoriiitulburrideperceptie.
Este interesant de menionat c de multe ori aceste tablouri sunt datorate
consumuluidealtesubstanepe lngcanabissausedatoreaz erbicidelor
utilizatepentrueliminareaplantaiilordecanabis,caformaldehida.

TULBURRI PSIHOTICE
Deiuniiautoriauinsistatpeexistenapsihozeicanabicespecifice,estesigur
cnicidinpunctdevedereclinicinicidinpunctdevedere epidemiologic,
nusapututdemonstraexistenaacestora.
ntrun studiu recent cu 272 de pacieni psihotici dintre care 70 au fost
diagnosticai cu psihoz canabic i restul cu psihoz maniacal sau
schizofrenie nu sa observat niciun aspect sau factor care ar putea s
diferenieze efectiv psihoticii consumatori de canabis de restul pacienilor
dineantion.
Tablourile psihotice descrise n legtur cu consumul de canabis nu
pstreazorelaiecauzaldirect;includtablouridetiporganic(delirium)
cu amnezie ulterioar i altele fr alterarea nivelului de contiin, cu
diagnosticdiferenialdificilcuschizofreniaparanoid.

181

Existunacordmajoritarioanumtlogicfarmacologicnafirmaiac,pe
de alt parte, consumul de canabis ar putea agrava tablourile psihotice
preexistente; este absolut necesar o bun anamnez n aceste cazuri
deoareceantecedentelepsihiatricesepotpresupuneaproapesigure.
Fenomenul recurenei simptomatologiei de intoxicaie n absena
consumului,denumitfashbacksnliteraturaanglosaxon,estetipicpentru
LSD.Acestfenomennuapututfidemonstratlaconsumatoriide canabiscu
excepiacelorcare,nplus,erauconsumatoridehalucinogene.
Consumul de canabis ar trebui s fie n mod special prudent (sau s nu
existe)lapersoanelecuantecedentesaupredispoziielabolipsihotice.

DEPRESIA
Muli autori au semnalat prevalena crescut a tulburrilor depresive la
consumatorii cronici de canabis, n special la populaia occidental urban,
dei nu sa putut demonstra o relaie cauzefect. Prevalena tulburrilor
depresiveesteridicatlatoatetipurilededependenidedroguri,indiferent
de mecanismele sale de aciune i alte caracteristici farmacologice ale
substanelor. Este posibil ca unele efecte datorate consumului cronic de
drogurispoatficonfundatecusimptomatologiadepresiv(apatie,retard
psihomotor, tulburri ale somnului i de apetit), sau s fie persoanele
dependentedeprimatecelecaresolicitngeneraltratamentsauproblemele
de relaie personale sau sociale s poat provoca modificri n starea de
dispoziieaacestorpersoane.

SINDROM AMOTIVAIONAL
Discordane n relaiile interpersonale, un indice crescut de separri sau
divoruri sau de accidente, sunt consecine comune consumului i
dependenei de droguri i sunt relaionate att cu efectele substanei ct i
cualifactorideordinsocialicaracteristicianterioarealesubiecilor.
Consumul de canabis a fost relaionat cu multiple tulburri i schimbri
(chiar dac inem cont de faptul c personalitatea nu se schimb) de
personalitate la consumatori, n general comportamente i atitudini de tip
antisocial sau isterice. Comportamente agresive, instabilitate emoional i
imaturitatesunttermeniicaresuntasociaifrecventcuconsumuldecanabis.
Celmaifrecventafostmenionatlaconsumatoriidecanabis,maialeslacei
tineriicuunnivelculturalbun,apariiasindromuluiamotivaional.Afost
descris ca fiind caracterizat prin apatie i lipsa competitivitii; lipsa
interesului pentru studiu i munc remunerat; lipsa de iniiativ i de
182

interespentruasumarearesponsabilitii;lipsainteresuluipentruprogresi
pentrumotivaiiconvenionale.
Studiideurmrirepefumtoriidecanabisoccidentalicuduratadeapteani
nu au demonstrat apariia niciunui tip de deficit cognitiv sau cretere n
scalele de depresie, ns la unii subieci o simptomatologie depresiv ar
puteafianterioarconsumului,carevaadugauncaracterdeautomedicaie,
confundndusecuanumitulsindromamotivaional.
noricecazestenevoiedeundiagnosticdiferenialcupsihozaincipienti
cutulburriledepersonalitate.
De asemenea, trebuie s se in cont c n niciun studiu cu privire la
sindromul amotivaional nu exist grup de control; cu alte cuvinte sunt
simplestudiidescriptivecuprivirelaanumitecaracteristicialepopulaieide
consumatori care n general par a reflecta deficite cognitive minime sau
moderatesausimptomatologiedepresivminormoderat.

AGRESIVITATE
Unele experimente cu animale de laborator au demonstrat apariia
agresivitii dup administrarea, n general masiv, de THC. Agresivitatea
astfelprovocatlaobolanicreteodatcufoamea,frigulideprivareade
somn REM i se poate mbunti prin injectarea intraventricular de
noradrenalinsauprinadministrareadeanticolinergicecumarfisulfatulde
atropin; din contr, se agraveaz prin administrarea de 6hidroxi
dopamin.AgresivitateaprovocatdeTHClaanimaleledelaboratornueste
unpredictoralefectelorsalelaoameni.Defapttoatestudiileauconcluzionat
c nu exist o relaie ntre consumulde canabis i creterea agresivitii la
oameni i c, dac aceast circumstan se produce este aproape sigur din
cauzaconsumuluiconcomitentdeetanol.

INDUCEREA CONSUMULUI DE ALTE DROGURI

Publicaiiexagerate(revistecarenusuntdespecialitate,diversetexteetc.)
au relaionat consumul de canabis cu inducia consumului de alte droguri
cum ar fi heroina, mai ales atunci cnd a nceput s se extind consumul,
probabil cu intenia de a realiza o strategie de nfricoare care pe lng
inutilitateasaaprodusiconsecinenegative.
Dei se tie sigur c majoritatea persoanelor dependente de heroin au
consumat nainte canabis, de asemenea este sigur c au consumat nainte
alcoolitutunicnvareatehniciideafumaserealizeazcututun.Asta
nuaconduslaconcluziactutunulinduceconsumuldecanabis.
183

Realitatea este c, dei circumstanele de grup sau sociale n care se

realizeazconsumulsauncareseobinesubstanafovorizeazsaupermit
oferta de alte droguri ilegale fiind aceste circumstane i caracteristicile
subiectuluicelecaredeterminsaunuescaladareanconsumuldedrogurii
nucaracteristicilefarmacologicealesubstanei.
Studiileepidemiologicedemonstreazcdoarominoritateaconsumatorilor
decanabisconsumulteriorunalttipdedroguriic,noricecaz,asocierea
ceamaifrecventestecualcoolul.

VII.4. POSIBILE APLICAII TERAPEUTICE

n Statele Unite, THC i nabilona pot fi utilizate oficial pentru tratamentul

unor stri de vom cauzate de chimioterapia anticanceroas i pentru
creterea apetitului, n special la pacienii cu carene nutriionale severe
suferinzideSIDA.
Canabinoidele endogene cresc transmisia GABAergic, inhib glutamatul i
auefectdopaminergic,learputeaatribuiovaloarepotenialntratamentul
ticurilor(GillesdelaTourette),nboalaParkinsoniuneleformedetremor
saudistonie.
Agonitii CB1 ar putea fi utili n tratamentul spasticitii asociate sclerozei
multiplesauleziuniimedulare.
Tratamentul durerii cronice i glaucomului sunt alte dou arii deja
menionatencarearputeaprezentaunposibilinteresterapeutic.

VII.5. ABORDAREA TERAPEUTIC

nmulteriseconsidercdoarpentruconsumuldecanabisnuestenevoie
de tratament medicamentos specific. Motivul se bazeaz pe faptul c
sindromul de abstinen, dac exist, nu interfereaz semnificativ cu viaa
cotidian a consumatorului. Dependena fizic, dac exist, nu genereaz
probleme.nconsecin,nuintervinenecesitateadeaprescriemedicamente
pentru dezintoxicare. Unii autori consider chiar nerecomandabil dac
dorimcapacientulsnveesnfrunteconsecineleaciunilorsalefrase
refugia n soluii farmacologice. n schimb, trebuie s se cunoasc
tratamentulsimptomelorpsihopatologicealeconsumuluidecanabis.
184

n caz de psihoz (aprut n intoxicaie acut sau n sindromul de

abstinen) trebuie prescrise neuroleptice. n primul rnd putem opta
pentru cele de ultim generaie, cum ar fi risperidon, olanzapina sau
flupenxitol, datorit tolerabilitii mai mari a acestora. De asemenea, se
recomand i clorpormazina n doze de aproximativ 75 mg/zi, deoarece
prezinttimpdenjumtire(t1/2)lent,30deore,fiindtotodatmodelul
dereferinalantipsihoticelor.Deasemenea,seobinrezultateexcelentecu
tioridazin(t1/2de30deore)ilevomepromazina(t1/2ntre 16i77de
ore),haloperidolcut1/2cevamaimic,de18ore.Timpuldenjumtireal
9hidroxirisperidon, metabolitul activ al risperidonei, este de 24 de ore,
suficient pentru a neutraliza efectul psihoticmimetic al canabinoidelor. n
tabelulurmtoresteprezentatcomparaiadintretimpuldenjumtireal
canabinoideloriceletreineuroleptice.

Timpuldenjumtirenore
Canabinoide

Clorpromazina

Tioridazin

Haloperidol

14la40

30(+/7)

2635

18(+/6)

Datorittimpuluidenjumtirelentalcanabinoidelorestepreferabilsse
opteze pentru neurolepticele cu farmacocinetic similar. Totui,
psihomimeticacanabinoidsemanifestdoarnprimeleoredupinhalare
sau ingerare. Ulterior, prezena canabinoidelor n snge nu mai prezint
semnificaie comportamental sau subiectiv. Ca urmare, teoretic, pot fi
folositeineurolepticelecutimpdeaciunemaiscurt,cumarfiperfenacina,
loxapina i clozapina, cu timp de njumtire care nu depete 12 ore. n
practic,oricetipdesubstanneurolepticpoatefiindicat.Importanteste
camediculsprescrietipuldeneurolepticpecarelcunoatecelmaibine.
La momentul apariiei acestui material, de prim opiune sunt
antipsihoticele olanzapin, risperidon i flupenxitol, datorit profilului de
tolerannconformitatecustandardeleactuale.
Pentrudiagnosticuldeliriumcanabinoid,rarsaupoatechiar inexistent,se
recomand monitorizarea hidroelectrolitic a pacientului, riscul n acest
sens fiind mult mai mic dect n cazul diagnosticului delirium tremens.
Tratamentuldeurgenpoatefi:administrareaintramusculara2550mg
de clorpromazin sau a 510 mg de haloperidol sau, n cazul n care se

185

consider c este suficient tratamentul anxietii se poate utiliza doar

diazepam(10mg)sauclorazepat(50mg).
nceeaceprivetereaciileadverse,pentruintoxicaiaacutcucanabinoide,
sau pentru aa numitele bad trips este valabil recomandarea de a
administra, pe cale oral, o doza mica de tranchilizante i, simultan,
realizarea unei discuii cu pacientul cu scopul de a i calma anxietatea.
Numainanumitecazuriestenecesaradministrareabenzodiazepinelor.

NTRERUPEREA CONSUMULUI
Dependena de canabis duce la perturbri n sfera cognitiv, emoional i
psihosocial (Solowij, 1998) care pot fi diagnosticate i tratate i care au o
evoluieclinicpredictibil.
Sa demonstrat faptul c mediul/contextul n care are loc consumul va
determina,nmaremsur,posibileleefectepecareacestalepoateavea.
Cteva elemente de care trebuie s se in cont n cazul tratamentului de
ntrerupereaconsumuluidecanabis:

efectele farmacologice ale canabisului depind n mare msur de

variabilesituaionale

efectelediferitelordozenuurmeazunmodellinear

aceeaicantitatedesubstanpoateprezentaefectefoartediferite,n
funciedeloculncareseconsum,dacestefamiliarsaustrin,dac
estencompaniaprietenilorsauaunorpersoanenecunoscuteidac
seasociazsaunucuconsumuldealcoolialtesubstanepsihotrope.

nprimulrnd,trebuiefacemdiferenantreterapiasechelelorimediatesau
ndeprtatealeconsumuluidecanabisiterapiaobiceiuluide afumahai
sau marijuana, acestea fiind dou noiuni diferite. Aceasta din urm
reprezint terapia de ntrerupere a consumului de canabis, care prezint
dificulti psihologice notabile, perfect comparabile cu cele prezente n
terapiaantifumat.
Datele statistice cu privire la obiceiurile de consum ale populaiei generale
ne arat c, nistoriasa natural,consumul de canabis descrete odat cu
vrsta.Aceastsituaieaparemairarncazulncareconsumuldecanabisa
constituitprimulpasnstabilireaunuicontactcualtesubstaneilegale.ntr
adevr, neam referit la situaia clasic dei ntotdeauna discutabil, de
escalada n consumul de droguri, n care intervine clar presiunea grupului
caretindessubapreciezerisculposibilelordependeneulterioare.

186

Pelngceidoifactoricarentrescconsumuldecanabis:substanansine
(ntrire primar) i climatul in care se consuma (ntrire secundar), n
cazul obiceiului de consum de canabis trebuie analizat nc un obstacol,
poatechiarobstacolulprincipal:persoanelecarefumeazcanabisnuresimt
necesitateadearenunalaconsum.
Chiarincazulncarefumtoruldecanabisresimtedisconfortsauprezint
simptome,nmodnormalacestanulerelaioneazcuconsumul.Acestlucru
se ntmpl deoarece, n contextul unui consum multiplu de psihotrope,
canabisulnuesteinclusaproapeniciodatntreprincipaleledrogurinocive.
ns consumul de canabis poateavea consecineadverse. Negarea acestora
este nc un exemplu de distorsiune atributiv care n mod tipic este
prezentlaoriceconsumatordesubstanedeabuz:nicotin,alcool,heroin,
cocainetc.
n aceast situaie este posibil terapia de ntrerupere a consumului de
substane canabinoide? Da, cu condiia ca intervenia terapeutic s
cuprind suficiente coninuturi psihopedagogice, lund n considerare
apriori faptul c majoritatea consumatorilor pot renuna la obiceiul de
consumfrasesupuneniciunuitipdetratament.Doarceicareauhotrt
srenunelaconsumuldesubstaneinuaureuitprinpropriilemsurivor
ficeicarevorresimiuntipdenecesitate.
nmodnormal,dacimplicareanconsumnuestefoarteprofund,iexist
un minimum de resurse personale, este recomandabil s se opteze, iniial,
pentru modaliti puin intruzive cum ar fi tratamentul ambulatoriu sau
participarea la grupuri de autoajutor pentru ncetarea consumului de
canabis,ncazulncareacesteaexist.Doarncazulncareexistnparalel
unconsumdealttipdedrogsaudacaparesimptomatologiapsihiatric,va
trebuissestabileascunalttipdeintervenie.Opiuneapreferabilnacest
cazvafiasistenanregimnchis,aceastafiindostructurdetiprezidenial
carevaofericelemaimarigaraniinprocesuldedezobinuire,celpuinla
nceputulacestuia.
Exist diferite abordri terapeutice pentru acest tip de dependen, ns
orice tip de intervenie orientat spre schimbare trebuie s plece de la
urmtoarelepremize:
Renunarea la consum se va realiza cu ajutorul unei terapii n principal
psihosociale, n regim ambulatoriu, similare terapiei de ntrerupere a
obiceiuluideafumatutun.
Se va centra pe pacienii adolesceni i tineri, principala populaie
afectat,caformdepreveniresecundar,deiesteevidentfaptulcseva
inecontdeoricegrupdevrst.
187

 Terapeuiitrebuiesevitecapacieniiadolescenisiidentificenmod
automat cu prinii. Dac parintii doresc s intervin sau au nevoie de
ajutorestemaibinesfietrimiisprealtechipterapeutic.
Terapeuii trebuie s fie clari cu privire la coninuturi. Stilul de
interaciune terapeutpacient nu trebuie s fie doar vertical dar nici n
modfalsorizontal.Dacesteposibil,potfiutilizatejocuriderol,activiti
de lucru manual, instrumente muzicale, desene, colaje etc. Cu ct
profesionistulareoformarepsihoterapeuticmaibun,cuattmaibun
vafirezultatulpacientului(SolPuig,1995).
Obiectivul este, i aici, responsabilizarea fumtorului de canabis n
legturcusineicuceilali.Terapiapsihosocialtrebuiesdezactiveze
prejudiciile i falsele atribuiri i s clarifice cmpul motivaional al
fiecrui pacient pentru ca inteniile sale de obinere a sntii s se
transformenrealizriconcrete.
Situaia pacientului aici i acum conteaz mai mult dect trecutul su.
ntotdeaunaestensarcinaterapieisstimulezedezvoltareadeateptri
cu privire la viitor, ncercnd s activeze resursele personale ale
pacientului.
Terapiadentrerupereacomportamentuluideconsumdecanabis necesit
unstilterapeuticnondirectiv.Iniial,terapeutuladoptoatitudineaparent
pasiv, omind formularea de ntrebri sau dezvoltarea de planuri.
Persoanele care consum canabis nu i exprim ngrijorrile cu privire la
consum i nu este contient de acestea. Ca urmare, nu va solicita ajutor
pentru a renuna la consum. Aceast realitate, att de diferit de cea a
heroinomanului care solicit vehement asistena, impune terapeutului o
atitudinereceptividetoleran,frlimiteprestabiliteifazeformalizate.
Terapia de ntrerupere a consumului de canabis pe care o considerm
posibilpoatefischematizatdupcumurmeaz:
Programul ncepe cu dezintoxicarea pacientului n ambulator,
nsemnnd absena consumului substanelor canabinoide i eventual
administrarea de anxiolitice. Se obine astfel tolerana ncruciat ntre
canabinoideibenzodiazepinenscopuriterapeutice.
ntimpulprimelordousautreisptmnidedezintoxicare, pacientul
trebuie s se prezinte la edine zilnic dac este posibil sau cu ct mai
frecvent cu att mai bine. Este evident faptul c administrarea
anxioliticelor are sens doar n perioada de anxietate. Medicul nu trebuie
s extind perioada de prescriere a benzodiazepinelor, avnd n vedere
problema binecunoscut a dependenei, potenial grav. Totui, nici nu

188

trebuiesoscurtezenexcesfadeaceastiatrogenie,deoarecearputea
afectanegativrezultatultratamentului.
TRATAMENTULPENTRUCONSUMULDECANABIS
FAZELEPROGRAMULUI
1.DEZINTOXICAREANAMBULATOR
Anticipareaconsecinelor
Posibilconsumdebenzodiazepine
2.DEZOBINUIRETERAPIEINDIVIDUAL:
Obiective:
Cretereacontientizriiproblemei
Dezactivareaprejudecilorloricredineloreronate
Generareaexpectativelorpentruviitor
Tehnici:
Consiliere
Antrenamentulabilitilorsociale
Prevenirearecderilor
Gestionareacontingenelor

n fiecare edin, dac este posibil, se vor recolta probe de urin pentru
detectareaTHCiaaltormetabolii,cuscopuldubludeaverificadacexist
cu adevrat abstinen i pentru a stimula pacientul (ntrire social).
Datoritfaptuluicsubstanelecanabinoideauunritmlentdemetabolizare,
pacientul poate demonstra c, dup o perioad destul de mare de la
ncetarea comportamentului de consum, organismul su este nc purttor
demetaboliicanabinoizi.nrealitate,THCcarboxilicvafidetectabilchiari
dup trei sptmni sau chiar o lun. Acest fapt poate impresiona
consumatorul,stimulndulpentruapersistanmeninereaabstinenei.
n plus, terapeutul poate anticipa consecinele, spunndui pacientului, de
exemplu, c n urma ntreruperii consumului de canabis este normal s
aparinsomnia.Esteuntipdeinformaiecareestebinesfieoferitpentru
ca pacientul s primeasc un mesaj de autoritate tehnic cu scopul de al
liniti,ipentruaseconsolidaastfelsentimentulacestuiadesecuritatentr
o abstinen obinut foarte recent. Odat depit aceast prim etap de
dezintoxicare,monitorizareatrebuiesseprelungeascattatimpcteste
necesar. Ca referin, sugerm meninerea monitorizrii pentru o perioad
189

de un an, timp n care se aplic tehnici psihoterapeutice care s favorizeze

procesuldedezobinuire.

TESTELE DE URIN
Farmacocinetica lent a canabinoizilor n organism ne duce la o concluzie
important: analizele de urin pentru depistareaacestor metaboliiofer o
semnificaierelativ.Dacmainainteamobservatcputemsneadaptm
la aceasta n scopuri terapeutice, testele de urin servesc de asemenea n
scopuriinvestigatorii.
ntradevr, dac rezultatele sunt pozitive la canabinoizi nu tim dac se
datoreazunuiconsumrecentsauunuiconsumcareaavutloccuctevazile
n urm sau chiar sptmni. Ca urmare, este discutabil stabilirea
necesitii unei strategii de control n termeni preventivi sau de
demoralizare. Acest lucru a fost propus la locul de munc, n exercitarea
sarcinilorcurisccumarfipilotareaunuiavion,conducereatrenurilorsaua
autobuzelor. Aceast necesitate ar rmne dublu respins. n primul rnd
datoritfaptuluicunrezultatpozitivlatestsarputeadatoraunuiconsum
trecut,dupcumamvzut.naldoilearnd,deoareceunrezultatnegativnu
prezint nici o garanie c nu se produce un flashback. n consecin,
monitorizarea canabinoizilor prin intermediul testelor repetate de urin
constituie o indicaie raional doar n cazul n care scopurile sunt
terapeutice.
npractic,niciodatnutrebuiesomitemfaptulcunsingurconsumpoate
cauza prezena canabisului n testele de depistare chiar i dup dou
sptmnidelaadministrareaacut,icpersoanacuconsumcronicpoate
avea un rezultat pozitiv dup o lun i chiar mai mult de la ntreruperea
consumului.Apoi,trebuiepuslandoialutilitateaacestorprotocoalecacele
preconizatepentrupersoanelecarelucreazncadrulcompaniiloraeriene.
n sfrit, este evident faptul c n centrele specializate n toxicomanii, att
cele ambulatorii ct i cele spitaliceti, depistarea sistematic a
canabinoizilor i a altor droguri de consum trebuie s fie o activitate de
rutin. ntrun cadru clinic general, acest screening are sens doar n cazul
dependenilor de droguri, pacienilor cu boli psihiatrice i pacienilor cu
diagnosticdificil,nspecial,ncazuladolesceniloritinerilor.
Ca efecte practice, monitorizarea pacientului consumator de canabis se
realizeazcutehnologiedestuldesensibil,nsnuattdespecificpect
neam dori, deoarece, de obicei, nu se face distincia ntre canabinoide cu
farmacocineticdistinct.

190

VIII. SEDATIVE, HIPNOTICE I ANXIOLITICE

VIII.1. DEFINIII I CLASIFICRI ALE SEDATIVELOR,

ANXIOLITICELOR I HIPNOTICELOR

Se numesc psihotrope substanele care sunt capabile s modifice funciile

mentalesauafective.Acesteaincludattmedicamentectidrogurideabuz.
n ceea ce privete medicamentele, se numesc psihofarmacologice acele
substanepsihotropecaresuntutilizatentratamentultulburrilormintale.
Dintreacesteaseremarcantidepresivele,anxioliticeleiantipsihoticele.
n cadrul substanelor psihofarmacologice sunt cuprinse un grup de
substanedenumitenmodnespecificsedative.Esteodefiniiecareinclude
substanecuproprietitranchilizante,calmante,relaxantesaucareproduc
somnul. Substanele sedative pot prezenta una sau mai multe dintre
aciunile descrise. n cadrul sedativelor sunt incluse substanele
antipsihotice,anxioliticeleihipnoticele.
Aceast tem este centrat pe substanele anxiolitice i hipnotice, ambele
tipuri de substane fiind de interes n cmpul dependenei de droguri
deoarece pot produce dependen i consum abuziv i pot induce diferite
tulburripsihiatricentimpulintoxicaieisauabstinenei.
Dintresubstaneleanxioliticeseremarcbenzodiazepineleibuspironacare
sunt utilizate n general pentru tratamentul unora dintre tulburrile de
anxietategeneralizatintulburareadepanic.
Antidepresivele pot fi utilizate, printre altele, ca anxiolitice n tulburri
fobice,obsesivcompulsiveintulburridepanic.Prezentmncontinuare
oclasificareaanxioliticelor:

191

Anxiolitice
Benzodiazepine
Barbiturice
Meprobamat
Agonitiaireceptorilor
5HT1Asau
azaspirodecanodione
Antidepresive

Altele

Caracteristici
Efectsedativhipnotic.Diazepamialtele
Efectsedativhipnotic.Nuesteutilizat.
Efectsedativhipnotic.Nuesteutilizat.
Doaranxiolitice.Buspirona.
Efectantidepresiv.
Blocareauneiadintrecomponentelevegetative
aleanxietii:
- Blocatoribetaadrenergici(propanolol).
- Antihistaminice.
- Neuroleptice.
- Clonidina(agonistalfaadrenergicpresinaptic).

Hipnoticele cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul insomniei sunt

benzodiazepineleiuniiderivainonbenzodiazepinicicumarfizolpidem.

Clasificareahipnoticelor:
Hipnotice
Exemple
Benzodiazepine i substane care - Benzodiazepine:triazolam,
acioneaz asupra receptorului
midazolam,temazepan,
benzodiazepinic
flunitrazepamiflurazepam.
- Ciclopirrolone:zopiclona.
- Imidazopiridine:zolpidem.
Barbiturice
- Secobarbital(nuesteutilizat).
- Tiopental(anestezie).
Nonbarbiturice
Nonbenzodiazepine

Cloralhidrat(nuesteutilizat).
Etclorvinol(nuesteutilizat).
Glutetimid
Metacualon(nuesteutilizat)
AntihistaminiceH1:
difenhidramina.
- Clometiazol(abstinenadealcool).
- Melatonina.

192

Benzodiazepinele sunt clasificate n funcie de eficacitatea asupra

receptorului i mai frecvent n funcie de durata aciunii farmacologice. n
continuareprezentmoclasificareabenzodiazepinelorisubstanelorcare
acioneazasupraaceleiaizonedeaciune:

Clasificarea benzodiazepinele n funcie de eficacitatea asupra receptorului

GABAbenzodiazepinic,structurachimiciduratadeaciune:
Benzodiazepineialtesubstane

Substanefarmacologice

Benzodiazepineagoniti

Cuduratscurtdeaciune:
- Midazolam
- Triazolam
Cuduratdeaciuneintermediar:
- Alprazolam
- Clonazepam
- Flunitrazepam
- Lorazepam
- Lormetazepam
- Nitrazepam
- Oxazepam
- Temazepam
Cuduratlungdeaciune:
- Clobazam
- Clordiazepoxid
- Clorazepat
- Diazepam
- Nordiazepam(desmetildiazepam)

Benzodiazepineagonitipariali

- Abercanil(ncercetare)

Benzodiazepineantagoniti

- Flumazenil

Nonbenzodiazepine(agoniti)

- Ciclopirrolone:zopiclona
- Imidazopiridine:zolpidem

193

VIII.2. DESCRIEREA PRODUSULUI I A PROCESULUI DE

OBINERE

VIII.2.1. ORIGINEA I SINTEZA BARBITURICELOR I

BENZODIAZEPINELOR
nainte de explozia farmacologiei, substanele anxiolitice, sedative i
hipnotice se reduceau la alcool, alcaloizi de opiu (morfina) i solanacee
(hiosciamina,atropina),precumibromurileiuniiinhalanianestezicicum
ar fi cloroformul sau eterul. Primul hipnotic disponibil a fost coralhidratul
obinutn1869.
n 1863, Von Bayer sintetiza barbituricele prin modificarea malonilureei.
LeanumitastfelnonoareasoreisaleBarbara.n1903afostcomercializat
barbitalul (acid dietilbarbituric) ca hipnotic i sedativ. n total au fost
sintetizaiunnumrde2500dederivaibarbituricidincareauajunssse
comerializeze peste 50. Trebuie subliniat dintre acestea fenobarbitalul,
comercializat n 1912, care a fost utilizat ca anxiolitic i care se utilizeaz
chiarinprezent,caanticonvulsiv.
n 1954, a fost introdus meprobamatul, considerat a fi primul anxiolitic,
fenobarbitalulfiindutilizatcahipnotic,sedativi,deasemenea,anxiolitic.n
1954,LeoH.Sternbach,unevreuneamemigratnSUAntimpulceluideal
doilea Rzboi Mondial a utilizat meprobamatul n laboratoarele Hoffman
LaRoche din New Jersey i a continuat s cerceteze un grup de compui
triciclici (heptoxidiaziane) cu care lucrase cu douzeci de ani nainte la
Universitatea din Cracovia. Interesul pentru aceti compui a aprut dup
descoperireaclorpromazineicustructurtriciclic.Produselesintetizatenu
prezentauactivitatebiologic,iarunuldintreacestea,Ro50690nicimcar
nuafostevaluat.nmai1957acestcompusafoststudiatisademonstrat
c prezint aciune anxiolitic, este relaxant muscular i are proprieti
tranchilizante similare clorpromazinei. Sterbach a descoperit c acest
compusaveaostructurchimicdiferitdecealacaresagndit,deoarece
prezenametilamineinultimulpasalsintezeiaprodus1,4benzodiazepina
pecareaudenumitometilamiadiazepoxid.Afostpatentatn15mai1958
cunumeledeclordiazepoxid.
Prima benzodiazepin a constituit o adevrat revoluie n
psihofarmacologie i a fost comercializat n SUA n februarie 1960 sub
numeledeLibrium.
n1959afostsintetizatdiazepamul,careafostcomercializatndecembrie
1963.Plecnddelaclordiazepoxididiazepamaufostsintetizaipeste3mii
de compui, dintre care peste 50 au prezentat interes terapeutic.
194

Benzodiazepineleausubstituitcoralhidratul,meprobamatul,barbituricelei
altesubstanehipnoticeisedativeutilizateanteriordatorit:
-

limiteicrescutedesiguran

omaimareeficacitateclinic

unpoteniealmaisczutdeacreadependen.

n1977sadescoperitfaptulcbenzodiazepineleselegaunmodspecificde
unreceptorcomplex(GABAA).
n 1985 a fost comercializat buspirona, pn n prezent singura substan
dingrupulazospirodecanodionelorpepiaafarmaceutic.
Buspironaareunmecanismdeaciunediferitdecelalbenzodiazepinelori
celorlalte hipnotice anxiolitice citate anterior, astfel, n loc s acioneze
asuprareceptorilorGABA,acioneazasuprareceptorilorserotonergici.
Benzodiazepinele se comercializeaz n majoritatea rilor pentru
tratamentul anxietii i insomniei, este un anticonvulsivant i relaxant
muscular.
Benzodiazepinele
mpreun
cu
antidepresivele
constituie
psihofarmaceuticele cel mai frecvent prescrise n practica medical.
Prevalena consumului de benzodiazepine estimat n populaia general
prezintvariaiimarintreri.Sacalculatcntre10i20%dinpopulaia
riloroccidentalerecunoateconsumuldebenzodiazepinenultimulani
ntre 1 i 3 % prezint consum zilnic pe o perioad mai mare de un an. n
majoritatearilorconsumuldebenzodiazepinesaredusnultimii15ani,
n timp ce consumul de antidepresive a crescut, n special cel de inhibitori
selectiviaireceptriiserotoninei,datoratcreteriinumruluidiagnosticelor
dedepresie.
Barbituricele i celelalte hipnotice i anxiolitice clasice (meprobamat,
coralhidrat etc.) au fost retrase. Sunt substane care pot produce efecte
nedoritegraveicarecreazuordependenitoleran.
Abuzul i dependena de benzodiazepine a fost observat la dou grupuri
diferitedepacieni:
Pacienicareaudeclaratdozecrescutesaupeperioadeprelungiteicare
prezentauunsindromdeabstinenlantrerupereaconsumului,faptcare
inducereiniiereaconsumului
Pacienitoxicomani(alcoolicisaupolitoxicomani)nbazauneiprescripii
pentru tratamentul anxietii sau ilegal pentru a dobndi o stare de
intoxicaieplcut(beie).

195

n prezent, benzodiazepinele sunt clasificate n Lista IV a Conveniei cu

privirelaSubstanelePsihotrope(Viena,21februarie1971)iarbarbituricele
n Listele II i III. n ambele cazuri este necesar reet medical pentru
eliberareaacestora.

VIII.3. BAZE CHIMICE SAU METABOLICE.

MECANISME DE ACIUNE

Benzodiazepinele se unesc cu receptorul acidului gammaaminobutiric de

tipulA(GABAA)ntrozonnumituneorireceptorbenzodiazepinic.
Sistemul GABA al sistemului nervos central este format din interneuroni
inhibitori care moduleaz sistemele monoaminergice (noradrenalina,
dopamina, serotonina). Evolutiv, sistemul GABA este recent. Exist doar la
vertebrateiarlaunelespeciidepetilipsete.
SistemulGABAareoprezenamplnsistemulnervoscentral,constituind
40%dintreneuronii33%dintresinapse.
Sedistribuienmduv,cerebel(aciuneataxic),talamus,circuitullimbici
amigdala (aciune anxiolitic), hipocamp i cortexul frontal (aciune
amnezic)iformaiuneareticularascendent(aciunehipnotic).
ExistdoutipuridereceptoriGABA:
-

GABAA:seaflnneuroni,cuplailauncanaldecloriparrelaionai
cuaciunilecentrale(anxiolitice,hipnoticeisedative)

GABAB: este periferic, cuplat la un sistem de proteine G i pare a

mediarelaxareamuscular.

ReceptorulGABAAesteformatdincincisubuniticarempreunformeaz
uncanalionicprincarepenetreazclorul.Celecincisubunitiseformeaz
prin combinarea a patru proteine diferite: alfa (), beta (), gamma () i
delta (). Forma cea mai comun este cea care combin dou uniti alfa,
douunitibetaiounitategamma.Uniiautoriaupropuscaacestreceptor
s fie denumit omega, dar cel mai frecvent este denumit complex receptor
GABAbenzodiazepinic.
Acest complex are mai multe locuri n care se unesc n special GABA,
benzodiazepineleibarbituriceleianestezicele.Benzodiazepineleseunesc
cu o subunitate gamma a complexului. Unirea GABA cu receptorul acesteia
provoac o cretere a permeabilitii clorului, intrarea ionului de clor n
196

celul crete depolarizarea membranei postsinaptice, fcndo mai puin

excitabil.
Benzodiazepinele moduleaz aciunea GABA, prezena acestora faciliteaz
aciunea
GABA
crescnd
permeabilitatea
clorului.
Aciunea
benzodiazepinelordepindedeGABA.
Ligantulendogendeloculdeunirebenzodiazepinicpoatefi:
-

o substan din familia betacarbolinelor (agoniti/agoniti

antagoniti)

neuropeptidadenumitpeptidinhibitoareafixriidiazepamului

proteina GABAmodulin. Locurile de unire a GABA i

benzodiazepinelorsuntexternecanalului.

Existena unui receptor implic faptul c trebuie s existe o substan n

organism care se unete cu acest receptor, este cea numit ligant endogen.
Nu se cunoate exact care este ligantul endogen al locului de unire al
benzodiazepinelor,dararputeafi:
-

agoniti(diazepam,altele)

agonitipariali(abecarnil)

antagoniti(flumazenil)

agonitiantagoniti.

Agonitii faciliteaz aciunea GABA i prezint aciuni inhibitorii ai

excitabilitiineuronale,producunefectmaximanxiolitic,anticonvulsivant,
hipnoticirelaxantmuscular.
Agonitii pariali se unesc specific dar nu ating efectele maxime. Agonitii
blocheaz receptorul i nu modific aciunea GABA (nu afecteaz intrarea
clorului), astfel nct nu produc efecte prin ei nii dar antagonizeaz
efecteleagonitilor.Suntutilizainintoxicaiipentruadesprindeagonitii.
Agonitiiantagoniti mpiedic aciunea GABA diminund astfel intrarea
clorului. Aceste substane produc efecte contrare ale benzodiazepinelor,
adicanxietateiconvulsii.
Aufostdefinitedoutipuridiferitedelocurideunireabenzodiazepinelor,I
ialIIlea;celdealIIleatipesteresponsabilcuaciuneaanxiolitic.Separe
c tipul I este responsabil cu aciunile hipnotice (zolpidem). Alte substane
care din punct de vedere chimic sunt diferite de benzodiazepine, care se
fixeazpeloculdeunirealbenzodiazepineloriacioneazcaagonitisunt
zolpidem,zopliclonaizaleplon.

197

Pe lng benzodiazepine, prin intermediul complexului receptor GABA

benzodiazepinic mai acioneaz i alte substane precum barbituricele,
neurosteroizii, unele anestezice i picrotoxinina. Locurile de aciune se afl
ninteriorulcanaluluidecloriacioneazcontrolnddirectfluxuldeclor.
Mai mult, barbituricele par a inhiba receptorii excitatori ai glutamatului,
aceast aciune inhibitoare se nsumeaz celei exercitate n complexul
receptorGABAbenzodiazepinic.Glutamatulesteunaminoacidcareproduce
excitare neuronal, dac sunt inhibai receptorii acestuia, se diminueaz
excitabilitatea. Astfel, barbituricele reduc excitabilitatea prin dou posibile
mecanisme: aciunea sa inhibitoare asociat complexului receptor GABA
benzodiazepinic i o alt aciune este inhibarea aciunii de excitator
neuronalaglutamatului.

VIII.4. FARMACOCINETIC I FARMACODINAMIC

n acest capitol sunt descrise porprietile farmacocinetice ale

benzodiazepinelor i a unora dintre barbiturice, fiind substanele cel mai
frecventutilizateideinteresterapeuticmajor.

VIII.4.1. BENZODIAZEPINELE
Benzodiazepinele sunt substane liposolubile care penetreaz cu uurin
membranele biologice, bariera hematoencefalic, placenta, itrecn laptele
matern. Se absorb pe cale oral, procentul dozei care ajunge n snge
(biodisponibilitatea) este de peste 80%. Nu se absorb bine pe cale
intramuscular (cu excepia midazolamului i lorazepamului), n schimb se
absorbbinepecalerectalsausublingual.Uneledintreacesteaprezinto
absorbie rapid i iniierea aciunii de asemenea rapid. Se consider c
aceastcaracteristicesteimplicatncapacitateantritoareaunoradintre
benzodiazepine i preferina toxicomanilor pentru acestea (flunitrazepam,
diazepam).
Benzodiazepineleseunesccuproteineleplasmaticengradediferite,astfel,
alprazolamulidiazepamulcirculnsngeunitecualbuminanprocentde
70%irespectiv99%.Cantitateadesubstanlibernsngevafiastfelde
30%,respectiv1%.
Unele dintre acestea, cum ar fi diazepamul sau midazolamul prezint aa
numitul fenomen de redistribuire, trec iniial rapid n esutul cerebral i

198

puinmaitrziuieslentdincreierpncndseechilibreaz concentraiile
cerebraleiplasmatice.
Sunt metabolizate intens la nivelul ficatului, n enzimele microsomale ale
citocromului P 450 (CYP). Acest sistem de metabolizare conine diferite
tipuri de enzime care produc oxidarea i hidroxilarea multor substane. n
cazulbenzodiazepinelorintervinmaialesenzimeledenumiteCYP3A4imai
puin cele denumite CYP 2C19 (diazepam). Oxidarea poate face loc
metaboliilorcuactivitatebiologic(unulfoartecomunestenordiazepamul).
De asemenea, poate trece printro glucuronoconjugare care nu formeaz
produi activi i care faciliteaz excreia biliar i renal. Lorazepamul i
oxazepamul sunt singurele benzodiazepine care sunt doar
glucuronoconjugati. Eliminarea benzodiazepinelor prin metabolism n
citocromul P450 poate fi afectat de prezena unor boli hepatice (ciroz
hepatic) sau dac sunt administrate medicamente care sunt inductori sau
inhibitoriaiactivitiiacestorenzime.
Aceeai substan poate suferi diverse astfel de procese. De exemplu,
clordiazepoxidul,diazepamuliclorazepatulsetransformnnordiazepam,
care la rndul su se oxideaz n oxazepam, care se elimin prin
glucuronoconjugare.Diazepamulseoxideazntemazepancarelarndulsu
sepoatetransformanoxazepam.
Timpul de njumtire al benzodiazepinelor este variabil, dei n general
exist o relaie ntre acest parametru i durata de aciune. Fenomenele de
redistribuire citate anterior explic faptul c dei au o perioad de
njumtirefoarteextins,uniiderivaiauefectemaipuinprelungite.
VIII.4.2. BARBITURICELE
Barbituricele sunt absorbite rapid pe cale oral. Se distribuie amplu i
penetreazplacenta.
Barbituricele sunt foarte liposolubile i de aceea iniial sunt acumulate la
nivelcerebraliarapoisuntredistribuiteesutuluimusculariceluigras.
Tiopentalulareoaciunefoartescurt(15minute)datoritunuifenomende
redistribuire central. Este metabolizat intens la nivelul ficatului i este
eliminatpecalerenal.Suntinductoriputerniciaimetabolismuluihepatic.

199

Principaliiparametriifarmacocineticiaibenzodiazepinelor:

Tmax(h)

t(h)

Vd
(l/kg)

UPP
(%)

Metabolism

1,33,1
2,2

50,2
0,71,5

96
77

OG
OG

620
1828
1530
922
810
1831
413
812

0,60,8
2,14,3
2,73,9
0,71

1,52,7
0,6
0,91,2

70
4782
78
85

86
90
97

OG
O
OG
OG
OG
OG
G
OG,
Oxazepam
OG
OG,
Nordiazepam
OG,
Nordiazepam
OG,
Nordiazepam/
Temazepam
OG,
Oxazepam

BENZODIAZEPINE
Timpdenjumtirescurt
Midazolam
Triazolam

0,3
1,2

Timpdenjumtireintermediar
Alprazolam
Clonazepam
Flunitrazepam
Lorazepam
Lormetazepam
Nitrazepam
Oxazepam
Temazepam

12
24
12
12
12
12
24
0,82,5

Timpdenjumtirelung
Clobazam
Clorazepat

14
0,9

930
2460

0,9
0,20,5

8790
82

Clordiazepoxid

14

628

0,20,6

9497

Diazepam

0,31,5

20100

0,92

9698

Nordiazepam

0,31,5

40100

0,91,2

97,6

0,82,6
23

1,53
50170

0,50,7
0,5

92
51

ALTELE
Zolpidem
Fenobarbital

O
G

Tmax=timpulncareajungelaconcentraiamaximnplasm;
t=timpdenjumtire;
Vd=volumdedistribuie;
UPP=unireaproteinelordeplasm;
O=oxidare/hidroxilare;
G=glucuronoconjugare.
200

VIII.5. EFECTE ASUPRA ORGANISMULUI I

COMPORTAMENTULUI

n continuare sunt descrise principalele efecte induse de benzodiazepinei

barbiturice asupra diferitelor aparate i sisteme. Aa cum se ntmpl la
majoritatea substanelor, unele dintre efectele farmacologice sunt clar
indezirabileipotfimanifestrialeintoxicaiei.

VIII.5.1. EFECTE FARMACOLOGICE I INTERACIUNI

Efectele cele mai importante ale acestor grupuri farmacologice acioneaz
asupra sistemului nervos central. Interaciunile cu alte substane sunt
relevantenspecialdacsuntcombinatecualtesedative.

VIII.5.1.1. EFECTE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

BENZODIAZEPINE
Graduldeafectarecentraldepindedefiecaresubstan,iniialapareefectul
anxiolitic,apoicelsedativinultimulrndcelhipnotic.
Idealul este obinerea unei reduceri a anxietii cu o minim sedare i fr
efect hipnotic. Ceea ce este important pentru fiecare substan este doza
administrat. O doz mare poate produce o sedare intens i un efect
hipnoticputernic
Efectanxiolitic.Auefectattasuprasimptomelorsubiectivedenelinite
i tensiune ct i asupra semnelor fizice ale anxietii (transpiraie,
tahicardieetc).Aucapacitateadeascdeaanxietateadejainstalatsaude
a preveni apariia ei. Benzodiazepinele sunt eficiente n tratamentul
anxietiigeneralizate,auoeficiensczutasupratulburriidepanic
ifoartepuineficienasuprafobiilor.
Efectanticonvulsivantiantiepileptic.Attpentruconvulsiiindusede
ageni toxici ct i pentru convulsiile febrile, stri epileptice, crize de
absen i convulsii care apar n timpul sindromului de abstinen la
alcool i barbiturice. Pentru aceste efecte sunt necesare concentraii
ridicate.
Efectrelaxant muscular.Auefectpemusculaturascheleticncazurile
de distonii, disikinezii, hipertoniii i spasme musculare. Aciunea este
central, att la nivel medular ct i n arii ca formaiunea reticulat

201

ascendent, ganglionii bazali i cerebel. Sunt necesare concentraii mari,

ceeacefacecaefectulsfiensoitdeefectseativ.
Efecthipnotic.Benzodiazepineleproducoscderealateneideiniierea
fazeinoREMasomnului(etapamicrilorocularerapide),atimpuluide
vigilen dup iniierea somnului, a timpului total de vigilen i a
numrului de treziri. Crete astfel timpul total al somnului. Somnul
provocat de benzodiazepine este diferit de cel normal, se poduce o
absen a perioadelor III i IV ale somnului noREM, o cretere
considerabil a etapei II a somnului noREM i o cretere a latenei de
iniiere a primei perioade a somnului noREM. Zopiclonul i zolpidemul
respect mai mult arhitectura somnului: au un efect de cretere doar a
etapeiIIasomnuluinoREM.
Amnezie.Ladozemarisaucndsuntadministratecahipnoticeproduce
amnezie anterograd (ceea ce se ntmpl din momentul administrrii).
Se datoreaz unei alterri a procesului de consolidare i depozitare.
Benzodiazepinele mai potente produc o mai mare amnezie (lorazepam).
Produc o lips a amintirilor despre ceea ce se ntmpl din momentul
administrrii,delaapariiaefectuluiipnaacestadispare.
La doze mari pot produce o uoar scdere a funciei centrilor respiratori.
Produc o scdere a frecvenei i a amplitudinii micrilor respiratorii.
Rezultatulesteomaiproastoxigenare.Lapersoanelesntoasenuprezint
mare importan, ns poate fi important pentru aceia cu probleme
respiratoriicronice(ex.bronitecronicegrave).Aceastdepresieestemult
mairedusdectceaindusdeopioide,barbituricesaualtesedative.
La pacienii polidependeni, doze mari de benzodiazepine pot prouce
senzaiedeeuforieiplcere.

BARBITURICELE I ALTE SEDATIVE

Barbituricele i alte hipnotice sunt depresoare foarte puternice ale SNC.
Produc sedare intens i au efect hipnotic puternic. Reduc tensiunea
arterialideprimintenscentriirespiratori.
Barbituriceleauefectinductorenzimaticfoarteputernic.Astfelaccelereaz
metabolismul multor substane ct i al lor insi, ceea ce oblig
administrarea de doze mai mari pentru obinerea aceluiai efect (toleran
detipfarmacocinetic).
Potproducesenzaiedeeuforie.

202

VIII.5.1.2. EFECTE PERIFERICE I ALTE EFECTE

Benzodiazepinelenuauaciuneasupraaparatuluicardiovasculardarndoze
preanestezice sau n intoxicaii pot scdea presiunea arterial i crete
frecvenacardiac.

VIII.5.1.3. INTERACIUNI FARMACOLOGICE

FARMACODINAMICE
Toate anxioliticele i hipnoticele pot interaciona cu alte sedative i crete
efectele depresoare asupra sistemului nervos central. Trebuie administrate
cu mult precauie mpreun cu alcoolul, alte benzodiazepine i derivai,
barbiturice, antipsihotice, antidepresive triciclice, antihistaminice H1 sau
opiacee.
Administrarea de psihostimulente poate reduce sedarea produs de
benzodiazepine.Acestefectpresupunedozecrescutedepsihostimulentei
doze reduse sau medii de benzodiazepine. Au fost utilizate cafeina sau
amfetamineledareficacitateaclinicaacestoraestediscutabil.
FARMACOCINETICE
Carbamazepina, rifampicina, fenobarbitalul i fenotoina pot crete
metabolismul hepatic i astfel pot diminua concentraiile plasmatice i
efectele benzodiazepinelor metabolizate n CYP 3A4 ca triazolam,
alprazolam,midazolamidiazepam.
Administrareadeinhibitoriaimetabolismuluihepaticcumarfi:cimetidin,
disulfiram, eritromicin sau claritromicin, fluconazol, itraconazol sau
ketoconazol,fluvoxaminsaufluoxetin,indinavirsauritonavir,omeprazol,
contraceptiveoraleichinolone,potdiminuaeliminareaiastfelpotcrete
concentraiile plasmatice i efectele benzodiazepinelor care se
metabolizeaz prin oxidare, ca triazolam, alprazolam, midazolam i
diazepam.
Benzodiazepinele cresc concentraiile plasmatice de digoxin (un
medicamentpentrutratareainsuficieneiitulburrilorritmuluicardiac)i
toxicitateaacesteia.
Barbituricele sunt inductori enzimatici foarte puternici i pot crete
metabolismul hepatic al acestora i al multor substane. Diminuez
concentraiileplasmaticeiefecteleacestora.Printresubstaneleafectatese
afl: anticoagulantele orale, anticoncepionalele orale, antidepresivele
triciclice, benzodiazepinele, ciclosporina, fenitoina i teofilina. Pot agrava
porfiriile prin creterea metabolismului porfirinelor sanguine (boli n care
203

existunmetabolismanormalalhemoglobinei),astfelsuntcontraindicatela
pacieniicaresuferdeacesteboli.

VIII.5.2. EFECTE NEDORITE

Cele mai frecvente sunt: somnolen, sedare, senzaie de slbiciune,
dificulti la mers (ataxie), vedere nceoat, scderea randamentului
motor, amnezie, confuzie. De asemenea pot aprea: cefalee, vertij, grea i
voma. Alterarea psihomotorie conduce la un randament alterat n
conducereaautovehiculelorsaumainilor,crescndrisculaccidentelor.
Efectele nedorite ale administrrii de benzodiazepine sunt relaionate cu
efectulsedativeihipnotice.ngeneralnusuntgraveipotficorectateprin
diminuareadozei.
Cnd sunt administrate n scop hipnotic pot produce confuzie n ziua
urmatoaresauanxietateiinsomniedereboundncazulcelorcuduratade
aciunescurt.
ntimpuladministrriiprimelordozesepotproducereaciiparadoxale,de
tiphipomanie,dezinhibareipierdereacontrolului.
De asemenea sau observat: agitaie, amnezie, panic, agresivitate. Acestea
aparmaifrecventncazulbenzodiazepinelorcuduratdeaciunescurt,n
specialnurmaadministrriidetriazolamndozecrescute.
Unele benzodiazepine, n special flunitrazepamul, au fost utilizate ca
sedativeiamnezicencazurideabuzsexualiviol.
n doze crescute pot provoca depresie respiratorie. Sunt contraindicate n
apneeasomnului.
Nu sa stabilit clar riscul teratogen al benzodiazepinelor. Se pare c
administrareaacestuianprimultrimestruesteasociatcuoincidenmai
crescut a efectelor teratogene (fisura palatin i labial). Poate produce
depresiaSNClanounscui,nspeciallaceinscuiprematur.
PrezinttoleranncruciatcualidepresoriSNC,permindutilizarean
tratamentuldeabstinenlaalcoolsaubarbiturice.
Fenomenele de toleran, abuz i dependen vor fiexplicate n continuare
nacestcapitol.
Sedarea indus de benzodiazepine pare a diminua n timp, ceea ce indic
toleranlaefectelenedorite.
n cazul barbituricelor se observ efecte sedative mai mari dect n cazul
benzodiazepinelorideasemeneareaciiparadoxale.Barbituriceleprezint
204

tolerancrescutcareauobazfarmacocinetic(princretereapropriului
metabolism)ideasemeneafarmacodinamic.

VIII.5.3. UTILIZARE TERAPEUTIC

Benzodiazepinelesuntutilizatenurmtoarelecazuri:
Anxietate.Suntsubstanede primalegerepentruanxietateageneralizat.
Producunefectdembuntirerapidasimptomelor.Buspironaarenevoie
de cel puin una sau dou sptmni pentru alinarea simptomatologiei.Cel
maifrecventutilizatesunt:diazepam,lorazepamialprazolam.Suntutilizate
de asemenea cu eficacitate redus pentru fobii, stres posttraumatic,
tulburare obsesivcompulsiv sau anxietate. n toate aceste afeciuni,
antidepresiveleparafimaieficiente.Alprazolamulesteutilizatmaifrecent
dect ceilali derivai pentru tulburarea de panic, pentru alinarea atacului
de panic dei nu pare a fi mult mai eficient dect celelalte. Se utilizeaz
foarte frecvent pentru tratamentul anxietii acute care nsoete
evenimentelestresantesauceleiprodusedealtetulburrimentale.
Relaxare muscular. Se utilizeaz: diazepam, tetrazepam i lorazepam, n
special n spasme musculare secundare traumatismelor sau luxaiilor. Nu
suntsuficientdeactivepentruspasmedeorigineneurologic.
Convulsii. Sunt utilizate, pentru criza de epilepsie, diazepamul i
clonazepamul. Acesta din urm este utilizat doar ca anticonvulsivant i
antiepileptic.Deasemenea,seutilizeazntetanosipreeclampsie.
Insomnie. Sunt substanele cel mai frecvent prescrise mpreun cu
zolpidem. Se prefer cele cu timp de njumtire scurt sau intermediar
(lormetazepam,nitrazepam,temazepam,triazolam).
Sindromdeabstinenlaalcoolialtesedative.Reprezinttratamentul
preferat att pentru agitaie i excitabilitate ct i pentru convulsii.
Substanautilizatcelmaifrecventestediazepamul(dozerepetatede20mg
pnlasedareicontrolulsimptomatologiei).

Alte utilizri. Diskinezii sau micri anormale induse de substane.

Medicaiepreanestezic(pregtitoarepentruanesteze,astfelnctpacientul
s fie mai linitit). Inducia anestezic (pentru provocarea anesteziei).
Anesteziacaredureazoperioadscurtdetimpnprocedurichirurgicale
scurte (sub form de midazolam). Ca sedativ n proceduri sau investigaii
medicalesauradiologice,nproceduripuininvazive,lapacieniagitaisau
n intoxicaiile cu pshihostimulente sau halucinogene. De asemenea, ca
amnezicmpreuncuchimioterapiaantineoplasticputernicemetizant.
205

Barbituricele i celelalte sedative i hipnotice nu mai sunt utilizate. Doar

fenobarbitalulesteutilizatcaantiepilepticianticonvulsivant.Deasemenea,
este utilizat pentru tratamentul sindromului de abstinen la barbiturice
deisepreferbenzodiazepinele.

VIII.5.4. TULBURARI N LEGTUR CU SEDATIVELE,

HIPNOTICELE SAU ANXILOLITICELE

Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticile conform

DSMIVTR:
Tulburarileuzuluidesedative,hipnoticesauanxilolitice
Dependenadesedative,hipnoticesauanxiolitice
Abuzdesedative,hipnoticesauanxiolitice
Tulburarileindusedesedative,hipnoticesauanxiolitice
Intoxicaiacusedative,hipnoticesauanxiolitice
Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De specificat dac:
cutulburarideperceptie
Deliriumulprinintoxicaiecusedative,hipnoticesauanxiolitice
Deliriumulprinabstinendesedative,hipnoticesauanxiolitice
Demenpersistentindusdesedative,hipnoticesauanxiolitice
Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice
Tulburareapsihoticindusdesedative,hipnoticesauanxiolitice,cu
idei delirante. De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu
debutncursulabstinenei
Tulburareapsihoticindusdesedative,hipnoticesauanxiolitice,cu
halucinaii.Despecificatdac:cudebutncursulintoxicaiei/cudebut
ncursulabstinenei
Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De
specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul
abstinenei
Tulburareaanxioasindusdesedative,hipnoticesauanxiolitice.De
specificatdac:cudebutncursulabstinenei
206

Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice. De

specificatdac:cudebutncursulintoxicaiei
Tulburareadesomnindusdesedative,hipnoticesauanxiolitice.De
specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul
abstinenei
Tulburarenlegturcusedativele,hipnoticelesauanxioliticelefr
altspecificaie

VIII.5.4.1. ABUZ, DEPENDEN, ABSTINEN

Benzodiazepinele pot produce abuz, toleran, sindrom de abstinen i
dependen. La fel se ntmpl i n cazul celorlalte sedative i hipnotice.
Abuzul i dependena la fiecare dintre substane au fost descrise imediat
dupcomercializareaacestora.
Trebuiespecificatcdemulteoribenzodiazepineleproducdoardependena
fizic i toleran fr alte semne i simptome specifice tulburrii de
dependen nedescrise n DSM IV. De multe ori este utilizat termenul de
misuse (utilizare neadecvat) n locul celui de abuz n cazul
benzodiazepinelor. Acesta se refer la pacieni care persist n consum
pentruatrataanxietateasauinsomniachiardacacestlucrunuesteindicat
din punct de vedere medical. Muli din aceti pacieni au iniiat consumul
ntrun cadru medical dar nu au putut ntrerupe consumul din cauza
apariieiunuisindromdeabstinen.Pelngaceastamaiexisticredina
cmedicamentulnuleproduceniciunprejudiciu.
Toleranalabenzodiazepineseobservdoarncazulfolosirii dedozemari
saucndsuntutilizatedepolitoxicomanisaualcoolici.
Sentmplfrecventcalaunelepersoaneaflatentratamentcudozereduse
s nu apar necesitatea de a crete doza. Barbituricele produc toleran
crescut care se datoreaz unui fenomen de autoinducie metabolic i
factorilorfarmacodinamici.
n general, benzodiazepinele sunt administrate pe cale oral dar sunt
utilizate i pe cale intravenoas (temazepam). Uneori sunt utilizate pe cale
intranazal(prizat).ngeneral,seutilizeazpecaleoraldeoareceseabsorb
rapid iar efectul este acelai. Unele prsoane prefer calea intravenoas
deoareceefectulestemaiintensimairapid.Pecaleintranazalefectuleste
similarcucelpecaleoral.
Administrareadedozeredusedebenzodiazepinelasubieciisntoipoate
produce o intoxicaie uoar cu dezinhibiie i o uoar euforie urmat de
sedareintensihipnoz.
207

Benzodiazepinele i barbituricele nu se comport ca ntritori la subiecii

sntoi i nici la pacieni, dei exist studii care demonstreaz o anumit
preferinlapersoanelecuconsummoderatdealcool.
La persoanele alcoolice i la cele politoxicomane, benzodiazepinele i
barbituricele produc efecte plcute i sunt autoadministrate, fapt pentru
caresecomportcantritori.
In general, exist preferina pentru benzodiazepine (flunitrazepam,
alprazolam)ibarbiturice(pentobarbital,secobabital,amobarbital)cudebut
rapidalefecteloricareautimpdenjumtireideeliminarescurtmediu.
Rapiditatea efectului reprezint un factor important pentru administrarea
substanei i faptul c efectele dispar n timp scurt facnd necesar
administrareafrecventpentrumeninereaefectuluidorit.
Abuzul i dependena de benzodiazepne a fost descris n trei tipuri de
populatie;
polidependeni care pe lng alte substane consum i benzodiazepine.
Polidependeniipotconsumabenzodiazepinepentruatenuareaefectelor
adverse ale cocainei sau altor excitante, pentru tratamentul sindromului
deabstinenlaheroinsaualcool,pentrucretereaefectelormetadonei
sau pentru a simi euforie n cazul n care nu dispun de alte substane.
Este vorba despre abuz, deoarece nu exist o indicaie medical pentru
utilizarea lor. Cele mai utilizate sunt cele cu efect intens i rapid printre
care:flunitrazepam,diazepamialprazolam.Suntutilizatendozefoarte
mari pentru a obine efecte intense (de ex. 4 mg flunitrazepam, 40 mg
diazepam);
alcoolici i pacieni care abuzeaz de sedative prescrise crora li sau
prescris benzodiazepine pentru tratamentul anxietii cronice sau
insomniei. Sunt candidaii cei mai importani pentru a dezvolta
dependendebenzodiazepinedeoarecelepotprimipetermenlung.Sa
demonstratclapacieniialcoolicibenzodiazepinelepotproduceeuforie;
lapacieniicutulburriafectivesautulburaredepaniccroraleaufost
prescrisedozemaridebenzodiazepinepeduratlungdetimp.Estemai
puinfrecventcaanteriorii.Potprimitratamentpeperioadeprelungite
de timp. Unii dintre aceti pacieni dezvolt dependen fiziologic la
benzodiazepine.

208

SINDROMUL DE ABSTINEN LA BENZODIAZEPINE

Iniialsacrezutcsindromuldeabstinenlabenzodiazepineaparerari
doarduputilizareadedozemari.Ulteriorsademonstratcpoateapreai
la pacieni care primesc doze terapeutice de anumite benzodiazepine i c
incidena lor era de 5 35% n cazul n care tratamentul dureaz o lun.
Astzi este acceptat ideea c un consum cronic de benzodiazepine poate
produce dependen fizic i sindrom de abstinen, att la doze mai mari
dectceleterapeuticectiladozeterapeuticepeduratlungdetimp.
Sepotdistingedouasituaii:
Sindromdeabstinenladozemaridebenzodiazepine
Doze mari de clordiazepoxid sau de diazepam timp de o lun produce un
sindrom de abstinen similar din punct de vedere clinic cu cel produs de
doze mari de barbiturice. Semne i simptome: anxietate, tremor, insomnie,
comaruri, anorexie, grea, vom, hipotensiune postural, sindrom
confuzional,delir,hiperpierexie,convulsii(intre5si15%dincazuri)iarn
unelecazuripoateproducedecesul.Clinicaparedeobiceila2448deorede
la ntreruperea administrrii unei benzodiazepine cu durat de aciune
scurt i la 38 zile n cazul celor cu durat lung de aciune. Se pare c
convulsileaparmaifrecventnabstinenalalorazepamfadealiderivai.
Aparesimilarcuceaprodusdebarbituricedarsimptomelesuntmaigrave
ipotconduceladeces.
Sindromdeabstinenladozemicidebenzodiazepine
Acest sindrom este de asemenea numit sindrom de abstinen la doze
terapeutice, la doze normale sau sindrom de ntrerupere a
benzodiazepnelor. Unii pacieni pot ntrerupe consumul de benzodiazepine
fr s prezinte nici un fel de simptomatologie sau aceasta s nu fie
important.Laaliiaceastapoatefimoderatsauusoar.ngeneralpacienii
tolereaz o reducere gradual a dozelor pn se ajunge la 25% din doza
maxim. ncepnd din acest moment reducerea poate cauza sindrom de
abstinen. ntreruperea administrrii la aceti pacieni poate produce cel
puinpatrutablouriclinicedistincte:
-

Recdere cu reapariia simptomatologei (recdere). Este vorba de

apariia simptomatologiei care a condus la prescrierea
benzodiazepineicuaceeaiintensitate.

Rebound. Este vorba de apariia aceleiai simptomatologii care a

condus la prescrierea benzodiazepinei dar cu o intensitate mult mai
mare.

209

Sindrom de abstinen tardiv. Const n apariia unor simptome

nespecificelauntimpdelantrerupereatratamentului,carepersist
i se nrutete cu timpul. Iniial sunt manifestri minore cu
iritabilitate, anxietate, insomnie sau instabilitate afectiv. Frecvent
areuncursoscilant.

Sindromdeabstinenacutcuintensitateuoarmoderat

Sindrom

Semne/Simptome

Recdere

Reapariiaacelorai
simptomeicuintensitate
similarcucelededinaintea
administrriide
benzodiazepine.

Rebound

Aceleaisimptomedarcu
intensitatemaimare

Abstinena
dozemari

Sindromde
abstinen
tardiv

la Anxietate,insomnie,
comaruri,convulsii,
episoadepsihotice,
hipertermie,deces

Anxietate,agitatie,
tahicardie,anorexie,vedere
nceoat,crampe
musculare,insomnie,
comaruri,confuzie,spasme
musculare,psihoza,
hipersensibilitatelalumin
izgomot,parestezii

Evoluie

Rspunsla
reintroducerea
benzodiazepinei
Simptomeleaparla Semnelei
ntreruperea
simptomeledisparla
benzodiazepinelor
26hdela
inuscadntimp
administrareadozei
terapeuticeobinuite
debenodiazepine
Aparla12ziledela Semnelei
ntrerupereaunei
simptomeledisparla
benzodiazepinecu
26hdela
duratadeaciune
administrareaunei
scurtsaula38zile dozecuefecthipnotic
dupntreruperea
debenzodiazepine
uneiacuduratde
aciunelung.
Dureaza714zile
Debutla12zilede Semnelei
lantrerupereaunei simptomeledisparla
benzodiazepinecu
26hdela
duratascurta;saula administrareaunei
38ziledela
dozecuefecthipnotic
ntrerupereaunei
debenzodiazepine
benzodiazepinecu
duratlunga
Debutla17zilede Semnelei
lantreruperea
simptomeledisparla
administrriide
26hdela
benzodiazepinesau administrareaunei
lareducereadozei
dozecuefecthipnotic
terapeutice
debenzodiazepine
obinuite

210

Criterii de diagnostic pentru sindromul de abstinen de sedative,

hipnoticesauanxiolitice(DSMIVTR)
A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau
anxiolitice,careafostexcesiviprelungit.
B. Dou(saumaimulte)dinurmtoarelesimptome,careaparndecurs
dectevaorepnlactevaziledupcriteriulA:
(1) hiperactivitate vegetativ (ex. transpiraie sau frecvena pulsului
maimarede100)
(2) tremorintensalminilor
(3) insomnie
(4) greasauvom
(5) halucinaiisauiluziivizuale,tactilesauauditivetranzitorii
(6) agitaiepsihomotorie
(7) anxietate
(8) crizedegrandmal
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativclinicndomeniulsocial,profesionalsaunaltedomenii
importantedefuncionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
suntexplicatemaibinedeoalttulburaremental.
Despecificatdac:Cuperturbridepercepie

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau

anxiolitice(DSMIVTR)
A. Uzrecentdeunsedativ,hipnoticsauanxiolitic
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative
semnificative clinic (de ex. comportament sexual inadecvat sau
agresiv, labilitatea dispoziiei, deterioarea judecii, deterioarea
funcionriisocialesauprofesionale)careaparncursulsaulascurt
timpdupuzuldesedative,hipnoticesauanxiolitice.
C. Unul(saumaimulte)dinurmtoarelesemne,careaparncursulsau
lascurttimpdupuzuldesedative,hipnoticesauanxiolitice:
(1) dizartrie
(2) incoordonare
(3) mersnesigur
(4) nistagmus
(5) deteriorareaatenieiimemoriei
211

(6) stuporsaucoma
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu
suntexplicatemaibinedealttulburaremental.

FACTORI DE RISC PENTRU DEVOLTAREA

ABSTINEN LA BEZODIAZEPINE.

UNUI

SINDROM

DE

Tipul de benzodiazepina. A fost descris abstinena pentru aproape

toate benzodiazepinele, inclusiv zolpidem i zopiclon, dar nu i pentru
midazolam (uz acut sau subacut). Nu este clar care sunt componentele
intrinseci ale benzodiazepinei care sunt asociate cu abstinena dei
perioada medie de njumtire pare a fi unul dintre factorii cei mai
importani.Concentraiileplasmaticealebenzodiazepinelorcutimpscurt
denjumtiredisparrapidiprecipitunsindromdeabstinenrapidi
intens.Deaceeagenereazcomportamentedeautoadministrarepentrua
evita starea de ru. La cele cu timp de njumtire prelungit,
concentraiilesereducprogresividinaceastcauzabstinenaestemai
trzieimairedusnintensitate.Seconsidercalprazolamulesteuna
dintre benzodizepinele care produce cel mai frecvent sindromul de
abstinen.Acestlucrusedatoreazpoatefaptuluicesteutilizatndoze
foartecrescute.
Doza:intensitateasigravitateasindromuluideabstinencretecudoza
Durata: cu ct durata tratamentului este mai mare cu att exist o
predispoziiemaimarepentruapariiasindromuluideabstinen
Factori personali: sa sugerat c comorbiditatea psihiatrica predispune
laabuzsidependen

VIII.5.4.2. TRATAMENTUL DEPENDENEI I ABSTINENEI

Dezintoxicareancazulbenzodiazepineloresteindicatla:

A.

PACIENI N TRATAMENT CU DOZE MICI TERAPEUTICE PE TIMP

INDELUNGAT

Odatluatdeciziadentrerupereatratamentului,aceastatrebuierealizat
ntro form lent i gradual deoarece altfel poate aprea un sindrom de
abstinengreudedifereniatdereapariiasimptomatologieideanxietate.
Dezintoxicarea se poate face utiliznd aceeai benzodiazepin pe care
pacientuloia.
212

Schimbarea unei benzodiazepine cu durata de T1/2 scurt cu una cu T1/2

lung nu este necesar dac programul de scdere a dozei este suficient de
lung.Dacexistdificultipentruaurmaaceastscdereadozeiatuncise
poatesubstituicualtacuT1/2lung,ngeneraldiazepam.Echivalenantre
dozele de benzodiazepine este prezentat n tabelul alturat. Doza trebuie
sczutastfel:primele50%ntromanierarelativrapid,urmtoarele25%
cevamailent(sptmni)iultimele25%ntromanierfoartelent(una
saumaimulteluni).Acestmodtrebuieajustatnmodindividualdeoarece
muli pacieni pot tolera foarte bine abstinena i dup ntreruperi mai
rapide. Alt modalitate este aa numita regul de cinci: se mparte doza
actualasubiectuluincinciinfiecaresptmnsereduceacinceaparte
adozei(deex.dacdozaestede20mgdediazepam,sencepereducereacu
16 mg n prima sptmn, 12 mg urmtoarea, 8 mg a treia si 4 mg n a
patra).

Substana
Alprazolam
Clordiazepoxid
Clonazepam
Clorazepat
Diazpam
Flunitrazepam
Lorazepam
Lormetazepam
Midazolam
Nitrazepam
Oxazepam
Temazepam
Triazolam
Fenobarbital
Zolpidem

Doza
echivalent
(mg)
1
25
2
7.515
10
0.5
12
12
7.5
510
1020
1520
0.250.5
30
510

Dozaobinuit
(mg)
0.756
15100
0.54
1560
540
0.51
16

7.515
510
10120
1530
0.1250.5
50150
510

Indicaie
principal
Anxietate,panica
Anxietate
Epilepsie
Anxietate
Anxietate
Insomnie
Anxietate
Anxietate
Insomnie
Insomnie
Anxietate
Insomnio
Insomnie
Epilepsie
Insomnie

Cndestedificilntrerupereaunordozefoartemici,deex1mgalpraolm,se
poate utiliza alt benzodiazepin diferit cum ar fi clonazepamul sau chiar
unele anticonvulsivante, ex carbazepina (200800 mg/zi), valproatul (500

213

1500 mg/zi) sau clonidina (0.30.6 mg/zi) sau propranololul (60120

mg/zi),timpdedousptmni.
B.

PACIENINTRATAMENTCRONICCUDOZEMARISAU
SUPRATERAPEUTICE

Nuestecazulmultorpacienidarexistunriscmaredeasuferiunsindrom
deabstinencepoatefigravcuconvulsii,confuzieipsihoz.
Dezintoxicareasepoatefacenformafoartelentlanivelambulatorsaun
regimspitalicesc.Dacsedoreterealizareauneidezintoxicrirapide,seva
incerca schimbarea benzodiazepinei administrate cu diazepam dup
determinareadozeiexacteabenzodiazepineipecareoiapacientul.
n cazul dezintoxicrii ambulatorii se va ncerca scderea dozei de
benzodiazepin ntro form progresiv i foarte lent. Este nevoie de dou
pn la ase luni. Modalitatea cea mai utilizat este reducerea cu 10% pe
sptmn. Se poate ncerca o reducere cu 5% sptmnal n ultimele
sptmni.
ncazulregimuluispitalicescsesubstituiedozade benzodiazepindeabuzcu
doze echivalente ale unei benzodiazepine cu T1/2 lung. Diazepamul este cel
maiutilizat,iseadministreazndozefracionatenprimazi,astfelncts
fiecontrolatesemneleabstineneisaupnlaobinereaefectuluisedativsau
a ataxiei. Doza iniial este de 20 mg care se va repeta la fiecare dou ore
pnlaobinereaefectuluidorit.Odatstabilitdozatotal,sevareducecu
10% n fiecare zi (conform echivalentelor din tabel). O alt modalitate
recomandat este cea a utilizrii n a doua zi 30% din doza total
administrat n prima zi i scderea apoi cu 5% n urmtoarele. Dac n
timpul scderii dozei apar transpiraii, tremor sau schimbri ale semnelor
vitale (hipotensiune, tahicardie, hipertermie), va trebui prelungit intervalul
de scdere a dozelor. Aceast modalitate este similar cu cea utilizat n
tratamentul abstinenei la alcool. Unii autorii propun utilizarea
fenobarbitaluluinloculdiazepamului.
Aufostdescrisedificultimaripentrudezintoxicareadealprazolamfade
altebenzodiazepine.Acestlucrusepoatedatorafaptuluicdozelefolositedin
aceastsubstansuntdemulteorifoartemari(69mg/zi).Productorulde
alprazolamrecomandscdereadozeicumaxim0.5mglafiecare3zile.

C.

PACIENIPOLIDEPENDENICAREPRINTREALTEDROGURI
CONSUMAIBENZODIAZEPINE.

n acest caz trebuie tratat doar n cazul n care consumul este continuu i
important. Trebuie tratat ca i n cazurile anterioare dar cu mai mult
214

precauiefiindcazulconsumatorilordedroguricepotprezentadependen
i de alte substane. Consumul sporadic de benzodiazepine (ca inductori ai
somnuluidupconsumuldestimulente)nunecesittratament.
n acest caz pot fi folosite substane ca buspirona (anxiolitic non
benzodiazepinic), clonidina (agonist alfa 2 adrenergic), imipramina
(antidepresiv)ipropranololul(antagonistbetaadrenergic).
Dezintoxicareadebarbituriceialtesedativesauhipnoticeserealizeazn
modsimilarcuceleprezentateanteriorpentru benzodiazepine.ngeneralse
utilizeazfenobarbitalsaudiazepam.

PREVENIREA ABUZULUI I DEPENDENEI DE BENZODIAZEPINE

Utilizarearaionala benzodiazepineloresteceamaibunmsurdecontrol
pentru prevenirea abuzului i dependenei. Aceste substane trebuie
administrate doar n situaiile n care exist o indicaie foarte clar i pe
duratscurt.
n cazul insomniei trebuie limitat la trei sptmni. Pentru anxietate
generalizatctevaluni.
n tulburarea de panic se poate propune tratamentul cu ISRS iar

benzodiazepinele s fie folosite doar pentru tratamentul simptomatic al

crizelor sau atacurilor. Din primul moment trebuie s se aib n vedere

duratatratamentuluiicretereadozei.Sevaevitapectposibilutilizarea
alprazolamuluicatratamentdemenineredeoareceaproapentotdeaunase
crescdozeleiestedificildezintoxicarea.
Probleme speciale apar cu persoanele care prezint un istoric anterior de
abuz sau dependen de benzodiazepine sau alte sedative. Se va ncerca
evitarea n aceste cazuri, sau monitorizarea intens a consumului
administrnd benzodiazepine pentru o perioad de doar una sau dou
sptmni.Deasemeneatrebuieacordatoateniespecialposibilitiidea
evitabenzodiazepinelaacestepersoanepepiaaneagr.
Exist cazuri n care dei se cunoate c exist o dependen de
benzodiazepine, este recomandabil meninerea prescripiei (tratamentul
epilepsiei sau spasmelor musculare la pacienii cu probleme neurologice)
sau programarea unei reduceri a dozei pe termen foarte lung (pacienii
dependenidebenzodiazepinecareconsumaualcoolialtedroguricuriscn
timpul abstinenei sau persoanele vrstnice care iau administrat cronic
substanaiacreidiminuarebruscpoateprovocaanxietateacut).

215

VIII.5.4.3. INTOXICAIA CU SEDATIVE, HIPNOTICE SAU ANXIOLITICE

Dei nu exist diferene ntre substane trebuie s se tie c n timp ce
benzodiazepinele nu produc niciodat decesul, cu excepia cazului n care
suntcombinatecualtesedative,barbituriceleiceilalicompuipotproduce
intoxicaiifoartegrave,inclusivletale.
INTOXICAIACUBENZODIAZEPINE
Spre deosebire de celelalte sedative, benzodiazepinele prezint o marj
crescut de siguran. Proporia ntre doza letal i doza care produce
efectulterapeuticdoritestede200la1sauchiarmaimare.
Cele mai comune sunt simptomele exagerate de sedare i diminuare a
nivelului de contien, dar persoanele afectate pot ajunge la urgene cu
simptomededezinhibiie,ostilitateiagresivitate.
Atunci cnd au fost ingerate doar benzodiazepine, coma nu este niciodat
profundipacientulrspundelastimulidureroipentruacdearapiddin
nouncom.DacaufostcombinatecualidepresoriaiSNC,comapoatefi
profund. Uneori se observ leziuni (bici) ale pielii la contactul cu
suprafee dure. Uneori se pot complica de asemenea cu o pneumonie prin
aspiraie. Mortalitatea ca urmare a intoxicaiei cu benzodiazepine este
redus(0.1%).
Tratamentul este simptomatic i orientat spre meninerea funciilor vitale
alepacientului.nctevaoresubiectulserecupereaz.Existposibilitateade
aadministraunantagonistbenzodiazepinic,flumacenil.Aceastsubstanse
dozific pe cale intravenoas i are inconvenientul c durata sa de aciune
estefoartescurt.Seadministreaziniialodozde0,3mgnfiecareminut
pn se ajunge la un maxim de 3 mg. De asemenea, se poate interveni
continuu pentru a menine pacientul treaz. Flumazenilul poate produce
anxietate, convulsii i absinen acut, care necesit administrarea de
diazepam.
INTOXICAIACUBARBITURICE,ALTEANXIOLITICEIHIPNOTICE
Intoxicaiacubarbituricepoatedacursuneidepresiirespiratoriigravecare
ajunge s devin letal. n plus are loc o depresie a funciei adrenergice cu
diminuarearezisteneivasculareperiferice.
Pacieniipotprezentasemneredusesaumoderatededepresiecentral,care
amintescdeintoxicaiaalcoolic,darlafeldegravecaiocomcusaufr
stoprespirator,hipotensiuneihipotermie(esteunsemndeseveritate).
Sunt frecvente pneumoniile prin aspiraie. Marja de siguran este foarte
strns.Astfel,ntredozeleletaleiceleeficaceexistorelaiecarepoatefi
ntre3la1i30la1.Dozeleletaledebarbituricesuntde1gdetiopental,23
216

gdebutalbitalsaupentobarbital,3gdesecobarbitali5gdefenobarbital.
Tratamentulestesimptomatic,monitorizndconstantelevitaleiavndgrij
la simptome, se ncearc evitarea absorbiei i/sau facilitarea eliminrii
(inclusivediurezforatalcalin).Nuexistantidot.

VIII. 5.4.4. ALTE TULBURRI INDUSE DE SEDATIVE,

HIPNOTICE I ANXIOLITICE
DSMIVTR definete diagnosticul de delirium prin intoxicaie i prin
abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Acest diagnostic nu se
distinge de delirium tremens din abstinena alcoolic. Este mai frecvent n
abstinenadebarbituricedectnceadebenzodiazepineiesterelaionat
cuconsumuldedozecrescute.
DEMENAPERSISTENT
DSMIVTR ia in vedere diagnosticul de demen persistent indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice. Nu este clar dac demena estedatorat
consumuluisaualtorsituaiiasociateconsumului.
TULBURAREAAMNESTICPERSISTENT
EsteabordatnDSMIVTR.Pareotulburaresubestimatiaparedescris
doar n cazuri foarte concrete, n cazul hipnoticelor cu durat scurt de
aciunecumarfimidazolam.
TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE SEDATIVE, HIPNOTICE SAU
ANXIOLITICE(CUIDEIDELIRANTE,CUHALUCINAII)
Simptomele psihotice n timpul abstinenei pot fi identice celor ale
deliriumului tremens la alcool. Sunt mai frecvente la barbturice dect la
benzodiazepine.nurmaunorziledeabstinen,pnlaosptmn,poate
apare agitaie, idei delirante i halucinaii vizuale care uneori pot fi tactile
sau auditive. n timpul intoxicaiei se pot produce simptome psihotice care
se manifest prin idei delirante sau halucinogene. Sunt diagnosticate ca
tulburripsihoticeindusedesedative.
ALTETULBURRIINDUSEDESEDATIVE,HIPNOTICESAUANXIOLITICE
Deasemeneaaufostasociatetulburridedispoziie,tulburrideanxietate,
tulburrialesomnuluiidisfunciisexuale.

217

VIII.6. ALTE SUBSTANE

n acest capitol sunt incluse acidul gamahidroxibutiric care dei este un

sedativ, credem c merit un tratament special fiind vorba despre o
substan la mod. n plus, vom prezenta sindromul de abstinen la
antidepresive.

VIII.6.1. ACIDUL GAMAHIDROXIBUTIRIC (GHB)

EstedenumitGHBsauecstasylichid.Seprezintnsticluemicisubform
de lichid incolor. Poate fi obinut ca atare sau plecnd de la substane
precursori care o dat ingerate se transform n GHB (1,4 butanediol i
gammambutirolacton, ambele solveni industriali). Sunt incluse n cadrul
aanumitelor club drugs, al cror consum se asociaz n general cu
petrecerile. De asemenea, a fost utilizat de ctre practicanii de culturism
pentru creterea masei musculare, posibil datorit efectului secretor al
hormonuluidecretere.
Este vorba despre o substan care se afl n mod natural n creierul
mamiferelor. Poate aciona ca neurotransmitor dar, dei GHB este
asemntor GABA, fa de care este un precursor i un metabolit, nu
acioneazasupra receptorului GABA. Nu se cunoateexact mecanismul de
aciune.Separeciniialsuprimeliberareadedopaminpentrucaulterior
s o cresc i de asemenea s creasc eliberarea opioidelor endogene.
Faciliteazeliberareahormonuluidecretere.
A fost descoperit la nceputul anilor aptezeci i au fost promovate
proprietilesalehipnotice.
n urma administrrii se absoarbe rapid, efectele sunt iniiate n 20 60 de
minuteidureaz5ore.Efecteletipicesuntosenzaieplcutderelaxarei
linite. Uneori este descris o euforie uoar i tendina de a vorbi. Fiind
vorba despre un dezinhibitor sa sugerat c are aciune de cretere a
sexualitii.
Limitadintredozelesigureiceletoxiceestefoarteapropiat,creterimici
aledozeipotprovocaintoxicaie.Dozeletipicedeabuzsuntdela0,75la1,5
grame.Efectelesalesuntntriteprincelealesedativelorcentrale,nspecial
alcoolul. Efectele nedorite cele mai frecvente sunt somnolen, ameeal,
grea i vom. De asemenea pot aprea: slbiciune, ataxie, amnezie,
pierderea vederii, confuzie, agitaie, halucinaii i bradicardie. n intoxicaii
grave apare coma profund, convulsiile tonicoclonice i depresia cardio
circulatorie. Intoxicaia poate fi mortal. Tratamentul intoxicaiei este
218

simptomatic i nu are antidot specific. Fiind o substan care se absoarbe

foarte rapid, nu sunt utile splturile gastrice i nici administrarea de
crbuneactiv.
AfostdescrisiapariiadependeneideGHB.Abstinenasemanifestprin
simptome de anxietate, tremurturi, insomnie. Nu se cunoate tratamentul
acestuisindromdarbenzodiazepinelepotfiutile.

VIII.6.2. ANTIDEPRESIVELE
Antidepresiveleibuspironanuproducabuzinicidependendeiaufost
comunicateunelecazuriexcepionaledepersoanecareconsumaucompulsiv
uneleantidepresive.
Apariia simptomatologiei de sevraj sau abstinen nu este asociat
ntotdeaunacuproducereadependenei.
Admnistrareacronicdeantidepresivetricicliceideinhibitoriselectivide
recaptare a serotoninei (ISRS) pot produce un sindrom de sevraj sau
abstinendacsentrerupebruscconsumul.
Acest sindrom conduce la o readministrarea a substanei de ctre paceint
pentruevitareastriideruasociate.Deasemenea,poateapreaorecdere
sau reluare a simptomelor iniiale ale afeciunii care a stat la originea
tratamentuluicuantidepresive.
Simptomele de abstinen sunt fizice i/sau psihologice. n cazul
antidepresivelor triciclice, pn la jumtate dintre pacienii tratai cu doze
crescute de imipramin au aceste simptome, fiind de asemenea descris de
20%dintrepacieniitrataicuISRS.Acesteaaparngeneralntre1i3zile
sau pn la 10 zile dup consum, n urma ntreruperii brute a
tratamentului. Apariia este mai rapid la antidepresivele cu eliminare
rapid(paroxetin)imaitardivlacelecutimpdenjumtireprelungit
(fluoxetina). Intensitatea sindromului este de asemenea mai mare la cele
care se elimin rapid sau care au fost consumate n doze crescute pe
perioadelungi.Tabloulsimptomaticesteautolimitatidisparedup10zile
cu suport psihologic. Dac se reintroduce substana antidepresiv, tabloul
disparecompletn4872ore.

219

Sindromuldesevraj(abstinen)laantidepresiveletricicliceiinhibitori
selectiviairecaptriiserotoninei(ISRS).
Aparatsausistem
Gastrointestinale

Generale
Tulburrialesomnului
Afective
Echilibru
Senzoriale
Maipuincomune

Antidepresive
ISRS
triciclice
Grea, vom, dureri Greaz, vom,dureri
abdominale,diaree.
abdominale, diaree,
diminuarea apetitului,
stare
abdominal
proast.
Letargie,
simptome Letargie,
simptome
gripale,cefalee.
gripale.
Insomnie,comaruri.
Insomnie, comaruri,
necesitate redus de a
dormi.
Anxietate, iritabilitate, Anxietate, iritabilitate,
staredepresiv.
agitaie.

Ameeal,
vertij,
ataxie.

Pareze, prurit, vedere

nceoat.
Manie,
hipomanie,

aritmii,tahicardie,bti
ventriculareectopice.

Pentruevitareasindromuluidesevrajserecomandabandonarea gradual
a tratamentului. Dac dozele sunt mari, se sugereaz 6 8 sptmni de
reducereprogramatncazultratamentelorcuduratde68lunii3luni
dacterapiacuantidepresiveafostdemeninere(duratmaimarede1an).
Foarte important este educarea pacientului cu privire la boala sa i la
tratament.Trebuiesseexplicecdacsentrerupebrusctratamentulpot
aparesimptomedesevrajiclafinalultratamentuluidozeletrebuiereduse
lent.

220

IX. VOLATILE

IX.1. INTRODUCERE ISTORIC N CEEA CE PRIVETE

CONSUMUL DE SUBSTANE PRIN INHALARE

Timpdeaproapedoumiideani,oameniiauutilizatdrogurilesubformde
produi naturali fr cea mai mic transformare, existnd perioade de
producieiconsumfoartelimitatentimp,distanipopulaie.Situaiasa
meninut destul de stabil pn la jumtatea secolului XVIII, cnd
dezvoltarea tiinific experimental a generat dominarea i expansiunea
sistemelor tehnice de producie, industrializare intensiv i consum n
rndul maselor. Multe dintre problemele umanitii au fost rezolvate n
paralelcuprogresulsocioeconomic,ntimpceauaprutaltele,necunoscute
pnatunci.
Explozia chimicofarmacologic i cea terapeutic din secolele XIX i XX au
indusuneisocietiaflatencrizncredereacsubstanelepsihoactivesunt
un panaceu pentru orice conflict personal, de grup sau colectiv. Enormele
beneficii economice ale comercializrii drogurilor au creat problematica
abuzuluidedroguridetipepidemic.
Astzi,princultivaresauprinsintezi,nfinal,cusprijinulcomputerelori
studiilor de pia, drogurile se obin prin metode sofisticate i rapide i cu
costuri minime. Consumatorul este obinuit s ignore toxicitatea real i
consecinelesocialealesubstaneiconsumate.nmultecazuri,aspectelecu
privire la costuri, beneficii prejudicii pentru sntate i ignorarea
componenei substaelor consumate, pot fi aplicate att n cazul drogurilor
ilegalectincazulcelorlegale(amintimcnproduselefarmaceuticenu
suntevideniateformuleleexcipienilor).
Ocupnd un loc intermediar ntre drogurile instituionalizate i cele
neinstituionalizate, au nceput s fie cunoscute i s se extind n jurul
anilorcincizecinitesubstanecarenusuntnicilegaleiniciilegale,ieftine,
accesibile i foarte variate, nscrise n seria nenumratelor produse de uz
industrial, domestic i uneori farmaceutic: solvenii volatili. Utilizarea
acestora ca droguri are la baz o rentabilitate nesemnificativ petru micii
distribuitori i aproape inapreciabil pentru productori (consumul
industrialdesolveniseridiczilniclasutedetone).

221

nprezent,afluenadesubstanenoideuzneadecvatprininhalareestede
neoprit.Laceleobinuteprindistilareapetroluluiseadaug celeprovenite
dincauciucihuil,toateacesteafiinddenelipsitnindustriacarburanilor,
solvenilor i fabricrii de mase plastice. La acest numr considerabil de
produi trebuie adugate alte substane obinute prin sintez sau
semisintezcaresuntintrodusepepianmodcontinuudectrediversele
industrii.
n 1930 n Germania i n 1950 n Statele Unite, dou ri cu o puternic
dezvoltare industrial, au fost prezentate primele comunicri medicale
referitoarelaintoxicaiiprinconsumdesolvenilapersoanefoartetinere.
Consumuldedroguriprininhalarenuesterecent.Avemsuficienteinformaii
pentruatiicacestfenomenexistadejanculturilecelemaivechipecarele
cunoatem. ntre 4000 i 3000 .H., egiptenii i babilonienii menionau
parfumul care cretea sufletul preoilor.... Mai trziu, n 1000 .H., grecii
atribuiau oracolelor puterea de a ghici viitorul i prin intermediul acestei
cunoateri luau decizii adecvate propriilor necesiti. Oracolele, n general
sacerdote, interpretau limbajul vrjitorilor, limbaje criptice fiind produsul
puternicei intoxicri la care erau supuse cu ajutorul plantelor cum ar fi
mselaria,laurul,macul,mandragoraetc.Acesteplanteleerauadministrate
prin inhalare anterioar deoarece tiau c aceasta va crete semnificativ
puterea halucinaiilor.Herodot, n una dintre istoriile sale meniona nanii
500.H.inhalareadectresciiafumuluiprovenitdinardereaseminelorde
canabisnlocuinelelor...apreciauaceastplceremaimultdectoricare
alta... (Herodot, 1989). Ulterior, romanii aplicau tehnici asemntoare cu
celealegrecilor.
Obiecteledeceramic,pipeleigravurileindieniloramericanidemonstreaz
consumulritualdesubstaneprininhalarenanii400.H.(FursPeter,1980).
n timpul Erei Medii i Erei Moderne a fost deschis o larg parantez n
occident, stabilinduse de ctre grupurile cu putere politic i religioas
predominana consumului de buturi alcoolice amnnd astfel cunoaterea
i utilizarea celorlalte droguri de ctre specialiti cum ar fi medici sau
farmaciti, sau de ctre grupuri marginale cum ar fi vrjitori sau
vindectori.
AceastaexplicfaptulcdeiRamonLlulladescoperiteteruletilicnsecolul
XII i Paracelso l folosea pentru inducerea somnului n secolul XIV, a fost
utilizatcaanestezicumanabian1846.
nanul1770,nluminaindustrializrii,naturalistulenglezJosephPriestleya
determinatprinexperimentcaracteristicilechimicealeoxiduluinitros.Nou
animaitrziu,mediculHumpreyDavyaconfirmatcrspunsulsubiectivla
222

durerediminueazprininhalareaoxiduluinitros;totui,nuafostutilizatca
anestezicpnn1863.
n anul 1800, oxidul nitros, denumit i azor sau gaz ilariant deoarece
producersuleracutatactivpentruafiadministratnscopurirecreativei
lareuniunisociale.Lafelsantmplaticueterul,careseutilizanEuropa
iAmericalaaanumitelesrbtorialeeteruluisaueterparties.
Atuncicareestemotivulpentrucareconsumulactualdesolvenivolatilieste
consideratunfenomennouidiferit?
Singura caracteristic cu adevrat diferit n ceea ce privete consumul
actual de solveni volatili este cea referitoare la consumatori: sunt
majoritatea copii i adolesceni iar acest fapt confer o severitate special,
deoarece n anumite medii sociale consumul precoce de droguri confer o
marginalizaredificilsauimposibildedepit.

IX.2. CARACTERISTICI ALE SUBSTANELOR UTILIZATE

N INHALAREA NON-TERAPEUTIC

n continuare vom descrie caracteristicile, aciunile i efectele de baz

asupra organismului, ca i aspectele adictive i farmacocinetice ale
substanelorvolatilesusceptibileafiinhalate.Existctevasutedeastfelde
substane, astfel nct le vom prezenta pe cele mai comune i unele dintre
tipurile de produi pe care i conin. O asemenea varietate presupune i
multe excepii, dei sa optat doar pentru menionarea celor mai
semnificative.

IX.2.1. DELIMITAREA TERMENULUI DE SOLVENI VOLATILI

Considermctermenuldedizolvantsausolventcuprindetoatesubstanele
gazoase,lichidesausolidefoartevolatile,psihoactive,majoritateadintreele
inflamabile sau foarte inflamabile, aproape ntotdeauna cu miros intens n
generalplcut(nanumitecazuri,cumarfitetracloruradecarbon,mirosul
estegreos).
Cu excepia oxidului nitros, compus anorganic, dizolvenii sunt substane
organicecuformulechimicengeneraluoare,cudestuldemulteexcepii.

223

Sunt excluse din acest termen lichidele pulverizatoare n zona nazal i

faringian care nu sunt aerosoli produi care trebuie aprinse nainte de
inhalare(toatedrogurilecaresefumeaz).

IX.2.2. CARACTERISTICILE SUBSTANELOR VOLATILE

Ceamaimarepartedintreacetiproduipotdizolvagrsimile.Atuncicnd
suntinhalai,datoritsuprafeeipulmonaremari(100m2)suntncorporate
foarterapidncirculaiasangvin,ncreierificat.
Suntutilizatenindustrie,comerisegsescnprodusede uzdomestici
farmaceutic. Se calculeaz c n prezent exist cteva sute de solveni
susceptibili de uz ilegal, dintre care o mare parte se gsesc n casa, garajul
saumagaziaoricreipersoane.
Pot fi consumate n toat lumea, de la marile orae la locurile mai
ndeprtate. De exemplu, aborigenii australieni i indienii americani
inhaleazunuldintreproduiiceimaitoxici:vaporiidebenzin.
Utilizrile acestor produse sunt dintre cele mai eterogene: ciment plastic,
clei,lacurilichidepentruaprindere,pentrucurarerapidiuscarerapid,
decapant pentru vopsele, solveni pentru vopsitorie i lacuri de laborator,
acetai combustibili, gaze coninute n tuburile fluorescente ale becurilor,
toat gama de amestecuri volatile, nitritul de amil (vasodilatator energic
utilizat n medicin), camforul i derivaii si, vopsele i foarte multe
produsedomesticesubformdespray.
ncazulsprayurilor,substanapoatefisolid,lichidsaugazoas,pregtit
pentru a fi utilizat cu ajutorul compresiei i propulsiei cu alte gaze, care
adeseorisauaproapentotdeaunaesteunprodushidrocarbonatihalogenta
(halogeni sunt clorul, bromul, iodul i fluorul, toate acestea fiind foarte
toxice)agravndefectelepatogene.
Dinceleexpusereiesecestevorbadespreprodusevariate,uoraccesibile
iieftine.Acestecaracteristicistaulabazaconsumuluilacopii,tineriiaduli
din populaia marginal, al cror acces la alte droguri este un subiect de
restricionaredinparteaanumitorfactorisociali.Adolesceniipotaveaacces
relativ uor i rapid la aceste substane. Numrul practic nelimitat de
produi, amestecurile de dou sau mai multe substane psihoactive ntro
singur prezentare i necunoaterea formulelor la multe dintre acestea
protejatedepatenteindustrialefaceastfelnctclasificareasolvenilors
fie o sarcin practic complex i ca investigaiile cu privire la aciunile i
efectele acestora s ridice mari dificulti. n continuare prezentm
principalele substane volatile n funcie de tip: solveni volatili, anestezici
generaliinitriivolatili.
224

DIZOLVANI/SOLVENIVOLATILI
Hidrocarburialifatice
Alcooli
Butilacetona
Cloretanol
Hexan
Etanol
Metan
Izopropanol
Propan
Metanol
Naftaicherosen(derivaipetrolieri)

Glicoliiderivai
Hidrocarburi
Dietilenglicol
Cloroform
Dioxan
Clorurdemetil
Etilenglicol
Diclormetan
Metoxietanol
Metoxifluran

Tetraclorurdecarbon
Aldehideiacetal
Tetracloroetilen
Formaldehid
Tricloroetilen
Glioxal

Glutaraldehid
Hidrocarburiaromatice

Benzen
Acetone
Naftalin
Dimetilcetona(acetona)
Toluen
Metilbutilcetona(2hexanona)
Xilen
Metiletilcetona(butanona)

ANESTEZICIGENERALI
Ciclopropan
Enfluoran
Eteretilic
Fluoroxan
Halotan
Izofluoran
Monocloretan
Oxidnitros
Protoxiddenitrogen
Triclormetan
Tricloretilen
Trimetilen
NITRIIVOLATILI(vasodilatatori)
Nitritdeamil(uzmedical)
Nitritdebutil(uznonmedical,Poppers)

225

nurmtorultabelsuntdescriseprodusecareconinsolvenivolatili,ceimai
frecventutilizaifiinddetaliai.nambeletabeleinformaianusedoreteafi
exhaustiv ci este menit s ilustreze varietatea i accesibilitatea
substaneloriproduselor,menionnduseceleutilizatecelmaifrecventn
modneadecvatsaudatoritprezeneinambientedelucru.

Adeziviiclei

Toluen,xilen,aceton,benzen,
benzoaldehide

Cimentplastic

Hexan

Substanepentruscoaterearapid Tricloroetan,tricloroetilen,
apetelorcuuscarerapid
tetraclorurdecarbon
Vopselepentrupielesaupantofi
(tiner)

Toluen,metanol,butilaceton

Solvenipentrucurare

Xilen,benzen,eterdepetrol
(pentanoheptan)

Lichidepentruautomotoarei
aprindere

Benzin,petrol,derivaitetraetilaiai
plumbului

Aerosolisprayuri,circuitede
ngheareiantingheare

Multeconinderivaifluoraiai
hidrocarburilor.Spayurile
(deambient,insecticide,vopsele, antiaderenteconinuneorilecitin,un
fosfolipidcomplexifiziologic,dar
dezodorizante,lacpentrupr,
soluiipentrucurare,medicaie, carenuesteaptpentruinhalare.
Acesteproduseaufavorizatmulte
aparatedeaercondiionat,etc.)
accidentemortale.
Solvenidelac,diluanipentru
vopseleismaluri

Acetone,terebentin,toluen

Gazeiuleiurieseniale
combustibili

Petrol(toxicitatesuplimentatde
derivaiideplumb),butan,propan,
metan,acetilen.

226

Pe lng aceasta trebuie s discutm despre multitudinea de produse

volatile cum ar fi deodorantele compacte care conin camfor natural sau
artificialidiferiteformedenaftalin.
Dintre gazele anestezice se remarc eterul etilic care este utilizat n stare
pur n anestezia chirurgical i constituie subiect de discuie din
perspective Legii 339/2005 privind privind regimul juridic al plantelor,
substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope.nschimb,eteruletiliccu
impuriti(numitietersulfuric)esteutilizatcadizolvantdecomer.

IX.2.3. ACIUNEA I EFECTELE SOLVENILOR VOLATILI

Amintim c solvenii volatili sunt compui organici, cu excepia oxidului
nitros, i puternici solveni ai grsimilor. n continuare vom prezenta
aciuneaiefectelepecareacestealeproducasupradiferitelorsistemeale
organismului.
ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (SNC)
Aciunea farmacologic general a solvenilor este aceea de deprimare a
SNC,cuexcepiacamforuluialcruiefectestedestimulare.
Deprim sistemul reticular ca prim punct de impact afectnd funciile
neuronale la toate nivelurile, de la mduva spinrii la cortex, talamus,
hipotalamus, amigdala. Perturb transmisia sinaptic mpiedicnd
integrarea corect a informaiei senzoriale primit de cortexul cerebral.
Blocheazmaiintenstransmisiasinapticdectconducereanervoas.

ASUPRA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC (SNP)

Solvenii volatili deprim sinapsele la nivel medular, cu aciune direct
asupra uniunii neuromusculare, cu excepia oxidului nitros i
ciclopropanului.
Caoconsecinaaciuniilor,majoritateasolvenilorprovoachiperglicemie
prin descrcare simpaticoadrenal i unele glucozurie nsoit de
diminuareaglucogenuluihepatic.
Teoriilebiofizicepostuleazfaptulcserealizeazschimbrindispunerea
spaialalipoproteinelor,modificnduseschimburileionicesauactivitatea
enzimatic. Fluxul de ioni de sodiu, strns relaionat cu depolarizarea
membraneicelulare,varmneanulatrapid,producndefectulanestezic.

227

Biochimia interpreteaz efectul anestezic ca o consecin a blocrii

proceselor oxidative i acumularea anormal a acetilcolinei i creatinei n
creier.

ASUPRA APARATULUI RESPIRATOR

Solvenii volatili deprim activitatea acestuia prin afectare central i
periferic,cuexceptareaoxiduluinitrosiuneleeteruriiacetonecarelpot
stimulapriniritareacilorrespiratoriisauncazulparticularalcamforului
prinfaptulcestestimulentalSNC.
Depresia aparatului respirator poate determina o blocare respiratorie
tranzitoriesaudedurat.Aceastadinurmnecesitmanevredereanimare
pentru recuperarea individului i este asociat cu afectarea centrului vital
regulatoralrespiraieisituatntrunchiulencefalului.
ntreruperea ritmului respirator produce o hipoxie care dureaz cteva
minute, poate produce leziuni ireversibile n activitatea acelor sisteme ale
organismuluicunevoiecrescutdeoxigen,cumarfiSNC.

ASUPRA SISTEMULUI CARDIOCIRCULATOR

Oxidul nitros, halotanul, metoxifluranul i substanele din aceeai familie
provoac depresia acestui sistem. Eterul etilic i ciclopropanul nu produc
aceastaciunesauomascheazprinstimulareaSNSimpatic.
Influena compuilor halogenai asupra fibrei miocardice a inimii
sensibilizatfadecatecolamineledinsnge,estefoartecunoscutipoate
produce de la modificri ale ritmului cardiac la aritmii grave i fibrilaie
ventricularcustopcardiactotal,nspecialdacsefacemicareimaimult,
dacserealizeazexerciiifiziceviolente.
Stopul cardiac este cea mai frecvent cauz de deces prin inhalare de
solveni.
Menionm c compuii halogenai fac parte cel mai frecvent din gazul
propilenalsprayurilor,deidatoritdaunelorpecarelecreaznstratulde
ozonalatmosfereiterestrenprezentsetindespresubstituireaacestoracu
altesubstane.
Acetonele provoac hipertensiune pulmonar prin vasoconstricia vaselor
sanguine.
Compuii aromatici organici (benzen, toluen) genereaz bronhospasme.
Nitriii de amil i butil provoac vasodilatarea energic arteriolar i

228

capilar.Prinscdereatensiuniiarteriale,nitriiindozecrescuteicontinue
potprovocacolaps,maialesnpoziiedreapt.

ASUPRA SISTEMULUI HEPATORENAL

Modificrile hemodinamice sistemice, cum ar fi creterea sau scderea
tensiuniiarteriale,producschimbrinfluxulhepatic,provocndhipoxiela
nivelcelular.
Modificrile circulatorii pot produce diminuarea filtrrii glomerulare i, n
consecin,oligurieireteniasodiului.
Anesteziculmetoxifluranestefoartetoxicpentrurinichiiarutilizareasase
limiteazlaanesteziifoartescurte.
Compuiihalogenaiproductoxicitatehepaticcrescut.

IX.2.4. TOLERANA
Solveniivolatiliprovoactolerancuorapiditatedestuldemare,nfuncie
defrecvenaiintensitateaconsumului.
Ca mai mare parte a consumatorilor inhaleaz cantiti din ce n ce mai
crescute dac doresc s menin efectele iniiale. Aceasta se datoreaz
diminuriisensibilitiiSNCfadesubstan.
Pentru dispariia toleranei este necesar meninerea abstinenei de
substantimpdedousautreisptmni.

IX.2.5. DEPENDENA PSIHOLOGIC

Dependena psihologic este intens, dei este negat aproape ntotdeauna
deconsumatoriprinfraza:potsmlascndvreau,demulteoriacetia
ncearcsabandonezeconsumulfrsaibsucces.
Efectele substanelor volatile sunt foarte rapide deoarece consumul
activeaz intens mecanismele de ntrire i consolideaz comportamentul
care se realizeaz. n dependena psihologic trebuie s se in cont de
asemeneademecanismulcompensatoriucareimpliccondiionareaclasic,
neleas ca nvare. Astfel, stimuli asociai cu consumul de substan
acioneaz ca declanator i cnd consumatorul se afl n faa acestora
prezintoprobabilitatecrescutdeatriostarecompulsivorientatspre
consum.

229

IX.2.6. DEPENDENA FIZIC

Unii experi nu o recunosc, dei existena acesteia a fost demonstrat la
muncitorii din industria solvenilor care nu prezentau dependen
psihologic dar sufereau tulburri (nervozitate, tremurturi, insomnie) la
sfritul sptmnii. Exist raportri la muncitorii din industria toluenului
careauprezentatepisoadededeliriumtremens.
n majoritatea cazurilor, dependena fizic se manifest nespecific iar
simptomeledisparprininhalareaprodusului.
AcesttablouestedenumitnMexiclacrudaisemanifestlamulidintre
consumatoridimineaa,latrezire.Uniiilasdrogulaproapedepat,pentru
ainhalarepededacsetrezescpestenoapte(DelaGarza1983).Estenmod
specialgravsindromuldeabstinenlanitriivolatili.Nitrituldeamilesteun
vasodilatatorenergicutilizatpentrumbuntireasindroameloranginoase
i n acelai timp este un important hipotensor. n prezent, nitritul de amil
este sub atenie medical ns nitritul de butil, cu aceleai proprieti este
frecventobiectulabuzuluinanumitemedii.Atuncicndexistdependen
fizic intens i ntreruperea brusc a ingestiei poate conduce la ischemie
miocardiccufinalmortal.
Estebinecunoscutdependenasemnificativpecareodezvoltmuncitorii
care manipuleaz nitrii, care experimenteaz multe probleme fizice la
finalulsptmniiipentruaevitaacesteproblemetrebuiesiacueiacas
o mostr de produs. Acestui tablou de abstinen iau dat denumirea de
boaladeluni.

IX.2.7. ABSORBIE, METABOLISM I ELIMINARE

Gazeleivaporiiintrnsngeprinalveolelepulmonare,iarefectulacestora
este relaionat cu greutatea molecular i liposolubilitatea sa. Absorbia se
realizeaznalveoleprindifuziunegazoasconformlegilorfizicealegazelor
i este aproape la fel de rapid ca i pe cale intravenoas datorit enormei
suprafeealveolare,carepoateajungela100m2.
Trecerea gazelor din sngele arterial n esuturi depinde de aceiai factori.
Cu ct este mai mare solubilitatea n snge i n esuturi, cu att mai lent
esteeliminareai,nconsecin,durataefectului.
Solveniitraverseazuorplacentaiauefectetoxiceasupraembrionuluii
ftului.
Pnn1965sacrezutcgazeleivaporiiseeliminaufrtransformare.S
ademonstratccelpuinntre5i20%dintresubstanesunttransformate,
putndapreaderivaiextremdetoxici,maialesncazulhalogenilor.
230

Metabolismul se realizeaz n principal de ctre microzomi hepatici prin

citocromul P450 n prezena oxigenului molecular i a NADPH
(nicotinamidaadenindifosfonucleotidredus).
Eliminareasolvenilorserealizeaznprocentde90%prinplmni.Restul,
prinurin,sudoraieitractintestinal.
Eliminarea este foarte variabil n funcie de substan. Aceasta este lent
pentrueterihalotanirapidpentruoxidulnitrosiciclopropan.

IX.2.8. INTERACIUNI
n cazul n care consumul este acut, solvenii volatili exercit efecte aditive
prin ingestie simultan cu alcoolul. Atunci cnd este cronic, se stabilete
toleranncruciatntremajoritateasolvenilorcualcoolul.
Tolerana ncruciat presupune c individul care a dezvoltat toleran
pentruosubstanprezint,deasemenea,toleranpentruoaltsubstan,
deinuaconsumatoniciodat.Astfel,deexemplu,alcooliculcaretrebuies
sesupununeiinterveniicuanestezie,vaaveanevoiedeodozmaimare
pentruarealizaefectuladecvat.
Informaiile cu privire la toxicitatea i metabolizarea solvenilor individual
sunt destul de exhaustive deoarece cunoaterea toxicitii i metabolizrii
amestecurilordesolveniesteinsuficientnprezent.
Datelenlegturcutoxicitateaimetabolismullaexpunerealadoisolveni
volatili se cunosc plecnd de la cazuri unice care au necesitat asisten
medical.Dinmotiveetice,ntreagacercetaresistematicnacestdomeniu
trebuiesselimitezelastudiirealizatepeanimaledelaborator.
DinrezultatelecercetrilorperoztoridectreIkedaiOhtsujin1972,se
deduce c n administrarea simultan de benzen, mxilen, estien
otricloroetilen se realizeaz suprimarea metabolismului toluenului. n timp
ce nhexanul, atilacetatul i 1.1.1. tricloroetanul nu modific metabolismul
tricloroetilenului. Autorii concluzioneaz c suprimarea mutual a
metabolismului are loc ntre doi solveni atunci cnd se administreaz
mpreun dac ambii sunt metabolizai (n special oxidai) de ctre
microzomihepaticeicacestlucrunusentmplastfeldacunuldintreei
nuintrnoxidareamicrosomalhepatic.

231


Concept

Substanegazoase,lichidesausolidefoartevolatile,
psihoactive,majoritateainflamabilesaufoarteinflamabile,
aproapentotdeaunacumirosintensiplcut.
Suntsubstaneorganicecuformulechimicengeneraluoare.
Excepii:
- Tetracloruradecarbon(mirosgreos)
- Oxidulnitric(compusanorganic)

Caracteristici

- Capabilesdizolvegrsimi
- Sencorporeazrapidnfluxulcirculator.
- Distribuirerapidnspecialnorganelecufluxsangvin
major(creierificat)
- Uzeterogenisuntconinutedenumeroaseproduse
industriale,deuzdomesticsaufarmaceutic.

Aciuneiefecte

- Sistemulnervoscentral(SNC).Aciunedepresiv(cu
excepiacamforuluicareestestimulent).Perturbtransmisia
sinapticcempiedicintegrareacorectainformaiei
senzoriale.
- Sitemulnervosperiferic(SNP).Depresiasinapselor
medulareialeuniriineuromusculare(cuexcepiaoxidului
nitriciaciclopropanului).Hiperglicemiedatoratdescrcrii
simpaticoadrenergice.
- Aparatulrespirator.Depresiecentraliperiferic(cu
excepii:camforulcareestestimulent).
- Sistemulcardiocirculator.Hidrocarburialogenate
altereazritmulcardiacipotproducearitmiigravei
fibrilaieventricularcustopcardiac.Acetoneleprovoac
vasoconstriciesanguiniarnitriiivasodilataieenergic
arterialicapilar.
- Sistemulhepatorenal.Hipoxiecelularidiminuarea
filtrriiglomerulareprinmodificrihemodinamicesistemice.
Hidrocarburilehalogenateprovoactoxicitatehepatic
crescut.

Toleran

- Dezvoltatrapidnfunciedefrecvenaiintensitatea
consumului.
- Disparedup23sptmnideabstinenmeninut.

232

Dependen

- Psihologic.Intens,deiaproapentotdeaunaestenegat.
- Fizic.Existendemonstrat,deisemanifestntrun
modnespecificiarsimptomeledisparprininhalarea
produsului.Deexemplu,ncazulnitriilorvolatili,existun
sindromdeabstinengrav,cudependenfizicintenscare
poateproduceischemiemiocardic.

Farmacocinetic

- Absorbie.nalveoleestefoarterapid.Accesullaesuturi
depindedeliposolubilitate.
- Metabolism.ntre520%sunttransformatedemicrozomi
hepatici(citocromulP450)nderivaitoxici.
- Eliminare.90%prinplmniiarrestulprinurin,
sudoraieitractintestinal.Ritmfoartevariabilnfunciede
substan.

Interaciuni

Datenlegturcualcoolul.Consumulacutexercitefecte
aditiventimpcenconsumulcronicsestabiletetoleran
ncruciat.

IX.3. EFECTE SECUNDARE ALE CONSUMULUI

PE TERMEN LUNG

n continuare sunt enumerate principalele efecte secundare care pot apare

ca urmare a consumului cronic de substane volatile n funcie de sistemul
implicat:

Prin aciunea asupra SNC pot apare tablouri convulsive i chiar status
epilepticusisindromcerebelos,atrofiialeSNC,leziunidegenerativeale
cilornervoaseiperiferice;diminuareaacuitiisimurilor ilentoare
motorie. Pot apare de asemenea tablouri psihotice acute ireversibile,
distimii i atacuri de panic. Afeciunile renale pot fi de la tulburri de
miciune i proteinurie sau hematurie pn la insuficien renal
ireversibil. Afeciunile hepatice pot fi grave i ireversibile cu
dezvoltareadesteatozicitoliz.

La nivel pulmonar se produc leziuni ale membranelor alveolare prin

dizolvareafosfolipidelor, bronitecronice, hemoragii nazale repetate i
posibilitateadeedempulmonaracut.

233

Toxicitatecardiacprinaciuneadirectasupramuchiuluicardiacsau
prin intermediul catecolaminelor circulante, putnd provoca aritmii,
fibrilaieventricularsaustopcardiac.

Sistemul hematopoietic: leucopenie, reducerea indicelui mitotic i

tulburrialematurricelulare,putndconduceladegeneraresubacut
medulardetipmegaloblastic.

IX.4. INTERVENIE N INTOXICAIA ACUT

Intoxicaiaacutseprezintnmodasemntorstriideebrietateproduse
de alcool. Se poate prezenta cu agitaie sau depresie psihomotorie,
distorsiuni perceptive, halucinaii, delir, eventual comportamente bizare i
periculoase,problemerespiratorii(delabronitelaendemacutpulmonar),
tulburri ale ritmului cardiac (de la aritmii la stop cardiac) i tulburri
digestivecumarfigreaivom.
Tratamentulpentruintoxicaiileacutepoateconstituiourgenmedicalcu
gravitate variabil. Totui, rar consumatorul sau nsoitorul acestuia cer
ajutor datorit cunoaterii remisiei simptomatologiei intoxicaiei,
caracteristicilor de marginalizare la care poate ajunge sau necunoaterii
riscurilorimplicate.
Atunci cnd un consumator obinuit prezint beie fr depresie, nu este
necesaroaciunespecific.Msurilecaretrebuieluatesunt:
Eliminarearesturilordesubstandinmediu.
Ventilarealoculuisauscoatereahainelor.
Sencearclinitireasubiectului.
Subiectulesteajutatsrespirelentiprofund.
Sermnempreuncuacestapnlarecuperare.
Se ncearc s se afle ce produs a utlizat pentru a optimiza abordarea
terapeuticdeurgen.
Atunci cnd pacientul prezint o tulburare de contiin, colaps
cardiorespiratorsauconvulsii,trebuietransportatlaunserviciumedicalde
urgen.Msurilecaretrebuieluatepnlavenireaambulaneisunt:
Retragerearezidurilordizolvantuluidinhainesaudepesubiect.
Ventilarealocului
234

 Sprijinireasubiectuluicucapulnclinatpentruaevitaaspirareavomei.
Evitareascderiitemperaturii,acoperindul
Realizarea manevrelor de reanimare (respiraie gur la gur, masaj
cardiac).
Sencearccolectareauneimostreasolventuluipentruafianalizat.
Atuncicndsecunoatecompoziiasubstaneiinhalate,echipadeurgenva
luamsurileadecvateivaadministramedicamenteleindicatenformacea
maipertinent.

IX.4.1. EFECTE TOXICE ASUPRA EMBRIONULUI I FTULUI

n urma experimentelor pe animale, au fost observate aberaii
cromozomiale. Totui, depistarea daunelor asupra embrionului la oameni
este foarte dificil deoarece majoritatea consumatoarelor prin inhalare sunt
politoxicomaneatuncicndajunglavrstaprocreerii.
ntro revizie realizat n 1988, Societatea American a Anesteziologilor
afirma c triada binecunoscut de avort spontan, anomalie congenital i
infertilitate se consider consecutiv expunerii la concentraii ambientale
crescutedegazeanestezice.
Femeile expuse cronic la gazele anestezice prezint un risc mai mare de
avortspontanianomaliicongenitaledectceleneexpuse,caiunriscmai
marerenalihepatic,inclusivuneletipuridecancer.
Conform unui studiu ce a cuprins 20000 gravide care lucrau n industria
nclmintei, n zona Alicante (Spania), la natere a fost nregistrat un
numrsemnnificativmaimaredentrzierincretereafetalintrauterin.
A fost descris embriopatia la copiii mamelor expuse n mediul de lucru la
toluen, n timpul gestaiei. Trei copii prezentau un tablou asemntor
sindromului alcoolic fetal: microencefalie, disfuncii ale SNC, retard n
dezvoltarea intelectual i fizic i malformaii, cu diminuarea degete n
spatulcuunghiihipoplazice.

IX.4.2. EFECTE TOXICE ALE INHALRII INVOLUNTARE

Miidemuncitorideambelesexeseaflzilnicncontactcusolveniorganici
i,caurmare,suntexpuilaefecteletoxicealeacestora.ngeneral,avndn
vedere gradul crescut de volatilitate al acestora, se gsesc n aer i
penetreazorganismulnspecialprinplmni.nplus,proprietilelipofile
ale unora dintre solveni le permit de asemenea s traverseze pielea i s
235

ajung n circulaia sanguin. Mnuile ofer o protecie care nu este

ntotdeaunaeficient.
MEDIUL INDUSTRIAL
Avnd o afinitate particular pentru SNC, solvenii pot interfera cu
funcionareaunuiasaumaimultorelementealeacestuisistem. Aacumse
cunosc destul de bine efectele unei intoxicaii acute ca rezultat al unei
expuneri unice cu concentraie puternic, cunoaterea cu privire la
expunerea prelungit la solveni industriali este doar parial. n lumina
cunotinelor actuale cu privire la efectele neurotoxice ale expunerii
continue se poate propune un model care situeaz diferitele etape ale
deteriorriisntiintruncontinuum,dintrunstadiuoptimdesntatei
pnlaapariiabolilorgrave.
n cazul n care cantitatea de solveni la locul de munc are o concentraie
suficient, apar simptome prenarcotice: grea, dureri de cap, ameeal,
senzaiedeebrietate,euforie,dificultinarticulareacuvinteloretc.
Acestesimptomedisparngenerallantrerupereaexpunerii.Totuinatura
tranzitorie a simptomelor face s nu li se acorde suficient atenie, cu
excepia cazului n care severitatea i intensitatea acestora mpiedic
ndeplinirea sarcinilor de lucru. Tulburrile pot fi percepute aproape zilnic
depersoneleexpuse,frcaacesteasleacordeimportan.
Altetipuridemodificriaparnurmamaimultoranideexpunere,nfuncie
de concentraie i timp. Este vorba despre oboseal excesiv, anxietate,
pierderidememorie,dificultideconcentrare...pentrumulidintreautori,
aceste simptome constituie primii indicatori ai modificrii structurilor sau
funcionriisistemuluinervos.
Exist chestionare cu privire la simptomele disfunciilor sistemului nervos
care sunt administrate muncitorilor expui la solveni, n scopul efecturii
unor examene psihometrice i neurologice mai complete atunci cnd
rspunsurile afirmative depesc pragul stabilit pentru categoria de vrst
respectiv. n unele ri, aplicarea acestor chestionare se face periodic
(Suedia,Danemarka,Canada).
n rile scandinave se cunoate de muli ani un sindrom psihoorganic
denumit neuroastenic sau sindromul zugravului/vopsitorului care se
manifest prin iritabilitate, nervozitate i perioade de anxietate. Dei acest
sindrompoateaveadiverseetiologiisademonstratcestefoartefrecventla
persoaneleexpuselasolveniorganici.
Dintretulburrileneurofiziologicemenionm:
236

 Anormalitipeelectroencefalogram,caracterizateprinsarciniexcesive
aleundelorlente(theta)nperioadadetrezire,crescndparalelcugradul
deexpunere.
ncetinire n conducerea nervoas i praguri crescute pentru percepia
vibrotactil.
Discromatopsie crescut n grupurile de populaie expus la solveni.
Discromatopsiaconstndistingereadeficitarsauincompletaculorilor.
Recent, Organizaia Mondial a Sntii a recunoscut sindromul
encefalopatiei toxice uoare caracterizat prin tulburri de memorie,
dificulti de verbalizare, diminuarea funciilor neuropsihologice i
schimbribrutededispoziie.
Aceste simptome pot fi nsoite de atrofie cortical i reducerea fluxului
sanguin cerebral. Studii recente care au utilizat tehnici de neuroimagine
demonstreaz c aceste probleme persist dup suprimarea contactului
toxic.
Sunt cunoscute efectele secundare ale solvenilor n mediul industrial. Se
remarc modificri ale sistemului hematopoietic prin depresia mduvei
osoase, polinevrit i depresia sistemului imunitar. n cazul percloetilenei
apardisfunciirenalegrave.

N MEDIUL SANITAR
n lumina cunotinelor acumulate, gazele anestezice constituie un risc
ocupaional important pentru anesteziti, chirurgi i personalul de
infirmerie.
Anestezicelevolatilesuntutilizatenunumainsliledeinducieaanesteziei
ciinsliledeoperaieireanimare,zonedetrezireanexe,slidenatere
iclinicidestomatologie.
Afeciunilehepatice,renalesaualeSNCaufostdescrisennumeroasestudii
publicateintratateledefarmacologie,deoareceocupunlocimportantn
practicaanestezieichirurgicale.
n ariile citate anterior au fost detectate concentraii de anestezice, lichide
saugazoaseiextremdevolatile,maimultsaumaipuincrescutenfuncie
deventilaiaexistent.Dacnusedispunedesistemespecialedereducerea
reziduuriloracestorgaze,concentraiiledeoxidnitrospotajungelasutede
pri pe milion (ppm) i cele ale halotanului i derivailor zeci de pri pe
milion(ppm,unitatedemsurpentruconcentraiadesubstanenaer).

237

Unele dintre aceste substane sunt eteruri polihalogenate cu o structur

chimic asemntoare cu cea a cunoscuilor ageni carcinogenetici. Din
punct de vedere experimental, sa demonstrat c toate gazele anestezice
utilizate prin inhalare sunt teratogene i c cloroformul, tricloroetilenul,
fluoroxenulihalotanulsuntmutagene,carcinogeneticesauambele.
Asociaiile profesionale din diferite ri au stabilit norme de prevenire a
expuneriipersonaluluisanitarlaconcentraiicrescutedegazeanestezice.
Oxidul nitros, considerat n mod tradiional gaz inert, ia dovedit
capacitatea de a provoca tablouri de agranulotocitoz i degenerare
combinat subacut a mduvei osoase n anemia pernicioas prin oxidarea
de la forma activ I a vitaminei B12 la formele sale inactive II i III la
persoanelesupusetratamentuluiplmndeoel.

MEDIUL AMBIENT
Prezena substanelor volatile toxice n mediul ambient reprezint n
prezentunsubiectdeinteres.Utilizareagazelortoxicenconflicteledelupt
deiacestlucruestenegatdeobiceiesteunfaptcare,lafelcairecentele
tensiuni internaionale relaionate cu terorismul, poate atinge dimensiuni
inimaginabile.Evaluareadimensiuniiconsecinelorexpuneriidirecteasupra
populaieinecesitoperioadmaredetimp,putndfiindnecesarechiari
zeci de ani de studii. De asemenea, n agricultur sunt utilizate diverse
produseinsecticide,susceptibiledeintoxicaiidediversegradenfunciede
tipuldesubstanigraduldeexpunere.
RZBOIUL CHIMIC
Aproape toate gazele toxice fabricate n scopuri de lupt sunt derivai
halogenaii,majoritatea,clorai.nfunciedeefecteacesteasegrupeazn:
Asfixiante.
Careproducvezicule
Gazelacrimogene.
Careprovoacstrnutul.
Fumigene.
Primele dou categorii sunt deosebit de toxice i o scurt expunere poate
conduce la leziuni grave sau deces. Gazele asfixiante cauzeaz deficitul de
oxigen fr a interfera cu mecanismele de respiraie iar cele vezicante
producbicilanivelulpielii.

238

Nemii au lansat n Primul Rzboi Mondial (19141918) gazul toxic iperit

(gaz mutar) asupra teritoriului Ypres din Belgia, ale crui proprieti
principale sunt vezicant al tegumentelor i iritant al cilor respiratorii. n
timpulceluideAlDoileaRzboiMondial(19391945)nuexistdatedespre
folosireagazelortoxice.
n rzboiul din Vietnam (19611975) armata american a utilizat ca
defoliant arboricol dioxina sau TCDD (tetraclorodibenzol), produs cu
toxicitate de zece mii de ori mai mare dect cea a cianurii, insolubil n ap
dar solubil n grsimi. Acest compus nu este volatil i, pentru al putea
pulverizadinavionsuntutilizatesoluiicupropilencrescnduiastfelimai
mult toxicitatea. Muli btinai i soldai americani au murit sau sau
mbolnvit de afeciuni ireversibile. Acest produs este n plus un puternic
cancerigeniteratogen,persistndmulianinsolulcontaminat.
Fabricile companiilor multinaionale contin s sintetizeze TCDD, acesta
fiind indispensabil n industria modern, dei producia este realizat n
locuri aflate la deprtare de reedinele rilor supradezvoltate. Din cauza
acestei substane au avut loc deja mai multe catastrofe ecologice i umane
(denumite de asemenea agentul portocaliu) datorit unor scpri de gaze
care rmneau n suspensie. Aa sa ntmplat n Seveso (Italia) n 1976 i
mairecentnMexiciIndia.
Alte exemple: Gaze cu clor cu fost utilizate n Afganistan (19791988) i
recentnconflictuldinGolf(1991).nambelecazuriacestfaptafostnegat
dei leziunile soldailor confirm acest lucru. n sindromul deertului din
rzboiul din Golf au fost afectai n jur de 72000 de soldai care au primit
tratamentnspitaleledeveteranisauncliniciprivate.
ExistpersoaneafectatecareaustatdoarasezilenIrak.Tipulsiptomelor
i mirosul derivailor de petrol inhalat de bolnavi n aceast perioad au
revelat impregnarea cu solveni volatili. Totui, avnd n vedere
comtaminarea ambiental datorit proiectilelor utilizate i datorit
anumitorgermeniproveniidinrzboiulbacteriologic(nerecunoscut)i/sau
endemiilor locale din Golf, medicina militar nu i asum consecinele
sindromului i nfrunt solicitrile celor afectai calificnd ca probleme
psihologicegraveleproblemedesntatepecarelesuport,careformeaz
aanumitulsindrompsihoorganic.
SUBSTANE UTILIZATE MPOTRIVA DUNTORILOR DIN AGRICULTUR I A
PARAZIILOR LA OM
DDT (diclorodifeniltricloroetan) a fost utilizat n special mpotriva
duntorilordinagricultur.Avndnvedereeficacitateasacrescut,afost
utilizat n cel deAl Doilea Rzboi Mondial pentru eradicarea parazitozei la
soldai. Mai trziu, utilizarea acestuia n fumigaii a fost extins la toate
239

cmpurile domestice, utiliznduse numeroase modaliti de uz zilnic i

lunar.Afostinterzisnntreagalumedincauzatoxicitiicrescute.
DDT ul a fost substituit cu ali compui care poart eticheta de
neduntoaredeiformulelechimicealeacestoraaratcontrariul.
n ultimul timp a fost utilizat lindanul sau gammaexanul, derivat al
hexaclorobenzenului; ambele sunt responsabile de dispariia unui mare
numrdespeciidepsriintoxicatepriningerareainsectelorcontaminate.
nprezent,insecticideledeuzdomesticsefabricpebazdepiretrine,care
i au originile ntrun anumit tip de crizantem specific regiunii
mediteraneene. Datorit cererii mari de piretrine acestea se produc prin
sintez. Aceste substane sunt insecticide i nu sunt toxice n acest format,
dei sprayurile prin intermediul crora se realizeaz pulverizarea sunt
derivaihalogenai.

IX.5. POPULAIA AFECTAT

n acest capitol vom prezenta datele epidemiologice relaionate cu rata de
consum,caracteristicileindividuluiconsumatoriefectelecutatedeacesta,
precumipatternuldeconsumdealungultimpului.

IX.5.1. RATA DE CONSUM

Rezultatele culese trebuie interpretate innd cont de populaia studiat i
metodologia utilizat. Ratele de consum tind a fi crescute n centrele de
protecie a minorilor, colile suburbane ale oraelor industriale etc. n
schimb, pot fi foarte reduse n anumite coli periferice, nu de suburbie, n
care exist muli copii cu absenteism, abandon i sunt consumatori
importanidargreuaccesibili.
Nuexiststudiiepidemiologicecomparabile,faptcarempiedicconturarea
unortendinegeneralenceeacepriveteabuzuldesolveni.
UnstudiurealizatdeSmart(1986)ancercatsdescopereaceasttendin
baznduse pe ase sondaje cu un amplu spectru reprezentativ (trei
efectuatenCanadaitreinstateleUnite),rateledeconsumoscilndntre
3,3i6,2%.Continuareaconsumuluiaartattendinadecretereexistndo
rat mai mic n rndul elevilor dect n rndul celor care au abandonat
studiile.
240

ncolilesecundare,procenteledeconsumpotplecadela1,9nMontreali
3,7nToronto(Canada)la6,5%nMexic,11,5%nSanFrancisco,Califirnia,
pn la 40% ntro coal din Glasgow (Scoia, Regatul Unit) i 62% n
populaiageneralindian(Colorado,StateleUnite)dintrecare65%dintre
consumatori sunt femei i 35% brbai. Aceast inversare a rezultatelor
obinuite pare a se datora puternicii cenzuri sociale asupra
comportamentelor de consum de alcool la femeile din cadrul acestei
comuniti.
n Mexic, unde consumul este foarte crescut n anumite populaii,
procentajelesuntfoartediferitefadeceleanterioare.Studiilerealizaten
1972 au relevat c 6,5 % dintre copiii aflai n cala secundar consumau
solveni.
nJaponia,inhalareadesolveni,alturideproblemeledeabuzdealcooli
amfetamine, este recunoscut ca una dintre cele mai importante probleme
deadicie.
Consumul de solveni a nceput s creasc n Japonia ncepnd cu 1967.
n 1980 au fost arestae 40.433 de persoane pentru c au inhalat cola (n
Japoniaaceastfaptesteconsideratundelict),ntimpcealte20.200erau
deinutepentruposesieilegaldeamfetamine.
n Singapore, consumul de inhalante este un fenomen recent n rndul
tinerilor i crete rapid datorit accesibilitii i preului redus al acestora.
Majoritatea consumatorilor sunt de etnie chinez i prezint patologie
social crescut (destructurare familial, comportamente agresive i
violente, absenteism colar). n 1977 a fost menionat primul caz de deces.
ntre 1980 i 1984 a crescut de 31 de ori numrul de consumatori, 88%
dintreacetiafiindbrbaicuvrstacuprinsntre15i19ani.
nBrazilia,n1985vrstasubiecilorconsumatorieracuprinsntre8i10
ani,dinambelesexe.Consumulerarealizatncondiiidesrcieextremi
condiiiinfraumane,subieciitrindnstrad.Acestfenomen sarepetatn
toate rile sudamericane n paralel cu marginalizarea implicat de
progresulmarilororae.
VrfuriledeconsumnBraziliaeraungeneralatinsenpopulaiacuvrsta
cuprinsntre15i17ani,cutendinadeextinderelaambelecapete.Date
epidemiologice mai recente confirm cea mai mare prevalen de consum
ntre14i18ani,indiferentdearancareestedezvoltatstudiul.
n cea ce privete sexul, n cea mai mare parte a grupurilor exist o
majoritatecopleitoareasubiecilordesexmasculin,existnddeasemenea
cazuri n care diferena tinde a se anula. Proporiile consumului la femei i

241

brbai sunt foarte variabile, existnd proporii care oscileaz ntre 10 i

40%dintrefemeilecareinhaleaz.

IX.5.2. CARACTERISTICILE CONSUMATORILOR

n general, consumatorii de substane volatile aparin grupurilor cu nivel
socioeconomic sczut sau foarte sczut, fiind astfel vorba despre indivizi
sau grupuri cu dificulti sociale adugate. n continuare prezentm
caracteristicileconsumatorilornfunciedediferiteaxe:

CARACTERISTICI ALE FAMILIILOR CONSUMATORILOR DE SUBSTANE

VOLATILE
Familiingeneraldestructuratesaunprocesgravdedeterioare.Uneori
copiiirmnngrijabunicilorsauunuiadinreei.
Familiicugraveproblemesocioeconomiceiculturale.

ASPECTE SOCIOLOGICE CARE APAR MAI FRECVENT LA CONSUMATORI

Absenteismcolarsaucolarizaretardiv.
Adaptarecolarsczutsaulipsaacesteia,eeccolar.
Conduitepredelictivesaudelictive.
Apartenenalagrupurideconsumatori.
Ignoransaurespingereavalorilorinormelorsociale.
Lipsadencredereicarenenateptrilefadeviitor.
Perioademaridetimpliberpecarenutiucusleocupe

ASPECTE PSIHOLOGICE I DE NVARE CELE MAI FRECVENTE LA

CONSUMATORI

Stimdesineredusialtecomponentedepresive.
Teamexageratfadepersoane,locuri,situaiinecunoscute.
Toleransczutlafrustrare.
Impulsivitateiagresivitate.
Dificultinobiectivarearaionamenteloriproblemelor.
Eudependent,nmarepartesubstituitdeidentitateadegrup.
Dificultideorientaretemporospaial.

242

 Dificulti de atenie, concentrare, memorie, exprimare, comunicare i

relaie.
Limbajivocabulardeficitareispereotipe.
Obinereadecoeficienideinteligensczuilatesteleconvenionale.
Motivaie sczut sau lipsa acesteia pentru efectuarea nvrii
coordonatei/sausistematizate.
Populaiainfantilitnrcuacestecaracteristiciseaflnmodnaturaln
grupuri cu probleme specifice, afectate deja la origine i care ajung la
tratament prezentnd probleme pentru care sunt asistai n centre foarte
specifice: centre de psihiatrie, trimii de poliie, centre de protecie a
minorilor, tribunale etc., n care problema consumului de solveni poate
rmnepentrumulttimpngropatsubconflictulsocialcopleitor.
Aceticopiiidelumeaapatrapotfintlniinanumitecartiereurbanei
suburbaneinoraeledelamargineamarilororae,deexemplu,inhalnd
dinpungadeplasticnplinziicerndbanitrectorilor.ngeneralumbl
n grupuri de cte trei sau patru inhalnd de preferat aurolac. Nu poate fi
consideratizolatnicisituaiancarepotfivzuicopiimicicareumblla
carburatoarele mainilor pentru a inhala vaporii de benzin. n ambele
cazuri,vrstacopiilorestemultmaimicdectmediacelordinstudii:fiind
ntre6i11ani.

IX.5.3. CONSUMATORUL OBINUIT NE-MARGINAL

Esteunbiatpreadolescentsauadolesent,cuvariateconflictesociale,ntre
carepredominseparareadeprinisaurelaiifoarteproblematicencuplu.
Pare a fi de important ca i n cazul altor droguri rolul grupului de
prieteni,ncareadolescentulcautsprijin,nelegereiidentitate.
Mareamajoritateaconsumatorilordeinhalante(ntre80i85%)consum
substanevolatilengrup,darexistiominoritatedeconsumatorisolitari
(ntre 10 i 15%). Consumul solitar de solveni volatili este considerat
criteriudegravitate,carecretelavrstemaimari.
Printremotiveleavansatepentruconsumseafl:

Cutareaevaziunii.
Cutareadegratificaiisausenzaiitari.
Pentrucesteexcitant,periculosinuestepeplaculadulilor...
Pentrucmfacesmsimtbine...
Aa...

243

Att n cazul consumului marginal de solveni ct i n cazul celui ne

marginal, consumatorii au prini alcoolici n proporie mai mare dect n
cazulcelorlalicopii.
Existorelaiepozitivntreaficonsumatorcronicdeinhalanteiprini
alcoolici(EleanorCarroll,1977).
Una dintre puinele constante relaionate cu consumul de solveni este c
practicnuestevorbadeundrogliberales(Mason1979).Motivaiapentrua
consuma inhalante este relaionat cu accesibilitatea sa i preul sczut.
Persoana care consum inhalante poate consuma simultan solveni sau
poate alterna cu consumul de canabis sau alcool, atunci cnd este mai n
vrstsauatuncicndaremaimulteresurseeconomice.

IX.5.4. EFECTELE CUTATE DE CONSUMATORI

Unii consumatori nu tiu s exprime de ce le plac solvenii; acest lucru nu
trebuiesparciudatngrupurilecudficultidelimbajideexprimare.
Majoritatea consumatorilor de solveni volatili afirm c sunt atrai de
euforiarapidcareseatingecuinhalantele,senzaiadebunstare,reducerea
anxietiiiinsecuritii.
Dacrespectivasusbstaniinducestarea,exprimatnjargonuldrogurilor,
cafiindHighconsumatorullconsiderdecalitatebun;iarpentrupopulaia
marginal,drogulestecuattmaibuncuctatenueazsaufacesdispar
senzaiilefiziologicededurere,foamesaufrig.
Aceast practic, iniiat n general n grup, este n multe cazuri realizat
tocmaidincauzapresiuniigrupului.nanumitemedii,actulinhalriingrup
este un obicei care se transmite social i constituie o activitate cu caracter
social,deirelaiilestabilitesuntfoarterudimentareimanifestpatternuri
desocializarefoartedeficitare.
Asistenii sociali i ali profesioniti care au legtur cu problema abuzului
de solveni afirm c exist oscilaii mari n ceea ce privete numrul de
indivizicareinhaleaz,caicumarexistaomodnacestsens.
Acest fapt se observ clar n medii limitate, cnd muli copii renun la
inhalare pentru c figura liderului abandoneaz practica sau, din contr,
mulincepsinhalezeatuncicndofigurreprezentativrecade.

244

IX.6. ABORDAREA TERAPEUTIC

I CARACTERISTICILE ACESTEIA
Abordareaterapeuticconvenionaladrogodependenelorsademonstrat
n general destul de ineficient pentru acest tip de consumatori prin
inhalare.Acestlucrusepoateexplicaprinfaptulc:
Copiii i adolescenii prezint dificulti specifice n ceea ce privete
contactulpersonaliterapeutic.
Atunci cnd apare o dependen intens i compulsiv de drog n stadii
attdetimpurii,constituieunindicatordeconflictegraveiprofundela
nivelfamilial,ncaresprijinul,comunicarea,educaiaicontrolulparental
nuauexistatsauaufostinadecvate.
Atuncicndpriniisuntcapabilisiasumerecomandrileterapeutice,se
ncearcstabilireaprinacesteaacomportamenteloralternativelaconsumul
de droguri la cei afectai, innd cont de faptul c nivelul intelectual sczut
diminueazsauanuleazposibilitiledeabordare.
Din pcate, cel mai frecvent prinii se simt total depii de conflict i
resping efortul i implicarea necesare n tratament, solicitnd, n mod
explicit,doarvindecareafizicurgentacopiluluicapurttoriresponsabil
exclusivalproblemei.
Inhalarea presupune necesitatea de asisten datorit problemelor
subiacente grave, astfel nct tratamentul necesit explorarea anterioar a
necesitilor existente i funciei ndeplinite de drog n fiecare caz, alegnd
interveniilecelemaiadecvateimaialesposibile.
Funciapecaredrogulopoatendeplinindiferitemomentepoatefi:
Distracie,curiozitate,plictiseal,evadareadinrealitate...
Interaciune social, necesitatea de a se integra n grup prin experiene
mprtite.
Meninereaefectuluicutatndrog,nmodcompulsiv.
nacestcontexttrebuieclarsseincontde:
Modeleledeconsumalsolvenilor.
Trireasubiectivaconsumatorului.
Amintind cele trei puncte fundamentale ale celorlalte drogodependene,
dezintoxicarea,dezobinuireaireabilitarea,semnalmfaptul cnceeace
privete interveniile n urgen, comportamentul trebuie monitorizat n
245

perioadadezintoxicareicnuexistsubstanespecificecarepotfiutilizate
sub form de regim descresctor, ca n cazul alcoolului sau heroinei.
Resurselemedicamentoasecaretrebuieutilizateinexclusivdecompetena
toxicologiloridepinddetipuldesubstanconsumatidemsurancare
acesteasuntcunoscute.
Simptomeledeabstinennusuntspecificengeneral,caurmareseacord
atenientromanierpunctualnervozitii,insomnieietc.nfunciedecaz.
n ceea ce privete dezobinuirea, trebuie s se in cont de faptul c
majoritatea consumatorilor ajung la centrul de tratament pentru c sunt
adui de instane sociale: centre deschise, educatori, asisteni sociali; se
ntmpl rar ca prinii s cear ajutor. Vrsta multora dintre acetia
mpiedic includerea acestora n centre cu programe pentru alte
dependene.
Seconsideradecvatstabilireadeprogramedenvaredeabilitivitale,
cum ar fi rezolvarea de probleme, alegerea adecvat sau dobndirea unei
imaginidesinepozitivepentruafacefaproblemeiabuzuluidesolveni.
OConnor(1983)recomandurmtoarelestrategiideabordare:
Ajutareapersoaneisserelaxezentroatmosferprietenoas,stabilindo
relaiecalddencredere..
ncurajareaacesteiasvorbeascdespreproblemeiascultareaacesteia.
Mobilizarea familiei i ajutorului profesional multidisciplinar, implicnd
pectposibiladuliipentruasprijiniiaaveagrijdesubiect.
Oferireadesfaturicuprivireladiet,igien,exerciiirespiratoriiirutina
zilnic.
nvareamoduluincaresiorientezeimodificecomportamentul.
Oferirea de sfaturi cu privire la reducerea gradual a drogodependenei
fracereoabstinenimediatiframenricupedeapsa.
Cutareadealternativedeaciunecuprivirelaabuzuldesolveni,atunci
cndserealizeazcarspunslaplictiseal,frustraresauanxietate.
Structurareadegrupuridediscuiincarepersoanaafectatspoatauzi
modul n care alte persoane au rezolvat cu succes o problem
asemntoarecusa.
Pregtirea subiectului pentru simptomele de abstinen, depresie i
anxietate.
ncomunitileextremdemarginale,problematicasocialesteattdeampl
i att de profund nct necesit echipe interdisciplinare de experi n
246

intervenii comunitare dotai cu resurse adecvate i suficiente pentru a

procuraalternativeattpentrucopiictipentruaduli.
n cazul copiilor strzii se acumuleaz urmele emigrrii forate, omajul,
analfabetismul, mizeria: n total, lipsa condiiilor compatibile cu existena
uman. Iar opiunile de trai trec obligatoriu prin srcie, prostituie,
delincveniconsumdedroguri.
Toateacesteaconstituietipuridecomportamentsocialpericulos,intolerabil
pentru societatea care le genereaz i, n consecin condamnabil i
condamnatpentrunormeleilegileei.Toateacesteampiedicointervenie
profesionaleficient.

247

248

BIBLIOGRAFIE
ABOOD,M.E.;MARTIN,B.R.(1992)NeurobiologyofMarijuanaAbuse.TiPS.13,May.
ABRAHAM,H.D.,yALDRIDGE,A.M.(1993)Adverseconsequencesoflysergicaciddiethylamide.
Addiction,88:13271334.
AGUAR,O.(1982)Drogasyfrmacosdeabuso.Madrid:ConsejoGeneraldecolegiosOficialesde
Farmacuticos.
ALARCN,C.,FREIXA,F.ySOLERINSA,P.A.(1981)Conceptosbsicosn:FREIXA,FySOLER
INSA,P.A.(comp.)Toxicomanas,unenfoquemultidisciplinario.Barcelona:Fontanella.
ALARCN,C.;RODRGUEZMARTOS,A.(1988)Abusodedisolventesvolatiles(2parte).Fondo
informativodeApat,n14.Junio.
AMERICANACADEMYOFPEDIATRICS.COMITTEEONSUBSTANCEABUSE.(1999)Marijuana:A
ContinuingConcernforPediatricians.Vol104.pag.982985.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1980)DiagnosticCriteriafromDSMIII.Washington:
APA.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1987)DiagnosticCriteriafromDSMIIIR.Washington:
APA.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1995)Cocainerelateddisorders:treatmentprinciples
andalternatives,AmericanJournalofPsychiatry,Vol.152(suppl),pag.3639.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1995)DiagnosticCriteriafromDSMIV.Washington:
APA.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1995)DSMIV,Manualdiagnsticoyestadsticodelos
trastornosmentales.Barcelona:Masson.
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(2000)ManualdeDiagnosticiStatisticaTulburrilor
Mentale.DSMIVTR.EdiiaaIVaRevizuit,AsociaiaPsihiatrilorLiberidinRomnia,Bucureti
2003
AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION.(1999)Trastornosporabusodesustancias.Psychiatric
SelfAssessment&Review.
ANDERSON,H.R.(1990)Increaseindeathsfromdeliberateinhalationofgasesandpressurised
aerosols.BritishMedicalJournal301,41,7dejulio.
BACHMAN,J.G.,JOHNSTON,L.D.yOMALLEY,P.M.(1990)Explainingtherecentdeclineincocaine
useamongyoungadults:Furtherevidencethatperceivedrisksanddisapprovalleadtoreduce
druguse.JournalofHealthandSocialBehavior.31(2):173184.
BACHMAN,J.G.;LLOYD,D.J.yOMALLEY,P.M.(1981)Smoking,drinking,anddruguseamong
Americanhighschoolstudents:Correlatesandtrends,19751979.AmericanJournalofPublic
Health.71:5969.
BAKER,E.;SMITH,T.;LANDRIGAN,P.(1985)Theneurotoxicityofindustrialsolvents:areviewof
theliterature.Am.J.Ind.Med.8,pag.207217.
BANDURA,A.(1969)Principlesofbehaviormodification.EnglewoodCliffs,NewJersey:Prentice
Hall.(1986)Socialfoundationsofthoughtandaction.Asocialcognitivetheory.EnglewoodCliffs,
NuevaJersey:PrenticeHall.

249

BARRIO,G.(1992)ThespreadofcocaineabuseinEurope:ProceedingsoftheInternational
SeminaryCocaineToday:itseffectsontheindividualandsociety,UnitedNationsInterregional
CrimeandJusticeResearchInstitute(UNICRI),pag.144149.
BARRIO,G.;DELAFUENTE,L.;CAM,J.(1993)ElconsumodedrogasenEspaaysuposicinen
elcontextoeuropeo,MedicinaClnica.Vol.101,pag.344355.
BATEL,P.(2000)Addictionandschizophrenia.EuropeanPsychiatry.15,Pg.115122.
BECOA,E.(1999)Basestericasquesustentanlosprogramasdeprevencindedrogas.Madrid:
PlanNacionalsobreDrogas.
BELCHERH.M.ySHINITZKYH.E.(1998)Substanceabuseinchildren:prediction,protectionand
prevention.ArchivesofPediatricMedicine.152(10):952960.
BESSES,L.(1905)Diccionariodeargotespaol.Barcelona:SucesoresdeManuelSoler.
BLENNOW,G.;FERGUSSON,A.;MEDVEDEO,A.(2000)Buprenorphineasanewalternativefor
detoxificationofheroinaddicts.Itcausesonlymildwithdrawalproblems,abatingquickly.
Lakartidningen,Abstract,97,Pg.18301833.
BOBES,J.;LORENZO,P.;SIZ,P.A.(1998)xtasis(MDMA):unabordajecomprehensivo.
Barcelona:Masson.
BOGANI,E.(1975)Elalcoholismo,enfermedadsocial.Barcelona:PlazayJans.
BRAU,J.L.(1972)Historiadelasdrogas.Barcelona:Bruguera.
BROOK,J.S.;BROOK,D.W.;GORDON,A.S.;WHITEMAN,M.yCOHEN,P.(1990)Thepsychological
etiologyofadolescentdruguse.Afamilyinteractionalapproach.Genetics,SocialGenderand
Psychology.Monograph116(Wholen2).
BUKOSKI,J.(1995)Unmarcodetrabajoparalainvestigacinenprevencindelabusodedrogas.
EnLeukefeld,C.G.yBukoski,J.(eds.)Estudiossobreintervencionesenprevencindelabusode
drogas:aspectosmetodolgicos.Madrid:CentrodeEstudiossobrePromocindelaSalud.
BURSIK,J.R.yWEBB,J.(1982)Communitychangeandpatternsofdelinquency.American
JournalofSociology.88:2442.
CADAFALCH,J.;CASAS,M.(1993)ElpacienteheroinmanoenelHospitalGeneral.Madrid:Plan
NacionalSobreDrogasdelMinisteriodeSanidadyConsumo.
CAMBELL,A.M.G.;EVANS,M.;THOMSON,J.L.G.;WILLIAMS,M.J.(1975)CerebralAtrophyin
YoungCannabisSmokers.Lancet,pag.12191225.
CAMI,J.(1988)Farmacologadelacannabis.ComunidadyDrogas.7,pag.3160.
CAM,J.(1995)FarmacologaytoxicidaddelaMDMA(xtasis).Barcelona:Edicionesen
Neurociencias.
CAM,J.(1996)Psicoestimulantes.Madrid.Aguilar.
CAM,J.(1996)Psicoestimulantes.Madrid:Aguilar.
CAM,J.,yFARR,M.(1996)Farmacologadelosalucingenos.EnSAN,L.;GUTIRREZ,M.,y
CASAS,M.(eds.):Alucingenos:laexperienciapsicodlica.Barcelona:EdicionesenNeurociencias.
CAM,J.;FARR,M.(1996)"xtasis,ladrogadelarutadelbakalao",MedClin.Vol.106,pag.711
716.
CAM,J.;FARR,M.;MAS,M.;ROSET,P.N.;POUDEVIDA,S.;MAS,A.;SAN,L.;DELATORRE,R.
(2000)Humanpharmacologyof3,4Methylenedioxymethamphetamine("Ecstasy"):Psychomotor
performanceandsubjectiveeffects",JClinPsychopharmacol.Vol.20,pag.45566.
CAM,J.;RODRIGUEZ,M.E.(1988)Cocana:laepidemiaqueviene.MedicinaClnica.Vol.91,pag.
7176.

250

CAPUTO,R.A.Volatilesubstancemisureinchildrenandyoung.Aconsiderationoftheories.
InternationalJournaloftheAddiction,28.10,pag.10151032.
CARREO,J.E.;BOBES,J.;SNCHEZ,J.;LVAREZ,C.E.;SANNARCISO,G.;PREZ,S.F.;GARCAM.
(1998)"Pautasdeantagonizacinrpidaambulatoriaendependientesdeopiceos.Anlisis
comparativo"enlaRevistaEspaoladeDrogodependencia,n23,26184.
CARROLL,E.(1977)Notesontrueepidemiologyofinhalants.Captulo2deReviewofinhalants:
EuphoriatoDysfunction.ResearchMonographseriesn15.
CARROLL,K.M;ROUNSAVILLE,B.J.;GORDON,L.T.;NICH,C.;JATLOW,P.;BISIGHINI,
CARUANA,D.S.;WEINBARCH,B.;GOERG,D.;GARDNER,L.B.(1984)Cocainepacketingestion,
AnnalsofInternalMedicin.Vol.100pag.7374.
CASAS,M.(2000)"Trastornosduales"enVALLEJO,J.;GAST,C.Trastornosafectivos:ansiedady
depresin(2Ed.).Barcelona:Masson.
CASAS,M.;PREZDELOSCOBOS,J.;SALAZAR,I.;TEJERO,A.(1992)"Lasconductasde
automedicacinendrogodependencias"enCASAS,M.(Coor.)Trastornospsquicosenlas
toxicomanas.Barcelona:Citran.
CASAS,M.;PRAT,G.;SANTS,R.(2000)"Trastornospordependenciadesustanciaspsicotropas"en
CERVILLA,J.A.,GARCARIBERA,C.Fundamentosbiolgicosenpsiquiatra.Barcelona:Masson.
CASAS,M.;RONCERO,C.;DURO,P.;PINET,C.;RIBALTA,E.(2001)"Abordajedeladependenciade
opiceosyAtencinPrimaria"enPsiquiatrayAtencinPrimaria.2;(2),Pag.412.
CENTRODEESTUDIOSSOBREPROMOCINDELASALUD(1999)Estudiosobrefactoresderiesgo
yproteccindecarcterfamiliarrelacionadosconelusoyabusodedrogasenadolescentesdel
municipiodeMadrid.Madrid:PlanMunicipalcontralasDrogas.AyuntamientodeMadrid.
CLAYTON,R.R.(1992)Transitionsindruguse:riskandprotectivefactors.EnM.GlantzyR.
Pickens(eds.)Vulnerabilitytodrugabuse.WashingtonDC:AmericanPsychologicalAssociation.
COHEN,P.(1990)Drugasasocialconstruct.Amsterdam:UniversiteitvonAmsterdam.
COHEN,S.(1973)Losdisolventesvoltiles.PublicsHealthReviews2,pag.185214.
COLEMAN,D.L.;ROSS,T.;NAUGHTON,J.(1982)Myocardialischemiaandinfarctionrelatedto
recreationalcocaineuse,WesternJournalofMedicine.Vol.136,pag.444446.
COMISINDELASCOMUNIDADESEUROPEAS(1990)Informesobrelosprogramasnacionalesde
reduccindelademandadedrogasenlaComunidadEuropea(ComunicacindelaComisinal
Consejo).Bruselas,8denoviembredeCOM(90)527final.
COMITDEEXPERTOSDELAOMSENDROGASTOXICOMANGENAS(1964)13informe.Ginebra:
OrganizacinMundialdelaSalud.
COMITDELAOMSENSALUDMENTAL(1967)14Informe:Dependenciadelalcoholydelasotras
drogas.Ginebra:OMS.
CONTRERAS,M.C.(1977)Porqulosdisolventes?Inhalacinvoluntariadedisolventes
industriales.Mxico:Trillas.
COWEN,E.yWORK,W.(1988)Resilentchildren,psychologicalwellness,andprimary
prevention.AmericanJournalofCommunityPsychology.16:591607.
DACKIS,C.A.;GOLD,M.S.(1985)Pharmacologicalapproachestococaineaddiction,Journalof
SubstanceAbuseTreatment.Vol.2,pag.139145.

251

DARKE,S.;HALL,W.;HEATHER,N.;WARD,J.;WODAK,A.(1991a)."Thereliabilityandvalidityof
scaletomeasureHIVrisktakingbehaviouramongintravenousdrugusers".AIDS,5.Pag.181185.
DARKE,S.;HALLl,W.;WODAK,A.;HEATHER,N.;WARD,J.(1992a)"Developmentandvalidationof
amultidimensionalinstrumentforassessingoutcomeoftreatmentamongopiateusers:theOpiate
TreatmentIndex"enBritishJournalofAddicition,n87.Pag.733742.
DARKE,S.;HEATHER,N.;HALL,W.;WARD,J.;WODAK,A.(1991b)"Estimatingdrugconsumption
inopioidusers:reliabilityandvalidityofarecentuseepisodesmethod"nBritishJournalof
Addicition,n86.Pag.13111316.
DARKE,S.;WARD,J.;HALL,W.;HEATHER,N.;WODAK,A.(1991c)"TheOpiateTreatmentIndex
(OTI)Manual"enNationalDrugandAlcoholResearchTechnicalReport,n11,Australia:
UniversityofNewSouthWales.
DARKE,S.;WARD,J.;ZADOR,D.;SWIFT,G(1991d)"Ascaleforestimatingthehealtstatusofopioid
users"enBritishJournalofAddiction,n86.Pag.13171322.
DARKE,S.;WODAK,A.;HALL,W.;HEATHER,N.;WARD,J.(1992b)"Prevalenceand
DELAGARZA,F.;VEGA,A.(1983)Lajuventudylasdrogas.Mxico:Trillas.
DELATORRE,R.;FARR,M.;ROSET,P.N.;HERNNDEZLPEZ,C.;MAS,M.;ORTUO,J.;MENOYO,
E.;PIZARRO,N.;SEGURA,J.;CAM,J.(2000)"PharmacologyofMDMAinhumans",AnnNYAcad
Sci.Vol.914,pag.225237.
DELAY,J.(1958)Psychofarmacologyfrontiers,Proceedingsofthe2ndInternationalCongressof
Psychiatry.BostonTORONTO:Little,BrownandCo.
DENIKER,P.(1966)Lapsychopharmacologie.Pars:Quesaisje?
DEPARTMENTOFHEALTHANDSOCIALSECURITY(1982)TreatmentandRehabilitation.Report
oftheAdvisoryCouncilontheMisuseofDrugs.London:HMSO.
DERRERES,J.(1988)Gasesanestsicos.TribunaMdica,del29deeneroal4defebrero.
DEWEY,S.L.;MORGAN,A.E.;ASHBY,C.R.JR.;HORAN,B.;KUSHNER,S.A.;
DEWEY,W.L.(1986)CannabinoidPharmacology.PharmacologicalReviews.38,2,pag.151178.
DeWIT,D.J.;SILVERMAN,G.;GOODSTADT,M.,ySTODUTO,G.(1995)Theconstructionofriskand
protectivefactorindicesforadolescentalcoholandotherdruguse.TheJournalofDrugIssues.25
(4):837863.
DIMARZO,V.;DEPETROCELLIS,L.(1997)Theendogenouscannabinoidsignalingsystem:
chemistry,biochemistryandphysiology.InternetJSciBiolChem.http://www.netsci
journal.com/97v1/97007/index.htm
DAZ,L.,yotros(1980)Lasdrogasaloclaro.Madrid:Popular.
DINWIDDIE,ST.H.(1994)Abuseofinhalants:areview.Addiction,n89,pag.925939.
DOLE,V.P.;NYSDOANDER,M.E.(1965)MedicalTreatmentforDiacteymortine(Heroin)en
Addiction.JAMA,193(8):8084.
DORM,N.yTHOMPSON,A.(1976)Evaluationofdrugeducationinthelongertermisnotan
optionalextra.CommunityHealth.7:154161.
DUEAS,A.(1999)Intoxicacionesagudasenmedicinadeurgenciaycuidadoscrticos.Barcelona:
Masson.
DUGARIN,J.yNOMIN,P.(1990)Attribution,intransitivation,substantivation.Psychotropes,vol.
VI,n1,pp.2730.
DURUY,V.(1990)Historiadelosgriegos.TomoII.Barcelona:MuntanerySimn.
E.Y.,yJOHNSON,C.A.(1989)Amulticommunitytrialforprimarypreventionofadolescentdrug
abuse:Effectsofdruguseprevalence.JournaloftheAmericanMedicalAssociation.261(22)

252

EAP,C.B.;DGLON,J.J.;BAUMAN,P.(1999)"Pharmacokineticsandpharmacogeneticsof
methadone:ClinicalRelevance"enHeroinAdd&RelClinProbl;1(1).Pag.1934.
EAP,C.B.;FINKBEINER,T.;GASTPAR,M.;SCHERBAUM,N.;POWELL,BAUMANN,P.(1996)
"Replacementof(R)methadonebyadoubledoseof(R,S)methadoneinaddicts:interindividual
variabilityofthe(R)/(S)ratiosevidenceofadaptativechangesinmethadonepharmacokinetics"
enEurJClinPharmacol,n50.Pag.385389.
EDDY,N.B.etal.(1965)Drugdependence:itssignificanceandcharacteristics.Geneva.Bulletinof
theWorldHealthOrganization32,pag.721733.
EDEXKOLEKTIBOA(1994)Inhalables.Informacinparamediadoressociales.Bilbao:Gobierno
Vasco.DepartamentodeIndustria,AgriculturayPesca.(1995)Inhalacinvoluntariade
sustanciasvoltiles.Bilbao:GobiernoVasco.DepartamentodeIndustria,AgriculturayPesca.
EDWARDS,G.etal.(1981)Nomenclatureandclassificationofdrugandalcoholrelatedproblems:
aWHOMemorandum.Geneva.
EDWARDS,G.etal.(1977)Alcoholrelateddisabilities.Geneva:WorldHealthOrganization(WHO
OffsetPublication),32,1120.
EDWARDS,G.yARIF,A.(1981)Losproblemasdeladrogaenelcontextosociocultural.Ginebra:
OMS.
EDWARDS,G.yARIF,A.(1981)Losproblemasdeladrogaenelcontextosociocultural.Unabase
paralaformulacindepolticasylaplanificacindeprogramas.Ginebra:OMS.
EDWARDS,G.,ARIF,A.yHODGSON,R.(1982)Nomenclatureetclassificationdesproblmeslis
laconsommationdedrogueetdalcool.
ELZO,J.;COMAS,D.;SALAZAR,L.;VIELVA,T.,yLAESPADA,T.(2000)Lasculturasdelasdrogasen
losjvenes.Vitoria:GobiernoVasco.
ESMAIL,A.;ANDERSON,H.R.;RAMSEY(1992)Controllingdeathsfromvolatilesubstanceabuse
inthe18s:theeffectsoflegislative.BritishMedicalJournal,305,pgina692.
EVANS,R.I.;ROZELLE,R.M.;MITTLEMARK,M.B.;HANSEN,W.B.;BANE,A.L.,yHAVIS,J.(1978)
Deterringtheonsetofsmokinginchildren:knowledgeofimmediatephysiologicaleffectsand
copingwithpeerpresure,mediapressure,andparentmodeling.JournalofAppliedSocial
Psychology.8:126135.
FARR,M.;CAM,J.(1991)"Pharmacokineticconsiderationsinabuseliabilityevaluation",BrJ
Addict.Vol.86,pag.16011606.
FARR,M.;POUDEVIDA,S.(1999)"xtasisydrogasdediseo",PonenciasdelVIEncuentro
NacionalsobreDrogodependenciasysuEnfoqueComunitario.Pag.751766.CentroProvincialde
DrogodependenciasdeCdiz.
FARR,M.;TERN,M.T.;CAM,J.A.(1996)"Comparisonoftheacutebehavioraleffectsof
flunitrazepamandtriazolaminhealthyvolunteers",Psychopharmacology.Vol.125,pag.112.
FARR,M.;TERN,M.T.;ROSET,P.N.;MAS,M.;TORRENS,M.;CAM,J.(1998)"Abuseliabilityof
flunitrazepamamongmethadonemaintainedpatients",PsychopharmacologyVol.140,pag.486
495.
FERNNDEZMIRANDA,J.J.;MARINAGONZLEZ,P.A.(1999)Manualdelostratamientosde
mantenimientoconopiceos.Asturias:GrficasPapiro.
FERRER,X.(1993)Laformacindepadresparalaprevencindelabusodedrogas.Tesisdoctoral.
Barcelona:DepartamentdePsiquiatriaiPsicobiologiaClnica.UniversitatdeBarcelona.

253

FLAY,B.R.yPETRAITIS,J.(1995)Aspectosmetodolgicosenlainvestigacindemedidas
preventivasdelconsumodedrogas:fundamentostericos.EnLeukefeld,C.G.yBukoski,J.(eds.),
Estudiossobreintervencionesenprevencindelabusodedrogas:aspectosmetodolgicos,pp.83
108.Madrid:CentrodeEstudiossobrePromocindelaSalud.
FOX,B.S.(1997)Developmentofatherapeuticvaccineforthetreatmentofcocaineaddiction
DrugandAlcoholDependence.Vol.48,pag.153158.
FREIXA,F.(1982)Elfenmenodroga.Barcelona:Salvat.
FREIXA,F.(1994)Perspectivamdicayconsecuenciassocialesdelarestriccinde
estupefacientes,Adicciones,vol.6,n4.
FREIXA,F.;SOLERINSA,P.A.ycols.(1981)Toxicomanas.Barcelona:EdFontanella.
FURSPETER,T.(1980)Alucingenosycultura.Mxico:FondodeCulturaEconmica.
GLVEZ,R.yGUILLN,J.F.(1991)"Conceptoyusosdelaepidemiologa",en
GARCASEVILLA,J.A.(1984)"Basesfuncionalesyefectividaddelaclonidinaenelsndromede
abstinenciaaopiceos"enDrogodependencias:unnuevomodelodeenfermedad.Sanofi.Pag.53
63.
GARCA,A.;MUR,A.(1991)Marihuanaygestacin:repercusionessobrelagestante,elfetoyel
recinnacido.MedicinaClnica.96,3,pag.106109.
GARDNER,E.L.,LOWINSON,J.H.(1991)Marijuana'sInteractionwithBrainRewardSystems:
Update1991.PharmacolBiochemBehav.40,3,pag.571580.
GAWIN,F.H.;KLEBER,H.D.(1984)Cocaineabusetreatment:opentrialwithdesipramineand
lithiumcarbonate,ArchivesofGeneralPsychiatry.Vol.41,pag.903909.
GAY,G.R.;INABA,D.S.;SHEPPARD,C.W.;NEWMEYER,J.A.(1975)Cocaine:History,epidemiology,
humanpharmacologyandtreatment,ClinicalToxicology.Vol.8,pag.149178.
GEREVICH,J.yBACSKAI,E.(1996)Protectiveandriskpredictorsinthedevelopmentofdrug
use.JournalofDrugEducation.278(7):2538.
GHODSE,H.(1989)DrugsandAddictiveBehaviour.London:BlackwellScientificPublications.
Ginebra:OMS.
GLANTZ,M.yPICKENS,R.(eds.)(1992)Vulnerabilitytodrugabuse.Washington,DC:American
PsichologicalAssociation.
GOLD,M.S.(1991)Marihuana.Barcelona:EdicionesenNeurociencias.
GOLDBERG,D.P.;HILLIER,V.F.(1979)"AscaledversionoftheGeneralHealthQuestionnaire"en
PsychologicalMedicine,n9.Pag.39145.
GMEZJARABO,G.,yBOUSO,J.C.(1997)Psicodlicosydrogasdediseo.EnGMEZJARABO,G.
(ed.):Farmacologadelaconducta.Madrid:Sntesis.
GMEZJARABO,G.;BOUSO,J.C.(1997)"Psicodlicosydrogasdediseo",Farmacologadela
conducta.Madrid:Sntesis.Pag.307342.
GONZLEZ,E.(1979)ConsumodedrogasenEspaa.Madrid:Villalar.
GONZLEZSAIZ,F.M.(1997)Estandarizacindeuninstrumentodeevaluacinmultidimensional
enlostrastornosadictivos(Tesisdoctoralnopublicada).
GONZLEZSAIZ,F.M.;SALVADOR,L.;MARTNEZ,J.M.;LPEZ,A.;RUZ,I.;GUERRA,D.(1997)
Indicadordeltratamientodelaadiccinaopiceos.Cdiz:UniversidaddeCdiz(Serviciode
Publicaciones).
GOODMANGILMAN,A.;RALL,T.W.;NIES,A.S.;TAYLOR,P.(1991)Lasbasesfarmacolgicasdela
teraputica.8Edicin.Mxico:EdMdicaPanamericana.

254

GORDON,H.W.yGLANTZ,M.D.(1996)Individualdifferencesinthebiobehavioraletiologyofdrug
abuse.NIDAResearchMonographSeries,n159.Rockville:NationalInstituteonDrugAbuse.
GORMAN,D.M.(1996)Etiologicaltheoriesandtheprimarypreventionofdruguse.Journalof
DrugIssues26(2):505520.
GRUPOIGIAyCOLS.(2000)Contextos,sujetosydrogas:unmanualsobredrogodependencias.
Madrid:FundacindeAyudaContralaDrogadiccin.
HALIKAS,J.A.;NUGENT,S.M.;CROSBY,R.D.;CARLSON,G.A.(19901991)Surveyof
pharmacotherapiesusedinthetreatmentofcocaineabuse,JournalofAddictionDisease1993.
Vol.12,pag.129139.
HALL,W.C.;TALBERT,R.L.;ERESHEFSKY,L.(1990)Cocaineabuseanditstreatment,
Pharmacotherapy.Vol.10,pag.4765.
HALL,W.;SOLOWIJ,N.(1998)AdverseeffectsofCannabis.TheLancet.Vol352.n9.140.pag.
1.6111.616.
HANDELSMAN,L.;COCHRANE,K.J.;ARONSON,M.J.;NESS,R.;RUBINSTEIN,K.J.;KANOF,P.D.
(1987)"Twonewratingscalesforopiatewithdrawal"enAm.J.DrugAlcoholAbuse.13(3).Pag.
293308..
HANE,M.CitadoporHOGSTEDT,C.(1980)Diagnosticandhealthcareaspectsofworkers.Exposed
tosolventsinZen.Chicago:DevelopmentsinoccupationalMedicine.
HANNINEN,H.(1985)Twentyfiveyearsofbehaviouraltoxicologywithinoccupationalmedicine:
apersonalaccount.Am.J.Ind.Med.Pag.1930.
HANNINEN,H.,LINBDSTROM,K.(1976)Behaviouraltestbatteryfortoxicopsychologicalstudies
usedattheInstituteofOccupationalHealthinHelsinki.Inst.OccupationalHealthHelsinki.Pgina
51.
HANSEN,W.;JOHNSON,D.;FLAY,B.;GRAHAM,J.,ySOBEL,J.(1988)Affectiveandsocial
influencesapproachestothepreventionofmultiplesubstanceabuseamongseventhgrade
students:ResultsfromProjectSMART.PreventiveMedicine.17:135154.
HANSEN,W.B.yGRAHAM,J.W.(1991)Preventingalcohol,marijuanaandcigaretteuseamong
adolescents:Peerpressureresistancetrainingversusestablishingconservativenorms.
PreventiveMedicine.20:414430.
HARTNOLL.R.;PERERA,J.(1990)RapportmisjoursurlatoxicomaniedansleGrandLondres,
Estrasburgo:GrupoPompidou,ConsejodeEuropa,PPG/Epid90:9.
HAWKINS,J.D.;CATALANO,R.F.,yMILLER,J.Y.(1992)Riskandprotectivefactorsforalcoholand
otherdrugproblemsinadolescenceandearlyadulthood:implicationsforsubstanceabuse
prevention.PsychologicalBulletin.112(1)64105.
HERODOTO(1989)LosnuevelibrosdelaHistoria.Madrid:Edaf.
HOFMANN,A.(1997)LSD.Barcelona:Gedisa.
HOLLISTER,L.E.(1978)Psychotomimeticdrugsinman.EnIVERSEN,L.L.,
HOOBS,W.R.;RALL,T.W.;VERDOORN,T.A.(1996)"Hipnticosysedantes,etanol",pag.385422,
en:HARDMAN,J.G.;LIMBIRD,L.E.;MOLINOFF,P.B.;
HUANG,L.X.;CERBONE,F.G.,yGFROERER,J.C.(1998)Childrenatriskbecauseofparental
substanceabuse.Epstein,J.(ed.)OASWorkingPaper.Rockville:NationalClearinghousefor
AlcoholandDrugInformation.
HUSSONG,A.M.yCHASSIN,L.(1997)Substanceuseinitiationamongadolescentchildrenof
alcoholics:testingprotectivefactors.JournalofStudiesonAlcohol.58:272279.

255

IKEDA,M.OHTSUJI,H.(1972)AcomparativestudyoftheexcretionofFujiwaraReactions
PositivesubstanceinurineofhumansandrodentsgivenTrichloroorTetrachloroDerivativesof
EthaneandEthylene.Brit.J.Industr.Med.:29,pag.99104.
IMADE,A.G.T.;EBIE,J.C.(1991)ARetrospectiveStudyofSymptomPatternsofCannabisInducen
Psychosis.ActaPsychiatrScand.83,pag.134136.
IRIBARNE,C.;BERTHOU,F.;CARLHANT,D.;DREANOY.;PICART,D.;LOHEZIC,F.;Riche,C.(1998)
"InhibitionofmethadoneandbuprenorphineNdealkilationbythreeHIV1proteaseinhibitors"en
Drug.Metab.Dispons.,n26.Pag.257260.
IRIBARNE,C.;PICART,D.;DREANOY.;BERTHOU,F.(2000)"Invitrointeractionsbetween
fluoxetinaorfluvoxamineandmethadoneorbuprenorphine"enFundam.Clin.Pharmacol.,n12.
Pag.194199.
IRIBARNE,C.;PICART,D.;DREANO,Y.;BAIL,J.P.;BERTHOU,F.(1997)"Involvementof
cytochoromeP4503AinNdealkylationofbuprenorphineinhumanlivermicrosomes"enLifeSci,
n60,Pag.19531964.
IVERSEN,S.D.,ySNYDERS.H.(eds.):Stimulants.HandbookofPsychopharmacology,vol.II.Nueva
York:PlenumPublishing.
JACOBS,B.L.(ed.)(1984)Hallucinogens:neurochemical,behavioralandclinicalperspectives.Nueva
York:RavenPress.
JENICEK,M.yCLROUX,R.(1990)Epidemiologa.Principios,tcnicas,aplicaciones.Barcelona:
Salvat.
JOHNSON,R.E.;STRAIN,E.C.(1999)"Othersmedicationsforopioiddependence"enStrain,E.C.;
Stitzer,M.L.(eds.)Methadonetreatmentforopioiddependence.Baltimore:JohnsHopkins
UniversityPress.Pag.281321.
JONAS,J.M.;GOLD,M.S.(1992)Thepharmacologictreatmentofalcoholandcocaineabuse,
PsychiatricClinicsNorthAmerica.Vol.15,pag.179190.
KAPLAN,H.I.;SADOCK,B.J.(1999)SinopsisdePsiquiatra.Madrid:Panamericana.
KAPLAN,H.I.;SADOCK,B.J.(1999)SinopsisdePsiquiatra.Madrid:Panamericana,pag.425518.
KAPLAN,H.I.,ySADOCK,B.J.(1999)SinopsisdePsiquiatra.Madrid:Panamericana,8ed.
KEARNEY,A.L.yHINES,M.H.(1980)Evaluationoftheeffectivenessofadrugprevention
educationprogram.JournalofDrugEducation.10:127134.
KILICARSLAN,T.;SELLERS,E.M.(2000)"Lackofinteractionofbuprenorphinewithflunitrazepam
metabolism"enAm.J.Psychiatry,n157.Pag.11641166.
KLEBER,H.D.(1985)"Naltrexone"enJ.Sust.Ab.Treat,n2.Pg.117122.
KLEBER,H.D.(1989)"Treatmentofdrugdependence:whatworks"enIntRevPsychiatry,n1.
Pag.81100.
KLEIBER,D.(1990)BehavioralChangesinthegermanintravenousdrugusesubculture
CommunityEpidemiologyWorkGroup(CEWG).Epidemiologictrends,indrugabuse.Proceedings
decemberDHHSPublicationNo(ADM)911773.Rockville,Maryland,NationalInstituteonDrug
Abuse(NIDA),1991.
KLEIN,M.(1998)Researchissuesrelatedtodevelopmentofmedicationsfortreatmentofcocaine
addiction,AnnalsofNYAcademyofScience.Vol.844,pag.7591.
KOSTEN,T.R.(1989)Pharmacotherapeuticinterventionsforcocaineabuse:matchingpatientsto
treatments,JournalofNervousandMentalDisease.Vol.177,pag.379389.
KOSTEN,T.R.;KLEBER,H.D.(1988)"Buprenorphinedetoxificationfromopioiddependence:A
pilotstudy"enLifeSci.,n42.Pag.635641.

256

KRAMER,J.F.yCAMERON,D.C.(1975)Manualsobredependenciadelasdrogas.
LADERO,J.M.(1896)Abusodedisolventeseinhalantes:consecuenciasorgnicas.Sandorama,
IV.
LAMBERT,J.(1993)LeqatauYmen:imaginairedunedrogueimaginaire.Psychotropes,Vol.
VIII,nos.12,pag.91103
LAPORTE,J.(1976)Lesdrogues.Barcelona:Edicions62.
LEUKEFELD,C.G.yBUKOSKI,J.(1995)Unaintroduccinalainvestigacinenprogramasde
prevencindelabusodedrogas:aspectosmetodolgicos.EnLeukefeld,C.G.yBukoski,J.Estudios
sobreintervencionesenprevencindelabusodedrogas:aspectosmetodolgicos.Madrid:Centro
deEstudiossobrePromocindelaSalud.
LEUW,E.(1991)DrugsanddrugpolicyintheNetherlands:anonbelligerentapproachtoa
limitedproblem,TheRandCorporationConferenceonAmericanandEuropeanDrugPolicies:
ComparativePerspectives.WashingtonDC,67.Mayo1991.
LEVIN,F.R.;LEHMAN,A.F.(1991)MetaAnalysisofdesipramineasanadjunctinthetreatmentof
cocaineaddiction,JournalofClinicalPsychopharmacology.Vol.11,pag.374378.
LEWIN,L.(1970)Phantastica,lesparadisartificiels.Pars:LeseditionsPayot.
LINDSTROM,K.(1973)Psychologicalperformancesofworkersexposedtovarioussolvents.
WorkEnvironHealth,10.pag.150155.
LIZASOAN,I.;LORENZO,P.(1999)"Anfetaminas",En:LORENZO,P.;LADERO,J.M.;LEZA,J.C.;
LIZASOAN,I.(1999)Drogodependencias.Madrid:Panamericana.Pag.149156.
LIZASOAN,I.;MORO,M.A.,yMARTNDELMORAL,M.(1999)Alucingenos.EnLORENZO,P.;
LADERO,J.M.;LEZA,J.C.,yLIZASOAN,I.(1999)Drogodependencias.Madrid:Panamericana.
LOGAN,J.;VOLKOW,N.D.;FOWLER,J.S.;GARDNER,E.L.;BRODIE,J.D.(1998)Anovelstrategy
forthetreatmentofcocaineaddiction,Synapse.Vol.30,pag.119129.
LOIMER,N.;SCHMID,R.;IENCA,K.;LADIMER,K.(1990)"Acuteblockingofnaloxoneprecipitated
opiatewithdrawalsymptomsbymethohexitone"enBrJPsychiatry,n157.Pag.748752.
LORENZO,P.;BOBES,J.,(1999)"Drogasdediseo(II).Otrasfeniletilamninas.Opiceos.Otros",n:
LORENZO,P.;LADERO,J.M.;LEZA,J.C.;LIZASOAN,I.Drogodependencias.Madrid:Panamericana.
Pag.171183.
LORENZO,P.;BOBES,J.;COLADO,M.I.(1999)"Drogasdediseo(I).MDMA(xtasis)",en:
LORENZO,P.;LADERO,J.M.;LEZA,J.C.;LIZASOAN,I.,Drogodependencias.Madrid:Panamericana.
Pag.157170.
LOWINSON,J.H.;RUIZ,P.;MILLMAN,R.B.;LANGROD,J.G.(1997)Substanceabuse.Baltimore:
Williams&Wilkins.
MARTNGONZLEZ,E.;SNCHEZPARDO,L.(2001)"Evolucindelasdemandasasistencialesen
Espaa"enTrastornosadictivos3(monogrfico1).Pag.513.
MARTIN,B.R.(1995)Marijuana.EnBLOOM,F.E.yKUPFER,D.J.Eds"Psychopharmacology.The
FourthGenerationofProgress.RavenPress.NewYork.
MARTIN,B.R.;HALL,W.(2000)Losefectosdelacannabisparalasalud:cuestionesdepoltica
fundamentales.BoletndeEstupefacientes.NacionesUnidas.Vol(doble)XLIX,n1y2.,VolL,n1
y2.pag.89123.
MARTIN,W.R.ySLOAN,J.W.(1977)PharmacologyofLSDlikehallucinogens.EnMARTIN,W.R.
(ed.):DrugaddictionII.HandbookofExperimentalPharmacology,vol.45/II.Berln:Springuer
Verlag.
MAS,M.;FARR,M.;DELATORRE,R.;ROSET,P.N.;ORTUO,J.;SEGURA,J.;CAM,J.(1999)
"Cardiovascularandneuroendocrineeffects,andpharmacokineticsofMDMAinhumans",J

257

PharmacolExpTher.Vol.290,pag.136145.
MASON,T.(1979)Inhalantuseandtreatment.USDepartmentofHealthEducationandWelfare
PublicHealthServices.DivisionofResourceDevelopment.Maryland:NIDA.
MATHIAS,R.(1999)Protectivefactorscanbufferhighriskyouthsfromdruguse.
MAUSNER,B.(1985)Epidemiology.AnIntroductoryText.Philadelphia:TheCurtisCenter.
MCGUIRE,PK."LongtermpsychiatricandcognitiveeffectsofMDMAuse"nToxicologyLetters
2000,112113:153156.
MCLELLAN,A.T.;OBRIEN,C.P.;METZGER,D.;ALTERMAN,A.I.;CORNISH,J.;URSCHEL,H.(1992)
"Howeffectiveissubstanceabusetreatmentcomparedtowhat?"nOBrien,C.P.iJaffe,J.H.(Eds.)
AddictiveStates.NewYork:RavenPress.
MERRILL,E.(1985)Sniffing,solventandotherssubstances:anewguideforparentsand
professionals.Birgmingham:PaperPublications.
METS,B.;WINGER,G.;CABRERA,C.;SEO,S.;JAMDAR,S.;YANG,G.;ZHAO,K.;BRISCOE,R.J.;
ALMONTE,R.;WOODS,J.H.;LANDRY,D.W.(1998)ACatalyticantibodyagaintscocaineprevents
cocainesreinforcingandtoxiceffectsinrats.ProceedingsoftheNationalAcademyofScience
USA,Vol.95,pag.1017610181.
MEYER,R.E.(1992)Newpharmacotherapiesforcocainedependence...revisited.Archivesof
GeneralPsychiatry.Vol.49,pag.900904.
MILLER,N.S.;GOLD,M.S.(1989)TheDiagnosisofMarijuana(Cannabis)Dependence.Journalof
SubstanceAbuseTreatment.6,pag.183192.
MILLER,N.S.;GOLD,M.S.;POTTASH,A.C.(1989)A12StepTreatmentApproachforMarijuana
(Cannabis)Dependence.JournalofSubstanceAbuseTreatment.6,pag.241250.
MILLER,N.S.;KLAHR,A.L.;GOLD,M.S.;SWEENEY,K.;COCORES,J.A.;SWEENEY,D.R.(1.990)
CannabisDiagnosisofPatientsReceivingTreatmentforCocaineDependence.JournalSubstance
AbuseTreatment.2,1,pag.107111.
MILLER,N.S.;SUMMERS,G.L.;GOLD,M.S.(1993)Cocainedependence:alcoholandotherdrug
dependenceandwithdrawalcharacteristics,JournalAddictionDisease.Vol.12,pag.2535.
MILLER,W.R.;ROLLNICK,S.(1991)Motivationalinterviewing.NewYork:Guilford.
MILLER,W.R.;ROLLNICK,S.(2005)InterviulMotivaional.Pregtireapentruschimbare.Ediian
limbaRomn,AgeniaNaionalAntidrog,Bucureti.
MORO,M.A.;LIZASOAN,I.(1999)"Benzodiazepinasybarbitricos"en:LORENZO,P.;LADERO,J.
M.;LEZA,J.C.;LIZASOAN,I.Drogodependencias.Madrid:Panamericana.
MORO,M.A.;LIZASOAIN,I.;LADERO,J.M.(1999)"Xantinasyotrosestimulantes",n:LORENZO,P.;
LADERO,J.M.;LEZA,J.C.;LIZASOAN,I.,Drogodependencias.Madrid:Panamericana.Pag.185190.
MOSKOWITZ,J.;MALVIN,J.;SCHAEFFER,G.ySCHAPS,E.(1984)Evaluationofanaffective
developmentteachertrainingliterature.JournalofPrimaryPrevention.4(3):150161.
MRAZEK,P.J.yHAGGERTY,R.J.(eds.)(1994)Reducingtheriskformentaldisorders:frontiersfor
preventiveinterventionresearch.Washington,DC:NationalAcademyPressfortheInstituteof
Medicine,CommitteeonPreventionofMentalDisorders.
MURRAY,D.M.;RICHARDS,P.S.;LUEPKER,R.V.yJOHNSON,C.A.(1987)Thepreventionof
cigarettesmokinginchildren:Twoandthreeyearfollowupcomparisonsoffourprevention
strategies.JournalofBehavioralMedicine.10:595611.
NAHAS,G.;LATOUR,C.(1992)TheHumanToxicityofMarijuana.Med.J.Aust.156,7,pag.495
497.

258

NAVARROBOTELLA,J.(2000)Factoresderiesgoyproteccindecarctersocialrelacionadoscon
elconsumodedrogas.Madrid:PlanMunicipalcontralasDrogas.AyuntamientodeMadrid.
NEHLIG,A.(1999)"Arewedependentuponcoffeeandcaffeine?.Areviewonhumanandanimal
data",NeurosciBiobehavRev.Vol.23,pag.563576.
NEWYORKSTATEDIVISIONOFSUBSTANCEABUSESERVICES:FromtheslopesoftheAndesto
thestreetsofNewYork(1981).
NEWCOMB,M.D.(1995)Identifyinghighriskyouth:Prevalenceandpatternsofadolescentdrug
abuse.EnRahdert,E.yChzechowicz,D.(eds.)AdolescentDrugAbuse:ClinicalAssessmentand
TherapeuticInterventions.Rockville:NationalInstituteonDrugAbuseResearch.Monograph156.
DHHSPublicationn.953908.USDepartmentofHealthandHumanServices.NationalInstituteon
DrugAbuse.
NEWCOMB,M.D.yFELIXORTIZ,M.(1992)Multipleprotectiveandriskfactorsfordruguseand
abuse:Crosssectionalandprospectivefindings.JournalofPersonalandSocialPsychology.63(2):
280296.
NEWCOMB,M.D.;MADDAHIAN,E.yBENTLER,P.M.(1986)Riskfactorsfordruguseamong
adolescents:Concurrentandlongitudinalanayses.AmericanJournalofPublicHealth.76:525
531.
NIDA(1977)Reviewofinhalants:euphoriatodysfunction.ResearchMonographies.Seriesn15
(Reprinted1979).
OCONNOR,D.(1983)Gluesniffingandvolatilesubstanceabuse.Hampshire:G.B.Gower.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1950).SeriedeinformesTcnicos.Segundoinformedel
ComitdeExpertosdelaOMSenDrogascapacesdeproducerToxicomana.Ginebra:OMS,21,67.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1951).SeriedeinformesTcnicos.Saludmental.Informe
delaprimerasesindelsubcomitsobrealcoholismo.Ginebra:OMS,42.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1952).SeriedeinformesTcnicos.TercerInformedel
ComitdeExpertosdelaOMSenDrogascapacesdeproducerToxicomana.Ginebra.:OMS,57,9.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1957).SeriedeinformesTcnicos.SptimoInformedel
ComitdeExpertosdelaOMSenDrogasproductorasdeToxicomana.Ginebra:OMS,116,1216.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1964).SeriedeinformesTcnicos.13InformedelComit
deExpertosdelaOMSenDrogasproductorasdeToxicomana.Ginebra:OMS,273,920.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1969).SeriedeinformesTcnicos.16InformedelComit
deExpertosdelaOMSenFarmacodependencia.Ginebra:OMS,407,514.
ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1992)LaclasificacinCIE10delostrastornosmentalesy
delcomportamiento:descripcionesclnicasyguaparaeldiagnstico.Madrid:Meritor.
ORGANIZACNMUNDIALDELASALUD(1994)Lexicononalcoholanddrugproblems.Ginebra:
OMS.
OTT,J.(2000)Pharmacotheon.Barcelona:Loslibrosdelaliebredemarzo2ed.
OTT,J.(2000)Pharmacotheon.Barcelona:Loslibrosdelaliebredemarzo.
OUGHORLIAN,J.M.(1977)Lapersonadeltoxicmano.Barcelona:Herder.
PALACIOS,F.A.;FUERTES,J.C.(1989)Aydenme,tengoundrogodependienteenlaconsulta.
Madrid:AgenciaAntidroga(ComunidaddeMadrid).
PEELE,S.(1982)Lexpriencedelassutude.Montreal:FacultaddelaEducacinPermanente.
PENTZ,M.A.;DWYER,J.H.;MACKINNON,D.P.;FLAY,B.R.;HASEN,W.B.;WANG,

259

PREZDELOSCOBOS,J.;CASAS,M.(1992)"Opiceosyesquizofrenia"enCasasM.(Coor.)
Trastornospsquicosenlastoxicomanas.Barcelona:Citran.
PERRINE,D.M.(1996)"Thechemistryofmindalteringdrugs",Washington:AmericanChemical
Society.Pag.171205.
PERRINE,D.M.(1996)Thechemistryofmindalteringdrugs.Washington:AmericanChemical
Society.
PERTWEE,R.G.(1997)PharmacologyofCannabinoidCB1andCB2Receptors.Pharmacol.Ther.
Vol74.n2,pag.129180.
PETRAITIS,J.;FLAY,B.R.;MILLER,T.Q.;TORPYE.J.yGREINER,B.(1998)Illicitsubstanceuse
amongadolescents:amatrixofprospectivepredictors.SubstanceUseandMisuse.33(13):2561
2604.
PETRAITIS,J.;FLAY,BR.yMILLER,T.Q.(1995)Reviewingtheoriesofadolescentsubstanceuse:
Organizingpiecesofthepuzzle.PsychologicalBulletin.117(1):6786.
PIDROLA,G.ycols.MedicinaPreventivaySaludPblica.Barcelona:MassonSalvat.
PLANNACIONALSOBREDROGAS.MEMORIA1996.(1997)Madrid:MinisteriodelInterior.
POMPIDOUGRUP(1994)Volatilesubstanceabuse.Seminar.CouncilofEurope.
PREBLE,E.;LAURY,G.V.(1967)Gluesniffing:acommunion.ResumidodePlasticCement:The
TenCentHallucinogen.TheInternationalJournalofAddictions.Vol2,n2.
predictorsofpsychopathologyamongopioidusers"enBritishJournalofAddiction,n87.Pag.
771776.
PUIGDELABELLACASA,J.M.(1994)MedicinayCalidaddeVida.BarcelonaLaVanguardia(30
91994).
R.M.;GAWIN,F.H.(1994)Psychotherapyandpharmacotherapyforambulatorycocaineabusers,
ArchivesofGeneralPsychiatry.Vol.51,pag.177187.
RELLO,J.;NET,A.(1987)Complicacionesmdicasporconsumodecocana,MedicinaClnica:
Barcelona.Vol.89,pag.694697.
ROBINS,L.M.yRATCLIFF,K.S.(1979)Continuationofantisocialbehaviorintoadulthood.
InternationalJournalofMentalHealth.7:96116.
ROBLESLOZANO,L.yMARTNEZGONZLEZ,J.M.(1998)Factoresdeproteccinenlaprevencin
delasdrogodependencias.IdeaPrevencin.17,juliodiciembre:5870.
RODRGUEZ,F.(1986)Lenguajeycontraculturajuvenil:anatomadeunageneracin.Revistade
EstudiosdeJuventud,N22,pp6988.
ROGOSCH,F.;CHASSIN,L.ySHER,K.J.(1990)Personalityvariablesasmediatorsandmoderators
offamilyhistoryriskforalcoholism:Conceptualandmethodologicalissues.JournalofStudieson
Alcohol.51(4):310318.
ROSET,P.;FARR,M.;DELATORRE,R.;MAS,M.;MENOYO,E.;HERNNDEZ,C.;CAM,J.(2001)
"Modulationofrateofonsetandintensityofdrugeffectsreducesabusepotentialinhealthymales.
DrugAlcoholDependence2001"(enprensa).
ROVIRA,R.(1982)Problemticadelaclasificacindelasdrogas.LibrodeponenciasdelCursosobre
drogodependencias.Barcelona:InstitutodeEstudiosdelaSalud.GeneralitatdeCatalunya.
RUDDON,R.W.;GILMAN,A.G.(ED).GOODMAN&GILMAN.Lasbasesfarmacolgicasdela
teraputica.Mxico:McGrawHillInteramericana.
RUTTER,M.(1985)Resilenceinthefaceofadversity:Protectivefactorsinresistenceto
psychiatricdisorders.BritishJournalofPsychiatry.147:598611.

260

SALVADORLLIVINA,T.(1998)Aportacionesdelaevaluacinalcampopreventivo.En:Librode
ActasdelasXXVJornadasNacionalesdeSocidrogalcohol.TomoI.SesinPlenaria.Ponencias.
Madrid.SociedadCientficaEspaoladeEstudiossobreAlcohol,elAlcoholismoylasotras
Toxicomanas.
SALVADORLLIVINA,T.yMARTNEZHIGUERAS,I.(1997)Laevaluacindeprogramasde
prevencindelasdrogodependencias.RevistadeEstudiosdeJuventud.40(octubre):95108.
SALVADORLLIVINA,T.yWARE,S.R.(1995)Drugabusepreventionpoliciesandresearchin
Europe:notesforafutureagenda.Drugs:EducationandPolicy.2(1):715.
SAN,L.(1995)Tratamientodeladependenciadecocana,LaPsiquiatraenlaDcadadel
Cerebro.Madrid:ELA,pag.2024.
SAN,L.(1996)Dependenciadelacocana.BecoaE,RodrguezA,SalazarI(eds.)Magisteren
Drogodependencias.DrogodependenciasIII.Drogasilegales.SantiagodeCompostela:Universidad
deSantiagodeCompostela,pag.4199.
SAN,L.;ARRANZ,B.;RAMREZ,N.(1999)Tratamientopsicofarmaclogicodeladependenciade
cocana,TrastornosAdictivos.Vol1,n1,pag.3447.
SAN.L.;POMAROL,G.;TORRALBA,L.(1996)Dependenciadelacocana,ComunidadyDrogas.
Vol.2,pag.6172.2.
SNCHEZTURET,M.(1991)Drogodependencias.Aspectosterminolgicosytaxonmicos.
AnuariodePsicologadelaUniversidaddeBarcelona,2,pag.518.
SNCHEZTURET,M.(1999a)Efectosdelalcoholsobreelorganismo.En:SnchezTuret,M.(ed.)
Enfermedadesyproblemasrelacionadosconelalcohol.Barcelona:Espaxs.
SNCHEZTURET,M.,FERRER,X.,BALAGUERVINTR,I.YTOMASSEGARRA,J.(1974)Lasdrogas.
Bilbao:Mensajero.
SNCHEZTURET,M.;ARROYO,S.(2000)"Epidemiologadelabusodedrogasenlaterceraedad",
RevistadePsiquiatradelaFacultaddeMedicinadeBarcelona,Vol.27,pag.286290.
SNCHEZTURET,M;FERRER,X;BALAGUERVINTR,I;TOMSABADAL,L;(1981)Tabaco.En
FREIXA,F;SOLERINSA,P.A;etal.(Eds.)Toxicomanas,unenfoquemultidisciplinario.
Barcelona:Fontanella.
SANZGALLN,P.;IZQUIERDO,J.;PRATMARN,A.(Eds.)(1995)Manualdesaludlaboral.
Barcelona:SpringerVerlagIbrica.
SATEL,S.L.;KOSTEN,T.R.(1991)Designingdrugefficacytrialsinthetreatmentofcocaine
abuse,JournalofNervouesandMentalDisease.Vol.179,pag.8996.
SCALLET,A.C.(1991)NeurotoxicologyofCannabisandTHC:aReviewofChronicExposure
StudiesinAnimals.PharmacolBiochemBehav.40,3,pag.671676.
SCHAPS,E.;BARTOLO,R.D.;MOSKOWITZ,J.;PALLEY,C.S.yCHURGIN,S.(1981)Areviewof127
drugabusepreventionprogramevaluations.JournalofDrugIssues.11:1743.
SCHAPS,E.;MOSKOWITZ,J.;MALVIN,J.ySCHAEFFER,G.(1984)TheNAPAdrugabuseprevention
project:Researchfindings.WashingtonDC:NationalInstituteonDrugAbuse.DDHSPublication
n(ADM):84139.
SCHEIER,L.M.yNEWCOMB,M.D.(1991)Psychologicalpredictorsofdruguseinitiationand
escalation:Anexpansionofthemultipleriskfactorshypothesisusinglongitudinaldata.
ContemporaryDrugProblems(reedicinespecial).
SCHIFANO,F.(1996)Cocainemisuseanddependence,CurrentOpinioninPsychiatry.Vol.9,pag.
225230.

261

SCHINKE,S.P.yORLANDI,A.(1995)Transferenciadetecnologa.EnEstudiossobre
intervencionesenprevencindelabusodedrogas:aspectosmetodolgicos.Madrid:Centrode
EstudiossobrePromocindelaSalud.Captulo14.
SCHUCKIT,M.A.(1989)DrugandAlcoholAbuse.ThirdEdition.NewYork:PlenumMedicalBook
Company.
SEGURA,M.;BARBOSA,J.;TORRENS,M.;FARR,M.;CASTILLO,C.;SEGURA,J.;DELATORRE,R.
(2001)"Analyticalmethodologyforthedetectionofbenzodiazepineconsumptioninopioid
dependentsubjects",JAnalToxicol2001,25,pag.130136.
SELDEN,B.S.;CLARK,R.F.;CURRY,S.C.(1990)Marijuana.EmergMedClinNorthAm.8,3,pag.
527539.
SEPPALAINEN,A.M.;HUSMAN,K.(1978)Neurophysiologicaleffectsonlongtermexposuretoa
mixtureoforganicsolvents.Scand.J.WorkEnv.Health,n4,pag.304314.
SHARPE,P.;SMITH,G.(2000)Cannabis:TimeforScientificEvaluationofThisAncientRemedy?.
Anesthesia&Analgesia.Vol90,n2,pag.237.
SHEDLER,J.yBLOCK,J.(1990)Adolescentdruguseandpsychologicalhelath:Alongitudinal
inquiry.AmericanPsychologist.45:612630.
SIEGEL,S.yotros(1982)Heroinoverdosedeath:contributionofdrugassociatedenvironmental
cues.Science,Vol.216,Abril1982.
SLOBODA,Z.(1997)StateoftheartofpreventionresearchintheUnitedStates.Ponencia
presentadaenlareuninPreventionEvaluationorganizadaporelEuropeanMonitoringCentrefor
DrugsandDrugAddiction.Lisboa.
SMART,R.G.(1986)"SolventuseinNorthAmerica:aspectsofepidemiology,preventionand
treatment"enJournalofPsychoactiveDrugs.Vol.18(2)abriljunio.
SMITH,C.;LIZOTTE,AJ..;THORNBERRY,T.P.yKROHN,M.D.(1995)Resilentyouth:identifying
factorsthatpreventhighriskyouthfromengagingindelinquencyanddruguse.EnJ.Hagan(ed.),
Delinquencyanddisreputeinthelifecourse.Greenwich,CT:JAIPress,pp.217247.
SMITH,D.E.(1984)Diagnostic,treatmentandaftercareapproachestococaineabuse,Journalof
SubstanceAbuseTreatment.Vol.1,pag.59.
SMITH,D.E.;WESSON,D.R.(1999)"Benzodiazepinesandothersedativehypnotics"en:
GALANTER,M.;KLEBER,H.D.(ed.).Textbookofsubstanceabusetreatment.Washington:American
PsychiatricPress,Inc.
SNYDER,S.(1996)Drogasycerebro.Barcelona:Prensacientfica.
SNYDER,S.(1996)Drogasycerebro.Barcelona:Prensacientfica.
SNYDER,S.(1996)Drogasycerebro.Barcelona:Prensacientfica.
SOLERINSA,P.A.(1981)Clasificacionesdelasdrogas.Problemticayhistoria.Captulo2de:
FREIXA,FySOLERINSA,P.A.(comp.)Toxicomanas,unenfoquemultidisciplinario.Barcelona:
Fontanella.
STILLMAN,R.C.yWILLETTE,R.E.(eds.)(1978)ThePsychopharmacologyofHallucinogens.Nueva
York:PergamonPress.
STIMSON,G.V.(1991)ThesocialandhistoricalcontextofdrugpolicyintheUnitedKingdom,
TheRandCorporationConferenceonAmericaandEuropeanDrugPolicies:Comparative
Perspectives.WashingtonDC,67Mayo.
STRANG,J.;WITTON,J.;HALL,W.(2000)ImprovingthequalityoftheCannabisdebate:defining
thedifferentdomains.BMJ.n320,pag.108110.

262

STRASSMAN,R.J.(1995)Hallucinogenicdrugsinpsychiatricresearchandtreatment.Perspectives
andprospects.J.Nerv.Men.Dis.,183:127138.
SWISHER,J.D.yHOFFMAN,A.(1975)Information:Theirrelevantvariableindrugeducation.En
DrugAbusePrevention:PerspectivesandApproachesforEducators.Dubuque,Iowa:Brown,W.C.
TARTER,R.E.;AMMERMAN,R.T.;OTT,P.J.(1998)"Substanceabuse"enNeurobehavioral
pharmacology.NewYork:Plenum.
TASHKIN,D.P.(1990)PulmonaryComplicationsofSmokedSubstanceAbuse.WestJMed.152,5,
pag.525530.
TAYLOR,H.G.(1998)Analisysofthemedicaluseofmarijuanaanditssocietalimplications.J.
Am.Pharm.Assoc.Vol2,n38,pag.220227.
TEJERO,A.;TRUJOLS,J.(1994)"ElModeloTranstericodeProchaskayDiClemente:Unmodelo
comprensivodelcambioenelmbitodelasconductasadictivas"enGraa,J.L.(ed.)Conductas
Adictivas:Teora,EvaluacinyTratamiento.Madrid:Ed.Debate.Pag.143.
TEJERO,A.;TRUJOLS,J.;HERNNDEZ,E.;PREZDELOSCOBOS,J.;CASA,M.(1997)"Processesof
changeassessmentinheroinaddictsfollowingtheProchaskaandDiClementTranstheoretical
model"enDrugandAlcoholDependence,n47.Pag.3137.
TERN,A.(1999)"Evaluacindelosprotocolosdedesintoxicacin.Deladesmorfinizacinala
desintoxicacinenprogramasdemantenimientoconmetadona"enTrastornosadictivos1(33).
Pag.266271.
THORNICROFT,G.(1.990)CannabisandPsychosis.IsthereEpidemiologicalEvidenceforan
Association?B.J.Psychiatry.157P,pag.2533.
TIMS,F.M.;LEUKEFELD,C.G.(1993)Cocainetreatment:researchandclinicalperspectives,
Rockville,NIDAResearchMonograph135.
TOBLER,N.(1986)Metaanaysisof143adolescentdrugpreventionprograms:quantitative
outcomesresultsofprogramparticipantscomparedtoacontrolorcomparisongroup.Journalof
DrugIssues.16(4):537567.
TOLAN,E.;LINGL,F.A.(1964)ModelPhychosisProducedbyInhalationofGasolineFumes.
AmericanJournalofPsychiatryn120,pag.757671.
TORRENS,M.(1998)"Dependenciadebenzodiazepinas:Clnicaytratamiento":PonenciasdelV
EncuentroNacionalsobreDrogodependenciasysuEnfoqueComunitario.Cdiz:CentroProvincialde
DrogodependenciasdeCdiz.
TORRENS,M.(1999)"Hipnosedantesentoxicomanas:desdeelusoclnicoadecuadoal
tratamientodelabusoydependencia",pag.423428,en:PonenciasdelVIEncuentroNacionalsobre
DrogodependenciasysuEnfoqueComunitario.Cdiz:CentroProvincialdeDrogodependenciasde
Cdiz.
TORRESHERNNDEZ,M.A.yCALAFATFAR,A.(1993)Prevencindelasdrogodependenciasyel
alcoholismo.EnTratadosobrePrevencindelasDrogodependencias.Madrid:Fundacinde
AyudacontralaDrogadiccin.SecretaraGeneraldeDrogodependenciasdelGobiernoVascoy
EDEXKolektiboa.Captulo13.
TRUJOLS,J.;TEJERO,A.;CASAS,M.(1997)"Estructurafactorial,consistenciainternayeficacia
discriminativadelInventariodeProcesosdeCambioparaAdictosaOpiceos(IPCAH)"en
Adicciones,n9.Pag.331345.
TRUJOLS,J.;TEJERO,A.;PREZDELOSCOBOS,J.;CASAS,M.(1997)"Determinantessituacionales
delconsumodeheronaensujetosdependientesdeopiceos:Unanlisispsicomtrico"enActas
LusoEspaolasdeNeurologa,PsiquiatrayCienciasAfine,n25.Pag.363368.

263

TUTTON,C.S.;CRAYTON,J.W.(1993)Currentpharmacotherapiesforcocaineabuse:areview
JournalofAddictionDisease.Vol.12,pag.109127.
VALDERRAMA,J.C.;MARTNEZRAGA,J.;SANCHO,A.(2000)"Labuprenorfina"enTrastornos
adictivos2(2).Pg.9498.
VANDYKE,C.;BYCK,R.(1982)Cocaine,ScientificAmerican.pag.128141.
VARENNE,G.(1973)Elabusodelasdrogas.Madrid:Guadarrama.
WARMER,E.A.;KOSTEN,T.R.;OCONNOR,P.G.(1997)Pharmacotherapyforopioidandcocaine
abuse,MedicineClinicsNorthAmerica.Vol.81,pag.909925.
WASSON,R.G.;WASSON,V.(1957)Mushrooms,RusiaandHistory.NewYork:PantehonBooks.
WEDDINGTON,W.W.;BROWN,B.S.;HAERTZEN,C.A.;HESS,J.M.;MAHAFFEY,J.R.KOLAR,A.F.;
JAFFE,J.H.(1991)Comparisonofamantadineanddesipraminecombinedwithpsychoterapyfor
treatmentofcocainedependence,AmericanJournalofDrugandAlcoholAbuse.Vol.17,pag.137
152.
WERNER,E.E.(1989)Highriskchildreninyoungadulthood:Alongitudinalstudyfrombirthto
32years.AmericanJournalofOrthopsychiatry.59:7281.
WHO(2000)GuidetoDrugAbuseEpidemiology.Ginebra:WorldHealthOrganization.
WILLIS,T.A.,VACCARO,D.yMcNAMARA,G.(1992)Theroleoflifeevents,familysupport,and
competenceinadolescentsubstanceuse:atestofvulnerabilityandprotectivefactors.American
JournalofCommunityPsychology.20(3):349374.
WITHERS,N.W.;PULVIRENTI,L.;KOOB,G.;GILLIN,J.C.(1995)Cocaineabuseanddependence,
JournalofClinicalPsychopharmacology.Vol.15,pag.6378.
ZIMMERMAN,S.;ZIMMERMEN,A.M.(1991)GeneticEffectsofMarijuana.Int.J.Addict,25,1A,
pag.1933.
ZUCKER,R.A.yHARFORD,T.C.(1983)Nationalstudyofthedemographyofadolescentdrinking
practicesin1980.JournalofStudiesonAlcohol.44:974985.

http://www.emcdda.org
http://www.nida.nih.gov
http://www.who.int/substance_abuse
http://www.niaaa.nih.gov
http://www.mir.es/pnd
http://www.oea.org

264