Declaratie Anulare Chitanta Electronica

ASIROM

Subsemnatul (a) FLOREA IOANA, in calitate de BROKER IN ASIGURARI, la Agentia ASIROM

CONSTANAT, reprezentant al S.C. DEXASIG BROKER DE ASIGURARE , CUI 23375050, avand domiciliul /
sediul in CONSTANTA , posesor al B.I. / C.I. seria KZ, nr. 711110, solicit anularea chitantei / chitantelor
electronice ASIROM / politei / politelor din sistemele informatice.

Declar ca nu am primit nicio suma de bani de la clientul GRAMA EMANOIL iar motivul pentru care am
emis chitanta / chitantele / polita / politele a fost:

Nr. Nume si prenume / Serie si numar Motiv

crt Denumire intermediar chitanta
1. GRAMA EMANOIL ASRE7633010 CLIENTUL A ACHITAT CU CARDUL
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Totodata, declar ca sunt de acord ca, in situatia in care ulterior se vor descoperi chitante / polite emise cu
prime incasate si nedepuse pentru seriile si numerele declarate anulate mai sus, sa suport contravaloarea
intregului prejudiciu pe care Societatea Asigurarea Romaneasca - ASIROM VIENNA INSURANCE
GROUP S.A. l-a inregistrat, inclusiv despagubirile pe care acesta le-a platit asiguratului sau.

Data 24.02.2022

Semnatura
______________

F255/editia2/09.2019