FORMULAR PROGRAMARE/REPROGRAMARE/ANULARE PROGRAMARE

ELIBERARE NUMERAR/CASH BOOKING/REBOOKING/CANCELING REQUEST

Titularul conturilor menționate mai jos/Account holder :
Data/Date: ____________________________
Cod unic înregistrare/
Unique registration:_____________________

În vederea eliberării de numerar, solicităm/ In order to cash withdrawal, we request:

Tip operatiune numerar/ Data Contul OBS. Se
Type of cash request completează de
tranzacției/ Suma în cifre/ Valuta/ tranzacției/
către bancă/ To be
Programare Reprogramare Anulare/ Transaction Amount in figures Currency Transaction filled in by the
/Booking* /Rebooking* Canceling* date account bank

Rubrica 1/ Section 1 : Se completează de către bancă/ Rubrica 2/ Section 2 ** Rubrica 3/ Section3:

To be filled in by the bank: Reprezentant client PJ/
Semnăturile autorizate ale LE Representative
Verificat de/Verified by: titularului PJ/
Canal recepționare solicitare client/ Customer's LE authorized
Communication channel: signatures:
Agenție/ branch Fax*** Nume și prenume /
Surname and first name
Data și ora recepției solicitării/
Reception date and time

Denumire Agenție Raiffeisen Bank/ Semnătura/ Signature

Raiffeisen Bank destination branch

Semnătura/Signature:

PJ-Persoana Juridică LE-Legal Entity

* solicitarea de programare/reprogramare/anulare poate fi acceptată/ booking/rebooking/canceling request are accepted:
- oricând în timpul programului de lucru al Agenției, când “Data tranzacției” este cel puțin a 2-a zi lucrătoare după data
înscrisă în câmpul “Data și ora recepției solicitării” sau/ anytime during the agency working hours , when "Transaction
Date" is at least the second business day after the date shown in the "Reception date and time” or;
- până în ora 15:00, când “Data tranzacției” este prima zi lucrătoare după data înscrisă în campul “Data și ora recepției
F3 – Cod: 9.1.1.01-3 Ed. 5/1

solicitării”, în caz contrar solicitarea nu este acceptată/ until 15:00, when "Transaction Date" is the first working day after
the date shown in the "Reception date and time", otherwise the request is not accepted;
- suma programată și neretrasa, total sau partial, se comisionează cu 0,5%/ 0,5% fee will be applied to the reserved and
undrawn amount, including partial withdrawals
** opțional pentru Reprezentanții Autorizați PJ cu tip de semnătură individuala pe cont, care semnează în rubrica 3/
optional section for LE authorized representatives with individual signature, in which case the signature is required in section 3
*** în baza convențiilor specifice încheiate cu banca/ in case of specific fax agreement with the bank.

Raiffeisen Bank S.A.
Administra]ia Central`
Clădirea Sky Tower, Calea Floreasca nr. 246 C, sector 1, Bucure[ti
Cod 014476
România
Telefon:
+40 21 306 1000
Fax +40 21 230 0700
E-mail: centrala@raiffeisen.ro
www.raiffeisen.ro
C.U.I. 361820
Num`r de \nregistrare \n Registrul
Comer]ului J40/44/1991
Num`r de \nregistrare \n Registrul Bancar RB-PJR-40-009/1999
Decizia ASF nr. A/75/30.01.2014 completat` de Decizia ASF
nr. A/239/27.03.2014, \nregistrat` \n Registrul Public al ASF sub nr. PJR01INCR/400009
Cod de \nregistrare fiscal` RO361820
Capital Social 1.200 mil Lei

Societate administrat` în sistem dualist
Cod BIC RZBRROBU
Raiffeisen Direct: *2000, cu tarif normal în re]elele Vodafone, Orange, Telekom Romania Mobile
40031244