Chişinău, Str. Grigore Ureche nr.

2
AMBASADA ROMÂNIEI LA CHIŞINĂU Tel: +373 22 260 737
Fax: +373 22 260 740
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://chisinau.mae.ro
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:-
Data:-

Doamnă / Domnule Preşedinte,

Subsemnatul Hortolomei Ivan născut la data de 08.05.1990 în localitatea Salcia,

ţara Republica Moldova, fiul lui Hortolomei Ivan şi al Hortolomei Liubovi, cetăţean al
statului Republica Moldova, cu domiciliul în Loc. Salcia, Republica Moldova, şi
reşedinţa în Loc. Chisinau, Str. Nicolae Testemitanu, Nr. 24, Bl. 2, Ap. camin, Republica
Moldova, e-mail nutzyk@gmail.com, tel. +37360099176, solicit acordarea/ redobândirea
cetăţeniei române în temeiul art. 11 din Legea cetăţeniei române nr. 21/1991, republicată,
cu modificările şi completările ulterioare.
În situaţia modificării, rectificării sau anulării unor menţiuni în registrele de stare
civilă ale subsemnatului / subsemnatei până la data soluţionării cererii, respectiv în cazul
schimbării adresei de domiciliu / reşedinţă / corespondenţă, declar pe propria răspundere
că voi comunica de îndată aceste modificări. În caz contrar, o eventuală cerere de
rectificare a menţiunilor cuprinse în Ordinul Preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru
Cetăţenie, respectiv de prelungire a termenului de depunere a jurământului de credinţă, pe
motivul neprimirii comunicării din cauza schimbării adresei de domiciliu / reşedinţă /
corespondenţă, nu va fi aprobată.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal furnizate prin prezenta

cerere, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679 din 27 aprilie 2016
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE
(Regulamentul general privind protecţia datelor) – RGPD.

Data 27.11.2018 Semnătura __________________

Doamnei / Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie

Autoritatea Naţională pentru Cetăţenie

Notă: Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate, dovedite prin înscrisuri oficiale.
Mandatarul va depune şi copia propriului document de identitate.
 Chişinău, Str. Grigore Ureche nr. 2
AMBASADA ROMÂNIEI LA CHIŞINĂU Tel: +373 22 260 737
Fax: +373 22 260 740
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://chisinau.mae.ro
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Date personale suplimentare:

Studii: superioare
Ocupaţie: Medic rezident
Loc de muncă: IMPS Institutul de Medicina Urgenta din Chisinau

Ascendenţi de gradul I, II şi III

1. Părinţi
Tatăl:
Nume de familie: Hortolomei
Prenume: Ivan
Data naşterii 14.11.1958
Locul naşterii Rusestii Noi, Ialoveni, Republica Moldova
Mama:
Nume de familie: Hortolomei
Prenume: Liubovi
Data naşterii 21.03.1960
Locul naşterii Rusestii Noi, Cotovsc, Republica Moldova
2. Bunici
Bunicul:
Nume de familie: Hortolomei
Prenume: Chirica
Data naşterii: 10.07.1930
Locul naşterii: Rusestii Noi, Ialoveni, Republica Moldova
Bunica:
Nume de familie: Hortolomei
Prenume: Maria
Data naşterii: 08.02.1931
Locul naşterii: Rusestii Noi, Ialoveni, Republica Moldova
3. Străbunici
Străbunicul:
Nume de familie: -
Prenume: -
Data naşterii: -
Locul naşterii: -
Străbunica:
Nume de familie: -
Prenume: -
Data naşterii: -
Locul naşterii: -
Notă: Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate, dovedite prin înscrisuri oficiale.
Mandatarul va depune şi copia propriului document de identitate.