Catsheuvel 55, 2517 KA, Haga

AMBASADA ROMÂNIEI LA HAGA Tel: + 31 (0) 70 322 36 13

Fax: + 31 (0) 70 354 15 87
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://haga.mae.ro
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:-
Data:-

Dată în faţa mea,

consul,
-
azi, 31.01.2023
_________________
(semnătura)
Taxa: gratuit

DECLARAŢIE

Subsemnata Chiriac Alina Beatrice, fiica lui Chiriac Sergiu Gabriel şi a Chiriac
Alina Beatrice, născută la data de 02.02.1991, în localitatea Haarlem, Olanda identificată
prin Carte de identitate ZL 486766, având codul numeric personal 2910202090016 declar
pe proprie răspundere că naţionalitatea copilului este Romana şi solicit completarea
rubricii aferente în actul de naştere.

Am luat cunoştinţă că, în cazul completării prezentei declaraţii cu date care nu

corespund realităţii, aceasta constituie infracţiune de fals în declaraţii, prevăzută şi
pedepsită de art. 326 din Codul Penal.

Data 31.01.2023 Semnătura,

____________