@0= yBO Fig.13 — Ecuatia Larmor tuy= frecventa angular’ a protonilor, y este raportul giromagnetic, o constant pentru fiecare tip de nucleu si Bo intensitatea campului magnetic. Find vorba de o portiune din corp, acesta va avea trei dimensiuni. Aleator s-a ales ca axul cAmpului magnetic extern, de intensitate mare, adic’ BO, sd fie axul Z. Mai exist celelalte doud axe care sunt X si Y (fig.14). Frecventa de precesiune a unui proton de hidrogen este de circa 42 de megahertzi intr-un cdmp al cdrui BO este de 1 Tesla. Asta inseamna cd se invarte de 42 milioane de ori pe secunda. Fig.14— Cele trei axe Daca fiecare proton este un mic magnet inseamné cd intregul organism uman introdus intr- un cAmp magnetic de mare intensitate devine el insusi un magnet. Dacd tinem cont cd aceasta magnetizare se face pe axa Z, care este si axa lui BO, atunci vom discuta de o magnetizare longitudinal’. Acest& magnetizare longitudinala este un vector important pentru ca poate fi utilizat pentru a se obtine semnale. Problema care exist este c4 nu se poate masura aceast’ magnetizare a pacientului pentru cd ea este in aceeasi directie paralela cu cdmpul magnetic extern care este net mai mare. Pentru a se putea masura magnetizarea corpului este necesara o a doua magnetizare care s8 fie perpendiculara pe axul BO. Aceasta se numeste magnetizare transversal si reprezinta de fapt cel de-al doilea camp magnetic, B1, cel care este produs de unda de radiofrecventa. Aceastd unda de radiofrecventa sau puls de radiofrecventa (RF pulse) este o unda electromagnetica de scurté durat§, de ordinal microsecundelor, al carei rol este cel de a pertuba protonii care au miscarea de precesiune aliniat’ cu BO. Acest RF pulse trebuie sa fie o unda care si poata s& facd schimb de energie cu protoni (fig.15). 26%y ¥ +e et o Fig.15 — Aplicarea RF pulse Pentru a putea sa facd schimb de energie cu protonii trebuie si aib’ aceeasi frecventa sau aceeasi “viteza” cu protonii. Aplicarea undei de radiofrecventa determina céteva lucruri si anume: 1. Unii protoni capteaz energie si trec pe un nivel energetic superior devenind din paraleli {in antiparaleli. Acesti protroni vor anula un numér egal de protoni paraleli, ceea ce va determina reducerea magnetizarii longitudinale. 2. In al doilea rand, cei ramasi au aceeasi directie, adicd sunt sincroni sau sunt in faz’ pentru cd nu mai au directii pe axele X, Y care sunt directii aleatorii, Au aceeasi directie de rotatie si se misc in acelasi timp, sincron, astfel determinand cresterea vectorului magnetic din aceast& directie, directie care este in sensul miscarii de precesiune a protonilor, care este o directie transversal si astfel apare magnetizarea transversala. in concluzie, unda de radiofrecventa are rolul de a reduce magnetizatia longitudinala si de a stabili 0 noud magnetizatie, cea transversal. Acest nou vector se misc tn linie cu precesiunea protonilor si cu frecventa de precesiune. Deci, vectorul de magnetizare transversal’ se mica in faz’ cu migcarea de precesiune a protonilor. Acest nou vector magnetic se roteste practic in jurul axei Z. Acest vector magnetic, prin migcarea sa continua si prin modificdrile continue pe care le produce, va induce un mic curent electric. Protonul este un mic magnet in miscare, deci va genera un curent electric, iar acest curent electric va determina la randul lui un cémp magnetic. Acest camp magnetic este de fapt semnalul care se obtine in imagistica prin rezonanta magnetic’. Pe langé relaxarea longitudinald exist si relaxare transversal. Aceastii relaxare transversal apare cand unda de radiofrecventa este intrerupta si astfel protonii care sunt fazati devin defazati si magnetizarea transversala scade. Cand magnetizarea transversal scade incepe s& creasci magnetizarea longitudinala. Timpul in care magnetizarea longitudinal’ se reface se numeste timp de relaxare longitudinala sau T1. Cand unda de radiofrecventa se intrerupe energia primita de protoni se va raspandii in jurul lor, este cea ce se numeste energie , lattice”. Magnetizarea longitudinal, T1, inseamna relaxare intre spinul protonului si aceasté lattice, si este o curb exponential’ ascendent® (fig.16). a]ig.16 — Curba timpului de relaxare longitudinala Relaxarea longitudinald este legaté de schimbul de energie, care este de fapt energie termicd pe care protonii o emit in spatiul inconjurator in timp ce incearca sa revina la nivelul energetic initial care este inferior, deci in timpul relaxarii longitudinale protonii cedeazé energie si aceasta energie este o energie termica (fig.17). Fig.17 — Cedarea schimbului de energie in relaxarea longitudinal Pe langa unda de radiofrecvent s8 nu uitam cé fiecare frecventa de precesiune a fiecdrui proton va fi influentata de micile campuri magnetice ale protonilor din nucleii din jur. Aceste variatii de camp magnetic intern este caracteristic fiecdrui tip de tesut. Timpul de relaxare transversal este T2. Acest timp de relaxare transversala este o relaxare spin-spin si este o curba exponentiala invers3, descendent’. 28transversal relaxation time T2 Fig.18 — Curba timpului de relaxare tranversala Relaxarea T2 incepe cénd protonii se defazeaz’ si are dou’ cauze principale: Neomogenitatea cdmpului magnetic extern si neomogenitatea micilor cmpuri magnetice ale tesuturilor. Timpul de relaxare longitudinala sau T1 este intodeauna mai mare fat de timpul de relaxare transversal sau T2. Aceasta diferent este intre 2-10 ori. Se considera relaxat protonul respectiv sau fesutul in momentul in care magnetizatia longitudinala T1 s-a refacut in proportie de 63% iar, magnetizatia T2, cea transversala a scézut la 37% din valuarea initiala (Fig.19). ere 1 Fig.19 — Relaxarea protonului Exist o serie de comparatii care ne permit si tinem minte cum este relaxarea longitudinal si cum este relaxarea transversal. Acesti timpi de relaxare difer’ de la un tip de atom la altul. Cei care produc semnal sunt, de fapt, protonii de hidrogen din nucleii de ap’ si cei din nuclei de grasime. in cazul apei, timpul de relaxare longitudinala sau T1 este lung, de asemenea, T2 este tot lung. Daca ne referim la grasime, timpul de relaxare longitudinal’ T1 este scurt, iar timpul de relaxare transversal T2 pentru grasime este mai scurt decat T2 pentru apa. Deci, T1, timpul de relaxare longitudinalé, depinde de structura tesuturilor, de compozitia tesuturilor, dar si de structura Sesuturilor inconjuratoare. Relaxarea aceasta T1 are legatura cu schimbul de energie termicd care este cedat de protonii magnetizati la tesuturile inconjuratoare sau la acea matrice lattice. Protonii precesionati au un camp magnetic, isi schimb’ constant directia, iar fluctuatia Constanta este in acord cu frecventa Larmor. Ca sd se relaxeze protonii trebuie s8 cedeze energie. Acest lucru poate fi efectiv realizat cand fluctuatia cdmpului magnetic lattice are o frecventi apropiata de frecventa Larmor. Cand lattice este format din lichid pur sau apa este foarte dificil 29pentru protoni si cedeze energie pentru ci moleculele mici de apa se misc’ prea repede, deci revenirea la energia lor initial este lent8, adic necesita un timp lung pentru ca magnetizarea longitudinala s8 reapar8. Astfel pentru apa si lichide T1 este lung. Cand lattice este format din molecule de dimensiuni moderate si mari care se misc’ si au fluctuatia cémpului magnetic apropiati de frecventa Larmor a protonilor procesionati atunci energia este mult mai repede cedaté, deci T1 este mai scurt. Daca diferenta de energie este mare atunci transferul de energie va fi mult mai putin eficient. Frecventa de precesiune depinde de intensitatea cdmpului magnetic, conform ecuatiei Larmor. Daca intensitatea cdmpului magnetic este mai mare atunci miscarea de precesiune a protonilor este mai rapida, deci capacitate de a ceda energie scade cand lattice are o fluctuatie de cmp energetic mai redus’. Din aceast8 cauzi, relaxarea T1 este mai lunga in cémpurile magnetice mai mari. Relaxarea 12 incepe cand protonii din fazati se defazeaza si are dou’ cauze principale: prima este neomogenitatea cdmpului magnetic extern si a doua este neomogenitatea micilor cdmpurilor magnetice ale tesuturilor pentru c8 aceastd relaxare T2 depinde de cedarea de energie intre 2 spini, adicé 2 protoni. Din aceasta cauza pentru lichidele impure care contin molecule de dimensiuni mari exist& variatii mai mari de camp magnetic intern. Moleculele care sunt mari nu se misca atat de repede. Din aceast cauz8 se vor crea diferente mai mari intre frecventele de precesiune si acesti protoni se vor defaza mai rapid astfel incat T2 va fi mai scurt. 1.3.Principiile formarii imaginii de rezonanta magnetica Formarea imaginii de rezonant3 magneticd porneste de la momentul cand se opreste campului magnetic 61 ce interactiona cu cémpul magnetic principal, ceea ce va determina intoarcerea la pozitia de echilibru. Acesta intoarcere la pozitia de echilibru inseamna relaxare. Relaxarea este de dou feluri:o relaxare longitudinala care se face intre spin si retea, astfel se reface magnetizatia longitudinal’, motiv pentru care se numeste relaxare longitudinal si mai exist o relaxare transversala care este relaxarea spin-spin, care este dependent& de neomogenitatile de camp de origine moleculara si care se numeste relaxare T2. Tesuturile au timpi de relaxare diferiti pentru ca au structuré atomic’ diferita. Acest lucru determina contrastul spontan in rezonanta magneticd, astfel lichidele au ambii timpi de relaxare T1 si T2 lungi, in timp ce grasimea are ambii timpi de relaxare scurti. Pe langa structura atomica a diverselor tesuturi, magnetizatia depinde si de concentratia de protoni. Asta inseamna cé dacd avem protoni mai multi semnalul va fi mai mare. Exemplele cele mai cunoscute sunt lichidele si eterul. Tn acelasi timp daca protonii sunt putini cum este in cazul aerului, semnalul va fi absent. De asemenea, semnalul este absent si in situatia in care legaturile dintre moleculele ce formeaza tesuturile sunt mult prea puternice sinu pot fi pertubate de campul magnetic B1, adic de unda de radiofrecvent’. Exemplele tipice sunt reprezentate de corticalele osoase si de calcificdri, care sunt de asemenea in asemnal. De principiu, in mod obisnuit, substantele de contrast paramagnetice au rolul de a scidea timpii de relaxare. fn rezonanta magnetica existé doi parametri tehnici extrem de importanti. Primul este timpul de repetitie sau TR. Acesta reprezinta timpul de recuperare a magnetizatiei longitudinale stabilind la ce interval de timp se poate reaplica impulsul de radiofrecvent’. El conditioneaz’ ponderarea in T1 a unei secvente, adic cu ct TR este mai scurt cu atat secventa este mai ponderat in T1. Cel de-al doilea element important este timpul de ecou sau TE. Acest timp de ecou reprezint de fapt, momentul la care este masurat semnalul. El conditioneaz’ ponderarea in T2, cea ce ‘insemné cd cu ct TE este mai lung cu att secventa este mai pronderat8 in T2. ‘Ar trebui sé ne punem intrebarea ce inseamna un TR si TE scurt sau lung. Aceste valori sunt dependente de tipul de aparat, totusi in cadrul aceluiasi echipament un TE si TR lungi inseamna ci 30valoarea lor este de cel putin trei ori mai mare decat cele scurte. Literatura considera c& un TE scurt este mai mic de 20msee, iar un TR scurt este mai mic de S00msec. IL.4.Aparatura de rezonant’ magnetic& Tn rezonanta magneticd discutim de un magnet. Un magnet principal care are un cémp extrem de mare. Intensitatea cémpului magnetic se masoar’ in Testa sau Gauss. Trebuie retinut cd 1 Tesla inseamna 10000 de Gauss. S8 nu uitém c& piméntul are un cémp magnetic care are valuarea cuprinsa intre 0,3-0,7 Gauss. Campul magnetic B0 trebuie sé aibe un grad important de omogenitate. Aceasta ‘omogenitate se masoar’ in pmm care inseamné parti per milion intr-un volum definit. Daca omogenitatea campului magnetic este perturbat, ea poate fiimbundtatit’ prin ajustari mecanice si/sau electrice, acest proces purtand denumirea de shimming. Fiind vorba de un magnet cu o intensitate care produce un cémp magnetic extrem de mare pentrua se preveni interferentele intre undele radio externe sau alte interferente cu cele ale unitatii de rezonantd magnetic’, aparatura, magnetul respectiv, este introdus intr-o cusca Faraday. Pana in momentul de fata se cunose si existd trei tipuri de magneti: unul este permanent, unul rezistiv si unul superconductiv. Magnetul permanent este magnetul care emite cmp magnetic continuu $i nu necesit energii suplimentare pentru muncé, acesta ar fi avantajul lui. Dezavantajul principal este ca are o greutate extrem de mare si o instabilitate termica la fel de mare. Ce inseamna 0 greutate extrem de mare? Inseamné ci un magnet de intensitate de numai 0.3 Tesla are 100 de tone. Tn cazul magnetului rezistiv exist un curent electric care trece printr-o bucli de sarma si genereaza cdmpul magnetic. Asta inseamna cd in aceasta situatie campul magnetic este prezent doar atat timp cat trece curentul electric, deci foloseste energie electric’. Din aceasta cauz’ magnetii rezistivi se incalzesc rapid si necesita récire. Fata de cel permanent, cel rezistiv poate avea campuri magnetice mult mai mari Magnetul superconductiv este magnetul cel mai utilizat in aparatura de rezonantd magnetic’ la momentul actual. El utilizeaz3, de asemenea, curent electric, dar are un conductor special de curent. De asemenea, trebuie ricit cu elemente criogene cum sunt heliu sau nitrogenul la -269 de grade Celsius. Aceast temperatura este temperatura de superconductivitate, adicd la aceast’ temperatura materialul conductiv isi pierde rezistenta la eletricitate, astfel ci daca se transmite o data un curent electric, fluxul va fi permanent creand un camp magnetic constant. Dezavantajul este ci daca se incalzeste peste temperatura de superconductivitate se pierde aceast’ proprietate si reapare rezistenfa la flux, ceea ce se numeste quench. Magnetul superconductiv are un alt avantaj major, si anume o omogenitate foarte bund de 10-50 ppm cand se investigheaz’ o regiune de 45cm diametru. Pe lang magnet, aparatura de rezonant§ magnetic contine si antene. Acestea sunt antene de radiofrecventa, adica cele care transmit pulsul de radiofrecvent pentru a excita protonii si in acelasi timp, in marea lor majoritate, ele si capteaz semnalul de rezonantd magnetic’. Antenele sunt clasificate tn: antene de suprafata, antene de volun, antena de gradient si antena de shim. Antenele de suprafata sunt plasate direct pe aria de interes si au diverse forme care corespund regiunii de examinat. Sunt antene doar receptoare, majoritatea semnalelor provenind de la fesuturile vecine. Se numesc de suprafat, cea ce sugereaz c& structurile profunde nu pot fi examinate cu acest tip de antena. Antenele de volum sunt cele care inconjura complet regiunea de examinat, ele trebuie sé fie apropiate din punct de vedere dimensional cu volumul corpului de examinat. Acest tip de antena este att transmitator in toate tipurile de examene, cat si receptorul de semnal pentru examenele de profunzime. 31Antenele de shim sunt utilizate pentru a realiza shimming-ul care creste omogenitatea cAmpului magnetic prin ajustari electrice si mecanice. Exist, de asemenea, antene de gradienti. Aceste sunt utilizate pentru a putea varia intensitatea cémpului magnetic prin producerea de cdmpuri electromagnetice suplimentare liniare, care fac posibile selectia locului de unde provine semnalul si informatille spatiale. Pentru ca exist trei dimensiuni spatiale se utilizeaza trei seturi de antene de gradient. Ele sunt si cauza zgomotului care se aude in timpul examenelor de rezonanta magnetic’. IL.5.Localizarea semnalul in imagisticd prin rezonant’ magnetic’ Rezonanta magneticd este o metoda imagistica sectionala deci, trebuie stabilita la fiecare achizitie grosimea sectiunii. Ca s4 putem modifica grosimea sectiunii trebuie si modificam panta gradientului sau band width care reprezinta, de fapt, gama de radiofrecventa. Semnalul trebuie localizat. Astfel dupa transmia pulsului de radiofrecventa toti protonii au aceeasi frecventa de Precesiune si atunci nu poate fi localizat de unde vine semnalul, de la care din protoni. Ca si putem sd localizam, se va aplica un gradient a carui intensitate scade, de exemplu de sténga la dreapta (fig.20). Fig.20 - Modificarea pantei gradientului ‘in momentul acesta frecventa de precesiune a protonilor va scddea si ea de la stanga la dreapta. De aici vor rezulta protonii care vor forma coloane care emit cu frecvente diferite. Gradientul aplicat in acest caz se numeste gradient de codare a frecventei, frequency encoding gradient (fig.21). Fig.21 - Gradient de codare a frecventei 32Dupé aplicarea acestui tip de gradient se poate spune carei coloane apartine protonul care a dat semnalul, deci originea la una din coloane dar, din nou nu se poate stabilii cu exactitate care din protonii din coloana au emis semnalul si atunci se aplicé un nou gradient de-a lungul coloanei pentru scurt timp pentru a defaza acesti protoni din coloand. Dupa intreruperea gradientului toti protonii vor avea aceeasi frecventa de precesiune. Acum protonii vor avea aceeasi frecventa, dar vor fi in opozitie de faz’, deci vor fi defazati. Acest gradient care determina protonii sa precesioneze defazati se numeste gradient de encodare de faz (fie.22). Fig.22 - Gradient de encodare de faza Deci, astfel localizarea semnalului se face prin frecvente diferite, printr-un semnal cu aceeasi frecventa in faze diferite. Semnalele acestea sunt preluate de cdtre un computer care utilizand ‘transformanta Fourier analizeazi cat de mult semnal al unei frecvente si faze specifice exista in fiecare punct. Astfel se vor stabilii locatiile semnalelor si se va putea face reconstructia de imagine. 11.6.Ponderatii si secvente in IRM In rezonanta magnetic’ aspectul structurilor anatomice sau al elementelor patologice depinde de parametri intrinseci si extrinseci. Parametri intrinseci care determina contrastul imaginii in rezonanta magnetic’ sunt relaxarea T1, T2 si densitatea protonilor, iar parametri extrinseci sunt dependenti de timp, si anume timpul de repetitie, timpul de ecou si timpul de inversie. Timpul de repetitie reprezintd timpul dintre dou impulsuri succesive de sincronizare soldate cu recuperarea magnetizarii longitudinale. Timpul de ecou reprezinta timpul scurs intre aplicarea impulsului de sincronizare si mijlocul duratei ecoului receptionat de ctre sistem. Timpul de inversie este timpul care se scurge de la aplicarea unui impuls de 180 de grade ce deplaseazi_magnetizarea longitudinalé pe componenta negativa a axei Z pana la aplicarea impulsului de sincronizare de 90 de grade. in rezonanta magnetica contrastul dintre structurile care alcdtuiesc o imagine este o functie a densitatii tisulare, adicé densitatii de protoni de hidrogen care sunt componente in tesuturile studiate. Pe lang’ densitatea de protoni din tesuturi, la obtinerea contrastului contribuie si proprietatile tesuturilor, care survin in timpul proceselor de relaxare. Astfel in rezonanta magnetic’ vom avea trei ponderatii si anume T1, 12 si DP sau PD (densitate de protoni). 3311,6.1.Ponderatia T1 (fig.23) Este ponderatia caracterizata de un TR si TE scurte TR scurt inseamna ca tesuturile nu isi recupereazi magnetizarea longitudinala si diferentele in T1 vor determina diferente de intensitati de semnal. TE scurt inseamné ca diferentele de semnal in T2 sunt extrem de mici si nu pot fi cuantificate (existd o limita inferior’ a lui TE pentru cé pulsul de 180 de grade necesita un timp pentru a fi trimis si pentru a produce efect). Tin concluzie un TR scurt determina imagini ponderate T1. Ti-weighted image Fig. 23 — Ponderatie TL 11.6.2.Ponderatia T2 (fig.24) Este ponderatia caracterizati de un TE si TR lungi. Cu cat TE este mai lung, cu atat diferentele de semnal in T2 sunt mai mari, iar imaginea este mai ponderat8‘T2. Deci un TE lung determina imagini ponderate 12. areola re Me (el-9 ct Fig. 24 — Ponderatia T2 3411.6.3.Densitatea de protoni (fig.25) Ce imagine obtinem cand alegem un TR lung si TE scurt? Cu un TR lung toate tesuturile isi recupereazé total magnetizarea longitudinal8, deci diferentele in T1 nu pot influenta semnalul in aceasta situatie. Cand utilizim un TE scurt diferentele de intensitate a semnalului se datoreazd diferentelor in T2, care nu sunt suficient de mari de aceasta dat. Astfel semnalul care se obtine nu este ponderat nici T1 nici T2, depinde numai de densitatea de protoni sau de densitatea de spini. Deci cu cét avem mai multi protoni, cu atat semnalul este mai puternic, mai intens. Fig.25 — Densitatea de protoni Combinatia dintre un TR foarte scurt si un TE foarte lung va determina un semnal atat de mic, cu o intensitate atat de redusa, incat nu poate fi utilizat in formarea unei imagini rezonabile. 11.6.4.lmagistica de flux Imagistica de flux se bazeaza pe doud fenomene si anume fenomenul de iesire din sectiune si fenomenul de intrare in sectiune. Acest tip de imagisticd se adreseaza vaselor cu flux rapid in mod special. Fenomenul de iesire din sectiune Cand se trimite pulsul de 90 grade, toti protonii din sectiune sunt influentati de undele de radiofrecventa. Dupa oprirea pulsului se asteapt semnalul de la sectiunea respectiva (fig.26). Fig.26 — Actiunea pulsului de 90 de grade Dupa intreruperea pulsului practic toti protonii din vasul de sange care au fost excitati parasesc sectiunea, datorita timpului scurs intre momentul aplicarii pulsului de radiofrecventa si 35momentul in care se culcd semnalul. Astfel nu va exista niciun semnal de la nivelul vasului, care va apare negru (fig.27). Fig.27 - Fenomenul de intrare in sectiune Fenomenul de intrare in sectiune Aceasta este situatia inainte de a transmite pulsul de 90 grade (fig.28): Cara Fig.28 — Pozitia protonilor inainte de transmiterea pulsului de 90 de grade Imediat dupa pulsul de 90 grade magnetizarea longitudinal a moleculelor din vasul de singe este “culcata” la 90 de grade, cum se poate observa in imaginea de mai jos (fig.29). Fig.29 - Pozitia protonilor dupa transmiterea pulsului de 90 de grade Dacé se asteapta un timp pand la retrimiterea unui al doilea puls de 90 grade protonii vor incepe s se relaxeze, si magnetizarea longitudinala reapare, fara a fi ins& la nivelul initial (fig.30). 36Fig.30 ~ Inceputul relaxarii protonilor Astfel protonii din vas, de la nivelul sectiunii respective au pardsit sectiunea si au fost inlocuiti cu protoni care au propria lor magnetizare longitudinala (fig.31). Fig. 31 —Inlocuirea protonilor care au pardsit vasul cu protoni cu propria magnetizatie longitudinala Daca se trimite un nou puls de 90 grade in acest moment va exista mai mult semnal de la nivelul vasului decat de la tesuturile inconjurdtoare pentru ci exist mai multé magnetizare longitudinala, deci sangele din vas va prezenta semnal, fiind alb (fig.32). Fig.32 — Situatia magnetizdrii dupa aplicarea unui nou puls de 90 de gradePentru tehnicile multislice ale imagisticii de flux semnalul depinde de directia de curgere a sangelui. De asemenea pentru diferite sectiuni prin vas semnalul depinde de tipul de curgere, laminara sau turbulenta (fig.33). Fig.33 — Tehnica multislice 1.6.5.Tipuri de secvente Pe Kanga ponderatii avem si secvente de impuls. O secventa poate fi definita ca o succesiune tipicd de impulsuri de radiofrecventa RF aplicata la intervale regulate de timp ce controleaz’ mecanismul de refocalizare care st la baza culegerii semnalului si implicit la ponderatia unei imagini de rezonanta magnetic’. Astfel, discutam de secventa echo de spin (fig.34) care presupune aplicarea unui impuls de radiofrecventé de 90 de grade cu scopul de a sincroniza spinii dintr-un fesut dat. Dup§ incetarea impulsului spinii se defazeaza si apare semnalul de inductie liber’. Prin aplicarea celui de-al doilea impuls, care este de 180 de grade se produce inversarea defazairii spinilor si refazarea acestora cu rol in obtinerea ecourilor. Deci se aplicd un puls de 90 grade, se asteaptd un timp egal cu jumatate din TE, apoi se aplic’ un pulse de 180 de grade, se asteapta iarasi un timp egal cu jumatate din TE, si se culege semnalul, obtinandu-se astfel imagine. Fig.34 — Secventa echo de spin 38Aceasti succesiune de impulsuri se repet de mai multe ori C&t semnal se obtine intro secventa spin echo pentru a obtine imagine depinde si de TE, adica de timpul pe care-| asteptam dupa pulsul de 90 de grade (fig.35). sc] aa sl Fig.35 — Semnal obtinut in secventa spin echo Secventele de puls rapide se referd la acele secvente care dureaza un timp mai scurt. Cel mai mare consumator de timp dintr-o secventa este TR-ul, deci pentru a obtine o secventa rapid’ ar trebui sa scédem TR-ul. Reducerea TR-ului ridicd o problema in secventele spin echo pentru cé se utilizeaza un puls de 180 grade pentru a refaza protonii defazati. In al doilea rand odata cu reducerea TR-ului se reduce din ce in ce mai mult recuperarea magnetizarii longitudinale dintre pulsuri, deci va din ce in ce mai putind magnetizare longitudinal care sé fie “culcat’” la 90 grade, deci semnal va fi din ce in ce mai mic (fig.36). Fig.36 — Semnalul obtinut dintr-o succesiune rapida spin echo Aceste probleme pot fi rezolvate astfel: in locul unui puls de 180 grade se aplicd un camp magnetic de gradient pentru a refaza protonii. 39Asta inseamna c peste cmpul magnetic existent se adauga un gradient, care va fi un camp magnetic suplimentar (fig.37). magnetic field gradient Fig.37 — Campul magnetic ce inlocuieste impulsul de 180 de grade Campul magnetic de gradient este deschis pentru scurt timp si vor rezulta neomogenitati si ‘mai mari de cémp magnetic in zona scanata. Datorit’ acestor neomogenitati de camp magnetizarea transversala si implicit semnalul vor disprea mai repede, ceea ce inseamna ca protonii se defazeaz’ mal repede. Apoi gradientul se inchide repede si dupa un timp scurt se redeschide cu aceeasi intensitate, dar in pozitie opusa. Astfel protonii care se migc& repede devin cei mai lenti si viceversa (similar cu ceea ce se intampla dupa pulsul de 180 grade). Dupa aceasta semnalul de ecou descreste din nou. Aceastd descrestere rapid a intensitatii semnalului poarta numele de efect T2* (fig.38). Fig.38 — Efectul T2* Cea de a doua problema privind valoarea micd a magnetizSrii longitudinale la un TR scurt trebuie de asemenea rezolvata. Pulsul de 90 grade din secventa spin echo aboleste magnetizarea logitudinald; totusi aceasta incepe sa se recupereze imediat dupa pulsul de 90 grade in functie de T1 al fiecdrui tesut (fig,39).Fig.39 — Recuperarea magnetizatiei longitudinale Pentru a rezolva aceasta problema se utilizeazi NU pulsuri de 90 grade ci pulsuri care determina “flip angles” (unghi de bascula) mici, de obicei intre 10 si 35 de grade; aceste unghiuri determina ca magnetizarea logitudinala s& nu fie complet abolit’. Astfel raméne suficienté magnetizare logitudinala care sa fie “culcat” la urmatorul puls si s& se creeze un semnal rezonabil, chiar daca urmatorul puls vine la un TR foarte scurt (fig.40). Fig.40 — Magnetizare longitudinala in cazul prezentei unui unghi de bascula Secventa echo de gradient presupune aplicarea concomitent& cu impulsul aplicat sub unghiuri mai mici de 90 de grade a unor gradienti pe directia de selectie a sectiunii pe directia codajului de faz’, respectiv a unui gradient de citire bipolar pe directia codajului frecventei ce permit defazarea si refazarea rapida a spinilor. 4a.Cand nu utilizim pulsul de 180 de grade, campul magnetic este mai neomogen si protonii se defazeaza mai rapid. Efectul 12* impreuna cu flip angle, dar si altele definesc secventa echo de gradient (fig.41). gradient echo sequences Greco) cr oa Fig.41 —Secventa echo de gradient Acest tip de secventa, echo de gradient face parte din categoria secventelor rapide. Daca utilizim un flip angle mai mare secventa va fi mai ponderatd T1 si daca utilizm un TE mai lung secventa va fi mai ponderata T2*. in secventele echo de gradient de cele mai multe ori vasele vor avea semnal, deci vor apare “albe”, in secventele echo de gradient se salveaza timp: flip angle mic a pulsului RF este de scurt& durat& - _nuse consumé timp cu utilizarea pulsul de 180 de grade = nunecesita TR lung timpul de achizitie a unei imagini este maxim 1 secund’ Trebuie sd cunoastem cé timpul de achizitie are urmatoarea formuli matematic’: TA=TRXxNxNex, TA reprezentand timpul de achizitie, TR este timpul de repetitie, N este numérul de linii si Nex este numérul de excitatii. + Nex sau numérul de excitatil - din diferite considerente semnalul nu se m&soara doar o dat’, ci de mai multe ori - cand semnalul IRM este slab este bine s se adauge mai multe mAsuratori sau averages, pentru a se obtine o bund calitate a imaginii = se obfine astfel o imagine cu un raport semnal/zgomot mai bun + Nsau numar de linii dintr-o matrice = _ este ca si randurile dintr-o scrisoare = vor fi mai multe detalii cand pe o pagina sunt mai multe randuri + TRsau timp de repetitie - cu cat este mai lung, cu atat achizitia se face intr-un timp mai lung, dar adugand un mic timp se poate realiza achizitia nu doar a unei sectiuni, ci a mai multor de odat’, ceea ce face ca timpul de achizitie pentru o sectiune sa devind mult mai mic (fig.42). a2Fig.42 ~ Achizitia concomitenta a mai multor sectiuni Exist secvente de inversion-recovery (IR) sau inversie-recuperare. Spre deosebire de secventele spin echo, secventele IR utilizeaza intai un puls de 180 de grade, urmat de unul de 90 de grade. Acest tip de secventa presupune aplicarea unui impuls de radiofrecvent de 180 de grade cu rolul de a inversa vectorul magnetizare pe axa Z negative (fig. 43) thee Oe alg) se es: Fig.43 ~ Secventa IR Dac’ nu se face nimic altceva, magnetizarea longitudinala va reveni la normal incet, ca 0 minge scufundata in ap’. Pentru a avea semnal avem nevoie de magnetizare transversala si, deci, vom aplica un pulse de 90 de grade. Ca si la secventele spin echo se utilizeazd mai multe cicluri de pulsuri pentru masurarea semnalului (fig.44). ais1¢hauens Obs B gia ae Fig. 44 — Aplicarea pulsului de 90 de grade . 43La incetarea impulsului acest vector tinde s& revind pe axa pozitiva. Se aplicd un impuls de 90 de grade de sincronizare urmat de impulsul de 180 de grade de refazare si astfel pe imaginile obtinute contrastul intre fesuturi apare mai bine vizibil, comparativ cu secventele echo de spin Dupé pulsul de 90 de grade putem masura/recepta noua magnetizare transversal, care este mai mica pentru tesutul care are un TR scurt. Semnalul pe care il receptam depinde de TI sau timp de inversiune, care reprezint3 timpul dintre pulsul de 180 de grade si cel de 90 de grade, timpul dupa inversarea determinat de pulsul de 180 de grade (fig.45). 180° pulse $s] Oba 00] IX) eee ue CNET NIC} wakes) oo tas) Fig.45 - Aplicarea TI STIR este o secventé de inversie-recuperare care presupune aplicarea impusului de 90 de grade in momentul in care protonii care sunt continuti in grasime au punctul nul Astfel semnalul dat de tesuturile cuT1 scurt, care este similar grsimii, va fi suprimat selectiv, deci STIR-ul este o secventa care suprima orice tesut care contine majoritar grasime. Un alt tip de secventa de inversion-recovery este FLAIR care permite suprimarea selectiva a semnalului dat de tesuturi care au un T2 lung, adic de lichide, deci este 0 secventa care face ca lichidele in ponderatia T2 sa devind negre. Exist si secvente speciale cum este secventa de difuzie sau DWI, care este o secvent’ sensibild la miscarea moleculelor de apa la nivel tisular prin aplicarea unor gradienti bipolari, adic Cu polaritate opusd si cu amplitudini foarte mari. Protonii stationari sunt defazati si refazati cu aparitia unui semnal puternic care este tradus prin culoare alba, care reprezinta restrictie de api, In timp ce spinii care difuzeaza prezinta pierdere neti de faz tradusa prin pierderea semnalului. Aceasta secventé de difuzie este utilizata practic in doud categorii mari de situatii, si anume pentru evidentierea unui accident vascular ischemic recent instalat, iar cea dea doua situatie important este punerea in evidenta a malignitatii tumorilor primare sau secundare. Diferentierea intre o acumulare de apa datoritd unui simplu edem si prezenta de molecule de apa la nivel tisular datorita unor celule canceroase se face prin adaugarea sau alipirea la aceast secventa a hartilor ADC (coeficient aparent de difuzie), care in cazul benignitatil la nivelul leziunii vor prezenta un hipersemnal, iar in cazul malignit&tii la nivelul leziunii vor prezenta un hipo-asemnal. 11.7.Analiza semnalului in imagistica prin rezonanta magnetic in imagistica prin rezonanta magneticd se opereaza cu notiunea de semnal. Modificarile Patologice care sunt intAlnite pot sé fie in hiposemnal, izosemnal si hipersemnal. Aceste modificari sunt comparate cu structura normala a organului sau a regiunii pe care o examinam. Semnalul este 44diferit in functie de tipul de secventa si de tipul de ponderatie pe care le utilizim. Exist’ cdteva lucruri normale care se intalnesc in functie de tipul de ponderatie si de secventa efectuati. Astfel, in secventele ponderate T1 in secventa de tip spin echo unghiul de basculd este de 90 de grade, iar TR-ul si TE-ul sunt scurte. iin secventele echo de gradient in ponderatie T1 vom avea un unghi de bascul mai mare de 30 de grade, dar mai mic de 90 de grade, iar TR-ul si TE-ul sunt mai scurte decat in secventele spin echo in ponderatie T1. Caracteristica comuna a ponderatiei T1, indiferent c este vorba de secvente spin echo sau echo de gradient, este ca lichidul cefalo-rahidian si toate lichidele vor apare negre sau in asemnal. Tot in asemnal in ponderatie T1, adica culoarea neagr’, vor avea in mod normal si aerul, calcificarile si corticalele structurilor osoase, tendoanele, ligamentele, meniscurile, labrumurile, precum si artefactele metalice. {in secventa de tip spin echo in ponderatie T1, tot in asemnal vom intalni si vasele cu flux rapid. Asemnalul sau culoarea neagra din ponderatia T1 depinde de structura. Astfel apa, pe care 0 intalnim in lichidul cefalo-rahidian, in bila, in urina are un timp de relaxare foarte lung, o frecvent& superioard frecventei Larmor, iar T1 este lung pentru cd exista o crestere lunga a magnetizarii longitudinale. Tot ce este aer, adica in sinusuri, in trahee, in plémani are foarte putini protoni, cea ce inseamna ci nu vom avea semnal in ponderatta T1, deci vor fiin asemnal. Tendoanele, labrumurile, meniscurile, calcificarile, corticalele osoase sunt in asemnal in ponderatia T1 pentru ca sunt alcdtuite din molecule legate intre ele, iar aceste legaturi sunt foarte fixe. Este motivul pentru care de fapt protonii de la aceste nivele nu sunt excitati, magnetizati. Spre deosebire de acestea, cum ar fi in cazul aerului, nu avem pe cine si magnetizim pentru ci acesta este format din prea putini protoni. In ponderatia T2 in secventele spin echo vom avea tot un unghi de basculd de 90 de grade si un TR si TE lungi.. in secventele de tip echo de gradient ponderate 72, unghiul de bascula este mai mic de 30 de grade iar, TR si TE sunt lungi, dar mai mici decat in secventele de tip spin echo. Secventele echo de gradient in ponderatie T2 mai poarti numele de secvente T2*. Asemnalul din secventele spin echo si echo de gradient in ponderatie T2 apare in cazul prezentei aerului, a calcificarilor si corticalelor osoase, artefactelor metalice, a hemosiderinei, melaninei, tendoanelor, ligamentelor, meniscurilor si labrumurilor. in secventele spin echo ponderate T2 de asemenea, vasele cu flux rapid vor fiin asemnal in mod normal. Pe langa secventele spin echo si echo de gradient mai exist si secvente numite inversion recovery prin care se pot realiza supresii. Supresia inseamnd ci semnalul normal dispare in cazul unei structuri prezente. Este vorba fie de ap, fie de grasime. In ponderatia T2 secventa cu supresie de apa poarti denumirea de FLAIR si in aceasta lichidele, in special lichidul cefalo-rahidian, vor deveni negre Hipersemnalul in secventele ponderate T1 adicd nuanta de alb il intalnim in hematoamele subacute in care hemoglobina este degradaté la stadiul de methemoglobind, grisimea, continutul proteic al unui chist, melanina, posthipohiza sau neurohipofiza, vasele circulante in secventele echo de gradiect si bineinteles, prizele de contrast dupa injectare de gadolinium. Hipersemnalul in T1, in ceea ce priveste grisimea se datoreazé faptului cd T1 este foarte scurt, este mai scurt decat T1 de la nivelul substantei albe, astfel incat hipersemnalul T1 va fi foarte intens. in cazul leziunilor chistice existenta unui continut proteic va determina scurtarea lui T1 cea ce va duce la “albirea semnalului unui lichid”. Methemoglobina apare in hipersemnal T1 datorita faptului c’ are o susceptibilitate magnetica extrem de importanta. ‘In ponderatiile T2, in mod normal, se gdsescin hipersemnal lichidele: lichidul cefalo-rahidian, bila, urina, etc, sangele in stadiu subacut, precum si procesele patologice, cum ar fi edemul, ischemia, tumorile, leziunile demielizante, glioza. 45Cea de a treia ponderatie este densitatea de protoni care, de fapt, pune in evident’ cantitatea de protoni de la nivelul unei anumite structuri. Cu cat cantitatea de protoni este mai mare, cu atat semnalul va fi un gri mai deschis pnd la alb in PD sau densitate de protoni Exist& secvente in care avem ecouri succesive in spin echo i anume, o combinatie de densitate de protoni si spin echo in 72. in acest tip de secvente cu ecouri succesive grasimea isi va diminua semnalul in ecourile succesive deci, va fi in prima secvent, adica in primul calup de imagini, de un gri mai dechis spre alb dupa care nuanta de gri scade spre negru. Tot in acest tip de secvente lichidul cefalo-rahidian isi creste semnalul in ecourile successive, iar tesuturile patologice sunt frecvente in hipersemnal in ecoul precoce cand lichidul cefalo-rahidian este inca in hiposemnal. La nivel cerebral in ponderatia T1 vom avea un contrast anatomic, ceea ce inseamna ca substanta alba va avea o nuanta spre alb sau de gri deschis, iar substanta cenusie va avea o nuanta de gri inchis sau spre negru. Astfel lichidul cefalo-rahidian este negru, substanta alb find mai alba decat substanta cenusie care la randul ei este mai alb8 decat lichidul cefalo-rahidian, iar majoritatea leziunilor sunt in hiposemnal pentru ca au un Ti alungit. in ponderatille T2 la nivel cerebral avem un contrast inversat, astfel incat substanta alb se va vedea ca un gri inchis, iar substanta cenusie ca un gri mai deschis. Lichidul cefalo-rahidian in T2 apare alb si el este mai alb decat substanta cenusie, care la randul ei este mai albi decat substanta alba, iar leziunile apar intr-un hipersemnal in ponderatiile T2 pentru ca un T2 alungit. in densitatea de protoni lichidul cefalo-rahidian este gri sau negru, iar substanta cenusie este discret mai alba decat substanta alba. La nivelul sistemului osteomuscular ponderatia T1 realizeaza tot un contrast anatomic astfel a muschii vor avea un gri deschis mai spre alb, iar osul spongios este de asemenea, un gri deschis. in ponderatiile T2 structurile la nivelul sistemului osteomuscular vor avea un contrast inversat, muschil avand un gri inchis, iar osul spongios este un gri clar, mai inchis. 11.8.Artefactele in rezonanta magnetic Vom porni de la intrebarea ce inseamni un artefact? Artefactul reprezinta orice formatiune care apare pe imagine si nu exist’ in realitate. Cu cat sunt mai multe sau mai mari cu atata vor reduce considerabil calitatea imagini in rezonanta magnetica artefactele sunt de doua mari categorii, si anume: artefacte legate de pacient si artefactele date de sistemul de rezonanti magnetic. Artefactele legate de pacient sunt reprezentate, in principal, de artefacte metalice si artefacte de miscare, fie ele voluntare sau involuntare. Artefactele legate de sistemul de rezonant magnetica sunt artefacte de trunchiere, de repliere (aliasing), de deplasare chimica, de susceptibilitate magnetic si fenomenul de excitabilitate incrucisat. Artefactele metalice (fig.46) sunt datorate de prezenta de material metalic, fie el ferromagnetic sau neferomagnetic, determinand distorsiuni locale ale campului magnetic. Aceste distorsiuni sunt puse in evidenta printr-o zona de asemnal, adicd de lipsa de semnal cu o periferie in hipersemnal asociind de asemenea deformarea imaginii. Artefactele metalice sunt cu atat mai importante cu cat aparatele de rezonant magnetic’ au un camp BO mai intens. Pentru a remedia existenta artefactelor metalice in primul rand trebuie facut o anamnezi extrem de atenta care si ducé la cunoasterea posibilitatii existentei a ceva metalic in organism. 46Fig.46 — Artefacte metalice Trebuie tinut cont de faptul c& secventele echo de spin sunt ceva mai putin sesibile la artefactele metalice decat secventele echo de gradient. Solutia definitiva este reprezentata de inlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele compatibile cu 0 examinare IRM, dar si in cazul acestora pot apare artefacte metalice daca cantitatea de material este substantial, cum ar fi de exemplu in cazul unei proteze de sold. Cea de a doua categorie de artefacte legate de pacient sunt artefactele de miscare (fig.47) care sunt cele mai frecvent intdlnite, evident c8 ele sunt mai accentuate in cazul aparatelor cu un camp magnetic BO mai intens si in secventele care au o durat de timp mai lunga, De obicei, perturbarile apar in directia esantionajului de faz. Pentru a le elimina trebuie s& putem sa lum niste precautiuni care constau, de fapt, intr-o selectare atenta a bolnavilor sau hotararea de a anestezia o categorie de pacienti, cum ar fi pacientii pediatrici. {in cazul artefactelor de miscare avem doua tipuri de aspecte ale imaginii si anume: 1. avem o imagine flu in ambele directii, atat pe directia de fazi cat si pe cea de frecventa, cea ce duce la dispersia semnalului 2. putem sa avem imagini fantoma numai in directia codajului de faz avand originea data fie de miscérile structurilor anatomice de la achizitia unei linii la alta ale matricii, fie de miscari ale structurilor in timpul achizitiilor une’ linii care prezinté faze diferite la nivelul spinilor in miscare. Aceste imagini fantom, cel mai frecvente in organism sunt realizate de vasele mari la nivelul carora fluxul este de asemenea extrem de mare, de exemplu: aorta. Fig.47 — Artefacte de miscare a7Pentru a remedia eventualele artefacte de miscare putem si lum cateva masuri, si anume pentru miscarile aparute Intre achizitiile liniilor matrice putem si utilizim gatting-ul, de exemplu cel cardiac, sau putem sd reducem timpii de achizitie cum ar fi si efectuam secvente in apnee si atunci secventa nu trebuie sé dureze mai mult de 15-30 de secunde sau sa efectuam secvente instantanee, cum este secventa ecoplanara, SS-FSE, Haste. Pentru miscarile aparute in timpul achizitie une linii putem si facem contentiune, cum ar fi, de exemplu centura abdominala sau putem si folosim benzile de presaturare pentru a anihila de exemplu miscarile date de fluxul de la nivelul aortei, putem de asemenea sa crestem numérul de excitatii care scade intensitatea fantomelor $i este utild in secventele cu timp de achizitie scurt sau putem inversa directiile de codificare in faza si in frecvent’. in cea ce priveste artefactele legate de sistem, pe primul plan se gasesc artefactele de trunchiere (fig.48). Acestea le vom intélni in general in zonele cu tranzitie bruscd de semnal, de exemplu intre grasime si muschi sau intre maduvd si lichidul cefalorahidian. Aceste artefacte apar ca niste benzi periodice paralele in hipersemnal sau izosemnal ca niste striatil. Ele apar mai frecvent in directia codajului de faza si sunt intodeauna prezente pe o imagine de rezonant magnetics. Fig.48 — Artefacte de trunchiere Ca remediu pentru anihilarea acestor artefacte putem creste matricea de achizitie sau Putem sé reducem FOV-ul, dar in cazul in care sc&dem FOV-ul trebuie s8 avern mult atentie pentru C4 0 sa se reducd si raportul semnal-zgomot; mai putem sd introducem filtre de eliminare a frecventelor inalte, acestea din urma avand ins un rol limitat. Unul din neajunsurile acestui artefact de trunchiere, neajuns major, este apartia efectului Pseudosiringomielic la limita dintre maduva spinal& si lichidul cefalo-rahidian in care va apare 0 banda de semnal centromedular hipointensa in T1, hiperintensé in T2. {in cazul in care nu este vorba de o siringomielie, ci este vorba de un artefact, aceasti banda isi va modifica pozitia intre cele dou’ ponderatii (fig.49). 48,Fig.49 — Efect pseudosiringomielic Artefactele de repliere pot s apar’ in ambele directii, atat de faz’ cat si de frecventa si apar cand FOV-ul este mai mic decat regiunea studiat’. Ele constau in replicarea structurilor din afara FOV-ului pe partea contralaterala a imaginii (fig.50). a D0 Buy Fig.50 — Artefact de repliere Exist multiple solutii, si anume daca ele se realizeaza in directia fazei se pot face mai multe modificari: 1. sd realizim o matrice asimetricd cu un FOV dreptunghiular, dar cu pixeli patrati si faza s& se afle in directia cea mai mic’ a planului, 2. putem sa realizim o matrice asimetricd cu un FOV patrat cu pixeli dreptunghiulari in care vom avea un raport semnal-zgomot mai bun dar, in aceasta situatie rezolutia spatial devine mai slab3, 3, se poate realiza un supraesantionaj in faz cu cresterea timpului de achizitie si cu minimum 2 Nex, 4. se poate creste FOV-ul, 5. in anumite situatii se poate utiliza o antend de suprafata. 49Dacd artefactul de repliere apare in directia frecventei se poate realiza un supraesantionaj in frecventa sau filtrul trece jos. Putem, de asemenea, sd evitim apartia replierii, putem s8 facem acest lucru, de exemplu inversand directiile gradientului de codaj in faza si frecvent3. Tehnica const in dublarea campului de achizitie prin dublarea numérului de pasi de codificare in faz cu pretul unei excitatii din doua, adica si avem minim 2 Nex. Artefactele de deplasare chimicd (fig.51) sunt consecinte a variatiei frecventelor de rezonanta sau frecventelor Larmor, ale protonilor situati in medi chimice diferite. Ele sunt mai importante cand utilizam aparate cu cAmp BO intens sau cand sunt folosite Bw ingusta sau apar la interferentele dintre tesutul gras si tesutul moale sau apos sau la interfata dintre disc si corpul vertebral. Pot fi inselétoare uneori si pentru a ne limuri putem sé inversim directille de codificare de faza sau de frecvent’. Fig.51 ~Artefact de deplasare chimicd Putem sé anulaim artefactele de deplasare chimicai fie prin cresterea Bw, dar in aceast& situatie trebuie s& nu uitam cd va scddea raportul semnal-zgomot, putem s crestem intensitatea gradientilor, dar in acest caz va creste si Bw sau mai simplu se pot efectua secvente cu supresie de grdsime de tip fat-sat. Artefactele de susceptibilitate magnetic (fig.52) pleaca de la faptul cd tesuturile prezente ‘ntr-un cémp magnetic vor fi magnetizate diferit, de exemplu apa si aerul difera in cea priveste susceptibilitatea magneticd prin 13ppm din frecventa de rezonanta sau frecventa Larmor. Acest lucru face ca la granita dintre cele doua tesuturi, de exemplu dintre apa si aer, sd existe un camp ‘magnetic intrisec care duce la aparitia acestor artefacte de susceptibilitate. Ele apar cu prec&dere in cazul secventelor echo de gradient din regiunea abdomenului, a capului si la coloana vertebrala in secventele echo de gradien in plan sagital. Deci originea acestui tip de artefact este aparitia unui gradient intrisec la interfata structurilor cu susceptibilitati magnetice extrem de diferite, cum ar fi de exemplu intre aer si ap’. Consecinta este reprezentata de cresterea ariilor de semnal hipointens, cum ar fi la nivelul plaménilor, sinusurilor, etc. Solutiile pentru eliminarea acestor tipuri de artefacte sunt folosirea secventelor de tip echo de spin, scurtarea TE-ului sau cresterea rezolutiei spatiale. Susceptibilitatea magnetic este un caz particular al artefactelor metalice. Cele mai sensibile secvente sunt echo de gradient care au o sensibilitate foarte ridicata la neomogenitatile de camp magnetic. Aceasta susceptibilitate magnetic’ uneori poate fi si utili, adic’ poate da detalii 50suplimentare in cateva situatii, si anume cand existé focare hemoragice vechi, bogate in hemosiderina, cand existé metastaze de la melanoame maligne sau cand avem leziuni calcificate. hl ‘ Fig.52 — Artefact de susceptibilitate magneticd Fenomenul de excitabilitate incrucisata are originea in secventele echo de spin prin excitarea cu impulsuri de 180 de grade a sectiunii adiacente sectiunii directe. Consecinta acestui fenomen este sciderea raportului semnal-zgomot si deponderarea in T2, adic aparitia in ponderatia T2 de contrast propriu T1. Solutia pentru eliminarea fenomenului de excitabilitate incrucisata este spatierea adecvaté a sectiunilor care trebuie sa aiba un gap de peste un Imm Artefactele legatele de un defect al sistemului de rezonanti magnetic’ vor determina fie un semnal neomogen, acesta fiind realizat in cazul unui defect de bobina, o filtrare incorect sau un defect de calibrare a impulsurilor sau discut&m de compresiune a imaginii pe o directie a spatiului care prezint’ defect in functionarea unuia dintre gradienti sau aparitia unei benzi orizontale ce brazdeaza imaginea, cea ce traduce existenta unei interferente exterioare sau 2gomot in bobina de radiofreeventa. Toate aceste artefacte necesit’ de obicei interventia din partea service-ului si cel putin 0 calibrare a aparatului, 11.9.Factori de calitate a imaginii in explorarea prin rezonanta magnetica Calitatea imaginii in rezonanti magnetic depinde de cativa factori si anume: primul este raportul semnal-zgomot sau SNR, al doilea este contrastul, al treilea este rezolutia spatial. Acesti 3 factori sunt factorii principali, iar lor li se adauga timpul de achizitie care este un factor suplimentar ce poate influenta calitatea imaginii. Contrastul reprezinta variatia intensitatii semnalului dintre doua structuri adiacente si posibilitatea de a fi puse in evident acestea. Contrastul depinde de T1, 12, densitatea structurii, magnetismul local, TR, TE, flip angle sau unghiul de basculd si tipul de secvent’. SNR sau raportul semnal-zgomot este considerat a fi factorul ce conditioneaz’ cel mai mult calitatea imaginii in imagistica prin rezonan}a magnetica. Acest raport are dou componente: prima component, semnalul care este obtinut, la randul sau depinde de densitatea structurii, de T1, 72, intensitatea cdmpului BO, de gradientii de camp, de impulsul de radiofrecvent’, de calitatea antenelor, acestea fiind principalii factori de care depinde semnalul, dar semnalul mai depinde de 51timpul de repetitie, de timpul de ecou, de unghiul de bascul’, de volumul voxel-ului, de numarul de Nex, de Bw si de Np. Cea de doua component, zgomotul reprezinté de fapt asamblul semnalelor nedorite ce degradeazi formarea imaginii. El depinde de fluctuatiile electronice din anten’, de miscarile moleculare si de artefacte. Rezolutia spatiala sau SR permite dimensiunilor celui mai mic volum sa fie observat, Aceast rezolutie spatiald este direct proportional cu valoarea matricei, este invers proportional cu dimensiunea FOV-ului si este invers proportional’ cu grosimea de sectiune. Cresterea SR determina scdderea voxel-ului, care la randul sau va determina reducerea raportului semnal-zgomot. Astfel, pentru fiecare imagine operatorul trebuie s& glseasca o solutie de compromis intre valoarea raportului dintre semnal si zgomot, contrast si rezolutia spatial’. Puterea de rezolutie este direct proportional cu raportul semnal-zgomot la patrat inmultit cu contrastul la patrat si ea reprezinta posibilitatea de discriminare a unei structuri normale de o structura patologica. Astfel, 0 rezolutie spatialé mare poate diminua puterea de rezolutie prin scdiderea marcata a raportului semnal-zgomot. Pentru un anumit contrast, obtinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui echilibru intre raportul semnal-zgomot, rezolutie spatiald si timpul de achizitie. Exist parametri nonoperator dependent, si anume densitatea structurii respective, T1, T2, Precum siantenele, magnetii si gradientii. Parametrii care sunt operator dependenti si care modificd contrastul sunt TR, TE si unghiul de basculd sau flip angle. Parametrii operator dependenti care nu modifica contrastul sunt: grosimea sectiunii, marimea FOV-ului, matricea, numarul de Nex si Bw. Astfel, folosirea matricelor asimetrice permit o reducere importanta a timpului de achizitie. 52Capitol Ill SUBSTANTELE DE CONTRAST ‘Ana Magdalena Bratu l11.1.Generalitati Contrastul reprezinta diferenta de innegrire intre regiuni vecine. Gama de contrast este diferenta intre regiunea cea mai inchisd (neagr8) si regiunea cea mai deschis existente pe filmul radiologic. in structura corpului omenesc exist patru densitati fundamentale: gazul, grasimea, apa si calciul. Inconvenientul radiologiei clasice este cd densitatile apropiate nu pot fi diferentiate cu precizie pe filmul radiologic. in schimb examinarile imagistice permit evidentierea unor organe $i structuri patologice a caror grosime si coeficient de atenuare realizeaz’ un contrast natural cu tesuturile din jur. Acest contrast poate fi marit sau chiar creat cand el nu exist8, prin intermediul asa-ziselor substante de contrast artificiale. Astfel substantele de contrast au drept scop cresterea sensibilittii unei metode imagistice, cu vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile far8 utilizarea acestor substante si caracterizarea mai bund a leziunilor in vederea elaborarii unui diagnostic corect. Trebuie retinut faptul cd substantele de contrast nu sunt produse medicamentoase in sensul strict al cuvantului deoarece nu produc nici un efect terapeutic, ele trebuie cunoscute pentru ci recomandarea utilizari lor s& tind cont de riscurile la care poate fi expus bolnavul si sa fie apreciat beneficiul ce poate fi obtinut in urma acestor examinari proportional cu riscul care-I comport’. Substantele de contrast sunt constituite din elemente sau compusi cu o greutate specifica diferité de a tesuturilor examinate si care intrand in spatii virtuale sau in cavitati naturale realizeaza 4n mulaj si produc imagini de: = Oopacitate corespunzatoare in cazul substantelor de contrast radioopace = _ o transparent majora in cazul substantelor de contrast radiotransparente sau gazoase. Substantele de contrast radioopace pot fi utilizate si in scopul opacifierii structurilor vasculare si implicit a cresterii intensitatii organelor care prezint& vascularizatie proprie, precum si + modificarilor patologice. iil.2.Substantele de contrast utilizate in tomografia computerizata in tomografia computerizaté se utilizeazi doar substante de contrast iodate, care de principiu sunt administrate intravenos. Substantele de contrast iodate sunt substante hidrosolubile, incolore si stabile in conditii de depozitare adecvate (loc uscat, intunecos si fara expunere la radiatii X). Acest tip de substante de contrast sunt utilizate pentru opacifierea: - vaselor sanguine cdnd substanta de contrast este administratd intravenos sau intraarterial, = cBilor biliare (colangiografie anterograd8 sau retrograda) cdnd substanta de contrast este administrata direct, prin injectare in caile biliare, - _ cailor excretorii urinare, cdnd substanta de contrast este administraté fie intravenos, fie direct prin injectare in caile urinare, 53- _ canalului rahidian (mielografie), cénd substanta de contrast este administrata direct prin injectare in canalul rahidian, - _ articulatiilor (artrografie), cand substanta de contrast este administrata direct prin injectare intr-o articulatie, - tub digestiv, cdnd substanta de contrast este administrata per os sau prin clisma, - _ fistulelor, cand substanta de contrast este administata direct prin injectare la nivelul traiectului fistulos, retrograd. Administrarea de substante de contrast iodate este contraindicata in cazul existentei riscului de reactii adverse la acestea. Exista si subtante de contrast pentru administrarea per os sau prin clisma, care sunt dedicate si care au 0 concentratie mai redus& pentru a nu genera artefacte. Injectarea intravasculara a substantelor de contrast iodate va produce: = opacifierea vaselor mari (timp vascular-vizibil in functie de debitul de injectare si concentratia produsului), = urmata de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) ~ _ in final eliminarea din organism (timp excretor). Agentii de contrast iodati nu depasesc in mod normal bariera hematoencefalica. Eliminarea substantelor de contrast iodate se face: - pecale renala (filtrare glomerular’). - _ timpul de injumatatire este de 60-120 min. - la 4 ore este eliminata aproximativ 75% din substanta. - _ nuexistd secretie tubulara si nici reabsorbtie. Reducerea filtratului glomerular are drept consecinta eliminarea contrastului iodat si pe alte i (biliar’, cutanati.). De notat ca prezenta contrastului iodat in vericula biliar’ poate apare dup’ injectare i.v. sila indivizii cu functie renal’ normalé, fara a avea o semnificatie patologic’. Substantele de contrast iodate au inceput a fi folosite pe scard larg’ in 1950 odaté cu aparitia sarurilor monomerice de acid benzoic triiodat. Aceste prime substante sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicata, care inseamné ci este de 5-8 ori mai mare decat osmolaritatea plasmei, ceea ce determina aparitia relativ frecventa a reactiilor adverse (toxice, anafilactice si hemodinamice) la injectarea intravasculard. In anii’70 au aparut primi monomeri non-ionici, reprezentand substante de contrast care nu disociaz in solutie, realizand un raport iod: particula chimica activa de 3 : 1, reducdndu-se astfel riscurile de reactii adverse. Osmolaritatea acestor substante este de aproximativ doud ori mai mare decat cea a plasmei, similara urmatoarei generatii de medii de contrast iodate, substantele ionice dimerice. Urmatoarea generatie de substante de contrast iodate apar spre sfarsitul anilor’80 si anume substantele de contrast dimerice non-ionice, aceastea avand o osmolaritate practic egala ‘osmolaritatii plasmei (300 mg/ml) si un raport iod: particula chimicd activi de 6 ; 1. Avantajul Principal al substantelor de contrast dimerice non-ionice este o tolerant foarte buné la injectarea intravascular’, cu cresterea securitatii pentru pacient. Dezavantajele acestei clase de substante de contrast sunt pretul de cost relativ ridicat si o vascozitate ce creste pe masura ce scade osmolaritatea, facand injectarea intravascular mai dificil, ‘mai ales pentru debite mari. Chiar si in aceste conditii in multe fri s-a renuntat la injectarea intravasculara a substantelor hiperosmolare, securitatea pacientului fiind prioritara Astfel din punct de vedere al osmolaritatii substantele de contrast iodate se impart in: - _ substante cu osmolaritate mare, = substante cu osmolaritate mic’, - substante izoosmolare. 54Substantele de contrast non-ionice cu osmolaritate mica sau izoosmolare au efecte adverse Putine si sunt bine tolerate de pacient. Deci este esential si alegem contrastul care are cele mai putine efecte secundare pentru a realiza cea mai mare securitate a pacientului, criteriile de alegere find cele de mai jos: = contrastul non-ionic, = contrastul cu osmolaritate mic’, = _contrastul izoosmolar. in caz contrar pot apare reactii adverse la substanta de contrast iodata. Acestea apar mai frecvent la injectarea intravenoas comparativ cu cea arterial, sunt totusi relativ rare avand o frecventa a reactiilor severe sub 1% din totalul injectarilor. I11.2,4.Reactii adverse aparute la administrarea intravascular’ de substante de Dupa mecanismul de actiune reactiile adverse la substantele de contrast iodate pot fi clasificate in: - reactii idiosincrazice = reactii chemotoxice. Reactiile idiosincrazice sunt reactii anafilactoide care: - — apar imprevizibil, - sunt independente de doza sau concentratia contrastului, - _ implic mecanismele de tip alergic. Reactiile de tip chemotoxi - — depind de dozi - depind de caracteristicile fiziologice ale fiecdrei substante (osmolaritate, vascozitate, ‘incarcaturd electric’, capacitate de chelare a calciului, continutul de sodiu), = apar mai frecvent la pacientii cu insuficiente de organ, manifestandu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitatii. O alta clasificare, mai frecvent utilizat8, a reactiilor adverse la administrarea de substante de contrast iodate intravascular este cea in care acestea sunt: - renale = nonrenale Reactiile adverse nonrenale, in functie de momentul aparitiei, pot fi imediate sau tardive. Cele imediate se clasifica la randul lor in reactii minore, intermediare si grave. Reactiile minore includ: - great, varsaituri, prurit, eritem, cefalee, urticarie moderata - sunt de intensitate micd - nunecesita tratament - dispar spontan adatd cu terminarea injectarii - _ frecventa este mai mare pentru substantele hiperosmolare (5-15%).. Reactiile medii includ: - _ simptomele reactiilor minore cu intensitate mai mare - _ hipotensiunea = bronhospasmul = apar in 1-2% din cazurile injectate cu substante hiperosmolare - necesita tratament care induce de regula remisia prompt’. 55Reactiile grave au potential fatal si includ tabloul reactiilor medii la care se adaug - convulsii, - _ pierderea cunostintei, - dem laringian, - _ edem pulmonar, - _aritmii cardiace si stop cardiorespirator. - frecventa lor pentru substantele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate aceste reactii au o frecventa de aproximativ 5 ori mai micd in cazul folosirii substantelor de contrast cu osmolaritate joasi sau izoosmolare, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu osmolaritate joasd este preferabila folosirii substantelor de contrast hiperosmolare asociata cu profilaxie cu corticosteroizi. Reactiile non-renale tardive nu ameninta de regula viata si cuprind stari flu-like, parotidite, dureri abdominale, greata si varsaturi. Fiziopatologia acestor reactii este incomplet cunoscuta Reactiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate a substantei de contrast si este definita drept reducerea functiei renale, fiind exprimata prin cresterea creatininemiei cu 25% sau 44 umol/I si ele pot s& apara in maxim trei zile dupa administrarea intravasculard a unei substante de contrast, fara depistarea unei etiologii alternative. Rinichiul este principalul organ asupra cdruia actioneaz’ substantele de contrast iodate, acestea find eliminate in proportie de 99% pe aceasta cale, cu reducerea nivelului plasmatic la jumatate dupa 2 ore si cu 75% dupa 4 ore de la administrarea intravasculara ‘in plus, prin reabsorbtia apei filtrate glomerular in proportie de 99% concentratia substantei de contrast in urind este de 50-100 de ori mai mare decat in plasma. Astfel la pacientii cu alterarea functiei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungit’ cu cresterea concomitenta a eliminarii extra-renale prin ansele intestinale si pe cale biliar’. Acumularea la nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce ins obligatoriu o afectare a functiei renale, acest aspect fiind prezent sila pacienti cu functie renal normals. Efectele secundare care pot apare in urma administrarii de substante de contrast iodate intravascular se pot clasifica in: - modificdri hemodinamice - determinand cresterea presiunii in arterele pulmonare, cresterea volumului sanguin total sia debitului cardiac, diminuarea rezistentei periferice si pulmonare; - reactii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin’, bradichinind, cu activarea sistemului complement; nu exist reactie de tip antigen-anticorp; - _ efecte cardiace~ care constau in diminuarea frecventei si a contractilitatii miocardului, vasodilatatie coronariang - _ efecte renale - insuficient& renal acut’; - _ efecte asupra globulelor rosii - rigidizare si modificari de agregabilitate; - _ efecte asupra coagularii - efect anticoagulant; - _ efecte asupra endoteliului vascular - determinand fenomene inflamatorii cu formare de trombi. 11.2.2.Metode de prevenire si combatere a incidentelor si accidentelor post- administrare a substantelor de contrast Pentru a se reduce riscul de aparitie a reactillor adverse la administrarea de substante de contrast iodate intravascular trebuie in primul rand s8 fie cunoscuti factorii de risc implicati, ins’ absenta acestor factori de risc nu garanteaz& ci aceste reactii adverse nu apar postinjectare de substante de contrast iodate. 56Cei mai importanti factori de risc cunoscuti sunt: 1. Risc renal - insuficienta renala, tratament concomitent cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Pentru a putea fi cunoscutd starea functiei renale si pentru a preveni riscul aparitiei reactiilor adverse este obligatoriu ca bolnavii s8 se prezinte inainte de efectuarea unei examinari care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei si creatininei. 2. Rise anafilactoid - astm, antecedente de reactii adverse la injectarea de contrast iodat, precum si alte antecedente alergice medicamentoase sau alimentare. Dintre alimente se cunoaste c& nucile contin iod, asa ca alergia la nuci poate fi contraindicatie de administrare de contrast iodat intravascular. 3. Rise cardiovascular - insuficient& cardiacd, hipertensiune arterialé maligna, cunoscute fiind efectele substantelor de contrast iodate asupra sistemului cardio-vascular. 4. Alti factori de rise - diabet, mielom multiplu, lupus. Factorii de risc care predispun la aparitia reactiilor adverse de tip non-renal sunt: - _ existenta reactiilor adverse in antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie, suferinte cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie, mielomatoza), nou-nascuti, pacienti foarte varstnici, medicamente (B blocante, interleukina 2, AINS). 0 modalitate de prevenire a reactiilor adverse este identificarea acestor factori si evitarea folosirii de substante de contrast hiperosmolare. Este recomandabilé utilizarea in aceste cazuri de posibile reactii adverse: - a substantelor de contrast cu osmolaritate joa’, = injectarea nei substante hiperosmolare precedat’ de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 ore $i 2 ore inainte de injectare. Prevenirea reactiilor adverse se face prin respectarea urmatoarelor regu - _ indicatia de examinare si fie corect8; + anamneza amanuntita; - _ explicarea in detaliu a procedurii; ~ _ administrarea unei cantitati maxime de 1,5 ml/kg corp; - _ utilizarea de substante de contrast iodate hipo-/ izoosmolare - _ hidratare buna a pacientului, preexaminare si postexaminare, si anume administrarea de perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h incepand cu 4 ore inainte de administrarea contrastului iodat si continuate 24 de ore dupa injectare este recomandaté pacientilor cu afectare renal preexistenta (diabetici). = metodele de testare a sensibilitatii la iod precum testul sublingual, conjunctival sau ocular, intradermic sunt total neindicate avand in vedere c pot produce o sensibilizare la iod, iar la administrarea de substanta de contrast intravascular poate apare o reactie advers& grav; singurul test care se poate face in sigurant’ pentru pacient este administrarea de substanté de contrast iodata intravenos in cantitate mic, lucru care se realizeaza la orice injectare in timpul verificarii permeabilitatiilinici venoase, premedicatie - corticoizi si antihistaminice, {in timpul injectarii substantei de contrast iodate trebuie si fie urmariti urmatorii parametril: - _ respiratia - dispneea inspiratorie si stridorul indic& edem laringian, - dispneea expiratorie indicd bronhospasm; - culoarea tegumentelor - cianoza (hipoxie), roseatd (manifestari anafilactoide), paloare (reactie vaso-vagala); - aspectul cutanat - urticarie, edem facial; - _ tensiunea arteriala si AV - tahicardia indic’ soc anafilactic sau colaps cardiovascular, - bradicardia indica soc vagal. 37Tratamentul reactiilor adverse la administrarea de substante de contrast iodate difera in functie de gravitatea acestora, dar indiferent de gravitate el trebuie sa fie prompt, pacientul trebuie sa aibe doug linii venoase care s& asigure administrarea medicamentelor intravenos. Fara a se intra in detalii terapeutice trebuie sa fie stiut c&3 administrarea i.v. de calciu poate diminua reactille usoare sau medii tinand cont de faptul ca substantele de contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producénd o hipocalcemie pasagera. ins& aceastd administrare de calciu trebuie facutd doar in conditiile in care se cunosc antecedentele pacientului si tratamentele curente ale acestuia, pentru 4 0 serie de medicamente contraindica administrarea de calciu intravenos. De asemenea oxigenul este indispensabil intr-o sectie de radiologie care utilizeaza administrarea de substante de contrast intravscular. Trebuie de asemenea cunoscut faptul cd este necesar sA fie la indemana soluti perfuzabile, de ser fiziologic sau Ringer, hemisuccinat de hidrocortizon, antihistaminice, precum si alte medicamente specifice fiecirei posibile reactie adversa in parte. Un incident care poate apare in momentul injectarii de substanté de contrast iodata intravenos este extravazarea acesteia la locul injectarii. in momentul sesizirii acestui tip de incident trebuie oprita imediat administarea contrastului si se aplic’ local punga cu gheat’, urmat’ de unguent cu hialuronidazs, altfel exist riscul unei necroze locale extinse. lIl.2.Substantele de contrast utilizate in rezonanta magneticd (IRM) Substantele de contrast utilizate in rezonanta magnetica isi datoreaza efectul modificarii timpului de relaxare spin-retea (T1) si spin-spin (T2). Ele sunt denumite substante de contrast paramagnetice si contin ioni cu unul sau mai multi electroni liberi. Efectul pe timpul de relaxare protonica (proton relaxation time) apare datorita interactiunii dipolului magnetic electronic al substantei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini. Datorita faptului c& dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare decat al protonului cantitatea de substanta paramagneticd necesara pentru a reduce timpul de relaxare este foarte mica. Dintre tofi atomii, gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai puternic. Gadovist este un agent de contrast nespecific extracelular, cu o tolerant’ foarte buna la administrarea intravenoasd, el avand in componenté gadoliniu. Este utilizat in secventele ponderate T1 pentru vizualizarea vaselor si a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea leziunilor cu diferite localizéri (similara utilizdrii compusilor iodati in CT, dar gadovistul are avantajul absentei nefrotoxicitatii, putand fi administrat pacientilor cu insuficient’ renal, ins cu precautie, nu indiferent de gradul de insuficient renal), doza uzuala este de 0,1mmol/kgcorp. Timpul de Injumatatire plasmatic’ este de aproximativ 90 min, eliminarea find aproape integral renala. Reactiile adverse la acest tip de substanta de contrast sunt rare, de intensitate redusa si necesit’ de regula doar tratament simptomatic si urmarire, dar din pacate in ultimii ani au fost raportate si reactii adverse de tipul socului anafilactic. Dezvoltarea produsilor de contrast a dus la aparitia unor substante cu specificitate de organ, {in mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumina (Gd-BOPTA - Multihance) este exponentul unei clase de agenti de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avand efect de scurtare T1 si eliminare biliara intre 2 si 5%, restul fiind pe cale renala. Alt& categorie de substante de contrast specifice cu localizare intracelulara include agentii cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo- endotelial din ficat (celule Kupffer - predominant, pana la 80% din doza injectat8), splina (macrofagele din pulpa rosie) si maduva hematopoetic’, determinand reducerea semnalului in tesuturile normale. Tesuturile care nu contin acest tip de celule, de regula tesuturi tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pastrand un semnal de intensitate ridicat, fiind mai bine vizualizate dup’ folosirea acestui tip de contrast. De retinut este faptul cd acest tip de substante de 58contrast sunt asociate secventelor ponderate 12. Ele pot fi utilizate atat pentru contrastul parenchimului hepatic cat si vascular. O alt’ substantia de contrast cu specificitate hepatobiliar8 este Mangofodipirul trisodium (Mn-DPPD - Teslascan) care produce o scurtare a T1 in ficatul normal (intensitate crescuta a semnalului), leziunile patologice aparand in hiposemnal. Se elimina in proportie mare (>40%) pe cale biliar3, iar reactiile adverse sunt rare, cu o incident de 1-2%, reactiile anafilactoide severe fiind de 6 ori mai rare decat in cazul substantelor de contrast non-ionice 111.3.Rolul operatorului in administrarea substantelor de contrast intravenoase la indicatia medicului radiolog, sau impreun’ cu acesta si cu asistentul de radiologie, face interogatoriul pacientului pentru depistarea unor eventuale antecedente patologice alergice Insist in interviu asupra compatibilitatii pacientului in raport cu diverse medicamente, in special antibiotice si antiinflamatorii, cat si cu alimente puternic alergene (capsuni, mure, fragi, nuci - cu continut mare de iod). O atentie deosebitd, care de fapt constituie si contraindicatie absolut’ a administrarii substantelor de contrast iodate, o constituie tratamentul cu substante medicamentoase care contin iod (tratament endocrin). ~ se asigur8, impreund cu asistentul, ci dupa interviu pacientul in deplina cunostinta de cauz’i semneaza formularul de consimtamént, cu privire la acordul pentru efectuarea examinarii, precum si a administrarii sau nu a substantei de contrast. verificd, impreuné cu asistentul, data de valabilitate a flaconului de substant: se sigur cd substanta de contrast este la o temperatura de cca 30 de grade. in situatia in care substanta de contrast este rece va proceda la incdilzirea ei in sisteme dedicate. - _ asist si verificd asistentul de radiologie la montarea in conditii de asepsie si antisepsie a unei branule pentru administrarea substantei de contrast. Calibrul branulei este decis de medic in functie de debitul si viteza necesare injectarii substantei de contrast. = in situatia in care pacientul se prezint& cu branuld deja montata se verific’ permeabilitatea acesteia. asist sau injecteazi sub supravegherea medicului substanta de contrast. Substanta de contrast nu se administreaza in flux continuu, ci cu o intrerupere a injectarii de cca 10-15 sec de la debut, si dupa administrarea a maxim 1 ml substanta de contrast intravenos. Se observa cu atentie orice fel de reactie a pacientului; aceasta constituie tehnica cea mai fiabild de testare a unor eventuale reactii alergice la administrarea de substant3 de contrast intravenos. - dupa administarea substantei de contrast intravenos asist’ asistentul de radiologie la debarasarea materialelor utilizate care vor fi evacuate in recipiente conform legislatiei in de contrast. vigoare. - ATENTIE: flaconul de substanté de contrast utilizat se pastreaz3 24 de ore de la injectare pentru eventuale sesizairi a firmei producatoare/distribuitoare. pe timpul injectarii operatorul, impreuna cu asistentul de radiologie, este obligat si supravegheze eventualele incidente de injectare (efractia vasului, administrare paravenoasé, intreruperea circuitului de injectare ~in cazul utilizérii seringilor automate de injectare). dupa injectare branula se pastreaz3 minim 30 de minute. la sfarsitul examinarii decide momentul suprimarii branulei. la suprimare se asigura cé asistentul de radiologie respect asepsia, antisepsia si pansamentul locului de injectare. operatorul are obligatia de a informa medicul radiolog despre examinare si de a-i prezenta maginile si modificarile radio-imagistice depistate in vederea incheierii examinarii, care va fi decisa de medicul radiolog. 59Capitol IV EXPLORAREA CT SI IRM CEREBRALA Ana Magdalena Bratu lV.1.Tehnica de investigatie CT si IRM cerebrala Explorarea cerebral& se poate face atat prin computer tomografie, cat si prin imagistica prin rezonanté magnetic3. Explorarea computer tomografic’ cerebral este poate cea mai usoar’ metodd neinvaziva de a studia structurile infratentoriale si supratentoriale. in explorarea CT cerebrala pacientul este asezat de principiu in decubit dorsal intr-un suport special de cap, cu mainile pe langa corp sau cu méinile “pe burt”. Achizitia se face de la nivelul jonctiunii cervico- craniene pané la nivelul vertexului. Achizitia se face in plan axial, dupa care se fac reconstructii in celelalte doua planuri, si anume sagital si coronal. Achizitia in plan axial se poate realiza cu planul paralel fie cu cel orbitomeatal, fie In plan asa numit indiferent in care nu se realizeaz nicio inclinare a gantry-ului. Dupa achizitia efectuatd se pot face prin postprocesare reconstructii axiale in fereastra de os, dar s8 nu aib& grosimea mai mare de ‘imm, precum si reconstructii multiplanare, cunoscute si sub numele de MPR. Tomografia computerizaté pe Inga faptul cd este o metoda extrem de facili de a investiga craniul se efectueaza cand exist contraindicatii majore de efectuare a unui examen prin rezonant& magnetica. De asemenea, este cea mai fiabila metoda in cazul urgentelor majore, mai ales a traumatismelor, datoritd timpului scurt de examinare. Leziunile osoase, cunoscdndu-se faptul ca oasele calotei craniene si oasele masivului facial sunt oase plate, deci subtiri sunt mai bine evidentiate prin CT (fig.53). De asemenea, tomografia computerizata pune in evidenta cu o mare precizie prezenta de calcificari, precum si prezenta de sange. De principiu, aceast metodd se incepe cu un examen efectuat nativ cu sectiuni de grosimi diferite si anume: unul maxim de 3 mm subtentorial iar, supratentorial grosimea de sectiune este ntre 3-5 mm. Acest lucru se efectueaza in momentul In care explorarea se face in mod secvential. Dupa achizitia princeps se realizeazi reconstructiile cu fereastra de os. Se pot face, de asemenea, reconstructii cu sectiuni subtiri, mai subtiri decat cele de achizitie, in cazul in care acestea unt necesare pentru un plan de radioterapie. In functie de patologia presupusa sau cea pe care 0 epistam la un examen nativ, dupa aceea, se administreaza substanta de contrast intravenos intr-o antitatea mai mic decat cea care se administreaz& la examinarea corpului si anume in mod bisnuit se administreaz’ maxim 50 de ml de substanta de contrast iodat intravenos. ‘n cazul explorarii encefalului exist dou’ contraindicatii specifice, majore de administrare a ubstantei de contrast intravenos si anume prima este prezenta hemoragiei, cea de-a doua este rezenta unui accident vascular de natura ischemica 61Fig.53 - Traiecte de fractura posttraumatice si reconstructia 3D in cazul examinarii IRM cerebrale se folosesc toate cele trei planuri de sectiuni si anume: sagital, axial si coronal. Sectiunile sagitale (fig.54) sunt sectiuni utilizate de principiu pentru pozitionarea celorlalte doua planuri si ele sunt perpendiculare pe planul axial. Sectiunile axiale, cel mai frecvent se efectueaza in plan bicomisural intre comisura anterioara si comisura posterioara, ele corespund sectiunilor de stereotaxie. Ah Fig.54 —Planul sagital 62Sectiunile axiale sunt sectiuni perpediculare pe planseul ventricului IV (fig.55), motiv pentru care sunt extrem de utile si in explorarea trunchiului cerebral si a nervilor optici. Fig.55 — Planul axial Sectiunile coronale sunt direct verticale sau sunt paralele cu trunchiul cerebral si cu entriculul IV (fig.56). Planul coronal De asemenea, exist si incidente particulare cum este o achizitie efectuata 3D FSPGR in leratie T1 care permite efectuarea de reconstructii in planul nervilor optici, nervului Vill, a 63hipocampului si asa mai departe. Deci, acest tip de achizitie permite de fapt efectuarea de sectiuni subtiri si reconstructii 30 in toate cele trei planuri. Ca © explorare prin rezonanti magnetic cerebrala s& fie corect& exist’ un protocol considerat de intreaga literatura ca find un protocol minim. Acesta contine o achizitie spin echo sau 3D efectuata in ponderatie T1, care reprezinta secvente anatomice si care se efectueaza in plan sagital si/sau in plan axial. Tot in protocolul minim sunt incluse si sectiuni efectuate in ponderatie 2, secventa fiind fast spin echo. Efectuate in plan axial si/sau coronal acestea pun foarte bine in evidenta leziunile patologice. De asemenea 0 examinare corect RM cerebral necesito secvent& FLAIR in plan coronal si/sau axial, precum si secventa SWI in plan axial care evidentiaz’ foarte bine prezenta hemosiderinei sau a calcificarile. Difuzia in plan axial asociat’ cu indicele ADC sunt extreme de utile pentru a putea diferentia existenta unui eventual accident vascular ischemic in stadiu incipient de o tumora cerebrala. La acest calup de achizitii descris anterior se mai poate adauga o achizitie in plan axial sau coronal in ponderatie cu densitatea de protoni, iar daca se urmareste cea ce se intampla cu vasele se mai pot adduga un calup de angio IRM arterial care este 0 achizitie 3D TOF si un calup de angiovenos, care este un calup de 2D TOF. Bineinteles, daca este necesar se injecteaz’ substant de contrast, achizitia postinjectare se efectueaza doar in secvente in ponderatie T1 si se efectueaz’ fie achizitii in toate cele trei planurile, fie achizitie intr-un mod 3D care permite dup aceea reconstructia in toate cele trei planuri sagital, coronal si axial. Anatomia regiunii cuprinde anatomia cereberoasé, cerebral, a trunchiului cerebral, a invelisurilor meningeale si a spatiilor cisternale precum si vascularizatia. Cele mai frecvente patologii pe care le intdlnim la nivel cerebral sunt: sindromul traumatic, sindromul infectios care cuprinde meningite, abcese cerebrale, encefalite, etc, accidentele vasculare cerebrale ischemice, tranzitorii sau hemoragice, sindromul tumoral benign, malign care cuprinde si metastazele, sindroamele demielinizante, sindromul malformativ, precum si anomalii vasculare- cerebrale. in cazul traumatismelor cranio-cerebrale obiectivele computer tomografiei sunt de a pune in evidenta sangele proaspat, edemul, eventual fracturile asociate. Pentru aceasta din punct de vedere tehnic se efectueazi un CT nativ cu fereastri de Parenchim cerebral dupa care se adaugé o recostructie cu fereastra de os. Injectirile cu substanta de contrast intravenoasa se efectueazi numai daci acest traumatism cranio-cerebral insoteste o tumora cerebrala cunoscuta sau proaspat evidentiata Spre deosebire de computer tomografie examinarea prin rezonanta magnetic’ are cateva avantaje si anume: sectiunile efectuate sunt multiplanare. Cele trei planuri ale corpului axial, sagital si coronal sau in planuri oblice au o buna rezolutie de contrast si pot vizualiza structurile vasculare fara administrare de contrast intravenous. ‘ns, rezonanta magnetica are fata de computer tomografie si céteva limite printre care cele ‘mai importante sunt susceptibilitatea la artefactele de miscare, evidentierea hemoragiei recente $i exist 0 explorare dificila a structurilor osoase si calcificarilor din cauze pe care le-am mentionat la inceputul acestui capitol. De asemenea, este dificil si fie explorati prin rezonanta magnetics pacientii care sunt reanimatii. Explorarea IRM cerebral necesité pozitionarea pacientului in decubit dorsal, in antena speciald dedicata si anume head sau head and neck. in mod habitual grosimea sectiunilor care se efectueaza este de 5 mm, dar bineinteles ca exist’ secvente care permit o achizitie cu sectiuni mai subtiri, pnd la inframilimet 641V.2.Notiuni de anatomie Anatomic, vorbim de o portiune a sistemului nervos central. Encefalul cuprinde dou’ emisfere cerebrale, dou’ emisfere cerebroase, diencefalul si trunchiul cerebral. Emisferele cerebrale sunt: dreapta si stanga. Ele in portiunea central sunt unite prin corpul calos, iar cranial sunt separate prin fisura intermisfericd. La nivelul fiecdrei emisfere cerebrale intdlnim cinci lobi: frontal, temporal, parietal, occipital, insular si sistemul limbic. Acesti lobi sunt separati intre ei prin santuri cerebrale sau sulcusuri Cele mai mari sau mai largi santuri cerebrale sunt reprezentati de fisura sylviand, fisura centrala Rolando si santul parieto-occipital. La nivelul lobilor emisferelor cerebrale intalnim atat susbstant alba cét si substant cenusie. Substanta cenusie formeaza cortexul. Cortexul determina relieful suprafetei cerebrale, adicd formeazd girusurile sau circumvolutiunile cerebrale. Emisferele cerebeloase sunt de asemenea dous la numér: una dreapté si una stanga, iar pe mijloc sunt unite prin vermix, iar anterior prin pedunculii cerebelosi care sunt perechi. Pedunculii cerebelosi fac trecerea sau unirea emisferelor cerebeloase cu mezencefalul, cu puntea si cu bulbul rahidian, Fiecare emisferd cerebeloasa prezinta trei suprafete: una tentorial’, una occipitala si una pietroasi, care sunt de asemenea impértite prin fisuri si anume: primar, orizontal8. si prepiramidala. Fisurile impart emisferele cerebeloase in lobi si lobuli Diencefalul continua superior trunchiul cerebral si este alcdtuit din talamus, metatalamus, epitalamus $i hipotalamus. Trunchiul cerebral, la randul lui este format din mezencefal, punte si bulb rahidian, Modificarile care apar la nivelul bulbului rahidian sunt net mai bine evidentiate de catre explorarea prin rezonanta magnetic’, deoarece la explorarea computer tomograficd apar de cele mai multe ori artefacte date de cantitatea mare de os care il inconjura. Atat emisferele cerebrale, cat si emisferele cerebeloase sunt invelite la exterior de structuri meningeale, si anume duramater, arahnoida si piamater dinspre exterior spre interior. Duramater, extracranial, se continua in orbite si foramen magnum si de aici se va extinde in canalul rahidian. intre duramater si tablia osoasa interna exist un spatiu virtual care se numeste extradural sau epidural, in care se pot acumula cantititi, de exemplu, de sdnge, in cazul unor traumatisme. Foita care imbraca propriu-zis structurile creierului este reprezentata de arahnoida, ‘Sub duramater se gaseste arahnoida care este slab aderenti de duramater prin suprafata externa. Dac ea se decoleazé tot in conditii patologice se va evidentia spatiul subdural care este de asemenea in mod normal un spatiu virtual. Piamater este membrana care este aderenta de suprafata parenchimului cerebral si ea patrunde si la nivelul santurilor. intre celulele gliale ce limiteazé cortexul si piamater exist un spatiu potential sau virtual care se numeste spatiu subpial. Piamater intra profund in parenchimul cerebral de-a lungul arterelor corticale si aici delimineaza spatiile perivasculare Virchow-Robin care sunt ocupate de lichid cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian cunoscut si sub numele de LCR ocupi la nivel cefalic dou’ mari compartimente, cel intracerebral care este reprezentat de sistemul ventricular si cel extracerebral sau spatiul subarahnoidian. LCR este secretat de plexurile coroide aflate nivelul celor patru ventriculi sidreneazd in sinusurile venoase cerebrale. Sistemul ventricular este o structur mediané la nivelul extremit3tii encefalice si este format din doi ventriculi laterali care sunt in mod normal simetrici, care sunt pozitionati caudal de corpul calos si cranial de talamus. Intre ei, caudal se delimiteaz3 ventriculul Ill, acesta fiind situat ntertalamic si fa nivelul trunchiului cerebral gasim ventriculul IV. intre ventriculul IV si ventriculul Ii exist 0 comunicare prin intermediu apeductiului sylvius. Ventriculul IV vine de fapt posterior de punte si de bulbul rahidian la nivelul fosei posterioare. 65