Capitol X EXPLORAREA CT SI IRM A TORACELUI Ana Magdalena Bratu Pentru explorarea toracelui, examenul de electie este examenul computer tomografic. Examinarea prin rezonanta magneticd are fiabilitate doar pentru structurile mediastinale, perete toracic si cord. Ambele explorari pot fi efectuate nativ si cu substanta de contast administrata intravenos in functie de metoda utilizatd si anume substanti de contrast iodatd, respectiv substanta de contrast paramagnetic’. Indiferent de tipul de examinare a toracelui aceasta se realizeaza in apnee dupa un inspir profund. X.1.Notiuni de anatomie a toracelui Toracele este alcatuit dintr-un perete toracic si o cavitate pleural Peretele toracic contine structuri oasase si muschi. Structurile osase sunt reprezentate de coloana vertebrala toracica sau dorsala care este evidentiatd in portiunea posterioard a toracelui, stern care este pe linia median’ a peretelui anterior toracic ca localizare si coaste care sunt localizate practic intre stern si coloana vertebralé toracic’. Muschii sunt reprezentati de musct paravertebrali posteriori, de muschil intercostali side ceilalti muschi care inconjur’ cutia toracic3. Alte structuri osoase care se pun in evidenté cand este explorat toracele sunt omoplatti, claviculele si portiunile proximale ale humersului bilateral. Cavitatea pleurala este delimitata de cele dou’ foite pleurale, si anume pleura parietal8, cea care vine in contact direct cu peretele osos toracic i pleura visceral8, cea care imbracd cei doi plimani si care vor forma prin reflexii scizurile pleurale. {jn interiorul cavitatilor pleurale se gisesc cei doi plim&ni cu structurile lor, iar intre cei doi pliméni se gsesc structurile mediastinului care sunt reprezentate de structuri vasculare, de structuri limfatice si de cord. De asemenea, nu trebuie si uitm cd intre peretele toracic 050s si piele se gaseste grasime subcutanaté, precum si glanda mamar3 bilateral Scizurile la nivelul plménului drept sunt in numar de doua (fig.160), in mod normal, si anume o scizurd orizontald si 0 scizura oblicd, aceastea doud impart plamanul drept in trei lo! lobul superior, lobul mediu i lobul inferior. La randul lor fiecare lob este impart in mai multe segmente. Astfel lobul superior are trei segmente, lobul mediu are doud segmente, iar lobul inferior are cinci segmente (fig.162, 163). Scizura oblic3 separ lobul inferior de ceilalti doi lobi, ea este orientata dinspre cranial spre caudal si dinspre dorsal spre ventral si intersecteaza proiectia hilului pulmonar. Scizura orizontala separ’ lobul superior de lobul mijlociu si ea este paralela cu planul diafragmului si se racordeaz’ cu scizura oblicd la nivelul hilului pulmonar. 135Fig.160 - Scizurile plamanului drept De partea stanga exist’ numai doi lobi, superior si inferior, pentru c& exist’ In mod normal © singura scizurd, si anume scizura oblica care separa acesti doi lobi (fig.161). La nivelul lobului superior se gasesc patru segmente, dou din ele constituind cea ce poart numele de linguls, iar lobul inferior este alcdtuit doar din patru segmente (fig.162, 163). Fig.161 ~Scizura plimanului stang 136Ey ney a ent co Fig. 163 ~ Segmentatia pulmonara CT Pleura viscerala se reflect’ la nivelul hilului pulmonar si formeaz3 pleura mediastinalé care se continua cu pleura parietald latero-toracic’ si cu cea diafragmaticd. La nivelul cavitatii pleurale, in mod normal, se giseste o cantitate extrem de mic& de lichid de numai 0,2 ml care nu ‘trebuie sé fie vizualizata in timpul explorSrilor imagistice. Cavitatea toracica este limitatd cranial de apertura toracici si caudal de ambele hemidiafragme. Apertura toracicd este un plan imaginar orientat oblic cranio-caudal si dorso- ventral, cu marginea posterioar’ in spatlul intervertebral C7-T1, iar ventral fiind tangent la ‘marginea superioara a sternului. Structurile aerice sunt formate din caile aeriene superioare si caile aeriene inferioare, 137Gaile aeriene superioare sunt aledtuite din laringe, trahee si cele doud bronhil principale dreapté si stangs. ‘Traheea se bifurcd in dreptul vertebrelor T4-TS formand un unghi care se numeste carina, la acest nivel ludnd nastere cele dou bronhil principale: una dreapta si una sting’. Cele doug bronhii principale au traiecte diferite, si anume bronhia primitiva sténga este mai lungs, maj orizontala si mai posterioara decat cea dreapt3, bronchia principal dreaptd parand s8 continue, dar usor paramedian dreapta traiectul traheii Pe langé cdi aeriene la nivelul toracelul intdlnim structuri vasculare. Acestea sunt formate de cele care sunt baza marii circulatii si anume aorta si cele doua vene cave inferioare, precum si ramurile lor si cele care formeazS mica circulatie, si anume artera pulmonard si venele pulmonare. ‘Artera pulmonar3 comuna sau trunchiul arterei pulmonare ia nastere de la nivelul ventricului drept, este vizibild in jumdtatea stdng’ a mediastinului si se imparte in dou’ ramuri, sianume artera pulmonard dreapta care este fie orizontala, fie usor oblica inspre caudal si artera pulmonard stang§, care de obicei este mai scurta si are un traiect ascendant, find orientatd spre cranial. Arterele pulmonare, venele pulmonare, bronhille pulmonare insotite de structurile linfatice la intrarea in plimani vor da nastere hilurilor pulmonare, unul stang si unul drept. Hilul pulmonar sténg este aproape intodeauna situat mai cranial decat cel drept. La nivelul hilului pulmonar stang artera pulmonar ocoleste cranial bronhia, dupa care are un traiect dinspre ventral spre dorsal si urmeaza diviziunea acesteia. La nivelul hilului pulmonar drept artera este situata ventral de bronhie si este in acelasi timp paraleld cu aceasta, Mai departe fiecare artera pulmonar’ principal se imparte in artere pulmonare lobare, urmeaz’ cele segmentare, subsegmentare, 5.a.m.d. Parenchimul pulmonar propriu-zis este alcdtuit din niste unit8ti structurale si functionale de baz care sunt lobulli pulmonari secundari. Fiecdriu lobul fi corespunde o bronsiol’ terminals si acest lobul pulmonar secundar contine intre 3 si 5 acini pulmonari. Diafragmul este o structuré musculo-aponevrotic’ ce separé cavitatea toracici de cavitatea abdominal’, portiunea sa cea mai caudal’ se gaseste la nivel posterior. Ambele diafragme sunt mobile in inspir, cnd sunt si coborate. ‘Mediastinul din punct de vedere anatomic este reprezentat de o masa de tesut celulo- grsos localizat’ intre cei doi plimani lateral, stern anterior si coloana vertebral posterior, iar caudal este delimitat de diafragm. Mediastinul se continua liber spre cranial cu spatiul cervical, iar spre caudal se continu’ cu spatiu retroperitoneal prin intermediul spatiului retrocrural si cu spatiul peritoneal prin intermediul hiatusurilor anatomice. Studiul anatomic axial al toracelui poate fi realizat prin sectiuni anatomice standard care dinspre cranial spre caudal sunt reprezentate de mai multe sectiuni. Cea mai cranialé sectiune este la nivelul articulatile sterno-claviculare (fig.164). La acest nivel se evidentiaza vasele supraaortice in incident ortograd8, aceste vase sunt in numar de cinci, si anume trei arteriale: trunchiul brahiocefalic arterial, artera carotid’ comuna stanga si artera subclavie stang’ si dou’ structuri venoase reprezentate de cele doua trunchiuri brahiocefalice venoase drept si sténg; sternul prezint& pe fata sa superioara articulatile sternoclaviculare, iar intre fata sa posterioar’ si vasele amintite mai sus se formeazd 138EE EET Oa ile aeriene superioare sunt aletuite din laringe, trahee $ cele dou’ bron pin dreapta si stanga. ‘na Traheea se bifurca in dreptul vertebrelor T4-TS formand un unghi care se Numeste ¢, la acest nivel ludnd nagtere cele dou’ bronhii principale: una dreapta $i una stangs, ceca bronhii principale au traiecte diferite, si anume bronhia primitivl stanga este mai jynya° orizontala si mai posterioara decat cea dreapta, bronchia principala dreapta parang 83 conti maj dar usor paramedian dreapta traiectul trahei : Me, Pe lang& cdi aeriene la nivelultoracelui intalnim structuri vasculare, Acestea sunt f de cele care sunt baza mari circulatii, si anume aorta si cele doua vene cave inferioare ‘si ramurile lor si cele care formeazi mica circulatie, si anume artera pulmonarg, pulmonare, Artera pulmonar’ comuné sau trunchiul arterel pulmonare ia mastere de 1a ny ventricuui drept, este viii in jumétatea stangd a mediastinull si se imparte in dous rane si anume artera pulmonar dreapta care este fie orizontald, fie usor oblic3 inspre caudal si ar Pulmonara stangi, care de obicei este mai scurta si are un traiect ascendant, fiind orienta cranial, Prey Si venay tS oe Arterele pulmonare, venele pulmonare, bronhille pulmonare tnsotite de structure linfatice la intrarea in plamni vor da nastere hilurilor pulmonare, unul stang si unul drept, ily pulmonar stang este aproape intodeauna situat mai cranial decat cel drept. La nivel hiya pulmonar stang artera pulmonar8 ocoleste cranial bronhia, dupa care are un traiect dinpy ventral spre dorsal si urmeaza diviziunea acesteia. La nivelul hilulul pulmonar drept artera ee situata ventral de bronhie si este in acelasi timp paralela cu aceasta. Mai departe fiecare arters Pulmonara principals se imparte in artere pulmonare lobare, urmeaza cele segmentars subsegmentare, 5.a,.m.d, : Parenchimul pulmonar propriu-zis este alcStuit din niste unitai structurale §ifunctionale de bazé care sunt lobulii pulmonari secundari. Fiecriu lobul fi corespunde o bronsiola terminalj si acest lobul pulmonar secundar contine intre 3 si 5 acini pulmonari. Diafragmul este o structura musculo-aponevrotic’ ce separa cavitatea toracicd de cavitatea abdominald, portiunea sa cea mai caudala se gaseste la nivel posterior. Ambele diafragme sunt mobile in inspir, cénd sunt si coborate. Mediastinul din punct de vedere anatomic este reprezentat de o masa de tesut cell 8rasos localizata intre cei doi plaméni lateral, stern anterior si coloana vertebral posterior, iar caudal este delimitat de diafragm. Mediastinul se continua liber spre cranial cu spatiul cervical, iar spre caudal se continua cu spatiu retroperitoneal prin intermediul spatiului retrocruralsicv spatiul peritoneal prin intermediu! hiatusurilor anatomice. Studiul anatomic axial al toracelui poate fi realizat prin sectiuni anatomice standard care dinspre cranial spre caudal sunt reprezentate de mai multe secti Cea mai cranialé sectiune este la nivelul articulatille sterno-claviculare (fig. 164). La aces nivel se evidentiaza vasele supraaortice in incident ortograd, aceste vase sunt in numar de cinci, si anume trei arteriale: trunchiul brahiocefalic arterial, artera carotid’ comuna stangé # artera subclavie stangé si doua structuri venoase reprezentate de cele doua trunchit brahiocefalice venoase drept $i sténg; sternul prezinté pe fata sa superioar’ articuatilé sternoclaviculare, iar intre fata sa posterioar3 si vasele amintite mai sus se formes! 138Gaile ae dreapta si stings. Traheea se bifurc’ in dreptul vertebrelor T4-TS formand un unghi care se numeste carina, 'a acest nivel ludnd nastere cele dou’ bronhii principale: una dreaptd si una stanga. Cele doug bronhii principale au traiecte diferite, si anume bronhia primitiva stanga este mai lungs, mai Orizontala si mal posterioara decat cea dreapt3, bronchia principala dreapté prdnd sé continue, dar usor paramedian dreapta traiectul traheii. Pe lang& cdi aeriene la nivelul toracelulintalnim structuri vasculare. Acestea sunt formate de cele care sunt baza mariicirculatii, si anume aorta si cele doua vene cave inferioare, precum si ramurile lor si cele care formeaz’ mica circulatie, si anume artera pulmonara $i venele pulmonar Artera pulmonar comund sau trunchiul arterei pulmonare ia nastere de la nivelul ventricului drept, este vizibild in jumatatea stanga a mediastinului si se imparte Tn dou’ ramuri, sianume artera pulmonara dreapti care este fie orizontal, fie usor oblicd inspre caudal si artera Pulmonars stanga, care de obicel este mai scurts si are un traiect ascendant, fiind orientat& spre cranial Arterele pulmonare, venele pulmonare, bronhille pulmonare insotite de structurile {infatice la intrarea tn pkimani vor da nastere hilurior pulmonare, unul sténg si unul drept. Hilu pulmonar stang este aproape intodeauna situat mai cranial decat cel drept. La nivelul hilului pulmonar stang artera pulmonard ocoleste cranial bronhia, dupa care are un traiect dinspre ventral spre dorsal si urmeaza diviziunea acesteia. La nivelul hilulul pulmonar drept artera este situata ventral de bronhie si este in acelasi timp paralelé cu aceasta. Mal departe flecare arteri pulmonar’ principala se imparte in artere pulmonare lobare, urmeazs cele segmentare, subsegmentare, 5.2.m.d, Parenchimul pulmonar propriu-zis este alcdtuit din niste unit&ti structurale si functionale de bazé care sunt lobulii pulmonari secundari. Fiecdriu lobul ii corespunde o brongiol8 terminal si acest lobul pulmonar secundar contine intre 3 55 acini pulmonar Diafragmul este o structurS musculo-aponevroticd ce separ’ cavitatea toracicé de cavitatea abdominal, portiunea sa cea mai caudal se gaseste la nivel posterior. Ambele diafragme sunt mobile in inspir, cAnd sunt si cobordte. ‘Mediastinul din punct de vedere anatomic este reprezentat de o mas de tesut celulo- grsos localizat’ intre cei doi plimani lateral, stern anterior si coloana vertebrala posterior, iat caudal este delimitat de diafragm. Mediastinul se continua liber spre cranial cu spatiul cervical, jar spre caudal se continu’ cu spatiu retroperitoneal prin intermediul spatiului retrocrural si cu spatiul peritoneal prin intermediul hiatusurilor anatomice. Studiul anatomic axial al toracelui poate fi realizat prin sectiuni anatomice standard care dinspre cranial spre caudal sunt reprezentate de mai multe sectiuni. Cea mai cranial8 sectiune este la nivelul articulatille sterno-claviculare (fig.164). La acest nivel se evidentiazd vasele supraaortice in incidenta ortograds, aceste vase sunt in numar de inci, si anume trei arteriale: trunchiul brahiocefalic arterial, artera carotid’ comund stangd si artera subclavie sténgé si doua structuri venoase reprezentate de cele doua trunchiuti brahiocefalice venoase drept si sténg; sternul prezint’ pe fata sa superioara articulatile sternoclaviculare, iar intre fata sa posterioar& si vasele amintite mai sus se formeazd 1esuperioare sunt aledtuite din laringe,trahee si cele dou bronhil principale 138extremitatea craniala a spatiului prevascular. De notat c& in acest spatiu prevascular, dacd ne raportam la varsta copilariei vom intalni timusul ca organ normal. Fig.164 - Sectiune CT la nivelul articulatiilor sterno-claviculare Cea de a doua sectiune este prin trunchiul brahiocefalic venos stang (fig.165), in care vom vedea prezenta in desfasurare longitudinal’ a portiunii orizontale a trunchiului brahiocefalic venos stdng interceptat in portiunea care traverseaza mediastinul de la locul su de formare spre locul de unire cu trunchitu! brahiocefalic venos drept. La acest nivel elementele arteriale care emerg de la nivelul crosei aortei sunt situate posterior de el, iar anterior se afl3, de asemenea, spatiul prevascular ‘Sectlanea 2— Tr. Brachiocefali Sto, Fig.165 - Sectiune CT prin trunchiul brahiocefalic venos stang, A treia sectiune este prin crosa aortei (fig.166) la nivelul céreia se evidentiaza crosa ca fiind orizontala sub forma unei benzi groase rotunjite la cele doua extremitati, oblicd dinspre 139medial spre lateral si dinspre dreapta spre stanga. Lateral spre dreapta si dorsal fata de aorta ascendenté se proiecteaza vena cava superioard. Pe fata posterioars a venei cave superioare se poate vedea locul de varsare a venei azygos. Anterior de portiunea ascendenti a crosei aortel se continua spatiul prevascular. Spatiul sau loja Barety este delimitaté de vena cava superioarg lateral, aorta medial si ventral, iar traheea medial si dorsal. ry Fig.166 - Sectiune CT prin crosa aortei A patra sectiune este prin fereastra aorto-pulmonard (fig.167) si este © sectiune suprahilard. Fereastra aorto-pulmonard are ca delimitare un perete ventral constituit de peretele posterior al aortei ascendente, peretele medial este format de tralice si cel lateral este format de pliman prin intermediul pleurel. La nivelul ferestrel aorto-pulmonare se gasesc in mod normal ganglionilimfatici in numar de pana la 9 si cu dimensiuni de maxim cm. Fig.167 - Sectiune CT prin fereastra aorto-pulmonar’ 140A cincea este sectiunea prin hilul pulmonar stang (fig.168), care este primul dintre hiluri care se intalneste in achizitia dinspre cranial spre caudal a toracelui. La acest nivel se pune in evident bronhia primitiva stanga si ramul stang al arterei pulmonare. Cele dous structuri nu pot fi vizualizate concomitent in incident longitudinal pentru c& portiunile lor orizontale nu sunt localizate in acelasi plan axial. fn spatiul dintre cele dou’ bronhii se situeaza spafiul subcarinal cu grupul de ganglioni corespunzitor. Sey CT hilul pulmonar stng ilmonar drept (fig.169) in care artera merge paralel cu bronhia este localizat& dorsal. Artera pulmonar dreapta arterd pulmonard si are 0 orientare dinspre ventral spre dorsal Urmeaza sectiunea pri bronhia, artera find localizati v. continua traiectul trunchiului si dinspre stanga spre dreapta pee Fig. 169 - Sectiune CT hilul pulmonar drept aanCea dea saptea este sectiunea cardiacd cranial sau sectiunea atriala (fig.170) in care sunt interceptate si vizualizate cele dous atrii, cel stang este situat posterior, iar cel drept este situat anterior si spre dreapta fata de cel stang. pee) Fig.170 - Sectiune CT cardiaca craniald/atriala A opta sectiune este tot cardiacd, dar caudal numita si sectiunea ventriculara (fig.171) in care se vizualizeaz cei doi ventriculi, cel stng voluminos situat la stdnge, iar cel drept situat la dreapta si anterior de cel stang. Fig.171 - Sectiune CT cardiac caudal8/ventriculara Ultima sectiune, a noua, este sectiunea prin spatille retrocrurale care este cea mai caudal8, unde se pot pune in evident formatiunile anatomice care trec pe aici. Cel mai frecvent se poate vizualiza vena azygos, de asemenea si cativa ganglioni limfatici infracentimetrici. cesta este nivelul prin care se face comunicarea direct dintre mediastin si spatiul retroperitonal. 142X.2.Explorarea CT a toracelui in cazul examenului CT efectuat la nivelul toracelui, acesta trebuie efectuat cu reconstructii cu fereastrd pulmonar’, fereastr’ mediastinala si fereastré osoasd. Achizitia obisnuitd se face cu sectiuni cu grosime maxima de Smm, contigua, iar pentru reconstructia in fereastra pulmonard se folosesc grosimi de 1-2mm, iar pentru fereastra de mediastin de 3mm. Achizitia CT, am mai mentionat cé se efectueazi nativ si post contrast, existand si varianta in care se efectueaz’ angiografie CT pentru vasele mediastinale realizandu-se dupa achizitie reconstructii MIP si 3D pentru fiecare structurs vascular’ in parte. Existd situati in care patologia este reprezentati de o patologie pulmonard cu leziuni care se considera ca sunt extrem de mici si atunci se face o achizitie numit’ high resolution CT sau HRCT care se efectueaza cu grosimi de sectiune de Imm, dar pentru c& lungimea toracelui este relativ mare siiradierea ar fi extrem de mare aceste sectiuni de 1mm sunt efectuate cu un interval intre ele de S-10mm sau gap, iar achizitia se face mod secvential. Pentru a se efectua un examen corect trebuie tinut cont de urmatoarele conditii: se ‘monteaz perna pentru examinarea trunchiului, se dezbraca pacientul (la piele) de la brauin sus, se indeparteaza toate obiectele metalice de la nivelul toracelui si gatului (coliere, percing-uri, etc.) Potitionarea se realizeaza astfel pacientul se aseaz pe masa in decubit dorsal, cu mainile deasupra capului si picioarele intinse, cu coapsele lipite intre ele. Se aliniaz’ planul mediosagital al pacientului cu axul mesei si planul frontal perfect paralel cu masa. Centrarea se face astfel. faserul orizontal s8 treacd pe linia axilara posterioarg, iar laserul vertical trece prin cartilajul tirotd (ia aproximativ la Sem cranial de furca sternal). Topograma este fie antero-posterioard (fig.172), fie este lateral (fig.173), fie sunt amandoua. Fig.172—Topogramé antero-posterioarS. ——_—Fig.173- Topogramé lateral 143Scanarea se face fara inclinarea gantry-ului, de la nivelul furculiei sternale pnd la nively, lor costofrenice laterale. Achizitia se poate face in mod secvential sau spiral, in plan axial, in inspir profund. Reconstructiile sunt posibile in celelalte doud planuri sagital si coronal 20, precum si 3p, Grosimea sectiunilor depinde de patologia pacientului, dar maxim sa fie de 5 mm. ‘in cazul efectuarii unei examindri cu administrare de substanta de contrast intravenos timpii de injectare trebuie s8 fie un timp arterial, un timp venos si un timp parenchimatos. Timpu| arterial pentru arterele pulmonare variaza in functie de echipament intre 15 si 20 de secunde, ipul venos este de pricipiu de 25 de secunde, iar timpul parenchimatos depinde patologia pe care 0 c&utam. Exist, de asemenea, si varianta explordrii stricte a cordului care se numeste cardioCT, iar in cazul in care leziunile presupuse sunt la nivelul arterelor coronare se numeste coronaroCT. Indiferent de compartimentul pe care il studiem putem sé obtinem informatii despre o patologie inflamator-infectioas3, despre cea tumorala cand avem neaparata nevole de injectare de substantd de contrast intravenos, malformativa, traumatic, de cai aerine sau vasculard cand se efectueazi un angioCT. Tot la nivelul mediastinului in compartimentul posterior adiacent coloanei vertebrale se mai gaseste o structura diferitd de celelalte si anume esofagul. In cazul in care patologia presupus’ apartine de esofag, acesta fiind o component a tubului digestiv ar trebui s8 se administreze si substant de contrast oral pentru opaciferea lui. ung! X.3.Examenul prin rezonanta magnetic (IRM) a toracelui Explorarea IRM a toracelui aduce informatii in cea ce priveste partile moi, scheletul toracic, structurile mediastinale si cordul. Explorarea plimanului nu face obiectul unui examen IRM. Dezavantajul major in constituie pretul de cost ridicat, precum si timpul lung de achizitie. Pentru o astfel de examinare pacientul se pozitioneaz’ pe masa in decubit dorsal asfel at planul mediosagital sé fie perfect perpendicular pe suport, utilizandu-se antena body. Pe toaté durata investigatiei pacientul trebule s stea nemiscat si si respecte comenzile respiratorii, Se pot utiliza dispozitive care sé permits scanarea doar in momentele de apnee sau in care cordul prezint8 functie diastolic, cunoscute sub numele de trigger. Centrarea se face la nivelul indicat de antena specialé, similar cu cea de la CT. Localizatorul se realizeazi in cele trei planuri axial, sagital si coronal. Se scaneaza intreg toracele pornind de la furculita sternal8, initial se face o achiztie nativi, urmata la indicafia medicului radiolog de administrare de substantia de contrast. ‘Administrarea de substant de contrast se poate efectua manual sau folosind injectomatul. ‘Achizitia in plan sagital este paralelé cu linia mediosagital’ a corpului, iar cea in plan coronal este perpendiculars pe linia mediosagital8 a toracelui. Achizitia in plan axial se face perpendicular pe planul mediosagital. Este obligatoriu ca achizitia s8 cuprinds toate cele trei planuri, precum si secventele de baz’. Sunt posibile reconstructii 3D. Grosimea sectiunilor depinde de patologia investigatd, dar si nu depaseasc 5 mm. 144Capitol XI EXPLORAREA IRM A SANULUI ‘Ana Magdalena Bratu, lulia Alecsandra Salcianu XI.1.Notiuni de radioanatomie a sanului __ Glanda mamara este un organ pereche si simetric, anexat aparatului reproductiv si destinat secretiel lactate. Sanul este o structura complexd ce cuprinde fesut glandular (gland mamara) si tesut celulo-adipos dispus intre lobii si lobuli glandulari, impreund cu vasele sanguine, limfatice si nervii. Cadranele snului Din punct de vedere anatomic, sanul a fost impartit in cinci cadrane: ~ linia medioclavicular’ impreuna cu orizontala care trece prin mamelon determina patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern si superointern; ~ _ olinie circulara situat8 la 1cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central. Elemente de anatomie descriptiva a glandei mamare la femeie Tegumentul nu are aceleasi caracteristici peste tot, fiind mai gros la periferia glandei sila polul inferior (santul inframamar). Tesutul gloncular, histologic este alcatuit din acini, grupati, formand unitatile de baz’ = lobulii, inconjuranc!cluctele alveolare in care isi golesc continutul (UDTL). Ductele alveolare dreneaza in ductele intralobulare, ansamblul de lobuli ce dreneaza acelasi duct intralobular formand un lobul mamar. Ductele lactofore (un duct pentru fiecare lob) converg spre mamelon, la nivelul céruia se deschid prin orificile lactofore. Tesutul adipos ~ originea embriologic& ectodermal8 face ca tesutul glandular s8 fie amestecat cu fesutul adipos subcutanat, in cantitati variabile. Tesutul conjunctiv determin’ aparitia unor septuri fibroase subtiri, ce separa lobil si lobulii. Acesta trimite extensii, terminandu-se la nivelul dermului si forménd ligamentele lui Cooper, care constituie sistemul de sustinere, Impreund cu tegumentul. ‘Areola mamard are o suprafata neregulata, presdrata cu tuberculli Morgagni. Suprafata mamelonului este neregulat8 datorit8 orificilor de deschidere ale celor 15-20 ducte lactofore. ‘Musculatura cu care vine in raport sénul este reprezentata de muschii pectoral mare, mare dintat, muschiul oblic extern si fascia muschiului drept abdominal. Vascularizatia arterialé este reprezentatd de trei plexuri vasculare: subdermal, preglandular si retroglandular (conectate printr-un sistem anastomotic intraglandular), iar Vascularizatia venoasd a regiunii mamare se face prin doua plexuri, superficial si profund (anstomozate prin sistemul intraglandular si periferic). Modelul sistemului limfatic al sanului Poate fi suprapus pe cel al sistemului arterial. Inervatia sanului este asigurat3. de nervii cutanati (prelungirile ramurii supraclaviculare din plexul cervical superficial) si nervii cutaneo-glandulari (omologii plexului arterial, derivati din ramurile perforante ale nervilor intercostali). 145Elemente de anatomie descriptiva a glandel mamare la barbat nul masculin normal are un contur realizat de muschi, grisime si piele. Excesul de grdsime sau al glandei, mal ales de-a lungul regiunii inferioare, poate determina aparitia uny contur feminin al snului, Poate exista fesut glandular care poate varia cantitatv. SAnul masculin este o structurd rudimentaré, care nu are scop functional, fiing aseméndtor cu sdnul pubertaral femeli. El const’ dintr-o stroma fibro-adipoasé cu numeroase fibre musculare netede dezorganizate. Sanul la barbat ar trebul s& constea in principal din ‘muschiul pectoral cu o cantitate minima de tesut adipos si glandular. Structura de baz’ a sSnului masculin diferd de cea la femei prin cantitatea si calitatea fesutului glandular. De obicei, sénul la barbat contine mici cantititi de tesut glandular care sunt dispuse sub complexul areola-mamelon. La fel ca cel feminin, sdnul masculin are un mamelon precum si 0 areold, dar lipsese slandele mamare si conductele necesare pentru a produce lapte. Ductele, distal, nu se ramified si nu exist acini (ULDT; lobuli, iar proximal nu prezint® sinus lactifer xl -Tehnica IRM de explorare a snului tn cazul explorarii glandei mamare examenul CT nu are relevant, nefiind utilizat Pentru diagnosticul corect si complet a leziunilor existente la acest nivel. Metodele radio- imagistice de examinare a glandei mamare sunt mamografia, ecografia mamar8 si examenul IRM. Examenul CT este folosit in cazul neoplazillor mamare doar pentru depistarea eventualelor determinari secundare. Principalele indicatii de examinare IRM a sénului sunt: ‘+ stabilirea stadiul pre-operativ, cdnd exist leziuni suspecte (BIRADS 4 sau 5) sau 8nd parenchimul mamar este dens (ACR 3 sau 4). In aceast& situatie se stabilesc: > Dimensiunile tumorit > Multifocaltate > Multicentricitate > Tumori contralaterale sincrone + pentru urmarirea post-operatorie, indiferent dacd este vorba de: > biopsie deschisa > tumorectomi > protezare (reconstructie) > urmarirea cicatricei > suspiciune de recddere tumoral > suspiciunea existefei unor tumori contralaterale sincrone ‘+ existenfa unut implant mamar pentru stabilirea existentel tunor eventuale complica > excluderea cancerului de sin Pacientul este pozitionat intr-o antena specialé, dedicat’ pentru explorarea sanului tn decubit ventral, cu cei doi sani fiecare in cupa lui, Inainte de a fi pozitionat pentru examinare Pacientului trebuie s& i se monteze o branuld, avand in vedere c& 0 examinare corecta impune administrare de s.c. iw. 146Achizitia trebuie s8 contin’ minim urmatoarele secvente: + osecventé ponderaté 71 in plan axial fird supresie de grasime (fig.174) si una cu supresie de grasime Fig.174-~Secvent ponderat8 T1 in plan axial o secventa ponderaté T2 in plan axial fird supresie de grisime o secventi ponderat8 T2 in plan coronal fard supresie de grsime (fig.175) Fig.175 ~ Secvent’ ponderata T2 in plan coronal 147‘* osecventa ponderati T2 in plan axial cu supresie de grasime (fig.176) Fig.176 ~ Seevent& ponderat8 T2 cu supresie de gr&sime in plan axial © secventd de difuzie in plan axial fig.177) Aceste secvenfe constituie achizitia nativa. Dup’ aceastii achivitie se efectueaxS achizitia postcontrast care obligatoriu trebuie efectuat’ in modul dinamic (fig.178a, 1786), ‘Aceasta se efectueaza in plan axial, trebuie sa contina un calup de 6-8 secvente cu timp mai ‘mic de 2 minute, care s& permit calculul curbelintensitate semnal/timp (mean curve) si tipul de curb. Dup achizitia dinamic’ se mai efectueazS o achizitie in plan sagital separat pentru fiecare sn, planul find paralel cu axul ung al sinului (ig.179), 148Fig.178a ~ Postcontrast dinamic Fig.178b ~ Postcontrast substractie trast in plan sagital Dup’ achisitia ae immagine trebule efectuatd postprocesarea care implicd in principal efectuarea curbelor de intensitate semnal/timp (fig.180), pentru a se putea preciza tipul de leiune benign/malign 9Fig.180 ~ Curbii de incarcare Grosimea sectiunii nu trebuie s8 fie mai mare de 4 mm la achizitia nativa si de 1 mm la achizitia dinamic’. Calupul de sectiuni trebuie s8 cuprind8 sénii in totalitate, dar si axila in totalitate, avand in vedere c& este principalul sediu al adenopatillor tumorale in cazul cancerului mamar, iar curbele de intensitate pot evalua pe langé leziunea mamard si adenopatille axilare. De asemenea FOV-ul trebuie sa cuprinda peretele toracic anterior si pielea. Planurile de achizitie sunt toate cele trei axial (Fig.182), coronal (Fig.181) si sagital (fig.183). Fig.181 ~ Planul coronal de achizitie a sanuluiFig.183 — Planul sagital de achizitie a sanului asiCapitol XII EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A ABDOMENULU! SI PELVISULUI lulia Alecsandra Salcianu, Ana Magdalena Bratu XII.1. Notiuni de radioanatomie a abdomenului si pelvisul La nivelul cavitatii abdominale intalnim segmente de tub digestiv si organe parenchimatoase, precum si organele aparatului reno-urinar si organele genitale interne. Xil.1,1, Radioanatomia tubului digestiv Sistemul digestiv constituie un complex de organe care indeplinesc functile de prehensiune, modificare mecanicd si chimicé a alimentelor, digestia, absorbtia substantelor nutritive in patul vascular si cel limfatic, eliminarea in exterior a produselor reziduale, dezintoxicarea substantelor nocive si sinteza substantelor biologic active — hormoni, ferment, vitamine etc. Tubul digestiv are o lungime de 8-10m si este constituit din: cavitatea bucal8, faringe, esofag, stomac, intestinul subtire si intestinul gros. Segmentele de tub digestiv pe care le intalnim la acest nivel sunt reprezentate de: ultima portiune a esofagului (esofagul abdominal), stomac, duoden, intestin subtire si colon. Toate organele tubului digestiv au o structurd histologic comuné fiind alcatuite din: © seroasa © musculara ‘© submucoasa © mucoasé Organele intraperitonesale pot avea in locul seroasei invelisul peritoneal. Mucoasa tubului digestiv este intens plicaturat, determinand pliuri a cAror orientare este dat de structura ei si functille pe care le indeplineste. Pliul are ca substrat morfologic orientarea fibrelor din tunica muscular’. Tunica musculard este alcatuita din doud sau trei straturi de fibre dispuse longitudinal, oblic sau circular, in functie de tipul segmentului de tub digestiv. Submucoasa este sediul structurilor limfatice, vasculare si nervoase. a. Esofag abdominal Esofagul abdominal continua esofagul toracic la nivelul hiatusului diafragmatic; el este localizat paramedian de partea stanga si se continua la nivelul cardiei cu stomacul. Partea abdominalé este un segment scurt, cu o lungime de 2-3cm, situat sub hiatul esofagian al diafragmului, fiind putin dilatata. Anterior este in raport cu lobul stang al ficatului, la dreapta cu lobul caudat al ficatului, posterior cu diafragmul si aorta, la stnga cu fundul stomacului, fiind tnsotit de trunchiurile vagale anterior si posterior. 153b. Stomac Stomacul, care reprezints cea mai dilatat’ portiune a tubului digestiv, este yy 4, intraperitoneal, localizat in etajul supramezocolic $i ocup& cea mai mare parte epigastyy ™™ hipocondrului sténg, are o lungime de aproximativ de 25cm, 0 capacitate de 1500m| i La subiectii normostenici, in ortostatism, stomacul are forma literel »!", CU © portiung lunga verticals, situatd la stanga liniei mediane si o portiune mai scurta, orizontala. Intre cq Portiuni se formeaz’ un unghi numit unghiul gastric care este intotdeauna ascutit. Po, ins Verticala se subimparte in fornix si corpul gastric. Limita de separate intre aceste doua pay” constituie planul care trece prin cardie (Fig.184). ' Portiunea orizontala este cuprins& inte planul care trece prin unghiul gastric $ llr, Ea ex, urmaté de pilor. Pilorul este un canal stramt, de aproximativ 1-3cm lungime si un diametru de aproximat em; contine sfincterul piloric, care circumscrieorificil ploric. In mod normal el se proiecteaasin centrul bazei bulbului duodenal 2 Fig. 184 - Stomacul - aspect anterior: 1 — fornix; 2 ~ esofag; 3 ~ incizura cardiala; 4 — corp gastric; 5 —pars cardiaca; 6 - mica curbur’; 7 - marea curbur8; 8 - bulb duodenal; 9 ~ duoden descendent; 10 - antrul gastric; 11 - duoden orizontal; 12 ~ mare curbur’; 13 - unghi gastric ‘Stomacului i se descriu clasic doud fete, una ventrala si una dorsalA si dou’ curburi: curbura mic& si curbura mare. Fata ventral a stomacului aderd nemijlocit a suprafata posterioar’ @ peretelui anterior al abdomenului, curbura mica vine in raport cu fata visceral8 a lobului stng a ficatului, si cu diafragmul in regiunea cardiei, fornixului si corpului. La suprafata posterioard 4 stomacului adera: splina, pancreasul, rinichiul stang cu glanda suprarenald, colonul transvers # diafragmul. Stomacul este mentinut in pozitia sa relativ stabil, in primul rand, prin continuitatea 53. esofagul si duodenul, prin presiunea abdominal’, prin pediculii vasculo-nervosi, printr-o serie 4¢ formatiuni peritoneale - epiploonuri si ligamente care leagd stomacul cu organele vecine (fig.185) 154Fig.185 - Mijloacele de fixare ale stomacului: 1-. lig. coronal hepatic; 2 — lig. triunghiular drept; 3— lig. triunghiular stang; 4 ~ lig. falciform; 5 —lig, teres; 6 — lig. hepatocistoduodenocolic; 7 — lig. hepatoduodenal; 8 — lig. hepatogastric; 9 — lig. hepatorenal; 10 — lig. hepatocolic; 11 — lob drept hepatic; 12 —lob stang hepatic; 13 ~ colecist; 14 — stomac; 15 — diafragm; 16 — ri ichi drept; 17— gastrocolic; 20— lig. frenicocolic; 21 ~ flexura colic’ stanga. flexura colic’ dreapt: 18 splina; 19 — Curbura mic a stomacului este unit’ cu hilul hepatic prin ligamentul hepatogastric; doug foite ale peritoneului unese curbura mare cu colonul transvers, formand ligamentul gastrocolic; ligamentul gastrolienal trece de pe stomac pe splin8, si o lamelai peritonealé, ce trece de la stomac spre diafragm din ambele parti ale esofagului determina ligamentul gastrofrenic. Peretele stomacului este constituit din cele patru tunici specifice pentru tubul digestiv: mucoas3, submucoasd, musculard si seroasi. Tunica mucoasa are o structuré complex, fiind format dintr-o componenta epitelial’, una conjunctiva si o lamel muscular’. Mucoasa formeaz3 numeroase pliuri gastrice care in diferite portiuni ale stomacului au orientare variata. De-a lungul curburii mici exist pliuri longitudinale, in regiunea fornixului si corputui se formeazd pliuri transversale, oblice si longitudinale. Glandele gastrice dupa asezarea lor topograficd, structura si functie se impart in mai multe grupe: glandele fundice (numeroase, situate in regiunea corpului si fornixului, elimina pepsinogen si acid clorhidric), glandele cardiale (putin numeroase, elaboreaz8 o secretie mucoas8) si glandele pilorice (din regiunea antro-piloricd, cu secretie mucoasa). Printre celulele epiteliului glandular se afl’ celule endocrine care secret serotonin’, gastrind si enteroglucagon. Stratul submucos contine un tesut conjunctiv lax, in care se gaseste reteaua vasculo- nervoasi a stomacului, plexul nervos submucos vegetativ Meissner, terminatii nervoase. Ea permite adaptarea mucoasei la modificarile de forma si dimensiuni ale stomacului. Tunica muscular’ cuprinde fascicule musculare netede asezate in trei straturi longitudinale), mijlociu (fibre circulare) si profund (fibre oblice), Tunica seroasa este reprezentata de peritoneul visceral, care acoper stomacul pe ambele fete. Numai curburile stomacului nu sunt acoperite de peritoneu. extern (fibre c. Intestin subtire Intestinul subtire reprezinta cel mai lung segment al tubului digestiv cuprins intre stomac intestinul gros, cu un important rol functional in procesul de digestie prin functiile sale secretorii si de absorbtie, Lungimea totalé a intestinului subtire este de 5-6 m. 155in componenta intestinului subtire se disting trei portiuni: duodenul, jejunul $i ileony, Duodenul reprezintd portiunea fix si cea mai scurt8 ~ 25-30cm; 2/5 revine jejunulul si 1/5 ileonuly Calibrul intestinului subtire este de 3-Scm la origine si de 2-3cm la terminare. Limitele intestinului subtire sunt reprezentate de doua valve: proximal — valva pilorics distal - valva ileocecal8. © Duoden Duodenul este prima portiune a intestinului subtire, este fix, fiind acoperit ventral de peritoneul parietal posterior. Pe traiectul siu, duodenul formeazs trei flexuri. El porneste oblic ascendent dinspre ventray spre dorsal si dinspre caudal spre cranial pana in dreptul colului veziculei biliare unde formears genunchiul superior. Aceast& portiune poartd numele de bulb duodenal sau duodenul |. Bulbul duodenal are o forms triunghiular’ cu baza spre pilor si varful spre genunchiy superior; este singura parte mobil’ a duodenului sii se descriu dou curburi care continu curburile gastrice astfel incdt marginea superioara se numeste curbura micd, iar marginea inferioars se numeste curbura mare. intre cele doua margini se delimiteazd doua fete una ventral si una dorsala, Posterior de bulbul duodenal se afid vena porta, ductul biliar comun; fata superioara ader& la lobu caudat al ficatului si vezica biliar8, iar inferior vine in raport cu capul pancreasului. Bulbul duodenal se continu’ cu duodenul descendent sau Dil, care are un traiect vertical dinspre cranial spre caudal si care vine in contact direct cu regiunea cefalic& pancreatic’. Acest segment, pe fata anterioar§, este incrucisat de rédacina mezocolonului transvers, fata posterioars este in raport cu rinichiul drept, iar medial cu capul pancreasului. in santul dintre portiunea descendentd a duodenului si capul pancreasului trece ductu! biliar comun, care unindu-se cu ductul pancreasului se deschide in papila mare a duodenului (fig. 186). ig.186 - Pancreasul si duodenul: 1 ~ pilor; 2 ~ corp pancreas; 3 ~ duct pancretic; 4 coada Pancreas; 5 ~ flexura duodenojejunal8; 6 - a. mezenteric& superioar’; 7 - v. mezenter superioar8; 8 - duoden ascendent; 9~ proces uncinat; 10 - duoden orizontal; 11 — pliuri circulare; 12 papila duodenal mic’; 13 - papila duodenal mare; 14 — pliuri longitudinale duodenale; 15 -duoden descendent; 16 - duct pancreatic accesoriu; 17 — flexura duodenal’ superioars; 18 - bulb duodenal 156in portiunea sa cea mai caudals formeazs o altd flexurd numit8 genunchi inferior, dup8 care se continua cu portiunea orizontali a duodenului sau Dill. Aceast& portiune este incrucisatd de radacina mezenteriului si vasele mezenterice superioare; posterior este in raport cu coloana vertebralé, cu aorta si vena cava inferioars. Artera mezenteric3 superioar’ si aorta cuprind intre ele portiunea orizontal a duodenului, alcdtuind “pensa aorto-mezenterica” care poate produce strangulari ale duodenului fa acest nivel Suodenu| orizontal se continud cu o parte ascendenta, ultima a duodenului sau DIV; aceasta se va continua cu jejunul la nivelul flexurii duodeno-jejunale cunoscuta si sub numele de unghi Treitz, care este fixata pe stélpul stang al diafragmului prin muschiul suspensor al duodenulul. Partea ascendentd este in raport cu aorta, mezenterul, pancreasul sicu vasele renale stangi. Duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tubului digest submucoasi, musculara si seroass. Tunica mucoasd are caracterele intestinului subtire si formeaz’ pliuri circulare pe toat’ suprafata interna, in afar de bulbul duodenal, unde se gisesc pliuri longitudinale. Pe peretele medial al partii descendente mucoasa formeazd un pliu longitudinal dispus perpendicular pe plicele circulare. La extremitatea inferioard a pliului se af8 0 proeminenta — papila duodenal’ (ampula lui Vater), unde printr-un orificiu comun se deschid ductul biliar comun si ductul pancreasului. in tunica submucoasa se afla glandele duodensle, caracteristice pentru acest segment al intestinului. Tunica muscular’ este alcétuit’ din fibre musculare netede dispus extern si unul circular, intern. Tunica seroasé este reprezentatd de peritoneu care acoperé duodenul pe fata sa anterioars. Exceptie face bulbul duodenal care are un invelis peritoneal si un mezou. Peritoneul care acopera bulbul continu’ in sus cu ligamentul hepatoduodenal. intraperitoneal este situat si segmentul distal al duodenului in regiunea flexurii duodenojejunale. ° Jejunut siileonul Jejunul si ileonul sunt portiunile mobile, intraperitoneale ale intestinului subtire, ce continua duodenul de la nivelul flexurli duodeno-jejunale. Jejunul reprezint& 3/5 din intestinul subtire, ansele cBruia sunt situate orizoniat si se afl8 in partea stings superioars a cavitatii abdominale, iar restul de 2/5 este reprezentat de ileon, au o directie adesea vertical si ocupa partea dreaptd inferioard a cavitatii abdominale. Ultima ansd ileald se deschide pe fat medial a cecului prin valva ileocecalé a fi Bauhin Jejunul si ileonul, anterior se afl in raport cu peretele abdominal anterior (de care sunt separate prin omentul mare), posterior cu peretele abdominal posterior (coloana vertebral’ lombar’, muschiul ptrat al lombelor $i iliopsoas) si cu organele ce aderd la acest perete (duoden, rinichi, uretere, vase mari ~ aorta, vena cava inferioara), superior cu colonul si mezocolonul transvers, iar lateral cu portiunile ascendentd si descendent& ale colonului; inferior coboard pana in fosele iliace si in bazin, unde vin in contact cu vezica urinar§, rectul, uterul Structura peretilor jejunului si ileonului este adaptatd functilor lor: motorie, secretoare si de absorbtie. Peretele intestinal este alcétuit din cele patru tunici - mucoas8, submucoas’, musculara si seroass: Tunica mucoass, prin elementele sale structurale, reprezint& aparatul secretor si de absorbtie al intestinului subtire; prezinta o serie de pliuri circulare, care proemin8 spre lumenul intestinal pe o indltime de 7-8mm. Suprafata mucoasei este catifelats datorit’ vilozitatilor intestinale care reprezint’3 numeroase mici proeminente cilindrice sau conice, ce acopera mucoasa de Ia valva piloricd si pan’ la valva ileocecal, care realizeazS functia de absorbtie a substantelor ‘nutritive. Pe toatl suprafata mucoasei, intre vilozitat se deschid numeroase glande intestinale care secretd suc intestinal. In mucoasé se confin si celule caliciforme ce produc mucus. : mucoas’, itr-un strat longitudinal, 157De-a lungul marginii mezenterice in mucoasa intestinului subsire sunt dispersati noduli lar pe marginea liber8 a lleonului exist’ noduli limfoizi grupati (placile Peyer) Baza submucoasi este constitult din tesut conjunctiv fibros lax care contine plexul nervos submucos, vase sangvine si limfatice. Tunica musculard este constituité din doua straturi: unul longitudinal extern si unul circular intern (mai gros si format din inele de fibre musculare netede, legate intre ele prin punti musculare lice, realizand o structurs functional& spiralat8). Tunica seroasé este reprezentatd de peritoneul visceral care inveleste jejunul sileonu d. Intestin gros Intestinul gros constituie ultima portiune a tubului digestiv, se intinde de la nivelul valve} ileocecale pan la nivelul anusului,fiind situat in cavitatea abdominal8 51 in cavitatea micului bain si are forma literei "U" cu concavitatea inferioard. Are o lungime cuprinsa intre 1,20-1,80 m si un calibru variabil, in functie de gradul de replete, tonicitate si segment, avand valori cuprinse intre 3. 3,5 em a nivelul sigmoidului distal si de 7em la nivelul colonului transvers. Conformatia exterioara diferentiaza intestinul gros de intestinul subtire prin urmatoarele particularitati morfologice: = Bandeletele colonului (teniae coli) sunt trei benzi musculare situate de-a lungul colonului ce rezultd din condensarea fasciculelor musculare din stratul longitudinal. La colonul ascendent si descendent una din tenii este liberd si situat anterior. La colonul transvers aceast tenie este situati pe fata lui postero-inferioaré. A doua tenie corespunde insertiei omentului mare pe colonul transvers si continud pe celelalte Portiuni ale intestinului gros, iar a treia corespunde locului de fixare pe colonul transvers, si sigmoid ale mezourilor lor 5 liniei de fixare a colonului ascendent si descendent la Peretele abdominal posterior. La nivelul rectului teniile isi pierd individualitatea, ‘continuandu-se cu stratul muscular longitudinal al acestuia, = Haustrele colonului se formeaza din cauza discordantei dintre lungimea teniilor si a colonului. Haustrele sunt mai maria nivelul cecului si diminueaza catre colonul sigmoid. Cele mai numeroase se gasesc la nivelul colonului transvers. = Apendicele epiploice sunt formatiuni cu aspect de “ciucuri” constituite dintr-un invelis peritoneal care inglobeazd tesut adios. Cei mai numerosi se afla pe colonul descendent si pe colonul sigmoid. Peretele intestinului gros este mai subtire si este constituit din patru tunici caracteristice tubului digestiv. Tunica mucoass este mai groasé in comparatie cu mucoasa intestinului subtire, dar mai slab vascularizat8. Contine glande intestinale si nodulilimfoizi si formeaza pliuri semilunare ale colonului dispuse in trei randuri intre tenii si coincid cu limitele dintre haustre Stratul submucos contine vase sangvine, vase limfatice, noduli limfoizi solitari si formatiunt nervoase. Tunica muscular8 are un strat extern (fascicule longitudinale condensate in cele trei bandelete) si un strat intern (circular). Tunica externd este alcdtuitd de peritoneu, care acopera total sau partial diferitele segmente ale intestinului gros. Dedesubtul tunicii seroase se aflé 0 paturé de fesut conjunctiv lax, stratul subseros. Anatomic, intestinul gros se imparte in: cec, colon (ascendent, transvers, descendent, sigmoid) si rect (fig.187). 158Fig.187 - Portiunile intestinului gros: 1 - apendice vermiform; 2 ~ cec; 3— colon ascendent; 4 — flexura colic’ dreapts; 5 — haustre colon transvers; 6 — colon transvers; 7 flexura colicé stangs; 8~colon descendent; 9 — tenia liberd; 10 colon sigmoid; 11~ rect Cecul reprezint8 portiunea initialé a intestinului gros si este situat in fosa iliac’ dreapt’. Limita superioar& este data de unghiul ileocecal din exterior si valva ileocecal8 din interior. El are peretii cei mai subtiri, continua in sus cu colonul ascendent, iar pe fata lui medialé se inser& apendicele vermiform. De la rédaicina apendicelui pleaca cele trei tenii musculare. In alcituirea cecului se distinge fundul, situat in partea cea mai coborSt3, corpul care prezinta santuri transversale, si teniile ce determina formarea haustrelor. Lungimea cecului este de 7-8cm, iar diametrul de circa 6-7em. Anterior cecul este in raport direct cu peretele anterior al abdomenului, posterior cu muschiuliliopsoas, lateral cu muschiul iliac, creasta iliac si partial cu ligamentul inghinal, iar medial cuansele terminale ale ileonului. Cecul este un organ mobil acoperit de peritoneu pe toaté intinderea sa. Uneori are un mezou, iar c&nd intereseaza si peretele su posterior, acesta devine fix. Este mentinut in pozitia sa prin dous ligamente: unu! suoevior (ligamentul parietocolic) si altul inferior (format de prelungirea mezenterului). Apendicele vermiform :eprezint un tub cilindric detagat din portiunea fundic’ a cecului, cu baza la locul de confluenté a celor trei tenii musculare de pe cec. Are 0 lungime de 6-12cm si un diametru de 4-8mm. Lungimea sa poate ajunge si pand la 20-23cm. Pozitia apendicelui vermiform depinde de pozitia cecului si de obicei este situat in fosa iliac’ dreapts, Colonul ascendent este situat in partea dreapt8 a abdomenului, in continuarea cecului pana la fata viscerala a lobului drept al ficatului. La acest nivel colonul ascendent face un cot spre stanga, formand flexura dreapt’ sau hepatic’ a colonulul prelungindu-se ulterior cu colonul transvers. Lungimea este de 15-20cm, iar calibrul este mai redus decat al cecului. Posterior vine in raport cu peretele dorsal al abdomenului si fata anterioard a rinichiului drept; anterior si lateral se afld peretii respectivi ai abdomenului; medial este in raport cu ansele intestinului subtire. Anterior si bilateral este acoperit de peritoneu, iar uneori poate avea mezou. Flexura colic3 dreapta se aflé sub fata visceralé a ficatului pe care lasé 0 amprenté, impresiunea colic’; posterior corespunde polului inferior al rinichiului drept. O serie de formatiuni 159peritoneale, ce constituie un aparat de suspensi ligamentul hepatocolic ligamentul renocolic. Colonul transvers se intinde de la dreapta la stanga pe o directe oblicd ascendent® intre flexura dreapt si flexura sting a colonul, de unde se continua cu colonul descendent. Find un, segment mobil avin o lungime relativ mare (crca 50cm), colonul transvers formeazé 0 ans cy concavitatea in sus inapoi. Colonultransvers este acoperit din toate partie de peritoneu si poseds ‘mezou. Raportuile colonuluitransvers sunt urmatoarele: anterior cu peretele abdominal anterior, superior cu fata inferioar8 a ficatulul si marea curburé a stomaculu, cu care este legat prin ligamentul gastrocolic, inferior cu flexura duodeno-jejunals si cu ansele intestinulul subir, posterior cu rinichiul drept, poryiunea descendent a duodenului capul si corpul pancreasului Flexura sting a colonului sau spleicd se aflé tn hipocondrul stng, proiectiae! find maj inaltd decét a cell din dreapta. Ea vine in raport posterior cu rinichiul stg si glanda suprarenalg sting’, superolateral cu spina, anterior eu stomacul Este unit& cu diafragmul prin ligament frenicocoliestang. Colonul descendent ncepe la flexura stangé a colonulu, are direct vertical, rectlinie, se terming la nivelul erste iliac stangi de unde se continu cu colonul sigmoid; mésoar8 15-20cm, are un calibru mai redus decat colonul acendent si cel transverss este acoperit de peritoneu, Are raporturi: posterior cu peretele posterior al cavitti abdominale si riichiul sng, anterior $i medal cu ansele intestnului subtire ia lateral cu peretele abdominal sting. Coonul sigmoid incepe la nivel crest! iace stg}, ocupS fosa lac stings si coboard in micul bazin, unde pe linia mediang lanivell vertebrei a 3-a sacrale se continud cu rectul.Taiectu shu descrie forma IteeiS. Lungimea colonului sigmoid este in medie de 35-4Scm, este acoperit de peritoneu si define un mezou lung datoritéclruia posed o mare mobiltate. Calibrul sau este mai Uniform, haustrele si santuriledinte ele sunt mai terse, plicile semilunare mai putin proeminente, prezenténd numai doud teni musculare(anterioar si posterioar8), numeroase apendice epipoice dispuse in dou’ réndur. Raporturle colonulut sigmoid sunt urmatoarele: potiunes iliac8 anterior teste in raport cu peretele anterolateral al abdomen, cu anseleintestinulu subtire si epiploonul ‘mare, posterior cu fascia iad su vasee lace externe;poryiunea pelvind vine in raport la brbat cu vetiea urinar sect, iar lafemeie cu vezicaurinar, uterul sect iunese cu organele vecine: ligamentul frenocoli, fe. Rect Rectul reprezint& ultima portiune a tubului digestiv. £1 continua sigmoidul, strabate perineul si se deschide in exterior prin orficiul anal. In traiectul siu prezint& dou’ curburi tn plan sagital: una cu concavitatea anterioard, numit flexura sacral, si alta cu concavitatea posterioars, flexura perineal. Flexurile in plan frontal nu sunt constante si apar ca urmare a unor depresiuni transversale de pe fefele laterale ale ampulei rectale, conferindu- rectulul forma literel *S”. Dupa situatia topograficdsiin raport cu insertia muschilorridicatori anal se disting doua portiuni: ampula rectalé (segmentul mai larg si mai lung) si canalul anal (segmentul mai scurt si mai strémt). Rectul re 0 lungime de 12-15em, dintre care 9-11cm revin ampulei rectale si cca 3-4cm canalului anal; tre 2,5 si 7,5 cm. Raporturile rectului in cele dou segmente difer& si sunt dependente de sex. Posterior, la ambele sexe, ampula este in raport cu sacrul si coccisul (acoperite de structuri musculare}, de care este separat prin spatiul retrorectal in care se afl vase si nerv. ‘Anterior, la barbatj, este In raport cu peritoneul, care de pe rect se risfrange pe fata superioar’ a vericié urinare formand excavatia rectovezicalé sau fundul de sac peritoneal Douglas. Jumatatea inferioard a fetei anterioare a rectului este extraperitoneal si intra in raport cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente, fundul veticii urinare. La femeie fafa anterioara a ampulei este in raport cu peritoneul ce se rasfringe pe peretele posterior al uterului, realizind excavatia rectouterind, sau fundul de sac peritoneal Douglas. Inferior de fundul de sac peritoneal, rectul vine in raport cu vaginul. Fata anterioars a canalului anal, la barbat vine in raport cu varful prostatei, 160portiunea membranoasé a uretrel, muschiultransvers profund al perineului, glandele bulbouretrale Cowper, iar la femeie canalul anal vine in raport cu fata posterioard a vaginului, Posterior canalul anal vine in raport cu muschii ridic&tori anali, cu fosa ischiorectal3.. Treimea superioard a rectului este acoperitd din toate partile de peritoneu, in treimea medie rectul este acoperit de peritoneu din trei parti, iar in treimea inferioara nu este acoperit de peritoneu, tunica externs fiind reprezentat de seroasi de tesut conjunctiv fibros. Stratul muscular longitudinal nu este dispus sub forma de benzi, ci constituie un strat continuu in peretele rectului. Stratul muscular circular este situat profund, sub stratul longitudinal, sila nivelul canalului anal formeaza sfincterul anal intern, cu grosime de 3—6 mm, indltime de 2 cm. Sfincterul anal extern este format din tesut muscular strat. in structura sfincterului anal extern se diferentiaza trei straturi: superficial, mijlociu, profund. Tunica submucoasé cuprinde o retea de fesut conjunctiv lax care permite alunecarea mucoasei rectale pe tunica musculara, indeosebi la nivelul ampulei, in grosimea acestei tunici se afl plexul venos hemoroidal. Tunica mucoasé a ampulei rectale are capacitate absorbant, fiind constituit dintr-un epiteliu cilindric cu celule absorbante si caliciforme, precum si numeroase glande intestinale si noduli limfoizi solitari; ea formeazé pliuri transversale si longitudinale. in ampula rectului mucoasa formeaza 2— 3 pliuri transversale: proximal, mijlociu si distal. in canalul anal, cu 1,5 cm superior de ‘ul anal, mucoasa formeaza 8 ~ 10 pliuri longitudinale, numite coloane anale, permanente. {ntre extremitatile inferioare ale columnelor anale mucoasa formeazi niste proeminente semilunare, numite valvule anale. XIl.1.2.Radioanatomia organelor parenchimatoase abdominale XIL1.2.a. Ficat Ficatul este o glanda anexi a tubului digestiv, cea mai voluminoas8 din organism, cu masa medie de 1500g, culoare brun-rosiatic’, consistenta ferm’, neted3, cu forma determinat’ de organele vecine. indeplineste functti multiple si complexe cu rol important in procesele metabolice ale organismului. El intervine in metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxific’ organismul, transformand unele substante toxice in compusi nenocivi pe care fi elimina. Ficatul este un organ intraperitoneal, asimetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi) se gaseste in jumatatea dreapt a abdomenului si numai restul (0 patrime) se giseste in jumdtatea stngi. El corespunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei prti din hipocondrul sting. Ficatului i se descriu doua fete: una inferioara, visceral8 si alta superioar8, diafragmatic’. Fetele sunt separate in partea anterioar’ printr-o margine inferioar’, totdeauna bine exprimata. in partea posterioar’, cele dou’ fete se continua una cu cealalta (fig. 188). Pe fata viscerald se giseste o regiune deosebit de important si anume hilul hepatic. Fata este plan’ si priveste in jos, inapoi i spre stanga. Se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice. Hilul ficatului, dispus transversal, leagd cele doud santuri sagitale. in hilul hepatic patrund vena ports, artera hepatic’ proprie, nervi si prin el ies din ficat ductul hepatic comun si vasele limfatice. Toate aceste elemente sunt situate intre foitele ligamentului hepatoduodenal,, precum si ale celui hepatogastric. 161ae Vena porta (VP) este structura de referint&, astfel c& la dreapta si anterior de ea se afiy canalul hepatic comun, iar a stdnga artera hepatic’; foseta veziculei biliare se afl anterior de hil, iar vena cava inferioar& este in contact intim cu lobul caudat, situata posterior. 4 ® pn Fig.188 - Fata visceral a ficatului: 1 - apendice fibros hepatic; 2 - eminenta omental; 3 ~impresiunea esofagiand; 4 ~ proces caudat; 5 — lob pitrat; 6 v. cava inferioar3; 7 - impresiunea suprarenals; 8 - area nuda; 9 - impresiunea renal; 10 — lig. triughiular drept; 11- lob drept hepatic; 12 - impresiunea colic3; 13 ~ impresiunea duodenal; 14 ~ colecist; 15 — lob patrat; 16 — impresiunea duodenals; 17 ~ duct cistic; 18 — lig. teres hepatic; 19 - duct coledoc; 20 - duct hepatic comun; 21 — v. port; 22 ~ a. hepatica proprie; 23 - lig. venos; 24—impresiunea gastric’; 25 lob stang hepatic Fata diafragmatica priveste in sus si inainte, de aceea se numeste fata superioars. Ea este acoperitd pe cea mai mare intindere de peritoneu, cu exceptia portiunii sale posterioare care aderd strans la diafragm. Aceasté fata diafragmaticd este convexa si se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmatic’ (fig. 189). Fig.189 - Fata diafragmatica si ligamentele ficatului: 1 ~lig. coronar 2 ~ diafragm; 3 lig. triunghiular drept si stang; 4 lig. falciform hepatic; 5 — lob drept hepatic; 6 —lob stng hepatic; 7-= lig. teres; 8 - margine inferioar’; 9 — colecist 162Suprafata superioara este tim peritoneale. La exterior ficatul apare format segment prezint& flux arterial si venos, ce trece prin vena hepatic medie si ver sie indicat pe fat8 diafragmatic’ a o1 situat in planul medio-sagital al corp tang. itat’ de diafragm, de care este fixat prin ligamentele din doi lobi, unul drept si unul stang si 8 segmente, fiecare Precum si flux biliar. Separatia lor este realizatd de un plan a cava inferloar’, care corespunde axului fosetei veziculare rganului prin insertia ligamentului falciform. Acest ligament € ului, astfel incét lobul drept e mult mai voluminos decat lobul Lobul drept confine patru segmente si aume V, VI Vil iVll,Iobul stang contine segmentele 11 I iIV, ar segmentul | este cunoscut sub numele de lob caudat, Ligamentul rotund inclus in marginea inferioard a ligamentului falciform, trece peste marginea inferioara ascutité a ficatului prin incizura ligamentului rotund, apoi in adancul fisurei omonime se indreapts spre hilul ficatului, Lobul caudat prezinté doua proeminente laterale indreptate spre hil: una sténg3, mai pronuntaté, procesul papilar si alta dreapts, procesul caudat, care trece ca o punte hepatic’ intre lobul caudat si lobul drept, fiind in raport cu flexura superioar’ a duodenulul Pe fata viscerala a lobilor ficatului se afl o serie de depresiuni formate de viscerele cu care ficatul vine in contact, Pe lobul drept si cel patrat deosebim: impresiunea colicd (dat8 de flexura colicd dreapt’, care se gaseste tn partea anterioara), impresiunea renalé (dat de raportul cu rinichiul drept, in partea posterioard), impresiunea suprarenal& (produs’ de glanda suprarenal8), impresiunea duodenala. Pe fata inferioara a lobului sting se gaseste impresiunea gastric’ (pe care o produce raportul cu fata anterioara a stomacului). Pe fata posterioara a lobului stang se afl& santul prin care trece esofagul, iar medial tuberozitatea omentalé, separat de tuberozitatea omental’ a pancreasului doar prin ligamentul hepatogastri, tul nu este acoperit de peritoneu pe o parte din fata posterioara prin care ficatul Jonctioneaza direct cu diafragmul, numit area nuda. La trecerea peritoneului de pe ficat la diafragm se formeazé ligamentele: falciform, coronar, triangular drept si stang (cel stng este mai mare decat cel drept si se termina printr-o structur de tesut conjunctiv numita apendicele fibros al ficatului).. ‘In locurile unde peritoneul trece de la ficat la organele vecine, la fel se formeazi ligament hepatorenal, hepatogastric, hepatoduodenal. XIL.1.2.b. Sistemul biliar Vezicula biliard (colecistul) este un organ cavitar, ovoid (piriform), situat’ in fosa vezicii biliare a fetei viscerale a ficatului, fiind un organ de depozit si concentrare a bilei, cu un volum de circa 30-60cm?, lungimea medie este de 8-12cm, iar lstimea de 3-Scm. ‘in alcatuirea ei se disting urmatoarele portiuni: - _ Fundul veziculei biliare proemind putin fata de marginea anterioara a ficatului si vine in contact cu peretele anterior al abdomenului pe care se proiecteaza la marginea lateral’ a muschiului drept abdominal, unde se intersecteaza cu arcul costal drept. - Corpul colecistului este situat de-a lungul santului sagital stang, are o fata superioara aderenté la parenchimul hepatic si o fata inferioar§, liber’, acoperita de peritoneu. Prin fata inferioara corpul vezicii este in raport cu colonul transvers, de care uneori poate fi unit prin ligamentul cistico-colic. In portiunea posterioara corpul se ingusteaza in palnie, alcétuind infundibulul veziciibiliare. = Colul este orientat inapoi si spre stanga, este liber, nu aders la ficat,fiind suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. Colul este in raport posterior cu ramura dreapta a venei porte, iar inferior cu bulbul duodenului. Acesta se continua cu canalul cist 163are o lungime de 3 ~ 4 cm care ulterior se uneste cu ductul hepatic comun, forming ductul coledoc. Aparatul excretor al ficatului este constituit din calle care transport produsul de secretie externd a ficatului bila ~ de la ficat la duoden sau la vezica biliar&. Ele cuprind: caile biliare intrahepatice (canaliculele si canalele biliare care merg de la lobuly) hepatic pan’ la hil) si calle biliare extrahepatice, care le continua pe primele, mergand de la regiuneg lui pana la deschiderea in duoden sau in vezica billar& Ductele biliare intrahepatice incep cu canalicule fara perete propriu, numite capilare biliare si reunindu-se cu altele formeaz’ ducte colectoare din ce in ce mai voluminoase. in apropierea hilului hepatic, prin confiuenta cailor biliare, se formeaz ductul hepatic drept s/ ductul hepatic stng, care se unesc la nivelul hilului hepatic si formeaz ductul hepatic comun. CAile biliare extrahepatice cuprind un sistem canalicular alcatuit din ductul hepatic comun 51 ductul coledoe, si 0 cale accesorie reprezentaté de vezica biliar& cu ductul cistic. Ductul hepatic comun este cuprins intre lamelele ligamentului hepato-duodenal, un calibru de 4-5 mm sio lungime variabilé in functie de confluenta cu canalul cistic. Fuzionarea ductulyj hepatic comun cu ductul istic si formarea ductului coledoc are loc la nivelul marginii superioare say ‘apoia primei portiuni a duodenului. Ductul coledoc are o directie oblicd, trece posterior de duoden si pancreas, deschizandu-se pe peretele medial al portiunii descendente a duodenului impreund cu canalul pancreaticin ampula Vater. Ductului coledoc ise descriu trei portiuni: portiunea retroduodenal’ (posterior de jonctiunea dintre prima si a doua portiune a duodenului), portiunea retropancreatica (vine fn raport cu capul pancreasului) si portiunea intraparietala (ductul coledoc strabate grosimea peretelui duodenal) Lungimea ductului coledoc este de 5 - 6 cm, diametrul de 4-5 mm. La locul de deschidere in duoden, la nivelul papilei mari, coledocul isi micsoreaza calibru. XI1.1.2.¢. Splina Splina este situat3 in cavitatea abdominald in hipocondrul stang, cu axul mare artero- posterior vertical; are o forma care in mod normal poate sa varieze foarte mult. La splin3 distingem dou’ fete: diafragmatica si visceralé (interna), venind in raport cu stomacul, rinichiul sténg si coada pancreasului. Pe fata visceral se aflé hilul splenic, prin care patrunde artera lienal8, nervii si iese vena lienal8. Arterea splenica este situata la nivelul polului cranial al hilului, are un traiect sinos care intersecteaza coada pacreasulvi. Are o margine anterioara, crenelata, care separa fata diafragmatica de cea gastrica si o margine superioara rotunjita care separa fata diafragmatica de cea renala, Splina este acoperita cu o capsul3 din tesut conjunctiv, care trimite in interior mai multe septuri (trabecule). XIL.1.2.d. Pancreas Pancreasul este un organ retroperitoneal si median, situat transversal, oblicin sus sila stnga care se proiecteaz’ intre corpii vertebrali T12-L2, in spatiul pararenal anterior, posterior de peritoneul parietal posterior. Pancreasul este o gland voluminoasa, cu o greutate de 70-100g, cu o secretie dubla (externa siinterna), anexaté duodenului. Portiunea exocrin§, care constituie 97% din masa total a glandei, produce suc pancreatic bogat in enzime digestive (tripsin’, chemotripsin§, lipaz3, amilaz8). In portiunea endocrin& se sintetizeaz hormoni (insulina, glucagonul, somatostatina, etc.). 164Lungimea Pancreasului este de 16-20cm, indltimea de 4-5em si grosimea de 2-3cm. Pancreasul creste pana la varsta de 40 de ani, lar dupa varsta de 50 de ani pierde din greutate. Pancreasului i se descriu urmatoarele portiuni: Capul are 7cm inéltime si 3cm grosime. Este extremitatea dreapti a glandel cuprinsé in ansa duodenului si care prezint& doua fete (anterioara si posterioar8). De la portiunea inferioard a capului pancreasului se desprinde 0 prelungire, care se indreapta in jos si spre stanga, inapoia venei si arterei mezenterice superioare, numit procesul uncinat. Intre cap si procesul uncinat se formeaz’ o addncitura — incizura pancreatic’. ~ _ Istmul (colul) este o portiune mai ingust’ intre cap si corp. Prezinta un sant superior (sangul duodenal) si unul inferior (sanful mezenteric), prin care trec vasele mezenterice superioare. Corpul prezintd o forma prismaticd triunghiulard cu trei fete sitrei margini. Fata antero- superioara, prezinté in vecinatatea capului 0 proeminenjé rotunjita (tuberozitatea ‘omentala), Fata posterioard este in raport cu coloana vertebralé, vena cavd inferioar& si aorta. Fata inferioara este orientat’ spre organele din etajul inframezocolic al abdomenului. Marginile se formeaza prin intalnirea fetelor si deosebim: marginea superioar3, marginea anterioara si marginea inferioard. Coada prelungeste corpul in sus si spre stnga, ajungénd uneori pn la hilul spline, lind cuprinsa in ligamentul peritoneal pancreatico-splenic. Ea poate fi lunga sau scurtd si de forme diferite. Pancreasul este un organ extraperitoneal, cu mobilitate redusi, fiind fixat prin peritoneul care il acoperd pe fata sa anterioard, prin legaturile pe care le are cu duodenul si prin pediculi vasculari; extremitatea stang este mai mobil’. Conform raportului fetei anterioare cu rédacina mezocolonului transvers, care trece de-a ‘ungul glandei, pancreasul prezint doua portiuni, una supramezocolicé si alta inframezocolic’. Raporturile pancreasului sunt variate in functie de portiunile sale constitutive. Capul pancreasului este inconjurat pe toat& circumferinta sa de duoden. Portiunea supramezocolicd este in raport cu bursa omentalé si prin acesteia cu portiunea pilorica a stomacului; portiunea inframezocolicd are raporturi cu ansele intestinului subtire. Fata posterioaré a capului este in raport cu canalul coledoc si pe un plan mai profund cu vena cava inferioar’. Colul pancreasuiui are in scobitura superioar8 duodenul, iar in cea inferioar’ pediculul mezenteric superior; fata anterioar’ este acoperita de portiunea piloricd a stomacului, posterioard este in raport cu trunchiul venei porte. Corpul pancreasului, prin fata antero-superioara, este in raport cu peretele posterior al stomacului, iar prin fata posterioard stabileste raport cu aorta abdominala, cu fata anterioar’ a rinichiului stang si cu glanda suprarenala stanga. Coada pancreasului este in raport cu pediculul splinel, cu fata hiliard a splinei si cu rinichiul stang XI.1.2.e. Glande suprarenale Glandele suprarenale sunt situate la nivelul polului superior al rinichilor si au o masa de circa 15g, Fiecare glands are trei fete: una anterioaré, alta posterioars si alta bazalé, care vine in raport, cu rinichiul. Glanda suprarenala dispune de doua straturi: cortical (de origine mezodermala, care secret hormonii mineralocorticoizi - aldosteronul — si hormonii glucocorticoizi corticosteronul, hidrocortizonul si cortizonul — precum si androgeni) si medular (la interior, este de origine @ctodermicd si care produce adrenalind si noradrenalina). 165.1.3,Radioanatomia pelvisului XIL1.3.a. Pelvis feminin © Uter Uterul este un organ muscular, cavitar, impar, piriform, situatin cavitatea miculul bazin,intre rect si vezica urinara, Dimensiunile uterului sunt individual variabile in diferite perloade de varst8, cu lungimea de 8-Scm, latimea de 4-Scm, diametrul antero-posterior de 2,5 cm, iar grosimea peretelui muscular este egala aproximativ cu 1,2 cm. Lauter distingem urmatoarele parti principale (fig. 190): = Fundul uterului constituie portiunea superioar’ bombata a corpului uterin, care lateral prezintd coarnele uterine, ce se continu cu trompele uterine. - Corpul uterului are aspect conoid, cu o fata anterioara plana, o fata posterioara usor bombat si dou’ margini (dreapta si stnga). Pe partea superioara a acestor margini se fixeaz3 ligamentul propriu al ovarului si ligamentul rotund al uterului, ce trec intre lamelele ligamentului lat al uterului Colul uterin continu’ corpul uterin, are o forma cilindricd, cu 0 lungime de cca 3 cm. Prezint3 doua portiuni, inferioara (vaginal) si superioard (supravaginala). Portiunea intermediaré dintre corp si colul uterin constituie istmul uterului. In interiorul corpului uterin deosebim o micd cavitate triunghiular’, cu baza indreptata in sus, iar cu unghiul inferior continuand cu canalul colului uterin. Canalul cervical prezint’ un orificiu superior sau intern prin care comunic& cu cavitatea uterului si un orificu inferior sau extern, care se deschide in vagin. La nivelul unghiurilor superioare ale acestui triunghi se g&sesc dous orificii prin care cavitatea uterului comunic cu trompele uterine. Jn structura peretilor uterului deosebim trei tunic Prima este tunica seroass (perimetru), ce reprezint’ o foitS a peritoneului ce ader8 strans la tunica muscular a uterului in regiunea fundului si corpului. Mai putin aderent este bilateral de colul uterin si marginile corpului, unde exist’ baza subseroasd si peritoneul uterin trece in ligamentele late ale uterului, A doua este tunica muscular’ (miometrul) este formata din fascicule de celule musculare netede cu orientare radial, spiralat& si longitudinald. Acest strat este deosebit de bine dezvoitat in regiunea colului uterin, unde fasciculele musculare circulare alcdtuiesc sfincterul istmului. Stratul intern are orientare longitudinala si circulars. Peritoneul nu acoperd portiunea vaginala a colulul uterin, suprafata anterioara a portiunii supravaginale a colului uterin, la fel si marginile dreaptd si stangé ale corpului uterin. Peritoneul de pe fata posterioar’ a uterului si fornixul posterior al vaginului trec in ascensiune pe peretele anterior al rectului formand o adanciturd, un reces, numit excavatie rectouteriné (spatiul Douglas). Acoperind fata anterioar& a uterului si vezica urinars peritoneul formeaza recesul vezico-uterin Aparatul de fixare a uterului este constituit din 9 ligamente: dous laterale (ligamentele late anterior si posterior), dou’ ligamente sacro-uterine, dou’ rotunde si ligamentul cardinal. 166Fig.190 - Organele genitale feminine: 1 - trompa uterina; 2 — parte uterind a trompei uterine; 3-istmul trompei uterine; 4 — ampula trompei uterine; 5 — infundibulul trompei uterine; 6 — plice tubare; 7 — fimbrie tubare; 8 — lig. suspensor al ovarului; 9 - epooforon; 10 — folicul ovarian vezicular; 11 — corpus albicans; 12 — corpus luteum, 13 — lig. ovarian propriu; 14 - endometru; 15—miometru; 16 ~ mezometru; 17 ~ parametru; 18 ~ ostium uter; 19 vagin; 20 — plice palmate; 21 ~ cervix; 22 ~ canal cervical; 23 ~ ostium anatomic uterin intern; 24 — cavitate uterin3; 25 ~ fundus uterin; 26 — ostium uterin tubar Trompele uterine (salpingele) reprezint doua canale musculo-membranoase cu o lungime de 10-12cm si lumenul intre 2 si 4 mm, prin care ovocitul este condus din cavitatea peritoneal cavitatea uterului. Trompele uterine sunt situate in cavitatea micului bazin, la marginea superioara a ligamentelor late ale uterului, care aici au rolul de mezou. Salpingele se intinde de la unghiul uterului pana la ovar. Trompa uterin3 cornunicd cu cavitatea uterului prin orificiul numit ostium uterin, iar prin ostium abdominal se deschide in cavitatea peritoneal8. Salpingele prezinta patru portiuni: partea uterina (penetrear’ peretele uterulul si se deschide in unghiul superior al cavittii uterine), istmul (partea cea mai ingust? i ma: spropiatd de uter), ampula salpingelui (reprezint’ dous treimi din lungimea tubei, este mai vilatat3, cu lumenul de 4-6mm) si pavilionul salpingelui (orientat spre ovar, inzestrat cu fimbrii ce se resfird in evantai peste polul ovarului, acoperindu-l ca © palnie), ° Ovare Ovarul este glanda sexual feminina care produce celulele sexuale, ovulele si hormonii sexuali feminini (foliculina si progesteronul). Ovarul este un organ pereche, situat in cavitatea micului bazin, lateral de uter, are forma ovoidala, cu o lungime de 2,5-4cm, masa fiind de 5-8g. Prezint8 doua fete: mediala (orientata in cavitatea bazinului mic) si lateral’ (adiacent’ la peretele micului bazin). Fetele sunt despartite prin doud margini: una indreptata posterior (marginea liber8) si alta anterioara (marginea mezovaricd). Pe aceasta margine se afld hilul ovarului prin care patrund vasele si nervii. Mai deosebim extremitatea superioara (tubard) si inferioara {uterina) atasaté la uter prin ligamentul propriu al ovarului. De peretele micului bazin ovarul este fixat prin ligamentul suspensor al ovarului. Ovarul mai este fixat si pe foita posterioard a ligamentului lat al uterului printr-o duplicaturs a peritoneului, numits mesovarium. Ovarul este unicul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, practic lipsit de seroasa visceral; el este situat in cavitatea peritoneal8. Este acoperit cu epiteliu embrionar unistratificat sub care se afl tunica albuginee, constituité dintr-un tesut conjunctiv dens. Acesta formeazi stroma ovarului, bogatd in fibre elastice. Parenchimul ovarului este alcStuit din substanta cortical, situatd la periferie si substanta medulard ce se aflé in centrul ovarului, in apropierea hilului. Prin el trec vasele si nervi 167© Vagin Vaginul este organul eopulatv al femell caviar, Impar, plasat In cavitatea miculu bazin, posterior de vezica urinard i uretra, si anterior de rect. Extremitatea superioars cuprinde coly, Uterin si se deschide intr-un spatiu ingust, numit vestibul vaginal, prin orificiul vaginal. Limita dintre vvagin si vestibul este marcat de 0 membran& numita himen, care separa incomplet aceste doug compartimente, Vaginul prezint& doi peret|: unul anterior, care in treimea superioar8 vine in contact cu fundul veziciurinare si cu uretra si unul posterior, care fiind acoperit de peritoneu vine in rapor, in portiunea sa superioars cu peretele anterior al rectului. Lateral vaginul se invecineazi de sus iy jos cu muschiu! levator al anusului, bulbii vestibular’ si glandele vestibulare mari, Lungimea peretelyj anterior este de 7,Scm, iar a celui posterior de circa 9cm; diametrul transversal al vaginului este de 2-3cm. Peretii vaginului ~ cel anterior si cel posterior ~ contacteaza si in sectiune transversalg lumenul organului are forma une’ fisuri. In jurul colului uterin vaginul formeaz3 un fund de sac circular, nuit bolta vaginului, in care proemina portiunea vaginald a colului uterin. XIL.1.3.b. Pelvis masculin © Prostata Prostata (fig. 191) este un organ glandulomuscular impar situat in jurul portiunil iniiale a uretrei. Are forma unei castane, cu varful indreptat in jos si tnainte, are o lungime de 2-3cm, litimea de dcm si 2-3em grosime, iar greutatea ei normals este de 20-25g, Este agezat’ tn cavitatea micului bazin, sub vezica urinar3, pe diafragmul urogenital. La prostatd distingem: baza (aflatd in raport cu fundul vezicii urinare, cu veziculele seminale si ampulele canalului deferent), varful (ce adera Nemijlocit la diafragmul urogenital), fata anterioar& (orientat’ spre simfiza pubiand) si fata Posterioars (este in raport cu ampula rectulul) Pe fata posterioard se gaseste un sant median, care corespunde traiectului uretral si care separi cei doi lobi laterali ai prostatet — lobul drept si lobul stang. La baza prostatei se descrie si 0 portiune delimitat’ de uretra anterior si de canalele ejaculatoare posterior, numité istm al prostatei sau lobul medi al prostatel. Fetele laterale sunt in raport cu muschiul ridicdtor al anusului Fig.191 - Prostata si veziculele seminale: 1 - duct deferens; 2 ~ veziculé seminal; 3 - duct excretor veziculé seminal; 4 ~baza prostatel; 5 ~istm prostatic (lob mediu); 6 — lob drept prostatic; 7 —lob stang prostatic; 8 — uretra (parte prostatic’); 9 ~ prostat8; 10— fat8 inferolateral& prostatic; 11 - apex prostatic; 12 ~ partea membranoasé uretrala 168Prostata aderd intim la organele invecinate, fiind fixata la simfiza pubiand prin ligamentele pare puboprostatice si atasats la fundul vericii urinare prin intermediul tesutului fibros. © Veziculele seminale Veziculele seminale sunt glande sexuale accesorii si reprezinti un diverticul glandular al canalului deferent. Aceasta este localizata lateral de ampula canalului deferent, intre fundul vezicii uurinare si rect, superior de prostata, Are o forma ovoid’ cu lungimea de 4-Scm si latimea de 2cm; fata anterioard este indreptatd spre vezica urinara, iar cea posterioar’ spre rect. La vezicula seminala distingem partea superioars dilatat8 (baz8), partea mijlocie (corpul) si inferioar& ingustata, care trece in canalul excretor. Acesta se uneste cu portiunea terminal a canalului deferent, formand canalul ejaculator. Canalul ejaculator penetreaz’ prostata si se deschide in portiunea prostaticd a uretrei masculine, lateral de coliculul seminal. Acest canal are o lungime de 2cm i un lumen de 1mm. © Testiculul Testiculul este un organ par, producétor de spermatozoizi si, in acelasi timp, gland’ endocrina care elaboreazd hormonii androgeni. Acesta are o forma ovoids, consistent dur, 4-Scm in lungime, 2cm in grosime io latime de 3cm. Prezint doua extremitsy: superioard si inferioar’, doua fete (laterala si mediala) si doud margini (anterioar& si posterioara). La marginea posterioard aderd epididimul. Testiculul stang este situat in scrot mai jos decat cel drept. La exterior parenchimul testicular este acoperit de o membrané fibroasi dens3 de culoare alburie, numit’ tunica albuginee (rezistent8 si inextensibild). La marginea postero-superioar’ a testiculului albugineea se ingroasi si d3 nastere unei formatiuni conjunctive de form’ piramidala, numit& mediastinul testiculului, De la mediastin pleac& radiar numeroase septuri conjunctive care separ parenchimul in lobuli testiculari, conici, cu varful indreptat spre mediastin, iar cu baza spre periferi. Testiculul contine 250-300 lobuli. Fiecare lobul cuprinde 2-3 canalicule seminifere contorte, cu o lungime de 70-80em, tapetate cu epiteliu spermatogen. Un testicul contine circa 500-900 de astfel de tuburi. Printre canaliculele seminifere contorte se afl celulele endocrine interstitiale Leydig. Epididimul are o form’ alungits si se afl8 pe marginea posterioar& si extremitatea superioar’ a testiculului. Canalul deferent reprezint8 o continuare a canalului epididimului, traverseazd canalul inghinal si se termind prin confluenta cu canalul excretor al veziculelor seminale. Are o lungime de circa 60cm i diametrul de 3-4mm; lumenul sau nu depaseste 0,Smm. Funiculul spermatic se formeazé la nivelul testicululul si epididimului, trece prin canalul inghinal si se termina la nivelul inelului profund al acestuia XII.1.4, Radioanatomia aparatului reno-urinar XI1.1.4.a. Rinichi Rinichii reprezintd organe parenchimatoase pare, asezate retroperitoneal pe peretele posterior al abdomenulu, lateral de coloana vertebralé, la nivelul ultimelor doua vertebre toracale si primelor trei lombare. Rinichiul drept se afl ceva mai jos decat cel stang. Rinichiul are o forma asemandtoare cu un bob, la care distingem polii superior si inferior, marginile laterala si medial, fetele anterioar’ si posterioar3. Marginea laterala este convexé, iar cea medial - concav8, pe care se afld hilul renal. Prin el trec artera si vena renal8, nervi, vase limfatice si ureterul. Hilul renal se 168prelungeste in interiorul rinichiului cu 0 cavitate ~ sinusul renal. Polul superior al rinichiului este acoperit de glanda suprarenala (fig. 192). Rinichii sunt fixati de 0 capsulé fibroasd, exterior de care se aflé capsula adipoasé. La fixareg lor de asemenea contribule vasele sangvine si limfatice, nervil din regiunea hilului renal, precum sj presa abdominala. in exterior, rinichiul este acoperit cu 0 membrané fibroas& densé si neted’, Pe g sectiune longitudinal& a rinichiului se vid doud straturi: extern ~ substanta corticalé si intern substanja medular’. Substanta corticald patrunde adanc sub form de coloane in substanta ‘medular3 si 0 imparte in 15-20 de piramide renale cu varfurile in forma de papile indreptate spre sinusul renal. In fiecare rinichi exist cate 10-12 papile prevézute cu numeroase orifici. Papila este inconjurata de un calice renal mic, care reprezint inceputul canalelor de colectare a urinei. Calicele mici au forma de palnie si, contopindu-se, formeazs 2-3 calice renale mari. Acestea, la randul lor, se nese $iformeaza bazinetul renal. Bazinetul reprezint8 o cavitate in forma de palnie, situat in sinusul renal, iar in hill renal el continu’ cu ureterul. ‘ena oe leone tnd spans ruc cetonat) = eres wnat era Fig.192 — Aparat reno-urinar Unitatea structurala $i functional a rinichiului este nefronul, locul de formare a urinel, ‘Nefronul este format din corpusculul renal (care prezinta glomerule ~ un capilar inconjurat de 0 capsuli cu pereti dubli, unde se filtreaz3 aproape toatd plasma sangvina ~ urina primara) si canaliculele nefronului. XIL.1.4.b. Ureter Ureterul reprezint& prelungirea direct a bazinetulul renal si coboara in jos si medial in cavitatea bazinului mic, unde patrunde in fundul vezicii urinare sub un unghi ascutit. E| este aseméndtor cu un tub cilindric turtit cu lungimea de circa 30cm si cu un diametru de 0,4-0,7em. Peretele lui este format din trei straturi: intern (mucos), mediu (muscular) si extern (adventitial). In urma contractérii stratului muscular, format din muschi netezi, ureterul efectueaza miscdri peristaltice, care propulseaz& picSturile de urina spre vezica urinar8, 170xil.1.4.c. Vezic’ urinara Vezica urinard reprezinta un organ cavitar impar care serveste ca rezervor pentru urind, avand 0 capacitate de 500-700ml, Eliberat& de urin8, vezica urinara se afl in cavitatea bazinului rmie, posterior de simfiza pubian3, fiind despartita de aceasta printr-un strat de tesut adipos lax. Vezica urinard plind are forma unui ou si depaseste marginea superioara a simfizei. Posterior vezica urinara la barbat vine in raport cu portiunile terminale ale ducturilor deferente, cu vericulele seminale si rectul, iar la femeie cu uterul si vaginul. Portiunea inferioard a vezicii urinare o constituie fundul, iar cea superioars varful, portiunea mijlocie poarté denumirea de corp. Fundul vericil urinare se fixeazd in cavitatea bazinului mic prin intermediul ligamentelor. Peretele ei are urmatoarele straturi: mucos (care formeazd numeroase pliur), submucos, muscular (alcétuita din 3 straturi) si seros. Pe fundul vericii urinare se afld tre orific: doua ale ureterelor, ar al treilea prezinté orificil intern al uretrei. In regiunea acestor orifi membrana mucoasd este lipsita de plici. In regiunea orificiului intern al uretrei stratul mediu formeazé sfincterul vezicii urinare. .d. Uretra Uretra este canalul prin care urina din vezica urinar& este eliminata in exterior. Ea diferd in de sex. La barbat, uretra reprezintd un tub cu o lungime de circa 18cm. Membrana ei mucoas’ contine numeroase glande, secretia cBrora umezeste mucoasa. La uretra masculind distingem trei parti: prostatica (care incepe la vezica urinard si este Inconjurata de prostaté, iar pe fata interna a peretelui posterior al acestei parti se glseste colicului seminal), membranoasd (cea mai scurt8 si mai ‘ngust8, penetreazd perineul, a cSrui muschi striat|formeazé sfincterul extern voluntar al uretrei) i cavernoasi (este cea mailungd, se aflé in afara cavittilcorpulul si vine in raport cu cele dous corpuri cavernoase ale penisului). Uretra feminin’ reprezint’ un canal cu o lungime de aproximativ 3,5em, care se termin8 cu orifciul extern ce se deschide superior de orficiul vaginal. in portiunea inferioars, unde uretra penetreazé perineu|, fibrele rmusculare formeaz’ un sfincter voluntar. XIL2. Examinarea IRM ¢! CT a abdomenului si pelvisului XIl.2.1. Explorarea CT a abdomenului si pelvisului Protocolul CT a regiunii abdomino-pelvine este unul dintre cele mai comune protocoale CT pentru orice suspiciune clinic& legatd de abdomen si/sau pelvis, de rutin’ si in urgent. De asemenea, face parte integrantd din patologia traumatic si protocoalele de stadializare oncologic& si poate fi efectuat’ ca parte a altor scaniri, cum ar fi CT torace-abdomen-pelvis sau poate fi combinati cu o angiografie CT. Indicatile tipice includ 0 evaluare sau monitorizare a urmatoarelor: = dureri abdominale, dureri de flanc, dureri pelvine sau inghinale; = suspectarea usor mase abdominale sau pelvine sau colectilichidiene; = tumori abdominale primare sau raspandire metastatic; = infecti si afectiuni inflamatorii ale abdomenului si pelvisului,inclusiv abcesele; = pacienti cu febra sau sepsis de origine necunoscut8; = obstructie intestinal& si/sau ischemie mezentericé; m= date de laborator anormale neclare care sugereazé origine patologic& abdominala say pelvind; ~ _ afectarea organelor abdominale si pelvine in boala sistemica; - _ traumatisme abdominale si pelvine; = monitorizare postoperatorie, etc. Scopul unui CT abdomen-pelvis (fig. 193) include, dar nu se limiteaz’ la, detectarea, caracterizarea i localizarea tumorilor abdominale, metastazelor si adenopatillor, colectiloy anormale abdominale, inclusiv hemoragii, colectii aerice in afara tractului gastrointestinal, ocluzie intestinal&, leziuni abdominale si pelvine contondente si penetrante. Fig.193 — Planurile de scanare Examinarea CT a abdomenului se face cu pacientul in pozitie de decubit dorsal, cu ambele brate ridicate deasupra capului. Se pot folosi si poziti suplimentare, cum sunt decubitul ventral sau decubitul lateral drept sau stang. Scanarea se face in plan axial, in mod spiral, care va incepe de la baza pl&manului drept pana la creasta iliac’. Se vor efectua sectiuni contigue, de Smm per total, de mm pentru scanarea pancreasului si 2mm pentru explorarea glandelor suprarenale. Pacientul va mentine o apnee in expir, nu mai mult de 30 secunde. {in momentul in care se fac achiziti cu sectiuni subtiri (2 mm) trebuie s fim foarte atenti la valorile electrice, in special la miliamperi pentru ca si nu apari artefactul de fotopenie. Unele patologii sau suspiciuni diagnostice necesits administrarea anterioara examinarii CT a contrastului oral pentru opacifierea tubului digest. ‘Scanarea CT presupune un protocol multifazic: examinare nativa, urmata de o faz arteriali si0 faza venoasi. De cele mai multe ori se efectueaza si o faz’ tardiva. Prima faza este faza arterial8, a carei achizitie se face in interval de 20-25 de secunde de la inceperea administrérii substantei de contrast intravenos. Cea de-a doua fazé este faza venoass, in care achizitia se efectueazé in interval de 40-45 de secunde distanta de inceperea administrari contrastului intravenos. Exist8 faza paranchimatoas care depinde de organul tint pe care trebuie sa tl examinm. Fazele tardive se efectueazi pe deoparte pentru o parte din leziunile hepatice care au un comportament postcontrast diferit sau pentru rinichi pentru a se obtine faza de excretie renal8 care reprezint3 de fapt opacifierea cailor urinare si a ureterulul, Pentru examinarea cu contrast se foloseste un volum de contrast de aproximativ 100ml (0,15mi/kg) la un debit optim de 2.5-3ml/s. Dupé efectuarea achizitiei imaginilor se pot face reconstructii cu fereastra de os, iar daci vorbim de un studiu al vaselor, care inseamna de fapt angio-CT, se fac reconstructii de tip MIP sau 3D. De asemenea se pot efectua si reconstructii MPR in celelalte planuri.. 1mExplorarea CT a pelvisulul implicd un examen nativ sau un examen nativ cu administrarea de substanta de contrast per-os, minim 1,5 litri cu circa o ora inainte de efectuarea examinarii CT. © tomografie pelvind poate fi efectuatd si ca parte a altor scandri, cum ar fi CT abdomen-pelvis, CT torace-abdomen-pelvis, CT pentru politrauma sau angiografie CT ale aortei sau ale extremitatilor inferioare. Indicatille tipice pentru examinarea CT pelvis includ: traumatismele pelvine, fracturile pelvine, hemoragia, procesele inflamatorii sau infectioase, tumorile pelvine, cistografia CT, etc. Postcontrast se efectueaza tot minim 3 faze, dar cu timpi de achizitie diferit si anume: timpul arterial trebuie efectuat la 45 de secunde postinjectare, cel venos l2 70 de secunde, iar cel parenchimatos depinde de organul tinta pe care-I studiem; de asemenea depinde de varsta, starea vaselor, starea cordului si mai exista timpi tardivi care inseamné opacifierea ureterului pelvin si a vericii urinare pana cand aceasta ajunge in repletie complet’. Dupa achizitia imaginilor se face reconstructie cu fereastrii de os, dar si echivalentul angio- T-ului, adic’ echivalentul de tip MIP sau 3D, Pozitia de examinare este similar, cu pacientul in decubit dorsal. Dac’ organul tint’ sau leziunea vizualizata la examenul nativ se gaseste la nivelul vezicii urinare, intr-una din fazele tardive se adauga un decubit ventral pentru explorarea vezicii urinare. Méinile pacientului trebuie sa fie deasupra capului, achizitia se face in plan axial si trebule s4 cuprinds portiunea de la nivelul crestei iliace pana dup’ simfiza pubiand. Achizitia trebuie efectuati cu sectiuni contigue de 5 mm, cel mai bine si fie 0 achizitie spirala si nu necesit’ apnee, nici inspiratorie, nici expiratorie. Examinarea CT a pancreasului ca examinare separati, este de obicei efectuatd ca un studiu de contrast bifazic si poate fi efectuati ca parte a altor scanri, cum ar fi CT abdomen-pelvis, CT torace-abdomen-pelvis. Indicatille tipice includ o evaluare a icterului, evaluarea tumorilor pancreatice si/sau a leziunilor chistice, in pancreatit8 acuta sau cronicé, evaluarea complicatillor bolilor pancreatice. Pozitia pacientulvi, cSmpul de examinare sunt identice cu cele pentru examinarea CT abdominal, cu diferenta ci se foloseste o grosime a slice-ului de pana la 0,5mm, cu un pitch de maxim 0,5mm si este necesar§ administrarea de substant de contrast per-os, cu 20-30min inainte de scanare. Examinarea netivé este rar indicat. Necesité aproape Intotdeauna administarea de substant’ de contrast intravenos. Volumul de contrast este de obicei de 1.5mi/kg, la un debit optim de 3ml/s. Prima faza este faza pancreatic’ cu un delay de scanare de 15-20 sec dup’ injectare, faza venoasi se face la 30 sec dupa faza pancreatic sau 65-70 sec dupa injectarea de contrast. Bineinteles cd se efectueazd ulterior reconstructii multiplanare. Examinarea CT al glandelor suprarenale este un studiu utilizat la pacientii cu leziuni suprarenale descoperite accidental in alte studii, pentru a caracteriza leziunile si pentru a cduta anomalii suprarenale la pacientii cu anomalii biochimice hormonale. Are ca indicatii caracterizarea odulilor suprarenalieni descoperii intamplator si evaluarea anomalillor suprarenaliene atunci cénd, sunt suspectate clinic, pe baza densitati imagistice fard si post-contrast sia fenomenului de “wash- out” (adenoame, carcinom suprarenocortical si fecromocitom).. Pozitia de examinarea este aceeasi la examinarea CT abdominal, cu pacientul culcat cu bratele deasupra capului, scanarea efectuandu-se de la diafragm pnd la crestele iliace, in 5 faze: nativd, aretriali, venoasé, portald si tardiva (la 15 minute). XIl.2.2, Explorarea CT a aparatului reno-urinar Protocolul CT al patologiel renale este un examen multifazic, cu contrast. Cel mai adesea este compusé dintr-o faza fara contrast, o faza nefrogena si o faza excretorie. 173Indicatiile examinarii includ: suspiciunea de tumord reno-urotelial8, patologie infetioasé say, inflamatorie, ltiaza renala sau c&i urinare, hematurie, hidronefrozé. Pozitia pacientului va fi similar examinarii CT abdomino-pelvine, cu pacientul in decubjt dorsal, cu bratele deasupra capului; scanarea se va face de la diafragm pana la trohanterul mic. Scanarea fara contrast este utilizat& in primul rand pentru a efectua masurdtori de atenuare precontrast a maselor renale solide sau a celor care contin grisime macroscopic3, precum si evaluarea boliilitiazice, calcificdri ale parenchimului renal si excluderea modificdrilor hemoragice, Acestea sunt urmate de imagistica post-contrast, esential8 pentru evaluarea parenchimulyj renal sia cdilor urinare. Se injecteaza intravenos optim 1,5 ml/kg contrast iodat neionic. Faza corticomedulara se va face la 20-30 de secunde dupa declansarea bolusului (30-40 de secunde dup& injectare), in apne post-inspir. Faza nefrogend se efectueaza la 90-100 de secunde dupa injectare, iar faza excretorie la 5-10 minute dup& injectare, cnd exist opacifiere si dilatare a sistemelor colectoare, ureterelor si vezicii urinare. Decubitul ventral se foloseste uzual pentru a vizualiza mai bine ureterele si pentru a diferentia intre leziuni si cheaguri pelvine sau urinare. Reformarile imagistice (fig. 194) se facin plan coronal in MIP si proiecti tri tip VRT 30). imensionale (de Fig. 194 — Reformarile (reconstructile) in explorarea CT a aparatului reno-urinar XI1.2.3. Explorarea IRM a abdomenului La examenul prin rezonanté magneticd pentru studierea abdomenului se foloseste antena Body sau Phase-array (Torsopa), Pacientul este asezat in decubit dorsal cu capul inainte, se utilizeazé trigger respirator, iar pacientul trebuie si mentind de asemenea o apne expiratorie. La inceputul examinarii se efectueaz’ un reperaj in 3 planuti folosind secventa echo de gradient poderatie T1, dupa care se efectueazd un set minim (fig. 195) care s& cuprind8 o achizitie ‘in plan axial T2 FSE cu sau fara supresie de grasime, unde se mai efectueaza o achizitie in plan coronal T1 FSPGR nativ; obligatoriu se face o achizitie axiald cu secventa in phase / out of phase si sunt necesare addugarea difuziei impreun’ cu mapele ADC. Dupa examenul nativ se administreazé substan de contrast care, cel mai indicat, este s& fie administrat& in mod dinamic. in mod dinamic inseamna c& dupa administrarea intravenoasa va exista o achizitie in faza arterial, cunoscuta si sub numele de presinusoidalé, una in faz8 venoas’ sau sinusoidala si una in fazd parenchimatosa sau 174extracelulard. De asemenea, se pot explora foarte bine, emergentele aortel abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior efectuandu-se o achizitie 3D FSPGR. Tardiv, se mai pot achizitiona in plan ral si coronal sectiuni ponderate T1 FSPGR Me See Res eee Fig.195 — Planuri de achizitie RM efectuate cu trigger respirator De multe ori, este necesar si se efectueze si secventa de colangiografie. Colangiografia RM (fig. 196) poate fi utilizata pentru a evalua diferite afectiuni ale sistemului ductal pancreatico-biliar, dintre care unele sunt: identificarea anomalilor congenitale ale canalelor cistice si hepatice, anatomie biliar’ post-chirurgicala si complicatii, jonctiune pancreatico-biliara anormal, coledocolitiaz’, stricturi biliare, pancreatita cronic3, leziuni chistice pancreatice, traumatisme ale sistemului biliar, ete. Aceasta se efectueazé nativ, fara administrare de substant& de contrast intravenoasa. Exist mai multe tehnici de efectuare a unei colangiografii: una cu TE scurt si una cu TE lung. Fig.196 ~ Planuri de achizitie RM Colangiopancreatografia RM (CPMR) cu TE scurt inseamné un slice de o grosime de 7mm, iar cea cuTE lung inseamna un slice cu grosime de 20 mm. De asemenea, se poate efectua si CMPR thin slab in care slice-ul are grosimea de sectiune de 4mm sau thick slab in care grosimea slice-ului este de 70mm. Dup aceste achizitii native se pot efectua reconstructii de tip MIP (fig. 197) si aceasta tehnicS permite vizualizarea intregului arbore biliar, adic’ a colecistului, a cailor biliare extrahepatice, a cdilor biliare intrahepatice si, eventual, a canalului Wirsung. 5.Fig.197 — Reconstructie MIP in colangiografie Dacé discutam de tehnica de examinare RM a pancreasului, pacientul, de asemenea, este asezat in decubit dorsal, utilizandu-se antena body coil sau torso (phased array) care au un raport semnal-zgomot mai mare (fig, 198). Sunt obligatorii in aceasta situatie achizitia in secvente ponderate T1 si T2, eventual cu supresie de grasime, la care se adaugi secventa cu colangio-RM cu TE scurt sau TE lung, sau ambele, si secvente ponderate T1 post administrare de contrast intravenos efectuate in mod dinamic. Rezonanta magnetic’ in studiul organelor abdominale are cateva avantaje importante fata de CT si anume, este o imagistic’ multiplanar’, realizeaza un contrast crescut, 0 rezolutie crescut’ temporo-spatial’, foloseste tehnici imagistice rapide, iar produsii de contrast paramagnetici sunt considerati mult mai putin nefrotoxici decat substantele de contrast iodate. Fig.198 — Planuri de achizitie RM pentru explorarea pancreasului Totusi, rezonanta magneticd prezint8 dificultati de tehnicd care constau, in principal, din artefacte respiratorii $i rezolutia limitat8 de contrast. Protocolul IRM al glandelor suprarenale (fig. 199) este un protocol care cuprinde un grup de secvente reunite pentru a evalua in continuare leziunile suprarenale nedeterminate, in special, adenoamele srace in lipide. 176Fig.199 ~ Planuri de achizitie RM pentru glande suprarenale Se folosesc imagini ponderate T2, in plan axial si coronal (de exemplu, TRUEFISP sau HASTE) si ponderate T1 in plan axial, secventa echo de gradient (GRE). Este obligatorie efectuarea unei secvente in phase / out of phase. Aceasta secventi ponderat& T1, out of phase, este practic singura care demonstreaz’ cu certitudine caracterul adenomatos al unei formatiuni de la nivelul glandei suprarenale pentru ca secventa out of phase pune in evident de fapt prezenta de grasime la nivel intracelular. De asemenea, secventa de difuzie si harta ADC sunt utilizate, precum si ponderatia T1 post-contrast. XI.2.4. Examinarea IRM a pelvisului Dacd se efectueazd 0 examinare de rezonanté magnetics la nivelul pelvisului se utilizeaza o antend body sau phase-array cum ar fi Torsopa, cu pacientul asezat in decubit dorsal; se prinde sau nu o linie venoasé, in functie de patologie. Prima etapd este de reperaj, care se face in trei planuri in ponderatie T1 echo de gradient (fig. 200). Pentru examinare se foloseste un set minim care cuprinde o achizitie axiali, T2 FSE cu supresie de grasime, obligatorie este achizitia in plan sagital a unei secvente ponderate T2 de tip FSE. Acest plan sagital efectu‘ndu-se in planul organului sintd sidiferd in functie de ceea ce studiem, si anume: corpul uterin, colst| uterin, prostata, rectul. De asemenea, trebuie cuprins in mod obligatoriu un plan coronal, fr conderatie T2 secventa fiind de tip FSE cu supresie de grasime, care se efectueaz tot in planul organvlul tint, Trebuie s8 achizitionam o secvent’ de difuzie care s& asocieze si harta ADC, la care se adauga un axial T1 FSPGR nati, un axial T1 in phase / out of phase sieventual un axial T1 faré supresie de grdsime. Dupa injectarea de contrast, achizitia se efectueazs in toate cele 3 planuri. Ca si tehnica de achizitie postcontrast se face explorarea de contrast hemodinamic care trebuie s cuprind’ minim faza arterial, adica cea presinusoidal8, venoasd ~ sinusoidal8 si parechimatoasd — extracelulara. De notat ca, in cazul patologiei tumorale de prostat8, aceasta achizitie in mod dinamic poate s ajunga sila 70 de achizitii dupa injectare. 17Fig.200 — Planuri de achizitie RM pentru pelvis De asemenea, putem asocia explorarea vascular de tip 3D FSPGR care s8 cuprind’ vasele de la nivelul emergentelor arterelor ilice comune pané la arterele femurale si, implicit, axul venos, De asemenea, se pot face, si se executd mai ales in cazul patologiei de vezicd urinard, achizitiiin plan axial si coronal in ponderatie T1 de tip FSPGR dupa administrarea substantei de contrast in timp tardiv. Examinarea IRM a pelvisului feminin (fig. 201) are ca indicatii: suspiciunea de adenomiozs, fibrom, patologie anexials sau patologie tumoral malign’. Sunt obligatorii toate cele trei planuri axial, coronal si sagital. Scanarea se efectuazé in raport cu planul uterului pentru patologia uterin§, altfel se face in raport cu planul pelvisului. Protocolul recomandat cuprinde secventele SE Ti, FSE 2, secvente cu supresie de grisime att in ponderatie T1, ct siT2, secventa de difuzie in plan axial si bineinteles achizitia postcontrast in ponderatie T1 secvente cu supresie de grasime, la care se adauga secventa oblica perpendicular pe axul scurt a corpului uterin sau a colului uterin pentru stadializarea cancerului endometrial si, respectiv, de col uterin. Grosimea slice-ului trebuie si fie sub 4mm pentru secventa axial sau oblica axiala. Fig,201 — Planuri de achizitie pentru RM pelvis feminin Examinarea IRM a prostatei (fig. 202) a devenit o examinare din ce in ce mai frecventd cu care se confrunta in practica radiologica zilnicd si este de obicei obtinut3 printr-o examinare multiparametrica sau biparametrica al prostatei.. Un examen IRM multiparametric al prostatei combina informatille anatomice din secventele ponderate T1 si T2 cu informatii functionale din imagistica ponderat’ prin difuzie (DW!) si administrarea de contrast in mod dinamic. in unele situatii, au fost folosite si alte tehnici precum spectroscopia-RM, desi aceasta din urma nu este utilizat pe scard larga. Datoritd rolului limitat al administrarii dinamice a contrastului in detectarea cancerului de prostaté, unele institutii obtin un examen RM biparametric consténd din imagini ponderate T1 si 72, precum si secventa de difuzie. 178