Chestionar ASQ (Anxiety Symptoms Questionnaire)

Nume:
Vârsta:
Ocupație:
Data completarii:

Vă rugăm sa bifati în casuța din tabelul de mai jos numărul care indica ce simțiți fata de fiecare din
urmatoarele afirmații. De exemplu, dacă va simțiți fericit deseori, dar nu întotdeauna, bifati numărul 6.

Nciodată ............ Foarte des

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mi se usucă gâtul.
2. Am dificultăţi când înghit.
3. Încerc să evit să încep o conversaţie.
4. Îmi simt inima grea.
5. Îmi închipui nenorociri viitoare.
6. Evit să vorbesc oamenilor investiţi cu autoritate (şefului,
poliţistului, etc.)
7. Îmi tremură mâinile şi picioarele.
8. Nu pot să-mi scot din minte anumite gânduri.
9. Evit să intru singur într-o cameră unde oamenii s-au adunat şi
vorbesc deja.
10. Mă doare stomacul.
11. Învăţ din greşeli.
12. Evit situaţiile noi sau cele nefamiliare.
13. Simt un nod în gât.
14. Am ameţeli.
15. Mă gândesc la posibile necazuri ale celor dragi.
16. Nu pot să mă concentrez asupra unei activităţi, fără să-mi vină în
minte alte gânduri.
17. Când mă întâlnesc cu colegi sau prieteni pe care nu i-am mai
văzut de mult, dacă nu mă opresc ei să stăm de vorbă, eu trec mai
departe.
18. Respir într-un ritm rapid.
19. Îmi ocup timpul pentru a evita gândurile negre.
20. Îmi pierd respiraţia.
21. Nu pot sâ-mi scot unele poze sau imagini din minte.
22. Încerc să evit reuniunile.
23. Îmi simt mâinile sau picioarele înţepenite.
24. Îmi imaginez că par naiv în faţa unei persoane a cărei părere
despre mine o consider importantă.
25. Mai degrabă stau acasă decât să mă implic în activităţi afară din
casă.
26. Prefer să evit să-mi fac planuri de viitor referitoare la
autoperfecţionarea mea.
27. Sunt preocupat ca alţii să gândească bine despre mine.
28. Încerc să evit activităţile solicitante.
29. Am mişcări necontrolate ale muşchilor.
30. Simt furnicături în corp.
31. Îmi simt mâinile sau picioarele fără putere.
32. Trebuie să fiu atent să nu-mi arăt adevăratele sentimente.
33. Am dureri şi/sau crampe musculare.
34. Îmi simt faţa, mâinile, picioarele sau limba amorţite.
35. Am dureri în zona pieptului.
36. Am un sentiment de nelinişte.