CIROZA

Prof. Dr. Dan ANDRONESCU

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie

1
 A. Definitia O.M.S.

se bazeaza pe aspectul histologic-existenta concomitenta

• fibrozei difuze
• nodulilor de regenerare
consecinte:
• morfologice-arhitectura hepatica anormala
• functionale-insuficienta hepatocelulara

2
diferentierea de alte situatii in care exista doar
una dintre aceste modificari

fibroza fara noduli

schistosomiaza
fibroza hepatica congenitala

noduli fara fibroza

hiperplazia regenerativa
nodulara

3
 d.p.d.v. morfologic
• micronodulara
ф nodulilor<3mm

• macronodulara
ф nodulilor >3mm

• mixta
4
 B. Clasificarea etiologica
ETIOLOGIE DIAGNOSTIC
hepatita B Ag HBs, Ac anti HBs, Ac antiHBc
hepatita C Ac anti HCV, ARN-HCV
hepatita D Ac anti VHD
alcoolul anamneza, raport AST/ALT, bio H
colestaza:
ciroza biliara primara IgM, Ac antimitocondriali
CSP ERCP, bio H
autoimuna: IgG, Ac antinucleari, antifibra
hepatita autoimuna musculara neteda, antimicrosomali,
5
bio H
 B. Clasificarea etiologica
ETIOLOGIE DIAGNOSTIC
vasculare:
ciroza cardiaca ecografie, bioH
sdr. Budd-Chiari ecografie, CT, RMN
boala venoocluziva tratamente citostatice, transplant
medular, bioH-modificari ale peretelui
v.centrolobulare
metabolica:
hemocromatoza ↑continutul de Fe in organism, bioH
boala Wilson ↑continutul de Cu, Cu seric, urinar
ceruloplasmina, ex.lampa cu fanta
deficitul de α1ATP bio H 6
 B. Clasificarea etiologica
ETIOLOGIE DIAGNOSTIC

steatoza hepatica nealcoolica bioH

criptogenica dupa excluderea de

SHNA
medicamente

7
 Anatomie Patologica
Macroscopic
• suprafata neregulata
• granulatii fine/noduli
voluminosi
• dimensiuni-atrofic/hipertrofic
• sectiunea:
-galbuie, bruna, verzuie-functie
de etiologie
-nodulii separati prin zone de
fibroza 8
Microscopic
• esantion fragmentat
• arhitectura hepatica-modificata:
-nodulii
-fibroza
-anomalii hepatocelulare
• metode specifice pentru dg etiologic
-VHB-imunohistochimie-Ag HBc-nc hepatocitelor
-VHC-PCR
-boala Wilson-Cu cantitativ
-deficitul de α1antitripsina-PAS
9
 Patogeneza
1. moartea celulara

2. fibrogeneza

3. regenerarea celulara

10
 matricea extracelulara-spatiul Disse
• spatiu interstitial

• alcatuit din:
1. fibre de colagen III, laminina, fibronectina
2. celulele stelate Ito
miofibroblaste, contin desmina
roluri contractile
depoziteaza retinoizii
sintetizeaza colagenul

11
 Modul de prezentare la medic

1. stigmate de suferinta hepatica cronica

2. modificari ale parametrilor biologici
3. anomalii radiologice
4. complicatiile cirozei
5. laparoscopie-aspect cirotic
6. examenul necroptic
12
 Manifestari gastrointestinale:

• hemoragii digestive
Manifestari generale:
1. variceale
2. ulcer- ↓rezistentei mucoasei
astenie 3. gastropatia portal hipertensiva
anorexie 4. enteropatie
scadere ponderala 5. colopatie
6. varice anorectale
atrofie musculara • afectiuni asociate
febra pancreatita acuta sau cronica
litiaza biliara veziculara-secretie ↓ de saruri
biliare
• diaree-steatoree-secretie ↓ de acizi biliari
hepatosplenomegalie
ascita
hipertrofie parotidiana
13
Cardiovasculare:
circulatie hiperkinetica-exces ↑
de substante vasodilatatoare
↓RVP→hta
EKG-QT prelungit
• proportional cu severitatea
bolii hepatice-scorul Child
• ameliorat dupa transplant
ortotopic hepatic
Manifestari pulmonare:
sunturi arteriovenoase
raport V/P modificat-ascensionarea
diafragmelor-ascita
↓ afinitatea Hb ptr.O2-hipoxemie
↓↓↓
sindrom hepato-pulmonar
• dispnee, cianoza, degete hipocratice
• ortodeoxie
• platipnee
hidrotorax hepatic-dreapta, in absenta
ascitei
14
Renal: Endocrinologic:
1. hipogonadism,
feminizare=status Chwosteck
• ginecomastie
hiperaldosteronism secundar
prin ↓volumului plasmatic • atrofie testiculara
si stimularea RAA- • infertilitate
hipopotasemie • amenoree
• anomalii de distributie a
sindrom hepatorenal pilozitatii
2. diabet zaharat-↑rezist. la
insulina
3. hiperparatiroidism
15
 Hematologice:
anemie
microcitara-sangerari
Neurologic: macrocitara-deficit de acid folic
normocitara
encefalopatie hepatica hipersplenism
neuropatie periferica anemia hemolitica
sdr.Zieve-alcoolici, hiperlipemie, hemoliza
trombocitopenie
leucopenie
tulburari de coagulare
CID

16
Dermatologice:

stelute vasculare
eritroza palmara
leuconikie
lunule albastrui
aponevroza Dupuytren
hipocratism
icter
circulatie colaterala "cap de
meduza"+suflu
sdr. Baumgartner-Cruveilhier
17
Musculoscheletale:

atrofie musculara
crampe musculare
hernie ombilicala

18
 Complicatii potentiale
• ascita
• PBS
• hemoragia variceala
• encefalopatia hepatica
• carcinomul hepatocelular
• sindromul hepatorenal

19
 Diagnostic
paraclinic:

examenul obiectiv: teste sanguine-ptr.dg etiologic

hemograma-leuco, trombocitopenie
sdr.citoliza
functia de sinteza(albumina si coagulograma)
vezi anterior colestaza
α-fetoproteina
eco, CT
biopsia hepatica-dg de certitudine
– INR<1,3
– transjugulara
– C.I.-tb coagulare, icter, ascita

20
 Tratament
• etiologic:

oprirea alcoolului
HCV-Peg IFN+ RBV
HBV-Lamivudina si adefovir
HAI-corticoizii
CBP-acid ursodeoxicolic
hemocromatoza-flebotomia
boala Wilson-D-penicilamina

21
 Tratament
• patogenic-tratament antifibrogenic-4 clase de medicamente

I. imuno
modulator

interleukina 10
colchicina corticosteroizii interferonul
interleukina 12

antiinflamator ↓procesul de fibroza antifibrotic

22
antiviral
II. inhibitorii celulelor stelate Ito
stadiu experimental
cele mai mari sanse de reducere a fibrozei

obiective:
inhibarea activitatii endotelinei
inhibarea TGFβ-factor de transformare a cresterii

exemple:
pentoxifilina
inhibitorii enzimei de conversie-Candesartan
prostaglandinele 23
III. tratament antoxidant-Silimarina
peroxidarea lipidelor
intarzie procesul de fibroza

IV.modulatorii sintezei si degradarii colagenului

destabilizeaza helixul colagen
exemplu-Safironilul, Octreotidul
24
• tratamentul complicatiilor

• screening-ul CHC

25
 transplantul hepatic
• metoda ideala de tratament
• indicatii-3 majore
1. bolile terminale ale ficatului-decompensari
evolutive, grave in ciuda tartamentului medical
corect
2. insuficienta hepatica acuta
3. boli metabolice hepatice fara tratament

26
• d.p.d.v. etiologic-statistica S.U.A.
ciroza VHC-20%
ciroza alcoolica-17%
ciroza biliara primitiva-10%

27
• stadializarea bolii
• 2002-scorul MELD-Model for End-Stage Liver
Disease
• scala inalt predictiva a riscului de deces a
pacientilor aflati pe lista de asteptare
• calcul-valorile bilirubinei
creatininei serice
INR-ului
28
4 clase de risc:
• mic < 9
• mediu 10-19
• inalt 20-29
• foarte inalt 30-39

important-momentul operator
• perioada de pionierat-stadii terminale
• ultimii ani-MELD < 24

29
 evaluarea preoperatorie
receptorului
• compatibilitate in sistem ABO si Rh
• dg.etiologic
• severitatea dg-CHILD,MELD
• patologii asociate
• investigatii paraclinice complexe

30
 a donatorului
donator cadavru donator viu

in moarte cerebrala
posibilitatea programarii
examen obiectiv
transplantului
investigatii paraclinice
cauza mortii lobul drept
tehnici:
• transplant ortotopic cu ficat intreg
• transplant cu ficat impartit-split-2
beneficiari

31
• terapia imunosupresoare postransplant
profilaxia rejetului grefei
1. cortizon
2. anticorpi monoclonali-OKT3

• limitarea transplantului in prezent

nr. ↓ de donatori
costuri ↑
32
 Prognostic-Clasificarea Child-Pugh
Parametrii Scor numeric
1 2 3
ascita nu mica moderata/
severa

encefalopatie nu mica/moderata severa

bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
albumina (g/%) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP <4 4-6 >6
(secunde peste N)

Scor numeric Clasa Child

• 5-6 A
• 7-9 B
• 10-15 C
Ciroza compensata: 47% 10 ani
Ciroza decompensata: 16% 10 ani 33
 Hipertensiunea portala

• sindrom clinic
• caracterizat prin ↑presiunii in sistemul
venos port peste 5-10mmHg
• cauza-obstacol in circuitul vascular ce
dreneaza sangele dinspre teritoriul venos
port, spre cel venos hepatic

34
 originea VP
vena mezenterica superioara

vena splenica
↑↑
vena mezenterica inferioara

afluent principal-coronara
gastrica stanga
35
 cauze de HPT
•tromboza de VP
•compresii tumorale VP
extrahepatica •tromboza de VS

presinusoidala •schistosomiaza
•sarcoidoza
intrahepatica •sdr.mieloproliferative
•CBP

36
 ciroza
sinusoidala hepatita alcoolica
steatoza acuta de sarcina
fibroza hepatica congenitala
hiperplazia regenerativa nodulara

37
 intrahepatica •boala venoocluziva

postsinusoidala
•Budd-Chiari
•pericardita constrictiva
extrahepatica •insuficienta
tricuspidiana severa

38
 consecintele clinice ale HTP
• varice esofagiene, gastrice, anorectale-colaterale portosistemice
• gastropatia, colopatia portalhipertensiva
• ascita, hidrotorax hepatic
• hipersplenism
• encefalopatia hepatica
• HDS-↑presiunii peste 12mmHg

39
 Diagnostic HTP

splenomegalie
varice
biopsia hepatica
endoscopia
eco Doppler
venografia portala, splenica, hepatica

40
Tratamentul HDS prin ruptura de varice
esofagiene

50% din cirotici

mortalitatea :
10%-ChildA
25%-Child B
50%-Child C

41
• farmacologic
hemosatic
preventiv
• endoscopic
• chirurgical
• radiologic-TIPS
• mecanic-sonde hemostatice
42
 farmacologic-hemostatic
• resuscitare/monitorizare
PEV-glucoza, coloizi
corectarea coagularii-PPC
Ht<30%-transfuzii de sange
protectia cailor aeriene la cei cu EH
antibiotice scad riscul infectiei

Lactuloza 90ml/zi
• tratament de reducere a HTP
Octreotid(50μg bolus, 50μg/h 96 h) vitamine iv
Vasopresina(10-20U/h)
Glipresina(2 mg bolus, 2 mg la 6 h)
nitroderm/nitrati bucal

43
 endoscopic

scleroterapie

ligatura elastica
– 80-90% succes

44
 chirurgical

• transectia esofagiana cu
splenectomie si
devascularizare gastrica proximala

• transplantul hepatic

45
 radiologic-TIPS

sunt intre VPdreapta-VHdreapta

46
sonde hemostatice

47
 preventia resangerarii varicelor:
recidiva: 6 sapt-6 luni

ligatura endoscopica superioara scleroterapiei

tratament endoscopic regulat daca reapar

se combina cu terapia farmacologica

• Propranolol 40-400 mg
• Nadolol 40-160 mg
• Timolol 5-40 mg
• ISMN 20 mg x 3-4 ori/zi
• daca Propranololul nu are efect se combina cu
ISMN 48
 Varice gastrice:

terapia endoscopica
GPH • valoare ↓
• risc de bacteriemie
terapia farmacologica
endoscopic "piele de sarpe" TIPS
Propranolol transplant

profilaxia sangerarii variceale

scleroterapia/bandarea
Propranolol 20-40 mg X 3/zi
ISMN 30-60 mg/zi scaderea PVP 49
 Tromboza venei porte sau splenice
• cauze:
idiopatice- 50%
neoplazii
infectii portale
pancreatita
boli hematologice
• clinic: ascita
• tratament:
boala de baza
anticoagulantele si tromboliticele-hemoragii
chirurgia-nesatisfacatoare
50
 Sdr. Budd-Chiari

cauze:
• boli hematologice
• neoplazii
• anticonceptionale
• traumatisme
clinic: ascita, dureri abdominale
dg: eco Doppler, CT
tratament:
• boala de baza
• anticoagulante
• transplant
51
 Boala venoocluziva:
cauze:
• dupa transplant medular
• iradiere
• citotoxice-medicatia naturista
-arsenic
mortalitate 40%
dg-BH
tratament:
– dupa transplantul medular:
PG E1, trombolitice
pentoxifilina (↓ TNFα)
– transplant hepatic
52
53