ENUREZISUL

considerat ca simptom i nu ca boal, sursa multor

ambiguiti i contradicii, att n ceea ce privete definiia,
ct i n privina ipotezelor etiologice i a interveniilor
organizarea controlului miciunii constituie o etap
important a psihogenezei
nu este o achiziie automat, rezultnd din ngemnarea mai
multor factori, fiecare fiind implicat n etiopatogenie:
evoluia maturaional care se nscrie la nivelul bazei
somatice a funciilor
investirea psiho-afectiv a acestor funcii
jocurile interelaionale, legate de relaia privilegiat
cu mama, de obinuinele familiale i sociale care
contribuie la educaia sfincterian
conceput din perspectiva dezvoltrii
Kreisler
enurezisul este o miciune necontrolat persistnd sau
reaprnd dup vrsta maturizrii funciei, producndu-se
n mod normal n timpul somnului, avnd curs evolutiv mai
mult sau mai puin obinuit, fiind specific prin declanarea
sa inopinat i involuntar
se definete n funcie de o vrst la care controlul sfincterian
este achiziionat n condiii normale
miciunea enuretic este activ, complet, cu derulare
normal, ceea ce elimin, n majoritatea cazurilor, orice
disfuncie urinar legat de o maladie organic
declanarea acestei miciuni este involuntar
i incontient, acest fapt distingnd
enurezisul de alte conduite inadaptate, n
care miciunea este declanat intenionat
sau, n orice caz, contient
la subiectul cu enurezis, miciunea poate
deveni contient, la puin timp dup
declanarea sa, copilul putnd atunci s o
ntrerup
nu este o tulburare a miciunii, ci a controlului
acesteia, control care necesit o activitate mental
capabil s organizeze senzaiile venind de la
sistemul vezical, s perceap starea de tensiune
vezical n funcie de trecerea timpului i s
pregteasc n acest mod satisfacerea trebuinei n
condiii socialmente acceptabile
apare la un copil mai mare de 3 ani
frecventa 5-10% pentru copiii de 5 ani; 3-5% la cei
de 10 ani
Cauzele enurezisului nocturn:
ntrzierea n cretere si dezvoltare: copiii cu un sistem
nervos mai puin matur pot s nu fie n stare s simt faptul
c vezica urinar este plin
capacitatea mic vezical; unii copii ce au o vezic mai mic
dect normal pot fi predispui s urineze involuntar noaptea
n pat
insuficiena hormonului antidiuretic (ADH): nivelurile de
hormon antidiuretic - o substan secretat de ctre creier, ce
semnalizeaz rinichilor s elimine mai puin ap
somnul profund: muli prini au remarcat faptul c
acel copil ce ud aternuturile patului este unul ce
doarme profund
factori psihologici i sociali: enurezisul nocturn nu
pare s apar ca o consecin direct a problemelor
emoionale;
copiii ce triesc n medii familiale cu probleme sau
n case de copii, pot fi mai predispui s dezvolte
enurezis nocturn.
baza organic necesar, dar nu suficient, este maturarea
neurologic, ce determin ordinea apariiei achiziiilor:
contiina vezicii pline, posibilitatea reinerii, posibilitatea de
a declana miciunea cnd vezica este plin i de ntrerupere a
acestui act la nevoie
factori afectivi majori, legai n special de relaia copilului cu
anturajul, i mai ales cu mama, conduitele sfincteriene
dobndind un sens al comunicrii cu cellalt
achiziia controlului sfincterian - scalele lui Gesell
15-24 luni regularizarea progresiv a miciunilor diurne;
18 luni semnalizarea momentului n care miciunea a avut loc;
24 luni achiziia igienei diurne;
36 luni achiziia igienei nocturne, cu condiia unei treziri n timpul
nopii;
42 luni achiia igienei, cu posibilitatea apariiei unor mici accidente pn
la 5-6 ani
2 tipuri de enurezis: primar i secundar
primar - la un copil la care urinatul noaptea n pat continu
dincolo de vrsta la care cei mai muli copii au ctigat
controlul vezical , forma cea mai frecvent (n jur de 75-
80%)
secundar - survine dup un interval mai scurt sau mai lung
de la achiziia igienei i controlului sfincterian la o vrst
normal
controlul sfincterian nu este nnscut, el se organizeaz
ncepnd din ultima perioad a primului an, dar nu poate fi
considerat achiziionat complet pn cnd nu devine cvasi-
automat, degajat de orice element conflictual, n jurul vrstei
de 3-4 ani
Aproximativ 85% dintre copiii cu enurezis primar, se vor
vindeca la vrsta de 5 - 6 ani i cam la 15% din cei care nu
reuesc s se controleze pn la aceasta vrst problemele se
vor rezolva n fiecare din anii ce vor urma.
Cei mai muli copii cu enurezis nocturn primar se vor opri
pn ating vrsta de 10-12 ani.
Factori de risc
Un copil poate moteni tendina de a dezvolta enurezis:
dac ambii prini au udat i ei la rndul lor patul cnd erau
mici, ansa pentru un copil s ude patul este de circa 77% ;
dac doar unul din cei doi prini a avut enurezis nocturn,
ansa pentru copil s ude patul ar fi de 43%;
pe de alt parte, aproximativ 15% dintre copii prezint
enurezis nocturn fr ca vreun printe de-al lor s fi avut
aceasta problem.
Copiii care se dezvolt ntr-un ritm mai lent dect alii n
timpul primilor 3 ani de via, au o tendina crescut la a
dezvolta enurezis.
Bieii sunt mai predispui s ude patul dect fetele.
Investigaii necesare
Orice copil cu vrsta ntre 6 si 7 ani ce
continu s urineze n pat.
Evaluarea ar trebui s includ i o examinare
a urinii.
Un istoric al afeciunilor avute i un examen
fizic sunt de asemenea parte din evaluarea
medical.
n cazul n care copilul urmeaz s fie evaluat de un medic
pentru aceast problem, este bine ca, cu 1-2 sptmni
nainte, s fie nceput un jurnal n care s se noteze cnd
apare urinatul n pat i ct de mult urin este emis la
fiecare din aceste episoade
n cazul n care urinatul n pat ar putea fi cauzat de alte
probleme, mai multe teste ar putea fi necesare
un examen de urin i o urocultur care s determine dac
este sau nu prezent o infecie urinar
testare psihologic, dac este suspectat prezena stresului
emoional
Consultul de specialitate
copilul are semne de infecie a vezicii urinare sau rinichilor,
cum ar fi dureri n poriunea mijlocie a spatelui, dureri
abdominale sau febra.
copilul, care este n vrst de 4 ani sau mai mult, scap att
urina ct i materiile fecale;
exist accidente mai dese dect de obicei, dei primete
tratament la domiciliu pentru enurezis
fetia care are mai mult de 5 ani sau bieelul ce are mai mult
de 6 ani, n-a avut niciodat mai mult de 3 luni consecutive
control asupra funciei sfincteriene, dei a fcut tratament la
domiciliu i asta i cauzeaz probleme la coal sau n
relaiile cu familia sau prietenii de vrsta lui/ei
copilul care a avut o perioad de control de mai mult de trei
luni asupra funciei sfincteriene vezicale, a nceput din nou
s ude patul i asta s-a ntmplat mai mult dect de cteva ori

durata simptomului variaz, dar, n mod obinuit, enureticii
sunt vindecai la prepubertate sau pubertate
se ine cont de o serie de aspecte:
- caracterele clinice ale simptomului, observndu-se orice
element neobinuit care ar putea sugera existena unei
atingeri organice;
- existena eventual a unor simptome asociate;
- calitatea somnului i existena unor eventuale tulburri ale
acestuia;
- reacia copilului i a familiei fa de manifestrile
enuretice;
- istoria dezvoltrii copilului;
- factorii susceptibili de a ntreine enurezisul, indiferent c
este vorba de posibile situaii conflictuale sau de beneficii
secundare

Diagnostic diferenial
formele hipnotice ale comiialitii, confundate, e drept
rareori, de ctre prini cu un enurezis
falsul enurezis, n care miciunea este declanat contient,
chiar deliberat; se poate vorbi la enuretici de coexistena, n
cursul evoluiei, a miciunilor enuretice i a celor
contiente, cele enuretice oferind copilului un pretext
pentru obinerea unor favoruri din partea anturajului
poliuriile la copilul mic pot afecta achiziia i meninerea
controlului sfincterian; punerea lor n eviden duce la
suspectarea existenei unui diabet sau a unor complicaii
hipofizare sau renale
Criterii de diagnostic
Emisiune repetata de urina in pat sau in pantaloni
Comportamentul semnificativ clinic, cu frecventa de
cel putin 2 ori/sapt, cel putin 3 luni consecutiv
Varsta cronologica cel putin 5 ani
Comportamentul nu se datoreaza exclusiv efectului
fiziologic direct al unei substante (diuretic) ori unei
conditii medicale generale (diabet, epilepsie)
Atingere organic n apariia tulburrilor micionale
a) cnd exist incidente micionale diurne, caracteristicile
acestora fiind precizate cu grij:
- subiectul asist neputincios la miciune, care se face n
jeturi mici sau pictur cu pictur; cu alte cuvinte, dorina a
fost resimit, s-a reinut la maxim i apare contientizarea
debutului miciunii.
- Diferena dintre incontinen, ntotdeauna de origine
organic i enurezis, care este o tulburare funcional se
realizeaz relativ uor din punct de vedere teoretic, n
realitate ns nu este att de simplu, deoarece subiectul cu
incontinen poate s prezinte i miciuni normale
b) cnd exist alte tulburri micionale asociate cu presupusul
enurezis, n special n cazul unor copii anxioi, preocupai
de funcionarea lor urinar i care prezint i unele leziuni
organice
- detectarea pentru nceput a leziunii organice, mai ales
dac n comportamentul micional nu apare vreo
caracteristic nevrotic sau vreo component anxioas sau
emoional
- cazuri n care investigarea somatic este
indispensabil, examen somatic complet cu o observare
atent a derulrii miciunii i explorarea zonelor genito-
urinare i un examen citobacteriologic al tractului urinar


Sindromul enuretic propriu-zis
Data apariiei distinge enurezisul primar de cel secundar;
deseori dificil la copilul aflat deja la o anumit vrst s
se regseasc exact perioada de debut
- intervalul de igien nu este ntotdeauna prea lung n
cursul evoluiei, iar amintirile copilului sau ale prinilor
pot fi incerte
- punerea n eviden a caracteristicilor secundare ale
enurezisului, n msura n care factorii declanatori
clarific geneza simptomului
Ritmul nictemeral - distingerea enurezisului exclusiv
nocturn, mai frecvent, a enurezisului nocturn i diurn i al
celui exclusiv diurn (mai rar, fiind gsit n proporie de
5%)
Reperarea atent a incidentelor diurne este
fundamental, fiind deseori neglijate sau ascunse de
ctre prini i copil
Scuza invocat este, de cele mai multe ori, legat de
faptul c subiectul s-ar juca sau ar rde prea mult, c nu
ar fi atent i ar fi depit de situaie
Ritmul incidentelor este variabil:
- poate fi cotidian, suscitnd o serie de obinuine
famililale, fie permind acceptarea simptomului, fie
instalnd un adevrat rzboi de uzur ntre copil i
prini legat de interpretarea acestor incidente
- neregulat, intermitent, caracterizat prin intervale lungi
de absen sau episodic, reducndu-se la perioade rare i
scurte de umiditate
- posibil regsirea unor evenimente existeniale care
reactiveaz conflictele familiale sau colare aflate la
originea incidentelor enuretice
Se analizeaz i o serie de alte elemente clinice
organizarea material a adormirii, existena unor msuri
de protecie;
precizarea cantitii de lichide ingerate n orele dinaintea
culcrii;
reaciile familiei fa de simptom, de la complezen
absolut pn la severitate extrem;
reaciile copilului se situeaz de obicei la diferite
niveluri: n plan convenional, acesta reia deseori
discursul parental legat de problemele ridicate; dac este
vorba de reacia personal a copilului i aceasta este
diferit, oscilnd ntre satisfacii de tip regresiv i dorina
real de control
Somnul n enurezis

se invoc deseori profunzimea somnului, ca i cauz a
enurezisului
mamele afirm c somnul copilului lor enuretic este
diferit de cel al frailor/surorilor, fiind dificil de trezit n
cursul nopii - doar la 40% dintre cazuri
nregistrrile EEG au permis precizarea fazei somnului
n care survin miciunile enuretice: o serie de unde de
hipertensiune vezical apar la sfritul stadiului IV (n
somn profund) i acioneaz ca stimul producnd un
somn mai uor, fr a-l trezi ns pe subiect
miciunea enuretic, precedat de micri ale corpului i de
modificri neurovegetative survine, n majoritatea
cazurilor, n cursul stadiului I al somnului superficial, chiar
la debutul su, urmnd o faz a somnului profund
80% din episoadele micionale se produc n faza somnului
uor i doar 20% ntr-o faz a somnului profund
Personalitatea copilului enuretic
nu exist un profil univoc al copilului enuretic
dependena afectiv i agresivitatea
comportamente de ataament excesiv fa de prini, mai
ales de mam
relaii insuficiente cu copiii de aceeai vrst, tendina de
frecventare a adulilor sau a copiilor mai mici, jocurile
regresive, persistena obiceiurilor infantile (sugerea
degetului)
agresivitatea se exprim n diferite moduri: fie fi la un
copil cu o atitudine general de opoziie sau printr-o
form camuflat la copii pasivi, apatici care nu au alte
modaliti de exprimare a agresivitii

aceti doi poli pot s fie dominani n diferite cazuri, dar
nu se exclud, din moment ce enurezisul permite n acelai
timp expresia agresivitii i rentrirea dependenei
particularitile psihologice ale copilului enuretic pot fi
extrem de banale: emotivitate, o anxietate putndu-se
traduce n diverse moduri timiditate, sensibilitate fa de
problemele vieii, reacii fobice, conduite ritualizate,
tulburri ale somnului (terori nocturne)
cazuri n care factorii psihologici nu prezint important,
rolul principal - aspectul vezical asociindu-se enurezisul
nocturn cu incidente diurne i miciuni imperioase
o coordonare muscular incomplet nendemnatic,
sinkinezii, iar pe plan afectiv o emotivitate extrem cu
bufeuri de anxietate subite n orice situaie nou sau
neprevzut
Formele clinice

prin asociaiile simptomatice, encomprezisul este
acompaniat de obicei de enurezis, mai ales de enurezis
nocturn, aceste dou tulburri neevolund ns simultan
enurezisul poate fi numai un element al unui tablou
psihopatologic mai complex
poate fi un copil care prezint tulburri globale i profunde
ale personalitii organizate n manier nevrotic sau
psihotic
mai apare la deficieni mintali, educaia sfincterian fiind
cu att mai delicat cu ct nivelul de dezvoltare este mai
sczut
la copii cu carene intrafamiliale grave sau din instituii
Tratamentul enurezisului
atitudinea psihoterapeutului vizeaz stabilirea unei relaii de
ncredere cu copilul, n abordarea dinamicii conflictuale
contiente i incontiente
de evitat tratamentele brutale, chiar dac, n anumite cazuri
au avut o oarecare eficacitate, de exemplu, dispariia pentru
un timp a enurezisului n decursul unor intrevenii
chirurgicale
vindecarea cu orice pre a simptomului risc s agraveze
dezechilibrul afectiv sau s determine apariia altor
simptome
uneori enurezisul este un element al unui tablou
psihopatologic serios sau a unei situaii psihosociale
defavorabile care necesit msuri mai globale
medicamentele, folosirea acestora nu trebuie s fie
respins sistematic; eficacitatea lor este n funcie de
convingerea celui care prescrie, iar efectul placebo
este destul de activ n acest domeniu
Tratamentul la domiciliu
monitorizarea volumului de lichide ingerate i a ritmului
ingerrii lor. Un copil ar trebui sa bea cea mai mare
parte din lichide n cursul dimineii i dup-amiezii
copilul trebuie dus s urineze la toalet nainte de
culcare
copilul trebuie nvat c noaptea s se scoale i s
mearg la toaleta dac simte nevoia s urineze
copilul trebuie ncurajat s participe la rezolvarea
problemei, dac are mai mult de 4 ani
copilului trebuie s-i fie oferii chiloei gen pampers,
dac nu are nimic mpotriva purtrii acestora, n timpul
nopii; nu trebuie forat s-i poarte dac nu dorete
copilul trebuie ludat i recompensat dup nopile n
care nu a urinat n pat.
prinii recurg deseori la o trezire nocturn n scopul
evitrii producerii miciunii - favorizeaz pasivitatea
copilului fa de simptomul su, lupt mpotriva trezirii,
urinnd ntr-un semi-somn i culcndu-se din nou ca
i cum nimic nu ar fi fost.

aceast metod d rezultate bune cu condiia s fie
plasat n cadrul unui proiect terapeutic explicat
familiei i controlat de ctre copil
trezit de ctre prini regulat n fiecare noapte nainte
de ora obinuit a miciunii enuretice, notnd ora i i
volumul miciunii
ora de trezire nocturn este amnat spre cea de
trezire matinal
metodele de educaie micional se aplic mai ales n
cazurile de enurezis diurn
a-l nva pe copil s i goleasc vezica nainte de a
apare miciunea enuretic, la intervale regulate n
timpul zilei
necesit disponibilitatea unui printe, neputnd fi
aplicat dect n vacane
cazuri n care abordarea direct a simptomului este
sortit eecului, fie c este vorba de o psihopatologie
complex sau de un enurezis comun, fixat, organizat
o mobilizare a intereselor copilului nu poate s treac
dect printr-o psihoterapie care s permit elucidarea
motivaiilor incontiente
Tratamentul medical al enurezisului
nocturn include
educarea prinilor i copiilor despre ce este normal i
ce este de ateptat pe msur ce copiii cresc i despre
cum funcioneaz sistemul urinar
terapia motivational: aceasta metod implic
ncurajarea prinilor i consolidarea simurilor copiilor
n ceea ce privete urinatul nocturn
terapia cu ajutorul dispozitivelor de alarm: aceste
dispozitive depisteaz umezirea lenjeriei copiilor din
timpul somnului i declaneaz o alarm care trezete
copilul i i amintete c trebuie s urineze la toalet
medicamente, ca imipramin si desmopresin: cresc
cantitatea de urin pe care vezica urinar o poate
susine sau scad cantitatea de urina pe care rinichii o
secreta, pot fi de ajutor n tratarea enurezisului nocturn
primar.
Alegerea tratamentului se bazeaz n principal pe:
vrsta: unele tratamente sunt mai eficiente la anumite
grupe de vrst
atitudinea copilului i prinilor acestuia naintea
debutului enurezisului: dac obinerea controlului
vezicii urinare este privit ca un proces normal, copilului
i va fi mult mai uor s nu mai ude patul n timpul nopii
locuina; la copilul care mparte camera cu ali copii,
anumite tehnici care trezesc copilul, cum ar fi
dispozitivele de alarm, pot sa nu fie practice.
Sugestiile n ceea ce privete opiunile de
tratament raportate la vrsta copilului
includ:
de la 5-8 ani:
copiii trebuie ajutai s neleag c udarea
patului este o parte normal din dezvoltarea
lor;
ncurajarea i ludarea lor poate fi singurul
lucru necesar n ajutorul copilului s se
trezeasc nainte de a uda patul;
copiii din aceast grup de vrst trebuie
ludai pentru nopile n care nu au udat patul
i trebuie s li se atribuie un rol activ n
splarea de dup aceste episoade
de la 8-11 ani:
dac copilul ud n continuare patul,
dispozitivele de alarm pot fi o opiune
eficient de tratament;
pot fi folosite n combinaie cu administrarea
ocazional a medicamentelor, cum ar fi
desmopresina, care pot fi folositoare cu ocazia
unor evenimente sociale, cum ar fi excursiile
sau dormitul n alta parte dect acas
12 ani i peste:
deoarece pot fi efecte emoionale semnificative
dac enurezisul nocturn persist i Ia aceasta
vrst, tratamentul poate fi unul mai agresiv;
se recomand administrarea continua de
medicamente dac dispozitivele de alarm s-au
dovedit ineficiente.
dup ce copilul nu mai are nici un episod de
enurezis nocturn timp de 2 luni, medicamentele
trebuie retrase treptat, n timp ce sunt folosite n
continuare dispozitivele de alarm.
Psihoterapia. Hipnoza
poate fi de ajutor pentru copiii cu enurezis secundar
sau cu enurezis nocturn primar, cauzat de stres
emoional;
implic discuiile cu un consilier specialist, acesta
putnd ajuta copilul s identifice i s amelioreze
stresul emoional care poate fi cauza enurezisului
nocturn (scopul este de a reduce i a preveni stresul)
hipnoza, dei considerat experimental n momentul
de fa, a ajutat unii copii care sufereau de enurezis
nocturn i poate fi eficient, n special in cazurile n
care stresul este cauza.