Sunteți pe pagina 1din 30

PICIORUL

POSTTRAUMATIC

Dr. Razvan Gabriel Drăgoi


Piciorul posttraumatic
 Piciorul
 are un rol static si rol dinamic de
aproape egala importanţă, fiind
pîrghia terminală a locomoţiei.
 asigură concomitent
 stabilitatea
 mobilitatea
 echilibrul oscilarii, a accelerarii si
decelerarii.

Piciorul posttraumatic

 Tipurile lezionale ale „macro"-


traumatismelor piciorului sint cele
obisnuite :
 plagi,
 contuzii,
 entorse,
 luxaţii,
 fracturi, care pot interesa toate structurile
anatomice : piele, ligamente, muschi,
tendoane, articulaţii, os, vase si nervi.
 unele bursite si tenosinovite,
metatarsalgiile, osteonecrozele,
sindromul tibial anterior etc.
Piciorul posttraumatic
 suferinţe sechelare posttraumatice
obisnuite
 edem,
 redoare articulara,
 atrofii sau retracturi musculare,
 pareze etc.
 cu
 tulburari de statica,
 picior dureros cronic pe fond traumatic,
 Pot aparea şi consecinţe ale unor
suprasolicitari mecanice continue.
Piciorul posttraumatic
 Traumatismul unic sau repetat determina, in
fond, o abatere de la normalitatea
morifofunctionala a piciorului
 Aceasta normalitate o putem defini prin
urmatoarele criterii prezente atît in
ortostatism, cit si în mers :
 Absenţa durerii.
 Echilibru muscular.
 Mobilitate articulara.
 Existenta a 3 puncte de sprijin.
 Talon central si degetele rectilinii.
 Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot
avea diverse cauze, traumatismul fiind eel
mai important ca frecventa.
 Schema generala de recuperare a piciorului
posttraumatic poate fi prezentata pe aceste
Combaterea durerii
 Durerea posttraumatica are la baza
inflamatia.
 edemul.
 tensiunea aponevrotica si
capsuloligamentara,
 tractiunea tenomuscudara,
 hiperemia pasiva osoasa,
 reacţia periostala,
 iritatia directa a nervilor (nevroame).
 Aplicăm:
 Crioterapie
 Electroterapie antalgică
 Masajul împotriva edemului
Refacerea echilibrului
muscular
 Acest obiectiv este strins legat de
normalitatea staticii piciorului,
respectiv de arhitectura normala a
piciorului pe de o parte, iar pe de alta
parte de intreaga statica si intregul
echilibru al corpului.
 Deplasarea vectorului spre exteriorul
astragalului pune imediat in contractie
gambierii posterior si anterior,
musculatura care tractioneaza intern
gamba
 Invers, deplasarea vectorului spre interior
face sa intre in contractie lungul si
scurtul peronier lateral, care
Refacerea echilibrului
muscular

 Cuprinde:
Tonifierea musculară

Coordonarea
senzitivomotorie

Refacerea mobilitatii
articulare
 Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale de
pregatire a kinetoteiapiei pasive sau active, care
va reface miscarile articulare
 De mare important este utilizarea, in continuare, a
procedeelor pentru indepartare a edemului.
 Electroterapia ajutatoare consta din : 
 ultrasunet pentru efectul fibrolitic (doze mari 1,5—2
w/cm-, cu impulsuri) ;
 medie frecvenja in formula excitomotorie pentru
cresterea circulaţiei in muschi,
 diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a
permite mobilizarea articulara.
 M obilizdri pasive.
 Faţă de alte articulaţii (cot, mina).
mobilizarile pasive au indicaţii mai largi in redorile
piciorului. Se recomanda executarea lor manuala de
catre kinetoterapeut, deoarece utilizarea
scripeloterapiei pentru mobilizarile autopasive este
dificila pentru articulaţiile mici ca la picior.
 Posturile de intindere
Refacerea bolţii plantare (a
celor 3 puncte de sprijin)

Exista
doua arce longitudinale (intern si extern)
Un arc anterior (transversal).
Entorsele piciorului

 Cea mai frecventa localizare a acestui tip


lezional
 Deseori sint neglijate fiind etichetate
ca ,,benigne" si deschizind astfel
drumul piciorului instabil sau dureros
cronic
 Echimoza este un semn mai de valoare
pentru entorsa grava, dar nu
patognomonic.

Entorsa prin inversie
 cea mai frecventă
 ligamentul lateral extern este format din
trei fascicule :
 peroneoastragalian anterior, care este
tracţionat cind piciorul estein flexie
plantara si se rupe daca se produce o
inversie brutala ;
 peroneocalcanecan, care este intins cind
piciorul este in unghi drept, rupindu-se la
inversia din aceasta poziţie ;
 peroneoastragalian posterior, care se rupe
mai rar ;
Entorsa prin inversie
 Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa
consta in :
 bandaj compresiv imediat ;
 timp de 15—20' piciorul se introduce in apa cu gheaţă (sau se
Ineonjura cu pungi de gheaţa). Se repeta la 3—6 ore, timp
de 2—3 zile ;
 poziţie antidecliva ;
 exerciţii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine
posibila, in toate direcţiile. Sint deosebit de utile pentru
resorbţia edemului, prevenirea formarii aderenţelor şi
menţinerea tonusului muscular ;
 electroterapie : diadinamici, ionizari cu novocaina, ultrasunet,
diapulse etc. ;
 hidroterapie alternanta (bai alternante, afuziuni alternante)
dupa 3—4 zile de la accident
 termoterapia locala (parafina, namol, hidrotermoterapie,
ultra-scurte etc.)
 infiltraţiile locale cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza,
folosite in primele ore, dupa care se pare ca nu mai au
valoare ;
 mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea
edemului il permit. Glezna trebuie bine contenţionata in
bandaj sau benzi adezive prinse in ,,spica"
Entorsele grave
 Tratamentul şi recuperarea erttorselor grave
(instabile) fara smulgere osoasa (entorse de
gradul II) sau chiar cu smulgerea zonei
osoase de insertie a ligamentului (entorsa de
gradul III) este de domeniul atit al
ortopediei, cit si (apoi) al asistenţei de
recuperare functională.
 Imobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la 90°
si in usoara eversie, este obligatorie.
 Durata imobilizarii este variabila, de la 4—5
saptamini pina la 10 saptamini.
 Mersul cu gipsul (caruia i se fixeaza un toe) se
poate incepe dupa citeva zile, dar fara sprijin
total, care va fi permis de abia de la a treia
saptamînă.
 Diapulsele, lumina polarizată şi Rx-terapia pot
fi adjuvante preţioase procesului de
vindecare locală.
Tratamentul entorselor de grad
III
 Lupta contra edernului, posturile
antideclive, miscarile degetelor,
genunchiului şi soldului ramin continuu
in atenţia pacientului.
 Dupa degipsare, existenţa unei glezne
instabile ridica probleme de atitudine
recuperatorie diferenţiata si, intr-o
oarecare masura, chiar opţionala.
 In cazul unei instabilităţi usoare,
recomandam :
 termoterapie + masaj ;
 hidrokinetoterapie ;
 electroterapie antiinflamatorie si antalgica
Tratamentul entroselor
grave
 tonifiere musculara (in special peronierii)
— a se vedea programul general ;
 evitarea tocurilor inalte, mersului pe teren
accidentat ;
 purtarea unei glezniere.
 In cazul unei instabilităţi importante,
punctul de vedere asupra atitudinii de
urmat nu mai este unanim.
 Opţiunea este intre ligamentoplastie
(de obicei cu tendonul scurtului
peronier lateral) si tratamentul
conservator

Bandaj cu folii adezive al gleznei in entorsa (Dupa Cailliet.)
Entorsa in eversie

 mult mai rara


 Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea
scoabei tibioperoniere pentru
mentinerea astragalului.
 Tratamentul de recuperare cuprinde
aceeasi schema ca la entorsele prin
inversie

Luxatiile piciorului
 Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave
 Diagnosticul se pune in general clinic pe baza
deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si
se confirma radiologic.
 Luxaţia tibioastragaliană- este cea mai frecventă
 Luxaţia subastragaliană
 Luxaţia mediotarsiană
 Luxaţiile metatarsienelor
 Luxaţia degetelor
 Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte
neplacuta pentru pacient, caci s-a calculat ca pe
distanta de 1 km se executa cca 600 mobilizari ale
primei articulaţii metatarsofalangiene.
 In general, recuperaţionistul este confruntat cu
sechelele tardive ale luxaţiilor gleznei si piciorului.
 Acestea sint : artroza, entorsa recidivanta,
tulburarile de statica, piciorul dureros.
 Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul
general recuperator expus.

Fracturile piciorului
 Fracturile gleznei
 Fracturile supramaleolare
 F racturile bimaleolare
 Fractura pilonului tibial
 Fracturile monomaleolare
 Diastaza tibioperoniera

Fracturile piciorului
 In fracturile cu deplasare, reducerea si
menţinerea sunt esenţiale. Se executa
manual sau la o extensie transpulpara
incorporata in gips pentru 30 de zile,
apoi mers pe un suport plantar.
 Reducerea sângerândă este mai sigură,
facindu-se centraj prin tija
centromedulara sau surub.
 Recuperarea se executa imediat, iar
mersul dupa 7—10 zile. Uneori, este
necesara rezecţia capului si gitului
metatarsului.

Tratamentul fracturilor
piciorului
 Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin
sechelele pe care le lasa, reprezinta un procent
important in cazuistica serviciilor de fizioterapie si
recuperare.
 Asistenţa de recuperare trebuie inceputa inainte de a se
stabili starea de sechelă.
 In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaţie de
tracţiune-extensie, cu sau fara gips, se va avea in
vedere :
 pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului ;
 mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin
exercitii pasive sau active ajutate.
 masajul pentru asigurarea troficitaţii ţesuturilor şi facilitarea
reintoarcerii venolimfatice
 diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii
procesului lezional ;
 gimnastica generala şi respiratorie.
 In perioada de mers în aparat gipsat :
 se vor continua masurile de mai sus ;
 incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod
adecvat tipului de fractura (sprijin mediotarsian in fracturi
Tratamentul fracturilor
piciorului
 Dupa. scesazterea gipsului, metodologia
de recuperare va avea ca
obiective :
 indepartarea edemului, ameliorarea
fenomenelor vasculotroficeale piciorului
(imclusiv algoneurodistrofia, daca s-a
instalat) ;
 recâştigarea mobilitaţii articulare in toate
sensurile de miscare ;
 refacereai forţei musculaturii, cu atenţie
deosebita pentru peronieri ;
 refacerea reflexelor proprioceptive
 refacerea staticii piciorului.

Tratamentul fracturilor
piciorului
 Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori
in
faţa consecinţelor dureroase, de statica sau de
mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios
secundar, mai ales in cazul fracturilor bimaleolare sau
ale pilonului tibial.
 Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaţii a piciorului
: in varus, in valg, translarilor anterioare sau
posterioare sau poate'sa realizeze un picior scobit talus
sau picior
plat eqvin cu retracţia tendonului ahilean.
 Calusul poate bloca mobilitatea articulaţiei tibiotarsiene.
 Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor
articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului
articular, cu instalatrea artrozei secundare dureroase.
 TrataxnentuJ. conservator, oricit de intensiv si prelungit ar
fi, nu poate realiza decît ameliorari parţiale si
tranzitorii.
 In consecinta, se impune interverţia operatorie corectoare.
 Este necesara o reconstrucţie anatomica articulara pentru
a se asigura refacerea functionala.
Ruptura tendonului ahilean
 Apare relativ frecvent, prin cresterea
activitaţilor sportive
 Ruptura poate fi partiala, dar in majoritatea
cazurilor este totala.
 Capatul proximal al tendonului rupt se
retracta si astfel, pe o dis­tant de 2—6
cm, se formeazfi un gol ocupat de un
hematom, care, or-ganizindu-se
conjunctly, se transforma intr-un
ţesutcicatriceal tânar, voluminos care
reconstituie tendonul, alungindu-l.
Ruptura tendonului ahilean
 Doua semne sint patognomonice pentru
ruptura de tendon ahilean :
 imposibilitatea flexiei plantare contra unei
rezistente (ridicare pe virfuri) ;
 palparea unei depresiuni, care uneori se si
vede, reprezentind locul de intrerupere.
 Durerea, echimoza, un edem moderat,
retracţia musculaturii moletului, uneori
palparea unei mici tumorete locale
determinate de hematomul care s-a
organizat, posibilitatea unei dorsiflexii mai
crescute decît normal (in rupturile totale)
sunt alte semne clinice ale acestui
traumatism.

Tratamentul
 Chirurgical!
 Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru
saptamîni, apoi se schimba cu unul de mers, pina la
genunchi, pentru alte 4—6 saptamini.
 Recuperarea functionala este absolut necesara dupa
degipsare, deoarece pacientul prezinta insuficienţa
tricepsului sural, redoare articulară de imobilizare,
edem si uneori tulburari trofice :
 Tratamentul edemului (postura antidecliva. bandaj elastic,
baie cu virtejuri, diapulse, masaj etc.) ;
 Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata. Este
de remarcat ca in cazul vindecarilor cu alungirea
importanta a tendonului, eforturile recuperatorii nu dau
rezultatele seontate ;
 Hidrokinetoterapia, exerciţiile pasive si active pentru
remobilizarea articulaţiei gleznei ;
 Întinderea tricepsului si tendonului cînd a aparut retractia
Sindromul Volkmann
 =o miozita ischemica posttraumatică a
musculaturii gambei, insoţită de grifă a
degetelor si de paralizie.
 mai frecvent in realitate decît s-a crezut
iniţial, iar grifele dupa fracturile oaselor
gambei, mai ales în 1/3 superioară cu
interesarea vaselor tibiale posterioare,
sunt semn al acestui sindrom (Merle
D'Aubigne)
 Nu numai fractura sau hematomul
postfractura pot comprima vasele, ci si
un gips circular prea strins sau un garou
lasat prea mult timp pe loc
Sindromul Volkmann
 Miozita ischemica a lojii posterioare se
asociaza cu paralizia nervului tibial
posterior anoxemiat.
 Tricepsul sural, gambierul posterior sint
contracturati-retractaţi, ceea ce fixeaza
piciorul in varus eqvin si in cavus.
 Degetele sunt în grifă, ca prima falanga în
extensie (prin paralizia interososilor).
 Se adauga tulburari trofice pina la ulceraţii.
 Artera retromaleolara nu se palpeaza.
 Paralizia poate lipsi.
 Prevenirea sindromului este cea mai buna.
atitudine terapeutica

Sindromul Volkmann-
tratament
 Daca nu se intrevad in prima faza obiective chirurgicale
(drenarea hematomului, reducerea deplasarii, indepartarea
fragmentului osos, refacerea aparatului gipsat etc.), se va
incepe o intensa asistenţa de recuperare functionala :
 hidrokinetoterapia in cazi mici cu apa calda (35—36°), de preferat
in instalaţie de virtejuri de apa (,,whirl-pool").
 miscari pasive si active de promovare a flexiei dorsale a piciorului,
de eversie-abducţie, ca si de corectare a grifei degetelor ;
 masaj al gambei (loja posterioara) si piciorului ;
 intinderi-manevre pentru tricepsul sural si tendonul ahilean,
urmate de aplicarea unei atele-orteze din polisar pe faţa
posterioara si pe talpa piciorului, care sa menţina poziţia
cistigata sub kineto-intindere ;
 ultrasunet cu dozaj mare (2—2,5 w'cm2) pe joncţiunea muşchi-
tendon ;
 curenţi de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru
muscularura gambei posterioare ;
 bai galvanice pentru ameliorarea circulaţiei, bai cu CO2 sau
mofete partial e ;
 terapie reflexa : ultrascurte, microunde, parafina lombar si
abdominal, diadinamici perioada scurta in triunghiul Scarpa, Rx-
terapie in aceeasi zona etc., infiltratii ale simpaticului lombar si
perivascular in zona inghinala, cu xilina.