BOLILE INFLAMATORII

CRONICE INTESTINALE

BOALA INFLAMATORIE A
INTESTINULUI
(Inflammatory bowel disease - IBD)
Definitie

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita

ulcero-hemoragica (RCUH) si boala Crohn (BC),
reprezinta afectiuni inflamatorii cronice, cu etiologie
necunoscuta ale tractului gastro-intestinal care, in
absenta unui agent etiologic specific sunt dg pe baza
unei combinatii de trasaturi clinice, endoscopice si
histologice

Este o denumire generic a dou entiti care au ca i

caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net
distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie
neprecizat i evoluie cronic.

n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din

cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic,

Trasaturi definitorii: boala

Crohn
1.
Inflamatia cronica transmurala a tractului

gastrointestinal, ocazional granulomatoasa, ce se

poate extinde la tesuturile peri-intestinale si la
ganglionii limfatici sateliti

2.

Poate interesa oricare segment al tractului

digestiv, inflamatia avnd caracter segmentar,
discontinuu si asimetric

3. Potential remarcabil de complicatii intestinale

(stenoze, fistule) si extraintestinale
4. Rezectia segmentului inflamat nu este curativa,
inflamatia avand tendinta de a recidiva ntr-un
interval de timp variabil (afectiune incurabila

Trasaturi definitorii: RCUH

1. Afectiune inflamatorie localizata exclusiv colonic
2. Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la rect,
extinzandu-se progresiv catre valva ileo-cecala
(extindere unidirectionala, centripeta)
3. Inflamatia intestinala este limitata strict la mucoasa
4. Leziunile colonice sunt continui, fara arii de
mucoasa indemna intre leziuni
5. Potential remarcabil de complicatii
intestinale/extraintestinale
6. In formele severe sau rezistente la tratament,
proctocolectomia indeparteaza organul tinta,

Epidemiologi
e (1)

Incidenta anuala:
BC: 5 cazuri/100 000 loc/an
RCUH: 10 cazuri/100 000
loc/an
Prevalenta:
BC: 10-100 cazuri/100 000 loc
RCUH: 35-150 cazuri/100 000
loc
Mare variabilitate geografica:
gradient N-S si V-E
Tendinte temporale: cresterea
incidentei b. Crohn
Variatii rasiale si etnice: boala
este mai frecventa la rasa alba si
la evrei

Repartitie egala pe sexe;

Incidenta in raport cu
varsta este bimodala cu 2
varfuri de incidenta: 1540 ani si 50-80 ani

Epidemiologie (2)
Factori de mediu:
dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta bogata in alimente
prelucrate termic excesiv si dulciuri rafinate, consumul redus
de fructe si legume),
fumatul
fumatorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumatorii de a face
RCUH
Fumatorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumatorii de a
face BC
rata recidivei postoperatorii a BC e dubla la fumatori,
apendicectomia (in RCUH- eliminarea rolului protector
asupra sistemului imun intestinal)

Factori genetici in IBD :

10-25% din pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul
I)
de obicei exista o concordanta intre tipul de IBD (RCUH sau BC),
extindere, gravitate, severitate, in cadrul aceleiasi familii
Factorii genetici pot determina caracteristicile bolii

Etiopatogenie - neelucidat
(mozaic etiopatogenic)
Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a 3
factori:
I.

Factori de mediu initiatori: flora microbiana

comensala Interactiunea flora/gazda la nivelul
barierei epiteliale intestinale

II.

Susceptibilitatea genetica

III.

Anomalii ale raspunsului imun: activarea

inadecvata/exacerbata a sistemului imun intestinal

Patogeneza IBD
trigger
(necunoscut)

factori de mediu
(infectiosi/ dietetici)

susceptibilitate
genetica

inflamatie tisulara imun

mediata

alterarea raspunsului
imunologic

Factori genetici

IBD=Afectiuni poligenice complexe

In general gene si familii de gene
implicate in reglarea raspunsului imun
2 tipuri de factori genetici:
1. Factori care cresc susceptibilitatea
genetica la IBD
2. Sindroamele genetice care sunt asociate
cu un risc crescut de a face IBD

Factori care cresc susceptibilitatea

genetica

Istoric familial pozitiv (BC>RCUH)

concordanta 60-70% la gemeni monozigoti
rude gr I ale pacientilor cu IBD au risc de 3-20 de
ori mai mare de a face IBD ca pop generala
Asociere cu haplotipuri HLA
HLA-DR1, HLA-A2, DQw5 in BC
HLA-DR2 in RCUH
factorii genetici au importanta mai mare in BC ca in
RCUH
Pattern mostenit al bolii (varsta de debut, gravitate,
localizare, evolutie asemanatoare la rude)
Alte asociatii genetice posibile: Chromosom 16 (CD),
Chromosomii 3, 5, 7, 12, 19 (UC si CD), TNF-(CD); IL1A (CD), receptor pt IL-23 (CD si UC), ATG I6L1 (CD),

Gene asociate cu susceptibilitate

pentru boala Crohn
Gene asociate cu susceptibilitatea genetica in b.
Crohn:

Gena IBD1 de pe chromozomul 16 codifica proteina

NOD2/CARD15 (rol in apoptoza si recunoasterea LPZ
bacteriene si apararea antimicrobiana) - ofera
susceptibilitate pentru BC ileala si debut timpuriu cu
formare de stricturi
Gena IBD5 situata pe chr. 5q31 si care codifica OCTN 1 si
2 (rol in transportul cationilor organici - Ag bacteriene)
Loci pe chromozomii 5q31-33 (IBD5), 20q13, si 21q22 au
fost asociati cu debut precoce (<15 ani) al BC

Sindroamele genetice care sunt

asociate cu un risc crescut de
a face IBD

Sindrom Turner - absenta unui cromozom

X (45 XO)

Sindrom Hermansky-Pudlak dezvolta o

colita granulomatoasa asemanatoare cu
BC

Glicogenoze type 1b colita

granulomatoasa asemanatoare cu BC

Factori de mediu

Status socio-economic ridicat

Agenti microbieni (?)

Medicamente (AINS, contraceptive)

Apendicectomie

Dieta

Stress

Fumat (Risc BC, RCUH)

Factori de mediu
2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene
initiatoare (trigger) din mediul intestinal
(microbiene, alimentare):
a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen
necunoscut,
neidentificat
(micobacterium
paratuberculosis,
virusul
rujeolic,
listeria
monocitogenes, specii de pseudomonas)
b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere
antigenica normala, inofensiva (flora comensala
intestinala)

Mecanisme imune in IBD

Rolul florei intestinale

Pierderea tolerantei fata de
flora comensala

concentratiei bacteriilor
patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului
imun mucosal
Afectarea barierei intestinale
Inflamatie intestinala cronica

Inflamatia
intestinala
Raspuns imun tip
Th1
Eliberare de citochine
proinflamatorii

Activare endoteliu
(E-selectine, ICAM-1)

(Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF

Efect
procoagulant

expresiei CMH
clasa II
Inductie apoptoza

Activare
macrofage

Eliberare NO, PAF, PG

ICAM1: intercellular adhesion molecule 1

MHC clasa II: major histocompatibility complex clasa II.

Manifestari clinice - BC
BC prezinta manifestari clinice variate dpdv clinic datorita
topografiei variate si a extensiei leziunilor:
leziunilor
Simptome
caracteristice: diaree, durere abdominala,
scadere ponderala, +/- rectoragii, scaune cu mucus,
tenesme rectale, defecatie imperioasa
Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie,
fatigabilitate, scadere ponderala (>20%G la ~20%
pacienti)
Manifestri extraintestinale (pana la 25% din cazuri);
In raport cu comportamentul clinico-patologic :
forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)
forma stenozanta
forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

Manifestari clinice - BC
BC in
in raport cu topografia:

BC ileo-colica (40%)
BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%)
BC localizata exclusiv la colon (25%)
BC perianala
BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)
Simptomele caracteristice BC intestin subtire:
diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare subfebrila

Simptomele caracteristice BC colonice:

diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila scadere ponderala manifestari perianale & extraintestinale

Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior:

disfagie, odinofagie, scadere ponderala
sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)

Manifestari clinice - BC

Diareea:
caracter diurn si nocturn
voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune
numeroase,
frecvente,
tenesme,
defecatie
imperioasa (colon)
Durerea abdominala:
exprima pasajul printr-un segment intestinal
stenozat (crampe postprandial/preced defecatia,
distensie abdominala, masa palpabila)
exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga,
difuza, de tip visceral)

Manifestari clinice - BC

Manifestari extraintestinale:
extraintestinale:
Perianale: fisuri, fistule, abcese
Reumatologice: artrita periferic, sacroileita, spondilita anchilozanta, periostita, artrite septice
Osteopenie, osteoporoza
Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum
Oculare: uveita, episclerita
Osoase : osteoporoz, osteomalacie
Renale: nefrolitiaza (oxalica),
Amiloidoza
Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP), litiaza biliara
Manifestari tromboembolice - status hipercoagulant
Manifestari vasculitice vasculita granulomatoasa

Stenoze in boala Crohn

Fistule in boala Crohn

Diagnosticul de Boala Crohn trebuie

sa cuprinda:

Diagnosticul de BC trebuie sa includa aceste caracteristici:

Localizarea topografica
forma clinico-evolutiva
severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate)
Prezenta / absenta complicatiilor intestinale (stenoze, fistule)/ extraintestinale

Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta non-penetranta (inflamatorie) - puseu sever de activitate - complicata cu eritem nodos

BC - Stadializare - stabilirea
s
severitatii inflamatiei
CDAI (Crohns Disease Activity Index):
Nr. scaune lichide/foarte moi/spt.
x2
Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe)
Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea)
x7
Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) x20
Folosirea de antidiareice x30
Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) x10
Scderea Ht (<47%B, <42%F) x 6
Scdere ponderal (% sub standard) x1
CDAI>450 - puseu sever; <150 - remisiune

x5

BC clasificare ALB Viena

1998
A (age of diagnosis) A1 < 40 ani
- A2 > 40 ani
L (location) L1 ileonul terminal
- L2 colon
- L3 ileo-colon concomitent
- L4 tractul digestiv superior
B (behavior) B1 forma nestenozant,
nepenetrant
- B2 forma stenozant
- B3 forma penetrant

Manifestari clinice - RCUH

Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor

localizare strict colonica
Extensia bolii:

Proctita (limitata la rect)

Procto-sigmoidita (rect si sigmoid)
Colita stanga (pana la unghiul splenic)
Colita stanga extinsa (respecta cecul)
Pan-colita

Simptome caracteristice: diareea si rectoragiile.

Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie

imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru/ fosa
iliaca/ flanc stang)

Manifestari sistemice (in forme severe): febra, paloare,

deshidratare, astenie, adinamie, scadere ponderala
Manifestari extraintestinale similare celor din BC

Severitatea puseului inflamator in

RCUH

Forme clinice RCUH: Clasificarea Truelove

RCUH e severa atunci
& Witts
cand :
1.diaree sanghinolenta > 6 scaune/zi
2.febra 37,5 > 2 zile din 4.
3.VSH > 30 mm/h
4.AV > 90bpm
5.Anemie cu scaderea Hb < 75 % din Normal (7,5
mg/dl.)

RCUH - forma usoara :

1.diaree , dar intermitent sanghinolenta
2. afebril
3.scaune < 4 /zi
4.VSH < 20 mm/h
5.Anemie usoara (Hb > 9mg/dl.)
6. fara tahicardie

RCUH forma moderata: caracteristici intermediare

intre cea severa si cea usoara
RCUH in remisiune

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea

activitii colitei ulcerative:

I. Numrul de scaune/24 de ore (perioada anterioar

declanrii bolii folosete drept comparator)
0 : numrul obinuit de scaune
1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei

II. Prezena sngelui n scaune

0 : fr snge
1 : urme de snge la unele scaune
2 : snge evident la majoritatea scaunelor
3 : scaune care conin numai snge

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea

activitii colitei ulcerative (continuare):

III. Aspectul endoscopic

0 : mucoas normal
1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i dispariia desenului
vascular
3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i sngerri spontane

IV. Aprecierea medicului curant

0 : boal n remisiune (pacient asimptomatic)
1 : boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu subscoruri 0/1
la celelalte criterii
2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat, subscoruri de
1/2
3: boal sever; pacientul necesit internare; majoritatea
subscorurilor sunt 3

Forma clinico-evolutiva in
RCUH

Acuta, fulminanta
Cronica recurenta
Cronica continua

Diagnosticul de RCUH trebuie sa

cuprinda:
Diagnosticul de RCUH trebuie sa includa aceste caracteristici
extensia
extensia leziunilor (strict colonic, incepand de la rect se extind proximal)
severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate)
forma clinico-evolutiva
complicatii intestinale / extraintestinale

Exemplu: RCUH - extinsa la colonul stang - puseu moderat de activitate - forma cronica recurenta - complicata cu eritem nodos

IBD - Date
Biologic: - sindromparaclinice
inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)

- anemie de tip feripriv

- hipoalbuminemie, etc
proteina C reactiva (CRP) se coreleaza cu activitatea BC
Explorari biochimice: glicemie, uree, creatinina, electroliti,
transaminaze, sideremie, feritina, coagulograma
Examenul microbiologic al scaunului
coproculturi pt excluderea colitelor infectioase ( Shigella,
Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli)
teste pentru Clostridium difficile (toxina A si B)
Teste serologice

pANCA in 20%-25% din BC si 60-65% din RCUH

ASCA in 41%-76% din BC si 5% in RCUH

ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody;

pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody

RCUH - Date
imagistice

Radiologic
(irigografie cu dublu
contrast)

util n formele cronice,

pentru evaluarea
extinderii leziunilor
Ingustare cu dehaustr
aspect granular al
luminala
mucoasei, tergerea
haustrelor (edem)
spiculi marginali, aspect
de buton de cma
(ulceraii)
pseudopolipi
forme cronice = haustre Ulceraii profunde i superficiale
disprute, calibru
diminuat, distensibilitate
redus, aspect de

BC - Date imagistice

Radiologia: (mult

mai puin fidel dect

endoscopia); sunt utile
irigografia cu reflux
ileal, enteroclisma,
Ex baritat al
intestinului subtire
(proba Pansdorf):
ulceratii, stenoze ale
ileonului terminal (BC)
CT/ RMN: utile pt dg
complicatiilor din BC
(abcese, stenoze,
fistule)

Aspect endoscopic
RCUH

aspect granular al mucoasei

edem
hiperemie
friabilitate a mucoasei
sangerare spontana
eroziuni, ulceratii
superficiale, pleomorfe
exudat muco-purulent si
hemoragic
Pseudopolipi (nespecifici pt
RCUH)
Pattern vascular distorsionat
leziuni continui, fara
mucoasa sanatoasa intre
leziuni
distributie incepand
obligatoriu de la rect, cu
extindere proximala, strict
colonica,
Afectare strict mucosala

Aspect endoscopic Boala

Crohn
ulceratia aftoida
ulcere serpiginoase si liniare
ulcere profunde
aspect in piatra de pavaj

(cobblestone)

pseudopolipi (nespecifici)
distributie segmentara,

asimetrica, discontinua
(mucoasa normala intre leziuni)

RCUH - morfopatologie
Biopsia - indispensabil
pentru diagnostic:
o infiltrat inflamator cu
predominenta
polimorfonuclearelor, limitat la
nivelul mucoasei
o prezena abceselor criptice
(caracteristice n faza acut)
o mucoas hiperemic,
edemaiat, ulcerat
o depletie de mucus
o n formele cronice,
pseudopolipi inflamatori

Boala Crohn - morfopatologie

Biopsia - indispensabil
pentru diagnostic:

infiltrat inflamator limfoplasmocitar

o

o colagenizare (fibroza)
o ulceratii profunde, fistule
o fisuri
o ntre ulceraii mucoas

indemn
sau cu leziuni cicatriceale
o prezena foliculilor de

celule epiteloide i gigante

Langhans, care constituie
granulomul caracteristic,
granulomul de tip sarcoid
prezent numai n 40-60% din

Videocapsula in IBD

Evaluarea iniial a pacienilor cu BC colonic

pentru stabilirea extensiei i severitii bolii
Evaluarea pacienilor cu suspiciune clinic/
radiologica de BC i explorri endoscopice
negative (EDS si EDI)
Evaluarea recurenelor postoperatorii

RCUH - Date imagistice

Ecografia abdominal util n formele acute,

apreciaz ntinderea
leziunilor (mucoasa colonic
ngroat, peste 5 mm, n
general 7-10 mm)

BC - Date imagistice
Ecografia:
- ngroarea peretelui
intestinal
- zone de stenoz sau
dilatare
- perforaia sau fistule

Complicatii intestinale ale

IBD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HDI severa
Megacolon toxic
Perforatia intestinala - peritonita
Stenozele (BC)
Fistule si abcese (BC)
Manifestari perianale (BC)
Cancerul colorectal

Complicatii extraintestinale
ale IBD

Cele mai frecvente sunt manifestari extraintestinale asociate cu puseul de activitate al bolii inflamatorii intestinale
si sunt controlate prin tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita, eritem nodos, pioderma gangrenosum)

O serie de manifestari extraintestinale particulare evolueaza independent de inflamatia intestinala (spondilita

ankilozanta, colangita sclerozanta primitiva, amiloidoza renala)

RCUH Complicaii

Complicaii locale:
megacolonul toxic (rar la noi) ,
diametru colon>6cm.
Antispasticele si antidiareicele
pot precipita megacolonul
toxic
HDI = sngerare masiv, cu
anemie sever
cancer de colon (de 30X mai
frecv. ca in restul populatiei)

megacolonul toxic

cancer de colon

BC- Complicaii

Complicaiile constituie o
regul a bolii, adesea
determin diagnosticul (stenoze
cu ocluzie, fistule interne sau
externe, perforaie, abcese, starea
septic)

BC fistul ileo-sigmoidian

BC stricturi duod

Colita nedeterminata (CN)

10-15% diagnostic diferential imposibil de BC/RCUH

Terminologie
Colita nedeterminata: diagnostic diferential
imposibil dupa colectomie si ex histopatologic al
piesei de rezectie
Boala inflamatorie colonica neclasificata:
diagnostic diferential imposibil pe criterii
endoscopice si histopatologice
60-80% din pacienti vor fi reclasificati ulterior ca
BC/RCUH
20-40% raman timp indefinit ca si CN
Rolul markerilor serologici: pANCA/ASCA

Diagnostic diferential IBD

RCUH:
Colita infectioasa
Colita asociata
antibioterapiei
Amiloidoza
Sindromul ulcerului rectal
solitar
Diareea asociata SIDA
Colita de iradiere

Dg dif intre RCUH si BC

B Crohn:
Apendicita
Poluare bacteriana
Tuberculoza intestinala
Cancer de intestin subtire
Enteropatia la AINS
Diverticulita
Boala celuiaca
Limfomul
Sindrom aderential postoperator
Boala Behet's
Colita ischemica
Enteropatia radica

Dg diferential RCUH-BC
Aspecte macroscopice/
endoscopice
Caracteristica
RCUH
BC
Topografia leziunilor
Interesare rectala
Leziuni continue
Leziuni pe sarite
Leziuni simetrice
Ulceratii aftoide
Ulceratii liniare
Ulceratii pleomorfe
Granularitate
Aspect de piatra de pavaj
Mucoasa normala intre
leziuni
Afectare transmurala
Fisuri
Stenoze
Fistule
Polipi inflamatori

Strict colonica
Intotdeauna
Caracteristice
Nu
Frecvente
Nu
Nu
Caracteristice
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Scurte, largi,
reversibile
Nu
Da

Orice segment al TD
Neobligatorie (50%)
Nu
Caracteristice
Nu
Caracteristice
Caracteristice
Rareori
Rar
Caracteristice
Caracteristic
Frecventa
Caracteristic
Caracteristice
Caracteristice
Da

Dg diferential RCUH-BC
Aspecte microscopice
Caracteristica

RCUH

BC

Inflamatie transmurala
Inflamatie limitata la
mucoasa
Infiltrat inflamator cronic (LP)
Infiltrat inflamator acut
(PMN)
Agregate limfoide
Granulom sarcoid
Criptita/abces criptal
Atrofia criptica
Distorsiunea criptelor
Depletie de mucus
Fibroza
Fisuri

Nu
Da
Da (+)
Da (+++)
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da
Nu
Nu

Da
Nu
Da (+++)
+/Da
Caracteristic
Nu
Nu
Nu
Nu
Da
Da

Tratamentul IBD

Igieno - dietetic: de cruare digestiv

cu evitarea lactatelor, a fructelor i
legumelor crude, a dulciurilor
concentrate

Medicamentos

Chirurgical

Clase de medicamente

Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)

oral
local (microclisme, supozitoare, spume)
Corticosteroizii (conventionali, budesonid)
oral
local (microclisme, supozitoare, spume)
parenteral
Imunomodulatoare
Azatioprina (AZA) si 6-Mercaptopurina (6-MP)
Metotrexat (MTX)
Ciclosporina A (CyA)
Agenti biologici (Infliximab)
Antibiotice
Probiotice

Salazopirina si Mesalazina

Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si trata

tratamentul de mentinere a remisiunii (intretinere)
Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante
Salazopirina (sulfasalazina) contine: Sulfapiridina si 5 ASA legate prin legatura diazo Doza: 4-6 g/zi ; pentru
intretinere: 2g/zi
Mecanism de actiune:
actiune:
inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza de leucotriene si prostaglandine proinflamatorii (LTB4)
in metabolismul acidului arahidonic
Inhiba sinteza citochinelor
Activitate imunosupresoare: inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor
activitate de indepartare a radicalilor liberi
inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor
Reactii adverse (RA
(RA): 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun intreruperea tratamentului (greata,
varsaturi, pancreatita, anorexie, cefalee, rash, febra, anemie hemolitica, exacerbarea colitei, diaree,
impotenta, infertilitate,
infertilitate, pneumonie, pericardita, nefrita, trombocitopenie, hepatita, etc.)

Salazopirina si Mesalazina

Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina :

Doza echivalenta: 3.2-4.8 g/zi

Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin invelis de etilceluloza (Pentasa) sau phsolubil (Eudragit) (pH>5-6) (Asacol, Salofalk)
Este preferata pentru 2 motive:
Tolerabilitate superioara (25% din pacienti au alergie la Sulfapiridina)
Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul colitei stangi : supozitoare, clisme,
spume.

Se pot administra terapii combinate: preparate orale + preparate topice

Au efect protector impotriva dezvoltarii displaziei si a cancerului colorectal (reducere cu 50%)
Asociere a 1 mg acid folic/zi la salazopirina
Verificarea periodica a functiei renale

Structura
moleculara a
preparatelor de
acid 5
aminosalicilic (5ASA)

Corticosteroizii (CS)

Indicatie: tratamentul pe termen scurt al formelor moderat-severe si fulminante

Doza: prednison 40-60 mg/zi sau budesonid 9 mg/zi pana la rezolutia simptomelor dupa care dozele se scad cu 5-10
mg/sapt pana la 20 mg/zi
mg/zi,, apoi cu 2.5-5 mg/sapt pana la ntreruperea tratamentului
In formele fulminante/intoleranta orala - administrare parenterala, 40-60 mg/zi n doze divizate sau n perfuzie continua
6-methylprednisolone 48mg/zi
48mg/zi in saptamana 1,
1, se scade pana la 12 mg pana la saptamana 6 si de adm 8 mg pentru
mentinerea remisiunii pana la 2 ani
Raspuns spectacular:
spectacular: ~85% la 7-28 zile
CS sunt ineficienti in mentinerea remisiunii
Mecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator-imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,
chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si
prostaglandine, diminua producerea citokinelor proinflamatorii)

Antibiotice

Indicatii:
formele bland-moderate ale BC,
BC perianala si profilaxia recidivei postoperatorii,
postoperatorii,
in complicatiile septice ale IBD
Antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC, sindromului de poluare bacteriana (stenoze,
fistule, etc)
Mecanisme
Mecanisme implicate:
implicate:
Scad concentratia de bacterii si fungi din intetsin
Modificarea compozitiei microflorei intestinale
Scad invazia tisulara bacteriana
Scad translocatia bacteriana si diseminarea sistemica
Activitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia leucocitara si producerea radicalilor liberi):
liberi): metronidazol & ciprofloxacina
ciprofloxacina
pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC (sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc)
Doza:
10-20mg/kgc/zi metronidazol
500 mg x 2/zi ciprofloxacin
Asociate

Imunomodulatoare

Mecanism actiune:
actiune: agenti care blocheaz proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele
sunt incorporate in ribonucleotide exercitand un efect antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic
active
Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si in terapia de ntretinere, dupa instalarea remisiunii
Doze:
2-2.5 mg/kgc/zi
) sau 1- 1.5 mg/kgc/zi
); instalarea lenta a
mg/kgc/zi Azathioprina (Aza
(Aza)
mg/kgc/zi 6 Mercaptopurina (6-MP
(6-MP);
actiunii terapia de intretinere;
15-25 mg/sapt
x) sau 2 - 4 mg/kgc/zi iv Ciclosporina (CsA
); instalarea rapida a actiunii
mg/sapt im Metotrexat (MT
(MTx)
(CsA);
terapia de atac a formelor severe si fulminante, corticorezistente.
.
corticorezistente
RA-Principalul
RA-Principalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara, pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica,
neurologica, renala, infectii, reactii alergice etc.)

Agenti biologici: antiTNF-

Infliximab (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali IgG1 anti-TNF- cu structura

himerica (75% umani, 25% murini)

Indicatii:
1) tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare la tratamentul medical
conventional (~20% din cazuri) si formele active fistulizante
Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in perfuzie iv unica (2 ore) in doza de 5 mg/kgc
2) Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt
Reactii adverse: alergice
Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, limfoame hepatosplenice cu celule T

Agenti biologici: antiTNF-

Adalimumab (Humira) este un agent anti-TNF complet umanizat de tip IgG1.

Inducia remisiunii se realizeaz cu 2 doze:

doze: la 0 i la 2 sptmni
Se administreaz subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80 mg (sau 40 mg)
mg) la 2 sptmni, la
decizia medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc/
risc/beneficiu (efectul
apare mai rapid, dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg).
La iniierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi - poate fi utilizat n
monoterapie n cazul intoleranei la corticosteroizi sau atunci cnd continuarea tratamentului cu
corticosteroizi nu este recomandat.
recomandat.
Meninerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 sptmni

Reactii adverse: alergice

Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, afectiuni maligne

Probiotice

Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente sau ca suplimente

alimentare, restabilesc balanta microbiana intestinala, inhiba bacteriile potential patogene,
cresc toleranta la bacteriile comensale si mentin integritatea barierei mucosale intestinale.
Indicatii: forme blande-moderate si mentinerea remisiunii
Specii de Saccharomyces nepatogene:
Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate
Bifidobacterii
Streptococi (salivarius)
E. coli (Nissei)

Individualizarea tratamentului
RCUH
Forme blande-moderate

proctite, procto-sigmoidite

5-ASA topic

Salazopirina sau 5-ASA per os

Metronidazol sau ciprofloxacin

forme extinse:
Salazopirina sau 5-ASA per os
Forme severe
corticosteroizi per os sau parenteral (metilprednisolon, hidrocortizon)
Cyclosporina
Cyclosporina
Infliximab
Mentinerea remisiunii
Salazopirina / 5-ASA
AZA / 6-MP

Algoritm de
tratament in
RCUH usoara
si moderata

Sleisenger and Fordtran's

Gastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed, 2010

Algoritm de tratament in RCUH

severa, activa

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Individualizarea tratamentului in
Boala Crohn
Afectarea intestinului subtire si forme moderat-severe
corticosteroizi per os sau parenteral
MTX
AZA / 6-MP
Infliximab
Colita Crohn si forme blande-moderate
Salazopirina sau 5-ASA per os
Metronidazol sau ciprofloxacin
Complicatii si forme refractare
interventie chirurgicala
Mentinerea remisiunii
Salazopirina sau 5-ASA sau antibiotice
AZA/6-MP
MTX
Infliximab

Tratamentul in Boala Crohn

UpToDate 2010

Indicatii chirurgicale in IBD

Cele mai frecvente indicatii :

forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu raspund la
terapia patogenica maximala timp de 7-10 zile)
RA la terapia medicala (cortico-dependenta)
prezenta complicatiilor (n megacolonul toxic, n sngerarea necontrolat sau neoplazie )
Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa
esecul terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate si calitatii vietii
Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn);
proctocolectomia (RCUH)
BC este incurabila RCUH este vindecabila
Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei medicale
ineficiente pentru evitarea interv. chir urgicale.
Principiu: maxima economie (boala Crohn) proctocolectomia totala RCUH pentru
evitarea riscului recidivei si malignizarii

Algoritm de tratament in
RCUH

ASA: acid aminosalicilic

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007,

Algoritm de tratament in B.
Crohn

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007,

IBD si cancerul colo-rectal

Factori de risc pentru CCR:

RCUH / Boala Crohn extins, cu evoluie
ndelungat (peste 8-10 ani pentru pancolit i
peste 15 ani pentru colita extins dincolo de flexura
splenic colonic)
Factori de risc asociati:

colangita sclerozanta primitiva,

istoricul familial de CCR,

inflamatia cronica persistenta,

stenoze, mase lezionale sau segmente excluse (BC)

varsta tanara la debut

Supravegherea cancerului
colorectal in IBD
Pancolita: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie
Colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutie
Boala Crohn cu interesarea a >30% din colon :
colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie
Se preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10
cm (~30 fragmente) pentru depistarea leziunilor
displazice,+ din:
- DALM = displazie asociata cu masa lezionala
- Polipi pediculati/nepediculati
- Arii de stenoza
Displazie usoara: repetare biopsii multiple dupa 3-6 luni
Displazie severa/ neoplazie: colectomie totala