Vasculitele sistemice

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
 Vasculitele sistemice

Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular

Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie

Asocieaza : semne/simptome generale de

inflamatie cu manifestari clinice generate de
ngustarea/obstrucia lumenului vascular /
ischemie in teritoriul tributar.
 Clificarea vasculitelor
( mrimea vasului afecta )
I. Vasculite ale vaselor mici i mijlocii
( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase
1. Poliarterita nodoas
2. Boala Kawasaki
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjgren)
B. Grupul vasculitelor granulomatoase :
1. Granulomatoza Wegener
2. Sindromul Churg - Strauss
 II. Vasculite ale vaselor mici
(de hipersensibilizare/alergice)
1. Purpura Shnlein-Henoch
2. Vasculit asociat paraproteinemiei:
a. Crioglobulinemia mixt esenial
b. Criofibrinogenemii
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)
4. Vasculite paraneoplazice
5. Poliangeita microscopic negranulomatoas
6. Vasculit postmedicamentoas (10%,
leucocitoclazic cutanat)
 III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporal
2. Polimialgia reumatic
3. Arterita Takayasu
4. Aortita din PR, SA
IV. Alte sindroame vasculitice
1. Sindromul Behet
2. Trombangeita obliterant
 I. V. ale vaselor mici i mijlocii
1. Poliarterita nodoas
V. necrotizant sistematic de etiologie
necunoscut caracterizat prin :
Afectarea a. mici-mijlocii
Determinarea visceral multipl
Afectare renal caracteristic
Absena/raritatea afectrii pulmonare-splenice
Incidena : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani
 Patogeneza : imun

CIC/depozitate in peretele vascular (tip

III) + C3

Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei cu

cel. proase

Eliberarea de v-d NO, PGI2

v-c tromboz infractizare

 Anatomie patologic :
A. Inflamaie necrotizant a. mici-mijlocii
Infiltrat PMN = ruperea laminei
interne elastice
Necroz fibrinoid trmboze
infarctizare cicatrizare :
stenoze/rupturi/anevrisme
B. Afectare segmentar (zone sntoase)
Predomin la bifurcarea arterelor
 Simptomatologie :
A. Semne generale :
T0
G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicat
prin diet)
Stare general alterat, cefalee, mialgii
 B. Manifestri viscerale :
1. Afectarea digestiv : 50 %
Dureri abdominale, anorexie, greuri,
vrsturi
Melen, rectoragii = af. intestinal
(ulceraii/infractizri/perforaie)
af. arterelor = apendicit, colecistit,
pancreatit
Hepatomegalie : discret (50%-60%)
= icter(20%), TFH
Absena splenomegaliei
 2. Af. Renal : 70%- 85%
A. Mici = arteriole glomerulare aferente
GN proliferativ segmentar-difuz
A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate
infarct renal unic-multiplu
Clinic :
GNcr = IR cr. Rapid progresiv
deces 2/3
Hematurie, proteinurie ( rar SN) HTA
renovascular sever
Infarct renal
 3. Af. Neurologic : caracteristic

Periferic : mono-/polinevrit multiplex

nevrite senzitivo-motorii (membre)

SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)

tulburri vizuale (surditate)-hemoragie

cefalee (HTA, vasculit)

 4. Af. Articular :

Artralgii-artrite asimetrice

M. inferioare-neeroziv-rezolutiv

Sinovit prin CI depuse

5. Af. Muscular :

Neurogen (af. vasa nevrorum)

Mialgii difuze-astenie-atrofie muscular

precoce
 6. Af. Cardiac :
75%
Af. coronare = I.M. ac. silenios
Af. pericardic = pericardit ac. fr lichid
Af. miocardic = IC secundar HTA
renale
7. Af. Genital : dureri testiculare fr relaie cu
alte cauze
 8. Af. Cutanat :

Polimorf, predomin m. inferioare

Exantem polimorf

Livedo reticularie aspect marmorat+cianoz

persistent (plas de pete) membre i trunchi

Purpur elemente palpabile

Hemoragii subcutanate severe

Ulceraii
 Noduli Kssmaul 15%- 30%-
patognomonici

Glezne, faa extern gambe/antebrae

torace, regiunea temporal

Afectarea axului vascular (a. Pedioas,

cubital, radial, etc.)

Dimensiuni mici (derm)/asemntor

eritemului nodos (dermo-hipodermici)
 C. Laborator :
a) S. Inflamator biologic :
VSH peste 10mm/h (peste 90%)
fibrinogen, CPR
NL cu PMN (peste 10000/mmc)
NTr., anemie, Eoz
C3 (70%), CIC (50%)
Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)
ANCap sub 10%
 b) Biopsie/histologie :

intit ( +60%) muchi dureroi, noduli

subcutanai, rinichi

Oarb (+30%) muchi nedureroi

c) Arteriografie : PB nerelevant

af. arteriolar:
- anevrisme (60%) mici (evoluie sever

- stenoze segmentare/obliterare
 Criterii de diagnostic pozitiv
(1990 ACR)
1. IG peste 4 kg
2. Livedo reticularis trunchi +/- membre
3. Dureri testiculare
4. HTA (dy peste 95mmHg)
5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)
6. Neuropatie periferic (mono/poli)
7. Mialgii difuze/astenie muscular m.
Inferioare
8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +
9. Arteriografie sugestiv
10. Biopsie muscular (II cu PMN, necroz
fibrinoid) D+ = minim 3/10
 Evoluie

Fr tratament = grav, continu, deces prin

IRcr, complicaii (infarct intestinal/perforaie

HTA renal IC, AVC)

Cu tratament = bun (85% la 2a/50% la 5a)

 Tratament
P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12
luni
Eventual plus terapie = remisiune 90%
Azatioprin v. Ciclo
criterii de evolutivitate : T0 , stare general,
mialgiile, s. inflamator biol.
Imunosupresive :
af. vasculr progresiv
Corticoterapie ineficient doze mari
Corticodependen
Plasmaferez eec terapie ci P + Ciclo
 Ac monoclonali anti LTCD4+

IFN 2a la cei Ag HBs+

Prognostic

Rezervat la cei cu IRcr sever

Mortalitate peste 30% - 40%

Tratamentul complicaiilor
 2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)

V. necrotizant care afecteaz copii (cca. 5 ani),

cu evoluie sever i leziuni

cutanate/mucoase/adenopatii.

Patogeneza : Superantigen infecios + Ac = CI

V. a. medii
 Anatomia patologic

af. Coronare 10% (vasculit)

anevrisme/tromboze = IMac, miocardit,

pericardit

af. a. interlobulare renale

 Simptomatologie:

Debuta acut T0 peste 5 zile

Adenopatie cervical acut, nesupurativ

Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :

Trunchi/extremiti, cu descuamare vrful

degetelor
 Lez. Mucoase ( bucal, limb, buze)
eritematoase conjunctivale acute
Af. cardiac : T ritm, miocardit, pericardit,
IMac (rar)
Evoluia :
fr tratament = 90% vindecare + 2%
deces IMac
Tratament : antiagregante plachetare,
-globulin iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)
 3. Vasculite din boli autoimune
Arterita din PR
Complicaie rar/grav
A) Af. vase mici i mijlocii : vasculit
necrotizant n PR
cu evoluie ndelungat/forme severe
sero+, titru al FR
corticodependen
B) Af. vase mici : infarcte periunghiale
 Arterita din LES
A) Af. vase mici :

eritem palmar/periunghial

Infarct periunghial

Purpur, noduli subcutanai

B) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularis

C) Af. vase mari : gangren

 B. Vasculite granulomatoase
1. Granulomatoza Wegener
V. necrotizant granulomatoas/af. artere i
vene medii i mici triad : manifestri ORL +
pulmonare (90%) + renale
Anatomie patologic :
V. necrotizant a. mici/mijlocii (PMN), fr
micronevrisme
Granuloame intraparietale + extravasculare : cel.
(necrozate) mononicleare, histiotice, cel.
gigant cu zone centrale
necrozate
 Patogeneza :

a) R.I. De tip I :

Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat

= localizare lez. Preponderent la nivel

respirator

b) Boal a CI = peste 50% au CIC

 Simptomatologie :
1. Manifestri ORL :lez. vasculitice/granulomatoase
otit medie paralizie facial periferic
(compresie N. facial)
secreii nazale purulente/sanghinolente
(epistaxis)
dureri sinuri fa
perforaie de sept nazal = deformri piramid
nazal
ulceraii ale mucoaselor nazal/bucal (palat)
 2. Manifestri c. respiratorii inferioare : lez.
nodulare/infiltrative
- arbore bronic :
- obstrucii lumen bronii/trahee
(stridor, stenoz sunglotic)
-capilarit alveolar :
tuse/dispnee/hemoptizii
- RX : inflitrate pulmonare nodulare
multiple, bilateral
- evoluie : PIF + broniolit
obliterativ
 3. Manifestri renale : (80%)
GNC (20% n momentul prezentrii)
GNC focal/proliferativ
Evoluie la IRcr (cauz deces)
Necroze focale, fr depozite de Ig
4. Manifestri articulare/musculare :
- artralgii/mialgii (60%)
5. Manifestri oculare :
lez. Pseudotumorale retrobulbar
Conjuctivit, episclerit, uveit
 6. Manifestri cutanate : (40%)
purpur palpabil
Noduli subcutanai (inflamaie
granulomatoas)
Papule/vezicule
7. Manifestri c-v : coronarit, pericardit
8. Manifestri neurologice : (50%)
vasculit cerebral difuz (a. meningee)
mononevrite multiplex (a. epidurale)
Manifestri generale : To, G, anorexie
 Laborator :
Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR
ANCAc (antiproteinaz 3) = 90%
10% ANCAc-
Dgs+ :
Inflamaie granulomatoas de tract
respirator
V. sistematic a vaselor mici
GN
 Criterii de diagnostic (ACR)
1. Inflamaie nazal/bucal :
Scurgere nazal
sanghinolent/purulent
Ulceraii bucale
2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)
3. Ex. urin : hematurie microscopic, cilindrurie
4. Biopsie :
Ci respiratorii superioare/ORL
sau
Pulmonar
sau
Renal
Dgs+ = 2/4
 Evoluie :

Fr tratament deces n cteva luni de

la declanarea afectrii renale

Cu tratament peste 90% remisiune

lung, cu 50% recdere la 5 ani

 Tratament : obiective = inducerea i meninerea

remisiunii tratamentelor recidivelor

P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau

0,5mg/m2/lun lg/m2 /lun durata pn la

1 an dup inducerea remisiunii complete

Pulsterapie n forma agresiv ( 3-5 luni)

Dializ/transplant renal n remisiune

cu IRcr
 2. Sindromul Churg-Strauss
( V. Alergic i granulomatoas)
Vasculit sistematic necrotizant granulomatoas
afecteaz a. i v. mici i mijlocii caracteristic
afectare ORL + pulmonar + bronic (AB) +
eozinofilie
Anatomie patologic :
Granuloame necrozate intra-/extravasculare
Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare
Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.
cel. gigante
cel. epitelioide
 Simptomatologie :
3 faze de dezvoltare :
a) rinit alergic, AB, polipoz nazal 10 ani
b) boal eozinofilic infiltrativ
pulmonar/digestiv
c) vasculit sistematic granulomatoas
( peste 3 ani evoluie)
Form clinic desprins din PAN; inciden
redus
Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1
Af. cutanat : noduli/purpur (75%)
urticarie cu durat peste 24h
 Criterii de diagnostic :
1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)
2. AB corticodependent (criz prezent/ n
antecedente)
3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie
Eoz. Lffler)
4. Neuropatie multiplex n mnue/oset
5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste
1000/mmc
6. Biopsie : Eoz extravascular
Dgs + = 4/6
 Elemente de asemnare cu granulomatoz

Wegner :

angeit granulomatoas

afectare ORL

infiltrate pulmonare

localizare a. i v.
 Elemente de difereniere :

Churg- Strauss Gran. Wegner

Afectare ORL Rar Frecvent

Afectare renal Rar Frecvent

Eozinofilie Frecven (80%) Absent

Afectare neuro/cardiac Frecven (50% deces) Absent

Eoz extravascular (Biop) Frecven/caracteristic Mai rar

ANCA 70% ANCAp 95% ANCAc

AB Frecvent Rar
 Evoluia :

fr tratament 25 % supravieuire / 5 ani

cu tratament 60 % / 5 ani

Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo

(forme severe) capilarit alveolar

 II. Vasculita vaselor mici
Aspecte generale
Afectare capilare/arteriole/venule
Apariia la orice vrst
Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN
intra/perivascular)
Infiltrate cu PMN ruperea endoteliului ---
extravazare hematii = purpur
Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin
expunere la :
Ag infecioase/medicamente/corpi strini/
substane endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)
CIC depuse n peretele vascular (IgG, IgM) + C3
 Caracteristici :
Dezvoltare sistematic
Afectare cutanat dominant :
m. inf. (scade Presiunea hidrostatica)
purpur palpabil
ap. n valuri
urticarie
persistent/dureroas/generalizat
Evoluie blnd
 Purpura Schnlein-Henoch
( purpura anafilactoid)
Cea mai frecvent vasculit
Entitate clinico-patologic specific produs de
CI prin IgA dominant
Caracteristici :
purpur
artralgii
af. digestiv i renal
preponderent la copii/adolescen
(5 ani), B
 Etiologia :
Ag infecios (S.H. = 10%-30%; BK)
IACRS
Medicamente
Alimente (ou, lapte)
nepturi de insecte
Vaccinuri
Patogeneza : imun prin CI cu IgA depuse
vascular cutanat i renal
 Simptomatologia:
Debut brusc cu T0 (IACRS)
Purpur (100%) palpabil membre inf. + fese
( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)
erupie maculo-papuloas pruriginoas
(urticarie)
Poliartralgii (75%) genunchi/glezne/pumn
(MCF, MTF)
Af. Digestiv : - colici, grea, vrsturi
- HDS, rectoragii
- perforaii (rar)
Af. Renal : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr
 Laborator :
VSH, NL, CIC, C3 ( n puseu) I
IgA
N = NTr, coagularea
Ex. Urin : hematuri, cilindurie
Evoluie :
fr tratament = vindecare spontan 2-3s
recidive/cronicizare
Prognostic :
bun-faza acut
Prost faza cr. =5% af. reanal
 Tratament :

A) faza acut =

Uoar AINS

Sever P = lmg/Kc/zi x 2s

B) form cr. Cu af. Renal = agresiv

P+Aza insucces P+Ciclo/plasmaferez

 2. Crioglobulinemia mixt esenial

Vasculit a vaselor mici

( arteriole/capilare/venule) prezena de Ig

circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald

localizate n peretele arterial

Etiologia : infecii inaparente

(bacterii/virusuri/fungi)
 Simtomatologia :
T0
Cutanat : (90%)
purpur m. inf.
urticarie
livedo reticularis
S. Raynaud
lez. necrotice-maloeola extern/fa
lateral piciorului (expunere frig)
 Artralgii (70%)

Adenopatii

Heptaosplenomegalie

Af. renal : (55%) GNcr membrano-

proliferativ (depunere crio capilare glom)

SN - IRcr

Polinevrit
 Crioglobulinemiile :
tip I IgM monoclonale MM, Wal,
LimfomB
tip II mixt (M-G)
tip III policlonal (G)
Laborator :
Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali
+ policlonali)
FR+, CIC; C4, N = uor C3
Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs
 D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS,
vasculite)
Tratament :
Etiologie dac este posibil (vir/bact)
Form uoar = AINS
Form sever = P + Ciclo
(GN) IFNalfa 2a ( VHC+)
plasmaferez

3. Vasculita paraneoplazic
Leucemia cu cel. Proase
Limfoame
Tumori solide
 4. Poliangeita microscopic
negranulomatoas

Rar, v. necrotizant a vaselor mici absena

elementelor clinico-morfologice de inflamaie

granulomatoas necrotizant

80% ANCAp + i Ag HBs -

 Simptomatologie : asemntoare Wegener
90% GN rapid progresiv
50% af. Pulmonar (cea mai frecvent cauz
de S. Renopulmonar)
40% af. Musculo-articular
50% af. Digestiv
30% af. Neurologic
Tratament : plus terapie P + Ciclo /
plasmaferez (capilarit alv)
 III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporal (Horton)

Inflamaie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao

i ramurilor sale, n particular carotida ext. mai

ales a. temporal superficial

 Etiologie :
necunoscut frecvent fenotip HLA DR 4
R.I tip IV sau III eliberare de citokine
(Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)
Factor toxic seric af. Endoteliu ef.
Chemotactic Mo = granulom cu tromboze +
fibroz
Vrsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe
(?2/3)
 Anatomie patologic :
Infiltrat dens cu Mononucleare gigante
(LTc) la jonciunea medie-intim (arterit
cu cel. Gigante) a. mari/medii
Granulom-rupeea laminei elastic
intern-proliferare/hiperlazie intimal-
fibroz/tromboz
Topografie :
frecvent: a. temporal superficial,
oftalmic, ciliare post.
Rar carotide, a. central a retinei
 Simptomatologie :
Debut insidios, la persoane vrstinice/acut
T0 , I G, anorexie, astenie (50%)
Cefalee recent instalat
(temporal/occipital) frecvent la cei cu
VHS I
Dureri n pielea capului (tmple, fa), rar
infract scalp/limb
Claudicaii maxilar/lingual
Polinevrit/mononeuropatie, sensibilitii
sinusului carotidian
 Cecitate precedat de amauroz/diplopie
tranzitorie/halucinaii vizuale
Mialgii n centuri
Artrit
ndurarea a. Temporal superficial -
pulatilitatea
Laborator : VSH, alfa 2 globuline, CPR,
fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH
anormale 50%
 Dgs. + :
T0
vrstnic peste 50a 75/85a
Cefalee recent
Cecitate recent
Mialgii n centuri
A. Temporal modificat
Anemie
Biopsie a. Temporal (arterit cu cel.
Gigante, segmentar, polifocal
ECO Doppler a.
Temporal/facial/oftalmic + FO
(hemoragii, exudate, edem papil, artrofie
N. Optic)
 Evoluie sub tratament : f. Bun, remisiune

complet i stabil

Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu la

10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recent

a vederii.
 2. Polimialgia reumatic
( pseudopoliartrita rizometric)

Caracteristici :
Dureri musculare n centura S/P sau ceaf
Redoare matinal
forei musculare
S. Biologic inflamator
Vrsta la debut peste 50a
Relaia cu boala Horton:
 a) clinic 40%-60% din cei cu BH au PMR

b) histologic 16%-21% din cei cu PMR fr

semne clinice de HB au elemente histologice de
arterit cu celule gigante

c) temporal cei cu PMR se complic n timp

cu arterit temporal

Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

 Diagnosticul PMR :
a) semne generale : subfebrilitate, astenie,
anorexie, I G depresie, anemie
b)
1.vrsta peste 50a
2. dureri musculare difuze, frecvent
nocturne, accentuate de micri, I forie
musculare
3. redoare matinal peste 1/2h n cel puin 2
din urmtoarele 3 zone:
Centura scapular
Centura pelvin = caracter simetric
creaf
 4. VSH peste 40mm/h, alfa 2
globulinelor, CPR
5. Sinovit proximal imagistic (RMN, Eco,
scintigrafie)
6. Durata prelungit a simptomelor (peste 1
lun)
7. Absena unor boli
reumatismale/neoplazice
8. Rspunsul rapid la tratament cu P = 10-
20mg/zi
 Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut

50+% au afectare asimetric

Tratament : P =10-20mg/zi atac efect n 24 h

durat peste 2 ani doz de ntreinere mai mic

pn la finele tratamentului
 3. Arterita Takayasu
(B. fr plus; S. de cros Ao)

Arterit cu cel. gigant localizat pe arterele mari

afecteaz Ao (crosa) i ramurile crosei Ao
Patogenez : panarterit stenoyant proces
infiltrativ cu cel. Mononucleare i gigante
afectate : subclavia, arcul Ao, ascendenta,
carotidele, femural
Preponderen feminin, vrsta 20-30a
 Simptomatologie :

a) semne genmerale = faza preocliziv

astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat

b) faza ocluziv dgs, de regul tardiv

- prezena lez. cicatriceale artriale

- absena semnelor generale

 1. Sincop = ischemie cerebral, AIT, vertij,
amauroz
2. IMac = ischemie coronian
3. Tulburri de vedere = ischemie a. centrale a
retinei
4. HTA = ischemie renal (stenoz)
5. Claudicaie m. Superioare = Ao-anevrism,
disecie, ruptur. IAo
6. Absena pulsului radial
7. Angiografia : Aortografia = perete ngroat,
neregulat stenoze/dilatri anevrisme
8. ICC + HTA + IAo/CMD
 Diagnostic + :
Femeie tnr
Absena pulsului periferic (brahial)
Diferen TA la brae peste 10mmHg
Sulfuri arteriale prin stenoz
(subclavie/carotid/femural) dd cu sulfurile
aterosclerotice vrstnic
Claudicaie la extremiti
PET (TC cu emisiede pozitroni)
Angiografie + :
tip I = arc Ao i ramurile
tip II = coarctaie de ao ( descendent
abdominal
tip III = variant I/II
 Evoluie ondulant = remisiune
spontan/progresiv cu deces n ani
Tratament :
a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo
2mg/Kc/zi sau Azatioprin (forme
rezistente la P ) n perioada
preocluziv/de acutizare Aspirin doz
cardiovascular
b) chirurgical = chirurgie reparatorie
arterial (by pass) pt. sechele
 4. Boala Behet :
Vasculit sistemic caracterizat prin :
Stomatit aftoas recurent
Ulceraii aftoide genitale
Uveit cu cecitate
Leziuni cutanate
Leziuni auto-limitate, excepie uveit
Afectarea predilect a vaselor mici,
preponderent venulele
 Patogeneza :

vasculit cu hipercoagulabilitate prin

activarea cel. endoteli ale i a Tr

Hiperfuncie a PMN ( n absena infeciei)

Expansiune clonal a LT autoreactive

CD4+CD8+

Proces inflamator autoimun

 Simptomatologie :
A. Behet iniial:
aftoz bucal/genital/irit
Aftoz bucal fr cicatrice poate precede
cu 10 ani x 10 zile
B. Ulterior tablou clinic complet:
1. Manifestri cutaneo-mucoase
specificitate = aftoz pluriorificial
frecvent bipolar (bucal + genital) rar
perioral/faringian/laringian)
 A) Pseudofoliculita necrotic :

NU este centrat de firul de pr caracteristic,

cea mai frecvent, B

Hipersensibilitate cutanat nespecific apare

lez. pustulotic la locul de inj.i.v. = test

patergic pozitiv la 24h-48h

 b) Eritem nodos : F, fa ant. gambe noduli

dureroi-depigmentare/ulceraii

c) Noduli acneiformi : B, spate/fa

2. Manifestri articulare : 50% /

mono/poliartrit sero-
 3. Manif. oculare : 10% ca prim manifestare
uveit anterioar HLA-B51+ (cecitate,
glaucom, hipopion)
irit
af. Retinian frecvent bilateral
(flebit/tromboz
atrofie papilar nevrit optic
4. Manif. digestive :
dureri, diaree, melen (BII)
af. zon ileo-cecal, colon ascendent,
transvers, esofag
 5. Manif. SNC :
10-20%, B
Meningit, meningoencefalit ac. Aseptic
AVC, 30% demen n final
dgs. + RMN, IgD n LCR
6. Manif. vasculare :
vasculit de vase mici (93%)
tromboflebite superficiale/profunde
rar anevrisme sngerare, infractizare
 Diagnostic :
Criterii majore :
ulceraii aftoide recurente
lez. oculare
(hipopion/irit/iridociclit/corioretinit
lez. ulcerative genitale
lez. cutanate eritem
nodos/pseudofoliculit/test patergic+
tromboflebit superficial
 Criterii minore :

artrit

afectare G-I

epididimit

af. vascular (anevrisme/tromboflebit

profund)

af. neurologic

Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil

 Laborator :

VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare

NU ocular)

HLA B51+, IgN, test patergic +

Evoluie : ondulat/deces prin complicaii

neurologice
 Tratament :
a) forme uoare :
corticoterapie topic, thalidomid
Colchicin CTS sistemic la cei cu rezisten
b) forme severe :
Oculare : CTS topic+sistemic
P+Ciclo/Ciclosporin
IFN alfa 2a
SNC : P n doz mare, pulsterapie
G-I : P, SZN
Articular : AINS, colchicin
SZN
 Polimiozita - Dermatomiozita
Boal inflamatorie nesupurativ a
muchiului striat implic modificri inflamatorii i
degenerative (muchi + piele) rezult n final atrofii
i contracturi musculare
- Polimiozita = afectare numai muscular
- Dermatoizita = af. muscular + cutanat
caracteristic
Inciden : orice vrst, max. :
- copii 5-15a (miozit as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie
 Etiologia : necunoscut, multifavorial

F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil)

sau B14 (adult)

F. imun : R autoimun = Auto-Ac specifici

miozitei + asocierea de alte boli autoimune
(LES, SD) + crioglobuline

F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente

F. ischemie : la copil
 Patogeneza : imun mediat celular
(PM)/umoral (DM)
a) PM : celular LTcCD8+ ntre miocitele
care exprim HLA-cls. I
- absena afectrii vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetatz
(Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism
molecular)
b) DM : umoral
- LB perivascular + C3, LTh =
ntre cel./fibre musculare
- afectare microvascular-
necroz, distrucia capilarelor,
fibrelor musculare - inflamaie
 Anatomie patologic :
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
degenerescen vascular, necroz
miofibrilar, II cu L, P1, Mcf: peri-fibr
muscular (PM) sau vascular (DM)
angeit sever (DM) : piele, ? subcutanat, G-I
(tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroz, atrofie perifascicular,
calcificri musculare
NU : musculatur neted, m. Extremitilor
(mini, picior, fa)
 Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecios/debut febril, G,
inapeten, S. Raynaud (lent)
Af. muscular : disfuncie/astemnie muscular,
I F musculare lent (s, 1) af. simetric, proximal
= c. pelvin/c. scapular
C. pelvin : dificultate n flexia
coapsei/abdomen
urcat/cobort scara
 C. scapular : dificultate n ridicarea
braelor/pieptnat mbrcat
M. cefei : ridicarea dificil a capului de pe
pern nu poate menine vertical capul
M. faringian/esofag superior : disfagie,
regurgitaie pe nas alimente
M. laringian : disfonie, disartrie
M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee,
pn. de aspiraie
 Ex. Obiectiv :

Iniial = tumefacia maselor musculare

Tardiv = atrofie/contractur muscular,

calcificri
 Cutanat :
rash = fa, scalp, ceaf periorbitar
edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) n
V pe gt
erupii eritemato-masculo-papuloase
MCF, IFP = semnul Gottron
dermatit exfoliativ pe palme/degete
hiperemeia patului
ungheal/telangiectazii periungheale
calcificri s.c.
S. Raynaud (10%)
 Cardiac :
rar, miozit + miocardit (T ritm/conducere)
IC ( miocardit/HTP)
Ac anti-SRP ( particul semnal de
recunoatere)
Pulmonar :
Hipoventilaie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraie
PIF = ac anti Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraii
Articulaii : rar (25%-50%)
 Forme clinice :
1. PM idiopatic primar a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boal sever + cord
Forme acute :
rabdomioliz/pseudotrikinozic,
subacut/nodular
2. DM idiopatic primar a adultului :
af. cutanat (edem periorbitar, calcificri)
 3. PM sau DM copilului : prezena vasculizei
necroze cutanate, G-I, calcificri s.c.
4. PM sau DM asociat neoplaziei:
peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
neo : pulmon, genital (sn, ovar, uter), colom, b.
mieloproliferative
5. Miozita asociat cu alte boli ale - conjunctiv
(overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sjgren, vasculite
 6. Miozita cu corpi de incluziune :

peste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:

af. muscular membre prox/dist - asemnor PM

frecvent asimetric - vascuole n fibrele

neuropatie periferic musc.nconjurate de

CPK, EMG granulaii de amiloid

 Laborator :
Biologie : VSH, alfa -2 globuline, CPR
frecvent N ( n NEO/b. imune) ( VSH nu
se coreleaz cu severitatea bolii n DM),
CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor
circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
mioglobin, ac. carboxiglutamic (DM)
 Imuno : Auto anti-ARNt sintetaz.
Jo.1 PIF ( PM, S. Raynaud)
P1-7, PL-12
Ac anti-SRP (citoplasm)
Mi-2 DM (nucleu)
EMG : miopatie inflamatorie
Biopsie muscular : degenerare/necroz
miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre
musc./cutanat (DM)
 Diagnostic +:
1. Astenie muscular somatic (centuri/flexori
anteriori gt simetric/progresiv disfagie/af. m.
respiratori)
2. Dureri i sensibilitate n m. Afectai
3. CPK-MM
4. EMG = miopatie inflamatorie
5. Biopsie + = necroz f. musc. /II/atrofie
perifascicalar
6. Auto Ac-specifici
7. Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s.
Gottron
 Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi 2-41 (DM)/61 (PM) pn la
ameliorarea clinic/biologic/EMG apoi doz
de ntreinere 2-3 ani
plusterapie n forme severe
Ineficien : doz insuficient, rapid, eroare
diagnostic, neo
Astenie muscular =
recidiv-accentuare la I P
miopatie CST-predomin m.iInf. CPK =N
ameliorare la, P
 b) Imunosupresoare : (+/- P)

MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni

AZA 2mg/Kc/zi

Ciclofosfamid 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie

NU la copil

c) Plasmaferez mai ales la copii cu vasculit

d) Kinetoterapie recuperare

e) NEO- cura tumorii

 Sclerodermia sistemic
Boal cronic multisistemic, etiologie
necunoscut asociaz ndurarea+ngroarea
tegumentelor cu modificri
fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe
interne nsoite de anomalii imunologice celulare
i umorale
Incidena : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1
 Etiologia : necunoscut
a) F. ereditar =
agregarea familial a bolii asocierea altor b.
de colagen la rudele celor cu SS
SS asociat cu HLA-Bw 35 sau DR1
b) F. de mediu =
mineri (Au, crbune)
clorur de vinil/rini/hidrocarburi
aromatice
ulei comestibil falsificat
implant silicon (?)
 Patogeneza :

aberan a sintezei de colagen i alte

component ale . conjunctiv

Activarea fibroblatilor I colagen I, III,

IX, proteoglicani, fibronectin

 c) F. Imuni :
Ac antinucleari + (95%)
Hipergamaglobulinemie
activitii LTcCD8+, NK
activitii LThCD4+ IL-1 cu stimulare
fibroblati
Mo i Mastocite de derm IL-1 cu
stimulare fibroblati
agregarea celular eliberarea de
mediatori i inflamaie
 d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)

ngroare intimal:

Obliterare dop fibrin an. Macroangiopatic

Fibroz adventiceal + perivascular

Lez. Vasculare preced fibroza (debutat

perivascular)

e) 90% au anomalii cromozomiale

 Anatomie patologic :

Predomin fibre colagen

fibre elastice
1. Lez. cutanate : caracteristice
Stadiul precoce :
lez. Inflamatorii :
II perivascular (LPmP1, Mo) n
derm/hipoderm
Proliferare endoteliu vascular
stadiul avansat :
Fixarea tegumentului (prolif. colagen/
. elastic)
Foliculi piloi/gl. Sebacee disprute
Atrofie dermic
Papile dermice terse
2. Lez. viscerale :

A. Af. digestiv :

Cea mai frecvent:

Mucoas subiat

Atrofia m. Netede

Proliferare colagenic i. mural

1. Esopfagul : 90% din af. digestiv localizare : 2/3

inferioare (m. neted)

Ulceraii = esofagit de reflux

Atrofia m. netede/proliferare colagen

2. Stomacul : DD II, III: ulceraii, diverticuli

3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

 B. af. pulmonar :
fibroz interstiial difuz/prebronic
chisturi pulmonare
lez. vasculitice =HTP
C. af. renal : vasculit- infarctizri corticale, G
scleroz
D. af. cardiac :
degenerescen fibre miocardice
fibroz interstiial miocardic
fibroz esut de conducere
leziuni coronriene
pericardit fibroas
 Simptomatologie :
Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) 1/
ani ant.
astenie
G
subfebrilitate
poliartralgii
St. Avansat = senzaie de constricie
generalizat (carapace)
A. Tegumente : - cea mai frecvent afectare

1. Iniial = edemaiate (durat de luni) piele

ntins, fr godeu

2. Tardiv = scleroase + induraie, rigiditate (filde)

3. Atrofic : absena/tergerea pliurior cutanate

aderena la planuriloe profunde

absena prului/gl. sudopripare/sebacee

tegumente uscate
 Cele mai afectate zone :
a) Mna :
tegumentele degetelor aderente de dorsul
falangelor
necroze/ulceraii/cicatrici n pulpa
degetelor
b) Faa : icoan bizantin/imobil
pliuri terse
nas/buze subiri
microstomie, pliuri radiale
 Alte localizri : brae/trunchi/abdomen/m.

inferioare (rar)

Hiperpigmentare difuz (30%), vitiligo

depigmentare perifolicular (sare i piper)

Calcificri s.c.- (vrful degetelor/antebrae)

Telangiectazii : buze/limb mini/fa

B. Ap. locomotor :

poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT

semiflexia degetelor (teg. aderent falang)

S. canal carpian

Rx = sp. articular N acroosteoliz ultim

falang

miozit atrofie muscular

C. Ap. digestiv :
a) Esofag :
loc II dup tegument
simtomatologie de BRGE
esofagit de reflux stenoz E/rar achalazie
b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :
atrofie musc./dilatare/I peristaltic (75%)
hipersecreie gastric (80%)
c) Jejun. Ileon :

ileus dinamic

S. De ans oarb (malasorbie)/diaree

hemoragie digestiv

d) Colon : pseudodiverticuli
D. Ap. respirator :
loc III
dispanee, tuse seac, hemoptizii, cianoz
restricie : af. Muchi respiratori
I difuziunea gazelor : bloc alveolo capilar
fibroz interstiial Neo
vasculit pulmonar
HTP

Rar afectare pleural

E. Af. cardiac :

rar T ritm/conducere

HTA renovascular

IC (HTA + HTP)

CIC

pericardit
F. Af. renal : rar = graviditate
HTA malign = criz renal
sclerodermic :
Cefalee
Tulb. Oculare
Oligurie IRac
Convulsii
IVS+/- CIC
IRcr = cauz major deces
 Laborator :

VSH = N, uor , hipergama, IgG

anemie (inflamaie cr./sngerare dig./ an.

macrocitar flor

exces/microangiopatic/IRcr.)
 Ac specifici
anti - SC1 70 20-30% (antitopoizomeraz I)
form difuz cu af. ulmonar
anti - centromer 70% (mai ales n CREST)
anti - Ro SD + S. Sjgren
FR+ - 25%
Biopsie cutanat :
depunere excesiv de colagen
proliferare endoteliu intimal
 Rx: - Esofag :
tub de sticl
hipoton
dispariia peristalticii
EDS : esofagit de reflux + manometrie esofagian:
Pulmon :
Fibroz interstiial (fagure)
Disfuncie restrictiv tulburri de
difuziune
Lavaj alveololar ?
TC, biopsie pulmonar
Ex. urin
 Forme clinice

I. Sd. limitat :

a) n plci (morfeea) plci indurative cutanate

b) n pictur

c) n band/linear en coup de sabre/band a

trunchiului
II. SD sistemic progresiv :
1. SS forma cutanat difuz :

debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif.

cutanate)

af. cutanat membre/fa/trunchi

af. plurivisceral

dilatare/distrucie anse capilare

Ac anti-Scl 70+ i anti - centromer

2. SS forma cutanat limitat :

S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)

Af. cutanat limitat la

mini/fa/antebra/picior

tardiv HTP +/- af. pulmonar/nevralgie

trigemen/calcificri s.c. telangiectazii

Anse capilare dilatate

Ac anti-nucleari cu inciden
 CREST : form particular
SD circumscris :
episodic/tineree involuie spontan
morfee
(plci/picturi/nodular/buloas/circular)

Sindroame de suprapunere BMTC, DM

Evoluie :
durat lung
extindere n S2 i profunzimea tegumentului
 Complicaii :

malasorbia

Iresp./renal/cardiac

AK esofag/pulmon

Prognostic :

favorabil n localizri cutanate

defavorabil n visceralizare/difuze B,
vrstnic, HLA/DR3, anti/Scl 70+
 Tratament :
Rezultate medii
Ob-ameliorare
Prevenirea sclerozie ireversibile
a) Igienic : NU frig/fumat bi calde
b) V-dilatatoare : antagoniti Ca++ (Nifedipin
20mg x 3/zi)
IEC criza renal sclerodermic
Nitroglicerin ungv. 2%
PG i.v.p.
c) antiplachetare : aspirin/ticlid

d) antifibrozante :

tratament de fond:

D-penicilin

AZA SD rapid progresiv

IFNgama

Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

e) CST : rol controversat
Indicaii :
Forma edemetoas (P=10mg/z)
Fibroza pulmonar + Ciclo
Pericardit, miozit (40mg/z)
C.i. = af. Reanal (pp criz renal
sclerodermic)
f) Tratamentul comlicaiilor :
Esofagita
Malasorbie (Tetra, Ampi)
 Fasciita eozinofilic
Form clinic de boal a SD sistemice caracterizat :
indurare tegumentar
af. concomitent fascii + muchi
NU af. concomitent zonele distale
(mini/picior)
eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E
hipergamaglobulinemie
Rar, af. preponderent tinerii
 Anatomie patologic :
Biopsie dgs. Certitudine:
II cu L, P1, H, E (iniial)
Fibroz prin exces colagenic
Simptomatologie :
a) iniial :
dureri/tumefaci/redoare mini, antebrae,
gambe
b) tardiv : induraie fibroas tegument + esut s.c.
tegument aderent/limitare micri
NU af. articular/visceral/S.Raznaud
tardiv af. brae/coapse/trunchi
 Laborator :

eozinofilie (30%) mai ales iniial

VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG

CIC (50 %)

biopsie : inflamaie + fibroza fasciei

profunde E+II cu L, P1
 Dgs. + :
tegument indurat + . S.c. La extremiti NU
sclerodactilie
eozinofilie, hipergama, biopsie
Complicaii :
NTr, anemie aplastic, s. mieloproliferative
Tratament :
P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x
cteva luni
Cimetidin 400mg x 2/zi