ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA
 ADK de prostata
Adenocarcinomul de prostată
reprezintă o tumoră malignă epitelială
localizată la nivelul epiteliului acinilor
glandulari prostatici, cu dezvoltare în
general în glanda periferică (prostată
caudală) şi mai rar în cea centrală
(cranială).
Cel mai frecvent cancer al aparatului
urinar si genital masculin
Suspiciune clinica in urma tuseului
rectal – zona dura sau zona moale
inconjurata de crater dur.
 Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori:

Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusiri
 Etiologie

Factori genetici
– incidenta crescuta a ADK in unele familii
– posibila predispozitie genetica
– mai frecvent la rasa neagra si mai rar la
cea galbena
Factori fizici
– caldura, frigul, radiatiile
– dificil de afirmat
 Etiologie
Factori chimici
– cadmiul inlocuieste zincul in
metabolismul steroidian si functia
celulelor prostatice determinand cresterea
incidentei ADK
– substante chimice din industria textila,
pielarie, ingrasaminte chimice
Factori alimentari
– Aportul bogat in lipide altereaza
metabolismele colesterolic si steroidic
– Vitaminele A si C au rol protector
(incidenta scazuta in Asia)
 Etiologie

Factori hormonali
– dezechilibre hormonale
– excesul de hormoni androgeni – factor
cocarcinogen
– dezvoltare accelerata a ADK in cazul
administrarii de testosteron
Virusuri
– Pot fi implicate
 Clasificare histopatologica
In functie de structura celulara:
Adenocarcinoame:
– Cu acini mari
– Cu acini mici
– Cribriforme
– Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
 Clasificare histopatologica
Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame
Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala –
defineste modificarile arhitecturale si
etiologice premaligne. Caracterizata prin
proliferarea si anaplazia celulelor ce
captusesc acinii si ductele prostatice.
 Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:

Pentru T: examen clinic, imagistic,
endoscopic, biopsie prostatica, teste
biochimice
Pentru N: examen clinic, imagistic si
bioptic
Pentru M: examen clinic, imagistic, analize
investigative ale sistemului osos si teste
biochimice
 TNM
Tx – tumora nu
poate fi
demonstrata
T0 – Nu exista
tumora primara
T1 – Tumora
clinic inaparenta
(nepalpabila)

T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5%

sau mai putin din tesutul rezecat
 TNM

T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in

peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei

T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau

mai putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate
de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
 T3 – Extensie extracapsulara

T3a – Extensie extracapsulara unilaterala

T3b – Extensie extracapsulara bilaterala
T3c – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza
structurile adiacente
Prezentarea succinta a T in ADK
 TNM
N – Ganglionii limfatici regionali
(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei
iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima
statie invadata neoplazic)
N0 – Nu exista invazie ganglionara
N1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm
N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2
si 5 cm, sau mai multe < 2 cm
N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm

M – Metastaze la distanta
M0 – Nu exista metastaze la distanta
M1 – Metastaze la distanta
 Gradingul histologic

Gx – Gradul de diferentiere nu
poate fi apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie
usoara)
G2 – Moderat diferentiat
(anaplazie moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau
nediferentiat (anaplazie marcata)
 Sistemul Gleason
Gradul Gleason – pattern-ul tumoral
(aspectul histologic predominant).
Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului
tumoral predominant cu cel secundar.
Valori de la 2 la 10
Importanta prognostica:
– 2 – 4: Evolutie blanda
– 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa
progresie locala si metastazare
– > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si
96% din cazuri
 Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

 Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate,

usoara extindere la planuri stromale
 Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata,

glande departate unele de altele
Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

 Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

 Evolutie
Extensie locala
– Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor
seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor
ureterale, fundului de sac Douglas, tesut
periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
– Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori,
hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,
periaortocavi, supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase
de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai
rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini,
ficat, creier.
Manifestari clinice

Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale
Datorate bolii neoplazice
Astenie, adinamie, scadere ponderala,
inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie,
iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de
echilibru, migrene (metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala
cronica (in obstructia caii urinare
superioare)
 Manifestari clinice locale
De cauza mecanica – obstructive
Apar cel mai frecvent tardiv datorita
localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta,
continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva determina
succesiv:
– Retentie incompleta fara distensie vezicala
– Retentie incompleta cu distensie vezicala
– Retentie completa
– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea
plin)
 Diagnostic clinic
Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura,
situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul
unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de
tesut prostatic normal, elastic sau ferm
(adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora
voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau
bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori
dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate
de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de
taur” prin palparea veziculelor seminale
 Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme
respiratorii, circulatorii, icterice,
neurologice)
 Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
 Explorari imagistice

Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Limfografie si limfoscintigrafie
Scintigrafie osoasa
 Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Metoda imagistica de electie in
evaluarea ADK
Metoda de screening in depistarea
ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei
extracapsulare si monitorizarea
raspunsului la tratamentul hormonal
Ecografia abdominala
Rasunetul asupra aparatului urinar
superior
Eventuale metastaze hepatice
 Ecografie endorectala

Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala cu substanta
de contrast
 Explorari imagistice
Radiografia renovezicala simpla
Metastaze osoase vertebrale sau ale
oaselor bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar
superior
Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala
(asimetrica) in cazul invaziei orificiilor
ureterale
 Explorari imagistice

Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sua osoase
costale
Limfografia si limfoscintigrafia
Putin utilizate
Invazie ganglionara
 Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu
cel putin 6 luni inainte de aparitia
modificarilor radiologice, permitand
diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel
radiologic
Metastazele osoase pot fi:
– Osteoblastice (80% din cazuri) – determina
cresterea fosfatazelor alcaline
– Osteoclastice (5%) – determina cresterea
fosfatazelor acide
– Mixte (15%) – determina cresterea valorilor
ambelor fosfataze
Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

 Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase Metastaze osoase

(toate segmentele coloanei la nivelul femurului stang
vertebrale, oase bazin, epifize
proximale femurale bilateral)
Scintigrafie osoasa in dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase

 Explorari imagistice

CT si RMN
Evaluarea extensiei locale,
invaziei ganglionare si depistarea
eventualelor metastaze.
Tomografia computerizata

TC – Ganglion obturator invadat dupa ADK

 RMN endorectal

Cancer prostatic cu prinderea

Suspiciune cancer prostatic
veziculelor seminale
 Determinari markeri tumorali
Antigenul Specific Prostatic
Element de baza pentru screening, alaturi de TR si
ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
– 0 – 4 ng/ml – valori normale
– 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
– > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer
prostatic
– Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta
tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta
acestuia si progresia bolii
Structura PSA
Determinari markeri tumorali
Fosfataza acida prostatica
– Rar utilizata in ultima perioada
Fosfataza alcalina
– Valori crescute in cazul metastazelor
osoase
– Fara specificitate pentru cancerul de
prostata
LDH si Aldolaza
– Fara specificitate
 Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de

certitudine pentru ADK
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Schema punctiei ecoghidate
transrectale
Punctie prostatica ecoghidata
 Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
 Diagnostic diferential
Adenomul de prostata
– Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie
Prostatita cronica
– Punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa
– Punctie biopsie
Tuberculoza prostatica
– Afectari concomitente ale altor segmente ale
aparatului urogenital
Litiaza prostatica
– TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de
bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Abcesul prostatic
– Diagnostic diferential cu ADK forma geodica
 Evolutie si prognostic

Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme

Diseminare dupa evolutie lunga locala
Formele anaplazice sau slab diferentiate –
tendinta mare la diseminare
Elemente de prognostic nefavorabil:
– Extensie masiva a tumorii prostatice
– Markeri enzimatici mult crescuti ce nu
scad dupa tratament
– Hormonorezistenta tumorii
 Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral

Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Imunoterapie
Tratament genetic
 Tratament chirurgical

Prostatectomie radicala deschisa sau

laparoscopica
– In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
– Abordul laparoscopic poate fi
transperitoneal sau properitoneal
– Permite si evaluarea ganglionara
laparoscopica
– Complicatii: incontineta, disfunctie
erectila, tumora reziduala
 Tratament chirurgical

Deblocare transuretrala a colului vezical

– Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
– Ureterostomie cutanata, nefrostomie
percutana sau chirurgicala
– In cazurile cu invazia orificiilor ureterale
Metode endourologice de mentinere a
calibrului ureterelor – stent-uri
Orhidectomie bilaterala – tratament
chirurgical cu viza endocrina
 Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina
 Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
– Inlatura 90% din testosteronul circulant
– Greu acceptata de bolnav
– Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita
tratament complementar
Castrare chimica
– Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de
hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)
– Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului
urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21
– 28 zile
– Castrare reversibila
– Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
 Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Antiandrogeni
– Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor
neoplazice prostatice
– Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida,
Bicalutamida
Estrogenoterapie
– Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia
de testosteron
– Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
– Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
– Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie,
afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica
 Radioterapia
1. Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar,
paraaortic)
2. Interstitiala (Brahiterapie)
– Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai
valoros)
Complicatii
– Gastrointestinale (anorectite, colite,
rectoragii)
– Genitourinare (cistite, disurie, tenesme
vezicale)
– Generale (hematologice sau imunologice)
 Chimioterapia

In forme avansate
Eficienta redusa
– Mitomicina C, 5 Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Cisplatin, Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT1a-c
– Prostatectomie radicala
– Supraveghere (risc de progresie tumorala)
– Tratament complementar (hormono- sau
radioterapie)
pT2a-c N0
– Prostatectomie radicala (standard)
– Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
– Radioterapie
– Hormonoterapie =/- Radioterapie
– Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
– Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT3 si pT4
– Hormonoterapie
– Radioterapie
– Chimioterapie
– Tratament chirurgical (dezobstructie,
derivatie urinara)