CANCERUL CERVICAL

Cojocari Nicolae
• Codul bolii: C-53
 LEZIUNI PRECANCEROASE
CERVICALE
Deşi colul uterin este un organ accesibil examenului clinic
prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se
face în stadii tardive. Este, deci, posibilǎ şi importantǎ
depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are
conotaţii de sǎnǎtate publicǎ nu numai prin severitatea /
incidenţa patologiei, ci şi prin încadrare, în prezent, a
cancerului de col în categoria bolilor cu transmitere
sexuală - datoritǎ implicǎrii HPV (Human Papiloma Virus)
în etiologia bolii.
 ONCOGENEZA - FACTORI
FAVORIZANŢI
1. VIRALI
• HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc scăzut: 6, 11, 43)
• CMV (citomegalovirus)
• ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)
2. IMUNITARI
• HIV
• tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)
3.HORMONALI
• estrogeni
 NOMENCLATURA

Modificările displazice ale epiteliului pavimentos

(anomalii de structură şi atipii celulare) până la
stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate după
diverse sisteme, cu semnificaţie diagnostică,
prognostică şi terapeutică:
 CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) –
RICHART, 1968

• CIN 1 – modificări la nivelul ⅓ profunde a

epiteliului
• CIN 2 – modificări până la ⅓ medie a
epiteliului
• CIN 3 - modificări pe totă grosimea
epiteliului, inclusiv CIS
 BETHESDA (1989)

• LG – SIL (low grade squamous intraepithelial

lesions) leziune de grad scăzut, corespunde
CIN 1 şi leziunilor HPV
• HG – SIL (high grade squamous intraepitelial
lesions)- grad scăzut,corespunde CIN 2 şi CIN
3
 EVOLUŢIE

• regresie
• persistenţă
• agravare
 FACTORI DE RISC

• Parteneri multipli
• Femei căsătorite cu un bărbat care a avut o soţie
(parteneră) bolnavă de cancer de col (se presupune
existenţa unui agent oncogen în sperma).
• Debutul precoce al vieţii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu
cervical imatur).
• Alţi factori: fumatul; nivel socio-economic scăzut;
carenţe vitaminice (A, C)
ETAPE DIAGNOSTICE
 FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-
PAPANICOLAU
• prelevare de frotiuri de la nivelul exo- şi
endocolului care sunt fixate imediat şi
colorate (coloraţia Papanicolau).
 CLASIFICAREA FROTIURILOR

• tip I: lipsa atipiilor

• tip II: atipii, fără semne de malignitate
• tip III: atipii care sugerează malignitatea,
fără să fie evidentă
• tip IV: celule cu mare probabilitate malignă
• tip V: citologie sigur malignă
 ASPECTE CITOLOGICE CARE SUGEREAZĂ
INFECŢIA CU HPV.

• existenţa koilocitelor (celule cu halou

perinuclear clar):
• citoplasmă spre periferie
• nucleu mărit hipercrom, contur neregulat
• mai mulţi nuclei
Examenul citologic reprezintă metoda de
screening in depistarea precoce al cancerului de
col uterin.
Avantaje:
• Cost redus
• Fiabilitate
• Acceptabilitate
Se practica la femeile care au început viata
sexuala sau la cele > 18 ani
Daca nu există leziuni suspecte examenul
citologic se practică anual (după 3 frotiuri
normale, frecvenţa poate fi rărită); pentru
femeile cu risc crescut, examenul rămâne
anual.
 TEST LÄHM-SCHILLER
• Reprezintă bandijonorea colului cu o soluţie iod-
iodurată (Lugol). Epiteliul normal exocervical se va
colora brun‑cafeniu (celulele normale au
capacitatea de a stoca glicogenul). Lipsa colorării
(zone iod-negative) identifică arii suspecte unde,
datorită ratei mari de diviziune celulară, rezervele
de glicogen sunt reduse. Din aceste zone suspecte
se va preleva biopsie (chiar în imposibilitatea
colposcopiei).
 COLPOSCOPIE

• Reprezintă vizualizarea colului cu un sistem

optic care măreşte de 10-40 ori :
• etapa I: examinare directă
• etapa II: examinare după badijonaj cu acid
acetic 3-5%.
• etapa III: examinare după badijonaj cu soluţie
Lugol.
 ASPECTE COLPOSCOPICE NORMALE:

• epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului

• epiteliu cilindric (columnar) - la nivelul endocolului
• zona de transformare (joncţiunea scuamo-cilindrică) – la
nivelul exocolului sau în interiorul canalului cervical
(menopauză, pubertate - joncţiunea nu se vizualizează)
• metaplazie - capacitatea „celulelor de rezervă” (la nivelul
zonei de transformare) de a se evolua, în funcţie de
necesităţi, în celule epiteliale pluristrastificate sau în celule
ale epiteliului cilindric unistratificat.
 ASPECTE COLPOSCOPICE ANORMALE
• Zona de transformare atipică – cu leziuni displazice.
• Epiteliul aceto-alb - după badijonarea cu acid-acetic 3%.
• Punctaţia – capilarele apar ca nişte puncte de culoare roşie
• Mozaicul – linii întretăiate de culoare roşie
• Hipercheratoză – formaţiuni albe, supradenivelate, vizibile şi cu ochiul liber
(numită, în trecut, leucoplazie).
• Vascularizaţia anormală – vase „în tirbuşon” cu calibru neregulat care îşi
schimbă brusc direcţia.
• Aspecte colposcopice care sugerează infecţia cu HPV: epiteliul aceto-
alb, anomalii vasculare tip punctaţie, mozaic
• Aspecte colposcopice ce sugerează cancerul invaziv (depăşirea
membranei bazale): vase atipice, proeminenţe nodulare
 BIOPSIE

Preferabil – ţintită, sub colposcop, din zonele suspecte

Conizaţia (conbiopsia) - în situaţia în care joncţiunea
scuamo-cilindrică este pofundă în canalul cervical / nu
se vizualizează; constă în excizia leziunii de la nivelul
exocolului până la ţesutul sănătos, incluzând şi canalul
cervical; poate fi realizată cu bisturiul sau cu ansă
diatermica (electrorezecţie).
 TRATAMENT
• Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser -
numai în condiţiile în care leziunile depistate
citologic şi colposcopic nu sunt suspecte.
• Conizaţia / electrorezecţia - implică şi studiul
anatomo patologic prin prelevarea de probe de la
nivelul exocolului, joncţiunii scuamo-cilindrice şi
endocolului.
 CANCERUL DE COL CLINIC
MANIFEST
Ocupă locul II în ţara noastră după cancerul
de sân la femei.
 EPIDEMIOLOGIE

• vârsta medie 45 ani

• tendinţa de creştere spre vârste mai tinere
 FACTORI DE RISC

• debut precoce al vieţii sexuale

• parteneri multipli
• prostituate
• vărstă tânără la prima sarcină
• multiparitate
• factorii de risc ai leziunilor precanceroase
 ETIOPATOGENIE

• necunoscută
• implicarea HPV
• rolul spermei (existenţa unui agent cancerigen în
spermă)
• HIV, tratament cu citostatice şi imunosupresoare
• leziunea debutează la nivelul joncţiunii scuamocilindrice,
trecând prin fazele CIN 1 - CIN3 (care include şi CIS) şi
apoi cancer clinic manifest, într-un interval de 7-10 ani
EVOLUŢIE / PROPAGARE
 LOCALĂ:

din aproape în aproape spre vagin, corp

uterin, ligamente largi (cu obstrucţia
ureterelor, vezică, rect).
 LIMFATICĂ
staţii ganglionare implicate:
staţia I:
• gg. iliaci externi (în special gg. obturator - Leveuf-Goddard)
• gg. hipogastrici (în special Cunèo-Marcile - la bifurcaţia venei iliace
comune)
• gg. Lucas-Championnière – încrucişarea ureterului cu artera uterină
(inconstant)
 staţia II:
• gg. iliaci primitivi
• gg. promontorieni
• gg latero-sacraţi
staţia III:
extrapelvină: gg. aortici, pericavi
 HEMATOGENĂ

• pulmon şi oase (corpuri vertebrale) în stadii

tardive ale bolii
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical):
• cheratinizat – prognostic favorabil
• necheratinizat, cu celule mici – prognostic mai puţin favorabil
• necheratinizat, cu celule mari – prognostic intermediar
 ADENOCARCINOM

• epiteliul cilindro-cubic – (endocol) prognostic

mai prost şi invazie limfatică mai frecventa.
 FORME PRIMITIVE:

• adenocarcinom endocervical endometrial

• adenocarcinom cu celule clare
• adenocarcinom adenoid chistic
• adenocarcinom scuamos
forme metastazate - în cancerul:
• endometrial
• ovarian
• mamar
• intestinal
 GRADDING CELULAR

• G1 – tumoare bine delimitată – pronostic bun

• G2 – tumoare moderat diferenţiat
• G3 – slab diferenţiat – pronostic slab
 DIAGNOSTIC
SIMPTOME
• asimptomatic mult timp
• leucoree murdară, urât mirositoare (peşte stricat), galben-
verzuie (se poate asocia cu trichomoniază vaginală)
• sângerare după contactul sexual / toaleta intravaginală
• durere – semn tardiv, în stadiile avansate ale bolii
• tenesme vezicale sau rectale – tardiv
 EXAMEN GINECOLOGIC
Examen cu valve: leucoree ± sângerare, col cu leziuni
proliferative (exo- sau endofitice), vegetante, ulcerate,
leziuni sângerânde la atingere.
Tact vaginal
• consistenţa colului
• consistenţa şi mărimea uterului
• infiltrarea pereţilor vaginali (cartonati)
• Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol în stadializare)
 DEPISTARE PRECOCE:

• screening – citologie Papanicolaou

• test Lähm Schiller, colposcopie, biopsie
cervicală, chiuretaj biopsic fracţionat
(endocol + cavitate uterină), ecografie
 PARACLINIC – BILANŢ DE
EXTENSIE
• radiografie pulmonară
• urografie
• cistoscopie
• irigografie
• rectoscopie
• CT, RMN
 CLASIFICARE STADIALĂ

• stadiul 0 – CIS (neoplazia nu depăşeşte membrana bazală)

• stadiul I – carcinom limitat la col:
• I A – diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizează cu ochiul liber si constă în distrugerea membranei
bazale şi invazie spre corion:
• I A 1 –<3mm
• I A 2 – > 3-5mm
• I B – leziuni vizibile macroscopic / invazie în corion > 5cm

• stadiul II – carcinom în afara colului

• II A – extins la vagin, 2/3 superioare
• II B – extins în parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele excavaţiei

• stadiul III – evoluţie extracervicală, intrapelvină

• III A – vagin în totalitate (inclusiv 1/3 inferioara)
• III B – parametru în totalitate (până la peretele excavaţiei) sau rinichi mut funcţional / hidronefroză

• stadiul IV extinderea în afara pelvisului

• IV A - invadarea rect/vezică
• IV B - metastaze la distanţă
 TRATAMENT
• RADIOTERAPIE
• a) Iradiere externă:
• Telecobaltoterapie – Cobalt 60
• Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
• Scop
• reducerea tumorii pelvine
• sterilizarea 1/3 externe a parametrelor
• acţiune asupra gg. limfatici
• Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracţionată
pe parcursul a 4-5săptămâni
 B) IRADIERE INTRACAVITARĂ: (CURIETERAPIA
UTEROVAGINALĂ)

• Aplicarea intravaginală şi endometrială a

unor perle de radiu 226, cesiu 137 sau iridiu
192 - menţinute 48-72h
• De obicei se practica 2 aplicaţii la interval de
2 săptămâni: sterilizează tumora şi
parametrele in 2/3 interne
 C) IRADIEREA INTERSTIŢIALĂ

se realizează prin implantări de ace de iridiu

192 în masa tumorală cervicală
 CHIRURGIE

• în stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii

dependentă de stadiu
 CHIMIOTERAPIE

• în scop paliativ, în cancerele avansate

sau recidivate
• Scheme: hidroxiuree, cisplatin,
methotrexat sau misonidazol pentru
sensibilizarea celulelor la acţiunea
radiaţiilor.
 INDICAŢII TERAPEUTICE IN FUNCŢIE DE
STADIALITATE 
• stadiu 0 – conizaţie, amputaţie de col / histerectomie
• - stadiu I A – histerectomie
• - stadiul IB şi II:
• curiterapie – pauză 4-6 săptămâni
• limfadenocolpohisterectomie totală lărgită (extirparea uterului, paracervixului, vaginului
- 1/3 superioară, limfadenectomie pelvină) şi anexectomie
• iradiere externă – după 4-6 săptămâni de la intervenţie, în funcţie de examenul
histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare)
• - stadiul III şi IV:
• iradiere externă
• iradiere intracavitară
• ± chimioterapie
• intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau intestinale, evisceraţii pelvine)
 PROGNOSTIC
RATA SUPRAVEŢUIRII LA 5 ANI:

ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE
• stadiul I – 80%
• stadiul II – 58%
• stadiul III – 34%
• stadiul IV – 9%
IN FUNCŢIE DE INVAZIA GANGLIONARA
• fără invazie ganglionara – 90%
• cu invazie ganglionara este 55%