Infecţia tractului

urinar la copil
Definiţie
Infecţia tractului urinar (ITU) = infecţie a
căilor urinare cu posibilitatea procesului
infecţios de a se extinde şi la parenchimul
renal.
TERMINOLOGIE
Bacteriurie semnificativă = existenţa în urocultură a
> 105 colonii bacteriene, în cultură pură.

ITU simptomatică = bacteriurie semnificativă +

simptome ca: disurie, micţiuni imperioase, +/- febră
şi lombalgii.
– Cistita acută (ITU joasă) – inflamaţia mucoasei vezicii
urinare cu semne ce sugerează infecţia căilor urinare
(disurie, polachiurie, micţiuni imperioase); febra lipseşte.
– Pielonefrita acută – infecţia bacteriană a parenchimului
renal caracterizată prin febră, lombalgii, vărsături, şi alte
semne de infecţie sistemică.
 Bacteriuria asimptomatică – depistată prin investigaţii
screening şi se caracterizează prin bacteriurie semnificativă;
se întâlneşte la copilul aparent sănătos, mai ales la fetiţele
de vârstă şcolară.

ITU recurentă: episoade frecvente de infecţie urinară

simptomatică cu intervale asimptomatice
• sunt cauzate de diferiţi germeni sau de serotipuri diferite ale
aceluiaşi germene
• nu reflectă o insuficienţă în eradicarea infecţiei

Recăderea infecţiei urinare = persistenţa în tractul urinar a

aceleaşi specii bacteriene, în ciuda tratamentului antibiotic
adecvat.
• Recăderea este asociată adesea cu →anomalii anatomice
ale tractului urinar
→litiază renală
 EPIDEMIOLOGIE
• La nou născut – predomină sexul masculin (până la 3 luni)
• La celelalte vârste – predomină sexul feminin
• -bacteriuria asimptomatică este mai frecventă la fete de
vârsta şcolară
-se poate întâlni şi la preşcolari şi sugari < 3 luni
-este excepţională la băieţi
• Infecţia urinară nosocomială – numai în caz de
instrumentare a căilor urinare necorespunzătoare.
MICROBIOLOGIE
• Escherichia coli (75-90% din cazurile de ITU)
→ ITU simptomatice
→ Bacteriurii asimptomatice
• Alte microorganisme implicate:
- Klebsiella
- Proteus
- Staphilococcus saprophyticus
- Streptococcus agalactiae fecalis
- Adenovirus (rar)
PATOGENIE

Există o interacţiune între

→factori prezenţi la gazdă
→microorganismul invadant
1.Calea de infecţie:
a) Hematogenă (descendentă)
- frecventă la vârsta de nou născut
- neobişnuită după această vârstă
- la copilul mare → când sunt implicate microorganisme
virulente: A.aureus, P.aeruginosa, serratia, tuberculoza

b) Ascendentă (colonizare retrogradă, pornind de la orificiul

uretral)
- germenele implicat = E.coli regăsit în flora colică
- serotipuri cu virulenţa uropatogenică deosebită
- favorizată de substratul malformativ
Patogenie – căi de contaminare
2. Factori dependenţi de gazdă:
a) Anomalii anatomice
• În mod fiziologic – aderenţa germenilor şi proliferarea lor în căile
urinare este prevenită de procesul de spălare din timpul micţiunii
(mecanism de apărare locală)
• Anomaliile aparatului urinar pot interfera cu mecanismele de apărare

locală →risc↑de infecţie

• Pacienţi cu ITU - 40-50% au malformaţii detectabile radiologic
- 30% prezintă RVU
• Alte malformaţii: - obstrucţia la diferite niveluri ale căilor urinare
- diverticuli vezicali
- ureterocel
- litiaza urinară, predispun la stază şi infecţie.
- corpi străini (catetere, sonde) facilitează infecţia
nosocomială.
3. Factori dependenţi de microorganism
• Aceştia determină virulenţa microorganismului infectant
care, de la un anumit punct critic al multiplicării, este capabil
de a ascensiona din regiunea periuretrală.
-Elemente de virulenţă:
• Membrana externă bacteriană e formată din – proteine,
lipide, lipopolizaharide.

• Endotoxina bacteriană (AgO, structură lpz) → responsabilă

de reacţia sistemică (febră, stare de şoc)
 răspunsul organismului = anticorpi IgG şi IgM

• Capsula bacteriană e alcătuită din lpz acide (antigen K cu

rol deosebit în virulenţa bacteriană)
 răspunsul organismului este slab.
• Aderenţa E.coli la uroepiteliu – esenţială pentru persistenţa în tractul
urinar, fenomen mediat de receptori şi prot. moleculare (adenozine
aflate în apendici filiformi de suprafaţă = pili sau fimbrii)

• Pielonefrita este provocată de serotipurile de E.coli care aglutinează

hematiile de om, hemaglutinare neinhibată de manoză; aceste serotipuri
detin fimbrii, denumite P-fimbriae. Prezenţa acestora pe suprafaţa
E.coli reprezintă un marker de virulenţă bacteriană.

• Virulenţa E.coli este semnată şi de asocierea altor factori bacterieni

- producerea de hemolizină
- producerea de aerobactină

• Aderenţa bacteriană răspuns inflamator în rinichi→leziune cronică cu

cicatrici
 Flora intestinală
↓
Selectarea serotipurilor uropatogene
↓
Colonizarea perineală şi uretrală anterioară
(colonizare vaginală)
↓
Mucoasă normală, bariere de apărare
Virulenţa bacteriană →↓← Factori care ţin de gazdă
(aderenţa uroepitelială)
CISTITE
- RVU
- obstrucţia tractului urinar
- cateterisme
PIELONEFRITA ACUTĂ

Cicatrice renală Sepsis

(Patogeneza ITU, după Kher şi Leichter)

PIELONEFRITA ACUTA
Manifestări clinice
1.Perioada neonatală: prezintă simptome nespecifice
– scădere în greutate - vărsături
- instabilitate termică - meteorism
- dificultăţi de alimentare - icter (25%)
Poate surveni sepsis-ul, cu hemoculturi pozitive

2.Perioada de sugar: - febra de tip septic

- refuzul alimentaţiei
- iritabilitate
- vărsături
- diaree
- meteorism
- icter
3.Copiii preşcolari şi şcolari:
-semne de cistită (disurie, polachiurie, micţiuni imperioase)
-enurezis nocturn sau diurn (recent instalat)
-dureri lombare sau în flancuri (sugerează pielonefrita)
-febră
-hematurie macroscopică
-HTA nu este obişnuită
-IRA  extrem de rar raportată în asociere cu pielonefrita
acută
-unele infecţii cu Proteus generează litiază (scindează ureea
urinară în amoniu şi CO2 →alcalinizarea urinei →precipitare
şi formare de calculi)

*Formă particulară – sindrom febril prelungit!

Diagnostic de laborator
Obiective: A – confirmarea diagnosticului
B – identificarea malformaţiilor
C – localizarea sediului infecţiei
A. Analiza urinei

a) Examenul sumar de urină:

- leucocituria/piuria ( > 10 leucocite/câmp în sedimentul urinar centrifugat
sau > 250 leucocite/mm3 în urina necentrifugată = sugestive pentru
ITU)

* alte situaţii de leucociturie înafară de ITU:

- deshidratare
- vaginite
- iritaţii ureterale, meatale (litiază)
- acidoză tubulară
- nefrite interstiţiale, GN, polichistoza renală
Alte teste:
- densitatea urinară poate fi scăzută în pielonefritele cronice
- proteinuria se regăseşte în cantităţi mici
- hematuria microscopică apare frecvent (uneori şi macroscopică)
b) Teste screening (test
Greiss): nitraţii urinari →
nitriţi
*Testul nitriţilor:
nitraţii urinari →nitriţi
↑
nitrat – reductaza
bacteriană (fals negativ în
caz de poliurie sau când
bacteriile nu prezintă nitrat-
reductază)
*Urocultura → recoltare din jetul mijlociu
- cu recipiente
- prin cateterism
- prin puncţie suprapubiană (nou născuţi)

! Criteriu standard de diagnostic => 105 colonii/ml

Valori mai mici se admit când:

- pacientul a primit antibiotic
- prezintă polachiurie
- uropatie obstructivă unilaterală
- recoltare prin puncţie suprapubiană
B.Examene sanguine

- Hemoleucograma (poate prezenta o formulă

leucocitară deviată la stânga)
- Reactanţi de fază acută pozitivi (în
pielonefrită)
- Hemoculturi pozitive (uneori)
 C. Evaluare imagistică

Scop: - descoperirea unor malformaţii

- descoperirea de cicatrici renale (semn de
cronicitate)

- evaluarea funcţiei renale

! Se consideră că:
• toţi copiii < 5 ani cu ITU obligatoriu vor fi investigaţi
imagistic
• nou născuţii cu ITU
• toţi băieţii cu ITU, indiferent de vârstă
• toate cazurile de ITU recurentă
a) Ultrasonografia
- noninvazivă
- relevă dimensiunile renale, modificările sistemului
pioelocaliceal, litiaza
- se poate practica indiferent de starea bolnavului,
de funcţia renală

b)Uretrocistografia retrogradă micţională

- singura metodă (uzuală) de diagnostic al RVU
- obligatoriu după minim 3 săptămâni de la
sterilizarea uroculturii
c)Urografia intravenoasă (UIV)
- dimensiuni renale - cicatrici renale
- sistemul pielocaliceal - funcţionalitate renală
- litiaza - nu poate fi utilizată în IRA

d)Explorarea radioizotopică
* DTPA – Tc99 oferă date despre funcţia renală (nefrograma
izotopică)

* DMSA – Tc99 evidenţiază cicatricile renale (se leagă de

celula epitelială renală; zonele afixatoare reprezintă cicatrici)
obstrucţie
• Pielonefrita acută • Cistita
Clinic: - febră - Disurie
- Polachiurie
- lombalgii - Dureri hipogastrice
- dureri abdominale

Laborator: - ↑VSH, ↑CRP

- ↓densitatea urinară
- piurie
- albuminurie
- β2microglobulină în urină
- Ac ce coafează bacteriile
urinare
- Zone afixatoare pe
scintigrafie
TRATAMENT
• Măsurile terapeutice depind de localizarea infecţiei în tractul
urinar şi de vârsta pacientului.
1.Pielonefrita acută:
• Antibioterapie i.v.-
I. cefalosporine (generaţia a II-a/III)
- CEFACLOR 20-40mg/kg/zi
- CEFAMANDOL 50-150 mg/kg/zi
- CEFUROXIM 50-100 mg/kg/zi
- CEFTRIAXONĂ 50-100 mg/kg/zi
II. aminoglicozide (netilmicina) 5 mg/kg/zi în 1sau 2 prize
• ! Atenţie la toxicitatea renală
• Defervescenţa se produce în 48-72 ore;
• Urocultura de control se efectuează la 48-72 ore
• După 3-5 zile se poate trece la terapie orală dacă:
- au dispărut semnele toxice
- a survenit ameliorare clinică
- germene sensibil la AB orale

• Durata de tratament – 10-14 zile

• După caz (recidive), se aplică terapie secvenţială cu doze
profilactice (1/3 din doza de atac)
! În caz de RVU → tratament secvenţial pe termen lung (peste
doi ani) – control cisto
2.ITU joasă (cistita acută)
• TRIMETOPRIM 5-8 mg/kg/zi
• AUGMENTIN (40 mg/kg/zi)
• NITROFURANTOIN 5-7 mg/kg/zi
• urocultură de control la 48 – 72 ore
• Durata tratamentului = 5-7 zile
3.Infecţia urinară la nou născut
-Este obligatorie spitalizarea (risc de sepsis)
-Antibioterapia se începe pe cale i.v. şi se continuă
până la normalizarea datelor sanguine şi urinare
-Dozarea se ajustează în funcţie de vârsta
gestaţională, la nn prematuri
-După normalizarea clinică se va evalua fondul
malformativ
-În absenţa malformaţiilor sau a complicaţiilor se
întrerupe AB după 10-14 zile
PREVENIREA RECURENŢELOR ITU
-Recurenţa se întâlneşte în 40-50% cazuri chiar în absenţa malformaţiilor
* nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi
* trimetoprim 2 mg/kg/zi doze unice, seara la culcare
* cefalosporine
* amoxicilina+acid clavulanic

• Adjuvant:-regim lichidian bogat

-micţiuni regulate, cu golirea vezicii înainte de culcare
-combaterea constipaţiei

Terapia profilactică secvenţială se aplică în:

• ITU recidivante
• ITU cu substrat malformativ
• ITU + litiază urinară
• ITU + vezică neurogenă/instabilă
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
• Nu necesită tratament
• 40-50% se sterilizează fără tratament
• Nu se semnalează alterări ale funcţiilor
renale