Stările hipertensive în timpul

sarcinii.
Preeclampsia/eclampsia.
Sindromul HELLP
Stelian Hodorogea
 Preeclampsia (1)
• Preeclampsia se dezvoltă la circa 3% de gravide

• Consecinţele pentru mamă – eclampsia,

insuficienţa renală sau hepatică, edem pulmonar,
hemoragie intracraniană, dezlipire de retină etc

• De preeclampsie anual mor circa 50000 de gravide

• Una din cele 3 cauze principale de deces matern

 Preeclampsia (2)
• Consecinţele pentru făt – insuficienţa
placentară, retard de dezvoltare i-u a
fătului, prematuritatea.
– În ţările industrial dezvoltate este cauza naşterii a
25% din copiii cu masă foarte joasă (<1500 г) şi 15%
de naşteri premature
– Măreşte mortalitatea perinatală de 5 ori
– Riscul naşterii unui copil mort creşte de 9,6 ori
 Definiţie

• Preeclampsia este o afecţiune vasculară

sistemică asociată cu procesul de gestaţie,
caracterizată prin vasoconstricţie şi alterare
generalizată a endoteliilor, cu implicarea în
procesul patologic a tuturor organelor şi
sistemelor, cea mai severa manifestare maternă
fiind eclampsia (acces de convulsii), iar semnul
cel mai caracteristic – hipertensiunea arterială.
 Invazia trofoblastică a arterelor
spiralate

Sinticiotrofoblast

Arterele spiralate
 Funcţiile principale ale
endoteliocitelor

1. Modularea tonusului vascular

2. Controlul fluidităţii sângelui

3. Reglarea permeabilităţii vasculare

 Preeclampsia - afectarea
generalizată a endoteliocitelor
• Spasm vascular • Creşterea TA

• Mărirea • Edeme
permeabilitaţii • Hipovolemie

• Dereglarea • Tromboze
coagulării
 Preeclampsia - afectarea
generalizată a endoteliocitelor

Edem

Hipovolemie

Eritrocit Eritrocit

Tromboză
 Afectarea organelor şi sistemelor în preeclampsie

Sistemul Patologia Patologia terţiară

sau organul secundară
Trombocitopenie Hemoragie
Sistemul de Creşterea PDF coagulopatică
coagulare Scăderea AT III
Sindromul CID Apoplexie
placentară
Hemoliza
microangiopatică Trombo-embolie
Hiperbilirubinemie Encefalopatie
Ficat Creşterea Hemoragie
transaminazelor subcapsulară
Ruperea capsulei
hepatice
Dispnee Edem pulmonar
Plămâni Cianoză SDRA
Micşorarea saturaţiei
O2
 Afectarea organelor şi sistemelor în
preeclampsie

Sistemul Patologia Patologia terţiară

sau organul secundară
SNC Edem, ischemie, Convulsii
hemoragii peteşiale Hemoragie i/craniană
Cefalee Ictus ischemic
Musculiţe Dezlipire de retină
Dereglări de vedere
Rinichi Endotelioză capilară Necroza tubulară
glomerulară corticală
Proteinuria Insuficienţa renală
acută
Oligurie/anurie
Hiperazotemie
Tomografie la 24 ore
după accesul de
eclampsie: modificări
de focar la nivelul
scoarţei cerebrale în
ambele emisfere
cerebrale.
 Afectarea organelor şi sistemelor în
preeclampsie

Sistemul Patologia Patologia terţiară

sau organul secundară
SNC Edem, ischemie, Convulsii
hemoragii peteşiale Hemoragie i/craniană
Cefalee Ictus ischemic
Musculiţe Dezlipire de retină
Dereglări de vedere
Rinichi Endotelioză capilară Necroza tubulară
glomerulară corticală
Proteinuria Insuficienţa renală
acută
Oligurie/anurie
Hiperazotemie
 Consecinţele fetale din
preeclampsie
Ineficienţa invaziei trofoblastice / ateroză acută / vasospasm

ischemie utero-placentară

insuficienţă feto-placentară

hipoxia / retard de creştere intrauterină

moarte în utero / asfixie intranatală

moarte neonatală precoce / paralizia cerebrală infantilă
Nu există tratament al preeclampsiei !!!
Nu sunt eficiente şi nu îmbunătaţesc
pronosticul:
• Terapia antihipetensiva
• Diuretice
• Limitarea lichidelor şi a sării de bucătărie
• Mărirea volumului de sânge circulant
– cristaloide
– coloidale
• Preparate care îmbunătăţesc reologia,
anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular
Nu există tratament al preeclampsiei !!!
Nu sunt eficiente şi nu îmbunătaţesc
pronosticul:
• Terapia antihipetensiva
• Diuretice
• Limitarea lichidelor şi a sării de bucătărie
• Mărirea volumului de sânge circulant
– cristaloide
– coloidale
• Preparate care îmbunătăţesc reologia,
anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular
 Preeclampsia - afectarea
generalizată a endoteliocitelor

Edem

Hipovolemie

Tromboză
 Terapie antihipertensivă
• Se consideră, că terapia antihipertensivă trebuie
iniţiată începând cu TA de 160-170/110 mm Hg
(TA diastolică trebuie menţinută la nivelul 90-100
mm Hg

• Trebuie de luat în consideraţie faptul că scăderea

rapidă a TA poate provoca o insuficienţă feto-
placentară acută şi moartea fătului
Nu există tratament al preeclampsiei !!!
Nu sunt eficiente şi nu îmbunătaţesc
pronosticul:
• Terapia antihipetensiva
• Diuretice
• Limitarea lichidelor şi a sării de bucătărie
• Mărirea volumului de sânge circulant
– cristaloide
– coloidale
• Preparate care îmbunătăţesc reologia,
anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular
 Preeclampsia - afectarea
generalizată a endoteliocitelor

Edem

Hipovolemie

Tromboză
Nu există tratament al preeclampsiei !!!
Nu sunt eficiente şi nu îmbunătaţesc
pronosticul:
• Terapia antihipetensiva
• Diuretice
• Limitarea lichidelor şi a sării de bucătărie
• Mărirea volumului de sânge circulant
– cristaloide
– coloidale
• Preparate care îmbunătăţesc reologia,
anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular
Utilizarea albuminei în tratamentul
pacienţilor cu hipovolemie,
hipoalbumunemie şi arsuri mareşte
şansele de deces cu 6%
Albumina

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin

administration in critically ill patients:
Systematic review of randomised controlled trials.
Br Med J 317: 235-240, 1998.
Nu există tratament al preeclampsiei !!!
Nu sunt eficiente şi nu îmbunătaţesc
pronosticul:
• Terapia antihipetensiva
• Diuretice
• Limitarea lichidelor şi a sării de bucătărie
• Mărirea volumului de sânge circulant
– cristaloide
– coloidale
• Preparate care îmbunătăţesc reologia,
anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular
 Evoluţia preeclampsiei
• Faza când gravida nu prezintă acuze
Triada clasică
– Edeme
– Hipertensiune
– Proteinurie

• Apariţia simptoamelor
 Edeme
• Edemul membrelor inferioare şi a mâinii este
o reacţie fiziologică a procesului de gestaţie
(50-80%) la mărirea volumului de sânge
circulant
• 15% de preeclampsii severe şi 39% de
eclampsii decurg fără edeme

– Cum deosebim edemele “fiziologice” de cele care

preced dezvoltarea preeclampsiei?
– Ce se poate intreprinde pentru a stopa
progresiunea maladiei la etapa edemelor ?
 Starea n/n în dependenţă de gradul edemelor
(n=403)
Puncte după Apgar
10

0
Нет + ++ +++ ++++

Edeme
 Evoluţia preeclampsiei
• Creşterea TA săptămâni, luni

• Preeclampsia (hipertensiune + proteinurie)

zile, săptămâni
– Proteinuria – primul semn de afectare a organelor interne

• Preeclampsie severă ore, zile

– Eclampsia este una din complicaţii

 EVOLUŢIA PREECLAMPSIEI (după Redman W (1989)
 
ETAPA I ETAPA II ETAPA III

Hipertensiunea + + +
Proteinuria + +
-
Simptome - - +
Durata 2 săpt.-3 luni 1-2-3 săpt 2 ore-3 zile

Internarea în electivă în aceiaşi zi Urgenţă

spital obstetricală
Terapia nu nu da
anticonvulsivă
Inducţia naşterii după 38 săpt. după 34-36 Imediat după
săpt. stabilizare
CONDUITA PREECLAMPSIEI

• De depistat la etapa I (hipertensiune

gestatională)
• de internat la etapa II (preeclapmsie
(apariţia proteinuriei )
– pentru monitorizare şi foarte rar - terapie
antihipertensivă
• întreruperea sarcinii până la dezvoltarea
preeclampsiei severe
 Tratamentul

• Unica metodă eficientă de tratament este

naşterea şi eliminarea placentei - efectuate
atunci când viaţa femeii sau a fătului este
în pericol

• Dacă naşterea şi eliminarea placentei este

tratamentul definitiv al preeclampsiei - de
ce nu întrerupem sarcina?
 Prelungirea sarcinii

• Prelungim sarcina numai în interesele

fătului

• prelungirea sarcinii se indică la termene

mai mici de 34-36 săptămâni
– sub monitorizare minuţioasă a stării mamei
şi a fătului
– în caz de preeclampsie neseveră
 Indicaţii pentru întreruperea
sarcinii în preeclampsie
• Afectarea stării fătului

• Termenul de gestaţie peste 36

săptămâni

• Dezvoltarea preeclapmsiei severe

 Preeclampsia severă
• Hipertensiune severă (170/110 mm Hg) plus
proteinurie
• Orice hipertensiune plus proteinurie şi cel
puţin unul din simptomele:
• proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
• oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore);
• cefalee, dereglări vizuale sau cerebrale;
• dureri epigastrale, greaţă, vomă
• edem pulmonar sau cianoză;
• trombocitopenie <100.000x109/l;
• teste hepatice patologice;
• retard de creştere i/u a fătului
Conduita preeclampsiei severe

• Controlul TA (nu permitem creştere peste

160/110)
• Profilaxia convulsiilor
• Întreruperea sarcinii indiferent de termenul sarcinii

• prelungirea pe 1-2 zile, dacă permite starea

mamei şi fătului
– administrarea glucocorticoizilor,
– transfer la nivelul superior de îngrijire
 Preparate pentru scăderea rapidă a
TA
Medicamentul Recomandările

Se administrează 5 mg i/v sau 10 mg i/m. Dacă TA nu scade, dozele se

Hidralasina repetă la un interval de 20 minute, în dependenţă de efect. După scăderea
  TA se repetă la necesitate, de obicei fiecare 3 ore.
 
  Se administrează o doză iniţială de 20 mg i/v. În lipsa efectului se aplică
Labetalol 40 mg peste 10 minute şi 80 mg fiecare 10 minute, de două ori. Doza
maximă – 220 mg. Dacă TA nu scade la nivelul dorit – de trecut la alt
  medicament.
 
 
Nifedipina Doza iniţială – 10 mg per os, se repetă fiecare 30 minute dacă e necesar.
 
  E folosit rar, în caz de ineficienţă a medicamentelor descrise mai sus şi în
Nitroprusitul caz de encefalopatie hipertensivă. Se începe infuzia cu viteza de 0,25
de sodiu μg/(kg . min) până la maxim 5 μg/(kg . min). Intoxicaţia fătului cu cianide
survine la administrarea >4 ore.
Preparatele pentru terapia de lungă
durată a hipertensiunii în sarcină
•  Metildopa este agentul antihipertensiv cel mai frecvent
utilizat în acest scop. Nu are efecte teratogene,
embriotoxice, nu influenţează evoluţia procesului de
gestaţie. Este unicul preparat evaluat în privinţa
efectelor îndepărtate asupra dezvoltării copiilor (până la
7 ani).
– Metildopa este un α-adrenostimulator central, care
condiţionează o vasodilataţie periferică prin scăderea tonusului
sistemului nervos simpatic. Se administrează începând cu
doza de 250 mg/3 ori pe zi, per os. Doza poate fi mărită până
la 1g/3 ori pe zi.
Preparatele pentru terapia de lungă
durată a hipertensiunii în sarcină
•  Metoprolol 50-100 mg 2-3 ori/zi

• Nifedipina se administrează câte 10mg de 3-4 ori

pe zi.

• Labetalolul (100-200 mg/3 ori/zi).

• NU A NORMALIZA TA, CI A O MENŢINE LA 90-

100 MM Hg
 MgSO4 pentru tratament
ANTICONVULSIV

SCR «Eclampsia trial» a demonstrat

că MgSO4 este preparatul de elecţie
pentru terapia eclampsiei
(prevenirea convulsiilor repetate)
RR faţă de Diazepam = 0,47
NNT=11
Which anti-convulsant for women with eclampsia? Evidence
from the collaborative eclampsia trial. Lancet
1995;345:1455-63
 Accesul de eclampsie
• Protejăm de traume
• ABC
• Terapia anticonvulsivă: Doza iniţială de sulfat de
magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser
fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25% de
preparat. Volumul obţinut se introduce
intravenos lent, timp de 10-15 minute.
• Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat
de magneziu.
– Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de
25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. Concentraţia
obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se
administrează cu viteza de 40 ml pe oră sau 1g/oră. Infuzia
se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi
cel puţin 24 ore după naştere.
• Daca convulsiile se repetă, se introduce intravenos o
doză repetată de 2-4 g (10-20 ml) de sulfat de
magneziu timp de 5 minute.
– Dacă nu-i efect - barbiturate: Tiopental 100-200 mg i/v
– Miorelaxante şi intubare
Clasificarea stărilor hipertensive
• Hipertensiunea cronică

• Hipertensiune indusă de sarcină

1. Hipertensiune gestaţională
2. Preeclampsia
• Neseveră
• Severă
• Sindromul HELLP
• Эклампсия
3. Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice
 Hipertensiunea cronică
• Hipertensiunea cronică se consideră
HTA diagnosticată până la sarcină sau
cea depistată în sarcină cu cifrele
tensiunii arteriale ce rămân înalte şi după
naştere.

– Cu o mare probabilitate diagnosticul de

hipertensiune cronică se pune în cazurile
când creşterea TA este determinată până la
a 21 săptămână de gestaţie.
 Terminologie
Hipertensiune
• TA diastolică 110 mm Hg. sau TA sistolică 
170 mm Hg în o singură măsurare,
• sau TA diastolică 90 mm Hg., TA sistolică 
140 mm Hg determinată de 2 ori la interval de
4 ore;

– Creşterea valorilor nu este criteriu al hipertensiunii

(la 73% de primipare TA diastolică creşte cu peste
15 mm Hg)
Clasificarea stărilor hipertensive
• Hipertensiunea cronică

• Hipertensiune indusă de sarcină

1. Hipertensiune gestaţională
2. Preeclampsia
• Neseveră
• Severă
• Sindromul HELLP
• Эклампсия
3. Preeclampsia suprapusă HTA cronice
 Hipertensiunea gestaţională
• Hipertensiunea gestaţională este creşterea
TA după a 20 săptămână de gestaţie fără
proteinurie.
– Hipertensiunea gestaţională (indusă de sarcină)
este un diagnostic nespecific, preventiv care include
atât cazurile de preeclampsie în care încă nu s-a
dezvoltat proteinuria cât şi formele de hipertensiune
de altă geneză. Diagnosticul final poate fi precizat
numai după naştere, avînd următoarele variante:
• HTA tranzitorie - dacă preeclampsia nu se dezvoltă şi
TA revine la normal în primele 6-12 săptămâni
postpartum
• HTA cronică - dacă TA mărită persistă după a 12
săptămână postnatală
 Prima dată HTA după a 20
săptămână - ce este?
• HTA tranzitorie
• faza pre-proteinurică (asimptomatică) a
preeclampsiei
• HTA cronică

• care este cea mai mare problemă?

Clasificarea stărilor hipertensive
• Hipertensiunea cronică

• Hipertensiune indusă de sarcină

1. Hipertensiune gestaţională
2. Preeclampsia
• Neseveră
• Severă
• Sindromul HELLP
• Эклампсия
3. Preeclampsia suprapusă HTA cronice
 Preeclampsia
• Preeclampsia se consideră asocierea
hipertensiunii şi proteinuriei marcate (mai mari
de 300 mg în 24 ore) care se dezvoltă după a
20-a săptămână de gestaţie la o femeie
normotensivă anterior.
– În lipsa proteinuriei existenţa preeclampsiei trebuie
suspectată în caz de asociere a HTA cu astfel de
simptome ca cefalea, dereglări vizuale, dureri
epigastrale sau cu rezultate patologice ale testelor de
laborator, în special, a trombocitopeniei şi creştere a
transaminazelor.
 Preeclampsia severă
• Preeclampsia severă este diagnosticată prin
identificarea la o pacientă cu hipertensiune a cel puţin
unuia din următoarele criterii:
– 1) TA sistolică mai mare de 160 mm Hg sau TA diastolică mai
mare de 110 mm Hg determinată de 2 ori cu interval de 6 ore
când pacienta respecta regimul la pat;
– 2) proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
– 3) oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore);
– 4) dereglări vizuale sau cerebrale;
– 5) dureri epigastrale;
– 6) edem pulmonar sau cianoză;
– 7) trombocitopenie <100.000x109/l;
– 8) teste hepatice patologice;
– 9) retenţia de creştere i/u a fătului, oligoamnioză, absenţa sau
negativarea fluxului diastolic la evaluare Doppler
 Sindromul HELLP
• Hemolysis
• Elevated Liver enzymes
• Low Platelet count

• Asocierea sindromului CID, afectării

hepatice şi a hemolizei microangiopatice
Clasificarea stărilor hipertensive
• Hipertensiunea cronică

• Hipertensiune indusă de sarcină

1. Hipertensiune gestaţională
2. Preeclampsia
• Neseveră
• Severă
• Sindromul HELLP
• Эклампсия
3. Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice
 Preeclampsia suprapusă
hipertensiunii cronice
• Preeclampsia suprapusă hipertensiunii
cronice se manifestă prin apariţia pentru
prima dată în timpul sarcinii a proteinuriei
sau a altor simptoame caracteristice
preeclampsiei la o femeie cu hipertensiune
cronică.
 Cum se măsoară TA
• 1. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin
10 minute;
• 2. Poziţia pacientei trebuie sa fie semiculcată sau pe şezute;
• 3. Manjeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul inimii;
• 4. Cifre reale ale T/A se consideră atunci când este o diferenţa de 2
mm între 2 evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut;
• Daca diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare - TA se
apreciază a treia oară. Cifra reală se consideră media celor mai
mici indicaţii ale tonometrului;
• În multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la gravidele
obeze, când manjeta nu cuprinde complet braţul. In acest caz e
necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm). Utilizarea
unei manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA.
 Cum întrerupem sarcina?
• Operaţia cezariană este asociată cu riscuri
mai mari decât naşterea per vias naturalis
 Dinamica TA, a presiunii in artera si
vena pulmonara in caz de intubare

Время (минуты)
ДЛА – давление в легочной артерии
ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах
Dinamica TA, a presiunii in artera si
vena pulmonara in caz de anestezie
epidurala
 Cum întrerupem sarcina?
• Operaţia cezariană este asociată cu riscuri
mai mari decât naşterea per vias naturalis
 Riscurile postoperatorii / după
naştere în preeclampsia severă
• Eclampsia
• Dereglări de coagulare, hemoragie
• Edemul pulmonar (70-80% - postpartum)
– mobilizarea lichidului de la periferie
– micşorarea presiunii oncotice
– creşterea presiunii in capilarele pulmonare
– e mărită permeabilitatea vasculară
– scade distensibilitatea venoasă
Recomandări pentru terapia infuzională
după naştere (operaţie cezariană)

• Fluid intake: The standard IV fluid regime is 85

ml/hour. This includes the 20 ml of magnesium
each hour (ie women on Mg will be on 65 ml
Hartmann's/hour). Once oral fluids are
established the hourly oral intake needs to be
subtracted from the IV input (if a women is
drinking 50 ml/hour she needs approx. 35 ml/hr
IV).
Pet02.gif
Acţiunile meducului în caz de :
• Edeme
– Monitorizare mai minuţioasă
• Creştere cu 30 мм Hg a TA sistolice sau cu 15 мм
a TA diastolice
– Monitorizare mai minuţioasă
• Depistare a hipertensiunii (peste 140\90 мм)
– Examinare, inclusiv a stării fătului
– Preparate antihipertensive la o TA peste 150\100 мм
– Monitorizare minuţioasă
– Declaşarea naşterii în sarcina matură
Acţiunile meducului în caz de
• Preeclampsie
– Internare şi evaluare
– Declanşarea naşterii în sarcina matură/ aproape matură şi în
caz de suferinţă a fătului
– Prelungirea sarcinii în sarcina prematură cu condiţia
monitorizării minuţioase a stării mamei şi fătului
– Preparate antihipertensive în caz de necesitate
• Preeclampsie severă
– De obicei întrerupere a sarcinii indiferent de termen
– Controlul TA
– Prevenirea convulsiilor – utilizarea sulfatului de magneziu