Cancerul pancreatic

Epidemiologie. Clasificare.
• Pe locul al 13-lea ca incidență
• A 8-a cauză de deces prin cancer
• Incidență = 8-12 cazuri /100.000 locuitori /an

Tipuri de cancer pancreatic.

• Tumori ale pancreasului exocrin (95%). Au originea în:
• epiteliul ductal (80%)
• celulele acinare
• țesutul conjunctiv
• țesutul limfatic
• Tumori ale pancreasului endocrin (tumori neuro-endocrine, NET)
Epidemiologie. Clasificare.
• Tumori ale pancreasului exocrin (95%)
• 98% = maligne
• 80% = ADK cu originea în epiteliului ductal

• Forme rare: carcinomul cu celule gigante, carcinomul adeno-scuamos, ADK

microglandular, carcinomul mucinos, chist-adenocarcinomul, carcinomul
chistic papilar, chist-adenocarcinomul acinar

• Alte forme rare: limfomul pancreatic primar

Epidemiologie. Clasificare.
• Localizarea ADK pancreatic:
• Cefalic sau istmic (75%)
• Corp (15-20%)
• Coadă (5-10%)

5-10%

15-20%
75%
Etiologie
• Multe dintre cazurile de cancer pancreatic sunt sporadice

• Altele se asociază cu:

• Fumatul (30%)
• Ereditatea (5-10%)
• Pancreatita cronică (5%)
• Diabetul zaharat (crește de 2 x riscul)
• Factori alimentari
Fiziopatologie
• Metastaze (limfatic, sanguin):
• Ggl. limfatici regionali
• Ficat
• Plămâni
• Cutanate (metastaze nodulare dureroase)
• Osoase
• Cerebral (meninge)
• Invadează direct organele vecine:
• duodenul, stomacul, colonul
• Poate metastaza în cavitatea abdominală prin peritoneu:
• Ascita
Tablou clinic
• Debut treptat cu simptome nespecifice:
• Anorexie, stare generală alterată, greață, oboseală, dureri de spate sau epigastrice

• Ulterior:
• Scădere ponderală
• Durere epigastrică, uneori cu iradiere posterioră, severă, nocturnă
• Icter obstructiv nedureros (localizare cefalică pancreatică)
• Prurit
• Stare depresivă
Tablou clinic
• Diabet zaharat apărut recent
• Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau) și TVP
• Vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier)
• Masă abdominală palpabilă
• Ascită, hepatomegalie cu metastaze hepatice
• Splenomegalie (secundară trombozei de v. portă / splenică)
• Metastaze subcutanate paraombilicale (noduli sister Mary Joseph)
• Masă metastatică palpabilă în rect (semnul Blumer)
• Noduli cervicali palpabili (nodul Virchow)
Diagnostic
Investigaţii paraclinice.
• Analizele de laborator = nespecifice
• Pot exista semne de malnutriție (albumina, colesterol = scăzute, etc).
• HLG: +/- anemie normocromă uşoară; +/- trombocitoza
• Teste hepatice: creșteri ale bilirubinei (totală și conjugată), F. Alc, GGT,
+/- AST și ALT
• Amilaza, lipaza: sunt crescute la < 50% din pacienţii
• Markeri tumorali (CA 19-9, CEA): niveluri crescute, mai ales CA 19-9
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă
 Ecografia abdominală MRCP

LEFT: small liver lesion with typical

appearance of metastasis
RIGHT: Hypoechoic pancreatic head tumor Double duct sign indicating pancreatic head
obstructing pancreatic duct. carcinoma
ECOENDOSCOPIE (EUS)
Investigații imagistice.
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
• pentru a detecta metastaze mici

• Biopsia
• Indicată atunci când rezultatele imagistice sunt discutabile
• EUS ghidată
Diagnostic diferențial
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică
• Colangita, colecistita, litiaza biliară
• Cancer gastric
• Ulcer gastro-duodenal
Tratament
• Intervenția chirurgicală = principalul tratament
• Rezecția chirurgicală completă = singurul tratament curativ

• Rol important pentru chimioterapie și radioterapie

• Supraviețuirea la 5 ani = 10-20%

Tratament
Definirea rezecabilităţii.

• Fără metastaze la distanță

• Fără invazie arterială (în Tr.C, AH și AMS)
• Fără invazie venoasă (în VMS, VP)
Tratament
Tumorile rezecabile la limită (borderline):

• Fără metastaze la distanță

• Invazia VMS sau VP, dar permițând rezecția și înlocuirea segm. afectat
• posibilă o reconstrucție completă cu ajutorul altor vene (vena jugulară internă,
safenă mare sau splenică)
• Invazia a. gastroduodenale până la a. hepatică, fără extensie pe Tr. C
• Tumoră situată adiacent AMS, cu o atingere de < 180° din circumferință
Non-resectable pancreatic head tumor
obstructing the common bile duct and
pancreatic duct. Tumor surrounds the superior
mesenteric vein at the junction with the
splenic vein. Paraaortic and celiac lymphnodes
and a small liver metastasis.
Tratament
Opțiuni de rezecție curativă:
• Pancreato-duoden-ectomia (cu sau fără cruţarea pilorului) (procedura
Whipple)
• pentru tu. cefalice pancreatice

• Pancreatectomie subtotală și Pancreatectomie distală

• pentru tu. de corp / coada pancreas
• + rezecția splinei

• Limfadenectomie standard / extinsă

• Chimioterapie postoperatorie (gemcitabină sau 5-FU)
Tratament
• Tratamentul simptomatic paliativ
• Pentru boala metastatică / local avansată
• Stentare endoscopică biliară sau duodenală
• Intervenţii chirurgicale de by-pass pentru icter obstructiv sau
obstrucția gastrică
Stentare endoscopică
duodenală
Tratament
• Pentru cancerul pancreatic local avansat (inoperabil), ablația locală
poate fi o opțiune de tratament:

• Ablaţie cu radiofrecvenţă (RFA)

• Electroporaţie ireversibilă
• Radioterapie corporală stereotactică (SBRT)
• Ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU)
• Brahiterapie cu Iod-125, eventual combinată cu criochirurgie
• Terapie fotodinamică
• Ablație cu microunde
Alte tumori pancreatice.
• Chistadenocarcinom
• Apare prin degenerarea malignă a unui chistadenom mucinos

• Gastrinom (sd. Zollinger-Ellison)

• Hipergastrinemie + ulcere multiple gastrice si duodenale

• VIPom (holera pancreatică), Sd. Verner-Morrison

• Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)
• Diaree secretorie (apoasă), hipo-K, aclorhidrie
• Letargie, deshidratare, greață, vărsături, dureri abdominale
• Tratament: octreotid /rezecție chirurgicală
Alte tumori pancreatice.
• Insulinom
• Hipersecreție de insulină
• Hipoglicemii severe (sd. confuzional, stupor, pierderea conștienței)

• Glucagonom (alfa cell tumors)

• Hiperglicemie + eritem necrotizant migrator
• Tratament: octreotid / rezecție chirurgicală

• Somatostatinom (delta cell tumors)

• Hipoclorhidrie, steatoree, diabet, litiaza biliară
Alte tumori pancreatice.
• Tumori carcinoide pancreatice
• Hipersecreție de substanțe vasoactive (serotonină, bradichinină, histamină,
prostaglandine, hormoni polipeptidici)
• Sd. carcinoid: flush cutanat episodic, crampe abdominale, diaree

• Neoplazia endocrină multiplă (MEN) tip I

• Tu. de paratiroidă, hipofiză, pancreas
• Hipersecreție gastrică + ulcere peptice