Sunteți pe pagina 1din 52

SEMIOLOGIA APARATULUI

URINAR
Cuprins
 Anamneza: Vârsta, AHC, APP
 Simptome: durere, tulburări de micţiune
 Examen obiectiv general: st generală,tegumente,ţes.cel. sc
 Examenul obiectiv al aparatului urinar
 Examenul urinii : - macroscopic (volum, culoare, miros)
- microscopic (hematii, leucocite, celule

epiteliale, cilindrii, cristale)


- fizico chimic (pH, densitate, proteinurie,
piurie, glicozurie, cetonurie
bilirubinurie, UBG)
- bacteriologic- urocultura
Cuprins
 Explorări funcţionale renale
 Sânge : uree, creatinina, acid uric, electroliţi
 Urină: densitate, pH, electroliţi, clearence
Alte explorări
 Radiografia renală simplă
 Urografia
 Ecografia
 CT, RM
 Angiografia
 Scintigrafia renală
 Endoscopia căilor urinare
 Puncţia biopsie renală
Vârsta
 La naştere- malformaţii: hipospadias,epispadias,

fimoza
 Copii mici- boli ereditare (sdr Fanconi)
tumora Wilms
 Copilărie – GNac poststreptococică
sdr de joncţiune
 Pubertate – uretrite, rinichi polichistic
 Adult – litiaza, infecţii urinare
 Vârstnici – adenom de prostată, tumori
AHC

 Ereditare : hipoplazie renală, agenezia renală,


rinichi polichistic

 Predispoziţii : litiaza urinară


Antecedente personale patologice
 Boli infecţioase acute: scarlatina, angina cu
streptococ grup A, RAA, erizipel, endocardita,
leptospiroza
 Infecţii cronice de focar: ORL, bronhopulmonare,
osteo-articulare
 Consum cronic de analgezice: AINS,
paracetamol
 Boli metabolice: DZ, guta
 Boli cardiovasc: HTA, ATS
 Colagenoze : LES, vasculite
Simptome
 Durerea

 Tulburări de micţiune
Durerea
1. !!! Colica renală
 distensia bruscă a bazinetului şi calicelor datorată

obstruării ureterului cu
• Calcul
• Cheag de sânge, dop de cazeum, sfacel tisular
 Caractere semiologice

 Localizare

 Caracter

 Intensitate

 Iradiere

 Durată

 Cond de apariţie

 Cond de dispariţie

 Simptome de acompaniament
Durerea
2. Durerea lombară difuză
 nefropatii uni sau bilaterale

3. Durerea hipogastrică
• cistite acute, cronice, litiază veziculară,
retenţie de urină
4. Durerea pelviperineală
• uretrite, prostatite
Tulburări de micţiune
1. Polakiuria = creşterea frecvenţei micţiunilor
>3-5/24h, volum urinar redus
 Reducerea complianţei vezicii urinare

• Inflamaţii, scleroză parietală, infiltraţie


tumorală, fibroză pelvină etc.
 Obstrucţia joncţiunii uretrovezicale

• adenom prostată, inflamaţii locale sau


regionale
Polakiuria nocturnă – DD nicturia
Tulburări de micţiune
2. Disuria - senzaţia de eliminare dificilă a urinii +/-
durere
 iniţială – prostatite

 terminală (după încheierea actului micţional)-

cistite
 pe tot parcursul- uretrite

 Modificări ale jetului urinar


 presiune (jet slab),

 deformat (în spirală, bifid)


patologia uretrala si
prostatică
 oprire bruscă • calculi
• inflamaţii: uretrite,
Tenesm vezical prostatite
• tumori: adenomprostată !
Tulburări de micţiune
3. Retenţia urinară – incapacitatea de golire a VU printr-o
micţiune normală → “ glob vezical”
DD ! Oligoanurie
• Acută/cronică
 obstrucţia uretrală
• adenom sau neoplasm prostatic, stricturi, calculi,
tumori invadante, compresii exterioare - adenopatii,
tumori rectale
 tulburarea reflexului micţional
• disectazia colului vezical, leziuni medulare, stări
toxice sau infecţioase grave, intervenţii chirurgicale
abdominale
Tulburări de micţiune
4. Incontinenţa urinară sau enurezis
• Pierderea controlului sfincterian vezical
• Conştient/inconştient
• permanent sau ocazional (tuse, râs, ridicare de greutăţi)
 vezicale

• insuficienţa sistemului sfincterian - sarcină, > naşteri,


intervenţii pe micul bazin, inflamaţii locale grave;
 neurologice

• leziuni ale neuronului motor central, medulare,


nervului ruşinos;
 psihiatrice

• psihoze, neuroza isterică;


Examen obiectiv general
ATITUDINEA, STAREA PSIHICĂ – colică, IRC
Sincopa micţională
TEGUMENTE
 Paloare – anemie
 Uremie: - brun-cenusii, palide, escoriatii, uscate, uremide
( “chiciura uremică”)
- depozit brun pe fata dorsala a limbii
EDEM
 Alb, moale
 Bilateral, simetric
 Initial palpebral, facial, retromaleolar
 Tendinta de propagare ascendenta
TESUT MUSCULAR SI ADIPOS
 Redus in IRC
 Crampe, fasciculatii musculare
Examen obiectiv general
APARAT RESPIRATOR
 Uremie: halena, respiratie acidotica, tuse si expectoratie
 Sindrom nefrotic: transudat pleural
AP. CARDIO-VASCULAR
 Tulburări de ritm si conducere ( HTA, uremie)
 Pericardita uremică
 Suflu sistolic abdominal cu iradiere lombara - stenoza arteră
renală
AP. DIGESTIV
 Uremie: stomatite, faringita, inapetenţă, vărsături, dureri
epigastrice
SITEMUL NERVOS
 Encefalopatie uremică: cefalee, insomnie, tulburări psihice
şi senzoriale
 Contracturi, fasciculatii, convulsii
Examenul ap. reno-urinar
INSPECŢIE
 Cicatrice postoperatorie
 Eritem, căldură, tumefiere dureroasă = proces supurativ
perinefritic
 Bombări lombare, hipogastru
PALPAREA
 Rinichi mărit unilateral: hidronefroza, pionefroza, tumori
 Nefromegalie bilaterala: polichistoza renala
 Ptoza renala
PERCUŢIA
 Manevra Giordano: durere in fenomene inflamatorii, litiaza,
staza urinara
AUSCULTAŢIA
 Suflu sistolic de-a lungul axului aortic si paraombilical
- ateromatoza aortica
- stenoza art renale
EXPLORAREA RENO-URINARA
 Examenul de urină
 Explorarea funcţională renală
 Explorarea metabolismului hidroelectrolitic
 Explorarea echilibrului acido-bazic
 Explorarea imunologică
 Explorarea imagistică
 Explorarea endoscopică
 Biopsia renală
EXAMENUL URINII
I. Examenul macroscopic

1.Volumul urinar (diureza)


2. Culoare şi aspectul
3. Mirosul
EXAMENUL URINII
II. Examenul fizico chimic
1. pH-ul
2. densitatea
3. proteinuria
4. piuria
5. glicozuria
6. cetonuria
7. bilirubinuria
8. urobilinogenuria
EXAMENUL URINII
III. Examenul microscopic (sedimentul urinar)
1. hematii
2. leucocite
3. celule epiteliale
4. cilindrii
5. cristale
IV. Examenul bacteriologic (urocultura)
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
I. Plasmatice
1. Uree
2. Creatinina
3. Acid uric
4. Electroliţi
II. Urinare
1. densitate
2. pH
3. electroliţi
4. clearence
EXPLORAREA IMAGISTICĂ
1. RGR renală simplă
2. Urografia iv, urografia ascend.
3. CT
4. RM
5. Angiografia
6. Scintigrafia
7. Ecografia
EXAMENUL URINII- diureza
1. Poliuria > 2000 ml/24 h
 creşterea FG şi/sau scăderea reabsorbţiei tubulare
 Cauze (poliuria permanentă):
• IRC de orice cauza in faza compensata
• IRA in faza de reluare a diurezei
 DD poliuria ocazională!:
• ! fiziologică (ingerare de lichide, alimente diuretice: alcool,
pepene, ceai, cafea, după emoţii, după frig);
• ! patologică (după evenimente acute: crize de angină
pectorală, tulburări de ritm, colică renală; după medicamente
diuretice, cardiotonice)
EXAMENUL URINII- diureza
2. Oliguria < 500 (1000)ml/24h
 reducerea FG, cresterea reabsorbţiei tubulare şi/sau

obstrucţia ureterală
 Cauze:

• IRA de orice cauză


• IRC în stadiul tardiv de decompensare
• Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau
tubulare
 DD oliguria fiziologică !:
• ! neingerare de lichide, transpiratii abundente, diaree, etc
EXAMENUL URINII- diureza
3. Anuria < 50 ml/24h
 Încetarea formării urinii renal (anurie secretorie) sau

imposibilitatea drenării urinii (anurie excretorie)


 Urina lipseşte în VU

 Cauze:

• IRA de orice cauză


 Prerenală
 Renală
 Postrenală
• IRC în stadiul tardiv de decompensare
• Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau
tubulare
 DD :! Globul vezical
4. Nicturia – IC, IRC, HTA, consum de lichide seara
EXAMENUL URINII- culoarea şi
aspectul
 Limpede, transparentă, galben deschis
1.Roşie: hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie
2. Brun închisă, neagră - melanurie, alcaptonurie,
metronidazol
3. Galben verzuie, brună, ca “berea” –colurică
ictere hepatice şi posthepatice
4. Portocaliu - medicamente (nitrofurantoin,
rifampicină, sulfasalazină)
5. Tulbure: piurie, lipidurie
Hematurie macroscopică
Hemoglobinurie, mioglobinurie
Alcaptonurie
EXAMENUL URINII- mirosul
 Fad, discret
1. Hidrogen sulfurat: consum exagerat de hrean,
usturoi
2. Fetid, amoniacal: infecţii urinare
3. Acetona: DZ cu acidocetoza
Ex. Fizico chimic
Densitatea 1015–1022 (1003-1035)
Osmolaritatea 800–1.200 mOsm/l (nr. mol.
dizolvate in 1 litru solvent)
pH 5–6 (4,5–8)
Urobilinogen absent
Glucoza absenta
Proteine absente
Sange absent
1. Densitate, osmolaritate
Densitate Osmolaritate
(mOsm/1000 ml)

1004 100
1008 200  Subizostenurie
1011 300  Izostenurie
1017 500
1024
 Hipostenurie
1026 800  Eustenurie
1035 1200  Hiperstenurie
mari variaţii fiziologice - dietă, hidratare, vârstă;
- ! o singură determinare insuficientă - exc. > 1024 rinichiul concentrează
- DMS - densitatea micţiuni separate
Hiperstenurie > 1024 - glomerulonefrite, sindroame nefrotice, DZ, etc. -
corectată !
Hipostenurie < 1024 - IRC compensată şi decompensată; pielonefrite cronice,
tubulopatii; HTA, vârstnici;
Izostenurie sau subizostenurie < 1011 - IRA, IRC uremică;
2. pH-ul
 4,5-8
 Urina alcalină (7,5-8)– alcaloza metabolică,
după vărsături, infecţii, regim vegetarian
 Urina acidă (sub 5)- acidoza diabetică, IRC
decompensată, după efort excesiv
3. Proteinuria
Dozabilă peste 50 mg/dl
- Fiziologic sub 150 mg/24 ore
 Pasageră - de efort, ortostatism, stază (IC) din boli
febrile
 Patologică (permanentă)
● Prerenală – GM < 70.000 d - mielom multiplu,
(proteina Bence Jones), pancreatită acută(amilazurie),
hemoliză (hemoglobinurie), rabdomioliză
(mioglobinurie)
3.Proteinuria
● Renală
• Glomerulară:
 proteine plasmatice, GM mare > 70.000 d, şi

albumine şi globuline;
 Selectivă/neselectivă

 in glomerulonefrite; sindroame nefrotice > 3,5 g/zi

• Tubulare
 scăderea capacităţii de reabsorbţie tubulară a

proteinelor cu GM mică (< 70.000); lizozimul, ß2


microglobulina;
 nefropatii tubulointerstiţiale
4. Piuria
 Piuria – puroi
 aspect tulbure
 leucociturie sediment
 pielonefrită, pionefroză, abces renal, TBC;
cistite; uretrită, prostatită;
 Proba celor 3 pahare uretră iniţial, vezică
tardiv, rinichi toate paharele
 Cauze extrarenale: fistulizarea unor colecţii
din vecinătate
5. Glicozuria
 glucoză
 Hiperglicemie: diabet zaharat (valori serice >

180 mg%)- depăşită capacitatea de reabsorbţie


tubulară a glucozei
 Normoglicemie: diabet renal - scăderea

capacităţii de reabsorbţie tubulară a glucozei

 Pasageră – alimentaţie, stress, sarcină, febră


6. Cetonuria
 corpi cetonici
DZ
Vărsături repetate
Alcool
7. Bilirubinuria, urobilinogenuria
 Bilirubina-
urina colurică
 UBG – urina roşie portocalie

- Icter hepatic şi posthepatic


Ex. microscopic al sedimentului
urinar
 Structuri organizate – cel. epiteliale
– leucocite
– hematii
– cilindrii
– bacterii
 Structuri neorganizate – organice (acid uric)
– anorganice (oxalati,
fosfati, carbonati)
1. Hematii
 normal: absente sau 1-2/ câmp microscopic
 substrat organic !
Tipuri – hematurie microscopică(1-3 hematii/câmp)
- hematurie macroscopică
- permanentă sau intermitentă
– izolată sau însoţită de alte manifestări
– iniţială (cervico-prostatică), terminală (vezicală),
totală (renală) → proba celor 3 pahare
 Cauze – glomerulonefrita
– litiaza
– tumori
– tbc
– necroza corticala sau papilară
– malformaţii
– boli generale: vasculite, hemopatii, nefroangioscleroze,
tratament cu anticoagulante
2. Leucocite
 Leucocite – normal: 1-2/ camp microscopic
– creşteri: infecţii, inflamaţii,hemoragie,
contaminare
– leucociturie + bacteriene = infectie urinară
– leucociturie + uroculturi negative = tbc renală
– leucociturie + hematurie = nefropatie lupică
3. Cilindrii
 mulaje ale tubilor renali formaţi din precipitarea unor
proteine
!! Afecţiune la nivel renal şi nu în căile urinare inferioare
 Hialini: normal (flux urinar redus - efort, febră, anestezie; );
glomerulonefrite, nefroangioscleroză;
 Hematici : GN
 Leucocitari: PN
 Epiteliali : nefropatii tubulare acute, sdr nefrotice
 Ceroşi: IRC avansată, amiloidoza renală;
 Granuloşi: în boli renale asoc. cu proteinurie
( glomerulonefrite acute şi cronice, sindrom nefrotic)
 Grăsoşi:Sindroame nefrotice
 Pigmentari: roşu bruni (Hb, Mb); brun gălbui (BR)
Cilindrii hematici
Cilindrii ceroşi

Cilindrii granuloşi

45
Cilindrii hialini

Cilindrii leucocitari

46
4. Cristale
Apar şi la persoane normale -
alimentaţie, diureză, pH urinar
 Litiază renală - cantitate mare !

 Acid uric : - Hiperuricemie

primară (gută) sau secundară


(leucoze, limfoame, boli cutanate
extinse, medicamente
uricosurice, alimentaţie)

Oxalat de calciu: - oxalurie,
consum excesiv ciocolată, spanac,
sfeclă, cacao, cafea, ceai, etc;
4. Cristale
 Fosfatice: - Infecţii urinare

 Colesterol: -
Hipercolesterolemie familială,
consum excesiv grăsimi
animale, sindroame nefrotice;
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
RENALĂ
 Indirectă: concentraţia serică a produselor de catabolism
proteic (uree, creatinina, acid uric)
 Explorarea mecanismului de diluţie şi concentrare
(densimetria)
– densimetrie fracţionată /24 ore DMS (hipoto/hipertonie)
– proba de concentraţie la 4 ore, aport 500 ml =>
=> diureza 800 ml, densitate > 1024

- Filtratul glomerular = clearence-ul creatininei endogene


( b = 135 +/- 35 ml/min; femei 115 +/- 25 ml/min)
 Ureea - 20-40 mg% (50% din produşii azotaţi ai
sângelui; în IR - 90%)
  = azotemie -  FG < 50%

 orice boală renală cu oligurie (fără semnificaţie de IR) -


glomerulonefrită acută difuză;

  IRA - cu 20-30 mg% pe zi


  IRC compensată "fixă" 80 -100mg%;
  IRC decompensată > 300 mg%;
 cauze extrarenale
• metabolice: alimentaţie hiperproteică,
hipercatabolice - febră, infecţii, HDS,
medicamente: CS, propranolol, tetracicline,
diuretice, vărsături;
• vasculare: colaps - hipovolemie, hTA, ICC cu debit
mic
 Creatinina - 0,8-1,2 mg%
  creatininei -  FG < 50%

 orice boală renală

•  IRA - cu 2-3 mg% pe zi


•  IRC compensată "fixă" 3 mg%;
•  IRC decompensată > 10 mg%;
• cauze extrarenale : miopatii hipertrofice

 Acidul uric - 4-6 mg%


 boli renale cu IR - semn precoce, creşte înaintea

ureei
 !!! cauze extrarenale : gută primară, alimentaţie

bogată în nucleoproteine, secundară proliferărilor


maligne, boli cutanate extinse;
 Electroliţi
 Na - 135-140 mEq/l - scade

 K - 3,5 - 4 mEq/l- creşte

 Cl - 105-115 mEq/l

• Mai ales în tubulopatii, nefropatii interstiţiale, IR ,


factori extrarenali (aport, pierderi)
Explorarea echilibrului acido-bazic
Acidoza = scăderea ph-ului sanguin sub 7,35
Alcaloza = creşterea ph-ului sanguin peste 7,35
Acidoza metabolică – incapacitatea rinichiului de a excreta
acizi (ex: insuficienţa renală)
– pierderea de baze (acidoze tubulare)
Explorarea imunologică
 complexe imune circulante
 Sistemul complementului (C3 scăzut)
 Ac anti membrană bazală glomerulară