Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2
BDA este a doua cauză de deces după bolile
cardiovasculare
Flora bacteriană enterică
Bacterii anaerobe 99,9% (1011 organisme/gram de materii fecale
normale): Bacteroides, peptostreptococi, peptococi, clostridii
Aerobi (108 /g): Klebsiella, Proteus, enterococi şi alte specii (10 5 -107 /g)
4
Patogenie
Tip II – se caracterizează prin distrucţie inflamatorie a
mucoasei ileale sau colice (prin invazie sau citotoxină),
producând o afecţiune dizenteriformă. Examinarea
materiilor fecale relevă leucocite polimorfonucleare şi un
nivel crescut de lactoferină. Etiologie:
•Shigella •Vibrio parahaemolyticus
•E.coli (enteroinvazivă-EIEC şi •Clostridium difficile
enterohemoragică- EHEC) •Campylobacter jejuni
•Salmonella enteritidis •Entamoeba histolytica
6
Patogenie
7
Patogenie
Perioada
de < 6 ore 6-24 ore 16-72 ore
incubaţie
Norovirus,
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter,
Yersinia,
S.aureus C.perfringens
Germeni E.coli (ET, producătoare de
B.cereus B.cereus
toxină Shiga),
Vibrio,
Giardia,
Cyclospora,
Cryptosporidium
8
Manifestări clinice
Modalităţi de
Patogen Febră Dureri Greţuri Scaun cu PMN în transmitere
abdominale vărsături sânge scaun
Salmonella + + +/- +/- + Alimente(oua, c. vita)
9
Investigaţiile de laborator se impun în
următoarele situaţii:
Diaree cu durata > 1 zi
Deshidratare
Diaree severă
Scaune cu sânge
Diaree de tip inflamator (febră, tenesme, scaune cu
sânge, PMN în materii fecale, test lactoferină)
Diaree în cursul spitalizării
Izbucniri epidemice
10
Examene de laborator
I. Examen microscopic al materiilor fecale (m.f.) pentru
decelarea PMN
II. Testarea lactoferinei în m.f. (marker al prezenţei neutrofilelor)
III. Coproculturi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli
O157:H7, Yersinia, rotavirusuri, Norovirus
IV. Examene coproparazitologice: Giardia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli
V. Detectarea toxinelor în m.f. (toxina Shiga a E.coli, toxina A şi B
a C.difficile
VI. Serologie: Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae
VII. Teste adiţionale: constante biochimice în ser,
hemoleucogramă, hemoculturi, sumar urină, rx.abdominală,
rectoscopie, endoscopie, colonoscopie şi subtipuri de E.coli în
caz de epidemii
11
Recomandări pentru diagnosticul sindromului
diareic
A. Diaree comunitară/diareea călătorilor (în special
dacă este asociată cu febră, sânge în m.f.)- culturi/teste:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli O157:H7,
C.difficile (dacă tratament recent cu antibiotice)
B. Diareea nosocomială (debut după 3 zile de
spitalizare): testarea toxinelor A/B a C.difficile şi
evaluarea sindromului diareic ca la punctul A
C. Diareea persistentă > 7 zile : teste parazitologice,
eventual, dacă HIV pozitiv, teste pentru Microsporidii şi
M.avium-complex; se asociază şi testare ca la punctul A
12
Terapia de primo-intenţie
13
I. Tratament în funcţie de etiologie
Etiologie Recomandări adult
Shigella FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi,
levofloxacina 500 mg/zi) 1-3 zile
Trimetoprim-sulfametoxazol 320-1600 mg/zi, 3 zile
Salmonella nontifoidice Trimetoprim-sulfametoxazol sau FQ, sau ceftriaxonă 100
mg/kgc/zi, 5-7 zile
Infecţii severe/sub 1 an şi >50 ani/proteze/ valvulopatii/
ASC severă/cancer/uremie
E.coli (ET, EP, EI) FQ (ciprofloxacină 1 g/zi/po, norfloxacină 800mg/zi,
levofloxacină 500 mg/zi) 1-3 zile
E.coli producătoare de Evitarea agenţilor antiperistaltici şi a antibioticelor (în special
toxină Shiga (0157:H7) FQ şi Trimetoprim-sulfametoxazol )
Yersinia Antibioticele nu sunt absolut necesare, în infecţiile severe:
doxiciclină + aminoglicozide/ Trimetoprim-
sulfametoxazol /FQ
Vibrio cholerae O1/O139 Doxiciclină, 300 mg doză unică/tetraciclină 2 g/zi sau FQ
doză unică
C.difficile toxigen Întreruperea antibioticului ce a determinat infecţia;
metronidazol 1-1,5 g/zi, 10 zile
14
Tratament în funcţie de etiologie- continuare
Etiologie Recomandări adult
Giardia Metronidazol 250-750 mgX3/zi, 7-10 zile
Cryptosporidium Infecţie severă/pacienţi imunocompromişi: paromomicina +
azitromicina/nitazoxanid
SIDA: terapie antiretrovirală
Copii imunocompetenţi: nitazoxanid
Isospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320-1600 mg/zi, 7-10 zile
Cyclospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320-1600 mg/zi, 7-10 zile
Microsporidia Albendazol 800 mg/zi, 3 săptămâni
SIDA: terapie antiretrovirală
E.histolytica Metronidazol 750 mgX3/zi, 5-10 zile+ iodochinol 750 mgX
3/zi, 20 zile/ paromomicină 500 mgX3/zi, 7 zile
Campylobacter Imunocompetenţi: eritromicină în primele 4 zile de la debut.
Imunocompromişi/gravide/infecţii severe,
prelungite/recăderi: tratament antimicrobian (NU FQ)
15
Tratament
16
Evaluarea stării de deshidratare
17
IV. Principiile terapiei de rehidratare
A. Înlocuirea pierderilor lichidiene
Scăderea în greutate Volum de lichide de administrat
< 5% 50 ml/kg
5-10% 50-100 ml/kg
10-15% 100-150 ml/kg
18
Principiile terapiei de rehidratare
C. Administrarea de lichide în funcţie de pierderile prin
scaun: maximum 50 ml/kg/zi
Cantitatatea totală de lichide A+B+C:
1/3 în primele 8 ore
2/3 în următoarele ore
Dacă sunt prezente semne de şoc: 10-20 ml/kg în 10-15 min
Administrarea intravenoasă a lichidelor este indicată în câteva
situaţii:
Deshidratare severă
La pacienţi cu vărsături cărora nu li se pot administra
soluţii orale de rehidratare
La pacienţi care elimină cantităţi mari de lichide prin scaun
>10 ml/kg/oră
19
Soluţiile recomandate pentru corectarea
deficitelor iniţiale :
Ringer lactat
Soluţii normosaline (pentru o scurtă perioadă)
Deshidratare izotonă: sol 50 mmol Na + glucoză (5-10%) 1:3
Deshidratare hipotonă: glucoză (10%)+ sol 75 mmol Na/l (1:2).
Cantitatea de bicarbonat (ml sol.8,4%) = EB X greutate X 0,3
(EB=exces de baze)
Deshidratare hipertonă: sol izotonice (Ringer lactat, sol
normosaline) până când Na<145 mEq/l, apoi Na 50 mmol în sol
glucoză 5-10% (1:3)
20
Diagnostic diferential
21
Diagnostic diferenţial
I. Procese infecţioase specifice
Dizenteria amoebiană, dizenteria cu Bilharzia, febra tifoidă,
febra enterală (Salmonella cholerae suis, paratyphi)
yersinioza, giardiaza, trichineloza, TB intestinală
II. Proctite
Chlamidială, herpetică (v.herpes simplex), gonococică şi
cauzată de Treponema pallidum
III. Alte sindroame
Enterocolita necrozantă, enterita necrotică, enterocolita
pseudomembranoasă (Cl.difficile), diverticulita, tiflita
IV. Intoxicaţia cu metale grele (As, Fe, Cd, Hg, Pb)
V. Sindroame fără o cauză infecţioasă cunoscută
Colita ulcerativă idiopatică, boala Crohn, colita ischemică,
enterita de iradiere
22
Diagnostic diferenţial- continuare
23
Botulismul
24
Etiologie
Genul Clostridium include bacili Gram pozitiv, anaerobi
C.botulinum produce toxine desemnate ca fiind A,B, C, D, E, F şi G
Botulismul uman este cauzat cel mai frecvent de tipurile A, B, şi E.
Tipul E este asociat consumului de produse marine şi de apă dulce.
Toxinele ce cauzează această boală sunt printre cele mai potente
substanţe bioactive cunoscute (doza letală orală la om este 0,05-0,50
micrograme)
Sporii de C.botulinum sunt ubicuitari.
Condiţiile care predispun la germinare şi multiplicare sunt: absenţa
oxigenului (anaerobioză), aciditate scăzută (pH>4,6) şi temperatura
> 39º F (38,8º C)
Sporii de C.botulinum NU sunt distruşi prin fierbere la 100ºC
Toxina este termolabilă, deci poate fi inactivată prin fierberea
alimentelor înainte de fi consumate.
Mortalitatea este de 25-30%
25
Patogenie
1. Botulismul alimentar- caracterizează infecţia la adult şi
copilul mare şi apare în urma ingestiei alimentelor contaminate
cu toxină botulinică preformată. De la nivelul regiunii superioare
a intestinului subţire toxina trece în torentul sanguin şi se fixează
ireversibil de următoarele situsuri (interferând eliberarea de
acetilcolină): receptorii fibrelor nervoase colinergice de la
joncţiunea neuromusculară, capătul axonal al nervilor
parasimpatici postganglionari, ganglioni autonomi.
2. Botulismul de plagă rezultă în urma germinării sporilor ş a
producerii de toxină în plaga contaminată cu absorbţia sistemică a
toxinei.
3. Botulismul nou-născutului rezultă în urma ingestiei sporilor
care germinează şi produc toxină în tractul gastrointestinal al
nou-născutului.
4. Botulismul “infecţios” se dezvoltă după ingestia sporilor şi
formarea ulterioară a toxinei în tractul gastrointestinal
26
Manifestări clinice
Perioada de incubaţie – 12-36 ore.
Simptome:
Gastrointestinale :greţuri, vărsături, crampe abdominale, diaree
(iniţial)/ constipaţie (ulterior), uscăciunea mucoaselor
Neurologice: disfuncţii ale nervilor cranieni: vedere înceţoşată, diplopie,
dizartrie, disfagie, disfonie, ptoză palpebrală, slăbiciunea muşchilor faciali,
slăbiciunea limbii
Slăbiciunea musculară progresează descendent (tipic simetrică); cazuri
severe- paralizii flasce ale extrem.superioare şi inferioare, dispnee
(mm.intercostali)
Disfuncţia SN parasimpatic: uscăciunea mucoasei orale, ileus paralitic şi
hipotensiune ortostatică. Pupilele pot fi dilatate sau areactive.
În botulismul de plagă nu apar semne gastrointestinale. Tonusul
muscular permite diferenţierea de tetanos
Botulismul nou-născutului : apatie, plâns stins, sucţiune dificilă,
ptoză palpebrală şi constipaţie
Simptomele şi semnele sunt reversibile, dar disfuncţia nervilor
cranieni şi disfuncţia autonomă uşoară pot persista şi peste 1 an
27
Diagnostic de laborator
28
Diagnostic diferenţial
Encefalita de căpuşă, Pentru botulismul nou-născutului:
Sepsisul,
Difteria
deshidratarea,
Poliomielita
pneumonia,
Sindromul Guillain-Barre
infecţia cu virusul Epstein-
Miastenia gravis
Barr,
Toxiinfecţiile alimentare,
difteria,
Scleroza în plăci,
miastenia gravis congenitală,
Intoxicaţiile distrofia musculară,
cu beladonă,
hipotiroidismul,
cu ciuperci, sau
condiţii metabolice şi toxice
cu alcool metilic
care pot determina slăbiciune
musculară şi hipotonie
29
Tratament
1. Asigurarea suportului nutriţional şi hidric
2. Prevenirea infecţiilor nosocomiale pulmonare şi
urinare
3. Antitoxină botulinică trivalentă (neutralizează doar
toxina circulantă): trebuie administrată cât de repede este
posibil cu testarea prealabilă a hipersensibilizării
Testare cutanată: 0,1 ml antitoxină în 1/100 diluţie în ser fiziologic,
intradermic
Testare oculară: o picătură de antitoxină în 1/10 diluţie de ser
fiziologic, instilată într-un ochi şi în celălalt ochi o picătură de ser
fiziologic
Şocul anafilactic: epinefrină, steroizi, ACTH
Antitoxina trebuie administrată INTRAVENOS, într-o singură priză
(dacă nu există semne de hipersensibilizare)
Reacţiile de hipersensibilizare pot fi evitate dacă se utilizează
imunoglobuline botulinice umane
30
Tratament- continuare
Desensibilizarea la antitoxina botulinică constă în
injecţii seriate subcutan de antitoxină la 20 min
interval:
0,05 ml în 1/20 diluţie SF
0,1 ml în 1/10 diluţie SF
0,3 ml în 1/10 diluţie SF
0,1 ml nediluat
0,2 ml nediluat
0,5 ml nediluat
Doze terapeutice intramuscular
4. Guanidina hidroclorică
5. Doze mari de penicilină sunt în general recomandate
6. Alte antibiotice (cefalosporine) dacă există complicaţii
7. Debridarea plăgilor
31