Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Foaie de observație clinică la pacientul respirator. Semne clinice

și simptome ale aparatului respirator. Examenul clinic obiectiv al
aparatului respirator. Particularitati ale foii de observatie in
bolile pulmonare.

 Definirea principalelor afectiuni ale aparatului respirator: astm

bronsic, BPOC, pneumonia, pleurezia, tuberculoza pulmonara,
neoplasm bronho-pulmonar.
 Foaia de observație clinică
 Date generale
 Motivele internării
 Anamneza
 Antecedente heredocolaterale
 Antecedente personale fiziologice și
patologice
 Condiții de viață și muncă
 Comportament față de mediu
 Istoricul bolii
 Examenul clinic obiectiv

Anamneza si examenul clinic sunt esentiale pentru diagnostic

Anamneza bolnavului suspect de TB – particularitati legate de
specificul afectiunii
Vârsta
 sugarul şi copilul mic - infecţii ale căilor aeriene superioare (rinofaringite,
traheobronşite, bronhopneumonii);

 copilărie - pneumopatiile virotice şi bacteriene, astmul bronşic alergic ;

 adulţii tineri - pneumoniile virale şi bacteriene, tuberculoza pulmonară

infiltrativă şi cavitară, astmul atopic, pleurezia tuberculoasă, pneumotoraxul
recidivant şi sarcoidoza;

 după vârsta de 50 de ani, incidenţa crescută aparţine astmului bronşic intrinsec,

bronşitelor cronice, emfizemului obstructiv, cancerului bronho-pulmonar,
pleureziilor neoplazice etc
Sexul
Istoricul bolii (modalitate debut)

 Bărbaţi - cancer Brusc - viroze respiratorii,

bronhopulmonar, bronşită
pneumonii, abces pulmonar,
cronică, bronşiectazie şi emfizem
embolie pulmonara, pneumotorax
pulmonar
Insidios - bronșita cronică,
 Femei - hipertensiunea
bronșiectazii, TB, NBP
pulmonară primitivă, boala
Inaparent - emfizem pulmonar,
venoocluzivă pulmonară,
diskinezia traheobronşică fibroze
hipotonă
Întrebări ce nu trebuie să lipsească din anamneză!

 Care sunt simptomele dvs.?

 Când au început problemele dvs. de sănătate?
 De cât timp aveți aceste simptome ( fiecare în
parte)?
 Ce probleme de sănătate au persoanele cu care
vă întâlniți de obicei/din familia dvs.?
 Care este rutina dvs. zilnică?
 Conditii de viata si munca?
 Cum dormiți?

 AHC- relevante AB, TB, NBP
 APF- sarcina, lehuzia,
menopauza, scăderea apărării
imunitare-TB
 APP
 CVM- standardul de viață,
alimentația, salubritatea
locuinței, populație navetistă,
locul de muncă
 Comportamente(fumat, alcool)
 fumat nr PA= număr tigari
fumate pe zi x nr ani
 cuantificare consum de alcool=
o unitate alcool= 50ml spirtos=
200ml vin=500 ml bere
 IMC= G/T²(kg/m²)
 Medicație de fond administrată
înaintea internării
Anamneza
Profesia- este importantă în bolile pulmonare
 Activitatea în mediu poluat cu gaze, pulberi,
curenţi de aer rece, variaţii mari de temperatură
predispune la afecţiuni bronhopulmonare acute şi
cronice.
 minerii, muncitorii din siderurgie, industria
sticlei şi cioplitorii în piatră - pneumoconioze;
 lucrătorii agricoli –alveolite alergice exogene
("plămânul de fermier");
 muncitorii din industria azbestului - azbestoză,
cancer pulmonar şi cancer pleural;
 muncitorii din industria răşinilor epoxidice şi
izo-tiocianaţilor - astm bronşic şi neoplasm
bronhopulmonar;
 muncitorii din industria textilă şi de prelucrare
a fibrelor - îmbolnăvirea prin bronşite cronice şi
astm.
Semne clinice și simptome

 DISPNEEA
 DUREREA
TORACICĂ
 TUSEA
 SPUTA
 VOMICA
 HEMOPTIZIA

 tulburare de ritm, frecvență și
intensitate a respirației,
inconștientă sau resimțită de
bolnav ca un disconfort, “sete
de aer”, “sufocare”, “respirație
grea”,” lipsă de aer”
 nu este specifică pentru
patologia pulmonară
Semiologic, clinic: se poate manifesta
prin accelerarea mișcărilor
respiratorii: TAHIPNEE,
TAHIPNEE prin
rărirea acestora: BRADIPNEE,
BRADIPNEE și
printr-o neregularitate a ritmului
respirator: DISRITMIE
RESPIRATORIE.
RESPIRATORIE
TAHIPNEE = FR>30-40
respirații/min + ↓ amplitudinii
mișcărilor respiratorii;
BRADIPNEE = ↓ nr. de
respirații/min + ↑ amplitudii
mișcărilor respiratorii. Apare în
obstrucții incomplete ale CA.
Poate fi INSPIRATORIE,
EXPIRATORIE sau MIXTĂ.
Pentru pacient dispneea poate avea
semnificații diferite astfel stabilirea
cauzei poate fi dificilă, din
ANAMNEZA trebuie obținute
Informații ca:
De cât timp sunt prezente
simptomele?
Simptomele sunt permanente sau apar
în crize? Care sunt factorii
declanșatori sau agravanți?
De ce a ales pacientul acest moment
pentru prezentare la medic?
Inițial, este important dacă
dispneea este
prezentă în repaus sau
apare numai
la efort !
Scala de dispnee a Medical
Research Council:
 Grad 0: 0 fără /sau dispneea
apare doar la efort intens;
 Grad 1:
1 dispnee la mers
rapid sau alergat pe teren
plat;
 Grad 2: 2 la mers pe teren
plat (comparativ cu persoane
de aceeși vârstă);
 Grad 3: 3 dispnee dupa 100 m
sau dupa urcat un etaj;
 Grad 4: 4 dispnee la ieșirea
din casă sau la alte activități
minime de îngrijire
personală (spălat, îmbracat);
 Grad 5: 5 dispnee de repaus.
Algoritm de diagnostic in dispnee
DISPNEE

Acuta Cronica
(cateva minute) (luni, ani)

Pulmonara Cardiaca Alte cauze

Patologic Normal

Rx pulmonara
EKG

Patologic Normal
  În funcție de sediul durerii,
 Simptom major al bolilor toraco-
pleuro-pulmonare
 Durere de origine parietală- țesuturi
moi, schelet osos, mușchi, nervi
intercostali
 Durere de origine pleurală-
pneumotorax spontan, pleurezii
 Durere de origine pulmonară
 Durere de origine cardiovasculară-
embolie pulmonară, disecție Ao, boală
coronariană, pericardite acute
 Durere de origine mediastinală-
esofagul
 Durere de origine extratoracică-
veziculara, pancreatica
distingem:
1. Durere retrosternală ce iradiază
în brațul stâng (etiologie
cardiacă)
2. Durere antero-laterală (afecțiuni
pleurale, pneumopatii lob mediu)
3. Durere toracică inferioară-
iradiere frenică – atingere
pleurală
4. Durere toracică anterioară-
traheobronșită, compresiune
mediastinală
5. Durere toracică laterală-
afecțiune bronșică, pulmonară,
pleurală sau parietală
1. Durerea toracică de origine pleuro –pulmonară
în pleuritele uscate - durerea toracică cu caracter de junghi este discontinuă, prezentând
ameliorări şi recurenţe

în pleurezia diafragmatică - durerea este localizată la baza toracelui, în semicentură;

în pleurezia interlobară - durerea se proiectează la nivelul peretelui toracic, în zona

mijlocie, corespunzătoare proiecţiei scizurii oblice sau orizontale, realizând aspectul de
,,durere în eşarfă";

junghiul emboliei pulmonare - de intensitate diferită, are de obicei sediul la baza toracelui;
frecvent de partea dreaptă, se însoţeşte de dispnee cu polipnee, cianoză, tahicardie,
hipotensiune şi anxietate.
dureri
foarte intense instalate progresiv, cu topografie toracică fixă: in cancerul bronho-
pulmonar şi in mezoteliomul pleural.
cancerul pulmonar apical – realizează sdr. Pancoast – Tobias (caracterizat prin dureri
persistente în umăr ce iradiază în braț și se însoțesc de edem al membrului superior și sdr.
Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrală, roșeață a hemifaciesului)
In bronhopneumonie - dureri de intensitate medie, bilateral
II. Dureri cu originea în structura peretelui toracic (neuro-musculo-scheletice)

Dureri toracice de intensitate redusă, localizate sau difuze, poartă denumirea

de toracalgii şi sunt generate de suferinţele peretelui toracic
 Mialgiile toracice - stările gripale, trichineloză, prin invadarea muşchiului
cu larvele parazitului, colagenoze sau consecutiv traumatismelor toracice
Boala Borhholm –apare o formă particulară de durere, datorată inflamaţiei
muşchilor intercostali
 Sindromul Tietze - durerea toracică este datorată inflamaţiei nespecifice ce
interesează cartilagiile condrosternale ale coastelor II, III şi IV, care sunt
tumefiate şi dureroase spontan şi la palpare
II. Dureri cu originea în structura peretelui toracic (neuro-musculo-scheletice)

Durerea toracică de origine osoasă şi osteoarticulară: osteoporoze, limfosarcom,

mielom multiplu, infiltraţii leucemice, metastaze vertebrale şi costale, artroze ale
coloanei dorsale – durere in punct fix, accentuata de acte fiziologice, de palpare
 Nevralgia intercostală - durere toracică de apariţie brutală, pe traiectul unuia sau
mai multor nervi intercostali, are caracter de arsură, tăietură, strivire, este
accentuată de tuse, strănut, flexia homolaterală a toracelui
 Nevralgia frenică - durere de origine diafragmatică, cu caractere particulare,
iradiere de la baza hemitoracelui parasternal până la nivelul gropii supraclaviculare
şi pe marginea externă a muşchiului trapez. (procese de iritaţie a pleurei
diafragmatice )
 dureri toracice datorate interesării părţilor moi ale peretelui - celulite, abcese,
afecţiuni tumorale
Dureri mamare(neoplazii, mastite acute)

In funcţie de prezența sau absența
expectorației:
 Tusea uscată- timbru sec, ineficientă,
care chinuie bolnavul, se întâlneşte în
sindromul de compresiune laringiană,
traheală, bronşică, în pleurite, pleurezii,
pneumotorax, la debutul cancerului
pulmonar, în tuberculoza infiltrativă, în
bronhopneumopatii acute, în adenopatiile
mediastinale;
 Tusea umedă - o tuse productivă, apare
în traheobronşite acute, în bronşită
cronică, bronşiectazii, TB cavitară şi în
faza de supuraţie deschisă a unui abces
pulmonar
In funcție de orar
 matinală: bronşita cronică, bronşiectazii (toaleta bronşiilor)
 vesperală: tuberculoza infiltrativă;
 nocturnă: insuficienţa ventriculară stângă , RGE
 continuă: tuberculoza, laringită, în compresiunea traheo-bronşică,
în cancer pulmonar, in metastaze pulmonare
 emetizantă: tuberculoza cavitară, după prânzuri abundente, în
fistula eso-traheală şi eso-bronşică;
 la pseudo-bulbari: apare prin asinergie faringo-laringeană
 la efort: astmul bronşic la efort şi în insuficienţa ventriculară
stângă
 pozitională: pleurite, pleurezii, abces pulmonar, bronşiectazii
 semnal: in cursul toracentezei, la iritarea pleurei prin înţeparea
pleurei viscerale
 sincopală (ictusul laringean al lui Charcot): la pulmonarii cronici
prin criză hipoxică;
 corticală (isterică) si volitionala (simulanţi)
 alergică: în traheo-bronşita spasmodică şi astmul bronşic alergic

 Produs patologic produs prin
hipersecreția glandelor mucoasei
bronșice/ al unui exsudat de la
nivelul parenchimului pulmonar
 Patologică >50ml/zi
 Culoare, aspect, miros, cantitate,
orar
 Spută redusă (50-100 ml.) apare
în bronşite, tuberculoza
infiltrativă, BPOC, AB
 Spută abundentă (mai mult de
100 ml/24 ore) se întâlneşte în
bronşiectazii, bronşitele acute cu
bronhoree abundentă, abces
pulmonar în fază de supuraţie
deschisă, tuberculoză
cavitară/extinsa.
 Deosebim cinci tipuri după consistenţă:
 seroasă-spumoasă ca albuşul bătut;
 mucoasă, filantă, transparentă, incoloră:
 mucopurulentă, cremoasă, galben-verzui;
 purulentă: bronşită purulentă, bronşiectazie,
tuberculoză cavitară, abces;
 sanghinolentă sau hemoptoică.
 Culoarea:
 albicioasă sau rozată (sputa seroasă);
 galben verzui (purulentă);
 ruginie: muco-fibrinoasă hemoptoică în pneumonia
pneumococică sau pigmentată ruginiu în pneumonia
cu Serratia marcescens;
 roşiatică TB, NBP, edem pulmonar
 roşie-vişinie: infarct pulmonar şi sfârşitul
hemoptiziei;
 verde: tuberculoza cavitară;
 galben-verzuie: fistule bilio-bronşice;
 neagră: antracoză.
 Reprezintă evacuarea bruscă prin tuse a După sediul vomicii deosebim:
conţinutului unei colecţii parazitare, micotice sau
microbiene situată în plămân, cavitate pleurală,  vomica pulmonară: abces, chist
mediastin, subdiafragmatic. hidatic, conţinutul tumorilor
 Lichidul evacuat poate fi: purulent, serocitrin, cu
aspect de apă de stâncă sau sânge.
abcedate;
 Evacuarea este precedată de durere toracică cu
 vomica pleurală: cu lichid închistat
caracter sfâşietor, dispnee, anxietate, tuse
chintoasă, mici hemoptizii.
între foiţele pleurale;
Vomica poate fi:
 vomica mediastinală: mediastinită
 masivă, unică, uneori fatală prin asfixia acută supurată;
antrenată de aspiraţia în caile respiratorii;
 vomica toracică: punct de plecare
 fracţionată, în reprize, cu volum mai mare de 100
ml. în 24 h; un abces vertebral, sternal sau
 pseudovomica reprezintă eliminarea secreţiei costal;
muco-purulente reţinute în bronşiectazii sau
cavităţi intraparenchimatoase preformate  vomica abdominală: abces
(caverne tuberculoase, chiste aeriene infectate).
subfrenic, hepatic, renal, splenic.
 Reprezintă eliminarea sângelui prin În diagnosticul diferenţial trebuie
tuse, din etajul subglotic al considerate:
aparatului respirator, din căile
aeriene inferioare  stomatoragia
 Caracteristic este sângele roşu-
 epistaxis posterior
aprins, aerat, cu Ph alcalin.
 hematemeza
Este precedată de: În funcție de cantitatea de sânge
senzaţie de tensiune intratoracică
eliminată


 căldură retrosternală
minimă- spută cu striuri
 gâdililură faringiană
 gust sărat, metalic
sanguinolente, cantitate de sânge
 anxietate
mică
 dispnee; medie-eliminare <500 ml
 paloare. abundentă >500ml
 Examenul clinic al aparatului respirator
 Se compara partea dreaptă cu parte stângă
 Cât timp pacientul stă în șezut se examinează toracele posterior
 Apoi pacientul este rugat să se așeze în decubit dorsal pentru a fi examinat toracele
anterior

1. Inspecție
2. Palpare
3. Percuție
4. Ascultație
 Inspecția

Inspecţia generală,
generală poate oferi date privind:
atitudinea şi poziţia pacientului
starea de nutriţie
faciesul
tegumentele şi mucoasele
aspectul fanerelor
modificări ale sistemului osteo-articular
tulburări neurologice
 Inspecția
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în
anumite boli respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de
anumite poziţii antalgice.
Poziția ortopneică denotă o tulburare a funcției de hematoză în sensul
scăderii ei.
Cauze: astm bronșic, pleurezie masivă, edem pulmonar acut non-cardiogen,
infarct pulmonar, pneumonie, bronhopeumonie, pneumotorax, neoplasm
bronhopulmonar cu obstricție importantă, insuficiență cardiacă stângă sau
globală
Pozițiile antalgice cel mai frecvent întâlnite:
-pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
-pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
-poziții de drenaj al bronșiilor în caz de bronșiectazii sau bronșite cronice
 Inspecția
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli
respiratorii cum ar fi:
 facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care
apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de
aceeaşi parte cu pneumonia).
 facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau
în faze avansate cu facies palid-gălbui,supt, cu ochi înfundaţi în
orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).
 facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului –
denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie
masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord
pulmonar cronic.
 facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau
în sindromul mediastinal
 facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
 Inspecția
Examenul tegumentelor și mucoaselor – la modficările descrise
la facies se adaugă herpesul labial caracteristic pneumoniilor virale sau
pneumonie franc lobare. Nu trebuie uitată examinare tegumentelor
membrelor inferioare deoarece pot apare modificări tipice cordului
pulmonar cronic.

Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor

hipocratice tipice pentru BPOC, procese pulmonare cronice, NBP etc.

Examenl sistemului nervos și osteoarticular poate releva: nevralgia

de plec brahial, asociată cu ptoză palpebrală și inegalitate pupilară,
caracteristică pentru sindromul Pancoast-Tobias sau rar în TBC apical.
 Inspecția

Modificările patologice ale toracelui

se referă la:
 modificări ale peretelui toracic
 modificări de formă ale toracelui
 modificări ale dinamicii respiratorii
 Inspecția
Modificările peretelui toracic:
-circulația superficială colaterală, apare în caz de compresiune a
venei cave superioare (sindrom mediastinal prin tumoră, gușă,
adenopatii);
-pitiriazis versicolo, micoză sub formă de pete maronii, însoțește
frecvent bolile pulmonare cu tanspirații abundente, precum TBC;
erupții veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipic pentru
zona zoster;
-bombări sau retracții localizate. Bombarile unilaterale: lipoame,
empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retracțiile pot fi date de
cicatrici postoperatorii: lobectomii sau pneumectomii vechi
(pentru TBC frecvent), traumatisme toracice etc.
 Inspecția
Modificări de formă a toracelui
A. Congenitale
a.Simetrice:
-torace alungir, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuțit, clavicule proeminente, coasta a
X-a flotantă
-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exgerat.
b.Asimetrive
-torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobândite
a.Simetrice:
-torace astenic – alungit, cu diametre micșorate, mai ales cel antero-posterior, umerii coborâți, fose
supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuțit, scapule ridicate; frecvent în boli comsumptive gen
TBC, NBP
-torace rahitiv – asemănător celui astenic dar cu proeminența sternului, în carenă, prezența de mătănii
condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie
-torace emfizematos – opusul primelor, cu aspect globulos, prin creșterea diametrlor, mai ales a celui
AP, dând aspect de butoi,ș gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste
orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliații reduseș tipic emfizemului pulmonar difuz
b.Asimetrice, prin bombări sau retracții unilaterale
 Inspecția

Modificări de dinamică respiratorie:

-se urmărește tipul de respirație al individului. Normal, femeile au o respirație de

tip costal superior, bărbații și copii, tip costal inferior
-frecvența respiratorie este de 16-18 resp/min, raportul între durata inspirației și
cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min – tahipnee, sub 16 resp/min –
bradipne
-se observă dacă amplitudiniile sunt simetrice bilateral
-diminuarea sau abolirea amplitudinii unei baze poate releva: pleurezie masivă,
pneumonie, pnemotorax, tumori sau chisturi mari bazale etc.
-tirajul dacă apare simetric bilateral poate fi cauzat de obstrucția laringelui sau
traheei, iar unilateral de obstrucția unei bronșii principale (corp străin, tumoră
etc.)
 Palparea
 Palparea completează datele obținte prin inspecție aducând informații care elucidează mai
ușor diagnosticul
 Se palpează: peretele toracic, vârfurile și bazele plămânilor, palparea transmiterii vibrațiilor
vocale
 Palparea toracelui se face cu pacientul în poziție șezândă, prin aplicarea feței palmare pe
torace (cu degetele lipite), pe toate fețele, succesiv și simetric. Oferă informații despre:
-conformația toracelui cu bombări, dilatări, retracții
-starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
-starea musculaturii și a integrității sistemului osteo-articular toracic
-prezența durerii la palparea spațiilor intercostale (nevralgii), a articulațiilor condro-sternale (S.
Tietze)
-prezența frecăturii pleurale care apare în condițiile prezenței între cele 2 foițe pleurale a unui
exudat fibrinos; senzația tactilă este dată de frecarea unei bucăți de mătase sau a unei meșe
între degete și are următoarele caractere: apare în ambii timpi respiratori și se accentuează
la apăsarea cu stetoscopul sau amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariția
colecției pleurale și poate reapărea la resorbția colecției.
 Palparea
 Palparea transmiterii vibrațiilor vocale, presupune plasarea succesivă a palmelor
pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce acesta rostește cu voce tare
„33”. Examinatorul va simții senzația tactilă a transmiterii sunetului de la corzile
vocale până la căile aeriene, prin parenchimul pulmonar și până la peretele
toracic.
 Palparea
 Acentuarea acesteia apare în:
 procese de condensare cu bronșie liberă: pneumonie, bronopneumonie, infarct
pulmonar, tumoră pulmonară etc
 procese cavitare cu bronșie liberă: cavernă TBC, abces pulmonar sau chist hidatic
golit
 zonele de supleanță ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins
care prezintă o hiperventilație compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive
 Diminuarea :
 procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronșia principală
 scăderea elasticității parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
 interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
 Abolirea transmiterii vibrației vocale
 afecțiuni ale laringelui cu afonie
 obstrucție completă abronșiei, intrinsec sau extrinsex prin compresiune, corp
străin, neoplasm bronșic, adenopatii sau tumori compresive
 prezența de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
 Percuția

 Presupune lovirea pretelui toracic digito-digital, pentru

obținere sunete , la care se urmărește intensitatea, tonalitatea și
timbru.
 Pacientul în ortostatism sau șezut, pentru fețele posterioare și
mediană, în decubit dorsal sau șezut pentru fața anterioară și cu
mâinile pe cap cu brațele depărtate de corp pentru percuția
fetelpr laterale. Pacientul respiră uniform, liniștit, cu gura
deschisă. Percuția se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
 Percuția plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos
ca înălțime, întins pe toată aria pulmonară.
 Percuția

 Modificările sonorității pulmonare:

 Submatitate/matitatea pulmonaro (diminuarea sau abolirea sonorității):
 modificări la nivelul peretelui: obezitatea, edeme, tumori
 modificări ale parencimului pulmonar: atelectazie pulmonară sau procese
de condensare pulmonară
 Hipersonoritatea, timpanismul (creșterea sonorității pulmonare)
 bilaterală: astm bronșic în crizp, emfizem pulmonar
 unilaterală: pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate
 timpanismul: pneumotorax cu supapă unilateral
 Ascultația
 Tehnica ascultației: se face cu stetoscopul, aplicat pe
torace, pacientul în poziție sezândă sau în ortostatism. Se
începe de la vârfuri spre baze, simetric,
 Elemente fiziologice ale ascultației
 Suflul tubar, ia naștere la nivelul arie laringo-traheale. Ascultator are
intensitate și durată mare în expir, tonalitatea este joasă și depinde de
amplitudinea mișcărilor respiratorii.
 Murmurul vezicular ia naștere la nivelul bronșiolelor terminale și
alveolelor. Este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a
doua parte a inspirației, cu durată mai mare în expir (1/3). Intesitatea
depinde de asemenea de amplitudinea mișcărilor respiratorii dar și de
grosimea peretelui toracic și de elasticitatea lui.
 Ascultația
 Zgomote respiratorii supraadăugate
 Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor
pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei,
cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu
stetoscopul şi dispare în apnee. Apare în faza de debut a unei pleurezii şi
la rezorbţia ei, în aderenţe pleurale.
 Ralurile - ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii, a
alveolelor sau căilor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite:
virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determină inflamaţia
mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc
formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de raluri
sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Dacă
inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos, aderent de
pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere ralurilor
crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul bronşiilor
terminale, apare nişte zgomote produse în ambii timpi ai respiraţiei care
denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri
umede.
 Anamneză: tuse, dispnee, wheezing,
constricție toracică

Obiectiv: atopie, wheezing, raluri

Spirometrie, PEF

Obstrucție
Normal Obstrucție fixă
+reversibilitate
Spirometrie
Test de provocare >2 săpt de
tratament

Normal Pozitiv Astm

Determinarea Determinarea factorilor

Astm severității precipitanți
 Anamneză: tuse, producția de tuse, dispnee

Obiectiv: atopie, wheezing , torace în formă de butoi,

cianoză, raluri

Spirometrie

Normal Obstrucție fixă

VEMS <80%
VEMS/CVF<70%
Test de provocare

BPOC

Normal Pozitiv Determinarea

Determinarea
factorilor
severității precipitanți
Astm
Istoric: infecții respiratorii repetate; Tuse
± expectorație purulentă; Hemoptizie

Obiectiv: wheezing , raluri bronșice,

cianoză, ± semne de cord pulmonar cronic

Rx: normală; sapții dilatate chistic;

„șină de tramvai”

Examen bacteriologic: neutrofilie, floră patogenă

(microscopie, cultură)

Etiologie

CT

Bronhoscopie Ex. Speciale: cutanate,

serologie, cultură
(ABPA)
 1. Pacient cu tuse și expectorație de peste 3 săptămâni

2. Pacient oligosimptomatic, control rutină

Ex. Radiologic sugestiv Ex. Bacteriologic (expectorație – 3 produse)

Ex. Microscopic
Ex. Microscopic NEGATIV
POZITIV

Repetare ex. bacteriologic (expectorație TUBERCULOZĂ

-6-9 produse alte tehnici)

Ex. Microscopic
Ex. Microscopic NEGATIV
POZITIV
Simptomatic, stare gravă, Rx. sugestiv
Oligoasimptomatic
Ex. cultură Alt diagnostic, completare
investigații, Ex. Bronhoscopic, CT,
etc.
Negativ.
Rx normal/sechele
Pozitiv
 Suspiciune de SAS

Anamneză aprofundată, chestionar

Susiciune puternică de Anamneză/clinică

Somnografie neconcludentă
SASO neconcludentă

Fără simptome de alte

CPAP fără eficacitate Polisomnografie
tulburări

Suficientă somnorafia
Suspiciune altă TRTS
nocturnă

Confirmare (indicare CPAP) polisomnografie (internat)

 Pacient cu durere toracică, dispnee, tuse
iritativă, ± febră

Rx torace: opacitate de tip lichidian

Puncție pleurală ± biopsie pleurală

Exudat Transudat

Ex. Citologic și/sau biopsie Altă cauză decât pleurală

pleurală sau pulmonară

Diagnostic: tuberculoză,
empiem, neoplasm
Non-diagnostic

Bronhoscopie
Non-diagnostic:
Diagnostic CT
Pleuroscopie
Toracoscopie
Imunologie
Toracotomie
Insuficiența respiratorie
 Hipoxemie: confuzie, agitație, dezorientare temporo-spațială,
comă, stop respirator, tahicardie, HTA, tahipnee, bradicardie,
hTA, aritmii cardiace

SEMNE CLINICE Hipercapnie: cefalee, asterixis, transpirații, tahicardie,

hipertensiune arterială, confuzie sedare, comă

Dispnee, tuse, durere toracică, febră, infecție HIV, boală

pulmonară preexistentă, boală cardiacă preexistentă,
ANAMNEZĂ cancer, traumatism toracic, alerie la alimenter, ințepături
de insecte

Wheezing, stridor, leziuni toracice, emfizem subcutana,

edem cap și gât, turgeșcență jugulară, edeme membre
EXAMEN CLINIC inferioare, tromboflebită, matitate, hipersonoritate, raluri
bronșicce, normal*

Normală, Condensare, Pleurezoe masivă, Pneumotorax,

RADIOGRAFIA
Hipertransparență difuză, Infiltrare pulmonare difuze,
PULMONARĂ
Miliară

Pulsometrie Gazometerie PaO2 <60

SaO2 <90% PaCO2
arterială mmHg

normal crescut
*TEP, SDRA
 Hipoxie cronică: somnolență, atenție și capacitate de
concentrare scăzute, apatie, fatigabilitate, modificări de
personalitate, cianoza, hipocratism digital, dispnee cronică,
turgeșcența jugularelor, edem gambiere, semn Harzer prezent
SEMNE CLINICE
Hipercapnie cronica: cefalee, amețeli, tremor muscular,
asterixis

Semne clinice de insuficiență respiratorie cronică

Clinic Simptomele bolii ce au determinat insuficiența respiratorie:
pulmonară/extrapulmonară
PaO2 <60
Gazometerie mmHg
Pulsoximetrie SaO2 <90% PaCO2
arterială
pH

RADIOGRAFIA Explorare funcțională

PULMONARĂ pulmonară

Normal: boală extratoracică Restricție

Deformări toracice
Obstrucție
Pleurezie/pahipleurită
FID
Disfuncție ventilatorie mixtă
Hipertransparența, semne de hiperinflație Scăderea TLCO
 Clinic: acces de tuse, dispnee, ±wheezing, senzație de
„opresiune toracică”, anxietate

Fază acută
Radiologic: aspect normal, emfizem, hipoventilație,
atelectazie, corpul străin vizibil sau nu

Corpul străin:
Endoscopic
Inflamație

Clinic: tușitor cronic, expectorație mucopurulentă sau

purulență, ±striuri sanghinolente, manifestările proresează
cu evoluție spre supurație pulmonară

Fază cronică
Radiologic: procese de condensare diverse, aspecte
pseudotumorale

Corpul străin:
Endoscopic
Inflamație
 Pacient cu
hemoptizie

Radiografie Normal
pulmonară Patologic
ALTĂ CAUZĂ DE
Normal SÂNGERARE
Ex.
fibrobronhoscopic Patologic-sursa
sângerării

Normal
CT Patologic- localizarea și
tipul leziunii

Normal
Arteriografie
Patologic- sursa
sângerării
 Suspiciune clinică de TEP
Simptome: dispnee, durere toracică, tuse, hemoptizie, sincopă; Semne: tahipnee,
tahicardie, semne deTVP, febră, cianoză; Rx pulmonar: atelectazie sau infiltrat,
pleurezie, opacitate placată pe pleură, diafragm ascensionat, scăderea vascularizației
pulmonare, amputarea arterei hilare; Gazometrie: hipoxemie; EKG: supraîncărcarea
ventriculară dreaptă

Evaluarea probabilității clinice de TEP

D-dimerii plasmatici
>500mcg/l
<500mcg/l, fără tratament US TVP, tratează

Fără TVP

Normal/aproape normal Probabilitate mare

Fără trat/tratează
Scintigrafie pulmonară

Probabilitate clinică joasă Nondiagnostică Probabilitate clinică intermediară/înaltă

fără tratament

Negativă
fără tratament

Angiofragie
Pozitivă tratează