Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Toracocenteza
 Teste curente pentru diagnosticul exsudatelor si
transsudatelor
 Puncția pleurală

 Scop: puncția pleurală este o procedură de extragere a

fluidelor din cavitatea pleurală cu scop:
 Diagnostic;
 Evacuator(toracocenteză);
 Terapeutic.
 Indicații:
 Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenței lichidului) și etiologic
(identificarea etiologiei pleureziei)
 Tratamentul revărsatelor pleurale masive (care interferează
mișcările respiratorii)
 Puncția pleurală

 Tratament specific: în pneumotoraxul repetitiv introducerea în

pleură de agenți sclerozanți (talc, tetraciclină) pentru inducerea
simfizării pleurale (pleurodesis); în pleureziile neoplazice se pot
introduce în spațiul pleural medicamente citostatice; după
evacuarea unui empiem se poate introduce în pleură un agent
trombolitic pentru prevenirea simfizării pleurale etc.
 Evacuare obligatorie în hemotorax sau chilotorax.
 Contraindicații:
 Colecții închistate paramediastinal/paravertebral suspecte de a fi
în realitate anevrisme aortice;
 Pneumotorax traumatic la pacienții ventilați mecanic (risc de
fistulă bronhopulmonară sau de pneumotorax sufocant);
 Puncția pleurală
 Datele referitoare la efectuarea puncției la pacienții sub tratament
anticoagulant (aPTT sau indice de protrombină sub 1.5 valoarea
normală) sau cu diverse coagulopatii sau trombocitopenii
sugerează că procedura este sigură și nu este necesară adăugarea
de plasmă proaspătă sau de concentrate plachetareȘ
 Abcese reci osifluente.
 Instrumente:
 Mănuși sterile, câmp steril;
 Soluție antiseptică (alcool iodat sau clorhexidină), tampoane
sterile, pensă port-tampon;
 Ac de puncție (calbru 16-18-20, lung 8-10 cm)
 Seringi (10-20 cc)
 Robinet 3 căi;
 Eprubete sterile, etichetate.
 Puncția pleurală

Pentru toracocenteză se pot folosi o serie de dispozitive: seringa Marin

Popescu, aparatul Dielaufoy sau aparatul Potain.
Aparatul Potain este format dintr-un recipient de sticlă gradat (1-2 litri) cu
dop de cauciuc bine fixat (etanș), prin care trece un tub de metal care imediat
după ce părăsește vasul se bifurcă, ambele sale ramuri fiind prevăzute cu câte
un robinet care se vor închide/deschide alternativ. Pe o ramură se conectează
un tub de cauciuc ce face legătura cu o seringă aspiro-respingătoare (are rol de
a crea vid în recipient). Pe cealaltă ramură se conectează un tub de cauciuc
care face legătura cu acul de puncție. Tuburile de cauciuc vor avea pereți groși
pentru a nu colaba în perioada aspirației (fiecare cu lungimea de 30 cm)
 Puncția pleurală

 Tehnică:
 Pacientul va fi informat despre beneficiile și riscurile manevrei li,
după ce va primi răspunsuri la posibile sale întrebări, va semna
consimțământul informat.
 Înainte de puncționare este utilă eectuarea unei radiografii toracice
(față și profil) pentru localizarea și aprecierea contității colecției
pleurale.
 Cu aproximativ 10 minute înainte de puncție se va dministra
atropina 0,5-1 mg s.c.;
 Puncția se poate efectua în sala de tratamente sau în salon;
 Puncția pleurală
 Bolnavul va fi plasat călare pe un scaun, în poziție semișezândă,
ușor aplecat înainte. I se va ridica deasupra capului brațul de
partea puncției pentru a mări spațiile intercostale. Dacă starea
acestuia nu permite această poziție se poate efectua puncția cu
pacientul în decubit lateral de partea sănătoasă, la marginea
patului;
 Se stabilește locul de punc’ie cu 1-2 spa’ii intercostale sub limita
superioară a lichidului pleural. Uzual se puncționează în spațiul
VII-VIII intercostal pe linia axilară posterioară (în cazul
lichidului liber în pleură) sau în plină matitate (în cazul
pleureziilor închistate).
 Utilizarea ecografiei ajută la stabilirea locului de elecție al
puncției, dar se pare că nu reduce riscul de apariție a
pneumotoraxului. Se evită puncționarea în regiunea cardiacă, la
vârful axilei sau sub coasta a IX-a (evitarea lezării viscerelor
abdominale).
 Puncția pleurală

 Utilizarea anesteziei locale cu xilină 1% este facultativă (durerea

posibilă este cea determinată de acul care străpunge seroasa nu de
străpungerea tegumentelor!).
 Puncția se efectuează pe marginea superioară a coastei inferioare
din spațiul intercostal ales (se evită astfel lezarea pachetului
vasculo-nervos respectiv),
 Lichidul de puncție este trimis la laborator (20-40ml).
 Pentru toracocenteză se folosește un robinet cu 3 căi care va face
legătura succesiv ac-seringă, seringă-tub-recipient de colectare.
 Lichidul pleural se extrage lent, maxim 1500 ml pe ședință.
 Puncția pleurală

 Dacă se utilizează aparatul Potain: se introduce acul în cavitatea

pleurală (nu se mai utilizează canula) apoi se închide robinetul de
pe traseul ac-recipient, lăsând deschisă conxiunea pompă-
recipient. Se evacuează aerul din recipient (crearea vidului). Apoi
se închide robinetul spre pompă și se deschide cel dinspre ac,
astfel încât lichidul din cavitatea pleurală va fi absorbit în vas.
 Acul se extrage la sfârșitul expirului ( scade riscul de
pneumotorax).
 După extragerea lichidului se plaseazălocal un pansament steril.
 Pacientul va fi supravegheat câteva ore post-procedură.
 Puncția pleurală
 Interpretare, din lichidul de puncție (20-40 ml) se efectuează analize:
 Biochimie (proteine, glucoză, amilază, LDH, pH)
 Citologie (PMN, limfocite, celule maligne sau lupice)
 Bacteriologie (germeni banali, BK)

 Lichidul pleural poate fi transudat (rezulatat ale dezechilibrului

forțelor hidrostatice) sau exudat (rezultat al creșterii
permeabilității capilare sau al obstrucției limfatice)
 Lichidul pleural clar ridcă problema diferențierii transudat-exudat
 Lichidul pleural sero-opalescent – rapid coagulabil, clarificabil cu
reactiv Adam (alcool, eter, amoniac)-neoplazii, tuberculoză.
 Chilotoraxul – revărsat de limfă (rupturi, compresii, obstrucții ale
canalului toracic).
 Lichidul purulent – supurație specifică sau nespecifică.
 Puncția pleurală
 Complicații:
 Incidente(complicații minore):
 Puncție albă;
 Obstruare ac de puncție;
 Puncționare pulmon – tuse. ATENȚIE! Tusea poate fi premergătoare sincopei!
 Înțeparea unei coaste sau a arterei intercostale.
 Accidente(complicații majore cu potențial crescut de morbiditate –
necesită observarea pacientului 24 de ore)
 Pneumotorax
 Infectarea unei colecții anterior sterile
 Edem pulmonar acut unilateral („de reexpansionare”)
 Sincopă vaso-vagală
 Lezarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală
 Lezare ficat, splină(risc de hemoperitoneu)
 Embolii grăsoase
ADA - adenozindesaminaza