SCHIZOFRENIILE

Definiție

 Tulburare psihotică cu etiologie necunoscută

 Caracterizată prin simptome pozitive și negative

 Simptomele influențează advers gândirea, sentimentele,

comportamentul, și funcționarea socială și ocupațională
Istoric

 1852 – Schizofrenia a fost descrisă pentru prima dată de

Benedict Morel – démence précoce
 1896 – Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia
praecox unui grup de afecțiuni cu debut în adolescență și
în final demențial
 1911 –Eugen Bleuler introduce termenul de schizofrenie
Etiologie
 Nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator

 Factori:
 Genetici
 Biologici
 Psihosociali și de mediu
 Teoria infecțioasă
Factorii genetici
 Au fost propuse teorii poligenice dar și cu genă unică
A. Consanguinitatea – incidența familială este mai mare
decât în populația generală
B. Studiile de adopție – riscul este oferit de părintele
biologic, nu de cel adoptiv
- Riscul pentru copilul adoptat (10 – 12%) este același ca și în
cazul în care copilul ar fi fost crescut de părinții biologici
- Gemenii MZ crescuți separat au aceeași rată de concordanță ca
și gemenii crescuți împreună
 Elemente în favoarea transmiterii
poligenice
 Tulburarea poate fi transmisă de doi părinți normali
 Persoanele afectate mai sever au un număr mai mare de
rude bolnave decât persoanele mai ușor afectate
 Riscul descrește pe măsură ce numărul de gene moștenite
este mai mic
 Tulburarea este prezentă atât pe linie familială maternă,
cât și paternă
 Prevalența schizofreniei în populații
specifice
Populația Prevalența (%)
Populația generală 1 - 1,5%
Rude de gradul I 10 – 12
Rude de gradul II 5 -6

Copii cu ambii părinți bolnavi de 40

schizofrenie

Gemeni dizigotici 12 – 15
Gemeni monozigotici 45 - 50
 F. neurochimici şi neurofarmacologici:
Hiperactivitatea sist. dopaminergic
NA, Serotonina, Glutamat, GABA
 T. imunologice: scăderea IL2, a nr. şi reactivităţii limfocitelor
perferice, Ac. anti-ţesut cerebral
 T. endocrine
 F. socio-familiali
Tablou clinic
Etapele evoluţiei schizofreniei:
•Etapa premorbidă
•Etapa prodromală
•Primul episod psihotic
•Remisiunea
•Reacutizarea
•Recăderea
Simptome pozitive și negative
 Simptome pozitive Simptome negative
 Delir  Aplatizare afectivă
 Halucinații  Avoliție
 Vorbire dezorganizată  Alogie
 Comportament  Anhedonie
dezorganizat  Retragere socială
Afectarea unor procese psihice
 Percepție – halucinații
 Ideație și ancorare în realitate – delir
 Judecată – eronată
 Procesele gândirii – pierderea asociațiilor
 Afect – aplatizare, inversiune
 Comportament – catatonie, dezorganizare, manierisme, stereotipii,
bizarerii
 Atenție – lipsa concentrării
 Motivație – abulie, scăderea intenționalității, lipsa planificării
Diagnostic pozitiv
 ICD 10:
 Ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii
 Idei delirante de control, influenţă, pasivitate, clar referitoare la
mişcările corpului sau membrelor sau la gânduri, acţiuni sau
sentimente specifice
 Halucinaţii auditive (comentariu sau alte tipuri)
 Halucinaţii persistente însoţite de idei delirante temporare sau
abia schiţate, fără conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare
persistente
Diagnostic pozitiv
 Incoerenţa gândirii, vorbire irelevantă, neologisme
 Comportament catatonic: postură catatonică, flexibilitate
ceroasă, negativism, mutism, stupor
 Simptome negative: apatie marcată, retragere socială,
incongruenţa răspunsurilor emoţionale
 Comportament: lipsă de interes, de finalitate, inutilitate,
retragere socială
Asociată cu:
 Afectarea functionalității sociale și ocupaționale până la
deteriorare
De exemplu: învățarea, autoîngrijirea, activitatea lucrativă,
relații interpersonale, activități cotidiene
 Creșterea incidenței bolilor somatice (comorbidități)
 Scăderea expectanței de viață
 Suicidalitate în creștere
 Patologia indusă de terapia cu neuroleptice
Diagnostic pozitiv

Durata – persistența continuă, cel puțin 6 luni a semnelor

tulburării

 În cursul perioadelor prodromale sau reziduale, semnele

tulburării pot să se manifeste numai prin simptome negative
Schizofrenia

Nici un simptom nu este patognomic pentru schizofrenie

Un grad înalt de heterogenitate individuală

DSM IV
Subtipurile de schizofrenie sunt definite de predominanța unei categorii de
simptome în momentul examinării, deoarece acestea se pot modifica
parcursul evoluției bolii.

 Schizofrenie paranoidă
 Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică)
 Schizofrenie catatonică
 Schizofrenie nediferențiată
 Schizofrenie reziduală
Forme și manifestări specific nosografice
1. Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 discurs și comportament dezorganizat
 afect tocit sau neadecvat
 absența sindromului catatonic
 Ideile delirante și halucinațiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare,
spre deosebire de forma paranoidă
 Debutează în adolescență, cu dezvoltarea insidioasă a unei
simptomatologii caracterizată prin abulie, tocire afectivă, deteriorarea
habitudinilor şi modificări comportamentale, afectare cognitivă, delir şi
halucinaţii
1. Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 Dispoziţia este superficială şi inadecvată, adesea fiind însoţită
de chicote şi zâmbete "auto-satisfăcute", sau de maniere "alese",
grimase, manierisme, acuze hipocondriace şi fraze repetate
 Există o tendinţă de a rămâne solitar şi comportamentul pare
lipsit de scop şi angajare
 La examenul anamnestic şi istoricul bolii se întâlnesc mai
frecvent date privind agregarea familială şi funcţionarea
premorbidă săracă
2. Schizofrenia catatonică
Domină cel puţin două simptome în tabloul clinic manifestat prin :
 imobilitate motorie de tip stuporos sau cataleptic,
 agitaţie extremă
 negativism
 mutism
 conduite motorii particulare (stereotipii, manierisme, grimase bizare)
 ecolalie sau ecopraxie
 Schizofrenia catatonică debutează la vârsta cea mai tânără, are o
evoluţie mai îndelungată şi nivelul cel mai redus de funcţionare socială şi
ocupaţională.
2. Schizofrenia catatonică
Simptome catatonice tranzitorii şi izolate pot apărea în contextul oricărui
subtip de schizofrenie, dar pentru un diagnostic de schizofrenie catatonică este
necesar ca una sau mai multe din următoarele trăsături comportamentale să
domine tabloul clinic:
 Stupor (marcată descreştere în reactivitatea la ambianţă şi reducerea
mişcărilor şi a activităţii spontane) şi mutism;
 Excitaţie (activitate motorie crescută, aparent fără scop, neinfluenţată de
stimuli externi);
 Atitudini posturale (adoptarea şi menţinerea voluntară a unor poziţii
inadecvate şi bizare);
2. Schizofrenia catatonică
 Negativism (o anumită rezistenţă, nemotivată, la toate instrucţiunile
sau tentativele de a fi mobilizat, sau mişcarea într-o direcţie opusă)
 Rigiditate (menţinerea unei posturi rigide în pofida eforturilor de a fi
mobilizat)
 Flexibilitate ceroasă (menţinerea membrelor şi a corpului în poziţii
impuse din exterior)
 Alte simptome, cum ar fi: automatismul la comandă (complianţa
automată la instrucţiuni) şi repetarea cuvintelor şi a frazelor.
3. Schizofrenia paranoidă
 Cea mai frecventă formă de schizofrenie
 Debut mai tardiv
 Funcționarea premorbidă mai bună
 Prognostic mai favorabil
 Șanse mai mari să se integreze socio-ocupațional și familial
în comparație cu ceilalți schizofreni
3. Schizofrenia paranoidă
Tablou clinic este dominat de:
 deliruri relativ stabile, de obicei paranoide
 halucinații, în special de tip auditiv
3. Schizofrenia paranoidă
Exemple de simptome paranoide din cele mai obișnuite sunt:
 idei delirante de persecuție, referință, naștere ilustră, misiune specială,
schimbare corporală sau gelozie
 halucinații auditive, care amenință pacientul sau îi dau comenzi, sau halucinații
auditive fără formă verbală, cum ar fi fluierături, bâzâit sau râsete.
 halucinații ale mirosului sau gustului, sau ale senzațiilor sexuale sau alte
senzații corporale
 halucinațiile vizuale pot apărea, dar sunt rareori predominante;
 tocirea afectului și afectarea voinței sunt adesea prezente, dar nu domină
tabloul clinic
4. Schizofrenia nediferențiată
 Diagnosticul de schizofrenie nediferenţiată este posibil numai în
cazurile care nu întrunesc criteriile diagnostice pentru formele
paranoidă, catatonică sau dezorganizată.
 Conform ICD 10 schizofrenia nediferenţiată include stările ce
întrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie, dar nu
sunt concordante cu nici una dintre formele de mai sus sau
manifestă trăsături comune mai multor tipuri, fără o clară
predominanţă a unui set particular de caracteristici diagnostice.
4. Schizofrenia nediferențiată
Acest subtip trebuie rezervat tulburărilor care:
 Îndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie.
 Nu satisfac criteriile pentru subtipurile paranoid,
hebefrenic sau catatonic.
 Nu satisfac criteriile pentru schizofrenia reziduală şi
depresia post-schizofrenă.
5. Schizofrenia simplă
 Este o tulburare rară
 Dezvoltare insidioasă și progresivă a unor bizarerii
comportamentale, incapacitatea de a îndeplini cerinţele
societăţii şi diminuarea globală a performanţelor
 Ideile delirante şi halucinaţiile nu sunt evidenţiabile şi
tulburarea nu este atât de evident psihotică precum în
subtipurile hebefrenic, paranoid şi catatonic de schizofrenie
6. Schizofrenia reziduală
 Acest subtip diagnostic se referă la formele clinice care nu
mai prezintă simptome psihotice proeminente, dar care au
întrunit în trecut criteriile diagnostice de schizofrenie şi
prezintă în continuare manifestări caracteristice bolii
 Acestea sunt reprezentate de simptome negative sau cel
puţin două dintre simptomele principale ,dar atenuate
(convingeri ciudate, experienţe perceptive neobişnuite)
7. Depresia postschizofrenă
 Pacientul a avut o afecțiune sch în ultimele 12 luni
 Unele simptome sunt încă prezente
 Simptomele depresive sunt proeminente și produc
suferință
 Diagnostic diferențial
 Tulburări psihice:
- T. afective de intensite psihotică - T. de panică
- T. schizo-afectivă - TOC
- Reacții psihotice de scurtă durată - T. de personalitate
- T. schizofreniformă - T. de conduită din adolescență
- T. delirantă - Autismul
Diagnostic diferențial
 Afecțiuni organice: epilepsia, tumori, TCC, b. metabolice,
endocrine, LES, intoxicații cu metale grele

 Abuzul de droguri: stimulante, halucinogene,

anticolinergice, delirium tremens
Tratament
 Terapia farmacologică
- Medicaţia antipsihotică: “atipice” sau “de generaţia a doua”
 Clozapina
 Risperidona
 Olanzapina
 Quetiapina
 Sertindole
 Ziprasidona
Tratament
 Tratamente farmacologice adjuvante:
 Antiparkinsonienele
Benzodiazepine
Propanolol și ß- blocante
Antidepresive
Tratament
 Psihoterapie:
 Terapie cognitivă
 Psihoterapie individuală

 Abordarea socioterapeutică:
 Asistența ambulatorie
 Rolul familiei
 Antrenamentul performanțelor sociale
 Reabilitarea psihosocială
Tehnici de interviu
 Înţelegerea: terapeutul trebuie să înţeleagă ce simt şi ce
gândesc pacienţii cu sch care au egouri foarte fragile

 Stabilirea contactului cu pacientul într-o manieră care să îi

permită acestuia un echilibru între autonomie și interacțiune
 DA-uri și NU-uri interviului psihiatric și
psihoterapeutic
1. Nu încercați să discutați în contradictoriu sau să convingeți rațional pacientul de irealitatea
delirului său.
2. Da, ascultați. Modul în care pacientul percepe lumea (de ex., primejdioasă, bizară,
copleșitoare) se transmite prin conținutul și procesul gândirii.
3. Da, comunicați bolnavului faptul că ați perceput aceste simțăminte.
4. Nu vă considerați obligat să spuneți ceva. Ascultarea atentă poate să comunice faptul că
clinicianul crede că pacientul este un om care are ceva important de spus.
5. Da, fiți flexibili în privința programului de interviu, atât a numărului de vizite cât și a duratei
fiecăreia.
 DA-uri și NU-uri interviului psihiatric și
psihoterapeutic
6. Da, fiți direct cu pacientul – nu pretindeți că delirul său este, de fapt, adevărat, dar
comunicați că (ați înțeles că) pentru bolnav, delirul este adevărat.
7. Da, acordați atenție felului în care bolnavul vă face să vă simțiți, pentru că acesta reflectă
adesea stilul caracteristic de interacțiune al pacientului respectiv.
8. Da, răspundeți anumitor întrebări personale. Încercați să reîntoarceți interviul la persoana
pacientului.
9. Nu râdeți automat de bolnav atunci când spune ceva care pare caraghios. Dacă râdem de
bolnav putem să comunicăm lipsă de respect și lipsă de înțelegere pentru groaza și
disperarea pe care le simt mulți bolnavi.
10. Da, respectați nevoia de distanță și control a bolnavului paranoid. Mulți bolnavi paranoizi se
simt mai confortabil în condițiile unei anumite formalități și răceli respectuoase, în opoziție
cu expresiile de căldură și empatie.
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (1): pacientul bea și/sau mănâncă puțin sau
deloc
Scopul îngrijirii: bolnavul are un comportament alimentar
satisfăcător
Acțiunea de îngrijire: a se observa motivele pentru care nu
bea/mănâncă; să se implice pacientul în alcătuirea meniului; să se
ofere, în mod regulat mâncare și băutură; să nu se insiste cu
mâncarea dacă pacientul este suspicios;
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (2): pacientul are gura uscată și senzație de sete, ca
urmare a medicației psihotrope, a epuizării și aerului prea uscat
Scopul îngrijirii: bolnavul nu mai are senzația neplăcută de sete și gură
uscată permanent
Acțiunea de îngrijire: să se controleze care este cauza senzației de sete; să
se observe eventuala apariție a unor efecte secundare ale medicației
psihotrope; pacientul să fie stimulat să-și clătească gura și să consume mai
multe lichide; la nevoie, să i se ofere bolnavului mai multe lichide; să se
informeze doctorul cu privire la eventualele efecte secundare ale
medicației psihotrope observate;
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (3): prezintă constipație sau o cantitate redusă
de scaun
Scopul îngrijirii: normalizarea tranzitului intestinal
Acțiunea de îngrijire: să se afle cauza problemei prin observare și
printr-o discuție cu pacientul; să se ofere hrană variată; să nu se
insiste prea mult dacă prin aceasta se creează o stare de tensiune;
pacientul să fie stimulat să facă mai multă mișcare (sport, plimbări,
etc); să se consulte, eventual, medicul.
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (4): bolnavul nu se îngrijește suficient
de bine din punct de vedere igienic sau deloc
Scopul îngrijirii: bolnavul devine mai atent în ceea ce
privește igiena sa
Acțiunea de îngrijire: să se îndrume pacientul în ceea ce
privește întreținerea propriei stări de igienă; să i se ofere
pacientului timp suficient; să fie lăsat să facă, pe cât posibil,
totul singur; să fie implicat direct în realitatea activității;
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (5): pacientul are tremurături, iar tonusul muscular
este crescut, dând impresia de rigiditate, ca urmare a medicației psihotrope
Scopul îngrijirii: dispariția simptomelor extrapiramidale neuroleptice
Acțiunea de îngrijire: pacientul să fie informat cu privire la eventualele efecte
secundare ale medicației psihotrope; să se observe efectele secundare ale
medicației psihotrope, urmărindu-se atitudinea și mișcarea pacientului; să se
raporteze medicului, să se caute posibilitățile prin care efectele secundare ale
medicamentelor psihotrope pot fi înlăturate; să se propună medicamente
împotriva efectelor secundare, și eventual, să se propună modificarea
terapiei medicamentoase (altă dozare, alte medicamente).
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (6): pacientul este hiperactiv și manifestă un comportament
haotic ca urmare a fricii și a neliniștii interne, acesta nefiind în stare să se controleze
sau manifestând tendințe de izolare
Scopul îngrijirii: bolnavul se liniștește și devine capabil să întreprindă activități într-un
mod ordonat
Acțiunea de îngrijire: se oferă îngrijire la început, eventual într-o cameră de izolare;
îndrumarea să fie făcută de o singură persoană; să se întocmească un program
structurat de zi, în concordanță cu posibilitățile pacientului, acest program fiind
orientat spre activități legate de viața reală; să se implice, eventual, un îndrumător de
activități; să se supravegheze administrarea medicației și să se observe efectele
acesteia; pacientul să nu meargă la culcare neliniștit; în caz de neliniște pe timpul
nopții, să se încerce să se afle cauza, neevitând o discuție; să se consulte cu medicul
în legătură cu efectele terapiei și eventuala adaptare.
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (7): pacientul nu este în stare să stabilească o
relație în mod real, cauza constând dintr-o comunicare defectuoasă
ca urmare a tulburărilor de percepție și gândire (delir și halucinații)
Scopul îngrijirii: ameliorarea comunicării cu cei din jur
Acțiunea de îngrijire: să se caute contactul cu pacientul, neevitându-
l; să se caute puncte de legătură pentru o discuție în probleme
concrete; să nu se încerce să se convingă pacientul că are sau nu are
dreptate.
Aspectele unui plan de îngrijire
Problema de îngrijire (8): pacientul se manifestă agresiv, pentru că se
simte amenințat și/sau anxios
Scopul îngrijirii: bolnavul devine capabil să-și stăpânească sentimentele
de agresiune
Acțiunea de îngrijire: să se afle cauza tendințelor agresive și să nu se
evite contactul cu pacientul pe motivul că este agresiv; să i se spună clar
pacientului care sunt limitele; să se acționeze clar și sever în caz de
violență fizică, iar pacientul să nu fie abordat atunci când asistentul este
singur; să se identifice din timp ivirea intențiilor lui de agresivitate, să se
prevină escaladarea.