Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Interpretarea unei radiografii toracice.

 Recunoașterea elementelor anatomice ale plămânului.
 Prezentări de caz
 Radiografia toracica – criterii de
calitate dupa Lange
 Schelet toracic nerotat - dacă apofiza spinoasă T3 este la
mijlocul distanței dintre cele 2 articulații sternoclaviculare;
marginile interne ale omoplatilor cel mult tangente la
peretele toracic
 Torace radiografiat în întregime dacă este vizibil laringele
și sinusurile costofrenice
 Gradul inspirului este corect dacă domul diafragmului se
proiectează caudal de arcul posterior al C9
 Timp de expunere optim – contur clar: cord, hil, diafragm
 Desen vascular care poate fi recunoscut până în periferia
plămânului exclude supraexpunerea
 Vertebre toracale vizibile prin opacitatea cardiacă exclude
subexpunerea
FILMUL TREBUIE SĂ FIE CORECT CENTRAT ŞI
EFECTUAT ÎN INSPIR PROFUND.
STRUCTURILE OSOASE: COASTE , CLAVICULE,
OMOPLAT
 Ce urmărim pe o radiografie toracică?
Forma, pozitia diafragmelor
Hemidiafragmul drept este de
obicei cu 2,5 cm mai sus decat cel
Modificari
stang
de pozitie, forma, Nivelul diafragmului drept se
dimensiuni hil, structura si
conturul hilului situeaza la nivelul extremitatii
anterioare C6 la persoane
Sinusurile costodiafragmatice
normostenice, C7 la longilini, C4 la
deschise si ascutite picnici
Studiul vascularizatiei Determinarea indexului cardiac –
pulmonare si repartitia diametrul transversal al cordului
armonioasa si simetrica in raport cu diametrul transversal
Campuri pulmonare simetrice, al toracelui(0,5)
cu studiul succesiv apexuri, Localizarea scizurilor: mica
subclavicular, parahilar , baze scizura pe dreapta , traiect
pulmonare orizontal la mijlocul
hemitoracelui, marea scizura,
oblica de sus in jos , din interior
inafara
Scizura orizontala-merge paralel cu C4 si este orientata spre stern
IC<0,5
Câmpuri pulmonare

 2 arii transparente de o parte și de alta a opacității

mediastinale
 Diviziuni
 2 linii orizontale prin partea superioară și inferioară a hilurilor
 Superioară
 Supraclaviculară
 Subclaviculară
 Mijlocie
 Inferioară
 In funcție de distanța față de hil
 Zona hilară
 Zona perihilară
 Zona periferică
Hilul pulmonar
 Corespunde trunchiului arterei pulmonare si
ramurilor lobare
 Hilul drept este mai jos decat hilul stang (se
pot proiecta si la aceeasi inaltime)
 Hilul drept nu este niciodata situat mai sus
decat cel stang
 Hilul stang este mai aproape de apex
 Hilul drept este mai aproape de cupola
diafragmului
 Diferenta de inaltime intre hiluri 0-2 cm
 Distanta dintre hiluri este in medie 11.9 cm
 Aspecte diferite fata de constitutie
 Longilini : hil subtire , gracil, lung
 Picnici : hil scurt si gros
 Mediastinul
 Între cei 2 plămâni
 Delimitat
 Cranial – apertura toracică
 Inferior – diafragm
 Anterior – stern
 Posterior – coloana vertebrală
 Clasificare
 Etaje : superior, mijlociu, inferior
 Compartimente :
 Anterior – între stern și pericard, aortă și trunchiuri brahiocefalice
 Mijlociu – între 2 planuri convenționale ce trec pe fața anterioară și
posterioară a traheei
 Posterior – în spatele cordului și traheei
 Margine dreaptă
 Vase brahiocefalice, vena cavă superioară, vena azigos, atriu drept
 Margine stângă
 Vase brahiocefalice, arc aortic, artera pulmonară, ventricolul stâng
Radiografia de profil- criterii de calitate

Brațele ridicate pentru a nu se

proiecta la nivelul toracelui
Plămânii să fie vizualizați în
întregime
Rx nu este supraexpusă dacă
vasele pulmonare sunt vizibile și
bine diferențiate în spațiul
retrocardiac
Rx nu este subexpusă dacă
vasele mari pulmonare sunt
recunoscute prin opacitatea
Radiografia nu este rotata daca cardiacă
arcurile costale drepte si stangi se
suprapun
RADIOGRAFIA TORACICĂ DE PROFIL
 Anatomie
 Anterior – stern

 Posterior – coloana vertebrala

 Spatii clare retrosternal si retrocardiac

 Regiunea mediana de sus in jos

 Hil aerian - trahee si bifurcatia ei

 Hil vascular – suprapunerea arterei pulmonare drepte peste

cea stanga

 Vizibile scizurile verticala si orizontala

Scizura oblică pleacă de la D3, direcție oblică în jos
Scizura oblica- profil stang
1 segment apical
3 segment anterior
3x segment axilar
2 segment posterior
4 segment postero-extern
5 segment antero-intern
6 segment FOWLER
7 segment bazal medial
8 segment bazal anterior
9 segment bazal lateral
10 segment bazal posterior

Plamin sting: 2b segment

apico-dorsal
Lingula: - 4b segment
superior
- 5b segment
inferior
apical
posterior
anterior
axilar
Lob mijlociu/
lingula
Fowler
anterior
lateral
posterior
medial
Segmentația pulmonară
TUBERCULOZA PULMONARA
- ASPECTE RADIOLOGICE -
 Boala infectioasa, cronica agentul etiologic:
Mycobacterium tuberculosis
 Poate afecta orice organ dar are predilectie pentru
plamani
Rolul examenului radiologic:
 Diagnostic prezumtiv
 In urmarirea evolutiei unei
TB pulmonare confirmate
 Imaginea rx a leziunilor TB
nu este specifica DAR
modul de evolutie, anumite
localizari, unele imagini
particulare pot fi sugestive
 Leziunea tuberculoasa
Complexa: include modificari
EXUDATIVE
PROLIFERATIVE
FIBROASE
 Ininterpretarea Rx toracice
a unui pacient suspect de TB
se vor lua in seama mai
multe aspecte:
 Istoricul medical
 Examen clinic
 Examen bacteriologic
direct si cultura
 I.D.R. la tuberculina
DIAGNOSTICUL = CONFIRMAT
EVIDENTIEREA BACILULUI
KOCH!
Primo-infectia
 Leziunile initiale radiologice

COMPLEXUL GOHN-RANKE
 Afectul primar = Focar GOHN
 Focar Gohn
 Limfangita Complex Ranke
 Adenopatie

 Imagine “in haltera”

Afect

Adenita
Limfangita

Complexul Ranke
 Complexul primar Ranke:
1. Sancrul de inoculare
(alveolita) opacitate nodulara
bazal subpleural (pe dreapta cel
mai frecvent), contur flu.
2. Limfangita: are expresie rx, in
cazul in care se fibrozeaza;
opacitati liniare fine hilipede, ce
leaga afectul primar de hil.
3
3. Adenopatie homolaterala:
hilara, interbronsica sau latero-
traheala de forma rotunjita, cu 2
aspect policiclic rara
voluminoasa cu aspect
pseudotumoral. 1
Exista situatii de TB
primara progresiva cu
aparitia unor forme
complexe si complicate!
Tuberculoza miliara
-Complicatie a TB la copil
-La baza- angeita TB – diseminare
limfatica + hematogena
-Radiologic: opacitati miliare cu
diametrul < 3 mm, cu dimensiuni
egale, distributie omogena
Tuberculoza secundara
 Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare;
 Reactivarea leziunilor minime fibrotice din teritoriul apico-
subapical;
 Reinfectie prin contaminare exogena;
 Poate apare imediat dupa infectia primara;
 Semiologia radiologica = polimorfa!
Radiologic:
- Opacitati alveolare cu caracter sistematizat sau nesistematizat;
- Imagini nodulare, cavitare, leziuni fibroase, leziuni asociate;
Teritoriile afectate cu predilectie:
Segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiori si
segmentele apicale ale lobilor inferiori !
1. TUBERCULOZELE INFILTRATIVE
2. PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE
TUBERCULOASE
3. TUBERCULOZA CAVITARA CRONICA
4. TUBERCULOZA MILIARA
5. TUBERCULOZELE FIBROASE
6. TUBERCULOMUL
 1. Tuberculozele infiltrative
- Sunt leziuni de alveolita exudativa
- Anatomo-patologic: focare de aveolita cazeoasa inconjurate
de congestie perifocala
- Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular
RADIOLOGIC:
INFILTRATE NODULARE
INFILTRATE ROTUNDE (ASSMAN)
INFILTRATE NEBULOASE
INFILTRATE SEGMENTARE

Debutul tuberculozei secundare poate fi de tip

pneumonic: opacitati segmentare, lobare,
bronhopneumonice.
Infiltrate nodulare LSS

TB infiltrativa LSD
Leziuni infiltrative bilateral
 Opacitati nodulare
diseminate in ambele
campuri pulmonare, mai
frecvent in campurile
pulmonare mijlocii si
bazale, intensitate medie,
dimensiuni diferite, contur
sters, tendinta la confluare

Bronhopneumonie
TB
Opaciate
triunghiulara
localizata la
nivelul LSD

Pneumonie TB
Pneumoniile TB – radiologic:
 Sindrom de umplere alveolara
cu distributie lobara sau
segmentara Evolutia leziunilor
 Bronhograma aerica prezenta infiltrative:
 Localizare: lobi superiori
 Mai frecvent: pe dreapta Resorbtie integrala
 Tendinta la excavare centrala
 Modificarile rx au dinamica Organizare fibroasa
lenta
 Caracterul retractil al Cazeificare cu aparitia
zonelor de excavare si
pneumoniei TB este adesea tendinta la extensie
precoce si cu prognostic
functional nefavorabil
Infiltrat
segmentar care
ocupa aproape in
intregime LSD si
cu tendinta la
excavare centrala

Pneumonie extinsa dreapta

de etiologie TB
 Opacitate de tip
pneumonic,
neomogena localizata
la nivelul LSD

Pneumonie
LSS
 2. Pleureziile serofibrinoase tuberculoase

Apar in urmatoarele conditii:

- Complicatie a TB primare sau a unei TB secundare;
- Expresie a unei diseminari postprimare
- Se asociaza cu leziuni parenchimatoase
- Lichidul pleural = EXUDAT CU PRED. LIMFOCITARA
- Examenul direct, cultura din lichidul pleural, rar sunt pozitive
- Biopsie pleurala: leziuni granulomatoase cu cazeificare
- Cultura BK din fragmentele bioptice = frecvent pozitiva
Pleurezie tuberculoasa

La un pacient cu exudat
pleural, TB este prima
cauza etiologica care
trebuie luata in
consideratie !
 3. Tuberculoza cavitara cronica
 Este forma cea mai frecventa = necroza cazeoasa, formare de
caverne
 Este rezultatul nefavorabil al evolutiei unei TB incipiente
 RADIOLOGIC: opacitati de toate tipurile unice sau
multiple (mici+multiple=aspect de “miez in paine”), leziuni
cavitare aerice, rar hidroaerice, reactii inflamatorii fibroase,
zone emfizematoase
 Localizare: cel mai frecvent segmente apical si dorsal
lobi superiori si apical lobi inferiori

Sindromul cavitar se poate asocia si cu

noduli acinari diseminati, consecinta
extinderii pe cale bronhogena.
Aspectul radiologia al cavernelor este in functie de
stadiul in care se gasesc:
Caverna de gradul 1
Caverna de gradul 2
Caverna de gradul 3
Caverna de gradul 1: hipertransparenta cu contur anfractuos
in masa infiltratului
Caverna de gradul 2: are perete propriu, subtire si
elastic, conturul mai net

Caverna cu
perete mai net
localizata
subclavicular
drept
 Caverna de gradul 2

Intre caverna si hil

bronhia de drenaj
Caverna de gradul 2
Caverna de gradul 3: cavitate veche, net conturata, perete fibrozat; din
cauza sclerozei cavitare poate avea forma neregulata; conturul si
dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei; in jurul
cavernei leziuni sechelare.
Caverna de gradul 3

Caverna veche,
net conturata,
perete fibrozat,
scleroza
pericavitara
 Aspecte radiologice ale TB cavitare

Caverne multiple
in diferite stadii
de evolutie
Aspecte radiologice ale TB cavitare
Aspecte radiologice ale TB cavitare
 Aspecte radiologice ale TB cavitare

Caverne,
mici,
multiple,
aspect in
“miez de
paine“ in
stadii diferite
de evolutie
 Aspecte radiologice ale TB cavitare

Opacitati intinse,
confluente, care
delimiteaza
caverne mici
multiple. Imaginile
cavitare se
insotesc si de
leziuni nodulare.
Tuberculoza miliara – noduli miliari distribuiti uniform in ambele arii
pulmonare
 Fibroza posttuberculoasa

 Lobita retractila
LSD insotita de
leziuni
fibronodulare
cicatriciale extinse
plaman stang
 Fibroza posttuberculoasa

 Lobita retractila
LSS insotita de
leziuni fibroase
extinse plaman
drept;
 Pahipleurita bazala
stanga.
 FIBROTORAXUL
- proces de scleroza cicatriciala definitiva care
intereseaza un plaman in intregime

 Proces de scleroza a
intregului plaman
drept
 Sdr. retractil al
hemitoracelui stang
 Leziuni nodulare la
nivelul plamanului
stang
 Diagnosticul diferential al tuberculomului =
diagnosticul nodului solitar pulmonar.

Cauze tumorale:
 Tumori maligne: Boli inflamatorii sau infectioase:
-carcinom bronhogenic  Infectie cu Nocardia
-limfom pulmonar primitiv  Chist hidatic
-metastaza unica  Abces pulmonar
-sarcom pulmonar  Granulomatoza Wegener
 Alte tumori:  Noduli reumatoizi
-hamartom  Pneumonie
-carcinoid bronsic
-leiomiom