PATOLOGIA HIPOTALAMICĂ

ŞI HIPOFIZARĂ
• Cele două structuri endocrine (hipotalamusul şi
hipofiza) alcătuiesc o unitate morfofuncţională
„cheie” în cadrul întregului sistem endocrin.
• Existenţa componentei endocrine în cadrul
patologiei sistemului nervos central este o
consecinţă a interconectării celor două sisteme.
PATOLOGIA NEUROENDOCRINĂ
• Neuroendocrinologia studiază activitatea
endocrină a neuronului.
• Cele 13 miliarde de neuroni ai creierului sunt grupate
în 3 zone funcţionale specializate:
- trunchiul cerebral – controlează viaţa intelectuală,
emoţională, vegetativă;
- sistemul limbic – modulează instinctele, foamea,
setea, sexualitatea, autoapărarea, agresivitatea;
- neocortexul – indispensabil conştiinţei, gândirii,
cunoaşterii, simbolizării, etc.
• Trecerea influxului nervos este asigurată de
neurotransmiţători: acetilcolină, serotonină,
catecolamine, sub controlul unor
neuromodulatori (cibernine) secretaţi
paracrin.
Neuronii produc totodată peptide şi amine
specifice (neurohormoni), capabile să acţioneze
la distanţă asupra unor celule receptoare
(celulele hipofizare, miocitele canalelor
galactofore, tubii renali distali).

Aceşti neurohormoni sunt sintetizaţi prioritar la

nivelul hipotalamusului.
Etiopatogenia bolilor hipotalamice
• În funcţie de vârstă, factorii etiologici ai bolilor
hipotalamice sunt:
- Prematuri şi nou-născuţi:
• hemoragia intraventriculară
• meningita bacteriană
• tumori
• traumatisme
• hidrocefalie
• icter nuclear
- 1 lună–2 ani
• tumori (gliom de nerv optic, hemangiom)
• hidrocefalie
• meningită
• boli familiale poligenice (sindrom Laurence-Moon-
Biedl-Bardet, sindrom Prader-Willi-Labhart)
- 2–10 ani
• tumori (craniofaringiom, gliom)
• meningită
• encefalită
• boli degenerative
- 10–25 ani
• tumori (craniofaringiom, gliom)
• traumatisme
• cauze vasculare (anevrism, hemoragii subarahnoidiene)
• boli inflamatorii
- 25–50 ani
• tumori (gliom, craniofaringiom)
• boli inflamatorii
• hemoragii
• radioterapie hipofizară
• secţiunea tijei hipofizare
• sindrom psihic de stres
- peste 50 ani
• nutriţional (sindrom Wernicke – deficit de vitamina B1)
• tumori (sarcom, lipom, meningiom)
• inflamaţii
• radioterapie pentru carcinom.
Simptomatologia funcţionalităţii alterate ------ sindroame specifice:
 Tabel 2. Etiologia sindroamelor endocrine de origine hipotalamică

tipul sindromului etiologie

Hipofizectomie chirurgicală Sindrom de privare afectivă

Meningită bazilară, granulom, sarcoidoză, maternă (nanism
tuberculoză, osteomielită sfenoidală, psihosocial)
granulom eozinofil Deficit izolat de GH-RH
Craniofaringiom Hipotiroidism hipotalamic
Deficitul de hormoni
Tumori hipotalamice: (deficit de TRH)
hipofizotropi = infundibulom Panhipopituitarism
= teratom (pinealom ectopic) secundar
= tumoră neuroglială, astrocitom
 

Femei: Bărbaţi:
Pubertate precoce / întârziată Pubertate precoce
Amenoree neurogenă Sindrom Babinski –
Pseudocyesis Fröhlich
Tulburări în reglarea
Anorexie nervoasă Displazie olfacto–genitală
secreţiei LH-RH Oligomenoree / amenoree “funcţională” (sindrom Kallmann)
Amenoree medicamentoasă
 
Simptomatologia funcţionalităţii alterate ------ sindroame specifice:
 Tabel 2. Etiologia sindroamelor endocrine de origine hipotalamică

Tumori Stimularea mamelonului

Sarcoidoză Tumori rahidiene
Medicamentoasă Cauză psihogenă
Tulburări în reglarea Reflexă Hipotiroidism
secreţiei de prolactină Zona zoster Narcoză cu dioxid de
Post-toracotomie carbon

Descărcarea paroxistică de ACTH Pierderea variaţiilor

Tulburări de reglare a (sindrom Wolff) circadiene
CRH Depresie
 

Procese compresive (tumori, hematom, Cauze genetice sporadice

anevrism, infiltraţii) sau familiale (autozomal
Traumatisme (cu sau fără fractură a bazei dominant sau autozomal
Deficitul de hormoni craniului) recesiv), sindroame
neurohipofizari Procese degenerative neuronale polimalformative
Deficit de neurofizine Potofilie prelungită
Idiopatic
Evaluarea paraclinică a funcţionalităţii
hipotalamo-hipofizare
 1. Aprecierea funcţionalităţii
hipotalamo-hipofizare

a. dozarea secreţiei bazale hormonale: TSH,

ACTH, STH, PRL, LH şi FSH, ADH.
 Fig. 1. Dinamica secreţiei hormonale ciclice hipofizo – ovariene

Dinamica secreţiei hormonale ciclice hipofizo - ovariene

FSH E2

LH P

1 Fază 14 Fază 28 1 Fază 14 Fază 28

foliculară luteală foliculară luteală
b. aprecierea rezervelor secretorii funcţionale –
prin teste dinamice de stimulare sau
inhibiţie, utilizând produşi farmacologici
(neurohormoni, medicaţie specifică) sau alţi
factori capabili să modifice tonusul secretor
hormonal (exerciţiul fizic dirijat).
 Secreţia hormonală bazală

b. Rezervele secretorii hormonale ---------- explorează dinamica

axelor hormonale

Se efectuează cu:
 neurohormoni hipofizotropi
 produse medicamentoase cu impact hipotalamic şi/sau
hipofizar
 
! Principiul răspunsului secretor hormonal:

 răspuns secretor - insuficienţă hipofizară de

cauză hipotalamică

 absenţa răspunsului secretor - insuficienţă

hipofizară primară
a. Testul cu TRH – explorează secreţia de TSH şi PRL.
b. Testul cu CRH – explorează secreţia de ACTH şi
cortizol.
c. Testul cu GRH – explorează secreţia de GH.
d. Testul cu GnRH – explorează secreţia de LH şi
FSH.
e.Teste dinamice cu substanţe farmacologice cu
efecte echivalente neurohormonilor, tropilor
hipofizari sau condiţiilor de stres:
 Teste de stimulare:

• testul cu Clomifen (blochează feed-back-ul negativ al sexoizilor asupra secreţiei

de GnRH) – la normal cresc LH şi FSH;
• testul la Metopiron (blochează enzima 11-hidroxilază) – la subiecţii normali, prin
descărcarea de CRH-ACTH, se stimulează producerea precursorilor cortizolului şi
mineralocorticoizilor, care pot fi dozaţi în urina pe 24 ore ca 17-hidroxisteroizi;
• testul la levodopa sau arginină explorează rezervele de STH;
• testul cu insulină – determină neuroglicopenie (stres) – putând explora linia:
- adrenală – la normal creşte cortizolemia;
- somatotropă – la normal GH creşte;
- prolactinei – la normal PRL creşte;
• testul cu lizin-vasopresină – la normal cresc ACTH şi cortizolul;
• testul exerciţiului fizic – la normal GH creşte.
• Teste de inhibiţie (se efectuează în caz de exces
secretor) - verifică, în cazul excesului secretor
hormonal hipofizar, integritatea funcţională a axului
hipotalamo-hipofizar şi capacitatea de a inhiba
secreţia excesivă (cauză funcţională) sau de a nu o
influenţa (cauză autonomă, de regulă tumorală).
- testul cu Dexametazonă (la subiecţii normali inhibă
prin feed-back axa hipotalamo-hipofizo-adrenală);
- testul hiperglicemiei provocate – la normal secreţia
de GH scade.
 2. Evidenţierea factorului etiologic al
bolii
a. investigaţii serologice: anticorpi antivirali; IDR
pentru tuberculoză, bruceloză, chist hidatic;
VDRL; culturi virale, bacteriene; nivelul
constantelor biochimice (glicemie, uree,
calcemie, etc.);
b. investigaţii imagistice pentru evidenţierea
patologiei tumorale: RMN, TC, angiografie,
radiografie convenţională.
 3. Aprecierea răsunetului general al bolii

a. alterări majore (ex: modificări somatice

sugestive);

b. alterări fruste.
 Entităţi patologice neuroendocrine
1.Sindroame --------- prin alterarea neurohormonilor
hipofizotropi
2.Sindroame --------- prin alterarea neurohormonilor
neurohipofizari
3.Sindroame --------- secundare patologiei hipotalamice tumorale
4. Sindromul pituitarei izolate
5.Sindroame metabolice şi neuropsihice cu implicare
hipotalamică
6. Sindroame polimalformative cu implicare hipotalamică
7.  Alterări simptomatice polimorfe cu mediere hipotalamică
 1. Sindroame apărute prin alterarea
secreţiei neurohormonilor hipofizotropi
a) Patologia corelată gonadoliberinei (GnRH)
- pubertatea precoce adevărată presupune realizarea
sexualizării pubertare în acord cu sexul genetic şi gonadal al
pacientului, dar în dezacord cu vârsta cronologică (fig. 3.1);

- hipogonadismul neurogen este responsabil de întârzierea

dezvoltării pubertare cu absenţa parţială sau totală a
caracterelor sexuale secundare şi de pierderea calităţii şi
funcţionalităţii structurilor somatice prelucrate prin procesul de
sexualizare, ca urmare a alterării structurilor de control şi
menţinere a sexualizării (fig.3.2).
Fig. 3.1 Pubertate precoce adevărată
Fată 7 ani Băiat 9 ani
Fig. 3.2 Hipogonadism hipogonadotrop
 1. Sindroame secundare alterării secreţiei
neurohormonilor hipofizotropi

b.Patologia reglării neurogene a secreţiei hormonului de creştere

(GH):

 Hiposomatotropinemie:
- agenezie hipofizară
- privare afecţiune maternă (nanism psiho-social)
- deficit de neuroreglare a GH

  Hipersomatotropinemie:
- caşexia diencefalică
- acromegalie (exces de GHRH)
 1. Sindroame apărute prin alterarea
secreţiei neurohormonilor hipofizotropi
c) Patologia corelată alterării reglării ACTH-ului-
Patologia corticoliberinei (CRH)

• hipocorticism central (stres, dezordini afective)

• sindrom Cushing de origine hipotalamică (exces
CRH)
• sindroame depresive majore
d) Patologia corelată alterării secreţiei
de TRH -TSH
- hipotiroidismul terţiar (deficit de TRH) şi secundar
(deficit de TSH) sunt rare; tabloul clinic nu are
intensitatea celui din hipotiroidismului primar,
tiroida având o autonomie funcţională de 10% din
activitatea ei;
- hipertiroidismul prin exces secretor de TSH - poate
fi realizat de un adenom hipofizar hipersecretant
sau prin lipsa recepţiei hormonilor tiroidieni numai
la nivelul hipofizei.
 1. Sindroame apărute prin alterarea
secreţiei neurohormonilor hipofizotropi
d. Patologia tiroliberinei (TRH)
 Hipotiroidism secundar şi terţiar
 Hipertiroidism secundar (tumoral) şi terţiar (hipotalamic)
 "Sindromul bolii normotiroidiene" ("euthyroid sick syndrome")
------ consecinţă a stresului cronic
o  profilul biologic: - T3 ↓; T4 N (poate fi şi ↑ sau ↓)
- TSH N; rT3 ↑ (caracteristic !)
- scăderea afinităţii de legare a T3 şi T4 de proteine
o cauza - perturbarea activităţii deiodazei periferice cu
păstrarea integrităţii funcţionale a deiodazei pituitare (TSH -
N)
e) Patologia corelată alterării reglării prolactinei
(PRL)
• Orice factor perturbator al comunicării dintre
hipotalamus şi hipofiză (sistemul circulator
port) va avea drept consecinţă
hiperprolactinemia însoţită sau nu de
galactoree. Aceasta este o secreţie lactată
evidenţiată spontan sau prin presiune la
nivelul mamelonului, apărută în afara stării de
sarcină la femeie şi rară la bărbat (numai dacă
structura sânului o permite).
• Cauzele ce produc hiperprolactinemie şi/sau
galactoree sunt:
- leziuni structurale ale hipotalamusului şi tijei
hipofizare:
• craniofaringiom
• encefalită
• traumatism cranian
• secţionarea chirurgicală a tijei
- leziuni structurale hipofizare
• prolactinom
• „empty sella syndrome”
• acromegalie
• boală Cushing
- medicamente:
• Metoclopramid, Clorpromazină, Meprobamat,
Rezerpină
• estrogeni,androgeni,prostaglandine
- boli endocrino-metabolice
• hipotiroidism
• boală Addison
• sindrom Nelson
• adrenocarcinom
• diabet zaharat
- leziuni iritative ale peretelui toracic
• herpes Zoster
• traumatisme toracice
• mamoplastie
- leziuni ale măduvei spinării
- producţie ectopică de PRL
• cancer bronşic
• hipernefrom.
 2. Sindroame survenite prin alterarea
secreţiei neurohormonilor
neurohipofizari
a) Oxitocina stimulează contracţiile uterului gravid
şi ejecţia laptelui. Nu i se descrie o patologie
specifică
b) Hormonul antidiuretic (ADH) sau vasopresina
are ca rol principal conservarea apei în
organism prin creşterea permeabilităţii
pentru aceasta în porţiunea distală a
nefronului.
• Diabetul insipid (D.I.) este o boală
caracterizată prin incapacitatea concentrării
urinei, având drept consecinţă clinică un
sindrom de poliurie hipotonă şi polidipsie.
• Boala poate fi secundară deficitului de ADH
(D.I. central) sau insensibilităţii tubului renal
faţă de ADH (D.I. nefrogen).
• D.I. central – poate fi realizat de o serie de agresiuni ce pot
interesa nucleii nervoşi hipotalamici ce produc ADH
(supraoptic şi paraventricular), tractul axonal hipotalamo-
hipofizar sau locul de stocare (neurohipofiza):
- idiopatic familial (transmis autosomal dominant);
- traumatic (chirurgical, accidental);
- tumoral (primar - craniofarigiom, gliom, macroadenom
hipofizar; secundar - metastaze, infiltraţii, etc.);
- infecţii (TBC, meningoencefalită);
- alte cauze (encefalopatie hipoxică, malformaţii congenitale,
hemoragie cerebrală, etc.).
Fig. 2. Malformaţie
congenitală: absenţa
vizualizării retrohipofizei cu
tijă pituitară normală, fără
leziuni decelabile la nivelul
hipotalamusului şi
adenohipofizei precum şi
fără malformaţii congenitale
de linie mediană (imagine
RMN)
Fig. 3. Leziuni sechelare de
demielinizare, glioză şi
cavitaţie ale substanţei albe
din jurul coarnelor anterioare
şi posterioare ale
ventriculilor laterali,
secundare encefalopatiei
hipoxiischemice perinatale
(imagine RMN)
• D.I. nefrogen – poate fi:
- congenital – transmis recesiv legat de gonozomul X;
- câştigat – afectarea recepţiei hormonale este parţială;
apare după administrarea unor medicamente (litiu,
amfotericină, gentamicină, fruosemid), în tulburări
hidroelectrolitice (hipopotasemie, hipercalcemie), în
boli renale (boala polichistică, uropatie obstructivă,
pielonefrită cronică, insuficienţă renală cronică).
 Manifestările clinice ale D.I. sunt:

- poliurie persistentă şi excesivă (poate ajunge la 18-20

l/zi în forma cu deficit total de ADH);
- polidipsie;
- în imposibilitatea realizării aportului de apă (lezarea
centrului setei, comă, detenţie) apare deshidratarea;
- în unele cazuri, apar simptome proprii procesului
patologic ce a produs boala: tulburări vizuale,
cefalee, amenoree, anorexie/bulimie, sterilitate, etc.
Suspiciunea diagnostică este dată de:

• diureză peste 2-3 l/zi

• densitate urinară sub 1010
• osmolalitate plasmatică peste 290 mOsm/l.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
• determinarea nivelului plasmatic al ADH-ului
• compararea osmolalităţii urinare (U) /
plasmatice (P) înainte şi după deshidratarea
dirijată (5-8 ore, fără a scădea mai mult de 3%
din greutatea iniţială la vârstnici şi copii şi 5%
la adulţi), combinată cu administrarea de
vasopresină sintetică (DDAVP) la sfârşitul
probei.
Această probă este sugestivă pentru
diagnosticul D.I. central dacă:
• osmolalitatea plasmatică este crescută >295
mOsm;
• raportul osmolalitate urinară/ osmolalitate
plasmatică este <2;
• volumul urinar este crescut pe tot parcursul
probei, cu o densitate urinară scăzută;
• U creşte după DDAVP.
• D.I. nefrogen nu poate răspunde după
administrarea de vasopresină.
 Diagnostic diferenţial
• Sindromul poliuro-polidipsic – caracteristic
multor entităţi patologice (Tabel 5).
Tabel 5. Diagnosticul diferenţial al unui sindrom poliuro-polidipsic
 

I. Tulburări ale ingestiei sau eliminării de apă:

1. Ingestie excesivă de apă - polidipsia psihogenă  

  - boală hipotalamică  

  - polidipsia indusă de  
medicamente
2. Reabsorbţie tubulară inadecvată  

  - deficit de ADH  diabet insipid central  

    inhibiţia ADH-ului indusă  

medicamentos
  - lipsa răspunsului tubular renal la ADH -  genetic  
diabet insipid nefrogen
     indus  

II. Tulburări primare ale absorbţiei renale de solvaţi (diureză osmotică):

  - glucoză -diabet - diuretice

zaharat
  - NaCl pielonefrită - manitol
cronică
Forme clinice particulare:
• - Diabetul insipid central al vârstelor extreme
(copil mic şi vârstnic) prezintă riscul
deshidratării prin aspectul dependenţei
sociale a pacientului.
- Diabetul insipid din sarcină poate fi:
• indus în ultimul trimestru de sarcină de o
oxitocinază placentară ce degradează ADH-ul
endogen;
• preexistent sarcinii şi agravat în ultimul
trimestru de sarcină prin acelaşi mecanism
enzimatic.
- Diabetul insipid asociat insuficienţei secretorii
tiroidiene şi/sau corticosuprarenale este
caracterizat prin estomparea sindromului
poliuro-polidipsic ca urmare a opsiuriei
(întârzierea eliminării apei din organism)
produsă de deficitul hormonal asociat.
- Diabetul insipid cu deficit parţial de ADH este
caracterizat prin intensitatea mai redusă a
simptomatologiei, proporţional cu gradul
deficitului.
- Diabetul insipid cu hipodipsie este o consecinţă
a alterării funcţionalităţii centrului setei,
urmarea fiind riscul deshidratării
hipernatremice prin hipo- până la adipsie.
Tratamentul D.I.:
Produşii hormonali asigură substituţia deficitului de ADH în D.I.
central:
• Tanat de vasopresină – soluţie uleioasă (administrată i.m, s.c.)
• Vasopresină apoasă (administrată i.m., s.c.)
• Lizin-vasopresină (se administrează pe mucoasa nazală)
• Desmopresină (DDAVP) – este medicaţia de elecţie, cu efect
terapeutic prelungit, se poate administra pe mucoasa nazală
sub formă de soluţie alcoolică, injectabil s.c. sau sub formă
de comprimate pe cale orală.
Produşii nehormonali sunt rezervaţi formelor cu deficit parţial
de ADH:
• Clorpropamida – potenţează efectul ADH la nivel renal
• Carbamazepina şi Clofibrat – stimulează secreţia de ADH
• Indometacinul – potenţează efectul ADH la nivel renal
• Diureticele tiazidice – utile în ambele forme de D.I. - scad
diureza printr-un mecanism incomplet elucidat.

Ultimii doi agenţi farmacologici, alături de reducerea aportului

de sare, reprezintă unica modalitate de a controla poliuria în
diabetul insipid nefrogen.
 Sindromul secreţiei inadecvate de
ADH (SIADH)
Producţia excesivă de ADH duce la o resorbţie
exagerată de apă în tubii colectori cu
următoarele consecinţe:
• scăderea diurezei
• creşterea natriurezei
• creşterea osmolalităţii urinare
• scăderea osmolalităţii plasmatice
• hiponatremie de diluţie
• Etiopatogenie - cauzele şi mecanismele
producerii acestui sindrom sunt diverse:
I. Producţie hipotalamică excesivă de ADH
1. Boli neuropsihice
- infecţioase (meningită, encefalită, abces cerebral)
- vasculare (tromboză, hemoragie, arterită temporală)
- tumori (primitive sau secundare)
- psihoză
- diverse: porfiria acută intermitentă, sarcoidoză
hipotalamică, sindrom Guillaume-Barré, tromboză de sinus
cavernos, hemoragie subarahnoidiană, hipoxie neonatală,
neuropatie periferică, scleroză multiplă, delirium tremens
2. Cauze medicamentoase
- Ciclofosfamida - Vinblastina - Amitriptilina

- Carbamazepina – Tioridazina - IMAO

- Vincristina - Haloperidol - Bromocriptina

3. Status postoperator (comisurotomie)

4. Vărsături severe
5. Boli pulmonare:
- Pneumonie (virală, bacteriană, micotică)
- Abces pulmonar
- Tuberculoză
- Alte boli:astm, atelectazie, pneumotorax,
aspergiloză, fibroză chistică
6. Boli ale peretelui toracic

- traumatisme

- Zona Zoster

7. Idiopatic
II. Producţie ectopică de ADH
1. Carcinom: bronşic, duodenal, pancreatic, timic

2. Neuroblastom olfactiv
III. Potenţarea efectelor ADH-ului

- Clorpropamida

- Carbamazepina

- Ciclofosfamida i.v.

- Tolbutamida
IV. Administrarea exogenă de ADH

- ADH sau analogi

- Oxitocină
Simptomatologia clinică depinde de nivelul seric
al sodiului, fiind cu atât mai gravă cu cât
acesta este mai scăzut: greţuri, vărsături,
anorexie, cefalee, areflexie, vertij, obnubilare,
convulsii, comă, moarte.
 Tratament:

• controlul hiponatremiei prin restricţia

ingestiei orale de lichide, administrarea de
soluţii saline hipertone i.v. combinată cu
administrarea de furosemid;

• tratarea procesului patologic responsabil de

SIADH.
3. Sindroame secundare patologiei
hipotalamice tumorale

Patologia tumorală hipotalamică este

reprezentată de tumori primitive şi de
metastazele unor tumori situate la distanţă
(cancer bronşic, mamar, de prostată, colon).
 3. Sindroame secundare patologiei hipotalamice
tumorale

Tumorile hipotalamice pot fi:

-  primitive
-  secundare – metastaze (cancer bronşic, mamar, colon,
prostată)
Funcţie de sediul leziunii – o simptomatologie caracteristică:
Aria hipotalamică lezată va fi răspunzătoare de inducerea unui anumit
sindrom lezional (tabel 3.1):
Tabel 3.1 Corelaţii anatomo-clinice ale unor leziuni structurale hipotalamice (după
Christy, Warren)
•Sediul leziunii •Simptomatologie
Vegetativă: aritmii cardiace, edem pulmonar,
•Aria preoptică incontinenţă de urină
•Hipertensiune
Hipotalamus anterior Caşexie
Hipotalamus lateral Anorexie, pierdere ponderală
Hipotalamus medial
Diabet insipid
Nucleu supraoptic / paraventricular
Nucleu dorsolateral Anorexie
Hiperfagie, obezitate
Nucleu ventromedial
Instabilitate emoţională
Hipodipsie
Nucleul eminenţei mediane
Insuficienţa hormonilor hipofizotropi
Somnolenţă, tulburări de conştienţă
Memorie deficitară
Hipotalamus posterior
Hipokinezie
Hipotermie
Craniofaringiomul – este o tumoră
intracraniană dezvoltată pe linia mediană din
resturi embrionare ale pungii Rathke. De
regulă, este o tumoră benignă cu structură
histologică asemănătoare ţesutului
adamantin. Poate fi solidă, chistică sau
calcificată, în funcţie de vechimea evoluţiei.
• Apare la orice vârstă, dar predomină la copii şi
tineri.
 Localizarea poate fi:

• intraselară – în 15% din cazuri; poate penetra

în sinusul sfenoidal sau evoluează supraselar
cu ruperea diafragmului selar;
• supraselară – în 85% din cazuri; poate evolua
anterior (comprimă chiasma şi nervii optici),
posterior (comprimă ventriculul III, ventriculii
laterali, trunchiul cerebral sau cerebelul) sau
inferior, distrugând fosa hipofizară.
Tabloul clinic este caracterizat de:
 simptome neurologice

• compresie opto-chiasmatică
• hipertensiune intracraniană
• paralizii de nervi cranieni
• hemipareză
• crize comiţiale (rar)
• tulburări diencefalice
 simptome endocrine:

• diabet insipid prin afectarea tijei hipofizare

• hipopituitarism (în localizarea intraselară) –
tabloul este dominat de hipogonadismul
hipogonadotrop
• alterarea comportamentului alimentar
(bulimie sau anorexie)
• nanism armonic cu eunucoidism
• pubertate precoce adevărată prin iritarea
gonadostatului hipotalamic (rar).
 Diagnostic pozitiv:
• radiografia craniană simplă – calcificările supra- sau
intraselare sunt elementul caracteristic (fig. 3.4);

Fig. 3.4 Craniofaringiom cu calcificări intraselare

• examenul tomografic computerizat (fig. 3.5) şi
rezonanţa magnetica nucleară (fig.3.6) –
identifică rapoartele anatomice şi chiar
degenerarea chistică a tumorii;
Fig. 3.5 Craniofaringiom – aspect
tomografic
Fig. 3.6 Craniofaringiom chistic –
aspect RMN
• examenul oftalmologic – modificări de câmp
vizual, scăderea acuităţii vizuale, edem
papilar, atrofia nervului optic.
 Diagnosticul diferenţial se face cu:

• meningiomul – bine vascularizat (arteriografie)

• gliomul de nerv optic – modificări ale analizatorului
vizual şi lărgirea găurilor optice
• gliomul supraselar – nu se calcifică, nu degenerează
chistic
• tumori de fosă cerebrală posterioară – produc
hipertensiune intracraniană şi tulburări de echilibru
• calcificări meningiene sechelare unei
meningoencefalite tuberculoase (vizibile radiografic).
 Tratament:

• chirurgical; postoperator pot rămâne sechele

neurologice (cecitate) sau endocrine (insuficienţă
hipofizară); mortalitate crescută (10-16 %);
• radioterapia externă cu raze X sau cu energii înalte
(obţinute prin acceleratori de particule) poate fi
făcută pre- şi postoperator.

Rata recidivelor este mare: 20% din cazuri după

primul an.
 4. Sindromul pituitarei izolate

• Este o insuficienţă hipofizară secundară

survenită prin întreruperea comunicării
hipotalamo-hipofizare datorită unui proces
patologic (tumoră, traumatism, infiltraţie)
sau iatrogen (secţiune chirurgicală a tijei în
cancer mamar).
 Se notează:

• diabet insipid (80% din cazuri)

• amenoree hipogonadotropă
• scăderea cortizolemiei
• insuficienţă tiroidiană de intensitate medie
• galactoree prin hiperprolactinemie
• nivel seric scăzut al GH după stimulare
Tratamentul este substitutiv hormonal,
combinat cu abordarea factorului lezional
atunci când este posibil.
5.Sindroame metabolice şi neuropsihice cu
implicare hipotalamică
 a.Patologia endocrină secundară
stresului
• nanismul psihosocial (carenţial afectiv)
• hipocorticismul central
• sindromul bolii eutiroidiene („euthyroid sick syndrome”)
• amenoreea de stres
• deficitul sexual de stres
• pseudocyesis (falsa graviditate)
• simptome opioid dependente (euforia de stres, inegalitatea
reacţiei faţă de stimuli dureroşi)
• imunosupresia
b. Patologia comportamentului alimentar:
anorexia nervoasă şi bulimia.
• Anorexia nervoasă – tulburare a comportamentului alimentar ce
afectează femeile tinere în proporţie de 5-10%, cu incidenţă
maximă în perioada adolescenţei; pacienta are o imagine
deformată a propriului corp, prezentând anxietate faţă de
posibila evoluţie spre obezitate, chiar dacă este emaciată (fig.
3.7). Există două forme clinice: o formă restrictivă pură (cu
refuzul alimentaţiei) şi o formă bulimică (în care alternează
perioade de refuz alimentar cu perioade de bulimie care se
termină, de regulă, cu vărsături autoprovocate). Boala este o
tulburare gravă a organizării personalităţii cu potenţial evolutiv
letal.
Fig. 7. Anorexie nervoasă - aspect clinic
• Bulimia – tulburare de comportament
alimentar caracterizată prin episoade de
ingestie lacomă de alimente cu valoare
calorică mare într-un timp scurt; uneori,
ingestia este neselectivă, pacientul ingerând şi
produse necomestibile (pica).
 6.Sindroame polimalformative cu implicare
hipotalamică

Definiţie: sindroame polimalformative ce asociază alterarea

funcţionalităţii hipotalamice.

Forme clinice:

a) Hipogonadismul solitar – deficit de sexualizare prepubertar

(infantilism sexual izolat)

b) Sindromul Kallmann de Morsier – hipogonadism cu anosmie

Fig. 8. Hipogonadism la un băiat în vârstă de 19 ani cu sindrom Kallman De

Morsier
 6.Sindroame polimalformative cu implicare
hipotalamică

c)  Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet (L-M-B-B)

Caracterizat prin:
  hipogonadism hipogonadotrop
  complex polimalformativ de intensitate variabilă:
- retinită pigmentară
- sindactilie sau polidactilie
- ataxie, paraplegie, nistagmus, strabism, surdomutitate
- malformaţii osoase – oxicefalie, cifoscolioză, coxa vara
- hipotrofie staturală
- obezitate ginoidă cu debut precoce
- retard mintal
Fig. 9. Sindrom LMBB la o fetiţă în vârstă de 5 ani
 6.Sindroame polimalformative cu implicare
hipotalamică

d)  Sindromul Prader-Willi-Labhart

Caracterizat prin:
  hipogonadism (inconstant)
  hipotonie generalizată (ameliorare cu vârsta)
  hipomentie (moderată)
  obezitate progresivă – până la monstruoasă
 rar: hipertelorism, epicantus, strabism, nistagmus,
microcefalie, acromicrie etc.
 6.Sindroame polimalformative cu implicare
hipotalamică

e) Sindromul adipozo-genital (Babinski-Frölich)

Caracterizat prin:
  hipogonadism hipogonadotrop
  simptome hipotalamice:
- polifagie
- obezitate cu topografie diencefalică
- poliurie insipidă
- modificări ritm somn/veghe
- transpiraţii
  
Fig. 11. Sindrom adipozo-
Fig. 10. Sindrom genital cu obezitate
adipozo-genital cu
infantilism al diencefalică
organelor genitale
externe
PATOLOGIA TUMORALĂ HIPOFIZARĂ
• Tumorile hipofizare reprezintă 10-15% din
tumorile intracraniene.
 Tumorile localizate la nivelul hipofizei sunt
responsabile de o simptomatologie:

• locală, prin efect de masă al tumorii, de esenţă

neurologică

• funcţională, endocrină în sensul deficitului

hormonilor hipofizari (hipopituitarism) sau al
simptomelor survenite prin secreţia specifică.
 Hipofiza este situată în fosa hipofizară, o cavitate
osoasă situată la baza craniului, în osul sfenoid
(fig. 3.9).
• 1. SULCUS CHIASMATICUS
• 2. TUBERCULUM SELLAE
• 3. INTRÂND SELAR
• 4. APOFIZE CLINOIDE POSTERIOARE
• 5. LAMA PATRULATERA
• 6. DORSUM SELLAE
• 7. APOFIZE CLINOIDE ANTERIOARE
• 8. LAMINA DURA
• 9. SINUS SFENOIDAL

Fig. 3.9 Fosa hipofizară – secţiune sagitală

Fosa hipofizară - rapoarte anatomice
(imagine RMN)
Fosa hipofizară - rapoarte anatomice
(imagine RMN)
Fosa hipofizară - rapoarte anatomice
(imagine RMN)
Clasificarea tumorilor hipofizare
1.După mărime şi caracterul invaziv al tumorii – 4 stadii
(Hardy):
• Stadiul I – microadenom, sub 10 mm. diametru
• Stadiul II – macroadenom, peste 10 mm. diametru,
cu sau fără extindere supraselară
• Stadiul III – macroadenom cu invazie localizată a
fosei hipofizare, cu sau fără extindere supraselară;
şaua turcească are dimensiuni mărite;
• Stadiul IV – macroadenom invaziv cu distrugere
difuză a şeii, cu sau fără extindere supraselară
2.După tinctorialitate, adenoamele pot fi:
• acidofile
• bazofile
• cromofobe
3. După caracterul funcţional:
• secretante
• nesecretante, deşi studii „in vitro” pe culturi
celulare au demonstrat existenţa producţiei
hormonale în 100% din adenoamele
considerate nesecretante.
 Adenocarcinomul hipofizar:

- este rar (50 cazuri

descrise)
- invazie locală – cerebro-
medulară
-   metastaze la distanţă

Adenocarcinom hipofizar invaziv localizat

Studiul imagistic al regiunii
hipotalamo-hipofizare
 -radiografia de craniu – efectuată în incidenţă laterală şi
anterioară poate constata creşterea dimensiunilor selare,
simetrică sau asimetrică, eroziuni, calcificări (fig. 3.10);

• Fig. 3.10 Adenoame hipofizare invazive – imagini radiografice

 -radiografia de craniu – efectuată în incidenţă laterală şi
anterioară poate constata creşterea dimensiunilor selare,
simetrică sau asimetrică, eroziuni, calcificări (fig. 3.10);

Fig. 3.10 Adenoame hipofizare invazive – imagini radiografice

 - tomografia selară convenţională –
aduce date modeste, şi numai în cazul
macroadenoamelor invazive;

Fig. 3.11 Adenoame hipofizare invazive – imagini tomografice

Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
– cu şi fără substanţă de contrast

• Regiunea hipofizară -
imagine RMN

·vizualizează optim chiasma

optică şi sinusul cavernos
 
• tomografia computerizată (TC- fig. 3.11) şi
rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – sunt
metode neinvazive;
• angiografia şi pneumoencefalografia – sunt
tot mai rar utilizate;
• cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare
cu recoltarea etapizată de probe de sânge –
permite confirmarea originii hipofizare a unui
exces hormonal şi identificarea hemihipofizei
(dreaptă sau stângă) în care este localizat
microadenomul hipersecretant.
 Aproximativ 25% din imaginile radiografice
selare de adenom hipofizar – sunt “empty sella”
 „Empty sella” - imagine RMN

        diagnosticul este confirmat cu substanţă de contrast

 Tabloul clinic al tumorilor hipofizare
Simptomatologia tumorilor hipofizare – urmarea:
1. efect al masei tumorale = manifestări locale.
2. deficitul hormonilor adenohipofizari =
hipopituitarism
3. secreţiei hormonale specifice tumorale.
Nu există o corelaţie volum tumoral / activitate
secretorie tumorală / disfuncţie hipofizară
asociată.
 Tumori hipofizare

Pot fi :
◙ microadenoame – active funcţional.
◙ macroadenoame – nesecretante dar cu sindrom
neurologic.
◙ adenoame “silenţioase” – descoperite
întâmplător.

Exemplu : - Tabel 3.15.

• Unele tumori sunt de volum mic, fără
manifestări locale, dar cu tulburări funcţionale
hipofizare. Alte tumori au volum mare cu un
bogat sindrom neurologic şi tulburări
funcţionale hipofizare absente, discrete sau
intense. Se descriu şi adenoame „silenţioase”,
descoperite întâmplător.
 Tabel 3.2 Caracteristici ale tumorilor hipofizare
(după Parven J.Kumar şi Michael L.Clark – completat)
Tumora Caracteristici morfologice Tablou clinic iniţial Tablou biologic hormonal
Prolactinom Majoritatea sub 10mm Galactoree, amenoree, PRL serică bazal normală sau
(microprolactinom). hipogonadism, alterarea crescută. Creşte exploziv la
Unele > 10mm dinamicii sexuale. stimulare cu TRH.
(macroprolactinom). Se adaugă cefalee, alterări de Valori serice ale PRL
câmp vizual, hipopituitarism. > 200 ng/dl.

Somatotropinom Adenoame de mărime medie până
la mari.
Radiografie craniană modificată
în 90% din cazuri.
Modificări de fizionomie şi
megalizarea somatică,
alterări de câmp vizual,
hipopituitarism, sindrom
tumoral hipofizar.
Nivel seric al STH şi IGF I şi II
variabil (normal sau crescut).
Valori nesupresibile pe parcur-
sul încărcării cu glucoză.

Corticotropinom Adenoame mici, fără modificări Obezitate centrală, diagnostic Hipercorticism predominant
selare; ades hiperplazie întâmplător. Rar simptome glucocorticoid, supresibil la
corticotropă. locale. doze mari de superprednol
(8mg/zi).
Sindrom Adenom mare, invaziv. Pigmentare intensă. Sindrom Nivel seric crescut de ACTH, βMSH,
Nelson tumoral hipofizar. derivati de POMC.
Anamnestic adrenalectomie
bilaterală.
Adenoame Ades mari, invazive. Sindrom tumoral hipofizar, Valori hormonale serice normale sau
nesecretante hipopituitarism. scăzute pe linii diverse (uni-,
bi-, pluritrope).

Craniofaringiom Ades mare, cu degenerări chistice Sindrom tumoral hipofizar (15%
şi calcificări. intraselar), sindrom de
afectare diencefalică (diabet
insipid), nanism (50% debut
sub vârsta de 20 ani).
Valori serice hormonale de
hipopituitarism, ADH seric
scăzut.
1. Manifestări locale – depind de masa tumorii şi
de poziţia sa faţă de structurile anatomice
învecinate:
• cefaleea – localizată retroorbitar,
frontotemporal, bitemporal şi, foarte rar,
occipital. Iniţial discretă, se amplifică treptat
ca intensitate şi durată. Cauza principală a
durerii este tracţionarea durei mater de către
tumoră.
• alterări ale câmpului vizual – apar în cazul
tumorilor mari cu expansiune supraselară (fig.
3.12). Aspectul clasic este hemianopsia
bitemporală (40% din cazuri). Paliditatea
papilei optice este un semn precoce de
compresie a nervului optic sau a chiasmei.
Fig. 3.12 Lacune înregistrate în câmpul vizual
• disfuncţii ale perechilor de nervi cranieni (III,
IV, V şi VI) – apar prin extensia laterală a
tumorii cu invazia sinusului cavernos; uneori
se produce şi compresia carotidei interne la
acest nivel;
• epilepsia de lob temporal – apare prin
compresia exercitată de tumoră pe lobii
temporali;
• rinolicvoreea – apare prin perforarea lamei
ciuruite a etmoidului de către tumoră;
• sinuzita sfenoidală – apare prin evoluţia
inferioară a tumorii spre sinusul sfenoidal;
• apoplexia hipofizară – este un infarct acut
hemoragic al tumorii. Simptomatologia apare
brutal cu cefalee intensa, greţuri, vărsături,
alterări vizuale, obnubilare, oftalmoplegie,
cecitate.
2. Deficitul hormonilor adenohipofizari poate fi
parţial sau total, în unele cazuri fiind asociat
cu deficitul hormonilor neurohipofizari.
 caracteristică a instalării deficienţei hormonale:

• hormonii gonadotropi LH şi FSH

• hormonul de creştere GH
• hormonul tireotrop TSH
• hormonul corticotrop ACTH.

Deficitul de prolactină este rar în

hipopituitarismul tumoral.
• Există posibilitatea ca în cazul unui adenom
hipofizar secretant, celelalte linii hormonale
să fie deficitare (ex: amenoree-galactoree,
acromegalie-hipogonadism).
3. Secreţia hormonală tumorală specifică este
răspunzătoare de realizarea unor entităţi
patologice mai mult sau mai puţin exprimate
clinic.
a. Adenomul cu celule tireotrope reprezintă 1%
din totalul adenoamelor hipofizare. Deregulă
este un macroadenom. Clinic apar simptome
datorate efectului de masă tumorală şi/sau
hiperfuncţie tiroidianăcu guşă difuză dacă
tiroida este intactă.
b. Adenomul cu celule gonadotrope secretă, în
special FSH şi subunitatea alfa, foarte rar
asociindu-se şi secreţia de LH. Tabloul clinic
este dependent de efectul de masă
tumorală, simptomele funcţionale practic
lipsind.
c. Adenomul cu celule „nefuncţionale”
reprezintă 25% din tumorile hipofizare.
Tabloul clinic este dat de efectul de masă al
tumorii iar funcţional sunt prezente
manifestările de hipopituitarism. Femeile
pot prezenta galactoree, urmarea
hiperprolactinemiei secundare compresiei
tijei hipofizare.
d. Adenomul secretant de prolactină se dezvoltă
din celulele lactotrope hipofizare. Incidenţa
este mai mare la femei, probabil prin efectul
stimulator exercitat de estrogeni. Majoritatea
sunt microprolactinoame (60% din totalul
tumorilor hipofizare). Macroprolactinoamele
sunt mai rare şi predomină la bărbaţi.
d. Adenomul secretant
. de prolactină

Manifestările clinice
• La femeia fertilă: tulburări menstruale (oligomenoree
sau amenoree), galactoree şi infertilitate. Incidenţa
galactoreei este variabilă (30-80% din cazuri).
Asocierea amenoree-galactoree indică o
hiperprolactinemie în 75% din cazuri.
Hiperprolactinemia cu durată lungă de evoluţie
stimulează producerea de androgeni la nivel
corticosuprarenal cu apariţia seboreei şi
hirsutismului.
Macromastie cu galactoree
• La bărbat: tulburări de dinamică sexuală,
diminuarea libidoului, infertilitate.
Galactoreea apare foarte rar (14% din cazuri),
ca şi ginecomastia. In caz de extensie
supraselară (macroadenom) apar semne de
hipertensiune intracraniană cu cefalee,
vărsături, alterarea câmpului vizual.
 Diagnostic paraclinic:
= valori serice PRL >100 ng/dl
= ritm secretor circadian al PRL – alterat.
= răspuns secretor al PRL după TRH:
– normal.
– diminuat.
– “exploziv” – de regulă !.
= hipoglicemia insulinică – răspuns PRL diminuat.
 Diagnostic paraclinic:

= agonişti dopaminergici – L – Dopa, Bromocriptină

Lisarid – răspuns PRL ↓.
= antagonişti dopaminergici– Metoclopramid,
Domperidon – răspuns PRL ↓.
= antagonişti serotoninergici –Metisergid,
Metergolină – răspuns PRL ↓.
Diagnosticul diferenţial ia în discuţie hiperprolactinemia
de cauză netumorală:

• fiziologice: hiperprolactinemia neonatală, gestaţia, lactaţia,

somnul, ovulaţia, postprandial;
• medicamentoasă: neuroleptice, Metoclopramid, Rezerpină,
Alfametildopa, estrogeni, Cimetidină;
• patologică: insuficienţă renală cronică; ciroză hepatică;
hipotiroidism; insuficienţă corticosuprarenală; ovar
polichistic; pseudocyesis (falsa graviditate); tumori fipofizare
secretante de GH, ACTH; traumatisme, arsuri toracice, herpes
Zoster; stress: infarct miocardic, intervenţii chirurgicale;
secreţie ectopică de PRL; hiperprolactinemie idiopatică (este
un diagnostic de excludere).
 “Pseudoprolactinomul”

• entitate patologică caracterizată prin leziune

compresivă /distructivă la nivelul:
• –     tijei hipoizare.
• –     regiunea tubero – infundibulară hipotalamică.

Consecinţe – hiperprolactinemie prin deconectarea hipofizei

de efectul inhibitor hipotalamic.
 “Pseudoprolactinomul”

PRL ↑ - valoarea de “marker seric” în:

= tumori primitive: craniofaringiom, gerininom, gliom.
= metastaze : carcinom mamar, pulmonar, prostatic.
= leziuni inflamatorii.
= tezaurismoze.
= tuberculoză, sarcoidoză.
= anevrism arterio – venos compresiv.
= iradiere externă.
e. Adenomul secretant de hormon somatotrop
produce o serie de complicaţii consecutive
excesului de GH: creşterea extremităţilor, a
viscerelor şi a staturii (cu particularităţi în
funcţie de vârstă), hiperhidroză, neuropatii
periferice, cardiomiopatie, hipertensiune
arterială, guşă, intoleranţă la glucoză.
• Manifestarea clinică obişnuită la adult este
denumită acromegalie. GH determină
creşterea exagerată şi grotească a întregului
organism. La un individ tânăr excesul de GH va
produce înaintea fuzionării cartilajelor de
creştere o creştere liniară exagerată,
rezultând gigantismul.
• Frecvenţa acromegaliei este scăzută: 3 cazuri
pe an la 1 milion locuitori, cu o incidenţă
maximă a debutului între 42 şi 44 de ani.
Tabloul clinic în acromegalie este de natură:
 endocrină

• efecte ale GH asupra creşterii şi metabolismului

tisular
• alterarea secreţiei celorlalţi hormoni hipofizari
(hiperprolactinemie, hipopituitarism, diabet insipid)
• alterări tiroidiene (guşă, hipotiroidism în contextul
hipopituitarismului)
• diabet zaharat prin epuizare pancreatică (GH este un
hormon hiperglicemiant)
• asociere cu neoplazia endocrină multiplă (adenom
paratiroidian, tumoră pancreatică sau
corticosuprarenală, feocromocitom)
 neuromusculară:

• sindrom de tunel carpian

• neuropatie hipertrofică
• miopatie proximală
• sindrom de compresie periferică pentru orice
filet nervos cu traiect osos
 respiratorie:

• voce schimbată
• obstrucţii ale traiectului respirator superior
 scheletică:

• modificări ale conformaţiei şi structurii osoase

• artropatie
• spondiloză cervicală, dorsală şi lombară
 cardio-vasculară:

• HTA şi complicaţiile ei
• microangiopatie diabetică
• cardiomiopatie
 dermatologică:

• piele îngroşată, hipersudoraţie, seboree

• papiloame şi lipoame
• hirsutism.
 – Manifestări clinice:

– Procesul megalizant – caracteristic.

– Faciesul acromegalului – specific.

Facies în acromegalie
Facies în acromegalie
Fig. 3.13 Facies acromegalic
Facies în acromegalie
 Facies în acromegalie: protruzie malară,
proeminenţa arcadelor orbitare, prognatism
Facies în acromegalie: protruzie malară,
proeminenţa arcadelor orbitare,
prognatism
Giganto-acromegalie – aspect somatic
Giganto-acromegalie – aspect somatic
 Diastemă acentuată şi treme cauzate de extinderea patului
dentar; retracţii gingivale şi modificarea implantării dentare ca
urmare a pierderii punctului de contact şi a forţelor masticatorii
parafuncţionale
Acromegalizare
Macroglosie în acromegalie
Radiografie toracică cu cardiomegalie la
pacienţi acromegali
 Habitus clinic
= prognatism progresiv.
= ocluzie internă.
= diasteme.
= protuzie malară.
= pneumatizare excesivă a sinusurilor feţei.
= arcade supraorbitare proeminente.
= piramidă nazală dezvoltată excesiv.
= urechi normale – element caracteristic!
= macroglosie.
= mâini şi picioare - acromegalizare.
= cardiomegalie.
• Acromegalii sunt somnolenţi şi fac deseori
apnee în somn.
• Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic tipic. Confirmarea diagnostică
necesită probe biochimice (ce confirmă hipersomatotropinemia şi
tulburările metabolice secundare acesteia) şi tehnici imagistice. Probele
biochimice evidenţiază hipersecreţia de GH, rară în condiţii bazale,
răspunsul secretor paradoxal la stimuli fiziologici (glicemie) sau
farmacologici (TRH) şi nivelul crescut al IGF-1 (insulin-like grouth factor),
efector metabolic al hormonului de creştere responsabil în condiţii
fiziologice de retrocontrolul secreţiei de GH. Tehnicile imagistice sunt utile
pentru evidenţierea leziunii tumorale – de regulă adenom hipofizar, foarte
rar tumoră extrahipofizară (situată parafaringian, în sinusul sfenoidal,
pancreas, pulmon, ovar, sân), precum şi a modificărilor scheletice şi
viscerale determinate de procesul acromegalizant.
– Diagnostic :
= tablou clinic specific.
= tehnici imagistice – pentru adenomul hipofizar.
– pentru complicaţiile bolii.
= probe biochimice: – hipersecreţie de GH bazal –
rar!
–răspuns secretor paradoxal:
=stimuli fiziologici (efort fizic
irijat).
= farmacologici – GH – RH;
hiperglicemie provocată.
– nivel seric IGF – I crescut –caracteristic !
• Evoluţia acromegaliei poate fi constantă, spre
agravare progresivă prin visceralizarea bolii,
sau intermitentă, perioadele de activitate a
bolii alternând cu perioade de relativă
inactivitate.
 Diagnosticul diferenţial este rareori necesar în
faza evoluată a bolii. Faza de debut poate fi
confundată cu:
• boala Paget cu afectarea craniului şi mandibulei;
• pahidermoperiostoza (îngroşare tegumentară şi a
periostului);
• mixedemul primar (proces infiltrativ generalizat);
• prognatismul simplu;
• fizionomia acromegaloidă.
Prognatism constituţional
Fizionomie acromegaloidă
Mixedem
• f. Adenomul corticotrop este responsabil de
realizarea bolii Cushing. Această entitate
cuprinde o serie de semne şi simptome
datorate creşterii persistente şi nefiziologice
a nivelului circulant de glucocorticoizi (vezi
capitolul „Patologia corticosuprarenală”)
 Facies în „lună plină”, venectazii la nivelul pomeţilor şi
piramidei nazale, vergeturi active „în flacără” pe flancuri -
în hipercorticismul metabolic
 
Tratamentul adenomului hipofizar
 Obiectivele tratamentului sunt:

• corectarea în manieră permanentă a

hipersecreţiei hormonale tumorale
• extirparea totală a masei tumorale
• evitarea hipopituitarismului permanent
postoperator.
Modalităţile de abord al tumorii în scop
curativ sunt:

• intervenţia chirurgicală
• iradierea
• tratamentul medicamentos.
1. Intervenţia chirurgicală – se poate practica pe două
căi de abord: calea transfenoidală şi calea
transfrontală.
• Intervenţia efectuată pe cale transfenoidală
permite vizualizarea optimă sub microscop a unui
microadenom, realizându-se rezecţii economicoase,
cu complicaţii postoperatorii minime şi mortalitate
neglijabilă.
• Calea transfrontală prezintă mai multe riscuri
operatorii şi mai multe complicaţii postoperatorii.
Abordul pe această cale necesită ridicarea lobilor
frontali şi „descoperirea” chiasmei optice.
Intervenţia chirurgicală:

Căile de abord ale

adenomului :
– abord transsfenoidal :
–pentru microadenoame.
– mortalitate 0,1%.
– rezecţie sub microscop
– insuficienţă hipofizară
postoperatorie – rar.
 Căile de abord ale adenomului :

• – abord transfrontal – pentru adenoame evoluate

supraselar.
– riscuri operatorii.
– mortalitate 3 – 10%.
– insuficienţă hipofizară
reziduală – 3%.
 Căile de abord ale adenomului :

–   alte complicaţii postoperatorii:

– rinoreea cu
L.C.R.
– meningita.
– pierderea vederii.
– paralizii ale nervilor oculomotori.
– diabet insipid tranzitor / permanent.
• 2. Iradierea – urmăreşte liza tumorii prin efectul exercitat
asupra fosei hipofizare de către o sursă de iradiere.

Metodele radioterapice utilizate sunt:

• radioterapia convenţională cu raze X sau gama
• implantul de izotopi radioactivi (Yttrium90 sau 198 ,
Iridium192) este o metodă rar folosită
• utilizarea de particule grele generate de un accelerator liniar,
cu o mare putere de difuzie, efect litic intens şi maximă
focalizare la nivelul ţintei tumorale
• iradiere multifasciculară cu radiaţii gama ale izotopului Co60,
prin mai multe porţi de intrare.
3. Tratamentul medicamentos
 a)Prolactinomul – beneficiază prioritar de tratamentul
cu Bromocriptină.
Bromocriptina este un derivat ergotaminic având capacitatea de a stimula receptorii
dopaminergici ai celulelor lactotrpe hipofizare. Efectul său se materializează prin
reducerea sintezei şi secreţiei de PRL.
Efectele adverse ale tratamentului administrat pe cale orală sunt: greţuri, vărsături,
hipotensiune ortostatică, congestie nazală, cefalee, crampe abdominale. Pentru
evitarea acestor efecte se poate administra intravaginal, respectiv intrarectal.
În administrarea orală se începe cu doze mici, seara (1,25 mg). Aceste doze cresc treptat
la interval de 2-3 zile, până se ajunge la 5-7,5 mg/zi în microprolactinom şi 20 mg/zi
în macroprolactinom. Există şi forme depozit (Bromocriptina LAR), cu administrare
spaţiată la 3-4 săptămâni.
Alte medicamente:
• Pergolid – agonist dopaminergic
• Lisurid şi Tergolid – derivaţi ergotaminici
• Quinagolid – agonist dopaminergic non-ergotaminic cu acţiune prelungită
• Cabergolină – agonist dopaminergic, produs bine tolerat, cu administrare
săptămânală.
 b)Somatotropinomul – se tratează medicamentos în
cazurile de contraindicaţie a tratamentului chirurgical,
recidivă tumorală, preoperator.
• Bromocriptina administrată la acromegal scade volumul
tumoral (80%), ameliorează tabloul clinic (40%),
normalizează nivelul seric al GH (la 20% din pacienţi)
• Cabergolină
• Somatostatina naturală sau sintetică (Octreotid)
• Lanreotidul – analog sintetic al SMS – generaţie nouă.
= administrare subcutanat, oral, intramuscular, intranazal.
= efecte secundare : disconfort abdominal, barborisme, crampe
abdominale, steatoree, hiperglicemie postprandial,calculoză
biliară.
Doza = 50 – 100 μg la 8 – 12 ore.
 Efectul antiproliferativ al Octreotidului realizat pe
parcursul ciclului celular (după Thapar K., Kovacs KT
et al.)
 c)Corticotropinomul – se poate trata medicamentos
complementar cu:

• Ciproheptadină (antagonist serotoninergic)

• agonişti dopaminergici
• Valproat de sodiu
• Somatostatină.
• Rezultatele terapeutice sunt de regulă
modeste.
d) Adenoamele secretante de glicoproteine şi
cele nesecretante – nu au o schemă bine
definită a terapiei medicamentoase.
HIPOPITUITARISMUL
• Este un sindrom caracterizat prin deficitul
secretor al hormonilor sintetizaţi în lobul
anterior al hipofizei.
Manifestările clinico-metabolice ce rezultă din această
insuficienţă hipofizară depind de:
• rapiditatea instalării deficitului;
• etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului în
care apare acest deficit;
• severitatea deficitului (parţial/total);
• complexitatea deficitului (monotrop/bitrop/pluritrop);
• originea deficitului: primitiv hipofizară sau secundară unui
defect secretor al neurohormonilor hipotalamici;
• etiopatogenia insuficienţei:
 Hipopituitarism de origine hipofizară

• tumori (adenom hipofizar,metastaze, craniofaringiom)

• leziuni vasculare (necroza hipofizară postpartum – sindrom
Sheehan, apoplexia unui adenomhipofizar, arterită,
hipertensiune intracraniană, anevrism paraselar al carotidei
interne)
• boli infiltrative (sarcoidoză, histiocitoza X,)
• boli infecţioase (TBC, sifilis)
• hipofizita limfocitară autoimună
• iatrogen
• idiopatic
 Hipopituitarism de origine
hipotalamică

• tumori (craniofaringiom, meningiom)

• boli infiltrative (sarcoidoză, histiocitoză X)
• traumatism cranioencefalic
• anomalii în dezvoltarea liniei mediane
• radioterapie
• deficit idiopatic al liberinelor
Hipopituitarism de origine suprahipotalamică cu
mediere hipotalamică

• pierderea caracterului pulsatil al secreţiei de

GnRH – amenoree psihogenă
• alterarea secreţiei de GH-RH – nanism
psihosocial
• tulburări adaptative la stres
 Simptomatologie clinică

• Instalarea tabloului clinic se produce

insidios, cu excepţia hipopituitarismului
postchirurgical şi a celui secundar unei
apoplexii hipofizare.
Examenul fizic al pacientului constată:
• tegumente fine, palide, uscate, cu elemente
de senescenţă (fig. 3.17);
• scăderea până la dispariţie a părului corporal
(exceptând părul scalpului);
• atrofia caracterelor sexuale secundare şi
primare;
• astenie, scăderea capacităţii de efort.
Facies în insuficienţa hipofizară - posthipofizectomie (stânga), postpartum
(mijloc), prepubertar (dreapta)

Fig. 3.17 Faciesul în insuficienţa hipofizară

La copil, în funcţie de momentul instalării bolii,
examenul clinic evidenţiază:
• tulburări de creştere şi întârzierea instalării
pubertăţii dacă boala apare prepubertar;
• oprirea dezvoltării pubertare dacă boala
intrapubertar.
• Complexitatea tabloului clinico-paraclinic este
dată de caracterul total sau parţial al
deficitului hormonilor glandelor periferice
controlate de hipofiză.
a) Deficitul de GH produce:
• la copil – întârzierea creşterii, tendinţa la
hipoglicemie
• la adult – distrofie cutanată, cicatrizare
defectuoasă a rănilor, întârzierea
consolidării fracturilor, scăderea densităţii
osoase.
b) Deficitul de LH şi FSH produce:
• la femeile tinere – oligomenoree; hipomenoree;
amenoree; atrofia caracterelor sexuale şi a
tractului genital; la menopauză nu apar semne
clinice evidente;
• la bărbat – scade libidoul; testicolele se atrofiază;
scade frecvenţa bărbieritului;
• la ambele sexe – scade interesul pentru
sexualitate, apar epilare pubo-axilară; sterilitate.
c) Deficitul de TSH produce:
• Hipotiroidism fără guşă, mai blând decât
mixedemul primar
• La copil, creşterea şi dezvoltarea sunt
încetinite; indicele de inteligenţă poate fi
scăzut;
d) Deficitul de ACTH produce:
• astenie, anorexie, greţuri, vărsături,
hipoglicemie, hipotensiune, colaps
circulator;
• în cazul unui stress acut poate apare o
insuficienţă suprarenală acută;
• nu apar hiperpigmentarea cutaneo-mucoasă
şi/sau hiperaldosteronismul, caracteristice
bolii Addison.
e) Prolactina determină particularităţi simptomatice, în
funcţie de nivelul său seric:
• În cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv
hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree şi
galactoree;
• în cazul hipoprolactinemiei (proces distructiv
hipofizar) se produce hipo- până la agalactie
postpartum, respectiv tulburări ovariene
funcţionale.
Diagnosticul pozitiv
• determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei
hipofizare (anamneză, explorări imagistice
hipotalamo-hipofizare, campimetrie, examen
fund de ochi)
• determinarea nivelului seric al hormonilor
tropi hipofizari şi al hormonilor produşi de
glandele periferice
 testele dinamice:

• hipoglicemia insulinică apreciază răspunsul GH şi

cortizolului
• administrarea de LH-RH şi TRH apreciază peack-urile
de secreţie ale LH, FSH, TSH şi PRL
• stimularea cu GH-RH diferenţiază deficitul de GH de
origine hipotalamică (GH creşte) de cel de origine
hipofizară (absenţa răspunsului)
• stimularea cu CRH evidenţiază absenţa răspunsului
ACTH şi cortizolului în cazul lezării hipofizei.
 Diagnosticul diferenţial se face cu:

• anorexia nervoasă – părul corporal este păstrat, iar

valorile serice ale GH-ului, cortizolului şi hormonilor
tiroidieni sunt normale;
• insuficienţele primare ale glandelor periferice –
nivelul tropilor hipofizari este crescut;
• sindromul autoimun pluriglandular – seric se
evidenţiază titruri crescute ale anticorpilor
organospecifici, alături de deficitul hormonilor
glandelor periferice afectate.
Tratament
• Tratament etiologic – eliminarea cauzei
producătoare, pe cât posibil.
• Tratament substitutiv – este modalitatea
terapeutică fundamentală. Se face cu analogi
sintetici ai hormonilor glandelor periferice.
Ordinea introducerii substituţiei este foarte
precisă:
• substituţia cortizolică: - Hidrocortizon 20-30 mg/zi în două prize: 2/3
ora 700 şi 1/3 ora 1800 (pentru a păstra ritmul circadian de secreţie)
• substituţia tiroidiană: - Levo-tiroxină în doză progresivă până se
ajunge la 1,5-2 mg/kg corp/zi la adult şi 3-5 mg/kg corp/zi, la copil
• substituţia hormonilor sexoizi se face diferenţiat în funcţie de sexul
şi vârsta pacientului:
- băieţii prepuberi vor primi 100 mg
testosteron/săptămână
- bărbaţii adulţi – 250-300 mg testosteron la 2-3
săptămâni, sub controlul periodic al prostatei
- femeile în perioada de premenopauză vor fi tratate cu
cicluri artificiale estrogen-progesteronice; pentru
fertilitate şi pentru inducerea pubertăţii se
administrează gonadotropine prin pompe de
injecţie pulsatile.
• La copil, deficitul de GH necesită tratament substitutiv
• La adult, deficitul de GH şi PRL necesită substituţie doar
în condiţii particulare:
- administrarea de GH sintetic pentru a
stimula dinamogeneza, a ameliora
statusul cardiac, osos;
- administrarea de agenţi antidopaminergici
sau TRH în caz de agalactiepostpartum.
• pentru tulburările ovariene din
hipogonadismul izolat
- combinaţii estrogen-progesteronice
- Clomifen pentru stimularea ovulaţiei
- hormoni gonadotropi pentru stimularea
ovarelor.