R

Anul 6 Nr.

62

Mai 2007

Evenimente mai iunie Cursuri iunie Boala Fabry Universitas |nv`]`mntul medical romnesc \ntre cantitate [i calitate Metabolica Diabetul zaharat [i sarcina Fenomenul Raynaud Ultima or` Societ`]i [tiin]ifice Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia Rembrandt radiografia unei suferin]e Curba ROC Studiul COURAGE Impact Filtrele de ven` cav` inferioar`

Editorial
Via]a este arta de a trage concluzii suficiente din premize insuficiente. Samuel Butler
Romnia ultimilor 17 ani este ]ara unde se moare cel mai mult [i probabil cel mai bine din UE, un adev`rat paradis al mor]ii la care sistemele de asigur`ri europene tnjesc: nu trebuie s` pl`teasc` personal, nu trebuie s` dezvolte [i s` \ntre]in` programe consumatoare de resurse financiare precum cel al transplantului, se moare rapid f`r` costuri mari (moartea subit` prin boli cardiovasculare face ravagii) [i, cel mai important aspect, nimeni nu trebuie s` dea socoteal` nim`nui. Moartea la romni a devenit expresia interac]iunii dintre un mediu socio-economic ostil, generator de stres intens [i cronic, \n care tr`ie[te un individ agresat de factorii de mediu, prea pu]in protejat de politicile de s`n`tate public` (romnul exceleaz` la consumul de alcool [i tutun) [i de serviciile medicale. Mediul \n care tr`im a devenit unul de uzur`, neacoperit de servicii medicale adecvate cu viz` preventiv`, \n care persoane tinere, dinamice, mor prin munc` excesiv`, \n care copiii mor \nainte de a se na[te, un loc unde romnul se simte din ce \n ce mai bolnav conform ultimului studiu popula]ional de percep]ie a calit`]ii vie]ii. Fiecare dintre noi poate face o apreciere global` a calit`]ii serviciilor medicale, a st`rii de s`n`tate a popula]iei [i a perspectivelor ei prin identificarea corect` a principalelor deficien]e la cele trei nivele reprezentative: casa de asigur`ri/minister personal medical pacient. Datele minime care trebuie introduse \n acest sistem de trei ecua]ii [i a c`ror analiz` cred c` ne-ar ajuta \n aprecierea noastr` sunt: Cas` asigur`ri/minister: 1. politica sanitar` preventiv` deficitar`; 2. necalibrarea resurselor la necesit`]i [i subfinan]are; 3. centralizarea administrativ-financiar`; 4. maldistribu]ia serviciilor medicale, lipsa dot`rilor; 5. servicii de urgen]` arhaice, lipsite de eficien]`. Personal medical: 1. nemotivat, slab pl`tit raportat la volumul de munc` [i responsabilit`]i; 2. insuficient, neuniform distribuit pe teritoriul ]`rii; 3. nesus]inut \n formarea medical`; 4. atragerea profesioni[tilor de c`tre statele dezvoltate; 5. \nvrajbit prin lipsa unui sistem corect de promovare [i ierarhizare. Pacient: 1. neinstruit, f`r` o cultur` medical` adecvat`; 2. lipsit de \ncredere \n serviciul medical [i adresabilitate tardiv`; 3. pl`titor de taxe [i onorarii suplimentare asigur`rii medicale; 4. reticent implic`rii \n programe de screening sau voluntariat; 5. incapabil s` acorde primul ajutor atunci cnd este nevoie. Nu ne r`mne dect, \mpreun` cu propria percep]ie [i gndire bine protejate de con[tiin]`, s` tragem concluzii eficiente, plecnd de la cteva date, probabil insuficiente.

credite EMC

Editor: Editura ANTAEUS Editor-[ef: dr. Silviu Stanciu Senior editori: dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcu] dr. Ilinca Gussi dr. Ciprian Jurcu] Redactori dr. Olivia Sgarbur` dr. Andreea }u]ea-Andronesi dr. Felician Chirte[ Colaboratori dr. Cristian B`icu[ dr. Florian Berghea dr. Manole Cojocaru dr. George T`n`seanu dr. Carmen R`[anu Art director Andrei Popescu Secretar general de redac]ie Irina Caraivan Office manager Claudia Cristea Tipar ART GROUP
Opiniile exprimate \n articolele publicate apar]in \n exclusivitate autorilor.

Redac]ia [i administra]ia CP 12-113 Bucure[ti Tel./Fax: 021.326.40.41 redactie@stetoscop.ro office@stetoscop.ro ISSN 1582-9995
Copyright Toate drepturile rezervate Edi]ie tip`rit` \n 10.000 exemplare

Cu acela[i entuziasm, redactor-[ef Silviu Stanciu

Distribu]ie [i abonamente: Claudia Cristea 0721.690.967 office@stetoscop.ro

Evenimente
Perioada
Data limit` rezumate: 1 mai 3-5 mai

Manifestarea
Al II-lea Congres de Menopauz` [i Anti-Ageing 27-29 iunie Conferin]a Na]ional` a Grupurilor de Lucru a Societ`]ii Romne de Cardiologie Al 13-lea Simpozion de Endocrinologie Clinic` (simpozion francofon)

Locul
Bucure[ti

Organizatori
AMMR, EMAS, SOGR, MANOSMED

Contact
ammrcongres2007@ yahoo.com www.ammr.ro

Bra[ov

Societatea Romna de www.cardioportal.ro Cardiologie

3-6 mai

Ia[i

Clinica de Endocrinologie Ia[i, Spitalul Sf. Spiridon

ezbranca@iasi.mednet.ro catalinbuz@yahoo.com

4-6 mai

Al 2-lea Congres Interna]ional Bucure[ti de Medicin` Anti-Aging din Romnia Al V-lea Congres al Societ`]ii de Neurologie din Romnia Teme: Scleroza Multipl`, Neuroimunologie Bucure[ti

Asocia]ia de Medicin` www.amaa.ro Anti-Aging Societatea de Neurologie din Romnia Contact: Dr. Bogdan O. Popescu Tel: 0744.35.34.33 www.neurology.ro www.ralcom.ro www.srati2007.ralcom.ro E-mail rezumate: srati2007@ralcom.ro Tel: 021.211.30.60, 021.212.27.02, 021.210.65.40

9-12 mai

9-13 mai

Primul Congres Romno Sinaia Francez de Anestezie [i Terapie Intensiv`; Al 33-lea Congres al Societ`]ii Romne de Anestezie [i Terapie Intensiv`; Al 6-lea Congres al Asisten]ilor de Anestezie [i Terapie Intensiv` Al 5-lea Congres al Societ`]ii Romne de Sepsis Simpozion lunar: Geriatrie \n Palatul Na]ional cabinetul medicului de familie al Copiilor Bucure[ti Cursul Romno-German de Neurochirurgie A II-a Conferin]` Na]ional` Tutun sau s`n`tate Bucure[ti Cluj Napoca

Societatea Romn` de Anestezie [i Terapie Intensiv`, Societatea Francez` de Anestezie [i Reanimare, Societatea Romn` de Sepsis

10 mai

Asociatia Medicilor de www.amf-b.ro Familie Bucure[ti Societatea Romn` de www.rsn.ro Neurochirurgie rsn@bagdasar-arseni.ro Societatea Romn` de www.srp.ro Pneumologie Societatea Romn` de socdiab@paulescu.ro Diabet, Nutri]ie [i Boli Metabolice

10-12 mai 10-12 mai 16-19 mai

Cel de-al 33-lea Congres Bucure[ti National de Diabet, Nutri]ie [i Boli Metabolice

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

stetoscop

Evenimente
Perioada
17-19 mai

Manifestarea
A IV-a Conferin]` Na]ional` de Epidemiologie Ia[i

Locul

Organizatori

Contact

S.R. de Epidemiologie www.srepi.ro n colaborare cu UMF Gr.T.Popa Ia[i, Societatea de Medici si Naturali[ti Ia[i, Autoritatea de S`n`tate Public` Ia[i, Asocia]ia Consultativ` de Vaccinologie, Institutul de Cercetare [i Formare John Snow Societatea Romn` de Cardiologie www.cardioportal.ro

18 mai 24-26 mai

Curs: STEMI (IMA cu supradenivelare de ST) Al VII-lea Congres Na]ional al Societ`tii Romne de Angiologie [i Chirurgie Vascular`

Cluj Napoca B`ile Felix

Societatea Romn` de S.R. de Angiologie [i Angiologie [i Chirurgie Chirurgie Vascular` Vascular` Str. Clinicilor 4-6 3400 Cluj-Napoca Tel/Fax: 0264197523 mail.sracv@gmail.com www.rsavs.tripod.com /events S.R. de Oftalmologie Funda]ia Oftalmologic` DIAPREG, Societatea de Medici [i Naturali[ti, Asocia]ia Societatea Romn` de Glaucom, UMF Gr. T. Popa, Clinica I Oftalmologie www.oftalmologia.ro Dr. Camelia Bogd`nici Spital Sf. Spiridon, Clinica I Oftalmologie, Ia[i bogdanici_cm@yahoo. com Tel/Fax: 0232 410182

24-26 mai

A XLIII a Reuniune Anual` a Ia[i Oftalmologilor cu participare interna]ional`

24-26 mai

A XI-a Reuniune Anual` de Microbiologie

Mamaia

Societatea Romn` de www.srm.ro Microbiologie E-mail: office@srm.ro Tel: 021.318.44.31 S.R. de Psihoneuroendocrinologie Societatea Romn` de Cardiologie Societatea Romn` de Cardiologie S.R. de Ginecologie Endocrinologic`, C.M. din Romnia www.rpnes.ro Tel: 021.230.77.05 www.cardioportal.ro

24-26 mai 25 mai

Al XIV-lea Simpozion Na]ional Sibiu de Psihoneuroendocrinologie Curs: ELOGIU (Electrocardiografia \n afec]iuni cardiovasculare) Suceava

25-26 mai 27-29 mai

Curs: ARCA Ia[i (Progrese \n aritmiile cardiace) Al III-lea Congres Na]ional de Ginecologie Endocrinologic` Poiana Bra[ov

www.cardioportal.ro

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

stetoscop

Evenimente
Perioada
29-31 mai

Manifestarea

Locul

Organizatori

Contact

Perioada
14-16 iunie

Manifestarea
A III-a Conferin]` Na]ional` de Pneumologie Pediatric`

Locul
Cluj Napoca

Organizatori
Sectia de Pneumologie Pediatric` a S.R. de Pneumologie, UMF Cluj, Clinica Pediatrie III Societatea Romn` de Gastroenterologie [i Hepatologie Asocia]ia Romn` de Urologie

Contact
www.srp.ro pusacherechespanta@gmail.com sosaioana@gmail.com www.gastrosibiu.ro www.gastrohep.ro

Congresul de Medicin` Legal` Sibiu cu tema Interdisciplinaritatea medicinei legale. O abordare holistic`

Societatea Romn` de www.medicinaleMedicin` Legal` gala2007.econgres.ro Tel : 0.232.41.01.61 Fax : 0.232.41.00.60 contact@econgres.ro www.econgres.ro Societatea Romn` de Radiologie [i Imagistic` Medical`, Grupul de Imagistic` Sec]ional` Institutul de Boli Cardiovasculare Timi[oara Societatea Romn` de Cardiologie Societatea Romn` de {tiin]e Fiziologice Tel: 021.318.07.01 Fax: 021.318.35.90 srim@medinet.ro, srim2005@gmail.com www.srim.ro www.cardiologie.ro

14-16 iunie

31 mai 2 iunie

Conferin]a Na]ional` de Imagistic` Sec]ional`

Sighetu Marma]iei

Al XXVIII-lea Simpozion Sibiu Na]ional de Gastroenterologie, Endoscopie Digestiv` [i Hepatologie Romuro 2007 Conferin]a Na]ional` a Asocia]iei Romne pentru Studiul Durerii Bucure[ti Bucure[ti

20-23 iunie 22-23 iunie

www.aru.ro

1-2 iunie

11th Danubian Forum for Cardiac Surgery Curs: Capcanele Medica]iei Cardiovasculare

Timi[oara

Asocia]ia Romn` www.arsd.ro pentru Studiul Durerii Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia (ALMR) conference@almr.ro, mdobreanu@yahoo.com 0265217425www.alm r.ro/raml2007

1-2 iunie 1-2 iunie

Constan]a

www.cardioportal.ro physiology@univermed-cdgm.ro

27-30 iunie

A XXII-a Conferin]a Na]ional` a Bucure[ti Societ`]ii Romne de {tiin]e Fiziologice: Mecanisme fiziologice integrative de la nivel celular la nivel sistemic 1st European Congress of Bucure[ti European Society of Aesthetic Surgery and 7th National Congress of Romanian Aesthetic Surgery Society Simpozionul Gheorghe Marinescu al Societ`]ii Na]ionale de Neurostiinte A IX-a Conferin]a Na]ional` a S.R. de Ultrasonografie n Medicin` [i Biologie Bucure[ti

A Treia Conferin]` a Asocia]iei Ia[i Laboratoarelor Medicale din Romnia (ALMR) cu participare interna]ional`

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

1-3 iunie

Societatea Romn` de Chirurgie Estetic`

www.srce.ro

2-3 iunie

Societatea Na]ional` de Neuro[tiin]e Societatea Romn` de Ultrasonografie \n Medicin` [i Biologie Societatea Romn` de Pneumologie

www.snn.ro neuroscience.romania@gmail.com www.srumb.ro

2-3 iunie

Craiova

7-9 iunie 7-10 iunie

A II-a Conferin]` Na]ional` de Oradea Somnologie Conferin]a Na]ional` de Neurochirurgie [i Neuroreabilitare Simpozion lunar: Patologie endocrinologic` Ocna Sibiului

www.srp.ro

Societatea Romn` de www.rsn.ro Neurochirurgie Asocia]ia Medicilor www.amf-b.ro de Familie - Bucure[ti

14 iunie

Palatul Na]ional al Copiilor Bucure[ti

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

stetoscop

Evenimente in extenso
Primul curs european de ecocardiografie la Bucure[ti
dr. Denisa Muraru |n perioada 29-31 martie 2007, a avut loc o remarcabil` manifestare [tiin]ific` sub egida Grupului de Lucru de Ecocardiografie al Societ`]ii Romne de Cardiologie [i a Asocia]iei Europene de Ecocardiografie (AEE) cursul intitulat: Doppler Echocardiography from basics to advanced applications. Este primul curs extramural cu participare interna]ional` \n domeniul ultrasonografiei cardiovasculare organizat \n Romnia, ce s-a bucurat de un interes deosebit \n special din partea cardiologilor (speciali[ti sau reziden]i), dar [i din partea interni[tilor, nefrologilor, reumatologilor, anestezi[tilor etc. Avnd drept directori de curs pe Dr. Alan Fraser (fostul pre[edinte al AEE), Prof. Dr. Carmen Ginghin` (pre[edintele Grupului de Lucru de Ecocardiografie) [i Dr. Bogdan A. Popescu (pre[edintele comitetului de acreditare \n ecocardiografie al AEE), cursul a urm`rit o manier` practic` de prezentare a celor mai relevante subiecte din ecografia Doppler. Nume de referin]` ale ecocardiografiei pe plan interna]ional (Prof. Dr. Liv Hatle, Prof. Dr. Ehud Schwammenthal, Dr. Luigi Badano), [i personalit`]i recunoscute ale cardiologiei romne[ti (Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. Ioan M. Coman, Prof. Dr. Drago[ Vinereanu), prezente ca lectori [i ca moderatori, au contribuit prin interven]ii \n plen, elegante controverse [i observa]ii intuitive la stilul voit interactiv al manifest`rii. Cursul s-a desf`[urat \n Bucure[ti, \n sala Auditorium a Muzeului Na]ional de Art` (ale c`rui galerii sunt ad`postite din anul 1948 de Palatul Regal). Astfel, att prin loca]ie, ct [i prin prezen]a unor nume ca Liv Hatle sau Alan Fraser, timp de trei zile, ecocardiografia s-a ridicat la rang de art`. Reunind un num`r impresionant de participan]i (peste 450, romni [i str`ini, provenind din 7 ]`ri), cursul a constituit o excelent` oportunitate de familiarizare cu no]iuni fundamentale de Doppler spectral [i tisular, precum [i de actualizare a cuno[tin]elor cu cele mai recente aplica]ii ale acestora. Limba oficial` a cursului a fost engleza, fapt ce a contribuit \ntr-o oarecare m`sur`, al`turi de noutatea evenimentului, la o participare discret` [i timid` a cursan]ilor la discu]ii. Temele abordate (valvulopatii [i proteze, cardiomiopatii, insuficien]` cardiac`, bolile congenitale [i func]ia ventriculului drept, boal` cardiac` ischemic` [i hipertensiune pulmonar`) au fost ilustrate prin no]iuni introductive teoretice [i prezent`ri de cazuri att pre-\nregistrate, ct [i demonstra]ii live \n sala de conferin]e sus]inute de invita]ii romni [i str`ini. Examin`rile live au fost printre cele mai apreciate, suscitnd observa]ii-cheie extrem de interesante din partea invita]ilor, critice sau admirative, deseori \nso]ite de comentarii savuroase ce au creat o atmosfer` deschis` [i prietenoas`. Cazurile supuse surotomie, hipertensiune pulmonar` sever` idiopatic`). Iubitorii de muzic` au avut parte de un cadou-surpriz` un miniconcert sus]inut de Conf. Dr. Adriana Ilie[iu (pian) [i de Dr. Bogdan Popescu (vioar`) un final \ncnt`tor al unei zile pline. Feed-back-ul \nregistrat \n urma analizei chestionarelor distribuite pe tot parcusul desf`[ur`rii cursului a fost ilustrativ pentru satisfac]ia unanim` a publicului participant. Cele mai reprezentative diapozitive din prezent`ri [i articolele de referin]` ale personalit`]ilor prezente la acest curs au fost reunite sub forma unui caiet de curs aflat la dispozi]ia tuturor participan]ilor. O particularitate a acestei \ntruniri [tiintifice este implicarea medicilor reziden]i,

examin`rii \n direct au fost \n majoritate pacien]i ai Institutului de Boli Cardiovasculare C.C. Iliescu, cu patologii extrem de variate, de la cele clasice (stenoz` aortic` strns`, boal` mitral` reumatismal`, cardiomiopatie ischemic`, cardiomiopatie hipertrofic`, prolaps de valv` mitral`, dar [i cord normal) la unele particulare (stenoz` subaortic` produs` de proteza mitral`, bioprotez` aortic` degenerat` [i boal` mitral` postcomi-

att \n organizare, ct [i \n prezent`rile succinte ale cazurilor examinate live. Am \nv`]at cu to]ii c` ecografia nu cunoa[te grani]e [i informa]iile prezentate - pentru unii noi, pentru al]ii demult [tiute [i totu[i expuse \ntr-o manier` fascinant de clar` au constituit limbajul comun al celor prezen]i la acest curs. Ecocardiografia s-a dovedit a fi \nc` o dat` dac` mai era nevoie limba de circula]ie interna]ional` a cardiologilor.

10

stetoscop

Societ`]i [tiin]ifice

Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia

Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia, fondat` n 2005, continu` activitatea Funda]iei de Laborator Clinic Marcela Zamfirescu Gheorghiu nfiin]at` n 1997, la ini]iativa regretatului Profesor Doctor Eugen Mody (membru corespondent al Academiei Romne).

Num`r de membri: 500 Obiective [i activit`]i: sprijinirea [i mbun`t`]irea preg`tirii profesionale n domeniul medicinei de laborator a speciali[tilor n domeniu intermedierea ob]inerii de burse de studiu sau de cercetare, n ]ar` [i n str`in`tate pentru tinerii speciali[ti n domeniu Publica]ii: Revista Romn` de Medicin` de Laborator (ISSN 1841 6624)

Mody prin care se ofer` anual posibilitatea de a participa la una din manifest`rile externe de specialitate de prestigiu; Premiul Marcela Zamfirescu Gheorghiu pentru cel mai bun poster prezentat la conferinta anuala a ALMR; Laboratorul Dynacare Kasper din Edmonton-Canada, prin bun`voin]a M.Sc. Trefor Higgins [i a so]iei sale, ofer` anual o burs` pentru un stagiu de 3 s`pt`mni n specialitatea medicin` de laborator. Aceste premii [i burse se ob]in numai pe baz` de concurs. Cum pot ]ine medicii de laborator din ]ar` leg`tura cu asocia]ia? Asocia]ia are site-ul www.almr.ro, unde se face o trecere n revist` a activit`]ilor asocia]iei [i se ofer` informa]ii despre manifest`rile [tiin]ifice, cursuri, evenimente, organizate de Asocia]ie sau de alte foruri profesionale. Publica]ia oficial` a ALMR editat` trimestrial este Revista Romn` de Medicin` de Laborator, publica]ie unic` de acest tip din Romnia, care acoper` toate specialit`]ile de laborator.

Cteva cuvinte despre...

Revista Romn` de Medicin` de Laborator

Revista Romn` de Medicin` de Laborator este publica]ia oficial` a Asocia]iei Laboratoarelor Medicale din Romnia. Apare trimestrial, ncepnd din luna decembrie 2005. Revista Romn` de Medicin` de Laborator (RRML) se dore[te un for n care to]i practicienii [i cercet`torii cu preocup`ri n domeniu s` [i poat` face cunoscute rezultatele activit`]ii lor sau s`-[i mp`rt`[easc` opiniile privind aspectele teoretice [i practice ale medicinei de laborator. Rela]iile strnse dintre investiga]iile paraclinice [i patologia general` uman` impun medicina de laborator ca o specialitate interdisciplinar` necesar` unei practici medicale bazate pe eviden]` [tiin]ific`. RRML public` articole originale [tiin]ifice [i profesionale, precum [i referate generale n domeniul medicinei de laborator. Obiectivul revistei este acela de a publica informa]ii noi care s` duc` la o mai bun` n]elegere a mecanismelor biologice de producere a bolilor umane, la prevenirea [i la diagnosticul lor ct mai precoce, precum [i la monitorizarea terapiei [i a evolu]iei st`rii de s`n`tate a pacien]ilor. Revista cuprinde [i o sec]iune de Note de curs cu adresabilitate pentru medicii reziden]i, dar [i pentru cei care doresc s`-[i actualizeze cuno[tiin]ele n domeniile abordate. nainte de a fi publicate, articolele sunt analizate de c`tre referen]i [tiin]ifici cu experien]` n domeniul medicinei de laborator din universit`]i medicale din ]ar` sau str`in`tate [i apoi redactate. Con]inutul numerelor ap`rute sau n curs de apari]ie, precum [i rezumatele materialelor publicate pot fi vizualizate pe site-ul ALMR (www.almr.ro). n urma evalu`rii CNCSIS a revistelor din martie 2007, RRML figureaz` n eviden]a CNCSIS (categoria D). De asemenea, RRML a fost introdus` n Nomenclatorul Publica]iilor Medicale al CMR pentru anul 2006. Medicii abona]i la aceast` publica]ie sunt credita]i cu 5 credite CMR, iar \ncepnd cu februarie 2007 Ordinul Biochimi[tilor, Biologilor [i Chimi[tilor n Sistemul Sanitar din Romnia a creditat RRML cu 7 credite EMC.

Membrii fondatori ai ALMR sunt: Conf. Dr. DOBREANU MINODORA Dr. Chim. FUNDUC ILEANA Dr. med. CONSTANTINESCU ILEANA Chim.POPA CONSTAN}A Dr.BUZEA MARIANA

Cteva cuvinte de la...

conf. dr. Minodora Dobreanu

Care sunt obiectivele pe care [i le-a propus ALMR la nfiin]are? Asocia]ia [i propune s` contribuie la sprijinirea [i mbun`t`]irea preg`tirii profesionale n domeniul medicinei de laborator a speciali[tilor n domeniu medici, biologi, biochimi[ti, chimi[ti - la sus]inerea [i impulsionarea cercet`rilor [tiin]ifice efectuate de ace[tia, la perfec]ionarea activit`]ii desf`[urate n domeniul medicinei de laborator, n sensul armoniz`rii acesteia cu standardele Uniunii Europene. n acest scop Asocia]ia [i concretizeaz` eforturile prin organizarea de manifest`ri [tiin]ifice, cursuri intensive, expozi]ii de aparatur` medical` de laborator [i prezent`ri de tehnici moderne, de nalt` performan]` n diagnosticul medical, cu participarea unor personalit`]i competente din ]ar` [i str`in`tate. Aceste activit`]i sunt organizate n cooperare cu Facult`]ile de Medicin`, laboratoarele publice [i private, companii [i alte organiza]ii juridice. De asemenea trebuie men]ionat c` din aprilie 2006 Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia a devenit Affiliate Member al Federa]iei Interna]ionale de Chimie Clinic` [i Medicin` de Laborator (IFCC). ALMR num`r` aproape 500 membri (20% cadre superioare non medici, 15% reziden]i), 25 fiind persoane cu doctorat \n medicin` sau specialit`]i conexe. Patrimoniul Asocia]iei este constituit din subven]ii, dona]ii, sponsoriz`ri din partea persoanelor fizice [i juridice, precum [i din cotiza]iile anuale ale membrilor. Cum sunt \ncuraja]i tinerii s` participe la activitatea societ`]ii? Un alt obiectiv important al ALMR este acela de a impulsiona activit`]ile tinerilor speciali[ti n domeniu, n mod concret prin intermedierea ob]inerii de burse de studiu sau de cercetare, n ]ar` [i n str`in`tate, n special pentru doctoranzi, sprijin material pentru participarea la manifest`rile de specialitate din ]ar` [i din str`in`tate; pentru publicarea cercet`rilor [i studiilor n revistele de specialitate. Asocia]ia a acordat anual cadrelor tinere de laborator o serie de premii [i burse: Premiul Eugen

12

stetoscop

stetoscop

13

Laborator clinic
Manifest`ri clinice [i biologice n

fenomenul Raynaud
dr. Manole Cojocaru Fenomenul Raynaud este caracterizat prin vasospasm tranzitoriu [i recurent al vaselor mici (la nivelul degetelor de la mini [i picioare, nasului, b`rbiei, urechilor), provocat de expunerea la frig [i stresul emo]ional. Fenomenul Raynaud nu trebuie confundat cu paloarea difuz` a extremit`]ilor observate la contactul cu frigul. Diagnosticul diferen]ial ntre fenomenul Raynaud primar sau idiopatic (denumit nainte boal` Raynaud [i care reprezint` 80% dintre cazurile de fenomen Raynaud) [i fenomenul Raynaud secundar (denumit nainte sindromul Raynaud) se bazeaz` pe anamnez` (uneori dificil`), examen clinic (distonie neurovascular`, hipotiroidie, hemopatie, sclerodermie, sindromul Sj ogren sau alt` boal` sistemic`, stare paraneoplazic`), capilaroscopie, testarea anticorpilor antinucleari [i VSH. Examene suplimentare pot fi solicitate n cazurile speciale. Cauzele cele mai frecvente ale fenomenului Raynaud secundar sunt colagenozele (n special sclerodermia). Fenomenul Raynaud poate s` apar` cu mai mul]i ani naintea altor semne semne clinice, dar majoritatea fenomenelor Raynaud nu evolueaz` c`tre o boal` sistemic`. Uneori, fenomenul Raynaud primar poate fi invalidant. n 1862, Maurice Raynaud a descris primele cazuri de asfixie [i gangren` simetric` a extremit`]ilor. n 1932, Allen [i Brown au precizat caracteristicile clinice ale fenomenului Raynaud. Pentru prima dat` ei disting o form` primitiv` [i o form` secundar` a fenomenului Raynaud [i pentru prima dat` ei fac distinc]ia ntre necroza ireversibil` la nivelul degetelor legat` de tromboza arterial` [i fenomenul Raynaud propriu-zis, legat de vasospasmul arterial reversibil. Fenomenul Raynaud evolueaz` clasic n trei faze: la nceput faza sincopal` brutal` cu paloarea distal` [i insensibilitatea unuia sau a dou` dintre degete (minute-or`); faza asfixic` cu cianoza degetelor, durere [i amor]irea degetelor (1530 minute); faza hiperemic` cu ro[ea]` [i senza]ie de arsur` n momentul nc`lzirii (cteva minute). Uneori aceast` succesiune clasic` a celor trei faze nu este respectat`, se poate observa numai paloare urmat` de eritem sau cianoz`. Fenomenul Raynaud pre-

domin` la femei (2/1). Diferen]a dintre fenomenul Raynaud primar [i secundar const` mai ales n gradul leziunilor endoteliale [i vasculare. Fenomenul Raynaud primitiv este simetric. Dac` dup` doi ani nu apar semne clinice [i paraclinice, forma secundar` este pu]in probabil`. Caracteristicile fenomenului Raynaud primitiv sunt: crize vasospastice provocate de frig sau stres; afectarea simetric` a minilor; absen]a necrozei sau gangrenei; absen]a antecedentelor sau semnelor fizice care s` sugereze o cauz`; capilaroscopie normal`, VSH normal, serologie negativ` (ANA-negativ). Caracteristicile fenomenului Raynaud secundar sunt: apari]ia primelor simptome dup` vrsta de 30-40 de ani; afectarea asimetric` (topografia atipic`).

Manifest`ri biologice
La pacien]ii cu fenomen Raynaud trebuie efectuate urm`toarele analize de laborator: Hemograma cu formula leucocitar` complet`; VSH; Cercetarea crioglobulinelor [i aglutininelor la rece; Dozarea anticorpilor (ANA, ANCA, anti-ENA) vor orienta c`tre un diagnostic de colagenoz` (sclerodermie, sindrom Sjgren, sindrom Sharp, lupus eritematos sistemic) n concluzie, examenul clinic este primordial, poate orienta singur c`tre diagnosticul de form` primitiv` sau secundar` [i poate orienta investiga]iile complementare (capilaroscopia, dozarea ANA). Fenomenul Raynaud este de obicei bilateral. Prognosticul este bun, dar poate s` releve o colagenoz` ce poate s` apar` ulterior.

Diagnosticul diferen]ial ntre fenomenul Raynaud primitiv [i secundar Caracteristici Boli asociate Vrsta la debut Capilaroscopie Autoanticorpi Activarea celulelor endoteliale Leziuni endoteliale Ocluzie vascular` Gangrena degetelor Primitiv Nu <30 de ani Normal` Absen]i Da Nu Nu Rar, superficial` Secundar Da >30 de ani Capilare largi, sinuoase Frecvent Da Frecvent Da Frecvent

14

stetoscop

Metabolica
Diabetul zaharat [i sarcina
dr. Emilia Rusu Institutul de Diabet, Nutri]ie [i Boli Metabolice N.C. Paulescu, Bucure[ti Diabetul zaharat complic` pn` la 10% din totalul sarcinilor, n tara noastr` cifra aflndu-se sub 5% din sarcini (1). Diabetul gesta]ional (DG) este definit ca orice grad de intoleran]` la glucide, cu debut sau prim` recunoa[tere n timpul sarcinii, incluznd deci att diabetul cu debut n timpul sarcinii, ct [i pe cel preexistent sarcinii dar nediagnosticat anterior, indiferent dac` persist` sau nu dup` na[tere, sau dac` pentru echilibrare este suficient` dieta ori necesit` insulinoterapie (1, 2). Riscul pentru DG trebuie apreciat de la prima vizit` prenatal`. La femeile considerate cu risc crescut pentru DG (Figura 1) trebuie efectuat` testarea glicemic` ct mai curnd posibil (3) Descoperirea unei glicemii jeun mai mare de 126 mg/dl sau a unei glicemii plasmatice peste 200 mg/dl n orice moment al zilei, reconfirmate de o determinare ulterioar`, pune diagnosticul de DG. Femeile cu risc crescut care nu au avut DG la screeningul ini]ial [i cele cu risc mediu ar trebui retastate ntre s`pt`mile 24-28 de sarcin`. Femeile cu risc sc`zut pentru DG (Figura 1) nu necesit` screening; n Tratat-ul de Diabet Paulescu, Prof. Constantin Ionescu-Trgovi[te consider` c` testarea tuturor gravidelor trebuie s` fie obligatorie. Diagnosticul DG se poate pune pe dou` c`i (4): Diagnostic ntr-o treapt` (recomandat doar la gravidele cu risc crescut): - se face direct TTGO cu 100 g glucoz` Diagnostic n dou` trepte: - screening ini]ial cu 50 g glucoz` [i determinarea glicemiei la 1 or`; la cele cu screening pozitiv (glicemie peste 140 mg/dl) se face confirmarea diagnosticului prin TTGO cu 100 g glucoz`. OMS recomand` utilizarea testului oral cu 75 g glucoz`, utiliznd acelea[i criterii ca n popula]ia general` (5). Criteriile OMS identific` un num`r mai mare de cazuri iar poten]ialul preventiv este mai mare. Criteriile de diagnostic pentru TTGO cu 75 g sau cu 100g glucoz`, difer` n func]ie de organismul interna]ional care face recomandarea [i sunt prezente n Tabelul 1.
Risc sc`zut
Rasa alb`, {I Vrsta sub 25 ani, {I Greutate normal` nainte de sarcin`, {I Absen]a eredit`]iidiabetice, {I F`r` DG n antecedente, {I F`r` complica]ii obstreticale n antecedente

Screeningul diabetului gesta]ional (1, 3, 4, 6)

Risc mediu
(ntre riscul sc`zut [i cel crescut)

Risc crescut
Obezitate, SAU Istoric personal de DG sau toleran]` alterat` la glucoz`, SAU Glicozurie, SAU Rude de gradul nti cu diabet zaharat, SAU Vrsta mai mare de 30 ani, SAU Apartenen]a la un grup etnic cu risc crescut (hispanici, negri), SAU Sarcini complicate cu na[terea de copii macrosomi sau malforma]i, moarte intrauterin` inexplicabil` a f`tului n antecedente

Screening la 24-28 s`pt`mni Nu necesit` screening*

TTGO cu 50 g glucoz` (n orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or` Screening ct mai repede posibil TTGO cu 50 g glucoz` (n orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or`

Normal Nu necesit` testare ulterioar` Anormal ( 140 mg/dl) Normal: se repet` ntre s`pt`mnile 24-28 SAU dac` apar simptome

Tabel 1. Diagnosticul DG cu 75 g [i 100 g glucoz`1

ADA OMS 0h mg/dl 100 g 75 g 1h mg/dl 95 126 2h mg/dl 180 3h mg/dl 155 140 140

TTGO cu 100 g glucoz` timp de 3 ore

Bibliografie
1. Constantin Ionescu-Trgovi[te: Tratat de Diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne, 2004 2. Constantin Ionescu-Trgovi[te: Diabetologia modern`. Editura Tehnic`, Bucure[ti, 1997 3. American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1):S88-S90, 2004 4. American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care

24 (Suppl.1):S77-S79, 2001 5. World Health Organization: WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complication. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus WHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: World Health Organization, 1999 6. Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. Guideline for Detection and Management of Diabetes in Pregnancy. 9/14/05

Valori anormale (pentru diagnostic sunt necesare dou` valori anormale) FPG 95 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 155 mg/dl 3h 140 mg/dl

Normal Nu necesit` testare ulterioar` Dac` este anormal trebuie instituit tratament

* cum aceste condi]ii sunt greu de ntrunit, consider`m c` testarea tuturor gravidelor trebuie s` fie obligatorie (1)

16

stetoscop

stetoscop

17

Universitas
nv`]`mntul medical romnesc \ntre calitate [i cantitate
dr. Olivia Sgarbur` O ]ar` care dore[te s` aib` un sistem medical satisf`c`tor trebuie s` ofere asisten]` medical` de calitate medie spre ridicat`, repartizat` n mod omogen la nivelul ntregului teritoriu, accesibil` financiar cet`]enilor, capabil` s` rezolve cele mai frecvente probleme de s`n`tate ale popula]iei dar [i cteva centre performante, dotate la standarde actuale, cu medici nalt califica]i, capabili s` solu]ioneze cele mai dificile probleme de diagnostic [i tratament medical [i chirurgical (1, 2). Pentru ca acest personal medical s` existe, se impun dou` condi]ii: pe de-o parte, s` existe institu]ii capabile s`-l formeze, pe de alt` parte, sistemul de stat s` fie suficient de motivant pentru ca medicii respectivi, odat` forma]i, s` profeseze pe teritoriul ]`rii (3). Criteriu Calitatea Educa]iei Indicator Absolven]i ai institu]iei care au c[tigat Premiul Nobel sau Medalia Fields Cadre didactice care au c[tigat Premiul Nobel sau Medalia Fields Highly Cited Researchers (site-ul ISI Web of Knowledge) n 21 de domenii extinse Articole publicate n Nature [i Science Articole indexate SCIE [i SSCI Performan]a academic` raportat` la dimensiunea institu]iei Pondere 10 % 20 % Loc Universitate Punctaj 1 Harvard 100,0 2 Stanford 77,2 3 Cambridge 76,2 4 Berkeley 74,2 5 MIT 72,4 6 California Institute of Technology 69,0 7 Princeton 63,6 8 Oxford 61,4 9 Columbia 61,2 10 University of Chicago 60,5 Tabel 2. Top 10 universit`]i din lume conform criteriilor Shanghai 500

Calitatea Cadrelor Didactice

20 % 20 % 20 % 10 %

Rezultatele cercet`rii Dimensiunea institu]iei

Tabel 1. Criteriile [i ponderea lor n alc`tuirea clasamentului Shanghai 500 (SSCIE= Science Citation Index-Expanded; SSCI=Social Sciences Citation Index)

Universit`]ile medicale scopuri [i principii

La ora actual`, universit`]ile de medicin` [i farmacie (U.M.F) din ]ara noastr` ofer` studii de licen]` (care, avnd o durat` de 6 ani, conform acordului de la Bologna semnat [i de Romnia, sunt echivalente cu studiile de licen]` + master n alte domenii), studii de masterat [i studii doctorale (4,5). Conform legii, universit`]ile desf`[oar` activitate de nv`]`mnt [i cercetare (6). Activitatea oric`rei universit`]i presupune o serie de intr`ri (input), procesul efectiv didactic [i de cercetare [i rezultatele (output) (Fig. 1). Scopul universit`]ilor din domeniul medical ar trebui s` fie asiguPROCES Procesul didactic (structur`, desf`[urare, organizare) Procesul de cercetare Figura 1. Schema procesului de nv`]`mnt ntr-o institu]ie de nv`]`mnt superior.

INTRRI Calificarea cadrelor didactice Bugetul institu]iei Dotarea

rarea unei preg`tiri de calitate medie tuturor absolven]ilor, oferirea posibilit`]ii unei preg`tiri de nivel superior elitelor care se selecteaz` pe parcursul facult`]ii [i desf`[urarea unei activit`]i de cercetare la un nivel acceptat interna]ional. Criteriile care pot s` determine modul n care institu]ia respectiv` [i-a atins scopurile sunt ie[irile din sistem cuantificate ct mai concret, spre exemplu: Asigurarea unei preg`tiri de nivel mediu tuturor absolven]ilor poate fi cuantificat` prin procentul de absolven]i care iau concursul de reziden]iat; Oferirea preg`tirii de nivel superior poate fi cuantificat` prin num`rul de absolven]i care reu[esc s` publice n reviste interna]ionale recunoscute, s`

ob]in` anumite premii, s` efectueze premiere medicale, s` ob]in` brevete de inven]ie etc.; Desf`[urarea activit`]ii de cercetare poate fi cuantificat` prin num`rul de articole ISI publicate de c`tre cadrele didactice ale universit`]ii. |n mod normal ar trebui s` existe un prag minimum de ndeplinire a scopurilor. O universitate care nu produce niciun absolvent competitiv n compara]ie cu absolven]ii din aceea[i promo]ie ale celorlalte universit`]i [i care nu are nicio contribu]ie la activitatea de cercetare reprezint` o institu]ie falimentar`, neavnd nicio ra]iune s` fie men]inut` n func]iune. Pe de alt` parte, faptul c` o universitate se achit` de obiectivele pe care le are de ndeplinit nu o face automat performan]`. Pentru a fi cu adev`rat performant` trebuie evaluate att rezultatele ct [i inputurile universit`]ii care trebuie apoi comparate cu cele apar]innd altor institu]ii cu rol similar.

Evaluarea [i clasificarea universit`]ilor

De[i Romnia de-abia acum ncepe s`-[i pun` problema evalu`rii [i clasific`rii institu]iilor de nv`]`mnt, la nivel european [i mondial problema este de mult n discu]ie. Argumentele prin-

IE{IRI Calitatea absolven]ilor (premii, publica]ii, rezultate la concursuri) Rezultatele cercet`rii

18

stetoscop

stetoscop

19

Universitas
Regiune America de Nord [i Latin` Europa Asia/Pacific Africa Total Top 20 17 (85%) 2 (10%) 1 (5%) 20 Top 100 55 (55%) 37 (37%) 8 (8%) 100 Top 200 101 (50,2%) 79 (39,3%) 21 (10,5%) 201 Top 300 138 (45,9%) 125 (41,5%) 37 (12,3%) 1 (0,3%) 301 Top 400 164 (40,7%) 171 (42,4%) 66 (16,4%) 2 (0,5%) 403 Top 500 200 (39,9%) 209 (41,6%) 89 (17,7%) 4 (0,8%) 502 curent [i validat. Se ridic` a[adar dou` probleme: cuantificarea rezultatelor tuturor universit`]ilor din ]ar` [i clasificarea universit`]ilor de medicin`. |n prezent se ncearc` prin CNCSIS evaluarea cadrelor didactice pe baza rezultatelor n anul universitar anterior evalu`rii prin indicatorul IC6 (10). Pentru clasificarea tuturor universit`]ilor s-ar putea folosi criterii similare criteriilor ARWU, exceptnd poate premiile Nobel n rndul absolven]ilor/cadrelor universitare, criteriu care ar inactiva practic 20% din scorul total. Pe de alt` parte, propunerea australian` nu ar fi binevenita. |n faza actual` de dezvoltare a nv`]`mntului romnesc, de cele mai multe ori concuren]a sau num`rul de nscri[i nu se bazeaz` pe calitatea ridicat` a universit`]ii ci tocmai pe reputa]ia institu]iei c` elibereaz` cu u[urin]` diploma. Pentru clasificarea U.M.F-urilor, se pot introduce criterii suplimentare. Unul din scopurile men]ionate mai sus ale universit`]ilor de medicin` este preg`tirea la un nivel cel pu]in mediu a tuturor absolven]ilor. Acest nivel ar trebui s` fie reprezentat de procentul de absolven]i al unei universit`]i care promoveaz` examenul de reziden]iat. Exist` n prezent un astfel de clasament (Tabelul 4 dup` 11) dar el necesit` dou` amendamente: metodologia de calcul este imperfect` deoarece num`rul de promova]i este raportat la num`rul de nscri[i, nu la num`rul de absolven]i din anul respectiv [i nici nu se face o corec]ie pentru anul absolvirii. |n acest fel universit`]i cu un singur nscris dar cu mul]i absen]i sunt situate mai bine dect universit`]i n care majoritatea absolven]ilor s-au nscris. |n plus, nu se face distinc]ia ntre rata de promovare a concursului n primul an [i dup` ncerc`ri repetate; examenul de reziden]iat nu se administreaz` sub o form` stabil` iar rezultatele nu urm`resc deocamdat` curba lui Gauss, ceea ce reflect` o metodologie incomplet pus` la punct. Organiza]ia care a ncercat clasificarea universit`]ilor din Romnia pe baza criteriilor de performan]` [tiin]ific` se nume[te AdAstra [i a luat fiin]` n vederea promov`rii cercet`rii [tiin]ifice n rndul cercet`torilor romni din lume (12). Criteriul folosit n ierarhizarea universit`]ilor este num`rul de articole ISI publicat de cadrele didactice. Printre deficien]ele metodologice ale acestui clasament se num`r` faptul c` el a fost realizat pe baza afilierii men]ionate online n articol. Autorii din specialt`]ile clinice au mai multe afilieri [i este posibil ca n articol s` fi men]ionat afilierea clinic`, nu cea universitar`, ceea ce poate s` falsifice num`rul real de publica]ii pe cadru universitar al unei facult`]i/universit`]i. |n plus, nu se face ajustarea n func]ie de dimensiunea institu]iei (num`r de cadre universitare). |n orice caz n func]ie de criteriile Ad Astra, primele 5 universit`]i romne[ti cu publica]ii n domeniul medical sunt: 1. UMF Carol Davila 18 articole impact 32,83 2. UMF Iuliu Ha]ieganu 12 articole impact 26,68 3. UMF Gr.T.Popa 10 articole impact 18,56 4. Universitatea Bucure[ti 9 articole impact 14,07 5. UMF Trgu Mure[ 4 articole impact 9,44. Aceste cifre demonstreaz` c` num`rul de articole publicate de cadrele didactice n reviste ISI este n continuare insuficient. Universit`]i de aproximativ 1000 de cadre didactice au 10-18 articole ISI publicate n 2005, practic un articol la 100 de cadre didactice. Clasamentul AdAstra este nu att un clasament al performan]ei ct un semnal de alarm`.

Discu]ii
Un sistem de evaluare al universit`]ilor medicale romne[ti este necesar att pentru a avea o imagine a calit`]ii nv`]`mntului n acest moment ct [i pentru a orienta deciden]ii n realizarea politicii de finan]are a institu]iilor de nv`]`mnt superior. Evaluarea institu]iilor dup` criterii interna]ional acceptate presupune ns` introducerea acelora[i criterii [i n evaluarea intern` a cadrelor universitare sau n stabilirea baremului la examenele de promovare. Introducerea unor standarde mai nalte cum ar fi obligativitatea unui num`r minim de articole ISI la sus]inerea tezei de doctorat, a concursului pe post de asistent, conferen]iar sau profesor sau obligativitatea implic`rii n granturi de cercetare finan]ate prin concurs de proiecte- conduce la un proces de nv`]`mnt mai performant.

Tabel 3. Ponderea continentelor n Shanghai 500 (dup` Sadlak [i Cai) Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Universitatea de medicin` UMF Carol Davila Bucure[ti UMF Victor Babe[ Timi[oara UMF Gr.T. Popa Ia[i UMF I. Ha]eganu Cluj-Napoca UMF Craiova UMF Trgu Mure[ UMF Ovidius Constan]a Univ. Oradea Univ. L. Blaga Sibiu Univ. V. Goldi[ Arad Univ. T. Maiorescu Bucure[ti Univ. Transilvania Bra[ov Univ. Chi[in`u Univ. Athenaeum Univ. Ecologic` Inscri[i 1022 696 683 641 541 385 280 198 148 126 121 121 17 2 2 Num`r candida]i Repartiza]i 516 284 306 326 205 166 100 67 57 37 32 50 6 0 2 Tabel 4. Rezultatele ob]inute de institu]iile de nv`]`mnt din ]ar` la concursul de reziden]iat 2006, exclusiv repartiza]ii prin redistribuire n specialitatea medicin` de familie.

% 50,49 % 40,80% 44,80% 50,86% 37,89% 43,12% 35,71% 33,84% 38,51% 29,37% 26,45% 41,32% 35,29% 0% 100%

Bibliografie
1. World Health Organization World Health Report 2000,Geneva, www.who.int 2. Evans DB, Tandon A, Murray CJL, Lauer JA Comparative efficiency of national health systems: cross national econometric analysis, BMJ 2001; 323: 307-310 3. World Health Organization World Health Report 2006, Geneva, www.who.int 4. The European Higher Education Area The Bologna declaration of 19 june 1999. Joint declaration of the European ministers of Education. www.cnfis.ro 5. Ministerul Educa]iei [i Cercet`rii- Strategia nv`]`mntului superior romnesc pe perioada 20022010. www.edu.ro 6. Legea nv`]`mntului nr. 84/1995 (actualizat` pn` n 2003) www.cdep.ro 7. Sadlak J, Cai LN. The World Class University and Ranking: Aiming beyond status. UNESCO CEPES, Bucure[ti, 2007 8. Berghoff S et al. Das Hochschulranking. Vorgehensweise und Indikatoren. CHE-Working Paper np.75, Gutersloh, www.che.de/downloads 9. William R, van Dyke N. The Internationla Standing of Australian Universities, 2004 Melbourne Institute, University of Melbourne, www.melbourneinstitute.com 10. Indicatorul de calitate IC6-2007. www.cncsis.ro/IC6_2007.php 11. Distribu]ia candida]ilor nscri[i la concursul de reziden]iat, sesiunea 19.11.2006 pe universit`]i de medicin` absolvite [i rezultate ob]inute n urma concursului www.perfmed.ro 12. Metodologia de realizare a clasamentelor universit`]ilor din Romnia. www.ad-astra.ro

cipale pentru clasificarea universit`]ilor (la nivel mondial) sunt (7): Studen]ii trebuie s` [tie unde s` nve]e; Oamenii de [tiin]` trebuie s` [tie unde s` lucreze; Guvernele trebuie s` [tie n ce s` investeasc`; Rectorii trebuie s` [tie care e valoarea institu]iei lor. Una dintre ini]iativele cele mai valoroase n domeniu, numit` Shanghai 500, a pornit din dorin]a de a descoperi amploarea diferen]ei calitative ntre universit`]ile mondiale de calitate [i universit`]ile chineze[ti. Astfel s-a format Academic Ranking of World Universities (ARWU, 2004) care a evaluat universit`]ile din lume cu contribu]ii semnificative pe baza criteriilor din Tabel 1, fiecare avnd o anumit` pondere. Aplicarea criteriilor de mai sus a dus la clasamentul din Tabelul 2. Cu excep]ia universit`]ilor din Marea Britanie (Cambridge [i Oxford din Top 10, Imperial College of London, College of London [i Edinburgh din Top 50), n top 100 se reg`sesc doar 26 de universit`]i din

Europa, doar 6 dintre acestea fiind situate n top 50: Swiss Federal Institute of Technology din Zrich pe locul 27, Universitatea din Utrecht pe 39, Paris VI pe 41 [i Paris XI pe 48, Universitatea Tehnic` din Mnchen pe 45 [i Institutul Karolinska din Stockholm pe 46. Clasamentul care arat` ponderea continentelor n topul Shanghai 500 este mult mai reprezentativ, dovedind suprema]ia universit`]ilor de pe continentul american fa]` de cele europene n top 100 conform criteriilor ARWU. Totu[i, la nivelul ntregului clasament, ponderea universit`]ilor europene este ceva mai mare fa]` de cele americane. Romnia nu de]ine nicio institu]ie n top 500. |n afar` de ARWU, exist` [i alte

clasamente na]ionale sau interna]ionale. Germania a realizat propria sa metodologie de clasificare a universit`]ilor na]ionale n scopul finan]`rii lor diferen]iale (8). Australia a propus un sistem de evaluare pentru universit`]i bazat nu numai pe rezultatele cuantificate n Shanghai 500 ci [i pe criterii calitative ale studiilor de licen]`, masterat [i doctorat care includ: num`r de nscri[i, concuren]` pe loc, nota de intrare, rata de promovabilitate, rata de abandon/ excludere etc (9).

Situa]ia actual` n Romnia

|n Romnia nu exist` un sistem de clasificare utilizat n mod

20

stetoscop

stetoscop

21

Cursuri
Cursuri postuniversitare
iunie 2007
UMF Carol Davila
DERMATO-VENEROLOGIE
Chirurgie dermatologic`. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA II DERMATOLOGIE SPITAL CLINIC COLENTINA Actualit`]i \n dermato-venerologie. 04.06 - 08.06.2007 CATEDRA DERMATO-VENEROLOGIE - SPITAL CLINIC PROF. DR. SCARLAT LONGHIN (medici rezidenti, speciali[ti [i primari DermatoVenerologie) INSTITUT CLINIC FUNDENI (medici speciali[ti [i primari Hematologie clinic` [i de laborator, biologi \ncadra]i pe posturi de Laborator Hematologie, medici de Medicin` general`, medici de familie. Cursurile [i activit`]ile practice vor fi structurate pe grupe cu profil laborator [i profil clinic. Etapele diagnosticului adenopatiilor. Importan]a diagnosticului interdisciplinar. 28.05 - 01.06.2007 DISCIPLINA HEMATOLOGIE S.U.U.B. Metodologii de supraveghere a st`rii de s`n`tate a copiilor [i adolescen]ilor din unit`]ile de \nv`]`mnt. 11.06 - 15.06.2007 DISCIPLINA IGIEN~ [i ECOLOGIE MEDICAL~ (medici speciali[ti igieni[ti, medici primari, medici [colari, medici de familie) Scheme terapeutice \n vasculitele sistemice [i bolile de colagen. 18.06 - 22.06.2007 CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC COLENTINA (medici de Medicin` general`, medici speciali[ti [i primari Medicin` intern`) Actualit`]i \n hepatopatiile cronice [i bolile pancreasului. 25.06 - 29.06.2007 CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC COLENTINA (medici de Medicin` general`, medici speciali[ti [i primari Medicin` intern`) Rolul ecocardiografiei \n sindroame coronariene acute. 01.06 - 02.06.2007 CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~ [i CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~ FLOREASCA (medici speciali[ti Cardiologie, Medicin` de urgen]` [i Medicin` intern`); maxim 10 participan]i Curs intensiv de electrocardiografie. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA CARDIOLOGIE SPITAL CLINIC DE URGEN}~ BAGDASAR-ARSENI (medici de Medicin` general` / de familie, speciali[ti Cardiologie, Medicin` intern`, Neurologie) Cursurile Clinicii de Cardiologie Fundeni www.cardioportal.ro

Bucure[ti

urgen]` [i Medicin` intern`); maxim 10 participan]i Curs intensiv de electrocardiografie. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA CARDIOLOGIE SPITAL CLINIC DE URGEN}~ BAGDASAR-ARSENI (medici de Medicin` general` / de familie, speciali[ti Cardiologie, Medicin` intern`, Neurologie)

ENDOCRINOLOGIE
Bioterorismul [i s`n`tatea public`. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA MICROBIOLOGIE [i EPIDEMIOLOGIE (medici epidemiologi, medici de S`n`tate Public`)

BOLI INFEC}IOASE
Nout`]i \n antibioticoterapia infec]iilor la copil. 04.06 - 08.06.2007 FACULTATEA MEDICIN~ DENTAR~, DISCIPLINA BOLI INFEC}IOASE - INSTITUTUL DE BOLI INFEC}IOASE PROF. DR. MATEI BAL{ (medici primari [i speciali[ti Boli Infec]ioase, medici de Medicin` general`, medici de familie, medici reziden]i Boli Infec]ioase [i Pediatrie) Actualitate privind tratamentul strategic al insuficien]ei cardiace. Tratamentul de resuscitare cardiorespiratorie. 21.05 - 06.06.2007 DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC CARITAS Rolul ecocardiografiei \n sindroame coronariene acute. 01.06 - 02.06.2007 CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~ [i CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~ FLOREASCA (medici speciali[ti Cardiologie, Medicin` de

GASTROENTEROLOGIE
Actualit`]i \n afec]iuni pancreatice [i biliare. 28.06 - 29.06.2007 DISCIPLINA GASTROENTEROLOGIE [i HEPATOLOGIE - INSTITUT CLINIC FUNDENI (medici speciali[ti Gastroenterologie, Medicin` intern`, medici de familie) Endoscopia digestiv`, diagnostic` [i terapeutic`. 7.05 - 15.06.2007 CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC COLENTINA (medici speciali[ti [i primari gastroenterologi [i chirurgi); 6 locuri

Hepatitele cronice. Boala alcoolic` hepatic`. Steatohepatita nonalcoolic`. 06.06.2007 DISCIPLINA GASTROENTEROLOGIE [i HEPATOLOGIE - SPITAL CLINIC UNIVERSITAR DE URGEN}~ ELIAS (medici speciali[ti, interni[ti [i gastroenterologi) Actualit`]i \n bolile inflamatorii cronice intestinale. 13.06 - 14.06.2007 DISCIPLINA GASTROENTEROLOGIE [i HEPATOLOGIE - SPITAL CLINIC UNIVERSITAR DE URGEN}~ ELIAS (medici specialisti, interni[ti [i gastroenterologi) Diagnosticul [i tratamentul endoscopic al afec]iunilor digestive superioare [i colonice. Partea I 04.06 - 15.06.2007 Partea a II-a 24.09 - 05.10.2007 DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC DE URGEN}~ SF. IOAN (medici speciali[ti Boli interne [i Gastroenterologie)

PNEUMOLOGIE
Probleme de diagnostic \n Tuberculoz`; TBC neconfirmat bacteriologic; Algoritm de diagnostic [i terapie. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA PNEUMOLOGIE INSTITUT DE PNEUMOLOGIE MARIUS NASTA

OTO-RINO-LARINGOLOGIE
Rinoplastia. 28.05 - 01.06.2007 Tehnici reconstructive cervico-faciale. 02.10 - 07.10.2006 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC COL}EA Urgen]e \n specialitatea ORL Pediatrie. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA ORL-PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DE COPII M.S. CURIE (medici speciali[ti [i primari ORL) Curs de patologie tumoral` a osului temporal. 04.06 - 08.06.2007 DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~ MILITAR CENTRAL (medici reziden]i [i speciali[ti ORL) Actualit`]i \n tratamentul cancerului de laringe. 18.06 - 22.06.2007 (medici reziden]i [i speciali[ti ORL)

MEDICIN~ INTERN~
Diagnosticul [i tratamentul endoscopic al afec]iunilor digestive superioare [i colonice. Partea I 04.06 - 15.06.2007 Partea a II-a24.09 - 05.10.2007 DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC DE URGEN}~ SF. IOAN (medici speciali[ti Boli interne [i Gastroenterologie) Actualit`]i \n medicina intern`. 28.05 - 08.06.2007 CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ SPITAL CLINIC COL}EA (medici primari [i speciali[ti Medicin` intern` [i medici de familie)

ONCOLOGIE
Abordarea terapeutic` actual` \n cancere digestive. 02.04 - 08.06.2007 curs 1 zi/sapt. DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTITUT ONCOLOGIC Prof. Dr. AL. TRESTIOREANU (medici speciali[ti Oncologie, Chirurgie [i Gastroenterologie)

HEMATOLOGIE
Indica]ia transplantului cu celule stem hematopoietice [i supravegherea pacientului transplantat. 18.06 - 22.06.2007 DISCIPLINA HEMATOLOGIE -

22

stetoscop

stetoscop

23

Cursuri
Managementul urgen]elor ORL. 11.06 - 15.06.2007 DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~ MILITAR CENTRAL (medici de familie, rezidenti [i speciali[ti ORL)

Cluj-Napoca
UMF Iuliu Ha]ieganu

NEFROLOGIE
Urgen]e neurologice. 04.06 - 08.06.2007 NEUROLOGIE - SPITAL CLINIC COLENTINA

25 iunie 29 iunie 2007 medici speciali[ti cu specialit`]i clinice (absolven]i ai facult`]ilor de Medicin`, Medicin` Dentar`, Medicin` veterinar`), care de]in deja competen]` de Ecografie general` Tendin]e noi \n ultrasonografie Clinica Medical` III 29 iunie 2007 Adresabilitate general` Observa]ii: cursul se desf`[oar` numai dac` exist` minimum 6 cursan]i \nscri[i

BIOCHIMIE MEDICAL~
Deficien]a vitaminelor liposolubile [i metabolismul osos \n popula]ia pediatric` [i adult` Amfiteatrul Medical` II 11-15 iunie 2007 absolven]i ai Facult`]ii de Medicin`, reziden]i [i speciali[ti medicin` de laborator, pediatrie, medicin` de familie Tendin]e actuale \n diagnosticul precoce al diabetului zaharat Catedra Biochimie Medical` 18-22 iunie 2007 absolven]i ai Facult`]ii de Medicin`, reziden]i [i speciali[ti medicin` de laborator, diabet [i boli de nutri]ie, medicin` intern`, medicin` de familie Modific`ri ai unor parametri salivari \n parodontopatia diabetic` Catedra Biochimie Medical` 25-29 iunie 2007 absolven]i ai Facult`]ii de Medicin` Dentar`, reziden]i [i speciali[ti medicin` de laborator, diabet [i boli de nutri]ie, medicin` de familie

ANESTEZIE {I TERAPIE INTENSIV~

Anestezia la bolnavul cardiac \n chirurgia noncardiac`. 28.05 - 08.06.2007 DISCIPLINA A.T.I. - INSTITUT CLINIC FUNDENI

DIABET, NUTRI}IE; BOLI METABOLICE

Diabetul [i sarcina Centrul Clinic de Diabet, Nutri]ie; Boli metabolice, Cluj-Napoca 14 15 Iunie 2007 Durata: 6 ore / zi: -2 x 2 ore de prelegeri teoretice 2 x 3 ore demonstra]ii clinice 2 ore evaluare teste gril` medici reziden]i [i speciali[ti de medicin` intern`, medicin` de familie, endocrinologie, ginecologie [i obstetric` Rolul medicului de familie \n managementul clinic al DZ tip 2 Centrul Clinic de Diabet, Nutri]ie; Boli metabolice, Cluj-Napoca 4-5 iunie 2007 medici reziden]i [i speciali[ti de medicin` de familie

CHIRURGIE GENERAL~
Chirurgia miniinvaziv`, laparo-endoscopic`, a c`ilor biliare. 04.06 - 15.06.2007 DISCIPLINA CHIRURGIE SPITAL CLINIC CARITAS (medici rezidenti, speciali[ti [i primari Chirurgie general`) Abordarea terapeutic` actual` \n cancere digestive. 02.04 - 08.06.2007; curs 1 zi/sapt. DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTITUT ONCOLOGIC PROF. DR. AL. TRESTIOREANU (medici speciali[ti Oncologie, Chirurgie [i Gastroenterologie)

UROLOGIE
Urologie ginecologic`. 07.05 - 01.06.2007 DISCIPLINA DE CHIRURGIE UROLOGIC~ [i TRANSPLANT RENAL - INSTITUT CLINIC FUNDENI (medici speciali[ti [i primari urologi [i ginecologi)

CARDIOLOGIE
Ultrasonografie vascular` Doppler Clinica Radiologic` [i Clinica Medical` III 11 iunie 22 iunie 2007 medici cu competen]` \n ecografie general`, aprofundarea cuno[tin]elor Ultrasonografie interven]ional` Clinica Medical` I, Clinica Medicala III [i Biobaza UMF Iuliu Ha]ieganu Cluj-Napoca

MICROBIOLOGIE
Bacteriologie medical`: infec]ii bacteriene (patogenie, epidemiologie, factori de patogenitate, diagnostic, terapie) Catedra de Microbiologie 11 iunie 23 iunie 2007 absolven]i ai Fac.de Medicin`/Stomatologie/Farmacie, Reziden]i, medici speciali[ti -Medicin` de Laborator, Medicin` de Familie, Pediatrie, Medicin` intern`, Infec]ioase, Epidemiologie Nr. min-max de cursan]i: 4-20

PEDIATRIE
Actualit`]i \n neurologia pediatric`. 04.05 - 08.06.2007; 1 zi/sapt. CATEDRA PEDIATRIE [i NEUROLOGIE PEDIATRIC~ - SPITAL CLINIC DR. V. GOMOIU (medici speciali[ti, primari Pediatrie, Neurologie pediatric`, Medicin` de familie) Actualit`]i [i urgen]e \n pediatrie. 28.02 - 06.06.2007; 1 zi/s`pt. DISCIPLINA PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~ M. S. CURIE

24

stetoscop

Ultima or`
Janssen-Cilag a primit aprob`rile de la autorit`]ile medicale europene de a rencepe administrarea subcutanat` a EPREX (epoetin alfa) pentru anemia la pacien]ii cu insuficien]` renal` cronic`. De asemenea, compania va \nfiin]a un Registru pentru supravegherea \n viitor a imunogenicit`]ii pentru 15 state membre ale Uniunii Europene, plus Norvegia [i Australia. Registrul va supraveghea cazurile de inciden]` ale anemiei care afecteaz` precusorii celulelor ro[ii (PRCA) la bolnavii cu IRC \n cazul utiliz`rii tuturor produselor cu eritropoietin`. Pacien]ii care sufer` de aceast` form` rar` dar sever` de anemie nceteaz` s` r`spund` la tratamentul cu un produs bazat pe eritropoietin`. n 1998, Janssen-Cilag a schimbat procesul de fabricare a lui EPREX care se comercializa n Europa prin nlocuirea stabilizatorului, albumina seric` uman`, cu polisorbat 80, n ncercarea de a r`spunde la reclama]iile depuse de autorit`]ile europene n domeniu despre posibila transmitere a bolilor infec]ioase. O serie de compuse organice care se formau n seringile pre-umplute ale lui EPREX prin interac]ia dintre polisorbatul 80 [i dopurile decapsidate de cauciuc erau cauza cre[terii PRCA intermediate de anticorpi dintre anii 1999 [i 2002. De la mijlocul lui 2003, toate seringile pre-umplute au fost echipate cu dopuri capsidate pentru a preveni formarea acestor compu[i. Pn` n 2004, s-a raportat c` frecven]a acestei cre[teri a PRCA intermediate de anticorpi n momentul administr`rii SC de EPREX la pacien]ii IRC a revenit la nivelul ini]ial. Novartis, \n concordan]` cu cerin]a FDA, a anun]at recent suspendarea comercializ`rii produsului Zelnorm (tegaserod maleate), destinat tratamentului colonului iritabil/constipa]iei dup` analizarea bazei de date a companiei care a ar`tat cre[terea inciden]ei IMA, stroke-ului [i anginei instabile la pacien]ii ce au luat acest medicament. |ntr-o analiz` recent` a 18000 de pacien]i, evenimente adverse cardiovasculare s-au observat la 13 din 11614 pacien]i (0,11%) cu Zelnorm [i doar la 1 pacient (0,01%) din 7031 cu placebo, diferen]` semnificativ` statistic. FDA a solicitat o analiz` a profilului risc/beneficiu pentru acest medicament. Pn` la efectuarea sa, compania a oprit comercializarea produsului dar \ntr-o conferin]` de pres` a afirmat c` rata de 0,11% efecte adverse se men]ine \n rata de evenimente de acest fel \ntlnite \n popula]ia general`. A notat de asemenea c` nu s-a observat nici un efect al tergaserodului asupra coronarelor \n testele preclinice [i clinice (http://www.novartis.com) Tratamentul metastazelor hepatice inoperabile date de cancerul colorectal prin radioembolizarea tumorii utiliznd microsfere de yttrium90 ad`ugat` chimioterapiei standard este sigur`, bine tolerat`, cu o rat` de r`spuns de 90% \ntr-un studiu de faz` I desf`[urat la Universitatea Oxford. Cercet`torii au injectat la 20 de pacien]i microsfere de resin` ce con]ineau substan]a radioactiv` \n artera hepatic`, ]intind vasculariza]ia malign`. Pacien]ii au primit \n continuare tratamentul standard format din fluorouracil [i leucovorin. La 18 pacien]i s-a \nregistrat reducerea dimensiunilor tumorii cu cel pu]in 50%. La ceilal]i 2 pacien]i s-a ob]inut stabilizarea bolii. La 2 pacien]i dimensiunile tumorii s-au redus suficient pentru a putea permite rezec]ia chirurgical`. |n prezent se preconizeaz` ini]ierea unui studiu larg interna]ional \n 20 de centre din Marea Britanie [i Australia care s` cerceteze eficien]a acestei terapii (J Clin Oncol 2007;25:1099-1106) Rezultatele unui nou studiu sugereaz` c` imunosupresia \n doze crescute urmat` de transplantul autolog nonmieloablativ de celule stem hematopoietice ar putea ameliora func]ia celulelor beta-insulare pancreatice [i ar conduce la o independen]` de insulin` \n cazul pacien]ilor cu diabet zaharat tip 1 recent diagnosticat. Aceast` terapie a fost utilizat` pn` acum \n alte afec]iuni autoimune. Studiul a inclus 15 pacien]i diagnostica]i \n urm` cu cel mult 6 s`pt`mni cu diabet zaharat tip 1. To]i pacien]ii erau pozitivi pentru autoanticorpii anti-glutamat decarboxilaza. S-a utilizat ciclofosfamid` [i factor de cre[tere al coloniilor granulocitare pentru a mobiliza celule stem hematopoietice \naintea colect`rii acestora din periferie prin leucaferez` [i criopreservare. Pacien]ilor li s-a efectuat ulterior imunoabla]ie cu ciclofosfamid` [i globulin` antitimocitar`, dup` care s-au reinfuzat celulele stem. S-a administrat profilaxie antimicrobian`, antiviral` [i antifungic` 60 de zile. Pe o perioad` de urm`rire de 18,8 luni, doar 1 pacient a r`mas insulino-dependent, 4 pacien]i nu au necesitat insulin` timp de cel pu]in 21 luni. 13 din 14 pacien]i au putut men]ine un nivel al HbA1c<7%. Nici un pacient nu a decedat, dar 3 au avut efecte adverse serioase: 1 pacient cu pneumonie bilateral` [i 2 pacien]i cu disfunc]ie endocrin` tardiv` (JAMA 2007;297:15681576, 1599-1600). Cu ajutorul tehnicilor chirurgicale avansate, este posibil ca doar partea de cornee afectat` s` fie \nlocuit` cu cornee de la un donator, ceea ce ar putea permite folosirea corneei de la un singur donor pentru tratamentul mai multor pacien]i. Medici de la All India Institute of Medical Sciences din New Delhi au prezentat cazul a 3 pacien]i pentru a ilustra aceast` procedur`. Ace[tia au t`iat corneea de la un donor \n 3 p`r]i: discul lamelar anterior, discul lamelar posterior [i inelul periferic corneoscleral ce con]ine celule stem. Medicii au transplantat prima por]iune la un pacient cu distrofie macular` cornean` ce afecta cele 2/3 anterioare ale stromei corneene. A 2-a parte a fost transplantat` la un pacient cu complica]ii ale unei opera]ii de cataract`, iar a 3-a parte la un b`ie]el de 5 ani cu deficien]` complet` de celule stem ale limbului la nivelul unui ochi datorit` unei arsuri alcaline (Arch Ophthalmol 2007;125:552554). Dr. Andreea Andronesi

26

stetoscop

Genetica medical`
Boala Anderson Fabry
dificult`]i diagnostice \n era terapiei de substitu]ie enzimatic`
Conf. Dr. Aura Tudor Facultatea de Medicin` Titu Maiorescu, Catedra de fiziopatologie, Spitalul CF II, Bucure[ti Boala Anderson Fabry este o boal` genetic` de stocaj lizozomal X-linkat`, heterogen`, caracterizat` prin deficitul de alfagalactozidaz` A- o enzim` lizozomal` responsabil` de clivajul glicosfingolipidelor. Consecin]a este acumularea progresiv` de ceramide (globotriaosylceramide- Gb3) n diferite ]esuturi [i organe (miocard, vase, rinichi, SNC, tegument, cornee). Afec]iunea a fost descris` pentru prima oar` de Fabry [i Anderson n 1898, dar mecanismul, mai precis deficitul enzimatic existent \n aceast` boal`, a fost precizat mai trziu de c`tre Brady \n 1967 [i Klint 1970 (1) |n ultimii zece ani informa]iile privind producerea [i manifestarea bolii au crescut considerabil: femeile, considerate ca fiind purt`t`toare clinic asimptomatice, pot prezenta un spectru larg de manifest`ri de la forme u[oare la forme severe de boal` (\ntr-un procent semnificativ mai redus comparativ cu b`rba]ii) corela]ia genotip/fenotip este complex`, aceea[i muta]ie fiind responsabil` de forma clasic` sau atipic`, chiar n cadrul acelea[i familii; sunt identificate mai mult de 400 genotipuri de boal` Fabry [i num`rul lor este \n cre[tere. Cum se mai nume[te boala? Deficit de alfagalactozidaz` (1) Angiokeratomatoza difuz` Deficit de ceramide-trihexozidaza` Lipoidoz` distopic` ereditar` ale datelor comunicate de c`tre laboratoare de referin]` din lume f`r` a fi luate \n considera]ie heterozigo]ii asimptomatici. (mortalitate prematur`). Nici \n aceast` faz` boala nu este u[or recunoscut`, pacientul purtnd 5-6 diagnostice pe biletul de externare corespunz`tor num`rului de organe afectate, evaluate izolat (2) FIC INEXPLICABIL. Se discut` foarte mult in literatura de specialitate despre VASCULOPATIA FABRY care ar reprezenta substratul leziunilor sistemului nervos central dar [i renal. Alte acuze neurologice - manifest`ri relativ frecvent \ntlnite \n practica curent`, nespecifice, uneori slab definite sau confuz descrise de pacient care nu conving clinicianul asupra unei boli reale neurologice: ame]eli, vertij, idea]ie dificil`, tulburare de vorbire pasager`, dezechilibru la mers. Aceste acuze sunt considerate semne de oboseal` sau cenestopate mai ales dac` au [i caracter trec`tor. Edeme persistente sau proteinurie izolat` (chiar microalbuminurie). Manifest`rile cardiovasculare sunt prezente frecvent la subiectii b`rba]i \n a doua [i a treia decad` (3). La femei manifestarea pare s` fie tardiv`. Hipertrofie septal` sau ventricular` stang`- incidental depistate (EKG sau ecocardiografie) f`r` rela]ie cu HTA = CARDIOMIOPATIA Fabry. HVS este observat` \n aproximativ 19-55% din femeile purt`toare. Tulbur`ri de ritm (tahi-bradiaritmie). Interval P-Q frecvent redus dar [i prelungit mergnd pn` la bloc A-V complet. Anomalii valvulare interesnd valva mitral` (prolaps de valv` mitral`). Angiocheratoamele sunt leziuni specifice bolii, confundate frecvent cu petesiile, efelidele. Aria preferen]ial` de distribu]ie: subombilical`, fesier`, inghinal`, coapse. Consultul oftalmologic poate eviden]ia depozite corneene. ANCHETA FAMILIAL~ are valoare de excep]ie in orientarea diagnostic`: Prezen]a urm`toarelor categorii de suferin]e, \n familia celui cu care sta]i de vorb` ar putea ascunde un Fabry: Sindroame nefrotice, alte nefropatii Sindroame neurologice (sfer` nervos central` sau periferic` polineuropatii f`r` etiologie!!) Criz` Fabry la copii, tineri adolescen]i (durerei de cre[tere!, distonii neurovegetative, \n obs. colagenoze) tice. Asist`m la remiterea complet` sau par]ial` a simptomatologiei (hipoacuzie, tulbur`ri de echilibru etc.) \n func]ie de precocitatea instituirii tratamentului. Ca \n orice maladie de tezaurizare, vechimea bolii se coreleaz` cu stocaj crescnd al produ[ilor nemetaboliza]i (ceramide \n cazul bolii Fabry). Terapia de substitutie enzimatic` este util` [i \n cazurile avansate de boal` \n sensul c` poate preveni ori \ntrzia progresia bolii. Este \n studiu adaptarea dozelor (capacitatea de clearance a medica]iei) la gradul de afectare organic` prin tezaurizare (4) Testarea enzimatic` [i tratamentul bolii Fabry sunt posibile [i \n Romnia Grupul de lucru constituit la Spitalul CF-2, Bucure[ti, afiliat Centrului de Boli Lizozomale de la Facultatea de Medicin` din Cluj Napoca [i Registrului European pentru boala Fabry monitorizez` tratamentul de substitu]ie enzimatic` pentru ace[ti pacien]i.

Cum se stabile[te diagnosticul?

Diagnosticul de certitudine se stabile[te prin determinarea deficitului enzimatic \n plasm`, leucocite, lacrimi sau ]esut ob]inut prin biopsie. Sensibilizare la nivel european pentru diagnosticul precoce \n boala Fabry: Este actual` centralizarea la nivel european a datelor legate de boal`: manifestare clinic`, semne [i simptome precoce, particularit`]i de evolu]ie ale unor cazuri. Func]ioneaz` \n acest sens un registru european de colectare a datelor cu scopul elabor`rii unor ghiduri de diagnostic [i tratament. Manifestarea clinic` a oric`rei etape de boal` prezint` interes, maladia fiind insuficient cunoscut` [i identificat` foarte rar in practica curent`; media de \ntrziere a diagnosticului este de aproximativ 13- 16 ani (4)

Evolu]ia bolii
Multitudinea de manifest`ri ale bolii Fabry reflect` substratul ei progresiv sistemic. Stocajul celular de Gl-3 (globotrioasylceramide) determin` modific`ri structurale [i/sau anomalii func]ionale, incluznd ischemia la nivel microcirculator. Transform`rile organice vor conduce \n timp la insuficien]a de organ. Din perspectiva morbidit`]ii, speciali[tii \n patologia lizozomal` de tazaurizare consider` desf`[urarea modelului de boal` Fabry \n dou` etape: a simptomelor precoce, respectiv a complica]iilor tardive. |n primele trei decade ale vie]ii apar frecvent: acroparestezia, dureri \n extremit`]i, intoleran]` la frig sau caldur`, acuze gastrointestinale. |n forma clasic` de boal` Fabry, acestea sunt simptomele precoce care reflect` activitatea bolii [i progresia \n segmentul somatosenzitiv [i autonom al sistemului nervos. Boala are un curs lung de desf`[urare la nivel infraclinic iar dup` 30 de ani se exprim` nespecific este etapa complica]iilor tardive. Calitatea vie]ii, strns corelat` cu indicele de morbiditate ca [i durata vie]ii sunt semnificativ reduse

Cele mai frecvente semne ale bolii

Criza Fabry Frecvent boala Fabry apare n copil`rie [i la adultul tn`r cu dureri la nivelul extremit`]ilor, \nso]ite de parestezii induse de expunerea la frig sau cald, stres, efort fizic (crize Fabry). Durata [i periodicitatea episoadelor dureroase este variabil` [i adesea sunt eronat intrepretate ca fiind reumatice. Apari]ia altor manifest`ri se desf`[oar` \n timp pn` \n jurul vrstei de 35-40 de anistadiu tardiv: modificarea secre]iei sudorale care scade, pielea devenind uscat` (hipo/anhidroz`). Manifest`ri neurologice Accidente vasculare ischemice sau hemoragice la vrste tinere (sub 35-40 de ani). Stroke recurent mai ales la vrste tinere (sub 40, 35 ani); stroke nedefinit; hipoacuzie uneori pasager`; meningit` aseptic`, sindrom inflamator nespecific intens pozitiv; diplopie; oftalmoplegie. Parez` de nerv motor, tulbur`ri senzoriale, durere neuropatic`, sugestie de polinevrit` (etichetat` ca fiind toxic`, metabolic`) +/- SD. INFLAMATOR NESPECI-

Concluzii
Boala Fabry este o boala genetic` de stocaj lizozomal, multisistemic`. Diagnosticul este o adevarat` provocare, iar evaluarea [i monitorizarea bolnavului presupun munca \n echip` (evaluare pluridisciplinar`). Este un model de patologie care aten]ioneaz` asupra importan]ei pe care practicianul trebuie s` o acorde anamnezei- anchetei familiale care ofer` de la primul consult indicii asupra caracterului genetic al bolii. |n prezent, sensibilizarea practicianului asupra acestei maladii este absolut necesar`, ]innd cont de [ansa terapeutic` remarcabil` pe care o au pacien]ii prin terapia de substitu]ie enzimatic`.

Bibliografie
1. A.C. Hauser, M. Lorenz& G.Sunder- Plassmann. The expanding clinical spectrum of Anderson- Fabry disease: a challenge to diagnosis in the novel era of enzyme replacement therapy. J. Of Int. Med. 2004; 255: 629-636. 2. Christoph Wanner. Fabry Disease Model : A Rational Approach to the Management of Fabry Disease. Clin. Ther. 2007:29; 0149-2918. 3. J. S. Shah & P. M. Elliott. Fabry disease and heart : an overview of natural history and the effect of enzyme replacement therapy. Acta Pediatrica, 2005; 94: 11-14 4. Banikazemi M., Bultas J., Waldek S., et al.for the Fabry Disease Clinical Trial Study Group. Agalsidasebeta therapy for advanced Fabry disease. Ann. Intern Med. 2007; 146;77-86.

Tratamentul bolii
ERT Enzyme Replacement Therapy define[te etapa actual` de tratament. Este un tratament de substitu]ie enzimatic`, schemele [i dozele fiind \n curs de standardizare \n ultimii 5 ani. Efectul terapiei de substitutie enzimatic` este remarcabil att \n ceea ce prive[te att evolu]ia ct [i prognosticul acestei boli gene-

Boala Fabry boal` rar`

Boala rar` este acea maladie a c`rei inciden]` este mai mare de 1/2.000. Prevalen]a bolii Fabry: 1:40.000 (Meickle P., Hopwood JJ., Jama 1999; 281:249-54), 1:117.000 (Branton M, Schiffmann R., J.Am.Soc.Nephrol. 2002, 13:S139-43). Aceste valori sunt extrapol`ri

28

stetoscop

stetoscop

29

Medicina \n imagini
Boala Anderson Fabry
prezentare de caz
Aura Tudor, Ana Doscan, R`zvan Alexandru, Laura Ambert, Adrian Com`nici Spitalul CF II, Medicin` Intern`, Universitatea Titu Maiorescu Pacient \n vrst` de 25 de ani de profesie paznic este recomandat clinicii noastre \n aprilie 2005 pentru un examen capilaroscopic, justificat de manifestarea Raynaud (diagnostic de trimitere - boala nediferen]iat` a tesutului conjunctiv). Boala a \nceput \n copil`rie (7-8 ani) cu dureri intense articulare [i acroparestezii la nivelul extremit`]ilor (mini, picioare), episoade febrile (38o C), simptomatologie care a determinat internarea pacientului \n servicii de pediatrie, cardiologie, boli infec]ioase. Ca [i formul`ri diagnostice, re]inem din documentele de externare: spasmofilie, dureri de cre[tere, tulbur`ri neurovegetative. Preocuparea pentru o eventual` endocardit` este motivat`, pacientul prezentnd de la na[tere un DSV membranos mic; hemoculturile repetate au fost negative, instituindu-se la aceea dat` tratament pentru o astfel de variant` de endocardit`. Constant testele de infec]ie poststreptococic` sunt negative, ca [i cele de inflama]ie nespecific` (\n decursul a 18 ani de evolu]ie VSH ul este consemnat la valori de 5-10 mm/h). Reluarea anamnezei aduce preciz`ri legate de artralgie [i acroparestezie: apari]ia lor \n paroxisme cu afectarea att de sever` a st`rii generale \nct pacientul [i-a g`sit greu un loc de munc`; expunerea la temperaturi extreme este apreciat` ca trigger; elementele de artrit` au fost absente, iar administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene total ineficient`. Fig. 2 lar` norma`, re]ea capilar` cu ochiuri largi, anastomotice; calibrul anselor p`strat, flux normal (Fig. 2). Leziunea cutanat` era consemnat` \n biletele de externare ca purpur`, pete[ie, vasculit` cutanat`. Pacientul confirm` prezen]a acestor modific`ri la al]i doi membri ai familiei (sor` [i unchi). Diagnosticul prezumtiv de boal` Fabry a fost sugerat de: 1. crizele Fabry manifestate prin dureri articulare [i parestezii ale extremit`]ilor, 2. intoleran]a la frig [i caldur`, 3. anhidroz` generalizat`, 4. angiokeratoamele, 5. teste biologice inflamatorii [i imunologice normale (criteriu de excludere pentru alte boli sistemice). Diagnosticul este confirmat de nivelul sc`zut \n leucocite [i plasm` al enzimei alfagalactozidaza A. |n prezent, pacientul este sub tratament de substitutie enzimatic` cu Fabrazyme de 6 luni. Atacurile acroparetice s-au remis, starea general` este net ameliorat`, a redus doza zilnic` de Carbamazepina de la 6-8 tablete la 2-3 tablete. Evolu]ia acestui caz este tipic` pentru boala Fabry, acroparstezia predominent la mini [i picioare, hipo/anhidroza fiind simptomele cele mai frecvent notate \n literatura de specialitate la copil. Nerecunoa[terea angiokeratoamelor ca [i neglijarea unui am`nunt extrem de valoros pentru sugestia de boala genetic` (unchi de 47 de ani cu afectare polivisceral` sever`) a \ntrziat diagnosticul cu 18 ani. Prezentarea are ca scop sensibilizarea practicianului (medic de familie, pediatru, reumatolog) asupra acestei boli genetice de tezaurizare lizozomal`, \ncurajat fiind de [ansa terapeutic` a acestor pacien]i prin terapie de substitu]ie - ERT (enzyme replacement therapy).

Fig. 1

Unchiul pacientului dinspre mam`, a c`rui boal` a \nceput \n copilarie, cumuleaz` afectare visceral` sever`: insuficien]` renal`, AVC, surditate bilateral` la vrsta de doar 47 de ani. Examenul clinic eviden]iaz`: tegumente uscate, angiokeratoame localizate \n aria fesier`,

peri [i subombilical, pe fa]a palmar` a degetelor (Fig. 1); aparat locomotor indemn (f`r` modific`ri radiologice), cardiovascular suflu sistolic parasternal stng gr.II/VI, (ecocardiografic DSV mic membranos, cavit`]i, frac]ie de ejec]ie normale). Capilaroscopia: densitate capi-

30

stetoscop

stetoscop

31

Medicina bazat` pe dovezi

Curba ROC (receiver operator characteristics)
dr. Cristian B`icu[ spitalul colentina, clinica medical` II Cnd rezultatele testelor diagnostice nu sunt variabile dihotomice (binare) ci continue, se stabile[te o valoare de prag fa]` de care consider`m rezultatul testului ca pozitiv sau negativ (de exemplu CK-MB =80 u/l, ce se afl` deasupra este infarct miocardic acut, ce se afl` dedesubt nu este). Binen]eles, putem stabili alte valori de prag, pentru fiecare dintre ele avnd o sensibilitate [i o specificitate: dac` vrem o sensibilitate mare, sc`dem valoarea de prag [i nu vom sc`pa nici un infarct miocardic, dar vom diagnostica drept infarcte pacien]i care nu au cu alte cuvinte, sc`dem specificitatea; dac` vrem o specificitate mare, cre[tem valoarea de prag [i atunci vom fi mai siguri c` un pacient cu testul pozitiv are boala, dar vom avea mul]i fals negativi, deci vom sc`pa pacien]i cu infarct miocardic pe care nu i-am diagnosticat cu alte cuvinte, sc`dem sensibilitatea testului. A[adar, pentru un test dat, putem cre[te sensibilitatea cu pre]ul sc`derii specificit`]ii [i viceversa. Un astfel de test poate fi evaluat global prin calculul ariei de sub curba ROC1, care este graficul sensibilit`]ii n func]ie de (1-specificitate) Figura 1. Cu ct aria se apropie de valoarea 1, testul este mai bun, cu sensibilitate [i specificitate mari. Cu ct aria este mai mic`, nu putem cre[te sensibilitatea sau specificitatea dect cu pre]ul unei din ce n ce mai drastice sc`deri a celuilalt parametru; dac` aria = 0,5, testul are aceea[i valoare ca [i datul cu banul. n Figura 2 este dat exemplul a dou` teste cu arii destul de mici. lupus fie dac` are rash malar, sau sindrom nefrotic, sau trombocitopenie, sau rev`rsat pleural, sau anticorpi antinucleari (ANA) etc. Prin aplicarea testelor n paralel, cre[tem sensibilitatea (practic, nu pierdem nici un pacient cu lupus), dar sc`dem specificitatea (pacien]i diagnostica]i cu lupus pot avea de fapt alt` boal`, deci testul a fost fals pozitiv). Atunci cnd aplic`m o baterie de teste n serie, o consider`m pozitiv` cnd toate testele care compun bateria sunt pozitive, [i negativ` cnd m`car unul este negativ. Lund acela[i exemplu cu lupusul, punem acest diagnostic cnd pacienta cu poliartrit` are n acela[i timp rash malar, sindrom nefrotic, trombocitopenie, rev`rsat pleural [i ANA. Vedem, a[adar, cum prin aceast` metod` se cre[te specificitatea (o pacient` care ndepline[te toate aceste criterii, sigur are lupus), pierznd, n schimb, din sensibilitate (vor sc`pa diagnosticului paciente care nu au toate aceste manifest`ri ale bolii, ci numai pe unele dintre ele). De cele mai multe ori, aplicarea testelor n serie se face secven]ial, ncepndu-se cu cele mai sensibile [i mergnd mai departe cu cele mai specifice; sau, n practica zilnic`, de la cele mai simple la cele mai scumpe sau invazive anamneza, apoi examen clinic, apoi teste de laborator. n Tabelul 1 sunt prezentate anemia, VSH [i sc`derea ponderal` ca teste pentru depistarea cancerului [i modific`rile de sensibilitate [i specificitate care apar atunci cnd aceste teste sunt aplicate n paralel sau serie. O alt` metod` de a evalua mai multe teste concomitent [i probabilitatea ca pacientul s` aib` boala n func]ie de rezultatul lor este analiza multivariat` (regresia logistic`) (1,2,3) pentru exemple, vezi (3,4). Atunci cnd aceste teste sunt preponderent clinice (semne [i simptome), atunci evaluarea lor concomitent` duce la formularea unor reguli de predic]ie clinic`, dintre care unele sunt celebre (scorul Wells pentru tromboza venoas` profund` (5).

Bibliografie
1. Baicus C. Dic]ionar de epidemiologie clinic` [i medicin` bazat` pe dovezi. Editura Medical`, Bucure[ti 2002, p.54-55. 2. Baicus C. Analiza multivariabil`. Stetoscop 2006; 50: 41 (http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/50/ medicinabazatapedovezi.php) 3. Baicus C. Regresia logistic`. Stetoscop 2006; 5253: 28-29 (http://www.stetoscop.ro/pdf/stetoscop_nr52-53.pdf) 4. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Fever of unknown origin - predictors of outcome. A prospective multicenter study on 164 patients. Eur J Intern Med. 2003; 14:249-254. 5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of d-dimer in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35. 6. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2nd Edition, Little, Brown, Toronto, 1991, p.118. 7. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu C. Does this patient have cancer? The assessment of age, anemia, and erythrocyte sedimentation rate in cancer as a cause of weight loss. A retrospective study based on a secondary care university hospital in Romania. Eur J Intern Med. 2006; 17:28-31. 8. Baicus C, Tanasescu C, Ionescu R. Has this patient a cancer? The assessment of weight loss, anemia and erythrocyte sedimentation rate as diagnostic tests in cancer. A retrospective study based in a secondary care university hospital in Romania. Rom J Intern Med. 1999; 37:261-7.

Testarea multipl`
Cum cele mai multe teste diagnostice sunt departe de a fi perfecte, de multe ori un singur test este insuficient. Din acest motiv, clinicienii folosesc teste diagnostice multiple, administrate fie n paralel, fie n serie. De fapt, ntotdeauna folosim teste multiple: primele sunt vrsta [i sexul pacientului, pe care le observ`m sau afl`m din primele secunde [i continu`m cu anamneza, multiplele manevre ale examenului clinic [i apoi cu testele de laborator. Atunci cnd aplic`m testele n paralel, ele sunt efectuate concomitent, iar bateria de teste este considerat` pozitiv` dac` un singur test este pozitiv, [i negativ` atunci cnd toate testele sunt negative. n cazul unei paciente cu poliartrit`, de exemplu, spunem c` aceasta are

Tabelul 1. Anemia, VSH [i sc`derea ponderal` ca teste diagnostice n cancer simplificat din (8) (sunt date intervalele de ncredere 95%). Se vede cum aplicarea n paralel cre[te sensibilitatea, iar cea n serie specificitatea. TEST ANEMIE VSH SL~BIT Testele n paralel Testele n serie Sensibilitate 37 (CI=36-39) 52 (CI=51-54) 46 (CI=45-48) 87 (CI=86-88) 9 (CI=9-10) Specificitate 92 (CI=91-93) 89 (CI=88-90) 94 (CI=93-94) 79 (CI=78-81) 99,6 (CI=99-100)

Specificitate Propor?ia real pozitivilor = sensibilitate Propor]ia fals pozitivilor = 1- specificitate Figura 1. Curba ROC a valorilor CK n infarctul miocardic acut (preluat` din) (6) Aria curbei este 0,876; valoarea de prag cu cel mai bun echilibru dintre sensibilitate [i specificitate este cea de 80u/l, fiind cea mai apropiat` de col]ul din stnga sus al graficului Sn=0,94, Sp=0,89; pentru valoarea CK=40 u/l, Sn=0,99, Sp=0,68; pentru CK=280 u/l, Sn=0,43, Sp=0,99. Figura 2. Curbele ROC ale vrstei [i VSH n cancer (7) Pentru vrst` aria de sub curb` este 0,684, iar pentru VSH=0,690. Se vede cum curbele sunt mai aproape de linia de referin]` (aria=0,5) dect de col]ul din stnga sus, punctul de maxim` acurate]e a testului.

32

stetoscop

stetoscop

33

Studii noi
Studiul COURAGE

Angioplastia coronarian` \n tratamentul bolii coronariene stabile

dr. Andreea Andronesi Ultimele decenii au adus evolu]ii extraordinare \n tratamentul de revascularizare miocardic`, iar utilizarea angioplastiei coronariene percutane (PTCA) a devenit o atitudine comun` \n managementul pacien]ilor cu angin` stabil`. Cu toate acestea ghidurile de tratament recomand` administrarea ini]ial` a unui tratament medical optimizat, reducerea factorilor de risc [i modificarea stilului de via]`. |n SUA, statisticile arat` c` \n 2004 85% din totalul PTCA s-au efectuat la pacien]i cu boal` coronarian` stabil`. De[i se cunoa[te c` aceste proceduri reduc riscul de deces [i infarct miocardic la pacien]i cu sindroame coronariene acute, beneficiul PTCA la pacien]i cu boal` coronarian` stabil` nu este dovedit clar. Scopul studiului COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) a fost de a determina dac` PTCA asociat` cu terapia medical` optim` reduce ricul de deces [i infarct miocardic nonfatal la pacien]i cu boal` coronarian` stabil` comparativ cu terapia medical` optim` singur`. Studiul a inclus 2.287 de pacien]i din 50 de centre medicale din SUA [i Canada. Au fost inclu[i pacien]i cu boal` coronarian` stabil` [i pacien]i la care angina clasa IV (conform clasific`rii Societ`]ii Canadiene de Cardiologie) fusese stabilizat` medical. Pacien]ii inclu[i asociau stenoze de cel pu]in 70% a cel pu]in unei artere epicardice proximale [i eviden]a obiectiv` a ischemiei miocardice (modific`ri semnificative ale segmentului ST sau invers`ri ale undei T ale electrocardiogramei de repaus sau inducerea ischemiei prin test de efort sau farmacologic) sau cel pu]in o stenoz` de cel pu]in 80% [i angin` clasic` f`r` teste de provocare. Criteriile de excludere au fost angin` persistent` clasa IV canadian`, un test marcat pozitiv (subdenivelare substan]ial` a segmentului ST sau hipotensiune \n timpul stadiului I al protocolului Bruce), insuficien]` cardiac` refractar` sau [oc cardiogen, frac]ie de ejec]ie sub 30%, procedur` de revascularizare \n ultimele 6 luni [i anatomie coronarian` ce nu permitea PTCA. Pacien]ii au fost randomiza]i pentru a primi PTCA [i terapie medical` optim` (1149 pacien]i) sau doar terapie medical` (1138 pacien]i). To]i pacien]ii au primit antiagregante plachetare: 81-325 mg aspirin` sau 75 mg clopidogrel zilnic (dac` exist` intoleran]` la aspirin`). Terapia medical` anti-ischemic` a inclus \n ambele grupe metoprolol cu durat` lung` de ac]iune, amlodipin` [i isosorbid mononitrat, singure sau \n combina]ie, asociate cu lisinopril sau losartan. To]i pacien]ii au primit terapie hipolipemiant` agresiv`

Citi]i [i comentariile de la pagina 36

pentru reducerea nivelului LDLcolesterolului la un nivel ]int` de 60-85 mg/dl (simvastatin singur sau \n combina]ie cu ezetimibe). Dup` ob]inerea acestui nivel ]int` s-a tentat cre[terea nivelului HDL-colesterolului la peste 40 mg/dl [i reducerea trigliceridelor la sub 150 mg/dl prin exerci]iu fizic, niacin` cu eliberare prelungit` sau fibra]i, singuri sau \n combina]ie. Scopul primar urm`rit de studiu a fost un endpoint compus format din decesul de orice cauz` [i infarctul miocardic nonfatal. Scopurile secundare urm`rite au inclus un composit format din deces, infarctul miocardic, stroke-ul [i spitalizarea pentru angin` instabil` cu biomarkeri negativi. Statusul anginei a fost apreciat utiliznd stadializarea canadian` a anginei \n timpul fiec`rei vizite. Caracteristicile bazale ale pacien]ilor inclu[i \n cele 2 grupe de studiu au fost similare. Timpul mediu de la primul episod anginos la randomizare a fost de cinci luni, iar 58% dintre pacien]i aveau angin` clasa canadian` II sau III. |n grupul de pacien]i trata]i prin PTCA au r`mas 1077 pacien]i dup` excluderea celor la care refuzul pacientului, anatomia coronarian` sau caracteristicile leziunii nu au permis interven]ia. Dintre ace[tia, 1006 (94%) au primit cel pu]in 1 stent intracoronarian, numai n 31 de cazuri fiind utilizate stenturi active. |n 93% dintre leziuni s-a efectuat PTCA cu succes, iar la

89% dintre pacien]i s-a \nregistrat succes clinic (toate leziunile dilatate eficient [i nici o complica]ie intraspitaliceasc`). Perioada medie de urm`rire a fost de 4,6 ani [i a fost similar` \n cele 2 grupe de studiu. Endpoint-ul primar a ap`rut la 211 pacien]i din grupul cu PTCA [i 202 pacien]i \n grupul cu terapie medical`. Rata cumulativ` estimat` la 4,6 ani a evenimentelor primare a fost similar` \n cele dou` grupuri: 19% \n grupul cu PTCA [i 18,5% \n grupul cu terapie medical` (hazard ratio pentru grupul cu PTCA de 1,05; 95% CI, 0,87-1,27; P=0,62), la fel cu rata estimat` de deces de orice cauz` (la 4,6 ani de 7,6% \n grupul cu PTCA [i 8,3% \n grupul cu terapie medical`). Rata estimat` de infarct miocardic acut la 4,6 ani a fost de 13,2% \n grupul cu PTCA [i de 12,3% \n grupul cu terapie medical` (hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P=0.33). {i \n ceea ce prive[te endpoint-ul composit secundar, rata de evenimente a fost similar` \ntre cele dou` grupuri: 20% \n grupul cu PTCA [i 19,5% \n grupul cu terapie medical` (hazard ratio, 1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27; P=0.62). |n ceea ce prive[te revascularizarea miocardic`, 21,1% dintre pacien]ii din grupul cu PTCA au necesitat o procedur` suplimenatr` de revascularizare, comparativ cu 32,2% \n grupul cu terapie medical` (hazard ratio, 0.60; 95% CI, 0.51 to 0.71; P<0.001). S-a \nregistrat o reducere semnificativ` a preva-

len]ei anginei \n ambele grupe de studiu. De[i sa \nregistrat o reducere semnificativ` statistic a perioadei libere de angin` de-a lungul perioadei de urm`rire \n favoarea grupului cu PTCA, la 5 ani, o propor]ie similar` de pacien]i din grupul cu PTCA [i dintre cei cu terapie medical` nu prezentau angin`. |n concluzie, studiul COURAGE a ar`tat c` PTCA ad`ugat` terapiei farmacologice optime nu reduce semnificativ decesele [i evenimentele cardiovasculare majore, comparativ cu terapia medical` optim` singur`. Astfel, de[i ad`ugarea PTCA la terapia medical` optim` a redus prevalen]a anginei, ea nu a redus pe termen lung inciden]a decesului, a infarctului miocardic [i a spitaliz`rii pentru sindroame coronariene acute. Autorii explic` aceste rezultate prin diferen]ele ce exist` \n ceea ce prive[te morfologia pl`cii de aterom \n cazul anginei stabile comparativ cu sindroamele coronariene acute. Pl`cile vulnerabile nu cauzeaz` \n general stenoze semnificative \naintea ruperii lor. Spre deosebire de acestea, pl`cile \ntlnite \n angina stabil` sunt asociate cu o remodelare a peretelui vascular ce determin` \ngustarea lumenului. Aceste leziuni produc ischemie [i simptome anginoase [i sunt cu u[urin]` identificate la angiografie dar produc mult mai rar sindroame coronariene acute. |n plus, rata mai mic` dect era a[teptat` ini]ial de evenimente \n grupul cu terapie medical` singur` ar putea fi explicat` prin terapia optim` ce a redus vulnerabilitatea pl`cii prin interven]ie agresiv` asupra a multiplii factori de risc.

Bibliografie:
1. Boden WE et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med, 2007 Apr 12;356(15):1503-16 2. Hochman JS, Steg PG. Does preventive PCI work? N Engl J Med, 2007 Apr 12;356(15):1572-4

34

stetoscop

stetoscop

35

Opinii
Studiul COURAGE:
descurajeaz` el oare utilizarea angioplastiei coronariene n boala coronarian` stabil`?
Conf. Dr. {erban B`l`nescu Clinica de Medicin` Intern` [i Cardiologie Spitalul Clinic de Urgen]` Bucure[ti Angioplastia coronarian` percutanat` (PCI) a devenit principala metod` de revascularizare miocardic` n boala miocardic` ischemic`, cu dezvoltare exploziv` n ultimul deceniu n defavoarea by-pass-ului aortocoronarian. Num`rul procedurilor de revascularizare prin PCI cre[te constant n timp ce acela al revasculariz`rii chirurgicale se reduce progresiv. Realizarea n sala de cateterism numai sub anestezie local`, cu posibilitatea revasculariz`rii arteriale multiple n timpul aceleia[i proceduri sau prin proceduri succesive, n lipsa traumatismului operator [i avnd n consecin]` morbiditate [i durate reduse de spitalizare reprezint` principalele avantaje ale PCI. Restenoza, principala limit` a angioplastiei coronariene cu implantare de stent, a fost n bun` parte (de[i incomplet) rezolvat` de utilizarea stenturilor farmacologic active. Avem astfel la ndemn` o metod` eficace, care permite revascularizarea miocardic` f`r` costuri excesive [i cu morbiditate redus`. n aceste condi]ii trebuie stabilite categoriile de pacien]i care beneficiaz` maximal de pe urma acestui tip de procedur` interven]ional`. Dac` n boala coronarian` acut`, instabil`, cum este cazul sindroamelor coronariene acute, inclusiv al infarctului miocardic acut, PCI este net superioar` tratamentului medicamentos dpdv al prognosticului vital, n boala coronarian` stabil` beneficiile sunt mult mai pu]in dovedite [i se limiteaz` numai la ameliorarea simptomelor anginoase. Pentru a elucida eventualul beneficiu prognostic asupra mortalit`]ii [i a infarctului miocardic non-fatal al angioplastiei coronare la pacien]i cu boal` coronarian` dovedit`, a fost realizat studiul COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) (1). El a fost publicat n New England Journal of Medicine n aceea[i zi n care a fost comunicat la Congresul American College of Cardiology la New Orleans n martie 2007. Studiul a inclus 2287 pacien]i cu boal` coronarian` demonstrat` angiografic care aveau un test de provocare a ischemiei pozitiv (test de efort sau test ecografic farmacologic) f`r` indicatori de gravitate. Lotul a fost eterogen, format din pacien]i care mai suferiser` angioplastii cu peste 6 luni nainte, avuseser` infarcte n antecedente sau fuseser` opera]i prin by-pass aoroto-coronarian. Studiul a inclus o propor]ie crescut` de diabetici (33%), 66% avea HTA [i 39% aveau antecedente de infarct miocardic. Neobi[nuit, studiul a prezentat una dintre ratele de nrolare cele mai sc`zute din literatur`: din 35.539 pacien]i trecu]i prin procedura de screening au fost nrola]i numai 2.287! Este de remarcat [i faptul c` pacien]ii inclu[i aveau func]ie sistolic` normal`, cu o frac]ie de ejec]ie medie de 60%. Pacien]ii au fost randomiza]i n dou` bra]e terapeutice. Primul a primit tratament medicamentos optim care a inclus clase moderne de medicamente cardiovasculare (statine, IECA, sartani, betablocante, calciu blocante, nitra]i, aspirin` sau clopidogrel) al`turi de diet` [i schimbarea stilului de via]` (n=1138 pacien]i). Al doilea grup de pacien]i (n=1149) au fost randomiza]i pentru a fi supu[i angioplastiei coronariene percutanate al`turi de tratament medicamentos optim; deoarece studiul a fost realizat ntre 1999 [i 2004 o mic` propor]ie de pacien]i a primit stenturi farmacologic active. Pacien]ii inclu[i n bra]ul cu tratament medicamentos optim [i-au normalizat TA [i valorile LDL colesterolului conform ghidurilor n vigoare, avnd mult mai pu]in succes cu normalizarea greut`]ii, renun]area la fumat sau cre[terea nivelului de activitate fizic`. Scopul principal al studiului a fost un scop compus din inciden]a decesului cardiac [i a infarctului miocardic non fatal la o durat` de urm`rire propus` de cinci ani. ntr-o perioad` medie de urm`rire de 4.6 ani (2.5 7 ani) scopul principal a fost ntlnit la 19% n grupul tratat cu PCI [i la 18.5% n grupul tratat medicamentos, evident f`r` nici o diferen]` ntre ele. Imediat dup` comunicare [i publicare studiul a suscitat interes major, mai ales din partea scepticilor, adep]i ai atitudinii conservatoare n tratamentul bolii coronare. Studiul COURAGE vine n aceea[i direc]ie cu datele recent publicate ale studiului OAT n care deschiderea prin angioplastie cu stent a vasului responsabil de infarct la distan]` de momentul IMA, n primele 28 zile, la pacien]i stabili nu este superioar` tratamentului medicamentos (2). Din punct de vedere fiziopatologic lipsa beneficiului PCI n ameliorarea prognosticului pacien]ilor cu boal` coronarian` stabil` poate fi explicat` prin lipsa de efect a tratamentului focal al pl`cilor aterosclerotice stabile (3). Decesul cardiac [i infarctul miocardic se datoresc de obicei pl`cilor aterosclerotice instabile cu con]inut lipidic abundent, care nu determin` neap`rat stenoze coroanriene critice. Acestea din urm` sunt determinate mai frecvent de pl`ci stabile. Cum trebuie interpretate rezultatele studiului COURAGE din punctul de vedere al medicului practician? Mai nti, studiul COURAGE ne demonstreaz` c` beneficiile diverselor proceduri terapeutice pe care le utiliz`m n practic` trebuie interpretate prin prisma scopurilor majore, cum sunt cele de tipul mortalit`]ii sau a IM non-fatal cercetate n studiul de fa]`. Beneficiile asupra unor indici surogat, cum este ameliorarea anginei prin PCI n cazul pacien]ilor cu boal` coronarian` stabil` sunt importante numai pentru ameliorarea calit`]ii vie]ii (ceea ce nu este pu]in din punctul de vedere al individului, dar mai pu]in relevant pentru sistem). n al doilea rnd, pacien]ii cu angin` pectoral` stabil` [i indici redu[i de severitate a bolii la testele de provocare a ischemiei pot a[tepta sub tratament medicamentos optim momentul n care vor necesita o procedur` de revascularizare. Procentul mare de pacien]i trata]i medicamentos optim ini]ial [i care au trebuit pn` la urm` dilata]i spune de fapt totul n aceast` privin]`. Utilizarea selectiv` a procedurilor de revascularizare la pacien]ii ischemici cu indici de gravitate sau n sindroamele coronariene acute cre[te cost-eficien]a PCI. Studiul COURAGE este departe de a limita utilizarea revasculariz`rii miocardice prin angioplastie, a[a cum ar interpreta gr`bit scepticii necunosc`tori, ci aduce date despre indica]iile precise [i de aplicare practic` ra]ional` a uneia dintre armele cele mai redutabile de lupt` contra bolii coronariene de care dispunem n prezent.

Studiul COURAGE ridic` unele probleme deosebit de interesante

33% din pacien]ii inclu[i n bra]ul tratat medicamentos optim au trebuit s` treac` n bra]ul tratat cu revascularizare pe durata medie de urm`rire de 4.6 ani, ceea ce demonstreaz` c` tratamentul medicamentos are limite importante n managementul pe termen lung al a[a-zisei boli coronariene stabile. Defini]ia stabilit`]ii bolii coronare nu este totdeauna foarte simpl`, pacien]ii care clinic par stabili dezvoltnd sindroame coronariene acute produse de pl`ci aterosclerotice care nu se stabilizeaz` cu tot tratamentul medicamentos corect. n acela[i timp este de luat n discu]ie faptul c` pacien]ii inclu[i n COURAGE aveau func]ie sistolic` normal` (FE=60%); studiul nu ne l`mure[te ce se ntmpl` cu pacien]ii cu angin` stabil` [i disfunc]ie sistolic`, care au fost exclu[i de la nrolare. Inciden]a decesului [i a IMA la 4.6 ani de evolu]ie, scopul principal al studiului a fost de 19% n grupul tratat cu PCI [i de 18.5% n grupul tratat medicamentos. Rata decesului a fost de cca 8% n ambele loturi. Cu alte cuvinte aproape o cincime din pacien]ii cu boal` coronarian` stabil` mor sau fac un infarct n primii cinci ani de la includere: aceasta ridic` problema eficien]ei metodelor terapeutice standardizate de care dispunem n prezent pentru tratamentul bolii coronare.

Sisteme de conferin]` [i discu]ii, sunet instalat (SDC 8200) Sisteme profesionale de informare (GuidePort, AudioBeam, Infoport, Tourguide) Sisteme de traducere simultan` [i suporturi pentru training (Aris) |n Romnia prin: SAVANA COMTEH SRL Tel: 021-232.91.67; 021-232.97.20; Fax: 021-210.39.94 Mobil: 0744-635.240; 0723-289.426; e-mail: savana@softnet.ro

Bibliografie
1. Boden W, ORourke R, Teo K, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16. 2. Hochman J, Lamas G, Buller C, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407. 3. Hochman J, Steg G. Does preventive PCI work? N Engl J Med 2007;356:1572-4.

36

stetoscop

stetoscop

37

Chirurgia
Complica]iile dureroase severe ale tratamentului chirurgical al herniilor inghinale complexe
dr. V. Oprea, dr. F. Gavrila[ Spitalul militar de urgen]` constantin papilian Cluj-napoca continuare din nr. 61 durere, cu grade variabile de intensitate (ntre 2 [i 7 pe SVA) s` devin` tot mai frecvent` ceea ce impune cunoa[terea ei n vederea unui diagnostic [i tratament adecvat. Durerea neuropatic` este cea mai frecvent` dup` cura herniei inghinale [i poate avea cauze multiple (tabelul 3). Blocajul nervos inghinal sau paravertebral selectiv, folositor pentru diagnosticul diferen]ial al durerii nocipeptive este adesea neconcludent n stabilirea exact` a tipului de nerv afectat datorit` multiplelor ramuri care se ntrep`trund att central ct [i periferic (14,16). Astfel, tratamentul chirurgical al nevralgiei postoperatorii nu trebuie s` se limiteze doar la nervul implicat ci s` se adreseze tuturor nervilor din canalul inghinal. Mai departe, faptul c` sindromul complex neuropatic este declan[at sau agravat de mers, extensia coapsei [i ameliorat de flexia coapsei [i repaus, sugereaz` c` trac]iunea nervilor joac` un rol major n cadrul acestui sindrom. Din aceast` cauz`, neuroliza nu este indicat` deoarece nu se adreseaz` cauzei produc`toare a sindromului. De asemenea, nu este recomandat` simpla sec]iune a nervilor. n cazul n care nervul este prins n materialul protetic, ndep`rtarea acestuia n totalitate nu este necesar` ci doar a por]iunii care nglobeaz` nervul deoarece me[a n sine nu provoac` nevralgie inghinal`. clinice rezolvate [i este similar` cu datele din centrele specializate 2. cele mai frecvente complica]ii ntlnite n studiul nostru au fost infec]ia protezei [i durerea inghinal` cronic` postoperatorie. Dac` supura]ia a fost depistat` cu inciden]e egale att la opera]iile prin abord anterior ct [i la cele prin abord posterior, durerea inghinal` a ap`rut cu predilec]ie doar la bolnavii opera]i pe cale anterioar`. 3. odat` instalat` supura]ia materialului protetic conduce la suferin]e ndelungate asociate cu disconfort fizic [i psihic; singura m`sur` eficient` de asanarea a focarului septic este constituit` de ndep`rtarea protezei 4. durerea inghinal` cronic` constituie o realitate clinic` care trebuie acceptat`. Diagnosticul ei este complex [i necesit` excluderea altor cauze de durere inghinal` (discopatii lombare, artroze de [old) pentru care abordul interdisciplinar (radiolog, imagist, neurolog, ortoped) este obligatoriu 5. tratamentul este strict individualizat n raport cu natura leziunii 6. m`surile profilactice intraoperatorii de prevenire a durerii neuropatice sunt u[or de aplicat [i obligatorii pentru a nu transforma pacientul ntr-un viitor dezabilitat. Ele se aplic` att pentru opera]iile protetice ct [i pentru cele tisulare: - cunoa[terea perfect` a neuroanatomiei inghinale [i a variantelor nervoase; - identificarea [i conservarea nervilor; - evitarea recalibr`rii excesive a orificiului superficial pentru a preveni contactul dintre nervul ilio-inghinal [i linia de sutur` a aponevrozei oblicului extern - evitarea mobiliz`rii [i elong`rii nervilor n timpul opera]iei. Dac` prezen]a lor n cmpul operator mpiedic` desf`[urarea corect` a opera]iei se va proceda la rezec]ia larg` [i ligatura acestora.

Bibliografie.
1. FINGERHUT A - Complications postopratoires de cure de hernie de laine. Rev Prat 2003; 53:1659-1666 2. GILBERT AI, GRAHAM MF Technical and Scientific Objections to Laparoscopic Herniorraphy. Prezentat la aniversarea a 50 de ani de la nfiin?area Clinicii Shouldice 16 iunie 1995 3. RUTKOW IM Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83: 1045-1051 4. SCHUMPELICK V Operation of inguinal hernia. Classification, choice of procedure, techniques and results Chirurg 199162:641-648 5. BENDAVID R Results of Open Techniques of Hernia Repair in Schumpelick V, Wantz GE (eds): Inguinal Hernia Repair. Expert Meeting on Hernia Surgery, St Moritz,1994, Basel, Karger, 1995,pg 379-393 6. AASVANG E, KEHLET H Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 795801 7. BAY-NIELSEN M, PERKINS FM, KEHLET H, et al Pain an functional impaairement 1 year after inguinal herniorrhaphy: a nation wide questionnaire study. Ann Surg 2001; 233: 1-7 8. CUNNINGHAM J, TEMPLE WJ, MITCHEL P, et al Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996; 224: 598-602 9. AMID PK LICHTENSTEIN IL Long term results and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998; 2: 89-94 10. POOBALON AS, BRUCE J, KING PM, et al Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2002; 89: 1310-1314 11. HAY J-M, BOUDET M-J, FINGERHUT A, et al Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 1995; 222: 719-727 12. DUCA S, POPA El, PERNEKI S, et al Fistul jejunocutanat dup utilizarea unei re?ele de polyester pentru tratamentul eventra?iilor. Rev Chir Oncol Radiol ORL Oftalmol Stomatol 1988; 37:387-391 13. HEISE CP, STARLING JR Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg 1998; 187: 514-518 14. AMID PK Causes, prevention and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004; 8: 343349 15. AMID PK A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia; triple neurectomy with proximal end implantation. Arch Surg 2002; 137: 100-104 16. AMID PK Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia; triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp Surg 2003; 59:276-280 17. CUNJINGHAM J The physiology and anatomy of chronic pain after inguinal herniorrhaphy.n Fitzgibbons R.J jr, Greenburg A.G (eds): Nyhus and Condons hernia 2002; pag. 297-306, ed. a V-a, edit. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 18. BENDAVID R Dysejaculation: An Unusual Complication of Inguinal Herniorrhaphy. Postgrad Gen Surg. 1992;4:139-141

Discu]ii
Orice interven]ie chirurgical` poate prezenta riscul unei complica]ii majore sau minore astfel nct nici cura herniei inghinale nu face excep]ie de la aceast` regul`. Rata de morbiditate pentru herniile inghinale operate variaz` ntre 0 [i 20% pentru complica]iile postoperatorii imediate [i de la 0 pn` la 10% pentru complica]iile postoperatorii la distan]` (1). De cele mai multe ori aceste complica]ii sunt tranzitorii, rareori grave [i apar n egal` m`sur` dup` toate tehnicile chirurgicale (tabelul 1). Complica]iile cronice, cu poten]ial evolutiv sever [i invalidant sunt reprezentate cel mai frecvent de infec]ia protezei [i durerea cronic` postoperatorie. In studiul nostru infec]ia protezei s-a produs cu o inciden]` de 1,04% iar durerea postoperatorie cronic` cu o inciden]` de 1,83%. Se observ` deci c` inciden]a lor nu este chiar neglijabil`, att n raport`rile din literatur` ct [i n studiul nostru (2,57%). Durerea inghinal` postoperatorie durerea postoperatorie care persist` cteva luni dup` opera]ie afecteaz` n principal un num`r redus de pacien]i estimat ntre 10 [i 15% din totalul herniilor operate. n majoritatea cazurilor, aceasta se remite de obicei dup` 1-2 luni de la interven]ia chirurgical`. Un num`r de pacien]i dezvolt` ns` un sindrom dureros post-operator de mare intensitate care afecteaz` major via]a psihic` [i socio-profesional` a individului (6,7,8). C]i pacien]i [i de ce apare aceast` suferin]` sunt ntreb`rile cele mai frecvente care confrunt` chirurgul n aceast` nou` patologie postoperatorie. Din p`cate r`spunsurile sunt nc` neclare iar ceea ce se [tie despre durerea postoperatorie nu satisface complet faptele clinice. Pn` de curnd, durerea inghinal` cronic` a constituit un subiect pu]in abordat de chirurgi datorit`

inciden]ei reduse cu care sindromul era etichetat ca fiind secundar opera]iei. Dar studiile prospective [i popula]ionale au demonstrat contrariul (tabelul 2). Exceptnd raport`rile din centrele specializate, 1/3 din pacien]ii studia]i par s` descrie grade variabile de durere la 1 an sau mai mult dup` opera]ie (7,8). Raportat la num`rul mare de opera]ii, tratamentul chirurgical transform` o popula]ie de indivizi aparent s`n`to[i n una de mutila]i!!?? Deoarece durerea cronic` nu prezint` nici un beneficiu biologic este imperativ important s` cunoa[tem inciden]a real` a acesteia [i mai ales a formelor invalidante pentru o informare corect` [i eficient` a pacientului. Manifest`rile clinice ale durerii post-operatorii cronice sunt variate [i depind n primul rnd de tipul leziunii produse. Debutul se manifest` la cteva luni postoperator, variind ntre 3 [i 35 de luni (13). n studiul nostru, debutul tardiv al afec]iunii (la 10 luni post-operator) este unul din criteriile de diferen]iere de alte forme de durere, permi]nd ncadrarea ei n aceast` categorie. A[a cum spuneam, leziunile care provoac` durere postoperatorie sunt variabile [i nu se coreleaz` cu tipul de interven]ie chirurgical` de[i n studiul nostru doar pacien]ii opera]i prin abord au experimentat aceast` suferin]` clinic` (2,99%).

Durerea cronic` poate fi de dou` tipuri: nocipeptiv` sau neuropatic` (14-17). Durerea de cauz` nocipeptiv` sau non-neuropatic` poate fi divizat` n dou` grupuri: somatic` [i visceral` (17). Durerea visceral` este rar` n regiunea inghinal`. n 1992, Bendavid raporteaz` o form` de durere inghinal` visceral` denumit` sindrom disejaculator (18). Inciden]a acestui sindrom este estimat` la 0,04% [i se caracterizeaz` printr-o senza]ie de arsur` dureroas` care apare n timpul ejacul`rii la pacien]ii opera]i de hernie inghinal` n clinica Shouldice. Cauza este dat` probabil de o obstruc]ie par]ial` a deferentului secundar` fie traumatismului operator fie nglob`rii acestuia n cicatricea fibroas` secundar` vindec`rii. Durerea somatic` nocipeptiv` apare ca urmare a presiunii mecanice asupra nervilor [i deferentului de un material protetic migrat [i plicaturat (cazul 3), de formarea unui ]esut cicatriceal exuberant sau de o reac]ie periostal` secundar` suturilor trecute suturilor prin tuberculul pubic. Pentru aceast` form` de durere examenul CT este cel mai indicat mijloc de diagnostic. Blocajul nervos inghinal sau paravertebral nu are r`spuns clinic. Odat` cu cre[terea accelerat` a utiliz`rii materialelor protetice n tratamentul defectelor inghinale, este posibil ca aceast` form` de

Concluzii
1. complica]iile severe ale protez`rii peretelui abdominal pentru hernii complexe exist` dar frecven]a lor este redus`. n studiul nostru, o inciden]` de 2,57% reprezint` o cifr` acceptabil` n contextul complexit`]ii leziunilor

38

stetoscop

stetoscop

39

Impact
Filtrele de ven` cav` inferioar` op]ionale
dr. Sorin Giu[c`, dr. Marinela erban, dr. Ruxandra Jurcu], prof. dr. Carmen Ginghin` Clinica de cardiologie - institutul de boli cardiovasculare Prof. dr. C.C. Iliescu Bucure[ti Filtrele de ven` cav` inferioar` op]ionale reprezint` filtre vasculare create n scopul prevenirii apari]iei trombembolismului pulmonar (TEP) la pacien]ii cu tromboz` venoas` profund` (TVP) sau cu risc crescut de dezvoltare a TVP. Denumirea de op]ional se refer` la faptul c` aceste dispozitive pot fi men]inute n pozi]ie [i func]iona ca filtre permanente sau pot fi extrase sau modificate structural, decizia fiind luat` de medic n func]ie de contextul clinic [i paraclinic al pacientului. Istoric: ntreruperea mecanic` a fluxului sangvin la nivelul venei cave inferioare (VCI) reprezint` cea mai veche metod` propus` pentru tratamentul bolii tromboembolice venoase. Prima plasare endoluminal` a unor dispozitive de filtrare a fost realizat` n anul 1967, cnd a fost plasat` prin venotomie umbrela Mobin Uddin. Prima plasare percutan` a unui filtru de VCI a fost realizat` n 1984 (filtrul Greenfield). n 2003, FDA a aprobat` introducerea pe pia]a american` a filtrelor op]ionale. La ora actual`, filtrele de VCI pot fi clasificate n filtre permanente [i filtre nepermanente. La rndul lor, cele nepermanente pot fi clasificate n filtre temporare [i filtre op]ionale, filtrele op]ionale putnd fi la rndul lor submpar]ite n filtre op]ionale recuperabile [i filtre op]ionale convertibile (1). Defini]ie: Filtrele op]ionale sunt dispozitive care pot func]iona ca filtre permanente sau care pot fi extrase sau modificate structural printr-o interven]ie percutan` asem`n`toare interven]iei necesar` plas`rii lor. Filtrele op]ionale recuperabile sunt dispozitive ce pot fi extrase cu ajutorul cateterelor n anumite ferestre de timp specifice fiec`rui dispozitiv n parte. Filtrele op]ionale convertibile sunt dispozitive ce pot fi modificate structural dup` implantare astfel nct s` nu mai func]ioneze ca filtre. Filtrele op]ionale convertibile sunt nca n stadiul de testare. Indica]ii: fiind comune tuturor filtrelor de VCI. Decizia de a plasa un filtru op]ional sau permanent depinde de perioada anticipat` necesar` asigur`rii protec]iei fa]` de TEP. Exist` numeroase condi]ii clinice ce asociaz` un risc crescut tranzitoriu de apari]ie a TVP (De ex: intereven]iile chirurgicale, traumatismele). Astfel, n alegerea unei strategii optime de tratament sau profilaxie, o importan]` foarte mare o are evaluarea atent` a perioadei in care pacienttul se consider` a avea un risc crescut de dezvoltare a TVP [i ulterior a TEP. Indica]iile principale (absolute) de plasare a unui filtru de VCI sunt prezente la pacien]ii cu TVP dovedit` ce prezint` una din urm`toarele condi]ii: contraindica]ie de anticoagulare (AVC hemoragic recent, hemoragie activ`, trombocite <50 000/mm3), complica]ii ale terapiei anticoagulante sau recuren]a bolii sub tratament anticoagulant corect condus (1,2,3,4). Inidica]iile relative de plasare a unui asemenea filtru sunt numeroase si nu exist` la ora actual` un consens in ceea ce priveste validitatea lor4: TVP la nivel ileocav, tromb mobil, de dimensiuni mari, dificult`]i in men]inerea unui nivel eficient al anticoagul`rii, TEP masiv tratat prin tromemboliz`/tromembolectomie, TEP cronic tratat prin tromboendarterectomie, TVP ileocav` trombolizat`, boal` tromboembolic` venoas` cu rezerv` cardio-pulmonar` redus`, TEP recurent n condi]iile existen]ei unui filtru de VCI plasat anterior, complian]` redus` la medica]ia anticoagulant`, risc crescut de dezvoltare al complica]iilor terapiei anticoagulante (risc crescut de traumatisme: ataxie, lipotimii). Un al treilea grup de indica]ii pentru plasarea de filtre de VCI este reprezentat de indica]iile profilactice care se refer` la pacien]ii ce nu prezint` TVP dar care prezinta o afec]iune medical` ce expun pacientul unui risc crescut de dezvoltare a TVP: traumatism, interven]ie chirurgical`, neoplazie (1,2,3,4). Contraindica]ii: Exist` dou` categorii de contraindica]ii, absolute [i relative, pentru plasarea filtrelor de VCI. Contraindica]iile absolute se refer` la absen]a unei c`i de acces sau la lipsa unei loca]ii la nivelul VCI necesare plas`rii filtrului. Printre contraindica]iile relative se num`r` coagulopatiile severe sau existen]a unei bacteriemii (5). Tipuri de filtre op]ionale: Pe pia]a americana au fost aprobate de c`tre FDA in 2003 si 2004 trei tipuri de filtre op]ionale recuperabile: Gunther Tulip, OptEase [i Recovery. Pia]a europeana cunoa[te mai multe tipuri de filtre op]ionale care sunt deja utilizate fie sunt n studiu: ALN, SafeFlo filter, Celect filter, Optional and Optional LT filter. nainte de monatrea unui astfel de filtru este important` cuno[terea ferestrei de recuperabilitate specifice fiec`ruia dintre aceste dispozitive. n ceea ce prive[te filtrele existente pe pia]a american` este important de [tiut c` acestea sunt confec]ionate din materiale neferomagnetice, dispozitivele fiind compatibile cu explorarea RM (6). Evaluare pacien]i: Pacien]ii cu filtre de VCI op]ionale necesit` monitorizare si evalu`ri de rutin` din mai multe motive. n primul rnd, deoarece fereastra de recuperabilitate variaz` pentru fiecare dispozitiv n parte, este necesar` o evaluare atent` a pacientului n acest` perioad` pentru a se stabili dac` retragerea filtrului este ntr-adev`r. De asemenea, ace[ti pacien]i trebuie trata]i n func]ie de boala tromboembolic` de fond. Dac` filtrul a fost plasat la pacien]i cu contraindica]ie de anticoagulare determinat` de un risc hemoragic foarte mare, terapia anticoagulant` trebuie reinstituit` imediat ce acest risc a fost dep`[it. Un pas important n evaluarea pacien]ilor cu filtre op]ionale const` n stabilirea momentului propice pentru retragerea dispozitivului. n condi]iile n care singura func]ie a unui filtru de VCI const` n protejarea pacientului fa]` de un poten]ial TEP se poate concluziona c` un criteriu important pentru retragerea unui filtru op]ional const` n absen]a respectivului risc de dezvoltare a TEP. Printre criteriile adi]ionale ce stabilesc indica]ia de retragere a filtrului op]ional pot fi enumerate: o speran]` acceptabil` de via]` [i posibilitatea efectu`rii procedurii de retragere n condi]ii de siguran]`. De asemenea este esen]ial a se stabili dac` exista condi]ii care ar putea face ca riscul de TEP s` redevin` ridicat. O metod` paraclinic` foarte util` n evaluarea pacien]ilor c`rora le-au fost plasate filtre op]ionale este ultrasonografia duplex. Aceast` explorare are un rol central n stabilirea corect` a unei indica]ii de retragere a filtrului (1, 2). Complica]ii: Dispozitivele de filtrare prezente la nivelul venei cave inferiore asociaz` att complica]ii legate de momentul plas`rii lor ct [i complica]ii ap`rute pe termen lung. Deoarece filtrele de VCI op]ionale au fost introduse reltiv recent pe pia]` nu exist` suficiente date pentru a determina o rat` exact` a complica]iilor att pe termen scurt ct [i pe termen lung. n ceea ce prive[te complica]iile pe termen scurt, acestea depinznd mai mult de tehnica utilizat` [i de experien]a personalului medical [i mai pu]in de tipul de filtru folosit, se poate presupune c` sunt comune dispozitivelor permanente [i celor op]ionale. Complica]ii legate de momentul plas`rii filtrului se refer` la: hemoragie la locul punc]iei, infec]ie, pneumotorax, reac]ii adverse la substan]a de contrast, aritmii, formarea unei fistule arterio-venoase, paralizie de corzi vocale, malpozi]ionarea filtrului, nclinarea filtrului [i deschiderea incomplet` a acestuia (3,4). n cazul n care contextul clinic [i paraclinic contraindic` retragerea filtrului op]ional sau fereastra de recuperabilitate a fost dep`[it`, astfel nct filtrul op]ional devine un dispozitiv permanent de filtrare, se pot lua n discu]ie complica]iile pe termen lung ale filtrelor de VCI permanente. Printre aceste complica]ii pe termen lung pot fi enumerate: cre[terea riscului de TVP, TEP recurent, tromboza de VCI, perforarea VCI, migra]ia filtrului spre cord si pl`mni (3,4). Este foarte important de cunsocut faptul c` filtrele de VCI nu ofer` protec]ie absolut` n ceea ce prive[te TEP-ul recurent. n cazul filtrelor permanente, acest risc a fost raportat la 2-5% dintre pacien]i (3). Eficien]`: Pn` la ora actual`, literatura legat` de filtrele de VCI op]ionale nu permite redactarea unor recomand`ri bazate pe dovezi medicale. Din nefericire, marea majoritate a datelor legate de aceste filtre provin din studii observa]ionale [i nu din studii randomizate. n ceea ce prive[te decizia de plasare a unui anumit tip de filtru, aceasta este pur individuala depinznd in mare masura de experienta clinicii legat` de respectivul dispozitiv, neexistnd pn` n acest moment studii randomizate care s` compare diferite dispozitive ntre ele (1,3).

Bibliografie
1. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB et al., Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters: Report from the Society of Interventional Radiology Multidisciplinary Consensus Conference, J. Vasc. Interv. Radiol. 2006: 17;449-459 2. Comerota AJ, Retrievable IVC Filters: A Decision Matrix for Appropriate Utilization. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy 2006 18: (1) 3. Kinney TB, Update on Inferior Vena Cava Filters, J. Vasc. Interv. Radiol. 2003 14:425-440 4. Oliva V, Geerts W, Massicotte P, Inferior vena cava filters, Thrombosis Interest Group of Canada 2004, http://www.tigc.org/eguidelines/venacava04.htm 5. Ginghin` C., Hipertensiunea Pulmonar` n practica de cardiologie, Editura Academiei Romne, Bucure[ti, 2006:236-239 6. Siskin G.P., Kwan B., Inferior vena cava filters, http://www.emedicine.com/radio/topic762.htm#section~ivc_filters

De re]inut
Filtrele de VCI op]ionale pot fi utilizate ca dispozitive permanente sau pot fi recuperate sau modificate structural astfel nct s` nu mai func]ioneze ca filtre vasculare. Indica]iile de plasare ale unui filtru de VCI sunt comune pentru filtrele permanente [i filtrele op]ionale. Principala indica]ie de plasare a unui filtru de VCI este prezent` la pacien]ii cu TVP cu contraindica]ie de anticoagulare. Decizia de recuperare a unui filtru VCI op]ional depinde n mare m`sur` de riscul pacientului de a dezvolta TEP. Filtrele de VCI op]ionale recuperabile au ferestre de recuperabilitate specifice fiec`rui dispozitiv n parte. Filtrele de VCI nu ofer` protec]ie absolut` n ceea ce prive[te TEP-ul recurent Nu exist` pn` la ora actuala studii randomizate care sa permit` redactarea unor recomand`ri bazate pe dovezi medicale n cazul filtrelor de VCI op]ionale.

40

stetoscop

stetoscop

41

Dr. Jivago
Medicina [i via]a \n imagini:

Rembrandt radiografia unei suferin]e

Conf. Dr. Simona Rednic Clinica Reumatologie & Medical` II UMF Iuliu Ha]ieganu Cluj Rembrandt van Rijn (16061669) unul dintre cei mai mari pictori olandezi, dar [i unul din cei mai mari pictori ai lumii, a l`sat lumii dincolo de enorma [i valoroasa oper` artistic`, o mo[tenire foarte valoroas`: seria de autoportete cuprinde peste 90 de lucr`ri, \n jur de 40 picturi \n ulei [i peste 50 de desene, care sunt ele \nsele singure o oper` de patrimoniu. Nimeni n istoria artei nu [i-a pictat de attea ori chipul. Aceast` m`rturie este la fel de valoroas` ca [i cum [i-ar fi scris memoriile zi de zi, ca [i cum am citi o autobiografie detailat` sau ar fi scris sute de scrisori. Seria de autoportrete ale lui Rembrandt exprim` deopotriv` sentimente n schimbare pe o perioad` de 45 de ani, semne ale \mb`trnirii [i chiar a bolilor prin care a trecut sau modificarea unui stil de a picta, de la \nceputuri uneori stngace [i nest`pnite, pn` la o modalitate pictural` a c`rei enigm` r`mne pn` azi nerezolvat`. Ele pot fi privite prin ochiul oric`rui muritor care nfrunt` via]a [i care mb`trne[te, prin ochiul medicului sau al criticului de art`. Rembrandt s-a n`scut n 1606 la Leiden, \n familia unui morar, van Rijn (numele olandez al fluviului Rin pe care tat`l sau \[i avea moara) [i al Neeltjei van Suijttbroek. Rembrandt este singurul dintre fra]i care studiaz`, urmnd [coala de latin` [i apoi Universitatea din Leiden. Interesul pentru arta a lui Rembandt apare devreme [i abandoneaz` facultatea ncepnd s` studieze pictura. La nici 20 de ani are deja propriul s`u studio, unde realizeaz` mai ales lucr`ri istorice [i studii de fizionomie. Are succes de tn`r [i este descoperit de Constantijn Huygens, instruitul secretar al guvernatorului }`rilor de Jos. Patronajul lui Huygens \l face s` aib` comenzi, vnz`ri [i succes [i ncepe s` vnd` mult [i bine, avnd chiar lucr`ri achizi]ionate de coroana englez` Portretul din acea perioad` ne arat` un tn`r, aproape un copil cu p`r nclcit, fluturnd obraznic, care \i cade pe o sprncean` [i pe ceaf` (Figura 1). Ochii i ntlnesc pe cei ai privitorului, dar nu se fixeaz` asupra lor, de parc` ar c`uta ceva, [i-ar c`uta calea [i viitorul, e atent la altceva, la lumea din jur, la propria sa carier` n ascensiune, la ce spune lumea. Culoarea este pus` variat, este clar` [i neamestecat`. E lumin` mult` \n spate. Avem \n fa]` un copil gata s` nfrunte lumea. n 1630 se mut` la Amsterdam, [tiind c` marele ora[ este \n m`sur` s` ofere talentului s`u ceea ce Leidenul nu ar fi putut niciodat`. |n portretul de la Stokholm nelini[tea din priviri pare s` fi disp`rut, rebeliunea de asemenea, e un burghez a[ezat cu calea aleas` [i drumul sigur (Figura 2). Se mut` ntr-o zon` reziden]ial` a marelui ora[ [i e vremea cnd el \nsusi ncepe a se recomanda negustor, [i nu pictor.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

42

stetoscop

Dr. Jivago
n anii urm`tori [i face renume ca pictor al patricienilor nst`ri]i din ora[ care \i comand` portrete individuale care s` le ateste statutul social. |n 1632 prime[te prima comand` cu adev`rat important`: lec]ia de anatomie a doctorului Tulp, chirurg celebru, fost consilier [i de dou` ori primar al Amsterdamului [i aceasta este lucrarea care l-a f`cut celebru pe Rembrandt (Figura 3). Tabloul este un portet de grup tradi]ional caracteristic epocii, prin care locuitorii boga]i ai ora[ului, \[i atestau statutul social, apartenen]a la o anumit` breasl` [i mai ales bog`]ia hainelor. Lucrarea i d` notorietate [i \i permite intrarea \n cercul marilor pictori olandezi. Autoportetul din acela[i an, ne arat` un tn`r cu pielea \ntins` [i luminoas`, cu buzele strnse gata s` vorbeasc` (Figura 4). Este \mbr`cat ca [i negustorii boga]i din Amsterdam. Este s`n`tos, talentat, bogat chiar. Are 26 de ani [i \[i semneaz` lucr`rile cu numele de botez precum mae[trii Rena[terii: Leonardo, Rafael sau Michelangelo. |[i \ntlne[te [i marea iubire, Sakia van Uylenburgh, veri[oara protectorului s`u cu care se c`s`tore[te \n anul urm`tor. Prin Saskia, fiica primarului, p`trunde \n cercurile marii burghezii din ora[. Saskia \i aduce [i o zestre subtan]iala care \l transform` \ntr-un om foarte bogat. |ncepe s` poarte beret` din catifea [i blan` scump` la guler, dar are un zmbet trist (Figura 5) . Rembrandt a \n]eles lumea mai profund dect mul]i al]i pictori. Probabil [tia deja c` binele [i r`ul sunt la fel de trec`toare. |n 1635 se muta \n cartierul elegant pe malul rului Amstel, \ntr-o cas` mare [i elegant`, pe care o umple cu opere de art`, stampe, arme, sculpturi, gravuri [i tablouri ale unor mari mae[tri. Instruie[te pentru bani buni tineri candida]i \n arta picturii care sunt o enorm` surs` de venit. Se spune c` \[i cump`ra cu sume exorbitante propriile gravuri pentru a le ridica cota. Rembrandt [i Saskia nu duc o via]` cump`tat`, ceea ce familia le repro[eaz`. Recunoa[te acest lucru pictndu-se sub chipul fiului risipitor (Figura 6). E acum doar un burghez mul]umit de felul \n care \i merg afacerile, care s`rb`tore[te evenimentul cu fast \n familie [i care e \n deplin acord cu ora[ul de negustori care l-a acceptat printre proteja]i. |n anii urm`tori, \ncep loviturile. Familia Saskiei \l acuz` de risip`, iar el \i da \n judecat` pentru calomnie. Rembrandt [i Saskia sunt foarte afecta]i de moartea prematura a primilor 3 copii, care tr`iesc foarte pu]in. |n 1639 se mut` \ntr-o cas` [i mai mare pe Breestraat, cu a c`rei cump`rare [i mobilare cheltuie foarte mul]i bani, care renasc brfele [i zvonurile despre risipa din snul familiei van Rijn. |n 1640 moare [i mama lui Rembrandt, dar se [i na[te singurul s`u fiu care va supravie]ui, Titus. Na[terea lui Titus e o bucurie enorm` pentru tn`ra familie. |n vremea portetului londonez (Figura 7) [i-a c[tigat nemurirea prin opera sa [i e probabil \n apogeul carierei [i la vrsta la care e[ti nc` n plin` form` fizic`. E \mbr`cat foarte bine [i elegant, n m`tase, catifea [i blan`. Are \nc` ochii str`lucitori, sprncenele pu]in ridicate a mirare, cteva cute pe frunte. |ncepe s` aib` riduri. Lumina de pe chipul s`u pare zgrun]uroas`, iar n spatele s`u ncepe s` se ntunece. 1642 e anul s`u de cump`n`. Saskia moare \n iunie, producndu-i o suferin]` imens` [i s`r`cindu-l semnificativ. |n acela[i an termin` Rondul de noapte care declan[eaz` un imens scandal [i care nseamn` ruptura lui definitiv` cu cei care l pl`teau (Figura 8). Negustorilor din Amsterdam, seci [i lipsi]i de fantezie, li se pare c` tabloul nu \i reprezint`. C` au aruncat banii mul]i pe o pictur` \n care abia se v`d. Garda iese \n lumin`, \n timp ce \n spate e noaptea \n care Rembrandt tocmai intr`. Fluier`turile [i nemul]umirile ap`rute la dezvelirea lui \ncheie epoca fericit` din via]a lui Rembrandt. |ncet se \ntoarce [i el cu fa]a spre \ntuneric. Abia a trecut de 40 de ani, dar mormintele i-au n`p`dit via]a. Ultima moarte, a Saskiei l-a \ndurerat profund, a provocat o criz` \n via]a lui [i o pauz` \n activitate. Picteaz` mai pu]in [i mai ales grafic`. |ntr-una din ele st` la fereastr` sprijinit de pervaz, ce poate fi un semn al demarc`rii, al separ`rii (Figura 9). Prive[te viitorul sau poate dimpotriv`, amintirile. Are un zmbet trist, are b`rbie dubl`, s-a buh`it [i s-a ngr`[at mult [i sup`r`rile ncep s` se ]in` lan]. Se mut` cu Geerrtje Dirks, guvernanta lui Titus [i probabil [i amanta sa, cu care ncepe s` aib` tot mai multe certuri, urmeaz` o judecat` [i o condamnare pentru Geertje care este \nchis` la \nchisoarea din Gouda. Martor \n proces apare Hendrickje Stoffels, viitoarea femeie important` din via]a sa. De[i \nc` are comenzi, vinde gravuri [i are elevi, \ncepe s` \mprumute bani. n 1654 Hend-rickje Stoffels, este acuzat` de imoralitate de Consiliul Bisericii Reformate din Amsterdam pentru c` tr`ie[te cu Rembrandt f`r` c`s`torie. Problemele financiare se adncesc [i \ncepe un lung [ir de experien]e umilitoare. Titlul de proprietate asupra casei este trecut pe numele lui Titus, mai degrab` pentru a nu fi confiscat`. Este declarat falit [i colec]ia de art` este scoas` la vnzare. Se mut` din cartierul select \n Jordan,

Fig. 4

Fig. 7

Fig. 10

Fig. 12 Fig. 11

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 8

Fig. 9

44

stetoscop

stetoscop

45

Dr. Jivago
schimb` cu nimic statutul social. Rembrandt pare \ns` acum deta[at de suferin]` (Figura 12). Nu mai are nici onoruri, dar nici obliga]ii. Un pictor la mod` trebuie s` se supun` conven]iilor [i limitelor pe care moda le impune. Un b`trn s`rac, care nu mai are nimic al lui, nu are limite. Pe m`sur` ce r`mne tot mai singur, \[i permite s` \[i exprime sufletul [i via]a interioar` a[a cum el o simte. Culoarea e acum din nou cald`, e sc`ldat ntr-o lumin` nep`mntean`, care eman` mai degrab` din lucruri [i f`pturi cum spunea un critic. Senin`tatea revenit` i permite s` picteze poate cel mai frumos [i mai tandru tablou al s`u. Logodnica evreic` sau Issac si Rebecca (Figura 13). |n ultimul an de via]` i[i mai face trei portrete. Pe m`sur` ce trupul i se \ndep`rteaz` de gloria [i for]a tinere]ii, via]a interioar` pare s` urce spre suprafa]`, s` triumfe prin to]i porii (Figura 14). Ochii sunt profunzi, nu mai insist` pe riduri, pe pete, pe pungi. Conteaz` interiorul [i n]elepciunea c[tigat`, pare s` spun` el. Ultima lovitur`: moartea lui Titus, dar ca un semn c` via]a continu` Rembrandt tr`ie[te s` \[i vad` n`scut` [i singura nepoat`, Ticia. |n septembrie moare \n cartierul Rozengracht [i el [i este \nmormantat \n Westerkerk, lng` Saskia, Hendrickje [i Titus \ntr-un spa]iu \nchiriat, care r`mne necunoscut. Sentimentul ultimului autoportet este acela de tandre]e mhnit` [i pare semnul distinctiv a lui Rembrandt. Dac` Rembrandt [i-ar fi scris memoriile descriindu-[i via]a de zi cu zi, m`rturiile poate nu ar fi fost la fel de conving`toare ca [i zecile de autoportete. Negustorii din Amsterdam, judecnd arta [i talentul cu cntarul cu care m`soar` stofele [i aurul, i-au f`cut un serviciu. Rembrandt n loc s` r`mn` un pictor la mod`, este ast`zi poate cel mai mare pictor.

Fig. 13

Fig. 14 o suburbie mai s`rac`, \ntr-o cas` mai modest`. n 1659 picteaz` unul din portretele cele mai expresive (Figura 10). Rembrandt nu e dispus s` se flateze, nu \ndulce[te ceea ce l dezavantajeaz`, gur` c`rnoas`, nasul mare, semnele b`trne]ii [i a bolii. Are sprncenele c`zute, care \i acoper` par]ial ochii sub forma unui omega melancolic, expresie ce caracterizeaz` faciesul depresiv. Fa]a e plin` de riduri, buh`it`, a mb`trnit mult. Mai are un arc deschis \n jurul irisului stng, arc senil, [i depozite albicioase din jurul ochilor, xantelasma, care sugereaz` hiperlipemie. Are pete ro[ii \n jurul nasului [i b`rbiei, cu un aspect de rozacee [i \n acelasi context are nasul mare ro[u, cu un aspect de rinofima. Lumina care cade pe fa]` accentueaz` [i tmpla stng` unde artera temporal` este vizibil` sub forma \n care orice doctor recunoa[te unul

din primele semne din medicina [arpele lui Hippokrates. Sunt semne de batrne]e, dar sunt [i semne de boal` \n acest autoportet. Rembrandt e trist [i e bolnav [i noaptea din spatele lui se ngroa[`. |l p`r`se[te cel mai bun prieten, trebuie s` elibereze casa din Breemstraat [i s` se mute \n cartierul s`rac Jordans, s` transfere toate propriet`]ile pe numele lui Titus, iar ca s` scape de \nchisoarea datornicilor apare ca servitor al fiului s`u. A mb`trnit, l-a ajuns din urm` [i pe el b`trne]ea care l fascinase nc` din tinere]e. Face o reveren]` [i zmbe[te ca un cabotin (Figura 11). Se deghizeaz` din nou, are tichie de saltimbanc [i haine ponosite. B`trnul cu grimas`, rde cu gura [tirb` [i e un om h`r]uit pe care regulile negustorilor din Amsterdam l-au nvins. E triste]e, dar e [i n]elegere n privirea lui [i mai ales nu e deloc ur`. Noaptea din spatele lui Rembrandt se adnce[te [i pare chiar populat` de stafii. |n anii urm`tori moare [i Hendrickje [i e nmom`ntat` n Westerkerk, Corneliei i se nume[te un alt tutore [i de[i este recunoscut de mul]i contemporani drept un mare pictor acest lucru nu-i

46

stetoscop