UniversitateaDunrea de Jos

Facultatea de Medicin i Farmacie

Pneumonii infecioase curs VI

ef de lucrri Dr. Miruna Drgnescu

Definiie
Pneumoniile infecioase sunt afeciuni
inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, alveolar i/sau interstiial, produse de diferii ageni patogeni. Clasificare actual a pneumoniilor: 1.Pneumonii comunitare, contactate n afara spitalului(n comunitate) 2.Pneumonii nosocomiale a cror apariie este legat de spital(metode invazive, patogeni multirezisteni)

Pneumonia comunitar
ETIOLOGIE Streptococcus pneumoniae Infeciile virale Bacterii atipice: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Bacili Gram negativi n practic, etiologia rmne adesea necunoscut (50% din cazuri, n Frana)chiar n ri cu un standard medical nalt. Cauzele sunt: Investigaii insuficiente Patogen necunoscut sau necultivabil Folosirea antibioticelor anterior recoltrii probelor.

Pneumonia comunitar
PATOGENIE 1.Penetrarea patogenilor la nivel pulmonar se realizeaz: Pe cale aerogen, cel mai frecvent Pe cale hematogen, n cursul bacteriemiilor 2.Depirea barierelor de aprare nespecific Aparatul muco-ciliar Saliva i descuamarea celulelor epiteliale ale orofaringelui Mucusul traheal, tusea Surfactantul alveolar i macrofagele alveolare 3. Depirea capacitii de aprare umoral i celular la nivel pulmonar

Tablou clinic
Pneumonia tipic Semne funcionale respiratorii: tuse,expectoraie(seroas, purulent, hemoptoic), durere toracic, dispnee. Semne fizice: sindrom clinic de condensare pulmonar(matitate, raluri crepitante) Sindrom infecios general: febr, frisoane, curbatur.

Tablou clinic
Pneumonia atipic Semne funcionale respiratorii: tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas. Semne fizice sunt atenuate, necaracteristice, fr semne de condensare pulmonar, raluri bronice sau deloc. Sindrom infecios general la care se adaug simptome nespecifice: digestive, artralgii.

Tablou radiologic
Trei tipuri anatomoradiologice de pneumonii: Pneumonia lobar = opacitate omogen limitat la un contur anatomic.

Aspect rx al pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae

Tablou radiologic
Pneumonia interstiial =
opaciti reticulare, hiliobazale, pieptnate, n mtur.

Tablou radiologic
Bronhopneumonia
=focare lobulare multiple(opaciti nodulare, diseminate n mai muli lobi pulmonari).

Diagnostic
Diagnosticul pneumoniei parcurge cteva etape: 1.Diagnosticul de boal(pneumonie) se face clinic, radiologic i prin excluderea altor afeciuni asemntoare(neoplaziile pulmonare, TBC, embolia pulmonar). 2.Precizarea etiologiei Bacterian(pneumococic, stafilococic, bacterii Gram negative) Parazitar(Pneumocystis carinii/jirovecii) Viral (primare, secundare)

Diagnostic etiologic
Se efectueaz: Examenul sputei recoltate prin expectoraie profund care cuprinde: ex.citobacteriologic pe frotiu colorat. cultura pe geloz urmat de antibiogram i imunofluorescen direct. Hemocultura Ex.serologice pentru Legionella, Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma.

Tratamentul
Tratamentul de prim intenie n
pneumoniile comunitare este reprezentat de macrolide sau betalactamine (amoxicilin-acid clavulanic), tratamentul fiind adaptat ulterior n funcie de etiologie, dac a putut fi precizat.

Pneumoniile virale
Sunt caracterizate clinic i radiologic de afectarea
esutului pulmonar interstiial. Unele aspecte legate de manifestrile pneumoniilor virale pot fi sugestive pentru etiologie.(tabelul de mai jos)

ETIOLOGIE

DATE ORIENTATIVE

v.gripal

Context epidemic sezonier

Adenovirus Asocierea conjunctivitei, adenopatiilor cervicale, erupiilor, diareeii.

VSR
CMV

Vrsta de sugar
Terenul imunodeprimat

Pneumonii virale
Evoluia pneumoniilor interstiiale este
favorabil. Excepie : sugarii i organismele imunocompromise! Diagnosticul etiologic se bazeaz pe: 1.reacii serologice 2.evidenierea antigenelor virale n imunofluorescen, n secreiile respiratorii 3.PCR are indicaii limitate(cultura viral se folosete excepional)

Pneumonii virale
Tratamentul etiologic este posibil doar
pentru cteva etiologii: Herpesvirusuri-aciclovir/valaciclovir Gripa-oseltamivir Virusul sinciial respirator-ribavirina CMV-ganciclovir

Pneumonii cu bacterii atipice

1.Pneumonia cu Legionella pneumophylla Legionella pneumophylla este un bacil gram negativ, ubiquitar, cu cretere intracelular, cultivabil pe medii speciale . Legionella determin 1-15% dintre pneumoniile comunitare spitalizate n Europa. Mortalitate 5-30%.

Legioneloza
Legionella triete n medii umede, contaminnd
instalaiile de aer condiionat, piscinele i duurile, echipamentele medicale respiratorii, apa de robinet.(SI) Transmiterea se realizeaz hidro-aeric prin contactul cu aerul/obiectele contaminate. Nu se cunosc cazuri de contagiune interuman Receptivitatea boala apare la vrstnici i imunodeprimai. La copil boala evolueaz a/pauci-simptomatic.

Epidemiologia
Transmiterea legionelozei Transmiterea legionelozei

Aprovizionare cu ap

Gazda infectat

rezervor

gazda

Istoric
n 1976 , n Pennsylvania a
izbucnit n plin var o epidemie de pneumonii ce a afectat 221 participani la o conferin a Legiunii Americane. Cei afectai erau brbai, vrstnici, fumtori i cu comorbiditi cardiovasculare. Hotelul proaspt renovat, tocmai fusese dotat cu o instalaie de aer condiionat !

Bellevue-Stratford Hotel Pennsylvania

Pneumonia cu Legionella
Factori favorizani: Vrsta medie/avansat Fumatul Etilismul Bronhopneumopatiile cronice Tablou clinic Incubaia este de 2-10 zile Debut: brusc cu febr 40 C, dispnee intens, discordant cu semnele obiective.

Legioneloza
Semne de afectare extrapulmonar:
Neuropsihice:cefalee, obnubilare, com. Digestiv: dureri abdominale, diaree. Renale: hematurie Aspect radiologic nespecific(pn interstiial) cu extensia leziunilor radiologice bilateral. Date de laborator nespecifice care atest afectarea renal(uree, creatinin crescute), hepatic(ALT ).

Aspecte radiologice n Legioneloz

Boala legionarilor
Diagnosticul se bazeaz pe: Detecia antigenelor solubile urinare(sensibilitate > 80%) Cultura sputei (sensibilitate 50-60%) Imunoflurescen direct din produsele respiratorii PCR se folosete rar. Serologia este de ajutor dac titrul atc>1/256 sau dac este crescut de 4 ori n convalescen fa de debut. Tratamentul: macrolide , fluorochinolone,14-21 zile

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Infecia cu Mycoplasma pn. este endemic
cu creteri epidemice i transmitere interuman aerogen. Reprezint aprox.50% dintre pneumoniile comunitare(mai ales n colectivitile de aduli tineri) i 10-30% dintre pneumoniile spitalizate. Este frecvent la copilul mare i adultul tnr.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Tablou clinic Incubaie lung de 1-5 sptmni Debut progresiv cu febr 39 C, tuse seac predominant nocturn. Se asociaz semne extrapulmonare: cefalee, mialgii, erupii diverse.Apar aglutinine la rece. Diagnosticul etiologic se face prin metode serologice: RFC >1/64, sau creterea titrului de 4 ori, la dou determinri succesive. Tratament: macrolide sau cicline, 10-15 zile.

Pneumonia cu Clamydophila psittaci (ornitoza-psitacoza)

Ornitoza este o zoonoz cu rezervor
natural aviar. Se transmite aerogen de la psrile infectate. Receptivitate general, cu imunitate slab dup boal. Rembolnvirile sunt posibile

Ornitoza/psitacoza
Incubaia este de 1-2 sptmni(max.4 spt) Debut brusc/progresiv cu cefalee, febr(38-40
C) Tuse tenace, neproductiv,fr expresie clinic auscultatorie, durere abdominal, vrsturi, grea. Uneori: dispnee, cianoz, icter. Aspect radiologic atipic(aspect pieptnat,etc.) Diagnostic serologic:RFC, ELISA. Tratament cu doxiciclina 200mg/zi,10-15 zile

Aspecte radiologice

Pneumonia cu Micoplasme

Ornitoza

Pneumonia nozocomial
Este pneumonia care apare la un pacient
spitalizat i care nu era manifest sau n incubaie n momentul internrii n spital. Pneumonia debuteaz la > 48 ore de la internarea n spital. Sursa de infecie poate fi: 1.endogen, reprezentat de flora saprofit, modificat de mediul spitalicesc

Pneumonia nozocomial
2.exogen, transmis de la alt persoan (bolnav,personal medical, vizitatori) sau din mediul spitalicesc. Pneumonia nozocomial complic 20-40% din ventilaiile mecanice i constituie prima cauz de deces n cadrul infeciilor nozocomiale.

Pneumonia nozocomial
Etiologia: 1. 50% este determinat de stafilococ (

dintre care stafilococul auriu determin 30%). 2. 40% este determinat de bacili Gram negativi: Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterobacteriacee (Klebsiella,Enterobacter, Serratia) 3. 10% fungi

Boli cu transmitere digestiv I. Diarei acute infecioase

(Boala diareic acut)

Definiie
Diareea acut este definit ca eliminarea
unei cantiti de fecale > 300ml/24 ore, asociat cu scderea consistenei materiilor fecale i cu cretera numrului de emisii de scaun(>3 scaune) zilnice.

OMS raporteaz c anual se nregistreaz

4-6 milioane de decese datorate bolilor diareice, majoritatea cazurilor aprute la copii mici n trile n curs de dezvoltare.

Cauzele diareilor sunt: Infecioase Toxice Medicamentoase Ischemice Osmotice Infeciile constituie cea mai frecvent cauz a diareilor.

Etiologia diareilor: Virale:rotavirus,adenovirus enterovirus,CMV. Bacteriene: shigelle,salmonelle, E.colli,Vibrio cholarae, Campylobacter jejunii, Yersinia enterocolitica, Staph.aureus,Clostridium difficile. Fungice: candida spp. Parazitare: Entamoeba hystolitica, Giardia, Cryptosporidium parvum

Epidemiologia
1.Sursa de infecie bolnavul cu forme tipice/atipice de boal Purttorul de germeni 2.Calea de transmitere este fecal-oral direct(mini murdare) sau indirect(ap, alimente,obiecte contaminate). Vectorii (mutele, roztoarele) intervin n rspndirea patogenilor digestivi. 3.Receptivitatea este general, nu exist imunitate dup boal,rembolnvirile sunt posibile.

Patogenia bolii diareice acute

Flora intestinal normal este
reprezentat de aprox. 500 de specii bacteriene aflate n anumite proporii. Alterarea echilibrului biologic intestinal prin prezena unor patogeni exogeni sau prin modificarea cantitativ sau calitativ a coninutului bacterian propriu(endogen) determin reacia sistemelor de aprare ale organismului.

Patogenie
Depirea mecanismelor de aprare are drept
consecin apariia BDA cu manifestri specifice fiecrei etiologii. Principalele caractere de patogenitate ale agenilor infecioi sunt: Aderena, invazivitatea, enterotoxicogeneza, citotoxicogeneza.

Caractere de patogenitate
Aderena microbian este realizat prin pili
sau fimbrii i are rolul de a ataa bacteriile de suprafaa mucoasei intestinale.(ex. E colli) Enterotoxigeneza este datorat unor toxine microbiene care au capacitatea de a crete secreia de ap i electrolii la nivel intestinal(ex. V.holeric, E.colli)

Caractere de patogenitate
Citotoxigeneza const n capacitatea unor
ageni infecioi(shigelle, salmonelle, Clostridium difficile) de a distruge celulele epiteliului intestinal, prin inhibiia sintezei proteice. Invazivitatea este capacitatea unor patogeni de a invada celulele epiteliului intestinal, ptrunznd n straturile profunde unde se multiplic i de unde pot ptrunde uneori n snge.

Mecanisme de aprare ale gazdei

A. Mecanisme nnscute: Bariera acid gastric Peristaltismul intestinal nveliul de mucus protector Competiia florei endogene Capacitatea antibacterian a lizozimului, secreiilor digestive i a acizilor biliari.

Mecanisme de aprare ale gazdei

B. Mecanisme adaptative Limfocitele T intraepiteliale esutul limfatic asociat intestinului Ig A secretorii care acoper vilii intestinali i blocheaz receptorii pentru bacterii sau virui, mpiedicnd ataarea acestora de epiteliul intestinal.

Atitudine n faa unei BDA

1. Identificarea factorilor de gravitate: Deshidratarea acut Sindromul de iritaie peritoneal Strile de imunodepresie care pot determina evoluia ctre sepsis a unei enterite bacteriene. 2. Atitudinea n BDA fr complicaii

 DORITI O PAUZA ? SAU NU ?

I.Urgene/Deshidratarea acut
Apare fie ca etap n evoluia fireasc a
bolii(holera), fie n cazul temporizrii tratamentului. Mai frecvent la vrste extreme: sugari, vrstnici Febra, asocierea vrsturilor apoase, abundente sunt factori favorizani ai apariiei deshidratrii.

Deshidratarea
Diagnosticul SDA Pliu cutanat lene/persistent Facies ncercnat Extermiti reci, marmorate, oligurie, colaps. Deprimarea fontanelei la sugari

Semne de deshidratare extracelular

Sete, uscciunea mucoaselor Tulburri de contien

Semne de deshidratare intracelular

Simptomele deshidratrii
Setea = deshidratare intracelular

Pliu cutanat lene = deshidratare extracelular

Deshidratarea
Tratamentul const n rehidratare oral sau parenteral. Rehidratarea oral- se administreaz srurile de rehidratare oral-SRO/OMS 3,5g NaCl, 2,5g NaHCO3, 1,5g KCl, 20g glucoz la 1 L ap fiart i rcit. Rehidratarea parenteral se face cu solie Ringer lactat(NaCl 5g, NaHCO3 4g, KCl 1g la 1 L de soluie)

II.Urgene/Sd. de iritaie peritoneal

Sindroame de tip pseudoocluziv cu semne de iritaie peritoneal pot aprea n formele grave de boal diareic acut ( Shigelloze, salmoneloze) n hipopotasemie sau n administrarea intempestiv a antiperistalticelor.

Diagnosticul diferenial se face prin: Radiografia abdominal pe gol care are imagini n cuib de rndunic = nivele hidro-aerice la nivel intestinal. Consult interclinic(chirurgical) Monitorizarea pacientului: FR, AV, TA.

Sd pseudoocluziv

III.Urgene/Statusul imunodeprimat
Terenul imunodeprimat prin Granulocitopenie Drepanocitoz Infecie cu HIV Vrstnicii poate favoriza evoluia de tip septic a unei infecii enterale. Febra tifoid are manifestri septice (febr ndelungat,stare alterat) dar i diaree + context epidemiologic sugestiv.

2.Atitudinea fa de enterita fr semne de gravitate

1. Anamneza trebuie s insiste pe: Evoluia acut sau cronic Terenul imunodeprimat sau imunocompetent Utilizarea recent de antibiotice Cltorii recente (mai ales n zonele tropicale, cu sanitaie deficient) Proveniena cazului dintr-un focar epidemic sau izolat Verificarea provenienei alimentelor i a apei

Atitudine
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze, neinfecioase, de diaree: Funcionale(colon spastic) Medicamentoase(laxative, AINS) Toxice(ciuperci necomestibile, intoxicaia cu Pb, As, Cu) Inflamatorii(rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn) Tumorale(cancer de colon,polipoza intestinal) Endocrine(malnutriia, sindrom Zollinger-Ellison)

Diagnostic/ Tratament
Diagnosticul Coprocultura pentru diareile bacteriene Microscopia electronic/sau IF direct pentru virusuri Ex coproparazitar pentru parazitozele intestinale. Tratamentul Etiologic este indicat n situaii clinice bine definite i identificate. Rehidratarea hidro-electrolitic i acido-bazic Regim igieno-dietetic Simptomatic: antiemetice, antispastice

Holera
Holera este o boal infecioas,
contagioas, manifestat prin vrsturi i scaune apoase abundente care determin deshidratare sever, colaps i exitus, n absena tratamentului. Holera este produs de vibrionul holeric, bacil gram negativ, aerob, mobil(flagel terminal)

Holera
Echipamentul antigenic al
vibrionului holeric este constituit din antigenul somatic O (specific de grup) i antigenul flagelar H (specific de tip). S-au identificat 2 serogrupuri epidemice: O139 i O1cu 2 biotipuri: clasic i El Tor Vibrionul holeric secret o enterotoxin, termolabil, responsabil de manifestrile clinice ale holerei( secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal)

Holera Epidemiologie
Holera este o boal cu potenial epidemic ridicat,

contagiozitate crescut i rspndire n regiunile tropicale i Extremul Orient. Sursa de infecie este omul bolnav sau purttorul de vibrion. Calea de transmitere este fecal-oral, direct sau indirect prin alimente, ap contaminate. Receptivitatea este general iar imunitatea dup boal este local, mediat de IgA secretorii i este n principal o imunitate antitoxic. Este o boal carantinabil.

Istoric
Exist relatri despre holer n India din
anul 600 H. n sec XIX boala s-a rspndit n Europa i n cele dou Americi. n 1857 Robert Koch a izolat agentul patogen, vibrio cholarae. John Snow a dovedit c holera londonez este consecina igienei comunale deficitare i a unui tip de pomp de ap.

nceputurile epidemiologiei ca tiin: John Snow(1813-1858)

Dup ce holera a ucis in
Londra 53.000 de oameni, in 1848, John Snow a utilizat urmtoarea epidemie de holer, 1854, pentru a valida teoriile despre originea, rspndirea i modalitile de combatere/prevenire ale epidemiilor;

John Snow a fost anestezist i a folosit cloroformul ca anestezic.

In 1854, Snow a
observat in teren distribuia cazurilor de holer i a corelat-o cu modul de aprovizionare cu ap: nchiderea pompelor de ap contaminate a dus la stingerea epidemiei.

Holera
Incubaia este n medie de 3 zile(4 ore-7 zile) Debut: brusc, fr febr,cu diaree secretorie
care conduce la hipovolemie. Stadiul de diaree: apoas, decolorat Stadiul de deshidratare: scaune n zeam de orez,20-50/zi, n jet, fr tenesme sau miros. Stadiul de colaps: TA sczut, crampe musculare atroce cu senzaie de constricie toracic, hipotermie. Evoluie Stadiul de reacie(rezoluie) i vindecare sau Deces.

Diagnostic
Clinic:diaree afebril cu scaune riziforme
i deshidratare rapid Epidemiolgic: cltorii n zone endemice sau epidemice, contact cu bolnavi sau purttori Bacteriologic identificarea vibrionului holeric pe medii difereniale

Tratament
Echilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic
este pe primul plan. Se apreciaz pierderile(10-15% din greutatea corporal,prin cntrirea pacientului) i se nlocuiesc rapid cu soluie Ringer lactat. 40% din pierderi n primele 15 minute 60% n urmtoarele 2 ore Iar ulterior n funcie de bilanul hidric, evaluare la fiecare 4 ore.

Tratament
Tratamentul etiologic de elecie este cu
doxiciclin 300mg/zi-doz unic Tetraciclina 2g/zi 3 zile Imediat ce tolerana digestiv permite. Fluorochinolonele se folosesc la tulpinile rezistente la cicline. La copii se folosete cotrimoxazol 57mg/kgc/zi sau furazolidon 5-10mg/kgc/zi.

Dizenteria bacilar(Shigeloza)
Dizenteria este o boal infecioas acut,cu
potenial de cronicizare manifestat prin febr , tenesme i scaune afecaloide, muco-piosanghinolente. Shigelele sunt bacili gram negativi, imobili, care posed antigene somatice-O-specifice de grup i antigene K-specifice de tip pe baza crora s-au descris mai multe grupuri antigenice.

Etiopatogenia dizenteriei
Se disting 4 grupuri
antigenice: Sh.dysenteriae(10 serotipuri) Sh.flexneri(6 serotipuri) Sh.boydii(15 serotipuri) Sh.sonnei (1 serotip

Shigelele
acioneaz prin mecanism invaziv local, la nivelul colonului. Multiplicarea n celulele colonului determin distrugerea acestora i apariia leziunilor caracteristice:ulceraii, necroz hemoragic.

Dizenteria-epidemiologie
Dizenteria are o rspndire universal Sursa de infecie: bolnavul sau purttorul de shigele. Shigelele au o mare rezisten n mediul exterior fiind izolate dup 7 sptmni pe lenjeria murdar,dup 5-11 zile n apa dulce, dup1-4 zile n resturile menajere. Calea de transmitere: fecal-oral, direct sau indirect Receptivitate general, mai mare la copii

Tablou clinic
Incubaia: 1-4 zile Debut brusc cu febr, dureri abdominale, diaree
necaracteristic. n perioada de stare, scaunele devin caracteristice: reduse cantitativ, afecaloide, muco-pio-sanghinolente i sunt nsoite de colici abdominale i tenesme rectale. Copilul mic poate avea afectri senzoriale, meningism.

Dizenteria
Complicaii: Locale-rectita, prolaps rectal. La distan-artropatia dizenteric, sindromul Reiter Sistemice-bacteriemie, sepsis, sindrom hemolitc-uremic. Diagnosticul se suspicioneaz pe baza datelor clince i este confirmat bacteriologic prin coprocultur

Tratament
Tratamentul etiologic se face cu antibiotice

conform antibiogramei. De prim intenie se administreaz ampicilina, cotrimoxazolul, furazolidona, acidul nalidixic. Tratamenul igieno-dietetic este adaptat toleranei digestive Tratamentul simptomatic se limiteaz la antialgice i antipiretice, antiemetice. Antispasticele sunt proscrise datorit riscului de megacolon toxic. Profilaxia const n msuri de igien personal i comunitar.

Sfrit

Glasgow- Kelvingrove Art Museum