Nr.

DE VENIT A UNEIADEVERINTE DE ELIBERARE CERERE bsemnata natul/Su Subsem

C N PI/NIF str. fisca lin l . c u d o m i ciliu o[., bl.---, sc.--,

iudetul/sectorul fax sc.

nl.

et' --, , telefon , cod postal reprezentat/reprezentata Prind l/d n a

aP'

CNP/NIF
qtr

e lib e r a r e a , so licit te , e l i b e r ad p e anul pr ivi n d v e n i t u r i loim r p o za b ile situatia u n ei a dev erint e pentrua servi la si pr enume l e N u m el e Se m n tu r a
n^+ ^
L) d,LA

, cod postal aP.-,judetul/sectorul , et.-, seria de identitate documentului , posesorul/posesoarea

in fiscal cu domiciliul nr. --_-, bl. _,