CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SUGARULUI SI COPILULUI Complexul proces al cresterii si dezvoltarii este elementul esential care deosebeste copilul de adult.

Adultul reprezinta un grup relativ omogen spre deosebire de grupa de varsta pediatrica, reprezentata de un grup biologic complex, in continua transformare si impartit in grupe de varsta pe baza particularitatilor morfofunctionale si patologice distincte. Cresterea si dezvoltarea constituie un proces dinamic care debuteaza in momentul conceptiei si continua intrauterin, apoi pe perioada intregii copilarii si adolescente, pana la maturatie. Cresterea este fenomenul prin care organismul isi mareste masa, realizandu-se o acumulare de substanta organica care se traduce prin cresterea taliei, greutatii si a suprafetei corporale, reprezentand o marire cantitativa a celulelor, tesuturilor si organelor corpului. Dezvoltarea este fenomenul de diferentiere structurala si functionala a organelor, aparatelor si sistemelor organismului in scopul adaptarii la conditiile de viata. Dezvoltarea este rezultatul a doi factori: maturarea si invatarea. Maturarea se transmite genetic si constituie capacitatea normala de dezvoltare sub aspect fizic, mental, emotional. Invatarea este dobandita ca rezultat al experientei si educatiei. Rezulta ca acest proces complex, continuu si dinamic implica atat modificari cantitative cat si modificari ale formei, dimensiunilor, compozitiei si distributiei tesuturilor, ale complexitatii functionale si maturatiei biologice. Cresterea si dezvoltarea au loc concomitent, fiind doua fenomene inseparabile ale unui proces unic de maturare a materiei vii, dar cu un ritm propriu. Cresterea si dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex (genetic, nutritional, socio-economic si cultural) in conditiile in care predomina anabolismul si se realizeaza prin trei mecanisme principale: proliferarea celulara, hipertrofie celulara, diferentiere celulara. Dezvoltarea psiho-motorie se refera la maturarea elementelor neurologice si musculare care definesc comportamentul; dezvoltarea intelectuala se refera la maturarea memoriei, rationamentului si a proceselor de gandire. Factorii care influenteaza cresterea si dezvoltarea Intregul proces este influentat de factori ereditari si de mediu. 1. Factorii endogeni: cuprind factorii genetici si hormonali Factorii genetici actioneaza direct asupra tesutului osos sau indirect prin intermediul altor organe si sisteme.

Cresterea copilului este hotarata din momentul fecundatiei ovocitului si constituirii patrimoniului sau ereditar. Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constitutionale imprimate produsului de conceptie, precum si de dinamica cresterii pana la maturitate, dupa tipul morfologic familial. Gemenii monozigoti crescuti in conditii de educatie diferite au un coeficient de inteligenta apropiat. Interventia factorilor genetici este evidenta in instalarea mai precoce a pubertatii la fete. Cartilajele de crestere ale oaselor au o mai mare sensibilitate la estrogeni fata de androgeni. Factorii neurohormonali, sistemul hipotalamo-hipofizar, coordoneaza cresterea, determinand un echilibru intre diverse glande endocrine . Hormonii fetali au un rol minor in multiplicarea celulelor. Sinteza hormonului somatotrop si a hormonilor tiroidieni este prezenta la fat, dar controlul ei prin factorii de eliberare hipotalamici apare abia in perioada neonatala. Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii si mineralocorticoizii traverseaza in cantitate suficienta placenta, pe cand insulina si hormonii tiroidieni ai mamei traverseza in mica masura placenta. Gonadostimulinele placentare actioneaza asupra gonadelor fetale. Hormonul lactogenic placentar are actiune asemanatoare hormonului somatotrop. Dupa nastere, sistemul hipotalamo- hipofizar reprezinta un centru coordonator al cresterii copilului, realizand un echilibru intre glandele endocrine. Hipofiza intervine in procesul de crestere prin hormonul somatotrop (STH). El produce cresterea in lungime a oaselor prin proliferarea condrocitelor in cartilajul seriat, promoveaza proliferarea si diferentierea mai multor tipuri de celule. STH participa la sinteza proteinelor, favorizeaza patrunderea in celula si fixarea acizilor aminati pe ribozomi, stimuleaza sinteza de ADN si ARNm, produce retentie de azot, apa si sodiu. Actiunea STH asupra condrocitelor din cartilajul de crestere se exercita direct si independent fata de somatomedine. STH actioneaza asupra celulelor tinere in curs de diferentiere, iar somatomedinele stimuleaza proliferarea condrocitelor cu potential redus de multiplicare. Intre hormonul somatotrop si somatomedine exista o relatie de feedback. STH induce elaborarea somatomedinelor, iar acestea reduc raspunsul hormonului la actiunea factorului de eliberare. Tiroida intervine prin hormonii: tiroxina si triiodotironina. Hormonii tiroidieni cresc activitatea enzimelor respiratorii, stimuleaza procesele oxidative, tisulare, regleaza glicogenoliza, stimuleaza sinteza proteinelor si produc lipoliza cu mobilizarea acizilor grasi din tesutul adipos. Tiroxina produce hipertrofia condrocitelor din cartilajul de crestere al

osului, mineralizarea scheletului si cresterea dintilor. Hormonii tiroidieni potenteaza actiunea STH-ului. In mixedem apare nanismul. Tiroida participa la dezvoltarea creierului si in termogeneza. Paratiroidele actioneaza prin parathormon in calcifierea scheletului. Glandele suprarenale intervin in crestere prin hormonii glucocorticoizi si mineralocorticoizi. Hormonii glucocorticoizi inhiba cresterea, activeaza catabolismul proliferarea si diferentierea condroblastilor, cresc eliminarile de Ca si K. somatotrop prin stimularea inhibitorilor somatomedinelor. Hormonii mineralocorticoizi stimuleaza sinteza de ADN, de ARNm, reabsorbtia tubulara a sodiului si a apei. Timusul intervine in crestere in primele luni de viata si are actiune sinergica cu STH. El participa in imunologie avand rol in maturarea limfocitelorT, timodependente. Pancreasul endocrin intervine in crestere prin insulina si glucagon. Insulina participa la sinteza de ARN, favorizeaza patrunderea acizilor aminati in celule, oxidarea celulara a glucozei cu eliberare de energie pentru sinteza proteica. Glucagonul inhiba cresterea. El favorizeaza catabolismul proteic si inhiba gluconeogeneza. Glandele sexuale intervin prin hormonii androgeni si estrogeni. Hormonii androgeni stimuleaza proliferarea celulelor cartilajului si participa umerilor si faciliteaza calcifierea cartilajului cu incetarea cresterii staturale. Estrogenii determina largirea bazinului la pubertate si produc calcifierea cartilajului de crestere. 2. Factorii exogeni. Factorii exogeni actioneaza intr-un mod mai mult sau mai putin reversibil, asupra cresterii si dezvoltarii actioneaza de obicei asociati. Cei mai importanti factor exogeni sunt: alimentatia, conditiile de mediu geografic, mediul socio economic, regimul afectiv educativ si exercitiile fizice. Alimentatia isi exercita influenta asupra cresterii inca din viata intrauterina. Subnutritia gravidelor duce la nasterea copiilor cu greutate mica. Subnutritia calitativa a gravidei poate determina embriopatii si fetopatii. Alimentatia postnatala trebuie sa asigure toate elementele nutritive plastice, energetice si biocatalizatoare in raport optim determinate genetic. Ei sunt numerosi si la diferentierea si maturarea sexuala. La pubertate androgenii determina dezvoltarea proteinelor si Terapia cu diminua patrunderea aminoacizilor in celule. Corticoizii reduc sinteza colagenului, inhiba cortizon in doze mari produce osteopenie. Glucocorticoizii inhiba actiunea hormonului

pentru diferite varste. Alimentatia cu lapte de mama accelereaza cresterea prin modulatori pe care ii contine laptele. Carentele alimentare produc tulburari mai severe in perioadele cu crestere intensa, la sugari si in perioada prepubertara. Carenta alimentara se repercuta in primul rand asupra cresterii ponderale. Subnutritia indelungata afecteaza cresterea in lungime a oaselor. Tulburarile au o influenta mai mica la fete datorita celor doi cromozomi X din genotipul lor, gena care controleaza inaltimea fiind localizata pe bratul scurt al acestui cromozom. Carenta de proteine reduce volumul celulelor. Carenta energetica impiedica multiplicarea si diferentierea celulelor. Supraalimentatia precoce induce sistemul enzimatic din lipogeneza, care va produce hipertrofia adipocitelor rezultand obezitate. Mediul geografic influenteaza cresterea prin microclimat cu componentele sale: aer, soare, lumina, temperatura, umiditate, presiune atmosferica si raze ultraviolete. Clima temperata are actiunea cea mai favorabila asupra cresterii. Clima excesiva alpina sau de desert se coreleaza cu o statura mica. Incidenta greutatii mici la nastere este de 2-3 ori mai mica in localitatile situate la peste 2000m altitudine, datorita hipoxiei. Cresterea in lungime este mai mare primavara, iar in greutate este mai accelerata toamna. Razele X si ultraviolete in doze mici stimuleaza cresterea, iar in doze mari o opresc. Mediul socioeconomic influenteaza cresterea copiilor prin situatia materiala si conditiile de locuinta ale parintilor. Situatia materiala si pozitia sociala a parintilor se reflecta in calitatea alimentatiei, conditiile de igiena, ambianta psihica si accesul la facilitatile civilizatiei. Conditiile de locuinta in camera individuala, insorita, cu confort termic si umiditate adecvata asigura conditiile optime de crestere. Copiii unici in familie au o statura mai mare decat cei din familiile numeroase. Media inaltimii si greutatii este mai mare la copiii din mediul urban decat la cei din rural. Copiii emigrantilor in tarile dezvoltate economic au inaltimea mai mare decat media copiilor din tara lor de origine. Regimul afectiv educativ influenteaza dezvoltarea intelectuala a copilului. Mediul familial calm, afectiv, constituie baza dezvoltarii psihice sanatoase a copilului. Primii 3 ani de viata au cea mai mare importanta, fiind perioada cand se pun bazele inteligentei. Dezvoltarea intelectuala a copiilor este mai buna in familiile cu preocupare educativa mai mare si sustinuta. Copiii din familii numeroase au o dezvoltare psihica mai buna, avand exemplul fratilor mai mari. Adaptarea scolara a copiilor care au frecventat gradinita este mai prompta in mediul urban, unde exigent, performantele scolare sunt mai mari. instruirea se face la un nivel mai

Exercitiile fizice aplicate sporesc dezvoltarea somatica si motorie a copilului. Ele activeaza circulatia, cresc aportul de oxigen la tesuturi si faciliteaza termogeneza. Inotul este sportul care dezvolta cel mai armonios organismul. Sinteza mucopolizaharidelor este mai mare in articulatiile supuse unei forte mecanice si diminua in paralizii. La copiii imobilizati in aparate gipsate apar atrofii musculare si incurbatii ale diafizelor. Factorii patologici- indiferent de perioada (ante, intra sau postnatal) cand actioneaza, influenteaza negativ procesul normal al cresterii: endocrinopatii, boli cromozomiale, boli de metabolism, boli cronice. Prenatal: factori chimici-substante cu efect teratogen (alcoolul, nicotina, citostaticele,antitiroidienele), factori infectiosi (lues congenital, toxoplasmoza s.a.), factori imunologici: incompatibilitatea de grup sanguin si de Rh. Postnatal: numerosi factori patologici pot afecta cresterea si dezvoltarea. Bolile cronice genereaza nanism. Actiunea lor este mai grava daca intervin in perioadele cu crestere intensa (ex. primul an de viata). Cresterea prenatala. In perioada embrionara prima saptamana este denumita germinala. In saptamanile 2-3 se formeaza cele trei foite: ectodermul, endodermul si apoi mezodermul, apoi somitele, iar in saptamana 4-8 au loc procese de diferentiere rapide care duc la organogeneza. La varsta de 8 sapt., embrionul masoara 2,5 cm si cantareste 1g, iar la 12 sapt. are 7,5cm si 14g. In perioada fetala continua cresterea in lungime si greutate asociate cu modificari ale compozitiei organismului fetal (scaderea continutului de apa si acumulare de lipide). Evaluarea cresterii si dezvoltarii. Aprecierea dezvoltarii fizice a copiilor se face prin: indici de crestere (valoarea absoluta si viteza de crestere a dimensiunilor corporale) si indici de maturatie (modificari osoase, caractere sexual, transformari enzimatice) Aprecierea se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu cei ai altor copii sanatosi, de aceeasi varsta , sex si din aceeasi zona geografica. Curbele de referinta folosite sunt rezultatul unor studii longitudinale (masurarea unui copil la diferite varste) sau transversale (masurarea unor loturi largi de copii de aceeasi varsta). Masuratorile au stabilit curbe dinamice, derivate matematic si numite percentile sau deviatii standard. Curbele au aspect gaussian (de clopot) media grupand cel mai mare numar de copii, iar extremele reprezentand limitele normalului. Deviatiile standard descriu gradul de dispersie a valorilor studiate fata de medie. Modalitatile uzuale de evaluare a cresterii si dezvoltarii sunt: maturatie scheletica si dentara, talia, greutatea, perimetrul cefalic, starea de nutritie, fontanelele, etc.

Cresterea ponderala Nou nascutul la termen are greutatea la nastere (GN) de 3000-3500g (25004000g), baietii sunt mai grei decat fetele cu aprox. 100-150g. GN este influentata de durata gestatiei, starea de nutritie si greutatea mamei, numarul de sarcini, toxice materne (nicotina, alcool,etc.), altitudine, diversi factori patologici. GN reflecta starea de nutritie si de sanatate a mamei in timpul sarcinii si este un important factor de prognostic pentru mortalitatea infantila. Nou nascutii cu GN sub 2500g sunt considerati subponderali, iar cei cu greutatea peste 4500g sunt supraponderali. In primele zile de la nastere are loc scaderea fiziologica in greutate, reprezentand 5-8% din greutatea de la nastere; in ziua a 5-a de viata aceasta scadere in greutate se opreste, greutatea initiala va fi atinsa cel mai tarziu in 12 zile. Nerecuperarea in primele 2 saptamani de viata a acestei scaderi initiale ridica suspiciunea de subalimentatie sau prezenta unei patologii. Dupa recuperare, cresterea in greutate este continuu ascendenta. In primul an de viata cresterea ponderala este urmatoarea: in primele 4 luni: cate 750g/luna intre luna V-luna VIII: cate 500g/luna intre luna IX-luna XII: cate 250g/luna la 4 luni sugarul isi dubleaza greutatea, la 1 an isi tripleaza greutatea de la nastere ; copilul la 1 an are G: 9kg Intre 1-2 ani creste cu 250g/luna; iar la varsta de 2 ani are greutatea de 12kg. Peste varsta de 2 ani, cresterea in greutate se apreciaza dupa formula lui Hermann, G=9+2xV (G:greutatea, V:varsta). La pubertate formula nu mai e aplicabila, copilul creste mai intens, respectiv cu 34kg/an. Exista diferente intre curbele greutatii intre sexe, respectiv fetele au greutate mai mica la nastere, situatie care se mentine pana aproape de 8 ani, cand curbele greutatilor se egalizeaza, pentru ca la 9-10 ani greutatea fetelor sa fie mai mare decat la baieti, raport mentinut pana la varsta de 14 ani, cand greutatea baietilor este mai mare. Determinarea greutatii : copilul va fi cantarit intotdeauna dimineata inainte de prima masa; cantarirea in institutii de copii se face zilnic intre 1-6 luni, o data la 2 zile intre 6-12 luni, saptamanal dupa varsta de 1 an. In mediul familial copiii vor fi cantariti o data la 1-2 saptamani.

Cresterea staturala-lungimea(L) La nastere fetele au L= 46cm, iar baietii de 50cm. In primul an de viata cresterea se produce astfel: in prima luna-4cm, in luna a doua -3cm, in luna a treia- 3cm, in luna a patra- 2cm, din luna a cincea si pana la varsta de 1 an cate 1cm/luna la sfarsitul primului an copilul are aproximativ 70-75cm In anul al doilea mai creste 12cm (aproximativ l cm/luna). Peste varsta de 2 ani, lungimea se calculeaza dupa formula lui Geldrich: L=80+5V (L= lungimea,V =varsta, iar 80= lungimea la 2 ani). Dupa varsta de 2 ani, copilul creste cu 5 cm/an, la pubertate creste mai intens, cu 10 cm/an. Lungimea de la nastere (care reprezinta 30% din L final) se dubleaza la varsta de 4-5 ani si se tripleaza la 13-14 ani. Determinarea taliei se face lunar. Masurarea taliei sugarului se va face cu pediometrul, care este un aparat format dintr-o scandura gradata in cm, care are o extremitate fixa si una mobila (cursorul). Sugarul este culcat in decubit dorsal, asistenta tine capul copilului tangent la extremitatea fixa a pediometrului. Examinatorul imobilizeaza genunchii copilului in hiperextensie si cu cealalta aduce cursorul mobil la planul care trebuie sa faca un unghi de 90 grade cu planul pediometrului. Se ridica picioarele sugarului, mentinandu-se cursorul imobil si se citeste talia. Determinarea taliei cu antropometrul se face din pozitie ortostatica, cu calcaiele si coloana vertebrala lipite de tija gradata a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului, dupa care se citeste talia in cm. Cresterea accentuata a membrelor modifica proportiile corpului. Jumatatea lungimii corpului este situata deasupra ombilicului la sugar, la nivelul ombilicului la 2 ani, sub ombilic la 6 ani si sub epifiza pubiana la adult. Capul reprezinta 1/4 din L la nou-nascut,1/3 la 2 ani, si 1/8 la varsta de 8 ani. Inceperea adolescentei accentueaza diferentele individuale de crestere in lungime.Cresterea staturala este mai accentuata in lunile de primavara. In general, agresiunile acute influenteaza in special greutatea, in timp ce bolile cronice influenteaza talia.

Aprecierea starii de nutritie a sugarului foloseste o serie de indicatori bazati pe greutate si lungime: indice ponderal:G actuala/G ideala (valoarea normala:0,9-1,2) indicele statural: talia actuala/talia ideala pentru varsta (normal 1) indice nutritional IN: G actuala/G varstei taliei (normal 1) Indicele statural reflecta starea de sanatate si de nutritie pe termen lung, iar cel nutritional reflecta malnutritia acuta. Perimetrele Perimetrul cranian (PC): reflecta, in primii 2-3 ani, cresterea encefalului .Se estimeaza ca encefalul atinge aproximativ 50% din dimensiunile sale adulte la varsta de 6 luni si aproximativ 80% la varsta de 2 ani, atingand masa finala la 5 ani. Punctele de reper pentru masurarea perimetrului cranian sunt glabela (proeminenta de deasupra radacinii nasului si protuberanta occipitala externa) PC la nastere: 35cm in primul trimestru creste 2 cm/luna in trimestrul II creste cu 1 cm/luna in semestrul II creste cu 0.5 cm/luna la vasta de 1 an atinge 45cm, iar la 6 ani 50 cm O crestere peste aceste valori normale apare in caz de hidrocefalie PC nu mai creste in caz de craniostenoza. Perimetrul toracic (PT): la nastere este cu 1-4 cm mai mic decat PC (32-33 cm), cel mai folosit in practica curenta este PT mediu. la nastere diametrul transvers toracic este egal cu cel antero-posterior, ulterior primul crescand mai rapid PT creste cu cate 1cm lunar, ajungand la varsta de 1 an la 45 cm (egal cu cel cranian), la varsta de 2 ani PT =50cm proportia intre PT mediu si cel cranian arata gradul de dezvoltare al toracelui, raportul dintre diferitele perimetre toracice reflecta conformatia toracelui. Perimetrul abdominal (PA): la nastere nu trebuie sa depaseasca PC, masoara cca 38cm. La copilul sanatos si alimentat corect, culcat pe spate, abdomenul nu trebuie sa depaseasca planul toracelui. Suprafata corporala (SC) - importanta pentru posologia medicamentelor nou-nascutul are SC de cca 0,25m2 in primul an de viata 0,5m2 la mijlocul copilariei 1m2

formula Fanconi: SC=T2x0,92 (T:talia) Alte date antropometrice sunt: pliul cutanat, circumferinta gambei si a bratului,

grosimea tricepsului brahial, diametrul pelvin (biiliac), largimea umerilor (diametrul biacromial). Varsta osoasa. Sistemul osos al copilului se caracterizeaza prin bogatia in apa si saracia in saruri minerale. Cu inaintarea in varsta raportul se inverseaza. Osificarea scheletului incepe in viata intrauterina. La nastere diafizele oaselor sunt deja osificate, iar epifiza proximala a tibiei si cea distala a femurului, cuboidul si uneori capul humeral prezinta nuclei de osificare. Osificarea continua la toti nucleii oaselor, astfel la sfarsitul pubertatii se produce calcifierea tuturor cartilajelor de conjugare diafizoepifizare. Varsta osoasa : cel mai fidel indicator al cresterii evaluarea ei foloseste radiografii ale mainii varsta osoasa se stabileste pe baza numarului si dimensiunilor centrilor epifizari,

la varste cronologice date, aparitia si fuziunea centrilor de osificare urmeaza un program relativ bine definit, program care poate fi perturbat de anomalii osoase sau generale varsta osoasa se stabileste fie comparand cliseele subiectului cu atlasestandard ale zonei date, fie comparand numarul centrilor epifizari aparuti la o varsta data cu datele obtinute de la loturi mari de copii intarzieri in aparitia nucleilor de osificare apar in: rahitism, hipotiroidism, cunoasterea varstei osoase are importanta nu numai pentru aprecierea cresterii malnutritie protein-calorica, boli ereditare ci si pentru rezolvarea unor cazuri medico-legale legate de pruncucideri Craniul: la copil este proportional mai mare decat la adult, la nastere capul reprezinta din lungimea corpului, la varsta de 6 luni reprezinta 1/6 din lungimea corpului, iar la adult 1/8 din lungimea corpului.Osificarea boltei craniene se realizeaza prin mai multe puncte de calcifiere care prin extindere se unesc, la nastere fiind neosificate fontanelele. Suturile craniene persista pana la varsta de 3-4 luni, sunt dehiscente in caz de hidrocefalie si se sudeaza precoce in microcefalie si craniostenoza. Fontanela anterioara : reprezinta lipsa de substanta osoasa intre osul frontal si cele doua parietale, are forma de romb si este deschisa la nastere. Diametrele : 2,5-3-3,5 cm. Incepe sa-si micsoreze diametrele de la varsta de 5 luni si se inchide complet intre 12-18 luni.

FA suporta urmatoarele modificari: deprimare (stari de deshidratare), bombare (hidrocefalie, meningite, tumori), inchidere precoce (craniostenoza, microcefalie), inchidere tardiva (rahitism, hipotiroidie, prematuritate, malnutritie, boli ereditare). Fontanela posterioara : este situata intre occipital si cele doua parietale, are forma triunghiulara si dimensiuni de 0,5/1,5cm. Este deschisa la nastere numai la 25% din nounascutii eutrofici, la prematuri este deschisa 100%; se inchide inaintea varstei de 4 luni. Suporta aceleasi modificari ca si FA. Eruptia dentara. Calcifierea dentitiei primare incepe in a saptea luna de sarcina. La nastere nou-nascutul nu are dinti (exceptional sunt nou-nascuti care la nastere prezinta incisivii mediani inferiori-nu trebuie extrasi, cu toate ca ingreuneaza alaptatul). Dentitia temporara sau de lapte este formata din 20 dinti, ordinea aparitiei acestora este : - intre 6-8 luni incisivii mediani inferiori - intre 8-10 luni incisivii mediani superiori - intre 10-12 luni incisivii laterali superiori apoi cei inferiori - intre 1 an - 1 an si 6 luni primii molari mici superiori si inferiori - intre 1 an si 6 luni 2 ani apar caninii - intre 2 ani 2 ani si 6 luni apar molarii secundari Schimbarea ordinii de aparitie sau o intarziere in aparitia dintilor de lapte pana la 2 luni nu are caracter patologic. Daca intarzierea e mai mare posibile cauze sunt: rahitism, malnutritie, hipotiroidism, boli ereditare. Eruptia dentara se poate insoti de fenomene ca: iritatie gingivala, subfebrilitate, sialoree, agitatie, anxietate- simptome usoare care cedeaza in cateva zile. Eruptia dentara nu produce febra, stare toxica sau tulburari digestive. Dentitia definitiva: la varsta de 6-7 ani apar primii molari, inapoia ultimilor premolari, dupa care dintii de lapte cad si sunt inlocuiti in acceasi ordine de dentitia definitiva. La pubertate mai apar 4 molari numiti dintii de 12 ani, ca in adolescenta sau chiar mai tarziu sa apara si ultimii 4 molari numiti maselele de minte. Dentitia definitiva insumeaza 32 dinti. Morfologia si calitatea dintilor sunt influentate de ereditate,boli de nutritie,boli cronice. Cresterea si dezvoltarea este un proces unitar, aprecierea finala bazandu-se pe: anamneza, examen fizic, examinari paraclinice. Limitele intre normal si anormal sunt foarte largi, ca atare confera fiecarui copil un tip unic de crestere.

Dezvoltarea neuro-psiho-motorie. La nastere nou nascutul este doar o fiinta bulbo-spinala cu activitate nervoasa redusa la prezenta unor reflexe arhaice si a unor miscari involuntare, limitate. Dezvoltarea neuro-psiho-motorie este conditionata de integritatea SNC, de dezvoltarea acestuia si de conditiile oferite de mediu si de educatie. Important este de retinut faptul ca ritmul de dezvoltare neuro-psihica prezinta mari variatii individuale. Diferentele de la graficul normal permit o mai fina interpretare a aspectelor clinice nu numai in sensul unui retard al dezvoltarii, dar si in cazul unei dezvoltari precoce. Graficul dezvoltarii neuro-psihice 0-12 luni: luna I: motor- in decubit ventral tine capul ridicat cateva secunde, tine degetele flectate in pumn; psihic- tresare la zgomote puternice luna II: motor- in decubit ventral ridica capul pentru 1-2 min., tine degetele mainii usor deflectate; psihic- urmareste un obiect colorat plimbat in fata ochilor luna III: motor- in decubit ventral tine capul ridicat cateva minute, flecteaza activ ultimele 2 degete in palma; psihic isi agita mainile dupa obiecte colorate, sonore, gangureste luna IV: motor- se intoarce de pe spate pe abdomen, prinde obiectele intre degetele 4-5 si palma; psihic- cauta sursa sonora, gangureste ca raspuns la stimulare luna V: motor- sustinut, se sprijina pe plante pentru scurt timp, flecteaza si deflecteaza activ ultimele 2 degete ale mainii; psihic- intinde mana dupa o jucarie, emite grupe de sunete (a-bu, a-gi) luna VI: motor- sprijinit sta in sezut, prinde obiectele intre toate degetele si palma; psihic- ridica singur jucaria din apropierea sa, articuleaza silabe izolate luna VII: motor- din decubit dorsal se ridica in sezut, apuca obiectele intre degetele 2-3 si palma; psihic- cauta o jucarie pierduta, pronunta silabe repetate stereotip (ma-mama) luna VIII: motor- sustinut de axile, paseste, apuca obiectele cu primele 3 degete; psihic- manifesta interes crescut pentru jucarie, intelege semnificatia a 2 cuvinte luna IX: motor- sustinut de ambele maini, merge, apuca obiectele cu varfurile primelor 3 degete; psihic- se joaca imitand pe adult (bau-bau, pa) luna X: motor- sprijinit se ridica singur in picioare, ridica si lasa jos obiectele; psihic- pricepe interzicerea, repeta cuvinte simple, prin imitatie luna XI: motor- merge sustinut de o mana sau ham, apuca folosind primele 2 degete; psihic- ofera obiectele ce i se cer, pronunta 1-2 cuvinte cu sens (mama, papa) luna XII: motor- nesprijinit, face cativa pasi stand in picioare, se apleaca si ridica o jucarie; psihic- arata partile corpului denumite de adult, pronunta 3-4 cuvinte.

Graficul dezvoltarii neuro-psiho-motorii intre 15-36 luni: luna XV (1 an si 3 luni): motor- are siguranta in mers, urca scarile cu ajutorul palmelor, introduce cuburile intr-o cutie; psihic- arata cu mana ce doreste, coopereaza la imbracat si dezbracat luna XVIII (1 an 6 luni): motor- ajutat urca o scara treapta cu treapta, alearga cu genunchii neflectati, suprapune 3 cuburi, rasfoieste o carte 3-4 pagini odata; psihicasculta ce i se cere si executa, se integreaza intr-o colectivitate, apare in vorbire verbul luna XXIV (2 ani): motor- urca o scara alternand picioarele, se apleaca si revine fara sa cada, plaseaza corect cercul in castru, prinde mingea cand i se arunca; psihicare format reflexul de evacuare, se joaca cu alti copii, vorbeste in propozitii din 3-4 cuvinte, are o buna coordonare a miscarilor si executa miscari fine, complexe (incheie nasturi, danseaza); isi spune numele luna XXX (2 ani 6 luni): motor- sare pe loc cu ambele picioare, alearga si se opreste la comanda, reconstituie un obiect in 3 parti, tine corect creionul si poate desena; psihic- isi spune numele intreg si varsta, apare prenumele eu , se autoserveste, foloseste in vorbire trecutul si pluralul luna XXXVI (3 ani) : motor- isi leaga sireturile, arunca si prinde mingea, descheie si incheie nasturi, poate sta intr-un picior; psihic- povesteste mici evenimente, alcatuieste fraze scurte, vocabularul este format din 5-600 cuvinte, raspunde la intrebari Dezvoltarea neuro-psihica la copilul prescolar: Din punct de vedere psihic intre 3-7 ani se produce o largire si perfectionare a activitatii de cunoastere prin imbogatirea sferei afective. La 4 ani : motor- activitatea motorie se perfectioneaza, sare si se catara bine, arunca mingea inainte; psihic- reda o poveste auzita, capacitate redusa de diferentiere intre realitate si fantezie La 5 ani : motor- sare coarda, patineaza, alearga bine, deseneaza figuri umane; psihic- imaginatie bogata pana la confabulare, raspunde la persoana I. Dezvoltarea neuro-psihica a copilului scolar si adolescent: La 6 ani : apare gandirea logica, apare conceptul cauzal, exista coordonare intre miscarile mainii si ale globilor oculari permitand scrisul, astfel copilul este pregatit sa mearga la scoala Intre 7-12 ani : sexele se separa in grupe, apar actiuni aprobate si realizate in grup; vocabularul se imbogateste

intre 12-18 ani: se dezvolta adevarata gandire independenta; tovarasii de grup exercita mai multa influenta, apare interesul heterosexual; apare gandirea abstracta, idealismul este predominant, se maturizeaza rationamentul. Dezvoltarea afectiva. Afectivitatea joaca rolul principal in formarea si modelarea temperamentului copilului. Este cunoscut faptul ca un copil crescut intr-un mediu cu tonus afectiv pozitiv creste si se dezvolta mult mai bine decat unul lipsit de afectivitate. Frustrarile timpurii, cum ar fi lipsa alimentatiei la san, ablactarea brusca, contactul brutal cu o colectivitate pot duce la tulburari afective, care ulterior se manifesta prin tulburari comportamentale sau stari conflictuale, care la randul lor conduc la forme negative de manifestare comportamentala (dezinteres fata de scoala, necinste, lasitate). Jocul este o componenta importanta a dezvoltarii emotionale. Acesta ofera posibilitatea socializarii, exprimarii sentimentelor precum si invatarea unor noi deprinderi motorii si intelectuale. Tipurile de joc se modifica in functie de stadiile de dezvoltare ale copilului. Socializarea nu este o trasatura inascuta, ci se invata in relatiile cu cei din jur, parintii si in special mama fiind factori importanti in socializare, in special in perioada de sugar si copil mic.