SCRC. Nr. ...

Reprezentant SCRC : Nume/prenume..................................,

Semnatura,..
BP : !" #$ "%& Confirm ca documentatia de incredintare directa (cerere, chestionar eligibilitate si PV negociere) au fost depuse in original de solicitant sau de imputernicitul legal ., conform imputernicire legala nr../....... (atasata in original la dosar)

CERERE pentru incredintarea directa a lucrarilor de racordare la RED '()N* )C+N+,-C: .C .-/V)0'N .1/, cu sediul in: C1'-+V' , str.: '/))' (2)*-.+'1)-, N1. 3, B/. !$4C, .C.!, )*. 3, 'P. !%, 5udet : 0+/6, C7- :#& 3%&3" ,.telefon : &4%"$$#$%!, fa8: ., repre9entata prin ::/+1)' .-/V-' , a;and functia de: sau C+N.7,'*+1 C'.N-C : .ubsemnatul : . 5udet : a;and B.-./C..............CNP:.................................telefon : . , domiciliat in : seria: ........... nr:

1. Prin pre9enta cerere solicit incredintarea directa a proiectarii si/sau e8ecutiei instalatiei de alimentare pentru obiecti;ul: P'1C :+*+V+/*'-C *!#&<P$&,P$!,P$=,P$#,P$3 2. 0eclar ca am luat la cunostinta, de ';i9ul tehnic de racordare nr: &&!"&&&&&3&!/&3.!&.=&!#, emis de C+)1 Craio;a .si 'cordul cadru pri;ind e8ecutia, pentru bransamente electrice, facuta de .C C)> 0istribuite .', in termen legal, si totusi solicit ca proiectarea si /sau e8ecutia sa fie facute de societati atestate 'N1), alese de mine, asumandu<mi astfel termenele si ;aloarile de reali9are a proiectarii si/sau e8ecutiei instalatiei de alimentare, stabilite prin Procesul Verbal pri;ind proiectarea si sau e8ecutia, incheiate. 3. .ocietatile 'testate 'N1), alese, sunt : #.!.Pentru e8ecutie SC AMPER SRL., are sediul in:C1'-+V' , str.:!# .)P*),B1-), nr.:! , 5udet 0+/6 , C7- :1+ #&%"%$ .telefon : &="!3!"%#3 , fa8 : &="!3!"%#3 , repre9entata prin : 'N01),-1C)' , a;and functia de:'0,-N-.*1'*+1 si detine 'utori9atiei 'N1) nr. $!34/=4.& .=&!&, in ;igoare, categorie de lucrari C!' / C=' #.=. Pentru proiectare: SC AMPER SRL., are sediul in:C1'-+V' , str.:!# .)P*),B1-), nr.:! , 5udet 0+/6 , C7- :1+ #&%"%$ .telefon : &="!3!"%#3 , fa8 : &="!3!"%#3 , repre9entata prin : 'N01)- ,-1C)' , a;and functia de:'0,-N-.*1'*+1 si detine 'utori9atiei 'N1) nr. $!34/=4.& .=&!&, in ;igoare, categorie de lucrari C!' / C=' ? 4. .olicit punerea la dispo9itie, de catre C)> 0istributie, a Caietului de sarcini (fara ;alori) de e8ecutie a instalatiei de alimentare, daca a fost stabilite prin :isa de solutie, in ;ederea completarii de e8ecutant, cu ;alorile ofertei de e8ecutie si a formularul de chestionarul de eligibilitate. N !A: Pentru instalatiile de alimentare electrica comple8e, a carei solutie nu s<a stabilit prin fisa de solutie, e8ecutantul ;a intocmi oferta de e8ecutie in ba9a solutiei a;i9ate de C*) din .tudiul de solutie, comandat de solicitant . ". ,a anga5e9 sa ane8e9 la pre9enta cerere, urmatoarele a;i9ul tehnic de racordare si fisa de calcul, emise initial de C+)1. Craio;a? chestionarul de eligibilitate, pentru proiectant si/sau e8ecutant :<P+<&!<&#< !@&!@#!.AChestionar de eligibilitate? Pagina !/=
:<P+<&!<&#<&!@&!@#&ACerere pentru incredintarea directa a lucrarilor de racordare la 1)0Are;&#

oferta e8ecutantului atestat, in original, intocmita in ba9a Caietului de sarcini, pus la dispo9itie de C)> 0istributie, sau in ba9a .tudiului de solutie a;i9at in C*) B C)> 0, comandat anterior de solicitant? procesul ;erbal de negociere directa a proiectarii si/sau procesul ;erbal de negociere directa a e8ecutiei instalatiei de alimentare, in original, semnat si stampilat de parti, din care sa reiasa clar termenul si ;aloarea de proiectare si/sau e8ecutie , negociate.

#. 0eclaram pe propria raspundere ca datele din pre9enta cerere si documentele ane8ate Cn copie, sunt cele reale. $. Alte precizari :P'1C :+*+V+/*'-C S L%C%!AN!& 'gent economic : .C .-/V)0'N .1/ .emnatura:si stampila ..........................., Consumator Casnic: .emnatura:...........................,

Pagina =/=
:<P+<&!<&#<&!@&!@#&ACerere pentru incredintarea directa a lucrarilor de racordare la 1)0Are;&#