1

Colecistita cronic litiazic i nelitiazic

A. Colecistita cronic nelitiazic
Colecistita cronic nelitiazic are mai multe denumiri printre care: colecistopatie
cronic, diskinezie vezicular, colecistoz, cisticit.
Reprezint un grup de afeciuni ale veziculei biliare cu o etiologie vast i
simptomatologie variat, de obicei necaracteristic.
Este necesar diferenierea acesteia de tulburrile funcionale ale veziculei biliare
ce se instaleaz consecutiv unei mese copioase, bogate n lipide, a unor tulburri
hormonale sau a unor afeciuni neuro-psihice.

Etiologie
Frecvena colecistitei cronice nelitiazice este de 8,5-25%, iar etiologia este foarte
variat, putnd fi mprit n cauze directe i indirecte.
Cauzele directe sunt reprezentate de:
- Anomalii neuro-hormonale ce afecteaz secundar motilitatea veziculei biliare
(atonie sau hiperkinezie);
- Malformaii congenitale;
- Perturbarea echilibrului dintre componentele bilei, cu depunere de colesterol la
nivelul mucoasei i formarea de achene ce vor fi eliminate concomitent cu bila,
2

determinnd durere la nivelul hipocondrului drept;
- Puseuri inflamatorii repetate;
- Refluxul pancreatic;
- Refluxul duodeno-pancreatic;
- Cauze genetice.
Cauzele indirecte sunt reprezentate de:
- Refluxul gastro-esofagian;
- Hepatita cronic evolutiv;
- Ulcerul gastric i duodenal;
- Apendicita cronic;
- Salpingita;
- Chisturi ovariene;
- Fibrom uterin.

Colecistitele cronice nelitiazice se pot clasifica astfel:
- Colesterolozele ce apar datorit depunerii la nivelul peretelui vezicular de
depozite de esteri de colesterol; acestea pot fi difuze (vezicula frag), localizate,
segmentare (infundibulare), polipul colesterolic i vezicula calcar (de porelan);
- Polipozele reprezentate de papilom i adenom;
- Diverticulozele ce pot fi congenitale sau dobndite: colecistita glandular
proliferativ, adenomul fundului vezicular.


Tablou clinic
Tabloul clinic se caracterizeaz prin trei elemente eseniale:
- Suferin clinic de lung durat manifestat prin durere la nivelul hipocondrului
drept ce nu cedeaz la tratament medicamentos;
- Absena calculilor de la nivelul veziculei biliare;
- Leziuni variate precum hiperplazie, inflamaie cronic.

Simptomatologia este variat i necaracteristic putnd fi reprezentat de:
- Jen la nivelul hipocondrului drept;
- Colic biliar;
- Durerea e nsoit de cefalee, greuri, meteorism abdominal;
- Gust amar, n special dimineaa;
- Intoleran la alimente bogate n lipide;
- Constipaie alternant cu diaree;
- Uneori durerea poate fi cu caracter de colic biliar, cu iradiere la nivelul
3

epigastrului i la nivelul umrului drept;
- Scderea n greutatate poate fi ntlnit;
- Icterul poate fi prezent, dar are caracter pasager;
- Iritabilitate, anxietate, nevroze;
- Alergii cutanate;
- Pot fi prezente i pusee febrile de scurt durat.

Exist trei forme clinice i anume: forma dureroas, forma migrenoas i
forma icteric.
Forma dureroas se caracterizeaz prin prezena durerii la nivelul hipocondrului
drept, de obicei postprandial tardiv, ce nu cedeaz la tratamentul medicamentos.
Forma migrenoas este de obicei prezent la femeile tinere cu dezechilibre
hormonale.
Forma icteric apare datorit apariiei spasmelor la nivelul sfincterului Oddi.


Diagnostic
La examenul clinic obiectiv, examinatorul poate identifica:
- Durere la nivelul hipocondrului drept;
- Manevra Murphy pozitiv;
- Durere la palpare, localizat n epigastru;
- Uneori poate fi palpat vezicula biliar;
- La palpare poate fi identificat o mpstare a zonei colecisto-pancreatice;
- Blumberg pozitiv.
La femei este obligatoriu i realizarea unui examen ginecologic.
Paraclinic
Stabilirea diagnosticului este direct dependent de realizarea examenelor paraclinice
deoarece simptomatologia nespecific nu poate orienta diagnosticul.
Examenele de snge vor identifica leucocitoz, accelerarea VSH-ului (n cazul
infeciei), hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, pot fi identificate i valori
crescute ale bilirubinei i amilazei la formele ce se complic cu icter i pancreatite
acute recurente.
Tubajul duodenal poate identifica modificri ale dinamicii i prezena cristalelor de
colesterol, putndu-se totodat realiza i bilicultura. Aceast tehnic ns nu se mai
folosete de rutin, fiind nlocuit de metode imagistice cu rezultate mult mai
rapide.
Echografia abdominal poate identifica modificri structurale precum septuri,
4

polipi i ngroarea mucoasei veziculei biliare cu staz i hipertonie.
Dezavantajul acesteia este faptul c nu furnizeaz informaii cu privire la
tulburrile funcionale.
Radiografia abdominal pe gol poate identifica o vezicul de porelan sau calculi
radioopaci.
Hepatocolangiografia cu Tc99m-HI DA poate identifica tulburrile de kinetic
vezicular.
Colecistocolangiografia furnizeaz informaii cu privire la modificrile anatomice,
dar i a tulburrilor funcionale.
ERCP i CT pot fi utilizate n anumite situaii.
Diagnosticul pozitiv
Se stabilete cu dificultate. Pacientul tipic este femeie de vrst medie ce prezint
dureri la nivelul epigastrului sau a hipocondrului drept consecutiv ingestiei de
alimente, cu evoluie ndelungat, i care la examenul echografic nu prezint
calculi. Diagnosticul pozitiv se pune prin intermediul anamnezei, examenului
paraclinic i a examenului histopatologic postoperator.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- Colecistita cronic litiazic;
- Litiaza coledocian;
- Cancerul de cap de pancreas la debut;
- Chistul hidatic hepatic;
- Cancerul veziculei biliare;
- Gastrite;
- Duodenite;
- Refluxul gastro-esofagian;
- Pancreatite cronice;
- Apendicite;
- Colite;
- Litiaz renal dreapt.


Evoluie i prognostic
Evoluia este cronic pe decursul mai multor ani, putnd evolua cu acutizri
repetate i dureroase.
Prognosticul este unul bun, favorabil att pe timpul evoluiei bolii, ct i
postoperator.
5

Complicaiile sunt reprezentate de:
- Hidropsul vezicular;
- Icterul mecanic;
- Pancreatita acut;
- Malignizri;
- Piocolecistite.


Tratament
Tratamentul poate fi mprit n:
- tratament farmacologic: tratament igieno-dietetic, tratament simptomatic;
- tratament chirurgical.
Tratamentul farmacologic
Const n administrarea timp de 5-6 luni an tratamentului igieno-dietetic i
simptomatic.
Tratamentul igieno-dietetic presupune evitarea alimentelor ce determin
contractura veziculei biliare precum grsimile, sosurile, mirodeniile,
semipreparatele, afumtura i respectarea celor trei mese principale i a celor dou
gustri. Mesele trebuie s fie n cantitate mic.
Tratamentul simptomatic se administreaz pentru ameliorarea durerilor i const n
administrarea anlgeticelor i antispasticelor.
Pentru staza vezicular se administreaz colecistokinetice dimineaa i dup
fiecare mas principal.
Pentru migren i cefalee se administreaz Metoclopramid cu analgetice.
Pentru diskinezia biliar hiperkinetic se poate administra procain.
Uneori este necesar continuarea tratamentului medical i postoperator.
Tratamentul chirurgical presupune colecistectomia
Aceast intervenie se va realiza numai dup ce au fost excluse alte cauze ce ar
putea determina aceeiai simptomatologie.

Indicaiile colecistectomiei sunt:
- Suferin biliar ndelungat, persistent ce nu este ameliorat de tratamentul
simptomatic;
- Eliminarea altor patologii cu simptomatologie asemntoare;
- Complicaii precum angiocolit, hidrops vezicular, pancreatit acut, colecistit
acut.
6


Contraindicaiile sunt reprezentate de prezena altor afeciuni ce pot induce
manifestrile biliare.


B. Colecistita cronic litiazic
Patologia biliar cea mai frecvent este reprezentat de litiaza vezicular, aceasta
fiind mai des ntlnit la sexul feminin, dup vrsta de 40 de ani. Apare la
aproximativ 20% din populaie, anual realizndu-se cam 20-25 de milioane de
colecistectomii.


Etiologie
Etiologia colecistitei cronice litiazice a fost ndelung studiat i este bine cunoscut
n momentul de fa.
Exist o mbinare ntre un deficit metabolic ce permite precipitarea unor compui
din bil i o modificare a raportului dintre diferite componente. De asemenea
exist i alte cauze mecanice ce determin incapacitatea veziculei biliare de a se
contracta.
Creterea cantitii de colesterol din bil nu se asociaz obligatoriu cu scderea
concentraiei de aminoacizi i lecitin i formarea de nuclei colesterinici puri.
Cel mai frecvent calculii sunt de etiologie mixt i apar datorit unor situaii
favorizante precum staza i infecia.


Tablou clinic
Simptomatologia colecistitei cronice litiazice variaz n funcie de etapele bolii.

Exist mai multe etape n evoluia bolii i anume:
- Faza tulburrilor dispeptice - pacientul prezint diferite simptome dispetice,
necaracteristice pentru colecistita litiazic precum: grea, disconfort postprandial,
meteorism abdominal, flatulen, cefalee, astenie, constipaie. Aceast etap se
poate desfura pe parcursul mai multor ani.
- Faza durerilor paroxistice sau colica biliar - cel mai des o colecistit cronic
litiazic este identificat n cadrul unei crize de colic biliar = contractur
tetaniform a musculaturii netede a veziculei biliare determinat de obicei de o
7

infecie sau de un calcul.
Durerea este sever, cu exagerbri, cu localizare la nivelul hipocondrului drept i
iradiere la nivelul epigastrului i a umrului drept la care se asociaz greuri i
vrsturi. Este prezent i agitaia psiho-motorie.
- Faza complicaiilor - n aceast etap tratamentul este reprezentat de rezecia
chirurgical a colecistului.


Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Se pune prin intermediul echografiei. Prezena calculilor la nivelul colecistului este
identificat cu mare precizie de aceast metod.
Simptomatologia nu este specific aa c nu poate fi utilizat pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine.
Echografia:
- poate fi realizat chiar la bolnavii icterici spre deosebire de vechea colecistografie
care era contraindicat n aceast situaie.
- poate fi realizat n toate situaiile n care colangiografia este contraindicat:
peritonit biliar, insuficien hepatic, pancreatit acut, colecistit acut,
intoleran la compui iodai.
Colecistocolangiografia este indicat momentan doar pentru studiul
colecistopatiilor echografic nelitiazice.
Scintigrama hepato-biliar i computer tomografia nu se realizeaz de rutin
pentru explorarea colecistitei cronice litiazice.
n cadrul unei colecistite cronice litiazice se poate suprapune un episod acut de
colecistit = urgen chirurgical.
Se caracterizeaz prin apariia dup 2-3 zile de la o mas copioas, de obicei la
sexul feminin, a unei colici biliare prelungite, eventual febrile. Pacienta este de
obicei supraponderal. La acestea se adaug intoleran alimentar cu vrsturi
bilio-gastrice episodice.
Diagnosticul diferenial se face cu:
a. Pentru durerea de la nivelul hipocondrului drept:
- Pneumonia bazal dreapt;
- Colica ureteral dreapt;
- Ulcer perforat.
b. Pentru durerea de la nivelul omoplatului drept cu:
- Periatrita scapulo-humeral;
8

- Cardiopatia ischemic.
c. Pentru durerea n bar cu pancreatita.

De obicei o colecistit cronic evolueaz aseptic, ns odat cu trecerea anilor pot
apare o serie de complicaii precum:
- suprainfectarea mediului vezicular;
- migrarea unui calcul ce poate ajunge la nivelul zonei infundibulare, n calea
biliar principal sau chiar la nivelul ampulei hepato-pancreatice;
- fistulizare i perforare;
- degenerare neoplazic- aproximativ 85-90% din neoplasmele colecistului apar
consecutiv unei colecistopatii cronice.


Tratament
Colecistita cronic litiazic datorit complicaiilor severe ce pot surveni n evoluia
ei necesit rezolvare chirurgical, mai ales pentru formele asimptomatice. n acest
manier se realizeaz profilaxia complicaiilor septice, mecanice i degenerative
neoplazice.
Colecistectomia este o metod radical-curativ ce ndeprteaz colecistul i poate
fi realizat pe cale clasic sau pe cale laparoscopic.