C.R. ...............................................................................

Nr. nregistrare.............................................................
Partener afaceri............................................................
Cont contract................................................................
Ob. conectare...............................................................
Loc consum..................................................................
Chitanta nr........................................din.......................
Autorizat ANSPDCP nr.20771

DOMNULE DIRECTOR
Subsemnatul................................................................................................. cu domiciliul n localitatea ....................................................
str............................................................................nr...........ap..........judetul.........................., avnd C.I. seria ........
nr... v rog s aprobai eliberarea/reactualizarea unui aviz de racordare/certificat de racordare/ pentru locuina ce o
posed n localitatea ...... str................................ nr.... ap................judetul........................................
Solicit realizarea unui branament monofazic-trifazic, preciznd urmatoarele:
1. Energia electrica o voi folosi numai pentru iluminat i alimentarea unor receptoare electrice pentru propriile nevoi
gospodareti, fara a presta o activitate aducatoare de venituri, pe cont propriu sau n cadrul unui agent economic.
2. Locuinta se compune din: ......camere,.....bucatarie,.....holuri,.....bai, ....camara alimente, alte dependinte...............
insumnd..........locuri lampa, cu o putere instalata totala pentru iluminat de ............... kW.
(a)
3. Voi mai utiliza urmatoarele receptoare electrice:
-aparate monofazate de uz casnic nsumnd: ..........kW.
(b)
-aparate trifazate nominalizate mai jos:
1. .............................................................buc. ...........................................kW

3. ............................................................buc. ...........................................kW

2. .............................................................buc. ............................................kW

4. .............................................................buc. ...........................................kW

Total Pinst.Trifazici
............
...... kW
(c)
4. Puterea instalata totala pe gospodarie- Pi.=....... kW
(a+b+c)
iar puterea absorbita pe gospodarie
- Pma =....... kW; Sma =........ kVA
1. Accept ca durata de restabilire a alimentarii n cazul unei ntreruperi accidentale sa fie cea specificata in
standardul de performanta.
2. Ma angajez ca n cazul n care voi executa o extindere a instalatiei de utilizare prin constructii noi
(supraetajari,anexe,etc.) sau cnd n lociunta existenta consumul de putere urmeaza a depai........kVA (putere
indicata de E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA C.R. . .........ca limita a capacitatii branamentului), sa depun o
noua cerere de alimentare cu energie electrica.
3. Tip de tarif solicitat : _____________________
4. Declar pe propria raspundere ca datele sunt reale si documentele anexate in copie sunt conforme cu originalul
5. Lista documentelor anexate:
-avizul de amplasament in copie;
-certificatul de urbanism in copie;
-copie act identitate
-plan de situatie la scara;
-actul de proprietate in copie;
-autorizatia de construire a obiectivului, in termen de valabilitate, in copie cand se solicita racordarea unei
organizari de santier.
6. Alte precizari (spor de putere, transcriere, separare,etc.)....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
Societatea noastr prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document (nume,
adresa, adresa amplasamentului). Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra
datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care
v privesc i s solicitai tergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris,
datat i semnat la SC EON MOLDOVA DISTRIBUIE SA. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa
justiiei. Semnarea prezentului document, reprezint acceptul dumneavoastr pentru prelucrarea datelor
mentionate.
Data
.....................

Semnatura consumatorului
............................................................

cod PCMSMEMOD-33F06