Evaluarea

functiei renale
Functiile rinichiului
Mentinerea homeostaziei
- filtrarea sangelui la nivel glomerular
- reabsorbtia selectiva la nivel tubular (din lichid tubular catre
capilare peritubulare)
- secretie selectiva (din capilare peritubulare catre fluidul tubular)

Excretia metabolitilor si a substantelor straine
- metaboliti uree, etc
- substante straine toxine, medicamente

Productia si secretia de enzime si hormoni
- renina
- eritropoietina
- vitamina D
Fluxul sanguin renal
Fluxul sanguin renal in repaus
- 20% din debitul cardiac
- 0,4% din G
- 4 ml/g/min

Asigura

- filtrarea la nivel glomerular
- consumul O2 la nivel tubular

Neomogen
Fluxul sanguin renal
FSR = 1500 ml/min

Fluxul plasmatic renal
FPR = 600 ml/min


Fluxul urinar
Qu = 1 ml/min

Fluxul sanguin renal
Fluxul sanguin renal
Autoreglarea FSR si RFG

- reflex miogenic: creste presiunea de perfuzie renala
vasoconstrictia AAF scade RFG

- feedback tubulo-glomerular: cresterea livrarea NaCl la
macula densa creste presiunea de perfuzie renala
vasoconstrictia AAF scade RFG
Fluxul sanguin renal
Feedback tubulo-glomerular
Hemodinamica glomerulara
Hemodinamica glomerulara
Rezistenta
AAF
Rezistenta
AEF
RBF
Presiune
neta Uf
Kf RFG
SNV renal

Epinefrina
?
Adenozina
?
Ciclosporina
?
AINS
?
ANG II

ET 1

NO
? (?)
ANP (doza mare)

PG E2/I2
?
Blocante Ca
?
ACEI / ARB

Dieta hiperproteica

Metode de evaluare a RFG

Clearance marker:
- extractie completa din plasma la primul pasaj prin rinichi (RE=1)
- eliminat in urina fara modificari


FPR = ( Um/Pm x V ) / t

FPRe = FPR x RE

FSR = FPR / (1 Ht)
Evaluarea functiei renale
Fluxul sanguin renal
Metode clasice de evaluare

Clearance PAH (para-aminohipurat)
- RE = 0,7 0,92
- poate fi modificat farmacologic (ex Penicilina)

Alte substante:
- orto-iodo-hipuran (RE = 0,8)
-
99
Tc-MAG mercapto-acetil-triglicerina (RE < 0,6)

Fluxul sanguin renal
Metode non-invazive

- Renografie
99
Tc-MAG

- Ecografie Doppler color

- IRM / CT cu injectare de Gad -DTPA
Rata de filtrare glomerulara
Filtrarea glomerulara

RFG = volumul de fluid filtrat liber la nivelul capilarelor
glomerulare in capsula Bowman in unitatea de timp


Valori normale: 120 130 ml/min/1,73m
2

Conceptul de clearance

- Clearance = volum plasmatic epurat de o anumita substanta in
unitatea de timp

C = U/P x Qu

- Substante utilizate drept markeri ai filtrarii glomerulare
- filtrate liber in glomerul
- nu sunt secretate / reabsorbite in tubii renali
Rata de filtrare glomerulara
Rata de filtrare glomerulara
Marker
Calea de
administrare
Comentarii
Inulina Iv continuu Standard de aur
Iothalamat Bolus iv sau sc - Poate fi administrat ca produs marcat cu
125
Iod poate fi captat tiroidian
- Este secretat supraestimeaza RFG
99m
Tc-DTPA Bolus iv Disociere a
99m
Tc si legare de proteine
plasmatice subestimeaza RFG
51
Cr-EDTA Bolus iv Clearance cu 10% mai mic decat inulina
Iohexol Bolus iv - Comparabil cu inulina
- Costisitor, greu de efectuat
Markeri exogeni de filtrare utilizati pentru estimarea RFG
Clearance la inulina

- Bolus + injectare continua de inulina, hidratare
- Probe de urina la 30 60 min

- Determinari Uinulina, Pinulina (3 5 probe)

-Coeficient de variatie < 5%

Rata de filtrare glomerulara
Creatinina

Metabolism
- produs metabolic al creatinei si fosfocreatinei
- depinde de aportul proteic exogen
- productia scade in boli hepatice

Rata de filtrare glomerulara
Creatinina

Eliminare renala
- aprox 20 mg/kgc/zi
- filtrata liber
- fara reabsorbtie
- secretie tubulara variabila
- creste: creste creatinina plasmatica
- scade: Cimetidina, Trimetoprim

Clearance creatinina masurat: supraestimeaza RFG (secretie
tubulara)
Rata de filtrare glomerulara
Rata de filtrare glomerulara
Clearance Creatinina

Ecuatii pentru estimarea RFG - limitari
- rasa
- varsta
- masa musculara: amputatii, boli neuromusculare
- dieta
Rata de filtrare glomerulara
Clearance Creatinina

Formula Cockroft-Gault

Clcr (ml/min) = [ (140 V) x G / 72 x Scr ] x 0,85 (femei)

Limitari
- nu este precisa la valori > 60 ml/min
- estimeaza Clcr, deci supraestimeaza RFG
- deriva din metoda veche de masurare a creatininei
Rata de filtrare glomerulara
Clearance Creatinina

Formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Clcr (ml/min/1,73m
2)
= 175 x Scr (standard)
-1,154
x V
-0,203
x 0,742 (femei)
x 1,210 (negri)

Limitari
- subestimeaza RFG la cei cu valori mari
- nu a fost validata la copii, batrani (>85ani), gravide
Rata de filtrare glomerulara
Clearance Creatinina

Formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)

Clcr (ml/min/1,73m
2)
= 141 x min(Scr/k, 1)

x max(Scr/k, 1)
1,209
x 0,993
V

x 1,018 (femei) x 1,157 (negri)

K = 0,7 (femei) / 0,9 (barbati)

= -0,329 (femei) / -0,411 (barbati)
Rata de filtrare glomerulara
Rata de filtrare glomerulara
Clearance uree

Urea valoare limitata in estimarea RFG

- reabsorbtie tubulara subestimeaza RFG
- hiperproductie de uree
- dieta
- hipercatabolism
- reabsorbtie sange digerat
- hipoproductie de uree
- malnutritie
- boli hepatice
Rata de filtrare glomerulara
Clearance Cistatina C

Cistatina C
- 13 kD
- filtrata liber in glomerul
- reabsorbtie tubulara 99%
- cresterea concentratiei plasmatice coreleaza cu RFG
Rata de filtrare glomerulara
Rata de filtrare glomerulara
Creatinina Uree Cistatina C
GM 113 D 60 D 13000 D
Productie Variabila (masa
musculara, proteine
in dieta)
Variabila
(catabolism,
proteine in dieta)
Aparent constanta in
celulele nucleate
Eliminare
renala
Filtrare, secretie si
excretie
Filtrare, reabsorbtie
si excretie
Filtrare, reabsorbtie
si catabolizare
Eliminare
extrarenala
Da; creste odata cu
reducerea RFG
Da; creste odata cu
reducerea RFG

Dovezi privind
cresterea odata cu
reducerea RFG
Standardizarea
metodei de
dozare
Da (IDMS - 2006) Da Da (IFCC - 2011)
Markeri endogeni de filtrare utilizati pentru estimarea RFG
Rata de filtrare glomerulara
Cokroft -
Gault
Studiul MDRD CKD-EPI
Anul publicrii
1973 1999 2009
Standard referin
pentru mRFG
Clearance urinar al
creatininei
Clearance urinar al

125
I-iothalamat
Clearance urinar al

125
I-iothalamat
Test standardizat
pentru creatinin
Nu Da (2006) Da
Nr de participani
249 1628 12500
Vrsta medie
57 51 47
RFG masurat
73 40 67
Sex (% brbai)
100 60 57
Formule utilizate pentru estimarea RFG
Rata de filtrare glomerulara
Cokroft -
Gault
Studiul MDRD CKD-EPI
Erori
Supraestimarea
mRFG
Subestimarea mRFG la valori 60
ml/min/1,73m
2
; n general mai
puine erori dect ecuaia
Cockroft-Gault
Subestimarea mRFG la
limita superioar; n
general mai puine erori
dect ecuaia din studiul
MDRD
Precizie
Limitat n
intervalul de
valori al eRFG
Precizie mai mare dect ecuaia
Cockroft-Gault; nc are limite
Precizie mai mare dect
ecuaia din studiul
MDRD; nc are limite
Formule utilizate pentru estimarea RFG
Evaluarea functiilor tubulare


- Reabsorbtia de apa & soluti

- Difera in functie de segment

Reabsorbtia glucozei
SGLT2 SGLT1
Pars convoluta TCP Pars recta TCP
Rinichi Rinichi + intestin
Afinitate scazuta
capacitate crescuta
Afinitate crescuta
capacitate scazuta
Reabsorbtia glucozei
Completa si specifica TCP
Proces de saturatie

Prezenta glucozuriei
creste cantitatea de Glucoza filtrata
scade capacitatea TCP de a transporta Glucoza
Reabsorbtia glucozei
Proces de saturatie: T
Glu
< Tm
Glu
Curba de reabsorbtie:
Heterogenicitate inter/ intranefroni
Reabsorbtia glucozei
Tm
Glu
influentat de

RFG
volum extracelular

Tm
Glu
= 1,8 mmol/min/1,73 m2
Tm
Glu
/ RFG = 13 mmol/l/1,73 m2

Glicozuria renala
scaderea Tm
Glu

cresterea largirii curbei de reabsorbtie a G
Reabsorbtia fosfatului
Reabsorbtie 85% exclusiv in TCP
Proces de saturatie
Reabsorbtie reglata hormonal: PTH
Reabsorbtia fosfatului
Excretie fractionata = 20 - 25%
Nomograma Tm
Pi
/ RFG
Tm
Pi
/ RFG = RTP x Pi
RTP = 1 EF
EF = ( U/P )
Pi
/ ( U/P )
creatinina

Tm
Pi
/ RFG (mmol/l)
Copii
< 3 luni 1,43 3,43
6 luni 18 ani 1,15 2,6
Adulti
Barbati 0,8 1,35
Femei 0,8 1,44
Reabsorbtia aminoacizilor
Reabsorbtie 95% exclusiv in TCP

Proces de saturatie - individual

Aminoacidurie:
poate afecta unul/ mai multi aac
evaluata prin EF, Uaac / Ucreat
Transportul acidului uric
Reabsorbtie & secretie in TCP

Excretie fractionata 9 15%

Transportul poate fi modificat de medicamente:
scade eliminarea: Pirazinamida
creste eliminarea: Probenecid
Reabsorbtia sodiului
Reabsorbtie in toate segmentele nefronului

Excretie fractionata

FE
Na
= ( U/P)Na / ( U/P )creatinina

Reabsorbtia sodiului
TCP
55%
TCD
5%
AH
30%
TC
3%
Na
+

20 000 mEq/zi
11 000
mEq/zi
10 000 mEq/zi
Na
+

Na
+

Na
+

1 000 mEq/zi
Na
+

400
mEq/zi
Na
+

150 mEq/zi
urina
TCP
5%
Reabsorbtia sodiului
Reabsorbtia Na in TCP similara cu Li

Clearance Li echivalent cu livrarea de fluid in
nefronul distal

Reabsorbtia Na in TCP = ( RFG CLi ) x PNa

Reabsorbtia Na dupa TCP = (CLi CNa ) x PNa

Concentrarea urinii
Reabsorbtia H2O in TCP, AHdesc si TC


Reabsorbtia H2O in TCP = RFG CLi

Reabsorbtia H2O dupa TCP = (CLi CNa ) x PNa

Ansa Henle
- Mecanism de multiplicare
contracurent
- Gradient osmotic cortico-
medular


Tub colector
- ADH permeabilitatea la H2O
Concentrarea urinii
Test de restrictie la fluide
- restrictie fluide 12 h
- Posm = 280 295 mOsm/kg H2O
- Uosm > 600 mOSm/kg H2O
> 1000 mOSm/kg H2O dupa restrictie 18-24 h
Concentrarea urinii
Concentrarea urinii
Uosm dupa
deshidratare
Uosm dupa ADH
Normal 800 1200 0

Polidipsie 500 800 0

DI central 100 250 50 500 %

DI nefrogenic 100 400 0
Dilutia urinii
Test de ingestie de fluide
- aport apa 20 ml/kgc in 20 min
- Uosm < 100 mOSm/kg H2O in 2 h


Alterarea capacitatii de dilutie
- diuretice tiazidice
- disfunctii endocrine: hipotiroidie, insuficienta adrenaliana
- hipoK
- boli hepatice


Evaluarea leziunilor tubulare
Makeri de leziune tubulara TCP
- reabsorbtie in TCP
- apar in urina in leziuni ale TCP
- 2 microglobulina (11,8 kD)
- 1 macroglobulina
- proteina de legare a retinolului

- NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin)
- KIM 1 (kidney injury molecule 1)


Functiile endocrine ale rinichiului
Sinteza de calcitriol

1 hidroxilare in TCP
- stimulare: hiperPTH, hipoP
- inhibare: hipoPTH, hiperP

Functiile endocrine ale rinichiului
Deficit de calcitriol
deficit de stocare

hipoPTH
hiperP
insuficienta renala


Exces de calcitriol
boli granulomatoase
hiperP cronica

Functiile endocrine ale rinichiului
Sinteza de eritropoietina

90% din EPO circulanta

Celule interstitiale corticale, in vecinatatea TCP


Functiile endocrine ale rinichiului
Sinteza de renina

Aproape toata cantitatea de renina circulanta

Celule granulare ale aparatului juxtaglomerular