Camelia Achim UMF Carol Davila, Institutul Clinic Fundeni Insuficienta Renala Cronica Definitie - IRC este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic. Insuficienta Renala Cronica Functiile rinichiului EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic, glucidic, lipidic) ENDOCRINA: locul de sinteza pentru Eritropoetina Renina Hidroxularea vit. D Inactivare hormoni
Definitie Insuficienta Renala Cronica Definitie - IRC este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic. IRC Boala cronica renala
Insuficienta Renala Cronica Chronic kidney disease CKD, Boala cronica de rinichi (BCR) - definit in 2002 de "The Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
A inlocuit termenul consacrat de insuficienta renala cronica
BCR este mai degraba un concept epidemiologic decat unul clinic: - evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la pacientii cu RFG normala - include pacientii cu transplant renal Insuficienta Renala Cronica Stadializarea 2002 NKF K/DOQI Stadiul Denumire RFG (ml.min/1,73m 2 ) Recomandari 0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea factorilor de risc 1 Afectare renala cu RFG normal sau crescut > 90 Diagnostic si tratament Tratamentul comorbid. Reducerea progresiei Reducerea riscului CV 2 BCR usoara 60 - 89 Estimarea progresiei 3 BCR moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul complicatiilor 4 BCR severa 15 - 29 Pregatiri pentru substitutia renala 5 BRSF (IRC-st. uremic) < 15 sau dializa Substitutie renala* Insuficienta Renala Cronica IRC Boala cronica renala
KDIGO 2012 Stadiul III: IIIA si IIIB Rolul proteinuriei in clasificarea riscului Insuficienta Renala Cronica Categorii de albuminurie persistenta :descriere si intervale A1 A2 A3 Albuminurie usoara/absenta Albuminurie moderata Albuminurie severa <30mg/g <3mg/mmol 30-300mg/g 3-30mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol GFR G1 Normal/ crescut 90 G2 Usor scazut 60-89 G3a Usor/moderat scazut 45-59 G3b Moderat/sever scazut 30-44 G4 Sever scazut 15-29 G5 Insuficienta renala <15 Stadializarea KDIGO 2012 Insuficienta Renala Cronica BCR se defineste prin:
- scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m 2 , persistenta minimum 3 luni; sau - prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata prin modificari morfopatologice sau prezenta markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie, sediment urinar patologic sau modificari renale decelabile imagistic). Insuficienta Renala Cronica ESRD CKD Stadiul 5 Stadiul 4 Stadiul 3 Stadiul 2 Stadiul 1 eGFR* (mL/min/1.73m 2 ) >90 (& afectare renala) 60-89 30-59 15-29 <15 (dializa) Adapted from F Dreke, WCN Presentation 2005 End Stage Renal Disease Stadializarea bolii cronice de rinichi Insuficienta Renala Cronica 0,3 0,4 7,6 5,3 5,9 Milioane de pacieni 15-29 30-59 Insuficienta Renala Cronica Insuficienta Renala Cronica Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557 Boala cronica de rinichi este de tip iceberg > 60 milioane de oameni au boala cronica de rinichi in lume, cu risc inalt pentru BCV, AVC si DZ. Insuficienta Renala Cronica 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % GFR 60-89, No Proteinuria GFR 60-89; + Proteinuria GFR 30-59 GFR 15-29 Died RRT Event Free Disenrolled Insuficienta Renala Cronica Nefropatii glomerulare 40 60% Nefropatii interstitiale 20% - Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice, nefropatia endemica balcanica - Obstructive: nefropatia obstructiva Nefropatii vasculare 5% Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10% - Adult: BPADA, Sd. Alport - Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia
Etiologie Insuficienta Renala Cronica Boli metabolice cu afectare renala - Diabet zaharat - Nefropatia urica - Nefrocalcinoza Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale, tubulopatii cronice. Etiologie Insuficienta Renala Cronica Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. No. of patients Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r 2 =99.8% 243,524 281,355 520,240 N o .
Insulino- Rezistenta Gene Mediu Obezitate visc. HTA Glicemie Dislipidemie Microalbuminur. Insuficienta Renala Cronica IGT CKD Insuficienta Renala Cronica Lancet, 2005;365: 217 The number of adults with hypertension in 2025 was predicted to increase by about 60% to a total of 1.56 billion. Insuficienta Renala Cronica Factori de risc pentru BCR Factori modificabili Factori nemodificabili HTA Vrsta Proteinuria Sexul Diabetul zaharat Etnicitatea Dislipidemia Genetici Fumatul Obezitatea Anemia Hiperhomocisteinemia Hiperuricemia Tulburrile metabolismului fosfo- calcic Nivelul socio-economic redus Insuficienta Renala Cronica GLOMERUL SANATOS GLOMERUL BOLNAV Insuficienta Renala Cronica Rinichi sanatos Rinichi bolnav Insuficienta Renala Cronica In stadiile initiale: leziunile bolii de baza In stadii avansate: - Macroscopic: Rinichi cu dimensiuni reduse Consistenta crescuta Chiste corticale si medulare - Microscopic: Numar redus de anse glomerulare Proliferari celulare si medulare Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide Insule Bright: nefroni aproximativ normali Anatomie patologica Insuficienta Renala Cronica A) Teoria nefronului patologic B) Teoria nefronului intact Patogeneza Insuficienta Renala Cronica Screeningul pentru depistarea BCR Grupurile de populaie cu risc crescut de apariie a BCR: - diabet zaharat, - hipertensiune arterial, - unele boli sistemice (lupus eritematos sistemic etc), - istoric familial de boal renal Insuficienta Renala Cronica Metode de screening al BCR raportului albumina/creatinina sau a raportului proteine/creatinina intr-o proba de urina randomizata; ureea si creatinina serice si estimarea ratei de filtrare glomerulara (RFG); ultrasonografia examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria, cilindruria); glicemia; masurarea tensiunii arteriale; inaltime, greutate cu calcularea indicelui de masa corporala (IMC). Insuficienta Renala Cronica Rata filtrarii glomerulare Formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x (creatinina serica in mmol/l /88.4) -1,154) x varsta (ani) 0,203) x 0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.
- ecuatia MDRD subestimeaza RFG in stadiile 1 si 2 ale BCR . Insuficienta Renala Cronica Formula Cockroft - Gault.
RFG (ml/min) =140-vrsta (ani) x greutatea (kg)/72 x creatinina seric (mg/dl).
Valoarea se multiplic cu 0,85 dac pacientul este de sex feminin Insuficienta Renala Cronica sCr 120, CrCl 29 ml/min sCr 120, CrCl 130 ml/min Insuficienta Renala Cronica Estimarea RFG cu Cystatin C proteina cu greutate moleculara mica, produsa de toate celulele nucleate, cu o rata de productie constanta, neinfluentata de dieta, varsta sau masa musculara a pacientului. Cystatin C indeplineste criteriile de marker endogen al RFG. nu a intrat in practica nefrologica curenta, fiind folosita doar in scop de cercetare. Insuficienta Renala Cronica Detectarea proteinuriei - din urina /24 ore sau dintr-o proba spontana de urina - testul testul bandeletelor reactive tip dipstick pozitiv 1+ sau mai mult intr-o proba din urina matinala impune determinarea raportului proteine/ creatinina urinara - pacientii cu doua sau mai multe teste pozitive pentru proteinurie, spaiate la 1 sau 2 saptamani, pot fi diagnosticati ca avand proteinurie persistenta - proteinuria masiva (posibil de tip nefrotic) necesita dozarea proteinuriei/24 ore
Insuficienta Renala Cronica Detectarea microalbuminuriei - cu bandelete din prima urina de dimineata - microalbuminuria se estimeaza ideal ca un raport albumina/creatinina urinara de: 25 mg/mmol la barbat; 35 mg/mmol la femeie; - se repeta la 1- 3 luni. Insuficienta Renala Cronica Diagnosticul BCR Circumstantele depistarii BCR : anomalii ale examenului de urina: proteinurie, hematurie, leucociturie; anomalii ale analizelor sangvine: retentie azotata, diselectrolitemie, acidoza metabolica; anomalii ale investigaiilor imagistice renale; leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renala. Insuficienta Renala Cronica Diagnosticul BCR Implica doua etape:
- diagnosticul pozitiv al BCR - clinic, bioumoral, imagistic si stadializarea BCR;
Implicata in: - amiloidoza secundara - artropatie destructiva - leziuni scheletice - s. de tunel carpian - litiaza
Insuficienta Renala Cronica Sindromul de retentie azotata (6) Moleculele medii: Specii toxice ale oxigenului - grup heterogen de substante Implicate in: - fragmente polipaptidice - raspuns inflamator - oligopeptide - derivati glicuronici etc. - greutate moleculara: 500-5000 daltoni - nivele crescute in HD fata de - CAPD - hemofiltrare Implicate in: - polineuropatie - anemie renala - depresia raspunsului imun - inhibitia agregarii plachetare Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: Hiperhidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - asocierea la IRC a IC, SN, CH - exces dietetic de sare in IRC
APA (1)
Deshidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - nefropatii cu pierdere de sare
Deshidratarea celulara: - cauze: - pierderi de apa >ca cele de solutii - bolnavi care nu se pot hidrata
Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: Hiperhidratarea celulara: - cauze: - restrictie severa de Na +exces hidric Deshidratarea globala: - cauze: - pierderi echilibrate de apa si electroliti
APA (2)
Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa): - cauze: - incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si RFG<15ml/min
Insuficienta Renala Cronica echilibru mentinut pana la FG < 25 ml/min - scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea FG EF %
Sodiul Hiponatremia cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu hiperhidratare celulara Clinic: anorexie, varsaturi accentuarea hiponatremiei si cresterea retentiei azotate Insuficienta Renala Cronica rara in IRC asociere cu: - ICC, pericardita constrictiva - ciroza hepatica - s. nefrotic - uropatii obstructive - aport excesiv Hipernatremia Sodiul Insuficienta Renala Cronica cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql) extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l) excretie: - renala: 98% - digestiva: 2-10% - 35% in IRC Potasiul EF 150% in IRC K total: normal sau scazut ! Tulburari de distributie captarea celulara, acidoza, deprimarea ATP-azei Na + / K + perturbarea
Insuficienta Renala Cronica Cauze: - aport crescut de K - hipercatabolism - obstructie tisulara - hemolize - acidoza - diuretice economizatoare de K - IEC - hipoaldosteronism hiporeninemic Hiperpotasemia (> 5mEq/l) Simptomatologie: - manifestari musculare - manifestari cardio-vasculare
Manifestari EKG: - supradenivelari ST - unde T inalte, ascutite - largirea QRS - alungirea P-R - aplatizarea P - blocari A-V Insuficienta Renala Cronica Cauze: - aport scazut de K: dieta, anorexie -pierderi extrarenale: varsaturi, diaree - pierderi renale: hiperrinemie hiperaldosteronism s. nefrotic ciroza hepatica insuficienta cardiaca diuretice modificari de distributie Hipopotasemia (< 3.5mEq/l) Simptomatologie: - manifestari musculare - manifestari cardio-vasculare - manifestari metabolice - manifestari renale
Manifestari EKG: - bradicardie - ST subdenivelat - QT prelungit - unda T plata, larga - unda U
Insuficienta Renala Cronica Normal: -reabsorbtie aproape integrala a HCO 3 filtrat - excretie H + : ac. organici, amoniu IRC: - amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron - nr. de nefroni - eliminiarilor de amoniu - reabsorbtiei de bicarbonat
Bilant pozitiv al H +
Tulburarile echilibrului acido-bazic Biologic: - pH < 7.38 - Pa Co2 35 mm Hg - HCo 3 - < 20 mEq/l - E b < -3 mmol/l Insuficienta Renala Cronica Hiperpigmentari cutanate: - depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari - hipersecretie de melanina Calcificari cutanate: - precipitate subcutanate de hiidroxiapatita - paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent - calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici Prurit uremic: - 70-80% din uremici Modificari cutanate Insuficienta Renala Cronica Miopatia uremica: - hiperparatiroidismul - deficit de vit D - malnutritia proteica si calorica - toxinele uremice Bursite uremice Artritele: - septice (stafilococ auriu) - induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)
Modificari reumatologice Insuficienta Renala Cronica Principala cauza: hiperparatiroidismul - a) eliminarilor renale de fosfati calcemiei - b) sintezei de 1,25 (OH) 2 D 3 - absorbitia intestinala de Ca si P - miopie proximala - modificarea sintezei - d) reducerea degradarii hormonului - e) alterarea relatiei Ca 2+ seric/PTH
Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Defecte in mineralizarea oaselor - a) deficitul de vit D - b) intoxicatia cu Al - c) P x Ca - d) alterarea maturarii colagenului - e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita - f) acidoza metabolica Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) osteomalacie Prurit hiperparatiroidism Miopie proximala osteomalacie Fracturi spontane osteomalacie Necroze cutanate Calcificari corneene Anemie refractara la tratamentul cu Epo Artrite, periartrite Deformari scheletice Intarzierea cresterii Manifestari clinice Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Modificari radiologice Determinate de hiperparatiroidism - reabsorbtie osoasa superperiostala - modificari ale zonei trabeculare - osteoclastoame Determinate de osteomalacie - largirea zonelor de crestere (la copil) - zone demineralizate (pseudofracturi) - deformarea oaselor lungi Alte modificari - calcificari extrascheletice
Tip I: - endostfibroza - osteoid normal sau discret crescut
Tip II: - osteoidoza de suprafata sau mixta - endostfibroza absenta Tip III: - osteoidoza - fibroosteoclazie Tulburari legate de hiperparatiroidism Tulburari legate de mineralizare Mecanism mixt Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Modificari histologice osoase: Osteita fibroasa Osteomalacia Boala osoasa adinamica Tip I: - endostfibroza - osteoid normal sau discret crescut
Tip II: - osteoidoza de suprafata sau mixta - endostfibroza absenta Tip III: - osteoidoza - fibroosteoclazie Tulburari legate de hiperparatiroidism Tulburari legate de mineralizare Mecanism mixt Insuficienta Renala Cronica Modificari biologice - Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min) - depinde de: - aport - tratament cu vitamina D - catabolism proteic - PTH - Hipocalcemia - caracteristica IRC - Hipercalcemia - aport crescut - tratament cu vit D - dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca - diuretice - PTH - crescut - Fosfataza alcalina - crescuta Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Modificari pulmonare (1) Edem pulmonar uremic (plamanul uremic) - Cauze: - hiperhidratarea - IVS - permeabilitatii capilare Pneumonita uremica forma avansata de de EPU - Morfopatologie: - pseudomembrane alveolare bogate in fibrina - depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice - Evolutie: - fibroza pulmonara extensiva Insuficienta Renala Cronica Modificari pulmonare (2) Pleurita / pleurezie uremica Calcificari pulmonare - media arteriolelor - septurile alveolare - Cauza: - hiperparatiroidismul Insuficienta Renala Cronica Modificari cardio-vasculare (1) HTA - Cauze: - retentia hidro-salina - activitate crescuta a sist. RAA - sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina- Kalikreina etc)
Insuficienta Renala Cronica Modificari cardio-vasculare (2) Cardiopatia ischemica ateroscleroza accentuata! - Cauze: - HTA - hiperlipoproteinemia - fumatul - fact VIII - PG protectoare - HDL - activitatile plachetare - activarea C (HD) - poliamidele - Caracteristici: - debut precoce - incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei - frecventa mare a afectarii bi, tritronculare Insuficienta Renala Cronica Modificari cardio-vasculare (3) Miocardul in IRC : miocardita uremica - Cauze: - ischemie - toxinele uremice (fenoli, PTH etc) - fistula arterio-venoasa - HD: acetatul, microelementele toxice - Morfopatologie: - hipertrofie cardiaca - miocitoliza fibroza - calcificari miocardice - calcificari ale mediei arterelor - calcificari ale sist. Excito-conductor - fibroza interstitiala - Clinic: - blocuri A-V si de ramura - tulburari de ritm - ICC - moarte subita Insuficienta Renala Cronica Modificari cardio-vasculare (4) Pericardita uremica (1) - Mecanisme: - depozite pericardice de uree, acid uric, reactia infl aseptica - mecanism imun mediat prin CI - mecanism toxic (PTH, molecule medii) - mecanism infectios - Forme anatomo-clinice: - efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica - pericardita constrictiva subacuta - pericardita cronica constrictiva - pericardita cu tamponada - Morfopatologie: - leziuni inflamatorii aseptice - depuneri de fibrina - aderente pericardice Insuficienta Renala Cronica Modificari cardio-vasculare (5) Pericardita uremica (2) - Lichid pericardic: - seros - serosangvinolent - hemoragic - Clinic: - dureri precordiale - frecatura - IC hipodiastolica tamponada Insuficienta Renala Cronica Cauze: - intarzierea eliberarii trombocitelor din MO - alterarea aderentei si agregarii plachetare - alterarea consumului de protrombina - alterarea generarii tromboplastinei - Tx A2 - prostacicline Toxine implicate: - ac. Guanidin-succinic - fenolii Tulburari de coagulare (1) Insuficienta Renala Cronica
Clinic: - echimoze - purpura - hemoragii digestive - efuziuni hemoragice pericardice - hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica Tratament: - HD - Dp (de preferat)
Tulburari de coagulare (2) Insuficienta Renala Cronica
Sistem nervos central: - encefalopatia uremica - oboseala, greata - tulburari de vorbire sau de vedere - tulburari de somn - alterarea memoriei - performantei intelectuale - stari psihotice - convulsii
Tulburari neurologice EEG: - modificari difuze - unde delta si teta Insuficienta Renala Cronica
Sistem nervos periferic: - neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie Paraclinic: - viteza de conducere nervoasa Tulburari neurologice Sistem nervos vegetativ: - sudoratiei - HTA de dializa - bradicardie Insuficienta Renala Cronica
Nivele hormonale crescute: - catabolismului - hipersecretie adaptativa - alterarea mec. de feed-back Nivele hormonale scazute: - secretiei renale - alterarea conversiei in forme active Tulburari endocrine Insuficienta Renala Cronica
Tiroida: - triiodotironina - alterarea conversiei T4-T3 -TBH, TRH normale
Axul hipofizo- corticosuprarenalian: - ACTH, cortizol, androgen SR normal Tulburari endocrine (1)
A) Imunitatea nespecifica: - alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO - alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare B) Imunitatea celulara: - IDR la tuberculina - raspunsul limfocitar la mitogeni - alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor - limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th C) Imunitatea umorala: - mai puitn afectata - limfocitele B scazute - raspunsul anticorpic mai putin afectat
Tulburari imunologice Insuficienta Renala Cronica Metabolismul glucidic: - insulinemiei ( excretiei renale) - rezistentei periferice fata de insulina ( STH, glucagon) - glucagonului seric Consecinte: - tolerantei la glucoza - hipoglicemie, hiperglicemie Tulburarile metabolismului intermediar (1) Insuficienta Renala Cronica Consecinte: - hipertrigliceridemia - VLDL - HDL - dislipidemie tip III si IV aterogeneza accelerata si precoce
Metabolismul protidic: - hipercatabolism proteic - aa. esentiali - aa. Neesentiali - pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor Tulburarile metabolismului intermediar (3) Insuficienta Renala Cronica Explorarea paraclinica in BCR (1) Biologic (sangvin): - uree, creatinina i acid uric crescute, - anemie normocroma, normocitara constant - nr. trombocite normal sau usor scazut, dar cu alterarea functiilor trombocitare (capacitate redus de agregare plachetar i de aderare a plachetelor la peretele vascular); - timp de sangerare prelungit - factorii de coagulare i de fibrinoliza au valori normale - antitrombina III crete Insuficienta Renala Cronica - leucocitoza moderata - VSH i proteina C reactiva crescute (sd. inflamator cronic) - fibrinogen crescut - hiperglicemie / hipoglicemie - eventual dislipidemie (hipercolesterolemie si/sau hipertrigliceridemie) - tulburari electrolitice: - hipo/hipernatremie - hiperpotasemie - hipocalcemie - hiperfosfatemie, - creterea iPTH Explorarea paraclinica in BCR (2) Insuficienta Renala Cronica - hipoalbuminemie (reflecta malnutritia protein-calorica) - rezerva alcalina scazuta (acidoza metabolica). - determinarea prezentei virusurilor hepatitice (VHB: AgHbs, anti HBc, anti HBs) si C (anti VHC) si HIV (anti HIV).
Examenul sumar de urina este sarac si necaracteristic pentru nefropatia de baza care a generat BCR in stadiul 5: - izostenurie/subizostenurie - proteinurie non-nefrotica/proteinuria nefrotica - sediment urinar leucociturie,cilindrurie; - calculi. Explorarea paraclinica in BCR (3) Insuficienta Renala Cronica Explorarea imagistica in BCR Ecografia renala este metoda imagistica neinvaziva, accesibila, repetabila si fara riscuri pentru pacient. Ecografia evideniaz de obicei rinichi subdimensionati, cu indice parenchimatos redus si stergerea diferentierii intre corticala si medulara. Explorarile imagistice cu substanta de contrast (CT, urografie) sunt contraindicate datorita accentuarii declinului RFG. Insuficienta Renala Cronica
Obiective: 1. Tratamentul acutizarilor 2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale 3. Incetinirea aparitiei simptomelor uremiei; profilaxia si tratamentul complicatiilor
Tratamentul BCR Insuficienta Renala Cronica
a) Indepartarea factorilor obstructivi b) Tratamentul infectiilor c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice e) Corectarea valorilor TA
Tratamentul BCR Tratamentul episoadelor de acutizare Insuficienta Renala Cronica
a) Limitarea eforturilor fizice b) Modularea administrarii medicamentelor c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati) d) Evitarea interventiilor chirurgicale e) Protejarea sistemului venos al bratelor f) Regim alimentar hipoproteic
Suplimente: - vitamine hidrosolubile - acid folic - fier Aportul de lichide-saruri: - Faza poliurica fara restrictie lichidiana - Faza de reducere a diurezei - aportul de lichide =diureza +500 - 700 ml +alte pierderi (varsaturi, diaree) - NaCl: in functie de: - natremie - eliminari urinare de Na
- reducerea aportului de echivalenti acizi - rezerva alcalina < 15 mEq/l corectie p.o. citrat / carbonat de Ca 15 20 g/zi - bicarbonat de Na 1,5 2,5 g/zi in formele severei.v. ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC ! Corectare prealabila a: - calcemiei - anemiei
a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 5,5 mg% - regim hipoproteic, hipofosfatic - chelatori de fosfati: - saruri de Al - saruri de Ca (carbonat, acetat) - Sevelamer (Renagel) b) cresterea aportului de Ca - carbonat, lactat, citrat de Ca ! Fosfatemie >6 mg% Ca x PO4 risc de calcificari extraosoase Obiectiv: calcemie 9 10 mg
Absolute: - alergia la heparina - imposibilitatea unui abord vascular Relative: - neoplasme - boli psihice majore - sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite - boli sistemice decompensate - ICC clasa IV - hemoragia cerebrala recenta - ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal
Tratamentul BCR Contraindicatiile hemodializei Insuficienta Renala Cronica Solute transport mechanism Diffusion Convection Transport force Concentration gradient Transport force Transmembranar pressure Insuficienta Renala Cronica BLOOD Semi permeable membrane Low MW substances Water Na K Mg Ca Cl Phosphate Sulphate Bicarbonate
Indicatii: - IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani - IRC la bonavi cu capital vascular precar - DZ - alergie la heparina - sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta - bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase
Tratamentul BCR Dializa peritoneala Insuficienta Renala Cronica Procesul de hemofiltrare SANGE Apa Inlocuirea apei Membrana semipermeabila Uree Creatinina K Fosfat Insuficienta Renala Cronica
2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari Tratamentul BCR Dializa peritoneala Insuficienta Renala Cronica Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura produsi toxici si metaboliti din organism, in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi indeplinite de catre rinichi.
Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de-a lungul careia fluidele si substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza, albumina, electroliti) sunt filtrate din sange si astfel nivelul electrolitilor este readus la normal.
Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent in abdomen si este eliminat apoi la interval de 6 8h din organism sau in fiecare noapte, timp de 8-10h.
Insuficienta Renala Cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie (DPCA) Insuficienta Renala Cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie (DPCA) Dializa peritoneala automata (DPA) Insuficienta Renala Cronica Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient acasa, la locul de munca sau in timpul calatoriilor. Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un insotitor adecvat instruit) si abilitatea de a se ingriji singur acasa.
Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade si se poate utiliza o dieta mai putin restrictiva.
Dializa peritoneala prezerva functia renala reziduala si se asociaza cu mortalitate si morbiditate scazuta pe termen scurt (primii 2 ani), dar si pe termen lung (peste 2 ani).
Insuficienta Renala Cronica Dializa peritoneala automata este indicata la:
- bolnavi la care tintele de eficient a DPCA nu pot fi atinse 3 luni consecutive; - copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de aplicat din punct de vedere tehnic si cu multiple posibile accidente si complicatii; - bolnavi cu hernii sau eventratii abdominale care nu suport presiunea intraabdominal crescut din DPCA; - bolnavi dializati care pot si vor s urmeze studiile scolare si universitare; - bolnavi dializati care pot si vor s presteze activitate profesional; - bolnavi cu dizabilitti care nu si pot efectua schimburile manuale de dializ peritoneal continu ambulatorie si la care familia sau asistenta la domiciliu poate efectua conectarea si deconectarea de la aparatul de dializ peritoneal automat.
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, P A R T E A I Anul XXII - Nr. 301/ 10 mai 2010
Insuficienta Renala Cronica Abordarea DP ca prima optiune de substitutie renala trebuie prezentata pacientului ca alegerea cea mai logica, dar nu sunt dovezi suficient de puternice care sa ia in considerare ca initierea in DP sa fie obligatorie Prin urmare, preferinta pacientului ar tebui sa fie luata in considerare ca factor principal, deoarece satisfactia pacientului, complianta la tratament si calitatea vietii sunt mai bune daca pacientul a avut posibilitatea de face propria alegere Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9. Insuficienta Renala Cronica De asemenea este important ca un centru sa ofere toate cele trei modalitati de supleere renala incluzand hemodializa, dializa peritoneala si transplantul renal.
Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9.