Anemia in

boala renala cronica

Centrul de Medicina Interna Nefrologie Fundeni

Anemia in boala renala cronica (BRC)
- Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de
cauza insuficientei renale

- Hb < 13,5 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani
- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani
- Hb < 11,5 g/dl pentru femei


Patogeneza anemiei in BRC
- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare
eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si
diferentiere)
- Deficienta de fier
- Pierderi de sange
- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea
rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)
- Carenta de vitamine
- Inflamatia
- perturbarea functiei de reglare a hepcidinei
- Hiperparatiroidismul

Deficienta de eritropoietina
SaO2 Hb
paO2
Ficat Rinichi
Eritropoietina
Maduva osoasa
eritropoieza
- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina
- perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal
- scaderea masei de nefroni
Anemia in BRC
Anemia in BRC
Reducerea functiei cognitive si a concentratiei
Calitatea vietii
Boala cardiaca (cresterea
debitului cardiac, hipertrofie
ventriculara stanga)
Asociaza mortalitate crescuta
Capacitate de exercitiu
Accentuarea progresiei bolii renale cronice

Anemia in BRC
Evaluarea anemiei:
- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite
- numaratoare de reticulocite
- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier
- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza
- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI
- proteina C reactiva



Anemia in BRC
Evaluarea anemiei:
In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate
evaluari suplimentare:
vitamina B12 serica
iPTH
electroforeza proteinelor serice si urinare
teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)
aluminiul seric
electroforeza hemoglobinei
biopsie medulara
Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D

-

- Absenta altei cauze de anemie decat
deficitul de eritropoietina

Anemie normocroma, normocitara

Tratamentul anemiei

- Terapia cu fier

- Acid folic, vitamina B12

- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei




Hemoglobina tinta

Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 12 g/dl


Tratamentul cu fier



- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v.
(fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau
carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea
de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana)
sau orala (100 mg/zi)

Tratamentul cu fier
Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

- Pentru pacientii cu BRC std 5 in program de HD
feritina serica >200 ng/mL
SI
TSAT >20%

- Pentru pacientii cu BRC in predializa si pacientii in program de
dializa peritoneala
feritina serica >100 ng/mL
SI
TSAT >20%.

Tratamentul cu fier
Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea
Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau
la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 500 ng/mL se recomanda oprirea
tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor
feritinei




Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei
- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea
hemoglobinei scade sub 11 g/dl

-Tinta valorii hemoglobinei: 11 12 g/dl

- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de
valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata
crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice


Tratamentul cu ESA
Clasele de ESA:

- eritropoietine alfa

- eritropoietine beta

- darbepoetina alfa

- eritropoietina delta

- activatorul continuu al receptor ului eritropoiezei (CERA)

Tratament
In studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (FG-4592):

- Stimuleaza receptorul eritropoetinei
- Creste eritropoeza
- Scade hepcidina

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA:
- daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt
intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta
50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare
de administrare a dozelor se administreaza darbepoetina alfa,
0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamani

Frecventa administrarii:
- trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, considerente de
eficacitate, clasa de ESA


Tratamentul cu ESA
Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul
insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program
de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa



Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei
Frecventa monitorizarii hemoglobinei:
- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor:
- scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu
mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL
- mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul
este adecvat
- ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua
determinari succesive
- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca
Hb<1 g/dL in 4 saptamani
- Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.

Raspunsul la tratament
Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice de
raspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza de
ESA administrata.

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine
un anumit nivel al Hb

- o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei
doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii
unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA
- asocierea unei alte cauze de anemie

- dializa inadecvata

- boli inflamatorii

- malnutritia

Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal
(> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace
severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces


Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei
Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuita
atunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai
mult de 4 saptamani dezvolta:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 1 g/sapt,
sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamana
SI
- prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar
reticulocitele sunt < 10.000/L.

Precautii privind siguranta tratamentului anemiei
la pacientii cu IRC si cancer
- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele
non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologice
in tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale au
legat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate
stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de
trombembolism

- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor
cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata
chimioterapiei si care necesita transfuzii

Corectarea anemiei prin transfuzii
Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii
cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a
hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;


- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor
acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.