1. Numele i prenumele ___________________________ 2. Data i locul naterii: _____________/______________ 3. Domiciliul: ___________________________________ II. Date familiale Numele i prenumele prinilor Studii Ocupaia i locul de munc Numr de frai mai mici Numr de frai mai mari Tipul familiei i interesul ei pentru activitatea colar a elevului: Clasa Tipul familiei Interesul familiei Normal Dezora! nizat "rini vitrei "rini decedai "erma! nent Sporadic #ips de interes mama tata mama tata "re. I II III I$ III. #etura dintre coal i familie Clasa $izite la domiciliul elevului %edina cu prinii "entru cunoaterea mediului familial "entru discutarea situaiei colare "entru pro&leme diverse "re. I II III I$ Constatri Clasa Condiiile de via i de munc ale elevului 'tmosfera i climatul educativ (n fam. ). &une *une 'ccesi&ile "recare +aporturi armonioase Conflicte trectoare Dezacorduri puternice "re. I II III I$ Alte constatri __________________________________________________________ I$. Dezvoltarea fizic 'ntecedente medicale Clasa Dezvoltarea fizic Starea sntii *oli de care sufer "re. I II III I$ $. +ezultate o&inute la (nvtur i la purtare
Clasa Calificative o&inute Calificativul la purtare Clasat pe locul Coriene +ezultate deose&ite "re. I II III I$
$I. Interese, aptitudini, (nclinaii, preocupri (n timpul li&er Clasa Conitive 'rtistice Sportive Te-nice 'lte interese Cercuri frecventate "re. I II III I$ $II. Date asupra structurii psi-oloice 1. Aptitudini i capaciti intelectuale Clasa .emoria Imainaia /0primare uoar i corect /0primare corect /0primare reoaie Deficiene de vor&ire m l & c r s "re. I II III I$ .emoria: m 1 mecanic, l 1 loic Imainaia: & 1 &oat, c 1 creativ, r 1 reproductiv, s 1 srac 2. !tilul de munc Clasa Sistematic oranizat Ineal, (n salturi Inconsecvent 'tri&ute S2ruincios Comod #ene "re. I II III I$ $III. Conduita la lecii i interarea (n colectivul clasei Clasa 'tent activ 'teni i interesul ineale "asiv, ateapt s fie solicitat Interarea (n colectiv 3oar 4rea Nu se intereaz "re. I II III I$ I5. Trsturi de personalitate 1. Temperamentul: " a# comunicativ$ uor adapta%il$ vesel$ nestatornic &n relaii afective' %# linitit$ perseverent$ mai (reu adapta%il$ fr e)teriori*ri pronunate' c# vioi$ a(itat$ irasci%il$ nu se poate concentra pe o durat mai lun($ nestp+nit' d# timid$ &nc,is &n sine$ &nclinat spre reverie$ re*isten sc*ut la eforturi intelectuale' 2. -motivitate: " a# foarte emotiv$ e)cesiv de timid' %# emotiv fr reacii de*adaptative' c# neemotiv$ &ndr*ne' 3. .nsuiri aptitudinale: " a# lucrea* repede$ re*olv uor sarcinile' %# re*olv corect$ dar consum mult timp' c# lucrea* (reoi$ nu se &ncadrea* &n timp' 5. +ecomandri pentru viitorul diriinte ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________