Primii Pasi in Chirurgie

Daniel LAZESCU tefan Octavian GEORGESCU
PRIMII PAI
N
CHIRURGIE
IAI, 2002
LISTA AUTORILOR
- DANIEL LZESCU medic primar chirurg,
doctor n medicin, asistent universitar
- TEFAN OCTAVIAN GEORGESCU -
medic primar chirurg, doctor n medicin,
confereniar universitar
GRAFICA
- PETRE DOGARU medic primar medicina
de familie
5
CUPRINS
1. INTRODUCERE 7
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL 9
3. ASEPSIA 17
4. ANTISEPSIA 36
5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 44
6. PREGATIREA PREOPERATORIE 55
7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII 70
9. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE 82
10. OXIGENOTERAPIA 93
11. TRAHEOSTOMIA 102
12. HEMOSTAZA 111
13. TRANSFUZIA DE SNGE 126
14. INJECIILE 140
15. CATETERISMUL VASCULAR 150
6
16. PUNCIILE 161
17. INCIZIILE 173
18. SUTURA CHIRURGICAL 183
19. DRENAJUL CHIRURGICAL 193
20. PANSAMENTUL 201
21. NFAREA (BANDAJAREA) 207
22. SONDAJE DIGESTIVE 212
23. PREGTIREA COLONULUI 223
24. CLISMA 227
25. SONDAJUL VEZICAL 234
26. NGRIJIREA STOMIILOR 242
27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME 249
28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL 264
BIBLIOGRAFIE 267
1. INTRODUCERE
Lucrarea Primii pai n chirurgie i propune s fie un ghid
pentru nsuirea manevrelor de baz, necesar educaiei clinice a
studenilor, a stagiarilor i a rezidenilor n medicin. Cuprinsul acestui
ghid acoper programele analitice de lucrri practice ale acestora.
Din raiuni didactice fiecare capitol este prezentat dup o schem
ablon care s faciliteze nsuirea noiunilor i care s permit ulterioare
completri.
Efortul autorilor a vizat prezentarea celor mai recente noiuni,
excluznd datele istorice sau perimate.
Sugestiile colegilor i ale beneficiarilor ca i viitoarele achiziii din
domeniu pot contribui la eventuale reeditri.
Autorii.
9
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI
CHIRURGICAL
Necesitatea asigurrii unei asistene sanitare de calitate impune
adoptarea unei legislaii corespunztoare care s creeze cadrul
organizatoric adecvat.
Plecnd de la principiul c principala bogie a unui om este
starea de sntate, aceasta trebuie astfel contientizat nct s nu mai
fie apreciat doar cnd este pierdut. Pentru aceasta este nevoie de un
nivel de trai i un nivel educaional corespunztor al populaiei. n plus, se
impune creterea aportului medicinei profilactice care este cea mai
eficace i profitabil pentru pacient.
i pentru c, totui, mai devreme sau mai trziu, starea de
sntate se pierde trebuie asigurate cele mai bune i mai eficiente condiii
ca ea s fie recuperat. Aceasta impune organizarea unei reele sanitare
complexe i specializate, corespunztor dotat i pregtirea personalului.
Asigurarea asistenei chirurgicale presupune, n funcie de tipul
patologiei, participarea unor ealoane specializate.
Din raiuni practice i economice serviciul chirurgical este
organizat pe specialiti, iar acestea pe sectoare: ambulatorul, staionarul,
blocul operator, staia de sterilizare i serviciul de terapie intensiv.
Ambulatorul
Este parte integrant a fiecrui serviciu, care asigur asistena
medical fr internarea bolnavului.
PRIMII PAI N CHIRURGIE
10
La acest nivel se efectueaz consultaia medical de specialitate,
se stabilete diagnosticul (inclusiv prin explorri paraclinice), se indic i,
n cazurile simple, se aplic terapia corespunztoare, iar n celelalte se
programeaz internarea i chiar intervenia chirurgical i se
dispensarizeaz postoperator bolnavii.
Ambulatorul trebuie organizat astfel nct s poat acoperi toate
aceste activiti. El trebuie s cuprind: sala de consultaii, sala de mici
intervenii i o registratur-arhiv.
Sala de consultaii trebuie s fie dotat cu o canapea, o mas
ginecologic, o surs de lumin, un crucior pentru instrumentar,
materiale sanitare i dulapuri pentru acestea.
Sala de operaie din ambulator trebuie s aib aceeai dotare cu
aceea din blocul operator (mas de operaie, lamp scialitic, mas de
instrumente, aparat de anestezie, aspirator medical, bisturiu electric) i s
ndeplineasc aceleai condiii arhitecturale, de nclzire, iluminare i
ventilare ca i aceasta.
Arhiva trebuie s cuprind documentele medicale ale fiecrui
pacient care a fost consultat, investigat i testat la nivel de ambulatoriu,
pentru o corect dispensarizare chiar dac dosarul medical al fiecrui
pacient este arhivat de medicul de familie.
n privina personalului trebuie s aib medici, personal mediu i
de ngrijire, precum i secretar medical.
O meniune special n privina medicilor - acetia trebuie s fie
cei ce lucreaz i n staionar. Ei vor avea un program n staionar i un
altul periodic n ambulator. Numai n acest mod ei vor putea consulta
bolnavii, vor stabili diagnosticul, vor face programri pentru internare i
operaie i i vor urmri n postoperator.
Astfel se va realiza unitatea ambulator - staionar care reprezint
cea mai eficace i mai economic modalitate de asisten sanitar.
ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL
11
Staionarul
n toate manualele clasice sunt descrise saloanele de bolnavi din
punct de vedere al caracteristicilor arhitectonice i de dotare.
inem s precizm c, dei aceste date rmn valabile, este de
dorit s se respecte i alte principii i anume cele legate de confortul i
intimitatea bolnavului. Astfel sunt de preferat rezervele de 1-2 paturi, iar n
cazul saloanelor mari boxarea acestora. Rezervele vor avea n dotare pe
lng pat, noptier, mas i scaun, instalaii pentru fluidele medicale i
alte comoditi (grup sanitar, telefon, radio, televizor).
n aceste condiii nu mai este obligatorie existena n staionar a
slilor de mese i nici chiar a celor de pansament. Acestea, mai ales
slile de pansamente sunt necesare efecturii unor manevre
intervenionale sau explorri particulare.
Reducerea numrului de paturi n staionarele noastre poate fi
compensat prin folosirea lor raional i prin rulajul rapid al bolnavilor.
Pentru buna colaborare a celor dou sectoare ale serviciului
chirurgical, ambulatorul i staionarul, acestea trebuie s aib acelai
personal medical superior.
Staionarul trebuie vzut ca un spaiu de cazare (hotelier) de
calitate ridicat unde bolnavii trebuie s beneficieze de condiii optime.
Blocul operator
Element particular n serviciul chirurgical, blocul operator trebuie
organizat i dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei i antisepsiei,
complexitii i eficienei activitilor ce se desfoar la acest nivel.
Un aspect particular pentru spitalele pavilionare, unde fiecare
clinic chirurgical i are propriul bloc operator, este acela al dotrii i
eficienei. Acest tip de organizare este nerentabil. El trebuie nlocuit cu un
model organizatoric mult mai economic i mai performant. Un astfel de
12
model organizatoric presupune existena unui bloc operator centralizat pe
spital (aa cum sunt sau ar trebui s fie i alte servicii specializate de
imagerie medical, de endoscopie, de explorri funcionale, de explorri
izotopice, etc.).
Blocul operator centralizat presupune o organizare i o
funcionalitate complexe care s permit efectuarea interveniilor
chirurgicale cele mai diverse i mai complexe, cu maximum de siguran
i eficacitate. n funcie de numrul slilor de operaii sunt descrise
multiple planuri de construcie a blocurilor operatorii.
Acesta trebuie s cuprind ncperi cu destinaie special: sli de
operaii, sal de pregtire a medicilor, camer de filtru, camer de
inducia anesteziei i de trezire a bolnavilor, sal de depozitare
instrumente i materiale sterile i a celor folosite; s aib instalaii
speciale de iluminare, de ventilare i fluxuri medicale; circuite de
evacuare a materialelor sanitare folosite (deeurilor) i mijloace de
comunicaie. n plus trebuie s asigure circuite separate ale personalului
i bolnavilor. La nivelul blocului operator accesul este limitat i restrictiv
pentru a reduce la minim riscurile de contaminare.
Camera filtru este prima ncpere pe circuitul personalului
medical unde acesta mbrac o inut special, proprie blocului operator.
Poate avea i rolul de camer de odihn ntre operaii.
Sala de pregtire medici este prevzut cu chiuvete multiple cu
robinete speciale ce permit folosirea fr atingere manual. Pentru
splarea minilor se folosesc antiseptice (spun, betadin, clorhexidin).
Apoi, n aceeai sal sau ntr-o alta, urmeaz mbrcarea halatului i a
mnuilor sterile. n situaii particulare (chirurgie de transplant, osteo-
articular, etc.) se folosesc echipamente speciale.
Sala de operaii se caracterizeaz prin:
condiii arhitectonice: izolare, dimensiuni, suprafa, materiale de
construcie, instalaii de iluminare, ventilaie, nclzire i de
13
comunicaii, circuite ale personalului i ale bolnavilor, posibiliti de
curenie i ntreinere;
dotare cu mobilier i aparatur: mas de operaie, lmpi chirurgicale,
aparate de anestezie i monitorizare, mese pentru instrumente,
aspirator, bisturiu electric, dulapuri/raft pentru instrumente, materiale
sanitare i anestezice.
Sala de operaie trebuie s nu comunice direct cu exteriorul, s
aib dimensiuni astfel nct s permit amplasarea mobilierului precum i
a aparaturii i prezena echipei operatorii i anestezice i a personalului
sanitar.
Este contraindicat prezena altor persoane (medici, rezideni,
studeni) n sala de operaie. Acetia pot urmrii actul operator fie de la un
balcon special (prezent la multe sli operatorii) sau printr-un sistem de
televiziune cu circuit nchis.
Materialele de construcie folosite pentru sala de operaie (ca de
altfel a ntregului bloc operator) trebuie s permit o ct mai facil i mai
corect curire i dezinfectare.
Instalaia de iluminare artificial va suplinii lipsa luminii naturale.
nclzirea i ventilaia vor fi realizate prin sisteme de aer
condiionat care s asigure temperaturi de 20-22C i o umiditate de 40-
60% prevenind contaminarea aerului din sala de operaii.
Comunicaiile ntre diferitele compartimente ale blocului operator
i cu exteriorul sunt asigurate de telefon, interfon i diverse sisteme de
semnalizare.
Curirea i dezinfectarea slii de operaie trebuie realizat zilnic
n conformitate cu regulile de asepsie i antisepsie i consemnate n
documentele blocului operator.
Circuitele de acces i evacuare n blocul operator i n sala de
operaie sunt diferite pentru bolnavi i personalul medical. Ele trebuie
respectate cu strictee. Astfel n sala de operaie au acces numai echipa
14
operatorie deja pregtit, personalul slii (una-dou asistente i o
infirmier), echipa anestezic.
Bolnavul este adus n sala de operaie dup ce a fost adormit n
sala de inducie.
Instrumentele chirurgicale, materialele sanitare i cele anestezice
sunt pregtite n sala de operaie sau n proximitatea acesteia, uor
accesibile. Dup folosire ele vor urma un circuit separat ctre unitatea de
sterilizare sau ctre crematoriu.
Din pruden materialele sanitare oferite echipei operatorii i cele
folosite vor fi contabilizate.
Masa de operaie este special, multiarticulat, permind poziii
diverse ale bolnavului n funcie de necesitile actului operator. Datorit
unor accesorii ea faciliteaz gesturile operatorii. Ea trebuie s permit
efectuarea unor explorri radiologice.
Masa de instrumente permite pregtirea i etalarea
instrumentelor necesare actului operator.
Sursa de lumina (lmpi scialitice, faruri) de diferite modele trebuie
s asigure o bun lumin n cmpul operator i s fie uor manevrabil
dup necesitile actului chirurgical.
Aparatul de anestezie i monitoarele vor asigura realizarea
anesteziei i urmrirea parametrilor funcionali vitali ai pacientului pe
timpul anesteziei i pentru gesturi de resuscitare.
Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspiraie i
bisturiu electric.
Slile moderne de operaii asigur, prin instalaii centralizate, att
admisia de oxigen ct i aspiraia.
Sala de inducie i de trezire este prima sal pe circuitul
bolnavilor, unde acestora li se efectueaz inducia anestezic (urmnd ca
apoi s fie transportai n sala de operaii) i, cnd nu exist sal
15
separat, li se asigur trezirea din anestezie. Pentru acestea sala este
dotat cu pat special de terapie intensiv, aparat de anestezie i fluxuri
medicale. n spitalele moderne, pacientul este preluat de la salon pe
patul su (prevzut cu roi) i transportat cu acest pat pn la sala de
inducie.
Sala de pregtire a instrumentarului chirurgical folosit n
operaii, a materialelor refolosibile (cmpuri, halate) n vederea sterilizrii.
Sala este dotat cu chiuvete sau lavoare pentru curirea mecanic i
chimic a instrumentarului, cu fierbtoare pentru acestea, cu mese i
rafturi pentru cutiile cu instrumentar.
Camere depozit pentru instrumentarul chirurgical i pentru
materialele sanitare de rezerv necesare interveniilor chirurgicale.
Prin organizare i dotare blocul operator este menit s acopere
ntreaga gam de intervenii chirurgicale, explorrile peroperatorii i
terapiile complementare peroperatorii. Pentru unele specialiti (chirurgie
cardiac, ortopedic, de transplant, videochirurgia) sunt necesare sli de
operaie speciale.
Unitatea de sterilizare
Absolut obligatoriu, chiar i n condiiile actuale cnd se utilizeaz
tot mai mult instrumentar i materiale sanitare de unic folosin, aceast
component a serviciului medical poate exista fie ca unitate independent
n cadrul spitalului, fie ca o component a blocului operator.
Ea trebuie s cuprind sli de pregtire a materialelor sanitare i
a instrumentarului pentru sterilizare (dac nu sunt n blocul operator); sli
cu aparate de sterilizat (autoclave, etuve, instalaii de producere a
vaporilor) i sli (cu dulapuri i rafturi) pentru depozitarea instrumentelor
i materialelor sterile.
16
Este de dorit ca o astfel de unitate de sterilizare s aib o
recepie pentru primirea i eliberarea materialelor sterile, astfel nct
accesul n spaiul unitii s fie permis numai persoanelor ce lucreaz la
acest nivel.
Caracteristicile constructive (materialele de construcie i mai
ales de finisare) i dotrile trebuie s fie identice cu cele din blocul
operator.
Sigur c exist i alte modele organizatorice ale serviciului
chirurgical n funcie de specialitate i de activitate. Toate ncearc s
corespund ct mai bine cerinelor medicale dar i a celor
economicofinanciare.
17
3. ASEPSIA
Definiie
Este metoda de prevenire a contaminrii microbiene a plgilor
operatorii, care se adreseaz tuturor modurilor prin care germenii ar
putea ptrunde la acest nivel.
Scop, principii
Asepsia realizeaz o distrugere a microbilor, n scopul prevenirii
contactului acestora cu plaga operatorie i se adreseaz tuturor
materialelor, obiectelor sau esuturilor care le-ar putea facilita accesul la
acest nivel. Pentru esuturile nevii principala cale de obinere a asepsiei
este sterilizarea. Cnd se refer la esuturile vii (pielea bolnavului, minile
chirurgului, etc.), care nu pot fi supuse sterilizrii, acestea se vor spla cu
substane chimice care vor permite o bun asepsie. Ca atare, scopul
acestui capitol este de a familiariza cu metodele de sterilizare i cu
celelalte metode de asepsie.
Sterilizarea
Totalitatea metodelor prin care se realizeaz distrugerea
complet i n totalitate a particulelor microbiene, att a formelor
vegetante, ct i a celor sporulate.
Pentru atingerea acestui scop, sterilizarea se poate face prin
mijloace fizice i chimice. Dintre mijloacele fizice, cele mai folosite sunt
cldura (n forma ei umed sau uscat) i iradierea (radiaiile gamma).
18
Metodele chimice de sterilizare necesit, unele, o temperatur mai
ridicat (sterilizare cu vapori de formaldehid), iar, altele, temperaturi
obinuite (vaporii de etilen dioxid sau soluie de glutaraldehid).
Sterilizarea prin cldur
Este, de departe, metoda de sterilizare cea mai rspndit, a
crei eficien s-a demonstrat de-a lungul timpului. Sunt descrise i au
fost utilizate diferite tipuri de cldur i diferite moduri de a o produce
pentru obinerea sterilitii obiectelor de uz chirurgical. Dintre aceste
metode, puine s-au pstrat n practica actual, unele fiind ineficiente,
altora reprondu-li-se degradarea obiectelor supuse sterilizrii. Cldura
poate fi utilizat pentru sterilizare n forma ei umed sau uscat.
St eri l i zarea pri n cl dur uscat a debutat ca metod
prin flambare, dar ducea la degradarea rapid a instrumentelor metalice
i, mai ales, a celor tietoare. Metoda este czut n desuetudine i mai
este folosit doar la sterilizarea fiolelor de medicamente injectabile,
nainte de a trage n sering, precum i a eprubetelor i a altor obiecte
utilizate n microbiologie. Cea mai folosit variant de sterilizare prin
cldur uscat este etuva cu aer cald (impropriu numit i cunoscut la
noi sub numele Poupinel, acesta fiind numele unuia dintre productori).
Aparatul este produs n diferite variante dimensionale i este construit ca
un dulap metalic, cu perei dubli i izolat adiabatic de exterior pentru a
preveni pierderile de cldur. Ua este i ea izolat i prevzut cu
sisteme de siguran care nu vor permite amorsarea circuitelor electrice
de producere a cldurii cnd aceasta este deschis. Msurarea
parametrilor de sterilizare este esenial. Termometrul, clasic sau
electronic este completat de nregistratoare care arat ct timp a fost
meninut temperatura de sterilizare. n afara sistemelor de siguran i a
celor de msurare i de nregistrare a temperaturii, sterilizatorul este
prevzut i cu sistem de uniformizare a temperaturii n incint.
ASEPSIA
19
Cutiile cu instrumente de sterilizat sunt aezate, nchise, pe
rafturile sterilizatorului, dup care ua este nchis, sistemul intrnd n
funciune. Exist o relaie timp-temperatur pentru obinerea unei
sterilizri corecte. La sterilizatorul cu aer cald, sterilizarea se poate face la
o temperatur de 160 grade Celsius timp de minimum o or, timp ce
poate fi redus la 40 de minute prin creterea temperaturii la 170 grade
Celsius sau la numai 20 de minute pentru o temperatur de 180 grade
Celsius. In interior, cutiile cu instrumente trebuie s fie spaiate ntre ele
pentru a permite o bun circulaie a aerului i, deci, o bun uniformizare a
temperaturii.
Procesul de sterilizare debuteaz cu o perioad de prenclzire,
n care se aduc toate instrumentele i ntregul coninut al sterilizatorului la
o temperatur de minimum 160 grade Celsius, pentru ca, apoi, aceast
temperatur s fie meninut n sistem pe durata prevzut de
standardele naionale de sterilizare. La noi, n ar, materialele sunt
meninute la 180 grade Celsius timp de alte 30 - 40 minute.
Sterilizatoarele moderne sunt prevzute i cu sisteme de
securitate mai sofisticate care nu permit deschiderea uii n timpul
sterilizrii i cu relee ce opresc procesul de sterilizare n caz de oprire a
curentului i relanseaz de la zero operaia la revenirea acestuia, pentru a
nu introduce erori n msurarea timpului de sterilizare.
Verificarea sterilizrii se face prin introducerea de teste termice
sau biologice n cutiile de instrumentar, iar n sterilizatoarele moderne,
prin introducerea de termocupluri cu nregistrare a temperaturii n cutiile
cel mai prost ncrcate.
Acest tip de sterilizare este recomandat pentru obiectele de sticl
de laborator (termorezistent), instrumente metalice precum i unguente
i pudre. Se recomand ca instrumentele metalice tietoare s aib tiul
protejat pentru a nu fi deteriorat prin lovire de celelalte instrumente n
cursul manipulrii.
Avantajele acestui tip de sterilizare constau n aceea c
instrumentele sunt uscate la sfritul sterilizrii, c sunt n cutii sau
20
ambalaje nchise, fapt ce le face uor de depozitat i de utilizat i c nu
necesit alte manipulri nainte de folosire.
Dezavantajele acestui mod de sterilizare sunt: durat relativ
lung, necesit un timp de rcire nainte de a fi folosite (circa o or), nu
se poate folosi pentru toate tipurile de materiale (textile, cauciuc),
modific parametrii rezultai din tratamentul termic al instrumentelor
tietoare i favorizeaz ruginirea instrumentelor din materiale ordinare
(altele dect inox).
St eri l i zarea pri n cl dur umed este, de departe, cea
mai eficient metod de sterilizare pentru materialele care rezist la
cldur i umezeal, fiind i cea mai rspndit i accesibil. Iniial, s-a
practicat sub form de fierbere, dar s-a renunat la aceast variant,
pentru c nu realiza temperaturi care s distrug sporii bacterieni. Toate
metodele ncercate de a crete temperatura au euat, orice cretere fiind
insuficient n condiii normale de presiune. n acest context, s-a recurs la
creterea, concomitent cu temperatura, i a presiunii, fapt ce a adus
sterilizarea prin cldur umed la eficiena i rspndirea cunoscute
astzi.
Dispozitivele care realizeaz acest tip de sterilizare se numesc
autoclave, de unde denumirea de autoclavare, folosit adesea n locul
aceleia de sterilizare prin cldur umed. Autoclavul este un recipient
rezistent la presiune, izolat termic de mediul nconjurtor, cu posibiliti de
nchidere etan, de admisie i evacuare a vaporilor de ap sub presiune,
prevzut cu pomp de vid pentru evacuarea aerului, precum i cu o serie
de aparate de msur i reglare care s asigure o funcionare optim.
Autoclavele moderne sunt prevzute cu sisteme automate de nregistrare
i reglare a parametrilor de funcionare, fapt ce le crete costul dar i
fiabilitatea, nefiind, ns, strict necesare pentru o bun sterilizare.
n linii mari, funcionarea unui autoclav se realizeaz printr-o
succesiune de etape care conduc la obinerea parametrilor necesari
sterilizrii. Se ncepe cu o evacuare a aerului din autoclav cu ajutorul unei
ASEPSIA
21
pompe de vid, dup care se introduc vaporii sub presiune n incint.
Acetia fiind mai uori dect aerul, vor favoriza cderea aerului care a
rmas n autoclav spre partea inferioar a acestuia, de unde va fi
evacuat, n cteva etape succesive, cu ajutorul aceleiai pompe de vid.
Cnd tot aerul a fost evacuat i pompa de vid nu mai scoate din incint
dect vapori, se va opri funcionarea acesteia i se va continua admisia
de vapori sub presiune n autoclav pn la atingerea parametrilor de
sterilizare. Timpul i presiunea de funcionare a autoclavelor depind de
dimensiunile acestora, de cantitatea i tipul de material de sterilizat. Cnd
se ating parametrii de sterilizare, o supap de reglare i va menine n
limitele prevzute, pe toat durata sterilizrii. Dup ce timpul de sterilizare
a expirat, cu ajutorul aceleiai pompe de vid se scot vaporii de ap din
autoclav i se introduce aer trecut printr-un filtru (ceramic sau de alt tip).
Ptrunderea aerului rece va favoriza ndeprtarea urmelor de ap din
materialul de sterilizat, rezultnd materialul steril i uscat.
n interiorul autoclavului, materialul de sterilizat trebuie introdus
gata ambalat ntr-un material protector dar permeabil la vapori, care s
permit manipularea i transportul acestuia dup sterilizare. Acest
ambalaj trebuie s ndeplineasc o serie de caliti pentru a fi admis n
acest scop: s permit vaporilor sub presiune s-l traverseze pentru a
obine efectul sterilizant asupra materialului, s realizeze o protecie
eficient fa de penetrarea bacteriilor, s fie uor pentru a nu fi dificil de
transportat, s nu fie scump i s aib o bun rezisten la degradarea
mecanic. Sunt utilizate, astfel, ambalajele metalice sau de hrtie, de
pnz simpl sau impermeabilizat. Cnd se folosesc casolete metalice
pentru ambalarea materialului de sterilizat, este necesar ca ele s fie
introduse n autoclav cu orificiile de admisie a vaporilor deschise, acestea
trebuind obturate la sfritul sterilizrii, pentru o bun conservare. Dup
sterilizare, pachetele cu coninut steril vor fi depozitate n condiii
adecvate, ferite de praf i etichetate cu data sterilizrii.
Valabilitatea sterilizrii la autoclav, n condiii corecte de
conservare, este de 24 de ore pentru materialele ambalate n casolete.
Parametrii de sterilizare la autoclav pot fi: o atmosfer - 120 grade
22
Celsius, dou atmosfere - 136 grade Celsius, trei atmosfere - 144 grade
Celsius. n ara noastr, standardul de sterilizare pentru materialele moi
este de 2,5 atm - 140 grade Celsius timp de 30 de minute.
Acest tip de sterilizare este recomandat pentru: tot materialul
textil folosit n chirurgie (halate, mti, cmpuri, comprese, tampoane, fire
de sutur, etc.), instrumente metalice, mnui de cauciuc (acesta se vor
aeza la partea superioar a autoclavului), medicamente lichide i ap
steril, la acestea adugndu-se toate materialele sterilizabile cu aer cald,
cu excepia pudrelor.
Defectele de sterilizare sunt imputabile unei proaste ambalri a
materialului de sterilizat, unei ncrcri incorecte a autoclavului, (care nu
permite ptrunderea vaporilor pn la materialul de sterilizat sau
obinerea parametrilor de sterilizare la acest nivel), unei defeciuni
tehnice, de exemplu, la pompa de vid.
Verificarea sterilizrii se face fie prin metode electrotehnice
(introducerea de termocupluri ce nregistreaz temperatura i evoluia ei
n casolete), fie prin metode fizice (virajul culorii unor benzi test) sau
biologice.
Avantajele acestui tip de sterilizare sunt: timpul redus de
sterilizare, posibilitatea de a steriliza, practic, tot materialul chirurgical,
inclusiv cel moale, degradarea redus a acestui material, faptul c poate
fi sterilizat preambalat i devine, prin aceasta, facil de manipulat. Uscarea
materialului steril dup proces este asigurat, costul redus al instalaiilor
i posibilitatea de a fi montate n condiii, chiar, de precaritate tehnologic
(autoclavul putnd fi livrat i cu sursa de vapori) completeaz lista
avantajelor.
Dezavantajele sunt foarte puine i sunt legate, mai ales, de
defeciunile tehnice, n sensul c dependena de o surs de vapori sub
presiune, n cazul defectrii acesteia, poate s compromit folosirea
instalaiei. La aceasta, se adaug degradarea rapid a instrumentelor
metalice oxidabile, din ce n ce mai rare n uz.
ASEPSIA
23
Sterilizarea cu vapori de formaldehid
Iniial, se foloseau containere speciale n care se introduceau, pe
rafturi, n cutii deschise, obiectele de sterilizat, iar pe ultimul raft de jos
erau introduse pastile de formalin, care prin nclzire degajau vapori de
formol, ce realizau o sterilizare bun, util, mai ales, pentru materialul
care nu rezista la temperaturi crescute. Faptul c formolul, extrem de
caustic, se depunea pe instrumente i c acestea necesitau splare n
ap steril nainte de a fi folosite a scos metoda din uz.
Actual, se folosete o variant a acesteia, de altfel destul de rar,
n care ntr-un container metalic adecvat, se creeaz o depresiune de
circa 50 mm Hg, care este meninut timp de 10 minute pentru evacuarea
complet a aerului. Dup aceasta, se introduc vapori de ap la o
temperatur de circa 90 grade Celsius i acetia distrug toate formele
bacteriene vegetante i cea mai mare parte dintre sporii acestora. La
fiecare 90 de secunde, se introduce n container un jet de vapori de
formol care distruge i formele sporulate cele mai rezistente. Dup 90 de
minute de sterilizare, se scade din nou presiunea la valoarea amintit,
dup care se introduc n incint cteva jeturi de vapori de ap care
realizeaz un efect de splare i ndeprteaz urmele de formaldehid,
permind imediata utilizare a materialului steril, fr splare prealabil.
Aceast etap dureaz circa 12 minute i este urmat i de una de
uscare, n care sunt scoi vaporii din sterilizator cu ajutorul unei pompe
de vid, timp de circa 8 minute. n final, se reintroduce aer filtrat n incint.
Verificarea sterilizrii se face cu mijloacele descrise la celelalte
tehnici (teste fizice i biologice).
Metoda este puin folosit i se adreseaz materialelor
termosensibile ce nu pot fi sterilizate la autoclav, din ce n ce mai rar
folosite n medicin.
24
Sterilizarea prin vapori de etilenoxid
Este o metod cu o larg aplicabilitate, ce poate fi utilizat i n
mediul industrial i n cel spitalicesc. Etilenoxidul este un gaz care fierbe
la temperatura de 10,7 grade Celsius, deci i la temperatura ambiant,
fapt ce face ca el s fie stocat n recipieni metalici, sub form lichid, la o
presiune relativ mic. Fiind un gaz intens inflamabil, acesta trebuie ferit
de posibilitatea de a se combina cu aerul sau cu oxigenul, caz n care ar
da amestecuri explozibile, imposibil de controlat. Din acest motiv, n
procesul de sterilizare este folosit un amestec de 10% etilenoxid cu 90%
dioxid de carbon sau unul de 12% etilenoxid cu 88% fluorocarbon 12.
Gazul este iritant pentru cile respiratorii i pentru mucoasa ocular,
putnd da cefalee, ameeli, greuri i vrsturi la cei care vin n contact
direct cu el. Toate aceste consideraiuni sunt suficiente pentru a exprima
necesitatea manipulrii atente a gazului i a protejrii personalului care
lucreaz n acest mediu. Mai mult, devine evident c impregnarea cu
acest gaz a materialului de sterilizat poate da aceleai fenomene la
bolnavii care vor veni n contact cu el, de aceea este important s se
obin o eliminare complet a oricror urme de etilenoxid de pe aceste
obiecte, nainte de a fi utilizate.
Maniera de aciune a acestui gaz este de a se combina cu acizii
nucleici ai bacteriilor de pe suprafaa obiectului de sterilizat i cu
proteinele din structura sa, printr-un proces de alchilare, care duce la
distrugerea microbilor expui. Orice spor expus gazului n condiiile
tehnologice de sterilizare va suporta degradri ireparabile, rmnnd
neviabil.
Tehnologia disponibil pentru acest tip de sterilizare este produs
ntr-o variant care lucreaz la presiune joas i ntr-o alt variant care
funcioneaz la presiune ridicat. Cele dou tipuri de funcionare se
deosebesc prin timpul de expunere la gazul sterilizant i prin tipul de gaz
folosit. Astfel, cele ce folosesc presiuni ridicate utilizeaz amestecuri de
gaze inerte ca acelea descrise mai sus, iar cele care lucreaz la presiuni
ASEPSIA
25
subatmosferice utilizeaz etilenoxid pur. Timpul de sterilizare scade la
sterilizatoarele ce funcioneaz la presiune ridicat.
Ciclul de sterilizare este compus, n principal, din cteva etape
importante. Dup ncrcarea sterilizatorului, acesta se nchide ermetic i
se introduce n interior gazul sau amestecul de gaze, n condiiile
tehnologice prevzute de productor pentru fiecare tip de aparat, durata
de meninere variind de la 30 de minute la cteva ore, n funcie de tipul
de aparat (volum, standard tehnic) i de materialul de sterilizat. n acest
timp, etilenoxidul se dizolv n masa materialului de sterilizat i distruge
microorganismele, rmnnd la acest nivel. Avantajul extremei solubiliti
a etilendioxidului n toate materialele permite preambalarea acestora,
sterilizarea realizndu-se n ambalaj. Dup scurgerea timpului de
sterilizare propriu-zis, este deschis sterilizatorul i camera n care se
gsete acesta este aerisit timp de 15 minute nainte de a permite
accesul personalului. Materialul este scos mecanic sau manual din
sterilizator i transportat ntr-un container de aerisire unde este ventilat
intens, cu aer steril, un timp de 3 la 6 ore. n condiii de respectare a
tehnologiei de sterilizare i ambalare, se obine o sterilitate a materialului
valabil pe mai muli ani, dac ambalajul nu este deteriorat.
De asemenea, la nivel industrial, se folosesc sisteme de
sterilizare cu etilenoxid pentru obiecte preambalate. Este metoda
modern, care permite simplificarea instalaiilor i creterea eficacitii.
Controlul sterilizrii se face prin metode chimice, de viraj de
culoare sau prin metode biologice.
Aa cum am menionat, acest tip de sterilizare poate fi folosit la
scar industrial sau spitaliceasc, fiind util pentru materialele care nu
rezist la temperaturi ridicate (catetere, instrumente oftalmologice,
edoscoape, cistoscoape, grefoane arteriale, tubulaturi din plastic, sonde
de aspiraie, sonde Blakemore) precum i pentru toate tipurile de
materiale plastice sau fragile termic.
Avantajul principal al tehnicii este c permite utilizarea unor
materiale termolabile n manevrele medicale, n condiii de sterilitate
26
perfect. Se poate folosi i pentru materiale neconvenionale (lemn,
hrtie), permind sterilizarea de obiecte gata ambalate (n hrtie, textile,
plastic).
Dezavantajele sunt legate de deversarea n atmosfer a gazului
uzat, fenomenele iritative pe care le poate da la nivelul esuturilor dac nu
s-a obinut o bun aerisire, de faptul c obiectele preambalate pot
necesita mai multe zile de aerisire, obiectele din sticl sau metal fiind
singurele ce pot fi folosite imediat, fr aerisire. La contactul gazului cu
materialul sterilizat prin radiaie gamma apar produi toxici, motiv pentru
care obiectele sterilizate prin raze gamma nu se pot resteriliza cu
etilenoxid.
Sterilizarea prin radiaii gamma
Este o metod strict rezervat mediului industrial, ntruct
funcionarea i condiiile de securitate necesare acesteia nu sunt la
ndemna spitalelor. Instalaia este foarte scump i, din aceast cauz,
nu devine eficient n exploatare dect pentru aria industrial.
Ca surs de radiaie se folosete un recipient cu material
radioactiv (Cesiu 137 sau Cobalt 60) care este dispus ntre containerele
cu material medical preambalat, asupra crora este proiectat o radiaie
de circa 2,5 Mrad, care poate fi crescut, n funcie de necesar, la 3,2
pn la 5 Mrad. Instalaia devine eficient cnd este folosit 24 de ore pe
zi, la aceast cretere putndu-se aduga aceea obinut prin instalarea
unui accelerator de particule, care mrete penetrabilitatea radiaiei i
permite sterilizarea unor materiale ca acele, lamele de bisturiu, catgutul.
Este recomandat pentru toate tipurile de material steril produs
industrial, cu att mai mult cu ct acesta nu este supus degradrii sau
impregnrii cu produse chimice sau unor temperaturi nalte. Unele tipuri
de materiale suport fenomene de mbtrnire dac sunt supuse la
iradiere, ceea ce le face impracticabile pentru sterilizarea industrial prin
aceast metod.
ASEPSIA
27
Nu este necesar o verificare propriu-zis a sterilitii obiectelor
supuse iradierii, aceasta fcndu-de doar prin testare dup proces,
singura msurtoare necesar fiind aceea a nivelului de radiaie.
Avantajele metodei constau n posibilitatea de a steriliza mari
cantiti de material preambalat, garania unei steriliti perfecte, absena
necesitii condiionrii ulterioare a materialului sterilizat, costul redus n
condiii de funcionare continu, adresabilitatea larg, care cuprinde,
practic, toate tipurile de materiale folosite n tehnica medical.
Principalul dezavantaj al tehnicii l reprezint iradierea i riscurile
ei pentru mediu i pentru personalul care o aplic, altul fiind formarea
compuilor toxici cu etilenoxidul, fapt ce face neresterilizabile materialele
sterilizate pe aceast cale.
Sterilizarea prin imersie
Este o metod rezervat uzului spitalicesc sau de dispensar, care
folosete o serie de substane germicide n care se scufund
instrumentele de sterilizat i n care se las un timp minim pentru a se
obine o distrugere chimic a microbilor. Dintre multiplele substane care
s-au testat n acest scop (fenosept, bromocet, clorocet, etc.), numai
glutaraldehida s-a dovedit a avea o eficien bun.
Glutaraldehida este o soluie (Cidex) care se prepar
extemporaneu prin dizolvarea pulberii de glutaraldehid n solventul livrat
de productor, obinndu-se o soluie cu o concentraie de 2%, care
realizeaz distrugerea tuturor formelor vegetante de bacterii n 10 - 15
minute de expunere (imersie) i a sporilor acestora dup 10 ore de
expunere. Dup preparare, soluia este valabil (apt s sterilizeze sau
germicid) timp de 14 zile, sau, n cazul soluiilor retard, timp de 4
sptmni. Acestea din urm sunt mai scumpe. Bacilii tuberculozei sunt
distrui n circa 20 de minute.
28
Metoda este recomandat pentru sterilizarea n spital a unor
instrumente, mai ales optice, dar se preteaz, ca principiu, la toate tipurile
de obiecte de sterilizat, crora imersia nu le duneaz.
Avantajul metodei const, n principal, n faptul c nu necesit
instalaii speciale, fiind suficient un recipient n care s ncap materialul
de sterilizat, dar i n faptul c distrugerea formelor vegetante se face
rapid, permind o resterilizare rapid a unor instrumente, mai ales, n
chirurgia laparoscopic i endoscopic.
Dezavantajul principal este dat de necesitatea imersiei i, deci, de
obinerea de obiecte sterile, dar ude, la acesta adugndu-se necesitatea
de a le clti cu ap steril dup sterilizare, deoarece glutaraldehida este
toxic i iritant pentru esuturi. Manipularea soluiei i a instrumentelor
introduse n aceasta se va face cu mnui de protecie sterile, din
cauciuc.
n ultimul timp a fost introdus n uzul curent spitalicesc o
substan derivat din acidul peracetic, comercializat sub numele de
Pera Safe. Aceasta are un miros asemntor cu al oetului, fiind, spre
deosebire de glutaraldehid, mai puin toxic pentru utilizatori, fr efecte
caustice inclusiv la aplicarea pe mucoase. Tehnica de sterilizare nu este
diferit de aceea utilizat pentru glutaraldehid, singura diferen fiind
aceea c sterilizarea se produce dup 10 minute de expunere la preparat.
Dezavantajul major al acestui produs este faptul c, la durate de
expunere mai mari de 10 minute, exercit un efect coroziv asupra
cuprului i aliajelor sale, frecvent utilizate la construcia instrumentelor
metalice n chirurgia laparoscopic.
Sterilizarea materialului chirurgical
Se face n funcie de tipul de material, de metodele de sterilizare
de care dispunem i de standardul naional de sterilizare.
Instrumentarul chirurgical metalic se poate steriliza i prin
cldur uscat i prin cldur umed i, n genere, prin toate metodele de
ASEPSIA
29
sterilizare cunoscute. Cea mai bun sterilizare n mediul spitalicesc este
realizat prin autoclavare, iar n mediul industrial prin iradiere.
Materialul textil utilizat n chirurgie se poate steriliza prin toate
metodele cunoscute, cu excepia imersiei, cea mai bun metod
spitaliceasc fiind autoclavarea, n mediul industrial metoda de elecie
rmnnd iradierea. Sterilizarea prin vapori de formaldehid este numai o
variant teoretic i nu are utilitate practic.
Obiectele de uz chirurgical din cauciuc se pot steriliza prin
toate metodele cu excepia cldurii uscate, intraspitalicesc este preferat
metoda cea mai la ndemn, cea mai bun rmnnd autoclavarea, iar
n mediul industrial sterilizarea cu etilenoxid i cea prin iradiere.
Materialul de sutur se sterilizeaz prin expunere la etilenoxid
sau la radiaii ionizante, vechile metode, nc n uz, de sterilizare prin
fierbere s-au dovedit ineficiente i sunt pe cale de a fi abandonate. n
momentul de fa, singura sterilizare recunoscut pentru acest tip de
material este cea industrial. Acele resterilizabile se preteaz la o
sterilizare mpreun cu instrumentarul metalic.
Sterilizarea seringilor i acelor beneficiaz de un consens
unanim la nivel mondial, i anume c ea nu este eficient dect dac este
executat prin mijloace industriale, seringile i acele de unic folosin
fiind singurele admise n uz. Orice alte metode de sterilizare sau
resterilizare fiind prohibite.
Periile, spunul, lufele sunt sterilizate fie prin autoclavare, fie
industrial, n funcie de tip (de unic folosin sau resterilizabil).
Apa steril pentru splatul minilor chirurgului sau pentru cltirea
instrumentelor dup sterilizarea prin imersie sau prin vapori de formol se
obine prin modificarea unui autoclav n acest scop. Tentativele de a o
obine prin filtrare s-au dovedit ineficiente i costisitoare.
30
Aseptizarea esuturilor vii
Se refer la piele, fie ea a chirurgului, fie a pacientului, care este
pregtit pentru a nu favoriza apariia infeciei n timpul actului chirurgical.
Chirurgul se spal pe mini cu spun lichid, la care se adaug, n
funcie de productor, substane aseptizante, fie din clasa iodurii de
povidon, fie din aceea a clorhexidinei n vederea cumulrii efectului
germicid cu acela de splare al spunului. Din punct de vedere tehnic,
splarea cu spun presupune trei perioade de 5 minute n care chirurgul
se spal succesiv, pn n treimea superioar a antebraului, apoi pn n
treimea medie, terminnd cu 5 minute de splare numai a minilor. In
situaia n care se adaug la spunul lichid o substan gemicid dintre
cele menionate, cele trei splri succesive de 5 minute vor deveni de
numai 2 - 3 minute, ceea ce scade abraziunea i uzura la care este supus
tegumentul. n unele ri se practic sterilizarea minilor chirurgului prin
imersia lor, timp de unul la dou minute, ntr-o soluie germicid. n cazuri
excepionale, badijonarea abundent a minilor cu alcool concentrat sau
cu tinctur de iod poate fi considerat ca satisfctoare.
Pielea bolnavului, mai ales zona ce va fi supus inciziei i cea din
jur, vor fi pregtite prin badijonare cu o soluie dezinfectant, colorant
(pentru a putea vedea exact zona care a fost badijonat i eventualele
insule nebadijonate), care poate fi tinctura de iod sau una dintre
substanele germicide descrise mai sus (iodur de povidon sau
clorhexidin), de trei ori, dup care se las s se usuce pentru a avea
certitudinea timpului de aciune.
n unele ri sau clinici chirurgicale se folosesc cmpuri sterile
autocolante, care se aplic peste pielea astfel dezinfectat, incizia pielii
fcndu-se prin acest cmp. Aceast protecie suplimentar crete
eficiena asepsiei n cadrul gestului chirurgical, dar nu este strict
necesar.
ASEPSIA
31
Sterilizarea slii de operaii
Este important pentru c aceasta reprezint mediul n care se
desfoar interveniile chirurgicale, deci, principalul mod de a preveni
infeciile postoperatorii este de a o aseptiza ct mai bine.
Tradiional, slile de operaii se mpart n septice i aseptice,
manier care nu mai este respectat ntru totul de organizarea modern a
spitalelor n sensul c s-au creat blocuri operatorii specializate n
interveniile n urgen, cea mai mare parte a interveniilor septice
fcndu-se aici, n restul slilor de operaie se realizeaz o ordonare a
interveniilor, pe parcursul fiecrei zile, pentru a nu se executa intervenii
cu timpi septici naintea acelora care nu cuprind asemenea timpi.
n cadrul pregtirii slii de operaie pentru intervenie se ia n
discuie o pregtire a suprafeelor, fie acestea de sol, mas de operaie,
perei sau tavan, i o pregtire a aerului, pentru ca acesta s nu devin
un mijloc de transmitere a infeciilor n blocul operator.
Pregtirea suprafeelor se face printr-o splare repetat (trei ori)
a acestora, cu ap i detergeni, n vederea ndeprtrii particulelor de
praf i a reziduurilor organice ce au ajuns pe suprafee n timpului
programului operator. Dup aceast splare, se terge bine praful,
folosindu-se crpe antistatice, de pe aparatele de anestezie i electrice
din sal, pentru ca, n final, s se nchid ermetic sala i s se introduc
vapori de formaldehid, cu o concentraie de circa 4 g formol la fiecare
metru ptrat de suprafa. Pe durata formolizrii (7 ore minim), se
pstreaz nchis sal de operaie i se redeschide cu dou ore nainte
de prima intervenie, cnd se terge din nou praful i se neutralizeaz
eventualul exces de formol cu soluie de amoniac. Dup pregtirea
matinal, sala este lsat nchis pn la aducerea bolnavului, cnd se
vor introduce i restului obiectelor necesare interveniei (cele care nu
rmn, de obicei, n sal).
Regula de baz n pregtirea slii, care const din ndeprtarea
deeurilor i curire, este respectarea circuitelor obligatorii ale
32
materialelor, personalului i bolnavului, regul ce va conserva condiiile
optime din sal.
Pregtirea aerului se face prin asigurarea unor circuite speciale
ale acestuia i prin purificarea sa nainte de a fi admis n sala de operaie.
Circulaia aerului n sala de operaie a fcut obiectul multor studii,
att de natur medical ct i arhitectural, al cror rezultat nu este
definitiv nici la ora actual. Exist totui nite principii care sunt respectate
de toi cei care proiecteaz sau construiesc un bloc operator. Aerul
trebuie s vin, n aceste ncperi, din partea superioar i s le
prseasc prin partea lor inferioar (pentru a nu antrena praful de pe
sol). Gura de admisie a aerului se va gsi n centrul slii, deasupra mesei
de operaie, fr a sufla aerul direct asupra bolnavului (pericol de rcire a
acestuia). Evacuarea se va face prin prile laterale ale ncperii pentru a
antrena ct mai puin praf.
Filtrarea aerului introdus n slile de operaie reprezint un
deziderat actual al tuturor blocurilor operatorii moderne. Instalaii
sofisticate de filtrare i condiionare a aerului (temperatur, umiditate)
sunt produse de firme specializate pentru uz spitalicesc. Dup ce este
trecut printr-o serie de filtre succesive, cu ajutorul unor pompe de aspirare
puternice, aerul este transmis prin tuburi metalice la slile de operaie. Un
tratament similar suport i aerul care este evacuat de la instalaiile de
condiionare, pentru ca acesta s nu devin nociv pentru mediul n care
este deversat. Gradul de performan al acestor instalaii a ajuns pn la
a livra aer steril (ceea ce nu este neaprat necesar) sau de a asigura o
perfect curire a aerului introdus, chiar n condiii de cenu radioactiv.
n afara acestei pregtiri prin instalaii speciale, se face i o
condiionare local a aerului, care este supus, n afara programului
operator, unei iradieri continue cu raze ultraviolete, a cror putere
bactericid i penetran sczut sunt cunoscute. Aceste lmpi se aeaz
de aa manier nct s se gseasc, fiecare, la o distan de 150 cm de
perei i la 300 cm una de alta, orientate spre perete.
ASEPSIA
33
Controlul eficienei pregtirii slii de operaie se face prin teste
bacteriologice, aeznd cutii Petri, cu medii de cultur sterile, n colurile
slii de operaie, care se las deschise timp de jumtate de or dup care
sunt puse la termostat i cultivate. Numrarea unitilor formatoare de
colonii i stabilirea tipului acestora este important i, n funcie de
standardele naionale, consider corect sau nu pregtirea slii pentru
intervenii.
Pregtirea materialului pentru sterilizare
Se face n funcie de tipul de material i de modul n care va fi
sterilizat.
Materialul textil se spal i se calc, dup care este pliat dup o
tehnic standard i introdus n casolete metalice sau mpachetat n
ambalaje de hrtie individuale, n funcie de modernitatea instalaiei de
sterilizare.
Instrumentarul metalic suport un proces de presplare cu ap
cald i detergent, dup care este fiert n medii speciale pentru nmuierea
i ndeprtarea materiilor organice. Apoi este introdus ntr-o soluie de
perhidrol diluat care, prin reacia spumant pe care o d cu materiile
organice, va evidenia orice rest de acest tip pe suprafee. O splare
final urmat de o tergere i uscare a fiecrui instrument n parte
termin pregtirea pentru sterilizare. Dup aceasta instrumentele
tietoare vor fi mbrcate (suprafaa de tiere) n vat sau alt material de
protecie pentru a nu se deteriora prin lovire n timpul manipulrii, celelalte
fiind puse n casolete metalice sau couri metalice ce vor fi ambalate n
pnz i n hrtie pentru a fi sterilizate la autoclav. Se poate face i o
ambalare individual a instrumentelor ce sunt folosite separat. n
asemenea cazuri, sterilizarea se poate face i la instalaii cu etilenoxid.
Pregtirea mnuilor de cauciuc resterilizabile printr-o splare
atent i prin talcare, dup o uscare prealabil, n interiorul acestora
introducndu-se mnui de a, care vor evita lipirea n cazul nmuierii
34
cauciucului (la autoclav); dac sterilizarea se face la instalaie de
etilenoxid, splarea, uscarea, talcarea i ambalarea sunt suficiente.
Pregtirea instrumentelor din plastic sau cauciuc pentru
sterilizare se face prin splare n soluii de detergent i dezinfectante
pn la o curire corect macroscopic, dup care sunt ambalate n
casolete, couri de srm sau individual.
Periile i lufele pentru splarea chirurgului se sterilizeaz dup o
curire prealabil i o ambalare n ambalaj individual sau n cutii metalice
de unde pot fi scoase fr a necesita desterilizarea chirurgului.
Controlul sterilizrii
Se face att n cazul sterilizrii obiectelor de uz chirurgical, ct i
n cazul pregtirii tegumentelor chirurgului sau ale bolnavului pentru
intervenia chirurgical.
n cazul sterilizrii prin cldur, metodele tradiionale de control
erau mai mult fizice i se limitau la a verifica dac s-a atins temperatura
de sterilizare. Metodele actuale sunt fizice (folosirea de benzi colorate
care se aplic pe toate pachetele i n interiorul acestora nainte de a fi
introduse la sterilizat; la scoaterea de la sterilizat, o sterilizare corect
este descris de un anumit viraj al culorii benzilor de test, cu condiia ca
acest viraj s fie uniform pe toat lungimea acestora i n toate locurile n
care au fost aplicate) sau biologice (fie se introduc flacoane cu bacterii -
Stearothermophilus - n mediu de cultur i care sunt cultivate ulterior, fie
se iau eantioane de material sterilizat i se cultiv dup sterilizare).
Unele teste biologice se bazeaz pe modificarea culorii mediului de
cultur prin cultivarea bacteriilor datorit sterilizrii deficitare.
La sterilizarea prin vapori de formaldehid, verificarea se face
prin cultivarea unor eantioane supuse sterilizrii.
Aceeai metod de verificare a sterilizrii se practic i pentru
instalaiile industriale, cu diferena c, odat omologai parametrii de
sterilizare ai acestora, nu mai este nevoie dect de o urmrire a
ASEPSIA
35
respectrii lor prin nregistrarea unor diagrame de funcionare a instalaiei
i verificarea acestora.
Pentru sterilizarea prin imersie i a apei, verificarea se face prin
nsmnare pe medii de cultur a acesteia sau punerea n contact a
obiectului sterilizat prin imersie, dup cltire, cu mediul de cultur. De
regul, respectarea parametrilor indicai de productor este suficient
pentru garantarea sterilitii dup procedur.
Verificarea sterilitii minilor chirurgului se face prin nsmnare
pe medii de cultur sterile, ce se realizeaz prin atingerea mediului cu
minile, de ctre chirurg, dup ce acesta s-a splat i s-a ters cu un
prosop steril. Este considerat ca bun sterilizarea, n acest caz, dac
mediul rmne steril sau pe el cultiv un anumit numr de uniti
formatoare de colonii (n conformitate cu standardele naionale).
36
4. ANTISEPSIA
Definiie
Antisepsia este metoda terapeutic care se folosete de mijloace
fizice sau chimice pentru a combate infecia, dup ce aceasta a fost
recunoscut i diagnosticat.
Scop, principii
Distrugerea agenilor infecioi la nivelul tegumentelor sau plgilor
cu ajutorul unor mijloace care nu iau n considerare i nu folosesc
capacitatea de aprare a organismului reprezint scopul folosirii
antisepticelor. Mijloacele fizice sunt rar folosite.
Modul de aciune al antisepticelor se bazeaz pe fenomene de
desicare i degradare proteic (n cazul alcoolurilor concentrate), pe
mijloace distructive identice cu ale organismului (degajarea de hipoclorii
sau de oxigen n stare nscnd) sau pe alte mecanisme insuficient
identificate. n principiu, antisepticul se fixeaz la peretele bacteriei i
penetreaz n interiorul acesteia ducnd la degradarea ireversibil a
funciilor bacteriene i a genomului, cu distrugerea subsecvent a
microbului. Pentru a realiza succesiunea de etape descris, un antiseptic
trebuie s se gseasc la locul infeciei ntr-o anumit concentraie, un
interval minim de timp. n plus, trebuie ca aceast aciune s se
desfoare n condiii precise de temperatur, pH i vscozitate a
mediului. ndeplinirea acestor condiii este facilitat de respectarea altor
condiii cu privire la calitile antisepticului ideal:
solubilitate n ap n orice proporie
ANTISEPSIA
37
lips de toxicitate i neiritant pentru esuturile vii la concentraiile
terapeutice
spectrul bacterian ct mai larg
s aib o bun stabilitate chimic, iar descompus sau metabolizat s
nu conduc la apariia de produi toxici sau iritani
s aib aciune bactericid i nu numai bacteriostatic rapid
s pstreze efectul bactericid i n prezena lichidelor organice
s-i pstreze efectul bactericid indiferent de forma de condiionare
s fie ieftin i convenabil din punct de vedere cosmetic i olfactiv.
n funcie de capacitatea antisepticelor de a ndeplini ct mai
multe dintre aceste deziderate i, mai ales, de aciunea lor antibacterian
n condiii de menajare a celulelor organismului, antisepticele sunt
mprite n citofilactice (acelea care nu distrug esuturile proprii ale
organismului) i citotoxice (care nu prezerv integritatea acestora, ele
fiind distruse odat cu bacteriile). Este important ca aceast ultim clas
de antiseptice s fie folosit ct mai rar i numai n cazurile n care este
necesar, mai mult, se va urmri evitarea absorbiei lor n circulaia
general pentru a nu da leziuni ireversibile i la alte niveluri (hepatic,
renal, etc.). Industria farmaceutic modern a pus, n ultimii ani, la
dispoziia medicinei o multitudine de antiseptice noi ale cror caractere se
apropie mult de ideal.
Indicaii
Antisepticele se folosesc la :
dezinfecia i curarea pielii din jurul plgilor (chirurgicale sau nu)
dezinfectarea esuturilor crude ale plgii pentru a distruge bacteriile
dezinfectarea instrumentelor care au fost atinse de suprafee
nesterile n timpul pansrii plgilor
splarea i decontaminarea minilor chirurgului n cadrul pregtirii
pentru operaie
38
dezinfecia suprafeei cutanate indemne la bolnavi nainte de operaie
decontaminarea i curarea suprafeelor n blocul operator
splarea pardoselilor i a pereilor pentru igienizarea spitalului
igienizarea apei de but din fntni
dezinfectarea instalaiilor sanitare.
Contraindicaii
Folosirea antisepticelor n urmtoarele situaii este considerat
abuziv sau chiar duntoare:
turnarea lor n plgi, cnd au n compoziie alcooluri concentrate,
substane toxice sau iritante (alcoolurile concentrate provoac
denaturarea proteinelor cu apariia unui film proteic protector sub care
nu mai ajung antisepticele i permite dezvoltarea infeciei; substanele
toxice i iritante sunt dureroase i cresc masa de detritusuri celulare
din plag, constituind un excelent mediu de cultur pentru bacterii);
utilizarea lor pentru sterilizarea unor instrumente, n condiiile n care
ele nu pot distruge dect formele vegetante, nu i sporii bacterieni;
folosirea unor soluii n afara termenului de garanie poate s se
dovedeasc inutil, dar i toxic (tinctura de iod, dup 7 zile, ncepe
s dezvolte iodii, care sunt iritani i toxici);
nu se aplic soluii antiseptice (n afara celor recomandate n acest
scop) pe mucoasa ocular, bucal sau nazofaringian (pericol de
absorbie rapid i masiv n circulaie a componenilor toxici; pericol
de oc anafilactic);
splturile vaginale i clismele vor utiliza numai antisepticele
recomandate pentru a evita riscurile leziunilor ulcerative sau iritaiilor
la aceste niveluri;
nu se adaug la apa potabil dect dezinfectante specifice;
nu se folosesc soluii ce conin compui alergeni la persoanele cu
alergii cunoscute;
ANTISEPSIA
39
nu se toarn n peritoneu soluii concentrate (capacitate i suprafa
mare de absorbie cu risc de efecte toxice sistemice);
nu se folosesc antiseptice cu iod pe suprafee mari tegumentare la
nou-nscut i copilul mic pentru c pielea acestora are o mare
capacitate de absorbie.
Pentru o descriere i memorare ct mai uoar vom mpri
antisepticele n clasice i moderne, cele clasice, la rndul lor, se
submpart n mai multe grupe pe baza modului lor de aciune.
Antiseptice clasice
Ant i sept i ce cu con i nut al cool i c
Cuprind alcoolul etilic, ce conine minim 70% alcool i soluii de
iod n alcool: tinctura de iod i alcoolul iodat. Acestea acioneaz, n
primul rnd, prin efectul de desicare exercitat de alcoolul concentrat
(mecanism osmotic), dar i prin denaturarea proteic i efectul toxic al
iodului ptruns n citoplasma bacterian. Efectul desicant se exercit i
asupra celulelor, scznd activitatea lor metabolic i capacitatea de
aprare. Din acest motiv, aceste antiseptice sunt considerate antiseptice
de suprafa, cu limitarea utilizrii lor la suprafaa cutanat, cu
precauiunile descrise mai nainte.
Ant i sept i ce care degaj cl or
Funcioneaz ca germicide pe un principiu folosit i de celulele
organismului pentru aprarea antiinfecioas i distrugerea bacteriilor -
degajarea de ioni de clor sau de hipoclorii. Hipocloritul de sodiu
constituie, ntr-un amestec cu perborat de sodiu, acid hipocloros i acid
boric n concentraii mici, o soluie citofilactic cu larg utilizare n
antisepsie- soluia Dakin. Aceasta se folosete n stare proaspt,
deoarece degaj clor n stare nscnd, cu un debit bun, fapt ce o face
epuizabil. Marea calitate a acestui antiseptic este aceea c realizeaz o
bun eliminare a sfacelurilor din plgile accidentale sau chirurgicale
supurate, fiind supranumit bisturiu chimic al sfacelurilor. Soluia de
40
Cloramin B, n concentraie de 0,2 - 2 %, este mai eficient i mai
citofilactic dect soluia Dakin. Se poate folosi sub form de aplicaii
locale, de lavaje continui sau intermitente, precum i sub form de bi
dezinfectante.
Ant i sept i ce care degaj oxi gen
Pot fi substane care degaj imediat o mare cantitate de oxigen
sau care l elibereaz n timp, constant, dar n volum mai mic. Modul de
aciune este prezena, ca atare, a oxigenului n cazul bacteriilor anaerobe
(ex. gangrena gazoas) sau favorizarea formrii peroxidului de hidrogen,
cale bactericid folosit i de celulele imune ale organismului. Apa
oxigenat este o soluie citofilactic, probabil cel mai citofilactic antiseptic
clasic, care degaj o mare cantitate de oxigen la contactul cu esuturile
denudate i cu alte materii organice. Se obine prin diluarea perhidrolului
n ap (3%) sau a perogenului (comprimate) n ap (1 - 2 tb la 200 ml).
Are o aciune antiseptic i hemostatic, mai ales n hemoragiile n
pnz, capilare, n care eliberarea de oxigen, favorizeaz nchiderea
sfincterului precapilar cu oprirea sngerrii. Stimuleaz liza rapid a
catgutului folosit n ligaturile resorbabile hemostatice fapt ce este un
dezavantaj al folosirii ei; reacia de intens granulare a plgi pare c ar
ntrzia procesul de cicatrizare. Este folosit ca hemostatic n situaiile
descrise i ca dezinfectant, la aceasta adugndu-se i efervescena pe
care o produce la contact cu esutul crud, care permite eliberarea corpilor
strini din plgile accidentale, fr a necesita scoaterea lor cu pense sau
comprese sterile.
Acidul boric este tot un degajant de oxigen, cu diferena c l
elibereaz treptat i nu n bolus. E util n cazurile n care este necesar
acest aport n cantitate mai mic i pe mai mult timp. Poate fi folosit
pulbere sau n soluie (2 - 4%), mai ales n plgile cu Pseudomonas
aeruginosa.
ANTISEPSIA
41
Compui ai met al el or grel e
Conin fie mercur, fie argint i sunt din ce n ce mai puin folosii.
Oxicianura de mercur, n soluii de 40% sau mai diluate, mai este, nc,
utilizat n urologie. Nitratul de argint este aplicat, mai ales sub form de
cristale, n ORL i dermatologie, pentru diferite cauterizri, soluiile sale
(1/6000 - 1/500000) sunt rareori folosite n splturi i nitratri vezicale. In
aplicri pe esuturi crude, stimuleaz cicatrizarea lor.
Permanganat ul de pot asi u
n soluie de 2 - 4% este singurul din grupul coloranilor care a
rmas n uz i este folosit pentru splturi dezinfectante ale tegumentelor
i plgilor, precum i n marile atriii tisulare, cnd permite o bun
dezinfecie, cu risc i dureri minime pentru bolnav. Mai este folosit pentru
bi dezinfectante, pentru esuturi intacte (bi de ezut, etc.).
Antiseptice moderne
Sunt produse rezultate din cercetrile diverselor laboratoare
farmaceutice, n dorina de a se apropia ct mai mult de idealul de
antiseptic.
Ant i sept i ce pe baz de f enol i i deri va i
n forma sa iniial, fenolul nu mai este folosit pentru c este
iritant pentru cile respiratorii i coroziv. Printolul este un dezinfectant
pentru suprafee, mai puin caustic i la fel de eficient ca fenolul.
Clearsolul este o combinaie de fenol cu xilenol i un detergent mediu,
recomandat pentru curarea suprafeelor. Hexaclorofenul poate fi
combinat cu spunuri i folosit pentru splarea minilor chirurgului,
rezultatele fiind la fel de bune ca i la clorhexidin sau iodofori. Are efecte
cumulative i risc de intoxicare sau leziuni cutanate, mai ales la folosiri
frecvente sau bi corporale.
42
Compui i cuat ernari de amoni u
Sunt detergeni cu bune efecte bactericide, dar care nu se
exercit i asupra Pseudomonas, Achromobacter i Serratia, acestea
putnd chiar cultiva n aceste soluii i deveni infectante n caz de folosire
a lor. Sunt foarte folosite datorit inocuitii lor tisulare i lipsei de efecte
adverse. Cetrimide B.P. este un antiseptic cu aciune de detergent pn
la diluii de 0,5%, mai jos pierznd efectul de detergent, dar pstrndu-l
pe acela de bactericid, pn la 0,2%. Poate fi folosit pentru curarea
plgilor i pentru suprafee, n funcie de diluie. Adugarea de
clorhexidin la acesta a dus la apariia Savlon (soluie cu 15% cetrimide i
1,5% clorhexidin), mult mai eficace n splarea rnilor i arsurilor, apt de
a fi diluat n funcie de necesiti.
Ant i sept i ci cu bi guani de
Clorhexidina este, de departe, cel mai cunoscut i unul dintre
cele mai folosite antiseptice n chirurgie. Are marea calitate de a putea fi
diluat la proporia adecvat utilizrii, de a nu fi alergizant i de a putea fi
folosit att n curarea i dezinfecia plgilor ct i la splatul minilor. Se
poate folosi i pentru dezinfecia n urgen a instrumentelor chirurgicale
termolabile, care se pot scufunda ntr-o soluie de clorhexidin 10%
dizolvat n alcool de 70 grade (0,5%), soluie n care trebuie meninute
timp de 10 minute. Este important de tiut c nu este activ pe bacilii
tuberculoi, pe spori i pe o bun parte dintre virui. Nu se combin cu
spunuri.
Clorura de benzalconiu este un antiseptic al crui spectru de
aciune este similar cu acela al srurilor cuaternare de amoniu. Poate fi
utilizat n diferite diluii, efectul bactericid conservndu-se la diluii la care
efectul de detergent dispare. Este util pentru splarea i irigarea plgilor,
precum i a vezicii urinare. De asemenea, este folosit pentru splarea
minilor chirurgului nainte de intervenie. Este puin iritant pentru piele.
ANTISEPSIA
43
Hi pocl ori i i di cl oroi soci anura i
Sunt substane antiseptice extrem de eficiente, pe toat aria de la
ciuperci i bacterii, pn la virusuri. Au o aciune rapid i distructiv,
inclusiv pe spori, fapt ce-i face utili, n mod particular, n sterilizarea
instrumentelor. Singurele probleme pe care le ridic folosirea lor sunt
legate de mirosul specific i iritant pe care-l degaj i de aciunea
distructiv asupra instrumentelor metalice corozive. Pot fi folosii i pentru
curarea suprafeelor. Sunt produi n form concentrat, astfel nct
trebuie diluai nainte de folosire.
I oduri i i odof ori
Sunt, prin iodura de povidon, clasa cea mai cunoscut i mai
utilizat de antiseptice moderne. Sunt substane care elibereaz iod activ,
nu necesit alcooli pentru dizolvare, sunt neiritante pentru mucoase i
piele, distrug bacteriile i sporii, precum i ciupercile, pot fi combinate cu
spunul lichid sau cu detergeni pentru creterea efectului de splare i
elibereaz o cantitate de iod mai mare dect orice soluie alcoolic. Sunt
folosii sub form de diluii n funcie de zona de utilizare, pentru splarea
preoperatorie, pentru pregtirea tegumentelor bolnavului pentru operaie,
pentru lavajul cavitilor naturale sau formate, pentru lavaje vaginale,
orale sau pe alte mucoase, sub form de unguente pentru aplicaii topice,
uneori sunt condiionate ca pulbere sau spray pentru aplicaii locale. Se
contureaz ca antisepticul cel mai folosit, cu att mai mult cu ct, colorat,
are avantajul c nu pteaz esturile, fiind uor de ndeprtat prin
splare.
Alte categorii de detergeni i substane antiseptice sunt n
producie i n uz sau n curs de experimentare, de circulaie restrns i
utilizare redus. Multe dintre antisepticele clasice sunt pe cale de a fi
scoase din uz.
44
5. EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Operaia este un stres pentru pacient i familia sa care sper n
succesul tratamentului i doresc ca totul s decurg uman, corect,
eficient i sigur.
Dei operaia, n sine, poate fi minor pentru echipa operatorie,
pentru bolnav ea este ntotdeauna major.
n funcie de afeciunea care necesit tratament chirurgical ca i
de terenul pe care aceasta evolueaz bolnavul va urma circuite diferite:
fie chirurgie de urgen, fie chirurgie electiv - la rece.
Chirurgia de urgen
Bolnavul cu o afeciune chirurgical acut, traumatic sau nu,
beneficiaz de un circuit medical particular n funcie de tipul i gravitatea
afeciunii. De dorit, este s fie adus n spital de ambulan. Indiferent de
msurile de prim ajutor acordate ca i de modul de transport va ajunge n
camera de urgen unde se constat starea prezent (decedat sau n
via). n cazurile cu afectarea funciilor vitale se continu sau se instituie
terapia de resuscitare cardiorespiratorie n funcie de rezultatul creia
bolnavii pot fi ndrumai astfel: cei decedai la prosectur (morg), cei ce
necesit continuarea resuscitrii la secia ATI, cei cu stare grav dar
neexplorai la secia ATI unde vor fi explorai de urgen, cei stabilizai n
staionar cu completarea investigaiilor, iar cei ce necesit gest chirurgical
n urgen imediat direct la Blocul operator unde vor ncepe gesturile de
terapie intensiv.
EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
45
Bolnavii din ATI i staionar ce necesit rezolvare chirurgical o
vor primi, imediat ce starea lor o permite dup ce au fost investigai i,
eventual pregtii pentru aceasta.
Chirurgia electiv
Bolnavul cruia medicul curant i recomand pentru rezolvarea
afeciunii sale tratamentul chirurgical, va trebui s- intre ntr-un circuit
specific. Ideal ar fi ca bolnavul s-i rezolve problemele profesionale i
familiale, apoi s se efectueze consultul chirurgical primar urmat de
efectuarea investigaiilor paraclinice corespunztoare. Un nou consult
chirurgical i anesteziologic vor stabilii difereniat urmtoarele etape astfel
: bolnavii fr probleme vor fi programai pentru operaie urmnd a se
interna n preziua operaiei; bolnavii care necesit investigaii
suplimentare i/sau o pregtire preoperatorie particular (diabetici,
addisonieni, hipertiroidieni, intervenii colorectale) vor fi internai pentru
efectuarea acestora urmnd ca ziua operaiei s fie stabilit ulterior.
46
AFECIUNE CHIRURGICAL
INVESTIGAII UZUALE
CONSULT CHIRURGICAL I ANESTEZIOLOGIC
INTERNARE INVESTIGAII SUPLIMENTARE
STAFF PREGTIRE SPECIFIC
STAFF
OPERAIE
Internarea n spital se va face la data stabilit. Este de dorit ca
spitalul s ofere condiii de cazare i mas ct mai civilizate, apropiate de
cele din familie.
Se vor completa documentele medicale (presupune examen
clinic i explorri paraclinice complete) se va stabili riscul operator, se
alege anestezia i se vor aplica pregtiri speciale atunci cnd este cazul:
hipertiroidieni, addisonieini, diabetici, denutrii, deshidratai, icterici,
operaii colonice i rectale, compensarea tarelor viscerale.
Toate acestea n cadrul unor discuii cu bolnavul n legtur cu
operaia i riscurile ei (obinerea avizului pentru operaie).
47
Urmeaz prezentarea la staff a cazului i stabilirea zilei de
operaie (trebuie respectat pentru a feri bolnavul de stresuri
suplimentare). Este de dorit s se ntocmeasc un program operator
echilibrat pentru ca bolnavul s beneficieze de cele mai bune condiii i
din partea chirurgului.
Chirurgia de o zi
Pornind de la considerente financiare (costul deosebit de ridicat
al spitalizrii-cazrii, personal i materiale medicale ceea ce ar nsemna
cheltuieli masive), de la considerente personale (dorina i interesul
bolnavului de a sta n mediul familial i nu n spital i de a-i relua ct mai
repede activitatea profesional), de la considerente medicale (bolnavi cu
serioase cunotine medicale, deci cu o bun educaie sanitar) i mai
ales posibilitatea de a rezolva rapid i cu un minim traumatism o serie de
afeciuni, n condiiile unui sistem sanitar bine organizat s-a ajuns la
chirurgia de o zi.
Bolnavul complet investigat este internat n dimineaa zilei
operaiei, i se face pregtirea local (dac este cazul), se face
premedicaia, i apoi anestezia (de obicei local sau general i.v.) i
operaia. Postoperator este supravegheat cteva ore, apoi este externat
urmnd a fi monitorizat la domiciliu sau n cabinetul de consultaii.
48
URGEN CHIRURGICAL
CAMERA DE GARD
RESUSCITARE C-R
A.T.I .
STAIONAR
CONTINUAREA
RESUSCITRII
INVESTIGAII
STABILIZARE PREGTIRE
INVESTIGAII
PREGTIRE
SAL OPERAIE
Evaluarea preoperatorie
Tuturor bolnavilor li se va completa foaia de observaie.
Examinarea clinic complet asociat cu explorrile paraclinice adecvate
fiecrui caz n parte are drept scop confirmarea diagnosticului, evaluarea
terenului patologic, stabilirea ct mai exact a riscului anestezic i
operator, efectuarea unei pregtiri corespunztoare, alegerea tipului de
anestezie, a momentului operator i chiar a tipului de rezolvare
chirurgical.
49
Ideal ar fi ca fiecare bolnav s aib un dosar medical personal, la
medicul de familie, dosar care s-l nsoeasc la fiecare internare, ocazie
cu care s fie completat.
Foaia de observaie
Definit ca un act medico-legal foaia de observaie trebuie s fie
o imagine ct mai complet i mai clar a evoluiei fiecrui bolnav n
timpul spitalizrii, trebuie s ofere datele necesare pentru a putea stabilii
ct mai corect boala de baz cu stadiul ei evolutiv i patologia asociat.
Pe baza acestora se vor stabilii indicaiile terapeutice adecvate. n F.O.
sunt consemnate i tratamentul efectuat, evoluia i recomandrile la
externare.
Este i un document util cercetrii tiinifice, pentru c studierea
ei retrospectiv poate sugera o ipotez fiziopatologic, o atitudine
diagnostic i/sau terapeutic sau confirma ipoteze enunate deja.
Constituie, n acelai timp, i un act medico-legal, care folosete
la identificarea cu exactitate a bolnavului, a patologiei sale trecute, a
msurilor terapeutice care s-au decis n contextul acestei patologii, foaia
de observaie putnd s apere sau s acuze pe medic n cazul unei
confruntri judiciare cu unul dintre bolnavii si.
n occident, n momentul actual, se face un adevrat dosar
medical fiecrui pacient, n fiecare serviciu prin care trece, dosar ce
cuprinde ct mai multe date despre ntreaga evoluie patologic a
acestuia. Acest tip de document medical are o valoare tiinific mult mai
mare prin faptul c are un coninut mult mai larg de date coroborate sau
coroborabile i permite o stabilire mai corect a evoluiei pacientului i a
terapiei, innd seama de ntregul context patologic.
Probabil c, n viitorul mai mult sau mai puin apropiat, se va opta
i la noi n ar pentru aceast metod de urmrire a patologiei generale
a bolnavilor prin construirea de dosare de sntate n fiecare dintre
serviciile prin care acesta trece de-a lungul vieii.
50
Foaia de observaie este alctuit din urmtoarele pri
componente:
date de identitate
anamneza
examenul fizic general
explorrile paraclinice
diagnosticul
tratamentul i evoluia
epicriza
Datele personale permit identificarea bolnavului (nume i
prenume, sex, vrst, adres, loc de munc), locul internrii (spital,
clinic) i perioada internrii (data internrii i a externrii).
Anamneza trebuie s identifice o serie din particularitile fiecrui
caz n parte. n acest scop esenial este maniera n care se st de vorb
cu bolnavul astfel nct s obinem de la el ct mai multe informaii. Vor fi
consemnate motivele internrii aa cum sunt ele relatate de bolnav.
Urmeaz antecedentele personale fiziologice (prima menstruaie, ultima
menstruaie, caracterele ciclului menstrual, numrul de sarcini, nateri i
avorturi, starea feilor la natere i lactaia) i patologice (alergii, infecii,
boli metabolice, boli degenerative, neoplazii, intervenii chirurgicale,
intolerane medicamentoase) i antecedentele heredocolaterale (alergii,
infecii, neoplazii, boli metabolice). Importante sunt i condiiile de via
(locuin, alimentaie), obiceiuri (fumat, consum de alcool, droguri,
anticoncepionale) i condiiile de munc (mediu toxic).
Istoricul bolii va consemna ct mai exact data i felul (brusc,
insidios) debutului bolii cu simptomatologia de debut, evoluia n timp a
acestora, eventualele examinri medicale, investigaii i tratamente
efectuate cu rezultatele acestora, ca i modificrile aprute n ultima
perioad i care au determinat internarea.
51
Interogatoriul corect i complet poate conduce la realizarea unei
supoziii diagnostice care va orienta examenul fizic i explorrile
paraclinice.
Examenul fizic general trebuie s fie complet i de aceea se
recomand a fi efectuat dup o schem prestabilit (fie pe segmente ale
corpului, fie pe sisteme i aparate). Este de dorit ca examinarea
bolnavului s se desfoare ntr-o camer de consultaii care s confere
confort i intimitate. Inspecia, palparea, percuia i ascultaia sunt
elementele eseniale ale examinrii. Ele trebuie efectuate comparativ cu
organul sau segmentul controlateral (organe i segmente pereche) i n
poziii variate (hernii, eventraii, varice).
Examenul fizic debuteaz cu aprecierea strii generale, a strii de
nutriie (deshidratare, caexie, obezitate) i a strii psihice (anxios,
obnubilat, comatos). Urmeaz examinarea sistemelor i aparatelor care
practic este mai uor de efectuat pe segmente ale corpului.
Tegumentelor i mucoaselor li se vor examina integritatea,
culoarea, elasticitatea, temperatura i umiditatea.
Sistemul limfo-ganglionar superficial va fi palpat pentru
identificarea dimensiunilor, consistenei, mobilitii.
Sistemului musculo-adipos i se va aprecia repartiia, grosimea,
turgorul.
n privina sistemului osteo-articular va fi examinat integritatea,
mobilitatea activ i pasiv, mersul.
Aparatul respirator: Vor fi evaluate forma toracelui, amplitudinea
micrilor respiratorii, caracteristicile coastelor i ale spaiilor intercostale,
sonoritatea toracic i caracteristicile murmurului vezicular. Atenie
sporit asupra regiunilor mamare.
Aparatul cardiovascular: Se va numra pulsul i msura TA. Va fi
identificat matitatea cardiac i localizat ocul apexian. Vor fi ascultate
52
zgomotele cardiace. De apreciat starea sistemului circulator prin palparea
pulsului periferic.
Tubul digestiv i glandele anexe: Va fi explorat cavitatea bucal
i dentiia. La nivelul abdomenului se vor aprecia forma, dimensiunile,
participrile la micrile respiratorii. Palparea va acoperi ntreaga
suprafa cutnd zone i puncte dureroase, orificiile herniare, modificri
ale tonusului parietal. Fiecare viscer abdominal va fi palpat prin manevre
specifice. Percuia i ascultaia abdomenului pot identifica zone mate
(revrsate lichidiene, tumori) sau sonore (ocluzii sau perforaii de organ
cavitar) i, respectiv zgomote hidro-aerice (ocluzii) sau linite abdominal
(peritonite). Vor fi evaluate caracteristicile tranzitului intestinal i ale
scaunului. La toi bolnavii se va efectua tueul rectal.
Aparatul genito-urinar: Vor fi palpate lojele renale i punctele
ureterale. Vor fi evaluate particularitile miciunilor i caracteristicile
urinei. La femei se v-a efectua i tueul vaginal.
Sistemul nervos: Se vor cerceta i reflexele fotomotor, de
acomodare, cutanate i osteo-tendinoase.
Examenul local este examinarea amnunit a regiunii afectate
patologic, descriindu-se caracteristicile lezionale (numr, form,
dimensiuni, limite, suprafa, consisten, sensibilitate i mobilitate),
perilezionale i la distan.
Explorrile paraclinice ale unui bolnav care necesit intervenie
chirurgical electiv este de dorit s fi fost efectuate n ambulator. Dac
nu, vor fi efectuate ct mai rapid dup internare.
Fiecrui bolnav i se vor efectua testele de rutin (timpul de
sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, hemoleucogram
cu formul, uree, creatinin, glicemie, probe hepatice, proteine totale,
sumarul de urin, radiografia toracic, electrocardiograma, RBW,
serologie viral hepatit, SIDA), iar celor cu tare asociate sau cu
intervenii complexe i explorri specifice:
cardiace - echografie, fonocardiogram, angiografie, cateterisme;
53
pulmonare - examene sput, probe funcionale, gazometrie sanguin,
bronhoscopie, bronhografie la nevoie;
renale - examenul urinei din 24 ore, echografie, urografie, scintigrafie,
arteriografie, computer tomografie, cistoscopie;
hepatice - dozri enzimatice (fosfataz, transaminaze), electroforeza,
bilirubinemie, echografie, scintigrafie, colangiografie, computer
tomografie;
tubului digestiv - examene radiologice cu substan de contrast,
tubaje, endoscopie, manometrie, pH-metrie, angiografie.
Astzi, dispunem de multiple i variate mijloace de explorare ale
fiecrui organ. n practic este de reinut dezideratul de a apela la ct mai
puine i mai intite explorri care s ofere o imagine ct mai complet i
mai clar a fiecrui bolnav.
Pe baza datelor clinice i a celor paraclinice v-a fi stabilit
diagnosticul pozitiv care trebuie s cuprind diagnosticul bolii de baz cu
stadiul ei evolutiv, forma clinic i eventualele complicaii i diagnosticul
tuturor bolilor asociate. Fiecrui caz i se vor identifica particularitile.
Avnd n vedere toate aceste elemente se va putea evalua
evoluia spontan a bolii i se va stabili conduita terapeutic. Tratamentul
trebuie s fie strict individualizat la caz. n cazul tratamentului chirurgical
trebuie stabilite: indicaia operatorie, pregtirea preoperatorie general i
local, riscul operator, anestezia, momentul operator, ngrijirile
postoperatorii, dispensarizarea.
Foaia de temperatur este un document ce se ataeaz la foaia
de observaie i n care, pe una dintre fee, se noteaz terapia zilnic
administrat i evoluia zilnic a bolnavului, iar pe cealalt fa se noteaz
monitorizarea constantelor biologice ale bolnavului i a eliminrilor sale
(temperatur corpului, tensiunea arterial, diureza, cantitatea de bil
evacuat pe drenaj - eventual -, pulsul, aspiraia digestiv). Corect
completat, foaia de temperatur se constituie ntr-o descriere complet a
54
strii i evoluiei bolnavului n orice moment i n general a terapiei
administrate.
n rile occidentale, exist un standard naional dup care se
noteaz n foile de observaie, unele fiind prevzute cu toate rubricile
descrise, altele avnd o liniaie orizontal pe care se va descrie tot ce
este legat de examenul i evoluia bolnavului n spital. Important este c
descrierea examenului pe aparate i sisteme ca i ordinea anamnestic
sunt aceleai pentru toate rile.
Din raiuni contabile i de eviden a cheltuielilor fcute la fiecare
pacient s-a trecut la scrierea medicaiei fiecrui pacient pe foi de eviden
separate.
55
6. PREGTIREA PREOPERATORIE
Definiie
Este ansamblul de acte, gesturi i manevre prin care se pune
bolnavul n condiia de a suporta o intervenie chirurgical.
Scop, principii
Pregtirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra
terapiilor posibile, a necesitii recurgerii, n condiiile date, la gestul
chirurgical. De asemenea l va informa asupra interveniei pe care acesta
urmeaz s o suporte, cu riscurile i beneficiile ei, precum i asupra
eventualelor infirmiti i mutilri care pot rezulta din aceasta. La finalul
acestei informri se va obine acordul scris al pacientului pentru
intervenia chirurgical propus i colaborarea sa pentru manevrele i
explorrile la care va fi supus n vederea interveniei.
Pregtirea preoperatorie va avea n vedere i punerea n gard a
bolnavului asupra schimbrilor pe care va trebui s le fac n obiceiurile
sale precum i asupra acelora care se vor produce ca urmare inevitabil
a interveniei chirurgicale.
Ca un scop aleator se descrie i discutarea prognosticului imediat
i la distan a bolii pentru care se practic intervenia, discuie care,
uneori, se dovedete destul de dificil pentru medic, n sensul c nu este
clar afirmat n legislaia romneasc ce anume poate i ce nu trebuie s
tie un bolnav despre boala sa. n asemenea cazuri se aplic principiul
euristic (ntrebare i rspuns), informndu-se bolnavul numai n msura
56
disponibilitii sale de a primi aceste informaii (dac bolnavul vrea s tie
mult i se va spune mai mult, dac nu ntreab, i se va respecta dorina
neexprimat de a nu i se da mai multe date). n alte ri (SUA) este
obligaia chirurgului de a da o informare corect asupra diagnosticului i
el nu poate delega nimnui aceast responsabilitate. Pacientul trebuie
informat asupra tuturor detaliilor legate de evoluie i de perspectiva de
supravieuire.
Tot n cadrul pregtirii preoperatorii se are n vedere pregtirea
fizic a pacientului, care are ca scop punerea acestuia n condiia de a
putea suporta, cu minimum de urmri dezagreabile pentru chirurg i
pentru pacient, intervenia operatorie.
Ca principii, pregtirea trebuie fcut etap cu etap, n ordinea
fireasc a gesturilor. De asemenea, aceasta trebuie s fie complet,
pentru ca, la intrarea n blocul operator, pacientul s dein toate
informaiile care-i sunt necesare despre boal i intervenie i s aib
statusul fizic necesar bunei desfurri a acesteia.
Indicaii
Pregtirea psihologic a pacientului se va face, mai ales n
mediul chirurgical, nu numai relativ la intervenia chirurgical n sine, dar
i privitor la toate gesturile i manevrele pe care acesta va trebui s le
fac sau s le suporte. n ce privete pregtirea fizic, aceasta se va
face n conformitate cu normele privitoare la gestul sau manevra de
executat. Pregtirea preoperatorie nu este dect un tip particular de
pregtire i se supune acelorai reguli.
Este important de neles c nu exist intervenii chirurgicale fr
risc i c, n aceste condiii, nu trebuie s se eludeze, la nici un bolnav,
etapa de pregtire. n ce privete pregtirea fizic aceasta este necesar
i inevitabil ori de cte ori este prevzut de tehnica operatorie i se va
face n conformitate cu indicaiile acesteia.
PREGTIREA PREOPERATORIE
57
Contraindicaii
Nu sunt absolute ci sunt legate de modelarea gesturilor de
pregtire n funcie de caracterul interveniei. n condiii de urgen nu se
va pierde un timp lung (important pentru prognosticul bolii) n scopul unei
pregtiri psihologice ideale, aceasta fcndu-se din mers, cu bolnavul sau
cu familia acestuia (dac acesta nu este contient). Aceast pregtire
scurt nu scutete pe medic de necesitatea obinerii acordului pentru
intervenia chirurgical, dect n cazurile n care nu are de la cine s-l
obin.
Pregtirea fizic se va face un timp mai lung sau mai scurt, n
funcie de urgena interveniei i va fi mai mult sau mai puin complet n
funcie de starea general a bolnavului. Nu trebuie s se sacrifice
bolnavul pe altarul unei pregtiri riguroase.
Pregtirea psihologic
Se va face, fr excepie, de ctre medic, de preferat de ctre
acela care va executa intervenia chirurgical. Medicul va folosi tot timpul
de care are nevoie pentru a explica pacientului faptul c intervenia pe
care i-o propune este necesar pentru tratarea afeciunii sale, fr a
ncerca s-l conving pe acesta s se opereze. Este important ca aceast
decizie s fie luat de pacient, n cunotin de cauz, dar nu la
insistenele medicului, dat fiind c se refer la viaa sa. Pacientul nu
trebuie s aib impresia c intervenia propus o va suporta mai mult
pentru c nu-l poate refuza pe medic dect pentru c este n interesul
su. Pentru a preveni asemenea situaii se poate recomanda pacientului
i consultarea unui alt medic pentru a avea acces i la un alt punct de
vedere competent relativ la boala sa. Acest sistem este foarte practicat n
occident, unde, marile companii de asigurri pentru sntate au medicii
lor i nu sunt de acord s plteasc dect un al doilea consult, pentru a
preveni excesele.
La discuia dintre medic i pacient, medicul trebuie s previn
pacientul asupra modificrilor pe care le va suporta viaa sa ca urmare a
58
interveniei chirurgicale. Aceste modificri pot fi minore, dar pot exista i
situaii cu implicaii grave asupra vieii de familie sau individuale. n acest
context se vor discuta posibilele pierderi ale potenei sexuale, precizndu-
se caracterul lor definitiv sau tranzitoriu, mutilrile la care ar putea fi
supus pacientul (anus iliac temporar sau definitiv, modificri ale
fizionomiei, amputaii de membre sau segmente ale acestora, etc.),
precum i tulburrile metabolice sau psihice pe care le-ar putea aduce cu
sine intervenia, imediat sau la distan (ablaii de glande endocrine sau
reducerea substanial a volumului lor funcional, modificri semnificative
ale greutii corporale, anastomoze porto-cave, etc.).
Privitor la perspectiva de supravieuire a pacientului, modul
occidental de a percepe existena face dificil abordarea subiectului. n
acest sens, unii pacieni suport dificil informaii referitor la un prognostic
sever, n timp ce alii insist s le obin. ntruct aceast situaie variaz
de la pacient la pacient, este bine ca ea s fie abordat cu precauie, n
sensul de a se rspunde n ton cu ntrebrile puse de pacient, mpingnd
precizia rspunsurilor pn la limita pe care pacientul o impune. Dac
pacientul nu prezint interes sau nu-l manifest fa de acest aspect, este
bine s nu se insiste i s se lase complet la latitudinea sa informarea n
aceast direcie.
Din cele de mai sus rezult necesitatea disponibilitii medicului
pentru discuia sincer i deschis cu pacientul, pentru ca acesta din
urm s fie corect i coerent informat despre ce urmeaz a suporta ca
intervenie chirurgical i ca urmri ale acesteia.
Pregtirea fizic
Se refer la pregtirea general (hidro-electrolitic, acido-bazic
i nutriional), a bolnavului pentru a-i permite s suporte n cele mai
bune condiii intervenia i urmrile ei imediate, la o pregtire pe aparate
i sisteme n funcie de inta operaiei i o pregtire care s evite
complicaiile postoperatorii.
59
Pregt i rea general a unui pacient pentru intervenia
chirurgical, trebuie s aib n vedere principalele echilibre ale
organismului, cele care condiioneaz supravieuirea acestuia i
rezistena sa la agresiuni. Dintre acestea, echilibrul hidro-electrolitic, cel
acido-bazic i cel nutriional sunt importante.
Echilibrele hidro-electrolitic i acido-bazic sunt legate, de
umplerea patului vascular, de coninutul electrolitic al mediului intern i de
metabolism. Umplerea patului vascular este aceea care condiioneaz
presiunea arterial a sngelui, calitatea acestuia din urm fiind
determinant pentru gradul de oxigenare a esuturilor i buna lor
capacitate de reacie la agresiune, fie ea chirurgical sau patologic. Vom
discuta, pe rnd, pregtirea pacientului pentru operaie prin prisma
acestor echilibre.
Umplerea corect a patului vascular se verific, empiric, prin
msurarea tensiunii arteriale n decubit i ortostatism sau prin msurarea
diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a
bunei umpleri vasculare. Pentru stabilirea riguroas a gradului de umplere
vascular, mai ales la pacienii la care aceasta a suferit modificri
importante, se msoar presiunea venoas central, orice administrare
lichidian fcndu-se n concordan cu aceasta i cu bilanul hidric al
organismului (msurarea aporturilor i pierderilor lichidiene). n cazurile n
care este necesar o umplere rapid, fie legat de salvarea vieii
pacientului, fie de deficitul acut lichidian, se pot folosi pentru aceasta
soluii ionice de tipul serului fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n
diferite diluii. La bolnavii care au deficite importante sau necesit
echilibrri hidrice i/sau electrolitice mai laborioase aceste soluii
electrolitice se vor administra combinat cu soluii cristaloide (al cror timp
de rmnere n patul vascular este mai mare i care pot, prin aceasta,
stabiliza tensiunea arterial pe termen mediu). De regul, soluiile
electrolitice sunt utilizate pentru compensarea deshidratrilor sau pentru
prevenirea acestora, cele macromoleculare fiind necesare numai pentru
compensarea deficitelor grave prin pierderi continue sau prin persistena
cauzei. Pentru tratarea tuturor acestor dezechilibre se folosesc soluiile
60
normotone (cu osmolaritate egal cu aceea fiziologic) de electrolii sau
macromoleculare. Soluiile hipertone sunt de indicaie excepional, fiind
utilizate fie pentru forarea diurezei la unii pacieni, fie la cei cu afectri
cerebrale severe prin edem cerebral. i ntr-un caz i n altul se folosesc
n cantiti reduse i pe intervale de timp limitate. Este important
depistarea i tratarea acestor dezechilibre n perioada preoperatorie
pentru a preveni cderi tensionale importante, nsoite de colaps vascular
i chiar exit n timpul actului operator. O atenie particular trebuie
acordat pacienilor ale cror afeciuni evolueaz n mod normal cu
scderea volumului circulant (de tipul feocromocitomului) i la care
intervenia chirurgical care trateaz boala de baz poate duce la
demascarea acestor deficite, de o manier neateptat i grav.
Dezechilibrele electrolitice ale bolnavului chirurgical se vor
compensa, att n preoperator ct i n postoperator, n concordan cu
ionograma i innd cont de eventualele afectri ale funciei renale.
Pentru cazurile n care funcia renal este compromis sau redus
semnificativ poate fi util o epurare extrarenal preoperatorie pentru a
restabili echilibrele electrolitice i acido-bazice.
n cadrul acestor dezechilibre fluidiene se descrie scderea
masei eritrocitare (anemii) care compromite buna oxigenare tisular i,
conex, capacitatea de cicatrizare i de aprare a organismului. Uneori, n
cazurile de pierderi acute, acestea pot fi constatate i precizate de ctre
pacient, manifestndu-se, mai ales ca dezechilibre lichidiene. Pierderile
cronice nu sunt remarcate de pacient dect prin apariia palorii i
scderea capacitii de efort, acestea manifestndu-se ca deficite
eritrocitare. Este important ca, n cadrul pregtirii preoperatorii a
bolnavului chirurgical s fie compensat tipul de deficit sub forma cruia se
manifest pierderile sanguine. Dac apar ca deficit lichidian, cu modificri
tensionale i/sau instabilitate hemodinamic vor fi tratate ca atare, prin
nlocuitoare de volum circulant. Dac deficitul este de tip transportor de
oxigen, necesit, de regul, transfuzii de snge. Scopul acestora este de
a atinge un aa-numit prag chirurgical (la care se poate interveni
chirurgical n condiii de securitate) de 10 g de hemoglobin la 100 ml
61
snge. n cazul unor afeciuni cardiace coexistente este bine ca acest
prag s creasc ct mai aproape de valorile normale.
Pregtirea nutriional a pacienilor chirurgicali constituie,
actualmente, o problem mult discutat n lumea medical. Pe de o parte
pentru c de acest aspect ine i capacitatea de refacere a organismului
dup operaie, ct i posibilitile sale de rspuns la diversele agresiuni
externe, pe de alta pentru c exist o teorie care spune c, la bolnavii
neoplazici cu mari deficite nutriionale, compensarea acestora favorizeaz
dezvoltarea tumorii i nu refacerea organismului gazd. n asemenea
condiii este facil de imaginat c un bolnav carenat nutritiv nu va putea
cicatriza i nu va putea s se apere de infecii ca unul normal nutrit. De
aceea, acest status, trebuie refcut naintea interveniilor chirurgicale.
Sunt situaii n care statusul nutritiv al bolnavului decide pentru
operabilitatea sau inoperabilitatea sa. Este, totui, de la sine neles, c n
cazurile n care viaa pacientului ine de intervenia chirurgical, minima
ans ca aceasta s-i fie salvat, n pofida unui deficit nutritiv grav,
trebuie exploatat. Pentru a nu condamna pacientul la o moarte evitabil
trebuie fcut gestul chirurgical care-l poate salva, chiar dac acesta are
anse minime de reuit. Este, de asemenea, subneles c, n cazurile
de urgen chirurgical, nu se va pierde timpul cu aprecierea i refacerea
nutritiv a pacientului, dect dac este imperios necesar i condiiile de
urgen o permit. Dac nu, refacerea nutritiv se va realiza n
postoperator.
Refacerea nutriional se poate face, n funcie de patologia i
tarele bolnavului, pe cale parenteral sau pe cale enteral. De regul,
micile deficite nutritive se trateaz prin administrarea soluiei de glucoz.
Facem precizarea c la bolnavii cu diabet zaharat se poate folosi acelai
suport energetic prin tamponarea ei cu insulin.
Pentru deficitele nutriionale mai grave se va tenta tratarea lor
prin nutriie enteral (fie alimentaie hipercaloric, fie utilizarea unor nutri-
pompe, care s administreze bolnavului suplimente nutritive consistente
pe timpul somnului de noapte. Aceast manier de tratare necesit un tub
62
digestiv funcional, care s permit, mcar absorbia, dac nu i digestia
principiilor alimentare administrate. n cazurile disfunciilor digestive grave
sau a intoleranelor digestive majore, singura cale de tratare a
problemelor de nutriie este aceea parenteral. Aceasta se poate folosi ca
atare sau adugat, ca supliment, la calea digestiv. Este bine de tiut c
nutriia parenteral este extrem de scump (circa 1600 USD per litru) i,
de aceea, folosirea ei este limitat la cazuri bine selecionate. Astfel, este
contraindicat susinerea nutritiv pe aceast cale a bolnavilor cu
afeciuni neoplazice sau de alt natur, n faza terminal a bolii, cnd
ansele de recuperare sunt nule, fiind indicat la bolnavii aflai n com ca
urmare a unor accidente i la care funcia digestiv este, temporar,
compromis. Prepararea soluiei nutritive se face n laboratoarele
specializate ale marilor spitale sau industrial i necesit o tehnologie
complex i costisitoare.
Pregt i rea si st emi c vizeaz evaluarea complet i
susinerea sau corectarea tuturor funciilor viscerale.
Aparatul cardiovascular trebuie s beneficieze de o evaluare
corect preoperatorie pentru depistarea tuturor deficitelor funcionale i
leziunilor organice. n acest scop a fost constituit un scor care s permit
stabilirea riscului de mortalitate i morbiditate cardiac postoperatorie:
1. Istoric
vrsta peste 70 de ani 5 p.
infarct miocardic n ultimele 6 luni 10 p.
2. Examen clinic
galop S3/ distensia venei jugulare 11 p.
stenoz valvular aortic semnificativ 3 p.
3. ECG
sistole atriale premature sau ritmuri nesinusale 7 p.
mai mult de 5 sistole ventriculare premature pe minut 7 p.
4. Operaie
63
urgen 4 p.
intraperitoneal / intratoracic / aortic 3 p.
Totalul maxim al acestui scor de risc este de 53 de puncte. Dac
bolnavul care urmeaz a fi supus interveniei are un scor peste 28 de
puncte, este bine a se trata mai nti afeciunea cardiac pentru c riscul
agravrii acestei patologii este important. Dup ce s-a mbuntit
funcionarea cordului i scorul a sczut n limite rezonabile se poate
interveni. Diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arterial,
hiperlipidemiile, angorul stabil, infarctele la distan, tulburrile de
repolarizare pe ECG, blocurile de ramur, valvulopatiile mitrale sau
cardiomegaliile sunt mai puin importante n deciderea prognosticului
postoperator i mai puin implicate n apariia complicaiilor postoperatorii,
dect cele incluse n scorul descris. Ele nu trebuie ignorate, dar
importana lor nu trebuie nici exagerat.
Evaluarea aparatului respirator i a funcionrii sale, n
preoperator, permite depistarea afeciunilor pulmonare i a celor care
predispun la asemenea tulburri postoperator. Astfel, bolnavii care sunt
imobilizai la pat, cei cu afeciuni pulmonare (de tip restrictiv, fibroze,
BPOC, tuse productiv, purulent, etc.) preexistente, vrstnicii, obezii (cu
att mai mare cu ct gradul de obezitate e mai mare), au o predispoziie
la acest tip de complicaii. Pentru asemenea cazuri, pregtirea
preoperatorie trebuie s includ administrarea de bronhodilatatoare,
antibioterapie intit i executarea gimnasticii respiratorii (respiraii ample,
inspir profund, urmat de exsuflarea aerului inspirat, printr-un tub de
perfuzor, ntr-o sticl cu ap, tapotaj i aspiraie sau tuse eficient pentru
eliminarea secreiilor abundente). Aceeai gimnastic este important
pentru pregtirea bolnavilor ce urmeaz a suporta intervenii chirurgicale
clasice pe abdomenul superior (care dau modificri de amplitudine
respiratorie n primele trei - patru zile dup intervenie) i pe torace, mai
ales cei la care se prevede o reducere chirurgical a parenchimului
plumonar (segmentectomii, lobectomii, pneumonectomie). Acetia vor
trebui s se obinuiasc, nc din preoperator, s se foloseasc de tot
parenchimul pulmonar disponibil, gimnastica respiratorie avnd rolul de a
64
aera tot acest parenchim. De asemenea, fumtorii, vor trebui s ntrerup
fumatul cel puin cu o sptmn preoperator, pentru c acetia se afl
ntr-o stare de hipoxie cronic, trebuind s li se administreze i o
oxigenoterapie preoperatorie pentru a reduce aceast caren de oxigen.
Msurile postoperatorii competente vor reduce i mai mult, pn la
evitare, acest risc.
Funcia renal este mai puin expus complicaiilor chirurgicale i
postchirurgicale, fapt ce nu trebuie s o exclud de la explorarea
preoperatorie. Aceasta pentru a stabili dac exist afectarea ei prealabil,
caz n care vor trebui dozate cu foarte mare grij anestezicele cu
eliminare renal, antibioticele nefrotoxice, etc. De asemenea, patologia
cilor urinare inferioare trebuie cunoscut (vezic neurologic, obstacole
la miciune, etc.) pentru a fi prevenii de eventualele ntrzieri n reluarea
miciunilor, precum i despre tulburrile funcionale ce pot rezulta din
acestea. Este bine ca, n asemenea cazuri, bolnavul s fie cateterizat
vezical pe masa de operaie. Acest cateter se va menine pn la
reluarea spontan a miciunilor (ce poate fi ntrziat i de medicaia
administrat la anestezie).
Funcia hepatic, prin complexitatea i importana ei, este una de
care depinde semnificativ evoluia postoperatorie. De aceea, aceasta
trebuie evaluat i compensat n preoperator. Principalele modificri ale
funciei hepatice sunt legate de denutriie, de ciroza hepatic sau de
prezena metastazelor hepatice la bolnavul chirurgical. Acestea se
manifest, n principal, prin tulburri de coagulare a sngelui, de
cicatrizare i, n general, de anabolism. n perioada preoperatorie se
evalueaz funcia hepatic, mai ales din punct de vedere al excreiei
biliare i al citolizei, precum i funcia anabolic, mai ales sinteza proteic.
Dintre aceste proteine, cele mai importante sunt albuminele i cele
implicate n coagularea sanguin.
Dac se depisteaz un deficit funcional hepatic important, acesta
se va compensa, ntr-un prim timp prin administrarea factorilor sintetizai
de ficat care lipsesc sau sunt n cantitate redus. Dup normalizarea
65
acestor valori sau reducerea semnificativ a deficitelor, se poate interveni
chirurgical, pentru ca, dup rezolvarea problemei chirurgicale, s se
treac la terapia de fond a bolii hepatice. Prezena ascitei, a bilirubinei
peste 3 mg % ml, a albuminei sub 3 mg % ml, denutriia, reprezint factori
de risc operator care agraveaz evoluia i cresc morbiditatea i
mortalitatea.
Din punct de vedere neurologic este important s fie depistate
deficienele funcionale pentru c anestezia poate s le agraveze i, chiar
s le transforme n modificri ireversibile.
Preveni rea compl i ca i i l or post operat ori i este extrem
de important i de complex (evaluare corect, pregtire adecvat, risc
minor, indicaie optim, aplicare exact, monitorizare precis) pentru
reducerea la minimum a acestora. Dintre multiplele complicaii generale
sau locale, specifice sau nespecifice insistm asupra infeciilor,
tromboemboliei i a insuficienelor viscerale.
Infeciile constituie o stare morbid care agraveaz procesele
patologice, mai ales n perioada postoperatorie, prin scderea capacitii
de cicatrizare, prelungirea convalescenei, riscul de agravare cu evoluie
spre oc sau septicemii. Toate aceste situaii trebuie evitate pentru a
beneficia de o evoluie postoperatorie scurt i simpl. Prevenirea
infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin
pregtirea diverselor regiuni (colon, piele, etc.) care vor fi discutate ca
elemente separate ale pregtirii, iar pe de alta prin contracararea
factorilor care favorizeaz apariia acestora. Dintre aceti factori, cei mai
importani sunt aceia care scad rezistena pacientului la infecie: (1)
vrsta naintat, (2) obezitatea sau malnutriia, cu att mai importante cu
ct sunt mai avansate, (3) cetoacidoza i orice decompensare a
diabetului zaharat, (4) tratamentul corticosteroid acut sau cronic, (5)
medicaia imunosupresoare, (6) infecia sincron cu intervenia. n afara
acestora se descriu factori de care trebuie inut seama pentru c pot
favoriza infecia: (1) unele forme de cancer, (2) radioterapia, (3)
insuficiena adrenocortical, (4) corpii strini care creeaz soluii de
66
continuitate la nivelul barierei cutanate, (5) raderea precoce a pilozitii
cutanate pentru pregtirea acesteia n vederea interveniei.
Privind retrospectiv aceste elemente, prevenirea infeciei se face
prin: asanarea oricror focare de infecie (prin antibioterapie intit sau
drenaj preoperator), echilibrarea diabetului n cazul n care este
dezechilibrat, rezolvarea insuficienei adrenocorticale i raderea excesului
pilos imediat preoperator. Diabetul este una dintre marile probleme ale
infeciei chirurgicale. Din acest punct de vedere se consider acceptat
actualmente c plaga, fie ea chirurgical sau accidental, consum
insulin, precum i acela c funcionarea celular, mai ales a celulelor
aprrii imune, este perturbat n condiii de hiperglicemie. Echilibrarea
se face prin coborrea glicemiei la valori sub 1,2 g % ml. La toate aceste
msuri de prevenire se mai adaug una, foarte important i folosit,
profilaxia cu antibiotice. Aceasta pleac de la principiul c infecia se
grefeaz la nivelul esuturilor n timpul actului chirurgical. In aceste condiii
este suficient s se asigure o acoperire antibiotic, pe cale sistemic,
bun a intervalului intra i postoperator imediat, pentru a o preveni.
Antibioprofilaxia se recomand n:
chirurgia capului i gtului care deschide cile aeriene superioare;
chirurgia esofagului cu excepia herniei hiatale;
chirurgia gastro-duodenal n afara hiperaciditilor necontrolate;
operaiile pe tractul biliar la pacienii de peste 70 de ani, cu colecistit
acut sau la cei care necesit coledocotomie;
rezeciile intestinale;
apendicite acute gangrenoase sau perforate;
histerectomiile;
intervenii de revascularizare abdominal sau la membrele inferioare,
inclusiv proteze;
operaii de protezare pe diferite organe: cord, old, genunchi, valve,
etc.
67
Aceste precauiuni preoperatorii pentru prevenirea infeciei sunt
succedate de o serie de alte precauii, n timpul operaiei, care concur la
satisfacerea acestui deziderat.
Privitor la riscul vascular, cel mai important este s se stabileasc
posibilitatea apariiei tromboemboliilor. Acest risc crete cu: durata
interveniei peste o or; obezitate; intervenie pe pelvis;
hipercoagulabilitate sanguin; bolnavi cu tromboze vasculare n
antecedente; terapie cu anticoncepionale orale.
Este bine s se cunoasc toate tratamentele pe care le are n
curs de administrare un bolnav chirurgical pentru a putea lua msurile de
oprire a acelora care ar putea greva asupra interveniei.
Prevenirea apariiei trombozelor i a tromboemboliilor se face
prin aplicarea, n preoperator, a unor fee elastice care s realizeze o
presiune eficient asupra vaselor periferice, asigurndu-se permanenta
lor vacuitate, prin mobilizare precoce postoperator i prin administrarea
profilactic de anticoagulante (doze normocoagulante).
Complicaiile cardiace (infarctul miocardic, tulburrile de ritm,
insuficiena cardiac), respiratorii (sindromul de detres respiratorie
acut, pneumoniile, insuficiena respiratorie), renale (insuficiena renal
acut), hepatice (insuficien hepatic, icter, tulburri de coagulare),
digestive (HDS) i neurologice (coma) sunt dintre cele mai redutabile la
bolnavii operai, fapt ce impune prevenirea lor, prin aciuni ce debuteaz
nc in perioada preoperatorie. Evaluarea corect n preoperator, permite
depistarea afeciunilor sistemice care predispun la asemenea tulburri.
Pentru astfel de cazuri, pregtirea preoperatorie trebuie s includ
corectarea dezechilibrelor i susinerea unor funcii ct mai aproape de
normal. Monitorizarea i ngrijirile postoperatorii competente vor reduce i
mai mult, pn la evitare, aceste riscuri.
Lista pregtirilor preoperatorii:
evaluarea complet (clinic, biologic, imagistic) a bolnavului;
68
informarea bolnavului i obinerea consimmntului i colaborrii
sale;
corectarea dezechilibrelor i a disfunciilor viscerale i sistemice;
pregtirea dietetic se va avea n vedere pentru interveniile digestive
(diet lichid, pregtirea colonului, dac aceasta este necesar,
alimentaie fr reziduuri), iar, pentru toate interveniile, se va opri
orice administrare alimentar oral cu minim 6 ore naintea operaiei;
medicaia special, care trebuie fie ntrerupt, fie continuat pe
perioada operaiei sau n postoperator.
pregtiri speciale (tiroid, colon, rect);
pregtirea eventualelor transfuzii de snge;
medicaie de sedare preoperatorie pentru calmarea i relaxarea
bolnavului;
pregtirea cmpului operator.
Schema de pregtire a bolnavului n preziua interveniei:
alimentaie fr reziduuri;
du sau baie general n seara de dinainte de operaie;
clism evacuatorie n seara i dimineaa operaiei;
medicaie sedativ n seara i dimineaa interveniei;
depilarea regiunii supuse interveniei n dimineaa operaiei i
badijonarea ei cu soluie dezinfectant, dup care regiunea e
acoperit cu pansament steril;
transportul bolnavului la sala de operaie.
Momentul operator
n chirurgia electiv, stabilirea momentului operator este un
element de mare importan att pentru rezolvarea cazului ct i pentru
evoluia lui ulterioar. Este bine cunoscut afirmaia c nu exist boli ci
bolnavi n virtutea cruia fiecare bolnav este un caz particular. Particular
69
fiecrui caz chirurgical este i momentul operator, a crui stabilire trebuie
s corespund mai multor cerine legate de bolnav, chirurg i anestezist.
Bolnavul trebuie s fie complet examinat i s fi parcurs toate pregtirile
necesare astfel nct s ating o stare care s-l scuteasc de riscuri
inutile. Chirurgul trebuie s fi stabilit tehnica operatorie i s fi epuizat
pregtirile n vederea realizrii ei (inclusiv variante). Aceleai cerine
pentru anestezist.
n chirurgia de urgen sunt valabile, n general, aceleai reguli
dar, avnd n vedere gravitatea situaiei ce impune o intervenie
chirurgical salvatoare sunt admise unele excepii n privina pregtirii
preoperatorii. Aceasta poate lipsi (n marile hemoragii ce necesit
hemostaz chirurgical) sau poate fi nceput n preoperator i se
continu n intra i postoperator (unele forme de ocluzie intestinal). Din
acest punct de vedere se pot diferenia urgene imediate, urgene
amnate precoce (24 ore) i urgene amnate tardiv (7 zile).
70
7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Perioada postoperatorie este diferit in funcie de amploarea
interveniei chirurgicale i tipul anesteziei: operaie mare cu anestezie
general, sau operaie mic cu anestezie local. n primul caz bolnavul
parcurge traseul sal de operaii - sal de trezire - serviciu ATI, iar n al
doilea traseul sal de operaii - salon.
I se descrie perioadei postoperatorii 3 etape: imediat
(postanestezic), intermediar i tardiv (convalescena).
Perioada postanestezic dureaz pn cnd bolnavul i
recapt contiena i funciile vitale sunt stabile. Ea se petrece n sala de
trezire sau n serviciul ATI, sub supravegherea anestezistului care face
primele recomandri. Pentru operaiile mici bolnavul este n salon sub
supravegherea asistentei care va urma recomandrile chirurgului. n
aceast perioad bolnavul va fi monitorizat clinic i paraclinic.
Moni t ori zarea cl i ni c va urmri: parametrii vitali (puls,
tensiune arterial, respiraii, temperatur, diurez), urmrirea perfuziilor i
urmrirea sondelor i drenajelor n vederea stabilirii periodice a unui bilan
intrri-ieiri, administrarea unei medicaii (antalgice, antibiotice) i
mobilizarea bolnavului.
Moni t ori zarea paracl i ni c presupune folosirea celor mai
diverse aparate de nregistrare a unor parametrii funcionali (puls, TA,
PVC, respiraii, EKG), de determinare a constantelor sanguine, urinare i
din alte produse biologice i diverse explorri imagistice (radiologice,
echografice).
Perioada intermediar debuteaz cu completa revenire dup
anestezie i dureaz pn la externare. n funcie de gravitatea bolii, de
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
71
amploarea operaiei i de tipul evoluiei bolnavul este n ATI i/sau salon,
fiind monitorizat n continuare. O atenie particular v-a fi acordat plgii
operatorii, drenurilor, durerilor, mobilizrii i regimului alimentar. Vor fi
prevenite sau depistate i tratate complicaiile.
Perioada convalescenei debuteaz la externare cnd bolnavul
are plaga operatorie cicatrizat i funciile de baz restabilite i se petrece
la domiciliu. n aceast perioad vor fi urmate toate indicaiile medicale
stabilite la externare, bolnavul fiind dispensarizat. Chirurgia minim
invaziv a transformat vechile atitudini cu privire la postoperator.
Pacientul este externat la intervale din ce n ce mai scurte dup
intervenie, n vederea reducerii costurilor spitaliceti. Astfel, n chirurgia
de o zi, pacientul este externat n seara operaiei, iar ngrijirea sa este
preluat de nursingul la domiciliu i de medicul de familie. Aproximativ
aceeai atitudine se practic i dup chirurgia minim invaziv, doar c
spitalizarea ureaz una la dou zile.
Monitorizarea
Definiie
Monitorizarea este observarea, nregistrarea i detectarea unor
procese sau stri, prin examen clinic i cu ajutorul unor instrumente i
aparate care nu modific starea bolnavului, dar aduc informaii despre
aceasta.
Scop, principii
Monitorizarea se practic n vederea detectrii i nregistrrii
oricror modificri ale strii bolnavului, indiferent de direcia n care
aceasta evolueaz. Aceast depistare va permite luarea unor msuri
compensatorii sau de susinere a procesului care s favorizeze evoluia.
72
Principiul de baz al monitorizrii este o ct mai complet
informare asupra strii pacientului i o eficien maxim (n sensul
corectei i rapidei informri asupra strii bolnavului) n condiii de confort
pentru bolnav.
Trebuie precizat c monitorizarea ca act medical nu este
echivalent cu supravegherea electronic dintre cele mai sofisticate, ci
aceasta constituie numai o latur a monitorizrii. n principiu, se
realizeaz o monitorizare clinic, una biologic i, n cazuri bine
determinate, una imagistic. De altfel, monitorizarea, avnd ca scop
diagnosticul precoce al unor modificri, se servete de aceleai mijloace
ca i demersul diagnostic. Singura diferen ntre cele dou este faptul c
monitorizarea se servete de toate mijloacele diagnostice pentru
supraveghere la patul bolnavului.
Monitorizarea clinic
Se aplic tuturor bolnavilor supui interveniei chirurgicale, ncepe
pe masa de operaii, se continu la terapie intensiv i la salon i se
realizeaz, n principal, prin observarea bolnavului i examen clinic direct.
Aceasta se execut dup un anumit orar pentru a obine o distribuie
temporal a parametrilor clinici pe parcursul unei zile. Vor fi urmrite:
starea de contien, faciesul, limba, culoarea tegumentelor, pliul cutanat,
frecvena i amplitudinea respiraiilor, frecvena i amplitudinea pulsului,
tensiunea arterial, diureza, aspectul pansamentului i al plgii operatorii,
funcionarea drenurilor a sondelor i a cateterelor venoase. Ulterior, se
urmrete mobilizarea bolnavului, reluarea alimentaiei i a tranzitului
intestinal.
Monitorizarea clinic necesit un personal instruit, contiincios i
ataat bolnavului care s realizeze o urmrire i nregistrare exact a
datelor i o implicare eficient a medicului. Acesta va examina periodic i
ori de cte ori este nevoie fiecare bolnav.
73
Monitorizarea paraclinic
Este o denumire mai corect dect monitorizare biologic pentru
c se servete de mijloace de dozare sau msurtori ce pun n eviden
att modificri ale biologiei mediului intern, ct i ale fiziologiei
organismului.
Indicaii
Toi bolnavii trebuie monitorizai. Monitorizarea ncepe pe masa
de operaii i continu n postoperator fiind urmat de dispensarizare.
Monitorizarea este un ansamblu de msuri ce se pune n micare
ori de cte ori starea unui bolnav poate suferi schimbri rapide de la un
moment la altul. Prin urmare, aceasta este indicat, n chirurgie, n toate
strile patologice acute, mai ales n cele grave, pentru a depista n timp
util schimbrile survenite i a interveni corectiv n cazurile de necesitate.
Monitorizarea se impune n supravegherea bolnavilor la care
exist complicaii n evoluie, ca i la cei la care complicaiile pot aprea
statistic frecvent. Vechea atitudine de a atepta complicaiile i de a le
trata la momentul apariiei lor nu mai are prea muli adepi, pentru c, dei
face o economie de mijloace, exist riscul ca aceast economie s se
fac pe seama siguranei pacientului i s-a demonstrat c tratarea
complicaiilor este mai costisitoare dect prevenirea lor.
Monitorizarea este indispensabil la bolnavii incontieni, care nu
au capacitatea de a descrie schimbrile din starea lor i nici de a-i
reclama necesitile. n aceast categorie, intr i bolnavii ce suport
intervenii chirurgicale sub anestezie general, pe durata creia este
suprimat starea de contien.
74
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii pentru monitorizare, singura limitare fiind
impus de criteriul economic, ntruct, o zi de spitalizare n serviciul
chirurgical cost circa 600 USD, iar una n terapia intensiv aproximativ
2500 USD, ambele n afara oricrei medicaii administrate. Diferena
dintre cele dou costuri este reprezentat de cheltuielile pentru
monitorizarea bolnavului. Prin urmare, se indic monitorizarea complet
numai la bolnavii la care este strict necesar, iar la cei la care
monitorizarea clinic este suficient, fiind contraindicat.
Materiale necesare
Sunt extraordinar de complexe i de numeroase i sunt
reprezentate de aparatur specializat pentru determinarea tuturor
parametrilor necesari supravegherii bolnavului.
Msurarea greutii corporale, a temperaturii, tensiunii arteriale,
pulsului, cantitii de lichide ingerate i eliminate, a frecvenei i
amplitudinii respiraiilor sunt gesturi care necesit o dotare minim, aduc
o sum considerabil de date i se constituie ntr-o monitorizare eficient.
Toate aceste date pot fi obinute i cu ajutorul unor sisteme de
determinare electronice, cu afiare pe monitoare i nregistrare n
memoria mainii sau pe suprafee de memorie.
O serie de alte date poate fi obinut numai prin msurare/dozare
(cum ar fi determinarea ionogramei sanguine, a hematocritului, a
glicemiei, a gazelor sanguine, etc.) direct, cu ajutorul unor sonde
prevzute cu senzori i analizori, valorile obinute vor fi afiate pe ecran
sau imprimate.
Exist valori i explorri importante pentru supravegherea
bolnavului, care se prezint sub forma unor reprezentri grafice,
descriptive pentru diferite diagnostice: electrocardiograma, sfigmograma
(graficul pulsului arterial), electroencefalograma, etc. Acestea sunt
75
analizate de senzori electrici cutanai i transmise unui aparat specializat
care le prelucreaz i le prezint grafic sau scopic.
n afar de aceste date cu caracter general, se pot obine i date
specializate, n cazurile n care supravegherea se refer la riscuri precise,
ce influeneaz funcionarea diferitelor aparate i sisteme.
Un aspect important de precizat n descrierea materialelor
necesare monitorizrii este acela c, n mare parte, aceasta se poate
face i fr aportul aparaturii electronice sofisticate, cu meniunea c, n
acest caz, obinerea datelor este mai lent, iar acestea pot fi, mai mult
sau mai puin, falsate de condiiile de conservare i transport, de lipsa de
precizie a dozrilor obinute n laboratoare cu dotare minim.
Tehnic
Pregtire
Const n aezarea pacientului ntr-o poziie ct mai confortabil,
avnd grij ca toate prile corpului s se gseasc n poziia lor
anatomic i s nu suporte compresiuni sau torsiuni, care, neobservate,
vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare chiar ireversibile.
Pe lng corecta dispunere a pacientului n pat, grija fiind cu att
mai mare cu ct pacientul nu este contient i nu poate remarca poziiile
vicioase, pregtirea va consta n crearea posibilitilor tehnice de
monitorizare. Astfel, vor trebui executate punciile necesare pentru
introducerea unor catetere sau sonde de explorare, instalarea electrozilor
exploratori pentru funcia cardiac, a elementelor senzoriale pentru
monitorizarea exploratorie, a sondei urinare, etc.
Este important ca pacientul care trebuie s fie monitorizat s fie
dezbrcat complet sau acoperit cu o cma ce se poate nchide la
spate, care poate fi uor dezbrcat, pentru a se putea asigura un acces
facil i comod la toate prile corpului, fr a fi necesare manipulri sau
76
mobilizri suplimentare. Acest acces este necesar att pentru executarea
unor tehnici legate de diversele explorri ale monitorizrii, ct i pentru
observarea direct, fiecare parte ascuns sau inaccesibil putnd
ascunde, la un moment dat, informaii foarte importante.
Tehnica standard
Se refer la monitorizarea standard a bolnavului, n momentul n
care sosete n unitatea de terapie intensiv i are n vedere principalele
funcii vitale: cardiac, respiratorie, echilibrele hidro-electrolitic i acido-
bazic.
Baza acestei monitorizri o constituie decelarea i notarea
semnelor vitale (tensiune arterial, puls, temperatur, frecven
respiratorie), formul ce a constituit, mult vreme, o supraveghere
suficient a bolnavului. Aceste valori sunt nregistrate i supravegheate n
toate strile patologice prin observare clinic direct sau instrumental.
Monitorizarea lor este fundamental n toat perioada perioperatorie, n
strile de oc sau traumatice, precum i n toate afeciunile n care poate
fi angajat prognosticul vital (infarcte, hemoragii, stri septice, lezri grave
ale diferitelor pri ale corpului). Este bine ca la aceast nregistrare a
semnelor vitale s se adauge i observarea strii psihice a bolnavului i
msurarea diurezei acestuia.
Tensiunea arterial are o valoare normal diastolic de 60 -90
mm Hg i sistolic ntre 90 i 160 mm Hg. De regul, cnd se
monitorizeaz un bolnav, nu se nregistreaz ambele valori, ci numai
presiunea sistolic dac monitorizarea se face prin msurare direct i
tensiunea arterial medie (diastolica plus 1/3 din diferena sistolo-
diastolic, a crei valoare normal este ntre 89 i 95 mm Hg) cnd
monitorizarea se face electronic. Aceste msurri se pot face cu ajutorul
unei manete de tensiometru sau a unui cateter intraarterial calibrat i
fixat la zero la nceput. Fidelitatea aparatelor electronice este mai bun.
77
Pulsul are o valoare normal ntre 60 i 80 de bti pe minut i se
poate nregistra fie prin palpare direct, fie prin ataarea unui senzor de
sfigmometru la unul dintre degete. Este bine ca msurarea pulsului, cnd
se face prin palpare direct, s se fac pe o durat de minim 30 de
secunde, iar la debut s se fac n paralel cu ascultaia cardiac.
Tahicardia este trecerea frecvenei cordului peste 100 de bti pe minut,
iar bradicardia este scderea acestei frecvene sub 50.
Temperatura corpului are o valoare normal ntre 36 i 37 grade
Celsius, cea mai corect determinare fcndu-se prin msurare rectal.
Se poate nregistra cu ajutorul unui termometru medical sau prin
instalarea unei sonde intrarectale. Este considerat o monitorizare
important perioperatorie.
Frecvena respiraiei este cuprins, normal, ntre 10 i 16 / minut.
Aceasta se poate determina prin numrare direct sau prin instalarea
unui senzor nazal (care determin variaiile de compoziie ale aerului din
imediata vecintate ale crui date se nscriu pe un ecran). Frecvene
peste 20/minut sunt considerate tahipnee, mai ales dac au tendina de a
crete, iar frecvene sub 8/minut sunt considerate bradipneice.
Monitorizarea diurezei se face prin instalarea unei sonde urinare
i msurarea produciei de urin prin acumularea ei ntr-un colector
gradat. Debitul urinar normal este n jurul valorii de 1ml/kg/or. Scderea
debitului urinar sub 400 ml pe 24 de ore se numete oligurie, iar
reducerea acestuia sub 200 ml n acelai interval de timp se numete
anurie.
Sistemele moderne de monitorizare mai cuprind i un
electrocardioscop pentru vizualizarea complexelor cardiace n cel puin
dou derivaii standard.
Variante tehnice
Se refer la monitorizarea n cazurile particulare, fie de patologie,
fie perioperatorii.
78
Preoperator, se vor monitoriza parametrii care sunt afectai n
patologia pentru care bolnavul este spitalizat.
Intraoperator, se realizeaz o urmrire a bolnavului din punctul de
vedere al patologiei i al anesteziei. Astfel, pentru buna conducere a
anesteziei, se vor determina, pe lng parametrii vitali, i oximetria de
puls, care este o descriere fidel a gradului e oxigenare a sngelui
arterial, capnometria care permite supravegherea cantitii de dioxid de
carbon eliminate respirator, monitorizarea gradului de curarizare, care se
face prin stimulare cu cureni rectangulari a unui grup muscular striat i
determinarea curbei de stingere a contraciilor. O alt monitorizare
intraoperatorie este cntrirea compreselor nainte i dup folosirea
acestora i msurarea cantitilor de lichide aspirate, precum i a celor de
splare, ale cror diferene vor conduce la o stabilire exact a pierderilor
sanguine intraoperatorii.
Postoperator, n condiii normale, se monitorizeaz funciile i
semnele vitale i se supravegheaz diversele reluri ale acestora dup
ncetarea anesteziei: reluarea respiraiilor spontane, reluarea activitii
psihice, reluarea eliminrilor urinare, reluarea tranzitului digestiv
(determinat ascultator i anamnestic). Ca regul general, nu este
necesar ca aceste semne s fie supravegheate ntr-o unitate de terapie
intensiv, cu excepia interveniilor mari, care sunt greu suportate de
bolnav i la care revenirea este mai anevoioas. Dac blocul operator
este dotat cu camer de trezire (actualmente nu se mai construiesc
spitale fr aceste dotri), n care revenirea dup anestezie s fie
controlat de cel care a asigurat-o, iar camerele bolnavilor sunt dotate cu
posibiliti de aspirare i oxigenoterapie, nu este necesar s se transporte
operatul n sala de terapie intensiv.
Monitorizrile speciale in de starea patologic pentru care
bolnavul este spitalizat sau internat n terapie intensiv.
Astfel, n cazul tulburrilor cardiocirculatorii (hemoragii, oc
cardiogen) se vor monitoriza i ali parametri necesari pentru corecta
apreciere a efectului terapiei i a evoluiei bolnavului. Principalii parametri
79
nregistrai sunt presiunea venoas central (normal ntre 0 i 10 cm
ap), presiunea medie din artera pulmonar (normal ntre 10 i 18 mm
Hg), presiunea la limita capilarelor pulmonare (normal ntre 2 i 12 mm
Hg), osmolaritatea plasmatic (normal ntre 279 i 295 mOsm/kg),
cantitatea de hemoglobin (normal ntre 12 i 15 g% ml). Toi aceti indici
sunt nregistrai prin msurare direct cu ajutorul unor sonde cu senzori
introduse prin puncie venoas sau arterial. Acest cateter poate fi utilizat
i pentru injectarea de produse de contrast n diferite teritorii vasculare
pentru obinerea de imagini ale acestora. Saturarea sngelui arterial drept
n oxigen este o valoare important n urmrirea evoluiei intraoperatorii
sau n hemoragiile grave. Concentraiile de oxigen pot fi monitorizate n
tot arborele circulator prin catetere speciale. Multe dintre spitalele
moderne sunt utilate cu sisteme computerizate de determinare a unui
profil fiziologic ce poate fi repetat ori de cte ori este nevoie.
Func i a respi rat ori e se monitorizeaz prin capnometrie i
msurarea cantitilor de oxigen i dioxid de carbon de la diferitele niveluri
ale circulaiei sanguine. De asemenea, se nregistreaz valorile rezervei
alcaline (normal ntre 24 i 26) i ale lactailor serici (normal ntre 0,7 i
1,8 mmol/l). De un real folos n cazul monitorizrii este urmrirea clinic a
culorii buzelor, orice tendin la cianozare fiind descriptiv pentru
scderea gradului de oxigenare a sngelui. De asemenea, hipoxia
cerebral este generatoare de agitaie psihomotorie.
n insuficiena renal, se monitorizeaz i ali indicatori n afara
diurezei. Tradiional, se consider c dozarea ureei plasmatice i a
creatininei descrie suficient funcionarea corect a rinichiului, dar
indicatori ca osmolaritatea urinar sau sanguin, diferitele clearence-uri,
concentraiile de ioni n urin i snge, pot aduce date suplimentare
pentru aceste aprecieri.
Pentru corecta apreciere a funcionrii esuturilor nu este
suficient totdeauna certitudinea unui debit cardiac normal i a unei
oxigenri normale a sngelui, fiind necesar i o apreciere a utilizrii
oxigenului la nivelul esuturilor. S-au imaginat diferite dispozitive, unele
80
care determin pH-ul la nivel muscular, altele determin potenialul oxido-
reductor al esuturilor i, prin aceasta, gradul lor de activitate metabolic.
Alte sisteme, mai sofisticate, sunt n curs de elaborare, ntre care
producia de biosenzori, capabili s descrie n timp real i permanent, att
n vitro ct i n vivo, evoluia i valorile unor parametri fiziologici pn
acum inaccesibili, par a revoluiona viitorul monitorizrii. Mai mult, se
preconizeaz folosirea acestor biosenzori pentru construirea unor sisteme
feed back care s compenseze diferitele disfuncii ale sistemelor
reglatoare ale organismului.
ngrijiri
Se refer la ngrijirea instrumentelor care asigur monitorizarea i
la ngrijirea pacientului aflat sub monitorizare.
Instrumentele se vor ngriji n sensul supravegherii bunei lor
funcionri i al sterilitii acelora care penetreaz bariera epitelial. Vor fi
folosite numai materiale sterile, de unic folosin. Sonda de intubaie
orotraheal se aspir periodic, sau se schimb. Sonda de aspiraie
digestiv se aspir periodic, se spal, se repoziioneaz sau se schimb
la nevoie. Cateterul urinar trebuie splat n mod regulat cu soluii
antiseptice pentru a preveni infeciile urinare iatrogene. Cateterele
vasculare vor fi heparinizate pe perioada ct nu sunt folosite. Se va
verifica buna fixare a electrozilor i a celorlali senzori cutanai pentru a nu
se deplasa sau dezlipi.
Bolnavul care trebuie monitorizat este, n cele mai multe cazuri,
un bolnav grav, care nu se poate ngriji singur, de aceea trebuie s i se
asigure toate condiiile pentru o igien local i general bun, s fie
deplasat i masat pentru a preveni apariia escarelor, s i se asigure o
bun igien bucal.
Nutriia acestora se va face fie pe cale parenteral, fie oral, n
funcie de capacitatea bolnavului de a se alimenta. Este important ca
81
aportul alimentar s permit acoperirea nevoilor zilnice, iar cel lichidian s
compenseze toate pierderile.
Dac bolnavul este intubat, va fi sedat pentru a permite buna
funcionare a aparatului de respiraie asistat.
Este bine ca la bolnavii cu intervenii pe tubul digestiv, precum i
la cei cu patologie acut digestiv, mai ales dac vars, s se instaleze o
sond de aspiraie naso-gastric.
Monitorizarea atent i corect a fiecrui caz n parte, n funcie
de particularitile lui, ne permite evaluarea evoluiei i prompta
intervenie corectoare.
82
9. RESUSCITAREA CARDIO-
RESPIRATORIE
Definiie
Ansamblu de msuri de recuperare, n urgen, a principalelor
funcii vitale, ca terapie a stopului cardio-respirator.
Scop, principii
n condiiile declarrii stopului cardio-respirator, se impune
repunerea de urgen n funciune a acestor aparate, fr de care se
produce moartea ireversibil a organismului.
Principiul de baz al acestei manevre este rapiditatea i eficiena.
Este necesar ca manevra s se desfoare repede, att ca moment al
debutului ct i ca vitez de aplicare pentru c dup circa 4 minute de
anoxie cerebral debuteaz un proces ireversibil de moarte neuronal, a
crui evoluie este extrem de rapid, astfel c la 2 minute de la debut i,
deci, la 6 minute de la instalarea stopului cardio-respirator se produce
decorticalizarea bolnavului i decerebrarea lui, moment dup care orice
manevr de reanimare devine inutil. Ca urmare, se impune un
diagnostic rapid al stopului cardio-respirator, atta vreme ct bolnavul se
mai afl n stare de moarte clinic, nainte de constatarea i declararea
morii biologice.
Al doilea principiu, cel al eficienei, trebuie respectat cu aceeai
contiinciozitate pentru c orice manevr de reanimare trebuie s fie
corect pentru a fi eficient, altfel, utilitatea ei este discutabil sau
compromis.
Pentru a putea respecta cele dou principii de baz ale
resuscitrii cardio-respiratorii trebuie s se cunoasc foarte bine
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
83
caracteristicile stopului cardio-respirator i modul de diagnosticare al
acestuia. Acest diagnostic este eminamente clinic, putnd fi susinut,
ntmpltor, de explorri funcionale. Semnele clinice de stop cardiac
sunt: oprirea btilor cordului, dispariia pulsului la marile artere (carotid,
femural), prbuirea tensiunii arteriale, iar n cazul n care dispunem de
examen electrocardiografic instalat (bolnav monitorizat n sala de operaie
sau n serviciu de terapie intensiv) se poate observa traseu ECG plat
sau de fibrilaie ventricular. La semnele cardiace, se adaug cele
respiratorii (dispariia micrilor respiratorii spontane cu apariia cianozei
periorale, ungveale i a lobului urechii) i neurologice (midriaz maxim -
fix nseamn decerebrare - pierderea cunotinei, prbuirea tonusului
muscular i sfincterian).
Un aspect important de avut n vedere este c funciile cardiac
i respiratorie sunt intim legate funcional, ceea ce face ca oprirea uneia
dintre ele s antreneze automat oprirea ntr-un interval scurt i a
celeilalte. De aici, se conchide urgena interveniei n cazul constatrii fie
i a unuia dintre stopuri i resuscitarea sincron a celor dou.
Indicaii
Se indic resuscitarea cardiac i respiratorie n opririle
accidentale ale celor dou funcii (fibrilaie ventricular, oprire
posttraumatic, asistolie cardiac, apnee de origine central, obstrucii de
ci respiratorii superioare).
Contraindicaii
Practic, nu se poate contraindica o manevr de resuscitare,
dar, n cele mai multe din cazuri, aceasta devine inutil dac:
au trecut peste 6 - 7 minute de la diagnosticul de stop cardio-
respirator. Aceasta nu este o regul imuabil pentru c s-au descris
recuperri totale, inclusiv cerebrale i dup opriri cardiace de durat
mai mare.
84
bolnavul se afl n stare de insuficien organic multivisceral, iar
rezervele sale nu-i vor permite reluarea funciilor vitale;
bolnavul este irecuperabil, chiar dac, din punct de vedere strict al
condiiilor imediate se ncadreaz ntre cei resuscitabili (interval de
timp mic), de exemplu cei cu hemicorporectomii, etc.
bolnavi la care s-a pus diagnosticul de moarte biologic. Acetia pot fi
meninui n stare de via biologic, pentru prelevarea unor grefe de
organ.
Materiale necesare
n situaia n care resuscitarea se face n sala de operaie sau n
condiii de unitate de terapie intensiv (fix sau mobil), materialele
necesare sunt: diferite mrimi de masc de oxigen, balon de oxigen cu
valv de expiraie, pip Guedel, echipament necesar pentru o intubaie
imediat (laringoscop, canul de intubaie, tuburi de racord), flexule de
cateterizare venoas, echipament de denudare venoas (bisturiu, sond
canelat, cateter venos, fire de sutur, pense, material moale toate
sterile), defibrilator cu electrozi externi i interni, monitor ECG cu electrozi
autocolani pentru monitorizare permanent, seringi i ace, medicamente
de urgen. (Trusa de urgen descris reprezint standardul naional
britanic).
n cazurile n care intervenia se face la locul accidentului, nu este
nevoie de un material sofisticat ci de cunoaterea tehnicii de resuscitare,
de care ine eficacitatea interveniei. Este util o pip Guedel, eventual o
ptur i cteva comprese sterile.
Tehnic
No i uni de anat omi e Pentru corecta executare a acestei
manevre, trebuie cunoscut bine anatomia mediastinului i a cutii
toracice, n general. Este necesar o compresie n treimea inferioar a
sternului pentru ca aceast compresie s se exercite direct asupra
85
cordului. Este necesar o deprimare a peretelui toracic cu minim 4 - 5 cm
pentru ca aceasta s implice inima.
Regiunea mediastinului inferior conine cordul care este nvelit n
pericard. ntre inim i coloana vertebral exist spaiul retrocardiac, n
care nu se gsesc alte formaiuni anatomice mari dect esofagul i aorta.
Spaiul pericardiac este unul foarte mic, aproape nesemnificativ la omul
normal, crescnd n diferite deformri ale cutii toracice. Pulmonii sunt
solidari cu peretele toracic din cauza forei de aspiraie exercitate asupra
lor prin intermediul lichidului pleural. n condiii de sufuziuni pleurale sau
de pneumotorax, eficiena respiraiei asistate scade.
Fi zi ol ogi c, inima expulzeaz, n condiii normale de contracie,
un volum de 70 - 90 ml snge la fiecare sistol. Pentru a menine o
circulaie cerebral satisfctoare, este necesar un debit cardiac de
minim 25 ml pe contracie (sistol). Aceast cantitate trebuie s fie
mobilizat cu prilejul fiecrei compresiuni asupra toracelui n timpul
resuscitrii. Trebuie menionat, de asemenea, c frecvena cardiac
normal este de 75 bti pe minut, cifr ce trebuie atins n timpul
masajului cardiac extern. n acelai timp, numrul de respiraii este de
circa 12, de aceea, cele dou aparate trebuie resuscitate simultan.
Pregtire
Indiferent de locul n care se va desfura gestul de resuscitare,
nu trebuie pierdut prea mult timp cu pregtiri preliminare, orice risip la
acest capitol reducnd ansele de recuperare integral. Trebuie
respectate, totui, cteva condiii, de care in eficiena i corectitudinea
acestei manevre.
Accidentatul va fi scos de sub aciunea factorului care a provocat
stopul cardio-respirator (compresiune toracic, electrocuie, nec, etc.) i
va fi aezat n decubit dorsal, de aa manier nct s se asigure un
acces direct i facil la regiunile asupra crora acioneaz salvatorul
(torace i cap). Accidentatul va fi aezat ct mai jos fa de salvator
86
pentru a permite acestuia din urm s acioneze cu toat fora pe care i-o
ofer greutatea propriului su corp. De asemenea, este important ca
poziia salvatorului fa de accidentat s faciliteze manevra. Cel mai
corect este ca, n cazul unui singur salvator, acesta s se aeze lateral
stnga fa de accidentat, iar n cazul a doi salvatori, acetia se vor aeza
tot lateral de accidentat, unul la stnga (cel ce execut masajul cardiac
extern) i cellalt la dreapta (cel ce face respiraia artificial). Repetm
imperativul ca aceast punere n poziie s consume un minim de timp.
Tehnica standard
Se realizeaz ntr-o succesiune precis de etape:
dezobstrucia cilor respiratorii superioare;
meninerea libertii acestora, fie prin instalarea unei pipe Guedel, fie
prin luxarea anterioar a mandibulei i meninerea ei n aceast
poziie pe toat durat manevrei. Aceasta nu va permite cderea
limbii spre orofaringe i obstrucia respiratorie (ca urmare a prbuirii
tonusului muscular al accidentatului);
nceperea manevrelor de respiraie gur la gur sau gur la nas;
acestea se vor executa cu frecvena de 12 pe minut. Salvatorul este
aezat la stnga sau la dreapta bolnavului aa cum am artat mai
sus. Se penseaz cu degetele nasul accidentatului pentru a nu
permite ieirea aerului insuflat n cile sale respiratorii (n cazul
respiraiei gur la nas se acoper gura), moment n care salvatorul
inspir profund i exsufl rapid aerul n pulmonii accidentatului.
Concentraia mai mic de oxigen din aerul exsuflat va fi compensat
de volumul mai mare de aer introdus n pulmonii accidentatului;
masajul cardiac extern se face n acelai timp cu respiraia artificial
i const din aplicarea podului palmelor pe treimea inferioar a
sternului, cu mna dreapt deasupra celei stngi, avnd grij ca
degetele de la mna stng s nu ating peretele toracic, n ideea de
a concentra pe o suprafa toracic redus o for de apsare ct mai
mare. Cu minile n aceast poziie, se vor executa manevre de
87
deprimare a peretelui toracic, ntr-un ritm de 80 - 90 pe minut i se va
verifica eficiena manevrei prin cutarea pulsului periferic la arterele
mari (carotid, femural), puls determinat artificial i sincron de
micrile de depresie a cutii toracice executate de salvator. Apariia
acestui puls va fi nsoit de revenirea culorii tegumentare ctre
normal i dispariia midriazei. Eficacitatea acestei manevre este bun
la nceputul ei, datorit unei bune ncrcri a sngelui cu oxigen de
dinainte de stop, dar ea scade prin faptul c debitul cardiac dat de
masaj este de 20 - 30 % din cel necesar, iar oxigenul din aerul
respirator este redus cantitativ. Este de subliniat necesitatea
deprimrii toracelui cu minim 4 cm la fiecare compresie pentru ca
manevra s fie eficient i faptul c la nou-nscut i la copil mic
aceast manevr se face cu trei degete la baza sternului i nu cu
palmele ncruciate.
Manevrele de resuscitare nu se vor ntrerupe imediat ce apare
pulsul spontan n periferie, ci vor fi continuate pentru c lipsa de stimulare
i de oxigenare a sngelui poate determina oprirea, din nou, a
contraciilor cardiace spontane. n cazul opus, cnd btile cardiace i
respiraia nu se reiau, manevrele de resuscitare nu se vor ntrerupe dect
atunci cnd inutilitatea lor devine evident (interval mare de timp de la
debutul acestora, revenirea i fixitatea midriazei).
Combinarea respiraiei artificiale cu masajul cardiac extern se
face dup un raport de dou insuflaii pentru 15 compresiuni toracice n
cazul unui singur reanimator i o insuflaie la fiecare 5 compresiuni
cardiace n cazul a doi reanimatori.
Variante tehnice
Se descriu ca variante tehnice ale respiraiei artificiale diferitele
manevre purttoare de nume proprii, dar care nu reuesc s realizeze o
bun mobilizare a aerului, ceea ce le face ineficace: metoda Sylvester,
Nielsen sau Schefer n care micrile sunt dificil de executat, fie prin
amplitudine, fie prin complexitate i sunt obositoare pentru reanimator.
88
O variant a masajului cardiac extern este masajul cardiac intern,
pentru executarea cruia se practic o incizie chirurgical n spaiul IV
intercostal stng i se prinde inima n mna dreapt de aa manier nct
ventriculul stng s se afle n palm i se strnge n pumn cu frecvena
descris, n acelai timp realizndu-se i respiraia artificial. Se indic
aceast variant la accidentaii la care ansele de supravieuire sunt mari,
iar masajul cardiac extern nu este eficace sau la cei ce se afl n mediu
chirurgical n momentul stopului.
O alt variant a resuscitrii cardio-respiratorii este aceea care se
desfoar ntr-un bloc operator sau ntr-o unitate de terapie intensiv.
Aceasta ncepe rapid, cu masaj cardiac extern i respiraie artificial, ntre
timp mobilizndu-se mijloacele specializate din trusa de urgen descris.
Dac n primele cteva minute resuscitarea nu d rezultate, se trece la
stimularea activitii cardiace prin intermediul unui oc electric emis de un
defibrilator (energia sa este cuprins ntre 150 i 400 W/secund),
respiraia fiind protezat prin administrarea oxigenului 100% pe masc,
pentru ca, ulterior, s se treac la intubaie orotraheal i meninerea unei
respiraii eficiente prin mijloace mecanice. Dac activitatea cardiac nu se
reia la primul oc electric, acestea pot fi repetate, cu condiia ca ntre ele
s fie continuat masajul cardiac extern. n paralel cu aceste aciuni se va
dezvolta o alta prin prinderea sau denudarea i cateterizarea unei vene cu
debit mare pentru a se putea administra medicaie eficient n asemenea
situaii (bicarbonat de sodiu n soluie pentru compensarea acidozei,
adrenalin n doze mici pentru funcia ei important de stimulare a
activitii cordului, gluconat de calciu (care crete tonusul muchiului
cardiac), lidocain (cu rol de stabilizator de membran, pentru a preveni
alte aritmii), atropin (care crete, n bradicardiile severe, frecvena
cardiac), Verapamil (care scade acest ritm n tahicardiile
supraventriculare), isoprenalina (care este un stimulator cardiac puternic),
dopamin, (pentru creterea debitului cardiac, a fluxului sanguin renal i a
excreiei de sodiu).
n medicina clasic, cunoaterea perfect a tehnicilor de
resuscitare este considerat, pe bun dreptate, ca foarte important. n
89
ideea facilitrii memorizrii succesiunii de etape ce trebuie parcurse
pentru corecta realizare a acestui act, s-au descris o serie de formule
mnemotehnice, care folosesc, fie succesiuni cunoscute (A, B, C, D, E, F,
G, H, I), fie alte formulri (HELP ME). n cele ce urmeaz, vom descrie
aceste dou formule mnemotehnice:
A airways (ci respiratorii) - sugereaz necesitatea eliberrii i
meninerii libere a acestora;
B breathing (respiraie) - impune executarea respiraiei artificiale;
C circulation (circulaie) - cere restabilirea funciei circulatorii n
cadrul resuscitrii;
D drugs (medicamente) - face trecerea la etapa specializat a
resuscitrii: administrarea de medicamente ajuttoare;
E ECG - nregistrarea electrocardiogramei;
F fibrilation (fibrilaie) - reamintete necesitatea utilizrii
defibrilatorului electric;
G stabilirea diagnosticului de cauz a stopului cardio-respirator
H terapie neuropsihic
I intensive care (cere trecerea pacientului n unitatea de terapie
intensiv)
Formula HELP ME este inventat de un romn (Bejan):
H hiperextensia capului, pentru a deschide la maximum cile
respiratorii superioare;
E eliberarea cilor respiratorii de corpii strini sau de secreii;
L luxarea anterioar a mandibulei pentru a nu permite cderea
limbii n orofaringe i obstrucia respiratorie;
P pensarea nasului i executarea respiraiei gur la gur;
90
ME masaj cardiac extern.
n unele situaii (insuficien cardiac de pomp sau bradicardie
sever) se impune introducerea unor electrozi de stimulare cardiac
intracavitar i conectarea cordului, n urgen, la un stimulator cardiac
extern (peace maker).
Unele obstrucii respiratorii nu pot fi ndeprtate prin manevre de
curire a cilor respiratorii sau de aspirare (edem glotic sau al corzilor
vocale, etc.), caz n care poate fi necesar trecerea unei canule de
respiraie printr-un orificiu practicat la nivelul traheei (traheostomie).
ngrijiri
Dup reuita manevrelor de resuscitare, se vor lua msuri de
supraveghere special a acestui bolnav care are, pe de o parte, riscul de
a repeta stopul cardio-respirator, iar pe de alt parte de a dezvolta o serie
de complicaii, fie n legtur cu actul salvator, fie cu accidentul, suferit.
Este necesar continuarea terapiei de susinere a funciei
cardiace, administrarea n continuare a oxigenului pe sond nazal pentru
recuperarea deficitului de oxigen tisular. Este important s nu se
administreze glucoz perfuzabil pentru c provoac hiperglicemii cu
deteriorarea funciei nervoase.
Monitorizarea bolnavului este indispensabil pentru a
supraveghea funciile vitale i evoluia general. Se va continua cu
corectarea tulburrilor hidrice, administrarea de vitamine i chiar epurare
sanguin extracorporal.
Incidente, accidente, complicaii
De regul, respiraia artificial nu se nsoete de incidente sau
accidente de gravitate remarcabil, cel mai grav este insuflarea unei
cantiti prea mari de aer n pulmonii accidentatului cu ruperea
parenchimului i pneumotorax. Dintre incidente, remarcm pe acelea
91
care duc la ineficiena tehnicii de reanimare: incorecta fixare a limbii i
cderea acesteia n orofaringe, incorecta pensare a nasului sau acoperire
a gurii i pierderea aerului insuflat. Un alt accident poate aprea la gesturi
intempestive cu ruperea dinilor incisivi sau rniri ale mucoasei bucale
sau nazale.
Masajul cardiac extern poate duce la apariia fracturilor costale
sau sternale, acestea scznd eficacitatea manevrei prin tendina la
limitarea profunzimii micrilor. Fracturile oaselor cutii toracice pot fi
distructive i pentru structurile subjacente, ducnd la rupturi de plmni
sau de pericard, cu apariia hemopericardului sau a hemotoraxului, uneori
combinat cu pneumotorax. Aceste fracturi pot da, mai rar, rupturi ale altor
organe (ficat, stomac, cord).
Masajul cardiac intern se poate complica prin ruperea cordului,
dezinserie a marilor vase (ca urmare a unor micri intempestive),
torsiuni ale inimii, cu ocluzia marilor vase i ineficiena masajului. Prin
manipularea cordului i, deci, i a coronarelor, se poate ajunge la leziuni
de tip ischemic miocardic sau subepicardic.
Defibrilarea electric poate fi generatoare, prin ea nsi, de
fibrilaie ventricular, caz n care defibrilarea repetat poate aduce
succesul interveniei. Se mai poate nsoi de arsuri sau de leziuni cutanate
sau, cel mai grav, de accidente date de transmiterea ocului electric, fie
prin masa de operaie, fie prin contact direct cu bolnavul, la unul dintre
salvatori (este un aspect ce trebuie avut permanent n minte pentru a nu
crea situaii complicate).
Eficiena manevrelor de resuscitare, mai ales cnd acestea se
desfoar n afara mediului spitalicesc, este foarte sczut, n spital,
chiar, nu este foarte bun, recuperarea total i fr sechele fiind de
ordinul 3 - 4 % crescnd cu nc jumtate din acest procent pentru
totalitatea celor reanimai. Mai subliniem nc o dat faptul c
administrarea dup resuscitare a soluiilor perfuzabile de glucoz,
indiferent de concentraia acestora, este generatoare de leziuni cerebrale
92
prin hiperglicemie. Acest fapt a fost pe deplin demonstrat de studii
recente.
93
10. OXIGENOTERAPIA
Definiie
Este tehnica medical prin care se crete concentraia de oxigen
din aerul inspirat pentru a compensa deficitul acestuia n circulaia
arterial.
Scop, principii
Hipoxemia este o condiie patologic de nsoire a multor boli, iar
ameliorarea acesteia este necesar n contextul general al evoluiei
bolnavului, pe de o parte din cauza disconfortului psihic pe care l d
pacientului, iar pe de alt parte, deoarece recuperarea strii de sntate
se face mai rapid n condiii de corect oxigenare sanguin.
n condiiile n care deficitul de oxigen n sngele circulant nu este
ntotdeauna evident, este necesar stabilirea i cunoaterea grupelor de
bolnavi cu risc i la care trebuie luat n calcul i necesitatea unei
asemenea terapii:
pacieni vrstnici (mai ales peste 80 de ani), la care gradul de
oxigenare a sngelui scade rapid, odat cu performanele respiratorii,
cu creterea spaiului mort fiziologic i a gradientului alveolo-arterial al
oxigenului;
pacienii obezi, mai ales cei ce depesc cu peste 30% greutatea
ideal;
pacienii cu afeciuni cardio-pulmonare cunoscute, mai ales dac la
acestea se adaug vrsta naintat i fumatul;
94
pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale toracice sau pe
abdomenul superior, care predispun la un deficit ventilator mecanic
prin mecanism antalgic;
pacienii ce au fost operai n urgen, la care starea fizic
preoperatorie este de presupus ca precar;
pacienii ce au suportat intervenii chirurgicale de peste 3 - 4 ore;
marii fumtori, mai ales n preoperator, pentru a scdea nivelul de
carboxihemoglobin din snge;
pacienii ce au suportat, n general, intervenii chirurgicale cu
anestezie general, la care s-au descris, n primele 24 de ore
postoperator, stri de apnee, al cror numr poate merge pn la 70
i a cror durat variaz ntre 10 i 45 de secunde.
n principiu, cele 20 de procente de oxigen ale aerului atmosferic
sunt suficiente pentru a asigura o oxigenare normal a sngelui. Pentru
supravieuirea n condiii bazale sau de efort minim, oxigenarea asigurat
de un singur pulmon sntos este suficient. Cnd oxigenarea sanguin
devine insuficient, metoda cea mai la ndemn de a o crete, n timp
scurt, este mrirea procentului de oxigen din aerul inspirat:
oxigenoterapia.
Oxigenoterapia se deosebete ca principiu de ventilaia artificial,
de respiraia artificial i de traheostomie, metode care au ca scop tot
combaterea deficitului de oxigen din snge, dar prin alte mijloace i n alte
situaii.
Indicaii
Principial, oxigenoterapia este indicat n cazurile n care
pacientul pstreaz automatismul micrilor respiratorii i n care
alterarea mecanicii respiratorii nu este att de important nct s fac
respiraia ineficient mecanic.
Principalele indicaii ale oxigenoterapiei sunt:
afeciunile respiratorii n care este redus aria schimburilor gazoase
ntre snge i aerul alveolar (infecii de tip pneumonie, boli obstructive
OXIGENOTERAPIA
95
cronice ale cilor respiratorii, infarct sau embolie pulmonar, crize de
astm, etc.);
leziuni toracice cu disfuncii ventilatorii de tip antalgic (fracturi costale,
sternale, contuzii musculare, etc.);
boli cardiace cu reducerea debitului sistemic (infarct de miocard,
insuficien cardiac congestiv, oc cardiogen, etc.);
scderea capacitii de transport a oxigenului (hemoragii cu
reducerea masei eritrocitare);
preoperator i postoperator cnd medicaia afecteaz funcia
respiratorie;
n urgene (stop cardiac sau respirator, oc de orice tip, edem
pulmonar acut, etc.);
n hiperpirexii continui care cresc consumul de oxigen al
organismului.
Indicaia de oxigenoterapie este pus de medicul practician sau
de specialist, acetia fiind obligai s precizeze i concentraia,
temperatura i umiditatea gazului inhalat.
Contraindicaii
La o serie de bolnavi, la care mecanica ventilatorie este
compromis sau ineficient, oxigenoterapia s-ar dovedi ineficace n
compensarea deficitului de oxigen. Ca atare, asemenea situaii constituie
contraindicaii pentru metod:
bolnavi n apnee sau cu micri ventilatorii minime ori ineficiente
(anestezie general cu curarizare sau nu, infarct miocardic masiv,
disfuncii nervoase centrale, supradoz la drogai, etc.);
insuficiene respiratorii la bolnavi cu hipercapnie i hipoxie sever
(boli obstructive pulmonare cronice) a cror condiie se degradeaz n
pofida terapiei;
traumatisme toracice grave (sindrom de torace moale, volet costal
masiv cu respiraie paradoxal, etc.) cu ineficacitatea respiratorie a
mecanicii toracice;
96
bolnavi cu risc de compromitere a ventilaiei spontane (stri
patologice critice, precomatoase sau comatoase);
obstrucie laringian, edem laringian masiv sau al corzilor vocale,
spasm laringian;
pneumotorax masiv, mai ales cu supap.
Materiale necesare
Pentru o bun oxigenoterapie este necesar, n primul rnd,
accesul la o surs de oxigen, care poate fi fie un tub de oxigen medical
(cilindru cu oxigen lichid, la o presiune de 13.800 kPa), fie un tub de la o
reea de distribuire a oxigenului medical ntr-o unitate spitaliceasc.
Pentru racordare, este necesar o reducie ntre surs i debitmetrul
(dispozitiv cu bil de mercur, care msoar debitul de oxigen ctre
bolnav) instalat ntr-un bloc comun cu un umidificator pentru umidifierea
amestecului de gaze. Administrarea propriu-zis a oxigenului se face
printr-un dispozitiv special adaptat necesitilor bolnavului, legtura dintre
acesta i distribuitor-umidificator fcndu-se prin tuburi de racord,
transparente, din material plastic. Tipurile de dispozitive adaptate
bolnavului pot fi:
masca de oxigen este un dispozitiv prevzut cu posibilitatea de a face
un amestec optim al aerului respirator, nainte de a fi inhalat i poate
fi de mai multe tipuri: - masca Edimburg este modelul clasic, n care
masca are forma adaptat masivului facial, dozarea oxigenului
fcndu-se de la nivelul debitmetrului;
masca Hudson este prevzut, n plus, cu piese de adaptare care
debiteaz un flux perfect reglat de oxigen. Aportul de oxigen se poate
regla i din debitmetru;
masca Venturi este una la care dozarea oxigenului administrat se
face prin mijloacele proprii ale mtii, proporiile fiind perfect dozate.
OXIGENOTERAPIA
97
canula nazal care este un tub din polietilen, eventual bifurcat care
se aplic, trecut peste urechi ca ochelarii, cte unul n fiecare narin,
sau simplu, numit i cateter nazal de oxigenoterapie;
cortul de oxigen este utilizat, mai ales, n pediatrie, unde copiii mici i
sugarii nu pot tolera canule sau mti. A fost abandonat aproape
peste tot ca fiind prea cald, septic, cu o concentraie, adesea,
inadecvat de oxigen i cu risc crescut de incendiu;
incubatorul este alternativa cea mai fiabil pentru nou-nscuii
hipoxici.
Umidifierea amestecului inspirat este un aspect esenial al
oxigenoterapiei, ntruct previne uscarea i lezarea mucoaselor
respiratorii. Sunt mai multe tipuri, funcie de cantitatea de oxigen din
amestec. Cnd amestecul nu trece de 35% oxigen, este suficient un
umidificator cu barbotare n vas ce conine 50% alcool n ap (este folosit
alcoolul pentru efectul su antispumant). Dac procentul de oxigen trece
de 35%, sunt necesare umidificatoare care s vaporizeze apa i s o
nclzeasc pentru a fi inclus n amestecul de respirat.
n cazurile n care este necesar o cantitate mare de oxigen se
poate folosi o masc special, cu rezervor, care, corect instalat, poate
furniza un amestec ce conine pn la 95% oxigen. Cele mai performante
mti sunt cele folosite la bolnavii gravi care au nevoie de o cantitate
mare de oxigen, puternic umidifiat, la care se folosesc mti aerosol,
unde cantitatea de oxigen administrat poate merge i pn la oxigen pur
umidifiat.
Tehnica oxigenoterapiei
No i uni de anat omi e Importante a fi avute n vedere sunt,
mai ales, unele dimensiuni anatomice, care vor rezolva problema
indicaiei i a tipului de dispozitive folosite. Astfel, este important de tiut
c distana ntre corzile vocale n repaus este de circa 6 mm, fapt ce
permite nelegerea faptului c un edem al mucoasei ce crete cu cte 2
mm grosimea unei corzi vocale (valori efective ntr-un edem mediu)
98
reduce aceast distan la un spaiu aproape virtual, cu consecine
respiratorii dintre cele mai grave. O alt dimensiune important este
distana de la aripa nasului la rinofaringe (circa 15 cm), distan ce trebuie
avut n vedere n momentul n care se introduce un cateter de
oxigenoterapie. Cum aceast distan variaz de la un individ la altul, ea
se aproximeaz prin msurarea distanei de la aripa nasului la lobul
urechii.
Alte aspecte anatomice importante de avut n vedere n
perspectiva oxigenoterapiei sunt posibilitatea prezenei unor deviaii de
sept nazal, care pot fi suficient de importante pentru a reduce semnificativ
fluxul aeric pe partea respectiv, astfel c oxigenoterapia efectuat pe
acea parte este iluzorie. Prezena adenoiditelor (polipilor nazali) este un
element ce poate, i el, face imposibil oxigenoterapia nazal i necesit
aplicarea acesteia pe cale oral. Pentru un rapel anatomic eficient,
prezentm alturat o seciune sagital cranio-cervical pe care sunt
figurate toate reperele importante (fig. 16.3@pp 164 Moroney)
Pregtirea
Implic trei tipuri distincte de pregtire: a bolnavului, a camerei i
a materialului.
Pregtirea bolnavului const din a explica acestuia necesitatea,
utilitatea i modul de desfurare a manevrei, pentru a obine acordul i
colaborarea acestuia, fapt ce crete compliana bolnavului fa de tehnic
i, implicit, eficiena acesteia. Poziia bolnavului n timpul desfurrii
tehnicii nu este lipsit de importan, fiind demonstrat c la bolnavii cu
pneumonectomie, de exemplu, faptul c acesta st culcat pe partea cu
pulmonul sntos crete, prin mecanism gravitaional, cantitatea de
snge din capilarele alveolare i timpul de trecere al acestuia pe la acest
nivel, sporind gradul de ncrcare cu oxigen.
Pregtirea camerei const, mai ales, n prevenirea oricrei
posibiliti de incendiu ce ar putea izbucni datorit concentraiei mari de
OXIGENOTERAPIA
99
oxigen. n acest scop, se instaleaz plcue cu FUMATUL INTERZIS,
pentru a preveni existena de flacr deschis n zon, soluiile pe baz
de alcool, ulei sau alte grsimi nu trebuie folosite n ariile unde se face
oxigenoterapie, folosirea eterului i a altor substane volatile i explozive
este interzis, jucriile electrice, precum i orice surs de electricitate
static (cearafuri sintetice) trebuie ndeprtate din zon.
Pregtirea materialului se face prin reunirea sa la patul
bolnavului, asigurarea c este funcional n ntregime i suficient de etan
pentru a nu permite pierderi de gaz n mediu. Se va verifica funcionarea
sistemului de alarmare n cazul terminrii oxigenului.
Tehni ca oxi genot erapi ei Dup pregtirea corect, se trece
la executarea tehnicii propriu-zise. Se aeaz pacientul ntr-o poziie
confortabil, avnd permanent n minte ca acesta s fie inut sub
observaie pe tot parcursul tehnicii, se umple umidificatorul cu ap steril,
eventual cu alcool n amestec, pn la nivelul prevzut de productor, se
ajusteaz fluxul de oxigen la debitul prevzut prin indicaia medicului i se
verific prezena fluxului de oxigen umidifiat la nivelul mtii pentru a ne
asigura de buna funcionare a sistemului. Se instaleaz corect masca sau
canula de oxigenoterapie la bolnav, lundu-ne precauii de a o fixa pentru
a preveni deplasarea ei. n oxigenoterapia de urgen, se administreaz
un flux de oxigen mare pn ce condiia pacientului se mbuntete
semnificativ i, numai dup aceea, se trece la administrarea fluxului
recomandat. Cel ce execut tehnica va rmne n preajma pacientului
att timp ct este necesar pentru a fi siguri c starea pacientului este
corespunztoare i c n urmtorul interval nu se poate schimba
semnificativ. nainte de a prsi patul bolnavului se va asigura nc o dat
c orice risc de foc este exclus. Dup terminarea manevrei, se va
dispune echipamentul n siguran i se va consemna tehnica i
rezultatele ei n foaia de observaie, avnd grij s se semnaleze
medicului care a recomandat-o orice modificare semnificativ n sensul
degradrii strii bolnavului, n vederea adaptrii conduitei.
100
Oxigenoterapia ridic o serie de probleme tehnice pentru bolnav,
dintre care cele mai importante sunt acelea ale comunicrii i ale
alimentaiei acestuia. Pentru rezolvarea lor, se poate recurge la
oxigenoterapia prin canul nazal, care permite i alimentaia i vorbirea
bolnavului. Dac bolnavul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen,
deci de o administrare pe masc, este necesar ca intervalele de timp ct
se trece pe canul s fie limitate la strictul necesar i s se profite de
aceste intervale pentru a ntreine masca n sensul uscrii ei i al
schimbrii i curirii tubulaturii de racord sau a schimbrii tubului de
oxigen n cazurile n care este necesar.
Variantele tehnice
Sunt legate strict de maniera n care se administreaz oxigenul
(tip de masc, canul) sau de debitul cu care se face aceast
administrare (ce pot varia concentraia de oxigen de la 25 - 30% pn la
80, 90 sau chiar 95% la mtile cele mai performante).
Sunt rare i se refer la uscarea mucoaselor ce necesit o
cretere a gradului de umidifiere a aerului, mici hemoragii sau pierderi de
substan cutanat ca urmare a compresiunii i devascularizrii
temporare a unor mici regiuni mucoase sau cutanate prin prezena mtii
sau a canulei. Rezolvarea const n schimbarea frecvent a poziiei
acestora (minim o dat la 6 ore). Acumularea de mucus n cile
respiratorii, mai ales superioare, ca urmare a iritaiei provocate de
prezena constant a fluxului de oxigen pe o anumit regiune poate fi
prevenit prin schimbarea poziiei dispozitivului i stimularea bolnavului s
execute manevre de eliminare a acestor secreii (tuse sau aspiraie
traheal). Blocarea unuia dintre dispozitivele ce furnizeaz oxigen nsoit
de ntreruperea fluxului trebuie semnalat imediat i dispozitivul schimbat.
Cel mai grav accident care se poate produce n cadrul manevrei este
OXIGENOTERAPIA
101
incendiul sau explozia, accident din fericire extrem de rar, fapt ce nu
trebuie s ne scad preocuparea de a-l preveni.
Este important ca administrarea suplimentar de oxigen s fie
monitorizat, ca eficien, pentru a evita accidentele ce se pot produce
prin eliberarea unei cantiti prea mari sau prea mici de oxigen. n
insuficienele respiratorii cronice, n care bolnavul este obinuit s
primeasc o cantitate redus de oxigen, reglajele de stimulare ale
centrilor respiratori sunt adaptate la aceast situaie. Aceasta face ca
administrarea brutal de oxigen n concentraii mari s produc o
hipocapnie marcat, iar creterea oxigenului sanguin duce la ncetarea
stimulrii centrilor respiratori. Urmarea este stopul respirator de cauz
central. Acesta poate fi evitat prin administrarea de oxigen n
concentraii crescnde, care duce la o nou adaptare a centrilor
respiratori. Concentraiile prea mici vor menine starea de hipoxie cronic,
evideniat prin valorile oxigenului din sngele arterial.
102
11. TRAHEOSTOMIA
Definiie
Este actul chirurgical prin care se deschide i se canuleaz
traheea.
Exist, nc, discuii cu privire la modul corect de numire a
interveniei. coala francez numete traheotomie deschiderea traheei la
piele i introducerea unei canule pentru a permite respiraia, iar
traheostomia este deschiderea traheei cu rezecia poriunii anterioare a
dou inele traheale i suturarea acestui orificiu la piele. coala anglo-
saxon numete traheostomie traheotomia francez. Vom folosi, n acest
capitol, denumirile acceptate de dicionarul medical al limbii romne, care
admite termenii francezi.
Scop, principii
Scopul este de a evita un obstacol aprut la nivelul cilor
respiratorii superioare, care mpiedic respiraia normal.
Execuia unei traheostomii trebuie s in seama de mai multe
aspecte legate att de localizarea ei, ct i de tipul de canul ce se va
folosi. Astfel, o traheostomie se poate realiza prin incizie orizontal sau
vertical, abordul traheal fcndu-se, fie transistmic, fie dedesubtul i,
mult mai rar, deasupra istmului tiroidian. Localizarea traheostomiei i
modul de abord al traheei vor ine seama de condiiile locale
(dimensiunea gtului, procese patologice, intervenii chirurgicale
TRAHEOSTOMIA
103
anterioare, distribuie vascular, etc.) precum i de eventualele imperative
estetice.
Canula trebuie s ndeplineasc, i ea, nite condiii pentru a
putea fi folosit: s se adapteze lungimii traheei, s nu se sprijine pe
peretele traheal pentru a nu determina secuse de tuse sau stenoze
distale cicatriciale, s se adapteze diametrului traheal, morfologiei
individului i scopului traheostomiei.
Indicaii
Principial, traheostomia este indicat n trei categorii de situaii: n
cazurile cnd este necesar scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare,
n acelea n care se va practica pe la acest nivel respiraie mecanic cu
presiune pozitiv i pentru controlul secreiilor.
Scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare poate fi necesar
n:
prezena de corpi strini la nivelul acestora, care mpiedic respiraia;
edem masiv glotic, laringian sau al corzilor vocale;
formaiuni tumorale invadante sau compresive de laringe sau ale
organelor vecine;
polipi ai corzilor vocale;
producerea frecvent de ci false la deglutiie;
crup, fie el difteric sau nu (Stafilococ, Streptococ, Haemophilus);
malformaii congenitale laringiene;
paralizie bilateral de corzi vocale;
traumatisme maxilo-faciale;
arsurile regiunii oro-nazale i ale cilor respiratorii superioare.
Respiraia asistat nu este indicaia frecvent a traheostomiilor ci
numai cazurile n care se conchide c aceasta va fi necesar pentru o
perioad mai mare de apte zile. n asemenea cazuri crete semnificativ
104
riscul de producere a leziunilor, prin compresiune, la nivelul corzilor
vocale sau al laringo-faringelui posterior.
O alt indicaie a traheotomiilor este necesitatea controlului
secreiilor traheale. Cnd acestea nu pot fi aspirate nici cu ajutorul
bronhoscopului, se indic practicarea traheotomiei pentru a facilita
accesul i aspiraia.
Contraindicaii
Nu sunt prea multe i se refer, mai ales, la cazurile care
necesit pregtire (hemofilie, tratament cu anticoagulante cumarinice)
precum i la cele care contraindic orice agresiune (tetanos, etc.). La
acestea se adaug ocul septic, n cadrul cruia nu s-a demonstrat rolul
pozitiv al gestului, n orice caz beneficiile fiind contracarate de riscul
septicemiei i pneumoniilor.
De regul, dat fiind simplitatea tehnic de execuie a
traheotomiei, de aceasta pot beneficia oricare dintre bolnavii sau
accidentaii care au nevoie, chiar n urgen.
Materiale necesare
n cazurile care se opereaz ntr-o unitate sanitar, se vor lua
toate msurile de asepsie i antisepsie, deci, aceste materiale vor face
parte din necesar. Dac traheostomia se practic n urgen, la locul
accidentului, necesitatea conservrii sau restaurrii funciei respiratorii, nu
va mai ine seama de acest aspect. La locul accidentului va fi suficient un
cuit bine ascuit i o bun cunoatere a tehnicii, n spital vor fi necesare
instrumentele pentru mic chirurgie, canula pentru traheotomie, material
de sutur i ligatur, echipament steril, material moale, material pentru
anestezie general sau local.
Canula, aa cum am artat, se va alege pentru a ndeplini n cele
mai bune condiii scopul pentru care este instalat. Se produc mai multe
TRAHEOSTOMIA
105
tipuri de canule, fiecare cu dimensiuni adaptate pacientului. n alegerea
canulei se va ine seama de calibru, lungimea necesar, curbura canulei.
Pentru acestea va decide anatomia pacientului i localizarea leziunilor
laringo-traheale. Tipul constructiv de canul (cu balona, cu cma
intern, cu fereastr, eventual parlant) se va alege n funcie de scopul
traheotomiei. O traheotomie pentru respiraie asistat va folosi o canul
cu balona, n timp ce una pentru untarea cilor respiratorii superioare,
poate s se limiteze la o canul simpl, la una cu cma intern sau la o
canul parlant (care, prin obstrucia digital a unui orificiu va permite
vorbirea purttorului de canul). Pentru controlul secreiilor respiratorii
(aspiraie) se va instala o canul care s permit i s faciliteze gestul. La
copii se utilizeaz canule metalice sau din plastic, acestea din urm fiind
mai uor de suportat, dar mai greu de instalat i reinstalat, mai ales n caz
de decanulare accidental.
Tehnic
No i uni de anat omi e este important cunoaterea
raporturilor anterioare i laterale ale traheei cervicale. Descrise topografic,
aceste rapoarte arat astfel: primul plan este cel cutanat, sub care se afl
muchiul pielos al gtului, care acoper fascia cervical superficial, n a
crei dedublare se gsesc muchii sternocleidomastoidieni cu vena
jugular superficial. napoia acesteia se afl fascia cervical mijlocie,
care ntecuiete, ntr-o dedublare, muchii sternocleidohioidian,
sternotiroidian i, lateral, omohioidian. Planul profund este unul visceral,
care are ca principal coninut glanda tiroid, al crei istm i, uneori,
piramid Lalouette se gsesc n faa traheei, istmul fiind legat de aceasta
prin cele dou ligamente Gruber. Trebuie cunoscut, de asemenea,
posibilitatea prezenei unei vene tiroidiene inferioare, care se vars direct
n confluena celor dou trunchiuri brahiocefalice i care poate avea
calibre de ordinul mai multor milimetri, precum i dispunerea inervaiei
senzitive dureroase, numai, la nivelul cutanat i tiroidian, deci a necesitii
ca, doar, aceste structuri s fie anesteziate.
106
Mai trebuie avut n vedere faptul c istmul tiroidian se afl n faa
primelor 2 - 3 inele traheale i c, n regiunea cervical, traheea are 5 - 7
inele, n funcie de tipul constituional i de lungimea gtului.
Pregtire
Are n vedere o pregtire psihic i una fizic. Trebuie s se
explice bolnavului necesitatea gestului i beneficiile pe care le va avea
dup practicarea lui, riscurile i rezultatul final, din punct de vedere estetic
i funcional. De asemenea, n cazurile cnd nu se execut n urgen,
trebuie obinut consimmntul i colaborarea bolnavului.
Din punct de vedere fizic, pregtirea se refer la pielea cervical
anterioar i la punerea bolnavului ntr-o poziie care s asigure accesul
facil la regiune, buna ei expunere i s uureze introducerea canulei.
Aceast poziie este decubitusul dorsal, cu capul n hiperextensie. Pentru
a nu fora pacientul la eforturi fizice dificile se va menine aceast poziie
prin introducerea, sub omoplai, a unui cmp sau unei haine rulate sau
pliate (n urgen).
Tehnica standard
Se practic sub anestezie local sau general. Ori de cte ori
este posibil se recomand anestezia general pentru confortul pe care-l
ofer operatorului i pacientului. Anestezia local trebuie s infiltreze
pielea i pielosul, celelalte structuri nefiind prevzute cu senzori dureroi.
La momentul descoperirii istmului tiroidian, va fi infiltrat i el, nainte de a
fi ligaturat. Anestezia general prezint i avantajul intubaiei, care
faciliteaz canularea traheei, dar care nu este posibil de fiecare dat.
Abordul chirurgical se face fie prin incizie vertical, strict median
(indicat n cazurile de respiraie asistat i n cele de traumatisme
laringo-traheale), fie orizontal, la dou laturi de deget deasupra
articulaiei sterno-claviculare (indicat la femei pentru criteriul estetic i la
copii n cancerele laringo-faringiene). Indiferent de tipul de incizie folosit
TRAHEOSTOMIA
107
disecia traheal se va face, dup planul cutanat, pe linia median, slab
vascularizat.
Deschiderea traheei se dovedete un timp nu neaprat dificil, dar
delicat, prin incidentele pe care le poate genera (vezi incidente, accidente,
complicaii), de aceea, este indicat o anesteziere a traheei, nainte de a
fi deschis, i o deschidere treptat a acesteia. Deschiderea traheal se
poate face, fie prin incizie, fie prin fenestrarea acesteia. Incizia poate fi
vertical, incluznd inelele 2 i 3 ale traheei, orizontal, interanular
(ideal la copil pentru facilitatea introducerii canulei i respectarea
arhitecturii traheale, are inconvenientul c poate face recanularea destul
de dificil, cel puin la nceput) sau circular (decupeaz un disc din
peretele anterior traheal). Fenestrarea se poate face prin incizie vertical,
n I (care realizeaz dou ferestre batante n peretele anterior traheal)
sau prin incizie pe trei laturi (verticale i superioar) ale unui ptrat
(realizeaz o deschidere printr-un lambou ce poate fi decalat inferior, dar
care poate fi antrenat accidental n trahee la recanulare - fr prea mari
riscuri).
De regul, canularea nu prezint dificulti n timpul operaiei i,
n mini experimentate, nici dup.
ngrijiri
O ngrijire necesar este legat de curirea i desfundarea
canulei n cazurile n care secreia prea abundent o face impracticabil.
Curirea se poate face fie prin decanulare, fie prin extragerea cmii
interne i curirea acesteia. n oricare dintre aceste cazuri trebuie ca
personalul s fie antrenat s recanuleze bolnavul. De asemenea, la
bolnavii la care portul canulei de traheotomie este necesar pe o perioad
mai lung, trebuie s se fac instruirea acestora pentru a putea s-i fac
singuri toaleta canulei.
n ceea ce privete secreiile, acestea vor fi aspirate cu ajutorul
sistemelor de aspiraie din dotarea spitalului, gestul acesta nu trebuie, n
108
general, lsat s fie fcut de ctre bolnav. Este foarte important ca
aspiraia, ca i celelalte manevre de ntreinere a canulei s se fac n
condiii de asepsie perfect, urmrindu-se, cu obstinare, acest ideal.
Schimbrile canulei, pot fi foarte laborioase, cu att mai mult cu
ct bolnavul este obez, cu gt scurt i gros. La asemenea pacieni este
bine ca schimbarea s fie fcut de chirurg i de un ajutor pentru a avea
o bun vedere asupra traheostomiei. Se poate folosi ca fir ghid o sond
de aspiraie lsat pe loc i pe care se va introduce noua canul.
Aerul respirat va fi umidifiat n mod obligator, iar la canulele cu
balona este bine ca acesta s fie umflat la minim pentru a nu produce
leziuni ale mucoasei traheale, chiar dac aceasta va necesita creterea
volumului de aer insuflat.
Intraoperator incidentul cel mai frecvent este hemoragia, care
trebuie controlat perfect, pentru c, reinstalarea acesteia n postoperator
poate compromite funcionarea canulei. Vascularizaia important a
teritoriului poate face ca sngerarea s fie dificil de controlat i s nu se
poate face dect cu aportul unei aspiraii eficiente care s permit
vizualizarea sursei acesteia. Punerea penselor orbete poate produce
leziuni foarte grave i este neindicat.
Moartea subit este un accident de gravitate extrem, care se
produce prin oxigenare masiv i brutal la un anoxic i hipercapnic
cronic. Urmarea este stopul respirator central asociat cu stopul cardiac.
Este un accident ce poate fi prevenit printr-o deschidere treptat a
traheei, cu ajutorul unui dilatator, n timp de cteva minute.
Un incident, aparent, paradoxal se poate produce la deschiderea
traheei, cnd, n pofida cantitii mari de oxigen inhalate, bolnavul are
senzaie de sufocare. Aceasta este legat, pe de o parte de lipsa
stimulrii receptorilor de la nivelul cilor respiratorii superioare, datorit
untrii acestora, iar pe de alt parte de aportul brutal de oxigen care
TRAHEOSTOMIA
109
inhib centrul respirator bulbar. Calmarea bolnavului i deschiderea
treptat a traheei reduc incidena accidentului.
Postoperator, cnd bolnavul nu mai este sub supravegherea
direct a chirurgului, se pot produce accidente i incidente care nu sunt
foarte grave prin ele nsele ci prin consecinele la care-l expun pe bolnav
dac nu sunt depistate la vreme.
Canula de traheotomie nu este funcional (este nfundat). Se
depisteaz prin constatarea capacitii bolnavului de a vorbi (n condiiile
unei canule neparlante), a agravrii dispneei sau prin imposibilitatea
introducerii sondei de aspiraie. Se iau toate msurile, fie pentru punerea
n stare de funciune (desfundare, aspirare, curare), fie pentru
nlocuirea ei, ca tip de canul, ca dimensiune sau ca obiect n sine.
Expulzia canulei se poate produce, mai ales, la bolnavii cu gt
scurt i gros, la care s-a instalat o canul scurt. Aceasta poate prsi
traheea i se localizeaz n grsimea pretraheal, caz n care nu numai
c nu amelioreaz dispneea, dar o i agraveaz prin compresiune.
Repoziionarea canulei este important i urgent.
Obstrucia traheo-bronic este posibil i nu permite respiraia,
n ciuda unei canule permeabile. Traheoscopia cu un laringoscop pentru
copii, prin traheotomie, permite diagnosticul i aspiraia dopului sau indic
atitudinea de urmat.
Pneumotoraxul i emfizemul subcutanat sunt urmrile unei
ventilaii asistate mecanic pe o canul de traheotomie, care nu este
perfect etan la nivelul traheei.
Hemoragia postoperatorie poate fi urmarea, fie a unei hemostaze
deficitare i necesit reintervenie de hemostaz, fie a unei plgi
vasculare produse prin canul, care poate aprea mai repede sau mai
trziu n evoluie, aceasta fiind mai grav i mai greu de tratat, chiar
chirurgical.
Fistulele esofago-traheale se produc prin compresie generatoare
de escare pe peretele posterior al traheei i pe peretele anterior al
110
esofagului. Se evideniaz prin accese de tuse la deglutiie, aspiraie de
lichid gastric n cursul aspirrii de curire a traheei i canulei,
bronhopneumonii repetate. Localizarea leziunii se face prin imagine
direct, tratamentul fiind chirurgical.
Infecia traheostomiei se produce ca urmare a unei ntreineri
deficitare, aspiraia consecvent, bijurnalier cel puin, trebuie s o
previn. Apare, de regul, n primele zile i se nsoete de febr. Terapia
este antibiotic.
Stenoza traheal este o complicaie la distan care poate fi
prevenit printr-o ntreinere corect a canulei i prevenirea leziunilor
provocate de aceasta sau de pstrarea ei ndelungat la nivelul traheei.
Este bine de avut n vedere c orice traumatism traheal poate duce la
stenoze.
Decanularea poate fi, i ea nsoit de incidente. Cel mai
important este panica respiratorie (mai frecvent la copii), care determin
senzaie de sufocare dup decanulare, chiar n condiiile unor ci
respiratorii superioare perfect libere. Se poate face decanularea prin
nlocuirea acesteia cu o canul fenestrat sau cu canule din ce n ce mai
mici ca diametru
111
12. HEMOSTAZA
Definiie
Reprezint mecanismul prin care se oprete o hemoragie.
Scop, principii
Scopul hemostazei este acela de a opri scurgerea sngelui n
afara patului vascular.
Hemostaza presupune fie refacerea peretelui vascular lezat (care
permite oprirea hemoragiei prin soluia de continuitate existent), fie
obstruarea lumenului acestui vas, soluie care face imposibil circulaia
ulterioar prin traiectul respectiv. n primul caz hemostaza este
conservatoare pentru traiectul vascular, n cel de-al doilea compromite
definitiv circulaia prin vasul obstruat chirurgical.
Jugularea unei hemoragii este, fie o evoluie natural, n care
organismul rezolv pierderea sanguin prin mijloace proprii, fie o
intervenie extern. n prima situaie avem de-a face cu o hemostaz
spontan, n cel de-al doilea cu una chirurgical.
Hemostaza spontan urmrete etapele fiziologice, care vor fi
descrise, pe scurt, mai jos, iar hemostaza chirurgical uzeaz de mijloace
fizice sau chimice.
112
Indicaii
Hemostaza este indicat n toate cazurile n care exist o
scurgere de snge n afara patului vascular. n situaiile n care aceasta
se produce spontan nu este nevoie de intervenie medical. Trebuie
menionat c de hemostaza spontan beneficiaz numai hemoragiile
vaselor mici i, extrem de rar, cele ale unor vase mai mari. Sunt descrise
cazuri n care hemoragii arteriale din vase ca artera gastroduodenal au
fost rezolvate spontan, dar pe aceast hemostaz nu trebuie contat prea
mult i e mai bine s se intervin operator.
Contraindicaii
De regul nu exist contraindicaii pentru hemostaz, dat fiind c
aceasta este un act fiziologic n cea mai mare parte dintre cazuri. n
cazurile n care este necesar o intervenie chirurgical, aceasta se va
face, indiferent de condiiile n care se afl bolnavul pentru c, de obicei,
n afara operaiei, hemoragiile pot duce la exit.
Se poate face abstenie de la intervenia hemostatic n cazurile
n care experiena arat c au tendin important la oprire spontan (ex.
hemoragiile digestive superioare la care procentul de opriri spontane
atinge aproximativ 60%). La asemenea pacieni este necesar o
monitorizare riguroas care s permit stabilirea momentului n care
intervenia se impune i nu mai poate fi evitat.
Materiale necesare
Pentru executarea hemostazei spontane, n cea mai mare parte a
cazurilor, materialul biologic necesar este sintetizat n organism i pus
rapid la dispoziia sa. n situaiile n care una sau mai multe componente
ale lanului de coagulare sunt deficitare (hemofilii, decompensri hepatice
grave, etc.), acestea vor trebui administrate ca tratament, fie pentru a
HEMOSTAZA
113
preveni, fie pentru a trata hemoragia. Aceste produse sunt, de regul,
derivate de snge, descrise la capitolul special de transfuzii.
Pentru hemostaza provizorie sunt necesare garouri sau alte
materiale ce pot fi folosite cu acest rol (compresie pe vase, fie ele
profunde sau superficiale). n absena garoului, compresia digital sau
manual poate opri sau reduce mult debitul unei hemoragii.
Pentru hemostaza definitiv, chirurgical, este necesar
instrumentarul chirurgical obinuit (bisturie, deprttoare - pentru
asigurarea abordului vasului lezat - pense hemostatice sau port-ac -
pentru prinderea vasului i sutura sau compresia lui - precum i fire de
ligatur sau sutur - pentru legarea sau refacerea continuitii vasului). La
acesta se adaug condiiile chirurgicale minime necesare unei intervenii:
spaiu, lumin, condiii de igien.
Tehnica
No i uni de anat omi e sunt extrem de importante n dou
situaii: n tentativele de garotare sau de hemostaz prin compresie, cnd
traiectul vascular trebuie intuit i comprimat i n cazurile de intervenii
chirurgicale cnd, cunoaterea traiectelor vasculare permite evitarea
lezrii lor n cadrul gestului, precum i n interveniile hemostatice cnd se
economisete timpul necesar cutrii lor.
No i uni de f i zi ol ogi e i f i zi opat ol ogi e hemostaza
spontan se desfoar ntr-o succesiune de etape bine cunoscute la
acest moment. Aceasta debuteaz prin spasmul vascular, urmat de
formarea dopului plachetar, dup care se produce coagularea local a
sngelui cu formarea cheagului rou, iar, n final, se produce fie
organizarea, fie degradarea cheagului cu apariia esutului fibros
cicatriceal, definitiv.
Spasmul vascular este o reacie de tip simpatic, vasoconstrictiv,
de adaptare a conintorului la coninut, precum i una la durere, care
genereaz un impuls de contracie n fibrele musculare netede ale
114
peretelui vascular. Reacia de adaptare la coninut este generat de
scderea brusc a presiunii n vas, ceea ce duce la adaptarea
dimensiunilor sale la noile condiii. Se pare c rolul impulsurilor propagate
datorit stimulului lezional este mai important, deoarece un vas, cu ct
este mai traumatizat, cu att spasmul ulterior este mai important. Acest
fapt este mai frecvent remarcat n chirurgie, unde folosirea unor lame de
bisturiu perfect ascuite, care provoac leziuni minime esuturilor pe care
le traverseaz, duc la leziuni vasculare neimportante, spasmul vascular
fiind redus. De altfel, se descrie, n fiziopatologia clasic, fenomenul de
stupoare vascular generat de traumatizarea unui vas, fr a-i produce
leziuni decelabile, care conduce la oprirea temporar sau la scderea
semnificativ a fluxului sanguin pentru un interval de timp. La unele
leziuni vasculare produse prin smulgere, la acest spasm se adaug o
nrulare a intimei n interiorul lumenului cu o oprire complet a scurgerii
sngelui, fr apariia, cel puin ntr-un prim timp, a hemoragiei. Rolul
hemostatic al spasmului vascular este unul limitat i de eficacitate redus,
dar este important n succesiunea fiziologic a hemostazei postlezionale.
Cel de-al doilea timp al hemostazei spontane este aglutinarea i
agregarea plachetar la nivelul suprafeei lezate a vasului, cu formarea
dopului plachetar (formarea cheagului alb). Trombocitele au o tendin
natural de aderare la orice suprafa rugoas, de exemplu suprafaa
lezat vascular. n acest moment ele elibereaz o serie de mediatori i
activatori care stimuleaz agregarea i aderena plachetar (tromboxani,
ADP) cu formarea, la acest nivel, a dopului plachetar, ce duce la oprirea
hemoragiei. Din acest moment, plachetele suport fenomene de cretere
i deformare, care conduc la eliberarea de factori de stimulare a
agregrii, precum i factori de stabilizare a fibrinei i factori de cretere ce
vor stimula cicatrizarea ulterioar a leziunii.
Factorii de coagulare eliberai de celulele lezate i cei provenind
de la nivel plachetar stimuleaz formarea cheagului fibrinos (cheagul
rou). Aceti factori sunt n numr de peste 40 i conduc la formarea
trombusului. Principalul fenomen este activarea protrombinei la trombin
activ, fenomen ce se produce pe dou ci: intrinsec i extrinsec.
HEMOSTAZA
115
Calea intrinsec se realizeaz prin contactul factorului XII i a plachetelor
cu fibrele colagene ale peretelui vascular lezat, iar cea extrinsec prin
eliberarea tromboplastinei tisulare. In vitro este evident c fenomenul de
coagulare este declanat numai pe cale intrinsec. Trombina, odat
activat, stimuleaz polimerizarea fibrinogenului inactiv la macromolecule
de fibrin insolubil, care vor forma o reea, n ale crei ochiuri vor fi
prinse elementele figurate. Toate aceste fenomene se desfoar n
prezena ionului de Ca++.
Retracia cheagului este un fenomen de eliminare a serului din
interiorul trombusului, care duce i la o reducere de calibru a vasului
lezat. Trombocitele sunt necesare pentru producerea acestui fenomen de
retracie, pe de o parte pentru c ele ader la fibrele de fibrin, iar pe de
alta pentru c, prin eliberarea de factor de stabilizare a fibrinei, determin
formarea de aderene ntre fibrele cheagului. n acest context intr n
aciune miofibrilele de actin i miozin din interiorul trombocitelor, care,
prin contracie, determin reducerea dimensiunilor cheagului i eliminarea
serului din interior.
Cheagul sanguin ncepe s se dezvolte la 15 - 20 de secunde de
la lezarea peretelui vascular, n traumatismele importante i la 1 - 2
minute dup cele lejere. ntre 3 i 6 minute de la producerea leziunii, dac
dimensiunea vasului nu este mare, se produce obstrucia complet a
lumenului sau a orificiului lateral vascular, n acest din urm caz fr
afectarea curgerii sanguine prin vas. Dup 30 - 60 de minute de la debut
se produce retracia cheagului, urmat, la cteva ore, de debutul
colonizrii cheagului cu fibroblaste ce vor secreta colagen i se vor
transforma n fibrocite, realiznd, n acest fel, cicatrizarea leziunii
vasculare. Procesul are o durat de 7 la 10 zile. Dac masa cheagului
este mare (snge fuzat ntr-un esut), sunt activate enzime care lizeaz
structurile proteice i celulare de la acest nivel, dup care sunt resorbite
n circulaie (viraj cromatic al echimozelor).
Liza cheagului este procesul prin care se distrug fibrele de fibrin,
pe msur ce ele sunt nlocuite cu fibre de colagen n procesul de
116
cicatrizare. Liza se produce prin activarea unor enzime circulante
(plasminogen) la forma activ (plasmin sau fibrinolizin). Plasminogenul
este ncorporat n cheag la formarea acestuia i este activat prin aciunea
trombinei, a factorului XIIa, a enzimelor lizozomale din celulele lezate i a
factorilor activatori din endoteliul capilar. La una - dou zile de la formarea
cheagului, n acesta se gsete suficient plasmin activ pentru a trece
la distrugerea acestuia. Procesul se desfoar n cteva zile.
Exist enzime cu o putere mult mai mare de distrugere a
cheagului, acestea nefiind prezente, de regul, n esuturi. Una dintre ele
se extrage din urin (urokinaza) i pare a avea rolul de a distruge
microcheagurile ce se formeaz la nivelul tubilor renali. Ea este folosit
pentru liza trombilor receni n terapia de dezobstrucie vascular.
Exist situaii n care coagularea este afectat, ca proces, fie prin
scderea concentraiei plasmatice a unor factori (hepatite, ciroze,
hemofilii, etc.), a unor vitamine ce acioneaz cu rol de cofactori la sinteza
factorilor coagulrii (deficitul de vitamin K - vitamina K este necesar
pentru sinteza protrombinei, a factorilor VII, IX i X), fie a unor celule
implicate n coagulare (trombocitopenii).
n hepatopatiile cronice, afectarea funciilor hepatice este global,
avnd drept urmare o scdere a concentraiei sanguine a elementelor
coagulrii cu origine hepatic. De altfel, dozarea factorilor proteici i a
capacitii de coagulare a sngelui reprezint unul dintre modurile de
apreciere a gradului de degradare a funciei hepatice n bolile menionate.
Factorii de coagulare a cror sintez depinde de vitamina K sunt
mai rar afectai n aceste tulburri dac nu exist afeciuni importante ale
colonului sau hepatice. Dimpotriv, patologia coagulrii legat de
deficiene celulare (cantitative sau funcionale) este mai frecvent. Un alt
grup de boli, mai ales din patologia de sistem sau metabolic, modific
sau pot modifica hemostaza fiziologic.
Din aceste motive, explorarea coagulrii la bolnavii care urmeaz
a suporta o intervenie chirurgical este indispensabil n cadrul pregtirii.
n acest sens se msoar:
HEMOSTAZA
117
scorul plachetar care trebuie s fie cuprins ntre 300.000/mmc plus
sau minus 50.000. n cazurile n care numrul de trombocite scade
sub aceast valoare chirurgul se poate atepta la tulburri de
hemostaz. Important a fi cunoscut este faptul c o intervenie
chirurgical poate fi practicat, fr prea mari riscuri, pn la valori de
50.000/mmc n absena altor tulburri de coagulare. Sub aceast
valoare, n caz de urgen, se va face completarea numrului de
plachete prin transfuzie sau prin administrare de concentrat plachetar.
timpul de sngerare poate fi afectat att n disfuncii plachetare, ct i
n trombopenii, boala von Willebrand, deficit de factor V sau
hipofibrinogenemii (normal fibrinogenul este ntre 200 i 400 mg%
ml). La adultul normal, timpul de sngerare este de 4 plus sau minus
1,5 minute. Ingestia de aspirin, n ultima sptmn, modific
valoarea acestuia.
timpul de protrombin (Quick) stabilete eficiena, n procesul
coagulrii, a factorilor II, V, VII, X i a fibrinogenului. Valoarea sa
normal este cuprins ntre 12 i 14 secunde i este util n aprecierea
efectului terapiei anticoagulante (heparinice sau cumarinice). Se
poate exprima i ca indice fa de un martor.
se mai pot determina valorile timpului parial de tromboplastin,
timpului de trombin, concentraii ale unor factori plasmatici sau teste
de fibrinoliz, care aduc date suplimentare despre capacitatea de
coagulare a pacientului.
O serie ntreag de substane, unele medicamentoase, modific
viteza i capacitatea de coagulare a sngelui. Din acest motiv este
necesar s se cunoasc toate medicamentele ce se administreaz unui
bolnav care va fi operat sau care va suporta, chiar, un gest de mic
chirurgie (biopsie, etc.). O meniune important se face pentru terapia
cronic cu anticoncepionale orale, n continu rspndire, i care trebuie
oprit cu minim o sptmn naintea interveniei chirurgicale.
Hemostaza provizorie este complexul de gesturi care oprete
temporar hemoragia pentru a evita pierderile masive de snge pn la
118
momentul interveniei pentru hemostaza definitiv. Aceste manevre
trebuie a fi bine cunoscute de medic, dar i de o ct mai mare parte a
populaiei, ele permind, prin gesturi simple i la ndemna tuturor,
salvarea multor viei, mai ales n accidente de circulaie, de munc sau n
rzboi.
Compresia vascular cu rol hemostatic se execut, de regul, cu
un garou, sau, n cazurile n care acesta nu este la ndemn, cu un alt
obiect ce poate ndeplini acest rol (cordon, fir electric, panglic de
estur rezistent, etc.). Rolul garoului este acela de a comprima global
circumferina unui membru, aa nct s creeze o presiune care s o
depeasc pe aceea de circulaie a sngelui prin vasul lezat, realiznd o
colabare a pereilor vasului i oprirea circulaiei sanguine la acel nivel. Din
acest motiv este necesar ca garoul s fie aplicat n amonte pe vasul lezat.
Astfel, pentru sngerrile venoase garoul se aplic distal fa de regiunea
lezat, iar pentru cele arteriale proximal fa de aceasta. Precizm c
recunoaterea tipului de hemoragie se face clinic, pe baza caracterelor
jetului sanguin i a culorii sngelui. Dac sngele este expulzat n jeturi
sacadate i e de culoare roie aprins avem de-a face cu o hemoragie
arterial, iar dac jetul este continuu, fr mare for de ejecie, cu snge
rou nchis, neoxigenat, hemoragia este venoas.
Cu privire la aplicarea garoului este important s se precizeze
momentul (data i ora) la care a fost aplicat, pe o bucat de hrtie
aplicat la loc vizibil. Dac durata transportului se prelungete pn la
spital, garoul se va slbi circa un minut la fiecare 15 - 30 minute pentru a
permite circulaia sngelui prin membrul respectiv, evitnd sau amnnd,
astfel, leziunile ischemice ale segmentului distal al membrului garotat.
Pentru regiunile corpului care nu se preteaz la aplicarea unui
garou (cap, gt, torace, abdomen) hemoragie va fi controlat prin
compresie puternic a aortei abdominale sau a vasului care sngereaz
pe un plan osos sau prin pansament compresiv. Pansamentul compresiv
se face prin introducerea unor comprese sterile, n cantitate suficient de
mare pentru a exercita o presiune ridicat asupra esuturilor din jurul
HEMOSTAZA
119
plgii i, implicit asupra vasului lezat, determinnd colabarea sa. Efectul
hemostatic al pansamentului compresiv poate fi crescut prin aplicarea,
deasupra sa, a unui ghemotoc de comprese pliate sau a unui sul de fa
i presarea acestuia asupra plgii prin aplicarea unor ture de fa,
strnse, peste zona afectat.
Hemostaza definitiv, chirurgical, se face prin tehnici diverse, n
funcie de dimensiunea i localizarea vasului lezat i const din toate
manevrele care conduc la oprirea definitiv a pierderii sanguine.
Intraoperator, chirurgul poate face i o serie de gesturi de
hemostaz temporar, care s amne gestul definitiv pentru un moment
mai prielnic sau care s-i permit o mai bun vizibilitate n cmpul
operator cu limitarea pierderilor sanguine.
Gesturile de hemostaz temporar mai frecvent folosite n
chirurgie sunt: forcipresura, aplicarea de tourniquete, aplicarea unor lauri
cu nur steril, introducerea unor sonde sterile (Foley sau Fogarty) n
lumenul vasului lezat i umflarea balonaului, aplicarea unui pansament
compresiv sau tamponarea plgii cu comprese sterile.
Forcipresura const din strivirea captului lezat al unui vas ntre
flcile unei pense hemostatice. Metoda asigur o hemostaz temporar i
este aplicabil numai la vasele de calibru mic, orice ncercare la cele de
diametru mai mare este sortit eecului i limiteaz sau chiar compromite
ligatura ulterioar a vasului. Dup o perioad de cteva minute
sngerarea se reia prin vasul respectiv, dac procesul de hemostaz
spontan nu este destul de eficient. Chiar i n aceste condiii forcipresura
are o utilizare limitat, deoarece hemostaza pe care o realizeaz poate fi
compromis ulterior prin creterea presiunii sanguine n teritoriul respectiv
i ndeprtarea cheagului.
Tourniquet-ul este constituit dintr-un la steril sau un fir de a
groas, care este trecut n jurul vasului, dup care ambele capete ale
firului sunt trecute printr-un tub scurt din plastic. Firul va fi tras prin acest
tub pn ce exercit un efect compresiv bun pe vas, evitnd hemoragia.
Acest sistem are avantajul c nu lezeaz peretele vascular, este uor de
120
fixat i de instalat, iar la demontare permite reluarea circulaiei prin vas
fr risc trombotic. El poate fi nlocuit, n chirurgia vascular, mai ales pe
vasele de calibru mai mic, de clampuri vasculare de tip buldog la fel de
eficiente i de menajante pentru peretele vascular.
Laurile sunt nururi din bumbac, sterile, care se trec n jurul
vasului i care, prin traciune-ridicare sau prin fixare cu pens
hemostatic, opresc hemoragia din vasul respectiv. Sunt frecvent folosite
n chirurgia vascular i toracic, mai ales pentru c, pe lng efectul
hemostatic permit i o bun reperare a vaselor i manipularea lor
atraumatic.
Introducerea unor sonde cu balona n lumenul vascular i
oprirea temporar a hemoragiei este o tehnic foarte modern, din ce n
ce mai mult folosit n chirurgia vascular de reconstrucie, mai ales
pentru c este atraumatic i foarte eficient. La sfritul gestului
vascular se dezumfl balonaul i se retrage sonda, dup care se
completeaz sutura vascular i se etaneaz vasul.
Tamponarea i pansamentul compresiv se constituie n metode
de hemostaz temporar numai la vasele de calibru foarte mic, capilare
sau precapilare, rarisim la cele puin mai mari. Compresia asupra
peretelui determin colabarea vasului cu oprirea sngerrii. Dac aceast
compresie dureaz suficient ca etapele iniiale ale coagulrii s se poat
desfura hemostaza devine definitiv. Acest principiu se aplic i n
cazul sngerrilor difuze la nivelul pielii capului dup scalpare cnd
hemostaza se face prin aplicarea unui pansament steril peste care se
pune o basma cu care se execut o compresie constant i uniform pe
toat suprafaa afectat.
Hemostaza definitiv se face prin ligatur, electrocoagulare,
embolizare, capitonaj, sutur n mas i aplicarea de substane organice
cu rol n obinerea hemostazei.
Ligatura este principiul clasic al hemostazei chirurgicale i se
realizeaz prin aplicarea unor fire resorbabile sau nu care se nnoad pe
vas, manier n care se ntrerupe definitiv circulaia prin traiectul
HEMOSTAZA
121
respectiv. Ligatura se poate face cu diferite tipuri de fire, n principiu
aceleai ca i acelea folosite pentru sutura chirurgical, sau cu alte
materiale cum sunt inelele elastice (folosite mai ales pentru hemostaz
endoscopic la varicele esofagiene rupte) sau clipurile metalice (folosite
de predilecie n chirurgia laparoscopic dar i n cea general, mai ales
pentru diseciile mari i dificile, la care hemostaza este greu de fcut).
Pentru executarea ligaturilor este necesar ca medicul s posede
tehnica i ndemnarea executrii nodurilor chirurgicale. n principiu se
pot executa dou tipuri de noduri: nodurile plate sau drepte (pentru
executarea crora chirurgul folosete mna n care ine bobina de a) i
nodurile Pauchet (pentru executarea crora chirurgul folosete mna care
ine captul liber al aei). n afar de aceste noduri, principiile chirurgicale
moderne indic folosirea, ori de cte ori se poate, a nodurilor pe pensa
sau pe pensa port-ac, care permit un acces mai bun n profunzime, o
vedere mai bun n plaga operatorie i o precizie mai mare n depunerea
acestora, toate acestea n condiiile unei eficiene riguros egale a
hemostazei. Chirurgia clasic mai descrie cteva tipuri de noduri, care nu
s-au impus n utilizarea zilnic i sunt din ce n ce mai puin folosite. Ca
regul general se fac trei noduri succesive, primul fiind nodul care
strnge structura, al doilea cel care-l fixeaz pe primul, iar al treilea este
acela care le asigur pe celelalte dou. Excepie de la aceast regul se
face pentru catgut i pentru firele de nylon la care sunt necesare minim
patru noduri.
Electrocoagularea permite obinerea unei hemostaze rapide i
perfecte cu ajutorul bisturiului electric, la care schimbarea raportului
intensitate - tensiune conduce la apariia unor cureni care ard celulele la
zona de contact favoriznd oprirea rapid a micilor sngerri i stimulnd
coagularea prin apariia produilor de degradare celular. Pentru aceasta
sunt folosite bisturie electrice cu cureni de nalt frecven, care nu pot
interfera funcia peace maker-ului cardiac i nici nu stimuleaz contracia
muscular. n ultimul timp s-au pus din ce n ce mai bine la punct i sunt
foarte mult folosite pensele pentru coagularea bipolar, la care trecerea
curentului nu se mai produce prin ntregul organism ci numai ntre cele
122
dou flci ale pensei bipolare. n acest fel, influena curentului asupra
organismului, ca i riscurile de accidente sunt reduse pn, aproape, de
eliminare.
Embolizarea este o alt tehnic de hemostaz, mai puin folosit
de chirurgia clasic, cel mai mult utilizat de endoscopia intervenional.
Tehnica permite injectarea unor substane coagulante, de tipul alcoolului
absolut, n vasul care sngereaz urmat de oprirea instantanee a
hemoragiei. Efectul este unul de desicare prin mecanism osmotic. La
contactul cu alcoolul absolut se produce ieirea instantanee a apei din
celulele sanguine i ale endoteliului vascular, cu ratatinarea acestora i
micorarea drastic a diametrului vasului sanguin simultan cu o cretere
important a vscozitii sngelui. Ambele valori sunt variabile de care
depinde curgerea sngelui, modificarea lor important ducnd la oprirea
circulaiei n acel teritoriu.
Capitonajul constituie metoda de a opri sngerarea difuz la
nivelul unor suprafee crude prin suturarea acestora fa n fa, n
contact strns, permind crearea unor mici spaii de mare presiune, n
care presiunea de curgere a sngelui va fi contracarat de presiunea cu
care sunt alipite cele dou suprafee n contact.
Sutura n mas se face prin trecerea unor fire de sutur n X,
care vor ocoli vasul din care se produce sngerarea , iar la ligaturarea
acestora presiunea de ligatur va exercita un efect similar cu acela
obinut prin garotare. Sutura mai poate constitui un mod de hemostaz n
momentul folosirii suturilor mecanice acestea aplicnd dou rnduri de
agrafe la o distan mic una de alta, care realizeaz, pe lng o bun
sutur, o hemostaz perfect.
Tot pentru obinerea unei bune hemostaze se poate folosi o serie
de substane organice din clasa cleiurilor organice (Tisucol) sau a fibrinei
i derivailor ei (pulbere de fibrin, Gelaspon), care se aplic pe suprafaa
pe care trebuie fcut hemostaza pentru a crete eficiena coagulrii n
acest teritoriu.
HEMOSTAZA
123
Unii chirurgi folosesc metode artizanale pentru cazurile n care
hemostaza este dificil de obinut, dat fiind poziia regiunii i structurile
care sngereaz. Un exemplu n aceast direcie l constituie obinerea
hemostazei regiunii presacrate (dup decolarea rectului pentru amputaia
abdomino-perineal) prin folosirea pionezelor sterile care se planteaz
direct n sacrum n zona care snger.
Reguli de executare a hemostazei chirurgicale:
prima regul este executarea hemostazei pe msur ce incizia sau
disecia avanseaz, adic plan cu plan. Dac nu va ine seama de
aceast regul chirurgul va fi obligat s opereze ntr-o plag plin de
snge, cu vizibilitate redus, fapt ce va afecta rapiditatea i precizia
gesturilor, punnd n pericol evoluia pacientului.
n cazul executrii hemostazei prin ligatur vascular pensele vor fi
adaptate (ca dimensiuni i form) regiunii la care se face hemostaza.
Acestea vor fi aplicate ct mai precis, de preferat numai pe vasul care
snger, de aa manier nct vrful pensei s-l depeasc cu 1 - 2
mm (se las un cioc pentru a trece mai uor firul de ligatur) i vor fi
legate pentru a nu stnjeni gesturile operatorii prin acumularea lor n
plag. Depunerea nodurilor i strngerea acestora se va face numai
cu vrful degetelor sau cu pensa, n aa fel nct toate aceste gesturi
s se fac sub controlul vederii. Pensa pe care urmeaz s se
execute ligatura vascular va fi prezentat de operator ajutorului,
astfel ca acesta s poat trece firul prin ocolirea vrfului pensei; dup
executarea primului nod operatorul va deschide pensa, moment n
care ajutorul va strnge perfect nodul. Urmeaz, dup nodul de
strngere, nodul de fixare i cel de siguran. Se recomand
executarea nodurilor pe vasele mari cu fir trecut transfixiant, prin
peretele vasului, dat fiind c pulsaiile ritmice ale acestora pot duce la
derapare. Pentru maxima siguran a hemostazei se pot trece,
eventual, dou fire de ligatur n jurul unui vas mare, depuse la 2 - 3
mm unul de cellalt pe extremitatea vasului. Nodul va fi strns n aa
fel nct s nu taie structura pe care este aplicat, dar nici s nu fie lax
i s derapeze. Trecerea firului n jurul vrfului pensei, executarea
124
nodului i retragerea pensei se vor face fr tracionarea structurilor
pe care a fost aplicat pensa. Nerespectarea acestei reguli conduce
la smulgerea structurilor i la grave dificulti de hemostaz.
firele cu care se face ligatura vor fi adaptate ca lungime i grosime
structurii pe care vor fi nnodate i profunzimii acesteia. Cu privire la
tipul de fir, toat lumea este de acord c firele monofilament
(unifilare) nu sunt utile, prerile fiind mprite n ce privete folosirea
firelor resorbabile sau neresorbabile. Aceast disput tinde a fi
tranat n favoarea firelor cu resorbie lent de tip Vicryl (la care
eliminarea complet se realizeaz n circa ase luni) care pstreaz,
imediat i la distan medie, calitile firului neresorbabil, fiind, totui,
eliminate din organism. Pentru nodurile de hemostaz executate n
mediu septic se vor folosi numai fire resorbabile (cele neresorbabile
ar pstra n structura lor germeni microbieni i ar constitui o surs
permanent de sepsis local). Pentru hemostaza pe vasele mari i pe
vasele pancreatice se va utiliza numai fir neresorbabil. Dup ligatur,
capetele firului se taie scurt (3 - 4 mm) pentru a nu fi agate i
tracionate, dar fr a seciona prea aproape de nod.
Dac aplicarea pensei hemostatice se face cu dificultate (fie legat
de sngerare, fie legat de poziie), iar dup oprirea hemoragiei aceasta nu
poate fi legat, se poate proceda n mai multe moduri:
se aplic o alt pens, vrf la vrf cu prima i se leag ambele
pense cu acelai fir, n acelai nod;
se ridic uor structura pe care este aplicat pensa i se aplic o
nou pens sub aceasta;
se trece un fir transfixiant pe sub structur i se leag, dup care se
leag i structura de sub vrful pensei, cu acelai fir, n acelai nod.
Dac aplicarea nodului s-a fcut pe vrful pensei hemostatice,
aceasta nu poate fi deschis i ndeprtat. n asemenea cazuri, fie se
HEMOSTAZA
125
secioneaz firul de ligatur i se trece un altul (pentru a evita traciunile),
fie se desface nodul (dac acest gest este posibil). n continuare se aplic
succesiunea de gesturi de la punctul precedent.
Pentru manevrele de hemostaz dificile este necesar o
experien mai mare, deoarece pierderile sanguine din vase mari acoper
rapid cmpul operator i nu permit aplicarea de pense pe vasul care
snger. n asemenea cazuri este necesar abstenia de la tentaia de a
aplica pense orbete. Se va executa aspirarea rapid a sngelui i
compresia digital a locului sngerrii. Prin retragerea lent a degetului
se poate depista vasul care snger i se va pensa n vederea ligaturrii
sau suturii.
Sngerrile difuze pot fi oprite fie prin aplicarea unei comprese
care s asigure o bun presiune asupra teritoriului timp de 5 - 10 minute,
fie prin turnarea unui volum de ser fiziologic la 50 grade Celsius ce va fi
aspirat ulterior. Uneori se poate face o electrocoagulare n suprafa, cu
riscul ca la eliminarea escarei s se reia sngerarea.
126
13. TRANSFUZIA DE SNGE
Definiie
Este metoda terapeutic realizat prin injectarea de snge,
plasm sau globule roii n sistemul circulator al unui bolnav.
Scop, principii
Scopul transfuziei este acela de a compensa diferite deficite
sanguine ale pacientului. Deficitele se pot referi la mas, diverse
componente sau funcii ale sngelui.
Principiile transfuziei de snge sunt perfecta compatibilitate a
grupelor sanguine principale ale donatorului i primitorului i absoluta
sterilitate a actului medical.
Indicaii
Se descriu mai multe situaii n care se indic transfuzia:
necesitatea compensrii pierderilor de volum sanguin;
creterea capacitii de transport a oxigenului;
administrarea de factori de coagulare.
n afara acestor indicaii generale se descriu i cazuri particulare
n care este necesar sau indicat transfuzia:
TRANSFUZIA DE SNGE
127
transfuzia masiv reprezint administrarea de minim 2500 ml snge
ntr-o singur transfuzie sau de 5000 ml ntr-un interval de 4 de ore fie
ca exsanguinotransfuzie, fie pentru deficite mari, acute;
circulaia extracorporal necesit o cantitate de snge izogrup, izo-
Rh, pentru umplerea aparatului i a circuitelor;
n interveniile pentru feocromocitom, pentru compensarea deficitului
volemic cronic pe care-l are pacientul.
Un lucru extrem de important legat de transfuzia de snge este
c aceasta se indic numai de ctre medic.
Contraindicaii
Sunt de principiu, pentru cazurile care se pot rezolva fr a
recurge la acest gest. Este bine s nu se apeleze la transfuzie dect n
cazuri bine selecionate pentru c nu este lipsit de riscuri i complicaii.
Principial, se contraindic transfuzia n iminenele sau n
decompensrile cordului drept (risc de suprasarcin dreapt i agravare),
n pneumo-bronhopatii acute grave (pericol de edem pulmonar acut), n
flebotromboze sau tromboflebite (crete riscul de embolie pulmonar) i
n hipertensiune arterial grav (risc de suprancrcare a cordului stng).
Materiale necesare
Se mpart n dou grupe mari: materiale pentru executarea
perfuziei i materiale de perfuzat.
Materialele pentru executarea perfuziei sunt reprezentate de
aparatul de perfuzie, steril, prevzut cu filtru pentru microcheagurile care
ar putea aprea n masa de snge de transfuzat, cateter sau ac de
puncie venoas, material pentru aseptizarea tegumentelor, garou,
mnui, material moale. Aparatele care pot fi utilizate pentru transfuzii
sunt, de regul, marcate de productor cu diferite nsemne convenionale
pentru a fi deosebite de acelea care nu pot fi folosite n acest scop. Astfel,
128
un segment sau un dispozitiv (sistem de conectare, dop pentru admisie a
aerului) sunt din plastic rou.
Este necesar, pentru administrarea sngelui sau derivailor
conservai, un dispozitiv de prenclzire pentru a le aduce la temperatura
corpului, evitnd, astfel, accidente produse prin hipotermie la primitor.
Materialul de transfuzat este reprezentat de snge i derivai de
snge. Este important ca acetia s fie cunoscui, precum i indicaiile lor
de utilizare, pentru corecta folosire n beneficiul bolnavului.
Cel mai important i mai frecvent utilizat este sngele integral,
care conine toate componentele sanguine ale donatorului, plus mediul de
anticoagulant pe care se recolteaz. Are timp de conservare relativ scurt
(35 zile). Poate fi utilizat ca surs de eritrocite (transportor de oxigen) sau
de factori de coagulare proteici, precum i drept compensator de deficit
volemic, dar nu i ca surs de factori de coagulare labili. Este indicat la
pacienii cu deficit de transportor de oxigen, cu hipovolemie i tendin la
oc. Pentru deficitele specifice sunt indicai derivaii de snge. Este
important s se foloseasc snge izogrup, izo-Rh.
Masa eritrocitar (cunoscut i sub denumirea de concentrat
eritrocitar sau de eritrocite splate i conservate) este un concentrat
celular sanguin obinut prin decantarea plasmei, din care se conserv o
cantitate redus, care conduce la o concentraie celular de circa 70%
(ntre 65 i 95%). Constituie idealul pentru compensarea deficitului de
transportor de oxigen, cu o durat de conservare mic (circa 10 - 12 zile).
Este indicat n terapia anemiilor cronice i dup crizele de deglobulinizare
din diferite anemii hemolitice. De asemenea, este folosit ca transfuzie de
rutin n chirurgie n afara hipovolemiilor.
Concentratul eritrocitar cu coninut leucocitar i plachetar redus
este obinut prin diferite tehnici de splare, filtrare sau aspirare dup
centrifugare i este util la bolnavii care au avut reacii de hipersensibilitate
(febr, frison, hemoliz i urticarie) la transfuzii din cauza prezenei
antigenelor leucocitare.
TRANSFUZIA DE SNGE
129
Plasma bogat n trombocite i concentratul plachetar sunt
derivate cu un mare coninut de plachete, puine eritrocite i o mic mas
de plasm. Se obine de la unul sau mai muli donatori prin tehnici de
separare celular. Sunt indicate n sngerri prin trombocitopenie sau
datorit plachetelor disfuncionale, profilactic la pacieni cu trombopenii
marcate (10 - 20000/mmc), n cancere sau postchimioterapic, precum i
n unele sngerri postoperatorii.
Plasma proaspt sau plasma proaspt congelat se obin din
snge, prin centrifugare sau sedimentare i reprezint o surs excelent
de soluie proteic pentru expandri volemice i pentru compensarea
unor deficite de factori de coagulare. Este folosit la bolnavi cu
hipovolemii i deficiene de coagulare, la cei cu hemoragii cu origine
nediagnosticat, n ocul acut hemoragic, n cel hipovolemic prin
plasmaferez, la ari ca i n tratarea decoagulrii excesive.
Crioprecipitatele sunt preparate care conin factor VIII, factor XIII,
fibrinogen i sunt utile n controlul hemoragiilor din hemofilia A, n
profilaxia sngerrilor din boala von Willebrand i la pacienii cu
hemoragii prin deficit de fibrinogen.
Se mai folosesc derivatele de plasm ca albumina seric uman,
factor VIII sau complexul comercial de factor IX (care conine factori II,VII,
IX, X) i care au indicaii n compensarea deficitelor specifice.
Tehnic
No i uni de f i zi ol ogi e Trebuie avut, permanent, n vedere
caracterul relativ specific al sngelui uman, ca, de altfel, al tuturor
celulelor. Acesta se manifest prin exprimarea pe suprafaa celular sau
prin prezena, n umorile organismului, a unor proteine specifice care
asigur homeostazia. Unele dintre acestea au o importan i o
reactivitate deosebit, motiv pentru care cunoaterea lor este
indispensabil bunei desfurri a unei transfuzii. Grupele sanguine
principale fac parte din aceast categorie, motiv pentru care considerm
130
util o prezentare scurt a acestora, a modului lor de determinare,
precum i a testelor de compatibilitate a produselor biologice cu
organismul gazd (crossmatching).
Det ermi narea grupel or de snge
Se fcea, tradiional, n mai multe maniere, care nu erau principial
diferite dect prin suporturile utilizate. Astzi exist o tendin la unificarea
acestor maniere. Astfel, la determinarea grupelor sanguine n tuburi este
pe cale de a se renuna, determinarea pe lam ctignd din ce n ce mai
mult teren, pe de o parte pentru c necesit o cantitate mai mic de
snge, iar pe de alta pentru c permite studierea la microscop a lamelor
dup perioada de ateptare. La ora aceasta se folosesc seruri de tip anti-
A i anti-B, acestea fiind amestecate cu cte o pictur de snge recoltat
de la bolnav. Se las cteva minute i se observ la microscop lamele.
Dac nu se produce liza pe nici una din lame sngele este grup O; dac
liza se produce pe o singur lam nseamn c serul a aglutinat grupul
sanguin al crui nume l poart (A pentru serul anti-A, respectiv B pentru
serul anti-B); dac liza se produce pe ambele lame sngele este grup AB.
Cel de-al doilea grup sanguin principal se stabilete n acelai fel,
prin aglutinare pe lam. Se folosete un kit de 4 - 6 seruri anti-D
(antigenul D fiind acela care, prin prezena sa pe hematii, determin
grupul Rh+, absena sa caracteriznd grupul Rh-), pentru c reactivitatea
acestor seruri fa de hematii este mult mai redus dect a serurilor anti-
A i anti-B. Lamele pe care se produce aglutinarea i liza sunt cu snge
Rh+, cele pe care nu se produce aglutinarea sunt cu snge Rh-.
Cunoaterea grupelor sanguine ale primitorului i donatorului
este esenial pentru evitarea unor accidente foarte grave.
Det ermi narea compat i bi l i t i i di rect e
ntruct, pe lng grupele sanguine principale exist i alte grupe
de snge, este necesar, pe lng stabilirea compatibilitii ABO i Rh, o
TRANSFUZIA DE SNGE
131
determinare a compatibilitii directe, ntre sngele de transfuzat i cel al
primitorului.
Tehnica McLeod descrie dou pri: prima, n care se pun n
contact eritrocitele donatorului cu serul primitorului, iar a doua, n care se
pun n contact serul donatorului cu eritrocitele primitorului. Dac nu se
produce aglutinarea hematiilor n nici una dintre cele dou situaii, atunci
cele dou tipuri de snge sunt compatibile i se poate face transfuzia.
Prin acest test se verific i compatibilitatea grupelor principale care a
fost, deja, stabilit anterior.
n cazurile de transfuzie necesar n urgen, nu este timp, cel
puin n primul moment, pentru a practica determinarea direct a
compatibilitii (dureaz circa o or), caz n care medicul va recomanda
recoltarea unei probe de snge i administrarea unei uniti de snge
grup O, Rh negativ. Aceast prob de snge va fi folosit pentru
determinarea grupelor principale, dup care se va administra snge
izogrup, izo-Rh, eventual, verificat pentru compatibilitate direct.
O alt posibilitate de verificare direct, cel mai des utilizat, este
aceea de a pune n contact o pictur din sngele primitorului cu o
pictur din sngele donatorului, pe un fragment de hrtie care se va lipi,
ulterior, pe foaia de observaie a pacientului. De obicei acest fragment de
hrtie este una dintre etichetele autocolante de pe punga de snge, care
se decoleaz i pe care se efectueaz testul prezentat. Dup aceasta se
va lipi pe foaia de observaie. Aceast etichet cu testul de compatibilitate
direct se constituie ntr-un argument al corectei transfuzri a pacientului
n cazurile litigioase,
Pregtirea
Se refer la pregtirea psihic i fizic a acestuia pentru gestul
transfuzional.
Pregtirea psihic se refer la informarea pacientului asupra
necesitii gestului, asupra beneficiilor pe care medicul i pacientul le
132
ateapt de la acest act, asupra colaborrii care trebuie s existe, din
partea pacientului, pentru buna lui desfurare, precum i, foarte
important, asupra riscurilor pe care pacientul trebuie s le asume
acceptnd actul terapeutic respectiv. Este, de asemenea, necesar, s fie
informat pacientul c sngele care urmeaz a-i fi administrat este testat
pentru depistarea hepatitei B i a virusului HIV. n condiiile de perfect
informare descrise se va cere consimmntul pacientului pentru punerea
n aplicare a transfuziei. Aceast informare este cu att mai necesar cu
ct exist religii care interzic practicanilor s primeasc transfuzii.
Pregtirea fizic se refer la aezarea bolnavului ntr-o poziie
comod, de preferat culcat, pe care s-o poat suporta pe toat durata
transfuziei (minim 2 ore). De asemenea, se va asigura o atmosfer de
linite, intimitate i confort psihic n jurul su, asigurndu-se o bun
supraveghere a pacientului pe toat durata transfuziei.
n acest timp se va aduce sngele de la centrul de transfuzie, de
preferat cu ct mai puin timp nainte de gestul transfuzional, verificndu-
se compatibilitatea particular dintre sngele de transfuzat i cel al
pacientului. n unele ri se face un test direct pe eticheta flaconului (care
urmeaz a fi decolat i lipit n foaia de observaie), prin amestecarea
unei picturi din fiecare snge, pentru a evita accidentele acute cu
hemoliz important.
Tehnica standard
Se deschide o nou cale de administrare venoas (este preferabil
ca transfuzia s nu fie amestecat n circuitul de perfuzie cu nici un alt
produs medicamentos). Se ncepe transfuzia propriu-zis, frecvena
picturilor i, deci, rata de administrare va fi reglat n conformitate cu
indicaiile medicului i cu tipul de produs care este transfuzat. Primii 50 ml
se recomand a fi perfuzai lent, pentru a preveni reaciile grave de
respingere (vor fi transfuzai n circa 15 minute, adic aproximativ 50
pic./minut). Dac dup acest interval nu se descriu reacii adverse, se
poate crete debitul la 60 - 80 pic./minut. Dac viteza de curgere este
TRANSFUZIA DE SNGE
133
prea lent, aceasta se poate crete prin adugarea a 50 ml ser fiziologic
izoton n flaconul de transfuzie. n situaiile de urgen, la bolnavii cu
hipovolemii marcate, se poate administra prima unitate de snge n doar
10 minute, urmtorii 500 ml putnd fi, la nevoie, administrai n acelai
ritm. n asemenea cazuri este important salvarea vieii pacientului, chiar
cu riscul unor reacii adverse, care, dac apar, vor fi tratate ulterior. La
administrri att de rapide sngele trebuie prenclzit.
Asistenta de la salon va nota n foaia de observaie modul de
desfurare al transfuziei, modul n care pacientul o suport, va anuna
medicul despre fiecare schimbare important aprut n starea
pacientului sau n calitatea produsului transfuzat i va nota masa de
produs transfuzat, tiind c o unitate este diferit dozat pentru variate
produse: snge 500 ml, concentrat eritrocitar 300 ml, plasma proaspt
congelat 220 ml, la restul produselor masa fiind marcate pe ambalaj. n
ara noastr, acest standard nu este legiferat, motiv pentru care se pot
gsi pungi de snge de 200 ml sau 400 ml. De aceea este important s
se citeasc eticheta flaconului pentru toate detaliile despre coninut.
Modul de executare a transfuziei difer cu produsul transfuzat.
Sngele integral se transfuzeaz cu o vitez mic (circa o unitate
n dou ore), cu excepia urgenelor cnd rata de transfuzie va fi reglat la
limita pe care pacientul o suport. Cantitatea de snge administrat va fi
n conformitate cu indicaiile medicului i cu nevoile pacientului. Medicul
va avea n vedere i faptul c tot sngele este recoltat pe anticoagulant,
fapt ce poate duce la efecte toxice datorate acestui produs.
Concentratul eritrocitar duce la o cretere de circa 3% a
hematocritului pentru fiecare unitate (300 ml) administrat, cu condiia ca
pacientul s nu sngereze n acest timp i se administreaz n aceleai
condiii ca i sngele (minim dou ore, n afara urgenei, pentru fiecare
unitate, ct de repede suport pacientul fr disconfort important, n
urgen). Se va dilua, prealabil, cu ser fiziologic 9%o.
134
Concentratele eritrocitare cu volum leucocitar redus, precum i
cele plachetare, vor respecta aceleai condiii de administrare ca i
sngele integral.
Plasma proaspt congelat se administreaz n funcie de
nevoile pacientului, fr restricii de volum, cu un ritm de administrare de
o unitate la 30 minute, deci, aproximativ, 10 ml/minut.
Crioprecipitatul se administreaz n funcie de urgena
hemoragic, de necesarul de factor deficitar pentru controlul hemoragiei,
cu o rat medie de 10 ml/minut sau dup o formul de administrare
rapid, conform creia se poate administra ntreaga cantitate necesar n
30 minute.
Derivaii de plasm nu necesit tipare i determinare direct a
compatibilitii, se administreaz att mai rapid ct este nevoie (aceasta
se refer i la durata de la deconservare la administrare, i la viteza de
administrare) i necesit supraveghere a pacientului pe durata
administrrii.
Este important ca pe toate flacoanele de produse sanguine s fie
notate i ca personalul care administreaz aceste produse s verifice:
numele pacientului, numrul foii de observaie, numrul donatorului,
grupele sanguine principale (ale donatorului i pacientului), data expirrii
valabilitii produsului, coninutul flaconului (flacoanelor) primite s fie
acelai cu acela comandat, instruciuni speciale de administrare i, mai
ales, integritatea ambalajului (n afara creia produsul devine inutilizabil).
Variante de tehnic
n afara acestor produse pentru transfuzie, n cadrul tehnicii, se
poate folosi i snge recoltat direct de la bolnav (una - dou uniti),
snge care i va fi readministrat intra sau imediat postoperator,
autotransfuzie. Avantajul este de a avea la dispoziie un snge perfect
compatibil, fr riscuri de accidente. n afara cazurilor n care acest snge
se recolteaz din circulaia pacientului, el poate fi recoltat din sngele
TRANSFUZIA DE SNGE
135
pierdut intraperitoneal sau intratoracic n cadrul interveniei chirurgicale.
Acest snge are caliti identice cu acelea iniiale, numai dac intervenia
este una perfect steril (fr timpi septici). n orice caz, viabilitatea
eritrocitelor nu este afectat, singura problem fiind aspirarea, odat cu
sngele, a debriurilor celulare rezultate din disecii, care pot da reacii
febrile sau hemoliz. Acest snge poate salva viaa pacientului n cazurile
n care pierderile mari de snge (hepatectomii, etc.) nu pot fi compensate
prin produse sanguine disponibile. Se contraindic aceast manevr la
bolnavii care au probleme de coagulare, la cei la care sngele este
contaminat fecal sau urinar, malign sau bacteriologic. De asemenea se
contraindic la bolnavii cu infecii pulmonare.
Transfuzia se poate administra i n alte locuri dect n circulaia
sanguin. n mduva osoas, mai ales a oaselor spongioase (stern,
calcaneu). n aceste cazuri trebuie avut n vedere c volumul transfuzabil
este limitat i c tehnica este relativ dureroas.
ngrijiri
Se va monitoriza pacientul prin nregistrarea, minimum, a
semnelor vitale (puls, tensiune, frecven respiratorie) la 15 minute de la
debutul transfuziei, prilej cu care se va crete i frecvena picturilor, i la
fiecare 30 minute dup aceea, pn la terminarea cantitii de transfuzat
i ntreruperea transfuziei. n unitile de terapie intensiv este posibil, s
fie necesar o monitorizare mai frecvent i mai complex, n funcie de
caracteristicile pacientului i ale bolii.
La terminarea transfuziei asistenta va trebui s nregistreze nc
o dat semnele vitale, s constate prezena sau absena reaciilor la actul
terapeutic, s verifice prezena diurezei i a celorlalte funcii, s recolteze
eventualele probe cerute de medic, s spele cateterul de transfuzie prin
injectarea de ser fiziologic, s noteze toate aceste gesturi i constatri n
foaia de observaie i s returneze la centrul de transfuzii ambalajele
goale.
136
Sunt numeroase, cu att mai numeroase cu ct cantitatea de
snge i numrul transfuziilor este mai mare.
Incidentele sunt legate mai mult de actul cateterizrii venoase i
sunt descrise la acest capitol.
Accidentele sunt reaciile la transfuzie. Acestea sunt reprezentate
de orice rspuns advers al organismului la produii de snge.
Reacia hemolitic precoce se produce prin distrugerea rapid a
hematiilor transfuzate de ctre sistemul imun al primitorului. De regul
apare legat de incompatibiliti ale grupelor principale. Clinic se
manifest cu cefalee, febr, frison, dureri severe lombare sau precordiale,
tahicardie, hipotensiune, tulburri respiratorii. La pacienii sub anestezie
atrag atenia hemoragii greu de controlat i scderi tensionale rebele la
umplerea vascular corect. Dac semnele iniiale nu sunt recunoscute
apar hemoragii generalizate, coagulare intravascular diseminat i
insuficien renal acut. Poate fi nsoit de hipertensiune pulmonar i
colaps cardio-vascular. Mortalitatea este cu att mai mare cu ct a fost
transfuzat o cantitate mai mare de snge. Cel mai simplu test este
verificarea culorii urinare prin instalarea unui cateter vezical.
Reacia hemolitic trzie conduce la apariia unui icter inexplicabil
sau la o scdere nejustificat a hemoglobinei la 5 - 10 zile de la o
transfuzie presupus compatibil. De regul nu reclam atitudine
terapeutic.
Att reacia hemolitic precoce, ct i cea ntrziat, care
necesit intervenie terapeutic, vor fi tratate, de exemplu, dup urmtorul
protocol:
umplere vascular corespunztoare, concomitent cu administrarea de
manitol (25 g i.v.) sau de furosemid (40 mg i.v.) pentru forarea
diurezei, care trebuie meninut la peste 100 ml/or. Uneori este
necesar dializa;
TRANSFUZIA DE SNGE
137
msurarea riguroas a aporturilor i eliminrilor lichidiene. n caz de
oligurie se va limita aportul, fluidele administrate nu vor putea conine
potasiu;
n caz de hipotensiune se administreaz ser fiziologic hiperton (9%)
sau soluii de expandare volemic (Dextran, etc.);
se monitorizeaz semnele vitale;
uneori este necesar respiraia asistat mecanic;
vasopresoarele se vor utiliza cu precauie datorit vasoconstriciei
renale pe care o dau. Se fac cercetri asupra dopaminei care d
dilataie la acest nivel.
Reacia febril este, alturi de cea alergic, cea mai comun
reacie la transfuzie. Febra apare ca rspuns imun fie la leucocitele
transfuzate sau la plachete, fie la proteinele plasmatice. Apare n primele
10 - 30 minute de la debutul transfuziei sau mai trziu (60 - 90 minute).
Poate fi nsoit de frison. Dac temperatura pacientului crete cu mai
mult de 1 grad Celsius peste cea de baz transfuzia va fi oprit pentru c
amenin direct viaa acestuia. De regul, antitermicele obinuite
controleaz reacia.
Reacia alergic recunoate ca etiologie incompatibilitile
proteice plasmatice. Manifestarea clinic este urticaria, pruritul, rash,
wheezing, uneori cu febr i/sau frison i reacii anafilactice
(bronhospasm, dispnee sau edem pulmonar) rare. Tratamentul const n
oprirea transfuziei i administrarea de antihistaminice, uneori adrenalin
1%o 0,1 ml (diluat n ser fiziologic) subcutan sau i.v. .
n cazul tuturor acestor reacii, asistenta de salon, care constat
prima, apariia lor prin ndatoririle de monitorizare pe care le are, trebuie
s urmeze un protocol de reacie foarte precis pentru a preveni agravarea
lor sau chiar moartea pacientului:
ntrerupe transfuzia;
scoate flaconul i perfuzorul, pstrnd calea venoas cu perfuzie de
ser fiziologic concentrat 9%;
138
anun medicul i centrul de transfuzii de la care provine sngele;
prelev pentru analize urin din primul jet, precum i snge din
flacon.
n afara reaciilor la transfuzie se descrie, tot ca accident
intratransfuzional, contaminarea bacterian a sngelui transfuzat.
Aceasta se produce foarte rar n condiiile moderne de recoltare i
stocare a sngelui, dar dac este suspectat se oprete imediat
transfuzia i se intervine terapeutic cu aceleai msuri ca la ocul septic
(antibioterapie susinut, susinere hidroelectrolitic i cardiac, etc.).
Complicaiile pot surveni n timpul transfuziei sau la distan de
aceasta. Cele precoce sunt suprancrcarea circulatorie (este evitabil
prin corecta monitorizare), sngerarea excesiv (produs prin diluia
trombocitar i care se poate evita prin verificarea parametrilor coagulrii
dup fiecare 10 uniti de snge administrate), edeme pulmonare
noncardiace, de origine imun (ce dau infiltrate pulmonare, febr, frison,
dispnee i tuse neproductiv i se trateaz cu oxigen, vasopresoare,
antihistaminice i doze mari de corticoizi) i alte reacii de tip imun.
Complicaiile metabolice de tipul hipotermiei (rezultate prin
prenclzire insuficient a sngelui i prevenite prin executarea corect a
acesteia - 40 grade), hipocalcemiei (prin intoxicare cu citrat, care leag
calciul sanguin, acesta din urm trebuind suplimentat prin terapie),
hiperpotasemiei (apare la utilizarea sngelui stocat peste 35 de zile, la
care distrugerile celulare elibereaz o mare cantitate de potasiu i este
rar o problem de terapie; la pacienii cu insuficien renal nu se
transfuzeaz snge mai vechi de 5 zile) sau acidozei (prin intoxicare cu
citrat) sunt relativ rare i fr o gravitate extrem.
Tromboflebitele fac parte dintre complicaiile de cateter i mai
puin dintre acelea ale transfuziilor, datorit duratei de peste 8 ore a
persistenei cateterului n ven.
Emboliile, de regul gazoase, sunt recunoscute ca accidente
relativ frecvente ale transfuziei, fr ca ele s aib (cu notabile excepii)
TRANSFUZIA DE SNGE
139
gravitate mare. Experimentele pe animale arat c acestea suport o
administrare intravascular de aer de 7,5 ml/kg pn la mortalitate
maxim, aceasta reducndu-se la jumtate dac sunt culcate pe partea
stng n timpul administrrii. Se pare c un adult normal suport, fr
riscuri importante, un volum embolic de 200 ml aer. Totui, semne
alarmante de insuficien respiratorie i chiar decese au fost constatate la
cantiti i mai mici de aer. Manifestrile clinice sunt: ameeli,
hipotensiune, tahicardie, sincop i convulsii. Terapia const n plasarea
pacientului cu capul mai jos dect picioarele i pe partea stng.
Segmente detaate prin rupere din cateterele pentru transfuzie
au fost la originea unor accidente perforative vasculare sau cardiace,
unele chiar letale. Din acest motiv suprimarea cateterului de transfuzie
trebuie fcut cu atenie.
Complicaia cea mai de temut este transmiterea unor boli prin
intermediul sngelui transfuzat. Dintre acestea, cel mai frecvent descrise
sunt: hepatitele B i non-A, non-B, citomegalovirusul, toxoplasmoza,
boala Chagas, malaria, sifilisul i SIDA. Actualmente, toate flacoanele de
snge puse n circulaie sunt testate pentru detectare virusului hepatitei B
i SIDA. Circa 5 - 10 procente dintre pacienii transfuzai fac hepatite,
peste 90% din ele de tip non-A, non-B, care evolueaz spre cronicizare,
aceast clas de virusuri nu beneficiaz de posibiliti de detecie. Pentru
prevenirea acestei categorii de complicaii se iau, n principiu, trei tipuri de
msuri:
depistarea anamnestic i serologic a donatorilor bolnavi;
folosirea pe scar mai mare a autotransfuziei;
urmrirea flacoanelor care se suspecteaz a fi la originea unei boli
transmise prin transfuzie.
140
14. INJECIILE
Definiie
Reprezint introducerea n diferite esuturi a unor principii
medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.
Scop, principii
Traversarea barierei cutanate cu ajutorul unor ace cu lumen,
permite introducerea, prin lumenul acestora, a principiilor active, care vor
fi resorbite n sngele care vascularizeaz regiunea respectiv. n funcie
de gradul de vascularizare al regiunii, se poate varia viteza de absorbie a
substanei introduse. Astfel, dac interesul este pentru o aciune rapid,
se poate injecta intravenos; dac este necesar o aciune intit i rapid
se poate injecta intraarterial, n artera ce vascularizeaz teritoriul int;
dac este nevoie de o aciune de durat medie, cu o vitez de absobie
relativ bun, se va prefera injecia intramuscular, iar dac trebuie o
absorbie lent i constant, cu debit destul de sczut, se va injecta n
esutul hipodermic. innd seama de toate aceste variaii ale vitezei de
absorbie, debitului sanguin, vitezei de aciune i de modul de
condiionare a medicamentelor, se poate obine o serie ntreag de
moduri de administrare i un control foarte bun al nivelurilor sanguine. Din
cele descrise mai nainte, se conchide clar c modul de administrare
injectabil are nite avantaje nete fa de acela enteral:
calea parenteral evit tubul digestiv i modificrile suferite de
medicamente n interiorul acestuia;
INJECIILE
141
doza de medicament administrat nu variaz n funcie de condiiile
locale ale tranzitului digestiv i este precis determinat;
n funcie de calea de administrare se pot obine viteze de absorbie
foarte bine controlate;
este o manier de tratament care nu necesit contien i
participarea bolnavului, deci este util i la bolnavi incontieni;
o bun parte din medicamentul administrat ocolete circulaia
hepatic nainte de a aciona asupra organului int, fapt ce-i permite
s nu fie supus metabolizrilor i s acioneze n form pur;
permite administrarea de medicamente ce nu se absorb din tubul
digestiv.
Indicaii
bolnavi incontieni, la care alte ci de administrare sunt de acces
dificil;
bolnavi cu intoleran digestiv, care vars i la care calea enteral
este compromis prin lipsa capacitii de absorbie;
bolnavi grav, la care este necesar o doz mare i bine determinat
de medicamente;
bolnavi care necesit o absorbie rapid a principiului activ
administrat n vederea unui efect salvator;
bolnavi la care este necesar un diagnostic, la care se administreaz o
substan test;
bolnavi la care se sconteaz obinerea unor efecte locale (n regiunea
de administrare) n dorina de a diminua efectele sistemice;
medicamente condiionate n form retard sau la care este necesar
o absorbie lent, forme ce nu pot fi administrate per os.
142
Contraindicaii
Sunt puine, fr a deveni, din acest motiv, lipsite de importan:
bolnavi hemofilici, la care sngerarea provocat de ac se poate
prelungi foarte mult i deveni jenant pentru bolnav;
bolnavi ce primesc terapie anticoagulant i care se gsesc n
aceeai situaie cu hemofilicii;
unele afeciuni neurologice (de tipul tetanosului, etc.) la care orice
stimulare dureroas agraveaz simptomatologia;
n timpul induciei anesteziei generale cnd pot genera accidente
grave.
Materiale necesare
Executarea injeciilor necesit, n principiu, substana de
administrat i materialul pentru administrarea ei: sering, ac adaptat
tipului de injecie i tipului de sering de care dispunem, tampoane cu
alcool pentru aseptizarea tegumentelor n zona de injectare, n unele
cazuri, mnui sterile, garou.
Seringile sunt produse din diferite materiale, astzi fiind permise
n uz numai cele de unic folosin, orice manier de resterilizare a
acestora i a acelor fiind interzis. Seringa este format dintr-un corp i
un piston i are diferite capaciti (marcate pe corpul seringii). La capt,
seringa este prevzut cu ambou (scurt poriune tronconic pe care se
adapteaz etan acul) n funcie de forma cruia se clasific seringile. Cel
mai des ntlnite seringi sunt de tip Luer sau Record. Tendina mondial
de aliniere a standardelor pare a prefera seringile Luer.
Acele de sering sunt cilindri metalici cu lumen, care, la unul din
capete, sunt ascuite n pan pentru a fi ct mai puin traumatizante
pentru esuturile pe care le traverseaz, iar la cellalt capt prezint un
sistem de adaptare la amboul seringii (o pies metalic sau din plastic a
crei form exterioar este n funcie de productor, iar forma interioar
INJECIILE
143
este mulajul negativ al amboului seringii la care se va adapta). n funcie
de tipul de ambou la care se adapteaz, acele se clasific n acelai mod
cu seringile. Lumenul acelor poate fi de mai multe dimensiuni, adaptat
medicamentului de administrat, cii i debitului necesar.
Medicamentele de administrat pot fi condiionate sub form de
lichide hidrosolubile, uleioase sau sub form de pulberi de dizolvat. La
cele hidrosolubile, administrarea se poate face prin orice tip de injecie, la
cele uleioase este prohibit administrarea intravenoas de teama
emboliei grsoase, iar cele sub form de pulbere, care nu se dizolv
complet n vehiculul lichid necesit ace cu lumen mai mare.
Tehnica injeci ilor
No i uni de anat omi e Este necesar, nainte de executarea
tehnicii, o bun cunoatere sau o revizuire a anatomiei regiunii n care se
va face administrarea. Astfel, este necesar cunoaterea modului de
inserie i de suprapunere a celor trei muchi fesieri, dar mai ales, a
traiectelor vasculare i nervoase de la acest nivel pentru a le putea evita
i menaja de eventuale leziuni. Din acest motiv, injeciile fesiere se fac n
cadranul supero-extern al fesei. Cnd injecia intramuscular vizeaz
coapsa (mai ales la nou nscut i la copilul mic) este necesar aceeai
bun cunoatere a traiectelor nervoase i vasculare. Pentru injeciile
intravenoase, mai ales n cazul celor executate la persoanele obeze, la
care venele superficiale sunt ngropate n grsime, deci invizibile, este
util o bun cunoatere a traiectelor lor anatomice i a variantelor pentru
o uoar reperare i puncionare. Aceeai recomandare i n cazul
injeciilor arteriale, a cror puncie necesit i cunotine de fiziologie i
structur a peretelui (arterele bat, ceea ce nseamn c se mic i devin
mai greu de prins i au o structur elastic ce le face mai greu de
puncionat). n afara vaselor periferice vizibile sau palpabile, injeciile din
venele profunde sau din vecintatea altor structuri anatomice cu risc
necesit colaborarea unor persoane cu competen n acest domeniu.
144
Pregtirea pentru tehnic
Se refer la pregtirea bolnavului pentru injecie i a materialului
necesar.
Pregtirea bolnavului se face prin informarea acestuia (n cazul n
care este contient) despre necesitatea executrii tehnicii i despre faptul
c va resimi o durere suportabil i pasager, despre utilitatea i efectele
injeciei i se va obine acordul acestuia pentru executare. n afara acestei
pregtiri psihice, este necesar i o pregtire local prin igienizarea
regiunii i punerea bolnavului ntr-o poziie care s favorizeze accesul la
aceast zon i s pun n repaus grupele musculare ale regiunii.
Instalarea unui garou, n cazurile n care este necesar, face parte tot din
pregtirea bolnavului.
Pregtirea materialului pentru injecie se face prin deschiderea
fiolelor cu ajutorul unei lame tietoare i a flacoanelor prin descoperirea
spaiului de puncie i aseptizarea lui. Aseptizarea fiolei se face prin
trecerea gtului fiolei, dup ce a fost deschis, de cteva ori prin flacra
unei spirtiere pentru distrugerea microbilor depui prin manipulare.
Flacoanele sunt aseptizate pe suprafaa de puncie prin tamponarea lor
cu alcool concentrat. Dup realizarea asepsiei, se desfac din ambalajul
lor seringile i acele de unic folosin i se asambleaz, apoi se aspir n
sering coninutul flacoanelor sau al fiolelor (atenie la cele care trebuie
administrate n acelai timp i care nu pot fi amestecate n aceeai
sering) de injectat. Acul de aspiraie este schimbat cu un altul, tot steril i
de unic folosin, moment n care materialul i bolnavul sunt pregtii
pentru injecie.
Tehnica standard
Debuteaz cu aseptizarea teritoriului cutanat asupra cruia se va
executa tehnica, prin frecarea cu un tampon cu alcool (de regul, etilic
sau izopropilic sau un amestec al celor dou). Se pstreaz n mn
tamponul i se descoper acul seringii prin retragerea proteciei de plastic
INJECIILE
145
cu care este prevzut de constructor. Se puncioneaz pielea i se
traverseaz cu acul toate structurile anatomice ale regiunii pn la locul
de injectare. Odat ajuns acul la acest nivel, se aspir uor n sering
pentru a verifica corectitudinea poziiei acului (la injeciile intravasculare
trebuie s vin snge - rou aprins n cele arteriale i nchis la culoare n
cele venoase - iar la cele extravasculare nu trebuie s vin snge), dup
care se injecteaz produsul cu o vitez de injecie n acord cu indicaiile
farmacopeei. Dup ce ntreag cantitate de produs a fost injectat, se
extrage, cu o micare vioaie, seringa cu acul i se maseaz uor locul de
puncie pentru a modifica poziia reciproc a planurilor anatomice
traversate, fapt ce va permite o bun etaneizare a vasului puncionat i
oprirea eventualei sngerri (minime) la locul injeciei. Seringa i acul, la
care se reinstaleaz protecia de plastic, sunt depozitate n cutii speciale
(incineratoare). Flacoanele i fiolele rmase dup executarea tehnicii vor
fi depozitate i distruse urmrind cu exactitate instruciunile
compartimentului de igien al spitalului respectiv.
Variante tehnice
Injeciile se pot executa intradermic, subcutanat, intramuscular,
intravenos sau intraarterial.
I nj ec i a i nt radermi c Se execut prin introducerea, numai a
vrfului acului, n tegumentul superficial. Pentru aceasta, se va ine acul
cu vrful orientat spre piele i cu poriunea bizotat n sus, astfel nct, n
momentul n care orificiul acului dispare integral sub tegument s se
injecteze preparatul (medicamentos sau biologic). La injectare, acesta va
determina apariia unei deformri a tegumentului n zona injeciei, al crei
aspect superficial este palid i n coaj de portocal. Se pot injecta pe
aceast cale medicamente (de exemplu, anestezice pentru testare sau
pentru anestezii locale de suprafa) sau produse biologice pentru
intradermoreacii. Locul preferat al acestui tip de injecii este faa
anterioar a antebraului, datorit accesibilitii administrrii i citirii
rezultatului testelor.
146
I nj ec i a subcut anat Debuteaz prin crearea unui pliu
cutanat, ntr-o zon n care acesta este uor de realizat, prin prinderea
pielii ntre policele i indexul de la mna stng i introducerea acului
subcutanat, n axul pliului obinut, fr a traversa fascia muchiului
subiacent. Direcia acului este paralel cu tegumentul i tinde spre baza
pliului. Pe aceast cale, se pot injecta substane care necesit o resorbie
lent (dat fiind vascularizaia sczut a acestui plan anatomic). Nu se
vor injecta pulberi care nu se dizolv complet n mediul de transport
pentru c resorbia disproporionat a acestuia fa de pulbere (care nu e
hidrosolubil) va duce la persistena pulberii la locul de injectare, cu
apariia reaciei de corp strin, fibroz i formare de noduli. Se poate
executa n orice regiune tegumentar ce nu are os imediat dedesubt.
I nj ec i i l e i nt ramuscul are Sunt cel mai frecvent indicate,
datorit facilitii lor de execuie i adresabilitii tehnicii (se poate
administra pe aceast cale cea mai mare parte dintre medicamentele
injectabile, efortul productorilor fiind orientat spre producerea de
medicamente ce pot fi administrate astfel). Regiunile de elecie sunt
marea mas muscular fesier, muchiul cvadriceps i deltoidul. n cazul
injeciilor n fese, se va face o mprire a fesei n patru cadrane, prin
trecerea unei linii imaginare prin cei doi mari trohanteri (de o parte i de
alta) i a altei linii verticale, paralel cu pliul interfesier, prin mijlocul fesei.
Injecia se va face n cadranul supero-extern al fiecrei fese. Prin acest
cadran nu trec vase i nervi importani ce ar putea fi lezai. Este
fundamental ca soluiile injectate s fie hipotone sau normotone raportat
la mediul intern. Substanele uleioase sunt de administrare numai
intramuscular.
I nj ec i i l e i nt ravenoase Sunt indicate pentru administrarea
de substane a cror aciune trebuie s se instaleze repede, produsul
injectat fiind distribuit de circulaie rapid n ntreg mediul intern. De
asemenea, sunt folosite pentru cazurile n care este necesar o cale
direct de administrare a unor mari cantiti de soluii perfuzabile, n
marile dezechilibre hidroelectrolitice sau la bolnavii gravi ce necesit un
aport medicamentos masiv cu aciune rapid. Din punct de vedere tehnic,
INJECIILE
147
se realizeaz prin aplicarea unui garou care mpiedic ntoarcerea
venoas i evideniaz vena fcnd-o palpabil, dup care se
puncioneaz pielea cu acul orientat ca la injecia intradermic. Vrful
acului va fi aezat exact n faa venei de puncionat i orientarea lui va fi
n sensul curentului sanguin. Se va punciona vena i se va aspira uor
pentru a verifica prezena acului n lumen dup care se va injecta, n
conformitate cu prescripiile farmacopeei, substana. Dup terminarea
soluiei de injectat, se va scoate acul i se va realiza o compresie a venei
timp de cteva minute prin intermediul unui tampon de vat cu alcool
pentru a favoriza nchiderea orificiului de puncie de la nivelul venei. n
cazurile n care puncia venoas nu este posibil datorit presiunii
venoase centrale sczute se va recurge la denudarea i cateterizarea
venei pentru realizarea actului terapeutic.
I nj ec i a i nt raart eri al Este de indicaie rar, fiind folosit,
mai ales, pentru anestezii intraarteriale care permit o anesteziere
regional a tuturor structurilor vascularizate de artera respectiv i pentru
administrri chimioterapice cu aplicare de garou, ce vor permite o aciune
de durat i limitat la membrul respectiv. Sub aspect tehnic, se va
repera artera prin pulsaiile ei ntre index i medius i se va punciona cu
acul ntr-o poziie perpendicular pe suprafaa tegumentului; dup ce
vrful acului trece de piele se va crea n sering o uoar depresiune prin
aspirare, fapt ce va permite stabilirea exact a momentului n care acul se
gsete n arter (prin apariia cu debit mare a sngelui rou aprins n
sering). n acest moment, se injecteaz substana, dup care, restul
gesturilor sunt realizate ca la puncia venoas.
ngrijiri
De regul, nu sunt necesare ngrijiri speciale n cazul injeciilor.
La cele intradermice, trebuie s se verifice rezultatul intradermoreaciei i,
n cazul apariiei necrozelor cutanate, s se panseze steril. Dup
executarea injeciilor subcutanate i a celor intramusculare se indic
aplicarea unui pansament steril pe locul punciei pentru ca pictura de
148
snge care mai apare s nu murdreasc lenjeria. Dup injeciile
intravasculare se va face un masaj uor compresiv pe vasul puncionat
pentru a disocia planurile i a favoriza nchiderea rapid a orificiului de
puncie de la nivelul venei.
n cazul injeciilor intradermice, se pot produce necroze locale ca
urmare a reaciei exagerate a esutului injectat la substana administrat.
Reaciile de tip anafilactic sunt rare, dar se poate produce stimularea
formrii anticorpilor la substana administrat ca test, aa nct la
administrarea propriu-zis ocul anafilactic se declaneaz cu o violen
mai mare. Tratamentul este acela al ocului.
Injeciile subcutanate pot duce la apariia de noduli, care se pot
necroza sau infecta. n cazurile respective, se va trata complicaia ca una
de sine stttoare.
Injeciile intramusculare, ca de altfel i cele subcutanate, pot fi
transformate n intravenoase dac nu se aspir nainte de injectare, cu
toate complicaiile ce decurg de aici, dac substana este emboligen.
Injectarea de substane n diluie hiperton va conduce la apariia de
necroze locale, dureroase, care pot fi urmate sau nu de alte complicaii.
Dac apar, acestea se vor trata ca atare.
Injeciile intravasculare se pot nsoi de embolii (cnd se
administreaz substane ce nu se preteaz la aceast cale) sau de
necroze vasculare (cnd se administreaz substane iritante un timp mai
ndelungat). Administrarea intravenoas a substanelor iritante vascular
se va face n vasele cu debit mare (de exemplu n venele centrale). O alt
categorie de incidente n timpul injeciilor intravasculare este traversarea
vasului cu acul n timpul injectrii, incident ce necesit repoziionarea
acului n vas. Acest incident se poate transforma n accident dac prin ac
se perfuzeaz soluii iritante (soluii de calciu) care pot da necroze la locul
de difuziune extravascular. La aceste incidente i accidente se pot
INJECIILE
149
aduga i acelea determinate de nerespectarea vitezei de administrare a
soluiilor intravenoase, care pot duce i la fibrilaie ventricular (miofilin,
etc.). Introducerea n circulaie a unor substane impurificate, nesterile
sau nedepirogenate pot da infecii sau frisoane. n cazul frisoanelor,
injectarea lent a unei jumti de fiol de Mialgin (petidin) diluat rezolv
incidentul. De regul, este necesar oprirea perfuziei i schimbarea
flaconului. Frisoanele pot fi date i de perfuzarea unor soluii ce nu au fost
prenclzite. Acest tip de rcire a organismului poate fi foarte periculos,
de aceea trebuie evitat cu grij.
150
15. CATETERISMUL VASCULAR
Definiie
Este introducerea unor sonde subiri, din materiale plastice
(cateter), n lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest
nivel.
Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular n chirurgie este cel
terapeutic, prin cateter introducndu-se substane medicamentoase, n
vederea tratrii diverselor afeciuni. n unele ramuri ale medicinei, mai
ales n cele exploratorii, cateterismul vascular reprezint o cale ideal de
abord pentru diferite organe (cord, ficat, creier, mezenter, membre, etc.).
Principiile cateterismului vascular se refer la asepticitatea
absolut a gestului de instalare a cateterului i la capacitatea cateterului
de a satisface scopul pentru care a fost instalat.
Pentru a putea atinge scopul pentru care a fost instalat, un
cateter trebuie s aib anumite caracteristici:
s fie construit din material plastic radioopac pentru a putea fi reperat
n integralitatea sa, ct i eventualele fragmente rupte prin mobilizare
intempestiv;
s fie suplu la temperatura corpului pentru a nu produce leziuni
vasculare;
materialul din care este construit sau condiiile de sterilizare s nu-l
fac iritant pentru esuturi sau vase;
CATETERISMUL VASCULAR
151
interiorul (lumenul) s fie prelucrat special pentru a nu favoriza
agregarea plachetar la acest nivel i pentru a nu fi traumatizant
pentru elementele figurate sanguine;
exteriorul cateterului va fi prelucrat pentru a nu stimula agregarea
plachetar, unele sunt chiar heparinate cu heparine retard, care nu se
mobilizeaz de pe suprafaa sa;
lungimea trebuie s fie suficient pentru a atinge trunchiul venei cave
superioare sau inferioare (n funcie de locul de instalare), lsnd, la
exterior o lungime suficient pentru a permite manipularea sa facil;
calibrul su va fi adaptat scopului n care este instalat (mai mare dac
este un cateter explorator i de intervenie, mai redus dac este util
doar terapeutic);
unele catetere sunt prevzute cu mai multe lumene.
Indicaii
Cateterismul n scop terapeutic este indicat pentru susinerea
hidro-electrolitic a bolnavilor (n stare de oc sau n iminena instalrii
acestuia), pentru nutriia sau completarea nutriiei unor pacieni (n stri
grave de denutriie) pentru tratarea diferitelor urgene cnd este nevoie de
o cale rapid de administrarea a medicamentelor n vederea unei aciuni
imediate a acestora, la pacienii internai n serviciile de terapie intensiv,
precum i la cei care urmeaz s suporte intervenii chirurgicale mari. O
latur particular a cateterismului terapeutic este radiologia
intervenional, prin care se execut dilataii cu sonde cu balona a
diferitelor traiecte vasculare ngustate, se realizeaz unturi vasculare
ntre circulaia sistemic i cea portal, se practic embolectomii, etc.
Cateterismul vascular cu rol explorator se execut pentru
localizarea unor formaiuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, a
unor stopuri sau reduceri de calibru n circulaia sngelui, pentru
diagnosticul unor hipertensiuni portale, a unor anomalii valvulare
cardiace. Este de o importan fundamental n activitatea de
152
monitorizare a bolnavilor. Faptul c permite determinarea presiunilor
venoase centrale, intracavitare cardiace, pulmonare, a gazelor sanguine
la diferite niveluri circulatorii, a debitelor cardiace, face din cateterismul
vascular unul dintre progresele majore n ngrijirea bolnavului.
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor i inciziilor. Cele mai multe sunt
relative i pot fi evitate printr-o corect pregtire a bolnavului.
Materiale necesare
ntruct se descriu dou maniere de a realiza cateterizarea
vascular (chirurgical i prin puncie transcutanat), materialele
necesare vor fi diferite n cele dou situaii.
Pentru cateterizarea chirurgical (mai rar folosit astzi),
cunoscut sub numele de denudare venoas, este necesar material
pentru anestezie local (sering, ac, anestezic, restul materialelor pentru
injecie), pentru intervenia propriu-zis (bisturiu, dou pense hemostatice
- una cu dini, una fr - pens mic anatomic, fr dini, foarfece fin,
sond canelat, pens port-ac, ace, la care se adaug materialul pentru
sutur i ligaturi), material moale steril, mnui sterile i, n fine, pentru
perfuzie (cateter, perfuzor sterile, soluii perfuzabile).
Pentru cateterizarea prin puncie transcutan este necesar mai
puin material, dar mai mult experien. De regul, materialul pentru
cateterizare transcutanat este livrat integral de productor, ntr-o trus
de unic folosin: sering cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic
pentru fixarea la piele, instruciuni de utilizare. La acestea trebuie
adugate o sering cu ac fin pentru o mic anestezie local, material
moale steril i mnui, precum i o pens port-ac cu ac i fir de sutur
pentru fixarea cateterului la piele.
153
n ultimul timp, s-au inventat camerele de perfuzie implantabile,
care sunt formate dintr-un cateter ce se introduce ntr-o ven, prin
denudare, i la care se racordeaz o capsul mic, puncionabil ce se
introduce ntr-un mic buzunar subcutanat. Acest tip de camer
implantabil are marele avantaj de a putea fi folosit intensiv, pentru
indiferent ce tip de perfuzie, are debit mare i evit deteriorarea
patrimoniului venos, prezentnd i un risc sczut de infectare.
Tehnic
No i uni de anat omi e Este foarte important cunoaterea
anatomiei traiectelor vasculare pe care avem intenia de a le cateteriza.
Astfel, n imaginile pentru prezentarea tehnicilor de puncie, vor fi
reamintite aceste traiecte. Este bine s se rein c, n spaiul delto-
pectoral, vena trece pe versantul pectoral al acestuia, aproape de fundul
anului i c aceast ven este inconstant prezent. De asemenea,
jugulara intern conflueaz cu vena subclavicular exact n spatele
articulaiei sterno-claviculare, traiectul jugularei interne n cadrul
pachetului vasculo-nervos al gtului este uor extern fat de arter i
posterior, tot pachetul vascular fiind acoperit, pe ntreaga sa lungime, de
muchiul sternocleidomastoidian, iar ultima poriune a venei se afl n
triunghiul format de marginea superioar a articulaiei sterno-claviculare i
de cele dou capete ale SCM. Vena femural trece, prin inelul vascular
inghinal, intern i la contactul arterei cu acelai nume.
Pregtire
Se face o pregtire fizic i una psihic a bolnavului, precum i
pregtirea materialului.
Pregtirea psihic a bolnavului are rolul de a-l informa pe acesta
despre intervenia pe care urmeaz s o suporte, despre necesitatea i
utilitatea ei, precum i asupra riscurilor pe care le implic. n finalul
acestei informri se va obine acordul i colaborarea pacientului la actul
154
medical. De asemenea se va executa testarea sensibilitii la anestezicul
folosit.
Din punct de vedere fizic, pregtirea const n aezarea
pacientului ntr-o poziie care s fie suficient de comod pentru el, dar
care s i expun bine regiunea asupra creia se va executa manevra de
cateterizare. Aceast poziie este decubitusul dorsal, simplu, cnd se face
cateterizarea venei femurale, cu torsiunea capului spre partea opus celei
care urmeaz a fi cateterizat, uoar hiperextensie a gtului i tragerea
umrului posterior, pentru cateterismul subclavicular i jugular. Aceeai
poziie bazal de decubit dorsal va fi folosit i n cazul cateterizrii
venelor braului sau piciorului. Pregtirea continu cu dezinfectarea
suprafeei cutanate ce va suporta intervenia i acoperirea ei cu cmpuri
sterile, pentru a o izola ct mai corect de zonele din jur.
Pregtirea materialului const n deschiderea i aranjarea trusei
de instrumentar i a mesei de lucru, deschiderea fiolelor de anestezic,
diluarea heparinei pentru a fi injectat n cateter, dac nu se racordeaz
imediat perfuzia.
Tehnica standard
Vom descrie tehnica utilizat cel mai des, aceea a punciei i
cateterizrii transcutanate.
Se ncepe cu practicarea unui buton de anestezie local pentru
a face gestul ct mai puin dureros, dup care, cu acul gros ataat la
seringa din trus, se va face puncia venei, dup tehnica descris la
capitolul cu acelai nume. Cnd acul seringii este n vas, se aspir uor 5
- 6 ml de snge, pentru a verifica prezena acului ntr-o ven de mare
calibru (vine rapid snge mult i negricios, neaerat). Se detaeaz
seringa, pstrnd acul imobil i se cere pacientului s-i rein respiraia
un moment, pentru a preveni fenomene de aspiraie prin depresiune
intratoracic (cu apariia emboliei gazoase), timp n care se introduce firul
ghid prin lumenul acului. Dup aceasta se scoate acul, lsnd doar firul
155
ghid, pe care se introduce cateterul prin retragerea firului ghid pn ce
trece de captul distal al cateterului. Din acest moment se introduc i
cateterul i firul ghid n vas, iar n momentul n care cateterul a atins
poziia definitiv (a ajuns n vena cav superioar sau inferioar) se
retrage firul ghid i se verific, nc o dat, prezena captului cateterului
ntr-o ven mare prin aspirare n sering. Sngele aspirat se reinjecteaz
sau se pstreaz pentru analize, dup care se racordeaz perfuzia sau
se spal cateterul cu ser heparinat sau ser fiziologic normoton (dac nu
se folosete cateterul imediat) i se obtureaz. Pentru cateterele instalate
n scop explorator finalul tehnicii de instalare coincide cu debutul
explorrii propriu-zise.
Variante tehnice
Se refer la denudarea venoas i la instalarea camerei de
perfuzie implantabile.
Denudarea venoas debuteaz cu anestezia local ct mai bun
pentru a avea un confort operator maxim. Se instaleaz un garou pe
membrul la care se face denudarea, proximal de teritoriul chirurgical,
pentru a evidenia ct mai bine vena. Incizia se face perpendicular pe
traiectul vasului, cu grij pentru a nu-l leza, iar disecia acestuia se va
face cu foarfecele i pensa. Dup ce s-a disecat vasul pe o lungime de
minim doi centimetri, se vor trece pe sub acesta dou fire de nylon sau
a subire. Se desface garoul i se ligatureaz firul distal, cel proximal
fiind folosit, pentru moment, ca tractor, pentru a desprinde vasul dintre
structurile din jur i a-l pune uor n tensiune. Se incizeaz transversal
vasul pe circa o treime din circumferin i se introduce vrful sondei
canelate n orificiul obinut. Se introduce cateterul, prin canalul sondei, n
vas, pe o lungime de 15 - 20 cm, pentru a ajunge ntr-un trunchi venos
mare, dup care se retrage sonda, meninnd cateterul n aceeai poziie.
Se ligatureaz firul proximal, de aa manier nct s etaneze cateterul
n vas, pentru a nu permite scurgeri sanguine pe lng el. Cele dou
ligaturi, proximal i distal, se vor dispune la o distan de 0,5 mm de o
156
parte i de alta a inciziei vasculare. Este important de avut n vedere ca
firul proximal, n dorina de a face ct mai etan ligatura, s nu devin
strangulant pentru cateter, fapt ce ar scdea debitul acestuia i ar
introduce riscul de rupere a lui la suprimare. Dup verificarea
funcionalitii la debit mare a cateterului (aspirare rapid n sering,
reinjectare rapid) se nchide plaga operatorie i se fixeaz cu, cel puin,
unul dintre firele de sutur, cateterul la piele. Se panseaz plaga i se
instaleaz perfuzia sau se spal cateterul cu ser heparinat sau fiziologic
normoton.
O alt variant tehnic de instalare a unui cateter este aceea a
camerei de perfuzie implantabile. Aceasta este o soluie tehnic de ultim
or, aplicat cazurilor pentru care este necesar o cale de acces venoas
mare pentru perioade mai mari de timp (uneori, chiar, ani). Pentru
moment este destul de puin cunoscut i rspndit, dar avantajele pe
care le are o vor impune, cu siguran, n practica medical. Aceast
camer permite accesul nelimitat la o cale venoas profund, fr a fi
necesar puncia venoas. Suprafaa siliconic puncionabil o face,
practic, utilizabil pentru 2000 de puncii. Securitatea maxim, confortul
ridicat pentru bolnav, absena riscului de rupere a cateterului, riscul infim
de infectare, posibilitatea de a lsa n interior circa 2 cmc de ser heparinat
(ce anuleaz orice risc de coagulare a sngelui n camer), debitul
excelent o recomand pentru bolnavii cu patrimoniu venos redus sau
deteriorat, pentru chimioterapii, pentru accidentaii gravi care urmeaz a fi
perfuzai mult timp, precum i pentru maladiile cronice ce necesit terapii
intravenoase jurnaliere pe durate mari.
Instalarea unei asemenea camere nu difer prea mult din punct
de vedere tehnic de denudarea venoas. De regul se instaleaz n
anul delto-pectoral, cateterul instalndu-se n vena cefalic sau
subclavicular, cu trecerea cateterului n vena jugular intern. n acest din
urm caz vor fi necesare dou incizii cutanate, una pentru implantarea
camerei, alta pentru denudarea jugularei.
157
Intervenia se execut sub anestezie local i se practic o incizie
la 1 - 2 cm de anul delto-pectoral, paralel i intern fa de acesta. Se
disec vena cefalic, aceasta fiind localizat pe marginea pectoralului nu
pe cea a deltoidului. Se trec pe sub aceasta dou fire de reper, dintre
care, cel distal, se ligatureaz. Restul gesturilor pe vas sunt la fel ca la
denudarea venoas, cu meniunea c, dac la tentativa de trecere a
cateterului acesta se oprete n subclavie, micarea anterioar sau
posterioar a umrului de aceeai parte faciliteaz trecerea. Este
important ca, nainte de instalare, cateterul s fie umplut cu ser heparinat
i pensat la captul distal. Dup ce controlul radiologic arat prezena
cateterului n vena cav superioar se ligatureaz firul proximal pentru
etanare pe vas, la aceleai distane ca la denudare. n acest moment se
puncioneaz i se umple capsula cu ser heparinat, avnd grij s se
evacueze tot aerul din interior. Se practic o decolare a pielii de pe
structurile musculare pe o suprafa de circa 15 cmp, n vecintatea
inciziei, intern de aceasta, n care se va introduce capsula cu partea
puncionabil anterior. Se taie cateterul la lungimea potrivit i se
asambleaz la camer. Se fixeaz capsula la acest nivel, avnd grij ca
partea ei puncionabil s nu se afle n spatele viitoarei cicatrici. Se
perfecteaz hemostaza i se sutureaz pielea.
Pentru camerele care se implanteaz cu cateter n jugulara
intern, se execut aceeai tehnic, cu diferena c jugulara nu se
ligatureaz ci etanarea se face prin executarea unei burse n jurul
cateterului i strngerea ei. Dup aceasta, se practic buzunarul
subclavicular pentru camer, cele dou incizii unindu-se printr-un tunel
subcutanat prin care va trece cateterul. Se sutureaz cele dou incizii,
lund aceleai precauiuni. Camera este utilizabil imediat, din seara
interveniei.
Camera de perfuzie este o incint din silicon, pe fundul creia
este plasat o plac metalic pn la care trebuie introdus acul pentru a
avea certitudinea unei puncionri corecte a camerei. Placa metalic se
continu cu sistemul metalic de racordare la cateter. Este obligatorie
fixarea camerei cu minim dou fire neresorbabile pe fascia prepectoral
158
pentru c, dac se rstoarn, partea ei posterioar nu se poate punciona
necesitnd intervenie de repoziionare.
ngrijiri
Au n vedere prevenirea coagulrii sngelui n cateter i a
infectrii acestuia.
Prevenirea coagulrii se face, cel mai simplu, prin asigurarea
unui flux de perfuzie permanent prin cateter. n situaiile n care acesta nu
este posibil (transport, suprancrcare volemic, etc.) se spal cateterul,
imediat dup ntreruperea perfuziei, cu ser heparinat, lsndu-se o mic
mas n interiorul cateterului. La camerele de perfuzie implantabile, pe
perioada nefolosirii, se injecteaz o cantitate de 2 cmc de heparin diluat
n ser fiziologic n interiorul capsulei, cantitate suficient pentru a preveni
coagularea n cateter sau capsul pentru dou sptmni. Dup acest
interval operaiunea se cere repetat dac nu se folosete camera, iar n
cazul utilizrii ei este imperios necesar a se efectua dup folosire.
Prevenirea infeciei se face prin manipularea cateterului i a
soluiilor administrate n condiii de asepsie i antisepsie riguroase. Este
foarte important s nu se pstreze mai mult de 12 - 24 de ore
(excepional) acelai perfuzor n funciune pentru c manipulrile
frecvente favorizeaz infectarea. De asemenea, n situaiile de
cateterizare cu scop explorator, trebuie pstrat clar n minte necesitatea
executrii aseptice a tuturor gesturilor.
Se pot produce att la instalarea, ct i n timpul exploatrii sau
suprimrii unui cateter.
La instalare se pot ntlni dificulti la mpingerea cateterului spre
vena cav. Ele i au originea n spasmul venos sau n proasta orientare
a venei, care poate fi schimbat prin repoziionarea umrului de aceeai
159
parte. Spasmul venos poate necesita schimbarea locului de abord, de
aceea se prefer, ct de des posibil, jugulara sau subclaviculara pentru
instalare.
nrularea cateterului n timpul instalrii se produce datorit
orientrii proaste fa de peretele venos. Nu se produce la cateterele cu
fir ghid (acesta are captul curb i nu se poate aga de perei - evit
lezarea acestora). Se retrage cateterul i se rencepe introducerea dup
ce s-a schimbat poziia umrului.
Calea fals, nsoit de perforaii ale peretelui venos este destul
de rar ntlnit dar, de regul, necesit intervenie pentru hemostaz.
Puncia arterial este o eroare care poate duce la apariia unui
hemotorax (puncia subclaviei) sau a unui hematom cervical. La gt se
execut o compresiune prelungit a arterei i se schimb locul de
puncie. La torace se urmrete radiologic i se intervine n funcie de
rezultatele acestei explorri.
Pneumotoraxul rezult din puncia pleural i pulmonar n
momentul ncercrii de a punciona vena subclavicular. De regul
pneumotoraxul format nu este important i se resoarbe (necesit urmrire
radiologic). n situaia cnd perforarea pulmonului se repet, perforaia
poate deveni prea mare i necesit drenaj pleural.
Embolia gazoas este un accident despre care s-au fcut
cercetri ce arat o bun toleran a organismului, mai ales dac
pacientul este aezat n decubit lateral stng, cu membrele inferioare mai
sus dect capul.
Hemomediastinul i chilotoraxul sunt rare i rezult prin
perforarea unui vas sanguin sau prin lezarea canalului toracic sau a marii
vene limfatice drepte. Se supravegheaz clinic i radiologic pentru a
depista la vreme apariia nivelurilor de lichid alarmante sau a febrei, care
descrie infectarea coleciei.
160
Aritmiile, leziunile valvulare i blocul drept de ramur sunt
urmarea leziunilor mai mari sau mai mici produse de ptrunderea
cateterului n atriul i/sau ventriculul drept.
Prezena cateterului intravenos se poate complica prin infecia
acestuia. Factorii favorizani ai infeciei cateterului sunt durata mare de
pstrare pe loc, manipulrile frecvente, pansamentele impermeabile care
favorizeaz transpiraia i macerarea pielii din jur, nerespectarea regulilor
de asepsie la instalare sau n exploatare, introducerea n cateter a unor
instrumente sau substane nesterile sau insuficient sterilizate.
Manifestrile clinice sunt apariia unei febre inexplicabile, nsoit de
frisoane i, eventual, de durere i inflamaie local. Culturile de snge
relev prezena bacteriemiei sau a fungemiei. Tratamentul este
suprimarea rapid a cateterului i cultivarea unui segment din acesta n
laboratorul de bacteriologie, pentru a avea pregtit o antibiogram i o
terapie antibiotic pentru cazul n care simpla suprimare nu este
suficient. Dac este necesar un alt cateter, acesta se va instala ntr-o
alt ven, cu o grij mai mare pentru regulile de asepsie. Dac
fenomenele clinice persist se va face o antibioterapie susinut, iar dac
nici aceasta (efectuat corect) nu rezolv problema se va suspecta o
tromboflebit supurat sau o endocardit bacterian.
Flebita pe cateter este o complicaie legat fie de prezena iritant
a cateterului n ven, fie de administrarea pe cateter a unor soluii iritante
venoase (clorur de potasiu, etc.). Necesit suprimarea cateterului i
terapie conform cu tipul de flebit (superficial sau profund).
La suprimarea cateterului se poate rupe un fragment din el, care
trebuie extras, pentru c supune pacientul la riscuri extrem de grave. Va fi
urmrit radiologic i se va extrage n momentul n care este fixat.
Smulgerea unui segment de ven odat cu extragerea cateterului descrie
o strngere prea mare a nodului de etanare, dar, de regul, nu necesit
intervenie de hemostaz.
161
16. PUNCIILE
Definiie
Reprezint manevra prin care, cu ajutorul unui ac sau al unui
trocar, se ptrunde ntr-o cavitate anatomic sau neoformat a
organismului, ntr-un organ cavitar sau n orice alt esut.
Scop, principii
Punciile se pot executa n scop evacuator, terapeutic sau
biopsic. Explorarea permite extragerea unei cantiti de lichid pentru
analiza acestuia, evacuarea permite golirea parial sau complet a unei
caviti ce nu are orificii naturale, iar prin puncia biopsic se preleveaz o
cantitate redus dintr-un esut pentru obinerea unor date prin studiere la
microscop.
Principiile punciei se refer la executarea acesteia n condiii de
strict asepsie i antisepsie i la ndeplinirea scopului pentru care este
executat. Este important ca traiectul de puncie s fie cel mai scurt cu
putin i ca la nivelul de penetrare a tegumentelor s nu existe nici o
leziune infecioas sau de alt natur pentru a evita nsmnarea
traiectului. n cazul n care exist se va alege ca loc de puncie o zon
nvecinat.
Indicaii
Sunt cele trei mari grupe de indicaii descrise ca scop al punciei:
evacuatorie, terapeutic i biopsic. Se indic puncia ori de cte ori este
162
necesar abordarea unui spaiu anatomic n afara gestului chirurgical. Fie
c este vorba de introducerea unui cateter (puncie Seldinger, drenajul
unui pseudochist de pancreas, etc.) sau al unui implant, fie c este vorba
despre necesitatea evacurii aerului dintr-o cavitate unde acesta nu
trebuie s se afle (pneumotorax) sau de introducerea sa ntr-o asemenea
cavitate (crearea pneumoperitoneului pentru chirurgia laparoscopic),
puncia i gsete indicaia.
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor:
puncionarea hematoamelor la hemofilici nainte de administrarea de
plasm antihemofilic i normalizarea coagulrii;
la bolnavii aflai sub terapie cronic cu anticoagulante cumarinice;
la bolnavii cu patologii neurologice de tipul tetanosului i la care
stimularea dureroas agraveaz brutal simptomatologia.
Materiale necesare
Principial sunt necesare materiale pentru asepsie local, cele
pentru o mic anestezie local prin infiltraie, la care se adaug acelea
pentru puncia propriu-zis.
Pentru aseptizarea tegumentelor este bine s se foloseasc
soluii ce nu agreseaz pielea, de tipul iodurii de povidon. Asepsia va fi
respectat i pentru cel ce execut tehnica, prin folosirea de mnui
sterile, masc i bonet, precum i a ntregului material steril i de unic
folosin.
Pentru anestezie se folosete o sering cu ac subire, prin care
se injecteaz o doz mic de anestezic subcutanat, injectare ce poate
merge i pn la seroas, mai ales cnd este vorba despre pleur
(pentru prevenirea ocului pleural). Pentru anestezia local, se poate
folosi orice tip de anestezic, de regul, Xilin.
PUNCIILE
163
Materialul de puncie este format din trocar sau ac de puncie, ale
cror dimensiuni vor fi adaptate tipului de puncie ce urmeaz a fi
executat. Este necesar i o sering pentru aspirarea materialului de
puncie. Capacitatea acesteia va fi adaptat necesitilor gestului. Se mai
adaug comprese i tampoane sterile i racorduri care s permit
eventuala vidare a coleciei (cu trei ci). Alte tipuri de puncie necesit
tubulatur de conectare i recipieni cu lichide de splare (puncia
spltur abdominal). Cnd se execut o puncie cu caracter terapeutic,
este necesar s se adauge acestui material i substana de administrat.
Tehnic
No i uni de anat omi e Sunt necesare pentru foarte buna
cunoatere a regiunii ce urmeaz a fi puncionat pentru a putea evita
eventualele vase de snge sau nervi ale cror traiecte traverseaz
regiunea. Astfel, la torace, trebuie avut clar n minte traiectul subcostal al
pachetului vascular i nervos intercostal pentru a ghida acul de puncie la
rasul marginii superioare a coastei inferioare. La puncia lombar, trebuie
cunoscut perfect anatomia scheletului vertebral pentru a ptrunde cu
uurin n spaiul intervertebral i pentru a nu leza printr-o penetrare prea
adnc formaiunile nervoase intracanalare. Faptul c mduva spinrii se
termin la L2 nu este nici el lipsit de importan, punciile lombare
executndu-se sub acest nivel. Punciile abdominale este bine s fie
fcute n cadranul inferior stng sau drept, la jumtatea distanei ntre
spina iliac anterosuperioar i ombilic. Punciile articulare trebuie fcute
la nivelul interliniului articular n zone ce nu conin vase sau nervi
(reamintim c aceste zone sunt locuri de trecere pentru mari trasee
nervoase i vasculare care trebuie bine cunoscute).
Pregtire
Este necesar o pregtire a materialului i alta a bolnavului.
Materialul se va pregti ca pentru injecie.
164
Pregtirea bolnavului este una psihic i una fizic. Pregtirea
psihic are drept scop informarea bolnavului asupra necesitii punciei,
asupra efectelor pentru boal i pentru organism, precum i cu privire la
riscurile pe care aceasta le implic. Se va explica bolnavului c anestezia
local va limita sau chiar anula durerea actului, iar la final se va cere
consimmntul scris al acestuia pentru executarea manevrei.
Pregtirea fizic a bolnavului se refer la punerea acestuia n
poziia adecvat pentru practicarea punciei i dezgolirea tegumentelor n
regiunea respectiv.
Tehnica standard
Va descrie liniile generale de execuie ale punciei, detaliile
tehnice fiind precizate la fiecare tip de puncie n parte.
n momentul n care bolnavul este pregtit pentru tehnic, cel
care face puncia va mbrca mnuile sterile, n timp ce un ajutor va
dezinfecta nc o dat regiunea de puncie. Executantul va repera clinic
sau imagistic zona de puncie. Se va executa un mic buton cutanat de
anestezie local prin injectarea de xilin. n cazul punciei toracice, se va
extinde aceast anestezie i la planurile subjacente pentru a ajunge pn
la pleur. Anestezierea acesteia din urm este necesar datorit
potenialului ocogen crescut i, prin urmare, a riscului de stop cardiac la
perforarea ei cu acul de puncie.
Se instaleaz acul de puncie la sering i se orienteaz
perpendicular pe pielea regiunii, n aceast poziie fcndu-se traversarea
pielii. Dup aceasta, acul va fi orientat n direcia formaiunii sau a regiunii
de puncionat i va fi mpins progresiv ctre aceasta pn cnd controlul
clinic sau imagistic confirm poziia sa corect la nivelul formaiunii. Se va
aspira n sering sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare
colecia iar, n puncia terapeutic, se va injecta produsul medicamentos,
dup care acul va fi retras cu o micare vioaie, iar locul de puncie va fi
uor masat cu un tampon de vat cu spirt i acoperit cu o compres
PUNCIILE
165
steril. Bolnavul va rmne la pat mcar o jumtate de or dup
executarea punciei.
n cazul n care, prin puncie, s-a recoltat un produs biologic,
acesta va fi depozitat ntr-un recipient steril sau ntr-un lichid steril (n
funcie de tipul de produs) i va fi trimis la laborator pentru analiz
biologic sau microscopic. Ultimul gest va fi acela de a ndeprta
deeurile i echipamentul folosit pentru puncie i de a lsa n ordine
camera bolnavului.
Variante tehnice
Puncia toracic (toracocenteza): Se poate executa n toate cele
trei scopuri enumerate. Poziia bolnavului este fie semieznd, cu
captul cranial al patului mult ridicat (cnd bolnavul este dificil de
mobilizat), fie aezat pe un scaun, clare, cu faa ctre sptarul acestuia
i aplecat nainte. Aceast ultim poziie are avantajul c mrete
distanele intercostale i face mai uor de reperat spaiile dintre acestea.
Se dezinfecteaz o regiune cutanat ct mai larg de o parte i
de alta a liniei axilare posterioare i se repereaz al treilea spaiu
intercostal (pentru punciile evacuatoare de pneumotorax) sau al aselea
(pentru cele evacuatoare sau diagnostice n caz de coninut lichidian). Cu
un ac i o sering se va face o mic anestezie local, destul de profund
pentru a ajunge pn la pleur. n unele spitale occidentale se
administreaz bolnavului o injecie de Petidin (Mialgin) cu 15 minute
nainte de puncie, metod pe care o recomandm i noi. n cazurile
neclare de localizare a coleciei se puncioneaz n plin matitate.
Se ia trocarul de puncie sau seringa cu acul ataat i se
poziioneaz perpendicular pe peretele toracic. Se traverseaz pielea cu
o micare vioaie, apoi se asigur o progresie lent (fr a exagera) a
acului sau a trocarului spre marginea superioar a coastei inferioare. Unii
fac mai uoar trecerea cutanat a trocarului prin executarea unei mici
incizii cutanate. Momentul n care bolnavul resimte o durere mai mare, iar
166
executantul tehnicii o rezisten uor crescut la avansarea acului sau
trocarului, este penetrarea pleurei. Din acest moment, se mai avanseaz
aproximativ un centimetru i se trece la executarea manevrelor de
evacuare sau de prelevare a produsului biologic din cavitatea pleural.
Dac la aspirare nu vine lichid nseamn ca suntem cu acul n afara
coleciei sau c aparenta colecie este o zon de pahipleurit. i ntr-un
caz i n altul se reorienteaz acul i se mai ncearc n alte direcii
gsirea coleciei. Dac aceasta rmne discret, se renun. Dac vine
aer la aspirare, atunci suntem cu acul n pulmon (afar de cazul n care
se puncioneaz un pneumotorax). n asemenea situaie, se retrage uor
acul i se aspir.
Dup evacuarea cantitii prevzute de coninut pleural (dac
este pleurezie nepurulent este bine s nu se evacueze mai mult de un
litru de lichid pe edin), fie se nlocuiete trocarul cu un tub de dren
(dac scopul este drenarea cavitii pleurale), fie se retrage acul cu o
micare vioaie, se maseaz uor locul punciei cu un tampon cu alcool i
se acoper cu un mic pansament steril. Este bine ca puncionarea
coleciilor purulente sau tuberculoase s se fac la partea lor superioar
pentru a nu favoriza formarea de fistule.
Accesele de tuse prin iritare pleural se pot preveni prin
anestezia local a acesteia sau injecia de Petidin n prealabil. Lipotimia
sau ocul pleural vor fi tratate cu toat seriozitatea ntrerupndu-se
tehnica i trecnd la msuri specifice de reanimare i susinere a funciilor
vitale. Pneumotoraxul se poate produce prin perforarea pulmonar. Se
evacueaz i dac recidiveaz, se dreneaz aspirativ. Accidente
cardiovasculare de tipul edemului pulmonar acut prin decomprimare
brutal se vor trata cu medicamente de susinere a funciei cardiace.
Leziunile formaiunilor anatomice ale spaiului intercostal sau pierderea
unui segment din instrumentar (rupt) n cavitatea toracic pot necesita
chiar rezolvare chirurgical.
PUNCIILE
167
Punc i a peri cardi c Necesit o pregtire antalgic a
bolnavului ce poate include i administrarea de Morfin. Poziia bolnavului
este n funcie de locul n care se execut puncia: dac se face dup
tehnica Dieulafoy (n spaiul V intercostal, la 6 cm de marginea stng a
sternului), bolnavul va fi aezat n poziie semieznd. Dac se
puncioneaz dup metoda Marfan (la vrful apendicelui xifoid) este bine
ca bolnavul s fie aezat n decubit dorsal.
Dup pregtirea cutanat adecvat, se puncioneaz pielea cu
acul orientat perpendicular pe aceasta i apoi se reorienteaz n direcia
pericardului spre care i se asigur o progresie lent cu pistonul seringii n
uoar aspiraie. Apariia lichidului n sering arat prezena acului n
cavitatea pericardic. Se aspir cantitatea necesar pentru decompresie
n tamponad sau pentru analiz n puncia diagnostic, dup care acul
se retrage i zona se maseaz cu tamponul de vat cu spirt i se acoper
cu un mic pansament steril. Bolnavul va rmne la pat pentru restul zilei.
Uoara sngerarea a pericardului se poate opri prin aplicarea
unei pungi cu ghea presternal. Starea de agitaie a bolnavului se
amelioreaz prin sedare. Fenomenele cardiace aprute prin decompresia
inimii se trateaz prin medicamentaie de susinere a funciei acesteia.
Punc i a abdomi nal ( paracent eza) Se face cu bolnavul
aezat n decubit dorsal, dup o anestezie local de mic amploare. Locul
de puncie este diferit, n funcie de tipul de puncie: dac se face o
puncie exploratorie, pentru a verifica prezena de lichid n cavitatea
peritoneal, puncia se va face pe linia spino-ombilical de fiecare parte,
la jumtatea distanei dintre cele dou extreme. Dac puncia are rol de
lavaj peritoneal, se va executa pe linia median subombilical, la 2 cm
sub ombilic.
Dup dezinfectarea regiunii i mica anestezie local, se introduce
acul de puncie perpendicular pe piele cu o micare vioaie. Dac nu se
168
reuete traversarea pielii, care la acest nivel poate fi foarte rezistent,
este bine s se fac o mic incizie cu bisturiul pentru facilitarea gestului.
Se penetreaz cu acul planurile subjacente i se aspir uor n sering n
momentul cnd se simte c acul a nvins cea de-a doua rezisten
succesiv la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia
transversalis). Actualmente sunt n uz ace Veres care, imediat dup
trecerea de peritoneu, declaneaz un sistem de protecie a vrfului, care
s nu permit lezarea viscerelor din vecintate. n momentul n care
exist certitudinea prezenei acului n cavitatea peritoneal, fie se aspir
pe ac lichidul, fie, dup prelevare, se instaleaz sistemul de lavaj.
Lavajul cavitii peritoneale se face prin montarea la acul de
puncie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de
ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra
nivelului patului i se las s se scurg lichidul n peritoneu aproape pn
la golirea complet a flaconului. nainte ca flaconul s se fi golit complet,
se coboar sub nivelul patului (pe podea) i se las n aceast nou
poziie pn cnd lichidul de spltur introdus n peritoneu revine n
flacon. n cazurile cu cantiti mari de lichid n peritoneu, acestea pot
continua s se scurg i dup umplerea flaconului.
Puncia evacuatorie a abdomenului se face ca i cea exploratorie
(ca localizare) i se racordeaz la acul de puncie un furtun de perfuzor
care va conduce lichidul de ascit n recipientul colector (steril). Este
important ca, n cazul unor ascite masive, s nu se evacueze mai mult de
4 - 5 litri la o singur edin. Riscul de refacere rapid ca urmare a
deteriorrii precarului echilibru presional poate conduce la deshidratarea
masiv a bolnavului i chiar la deces. Dup puncie, bolnavul va rmne
la pat pentru restul zilei. Locul de puncie se acoper cu un pansament
steril.
Decomprimarea brusc a abdomenului poate duce la colaps
vascular sau la apariia unor hemoragii digestive. Medicul care face
PUNCIILE
169
puncia trebuie s fie avizat asupra acestor posibiliti i s ia msurile
necesare. n caz de colaps dup evacuarea unei mari cantiti de ascit,
se va trece la msuri de susinere hidroelectrolitic i a funciei renale
care poate i ea s decompenseze prin insuficien de tip prerenal.
Punc i a suprapubi an Este indicat n dou situaii: pentru
evacuarea unui glob vezical n condiiile unui obstacol uretral impenetrabil
i pentru obinerea de urin n condiii de maxim asepsie n vederea
uroculturii.
i ntr-un caz i n cellalt, puncia se face cu bolnavul n decubit
dorsal i dup o mic anestezie local. Acul de puncie va traversa pielea
perpendicular i va continua s avanseze pn cnd, n seringa cu
pistonul n uoar aspiraie, vine urin.
n cazul n care puncia are rol de prelevare de urin se va scoate
cantitatea necesar, dup care se va retrage acul i se procedeaz ca i
la celelalte tipuri de puncii. Dac scopul este evacuator se va lsa urina
s curg lent, chiar ntrerupnd evacuarea din timp n timp, pentru a evita
accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. Dup golire se
poate spla vezica cu o cantitate redus de soluie antiseptic urinar,
care va fi, i ea, evacuat. Dup obinerea vacuitii vezicale, se retrage
acul de puncie, eventuala golire iterativ pe aceast cale se va face prin
puncii iterative.
Principalul incident posibil este sngerarea din peretele vezical,
care se oprete prin ncetarea evacurii urinare i reluarea ei dup un
anumit timp. Dac sngerarea apare la sfrit, o pung cu ghea pe
regiunea suprapubian rezolv, de obicei, incidentul.
Infecia urinar pe aceast cale este dovada unei asepsii
neglijente i se trateaz prin splri succesive cu soluii antiseptice
urinare.
170
Punc i a l ombar Se poate face cu scop explorator (pentru
stabilirea calitilor biologice ale LCR) sau cu scop terapeutic (pentru
injectarea unor produse antibiotice sau anestezice n LCR). Bolnavul
poate fi aezat n decubit lateral, ghemuit i cu coloana vertebral
puternic curbat anterior sau n ezut, cu palmele pe umerii opui i cu
coloana vertebral n flexie accentuat (eventual chiar ajutat).
Locul de puncie este la nivelul unui spaiu intervertebral sub
nivelul vertebrei a doua lombare (pentru a evita accidentele prin puncie
medular). Dup dezinfectarea regiunii se repereaz, cu policele de la
mna stng, apofiza spinoas a celei de-a treia sau a patra lombare i,
ghidat de unghia policelui, se introduce acul cu mandren la rasul
spinoasei superioare, avansnd pn ce acul las impresia de a fi
traversat o rezisten mai mare (dura mater) i de intrare n gol. n acest
moment, se scoate mandrenul acului i se constat una sau mai multe
picturi de lichid cefalo-rahidian care se scurg. Este important s nu se
lase s se scurg prea mult lichid pentru c depresiunea creat n LCR
este stimulatoare a secreiei plexurilor coroide i duce la apariia unei
cefalee dificil de suportat dup puncie. Din acelai motiv, nu trebuie ca
acul de puncie s fie mai gros de 20 (de preferat 21 sau 22), pentru c
gaura din dura mater se nchide greu i las s se scurg LCR.
Se ataeaz seringa la acul de puncie i se preleveaz (nu mai
mult de 2 - 3 cc) sau se injecteaz dup care se scoate acul cu o micare
rapid i se maseaz locul de puncie cu un tampon de vat cu spirt i se
acoper cu un pansament steril. Pacientul va rmne la pat pentru tot
restul zilei.
Depresiunea LCR cu hiperpresiunea reacional subsecvent i
cefaleea rezistent sunt principalul inconvenient al punciei lombare.
Pentru evitarea ei, se vor lua msurile menionate. Pentru tratare, se va
administra fie un preparat de cofein, fie preparate de vitamine B1 i B6.
Uneori, durerea cedeaz i la preparate antimigren. Alteori, este rebel
PUNCIILE
171
la orice terapie i poate dura chiar una-dou sptmni, dup care
dispare. Sngerarea n LCR se oprete spontan i nu constituie, n cea
mai mare parte din cazuri, un incident remarcabil.
Infecia este, n majoritatea cazurilor, iatrogen i este dificil de
tratat. Necesit antibioterapie susinut, cu antibiotice care traverseaz
bariera hemato-encefalic.
Punc i a st ernal Este o puncie eminamente diagnostic i
este frecvent indicat n protocoalele explorrii hematologice.
Se execut cu bolnavul n decubit dorsal i dup o pregtire
antalgic general (Petidin, Morfin). Se depileaz regiunea i se
dezinfecteaz riguros, dup care se ia un trocar special (trocar Malarme),
cu mandren, i se puncioneaz cu trocarul perpendicular pe stern,
introducerea prin placa anterioar a sternului fcndu-se prin micri de
rotaie alternative n axul trocarului. Dup ce acesta a traversat placa,
senzaia este de spaiu gol. Lsnd trocarul n aceast poziie, se va
demonta mandrenul i se va instala n locul su o sering n care se vor
aspira 3 - 4 ml de mduv hematogen. Aceasta va fi trimis spre
analiz, iar trocarul retras i orificiul cutanat dezinfectat i pansat steril.
Sunt rare i nu sunt semnificative. Singura complicaie grav este
infecia iatrogen i aceasta necesit tratament antibiotic susinut.
Fractura de stern ca urmare a manevrei descrie o gestic brutal i
neconform cu actul medical. Nu necesit imobilizare, ci doar terapie
antalgic.
Punc i a bi opsi e Este un tip special de puncie, care nu se
adreseaz unei regiuni precise (se poate face pentru aproape orice
localizare), are rol important n precizarea diagnosticului unei boli i a
terapiei de urmat. De regul, necesit reperare (n multe cazuri clinic,
dar unele localizri particulare pot necesita aportul unor sisteme
complexe de explorare imagistic: echografie, computer tomografie). n
172
asemenea cazuri, instrumentele sunt foarte bine standardizate i sunt
produse industrial pentru unic folosin. Aceast puncie se adreseaz
unui organ ca atare pentru diagnosticul unei afeciuni a ntregului organ
sau unei formaiuni neoplazice dezvoltate n acest organ (tumoral
malign sau benign, abces, etc.). n cazul neoplaziilor, puncia trebuie
ghidat.
Tehnica de puncie este aceeai cu cea descris n cadrul
standardului, cu adugirea c pentru formaiunile solide sau pentru
organe puncia va strbate un traiect ct mai scurt i direct prin organ, iar
pentru cele lichidiene traiectul va fi cel mai lung posibil, folosind, n acest
fel, capacitatea de hemostaz i de aprare a organului.
Dup prelevare, produsul biologic recoltat va fi condiionat n
conformitate cu prevederile histologice pentru esutul prelevat i va fi
trimis n cel mai scurt timp la laborator.
Sunt cele descrise la puncia regiunilor respective. Specific, poate
aprea hemoragia la locul de puncie sau pe traiect, de regul oprit de
clinostatism i de aplicarea de pung cu ghea. Rar este necesar
intervenia chirurgical.
O alt complicaie poate fi diseminarea, fie tumoral, fie
infecioas pe traseul acului de puncie. Pentru prevenirea celei
infecioase, se face antibioprofilaxie, iar cea tumoral este un risc pe care
l asum pacientul, acesta nemodificnd semnificativ prognosticul i
evoluia bolii de baz.
173
17. INCIZIILE
Definiie
Reprezint secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul
bisturiului sau a altor instrumente tietoare chirurgicale.
Scop, principii
Incizia are drept scop crearea unei ci de acces pentru chirurg, a
unui abord chirurgical, fie pentru a putea ptrunde pn la o colecie
patologic, fie pentru a putea evidenia i diseca (eventual trata) un
anume organ, pentru a exciza sau pentru a explora. nc de pe vremea
chirurgiei empirice, s-au descris cteva principii cu privire la execuia i
calitile inciziei, care, modelate i adaptate la condiiile chirurgicale
moderne, ar putea fi enunate astfel:
cunoaterea perfect a anatomiei regiunii incizate;
executarea inciziei n condiii de asepsie i antisepsie riguroase;
asigurarea unei anestezii corecte a regiunii incizate, att pentru
confortul bolnavului ct i pentru cel al chirurgului;
incizia trebuie s serveasc scopului pentru care este executat,
respectiv s permit o bun disecie a ceea ce trebuie evideniat,
calitate ce ine n special de locul i de lungimea inciziei. Pe tema
lungimii inciziei, sunt discuii importante i n acest moment, unii
susinnd importana unei incizii ct mai mici pentru scderea riscului
de complicaii postoperatorii i prin caracterul ei estetic, alii spunnd
c incizia mare permite o bun vizibilitate n cmpul operator i scade
174
riscul de complicaii intraoperatorii. Noi pledm pentru adaptarea
inciziei la scopul n care este fcut adic dimensiunile ei s fie cele
mai mici care s permit actul chirurgical n condiii de maxim
securitate pentru pacient i de minim de disecie;
orientarea sau direcia inciziei este important pentru cicatrizare. Pe
de o parte, este bine de tiut c o incizie muscular (deci pe o
structur bine vascularizat) are o tendin la cicatrizare mai rapid i
o tendin la eventraie mai mic, n timp ce o incizie pe structuri
fibroase necesit timp de cicatrizare mai lung i are risc de eventraie
mai mare. Pe de alt parte, inervaia de tip metameric a pereilor
externi permite executarea inciziilor axiale numai pe linia median,
oricare alt poziie favoriznd denervarea unor structuri musculare i
apariia de eventraii. Tendina actual este ca incizia s menajeze
inervaia parietal;
incizia trebuie s aib n vedere direcia liniilor de traciune de la
nivelul pielii pentru a evita defecte de cicatrizare date de tensiuni ale
cicatricei;
incizia se execut cu planul lamei bisturiului perpendicular pe planul
pielii, mnerul bisturiului fcnd un unghi de circa 30 grade cu acest
plan;
incizia cutanat se va face dintr-o singur trstur de bisturiu,
regulat i liniar. Aceasta necesit o bun orientare i decizie a
chirurgului asupra lungimii i direciei acesteia, care s nu necesite
corecii ulterioare. Respectarea acestei reguli determin obinerea de
cicatrici suple i estetice;
incizia se va face plan cu plan i nu dintr-o trstur, riscul de leziuni
majore, n acest ultim caz, fiind crescut;
la nivelul planurilor profunde este bine ca structurile importante s fie
menajate i nu secionate, n msura posibilitilor;
este corect ca lungimea cea mai mare a inciziei s fie la piele,
aceasta scznd la planurile subjacente pentru a permite o bun
nchidere a plgii;
INCIZIILE
175
n interveniile n urgen se prefer inciziile mediane pentru a permite
o bun explorare i pentru a putea fi uor prelungite cranial sau
caudal sau branate lateral, dup necesitate. Excepie de la aceast
regul fac inciziile la pielea gtului, unde se prefer traiectul orizontal,
cel vertical dnd retracii cu deficit de micare;
inciziile pentru evacuarea unor colecii se vor face decliv i vor avea o
lungime proporional cu necesarul de drenaj al coleciei.
Indicaii
Executarea unei incizii poate fi necesar n:
crearea abordului chirurgical al unui organ abdominal sau toracic;
deschiderea unei colecii purulente;
excizia unei poriuni tegumentare sau rezecia unei formaiuni
superficiale;
retuul comisurii unei alte incizii executate greit sau cu deficiene de
cicatrizare;
deschiderea unui viscer cavitar sau a unui vas de snge n vederea
unui act chirurgical;
scderea tensiunii n afeciuni retractile cutanate sau tendinoase;
incizii de degajare pentru a permite apropierea marginilor plgii n
rezecii parietale ntinse;
tratarea unei imperforaii fetale;
deschiderea capsulei i ptrunderea n profunzimea unui viscer
parenchimatos.
Contraindicaii
Sunt relativ puine, dar trebuie nsuite:
la hemofilici fr pregtire prealabil;
176
la cei cu terapie anticoagulant cronic. Se poate inciza un astfel de
bolnav cu condiia ntreruperii terapiei cu minim 48 de ore nainte, de
regul cu apte zile;
la bolnavi cu afeciuni neurologice la care durerea duce la
exacerbarea simptomelor. Se face anestezie inhalatorie i apoi se
poate interveni;
n timpul induciei anesteziei generale cnd pot conduce chiar la
fibrilaie ventricular.
Materiale necesare
Principalul instrument al inciziei este bisturiul, la acesta
adugndu-se diferite alte instrumente tietoare: foarfeci, fierstraie
pentru amputaie, alte tipuri de cuite folosite pentru amputare, bisturiu
electric. Toate acestea trebuie s fie bine ascuite pentru ca trana de
seciune s fie ct mai puin traumatizat (nu se folosesc instrumente
care smulg sau strivesc esuturile).
Tehnic
No i uni de anat omi e n cadrul acestei manevre chirurgicale,
cunoaterea anatomiei regiunii incizate este de o importan
fundamental, ntruct este singura cale de a evita lezarea unor structuri
vitale subjacente inciziei. Deoarece asupra pielii se execut de cele mai
multe ori incizia, vom descrie la acest capitol anatomia topografic a
peretelui extern al corpului.
Pielea este nveliul de rezisten al corpului, elastic i mobil,
constituit din trei structuri succesive: epidermul (nevascularizat,
multistratificat) este aezat pe o membran bazal care l separ de derm
(cel de-al doilea strat, subire i vascularizat, asigur nutriia epidermului).
Stratul profund al pielii poate fi bine reprezentat, fiind constituit din esut
celulo-adipos este unul din depozitele grsimilor de rezerv (slab
vascularizat, se infecteaz uor).
INCIZIILE
177
Fascia sau aponevroza superficial separ pielea de musculatura
parietal i este format din esut conjunctiv fibros (structur de
rezisten, a crei continuitate trebuie refcut la nchiderea inciziei), slab
vascularizat.
Stratul muscular este aezat fie pe structuri osoase (ca la cuca
toracic), fie reprezint, ca atare, structura de rezisten parietal. Este
bine vascularizat, cu o bun tendin la cicatrizare (circa n 6 sptmni),
dac se poate, este preferabil s fie disociate fibrele sale dect s fie
secionate. Dac este denervat prin incizii verticale (n afar de cele
mediane) devine flasc i capt tendin la eventraii.
Fibroasa profund este aezat, de regul, sub stratul muscular
(ce conine sau nu structuri osoase), dup care urmeaz seroasa
parietal. i aceasta din urm trebuie incizat regulat pentru a putea fi
uor reperat i inclus n sutur la refacerea peretelui.
Pregtirea
Se refer la trei aspecte distincte: punerea bolnavului n poziie
(pentru a facilita incizia, vederea n cmpul operator i intervenia),
pregtirea cmpului operator pentru incizie i poziionarea corect a
chirurgului fa de bolnav i masa de operaie.
Instalarea bolnavului se va face de aa manier nct s se
evidenieze ct mai bine zona pe care se va face incizia i s se expun
aceast zon pentru a asigura cel mai uor acces la ea. Bolnavul va fi
aezat culcat sau ntr-o poziie ct mai stabil, care s nu se modifice n
cazul n care ar adormi sau i-ar pierde cunotina. Este important ca
poziia pe mas a bolnavului s nu se soldeze cu compresiuni pe
trunchiuri vasculare sau nervoase mari pentru c, n cazul n care
intervenia se prelungete, exist riscul de denervri sau escare
postoperatorii. De asemenea, bolnavul trebuie s poat respira normal i
s se poat interveni rapid n caz de stop cardio-respirator.
178
Pregtirea cmpului operator se va face prin igienizare i
aseptizare, dup care va fi acoperit cu cmpuri sterile, chiar cu folie
steril autocolant pentru a permite o incizie n condiii de asepsie
perfect.
Poziia chirurgului este, ca regul general, la dreapta bolnavului,
n cazul n care se intervine pe organele pelvine; pe cord sau pe
membrele stngi, se st la stnga acestuia. Interveniile pe perineu se fac
cu bolnavul n poziie ginecologic i cu chirurgul aezat ntre membrele
sale inferioare. Ajutorul chirurgului se aeaz n faa acestuia sau la
dreapta sa n interveniile pelvine, iar cel care instrumenteaz se aeaz
tot n faa chirurgului, ntre ajutor i masa de instrumentar. Poziia tuturor
membrilor echipei operatorii trebuie s le permit gesturile necesare, n
condiii de confort i fr eforturi mari.
Este obligatoriu ca orice incizie s se execute n sli special
amenajate i n condiii de izolare a bolnavului, nu n locuri circulate, care
s-l expun pe acesta privirilor sau curenilor de aer. De asemenea,
nainte de executarea oricrei incizii trebuie s se explice bolnavului
necesitatea practicrii acesteia i rezultatele ateptate i s se obin
acordul scris i colaborarea lui la actul chirurgical. Aa cum am mai spus,
este interzis s se practice orice incizie, ct de mic, fr o anestezie
corespunztoare, care s permit bolnavului s suporte n condiii de
confort intervenia. Nu este n interesul chirurgului s intervin pe un
bolnav care trebuie s fac fa, pe lng durerea dat de boal, i la
durerea actului chirurgical.
Tehnica standard
nainte de a ncepe incizia propriu-zis, se ntinde pielea din
regiunea de nceput a inciziei, ntre indexul i policele de la mna stng
i se pune n tensiune printr-o uoar traciune n aceeai direcie sau n
direcie opus celei de naintare a bisturiului. Acest gest preliminar fiind
fcut, se trece la incizarea tegumentului, innd bisturiul, la nceput
(pentru debutul inciziei) ntr-o poziie aproape vertical, dup care este
INCIZIILE
179
culcat (cu captul mnerului la 30 grade orientat n direcia de avansare),
incizia continundu-se, dintr-o singur trstur, cu aceeai poziie a
bisturiului. La finalul inciziei, se verticalizeaz din nou bisturiul pentru a
realiza aceeai profunzime pe toat lungimea ei. Pe tot parcursul
executrii primei trsturi de bisturiu se pstreaz o presiune constant
asupra bisturiului pentru a realiza secionarea numai a epidermului. Dup
aceasta, se poate continua cu bisturiul electric, a crui folosire asigur i
o hemostaz bun n acelai timp cu incizia, sau cu bisturiul rece dup
care trebuie perfectat hemostaza. Indiferent de maniera de a continua
incizia, se va ncerca secionarea fiecrui plan anatomic printr-o singur
trecere de bisturiu. n cazul folosirii bisturiului clasic pentru executarea
ntregii incizii, este de preferat s nu se ntrerup incizia pentru
hemostaz, sngerarea fiind oprit temporar prin compresie cu cte o
compres pe fiecare parte a plgii. Perfectarea hemostazei la perete se
va face, fie cu bisturiul electric, fie prin pensare i ligaturare (risc de
infecie al plgii prin introducerea de material strin n cantitate mare).
Cnd incizia a ajuns la seroasa parietal se va practica un punct
de perforare a acesteia (cu un foarfece sau cu bisturiul - electric sau rece
- desprinznd seroasa de viscerele subjacente cu dou pense). Dup
realizarea acestei bree, se trece un deget n cavitate i se verific
prezena eventualelor aderene viscerale la perete (care pot fi i lizate prin
digitoclazie). Odat reperate i ndeprtate aderenele, se continu
incizarea seroasei pn la dimensiunile maxime.
Variante tehnice
Diferitele sedii ale inciziilor impun variate gesturi suplimentare sau
de adaptare la condiiile locale.
Incizia abdominal se execut dup tehnica standard, cu bolnavul
n decubit dorsal. Singurele elemente de adugat privesc seciunea
muscular care se va face cu bisturiul electric, hemostaza prin ligatur la
acest nivel fiind dificil i ducnd la cicatrizri dificile. La nivelul
abdomenului (n afara inciziilor mediane) sunt de evitat inciziile cu traiect
180
vertical pentru c denerveaz musculatura peretelui i predispun la
eventraii.
Incizia toracic se face fie la nivelul unui spaiu intercostal, fie la
nivel presternal. n spaiul intercostal se va face o decolare a periostului
coastei inferioare, care este de preferat unei incizii a pachetului muscular
intercostal. Perforarea pleurei parietale se face cu un foarfece bont, dup
care incizarea acesteia se face cu bisturiul electric, la care se poate ataa
un prelungitor izolat pentru prelungirea inciziei n interiorul cutii toracice
pentru a crea posibilitatea de deschidere i mai mare a spaiului
intercostal. La nivel presternal se face o incizie median ce acoper o
parte din lungimea sternului sau integralitatea acesteia, dup care se
incizeaz periostul i se secioneaz ligamentul fibros din furculia
sternal. Dup acest moment, se taie sternul longitudinal cu ajutorul unui
fierstru mecanic, electric sau pneumatic, pe lungimea preconizat
pentru abord. Hemostaza la nivel osos se face cu dificultate prin
electrocoagulare. La deschiderea cavitii se va avea grij s nu se
lezeze pachetul vascular mediastinal superior, adesea la contact cu
sternul.
n restul cazurilor, nu avem de a face cu seroase, incizia
decurgnd dup descrierea standard, n afar de seroas.
Cnd inciziile se execut asupra viscerelor, se va respecta
vascularizaia arterial i venoas a acestora, la viscerele cavitare fiind de
preferat inciziile transversale care sunt mai uor de suturat i a cror
sutur nu duce la stenozarea lumenului. Se repereaz cu fire comisurile
sau marginea antemezenteric.
Inciziile de degajare se fac paralel cu incizia de baz pentru a
permite scderea tensiunii n perete i apropierea marginilor plgii care
s asigure o sutur fr tensiuni prea mari.
n afeciunile retractile (tendoane, muchi) se vor face incizii care
s secioneze ct mai mult din esutul fibros retractil, fr a scdea prea
mult rezistena structurii secionate i fr a-i compromite funcia.
INCIZIILE
181
Se pot produce lipotimii determinate de emotivitatea crescut a
bolnavului fa de actul chirurgical sau de insuficienta anestezie. Se va
ntrerupe intervenia i se va trece la manevre de reanimare; dup
revenirea la condiii normale de puls i tensiune se va instala o perfuzie
pentru susinerea tensiunii arteriale i se va perfecta anestezia n caz de
deficien a acesteia.
Abaterile de la traiectoria corect a inciziei se vor corecta prin
revenirea la aceasta, inconvenientul fiind lipsa de liniaritate a inciziei.
Secionarea unor traiecte vasculare va fi urmat de pensarea i
ligatura acestora pentru a realiza o bun hemostaz; la seciunile
nervoase, dac privesc trunchiuri nervoase mari, continuitatea lor va fi
refcut prin sutur, dac se refer la mici terminaii este bine s fie
ligaturate, astfel evitndu-se riscul ca ele s se cicatrizeze prin apariia
unor nevroame dureroase.
Se pot produce, datorit unui gest prea dezinvolt sau unei
presiuni exagerate asupra bisturiului, leziuni ale organelor interne,
acestea putnd fi lezate i datorit aderenelor parietale. Se va repara
leziunea prin sutur, n conformitate cu gravitatea ei.
Dintre complicaii putem cita infecia plgii, care este favorizat
de numrul mare de noduri hemostatice, de lsarea de spaii moarte la
refacerea peretelui sau de o hemostaz imperfect care determin
apariia de mici hematoame ce se vor infecta. Tulburrile de motilitate
i/sau sensibilitate ale peretelui sunt legate de seciuni nervoase sau
musculo-tendinoase nereparate i necesit reintervenii. Sngerarea
postoperatorie poate fi determinat de hemostaza imperfect, de cderea
escarelor de la electrocoagulare, de deraparea nodurilor de hemostaz
sau de terapia anticoagulant. n funcie de originea lor, se va interveni
curativ. Eventraia este dehiscena plgii prin ineficiena suturii, datorit
creia viscerele apar sub piele, fiind nvelite n seroasa peritoneal.
Evisceraia este un fenomen similar eventraiei, dar la care dehiscena
182
privete toat grosimea parietal, inclusiv seroasa peritoneal, fapt ce
permite viscerelor s vin n plag, neacoperite de peritoneu. i una i
cealalt dintre aceste complicaii necesit reintervenie pentru refacerea
peretelui. Cele dou complicaii sunt favorizante de stri de denutriie
avansat ale bolnavului, de ligaturi ischemiante, de denervri parietale cu
atrofii musculare, precum i de intervenii iterative asupra aceleai
regiuni.
183
18. SUTURA CHIRURGICAL
Definiie
Metod de solidarizare a dou fragmente de organ sau a
marginilor unei plgi realizat prin coasere, cu ajutorul unui ac i al unuia
sau mai multor fire de sutur chirurgical.
Scop, principii
Sutura chirurgical are drept scop refacerea continuitii
anatomice a unei structuri sau organ care a fost secionat chirurgical sau
rupt accidental, fie punerea n continuitate a dou structuri care aparin de
acelai aparat sau de aparate sau sisteme diferite, atunci cnd
necesitile operaiei o cer.
Pentru obinerea unei cicatrici corecte i fr complicaii n
evoluia spre cicatrizare, este necesar s se respecte anumite principii de
execuie a suturii chirurgicale:
materialele i gesturile folosite n cursul manevrelor de sutur s fie
riguros aseptice;
cele dou margini ale plgii, care urmeaz s fie suturat, trebuie s
fie vascularizate suficient pentru a fi viabile i pentru a putea
cicatriza;
nainte de executarea suturii, trebuie s se fac o hemostaz
riguroas a celor dou capete de suturat (hematoamele pun sutura n
tensiune, pot deveni ocluzive, favorizeaz suprainfecia la acest
nivel);
184
n cazul n care sutura necesit execuia n mai multe planuri
suprapuse, se va ncepe cu planul cel mai profund i se va progresa
din profunzime spre suprafa;
la suturarea esuturilor a cror rezisten este sczut sau sunt puse
n tensiune, este recomandat s se fac o sutur n minim dou
planuri pentru a scdea riscul de dehiscen;
pentru suturarea viscerelor cavitare, este necesar ca planul sau
planurile de sutur s asigure o etaneitate ireproabil i s nu
reduc semnificativ lumenul organului (sutur stenozant);
strngerea firelor n sutur sau a nodurilor trebuie s se fac dozat i
progresiv, fr brutalitate i fr ca acestea s devin ischemiante
(risc de dehiscen a suturii);
n funcie de momentul executri suturii fa de acela al inciziei sau
rupturii, suturile se pot face imediat sau mai trziu, raportat la
condiiile locale. Dac plaga este aseptic i riscul de infecie nul, se
va face sutur per primam (imediat). Dac exist riscul de infecie,
se vor trece fire de ateptare, care se vor nnoda dac infecia nu
apare n primele 2-3 zile. Dac infecia local este deja prezent, se
va practica refacerea continuitii printr-o sutur secundar.
Indicaii
Sutura este unul din gesturile frecvente ale chirurgului, de
indicaie foarte variat:
refacerea continuitii unor structuri ce au fost incizate n prealabil sau
au suferit rupturi accidentale (piele, viscere, muchi, vase, nervi, etc.);
solidarizarea unor structuri mobile de unele fixe (rectopexie,
uteropexie, etc.);
solidarizarea unor structuri mobile ntre ele (operaia Child);
fixarea unor proteze de fabricaie industrial pe diferite organe sau n
locul lor;
fixarea unor grefoane (sintetice sau homogrefe) n poziie funcional;
SUTURA CHIRURGICAL
185
fixarea bonturilor unor organe la piele sau la alte organe pentru a
permite supravieuirea i funcionarea organismului dup intervenii
mutilante;
fixarea unor drenuri la piele pentru a nu fi pierdute.
Contraindicaii
Principalele contraindicaii ale suturii chirurgicale sunt legate de
prezena infeciei sau de lipsa vascularizaiei n teritoriul suturat:
plgile infectate, nainte de vindecarea infeciei;
inciziile de evacuare a coleciilor purulente;
traiectele fistuloase excizate, dac n cursul interveniei a fost deschis
traiectul;
plgi vechi, contuze, cu potenial infecios crescut;
nu se pun grefoane n spaii infectate;
nu se recomand suturi viscerale (mai ales pe viscere cavitare) n
condiii de peritonit;
nu se sutureaz structuri insuficient vascularizate.
Materiale necesare
Pentru executarea unei suturi chirurgicale corecte sunt necesare
ace, fire de sutur i instrumente pentru manipularea acelor i tierea
firelor dup terminarea gestului.
Acele de sutur se mpart, n funcie de posibilitatea de a fi
resterilizate, n ace de unic folosin i resterilizabile (sunt, totdeauna,
ace traumatice, deoarece introducerea aei prin urechile acului face un
pliu traumatizant ce se adaug grosimii acului, exercitnd un efect de
smulgere asupra esuturilor traversate). Acele resterilizabile sunt din ce n
ce mai rar folosite.
186
Dup forma lor, acele se mpart n drepte i curbe (care pot fi
segmente mai lungi sau mai scurte din cercuri cu diferite diametre). De
regul, acele drepte se folosesc pentru sutura unor structuri mobile (piele,
viscere cavitare), cele curbe sunt utilizate pentru a sutura structuri
imobile. Alegerea formei i dimensiunii acului de sutur ine n cea mai
mare parte de obinuina chirurgului de a folosi unul sau altul dintre
acestea.
Acele se mai mpart i dup forma lor n seciune: cu seciune
triunghiular i margini tietoare i cu seciune ovalar sau rotund. Cele
cu seciune triunghiular sunt folosite pentru traversarea structurilor cu
rezisten mare (piele, aponevroze, fibroase), pentru c posibilitatea de a
tia a marginilor faciliteaz avansarea acului prin esuturi. Acele cu
seciuni ovalare sau rotunde sunt ace care nu secioneaz esuturile, de
aceea sunt folosite pentru sutura structurilor fragile, care se pot sfia,
deoarece ele traverseaz aceste structuri prin dilatarea unui mic orificiu
(punctiform) practicat de vrful acului, dilataie care revine la dimensiunea
iniial prin elasticitatea esutului. Este cel mai puin traumatic tip de ac.
Important este faptul c acele de unic folosin sunt produse cu
firul de sutur gata instalat (captul acestuia este introdus i fixat ntr-un
orificiu practicat n partea opus vrfului acului), fapt ce le face i mai
puin traumatizante prin lipsa pliului.
Firele de sutur trebuie s ndeplineasc o serie de condiii
pentru a fi utilizate n chirurgie: s fie rezistente la executarea nodurilor,
s fie flexibile pentru a putea fi manevrate, s fie de grosimi adaptate
fiecrei utilizri, s fie sterilizabile i s poat fi conservate sterile i s fie
suportate de organism fr apariia reaciilor de corp strin.
n funcie de tipul de material din care sunt fcute, firele de sutur
pot fi resorbabile sau neresorbabile sub aciunea sistemului de aprare
imun a organismului i a enzimelor acestuia. Att pentru firele
resorbabile ct i pentru cele neresorbabile exist tehnologii de
producere, fie folosind materiale sintetice (nylon, dacron, etc.), fie din
SUTURA CHIRURGICAL
187
materiale naturale (catgut, in, bumbac, mtase). Uneori, sunt utilizate i
fire metalice pentru suturi de indicaie special.
Catgutul este produs din intestin de oaie uscat i etirat, d
natere unui proces inflamator local care duce la liza i resorbia sa n 14
- 21 de zile, n funcie de grosime, iar la firul tratat cu sruri de iod sau de
crom, resorbia poate dura peste o lun.
Firele resorbabile sintetice dau o reacie inflamatorie local mult
mai redus, sunt mai bine tolerate i durata lor de resorbie este
prelungit ntre 2 luni i 6 luni de la ncorporarea lor n esuturi. Faptul de
a fi mai bine tolerate de organism le recomand i crete utilizarea
acestora, n dauna catgutului. n ultimul timp, datorit marii epidemii de
boala vacii nebune, care este o encefalopatie spongiform transmis
prin prioni (ce nu pot fi distrui prin sterilizare) s-a renunat sau este pe
cale s se renune la folosirea catgutului n chirurgie.
Firele neresorbabile sunt folosite la suturi de mare rezisten,
considerndu-se c vor fi n tensiune pe tot restul vieii bolnavului i fiind
concepute s reziste la aceast tensiune. Prin faptul c rmn n
interiorul organismului pentru totdeauna, ele nu trebuie s genereze
reacii inflamatorii sau de respingere. Aceast condiie le face dificil de
realizat, cele produse i omologate rezistnd mult timp pe pia pentru c
sunt dificil de nlocuit.
Instrumentele de manevrare a acelor de sutur i de secionare a
firelor sunt pensa port-ac (o pens cu brae mai mult sau mai puin lungi,
n funcie de profunzimea suturii i cu flcile de prindere scurte i
puternice, care s asigure o bun fixare a acului i s mpiedice rotirea
acestuia) i foarfecii, de regul, cei drepi. n funcie de firma
productoare i de numele celui care a inventat-o, se gsesc n producie,
actual, mai multe tipuri pense de port-ac.
188
Tehnica suturii chirurgicale
No i uni de anat omi e Sunt aceleai care trebuie cunoscute
de chirurg pentru executarea unei incizii corecte, adic succesiunea i
suprapunerea planurilor anatomice i traiectele vasculare i nervoase
importante ale regiunii n care se face sutura. Ce este important, n plus
fa de cele descrise, este capacitatea chirurgului de a recunoate
diferitele straturi, chiar foarte fine, ale structurilor de suturat pentru c
includerea unora dintre ele n sutur sau excluderea altora poate duce la
compromiterea rezistenei suturii sau chiar a etanietii acesteia.
Pregtire
Implic dou tipuri de pregtire: una preoperatorie, al crei scop
este prevenirea oricrei posibiliti de infecie la nivelul viitoarei suturi i o
alta intraoperatorie, care se refer la punerea structurilor ce urmeaz a fi
suturate n condiia optim pentru aceasta.
Pregtirea preoperatorie se refer la combaterea infeciei la locul
de sutur. Aceasta se realizeaz printr-o bun aseptizare a tegumentelor,
prin eliminarea excesului de pilozitate cutanat, prin pregtirea viscerelor
cavitare (golire, curare) pentru a putea fi suturate fr risc septic.
Pregtirea intraoperatorie se face prin individualizarea straturilor
i structurilor ce vor fi suturate i diferenierea lor de acelea ce nu vor fi
incluse n sutur, eliminarea tuturor franjurilor de grsime (ce ar putea
duce la laxarea suturii prin autoliza lor) din zona de sutur, evidenierea
aponevrozelor i reperarea lor, precum i evitarea introducerii n suturi a
mucoaselor digestive i a fibrelor musculare.
De asemenea, este necesar realizarea unei hemostaze perfecte
la nivelul plgii ce va fi suturat, pentru c formarea hematoamelor la
acest nivel permite i favorizeaz dehiscena suturii prin mecanismele
descrise mai nainte.
SUTURA CHIRURGICAL
189
Tehnica standard
Se realizeaz dup terminarea pregtirii marginilor de suturat i
const n trecerea acului, prins n port-ac sau nu, prin structurile de
solidarizat, avnd grij s fie respectate toate principiile de execuie
corect a suturii, iar n momentul n care sutura este terminat se va trece
la nnodarea firelor sau firului cu care s-a executat, ncheindu-se, n acest
fel, tehnica.
n funcie de modul n care este utilizat lungimea firului pentru
sutur, aceasta poate fi una continu (surjet), n care se folosete un
singur fir pentru a o executa, la sfritul ei fcndu-se un singur nod de
nchidere sau din puncte de sutur separate, caz n care, dup trecerea
fiecrui punct de sutur (trecerea unui fir prin ambele structuri de suturat
se numete punct de sutur) se nnoad firul i se secioneaz, punctul
urmtor executndu-se la o distan stabilit de tehnica chirurgical,
pentru fiecare tip de esut suturat. Acest mod de suturare din puncte
separate se continu pn ce ntreaga lungime de suturat a fost
acoperit, dup care se oprete sau se trece la executarea planului
urmtor, dac este necesar.
Variante tehnice
Ca variante ale tehnicii standard, se discut diferitele maniere de
a trece firul pentru realizarea unui punct de sutur sau a unei suturi
continui (surjet).
Suturi cu puncte separate: Sunt descrise mai multe tipuri:
punctele clasice se obin prin trecerea acului la 0,8 - 1 cm de
marginea plgii, ncrcnd planurile subjacente, de aa manier nct
ultimul s fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie, pe buza opus a
plgii acul va face acelai traiect, dar n sens invers. Nodul se va face
deasupra unuia dintre locurile de penetrare ale acului (locul de intrare
sau de ieire). Pentru a facilita afrontarea buzelor plgii, se va ncrca
pe ac (la piele) o cantitate mai mare din grsimea subcutanat, altfel
190
se va produce la suprafa o invaginare, iar n profunzime vor rmne
spaii moarte.
punctele n U dup Lexer se trec prin nepare cu acul la aceeai
distan de marginea plgii, acul este trecut prin buza cealalt ca la
punctul clasic, dup care se face un retur al acului, nepnd nc o
dat la circa 0,5 cm de locul de ieire al acului i la 0,8 - 1 cm de
marginea plgii, astfel c acul parcurge un traiect similar i opus celui
de la prima trecere, dar la 0,5 cm distan de primul i paralel cu
acesta. La piele se nnoad pe partea de la prima nepare i rmn
dou fire paralele cu plaga, la 0,8 - 1 cm de aceasta, de o parte i de
alta.
punctul Blair-Donati se execut cu o prim trecere a firului ca la
punctul clasic, revenirea firului la locul de pornire se face traversnd
numai epidermul la 0,3 cm de marginea plgii i scoaterea acului la
aceeai distan pe partea opus. Avantajul acestui tip de sutur este
c asigur o afrontare foarte bun a marginilor.
punctele n U dup Allgower realizeaz un traiect identic cu acelea
din sutura Blair-Donati, cu diferena c nu traverseaz piele dect pe
una dintre marginile plgii, pe buza opus traiectului su este strict
subepidermic. Punctele se trec alternativ, cnd de pe o buz a plgii,
cnd de pe cealalt.
Sut uri n surj et n mod obinuit, se trece un punct de sutur
clasic, care ncepe surjetul, dup care acesta se continu prin trecerea
acului ca la punctele de sutur separate clasice, cu diferena c nu se mai
face nod dup fiecare trecere a acului ci se ine firul n tensiune, de aa
manier nct toat sutura este realizat cu acelai fir, care se leag la
sfrit pentru terminarea surjetului. Este important de avut grij n timpul
executrii unui surjet c direcia de traciune asupra firului sau orientarea
firului la trecerea prin esut poate determina asimetrii ale plgii suturate.
surjetul ntrerupt se face ca i cel clasic, diferena fiind c la
scoaterea acului prin buza cealalt a plgii, acesta se va trece prin
bucla fcut de fir. Aceast trecere va facilita pstrarea tensiunii n fir.
SUTURA CHIRURGICAL
191
surjetul Blair-Donati realizeaz o trecere a acului ca la punctele
separate cu acelai nume, cu diferena c firul este trecut n maniera
surjet ntrerupt.
surjetul intradermic este un tip particular de surjet, care d o cicatrice
foarte estetic i perfect afrontat, dar nu se adreseaz dect
epidermei, deci nu poate fi folosit dac nu s-a fcut o bun eliminare
a spaiilor moarte hipodermice. Acul se trece paralel cu pielea, la 0,5
mm sub aceasta, n derm, la fiecare trecere se ncarc pe ac circa 3
mm lungime din derm i maxim 2 mm profunzime (msurat de la
marginea plgii n adncime, intradermic), astfel c, firul realizeaz
un zig-zag ntre cele dou margini dermice ale plgii, trecnd de la o
buz la alta.
Un tip particular de sutur cu puncte separate este aceea
realizat prin aplicarea de agrafe, sutur ce se poate obine cu dispozitive
mecanice la nivelul tuturor organelor sau prin aplicare agraf cu agraf la
nivel cutanat. Sutura mecanic a viscerelor cavitare asigur etaneizarea
acestora prin dispunere complementar a dou rnduri de agrafe (n
spaiul dintre dou agrafe din primul rnd se aplic pe al doilea rnd o
agraf). Avantajul acestei suturi este rapida aplicare a punctelor,
precizarea de fcut este c necesit o foarte bun afrontare a marginilor
la momentul aplicrii punctului.
Toate aceste tipuri de suturi se pot face ntr-un singur plan sau n
planuri succesive n funcie de necesitile de etaneitate ale suturii i de
calitatea acesteia.
ngrijiri
Sutura la piele se va pansa dup executare pentru, mcar, dou
zile, iar zilnic se va verifica supleea ei, lipsa de infiltrare inflamatorie
(roea local) i faptul c nu elimin secreii. n cazul apariiei acestora,
se va deschide plaga cu o pens pentru evacuarea coleciei i se va
pansa steril.
192
Scoaterea firelor se face la 4 - 12 zile de la executarea suturii, n
funcie de gradul de vascularizare a zonei pe care s-a fcut sutura i de
evoluia local. La pielea capului i gtului se las 4 zile, pe torace i
abdomen se las 6 - 8 zile, iar pe zonele slab vascularizate (membre,
coate, genunchi, etc.) 12 zile. Agrafele metalice se scot cu 1 - 4 zile mai
repede dect firele, cu 2 zile naintea expirrii intervalului se vor scoate
alternativ (una se scoate, urmtoarea se las). Sutura intradermic este
de preferat s se fac cu fir de nylon care se scoate la acelai interval ca
i celelalte fire.
Imediat n postoperator se poate produce desfacerea suturii,
determinat de ruperea firelor sau de seciunea de ctre acestea a
esuturilor. Necesit reintervenie de refacere a suturii i scderea
tensiunii n aceasta. Hematoamele sunt mrturia unei hemostaze
incomplete sau pariale i pot duce la desfacerea suturii sau la infecia
plgii. Se vor evacua, iar infecia eventual se va trata pe cale local sau
general, n funcie de amploare.
La distan pot aprea eventraii care necesit reintervenii,
granuloame prin reacie de respingere a firului de sutur (se scoate fiul i
se panseaz steril), care la nivel digestiv pot duce la fistule, iar
deficienele procesului de cicatrizare duc la apariia de cicatrici vicioase
(hipertrofice, cheloide).
193
19. DRENAJUL CHIRURGICAL
Definiie
Este metoda chirurgical prin care se asigur evacuarea la
exterior a unor secreii sau colecii patologice ale organismului, fie c ele
se acumuleaz n caviti naturale sau neoformate.
Scop, principii
Scopul definitoriu al drenajului este de a evacua sngele sau alte
lichide din coleciile intracorporale. Drenajul poate avea i rol preventiv,
de a permite recunoaterea i intervenia rapid n cazul apariiei unor
complicaii postoperatorii.
Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie s respecte
urmtoarele principii:
captul intracorporal al drenului trebuie s fie dispus n partea cea
mai jos situat (decliv) a cavitii de drenat;
tipul de drenaj (calibrul tubului, materialul din care este fcut,
structura - lamelar, multitubular - precum i lungimea sa) va fi ales n
funcie de cavitatea ce va fi drenat i caracteristicile ei;
traiectul intracorporal al drenului va fi cel mai scurt posibil, evitnd,
astfel, cudri i angulri ce vor limita sau anula funcia sa;
numai n cazuri de strict necesitate se vor trece drenajele printre
ansele intestinale pentru a fi exteriorizate, deoarece stimuleaz
formarea de aderene;
194
cu excepia unui numr mare de drenuri care impun exteriorizarea
unora dintre ele i prin plag, n celelalte cazuri se recomand
exteriorizarea lor prin contraincizii fcute la minim 5 cm de plaga
operatorie. n acest fel, se previne infecia plgii chirurgicale i se
asigur o bun cicatrizare;
este bine ca drenul s fie fixat la piele, iar la cele abdominale este
obligatoriu pentru ca ele s nu se piard n interiorul corpului sau s
fie smulse la schimbarea pansamentului;
este mai comod pentru bolnav i mai protector pentru piele s se
racordeze drenul la un dispozitiv colector (fie autocolant, fie aspirativ,
fie prin sifonaj) evitnd lsarea sa liber n pansament, care-l va face
repede i nesteril i favorizant de infecie i greu de suportat pentru
bolnav.
Indicaii
Profilactic, drenajul se instaleaz n cazurile n care condiiile
intraoperatorii (hemostaz dificil i imperfect, decolri i debridri
laborioase, proces inflamator) sunt dificile i predispun la complicaii, iar
curativ, n cazurile n care s-a deschis o colecie n care exist
posibilitatea ca i dup o evacuare complet s se mai adune secreii
(puroi, snge, lichid hidatic, suc pancreatic, etc.). Ca atare, drenajul este
indicat n:
colecii purulente incizate i evacuate;
caviti rmase deschise intracorporal, pn la dispariia lor;
fistule ce constituie soluii de continuitate ale lumenelor organelor
cavitare (cale biliar principal, canal Wirsung, esofag, trahee,
intestin, etc.);
peritonit acut generalizat;
pleurezii purulente;
intervenii septice sau cu timpi septici la care exist risc de peritonit
sau alte infecii ale seroaselor;
DRENAJUL CHIRURGICAL
195
intervenii la care se presupune riscul de apariie a unor dehiscene
anastomotice, hemoragii sau necroze;
intervenii pe torace deschis;
pneumotorax, hemotorax masiv sau recidivant;
pneumonectomii;
intervenii pe organe n proces de inflamaie acut sau pe pancreas
mari decolri ale seroaselor (peritoneal, pleural).
Contraindicaii
Sunt numai contraindicaii de principiu: n cazurile n care nu este
necesar, nu se dreneaz pentru c acest gest are i dezavantaje
(favorizeaz formarea de aderene, d reacie de corp strin pe tot
traiectul intracorporal). n afar de aceste contraindicaii de principiu,
exist i contraindicaie absolut, n cazul interveniilor care trebuie s fie
absolut aseptice (risc de rejet de gref) cnd lsarea unui dren poate
facilita infectarea ulterioar. n aceste cazuri, eventualele colecii
hematice postoperatorii vor fi evacuate prin puncie cu ac i sering.
Materiale necesare
Exist o tendin general de renunare la formele clasice de
drenaj i de utilizare pe scar din ce n ce mai larg a drenajelor produse
industrial. n acest sens, sunt pe cale de dispariie meele de drenaj, firele
de setolin, etc. Actualmente, se folosesc tuburi (cel mai des din plastic),
lame de dren, lame multitubulare, tuburi cu mai multe lumene,
pluriorificiale.
Tubul este cel mai utilizat tip de drenaj n chirurgie i are
dimensiuni variate, adaptate la zonele i organele pe care trebuie s le
dreneze. Au avantajul c sunt uor de ntreinut i de racordat la sistem
colector, dezavantajul const n faptul c este iritant i favorizeaz
196
apariia de aderene interviscerale i visceroparietale, care se multiplic
odat cu durata de sa de pstrare.
Lamele simple sau multitubulare au avantajul c nu se nfund
dar nici nu pot fi adaptate uor la sisteme colectoare, necesitnd pungi
colectoare autocolante.
Tuburile cu mai multe lumene sunt folosite pentru drenaj-lavaj;
prin tubul cu diametrul mai mic se introduc substane antiseptice, iar prin
cel cu diametrul mai mare se evacueaz coninutul cavitii drenate.
Tuburile pluriorificiale sunt utilizate pentru drenaje aspirative care
au calitatea de a menine permanent goal cavitatea drenat i de a
favoriza tasarea i dispariia acesteia.
Tehnica drenajului
No i uni de anat omi e Sunt aceleai ca i la incizie i sutur
ntruct peretele este structura de pasaj a drenului. Este important o
bun cunoatere a acestei anatomii pentru c trecerea drenului prin
perete se face printr-o mic incizie, care, dac se face n zona unui traiect
vascular sau nervos mare, poate duce la accidente regretabile.
Pregtire
Se refer numai la mecanismul de drenaj, n sensul c trebuie
ales sistemul cel mai potrivit pentru regiunea anatomic i caracteristicile
coleciei i c acesta trebuie modelat (adus la dimensiunea potrivit,
prepararea orificiilor).
n aceast direcie, este indicat s se dreneze cu drenuri
aspirative fiecare plag din care trebuie s se elimine spaiile moarte ct
mai rapid, fiind util n drenarea tuturor cavitilor, cu excepia celei
abdominale mezocolice unde s-a dovedit ineficient prin aglutinarea
anselor. Drenajul prin sifonaj este indicat oriunde nu este necesar
vidarea complet i permanent a cavitii. Drenajul cu lame se utilizeaz
197
n spaiile restrnse sau n zonele unde este extrem de important ca
drenajul s nu se nfunde (acest tip de drenaj, mai ales cnd se face cu
lame multitubulare, nu se nfund).
Dimensiunea drenului se alege n funcie de profunzimea coleciei
reale sau poteniale ce trebuie drenat i de calitatea acesteia (dac va fi
lichid, diametrul drenului va fi mai mic dect dac se ateapt i
cheaguri sau alte detritusuri organice care l-ar putea nfunda).
Pregtirea bolnavului se face prin executarea unei incizii
suficiente pentru a permite trecerea drenajului preconizat, la o distan de
minim 5 cm de incizia operatorie. Este foarte important de subliniat c, i
n acest caz, se vor respecta, la practicarea inciziei, toate regulile de
asepsie i antisepsie descrise, pentru a nu transforma drenajul chirurgical
n poart de intrare a infeciei. Dup executarea inciziei la piele, se vor
diseca planurile subjacente cu ajutorul unei pense boante (pentru a
disocia straturile i a nu le traumatiza), traversarea peritoneului se va face
prin incizare cu bisturiul i perforare cu pensa. Trecerea drenului prin
perete se poate face i cu ajutorul unui instrument special care este
ascuit la un capt, iar la cellalt este prevzut cu un filet pe care se
fixeaz captul fr orificii al drenului. Acest tip de trecere se face fr
incizie, dar tot n condiii de asepsie.
Tehnica standard
Se execut prin aezarea drenului n poziia cea mai favorabil
pentru ndeplinirea funciei sale (decliv pentru vidarea unei colecii, procliv
pentru evacuarea surplusului de lichid secretat), urmat de trecerea lui
prin peretele cavitii drenate i scoaterea lui la piele. n cazul coleciilor
purulente incizate, se va scoate acest drenaj prin incizie pentru c nu se
poate sutura per primam acest tip de plag. n cazurile n care se
dreneaz plgi chirurgicale, care vor fi suturate per primam, este
preferabil scoaterea sa prin contraincizie.
198
Dup exteriorizarea la piele a drenului, se va fixa prin ligatur cu
fir, nu nainte de a ne asigura de corecta sa poziionare n cavitate.
Fixarea are rolul de a nu permite pierderea tubului de dren n
pansament, n pat sau n cavitatea pe care o dreneaz. n final, se va
ataa acest dispozitiv de drenaj la un colector adaptat situaiei (aspirativ
sau nu). Existena colectorului l va proteja pe bolnav de disconfortul
umezelii continue a pielii prin lichidul drenat, precum i de suprainfecia
coleciei cu germeni cutanai sau de spital.
Variantele tehnice
Se refer la sistemele folosite pentru drenaj i nu se preteaz la o
descriere special.
ngrijiri
Sunt necesare pentru fiecare tip de drenaj, ntruct fie
acumularea de lichid drenat, fie murdrirea pielii, fie nfundarea drenului
sau alte situaii ce se pot ivi impun intervenii ulterioare. Schimbarea
colectorului se va face cu respectarea indicaiilor de asepsie de la
pansare, n contextul folosirii unui colector steril pentru a-l nlocui pe cel
plin. Se va verifica buna etaneitate a noului montaj pentru a mpiedica
pierderile n pansament.
Murdrirea pielii cu lichid drenat arat o pierdere la nivelul
sistemului de colectare i necesit o igienizare i o uscare corect a
acesteia, urmate de schimbarea colectorului i verificarea etaneitii
noului colector. Aceast necesitate de ngrijire subliniaz nc o dat
incorectitudinea drenajului pierdut n pansament.
nfundarea drenului necesit intervenie de desfundare, prin
aspirare cu o sering a coleciei, ce va permite aspirarea i a dopului
format sau mobilizarea drenului pentru a modifica poziia lui relativ la
viscerele ce l-au nfundat prin aglutinare sau lipire de gurile sale.
199
Necesitatea nchiderii cavitii drenate de la fund spre suprafa
impune scurtarea progresiv a drenului pn la scoaterea sa, scurtare
dup care este necesar o nou fixare la piele. De regul, se pstreaz
bucla de fir suturat la piele i se trece prin ea i prin dren un ac de
siguran sau se ligatureaz drenul la bucl prin fir steril. De aceast
precauiune beneficiaz numai drenajele care au fost meninute mult timp
pe loc pentru a permite formarea unor traiecte n jurul lor.
Drenajul nu trebuie pstrat prea mult vreme pentru c, mai ales
la nivelul cavitii peritoneale, poate deveni stimulator al secreiei de lichid
peritoneal (sero-citrin, limpede), uneori n cantiti destul de mari.
Suprimarea drenajului suprim i secreia. Dac aceasta nu se oprete
imediat, se poate administra o fiol de Furosemid la 12 ore pentru
jugularea ei. Nu se va suprima acest drenaj nainte de a se msura
amilazele i ionii din compoziia sa pentru a nu lsa nedrenat o fistul
pancreatic sau una urinar. Mai ales dac intervenia predispune la
aceste riscuri.
Nu sunt foarte frecvente sau grave dar sunt neplcute, mai ales
prin imposibilitatea de a drena colecia n cauz.
cel mai frecvent se nfund tuburile al cror calibru nu a fost corect
ales pentru regiunea n care este folosit sau tipul de drenaj (aspirativ
sau nu) nu este cel adecvat. Se desfund fie prin aspirare n sering,
fie prin injectare de substan dezinfectant pe tub.
drenajul dureros este urmarea unui meaj prea viguros sau a unei
proaste poziionri a tubului. Se scoate una sau mai multe mee
pentru ca drenajul s rmn eficient, dar indolor, sau se
repoziioneaz tubul de dren.
infecia pe dren se produce cnd drenatul nu este captat ntr-un
colector steril sau acesta nu este schimbat la timp. Se laveaz cu
soluii antiseptice i se colecteaz lichidul de secreie.
200
drenajul ineficient este cnd drenul nu merge n partea decliv a
coleciei de drenat, caz n care se impune reaezarea lui.
hemoragia pe dren poate aprea prin deficit de hemostaz, prin
cderea escarei de la bisturiul electric sau prin necroz ca urmare a
compresiei de ctre dren a unei zone cu ischemie i liz tisular. n
toate cazurile, se ia o atitudine n funcie de cantitatea de snge
pierdut. n caz de hemoragie masiv, se reintervine chirurgical.
dezadaptarea colectorului duce la pierderi de lichid drenat. Se
readapteaz sau se schimb colectorul.
pierderea drenajului nainte de a nu mai fi necesar conduce la
imposibilitatea de drenare a coleciei. Dac este o colecie mare, se
repune drenaj, dac devenise nesemnificativ, se poate lsa aa.
201
20. PANSAMENTUL
Definiie
Actul chirurgical prin care se realizeaz aseptizarea sau
antiseptizarea i protecia unei plgi favoriznd cicatrizarea.
Scop i principii
Un pansament corect trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii :
s respecte o asepsie i o antisepsie corect. Instrumentele i
materialele folosite trebuie s fie sterile i manipulate aseptic;
tegumentele adiacente plgii trebuie dezinfectate, iar plgile
accidentale trebuie tratate chirurgical (explorare + toalet + drenaj +/-
sutur);
s asigure protecie mpotriva contaminrilor exogene att prin
compoziia lui ct i prin acoperirea larg a plgii;
s favorizeze, atunci cnd este cazul, absorbia secreiilor plgii, prin
materialele care-l compun;
s realizeze o compresiune elastic, netraumatizant a plgii;
s nu adere la plag, ceea ce ar determina durere i sngerare la
schimbarea sa i ntrzierea cicatrizrii;
s fie efectuat i schimbat rapid i fr a provoca dureri.
202
Indicaii
Toate plgile accidentale sau operatorii trebuie acoperite cu
pansamente. Aceste pansamente primare se efectueaz n slile de
pansamente sau de operaii dar i la locul accidentului.
n funcie de particularitile fiecrei plgi n parte pansamentele
vor fi schimbate periodic. Schimbarea lor va fi efectuat la patul
bolnavului i numai n cazuri speciale n slile de pansamente.
Schimbarea pansamentului se va face conform regulii c o plag se
vindec mai rapid dac pansamentul este mai rar schimbat.
Sunt i situaii n care evoluia favorabil a plgii permite ca dup
ndeprtarea primului pansament aceasta s rmn nepansat, la aer
ci numai dezinfectat periodic.
O excepie dar nu o contraindicaie a pansamentului o constituie
plgile faciale care de regul nu se panseaz.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare materiale
sanitare, soluii antiseptice, adezivi i instrumentar chirurgical adecvat i
steril.
materialele sanitare sunt confecionate industrial sau manual din tifon,
vata, celofibr i materiale plastice .Ele sunt reprezentate de
comprese, mee, tampoane, pernue, folii de diferite dimensiuni sau
sub forma unor pansamente complexe.
soluiile antiseptice folosite pentru toaleta plgii i pentru prepararea
tegumentelor adiacente acestora sunt cele menionate la capitolul
respectiv. Folosirea lor depinde i de experiena i preferina fiecrui
serviciu.
instrumentarul chirurgical necesar efecturii unui pansament este n
funcie de fiecare caz n parte, fiind necesare instrumente de tiere
(bisturiu, foarfece, chiuret Volkmann), de apucare (pense
PANSAMENTUL
203
anatomice, pense hemostatice, pense speciale), de explorare (stilet
butonat, sond canelat, deprttoare) i de sutur (ace, pense port
ac, agrafe, pense de aplicat agrafe); i materiale de drenaj (tuburi,
lame, mee) i de sutur (fire de sutur).
pentru fixarea pansamentului se pot folosi dup caz fee de
dimensiuni adecvate, plase tubulare, benzi adezive sau soluii
adezive.
Toate acestea vor fi dispuse pe o mas sau pe un crucior pe
rotile sau vor intra n compunerea truselor portabile de prim ajutor.
Tehnica
De calitatea primului pansament depinde n mare msur,
evoluia ulterioar a plgii. De aceea el trebuie efectuat respectnd
principiile enumerate indiferent de condiiile i locul unde este efectuat.
nainte de efectuarea pansamentului trebuie discutat cu bolnavul
explicndu-i-se ce urmeaz a se executa i solicitndu-i-se cooperarea.
Pentru efectuarea corect a pansamentului bolnavul trebuie
aezat ntr-o poziie adecvat unei ct mai bune expuneri a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi pansat.
Pentru c n practica suntem confruntai cu situaii variate n
funcie de locul i condiiile n care se efectueaz pansamentul i de tipul
plgii vom prezenta iniial tehnica standard de execuie a pansamentului
i apoi diferitele ei variante. Efectuarea unui pansament presupune:
crearea cmpului operator prin ndeprtarea hainelor cu expunerea
regiunii afectate, curirea mecanic, raderea prului, degresarea
(benzin, alcool) i dezinfecia centrifug a tegumentelor adiacente
plgii, folosind soluii antiseptice (tinctur de iod, iodur de povidon);
examinarea i tratarea plgii;
acoperirea plgii cu materiale sanitare n funcie de tipul ei;
204
fixarea pansamentului cu ajutorul feelor, a jerseului tubular, a
benzilor adezive sau a adezivilor.
Efectuarea pansamentului impune i pregtirea minilor
chirurgului prin splare i uneori prin folosirea mnuilor sterile.
Obligatoriu, dup efectuarea pansamentului constatrile fcute n acest
timp n legtura cu evoluia plgii trebuie consemnate n documentele
medicale.
Variante de tehnic
Tehnica pansamentului este variabil n funcie de tipul plgii
(operatorie sau accidental, recent sau veche, simpl sau complicat,
suturat sau nesuturat, drenat sau nedrenat), a momentului terapeutic
(prim ajutor sau de specialitate) i care impune diferite tipuri de
pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed).
n cazul plgii operatorii cmpul operator este deja pregtit, plaga
a fost rezolvat. Se ndeprteaz vechiul pansament care se examineaz
(infiltrat sau nu, ct i cu ce). Se examineaz plaga. Dac evoluia este
simpl se aseptizeaz cu tinctur de iod (ndeprtnd excesul) i se
acoper cu pansament de protecie (comprese + vat sau pernue) fixate
cu adeziv (mastisol) sau fee (la nivelul membrelor). Dac plaga a fost
drenat tuburile de dren vor fi racordate la recipieni colectori (pentru
urmrirea secreiilor).
n cazul plgilor accidentale se disting dou momente terapeutice
eseniale, primul ajutor i tratamentul de specialitate. Primul ajutor este de
dorit a fi ct mai competent i mai calificat aa nct s nu duneze
evoluiei plgii. Benefice sunt toaleta regiunii cu ndeprtarea corpilor
strini, a secreiilor i aseptizarea perilezional (alcool iodat, tinctur de
iod, betadin). Plaga se acoper cu pansament steril absorbant (bogat n
vat), la nevoie, compresiv.
PANSAMENTUL
205
Tratamentul de specialitate impune parcurgerea timpilor standard
de rezolvare a plgii (anestezie, explorare, toalet, excizie, drenaj, sutur)
i acoperirea cu pansament.
n cazul plgilor secretante, dup ndeprtarea secreiilor, sunt
indicate pansamente de tip absorbant (cu stratul de vat mai gros)
schimbate la intervale de timp mai scurte.
n cazul plgilor infiltrate, congestive, dar nesecretante sunt
indicate pansamente umede (comprese umezite cu alcool i acoperite cu
pernue absorbante).
n cazul plgilor supurate cel mai important este prelucrarea
secundar a plgii i drenajul, pansamentul fiind de tip absorbant.
n cazul plgilor drenate, la pansamentul protector sau absorbant
se adaug ngrijirea drenurilor (supraveghere, dezobstrucie, suprimare n
funcie de caz).
Tipuri de pansament
Pansament ul uscat este cel mai frecvent folosit, fiind indicat
n marea majoritare a plgilor. Constituit din comprese de tifon la care se
adaug facultativ vat (pansament absorbant). Ori de cte ori este posibil
se vor folosi pansamente produse industrial, adecvate cazului.
Pansament ul umed este indicat pentru efectul antiflogistic n
cazul plgilor inflamate, dar nesecretante i pe perioade scurte fiind iritant
al tegumentelor i favoriznd dezvoltarea infeciilor locale. Const n
aplicarea pe sau n plag a compreselor umezite cu soluii antiseptice.
Pentru a menine compresele umede se repet umectarea lor la 2-3 ore.
O variant a acestui pansament este i priniul la care evaporarea
antisepticului este mpiedicat prin acoperirea compreselor umezite
cu un strat impermeabil (hrtie cerat).
Pansament ul compresi v este indicat n leziuni sngernde
cu scop hemostatic i n caviti reziduale pentru aplatizare i acolare.
206
Presupune o cantitate mai mare de tifon i vat i o fixare mai ferm, dar
fr afectarea circulaiei i a mobilitii. Se menine cel mult 7 zile.
Pansament ul ocl uzi v este indicat n plgile asociate
leziunilor osoase. Const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste
care se aplic o fa gipsat care s imobilizeze extremitatea respectiv.
Pentru supravegherea plgii sunt create ferestre n faa gipsat.
Pansamentul se menine pn la rezolvarea leziunii osoase. n
unele situaii este nlocuit cu extensia continu transosoas sau cu
fixatorul extern.
Pansament ul gras ( vasel i nat ) este indicat n arsuri, avnd
aciune antalgic i antiflogistic. Este bine tolerat fiind neaderent. Zona
se acoper cu vaselin sau lanolin simple sau n diferite combinaii i,
apoi cu comprese. Pot fi folosite i comprese mbibate n substane
uleioase sau comprese speciale din compui biologici (pansament
biologic).
Pentru protecia tegumentelor adiacente orificiilor fistuloase prin
care se exteriorizeaz secreii corozive se aplic paste speciale sicative,
protectoare, chiar neutralizante.
Adaptarea continu i concordant a tipului de pansament la tipul
i evoluia plgii este o condiie de baz a cicatrizrii acesteia.
207
21. NFAREA (BANDAJAREA)
Definiie
Metode de acoperire i fixare a pansamentelor diverselor regiuni
ale corpului cu ajutorul feelor de tifon sau elastice.
n ultimul timp pentru fixarea pansamentului se apeleaz tot mai
frecvent la alte metode ca jerseul tubular, benzi i substane adezive mult
mai practice i mai comode.
Principii
Calitatea nfrii depinde de respectarea urmtoarelor reguli:
s fie ct mai simpl i s nu provoace dureri;
s acopere regiunea n ntregime, protejnd-o i izolnd-o;
s realizeze o fixare a pansamentului la nivelul plgii;
s nu fie prea strns (poate provoca dureri sau compresiuni) dar nici
prea larg (se poate deplasa);
s permit mobilizarea segmentului n cazul n care nu are rol de
imobilizare;
faa se deruleaz de la stnga la dreapta, ncepnd i sfrind cu
ture circulare;
oprirea nfrii se face la distan de plag (fixarea captului n
dreptul plgii poate provoca dureri) prin fixare cu benzi adezive sau
cu ace de siguran;
208
la nivelul membrelor, nfarea se face de regul, dinspre extremitate
spre rdcina sa (din distal ctre proximal).
Materiale necesare
Faa este materialul cel mai folosit pentru nfare. Este o band
de tifon sau material elastic, de dimensiuni variabile (lime 5-20 cm i
lungime 1-20 m), rulat n sul. Se folosete ca atare sau la confecionarea
unor bandaje complexe.
Folosirea pentru nfare a pnzelor de diferite forme (ptrate,
triunghiulare, dreptunghice), este de interes istoric, dei poate fi util n
condiii de prim ajutor.
Tehnica nfrii
Aplicarea feei se face cu ambele mini, fixnd captul cu mna
stng i derulnd sulul cu cea dreapt. Se ncepe cu 1-2 ture circulare,
apoi faa este condus n mod adecvat regiunii, ca n final s se aplice
din nou 1-2 ture circulare.
ncheierea nfrii se efectueaz de preferin prin fixare cu
benzi adezive sau ace de siguran i de excepie prin nnodare sau
insinuare sub turele precedente.
Suprimarea bandajului este de dorit s fie fcut prin tierea, cu
foarfecele, lateral de plag i nu prin derulare i recuperarea feei.
Principiul nu se aplic la feele elastice sau la nfrile de imobilizare.
Variante tehnice
Modul de aplicare a feei difer n funcie de caracteristicile
regiunii pe care o bandajeaz.
nfarea circular se aplic n regiunile de form cilindric (gt, bra,
pumn). Const n aplicarea turelor de fa suprapuse una peste
NFAREA (BANDAJAREA)
209
cealalt. Se efectueaz simplu i rapid. Are dezavantajul c n
regiunile mobile se rsucete, transformndu-se ntr-un cordon greu
de suportat.
nfarea n spiral se aplic n regiunile tronconice (membre,
torace). Se ncepe cu una-dou ture circulare, apoi se trec ture oblice,
suprapuse parial (1/3 din limea feei) i se ncheie cu una-dou
ture circulare. Poate acoperi suprafee ntinse. Are dezavantajul c
partea distal a fiecrui tur este larg (fa cu volnae).
nfarea rsfrnt are aceleai indicaii ca i faa n spiral dar cu
meniunea c i corecteaz dezavantajul. Const n confecionarea
unei spirale ntrerupte pe una din fee (de preferat anterior). Se
ncepe cu una-dou ture circulare, apoi fiecare tur spiralat se oprete
pe faa anterioar, iar urmtorul are direcie opus precedentului i se
ncheie cu una-dou ture circulare.
nfarea n evantai se aplic la nivelul cotului i genunchiului i
const n asocierea nfrii circulare cu aceea n spiral. Se ncepe
cu una-dou ture circulare, apoi se trece n spiral pn la interliniul
articular unde se trec dou ture circulare, se continu cu ture n
spiral i se sfrete cu una-dou ture circulare.
nfarea n spic se aplic la nivelul umrului i oldului. Se ncepe cu
una-dou ture circulare la nivelul toracelui respectiv al abdomenului,
apoi se trece distal de articulaie prin ture n 8 parial suprapuse
(1/2-2/3 din limea feei) ncheind cu una-dou ture circulare.
nfarea n 8 se aplic la nivelul minii, a gleznei. Se ncepe cu
una-dou ture circulare distal de articulaie, apoi se trec ture n 8
parial suprapuse (1/2 din limea feei) i se ncheie proximal de
articulaie prin una-dou ture circulare.
nfarea recurent se aplic pe craniu i pe bonturile de amputaie.
Este un bandaj complex din dou fee, una circular i una vertical,
ncruciate n unghi drept.
210
Tipuri topografice de nfare
a. La nivelul capului:
Capelina din una sau dou fee pentru calota cranian. Se ncepe cu
dou-trei ture circulare fronto-occipitale, pe deasupra urechilor, apoi
se trec semiture anteroposterioare (fa rsfrnt) ce se fixeaz n
final cu dou-trei ture circulare.
Monoclul i binoclul se aplic n oftalmologie. Const n dou-trei ture
iniiale circulare fronto-occipitale, apoi ture oblice temporo-
subauriculare uni sau bilaterale acoperind orbita i lsnd liber
urechea, alternnd cu ture circulare care vor ncheia i nfarea.
Pratia nazal i mentonier (cpstrul) utilizat la nivelul nasului sau
a brbiei. Este confecionat dintr-o bucat de fa de 7o-8o cm
lungime, despicat la capete i lsnd la mijloc 5-8 cm nedespicai
pentru a acoperii pansamentul. Capetele se trec ncruciate cte
dou deasupra i sub ureche i se nnoad pe ceaf i pe calot.
b. La nivelul gtului:
Spica anterioar a gtului (cervicotoracic) i posterioar (a cefei,
frontocervical) sunt pansamente complexe, asociind fee circulare i
fee n 8 . ncep cu dou-trei ture circulare cervicale, apoi ture n 8
anterioare ctre torace (prin axile) i respectiv posterioare ctre craniu
(fronto-occipitale) unde se trec alternativ i ture circulare cu care se
termin nfarea.
c. La nivelul toracelui:
Bandajul Velpeau este folosit n ortopedie (luxaiile umrului, fracturile
subcapitale de humerus) pentru imobilizarea membrului superior fixat
pe torace. Se trec ture circulare toracice i ture oblice (n evantai)
pn deasupra umrului afectat, alternative cu ture verticale peste
umr i sub antebra, lsnd mna liber. Sunt necesare mai multe
fee.
Spica snului se aplic dup mastectomii radicale. Se ncepe cu
dou-trei ture circulare la baza toracelui, pe sub snul normal, apoi se
NFAREA (BANDAJAREA)
211
trec ture oblice, ascendente peste umr, alternnd cu ture circulare
toracice, cu care se v-a i termina.
d. La nivelul abdomenului.
nfarea circular a acestei regiuni este de regul
necorespunztoare (dificil, instabil) i de aceea se prefer celelalte
tipuri de fixare a pansamentelor. Chiar i clasicul pletos (2-3 buci de
pnz de 1-1,5 m/0,5 m suprapuse i despicate la ambele capete ce se
trag succesiv) este mai rar folosit.
e. La nivelul perineului:
Faa n T folosit pentru perineul posterior, este compus dintr-
o fa circular abdominal i una n V sau n Y anteroposterioar ce
ocolete organele genitale, fixat la cea dinti.
f. La nivelul membrelor.
Pentru regiunile articulare se aplic nfarea tip spic sau n 8
(umr, cot, mn, police, respective old, genunchi, glezn), iar pentru
celelalte regiuni (bra, antebra, degete, respectiv coaps, gamb) se mai
pot folosi i feele rsfrnte. Tot mai folosite i pentru fixarea
pansamentelor extremitilor sunt jerseurile tubulare.
212
22. SONDAJE DIGESTIVE
Sub acest generic grupm manevrele care constau n
introducerea unor sonde la diverse nivele ale tubului digestiv proximal cu
scopul de a recolta secreii (gastric, duodenal, biliar, pancreatic), de
a msura pH-ul secreiilor, de a evacua coninutul stagnant (aspiraie
gastric sau jejunal), de a spla cavitatea (spltur gastric), pentru
determinri manometrice i de a efectua alimentaie enteral.
Tubaje digestive
Definiie
Manevre medicale de recoltare a secreiilor digestive (gastric,
duodenal, biliar, pancreatic) pentru determinri cantitative i calitative
(compoziie, pH, microbiologice, citologice) cu ajutorul unor sonde
speciale.
Scop, principii
Recoltarea secreiilor digestive, n condiii bazale sau dup
stimulare permite evaluarea strii funcionale normale sau patologice a
stomacului i a glandelor anexe (ficat, pancreas).
Principiul asepsiei i antisepsiei i noiunile de fiziologie ale
secreiilor gastric, biliar i pancreatic (cantitate, compoziie) sunt
obligatorii. Folosirea sondelor adecvate scopului este indispensabil.
SONDAJE DIGESTIVE
213
Indicaii
Mult mai rar aplicate azi n condiiile explorrilor moderne
(endoscopie, endobiopsie, explorri cu izotopi, echografie, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear). Folosite sporadic n
ulcerul gastric i duodenal (evalueaz hipo sau hiperaciditatea). Mai utile
n ulcerele refractare la tratament, n cele recidivate postoperator i n
cele endocrine (n lipsa dozrilor hormonale). nc folosite n dischineziile
biliare, n parazitoze i infecii biliare, n ampulomul vaterian, n
pancreatita cronic. Larg folosite n determinrile pH-ului secreiilor
digestive i n determinrile manometrice.
Contraindicaii
Folosirea tot mai larg a tehnicilor moderne de explorare fac mai
puin utile evalurile secretorii.
Materiale necesare
Sondele digestive tip Einhorn (cu oliv) sau sonde cu repere
radioopace, seringi, stativ cu eprubete, medicamente pentru stimulare
(histamin, insulin, sulfat de magneziu).
Tehnica
Pregtirea manoperei presupune informarea bolnavului i
obinerea colaborrii lui, ntreruperea terapiilor antisecretorii cu 24-48 ore
naintea probei i repaus alimentar 12 ore.
Poziia bolnavului poate fi n ezut sau n decubit. Calea de acces
este mai bine s fie nazal dect bucal (mai dificil i datorit reflexelor
faringiene). La nevoie se poate apela la anestezia mucoasei faringiene
prin instilaie, badijonaj sau gargarisme. Se introduce sonda pe nas pn
ajunge n faringe, apoi, n timp ce bolnavul face micri de deglutiie pe
214
fondul unor micri respiratorii obinuite (este de dorit s nu l ajutm cu
lichide pentru c dilum secreiile), mpingem progresiv sonda (nu repede
cci ori o v-a exterioriza pe gur, ori se poate angaja n laringe)
parcurgnd esofagul. Reperele sondei (50-75 cm) ne indic ajungerea n
stomac (putem controla i radiologic), iar pe sond se extrage suc gastric
(secreia bazal, citologie). Pot urma testele secretorii (la histamin,
histalog, pentagastrin, insulin).
n cazul tubajului duodenal, dup ajungerea sondei n stomac,
bolnavul se culc n decubit lateral drept, pentru 30-60 minute, ateptnd
progresia spontan a sondei n duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin
examen radiologic). Se recolteaz probele de bil (inclusiv biliculturi) i ,
ulterior cele de suc pancreatic. Dup terminarea recoltrii se extrage
sonda.
Sunt determinate n special de necooperarea bolnavului (agitaie,
respiraii profunde, eforturi de vom) i de graba executantului (progresie
rapid a sondei). Constau n: exteriorizarea sondei pe gur, progresia
sondei n cile aeriene, vrsturi, sindrom de aspiraie traheo-bronic,
leziuni mucoase.
Spltura gastric
Definiie
Manopera de curire mecanic a stomacului i de neutralizare a
coninutului acestuia.
SONDAJE DIGESTIVE
215
Scop, principii
Reducerea contactului mucoasei gastrice cu un coninut coroziv,
cu o substan toxic, ca i curirea cavitii gastrice n vederea unor
explorri (radiologice sau endoscopice) sau operaii sunt principalele
scopuri.
Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei este necesar folosirea
unor sonde speciale, a soluiilor (tampon, antidot) corespunztoare
scopului. Esenial este timpul scurs ntre ingestie i spltur care trebuie
s fie ct mai scurt pentru a reduce la maxim efectele digestive i
generale ale agresiunii.
Indicaii
Ingestiile accidentale sau voluntare de caustice (acizi, baze),
alimente toxice, medicamente n doze mari sunt cele mai frecvente
indicaii n urgen. Frecvent folosit n pregtirea pentru endoscopie
(HDS non-variceale), pasaj baritat eso-gastro-duodenal (stenoze pilorice)
i preoperator (intervenii gastrice).
O variant particular poate fi aplicat n HDS difuze n pnz
cu rol hemostatic ( lavaje cu lichide reci+hemostatice).
Contraindicaii
Ingestiile de caustice dup primele una-dou ore (risc de
perforaie).
Materiale necesare
Sonda Faucher cu sau fr plnie ataat, lichidul de spltur,
vas colector, diverse medicamente (antagoniti, neutralizani, purgative)
sunt necesare. Lichidul de spltur poate fi: apa potabil, apa distilat
sau apa bicarbonatat - pentru splturile de pregtire; apa bicarbonatat
216
(40% bicarbonat de sodiu), apa albuminat (dou-trei albuuri de ou/litru),
laptele pentru ingestiile de acizi; apa cu zeam de lmie sau cu oet,
laptele pentru ingestiile de baze.
Lichidul de spltur trebuie s fie n cantitate suficient i la o
temperatur apropiat de a corpului.
Tehnica
Pregtirea const n informarea bolnavului i n obinerea
colaborrii lui. La nevoie se poate efectua anestezia de contact a
mucoasei faringiene.
Poziia bolnavului este aezat pe scaun sau de decubit lateral
drept (comatoi). Sonda Faucher este introdus pe cale bucal. Dup ce
sonda ajunge n faringe i n timp ce bolnavul face micri de deglutiie,
este introdus progresiv pn n stomac (reperul 45-60 cm). La comatoi
introducerea sondei depinde de dexteritatea executantului. Se adapteaz
plnia la sond. Cu plnia la nivelul toracelui, se toarn lichidul de
spltur pn se umple plnia. Apoi, se ridic plnia la nivelul capului
pn se scurge aproape tot lichidul din ea. n acest moment se coboar
plnia pn sub nivelul abdomenului, evacund coninutul gastric.
Manevra se repet pn cnd lichidul de spltur evacuat din stomac
rmne limpede. nainte de extragerea sondei se poate administra pe ea
soluii purgative. Sonda v-a fi pensat n timpul extragerii pentru a
mpiedeca evacuarea coninutului ei n cile aeriene.
Alturi de cele menionate la tubajele digestive i cea mai grav
prin complicaiile septice mediastinale sau peritoneale este perforaia
esofagian sau gastric.
SONDAJE DIGESTIVE
217
Aspiraia digestiv
Definiie
Manoper de evacuare a coninutului digestiv n exces la nivel
gastric, duodenal sau jejunal aprut n condiii patologice sau
postoperator.
Scop, principii
Combaterea efectelor stazei digestive (distensie, refluare,
aspiraie traheo-bronic, suprasolicitarea anastomozelor i suturilor) este
scopul manoperei. Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei trebuiesc
cunotine de fiziopatologie (staz--distensie--tulburri hidro-electrolitice i
acido-bazicetulburri ale microcirculaieitulburri ale secreiei i
absorbiei) i de terapie intensiv de reechilibrare.
Indicaii
Toate strile patologice care determin staz digestiv (dilataia
acut de stomac, stenozele digestive nalte, ocluziile intestinale),
perforaiile ulceroase, ngrijirile postoperatorii imediate sunt indicaii ale
aspiraiei digestive. Poate avea rol pregtitor (asociat sau nu cu
spltura gastric), rol terapeutic patogenic (ileusul dinamic din
pancreatita acut), component a tratamentului conservator, Taylor
(perforaia ulceroas).
Contraindicaii
Sunt de menionat renunri la aplicarea aspiraiei digestive
postoperator, sonda fiind incriminat de leziuni de decubit i ineficacitate.
218
Materiale necesare
Sunt folosite sonde digestive cu repere radioopace, de lungime i
calibru diferit, frecvent din material plastic. Mai rar sunt folosite sondele
clasice (Einhorn, Miller-Abbott, Cantor). Sistemele de aspiraie nu sunt
recomandate pentru c vidul endocavitar produs colabeaz mucoasa
digestiv pe sond.
Tehnic
Pregtirea bolnavului, eventuala anestezie a mucoasei faringiene
i instalarea sondei digestive sunt identice cu ale tubajelor digestive,
indiferent de starea bolnavului. Calea de acces nazal este obligatorie
datorit toleranei mai bune. n cazuri speciale i, mai ales postoperator,
se poate apela la exteriorizarea sondei prin faringostomie a minima.
n cazul aspiraiei pregtitoare preoperatorii, manevra este
obinuit, frecvent simpl, colectoare (principiul vaselor comunicante) i
numai de necesitate activ (aspirativ), fr spltur. Asocierea
splturii devine necesar cnd coninutul digestiv este vscos, cu resturi
alimentare.
n cazul aspiraiei postoperatorii, sonda v-a fi instalat n timpul
interveniei pentru a fi poziionat corect ( totdeauna n amonte de o
sutur sau anastomoz digestiv) i, atunci cnd este cazul, pentru a fi
exteriorizat prin faringostomie. Altfel sonda trebuie fixat n poziie
corect (de preferat cu benzi adezive).
n cazuri particulare (patologie biliar, pancreatic) cnd este
necesar drenajul acestor secreii se poate apela la instalarea sondelor la
nivelul ductelor respective pe cale endoscopic.
Obligator secreiile aspirate vor fi monitorizate cantitativ i calitativ
n vederea compensrii lor pe cale parenteral.
Suprimarea aspiraiei digestive se decide dup reluarea
tranzitului intestinal, eventual dup clamparea sondei timp de 24 ore.
SONDAJE DIGESTIVE
219
Incidente, accidente, compli caii
Alturi de cele comune sondajelor digestive adugm posibila
nfundare a sondei cu resturi alimentare (impune supraveghere atent) i
mai ales, n cazul aspiraiilor de lung durat leziunile de decubit induse
de sond mucoaselor parcurse (cauza renunrii la folosirea sondei de
ctre unele coli medicale).
Alimentaia enteral pe sond digestiv
Definiie
Variant a alimentaiei enterale care const n introducerea
alimentelor special preparate prin intermediul unor sonde instalate n
tubul digestiv proximal pe cale nazal sau, de excepie, prin faringostomie
a minima.
Scop, principii
Valoarea deosebit a alimentaiei enterale (menine troficitatea
mucoasei digestive, protejnd-o de ulcerul de stres, mpiedec
dezechilibrele i translocaia florei intestinale) i dezavantajele celei
parenterale (instalaii, supraveghere, ngrijiri, costuri) impun folosirea
acesteia ct mai frecvent.
Alturi de principiile obinuite (asepsiei i antisepsiei, cunotine
de anatomie i fiziologie, stpnirea tehnicii, supraveghere i monitorizare
atente) sunt necesare cunotine de nutriie. Este imperios necesar fie s
se asigure o nutriie complet (toate principiile alimentare), fie una
special n funcie de nevoi i de tolerana digestiv.
Este de dorit ca alimentele s parcurg ct mai mult din tubul
digestiv pentru ca alimentele s treac prin ct mai multe din etapele
digestiei fiziologice. Sigur c acest deziderat este adaptat n funcie de
220
patologia i terapeutica chirurgical a fiecrui caz n parte. Din acest
punct de vedere sunt variantele de poziionare ale sondei (naso-gastric,
naso-duodenal, naso-jejunal).
Indicaii
Este de folosit n toate cazurile n care bolnavul nu se poate
alimenta spontan i nu are obstacol la nivelul tubului digestiv proximal
astfel nct s se poat instala sonda digestiv.
Contraindicaii
Sunt reprezentate de: obstacolele digestive nalte (cnd sunt
indicate stomiile de alimentare sau endoprotezele), vrsturile
incoercibile, fistulele digestive, intestinul scurt chirurgical i bolile
inflamatorii digestive (cnd este indicat alimentaia parenteral total).
Materiale necesare
Sunt dou elemente eseniale: sondele i preparatele nutritive.
Sondele pot fi obinuite pentru tubaj sau aspiraie digestiv ori sonde
speciale de lungimi diferite, cu lumen unic sau multiplu. Toate sondele au
marcaje radioopace pentru controlul poziiei. Alturi de sonde sunt
necesare sisteme de recipieni, tubulatur de racord i pompe de
administrare.
Preparatele nutritive sunt din ce n ce mai diversificate. Sunt fie
produse industriale, fie diete manufacturate. Din punctul de vedere al
compoziiei sunt: formule polimerice (combinaii de macronutriente
intacte) complete nutriional, formule elementare (produi de hidroliz ai
proteinelor i hidrocarbonatelor) complete nutriional i produse modulare
(unul sau mai multe nutriente) incomplete nutriional. Primele dou tipuri
de produse pot fi folosite pentru acoperirea nevoilor nutriionale ale
SONDAJE DIGESTIVE
221
bolnavilor. Cel de-al treilea tip de produse are indicaii speciale n funcie
de carene i de toleran.
Tehnica
Colaborarea bolnavului este obligatorie. Poziia bolnavului este
eznd sau n decubit dorsal tip Fowler. Instalarea sondei naso-
digestive, dup prealabil anestezie a mucoasei faringiene, este
obinuit. Poziionarea sondei se face radiologic i este esenial pentru
eficacitatea alimentaiei. Sonda trebuie fixat n poziie corect.
O excepie este cazul n care sonda este instalat intraoperator,
pentru a fi poziionat de ctre chirurg. Este, de regul, cazul sondelor
complexe, cu lumene multiple i de lungimi diferite folosite att pentru
aspiraie, ct i pentru alimentaie enteral. Totdeauna sonda de aspiraie
este poziionat n amonte de aceea pentru alimentaie.
Sunt i situaii n care instalarea i poziionarea sondei poate fi
fcut endoscopic.
Dup instalare sonda se conecteaz prin sistemul de racord la
recipientele cu soluiile nutritive sau, mai bine, la pompele de nutriie.
Administrarea soluiilor nutritive poate fi fcut n bolus (pe
sonda naso-gastric) sau continuu (pe sonda naso-duodenal sau naso-
jejunal). Intragastric se pot introduce cte 200-500 cc soluie nutritiv
(pn apar regurgitaiile), iar jejunal 25-100 cc/or. Ritmul administrrii
este dictat de necesar i toleran. Ori de cte ori se poate bolnavul se
mobilizeaz pentru prevenirea stazei alimentare i a regurgitaiei.
Prezena acestora indic un ritm de administrare prea mare.
Pe cale enteral trebuie s se asigure un aport caloric de 3000
calorii/zi.
222
Specifice alimentaiei enterale pe sond naso-digestiv (fa de
alte sondaje digestive) sunt legate de tolerana digestiv fa de variatele
preparate (dispepsii), de ritmul administrrii (reflux, regurgitaii, aspiraie
traheo-bronic). Prezena ndelungat a sondei poate fi o cauz a
leziunilor de decubit.
223
23. PREGTIREA COLONULUI
Definiie
Pregtirea este punerea colonului n condiia mecanic i
biologic pentru a se putea interveni chirurgical asupra sa sau a fi
explorat imagistic.
Scop, principii
Scopul este de a cura intestinul de o ct mai mare parte din
masa fecal i de a scdea gradul de contaminare a marii caviti
peritoneale, cu prilejul interveniei.
n principiu, aceasta se obine prin golirea mecanic a cadrului
colic de materiile acumulate prin alimentaie i, n cazuri particulare, prin
sterilizarea mucoasei colice cu ajutorul antibioticelor. O bun golire este,
de regul, suficient pentru a putea realiza o intervenie n condiii de
asepsie, fr riscuri mari pentru evoluia postoperatorie. Mai mult, s-a
dovedit c administrarea de antibiotice cu spectru larg, preoperator este,
uneori, favorizant pentru apariia unor dismicrobisme intestinale dificil de
tratat. Rolul florei microbiene intestinale este unul important n sinteza
unor vitamine ce se vor resorbi ulterior de la acest nivel, n degradarea
controlat a unor compui organici (sruri biliare, etc.), n alte procese de
putrefacie si fermentaie. Distrugerea acestei flore va produce tulburri n
funcii importante ale organismului. Oricum, aceast tehnic
(administrarea a 1 g Streptomicin sau Neomicin pe cale oral) nu este
folosit pentru pregtirea colonului n vederea explorrii radiologice ci
numai pentru intervenia chirurgical. {i n asemenea cazuri pregtirea cu
224
antibiotice nu este o regul ci se face numai n cazuri bine selecionate
(bolnavi cu predispoziie la infecie, tarai, denutrii).
Indicaii
Pregtirea colonului este necesar att pentru explorarea ct i
pentru interveniile chirurgicale asupra sa:
colonoscopia;
clisma baritat;
rectoscopia;
echografia endoluminal a colonului;
determinri ale motilitii colice;
intervenii chirurgicale pe regiunea anal (hemoroizi, rezecii, etc.)
care trebuie protejate de contactul direct i precoce cu fecalele;
intervenii chirurgicale pe diversele segmente ale colonului, pentru
patologie benign sau malign.
Contraindicaii
Sunt relative i absolute:
Cele relative sunt legate de starea bolnavului, n funcie de care
se va prefera o pregtire mai uoar sau mai riguroas. Bolnavii a cror
stare este afectat sau chiar precar, nu pot suporta pregtiri prea
viguroase, datorit riscului de agravare.
Cele absolute sunt urgenele chirurgicale, n care nu trebuie
pierdut timpul cu o pregtire riguroas, cu att mai mult cu ct unele
tumori fac mecanism de supap, permind intrarea lichidului dar nu i
ieirea sa. Alte procese conduc la fragilizarea peretelui colic astfel c o
clism sau o spltur poate determina perforaii cu peritonite.
PREGTIREA COLONULUI
225
Tehnic
n mare se compune din dou pri: una reprezentat de regimul
alimentar recomandat bolnavului i medicaia administrat, alta din
manevrele tehnice de curire colonic (clisma).
n ce-l privete pe bolnav, acesta va fi spitalizat cu dou zile
nainte de intervenie i va fi supus unui regim alimentar fr reziduuri
(brnzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.) pn la ora 0 a zilei operaiei,
moment n care va nceta orice aport alimentar sau lichidian oral. Pinea
i alimentele cu coninut de fibre vegetale vor fi oprite n alimentaie, chiar
cu o zi sau dou nainte de internare.
n ziua internrii, dup recoltarea analizelor, bolnavului i se vor
administra 250 ml de manitol concentrat (per os), cu recomandarea de a
bea n cursul zilei minim 2,5 - 3 litri de lichide. n acelai timp, va fi
prevenit c va avea o diaree apoas i abundent, care are rolul de a
curi intestinele de materii fecale. Manitolul realizeaz n intestin o
presiune oncotic mare, care va atrage apa din interstiii. Deshidratarea
interstiial determin o senzaie de sete intens cu aport hidric crescut,
lichidele administrate au rolul de a dilua manitolul i de a scdea
pierderea de lichide interstiiale. ntreaga cantitate de manitol va fi
eliminat n urmtoarele 8 - 10 ore, tranzitul bolnavului revenind, treptat,
la normal. Aceast parte a pregtirii poate fi riscant pentru bolnavii
dezechilibrai pentru c nu li se poate administra o cantitate att de mare
de lichide i apar deshidratarea i dezechilibrul hidro-electrolitic.
n preziua interveniei se administreaz, din nou, aceeai
cantitate de manitol i procesul se repet. Spre sfritul acestei zile se
obine un scaun diareic clar, fr coninut fecal, care arat c pe tot
traseul digestiv nu mai sunt materii. Aa cum am mai spus, pe tot
parcursul acestor dou zile, bolnavul continu s se alimenteze cu
alimentaie fr reziduuri, dup recomandrile dieteticianului. La sfritul
acestei zile se va face o clism evacuatorie mic pentru eliminarea
ultimelor reziduuri, clism ce va fi repetat n dimineaa interveniei.
226
Printr-un mecanism asemntor, respectiv crearea unei presiuni
oncotice mari n lumenul intestinal, acioneaz i un alt preparat
(FORTRANS) care are o tehnic de administrare uor diferit: Cele patru
plicuri cu produs se vor amesteca fiecare cu cte un litru de apa i se vor
consuma pe parcursul a patru ore. Reacia organismului la administrarea
de Fortrans este apariia unei diarei apoase ce va permite eliminarea
tuturor materiilor fecale din colon. Avantajul produsului este c permite o
administrare rapid (patru plicuri n patru litri, n patru ore) urmate de o
golire perfect a intestinului. De regul, pregtirea ncepe la ora 14 a zilei
dinaintea operaiei, iar la ora 22 este complet.
Unele protocoale de pregtire pot include administrarea de
antibiotice cu spectru larg (aminoglicozide, macrolide) pe cale oral i
care nu se resorb digestiv, pentru anihilarea florei colonice.
Dismicrobismele pe care le provoac i inutilitatea gestului au condus la
abandonarea acestor protocoale n cele mai multe dintre spitale. Dac se
recurge la un asemenea protocol, se administreaz dou grame de
neomicin n dimineaa nceperii pregtirii i alte dou n dimineaa
urmtoare. Antibioticul va fi eliminat mpreun cu celelalte materii.
Protocoalele de pregtire ce implic 3 - 4 zile de post absolut
pentru bolnav i clisme repetate sunt considerate actualmente barbare,
dei sunt folosite, nc, n unele spitale, i nu mai au dect un interes
istoric. n cazurile de stenoze digestive strnse, care pot produce ocluzii
intestinale la administrarea brutal de Fortrans sau manitol, se va prefera
pregtirea mai ndelungat cu clisme riscului de ocluzie.
227
24. CLISMA
Definiie
Clisma este tehnica medical prin care se introduce, n poriunea
distal a tubului digestiv, pe cale anal, un lichid, n vederea obinerii unui
rezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
Scop, principii
Clisma diagnostic este folosit, mai ales, n explorarea
radiologic pentru introducerea, n colon, a indexului radioopac ce va
evidenia eventualele modificri de structur, contur, motilitate sau calibru
ale acestuia. Clisma terapeutic permite utilizarea capacitii de absorbie
a colonului pentru introducerea n circulaia sanguin a bolnavului a unor
principii active medicamentoase, mai ales n condiiile n care alte ci de
administrare sunt impracticabile. Clisma evacuatorie este tipul primar de
clism, care realizeaz o distensie a colonului i ampulei rectale, cu
stimularea peristalticii, i o nmuiere a materiilor fecale deshidratate cu
evacuarea acestora.
No i uni de anat omi e Colonul prezint o dispunere
rectangular, cu o prim poriune ascendent, o poriune transversal i
una descendent. Aceste trei poriuni ale colonului sunt legate de un al
patrulea segment fix (rectul) prin intermediul unui racord mobil de lungime
variabil (colonul sigmoid). n strict legtur cu clisma, interesul acestei
mpriri este legat, pe de o parte, de nlimea clismei (nivelul pn la
care ajunge substana introdus), iar pe de alt parte de faptul c variaia
de drenare a venelor acestui organ face ca produsele administrate n
228
zonele joase s treac, prin absorbie, n circulaia sistemic (vena
cav inferioar), evitnd, astfel, metabolizarea hepatic, avnd acelai
efect cu administrarea intravenoas lent a aceluiai produs. Este
important ca aceste detalii anatomice s fie cunoscute de cel care
recomand clisma pentru a putea estima efectele sistemice ale acesteia,
n funcie de nlimea ei. De asemenea, este important, pentru cel
care execut clisma, s cunoasc anatomia aparatului sfincterian i de
continen anal, pentru a evita leziuni n timpul executrii tehnicii: exist
un sfincter extern, striat, i unul intern, neted, funcia de continen fiind
completat printr-un efect de cravatare a rectului care este fixat la
partea lui inferioar, de scheletul bazinului, prin rafeul anococcigian, iar
civa centimetri mai sus este tras spre nainte de fasciculul pubo-rectal al
ridictorului anal. IMAGINI
Materiale necesare
Pentru realizarea tehnicii sunt necesare: o canul steril sau de
unic folosin, substana prescris pentru clism, care poate fi preparat
extemporaneu (n cazul clismelor evacuatorii) sau se poate gsi gata
preparat i preambalat de laboratoare farmaceutice specializate
(pentru clismele terapeutice), un material protector de acoperire a
canapelei (muama), un lubrifiant, de preferat hidrosolubil, pentru canul,
mnui de unic folosin, bazinet, pentru cazurile n care este necesar,
i recipient pentru materialul uzat.
Indicaii
Clismele sunt indicate n:
pregtirea colonului i a rectului pentru intervenia chirurgical;
evacuarea preanestezic a materiilor fecale pentru a preveni acest
fenomen pe masa de operaie n timpul anesteziei generale sau
spinale care d relaxarea sfincterelor;
CLISMA
229
facilitarea evacurii materiilor fecale la persoanele n vrst, la
caectici sau la cei cu alte tare organice care afecteaz buna
evacuare a colonului, precum i la cei la care constipaia rebel la
terapie favorizeaz formarea de fecaloame, cu fenomene subocluzive
sau ocluzive subsecvente;
clisme medicamentoase, n care se folosesc capacitatea de absorbie
a colonului i rectului i posibilitatea de a ocoli circulaia hepatic.
Sunt indicate n cazurile de intoleran digestiv marcat, pentru
administrarea substanelor care nu sunt condiionate pentru calea
parenteral;
clisme anestezice, pentru evitarea inhalrii narcoticelor. Sunt rar
folosite;
clisme hidratante, pentru compensarea deficitelor hidrice ale
organismului, cazuri n care debitul clismei este reglat pictur cu
pictur;
clisme baritate, n care substana de clism este indexul opac
radiologic, care va permite vizualizarea contururilor, a calitii i
modificrilor mucoasei i motilitii colonului i rectului.
Contraindicaii
Clismele sunt contraindicate n:
cazurile de incertitudine diagnostic din patologia abdominal acut,
cnd, relaxarea temporar a manifestrilor poate aduce o nseninare
aparent i neltoare a tabloului clinic, cu minimalizarea necesitii
interveniei n urgen i agravarea strii generale;
cazurile de suspiciune de perforaie colic, n care clisma ar putea
determina o diseminare a unei peritonite localizate;
cazurile de infarct intestinal sau alte patologii care fragilizeaz
peretele colonic, n care o clism intempestiv, mai ales masiv,
poate provoca perforaii;
230
cazurile de obstacol rectal, n care tumora poate juca rol de supap,
permind intrarea indexului baritat, dar nu i evacuarea lui, fenomen
ce va duce prin resorbia apei la formarea unor pietre de sulfat de
bariu, greu de eliminat i n postoperator.
Pregtirea bolnavului
Aceast manevr nu necesit o pregtire special a bolnavului,
dar este important:
s se explice acestuia n ce const manevra, faptul c este absolut
anodin, faptul c produsul administrat trebuie reinut n colon
minimum 15 minute, c nu trebuie s dea curs senzaiei de defecaie
resimite la introducerea canulei n rect;
s se asigure o poziie corect a bolnavului (decubit dorsal sau
lateral), o intimitate absolut a bolnavului n timpul manevrei i un
acces facil la bazinet (pentru caectici, vrstnici sau tarai i imobili,
clisma se va face direct pe bazinet).
Tehnic
nainte de nceperea tehnicii, trebuie ca tot materialul necesar s
fie la ndemn pentru a nu ls pacientul singur i pentru a nu-i periclita
intimitatea prin prsirea ncperii;
Se aeaz pacientul n poziia cea mai favorabil pentru el, innd
seama de afeciunile sale i de condiia lui fizic, pstrnd permanent
atenia ndreptat spre el.
Se plaseaz muamaua de protecie sub fesele i sub coapsele
pacientului pentru a preveni murdrirea canapelei cu produsele evacuate
din colon.
Se desfac i se mbrac mnuile sterile i apoi se ia i se
lubrifiaz canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de preferat
CLISMA
231
hidrosolubil. Se las s se scurg din irigator sau din sacul de clism o
mic cantitate pentru a elimina aerul din tubulatur.
Canula, astfel pregtit, se introduce n anusul pacientului,
dndu-i-se o orientare cranial i uor posterioar pentru a preveni
rnirea prin manevrare greit a mucoasei rectale. Astfel orientat,
canula se introduce pe o lungime de 7,5 - 8 cm, pentru ca vrful ei s
treac de partea superioar a sfincterului anal intern.
Se introduce lent coninutul irigatorului sau al sacului de clism n
ampula rectal, pentru a nu provoca o distensie brutal a acesteia,
situaie ce ar conduce la declanarea brusc a reflexului de defecaie, cu
eliminarea rapid a clismei i ineficien a acesteia.
n momentul n care cantitatea de produs de administrat a fost
atins, se ntrerupe manevra i se extrage canula irigatorului, cu
blndee, urmrind aceeai traiectorie, ca la introducere. Se usuc
orificiul anal i se ndeprteaz cearaful de pe coapsele pacientului. Se
pune la dispoziia acestuia bazinetul sau este ajutat (supravegheat) s
mearg la toalet pentru evacuare (n cazul clismelor evacuatorii). nainte
de terminarea manevrei, trebuie obinut certitudinea c pacientul se
simte bine i c nu are probleme generate de manevr.
Dup asigurarea pacientului, se debaraseaz i se cur spaiul
de deeuri i obiectele de unic folosin uzate (acestea se depoziteaz
n conformitate cu instruciunile de igien ale spitalului). n final, se
noteaz n foaia de observaie faptul c manevra a fost executat,
constatrile fcute cu acest prilej i se aduce imediat la cunotina
medicului care a recomandat manevra orice fapt neobinuit constatat.
Variante tehnice
n afara variantei de baz, se descriu i tipuri particulare de
clism, adaptate necesitilor pacientului:
232
Clisma nalt se realizeaz fie pentru eliminarea coninutului fecal
al colonului transvers i proximal, fie pentru pregtirea colonului pentru
intervenie chirurgical, fie pentru umplerea acestuia cu substan de
contrast pentru explorarea radiologic. Se execut folosind o canul
flexibil i mai lung (30 - 40 cm), care se introduce treptat, odat cu
ptrunderea clismei. Manevra se ncepe cu bolnavul n decubit lateral
stng, dup o cantitate de circa 0,75 litri, se trece n poziie de decubit
dorsal i se termin manevra n decubit lateral drept, poziie ce permite
ptrunderea clismei pn la valvula Bauhin. Este indicat ca temperatura
clismei s fie de 17 - 18 grade Celsius i viteza de introducere relativ
mare, fr a fi brutal, pentru a preveni apariia precoce a reflexului de
defecaie. Clismelor medicamentoase sunt introduse, fie n cantitate mic,
fie cu un debit foarte mic, pictur cu pictur, caz n care acestea pot
dura i 24 de ore. n asemenea situaii, se va folosi, n loc de canul, o
sond Nelaton, care este mai subire i mai moale, i nu are risc de
producere a leziunilor necrotice prin compresiune prelungit a mucoasei.
Debitul unor asemenea clisme este cuprins ntre 20 i 36 de picturi pe
minut.
Ca alte variante tehnice, se descriu clismele prin sifonaj,
uleioase, purgative, baia intestinal i clismele medicamentoase cu efect
local, din ce n ce mai puin folosite.
Un tip particular de clism este aceea care se face la bolnavi cu
incontinen fecal, paralizai sau prea vrstnici ca s poat ine clisma.
De asemenea clism mai pot beneficia i pacienii care au o colostomie,
fie ea definitiv sau temporar, care este extrem de dificil de clismat. La
aceti bolnavi se poate folosi, o sond urinar de tip Foley, care se
introduce n anus la fel ca orice canul de clism, dup care se umfl
balonaul sondei i apoi se retrage pn la fixarea lui la nivelul sfincterului
anal. n acest fel se asigur o continen anal bun i perfect
controlabil, care va permite introducerea unei cantiti corecte de ap i
pstrarea ei n rect cele 15 minute necesare pentru o aciune eficient.
Dezumflarea balonaului i retragerea sondei vor fi urmate de evacuarea
clismei i a materiilor fecale antrenate de aceasta.
CLISMA
233
Sunt destul de rare i, n marea lor majoritate, lipsite de un pericol
real pentru pacient. Cel mai important dintre acestea este produs de
introducerea intempestiv a unei canule rigide n rect, urmat de
perforaia rectal. Cel mai important n acest caz este recunoaterea
imediat a accidentului i intervenia chirurgical reparatoare n cel mai
scurt timp.
234
25. SONDAJUL VEZICAL
Definiie
Este tehnica prin care se asigur o comunicare temporar ntre
cavitatea vezical i mediul exterior n vederea unui gest terapeutic.
Scop, principii
Scopul pentru care se execut sondajul vezical poate fi unul
evacuator, terapeutic sau explorator. Evacuarea coninutului vezical poate
fi necesar n sens terapeutic sau de monitorizare. La pacienii cu retenii
acute de urin, evacuarea vezical poate deveni chiar o urgen
terapeutic. Monitorizarea eliminrilor urinare este necesar pentru
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic la pacienii dezechilibrai.
Sondajul vezical terapeutic se face att n cazul patologiilor
benigne ct i al celor maligne. De regul se introduce prin sonda
vezical fie un antibiotic sau un antiseptic pentru a trata o infecie a
tractului urinar inferior, fie un chimioterapic n cadrul unui protocol pre sau
postoperator pentru tumorile maligne ale vezicii urinare.
n fine, sondajul vezical se poate face n scop explorator prin
introducerea unui index opac radiologic n vedere evalurii formei i
dimensiunilor vezicale, precum i pentru aprecierea conturului mucoasei
i depistarea unor patologii intrinseci sau de vecintate.
Ca principiu de baz al acestei tehnici este absoluta asepsie a
gestului medical. Este o regul de baz a medicinei actuale s se evite cu
orice efort infectarea vezicii urinare i a coninutului ei.
SONDAJUL VEZICAL
235
Indicaii
Conform cu scopurile enumerate mai sus, sondajul vezical se
practic n:
cazurile de retenie acut de urin pentru evacuarea complet a
vezicii
stenozele prostatice cronice pentru asigurarea vacuitii vezicale
pn la instituirea unui tratament adecvat. Trebuie spus c simpla
prezen a sondei urinare determin o calibrare a lumenului uretral
transprostatic ce poate fi suficient pentru suprimarea sondei fr
inconveniente n viitorul imediat
stenozele uretrale postinflamatorii necesit o cicatrizare ghidat
care s calibreze lumenul la unul rezonabil i s mpiedice disuriile
ulterioare
terapia infeciilor vezico-uretrale prin administrare local de
antiseptice urinare sau chimioterapice (sulfamide)
chimioterapia postoperatorie pentru tumorile vezicale prin lsarea n
vezic, pentru intervale determinate de timp, a unui chimioterapic
antitumoral cu aciune local
explorarea radiologic a vezicii prin introducerea unui trasor
radioopac. Se poate evalua, pe lng caracteristicile vezicale, timpul
micional al urografiei, precum i eventualele compresii extrinseci
asupra regiunii.
Contraindicaii
Manevra ca atare nu are contraindicaii, dar ea poate fi interzis
n anumite circumstane:
cazurile de cale fals uretral, cnd folosirea unei sonde prea rigide
la un pacient cu stenoz uretral major a determinat ruptura
uretral, moment din care este de preferat ca gestul s fie lsat n
seama unor specialiti. Regsirea traiectului uretral corect i
236
traversarea stenozei se va face cu ajutorul unui cistoscop care va
lsa n urma sa un fir ghid la retragere fir care va fi utilizat pentru
regsirea traiectului cu sonda vezical. Dup corecta ei repoziionare
se va lsa pe loc pn la cicatrizarea uretral (minim 7 10 zile)
rupturile de uretr posterioar care nu au putut fi cateterizate de la
nceput vor fi trimise la un specialist fr a se insista pentru instalarea
cateterului vezical, manevr ce ar putea agrava drastic leziunile
iniiale
fr a fi o contraindicaie n sine, infecia urinar limiteaz folosirea
sondajului vezical pentru a nu agrava patologia deja existent. Dac
manevra este inevitabil, fie se va introduce sonda strict pe durata
evacurii vezicale, fie se va folosi oportunitatea sondajului pentru a
practica o terapie antiinfecioas combinat local i sistemic.
Materiale necesare
Sunt necesare materiale pentru igienizarea organelor genitale
externe i pentru cateterismul vezical propriu-zis.
Tvia renal, flaconul cu ser fiziologic sau cu antiseptic diluat,
muamaua care s protejeze aternuturile de umezeal, compresele
sterile vor fi utilizate pentru splarea ariei genitale, iar sonda urinar,
punga colectoare, seringa cu ulei de parafin steril, mnuile sterile vor fi
utilizate pentru sondaj.
Tehnic
No i uni de anat omi e Este fundamental cunoaterea n
detaliu a anatomiei organelor genitale externe masculine i feminine,
precum i a tractului urinar inferior la cele dou sexe. Astfel, diferenele
semnificative de lungime ntre cele dou uretre, traiectoria uor ncurbat
n sus a uretrei posterioare, poziia exact a meatului urinar la femeie,
eventualele variante anatomice de tipul valvelor uretrale la brbat sunt
SONDAJUL VEZICAL
237
caracteristici importante a cror ignorare poate pune probleme serioase
n executarea manevrei sau o poate compromite.
Uneori este dificil de reperat meatul urinar la femeie, cu att mai
dificil cu ct pacienta este mai obez sau mai vrstnic i cu modificri
ale anatomiei regionale de tipul cistocelului care destinde meatul i l
deplaseaz. Simpla recunoatere a clitorisului, a crui poziie este mult
mai stabil datorit ataelor ligamentare la osul pubis va facilita gsirea
meatului care este situat axial imediat sub clitoris.
Valvele uretrale sunt structuri membranoase n cuib de
rndunic care pot fi orientate cu concavitatea spre vezic sau cu
concavitatea spre meatul urinar. Dac sunt orientate spre vezic vor da
tulburri micionale precoce prin mpiedicarea trecerii jetului urinar la
copil. Simpla secionare rezolv problema. Dac orientarea este spre
meat, numai tentativa de cateterism vezical va depista prezena lor. n
aceste cazuri este necesar o bun experien pentru a trece sonda
printre flcile unei pense trecute dincolo de valv i deschise.
O alt dificultate anatomic este reprezentat de prepuul
exuberant sau edemaiat care mascheaz meatul urinar. Dificultile de
decalotare a glandului nu vor permite igienizarea corect i nici reperarea
meatului. La bolnavii cu prepu exuberant se va face o uoar decalotare
ct s se poat vedea meatul. La cei cu edem peno-scrotal este util
prinderea ntre degete a prepuului i exercitarea unei presiuni uoare
asupra sa. Aceasta va deplasa lichidele din interstiiu i va permite o
oarecare decalotare a glandului facilitnd gestul de cateterizare.
Pregtire
Ca la toate manevrele executate asupra pacientului contient,
pregtirea ncepe cu partea psihic. Respectiv se explic pacientului care
sunt gesturile ce urmeaz a se face, care sunt riscurile i neplcerile la
care va fi supus, iar la final se obine consimmntul su pentru
executarea manevrei. Cooperarea pacientului este esenial pentru c
238
acesta trebuie s stea linitit, fr s se agite, pe toat durata
cateterismului. De asemenea, se va asigura un mediu intim, n afara
privirilor altor persoane, pentru pacient, ntruct manevra se va executa
asupra unor organe genitale.
Pregtirea fizic ncepe cu poziionarea muamalei protectoare
sub pacientul aezat confortabil n decubit dorsal, cu coapsele flexate pe
abdomen i genunchii bine deprtai i instalarea vasului colector pentru
lichidul de spltur. Acesta va fi un bazinet la femeie sau o tvi renal
la brbat. n absena bazinetului se poate utiliza tvia renal i la femeie.
Dup ce a mbrcat o pereche de mnui de protecie, asistenta va turna
lichidul antiseptic pe glandul penian al pacientului sau vulva bolnavei, iar
medicul va proceda la toaleta riguroas a regiunii. Recomandm
separarea funcional a celor dou mini ale medicului pentru
asepticitatea total a gestului. Ambele mini se vor nmnua steril, mna
stng va fi folosit doar pentru igienizare i expunerea meatului, iar
dreapta va manipula steril sonda urinar.
Tehnica standard
Cu mna stng se va decalota glandul penian sau se vor
ndeprta labiile vulvare evideniind glandul, respectiv clitorisul. Apoi, cu
micri blnde se va igieniza riguros regiunea cu ajutorul compreselor
sterile i a soluiei antiseptice. Dup aceea asistenta va deschide
ambalajul steril al sondei urinare i va da medicului sonda n mna
dreapt. Este preferabil ca medicul s pstreze pentru sine vrful sondei,
lsnd asistentei captul distal ce va fi conectat la punga colectoare i
suspendat de asistent pentru a nu atinge cu tubulatura poriunea steril
a sondei. Asistenta va turna ulei steril pe captul proximal al sondei i va
injecta o mic cantitate n meatul urinar penian. Prinznd penisul de gland
i inndu-l de cei doi corpi cavernoi, fr a comprima uretra, medicul va
orienta penisul la zenit i va introduce cu blndee vrful sondei n canalul
uretral. Se va asigura o progresie ferm, dar lent a sondei n canal, iar
cnd vrful ei ajunge la prostat se va orienta penisul caudal, paralel cu
SONDAJUL VEZICAL
239
planul patului pentru a face coliniare glandul, prostata i uretra
posterioar. n aceast poziie se continu mpingerea sondei pn la
completa inserare. n aceast poziie se umple balonaul de fixare a
sondei cu ser fiziologic steril (nu cu aer) i se retrage sonda pn ce
balonaul se oprete la nivelul orificiului vezical al uretrei.
La femeie, dup toaleta regional efectuat de medic tot cu mna
stng, se va lubrifia sonda, inut n mna dreapt i se va introduce
vrful n meatul urinar asigurnd o micare de progresie lent dar ferm
n canal. Uretra feminin fiind scurt (2 cm) se vor introduce numai 10
12 cm de sond pentru a fi siguri de poziia ei intravezical, dup care se
va umfla balonaul conform cu indicaiile inscripionate pe racordul
colector al sondei. Retragerea sondei i curarea resturilor de materiale
i ambalaje de la patul pacientului vor ncheia manevra.
Variante tehnice
Sunt, de fapt, doar legate de variatele tipuri de sonde urinare ce
se folosesc pentru executarea gestului. Unele dintre acestea se preteaz
mai bine pentru manevra la brbat (sondele tip Thyeman care au un
capt uor ncurbat pentru a urmri traiectul anatomic al uretrei masculine
dup trecerea pe sub simfiza pubian), altele pentru femeie (sondele
Nelaton cilindrice, sau Pezzer cu ciupercu, autofixante). La acest
moment nu se mai folosesc pentru sondajul vezical la femeie sonde
Pezzer.
De asemenea, mai ales pentru cazurile de sondaj terapeutic sau
diagnostic radiologic se folosesc sonde fr balona, ntruct ele nu vor fi
lsate pe loc dup terminarea manevrei.
Cele mai redutabile sunt reprezentate de aa numita cale fals,
respectiv de ruperea uretrei cu ocazia unor manevre intempestive de
cateterizare. Se recomand stoparea oricror tentative de sondaj,
240
evacuarea vezicii prin puncie suprapubian i adresarea pacientului unui
serviciu de urologie pentru rezolvarea problemei. Cu ct se va insista mai
mult pentru instalarea sondei n aceste condiii, cu att leziunile vor fi mai
grave i sechelele mai importante.
Umflarea balonaului intrauretral va produce o dilatare marcat a
acestei structuri cu rupturi parcelare i hemoragie. Accidentul se poate
evita prin introducerea complet a sondei n uretr la brbat sau pe o
lungime de certitudine la femeie.
Golirea brutal a vezicii urinare, mai ales la pacieni cu pareze
vezicale i cu mari cantiti de urin n vezic poate determina aa
numitele hemoragii ex vacuo produse prin dispariia compresiei
hemostatice asupra unor vase din mucoasa vezical rupte cu prilejul
destinderii peretelui pentru a conine cantitatea excesiv de urin.
Prevenirea accidentului se face prin oprirea din timp n timp a evacurii
urinare la aceti pacieni pentru a da timpul necesar conintorului (vezicii)
s se adapteze la noile dimensiuni ale coninutului.
nfundarea sondei cu cheaguri sau cu flocoane celulare se poate
produce i necesit splturi cu soluii antiseptice vezicale pentru
desfundare.
Infecia urinar joas este cea mai redutabil complicaie a
sondajului i trebuie evitat prin toate mijloacele. Ca regul general,
instalarea n condiii de asepsie a sondei i ntreinerea ei dup
descrierea din acest capitol sunt suficiente pentru a preveni infecia.
Dac, totui, aceasta apare, va fi tratat prin suprimarea, dac se poate,
a sondei urinare asociat cu terapie local antiseptic i antibioterapie
general. Dac nu se poate renuna la sonda urinar, aceasta se va
schimba mai des i se va spla vezica cu soluii antiseptice de cteva ori
pe zi.
SONDAJUL VEZICAL
241
ngrijiri
Sunt necesare pentru conservarea sterilitii vezici urinare i a
urinei eliminate. n acest sens se vor face toate demersurile pentru o
igien genital corect, pentru schimbarea sau golirea pungii colectoare
n condiii aseptice, pentru schimbarea, cel mai rar la 14 zile a sondei
urinare dac ea trebuie s rmn pe loc att de mult timp, dar cel mai
bine la 7 zile. Idealul este ca sonda urinar s nu fie lsat a demeure ci
s fie suprimat dup golirea vezical. Dac exist perspectiva ca
problema reteniei sau a necesitii de monitorizare s persiste, este de
preferat, att ca i costuri ct i ca asepsie a gesturilor, s se instaleze o
sond urinara care s fie schimbat sptmnal dect s fie instalat
cte o sond pentru fiecare miciune.
242
26. NGRIJIREA STOMIILOR
Definiie
Stomia este deschiderea la piele a unui organ cavitar pentru a
permite evacuarea sau introducerea unor produse n acel lumen.
Scop, principii
Scopul executrii stomiilor, aa cum rezult i din definiie, este
de a permite alimentarea sau evacuarea unor lumene, n condiiile n care
gurile naturale de alimentare sau de evacuare ale acestora sunt
compromise. Scopul ngrijirii stomiilor este de a le menine ntr-o stare de
funcionare ct mai bun i, mai ales, de a le face ct mai uor de
suportat pentru bolnav. Msurile de ngrijire a stomiilor ncep nc nainte
de executarea lor prin explicarea necesitii lor i, mai ales, a
inevitabilitii lor, cu sublinierea c aceasta nu-l va mpiedica pe bolnav s
duc o via relativ normal. O alt grij de avut n preoperator este
aceea de a nota locul viitoarei stomii, cu pacientul n ortostatism, pentru a
putea vedea unde se aeaz de obicei cureaua pantalonului sau bata
fustei, pentru c o stomie cu aceeai localizare nu va putea fi protezat
sau va fi dificil de suportat pentru pacient prin disfuncia creat.
Localizarea viitoarei stomii va fi stabilit i cu pacientul eznd pentru ca
ea s nu se gseasc ntr-un pliu al peretelui abdominal. n final, dup
stabilirea i marcarea cu cerneal nelavabil a locului stomiei, se va
verifica tolerana pacientului la materialul protezei (pungi, adezivi, etc.).
NGRIJIREA STOMIILOR
243
Intraoperator, se vor respecta cu strictee regulile de construcie a
stomiei, pentru a nu fi generatoare de disfuncii ulterioare (retracii,
stenoze, strangulri, necroze, fistule, etc.).
Respectarea acestor principii va uura buna funcionare a
stomiilor i ntreinerea lor.
Indicaii
Indicaiile stomiilor nu constituie obiectul capitolului de fa,
ngrijirea acestora se indic atta vreme ct ele sunt funcionale, uneori,
pentru tot restul vieii bolnavului. n momentul cnd nu mai sunt
funcionale, se va interveni fie pentru refacerea continuitii naturale, fie
pentru repararea lor.
Materiale necesare
Exist n producia industrial de materiale sanitare o gam larg
de aparate i dispozitive de protezare sau de ntreinere a stomiilor.
Sarcina medicului este de a alege i de a recomanda bolnavului tipul de
aparat care se potrivete cel mai bine configuraiei sale anatomice i
tipului de stomie, precum i de a instrui bolnavul asupra manevrelor ce
trebuie executate pentru o bun ngrijire a acesteia. Se produc pungi
colectoare pentru stomiile de evacuare, autocolante sau ataabile la
dispozitive autocolante, altele care se fixeaz pe centur periabdominal
(n curs de a fi abandonate), vidabile sau nu, cu diferite dimensiuni, fixe
sau adaptabile. Pentru stomiile de alimentare se folosesc sonde sau
canule produse tot ca material de unic folosin. n afar de aceste
materiale specifice, mai sunt necesare comprese sterile, vat i soluii de
splare i aseptizare care vor permite o bun igienizare a regiunii nainte
de nlocuirea lor sau de ntreinerea propriu-zis a aparatelor de protez.
244
Tehnica standard
Se refer la ngrijirea aparatului protetic al stomiei i la ngrijirile
speciale ce trebuie acordate purttorului de stomie. n linii generale,
ngrijirea aparatului protetic se face prin curirea regiunii tegumentare pe
care este aplicat i combaterea iritaiilor i a scurgerilor lichidiene la acest
nivel, la care se adaug schimbarea sau golirea sa ori de cte ori este
nevoie. Igiena local se realizeaz prin splare cu ap cald, de preferat
fr spun, gestul trebuind s fie ct mai blnd, dup care se va obine o
bun uscare a suprafeei, prin tamponare, nainte de a schimba
colectorul, care, de multe ori, este autocolant, pe baz de gum de
Karaya. n cazul n care se face numai golirea colectorului, este
important, pentru a preveni infecia local i iritaia tegumentelor, s se
fac i o splare cu ap i soluie dezinfectant a pungii, avnd grij ca
substana folosit s nu fie iritant pentru mucoasa stomiei. Aceasta se
poate realiza cu ajutorul unei seringi de 50 ml cu care se injecteaz n
sacul colector soluia de splare, cldu, cu evacuarea ei prin locul
obinuit.
Sfaturile pe care un pacient trebuie s le urmeze sunt legate de
evoluia stomiei i de viaa sa particular:
pacientul va consuma toate alimentele care-i plac va descoperi pe
parcurs pe acelea care deranjeaz buna sa evoluie i le va evita.
Alcoolul nu este interzis a fi consumat, berea va fi evitat pentru c
ea crete eliminrile lichide i acestea devin dezagreabile n stomiile
de evacuare.
o bun parte dintre pacienii cu stomii, n funcie de standardul lor
fizic, reiau activitatea profesional i fizic de dinainte de operaie,
reuind o integrare aproape normal n societate. De regul, pe
durata activitilor sportive, se va acoperi stomia cu un fel de dop de
plastic (disc) ce va permite acumularea produselor de evacuat la
interior.
NGRIJIREA STOMIILOR
245
medicamentele care dau diaree (mai ales antibiotice orale) vor fi
nlocuite cu altele, cele care dau constipaie (antidepresive, calmante)
vor fi, i ele, fie nlocuite, fie administrate doar la nevoie.
cnd plaga i stomia sunt bine cicatrizate, muli dintre pacieni reiau
viaa sexual, unii dintre acetia devenind i prini.
n occident, exist numeroase organizaii de ntrajutorare a pacienilor
cu stomii, care faciliteaz protejarea i reinseria social a acestora.
Col ost omi a Este cea mai frecvent stomie de evacuare, a
crei ntreinere devine cu att mai important cu ct ea poate fi purtat
pentru muli ani de la intervenia chirurgical. Deschiderea colostomiei se
face la 24 - 48 de ore de la intervenia chirurgical i se scot firele de
sutur la 5 - 7 zile dac plaga s-a vindecat. Unele opinii actuale spun c
stomia poate fi deschis nc de la momentul operaiei. Oricum,
colostomiile practicate n urgen este bine a fi deschise la sfritul
operaiei pentru a permite decompresia rapid, evitndu-se, astfel, fistule
i alte complicaii. De regul, reluarea tranzitului se produce la 2 - 4 zile
de la intervenie i, n cazul n care acest interval se prelungete, o
dilatare digital a orificiului sau administrarea unui supozitor cu Ciocolax
ori a unei mici clisme evacuatorii poate grbi lucrurile. Diareea, relativ
frecvent dup instalarea colostomiei, este pasager i poate fi destul de
bine controlat cu medicaie antidiareic din categoria opiaceelor,
codeinei sau a sulfatului de amfetamin. n cazul persistenei, trebuie
cutat cauza. Aa cum rezult din ngrijirea general, colostomia este
compatibil cu o via foarte aproape de normal, cea mai dificil perioad
fiind aceea de debut, n care pacientul trebuie s se antreneze pentru
ngrijirea corect a acesteia. Respectiva ngrijire const din schimbarea
pungilor colectoare i ntreinerea igienei locale. Schimbarea colectorului
nu este dificil i se achiziioneaz rapid, n spital, sub ndrumarea
personalului de ngrijire. Toaleta local se face prin curire, dac este
necesar, fr a se exagera cu splarea care favorizeaz apariia
eroziunilor, iritaiilor sau chiar a perforaiilor. La nceput, pacientul nu mai
simte senzaie de defecaie, dar cu timpul aceasta reapare i bolnavul are
una sau dou evacuri pe zi. Fructele crude pot crete frecvena acestor
246
evacuri, iar administrarea matinal, n perioada de nceput, a unor
medicamente care favorizeaz formarea scaunului (metil celuloz sau
agar) poate fi de ajutor. Sunt descrise cazuri n care o colostomie bine
executat suport un proces de sfincterizare la gura de evacuare,
bolnavul nemaitrebuind s poarte pung colectoare dect un interval
scurt, n timpul evacurii scaunului. Cel mai important tratament n
ngrijirea stomiilor este cel psihoterapic, pentru a stimula reinseria social
a pacientului. n cazurile colostomiei temporare, aceasta se va nchide la
6 sptmni sau n momentul cnd nu mai este necesar.
I l eost omi a Nu difer foarte mult ca ngrijire de colostomie,
elementele importante fiind aceleai. Ileostomia i regiunea
nconjurtoare trebuie pstrate uscate i curate, nepierznd din vedere c
ileonul este insensibil, dar uor de traumatizat. Iritaia cutanat, mai ales
n ileostomiile cu ureterostomie, trebuie prevenit prin evitarea umezelii
permanente a pielii datorit pierderilor pe lng colector. Este bine s se
schimbe colectoarele, chiar i cele vidabile, la intervalul care-i convine cel
mai mult pacientului, dar nu mai rar de 7 zile. Pacientul nu va face baie cu
plaga descoperit atta vreme ct nu este cicatrizat; dup cicatrizare,
aceasta fiind permis. Pentru schimbarea colectorului, trebuie ndeprtat
cel uzat, curat regiunea cu ap cald i ndeprtate toate urmele de
adeziv sau organice, dup care se va usca tegumentul i se va instala
noul colector. Este bine ca aceste gesturi s fie urmate de dezodorizarea
ncperii pentru prezervarea confortului psihic i fizic al pacientului. La
splare, nu se va folosi spun.
Uret erost omi i l e cut anat e Sunt mai expuse riscului de
pierderi pe lng colector i, prin urmare, iritaiei cutanate. De aceea,
trebuie o i mai mare grij la schimbarea colectorului pentru a evita
aceste situaii.
Gast rost omi a Este o stomie de alimentare care, n general,
nu necesit o ntreinere prea laborioas, singurele gesturi impuse fiind
acelea de a pansa plaga pn la completa ei cicatrizare i de a pstra o
igien local perfect i acela de a asigura o bun trecere a alimentelor
NGRIJIREA STOMIILOR
247
prin sonda de gastrostomie. Igiena local n condiiile de bun evoluie
postoperatorie este uor de ntreinut, nu acelai fiind cazul n care exist
pierderi pe lng sond. n aceast situaie, trebuie schimbat
pansamentul dup fiecare alimentare pentru a pstra tegumentele perfect
uscate. Dac nu este respectat aceast cerin, vor aprea rapid
dehiscene i mai mari prin macerarea pielii i orice intervenie reparatorie
devine iluzorie. Asigurarea permeabilitii sondei este realizat prin
administrarea de substane standardizate, preparate industrial sau n
laborator. Metoda utilizat la noi (administrare de ctre bolnav, prin
plnie, a unor alimente preparate artizanal) este czut n desuetudine i
favorizeaz apariia complicaiilor locale. n condiii normale, nutriia
acestor bolnavi se realizeaz n timpul ct stau n pat, prin nutripomp,
cea mai mare parte din alimente fiind administrat noaptea, n somn.
Aceast administrare permite un aport caloric bine determinat i echilibrat
n principii nutritive. Introducerea de lichide pentru hidratare se poate face
i cu o sering de mare capacitate, prin simpla injectare. Dac la
realizarea gastrostomiei se folosete o sond autostatic de tip Foley,
aceast poate fi nlocuit sau scoas pentru curare sau schimbat ori
de cte ori este nevoie. Dac este folosit o sond Pezzer, aceasta nu se
scoate pentru ntreinere. ntre utilizri, sonda este nchis, pentru a nu
permite intrarea aerului n tubul digestiv, prin nfundare cu o fiol de sticl
sau cu un dop din plastic. Acesta va evita i scurgerile de lichide la
exterior.
Jej unost omi a Este o alt cale de susinere nutritiv a
bolnavilor la care se poate asigura un aport oral suficient sau la care este
necesar o alimentare de lung durat i aceasta nu se poate realiza
parenteral (prea scump: un litru de substan nutritiv preparat pentru
administrare intravenoas cost ntre 200 i 500 de dolari) sau oral.
Jejunostomia se face cnd stomacul este compromis sau trebuie
conservat n vederea utilizrii sale pentru protezare. Pentru ntreinere, se
aplic aceleai gesturi ca i la gastrostomie, preciznd c substanele
administrate sunt altele dect la prima. Este mai uor de ntreinut prin
248
faptul c folosete, de regul, sonde Foley, iar realizarea i cicatrizarea
sunt mai uoare.
249
27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME
Definiie
Primul ajutor este un complex de msuri ce se iau la locul
accidentului sau pe drumul ctre spital, n vederea salvrii traumatizatului
i a reducerii sechelelor.
Scop, principii
Scopul primului ajutor este acela de a restaura i prezerva
funciile vitale ale traumatizatului i de a reduce la minim sechelele
posttraumatice.
Principiul de baz al primului ajutor n caz de traumatisme este
acela al competenei. Este foarte important ca persoana care acord
primul ajutor s cunoasc foarte bine gesturile pe care trebuie s le fac,
succesiunea lor corect i s aib antrenamentul necesar pentru ca
msurile pe care le ia s fie rapid eficiente. Ca urmare, este necesar ca
toate persoanele care pot veni n contact cu traumatizai, prin natura
muncii lor sau prin competenele pe care le dein (echipaje de poliie,
pompieri, oferi amatori sau profesioniti, etc.) s fie bine instruite n
vederea acordrii primului ajutor.
Un alt principiu important n acordarea primului ajutor la
traumatizai este inocuitatea msurilor luate. Simplul fapt c gesturile
fcute nu provoac noi leziuni, care s se adauge celor existente, poate
conduce la o evoluie favorabil a traumatizatului.
250
Agresivitatea frecvent a traumatismelor poate pune n pericol
nsi existena individului. De aceea trebuie ca primul ajutor s fie
acordat ntr-un minim de timp, deci cu maximum de expeditivitate. Este
indicat s nu se piard prea mult timp cu manevre preliminare inutile i s
se treac direct, rapid i eficient la aplicarea tehnicilor de resuscitare n
cazurile n care acestea se dovedesc necesare.
Indicaii
Primul ajutor se va acorda ori de cte ori este necesar pentru
salvarea vieii sau prevenirea agravrii consecinelor unui traumatism.
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute. Exist sugestia ca persoanele
care nu cunosc bine tehnica acordrii primului ajutor s se abin de la
asemenea gesturi, care pot deveni nocive n loc de a fi salvatoare pentru
traumatizat. n cazurile n care nu este nimeni care s ia aceste msuri,
gesturile vor fi limitate la un minim necesar pn la sosirea persoanelor
competente.
Materiale necesare
Sunt reprezentate, n cea mai mare parte a cazurilor, de
materiale ce se pot gsi la locul accidentului sau de un minim necesar
care trebuie s fac parte din orice trus de prim ajutor auto. Dintre
acestea nu pot lipsi: unul sau mai multe suluri de fa, un pachet de
comprese sterile, soluii dezinfectante i antiseptice, vat, o pip Guedel,
atele pentru imobilizare (n absena acestora se poate folosi orice bar,
scndur, etc. ce are caracteristicile necesare), un calmant pentru durere.
PRIMUL AJUTOR N TRAUMATISME
251
Tehnica
Pregtirea traumatizatului: va fi ct mai scurt, dar mai ales ct
mai puin nociv pentru accidentat. Ea const din scoaterea
traumatizatului de la locul accidentului i din aezarea sa, la adpost de
noi traumatisme, ntr-o poziie ct mai confortabil i accesibil pentru
manevrele de prim ajutor.
Facem precizarea c scoaterea de sub aciunea factorului
traumatizant este de maxim importan, mai ales cnd acesta
agraveaz starea traumatizatului prin aciune iterativ (maini unelte,
curent electric, etc.). Manevrele de scoatere vor fi fcute cu rapiditate dar
i cu blndee, cutnd s se deplaseze ct mai puin segmentele
corpului unul fa de cellalt, de preferat deloc. Se va opri micarea
utilajului sau curentul electric, dac este cazul. n cazurile n care nu se
poate deplasa accidentatul de la locul accidentului (automobil deformat,
evidena unor leziuni ce nu permit acest gest), msurile de prim ajutor vor
fi luate pe loc, pn la sosirea unei echipe cu posibiliti mai mari de
aciune.
Dup scoaterea de la locul accidentului i de sub aciunea
factorului traumatizant, accidentatul va fi aezat, n funcie de starea lui de
contien, n decubit lateral dac nu este contient (pentru a nu permite
cderea limbii i obstrucia cilor respiratorii superioare i pentru a
permite scurgerea eventualelor lichide de vrstur la exterior, prevenind
n acest fel aspirarea lor n pulmoni) sau n decubit dorsal dac starea de
contien este pstrat.
Tehnica standard
Se ncepe cu un bilan rapid i complet al leziunilor, fr a pierde
din vedere vreunul dintre organele sau sistemele pe care traumatismul le-
ar fi putut afecta. Scopul este de a evalua funciile vitale i de a stabili
gradul de afectare al organismului, precum i ordinea de rezolvare a
urgenelor aprute. Acest examen se face respectnd anumite reguli:
252
trebuie s fie rapid, complet, s se fac n paralel cu msurile de
resuscitare a funciilor vitale, dac este necesar, s nu agraveze, prin
manevre intempestive sau brutale starea traumatizatului. Dup depistarea
leziunilor posttraumatice se va trece la ngrijirea propriu-zis, aceasta
fcndu-se n funcie de importana aparatelor sau sistemelor afectate.
Ordinea importanei este deschis de aparatul cardiovascular i
respirator, urmeaz traumatismele cranio-cerebrale i cele vertebro-
medulare, traumatismele toracelui, cele ale abdomenului i, n final, cele
ale membrelor.
Se va acorda prioritate absolut resuscitrii cardio-respiratorii,
care se va efectua n aceeai succesiune a gesturilor, descris la
capitolul cu acest titlu. Aceste manevre vor fi continuate susinut pn la
reluarea i stabilizarea celor dou funcii. Vor fi abandonate numai la
declararea morii biologice, deci la dispariia ireversibil a funciei
cerebrale.
Variante tehnice
Acordarea primului ajutor n leziunile celorlalte pri ale corpului
face obiectul unor descrieri particulare ulterioare.
Traumat i smel e crani o- cerebral e Vor trebui diagnosticate
printr-un examen clinic i anamnestic rapid i exact. Orice pierdere a
cunotinei va fi luat n considerare i va impune diagnosticul de
traumatism cranian minor (comoie cerebral), fapt ce trebuie notat i
avut n vedere pentru supravegherea ulterioar a pacientului n vederea
depistrii la vreme a unei hemoragii intracerebrale n doi timpi. Dac
pierderea de cunotin a fost de mai lung durat i se nsoete de
tulburri neuro-vegetative i neurologice (transpiraii, greuri, vrsturi,
tahicardie, cefalee intens, vertij, etc.) este vorba despre o contuzie
cerebral.
Uneori leziunile intracraniene sunt nsoite, la suprafaa craniului,
de leziuni cutanate i/sau osoase. Aceste leziuni trebuie explorate pentru
253
a ti dac sunt superficiale (plag a scalpului) sau se continu n
profunzime, afectnd i oasele craniului (fractur de cutie cranian).
Aceasta se poate descoperi, dup o toalet corect a regiunii
traumatizate, prin simpl palpare. Dac palparea arat deformri
importante ale cutiei craniene n regiunea traumatizat va trebui studiat
lichidul de se scurge din plag pentru a constata dac este vorba doar de
snge sau acesta este nsoit de LCR (leziunea afecteaz, n acest caz,
cel puin, dura mater i permite un acces direct la masa cerebral). n
unele cazuri impactul traumatizant a fost att de puternic nct distruge
cutia cranian, determinnd leziuni, mai mult sau mai puin importante ale
masei craniene (dilacerri cerebrale). Acest tip de leziune este nsoit de
semne neurologice de focalizare a leziunilor (manifestrile sunt focalizate
pe anumite funcii cerebrale), corespunztor zonei afectate. Sunt
traumatisme extrem de grave.
n alte cazuri leziunile sunt mai subtile, n sensul c necesit un
studiu mai atent i competent, pentru a depista scurgerile de LCR sau
snge de la nivelul canalului auditiv extern sau nasului (otolicvoree,
rinolicvoree), aceste semne descriind fracturi ale bazei craniului, fracturi
ce se pot nsoi sau nu de semne neurologice, n funcie de amploarea
leziunilor. Este important de depistat aceste leziuni ct mai repede cu
putin pentru c ele antreneaz grave probleme de funcionare si reglare
ale principalelor funcii vitale (ale cror centri se gsesc la baza craniului).
Dup stabilirea prezenei i a tipului de leziune cranian se va
trece la acordarea primului ajutor. Dac exist o plag a scalpului,
aceasta se va pansa steril i se va dezinfecta. n cazurile n care se
constat deformri ale cutiei craniene, mai ales dac se nsoesc i de
semne de focar neurologic, se va face un pansament al regiunii, se va
aeza traumatizatul n decubit lateral (pentru a preveni aspirarea
eventualelor vrsturi ce pot surveni n stare de incontien) sau mcar
cu capul orientat lateral i se vor lua toate msurile pentru recuperarea i
meninerea funciilor vitale, cele mai periclitate n acest tip de leziuni. Cel
mai important gest n asemenea situaii este acela de a transporta,
indiferent de gravitatea sau gradul de afectare a strii generale,
254
traumatizatul la spital. Aceasta deoarece aceti accidentai sunt foarte
fragili, starea lor putndu-se schimba catastrofal de la un moment la altul.
Transportul lor se va efectua cu maini de salvare prevzute cu mijloace
de susinere a funciilor vitale.
De reinut este necesitatea cutrii cu atenie a semnelor de
afectare cerebral, rezolvrii rapide a primelor probleme legate de
celelalte aparate i sisteme i trimiterii fr ntrziere a acestora la spitale
competente.
Traumat i smel e vert ebro- medul are Sunt relativ frecvente
n accidentele de automobil i afecteaz, de regul, coloana cervical. n
alte cazuri (striviri, cderi de la nlime, cderi sprijinite, etc.) leziunile pot
afecta orice regiune. Cele mai grave, datorit localizrii, sunt cele
cervicale, orice seciune medular deasupra lui C3 este imediat letal
datorit ntreruperii funciei respiratorii. La locul accidentului nu este foarte
important stabilirea diagnosticului de leziune vertebro-medular ci numai
a suspiciunii sau riscului prezenei acesteia. Acest fapt este necesar
pentru a ateniona asupra necesitii manipulrii cu extrem grij a
accidentatului, pentru a nu agrava leziunile existente i, la fel de
important, pentru a nu produce leziuni prin gesturile de salvare. De aceea,
la accidentaii la care se suspecteaz asemenea leziuni, mobilizarea se
va face ct mai puin i cu maximum de pruden, avnd grij s fie
deplasate n acelai moment toate segmentele corpului i s se evite
deplasri ale acestora unele fa de altele. Se impune ca, n accidentele
de automobil, mai ales cu accidentai incontieni, scoaterea lor din
automobil s se fac numai prin deplasare uoar, nu prin smulgere sau
tragere. Aceleai condiii se impun pentru acordarea primului ajutor n
toate cazurile n care se suspecteaz leziuni vertebro-medulare. Faptul de
a constata la un asemenea traumatizat insensibiliti sau paralizii nu
permite conchiderea prezenei unor leziuni ireversibile i nu anuleaz
necesitatea msurilor descrise. Aceasta deoarece semnele descrise pot fi
date de contuzii medulare reversibile ce pot fi transformate n distrugeri
ireversibile prin manipulare.
255
Dup scoaterea de la locul accidentului se va aeza bolnavul pe
un plan tare, pe care nu-l va mai prsi pn la spital. Este bine ca, pe
timpul transportului, indiferent de mijloacele folosite, s fie aezate n jurul
accidentatului sprijinuri sau s fie imobilizat prin legare de o targ rigid
pentru a nu se produce leziuni medulare n timpul transportului.
Ridicarea i transportul accidentatului suspect de leziuni
vertebrale se va face de ctre o echip i numai la comanda unui
conductor, pentru a se asigura o ct mai bun coordonare. Este
recomandat ca traumatizatul s fie deplasat numai pentru aezare pe
targ n vederea transportului. Ambulanele moderne dein trgi speciale
care se fragmenteaz longitudinal i se asambleaz cu uurin sub
corpul accidentatului, trgi care nu impun nici o manipulare suplimentar
a acestuia.
De reinut este importana mobilizrii ct mai reduse a acestor
traumatizai, necesitatea transportrii lor de ctre o echip de salvare
sincronizat i a aezrii lor pe o suprafa rigid de care sau pe care s
fie solidarizai pe timpul transportului.
Traumat i smel e t oraci ce Sunt ntlnite adesea n
accidentele de automobil i pot fi de graviti foarte variate. Cderile de la
nlime. agresiunile fizice, strivirile sub mase mari prbuite, accidentele
sportive, etc. se nsoesc frecvent de traumatisme ale toracelui.
n funcie de tipul de traumatism i de relaia sa cu pleura
parietal, se pot clasifica n traumatisme cu torace deschis i cu torace
nchis. Clasificarea folosete mai ales la stabilirea prezenei riscului
infecios dect la diferenierea gravitilor. Att traumatismele cu torace
deschis ct i cele cu torace nchis pot pune n pericol viaa
accidentatului.
n aceste accidente se pot produce leziuni ale peretelui toracic,
leziuni pulmonare i, mai rar leziuni vasculare, cardiace sau
diafragmatice. Dintre leziunile peretelui toracic, mai frecvente sunt
fracturile de coaste (simple sau multiple, uni sau plurifocale) i fracturile
de stern (simple sau combinate cu fracturi de coaste). Acestea pot fi
256
nsoite de leziuni ale plmnilor, cu apariia pneumotoraxului i pneumo-
hemotoraxului sau de leziuni ale pericardului cu apariia unor pericardite
seroase reacionale sau a hemopericardului.
Leziunile peretelui toracic pot fi benigne i lipsite de orice fel de
urmri (majoritatea fracturilor de coaste simple i angrenate, care se
manifest numai prin durere sau jen local i uoar jen respiratorie,
precum i o bun parte a fracturilor sternale de acelai tip), dar pot ajunge
i la graviti foarte mari ca n voletele costale, mai ales mari i mobile
(care dau insuficien respiratorie prin fenomen de respiraie paradoxal)
sau n leziunile penetrante ale peretelui nsoite de pneumotorax masiv,
cu sau fr hemotorax, culminnd cu sindromul de strivire toracic (nsoit
de instabilitatea peretelui i pierderea capacitii sale fiziologice de cuc
rigid i implicit a rolului n inspir), aa numitul torace moale. De regul,
pneumotoraxul prin deschiderea peretelui toracic este nsoit de
traumatopnee (intrare i ieire cu zgomot a aerului din cavitatea pleural
n cursul micrilor respiratorii) i nu are grad mare de gravitate pentru c
plmnul funcional restant compenseaz relativ bine lipsa celuilalt. Nu la
fel stau lucrurile n cazul aceluiai fenomen bilateral.
Leziunile pulmonare pot aprea n prezena sau n afara leziunilor
parietale. Traumatisme sau eforturi brute pot duce la apariia
pneumotoraxului spontan prin spargerea unei bule de emfizem, iar
impacturi toracice mai violente, care gsesc accidentatul cu pulmonii plini
cu aer i cu glota nchis pot duce la explozii pulmonare sau a unor
ramuri bronice, cu formarea unor pneumotoraxuri masive, fr tendin
la resorbie sau remisiune, uneori nsoite de fenomen de supap care
favorizeaz creterea presiunii n hemitoracele respectiv (permite intrarea
aerului n cavitatea pleural dar nu i ieirea sa, fapt ce duce la creterea
cantitii de aer din cavitate) i fenomene de compresie pe pulmonul
funcional restant cu sufocare i insuficien respiratorie.
Att traumatismele peretelui ct i cele ale pulmonilor se pot
nsoi de hemotorax, cel mai periculos fiind acela generat de leziuni
parietale (arterele parietale fac parte din i sunt umplute la presiunea din
257
circulaia sistemic) care nu au tendina la hemostaz spontan n timp
ce leziunile arterelor derivate din circulaia pulmonar (fiind umplute la
presiune joas) hemostazeaz mai uor prin contrapresiunea exercitat
de constituirea hematomului.
Dintre leziunile traumatice ale pericardului, tamponada este cea
mai periculoas, de aceea trebuie cutat i tratat prin puncie
evacuatorie, chiar la locul accidentului dac sosirea ambulanei ntrzie.
n asemenea cazuri manifestrile sunt cele de insuficien cardiac
(scade amplitudinea pulsului, crete frecvena cordului, scade tensiunea
arterial) i de insuficien respiratorie prin scderea volumului sanguin
trimis n circulaia pulmonar.
Primul ajutor n fracturile de coaste se d n funcie de gravitatea
acestora: dac este vorba despre fracturi unice sau, chiar, multiple dar
unifocale, administrarea unui calmant de durere este, de cele mai multe
ori, suficient pentru mbuntirea condiiilor respiratorii. Dac fracturile
sunt multifocale (volet), este necesar s se stabileasc dac voletul este
fix sau mobil. Dac este fix, calmarea durerilor va mbunti mecanica
ventilatorie; dac este mobil, este important s fie stabilizat, prin bandaj
toracic sau prin aplicarea unui scule de nisip, iar n cazul unor
insuficiene respiratorii mai importante, s se fac oxigenoterapie pe
timpul transportului. n situaia cea mai grav, toracele moale, trebuie s
se instaleze ventilaia artificial cu presiune pozitiv pentru combaterea
insuficienei respiratorii. Pn la sosirea ambulanei poate fi necesar
respiraie artificial care s fie executat de salvator. n asemenea cazuri,
singura eficient este respiraia gur la gur, toate celelalte metode
folosindu-se de rolul de cuc rigid al toracelui.
Pneumotoraxul, dac este deschis, trebuie tratat ca o plag
toracic i pansat, dac se poate, cu un pansament care s etaneze ct
mai bine plaga i s ntrerup comunicarea ntre cavitatea pleural i
exterior. Calmarea durerilor va avea un rol important n creterea
amplitudinii respiraiilor i prevenirii insuficienei respiratorii. Dac
pneumotoraxul este nchis, va trebui urmrit n evoluie i, dac devine
258
sufocant, puncionat n vederea evacurii. n orice caz, dac exist
certitudinea unui pneumotorax cu perete toracic indemn sau fr
comunicare cu exteriorul, este preferabil s fie puncionat i evacuat, fie
i parial, eventual lsat acul de puncie pe loc pentru a-l transforma n
pneumotorax deschis iatrogen dect s fie lsat ca atare i s se expun
accidentatul la riscul de sufocare pe timpul transportului sau pe perioada
ct ateapt salvarea, iar cel care acord primul ajutor este ocupat cu ali
accidentai eventuali. Asta este valabil n condiiile n care pulmonul de
partea opus este indemn i funcional.
Hemotoraxul nu necesit, de regul, evacuare la locul
accidentului, pe de o parte pentru c sngerarea nu este (dect rar) att
de mare nct s provoace disfuncie respiratorie, iar n cazul n care
este, devine incomparabil mai important susinerea volemic a
accidentatului dect evacuarea hemotoraxului, fenomenele de
insuficien circulatorie dominnd tabloul clinic. n condiiile unui
hemotorax, cu att mai mult cu ct la percuie arat ca fiind masiv, este
necesar instalarea n cel mai scurt timp a unei perfuzii pentru
compensare volemic n caz de necesitate. Oricum, este bine s nu fie
ateptat necesitatea, pentru c aceasta se nsoete de scderea
presiunii de perfuzie tisular i face vena dificil sau chiar imposibil de
puncionat.
Tamponada cardiac, dimpotriv, poate necesita puncie
evacuatorie la locul accidentului, deoarece cavitatea pericardic are un
volum mult mai mic, iar fenomenele de tamponad au o evoluie rapid,
motiv din care nu trebuie ateptate ci cutate semnele premonitorii
descrise. De regul, puncia pericardic se va face dup tehnica Marfan,
pentru a nu crea, cu acest prilej, un pneumotorax iatrogen (prin execuie
incorect a tehnicii Dieulafoy).
Important este s se caute voletele costale, mai ales mobile, i s
se imobilizeze, pneumotoraxul i tamponada cardiac i s se
puncioneze i s se susin funciile vitale pe durata ateptrii ambulanei
i a transportului, instalndu-se, minim, o perfuzie i oxigenoterapie.
259
Fracturile de stern, de obicei, sunt lipsite de gravitate i calmarea
durerilor este suficient ca msur de prim ajutor. Dac sunt complicate
cu deplasri osoase i rupturi ale marilor vase, situaia este extrem de
grav, primul ajutor constnd n meninerea funciilor vitale pn la
sosirea ambulanei. Prognosticul este rezervat.
Traumat i sme abdomi nal e Se ntlnesc mai frecvent n
condiii de rzboi sau n accidente de munc (striviri, cderi de la
nlime) dect n accidentele de circulaie sau sportive. n accidentele de
circulaie se ntlnesc mai des traumatisme abdominale la pietonii
implicai i incomparabil mai rar la pasageri vehiculelor.
Principalele consecine ale traumatismelor abdominale se refer
la perete sau la viscerele intracavitare. Traumatismele peretelui se pot
nsoi de echimoze, excoriaii, plgi (penetrante n cavitatea peritoneal
sau nu) sau seroame (n traumatismele prin impact tangenial la perete).
Plgile abdominale posttraumatice sunt rare datorit elasticitii
remarcabile a peretelui, care se deformeaz n sensul impactului fr s
se rup. Rarele plgi ntlnite sunt produse de obiecte tietoare
(agresiuni) sau de traumatisme de violen extrem.
nsoite sau nu de plgi, traumatismele abdominale pot da leziuni
ale viscerelor intracavitare. Acestea sunt, de cele mai multe ori, fr
leziuni remarcabile ale peretelui, fapt ce le permite s treac, adesea,
neobservate la un prim examen al accidentatului. Din acest motiv trebuie
s se acorde o atenie deosebit controlului abdomenului.
Indiferent de modul n care se produce (traumatism prin lovire,
strivire sau agresiune), indiferent dac se produce n timp de pace sau de
rzboi, un traumatism abdominal poate fi urmat de una sau ambele dintre
consecine: perforaie de viscer cavitar cu peritonit generalizat
subsecvent sau rupere de vas sanguin cu hemoragie intern
(exteriorizat prin plag sau nu). n oricare dintre aceste cazuri este
important s fie cutate semnele clinice caracteristice pentru a nu le
ignora (dat fiind marea lor gravitate). Astfel, cel care acord primul ajutor
va cuta semne de iritaie peritoneal (durere abdominal intens,
260
aprare fa de gestul palpator, uneori chiar contractur a peretelui, care
nu poate fi nvins la palpare - abdomen de lemn -, n cazul n care
accidentatul este contient i poate s rspund la comenzile noastre,
acesta tinde s se mite ct mai puin, evit s tueasc, abdomenul nu
urmrete micrile respiratorii, orice schimbare de poziie, activ sau
pasiv, exacerbeaz durerea) sau de hemoragie intern (paloare,
tahicardie, scdere i lips de stabilitate a tensiunii arteriale, mai ales la
schimbrile de poziie, stare de anxietate, nsoit de senzaie de sete
intens, scderea amplitudinii pulsului periferic, ameeli, etc.).
Este important de menionat faptul c, n cazul n care aceste
dou evenimente se combin se mascheaz unul pe cellalt, n sensul c
scderea reactivitii organismului dat de hemoragia intern reduce
manifestrile locale abdominale ale sindromului de iritaie peritoneal.
Oricum, starea traumatizatului, n asemenea cazuri, este departe de a fi
linititoare, iar msurile ce se impun, ca prim ajutor, sunt, relativ, limitate
n ambele situaii. De asemenea este bine s se aib n vedere c
traumatismele de coloan vertebral nsoite de leziuni medulare pot
mima contractura abdominal.
n situaiile de traumatisme cu leziuni ale peretelui, primul ajutor
va ngriji plgile i celelalte leziuni superficiale, fr a se preocupa de
profunzimea lor, nici de eventualele leziuni viscerale adugate. n
hemoragii interne se va face tot posibilul pentru ntreinerea funciilor
vitale pn la venirea ambulanei. n momentul n care aceasta a sosit,
primul gest este acela de instalare a unei ci de perfuzie (eventual dou)
prin care s se poat face o susinere hidro-electrolitic i hemodinamic
eficient pn la momentul unei intervenii chirurgicale care va regla
situaia.
De reinut este importana decelrii semnelor de iritaie
peritoneal i de hemoragie intern, n cazul prezenei acestora la
accidentat, faptul c aceste semne nu reprezint urgene terapeutice
primordiale (nu sunt mai importante dect resuscitarea cardio-
261
respiratorie) i necesitatea transportrii rapide a acestor traumatizai la un
spital cu posibiliti de a executa intervenii chirurgicale abdominale.
Traumat i sme al e membrel or Se ntlnesc n toate tipurile
de accidente (sportive, de munc, de circulaie) att n timp de pace ct i
n timp de rzboi. Aciunea agentului vulnerant se poate exercita asupra
prilor moi ale membrelor precum i asupra scheletului osos al
membrelor i bazinului.
Leziunile prilor moi se refer la plgi, sindroame de strivire de
importan mai mare sau mai redus, excoriaii, hematoame, seroame.
Scheletul poate suferi fracturi sau fisuri, precum i luxaii sau entorse.
Fracturile pot fi unice sau multiple, simple sau cominutive, angrenate sau
deplasate.
Indiferent de tipul i localizarea leziunilor membrelor, acestea pot
s se nsoeasc de leziuni ale vaselor sanguine sau limfatice, care se
vor manifesta, fie prin apariia unor hematoame sau seroame, fie prin
hemoragii mai mult sau mai puin importante. Diagnosticul fracturilor este
mai dificil cnd acestea sunt nchise i fr deplasare i mult mai simplu
cnd sunt deschise sau deplasate. Semnele clinice de fractur trebuie s
fie bine cunoscute (durere n punct fix, modificri ale continuitii sau
traiectoriei anatomice normale a osului, impoten funcional, mobilitate
nefireasc ntr-o regiune fr articulaii, prezena crepitaiilor osoase la
mobilizarea fragmentelor fracturare) pentru c primul ajutor n aceste
cazuri are menirea de a reduce durerea resimit de accidentat, precum
i de a scdea numrul i importana sechelelor prin prevenirea
complicaiilor.
n cazul traumatismelor de bazin trebuie ca, att primul ajutor ct
i ambulana s intervin rapid, datorit riscului de dezvoltare a unor
hematoame retroperitoneale importante i cu ameninare vital direct i
rapid. Semnul clinic simplu pentru recunoaterea unei fracturi de bazin
este durerea la compresiunea exercitat pe spinele iliace antero-
superioare simultan, cu accidentatul n decubit dorsal. Dac aceast
manevr nu este dureroas se poate executa aceeai compresiune pe
262
marile trohantere, cu bolnavul n aceeai poziie, cu o micare care tinde
s apropie cele dou eminene. Dac ambele manevre sunt nedureroase,
o fractur de bazin este puin probabil, una grav fiind, aproape,
exclus.
Primul ajutor n traumatismele membrelor se acord pe etape,
ealonat, n funcie de tipul de leziune ntlnit. Prima urgen este
oprirea hemoragiilor importante. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unui
garou sau a unui pansament compresiv, respectnd toate regulile
descrise la capitolul de hemostaz. Apoi se imobilizeaz eventualele
fracturi, dup care se pot ngriji leziunile de importan mai redus (plgi,
excoriaii, entorse, luxaii, etc.).
Imobilizarea fracturilor are rolul de a reduce durerea pe care o
simte pacientul prin solidarizarea segmentelor fracturare, fapt ce
diminueaz sau anuleaz deplasarea lor relativ i durerea provocat de
aceasta. n asemenea situaii calmarea durerilor provocate de fractur
este una din msurile importante, aceasta mbuntind starea general a
bolnavului i compliana acestuia fa de gesturile de prim ajutor i
transport.
Pentru imobilizarea focarului de fractur se vor folosi atele care
s aib o lungime suficient nct s cuprind o articulaie de o parte i
de alta a fracturii. n varianta lor standard atelele sunt scndurele sau
structuri din srm mpletit suficient de moi pentru a fi modelate la forma
membrului de imobilizat, dar suficient de rigide pentru a asigura o
imobilizare corect. Dac salvatorul nu are la ndemn asemenea atele
standard, se pot folosi orice bare sau segmente de material rigid
(scnduri, crengi de copac, bare de fier, burlane de tabl, etc.). Att
atelele standard ct i cele improvizate se vor matlasa cu vat i se vor
acoperi cu tifon sau alt estur pentru a nu fi jenante pentru prile moi.
Dup ce au fost pregtite, atelele se aplic, n numr de trei (pentru a
acoperi trei fee ale membrului fracturat), realiznd o ct mai bun
coninere a membrului i, prin aceasta, o ct mai bun imobilizare. Atelele
vor fi solidarizate cu membrul fracturat prin depunerea de ture de fa
263
succesive n jurul atelelor i a membrului, de aa manier nct, la
sfritul imobilizrii, atelele s nu se mai deplaseze fa de membru, iar
membrul imobilizat s poat fi micat fr exacerbarea durerilor
accidentatului.
Dac fractura este deschis aceasta se va imobiliza, iar locul de
exteriorizare a fragmentului osos se va acoperi cu un pansament steril.
Plaga va fi tratat ca orice alt plag, fcndu-se tot posibilul pentru a
limita contaminarea microbian, iar n cazul n care aceasta exist, deja,
se vor lua msuri pentru a limita extinderea ei.
De reinut este necesitatea diagnosticrii fracturilor i a
hemoragiilor, imperativitatea imobilizrii fracturilor i a hemostazei
provizorii, fr a uita importana calmrii durerilor traumatizatului.
264
28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Pentru efectuarea interveniilor chirurgicale, de la cele mai simple
la cele mai complicate, pe lng alte multiple dotri i materiale sanitare
sunt necesare variate instrumente chirurgicale. n decursul timpului au
fost imaginate i produse instrumente tot mai perfecionate i mai
adaptate necesitilor operatorii. Astfel nct dispunem de multiple i
variate instrumente chirurgicale. Pentru cunoaterea lor, impus de
necesitile de utilizare, le vom prezenta pe cele mai frecvent folosite.
Prezentarea poate fi fcut dup diferite criterii:
specialitate chirurgical (chirurgie general, chirurgie toracic,
chirurgie cardio-vascular, chirurgie minim invaziv, urologie,
obstetric-ginecologie, ortopedie, ORL, oftalmologie, stomatologie);
modul de folosire (uzual sau special);
scopul folosirii (pentru fixarea cmpurilor, explorare, tiere, apucarea
i manevrarea esuturilor, facilitarea accesului, hemostaz, sutur);
durata folosirii (reutilizabile sau de unic folosin);
locul folosirii (truse cu destinaie precis: pentru prim ajutor, pentru
cabinetele medicilor de familie, pentru ambulatoriile diferitelor
specialiti chirurgicale, pentru diferitele tipuri de intervenii
chirurgicale)
n fine, trebuie menionat i tipul de abord, clasic sau videoscopic,
ntruct majoritatea instrumentelor din chirurgia clasic au
corespondente n instrumentarul de chirurgie laparoscopic
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
265
Instrumente de secionare a esuturilor
bisturiul clasic i derivatele lui: bisturiul cu lam detaabil i bisturiul
de o singur utilizare, bisturie de forme particulare;
cuitul de amputaie de forme i dimensiuni diferite;
foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vrf bont sau ascuit, de
dimensiuni diferite;
osteotoame;
dli;
fierstraie tip lam cu sau fr cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice;
bisturiul electric pentru secionare i hemostaz;
bisturiul cu ultrasunete;
bisturiul cu laser.
Instrumente de explorare
sonda canelat
stiletul butonat
exploratoare cu oliv
histerometru
Instrumente de apucat i manevrat
esuturile
pense anatomice cu i fr dini
pense chirurgicale
pens n inim
pense Babckok
pens n dini de oarece- Chaput
pense coprostatice drepte i curbe
pense anastomotice Line-Thomas
266
pense n L
Instrumente de hemostaz
pense Pan drepte i curbe
pense Kocher drepte i curbe
pense Mosquito
pense Halsted
pense Guyon
pense Satinski
pense tip buldog- Dieffenbach
Instrumente de ndeprtat planurile
deprttoare Farabeuf
valve de forme i dimensiuni diferite
deprttoare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues,
Finochetto, Collin)
dilatatoare anale
specul vaginal
Instrumente de sutur
ace tip Hagedorn rotunde i triunghiulare
ace traumatice
agrafe metalice de diferite tipuri
portace Mathieu
portace Hegar
staplere rencrcabile sau de unic folosin, pentru suturi mecanice
liniare sau circulare
267
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovski I. Manopere i tehnici de terapie intensiv Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1989.
2. Angelescu N. Elemente de propedeutic chirurgical
Ed Medical, Bucureti, 1981.
3. Angelescu M. Pregtirea preoperatorie a bolnavului
chirurgical n Tratatul de patologie chirurgical sub redacia N.
Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 421-428.
4. Bancu E.V. Semiologie chirurgical n Tratat de
patologie chirurgical, vol.I, sub redacia E. Proca Ed. Medical,
Bucureti, 1989.
5. Bancu . Riscul operator n Tratat de patologie
chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti,
2001, 419-420.
6. Bercea O. Bolnavul chirurgical cu tar respiratorie n
Tratat de patologie chirurgical, vol. II, sub redacia E. Proca Ed.
Medical, Bucureti, 1998.
7. Bevan P.G., Donovan I.A. Hand book of General
Surgery Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1992.
8. Burco T. Asepsia i antisepsia n Tratat de patologie
chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti,
2001, 461-474.
9. Caloghera C. Chirurgia de urgen Ed. Antib,
Timioara, 1993.
10. Cardan E. Bolnavul chirurgical cu tar digestiv, metabolic i
endocrin n Tratat de patologie chirurgical, vol. II, sub redacia
E. Proca Ed. Medical, Bucureti, 1998.
11. Carter D.C. Perioperative Care British Medical Bulletin, 1988,
44, 2.
268
12. Costea I. Elemente de mic chirurgie Ed. Apollonia, Iai,
1999.
13. Cristea I., Ciobanu M. Noul ghid de anestezie-terapie intensiv
Ed. Medical, Bucureti, 1992.
14. Dragomirescu C. Manual de chirurgie pentru studenii
facultilor de stomatologie Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1998.
15. Detrie Ph. Petite chirurgie. Soins. Conduite a tenir et
investigations, 4-me edition, Ed. Masson, Paris, 1991.
16. Dolinescu C. ndreptar de activiti practice n clinica
chirurgical Lit. IMF, Iai, 1982.
17. Dunn C. David, Ranglison N. Chirurgie diagnostic i
tratament. Ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical. Ed. Medical,
Bucureti, 1995.
18. Geelhoed G.W. Perioperative Pacient Protection East
European Medical Journal, vol. I, 1992.
19. Mircea N., Agapia Leoveanu Tehnici de anestezie i analgezie
spinal. Ed. Academiei, Bucureti, 1989.
20. Mircea N. Monitorizarea n chirurgie i terapie intensiv n
Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Anghelescu Ed.
Medical, Bucureti, 2001, 327-348.
21. Mircea N. Anestezia n Tratat de patologie chirurgical sub
redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 371-418.
22. Onisei O. Bolnavul chirurgical Elemente de diagnostic
chirurgical Ed. Helicon, Timioara, 1997.
23. Schwartz I. Seymour Principles of surgery, 6-th edition -
McGraw-Hill Book Company, 1994.
24. Tefler A.B.M. General patient management- Brit Ind. Bull
(1988), 44,2,235-246.
25. Ticmeanu Fl. ngrijiri postoperatorii generale i specifice n
Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed.
Medical, Bucureti, 2001, 429-444.
26. Trcoveanu E. Proba practic de concurs Rev. Med-Chir.,
Iai, 1982, 1.
BIBLIOGRAFIE
269
27. urai L. Mica chirurgie fiziopatologic Ed. Medical,
Bucureti, 1970.
28. Way W. Lawrence Current Surgical Diagnosis and Treatment
Printice/Hall International Inc 1988

Primii Pasi in Chirurgie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Primii Pasi in Chirurgie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniel LAZESCU tefan Octavian GEORGESCU

S-ar putea să vă placă și