P. 1
Dsm IV t.rix Grupul Operativ Pentru Dsm

Dsm IV t.rix Grupul Operativ Pentru Dsm

|Views: 539|Likes:
Published by 99cezar99

More info:

Published by: 99cezar99 on Jan 10, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/29/2013

pdf

text

original

Sections

DSM IV t.rIX GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM -IV ALLEN FRANCES, M.D. Preşedinte HAROLD ALÂN PINCUS, M.D. Vicepreşedinte MICHAEL B.

FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. David H. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Shuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Coordonator Cercetare Janet B. Williams, D.S.W John C Urbaitis, M.D., Assembly Liaison ' James J. Hudziak, M.D. Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990) John Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush,M.D. Ruth Ross, M.A., Redactor Ştiinţific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M., Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field Trial, Coordinator 2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial Coordinator 3 1 2 Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectuează o activitate de cercetare; Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetării în teren; 3 Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetării în teren înregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menţionate la pag. XV-XVH

^WIH Grupul operativ pentru DSM -IV Grupul de Lucru pentru Tulburările Anxioase Michael R.Liebowitz, M.D., Preşedinte David H. Barlow, Ph.D. Vicepreşedinte James C. Ballenger Jonathan Davidson, M.D. Edna Foa, Ph.D. Abby Feyer,M.D. Grupul de Lucru pentru Delirium, Demenţă, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Cognitive Gary J. Tucker, M.D. Preşedinte Michel Popkin, M.D., Vicepreşedinte Eric Douglas Câine, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Igor Grant, M.D. Benjamin Liptzin, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau Adolescenţă David Shaffer, M.D., Copreşedinte Magda Campbell, M.D., Copreşedinte Susan Bradiey, M.D Denis P. Cantwell, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Donald Jay Cohen, M.D Barry Garfinkel, M.D. Rachel Klein, Ph.D. Benjamin Lahey, Ph.D. Rolf Loeber,Ph.D. Rhea Paul, Ph. D. Judith H. L. Rapoport, M.D. Şir Michael Rutter, M.D. Fred Volkmar, M.D. John S. Werry, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburările de Comportament Alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Preşedinte Paul Garfinke!, M.D.G. Katherine A. Halmi, M.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburările Afective A. John Rush, M.D., Chairperson Martin B. Keller, M.D. Vicepreşedinte Mark S. Bauer, M.D. David Dunner, M.D. Ellen Frank, Ph. D. Donald F. Klein, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV XI Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxială Janet B. Williams, D.S.W. Preşedinte Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Vicepreşedinte Allan M. Gruenberg, M.D. Juan Enrique Mezzich, M Roger Peele, M.D. Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edward Skodol H, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburările de Personalitate John Gunderson, M.D., Preşedinte Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Vicepreşedinte Roger Blashfield, Ph.D. Susan Jean Fiester, M.D. Theodor Milion, Ph.D. Bruce Pfohl, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Lany Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforică Premenstruală Judith H. Gold, M.D., Preşedinte Jean Endicott, Ph.D. Barbara Parry,, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Consultant Grupul de Lucru pentru Tulburările de Interfaţă ale Sistemelor Psihiatrice (Tulburările de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afectează Condiţiile Medicale) Robert E. Hales, M.D., Preşedinte Cloninger, M.D. Vicepreşedinte Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Străin, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Schizofrenie si Alte Tulburări Psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Preşedinte John M. Kane, M.D. Vicepreşedinte Samuel Keith, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Thomas McGlashan, M.D.

Xfl Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru Tulburările Sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Preşedinte Râul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburările de Somn David J. Kupfer, M.D., Chairperson Preşedinte Charles E Reinolds El, M.D., Vicepreşedinte Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D Grupul de Lucru pentru Tulburările în legătură cu o Substanţă Marc Alan Schuckit, M.D. Preşedinte John E. Helzer, M.D., Vicepreşedinte Linda B. Cottler, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatrică Layton McCurdy, M.D. Preşedinte (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.(1990-1993) Joan Dickstein, M.D. (1988-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) (1988-1991) Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Arme Phillips, M.D., Leah Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992 Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994) Comitetul Comun al Consiliului de Administraţie si Adunării Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare la DSM -IV Ronald A. Shellow, M.D. Preşedinte Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.

XIII GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM -IV TEXT REVIZUIT MICHAEL B. FIRST, M.D. Copreşedinte şi Editor HAROLD ALAN PINCUS Copreşedinte Laurie E. McQueen, M.S.S. Manager Pproiect DSM W Yoshie Satake, B.A. Coordonator Program DSM Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor Anxioase Murray B. Stein, M.D. Preşedinte Jonathan Abramowitz, Ph.D. Cordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D Thomas Mellman, M.D. Ron Norton, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Richard Zinbarg, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenţei, Tulburărilor Amnestice si Altor Tulburări Cognitive si a textului Tulburărilor Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale Eric Douglas Câine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau Adolescenţă David Shaffer, M.D. Preşedinte Donald J. Cohen, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor de Comportament Alimentar Katharine L. Loeb, Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor de Mişcare induse de Medicamente Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D. Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Jeste, M.D. Peter Weiden, M.D.

XIV Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor Afective Mark S. Bauer, MD. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial Alan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor de Personalitate Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor d e Interfaţă ale Sistemului Psihiatric (Tulbură rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme şi Factorii Psihologici care afectează Condiţia Medicală) Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Străin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei şi Altor Tulburări Psihotice Michael Flaum, M.D. Preşedinte Xavier Amador, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor Sexuale si de Identitate Sexuală Chester W Schmidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor de Somn Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburărilor în legătură cu o Substanţă Marc Alan Schuckitt, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV XV Comitetul Asociaţiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic şi Evaluare Psihiatrică David J. Kupfer, M.D. Preşedinte Louis Alan Moench, M.D. Assembly Liaison James Leckman, M.D. Membru Katharine Anne Phillips, M.D Membru Jack Barchas, M.D. Membru Corespondent Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Membru Corespondent A. John Rush, M.D. Membru Charles Kaelber, M.D. Membru Corespondent Daniel Winstead, M.D. Membru Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Membru Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Corespondent T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Corespondent Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant Janet B.W. WiUiams, D.S.W. Consultant Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/ Glaxo-Wellcome Fettaw

Mulţumiri pentru DSM -IV ••^SM-IV este un efort de echipă. Peste 1000 de persoane (si numeroase organizaţii profesionale) ne -au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-FV şi Staff-ul DSM-IV sunt menţionaţi la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV sunt menţionaţi la paginile XII-XIV, iar o listă a celorlalţi participanţi este inclusă în anexa J. Responsabilitatea majoră pentru conţinutul DSM -IV revine Grupului Operativ al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu decât se aşteptau) cu un devotament şi o bună dispoziţie pe care ni le-au insuflat şi nouă. Lui Bob Spitzer îi mulţumim în mod special pentru eforturile sale asidue şi viziunea sa originală. Morman Sarto rius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de păreri, reciproc fertil, între Asociaţia Americană de Psihiatrie (APA) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii, care a ameliorat atât DSM -FV, cât si CIM-10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunoscători lui Robert Israel, Sue Meads şi Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV. Denis Prager, Peter Nathan şi David Kupfer ne -au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost susţinută cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation . De asemenea, multe persoane din Asociaţia Americană de Psihiatrie merită gratitudinea noastră. Sagacitatea si bunăvoinţa extraordinară a lui Mei Sabshin au făcut ca si cele mai anoste sarcini să pară lucruri importante. American Psychiatric Association C omitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McJZurdy) ne -a oferit o îndrumare si consiliere preţioasă. Ţinem, de asemenea, să mulţumim preşedinţilor Asociaţiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) si purtătorilor de cuvânt ai Adunării (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler si Shellow) care neau ajutat în planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz şi Jack White şi, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaţiei Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne -au acordat o asistenţă preţioasă în organizarea proiectului. Multor altor persoane le datorăm întreaga noastră gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello si Nancy Sydnor -Greenberg au elaborat şi implementat o structură organizaţională care a făcut ca acest proiect complex să nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotaţi cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, în special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastră redactor ştiinţific, a răspuns de ameliorarea clarităţi expresiei si organizării DSM -IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetării pentru testările în teren, centrate pe DSM -FV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetării pentru MacArthur Foundation funded Videotape Field Trial) şi Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de XVII

XVIII Mulţumiri pentru DSM-IV Cercetare) au adus multe contribuţii preţioase. De asemenea, ţinem să mulţumim pe această cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaţiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asistenţă tehnică de înaltă clasă. Allen Frances, M.D. Preşedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepreşedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor Text si Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare

Mulţumiri pentru DSM -IV Text Revizuit Ifortul de a revizui textul DSM -FV a fost, de asemenea, un efort de echipă. Suntem îndatoraţi în special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menţionaţi la pag. xv-xvii), cărora le-a revenit partea leului în efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, să remarcăm contribuţia diverşilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929 ) care si-au exprimat opiniile în legătură cu faptul dacă modificările propuse sunt justificate sau nu. în final am vrea să mulţumim Comitetului Asociaţiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (menţionaţi la pag. xvii) care ne -au oferit o îndrumare si supervizare utilă în cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final. Mulţumiri speciale merită membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revăzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fără valoroasa asistenţă organizatorică si administrativă oferită de staff -ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si asistenţa de producţie oferită de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kun y, Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, M.D. Copreşedinte si Editor Harold Alan Pincus Copreşedinte E XIX

Utilizarea Manualului Procedeele de codificare si raportare Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial în uz în Statele Unite, după publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaţională a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinică (ICD -9-CM). Cele mai multe tulburări din DSM -IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precedând denumirea tulburării în clasificare (pag. 13-26), 2) la începutul secţiunii textului pentru fiecare tulburare, si 3) însoţind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mentală, tulburarea a fectivă indusă de o substanţă), codul corespunzător depinde de specificaţia care urmează si este menţionat după textul si setul de criterii al tulburării. Denumirile unora dintre tulburări sunt urmate de termeni alternativi puşi între paranteze, care, în c ele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburărilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamentală pentru stocarea înregistrărilor medicale. Codificarea diagnosticelor uşurează strângerea de date, recuperarea şi compilarea informaţiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care interesează terţe părţi, incluzând agenţiile guvernamentale, societăţile de asigurări private si Organizaţia Mondială a Sănătăţii. De exemplu, în Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatată de Health Care Financing Administration în scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifră) şi specificanţii sunt prevăzuţi pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupări fenomenologice în cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive împreună în cadrul unui diagnostic, şi sunt indicate prin instrucţiunea „de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rantă este subtipată pe baza conţinutului ideilor delirante în şapte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuţie, somatic, mixt şi nespecificat. Din contra, specificanţii nu sunt concepuţi a fi exclusivi reciproc şi exhaustivi împreună, şi sunt indicaţi prin instrucţiunea „de specificat dacă" din serul de criterii (de ex., pentru fobia socială, instrucţunea notifică „de specificat dacă: generalizată"). Specificanţii oferă oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogenă de indivizi cu tulburarea, care au în comun anumite elemente (de ex., tulburare depresivă majoră, cu elemente melancolice). Deşi o a cincea cifră este destinată uneori să codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demenţă de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresivă majoră, episod unic, uşor), majoritatea subtipurilor si specificanţilor incluşi în DSM -IV nu pot fi codificaţi în cadrul sistemului ICD -9-CM şi sunt indicaţi numai prin includerea subtipului sau specificantului după numele tulburării (de ex., fobie socială, generalizată).

Utilizarea manualului Specificanţii de severitate şi de evoluţie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regulă stării prezente a individului si nu este utilizat, în general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Următorii specificanţi, indicând severitatea si evoluţia, pot fi menţionaţi după diagnostic: uşoară, moderată, severă, în remisiune parţială, în remisiune completă, „istoric anterior de..." Specificanţii, uşoară, moderată si severă trebuie utilizaţi numai când criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfăcute, în a decide dacă tabloul clinic trebuie descris ca uşor, moderat sau sever, clinicianul trebuie să ia în consideraţie numărul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburării si orice deteriorare care rezultă în funcţionarea profesională sau socială. Pentru majoritatea tulburărilor pot fi utilizate următoarele linii directoare: Uşoară. Sunt prezente puţine, dacă nu chia r nici un simptom în exces faţă de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc decât la o deteriorare minoră în funcţionarea socială sau profesională. Moderată. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcţională între „uşoară" si „severă". Severă. Sunt prezente multe simptome în exces fată de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională. în remisiune parţială. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfăcute anterior, dar actualmente au rămas numai câteva simptome sau semne ale tulburării. în remisiune completă. Nu mai există nici un fel de simptome sau semne ale tulburării, dar clinic este încă important a se menţiona tulburarea — de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolară care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome în ultimii trei ani. După o perioadă de timp de remisiune completă, clinicia nul poate considera individul ca recuperat, şi, ca atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferenţierea remisiunii complete de recuperare necesită luarea în consideraţie a mai multor factori, incluzând evoluţia caracteristică a tulburăr ii, timpul scurs de la ultima perioadă de perturbare, durata totală a perturbării si necesitatea de evaluare continuă sau de tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi utilă notarea istoricului criteriilor care au fost satisf ăcute pentru o tulburare, chiar când se consideră că individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mentală în trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex., « Anxietate de separare, istoric anterior », la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curentă sau 'care actualmente satisface criteriile pentru panică). Criterii specifice pentru a defini formele uşoară, moderată şi severă, au fost prevăzute pentru următoarele tulburări: retardarea mentală, tulburarea de conduită, episodul maniacal şi episodul depresiv major. De asemenea, au fost prevăzute criterii specifice pentru definirea remisiunii parţiale si complete pentru următoarele tulburări: episodul maniacal, episod ul depresiv major şi dependenţa de o substanţă.

Introducere Jr'lkce ceasta este cea de a patra ediţie a Manualului de Diagnostic si Statistică a Tulburărilor Mentale sau DSM -IV al Asociaţiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea si credibilitatea DSM-IV cer ca el să se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educaţionale si să fie susţinut de un fundament empiric extins. Suprema noastră preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit să facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmărind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului si formulări explicite ale constructelor incluse în criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercetători. Noi am fost conştienţi, de asemenea, de utilizarea DSM -IV pentru ameliorarea colectării de informaţii clinice si ca instrument educaţional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatură oficială trebuie să fie aplicabilă înt ro largă diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercetători de cele mai diferite orientări (de ex., biologică, psihodinamică, cognitivă, comportamentală, interpersonală, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de alţi medi ci, de psihologi, asistenţi sociali, surori medicale, terapeuţi ocupaţionali si de recuperare, consilieri si alţi profesionişti din domeniul sănătăţii si sănătăţii mentale. DSM -IV trebuie să fie utilizabil în diverse situaţii -pacient internat în spital, pa cient ambulator, spital parţial, consultaţie de specialitate într -o unitate de alt profil, clinică, practică privata si profilaxie primară si în comunităţi populaţionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sănătate publică. Din fericire, toate aceste utilizări multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activităţii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup având responsabilitatea principală pentru câte o sec ţiune a manualului. Această organizare a fost destinată să crească participarea de specialişti în fiecare din domeniile respective. Am luat un număr de precauţii pentru a avea garanţia că recomandările Grupului de Lucru reflectă multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. După consultări ample cu experţi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de cunoştinţe. Membrii Grupului de Lucru au fost instruiţi asupra faptului că ei vor participa în calitate de discipoli ai consensului si nu ca apărători ai vechilor puncte de vedere, în plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru să urmeze o metodă de lucru riguroasă, pe bază de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care mulţi prezidau câte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai mulţi) membri ale căror studii au fost analizate de către 50 până la 100 de consilieri, aleşi astfel încât să reprezinte diverse competenţe, discipline, formaţii si medii clinice şi de cercetare. Implicarea multor experţi internaţionali garantează faptul că DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaţii si poate fi aplicat în XXI

XXII Introducere cele mai diverse culturi. Au fost ţinute conferinţe si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptuală si metodologică pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus un număr de consultări între autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate în scopul creşterii compatibilităţii dintre cele două sisteme. De asemenea, s -au ţinut mai multe conferinţe metodice, axate pe factorii culturali în diagnosticul tulbu rării mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric în unităţile de asistenţă medicală primară. Pentru a menţine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legături cu multe alte componente din cadrul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaţii si asociaţii interesate în elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizaţia Mondială a Sănătăţii). Am încercat să expunem subiectele si datele empirice de la începutul acţiunii, în scopul identificării eventualelor probleme si diferenţe de interpretare. Schimburile de informaţii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV în Hospital and Community Psychiatry, prezentări frecvente la conferinţele naţionale si internaţionale, precum si prin numeroase articole apărute în diverse publicaţii. Cu doi ani înainte de publicarea DSM -IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM -IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinzător de propuneri alternative care erau avute în vedere pentru includerea în DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vastă corespondenţă de la persoanele interesate, care ne -au furnizat date suplimentare si ne -au făcut recomandări în legătură cu eventualul impact al posibilelor schimbări din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si asupra învăţământului, cercetării si activităţii administrative. Această amploare a discuţiilor ne-a ajutat să anticipăm unele probleme si să încercăm să reperăm cea mai bună soluţie dintre diferitele opţiuni. Cu un an înainte de pub licarea DSM-IV, o schiţă aproape finală a seturilor de criterii propuse a fost distribuită pentru a permite o ultimă revizuire critică. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta corespondenţă adunată. Convingerea noastră este că inovaţia majoră a DSM -IV constă, nu în modificările conţinutului specific, ci în procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit si documentat. Mai mult decât oricare altă n omenclatură a tulburărilor mentale, DSMIV este fondat pe date empirice. Fundamentare istorică Necesitatea unei clasificări a tulburărilor mentale este evidentă de -a lungul întregii istorii a medicinii, dar a existat puţin consens asupra tulburărilor care ar trebui să fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate în decursul ultimelor două milenii diferă între ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluţie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mână de categorii diagnostice, pe când altele includ mii.

Introducere XXIII în afară de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburărilor mentale se disting între ele, după cum obiectivul lor principal a fost utilizarea în clin ică, în cercetare sau în statistică. Deoarece istoria clasificării este prea vastă pentru a putea fi rezumată aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus în mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistică a Tul burărilor Mentale (DSM) şi la secţiunea tulburărilor mentale din diversele ediţii ale Clasificării Internaţtonale a Maladiilor (CIM sau ICD). în Statele Unite, imboldul iniţial pentru elaborarea unei clasificări a tulburărilor mentale 1-a constituit necesitatea strângerii de informaţii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativă oficială de a strânge informaţii despre tulburările mentale în Statele Unite ar fi înregistrarea frecvenţei unei categorii — „idioţia/nebunia" la recensământul din 1840. La recensământul din 1880 erau distinse şapte categorii de maladii mentale — mania, melancolia, monomania, pareza, demenţa, dipsomania si epilepsia, în 1917, Comitetul pentru Statistică al Asociaţiei Americane de Psihiatrie (denumită în acel timp As ociaţia MedicoPsihologică Americană) [denumirea a fost schimbată în 1921], împreună cu Comisia Naţională pentru Igiena Mentală, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensământ pentru strângerea de statistici uniforme din spitalele de tulburări mentale. Deşi acest sistem acorda mai multă atenţie utilităţii clinice decât cel anterior, el rămânea în esenţă o clasificare statistică. Asociaţia Americană de Psihiatrie a colaborat după aceea cu Academia de Medicină din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naţional, care trebuia să fie încorporată în prima ediţie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Această nomenclatură era destinată în primul rând pacienţilor internaţi cu tul burări psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatură mult mai amplă a fost elaborată mai târziu de US Army (si modificată de Veteran Administration) cu scopul de a încadra mai bine tablourile clinice ale pacienţilor ambulatori, militari în termen si ve terani ai celui de al Doilea Război Mondial (de ex., tulburările psihofiziologice, de personalitate si acute), în acelaşi timp, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat cea de a şasea ediţie a ICD care, pentru prima dată, includea şi o secţiune pe ntru tulburările mentale. ICD-6 a fost influenţată considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration şi includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze şi 7 pentru tulburările de caracter, de comportament si de inteligenţă. Comitetul pentru Nomenclatură şi Statistică al Asociaţiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variantă a CIM -6 care a fost publicată în 1952, ca primă ediţie a Manualului de Diagnostic si Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM -I). DSM-I conţinea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual oficial de tulburări mentale axat pe utilitatea clinică. Uzul termenului de reacţie peste tot în DSM-I reflectă influenţa concepţiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform căreia tulburările mentale r eprezintă reacţii ale personalităţii la factorii psihologici, sociali si biologici, în parte si din cauza lipsei de acceptare largă a taxonomiei tulburărilor mentale conţinute în ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinzătoare a entităţilor dia gnostice, care a fost condusă de psihiatrul britanic Stengel. Raportul său poate fi creditat ca inspirând multe dintre progresele recente în metodologia diagnosticului, în special necesitatea unor definiţii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnost ice clinice fidele. Cu toate acestea însă, runda următoare de revizuire diagnostică, şi care a dus la DSM -II şi ICD-8, nu a urmat recomandările lui Stengel în prea mare măsură. DSM -II era asemănător cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacţie.

XXIV Introducere Aşa cum fost cazul cu DSM -I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonată cu elaborarea următoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicată în 1975 si implementată în 1978. Lucrul la DSM -III a început în 1974, iar în 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un număr important de inovaţii metodologice, incluzând criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare descriptivă care încerca să fie neutră faţă de teoriile etiologice. Acest efort a fost uşurat de vasta activi tate empirică, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial în mare măsură, deoarece principala funcţie a ace stui sistem internaţional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strângerea de date statistice despre sănătatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatură medicală pentru clinicieni si cercetător i. Din cauza insatisfacţiei, tuturor specialităţilor medicale faţă de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luată decizia de a o modifica pentru a fi utilizată în Statele Unite, rezultând astfel ICD -9-CM (pentru modificare clinică). Experienţa cu DSMIII a revelat o serie de contradicţii în sistem, precum si un număr de cazuri în care criteriile nu erau în întregime clare. De aceea, Asociaţia Americană de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta efectuând revizuirile si corectur ile care au dus la publicarea DSM -III-R în 1987. Procesul de revizuire a DSM -IV Cea de a treia ediţie a Manualului de Diagnostic si Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres în diagnosticarea tulburărilor mentale si a f acilitat în mare măsură cercetarea empirică. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creserea substanţială a cercetării referitoare la diagnostic, care a fost generată, în parte, de DSM -III si de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatură empiric ă sau seruri de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric în trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinzătoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testări extinse în teren, axate pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au fost sponsorizate două conferinţe metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strângere si interpretare a datelor într-o manieră cuprinzătoare si obiectivă. Sarcinile iniţiale ale fiecărui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizată responsabilitatea conducerii unei treceri în revistă cuprinzătoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaţii pentru rezolvarea problemei controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute în vedere în luarea deciziilor au inclus utilitatea clinică, reliabilitatea, validitatea descriptivă, caracteristicile performanţelor psihometrice ale criteriilor individuale si un număr de variabile validante.

Introducere XXV Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului şi criteriilor considerate şi semnificaţia lor cu re ferire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluzând sursele de identificare a studiilor relevante, numărul studiilor luate în consideraţie, criteriile de includere şi de excludere din evaluare şi variabilele înregistrate în fiecare studiu; 3) rezultatele evaluării (incluzând un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele esenţiale ale datelor, datele relevante şi analizele care au condus la aceste date şi 4) diversele opţiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecărei opţiuni, recomandări şi sugestii pentru o cercetare suplimentară care va fi necesară pentru a oferi o rezolvare mai concludentă . Scopul evaluărilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furniza informaţii cuprinzătoare si imparţiale şi de a garanta faptul că DSM -IV reflectă cea mai bună literatură clinică şi de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorările sistematice pe computer si evaluările critice făcute de un mare număr de consilieri pentru a fi sigu ri că acoperirea în literatură este corespunzătoare si că interpretarea rezultatelor este corectă. Avizul a fost cerut în special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critică faţă de concluziile evaluării. Evaluările literaturii au fost revi zuite de mai multe ori pentru a obţine un rezultat cât mai cuprinzător si mai echilibrat posibil. Trebuie menţionat că pentru unele chestiuni controversate ridicate de către Grupurile de Lucru ale DSM -IV, în special pentru cele care erau de natură mai teor etică sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critică a literaturii a avut o utilitate limitată. Cu toate aceste limite, evaluările au fost utile în documentarea suportului raţional şi empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV. Reanalizarea datelor Când o revizuire a literaturii a revelat o lipsă a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am făcut adesea uz de două surse adiţionale - reanalizarea datelor si testările în teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o bursă acordată Asociaţiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceşti cercetători şi-au prezentat în comun datele lor la întrebările puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse în DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi incluse în DSM-IV. Reanalizarea datelor a făcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru să elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi în trialurile din teren ale DSM-IV. Deşi, în cea mai mare parte, seturile de date utilizate în reanalizări au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au arătat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Testările în Douăsprezece Institute of Abuse (NIDA) Testările în teren testări în teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National Mental Health (NIMH) în colaborare cu National Institute on Drug si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV să compare opţiunile

XXV! Introducere alternative si să studieze impactul posibil al modificărilor sugerate. Testările în teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-FV în 5-10 locuri diferite pentru testarea în teren, cu aproximativ.100 de subiecţi pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subiecţi de provenienţă socioculturală si etnică diferită, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testărilor în teren si a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial. Cele 12 testări în teren au inclus peste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subiecţi. Testările în teren au colectat informaţii despre fidelitatea si performanţa caracteristicilor fiecărui set de criterii ca întreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecărui set de criterii. Testările în teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de punţi între cercetarea clinică si practica clinică prin precizarea a cât de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinică, se aplică în practica clinică. Criteriile pentru schimbare Deşi a fost aproape imposibil să se elaboreze criterii absolute ş i infailibile pentru momentul când trebuie făcute schimbări, au existat câteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai înalt decât cel pentru DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit să fie con cretizate prin formulări explicite ale raţiunii lor de a fi si prin evaluarea critică sistematică a datelor empirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinică a DSM -IV, criteriile au fost simplificate si clarificate când aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost făcută încercarea de a găsi un echilibru optim în DSM -IV cu privire la tradiţia istorică (ca întruchipată de DSM -III si DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea critică a literaturii, anal izele seturilor de date nepublicate, rezultatele testării în teren si consensul terenului. Deşi numărul de date necesare pentru a determina schimbări a fost ridicat la cel mai înalt prag, el a variat în mod necesar pe secţiune transversală prin diversele t ulburări, pentru că şi suportul empiric pentru deciziile luate în DSM -HI si DSM-III-R a variat, de asemenea, pe secţiune transversală prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul simţ, iar modificările majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multe date decât modificările minore pentru a rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi în DSM -IV. Proponenţii argumentau că noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili în DSM -III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fără altă specificaţie. Noi am decis însă că, în general, noile diagnostice trebuie incluse în sistem numai după ce cercetarea va stabili că acestea trebuie să fie incluse şi nu să le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse în ICD -10 li s-a acordat însă mai multă consideraţie decât celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginală crescută, claritatea si acoperire a prevăzute de fiecare diagnostic nou propus au trebuit să fie contrapuse incomodităţii cumulative impuse întregului sistem, paucităţii documentării empirice şi posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuzivă care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburărilor mentale nu poate avea un număr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fără altă specificaţie sunt prevăzute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se află la limita defini ţiilor categoriale specifice.

Introducere XXVII Colecţia de documente a DSM -IV Documentaţia a fost baza esenţială a DSM -IV. DSM-IV Sourcebook publicată în patru volume este concepută să ofere un document testimonial cuprinzător si accesibil pentru suportu l clinic si de cercetare al diverselor decizii luate de Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook conţin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IV conţine rapoarte despre reanalizar ea datelor, rapoarte ale testărilor în teren si un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru, în plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare empirică în DSM-IV si acestea au fost publicate în revistele Colegiului Medicilor. Relaţia cu ICD-10 Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborată de OMS a fost publicată în 1992. O modificare clinică a ICD -10 (ICD-10-CM) este avută în vedere spre a fi implementată în Statele Unite în 2004. Cei care au preparat ICD -10 şi DSM-IV au lucrat cu atenţie pentru a -si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influenţă reciprocă . ICD-10 constă dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente şi instrumente clinice şi de cercetare asociate. Codurile si termenii prevăzuţi în bSM-TV sunt pe deplin compatibili atât cu ICD -9-CM, cât si cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiţele clinice şi de cercetare ale ICD -10 au fost examinate în detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schiţelor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD -10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV în testările în teren ale DSM -IV. Multele consultări dintre redactorii DSM-IV şi ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile în creşterea congruenţei şi reducerea diferenţelor nesemnificative în formulare dintre cele două sisteme. Revizuirea textului DSM -IV Una dintre cele mai importante utilizări a DSM -IV a fost aceea de instrument educaţional. Aceasta este valabil în special pentru textul descriptiv care acompaniază seturile de criterii ale tulburărilor DSM -IV. Dat fiind faptul că intervalul dintre DSM-IV şi DSM-V va fi mai extins în comparaţie cu intervalele dintre ediţiile anterioare (7 ani înt re DSM-III si DSM-III-R, iar între DSM-III-R si DSM-IV de cel puţin 12 ani; în realitate 7 ani, 1987 -1994) informaţiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de până în 1992) riscă să fie tot mai mult depăşite de volumul mare de cercetări pu blicate în fiecare an. în scopul construirii unei punţi între DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM -IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) să corecteze orice fel de erori factuale identificate în textul DSM -IV; 2) să revadă textul DSM-IV pentru a avea garanţia că informaţiile de orice fel sunt încă actuale; 3) să facă modificări ale textului DSM-IV astfel încât acestea să reflecte noile informaţii disponibile de la revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuată în 1992; 4) să facă îmbunătăţiri care să crească valoarea educaţională a DSM -IV si 5) să actualizeze acele coduri

XXVIII Introducere ICD-9-CM care au fost schimbate după actualizarea codificării DSM -FV în 1996. Ca si în cazul DSM-IV original, toate modificările propuse pentru text a trebuit să fie susţinute de date empirice. Mai mult decât atât, toate modificările propuse au fost limitate la anumite secţiuni ale textului (de ex., elemente si tulburări asociate, prevalentă). Nu au fost avute în vedere mod ificări ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburări, a unor noi subtipuri sau de modificări ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV. Procesul de revizuire a început în 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original. Preşedinţii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultaţi mai întâi cu privire la compoziţia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului. Fiecărui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcină principală actualizarea textului unei secţiuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atentă a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri cuprinzătoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant publicat începând din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au făcut apoi o schiţă a modificărilor propuse, însoţită de justificări scrise ale modificărilor respective, împreună cu bibliografia relevantă, în cursul a o serie de conferinţe telefonice, modificările propuse, justificările si bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care şi -au spus cuvântul în legătură cu faptul dacă modificările erau justificate pe baza documentaţiei care le susţinea. Odată ce schiţele modificărilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificările au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare secţiune specifică (constând din membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si revizuire în continuare. Acestor consilieri li s -a creat oportunitatea de a sugera modificări suplimentare dacă ei puteau oferi probe suficient de convingătoare spre a justifica încluderea în text. După trecerea în revistă a comentariilor consilierilor, schiţele finale ale modificărilor propuse au fost supuse pentru revizuire finală si aprobare Comitetului pentru Evaluare şi Diagnostic în Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificări le bazate pe literatură propuse au avut loc în secţiunile elemente şi tulburări asociate (care include si datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etăţii şi sexului; prevalentă; evoluţie si pattern familial ale textului, în cazul unor tu lburări, a fost extinsă secţiunea de diagnostic diferenţial spre a oferi diferenţieri mai cuprinzătoare. Anexa D (vezi pag. 829) oferă o imagine globală a modificărilor incluse în această revizuire a textului. Definiţia Tulburării Mentale Deşi acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistică a Tulburărilor Mentale, termenul de tulburare mentală din nefericire implică o distincţie între tulburările „mentale" si tulburările „somatice", care este un anacronism reducţionist al dualismului minte/cor p. O literatură riguroasă demonstrează că există mult „somatic" în tulburările „mentale"si mult „mental" în tulburările „somatice". Problema ridicată de termenul de tulburări „mentale" a fost mult mai clară decât rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persistă şi în titlul DSMIV, deoarece nu am găsit un substitut corespunzător.

Introducere XXIX De asemenea, deşi acest manual oferă o clasificare a tulburărilor mentale, trebuie admis că nici o definiţie nu specifică în mod adecvat limite precise pentru conceptul de „tulburare mentală ". Conceptul de tulburare mentală, ca şi multe alte concepte din medicină si ştiinţă, este lipsit de o definiţie operaţională adecvată care să acopere toate situaţiile. Toate condiţiile medicale sunt definite la diferite niv ele de abstractizare - de ex., patologie structurală (colita ulceroasă), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o normă fiziologică (hipertensiunea arterială) şi etiologie (pneumonia pneumococică). Tulburările mentale au fost definite printr -o varietate de concepte (de ex, detresă, disfuncţie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, iraţionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistică). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mentală, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaţii diferite reclamă definiţii diferite. în dispreţul acestor obstacole, definiţia de tulburare mentală care a fost inclusă în DSM-III si DSMIII-R este prezentată aici deoarece este la fel de utilă ca oric are altă definiţie disponibilă si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiţii situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse în DSM -IV. în DSM-IV fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si care este asociat cu detresă prezentă (de ex., un simptom supărător) sau incapacitate (adică, deteriorare într -unul sau în mai multe domenii de funcţionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere importantă a libertăţii, în plus, patternul sau sindromul nu trebuie să fie pur şi simplu, un răspuns sancţionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiinţe iubite. Indiferent de cauza care 1 -a generat, el trebuie considerat în mod uzual o manifestare a unei disfuncţii biologice, psihologice sau comportamentale în individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care există, în primul rând între individ si societate, nu sunt tulburări mentale cu excepţia faptului când devianţa sau conflictul este un simptom al unei disfuncţii a individului, aşa cum este descrisă mai sus. O concepţie eronată comună este aceea c ă o clasificare a tulburărilor mentale clasifică indivizi, când în realitate ceea ce este clasificat sunt tulburările pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM -IV (aşa cum a făcut şi textul DSM-III-R) evită uzul unor expresii ca „un schizofre nic" sau „un alcoolic" si utilizează expresiile mai corecte, dar mai incomode de „un individ cu schizofrenie" sau de „un individ cu dependenţă alcoolică ". Probleme controversate în utilizarea DSM -IV Limitele abordării categoriale DSM-IV este o clasificare categorială care divide tulburările mentale în tipuri pe baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda tradiţională de organizare si de transmitere a informaţiilor în viaţa de zi cu zi si a fos t abordarea fundamentală utilizată în toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorială de clasificare lucrează mai bine când toţi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, când există limite clare între clase şi când clase diferite sunt mut ual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute şi limitele sistemului de clasificare categorială.

XXX Introducere în DSM-IV nu există nici o afirmaţie că fiecare categorie de tulburare mentală este o entitate complet distinctă, cu limite absolute care o separă de alte tulburări mentale sau de nici o tulburare mentală. De asemenea, nu există nici o afirmaţie că toţi indivizii descrişi ca având aceeaşi tulburare mentală sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizează DSM -IV trebuie, de aceea, să aibă în vedere faptul că indivizii care au acelaşi diagnostic este posibil să fie heterogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si că în cazurile limită va fi dificil de pus diagnosticul în alt mod decât înt r-o manieră probabilistă. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate în utilizarea sistemului, încurajează acordarea de mai multă atenţie cazurilor limită şi subliniază necesitatea procurării de informaţii clinice suplimentare care să meargă di ncolo de diagnostic. Recunoscând heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesită prezenta numai a unui subset de itemi dintr-o listă mai lungă (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline cere prezenţa a numai cinci dintre cei nouă itemi). S-a sugerat ca în DSM-IV, clasificarea să fie organizată conform unui model dimensional mai curând decât modelului categorial utilizat în DSM -III-R. Un sistem dimensional clasifică tab lourile clinice pe baza cuantificării atributelor mai curând decât pe baza stabilirii de categorii si lucrează cel mai bine în descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu şi care nu au limite clare. Deşi sistemele dimensionale cresc fidelitatea s i comunică mai multă informaţie clinică (deoarece ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale într -un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdată, sunt mai puţin utile decît sistemele categoriale în practica clinică si în stimularea cercetării. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puţin familiare şi vii decât sunt dimensiunile categoriale pentru tulburările mentale, în plus, nu există încă nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care să fie utilizat e pentru scopurile clasificării. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetărilor asupra sistemelor dimensionale si prin familiarizarea cu ele, să se ajungă la o mai mare acceptare a lor, atât ca metodă de comunicare a informaţiei, cât si ca instrument de cercetare. Uzul judecăţii clinice DSM-IV este o clasificare a tulburărilor mentale care a fost elaborată pentru a fi utilizată în condiţii clinice, de învăţământ şi de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizării de către persoane cu antrenament clinic corespunzător si experienţă în diagnostic. Este important ca DSM-IV să nu fie aplicat mecanic de către persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse în DSM -IV sunt destinate să servească drept ghid spre a fi informat prin judecata clinică si nu spre a fi utilizate în maniera unei cărţi de bucate. De exemplu, exercitarea judecăţii clinice poate justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dacă tabloul clini c nu satisface criteriile complete pentru diagnosticul respectiv, atât timp cât simptomele prezente sunt persistente si severe. Pe de altă parte, lipsa de familiarizare cu DSM -IV sau aplicarea excesiv de flexibilă si idiosincratică a criteriilor sau conven ţiilor DSM-IV reduce substanţial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Pe lângă necesitatea unui antrenament si a judecăţii clinice, este, de asemenea, importantă metoda colectării datelor. Aplicarea corectă a criteriilor de diagnostic incluse în acest manual necesită o evaluare care accesează în mod direct informaţia conţinută în seturile de criterii (de ex., dacă un sindrom a persistat o perioadă

Introducere XXXI minimă de timp). Evaluările care se reduc numai la testarea psihologică si nu acoperă conţinutul criteriilor (de ex., testarea proiectivă) nu pot fi utilizate în mod valabil ca sursă primară de informaţie diagnostică. Utilizarea DSM-IV în situaţii medico-legale Când descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM -IV sunt utilizate în scopuri medico-legale, există riscuri semnificative ca informaţiile diagnostice să fie utilizate sau înţelese în mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esenţial pentru lege si informaţia conţinută într-un diagnostic clinic, în cele mai multe situaţii, diagnosticul clinic al unei tulburări mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existenţa în scop legal a unei „tulburări mentale", „incapacităţi mentale", „maladii mentale" sau „defect mental", în a stabili dacă un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competenţă, responsabilitate penală sau incapacitate) sunt necesare de regulă informaţii suplimentare, cu mult peste cele conţinute în diagnosticul DSM IV. Acestea pot include informaţii despre deteriorările funcţionale ale individului şi despre modul cum aceste deteriorări afectează capacităţile specifice în chestiune. Exact pentru faptul că deteriorările, capacităţile si incapacităţile variază larg în cadrul fiecărei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diag'nostic nu implică un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie să fie atenţi la faptul că un diagnostic nu are nici un fel de implicaţii obligatorii referitoare la cauzele tulburării mentale a individului sau la deteriorările asociate cu aceasta. Includerea unei tulburări în clasificare (ca în medicină, în general) nu cere să fie cunoscută si etiologia sa. De asemenea, faptul că tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comportă nici un fel de implicaţii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar când controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al tulburării, a avea diagnosticul în sine nu demonstrează că un anumit individ este (sau a fost) incapabil să -si controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie notat că DSM -IV reflectă un consens referitor la clasificarea si diagnosticul tulburărilor mentale care provine încă de la prima sa publicare. Cunoştinţele noi obţinute din cercetare sau experienţa clinică vor duce indubitabil la o creştere a înţelegerii tulburărilor incluse în DSM -IV, la identificarea de noi tulburări si la excluderea unor tulburări din clasificările viitoare. Textul si seturile de criterii incluse în DSM -IV vor necesita reconsiderare în lumina informaţiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM-IV în situaţii medico -legale trebuie să fie pătrunsă de conştientizarea riscurilor şi limitelor discutate mai sus. Când sunt utilizate corespunzător, diagnosticele si informaţiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii în rezoluţiile lor. De exemplu, când prezenta unei tulburări mentale este invocată pentru o decizie legal ă ulterioară (de ex., obligaţie civilă involuntară), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit creşte valoarea şi fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere în revistă a literaturii clinice si de cercetare corespunzătoare, DSM-IV poate poate facilita înţelegerea de către cei care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburărilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic serveşte, de asemenea, drept frână în calea speculaţiilor nefondate despre tulburările ment ale si despre funcţionarea unui anumit individ, în fine, informaţiile diagnostice referitoare la evoluţia longitudinală pot ameliora luarea deciziei când problema legală interesează funcţionarea mentală a unui individ dintr-o perioadă de timp trecută sau v iitoare.

XXXII Introducere Consideraţiuni etnice si culturale în prepararea DSM-IV au fost făcute eforturi speciale pentru a încorpora conştientizarea faptului că manualul este utilizat în populaţii diferite cultural în Statele Unite şi în alte ţări. Clinicienii sunt chemaţi să evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale şi grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostică poate fi extrem de interesantă când un clinician dintr -un grup cultural sau etnic utilizează clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat cu nuanţele cadrului cultural de referinţă al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaţii în comportament, credinţe sau experienţe care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credinţe (de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate în cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestări ale unei tulburări psihotice. Aplicarea criteriilor tulburării de pe rsonalitate transversal prin condiţii culturale poate fi extrem de dificilă din cauza largii variaţii culturale în conceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face faţă. DSM-IV include trei tipuri de informaţii care se referă în special la aspectele culturale: 1) discutarea în text a variaţiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburări care au fost incluse în clasificarea DSM -IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost induse în clasificarea DSM -IV (acestea sunt incluse în anexa I) si 3) o schemă pentru formularea culturală destinată să ajute clinicianul în evaluarea sistematică şi descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, în anexa I). Larga acceptare internaţională a DSM suger ează că această clasificare este utilă în descrierea tulburărilor mentale, aşa cum sunt ele experientate de indivizii din întreaga lume. Cu toate acestea, evidenţa sugerează că evoluţia şi simptomele unui număr de tulburări DSM-IV sunt influenţate de facto ri culturali si etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM -IV include o secţiune nouă în text, pentru a acoperi elementele în legătură cu cultura. Această secţiune descrie modurile în care diversele fondur i culturale afectează conţinutul si forma prezentării simptomelor (de ex., tulburările depresive caracterizate prin preponderenţa simptomelor somatice mai curând decât prin tristeţe în anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei şi in formaţii despre prevalenţă,când acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaţie culturală oferită se referă la „sindroamele circumscrise cultural" care au fost descrise într -una sau în câteva societăţi din lume. DSM -IV oferă două moduri de creştere a recunoaşterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate în categoriile de „fără altă specificaţie" şi 2) o anexă a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdusă în DSM-IV, aceasta incluzând numele condiţiei, cultura în care a fost descrisă pentru prima dată si o scurtă descriere a psihopatologiei. Prevederea unei secţiuni specifice culturii în textul DSM -IV, includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentru formularea culturală sunt destinate să crească aplicarea transculturală a DSM -IV. Se speră că aceste noi elemente vor creşte sensibilitatea la variaţiile modului în care tulburările mentale pot fi exprimate în diverse culturi si vo r reduce efectul posibil al prejudecăţilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.

Introducere XXXIII Utilizarea DSM-IV în planificarea tratamentului Punerea unui diagnostic DSM -IV este numai primul pas al unei evaluări cuprinzătoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita în mod constant informaţii suplimentare considerabile despre persoana evaluată, în afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV. Disticţia dintre Tulburarea Mentală si Condiţia Medicală Generală Termenii de tulburare mentală si de condiţie medicala generală sunt utilizaţi peste tot în acest manual. Termenul de tulburare mentală a fost explicat mai sus. Termenul de condiţie medicală generală este utilizat pur şi simplu drept o prescurtare convenabilă pentru referirea la condiţiile si tulburările care sunt listate în afara capitolului de „Tulburări mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut că aceştia sunt pur si simplu termeni convenţionali si nu trebuie luaţ i în sensul că ar exista vreo distincţie fundamentală între tulburările mentale şi condiţiile medicale generale, că tulburările mentale nu au nici o legătură cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau că condiţiile medicale generale nu au nici o legătură cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale. Organizarea Manualului Manualul începe cu instrucţiuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmată de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematică a categoriilor si codurilor oficiale. Următoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27 -37). Aceasta este urmată de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). în final, DSM-IV include 11 anexe.

Avertisment riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare ^QMti mentală sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat că utilizarea unor astfe l de criterii creste acordul între clinicieni si cercetători. Utilizarea corespunzătoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procură, atât un corp de cunoştinţe, cât si aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburărilor mentale reflectă un consens asupra formulărilor curente ale cunoştinţelor apărute în domeniul nostru. Ele nu cuprind însă toate condiţiile pentru care pot fi trataţi oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet ării. Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor şi cercetătorilor să diagnosticheze, să comunice despre aceasta, să studieze şi să trateze oamenii cu diverse tulburări mentale. Trebuie înţeles că includerea aici, în scopuri clinice şi de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de şansă patologic si pedofilia, nu implică şi faptul că aceste condiţii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mentală, tulburare mentală sau incapacitate mentală. Consideraţiunile de ordin clinic şi ştiinţific implicate în clasificarea acestor condiţii ca tulburări mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raţionamente legale, de exemplu, care iau în consideraţie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacităţii si competenţei. C XXXV

Utilizarea manualului Recurenţa Nu rar în practica clinică, indivizii, după o perioadă de timp în care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfăcute (adică, se află în remisiune parţială sau completă, ori sunt recuperaţi), pot dezvolta simptome care sugerează o recurenţă a tulburării lor iniţiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, după cum este specificat în setul de criterii. Este o problemă de judecată clinică, cum ar fi mai bine să se indice prezenţa acestor simptome. Sunt aplicabile următoarele alternative: • Dacă simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiţii recurente, tulburarea poate fi diagnosticată drept curentă (sau provizorie), chiar înainte ca toate criteriile să fie satisfăcute (de ex., după satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 câte sunt cerute de regul ă). • Dacă simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dacă ele constituie o recurenţă a tulburării iniţiale, poate fi permisă categoria corespunzătoare de „fără altă specificaţie". • Dacă se consideră că simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat „istoric anterior de..." (vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul consultaţiei Când unui individ, în situaţia de pacient internat în spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiţia stabilită după examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea în spital a individului. Când unui individ îi este pus mai mult decât un singur diagnostic, în situaţia de pacient ambulatoriu, motivul consultaţiei este condiţia care este principalul responsabil pentru serviciile de asistenţă medicală ambulatorie primite în timpul consultaţiei, în cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaţiei este, de asemenea, principalul centru al atenţiei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecum arbitrar) să se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaţiei, în special în situaţiile de „diagnostic dublu" (un diagnostic în legătură cu o substanţă, cum ar fi dependenţa de amfetamina, însoţit de un diagnostic fără legătură cu vreo substanţă, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie să fie considerat „principal" la un individ spitalizat, atât pentru schizofrenie, cât si pentru o into xicaţie cu amfetamina, pentru că se poate ca fiecare condiţie să fi contribuit în egală măsură la necesitatea internării si tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate în mod multiaxial (vezi pag. 35) sau în mod nonaxial (vezi pag. 37). Când dia gnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menţionarea sa, primul. Restul tulburărilor sunt menţionate în ordinea importanţei lor pentru atenţie si tratament. Când o persoană are, atât pe axa I, cât si pe axa II câte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaţiei se consideră a fi diagnosticul de pe axa I, exceptând cazul în care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativă „(diagnostic principal)" sau „(motiv pentru consultaţie)". Diagnostic provizoriu Specificantul de provizoriu poate fi utilizat când există prezumţia fermă că în cele din urmă criteriile pentru tulburare vor fi satisfăcute pe deplin, dar în prezent nu

Utilizarea manualului este disponibilă suficientă informaţie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostică prin menţionarea expresiei „(provizoriu)" după diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresivă majoră, dar este incapabil să prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea stabili că toate criteriile sunt satisfăcute. O altă utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaţiile în care diagnosticul diferenţial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniformă necesită o durată de mai puţin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dacă este stabilit înainte ca să survină remisiunea. Utilizarea categoriilor „Fără Altă Specificaţie" Din cauza diversităţii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura diagnostică să acopere orice situaţie posibilă. Din această cauză, fiecare clasă diagnostică are cel puţin o categorie fără altă specificaţie (FÂS), iar unele clase au mai multe categorii FÂS. Există patru situaţii în care este oportun un diagnost ic FÂS: • Tabloul clinic se conformează liniilor directoare generale pentru o tulburare mentală din clasa diagnostică, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburările specifice. Aceasta se întâmplă, fie atunci când simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburările specifice, fie când există un tablou clinic atipic sau mixt. • Tabloul clinic se conformează unui pattern de simptome care nu este inclus în clasificarea DSM-IV, dar care cauzează o detresă s au deteriorare semnificativă clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse în anexa B („Seturi de criterii şi axe prevăzute pentru studiu suplimentar"), în care caz este prevăzută o pagină de referinţă pe ntru setul de criterii de cercetare sugerate în anexa B. • Există incertitudine în legătură cu etiologia (adică, referitor la faptul dacă tulburarea este datorată unei condiţii medicale generale, este indusă de o substanţă, ori este primară). • Există puţine şanse pentru o strângere de date complete (de ex., în situaţii de ur genţă) sau informaţiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar există suficiente informaţii pentru a plasa tulburarea într -o clasă diagnostică anume (de ex., clinicianul stabileşte că individul prezintă simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informaţii pentru a diagnostica o tulburare psihotică specifică). Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice Tabelul următor prezintă diversele moduri în care clinicianul poate indi ca incertitudinea diagnostică Termen Exemple de situaţii clinice Coduri V (Pentru alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice) Isuficientă informaţie pentru a şti dacă sau nu problema prezentă este atri buibilă unei tulburări menta le, de ex., problemă şcolară; comportament antisocial al adultului.

utilizarea manualului Termen Exemple de situaţii clinice 799.9 Diagnostic sau condiţie Informaţie inadecvată pentru a putea face vreo amânată pe axa l judecată diagnostică în le gătură cu un diagnostic sau condiţie de pe axa I. "59.9 Diagnostic amânat pe axa II Informaţie inadecvată pentru a putea face vreo judecată diagnostică în le gătură cu un diagnostic sau condiţie de pe axa II. 300.9 Tulburare mentală nespecificată Este dispon ibilă suficientă informaţie (nonpsihotică) pentru a exclude o tulburare psiho tică, dar altă specificaţie în plus nu este posibilă. 298.9 Tulburare psihotică fără altă specificaţie Este disponibilă suficientă informaţie pentru a stabili prezenţa unei tulburări psihotice, dar altă specificaţie în plus nu este posibilă. Este disponibilă suficientă i nformaţie pentru a indica clasa tulburării prezente, dar altă specificaţie în plus nu este posibilă, fie pentru că nu există suficientă informaţie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru că elementele clinice ale tulburării nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectivă. Este disponibilă suficientă informaţie pentru a pune un diagnostic „de lucru", dar clinicianul doreşte să indice un grad semnificativ de incertitudine. [Clasa tulburărilor] Fără altă specificaţie, de ex., Tulburare depresivă FÂS ^Diagnostic specific] (Provizoriu), de ex., Tulburare schizofreniformă p rovizoriu) Criteriile utilizate în mod frec vent Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugera diagnosticele diferenţiale Cele mai multe seturi de criterii prezentate în acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburări si pentru a cl arifica diagnosticele diferenţiale. Multe dintre diversele formulări ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM -IV reflectă diferitele tipuri de relaţii posibile dintre tulburări: • „Criteriile n-au fost satisfăcute niciodată pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie între tulburări pe tot cursul vieţii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresivă majoră nu mai poate fi pus, odată ce a survenit un episod maniacal, si trebuie să fie schimbat cu dia gnosticul de tulburare bipolară I.

Utilizarea manualului • „Criteriile nu sunt satisfăcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie între tulburări (sau subtipuri), definite pe secţiune transversală. De exemplu, spec ificantul „cu elemente melancolice" primează faţă de cel „cu elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. • „nu survine exclusiv în cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburări când simptomele sale s urvin numai în cursul altei tulburări. De exemplu, demenţa nu este diagnosticată separat dacă survine numai în cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticată separat dacă survine numai în cursul tulburării de somatizare; bulimia nervoas ă nu este diagnosticată separat dacă survine numai în cursul episoadelor de anorexie nervoasă. Acest criteriu de excludere este utilizat de regulă în situaţiile în care simptome ale unei tulburări sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburării prioritare. Clinicianul trebuie să considere perioadele de remisiune parţială ca parte a „cursului altei tulburări". Trebuie menţionat că diagnosticul exclus poate fi pus uneori, când tulburarea survine independent (de ex., când tulburarea care exclude se află în remisiune completă). • „nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul că etiolo gia reprezentată de o substanţă sau de o condiţie medicală generală trebuie luată în consideraţie si exclusă înainte ca tulburarea să poată fi diagnosticată (de ex., tulburarea depresivă majoră poate fi diagnosticată numai după ce etiologiile reprezentate de uzul unei substanţe si de o condiţie medicală generală au fost excluse). • „nu este explicată mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul că tulburările menţionate în criteriu trebuie luate în consideraţie la efectuarea diagnosticului diferenţial al psihopatologiei prezente si că, în cazurile de limită, va fi necesară judecata clinică pentru a preciza care tulburare reprezintă cel mai corespunzător diagnostic, în astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultată secţ iunea „diagnostic diferenţial" a textului pentru tulburări. Convenţia generală în DSM -IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple să fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult decât o singură tulburare DSM-IV. Există trei situaţii în care criteriile de excludere mai sus menţionate ajută la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea în evidenţă a consideraţiunilor de diagnostic diferenţial (si deci descurajează diagnosticele multiple): • Când o tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale sau o tulburare indusă de o substanţă este răspunzătoare de simptome, ea primează faţă de diagnosticul tulburării primare corespunzătoare cu aceleaşi simptome (de ex., tulburarea afectivă indusă de cocaină primează faţă de tulburarea depresivă majoră), în astfel de cazuri, un criteriu de excludere conţinând expresia „nu se datorează efectelor fiziologice directe ale..." este inclus în setul de criterii pentru tulburarea p rimară. • Când o tulburare mai pervasivă (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburări mai puţin pervasive (de ex., distimia), unul din următoarele trei criterii de excludere apare în setul de criterii pentru tulburarea

Utilizarea manualului mai puţin pervasivă, indicând faptul că numai tulburarea mai pervasivă este diagnosticată: „Criteriile n -au fost niciodată satisfăcute pentru...", „Criteriile nu sunt satisfăcute pentru...", „nu survine exclusiv în cursul...". • Când există delimitări de diagnostic diferenţial extrem de dificile, expresia „nu este explicată mai bine de..." este inclusă pentru a indica faptul că este necesară judecata clinică pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul „nu este explicată mai bine de fobia socială", iar fobia socială include criteriul „nu este explicată mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoaştere a f aptului că este extrem de dificil de trasat o delimitare, în unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate. Criteriile pentru tulburările induse de o substanţă Adesea este dificil de stabilit dacă simptomatologia prezentată este indusă de o substanţă, adică, dacă este consecinţa fiziologică directă a unei intoxicaţii sau îrstinenţe de o substanţă, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, în -; nnţa de a oferi un ajutor în a face această precizare, cele două criterii menţionate ~a. jos au fost adăugate la fiecare dintre tulburările induse de o substanţă. Aceste rr.rerii sunt menite să ofere linii directoare generale, dar în acelaşi timp iau în consi - oraţie judecata clinică în a preciza dacă sau nu simptomele prezentate sunt cel mai r.re explicate de efectele fiziologice directe ale substanţei. Pentru o discuţie i_plimentară a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidenţa din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au apărut în timp ori în decurs de o lună de la intoxicaţia sau abstinenţa de o substanţă; (2) uzul unui medicament este etiologic în legătură cu perturbarea. C Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare care nu este indusă de o substanţă. Proba că simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indusă de o substanţă poate include următoarele: simptomele preced debutul uzului de substanţă (sau medicament); simptomele persistă o perioadă considerabilă de timp (de ex., în jur de o lună) după încetarea abstinenţei acute sau a intoxicaţiei severe, ori sunt substanţial în exces faţă de ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substanţă utilizată; ori există alte date care sugerează existenţa unei tulburări independente, noninduse de o substanţă (de ex., un istoric de episoade recurente fără legătură cu o substanţă). .Crte-iile pentru o tulburare mentală j«ka:orată unei condiţii medicale generale 2r.:eriul menţionat mai jos este necesar pentru a stabili exigenţa etiologică | per TU fiecare dintre tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale ;\ tulburarea depresivă datorată hipotiroidismului). Pentru o discuţie supli -Erară a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidenţa din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale.

8 Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificaţia clinică Definiţia tulburării mentale din introducerea DSM-IV cere să existe o detresă sau deteriorare semnificativă clinic. Pentru a ilustra importanţa luării în consideraţie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburări includ un criteriu de semnificaţie clinică (formulat de regulă aşa „...cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare"). Acest criteriu ajută la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburări în acele situaţii în care tabloul clinic în sine (în special, în formele sale uşoare) nu este în mod inerent patologic, si poate fi întâlnit si la indivizii pentru care un diagnostic de „tulburare mentală" ar fi necorespunzător. A afirma că acest criteriu este satisfăcut, în special în termeni de funcţionare a rolului, este inerent o judecată clinică dificilă. Utilizarea de informaţii obţinute de la membrii familiei si de la terţi (pe lângă cele furnizate de ins) în legătură cu funcţionarea individului este adesea necesară. Tipurile de informaţii din textul DSM -IV Textul DSM-IV descrie sistematic f iecare tulburare sub următoarele rubrici: „elemente de diagnostic", „subtipuri si/sau specificând", „procedee de înregistrare", „elemente si tulburări asociate", „elemente specifice culturii, etăţii si sexului", „prevalentă", „evoluţie", „pattern familial" si „diagnostic diferenţial". Când, pentru o secţiune, nu se dispune de nici o informaţie, secţiunea respectivă nu este inclusă, în unele cazuri, când multe dintre tulburările specifice dintr -un grup de tulburări au elemente comune, această informaţie este inclusă în introducerea generală la grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Această secţiune clarifică criteriile de diagnostic si adesea oferă exemple ilustrative. Subtipuri şi/sau specificanţi. Această secţiune oferă definiţii si scurte comentarii în legătură cu subtipurile si/sau specificanţii aplicabili. Procedee de înregistrare. Această secţiune oferă indicaţii pentru raportarea denumirii tulburării şi pentru alegerea si înregistrarea codului diagnostic ICD -9CM corespunzător. Ea include, de asemene a, instrucţiuni de aplicare a oricăror subtipuri si/sau specificanţi corespunzători. Elemente şi tulburări asociate. Această secţiune este de regulă subdivizată în trei părţi: • Elemente descriptive si tulburări mentale asociate.Această secţiune include elementele clinice care sunt asociate în mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate esenţiale pentru punerea diagnosticului, în unele cazuri, aceste elemente au fost avute în vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse în setul de criterii final. De asemenea, în această secţiune sunt menţionate şi alte tulburări mentale asociate cu tulburarea în discuţie. Este specificat (când se cunoaşte), dacă ace ste tulburări preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinţele tulburării în chestiune (de ex., demenţa persistentă indusă de alcool este consecinţa dependenţei cronice de alcool). Dacă sunt

Utilizarea manualului disponibile, informaţiile în legătură cu factorii predispozanţi si complicaţiile sunt, de asemenea, incluse în această secţiune. • Date de laborator asociate. Această secţiune furnizează informaţii despre trei tipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi „diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice în anumite tulburări de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, în comparaţie cu subiecţii de control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizată, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaţiile unei tulburări, de exe mplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoasă. • Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Această secţiune include informaţii în legătură cu simptomele, obţinute din istoric, sau datele notate în timpul examenului somatic, care pot fi de importanţă diagnostică, dar care nu sunt esenţiale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentară din bulimia nervoasă. De asemenea, sunt incluse acele tulburări codificate în afara capitolului de „Tulburări mentale si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea în discuţie. Cât despre tulburările mentale asociate, tipul de asociaţie (adică, precede, apare concomitent sau este consecinţa a) este specificat, dacă este cunoscut - de exemplu că ciroza este o consec inţă a dependenţei alcoolice. Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului. Această secţiune oferă ghidare pentru clinician în legătură cu variaţiile în prezentarea tulburării, care pot fi atribuite condiţiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadei de sugar, copilăriei, adolescenţei, perioadei adulte, perioadei târzii a vieţii) sau sexului. Această secţiune include, de asemenea, informaţii despre ratele de prevalentă diferenţială în legătură cu cultura, etatea şi sexul (de ex., rata sexului). Prevalentă. Această secţiune furnizează date despre prevalenta si incidenţa la un moment dat si pe viaţă, si riscul pe viaţă. Aceste date sunt prevăzute pentru diferite situaţii (de ex., comunitate, profilaxie primară, pacient ambulator înt r-o clinică de sănătate mentală, si pacient internat în instituţii psihiatrice), când această informaţie este cunoscută. Evoluţie. Această secţiune descrie patternurile tipice de prezentare si de evoluţie pe viaţă ale tulburării. Ea conţine informaţii desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburării; evoluţia episodică versus continuă; episod unic versus recurent; durată, care caracterizează lungimea tipică a maladiei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendinţa generală a tulburării în timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Această secţiune descrie date despre frecvenţa tulburării printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, în comparaţie cu frecvenţa în populaţia generală. Ea indică, de asemenea, alte tulburări care tind să survină mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaţiile referitoare la natura ereditară a tulburării (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetică cunoscute) sunt, de asemenea, induse în această secţiune. Diagnostic diferenţial. Această secţiune discută cum să se diferenţieze tulburarea respectivă de alte tulburări care au prezente unele caracteristici similare.

10 Utilizarea manualului Planul de organizare al DSM-IV Tulburările DSM-IV sunt grupate în 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburările în legătură cu o substanţă, tulburările afective, tulburările anxioase) şi o secţiune adiţională, „alte condiţii care pot fi centrul atenţiei clinice". Prima secţiune este destinată „Tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă". Această împărţire a clasificării în raport cu etatea la prezentare este făcută pentru comoditate si nu este absolută. Cu toate că tulburările din această secţiune sunt de regulă evidente pentru prima dată în copilărie si adolescenţă, unii indivizi diagnosticaţi cu tulburări situate în această secţiune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie) pot să nu facă obiectul atenţiei clinice până în perioada adultă, în afară de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburări plasate în alte secţiuni să fie în copilărie sau adolescenţă (de ex., tulburarea depresivă majoră, schizofrenia, anxietatea generalizată). Clinicienii care lucrează în primul rând cu copiii si adolescenţii, trebuie, de aceea, să fie familiarizaţi cu întregul manual, iar cei care lucrează în primul rând cu adulţii trebuie să fie familiarizaţi cu această secţiune. Următoarele trei secţiuni — „Deliriumul, demenţa, tulburarea amnestică si alte tulburări cognitive", „Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale" si „Tulburările în legătură cu o substanţă" — erau grupate împreună în DSM-III-R sub titlul unic de „Sindrome si tulburări mentale organice". Termenul de „tulburare mentală organică" nu mai este utilizat în DSM -IV, deoarece el implică în mod incorect faptul că celelalte tulburări mentale din manual nu au o bază biologică. Ca şi în DSM -III-R, aceste secţiuni sunt plasate în manual înaintea restului tulburărilor din cauza priorităţii lor în diagnosticul diferenţial (de ex., cauzele de dispoziţie depresivă în legătură cu o substanţă trebuie să fie excluse înainte de a pune un diagnostic de tulburare depresivă majo ră). Pentru a facilita diagnosticul diferenţial, liste complete ale tulburărilor mentale datorate unei condiţii medicale generale si ale tulburărilor în legătură cu o substanţă apar în aceste secţiuni, pe când textul si criteriile pentru aceste tulburări s unt plasate în secţiunile diagnostice cu tulburările cu care ele au comună fenomenologia. De exemplu, textul si criteriile pentru tulburarea afectivă indusă de o substanţă si pentru tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale sunt incluse în secţiunea tulburărilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte secţiuni rămase (cu excepţia tulburărilor de adaptare) este acela de a grupa tulburările pe baza elementelor fenomenologice pe care le au în comun, cu scopul de a facilita di agnosticul diferenţial. Secţiunea „Tulburărilor de adaptare" este organizată diferit, prin aceea că aceste tulburări sunt bazate pe etiologia lor comună (de ex., reacţia dezadap tativă la un stresor). De aceea, tulburările de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei). în final, DSM-IV mai include o secţiune pentru „Alte condiţii care pot fi centrul atenţiei clinice". DSM-IV include 10 anexe: Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenţial. Această anexă conţine sase arbori de decizie (pentru tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale, tulburările induse de o substanţă, tu lburările psihotice,

Utilizarea manualului 11 tulburările afective, tulburările anxioase si tulburările somatoforme). Scopul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenţial si înţelegerea structurii ierarhice a clasificări i DSM-IV. Anexa B: Seturile de criterii si axele prevăzute pentru studiu suplimentar. Această anexă conţine un număr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere în DSM-IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt prevăzute pentru următoarele tulburări: tulburarea postcontuzională, tulburarea neurocognitivă uşoară, abstinenţa de cafeina, tulburarea depresivă post psihotică a schizofreniei, tulburarea deteriorativă simplă, tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă recurentă scurtă, tulburarea depresiv-anxioasă mixtă, tulburarea factice prin procură, transa disociativă, tulburarea mâncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresivă, tulburarea de personalitate pasiv -agresivă, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acută indusă de neuroleptice, akatisia acută indusă de neuroleptice, diskinezia tardivă indusă de neuroleptice si tremorul postural indus de medicamente, în plus, mai sunt incluşi de scriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie şi un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimică. în final sunt prevăzute trei axe propuse (scala pentru funcţionarea apărărilor, scala de evaluare globală a funcţionării relaţionale [SEGFR] şi scala de evaluare a funcţionării sociale şi profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Această anexă conţine definiţii de glosar ale unor termeni selectaţi pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul în aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificărilor din DSM -IV Text Revizuit Această anexă oferă o vedere generală a modificărilor rezultate în urma procesului de revizuire a textului DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetică a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR . Această anexă listează tulburările si condiţiile DSM -IV (cu codurile lor ICD-9-CM) în ordine alfabetică. Ea a fost inclusă pentru a uşura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numerică a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR. Această anexă listează tulburările şi condiţiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), în ordinea numerică a codurilor. Ea a fost inclusă pentru a uşura înregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD -9-CM pentru condiţiile medicale generale şi tulburările induse de medicamente, selectate. Această anexă conţine o listă a codurilor ICD-9-CM pentru condiţiile medicale generale selectate si a fost prevăzută pentru a uşura codificarea pe axa III. Această anexă prevede, de asemenea, codurile E din ICD -9CM pentru medicamentele selectat e, prescrise în doze terapeutice şi care cauzează tulburări induse de o substanţă. Codurile E pot fi codificate opţional pe axa I, imediat după tulburarea cu care sunt în legătură (de ex., 292.39 Tulburare afectivă indusă de anticoncepţionale orale, cu ele mente depresive; E 932.2 Anticoncepţionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM -IV cu codurile ICD-10. Ca şi înainte de publicarea textului revizuit (la finele primăverii anului 2000), sistemul de codificare oficial în uz în Statele Unite este Clasificarea Internaţională a Maladiilor, cea dea noua revizuire, Modificarea Clinică (ICD -9CM). în cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial

12 Utilizarea manualului de codificare este Clasificarea Statistică Internaţională a Maladiilor si Problemelor în legătură cu Sănătatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea internaţională a DSM-IV, această anexă conţine clasificarea completă a DSM -IV cu codurile diagnostice ale ICD-10. Anexa I: Schemă pentru formularea culturală si glosarul sindrome lor circumscrise cultural. Această anexă este împărţită în două secţiuni. Prima prevede o schemă pentru formularea culturală destinată să ajute clinicianul în evaluarea sistematică si în descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Anexa J: Colaboratorii la DSM -IV. Această anexă listează numele consilierilor si participanţilor la testarea în teren, si a altor persoane si organizaţii care au contribuit la elaborarea DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSMIV Text Revizuit. Această anexă listează numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM -IV.

Clasificarea DSM-IV-TR FÂS = Fără altă specificaţie Un x apărut într-un cod diagnostic indică faptul că este cerut un număr de cod specific O elipsă (...) este utilizată în numele anumitor tulburări pentru a indica faptul că numele unei anumite tulburări mentale sau condiţii medicale trebuie inserat când se înregistrează diagnosticul (de ex., Delirium datorat hipotiroi-dismului) Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Dacă criteriile sunt satisfăcute actualmente, unul dintre următorii specifi-canţi de intensitate pot fi notaţi după diagnostic: uşoară moderată severă Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată In Perioada de Sugar, fn Copilărie sau Adolescenţă (39) RETARDAREA MENTALA (41) Notă : Acestea sunt codificate pe axa II. 317 Retardare mentală uşoară (43) 318.0 Retardare mentală moderată (43) 318.1 Retardare mentală severă (43) 318.2 Retardare mentală profundă (44) 319 Retardare mentală, severitatea nespecificată (44) TULBURĂRILE DE ÎNVĂŢARE (49) Dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute, poate fi notat unul dintre următorii specificanţi: în remisiune parţială în remisiune completă istoric anterior 315.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) 315.1 Discalculie (Tulburare de calcul) (53) 315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) 315.9 Tulburare de învăţare FÂS (56) TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56) 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonării (56) TULBURĂRILE DE COMUNICARE (58) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv (58) 315.32 Tulburare mixtă de limbaj re ceptiv si expresiv (62) 315.39 Tulburare fonologică (65) 307.0 Balbism (67) 307.9 Tulburare de comunicare FÂS (69) 13

14 TULBURĂRILE DE DEZVOLTARE PERVASIVĂ (69) Clasificarea DSM-IV-TR TULBURĂRILE DE ELIMINARE (116) __ ._ Encoprezis (116) 299.00 Tulburare autistă (70) 299.80 Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare dezintegrativă a copilăriei (77) 299.80 Tulburare Asperger (80) 299.80 Tulburare de dezvoltare per vasivă FÂS (84) TULBURĂRILE DE DEFICIT DE ATENŢIE Şl DE COMPOR TAMENT DISRUPTIV (85) cu constipaţie si incontinenţă prin preaplin 307.6 fără constipaţie si incontinenţă prin preaplin 307.6 Enurezis (nedatorat unei condiţii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU ADOLESCENTEI (121) 787.6 314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (85) .01 tip combinat .00 tip predominant inatent .01 tip predominant impulsiv-hiperactiv Tulburarea hiperactivftate/defidt de atenţie FÂS (93) 312.xx Tulburare de conduită (94) .81 Tip cu debut în copilărie .82 Tip cu debut în adolescenţă .89 Debut nespecificat 313.81 Tulburarea opoziţionismul pro vocator (100) 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FÂS (103) TULBURĂRILE DE CO M -VIENTAREŞ I UIMENTAR SAR SAU 03) 309.21 Anxietate de separare (121) De specificat dacă: debut precoce 313.23 Mutism selectiv (125) 313.89 Tulburarea de ataşament reactivă a perioadei de sugar sau a micii copilării (127) De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhibat 307.3 Tulburarea de mişcare stereotipă (131) De specificat dacă: cu comportament automutilant 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, copilăriei sau adolescenţei FÂS (134) Delirlumul, Demenţa, Tulburările Amnestke şi Alte Tulburări Cognitive (135) DEURIUMUL (136) nentare a iu a micii cronic .irent 293.0 Delirium datorat.... [Se indică condiţia medicală generală] (141) __ ._ Delirium prin intoxicaţie cu o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (143) __ ._ Delirium prin abstinenţa de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fieecărei substanţe) (143)

Clasificarea DSM-IV-TR 15 294.1x* Demenţa datorată maladiei Pick (de asemenea, se codifică 331.1 Maladie Pick, pe axa EI) (165) 294.1x* Demenţa datorată maladiei Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codifică 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa EI) (166) 294. l x* Demenţă datorată... [Se indică condiţia medicală generală nemenţionată mai sus] (de asemenea, se codifică condiţia medicală generală, pe axa III) (167) __ ._ Demenţă persistentă indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (168) __ ._ Demenţa datorată unei etiologii multiple (se codifică fiecare etiologie specifică) (170) 294.8 Demenţă FÂS (171) TULBURĂRILE AMNESTI CE (172) __._ Delirium datorat unor etiologii multiple (a se codifica fiecare etiologie specifică) (146) 780.09 Delirium FÂS (147) DEMENŢA (147) 294. xx* Demenţă de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codifică Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fără tulburări de comportament .11 cu tulburări de comportament 294.xx* Demenţă de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codifică Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fără tulburări de comportament .11 cu tulburări de comportament 290.xx Demenţă vasculară (158) .40 necomplicată .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispoziţie depresivă De specificat dacă: cu tulburare de comportament A se codifica prezenţa sau absenţa unei tulburări de comportament cu cea de a cincea cifră pentru demenţa datorată unei condiţii medicale generale: 0 = fără tulburare de comportament 1 = cu tulburare de comportament 294.1x* Demenţă datorată maladiei HIV (de asemenea, se codifică 042 HIV pe axa III) (163) 294.Ix* Demenţă datorată traumatismului cranian (de asemenea, se codifică 854.00 Traumatism cranian, pe axa III) (164) 294.1x* Demenţă datorată maladiei Parkinson (de asemenea, se codifică 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III) (164) 194.Ix* Demenţa datorată maladiei Huntington (de asemenea, se codifică 333.4 Maladie Huntington, pe axa III) (165) 294.0 Tulburare amnestică datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (175) De specificat dacă: tranzitorie/ cronică __._ Tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (177) 294.8 Tulburare amnestică FÂS (179) ALTE TULBURĂRI COGNITIVE (180) 294.9 Tulburare cognitivă FÂS (180) Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale Neclasificate în Altă Parte (181) 293.89 Tulburarea catatonică datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (185) 310:1 Modificare de personalitate datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (187)

16 De specificat tipul: tip labil/tip dezmhibat/tip agresiv/ hp apahc/tip paranoid/alt hp/hp combinat/tip nespecificat Clasificarea DSM-IV-TR 291 .x Tulburare psihotică indusă de alcool (338) .5 cu idei delirante li A .3 cu lA 293.9 Tulburare mentală FÂS dato rată... halucinaţii > 291.8 Tulburare l Se indică condiţia medicală afectivă indusă de alcool *'A (405) 291.8 generală ] (190). Tulburare anxioasă indusă de alcool,l-A (479) 291.8 Tulburările în legătură Disfuncţie sexuală indusă de cu o Substanţă (191) alcooll (562) 291.8 Tulburare de somn indusă de Următorii specificanţi se aplică dependenţei alcool l>A (655) de o substanţă după cum urmează : 291.9 Tulburare în legătură cu alcoolul a cu dependenţă fiziologică/fără FÂS (223) dependenţă fiziologică b remisiune completă precoce/remisi une parţială precoce remisiune completă prelungită/remisiune parţială prelungită în mediu controlat d TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU AMFETAMINA (SAU CU O SUBSTANŢĂ SIMILARĂ AMFETAMINEI) (223) c sub terapie agonistă Următorii specificanţi se aplică tulburărilor induse de o substanţă ca notaţi: I cu debut în cursul intoxicaţiei / A cu debut în cursul abstinenţei TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU ALCOOLUL (212) Tulburările uzului de amfetamina (224) 304.40 Dependenţă de amfetamina a/ b/ c (224) 305.70 Abuz de amfetamina (225) Tulburările induse de amfetamina (226) 292.89 Intoxicaţie cu amfetamina (226) De specificat dacă: cu tulburări de percepţie Tulburările uzului de alcool (213) 303.90 Dependenţă de alcool a,b,c (213) 305.0 Abuz de alcool (214) Tulburările induse de alcool (214) 303.00 Intoxicaţie alcoolică (214) 291.81 Abstinenţă de alcool (215) De specificat dacă cu tulburăn de percepţie 291.0 Delirium prin intoxicaţie alcoolică (143) 291.0 Delirium prin abstinenţă de alcool (143) 291.2 Demenţă persistentă indusă de alcool (168) 291.1 Tulburare amnestică persistentă indusă de alcool (177) 292.0 Abstinenţă de amfetamina (227) 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu amfetamina (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de amfetamina (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaţii 1 292.84 Tulburare afectivă in dusă de amfetamina1'A (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de amfetamina1 (479) 292.89 Disfuncţie sexuală indusă de amfetamina1 (562) 292.9 Tulburare de somn indusă de amfetamina1'A (655) 292.9 Tulburare în legătură cu amfetamina FÂS (231)

Clasificarea DSM-IV-TR 17 292.84 Tulburare afectivă indusă de cocaină1'A (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de cocaină1'A (479) 292.89 Disfuncţie sexuală indusă de cocaină1 (562) 292.89 Tulburare de somn indusă de cocaină1-A (655) 292.9 Tulburare în legătură cu cocaina FÂS (250) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU HALUCINOGENELE (250) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU CAFEINA (231) Tulburările induse de cafeina (232) 305.90 Intoxicaţie cu cafeina (232) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de cafeina1 (479) 292.89 Tulburare de somn indusă de cafeina1 (655) 292.9 Tulburare în legătură cu cafeina FÂS (234) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU CANNABISUL (234) Tulburările uzului de cannabis (236) 304.30 Dependenţă de cannabis a'b 'c (236) 305.20 Abuz de cannabis (236) Tulburările induse de cannabis (237) 292.89 Intoxicaţie cu cannab is (237) De specificat dacă: cu tulburări de Tuburărito uzului de halucinogene (251) 304.50 Dependentă de halucinogene 1"'c (251) 305.30 Abuz de halucinogene (252) (252) 292.89 Intoxicaţie cu halucinogene (252) 292.89 Tulburare de percepţie persistentă indusă de halucinogene (Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin intoxicaţie cu halucinogene (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de halucinogene (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaţii 1 292.84 Tulburare afectivă indusă de halucinogene 1 (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de halucinogene 1 (479) 292:89 Tulburare în legătură cu halucinogenele FÂS (257) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU INHALANTELE (257) percepţie 292.81. Delirium prin intoxicaţie cu cannabis (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de cannabis (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaţii 1 292.89 Tulburare anxioasă indusă de cannabis1 (479) 292.9 Tulburare în legătură cu cannabisul FÂS (241) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU COCAINA (241) Tulburările uzului de cocaină (241) 304.20 Dependenţă de cocaină a'b 'c (242) 305.60 Abuz de cocaină (243) Tulburările induse de cocaină (244) 292.89 Intoxicaţie cu cocaină (244) De specificat dacă: cu tulburări de percepţie Tulburările uzului de inhalante (258) 304:60 Dependenţă de inhalante b'c (258) 305.90 Abuz de inhalante (259) Tulburările induse de inhalante (259) 292.89 Intoxicaţie cu inhalante (259) 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu inhalante (143) 292:0 Abstinenţă de cocaină (245) 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu cocaină (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de cocaină (338) .11 cu idei delirante 1 . 12 cu halucinaţii 1

18 292.82 Demenţă persistentă indusă de inhalante (168) 292.xx Tulburare psihotică indu să de inhalante (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaţii 1 292.83 Tulburare afectivă indusă de inhalante1 (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de inhalante1 (479) 292.9 Tulburare în legătură cu inhalantele FÂS (263) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURA CU NICOTINĂ (264) Clasificarea DSM-IV-TR TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU PHENCYOJDINA (SAU CU O SUBSTANŢĂ SIMILARA PHENCYOJDINEI) (278) Tufcurărite uzului de phencydkfină (279) 304.90 Dependenţă de phencyclidină b'c (279) 305.90 Abuz de phencyclidină (279) Tufcurările induse de phencydidini (280) 92.89 Intoxicaţie cu phencyclidină (280) De specificat dacă: cu tulburări de Tulburarea uzului de nicotini (264) 305:10 Dependenţă de nicotină a'b (264) Tulburarea induşi de nicotini (265) 292.0 Abstinenţa de nicotină (265) 292.9 Tulburare în legătură cu nico tină FÂS (269) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU OPIACEELE (269) percepţie 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu phencyclidină (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de phencyclidină (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaţii 1 292.85 Tulburare afectivă indusă de phencyclidină l (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de phencyclidină1 (479) 292.9 Tulburare în legătură cu phen cyclidină FÂS (283) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU SEDATTVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLJTICELE (284) Tulburările uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) Tulburările uzului de opiacee (270) 304.00 Dependenţă de opiacee a' b-c' d (270) 305.50 Abuz de opiacee (271) Tulburările induse de opiacee (271) 292.89 Intoxicaţie cu opiacee (271) De specificat dacă: cu tulburări de percepţie 292.0 Abstinenţă de opiacee (272) 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu opiacee (143) 292.xx Tulburare psihotică indusă de opiacee (338) .11 cu idei delirante1 . 12 cu halucinaţii 1 292.84 Tulburare afectivă indusă de opiacee1 (405) 292.89 Disfuncţie sexuală indusă de opiaceei (562) 292.89 Tulburare de somn indusă de opiacee l-A (655) 292.0 Tulburare în legătură cu opiaceele FÂS (277) 304.10 Dependenţă de sedative, hipno tice sau anxiolitice a (285) 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburările induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) 292.89 Intoxicaţie cu sedative, hipno tice sau anxiolitice (286-293.0 Abstinenţă de sedative hipnotice sau anxiolitice (2571 De specificat dacă: cu tulburăr. -e percepţie 292.81 Delirium prin intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anvo litice (143) 292.81 Delirium prin abstinentă de se dative, hipnotice sau anxiolitice (143)

Clasificarea DSM-IV-TR 19 292.0 Abstinenţă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (201) De specificat dacă: cu tulburări de percepţie 292.82 Demenţă persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxi olitice (168) 292.83 Tulburare amnestică persistentă indusă de sedative hipnotice sau anxiolitice (177) 292.xx Tulburare psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .11 cu idei delirante l-A .12 cu halucinaţii l>A 292.84 Tulburare afectivă indusă de sedative, hipnotice sau anxioli tice l>A (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) 292.89 Disfuncţie sexuală indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice I (562) 292.89 Tulburare de somn indusă de sedative, hipnotice sau anxio litice r-A (655) 292.9 Tulburare în legătură cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliticele FÂS (293) TULBURAREA ÎN LEGĂTURĂ CU POLISUBSTANŢA (293) 304.80 Dependenţă de polisubs tanţă a'b 'c-'d (293) TULBURĂRILE ÎN LEGĂTURĂ CU ALTĂ SUBSTANŢĂ (SAU CU O SUBSTANŢĂ NECUNOSCUTĂ) (294) 292.81 Delirium indus de altă subs tanţă (sau de o substanţă necunoscută) (143) 292.82 Demenţă persistentă indusă de altă substanţă (sau de o subs tanţă necunoscută) (168) 292.83 Tulburare amnestică persistentă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (177) 292.xx Tulburarea psihotică indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută (338) .11 cu idei delirante l'A .12 cu halucinaţii l>A 292.84 Tulburare afectivă indusă de altă substanţă (sau de o subs tanţă necunoscută) li A (405) 292.89 Tulburare anxioasă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) l'A (479) 292.89 Disfuncţie sexuală indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) l (562) 292.89 Tulburare de somn indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) *' A (655) 292.9 Tulburare în legătură cu altă substanţă (sau cu o substanţă necunoscută) FÂS (295) Tulburările uzului de artă substanţi (sau da o substanţi necunoscută) (295) 304.90 Dependenţă de altă substanţă (sau de o substanţă necunos cută) a-b'c'd (192) 305.90 Abuz de altă substanţ ă (sau de o substanţă necunoscută) (198) Tulburările induse de alţi substanţi (sau de o substanţi necunoscuţi) (295) 292.89 Intoxicaţie cu altă substanţă (sau cu o substanţă necunos cută) (245) De specificat dacă: cu tulburări de percepţie Schizofrenia şl Alto Tulburări Pslhotk* (297) 295.xx Schizofrenia (298) Următoarea clasificare a evoluţiei longitudinale se aplică tuturor subtipurilor de schizofrenie: Episodică, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dacă: cu simptome nega ti vş notabile)/episodică, fără simptome reziduale interepisodice

20 Continuă (de specificat dacă cu simptome negative notabile) Episod unic în remisiune parţială (de specificat dacă cu simptome negatn e notabile)/episod unic în remisiune completă Clasificarea DSM-IV-TR Tulburările Afective (345) A se codifica starea curentă a tulburăm depresive majore sau a tulburăm bipolare cu cea de a cmcea cifră ca 1 = uşoară 2 = moderată 3 = severă, fără elemente psiho tice 4 = severă, cu elemente psihotice De specificat cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia/cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia 5 = in remisiune parţială 6 = in remisiune completă O = nespecihcată Următorii specificanti se aplică tulburărilo r afective (pentru episodul curent sau cel mai recent) ca notaţi a Alt pattern sau partern nespeaficat 30 tip paranoid (313) 10 tip dezorganizat (314) 20 tip catatomc (315) 90 tip nediferenhat (316) 60 tip rezidual (316) 29540 Tulburare schizofreniformă (317) De specificat dacă fără elemente de prognostic bun/ cu elemente de prognostic bun 295 40 Tulburare schizoafectivă (319) De specificat tipul tip bipolar/tip depresiv 297 l Tulburare delirantă (323) De specificat tipul hp erotoma nic/tip de grandoare/tip de gelo zie/hp de persecuhe/tip somatic/tip mixt/tip nespecificat 298 8 Tulburare psihotică scurtă (329) De specificat dacă cu stresor (i) marcant (i) / fără stresor (i) marcant (i) / cu debut postpartum specificanh de seventate/psihotic/ re misiune/ b cronic/ c cu elemente cată tomce/ d cu elemente atipice/ 1 cu debut postpartum Următorii specificanti se aplică tulburărilor afective ca notaţi s cu sau fără recuperare interepibodica completă/ h cu pattern sezonier/ 1 cu ciclare rapidă 2973 Tulburare psihotică indusă (împărtăşită (332) 293 xx Tulburare psihotică datorată [Se indică condiţia medicală genera la] (334) 81 cu idei delirante 82 cu halucinaţii _____Tulburare psihotică indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (338) De specificat dacă cu debut in cursul intoxicatiei/cu debut în cursul abstinentei TULBURĂRILE DEPRESIVE (369) 296 xx Tulburare depresivă majoră (369) 2x episod unic a'b - c d - e-f 3x recurentă a-b- c, d, e, f g h 300 4 Tulburarea distimică (377) De svecificat daca cu debut pre coce/cu debut tardiv De specificat cu elemente atipice 311 Tulburare depresivă FÂS (381)

TULBURĂRILE BIPOLARE (382) 298 9 Tulburare psihotică FÂS (343) 296 xx Tulburare bipolară l (382) Ox episod maniacal unic a'c/ f De specificat dacă mixt 40 cel mai recent episod hipoma niacal & h'! 4x cel mai recent episod mamacal a c f g h i

Clasificarea DSM-IV-TR 21 309.81 Stres posttraumatic (463) De specificat dacă: acut sau cronic De specificat dacă: cu debut tardiv .6x cel mai recent episod mixta-c'f- S- h< i Ax cel mai recent episod depresiv a'b-c'd-e'f' & h/' .7 cel mai recent episod nespecificat 8' h-' 296.89 Tulburare bipolară H a'b' c>d'e' f> & h -'(392) De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclorimică (398) 296.80 Tulburare bipolară FÂS (400) 293.83 Tulburare afectivă datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (401) De specificat tipul: cu elemente depresive/cu episod similar episodului depresiv major/cu elemente maniacale/cu elemente mixte __. 308.3 Stres acut (469) 300.02 Anxietate generalizată (472) 293.89 Tulburarea anxioasă datorată... [Se indică condiţia medicală genera la ] (476) De specificat dacă: cu anxietate generalizată/cu atacuri de panică/cu simptome obsesivocompulsive __ ._ Tulburare anxioasă indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (479) De specificat dacă : cu anxietate generalizată /cu atacuri de panică /cu simptome obsesivo -compulsive/cu simptome fobice De specificat dacă : cu debut în cursul Intoxicaţiei/ cu debut în cursul abstinenţei Tulburare afectivă indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (405) De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specificat dacă: dTdebut în cursul intoxicaţiei/ cu debut în cursul abstinenţei 300.00 Tulburare anxioasă FÂS (484) Tulburările Sonurtoforme (485 ) 300.81 Tulburare de somarizare (486) 300.81 Tulburare somatoformă nediferenţiată (490) 300.11 Tulburare de conversie (492) De specificat tipul: cu simptom sau deficit motor/cu simptom sau deficit senzorial/cu crize epileptice sau convulsii/cu tablou clinic mixt 296.90 Tulburare afectivă FÂS (410) Tulburările Anxioase (429) 300.01 Panică fără agorafobie (433) 300.21 Panică cu agorafobie (441) 300.22 Agorafobie fără istoric de panică (441) 300.29 Fobie specifică (443) De specificat tipul: de animale/de mediu natural/de plăgi -injecţiisânge/de tip situaţional/ de al t tip 307.XX Tulburare algică (498) .80 asociată cu factori psihologici .89 asociată, atât cu factori psihologici, cât si cu o condiţie medicală generală De specificat dacă: acu ta/cronică 300.7 Hipocondrie (504) De specificat dacă: cu conştiinţa maladiei redusă 300.23 Fobie socială (450) De specificat dacă: generalizată 300.3 Tulburare obsesivo-compulsivă (457) De specificat dacă: cu conştiinţa maladiei redusă Tulburare dismorfică corporală (507) 300.81 Tulburare somatoformă FÂS (511

300.7

22 Clasificarea DSM-IV-TR Tulburările dorinţei sexuale (539) Tulburările Factice (513) SOO.xx Tulburare factice (513) .16 cu semne si simptome predominant psihologice .19 cu semne si simptome predo minant somatice .19 cu semne şi simptome somatice si psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FÂS (517) 302.71 Dorinţă sexuală redusă (539) 302.79 Aversiune sexuală (541) Tulburările excitaţiei sexuale (543) 302.72 Tulburare de excitaţie sexuală a femeii (543) 302.72 Tulburare- de erecţie a bărba tului (545) Tulburările orgasmfoe (547) Tulburările Disociative (519) 302.73 Tulburare de orgasm a femeii (547) 302.74 Tulburare de orgasm a bărba tului (550) 302.75 Ejaculare precoce (prematură) (552) Tulburările sexuale dureroase (554) 300.12 Amnezie disociativă (520) 300.13 Fugă disociativă (523) 300.14 Tulburare de identitate disocia tivă (526) 300.6 Tulburare de depersonalizare (530) 300.15 Tulburare disociativă FÂS (532) 302.76 Dispareunie (Nedatorată unei condiţii medicale generale) (554) 306.51 Vaginism (Nedatorat unei condiţii medicale generale) (556) Disfuncţie sexuală datorată unei condici medicale generale (558) Tulburările Sexuale şi de Identitate Sexuală (535) DISFUNCŢILE SEXUALE (535) Următorii specificanţi se aplică la toate disfuncţile sexuale primare: de tip primar/de tip căpătat de tip generalizat/de tip situaţional datorată factorilor psihologici/datorată unor factori combinaţi 625.8 Dorinţă sexuală diminuată a femeii datora ta... [Se indică condiţia medicală generală] (558) 608.89 Dorinţă sexuală diminuată a bărbatului datorată... [Se indică condiţia medicală generală! (558) 607.84 Tulburare de erecţie a bărbatului datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (558) 625.0 Dispareunie femenină datorată... [Se indică condiţia medicală generală] (558) 608.89 Dispareunie masculină datorată.. . [Se indică condiţia medicală generalăl (558) 625.8 Altă disfuncţie sexuală a femeii datorată... [Se indică condita medicală generală] (558) 608.89 Altă disfuncţie sexuală a bărbatului datorată. . [Se indică condiţia medicală generalăl (558)

Clasificarea DSM-IV-TR __ . 23 Disfuncţie sexuală indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (562) De specificat dacă: cu deteriorarea dorinţei/cu deteriorarea excitaţiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dacă: cu debut în cursul intoxicaţiei Tulburările de Comportament Alimentar (583) 307.1 Anorexie nervoasă (583) De specificat tipul: de tip restrictiv; de tip mâncat excesiv/de tip purgare 307.51 Bulimie nervoasă (589) De specificat tipul: de tip purgare/de 302.70 Disfuncţie sexuală FÂS (566) PARAFILIILE (566) 302.4 Exhibiţionism (569) 302.81 Fetişism (569) 302.89 Froteurism (570) 302.2 Pedofilie (571) De specifkat dacă: este atras sexual de bărbaţi/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele sexe tip nonpurgare 307.50 Tulburare de comportament alimentar FÂS (594) Tulburările de Somn (597) TULBURĂRILE DE SOMN PRIMARE De specificat dacă: limitată la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv (598) Dissomniito (598) 302.83 Masochism sexual (572) 302.84 Sadism sexual (573) 302.3 Fetişism transvestic (574) De specificat dacă: cu disforie faţă de sex 302.82 Voyeurism (575) 302.9 Parafilie FÂS (576) TULBURĂRILE DE IDENTITAE SEXUALA (576) 307.42 Insomnie primară (599) 307.44 Hipersomnie primară (604) De specificat dacă: recurentă 347 Narcolepsie (609) 780.59 Tulburare de somn în legătură cu respiraţia (615) 307.45 Tulburare de ritm circadian a somnului (622) De specificat tipul: de fază de somn întârziat/de decalaj de fus orar/de lucru în ture /de tip nespecificat 302-xx Tulburare de identitate sexuală (576) .6 la copii .85 la adolescenţi sau la adulţi De specificat dacă: este atras sexual de bărbaţi/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu este atras sexual de nici unul dintre sexe 307.46 Dissomnie FÂS (629) Parasomniil* (630)

307.47 Coşmar (631) 307.46 Teroare de somn (634) 307.46 Somnambulism (639) 307.47 Parasomnie FÂS (644) TULBURĂRILE DE SOMN ÎN LEGĂTURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645) 302.6 Tulburare de identitate sexuală FÂS (582) 302.9 Tulburare sexuală FÂS (582) 307.42 Insomnie în legătură cu... [Se indică tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) 307.44 Hipersomnie în legătură cu... [Se indică tulburarea de pe axa I sau axa II] (645)

24 ALTE TULBURĂRI DE SOMN (651) 780.XX Tulburare de somn datorată... [Se indică condiţia medicală generală ] (651) .52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt __ . _ Tulburare de somn indusă de o substanţă (a se consulta tulburările în legătură cu o substanţă pentru codurile specifice fiecărei substanţe) (655) De specificat tipul: de tip insomnie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mixt De specificat dacă: cu debut în cursul intoxicaţiei/ cu debut în cursul abstinentei Clasificarea DSM-IV-TR Tulburările de Personalitate (685) Notă: Acestea sunt codificate pe axa H. 301.0 Tulburare de personalitate para noidă (690) 301.20 Tulburare de personalitate schi zoidă (694) 301.21 Tulburare de personalitate schi zotipală (697) 301.7 Tulburare de personalitate antisocială (701) 301.83 Tulburare de personalitate bor derline (706) 301.50 Tulburare de personalitate histrionică (711) 301.81 Tulburare de personalitate nar cisistică (714) 301.82 Tulburare de personalitate evi tantă (718) 301.6 Tulburare de personalitate dependentă (721) 301.4 Tulburare de personalitate obse sivo compulsivă (725) 301.9 Tulburare de personalitate FÂS (729) Tulburările Controlului Impulsului Neclasificate în Altă Parte (663) 312.34 Tulburare explozivă intermitentă (663) 312.32 Kleptomanie (667) 312.33 Piromanie (669) 312.31 Joc de şansă patologic (671) 312.39 Trichotilomanie (674) 312.30 Tulburare a controlului impul sului FÂS (677) Alte Condiţii care se pot afla în Centrul Atenţiei Clinice (731) FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZĂ CONDIŢIA MEDICALĂ Tulburările de Adaptare (679) 309-xx Tulburarea de adaptare .0 cu dispoziţie depresivă .24 cu anxietate .28 cu dispoziţie mixtă, depresivă si anxioasă .3 cu perturbare de conduită .4 cu perturbare mixtă a emoţiilor si conduitei .9 nespecificată De specificat dacă: acută sau cronică (731) 316 .. .[De specificat factorul psihologic care afectează...] [Se indică condiţia medicală generală] (731) A se alege denumirea pe baza naturii {actor Hor: Tulburare mentală care afectează condiţia medicală Simptome psihologice care afectează condiţia medicală

Clasificarea DSM-IV-TR 25 PROBLEME ÎN LEGĂTURĂ CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738) Trăsături de personalitate sau stil de a face faţă care afectează condiţia me dicală Comportamente dezadaptative pentru sănătate care afectează condiţia medicală Răspuns fiziologic în legătură cu stresul care afectează condiţia medicală Alţi factori psihologici sau factori psihologici nespecificaţi care afectează condiţia medicală TULBURĂRILE DE MIŞCARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734) V61.21 Maltratare a copilului (738) (se codifică la 995.5 dacă în centrul atenţiei se află victima) V61.21 Abuz sexual de un copil (738) (se codifică la 995.5 dacă în centrul atenţiei se află victima) V61.21 Neglijare a copilului (738) (se codifică la 995.5, dacă în centrul atenţiei se află victima) V6.1 Maltratare a adultului (738) (se codifică la 995.81, dacă în centrul atenţiei se află victima) V61.1 Abuz sexual de un adult (738) (se codifică la 995.81, dacă în centrul atenţiei se află victima) CONDIŢIILE ADIŢIONALE CARE SE POT AFLA ÎN CENTRUL ATENŢIEI CLINICE (739) Parkinsonism indus de neuro leptice (735) 333.92 Sindrom neuroleptic malign (735) 333.7 Distonie acută indusă de neuroleptice (735) 333.99 Akatisie acută indusă de neuroleptice (735) 333.82 Diskinezie tardivă indusă de neuroleptice (736) 333.1 Tremor postural indus de neuroleptice (736) 333.90 Tulburare de mişcare indusă de neuroleptice FÂS (736) ALTĂ TULBURARE INDUSĂ DE MEDICAMENTE (736) 332.1 995.2 Efectele adverse ale medica mentelor FÂS (736) PROBLEME RELAŢIONALE (736) V61.9 Problemă relaţională în legătură cu o tulburare mentală sau cu o condiţie medicală generală (737) V61.20 Problemă relaţională părinte copil (737) V61.1 Problemă relaţională cu partenerul (737) V61.8 Problemă relaţională între fraţi (737) V62.81 Problemă relaţională FÂS (737) VI 5.81 Noncomplianţă la tratament (739) V65.2 Simulare (739) V71.01 Comportament antisocial al adultului (740) V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului (740) V62.89 Funcţionare intelectuală limi nară (740) Notă: Aceasta este codificată pe axa II 780.9 Declin cognitiv în legătură cu etatea (740) V62.82 Doliu (740) V62.3 Problemă şcolară (741) V62.2 Problemă profesională (741) 313.82 Problemă de identitate (741) V62.89 Problemă religioasă sau spirituală (741) V62.4 Problemă de aculturaţie (742) V62.89 Problemă de fază de viată (742)

26 Clasificarea DSM-IV-TR Codurile Adiţionale (743) 300.9 Tulburare mentală nespecificată (nonpsihotică) (743) V71.09 Nici un diagnostic sau condiţie pe axa I (743) 799.9 Diagnostic sau condiţie amânată pe axa I (743) V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (743) 799.9 Diagnostic amânat pe axa II (743) Sistemul Muttiaxial (27) Axa I Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Axa II Tulburările de personalitate Retardarea mentală Axa III Condiţiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea globală a funcţionării

Evaluarea multiaxială u 'n sistem multiaxial implică o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă refe-rinduse la un domeniu diferit de informaţii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament si pot prezice deznodământul. Există cinci axe incluse în clasificarea multiaxială a DSM-IV: Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei cl inice Axa II Tulburările de personalitate Retardarea mentală Axa III Condiţiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea globală a funcţionării Utilizarea sistemului multiaxial facilitează o evaluare cuprin zătoare si sistematică, cu acordarea de atenţie diverselor tulburări mentale si condiţii medicale generale, problemelor psiho -sociale şi de mediu si nivelului de funcţionare, care pot fi trecute cu vederea dacă atenţia este concentrată pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare si comunicare a informaţiilor clinice, de captare a complexităţii situaţiilor clinice şi de descriere a heterogenităţii indivizilor care prezintă acelaşi diagnostic, în afară de aceasta, sistemul multiaxial promovează aplicarea modelului biopsihosocial în condiţii clinice, educaţionale şi de cercetare. Restul acestei secţiuni prevede o descriere a fiecăreia din axele DSM -FV. în unele condiţii sau situaţii, clinicianul poate prefera să nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei secţiuni sunt prevăzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluări DSM -IV fără aplicarea sistemului multiaxial oficial. Axa I Axa I: Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Axa I este destinată raportării tuturor tulburărilor si condiţiilor din clasificare, cu excepţia tulburărilor de personalitate şi a retardării mentale (care sunt raportate pe axa II). Grupele majore de tulbu rări de raportat pe axa I sunt menţionate în caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt si alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice. Când un individ are mai mult decât o singură tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dacă este prezentă mai mult decât o singură tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaţiei (vezi pag. 3) trebuie să fie indicat prin menţionarea sa, primul. Când un individ are, atât pe axa I, cât si pe axa II, câte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul 27

28 Evaluarea multiaxială consultaţiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptând cazul când diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativă „(diagnostic princip al)" sau „(motivul consultaţiei)". Dacă pe axa I nu este prezentă nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca V71.09. Dacă un diagnostic pe axa I este amânat până la strângerea de informaţii suplimentare, acest fapt trebuie să fie codificat ca 799.9. Axa l Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar în copilărie sau adolescenţă (excluzând retardarea mentală, care este diagnosticată pe axa II) Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale Tulburările în legătură cu o substanţă Schizofrenia si alte tulburări psihotice Tulburările afective Tulburările anxioase Tulburările somatoforme Tulburările factice Tulburările disociative Tulburările sexuale şi de identitate sexuală Tulburările de comportament alimentar Tulburările controlului impulsului neclasificate în altă parte Tulburările de adaptare Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Axa II: Tulburările de Personalitate Retardarea Mentală Axa II este destinată raportării tulburărilor de personalitate si retardării mentale. Ea poate fi utilizată, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de apărare. Menţionarea tulburărilor de personalitate si a retardării mentale pe o axă separată asigură acordarea de consideraţie prezenţei posibile a tulburărilor de personalitate şi retardării mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea când atenţia este concentrată asupra unor tulburări de regulă mai floride de pe axa I. Codificarea tulburărilor de personalitate pe axa II nu trebuie să fie considerată ca implicând faptul că patogeneza lor sau că alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburările codificate pe axa I. Tulburările de codificat pe axa II sunt menţionate în caseta de mai jos. în situaţia comună, în care un individ are mai mult decât un singur diagnostic pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Când un individ are, atât pe axa I, cât si pe axa II câte un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaţiei, acest lucru trebuie indicat prin adăugarea expresiei calificative de „(diagnostic principal)" sau de „(motiv al consultaţiei)" după diagnosticul de pe axa II. Dacă nu este prezentă nici

Evaluarea multiaxială 29 o tulburare pe axa II, această eventualitate trebuie să fie codificată ca V71.09. Dacă un diagnostic de pe axa II este amânat până la strângerea de informaţii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9. Axa II poate fi, de asemenea, utilizată pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (în asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un număr de cod - vezi exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habituală a mecanismelor de apărare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicată pe axa II (vezi anexa B, pag. 811, pentru definiţii si exemplul l de la pag. 37). Axa II Tulburările de personalitate Retardarea mentală Tulburarea de personalitate paranoidă Tulburarea de personalitate schizoidă Tulburarea de personalitate schizotipală Tulburarea de personalitate antisocială Tulburarea de personalitate borderline Tulburarea de personalitate histrionică Tulburarea de personalitate narcisistică Tulburarea de personalitate evitantă Tulburarea de personalitate dependentă Tulburarea de personalitate obsesivocompulsivă Tulburare de personalitate FÂS Retardarea mentală Axa III: Condiţiile Medicale Generale Axa III este destinată raportării condiţiilor medicale generale care sunt potenţial relevante pentru înţelegerea sau tratamentul tulburării mentale a in dividului. Aceste condiţii sunt clasificate în afara capitolului de „Tulburări mentale" al ICD 9-CM (si în afara capitolului V al ICD -10). O listă a principalelor categorii de condiţii medicale generale este dată în caseta de mai jos. (Pentru o listă mai detaliată incluzând codurile specifice ICD -9-CM, a se consulta anexa G.). După cum s-a menţionat în „Introducere", distincţia multiaxială dintre tulburările de pe axa I, II si III nu implică si faptul că există diferenţe fundamentale în conceptualizarea lor, că tulburările mentale nu au nici o legătură cu factori sau procese somatice sau biologice, sau că condiţiile medicale generale nu au nici o legătură cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiţiilor medicale general e este acela de a încuraja aprofundarea în evaluare şi de a creste comunicarea dintre cei care se ocupă de îngrijirea sănătăţii. Condiţiile medicale generale pot fi în legătură cu tulburările mentale într -o varietate de moduri, în unele cazuri este evident că condiţia medicală generală se află în relaţie etiologică directă cu apariţia sau agravarea simptomelor si că mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Când o tulburare mentală este considerată a fi consecinţa fiziologică directă a condiţiei medica le generale, tulburarea mentală datorată unei condiţii medicale generale va trebui să fie diagnosticată pe axa I, iar condiţia medicală generală va trebui să fie înregistrată, atât pe axa I, cât si pe axa III. De exemplu, când hipotiroidismul este cauza di rectă a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectivă

30 Evaluarea muttiaxială datorată hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este menţionat din nou si codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplu l 3, pag. 37). Pentru explicaţii suplimentare vezi pag 181. în acele cazuri, în care relaţia etiologică dintre condiţia medicală generală M simptomele mentale este insuficient de clară pentru a justifica un diagnostic de tulburare mentală datorată unei con diţii medicale generale pe axa I, tulburarea mentală respectivă (de ex., tulburarea depresivă majoră) trebuie să fie menţionată si codificată pe axa I; condiţia medicală generală va fi codificată numai pe axa III. Există unele situaţii în care condiţiile m edicale generale sunt înregistrate pe axa III din cauza importanţei lor pentru înţelegerea globală sau tratamentul individului cu tulburarea mentală. O tulburare de pe axa I poate fi o reacţie psihologică la o condiţie medicală de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziţie depresivă, ca reacţie la diagnosticul de carcinom al sânului). Unele condiţii medicale generale pot să nu fie în relaţie directă cu tulburarea mentală, dar cu toate acestea să aibă importante implicaţii prognostice sau de tratament (de ex., când diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresivă majoră, iar cel de axa III este 427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenţată de condiţia medicală generală; la fel, când o persoană cu diabet zaharat este intern ată în spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Când un individ are mai mult decât un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dacă nu este prez entă nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaţia „Axa III: Nici un diagnostic". Dacă un diagnostic de pe axa III este amânat până la strângerea de informaţii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin menţiunea „Axa III: Diagnostic amânat". Axa III Condiţii Medicale Generale (cu codurile ICD -9-CM) Maladii infecţioase si parazitare (001 -239) Neoplasme (140-239) Maladii endocrine, de nutriţie si metabolice şi tulburări imunologice (240 -279) Maladii ale sistemului nervos şi ale orga nelor de simţ (320-389) Maladii ale sistemului circulator (390 -459) Maladii ale sistemului respirator (460 -519) Maladii ale sistemului digestiv (520 -579) Maladii ale sistemului genito -urinar (580-629) Complicaţii ale sarcinii, naşterii şi puerperiumului (6 30-676) Maladii ale pielii şi ţesutului subcutanat (680 -709) Maladii ale sistemului osteo -muscular şi ţesutului conjunctiv (710 -739) Anomalii congenitale (740 -759) Anumite condiţii survenind în perioada perinatală (760 -779) Simptome, semne si maladii rău d efinite (780-799) Traumatisme şi otrăviri (intoxicaţii) (800 -999)

Evaluarea multiaxială 31 Axa IV: Probleme Psihosociale si de Mediu Axa IV este destinată raportării problemelor psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul şi progn osticul tulburărilor mentale (axele I si E). Problema psihosocială sau de mediu poate fi un eveniment de viaţă negativ, o dificultate sau deficientă ambientală, un stres familial sau un alt stres interpersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurs elor personale ori alte probleme în legătură cu contextul în care au apărut dificultăţile persoanei. Asanumiţii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea în funcţie, trebuie să fie menţionaţi numai dacă constituie sau duc la o problemă, ca atunci când o pers oană are dificultăţi în a se adapta la o situaţie nouă. Pe lângă faptul de a juca un rol în iniţierea sau exacerbarea unei tulburări mentale, problemele psihosociale pot apare si ca o consecinţă a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care t rebuie să fie luate în consideraţie în planul global de tratament. Când un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota atâtea câte consideră a fi relevante, în general, clinicianul trebuie să noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente în anul precedent evaluării actuale, însă, clinicianul poate să noteze si problemele psihosociale sau de mediu care au survenit înaintea anului precedent, dacă acestea contribuie la tulburarea mentală sau au devenit ţinta tratamentului, de exemplu, experienţele de luptă anterioare care au dus la stresul posttraumatic. în practică, cele mai multe probleme psihosociale si de mediu vor fi indicate pe axa IV. însă, când o problemă psihosocială sau de mediu se află în centrul atenţiei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, să fie înregistrată pe axa I, cu un cod provenit din secţiunea „Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice" (vezi pag. 731). Pentru comoditate, problemele sunt grupate împreună în următoarele categorii: • Probleme cu grupul de suport primar — de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sănătate în familie; destrămarea familiei prin separare, divorţ sau înstrăinare; plecarea de acasă; recăsătorirea unui părinte; abuzul sexual sau fizic; hiperprotecţia parentală; neglijarea copilului; disciplină inadecvată; discordie între fraţii; naşterea unui frate • Probleme în legătură cu mediul social — de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a trăi singur; d ificultăţi de aculturaţie; discriminare; adaptarea la tranziţia la altă etapă de viaţă (cum ar fi pensionarea) • Probleme educaţionale — de ex., analfabetism, probleme şcolare, neînţelegere cu profesorii sau cu colegii; mediu şcolar inadecvat • Probleme profesionale — de ex., şomaj, ameninţarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, condiţii de lucru dificile, insatisfacţie profesională, schimbarea profesiei, neînţelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu • Probleme cu locuinţa — de ex., lipsa locuinţei, locuinţă necorespunzătoare, vecinătate periculoasă, neînţelegeri cu vecinii sau cu proprietarul • Probleme economice — de ex., paupertate extremă, finanţe insuficiente, ajutor social insuficient • Probleme cu accesul la serviciile de asistenţă medica lă — de ex., servicii de asistenţă medicală inadecvate, transport inaccesibil la unităţile de asistenţă medicală, asigurare de sănătate inadecvată • Probleme în legătura cu interacţiunea cu sistemul legal/penal — de ex., arest, închisoare, litigiu, victimă a unui infracţiuni

32 Evaluarea multiaxială • Alte probleme psihosociale si de mediu — de ex., expunerea la un dezastru, război, alte ostilităţi, neîntlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, ina ccesibilitate la agenţiile de servicii sociale Când se utilizează formularul de raportare a evaluării multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie să identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de mediu, si să indice factorii specifici implicaţi. Dacă nu se utilizează un formular de înregistrare cu o listă a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si simplu problemele specifice pe axa W (Vezi exemplele de la pag. 35). Axa IV Probleme psihosociale şi de mediu Probleme cu grupul de suport primar Probleme în legătură cu mediul social Probleme educaţionale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme cu accesul la serviciile de asistenţă medicală Probleme în legătură cu interacţiunea cu sistemul legal/pena l Alte probleme psihosociale si de mediu Axa V: Evaluarea Globală a Funcţionării Axa V este destinată raportării opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcţionare al individului. Această informaţie este utilă pentru planificarea tratamentului si măsurarea impactului său si predicţia deznodământului. Raportarea funcţionării globale pe axa. V poate fi făcută folosind Global Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Globală a Funcţionării (EGF)]. Scala GAF poate fi extrem de utilă în urmări rea progresului clinic al indivizilor în termeni globali, utilizând o singură măsurare. Scala GAF este destinată numai aprecierilor referitoare la funcţionarea psihologică, socială si profesională. Instrucţiunile specifică „a nu se include deteriorarea în funcţionare datorată restricţiilor somatice (sau de mediu)". Scala GAF este divizată în 10 categorii de funcţionare. A calcula un scor GAF implică alegerea unei singure valori care reflectă cel mai bine nivelul global de funcţionare al individului. Descrie rea fiecărei categorii de 10 puncte pe scala GAF are două componente: prima parte tratează severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte tratează funcţionarea. Scorul GAF se calculează în cadrul unei anumite decile dacă, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcţionare cad în categoria respectivă. De exemplu, prima parte a categoriei 41 -50 descrie „simptome severe (de ex., ideaţie suicidală, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include „orice deterio rare severă în funcţionarea socială, profesională sau şcolară (de ex., nu are amici, este incapabil să se ţină de serviciu)". Trebuie reţinut că în situaţiile în care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de funcţionare sunt discordante, scorul GAF final reflectă totdeauna pe cea mai rea dintre cele două. De exemplu, scorul GAF al unui individ

Evaluarea multiaxială 33 care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcţionează bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologică minimă, dar cu deteriorare semnificativă în funcţionare (de ex., un individ a cărui preocupare excesivă pentru uzul de o substanţă a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar fără altă psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos. în cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curentă (adică, nivelul funcţional din momentul evaluării), deoarece scorul funcţionării actuale este cel care reflectă necesitatea tratamentului sau îngrijirii. In scopul explicării variabilităţii de la o zi la alta a funcţionării, scorul GAF pentru „perioada curentă" este operaţionalizat drept cel mai scăzut nivel de funcţionare din săptămâna trecută, în unele cazuri, poate fi util să se consemneze scorul pe scala GAF atât la internare, cât si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi făcută si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai înalt nivel de funcţionare pentru câteva luni ale anului trecut). Scala GAF este înregistrată pe axa V după cum urmează: „GA F = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, în paranteză — de exemplu, „(curent)", „(cel mai înalt nivel anul trecut)", „(la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri că nici un element al sc alei GAF nu a fost omis când se calculează scorul GAF, poate fi aplicată următoarea metodă de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se începe de la cel mai ridicat nivel şi se evaluează fiecare categorie punându-se întrebarea: „ este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul său de funcţionare mai rău decât cel care este indicat în descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplasează în jos pe scală până este atins scorul care exprimă cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcţio nare, indiferent de care este mai rău. PAS 3: Se examinează următoarea categorie inferioară spre a verifica dacă nu cumva ne-am oprit prematur. Această categorie trebuie să fie mai severă atât la nivel de simptome, cât si la nivel de funcţionare. Dacă este aşa, categoria corespunzătoare a fost atinsă (se continuă cu pasul 4). Dacă nu este aşa, se revine la pasul 2 şi se continuă deplasarea în jos pe scală. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific în cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie să se ia in consideraţie faptul dacă individul funcţionează la cel mai înalt sau la cel mai scăzut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, să luăm cazul unui individ care aude voci care nu -i influenţează comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durând de mullt timp, care-si acceptă halucinaţiile ca parte a maladiei sale). Dacă vocile survin relativ rar (odată pe săptămână sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunzător. Din contra, dacă individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util să se evalueze incapacitatea socială şi profesională şi să se urmărească progresul în recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, în acest scop este inclusă în a nexa B (vezi pag. 817) o scală propusă pentru evaluarea funcţionării sociale şi ocupaţionale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. în anexa B mai sunt incluse două scale propuse şi care pot fi utile în anumite situaţii -the Global Assessment of Relaţional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807).

34 Evaluarea multiaxială Scala de Evaluare Globală a Funcţionării (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)] Funcţionarea psihologică, socială si profesională se consideră pe un continuum ipotetic de sănătate-maladie mentală. Nu se include deteriorarea în funcţionare datorată restricţiilor somatice (sau de mediu). Cod (Notă: A se utiliza coduri intermediare când sunt corespunzăto are, de ex., 45,68,72) 100 Funcţionare superioară într -un larg domeniu de activităţi, problemele de viaţă nu | par a fi scăpat vreodată din mână, este căutat de alţii pentru multele sale calităţi. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uşoară înaintea unui examen), | funcţionare bună în toate domeniile, interesat şi implicat într -o gamă largă de 81 activităţi, eficient social, satisfăcut în general de viaţă, nu mai mult decât probleme sau preocupări cotidiene (de ex., o ceartă ocazională cu membrii familiei). 80 Dacă sunt prezente simptome, acestea sunt reacţii expectabile si tranzitorii la | stresori psihosociali (de ex., dificultăţi în concentrare după o ceartă în familie); nu 71 mai mult decât o uşoară deteriorare în funcţionarea socială, profesională sau şcolară (de ex., rămânere în urmă temporară în activitatea şcolară). 70 Câteva simptome uşoare (de ex., dispoziţie depresivă şi insomnie uşoară) SAU unele | dificultăţi în funcţionarea socială, prof esională sau şcolară (de ex., chiul ocazional 61 ori furt din casă) dar, în general, funcţionare destul de bună, are câteva relaţii interpersonale semnificative. 60 Simptome moderate (de ex., afect plat şi limbaj circumstanţial, atacuri de panică | ocazionale) SAU dificultăţi moderate în funcţionarea socială, profesională sau 51 şcolară (de ex., puţini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). 50 Simptome severe (de ex., ideaţie suicidară, ritualuri obsesionale severe, furturi din | magazine), SAU deteriorare severă în funcţionarea socială, profesională sau şcolară 41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil să menţină un serviciu). 40 O oarecare deteriorare a simţului critic (reality testing) sau în comunicare (de ex., | limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare majoră în multe 31 domenii, cum ar fi serviciul sau şcoala, relaţiile de familie, judecata, gândirea sau dispoziţia (de ex. omul depresiv evită amicii, îşi neglijează familia, este incapabil să muncească; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidător acasă, lipseşte de la şcoală) 30 Comportamentul este considerabil influenţat de idei delirante sau de halucinaţii | SAU există o deteriorare severa în comunicare sau în judecată (de ex., uneori este 21 incoerent, acţionează în mod flagrant inadecvat, are preocupări suicidare) SAU este incapabil să funcţioneze în aproape toate domeniile (de ex., stă în pat toată ziua, nu are serviciu, locuinţă sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sin e

sau pe alţii (de ex., tentative de suicid | fără urmărirea clară a morţii; frecvent violent; excitaţie maniacală) SAU ocazional 11 incapabil să menţină un minimum de igienă personală (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrantă în comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut). 10 | 1 O Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de ex., violenţă recurenta) SAU incapacitatea de a menţine o igienă personală minimă SAU act suicidar sever cu dorinţa clară de a muri. Informaţie inadecvată Estimarea funcţionării psihologice globale pe scala 0 -100 a fost operaţionalizată de Luborsky în Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: „Clinicians'Judgments of Mental Health". Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer şi colegii săi au efectuat o revizuire a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit -o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: „The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune modificată a GAS a fost inclusă în DSM -III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.

Evaluarea multiaxială 35 Exemple de modul cum trebuie să se înregistreze rezultatele unei evaluăr i multiaxiale DSM-IV Exemplul 1: Axa l Axa II Axa III Axa IV Axa V 296.23 Tulburare depresivă majoră, episod unic, sever fără simptome psihotice Abuz 305.0 de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependentă. Uz frecvent de negare Nici un diagnostic Ameninţare de pierdere a serviciului GAF = 35 (curentă) Tulburare distimică Dislexie (Tulburare de citit) Nici un diagnostic Otită medie, recurentă Victimă a neglijării copilului GAF = 53 (curentă) Axai Exemplul 2: 300.4 315.00 Axa II V71.09 382.9 Axa III Axa IV Axa V Exemplul 3: 293.83 Axa l Axa II Axa III Axa IV Axa V Tulburare afectivă datorată hipotiroidismului, cu simptome depresive V71.09 Nici un diagnostic, elemente de personalitate histrionică 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cronic cu unghi închis Nici un diagnostic GAF = 45 (la internare) GAF = 65 (la externare) Exemplul 4: Axa l Axa II V61.1 Axa II Axa V71.09 IV Axa V Problemă de relaţie cu partenerul Nici un diagnostic Nici un diagnostic Şomer EGF = 83 (cel mai înalt nivel anul trecut)

36 Evaluarea muitiaxială Formular de raportare a evaluării multiaxîale Următorul formular este oferit ca una din posibilităţile de raportare a evaluărilor multiaxiale. în unele situaţii a cest formular poate fi utilizat aşa cum este; în alte situaţii însă, poate fi adaptat pentru a satisface necesităţi speciale AXA I: Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Cod diagnostic Denumirea DSM-IV AXA II: Tulburările de personalitate Retardarea mentală Cod diagnostic Denumirea DSM-IV AXA III: Condiţiile medicale generale Cod CIM-9-CM Denumirea CIM-9-CM AXA IV: Problemele psihosociale şi de mediu. Lista: Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat. Q Probleme în legătură cu mediul social. De spedficat:_ Q Probleme educaţionale. De specificat. _____________ Q Probleme profesionale. De specificat. ______________ Q Probleme cu locuinţa. De specificat: _______________ Q Probleme economice: De specificat. _______________ Probleme în legătură cu accesul la serviciile de asistenţă medicală. De specificat. _________________ Q Probleme legate de interacţiunea cu sistemul legal/penal. De specificat. Q Alte probleme psihosociale şi de mediu. De specificat. _______________ AXA V: Scala de evaluare globală a funcţionării Scor: ___________ Perioada de referinţă:

Evaluarea multiaxială 37 Formatul nonaxial Cliniciem'Lcare nu doresc să utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu, lista doar diagnosticele corespunzătoare. Cei care optează pentru această variantă trebuie să urmeze regula generală a înregi strării a cât mai multe tulburări mentale coexistente, a condiţiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevanţi pentru îngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultaţiei trebuie să fie menţionat primul. Exemplele de mai jos ilustrează raportarea de diagnostice într -un format care nu utilizează sistemul multiaxial. Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresivă majoră, episod unic, severă, fără simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependentă. Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimică 315.00 Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otită medie recurentă Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectivă datorată hipotiroidismului, cu simptome depresive 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cu unghi închis cronic Elemente de personalitate histrionică Exemplul 4: V61.1 Problemă de relaţie cu partenerul

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă D • revederea unei secţiuni separate pentru tulburările care sunt diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescenţă este făcută numai din comoditate şi nu înseamnă că există vreo distincţie clară între tulburările „copilăriei" si „perioadei adulte". Deşi cei mai mulţi indivizi cu aceste tulburări se prezintă pentru atenţie clinică în copilărie sau în adolescenţă, uneori tulburările nu sunt diagnosticate până în perioada adultă, în afară de aceasta, multe tulburări incluse în alte secţiuni ale manualului debutează adesea în cursul copilăriei sau adolescenţei, în evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul, trebuie să ia în consideraţie diagnosticele incluse în această secţiune si, de asemenea, să consulte si tulburările descrise în altă parte în acest manual. Adulţii pot fi, de asemenea, diagnosticaţi cu tulburări incluse în această secţiune a tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescenţă, dacă tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dacă un adult a prezentat în copilărie simptome care au satisfăcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezintă doar o formă atenuată sau reziduală, poate fi indicat specificantul „în remisiune parţială" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atenţie, tip combinat, în remisiune parţială). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburările DSM-IV, este prevăzut un singur set de criterii care se aplică copiilor, adolescenţilor si adulţilor (de ex., dacă un copil sau adolescent prezintă simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului ). Variaţiile în prezentarea unei tulburări, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise într -o secţiune a textului intitulată „elemente specifice culturii, etăţii şi sexului". Problemele specifice în legătură cu diagnosticul de tulb urări de personalitate la copii sau la adolescenţi sunt discutate la pag. 687. în această secţiune sunt incluse următoarele tulburări: Retardarea mentală. Această tulburare este caracterizată printr -o funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorări concomitente în funcţionarea adaptativă. Sunt prevăzute coduri separate pentru retardarea mentală uşoară, moderată, severă si profundă, precum si pentru retard area mentală de severitate nespecificată. Tulburările de învăţare. Aceste tulburări se caracterizează printr -o funcţionare şcolară substanţial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, 39

40 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prim a dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă inteligenţa măsurată si educaţia corespunzătoare etăţii. Tulburările specifice induse în această secţiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de învăţare fără altă specificaţie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanţial sub cea aşteptată, dată fiind etatea cronologică a persoanei si inteligenţa măsurată. Tulburările de comunicare. Aceste tulburări sunt caracterizate prin dificultăţi în vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologică, balbismul şi tulburarea de comunicare fără altă specificaţie. Tulburările de dezvoltare pervasivă. Aceste tulburări sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare si prezenţa de comportamente, preocupări si activităţi stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasivă fără altă specificaţie. Deficitul de atenţie si tulburările de comportament disruptiv. Această secţiune include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenţie, care este caracteriz ată prin simptome notabile de inatenţie si/sau de hiperactivitate -impulsivitate. Sunt prevăzute subtipuri pentru specificarea prezenţei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv -impulsiv şi tip combinat, în această secţiune sunt incluse, de asemenea, tulburările de comportament disruptiv: tulburarea de conduită, caracterizată printr -un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunzătoare etăţii; tulburarea opoziţionismul provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător. Această secţiune include, de asemenea, două categorii fără altă specificaţie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie fără altă specifi caţie şi tulburarea de comportament disruptiv fără altă specificaţie. Tulburările de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării. Aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare si în comp ortamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminaţia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării. De reţinut că anorexia nervoasă si bulimia nervoasă sunt incluse în secţiunea „Tulburările de comportament alim entar", prezentată mai departe în manual (vezi pag. 583). Ticurile. Aceste tulburări sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. Tulburările specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fără altă specificaţie. Tulburările de eliminare. Această grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale în locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate. Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei. Această grupare este rezervată tulburărilor care nu sunt incluse în secţiunile mai sus

Retardarea Mentală 41 menţionate. Anxietatea de separare este caracterizată printr -o anxietate excesivă si inadecvată dezvoltării, în legătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul este ataşat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constantă de a vorbi în situaţii sociale specifice, în dispreţul faptului că vorbeşte în alte situaţii. Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării este caracterizată printr -o relaţie socială inadecvată dezvoltării si perturbată considerabil, care apare în cele mai multe contexte si este asociată cu o îngrijire flagrant patogenică. Tulburarea de mişcare stereotipă este caracterizată pr intr-un comportament motor nonfuncţional, aparent impulsiv şi repetitiv, care interferează considerabil cu activităţile normale şi uneori poate duce la vătămare corporală. Tulburarea perioadei de sugar, a copilăriei sau adolescenţei fără altă specificaţie este o categorie reziduală pentru codificarea tulburărilor cu debut în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare. Copiii sau adolescenţii se pot prezenta cu probleme necesi tând atenţie clinică, dar care nu sunt definite ca tulburări mentale (de ex., probleme relaţionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcţionarea intelectuală limi nară, probleme şcolare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului, problemă de identitate). Acestea sunt menţionate la finele manualului, în secţiunea „Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice" (vezi pag. 731). DSM-III-R includea două tulburări anxioase specifice copiilor si adolescenţilor, anxietatea excesivă a copilăriei şi tulburarea evitantă a copilăriei, care au fost subsumate anxietăţii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor în elementele lor esenţiale. Retardarea Mentală Elemente de diagnostic Elementul esenţial al retardării mentale îl constituie funcţionarea intelectuală generală semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniată de restricţii semnificative în funcţionarea adaptativă în cel puţin două din următoarele domenii de aptitudini: comunicar e, autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale/inter personale, uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, ocupaţie, timp liber, sănătate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie să survină înainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mentală are multe etiologii diferite şi poate fi văzută drept cale finală comună a diverselor procese patologice care afectează funcţionarea sistemului nervos central. Funcţionarea intelectuală generală este definită prin c oeficientul de inteligenţă (QI sau echivalentul QI) obţinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligenţă standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligenţă Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Funcţionarea intelectuală semnificativ submedie este definită ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaţii standard sub medie). Trebuie reţinut că există o eroare de măsurare de aproximativ 5 puncte în evaluarea QI, deşi aceasta poate varia de la un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un

42 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă domeniu de la 65 la 75 ). Prin u rmare, este posibil să se diagnosticheze retardarea mentală la indivizii cu QI între 70 şi 75, care prezintă deficite semnificative în comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mentală nu va fi diagnosticată la un individ cu un QI mai mic de 70, dacă nu există deficite sau deteriorări semnificative în funcţionarea adaptativă. La alegerea instrumentelor de testare si la interpretarea rezultatelor, trebuie luaţi în consideraţie factorii care pot limita performanţa la test (de ex., fondul sociocultural al i ndividului, limba maternă, si handicapurile de comunicare, motorii şi senzoriale asociate). Când există o dispersie semnificativă în scorurile subtest, mai curând profilul de forţă si de debilitate va reflecta mai cu acurateţe aptitudinile de învăţare ale persoanei decât QI total obţinut pe cale matematică. Când există o discrepanţă considerabilă versus scorurile verbale şi de execuţie, calculul de obţinere a scorului QI total poate induce în eroare. Deteriorările în funcţionarea adaptativă, mai curând decâ t un QI scăzut, sunt de regulă simptomele pe care le prezintă indivizii cu retardare mentală. Funcţionarea adaptativă se referă la cât de eficient fac indivizii faţă exigenţelor comune ale vieţii si la cât de bine satisfac ei standardele de independenţă pe rsonală expectate de la cineva din grupul de etate corespunzătoare, fondul sociocultural si condiţia comunităţii lor. Funcţionarea adaptativă poate fi influenţată de diverşi factori incluzând educaţia, motivaţia, caracteristicile personalităţii, oportunită ţile sociale si profesionale, precum si tulburările mentale si condiţiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mentală. Este foarte posibil ca problemele de adaptare să se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult decât QI cognitiv, car e tinde să rămână un atribut mai stabil. Este recomandabil să se strângă date despre deficitele în funcţionarea adaptativă de la una sau mai multe surse de încredere independente (de ex., evaluarea profesorului şi istoricul medical, al dezvoltării si educa ţiei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate să măsoare funcţionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mentală). Aceste scale oferă în general un scor de excludere clinic, care este o mixtură de conduite dintr-un număr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reţinut că scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse în unele dintre aceste instrumente şi că scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca şi în evaluarea funcţionării intelectuale, trebuie acordată toată atenţia adecvării instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivaţia si coop erarea persoanei. De exemplu, prezenţa unor handicapuri importante invalidează multe norme ale scalei adaptabilităţii, în afară de aceasta, comportamente, care în mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependenţa, pasivitatea) pot fi evidenţa u nei bune adaptări în contextul vieţii unui anumit individ (de ex., în unele situaţii instituţionale). Gradele de severitate ale retardării mentale Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflectă nivelul deteriorării intelectuale: uşoară, modera tă, severă şi profundă. 317 Retardare mentală uşoară nivel QI de la 50 -55 până la aproximativ 70 318.0 Retardare moderată nivel QI de la 35-40 până la 50-55 318.1 Retardare mentală severă nivel QI de la 20 -25 până la 35-40 318.2 Retardare mentală profundă niv el QI sub 20 sau 25

317 Retardarea Mentală Uşoară 43 319 Retardare mentală de severitate nespecificată, poate fi utilizată când există o puternică prezumţie de retardare mentală, dar inteligenţa persoanei nu poate fi testată prin testele standard (de ex., la indivizii prea deterioraţi ori necooperanţi sau la sugari). 317 Retardarea Mentală Uşoară Retardarea mentală uşoară este, în mare, echivalentă cu ceea ce se foloseşte pentru a se face referire la categoria educaţională de „educabil". Acest grup constituie cel mai întins segment (aproape 85%) al celor cu această tulburare. Consideraţi ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mentală dezvoltă de regulă aptitudini sociale si de comunicare în timpul perioadei preşcolare (0 -5 ani), au o deteriorare minimă în ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fără retardare mentală până mai târziu. Până la finele adolescenţei lor, ei pot achiziţiona aptitudini şcolare corespunzătoare aproximativ nivelului clasei a şasea, în cursul perioadei adulte ei achiziţionează de regulă aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru un minimum de autointreţinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare şi asistenţă, în special în condiţii de stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunzător, in divizii cu retardare mentală uşoară pot, de regulă, trăi cu succes în comunitate, fie independent, fie în condiţii de supraveghere. 318.0 Retardarea Mentală Moderată Retardarea mentală moderată este în mare echivalentă cu ceea ce se foloseşte pentru a se face referire la categoria educaţională de „antrenabil". Acest termen depăşit nu trebuie să fie utilizat, deoarece el implică în mod eronat faptul că oamenii cu retardare mentală moderată nu pot beneficia de programe educaţionale. Acest grup constituie apro ape 10% din întreaga populaţie a oamenilor cu retardare mentală. Cei mai mulţi indivizi cu acest nivel de retardare mentală achiziţionează aptitudini de comunicare, precoce, în mica copilărie. Ei beneficiază de antrenament profesional şi, cu supraveghere m oderată, pot participa la propria lor îngrijire personală. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament în aptitudinile sociale şi profesionale, dar sunt incapabili să progreseze dincolo de nivelul clasei a doua în materie de scoală. Pot învăţa să călătore ască independent prin locuri familiare, în cursul adolescenţei, dificultăţile lor în recunoaşterea convenţiilor sociale pot interfera cu relaţiile cu egalii, în perioada adultă, majoritatea sunt capabili să presteze o muncă necalificată sau semicalificată, sub supraveghere în ateliere protejate sau în cadrul forţei de muncă generale. Ei se adaptează bine la viaţa în comunitate, de regulă în condiţii de supraveghere. 318.1 Retardarea Mentală Severă Grupul celor cu retardare mentală severă constirue 3% -4% din totalul indivizilor cu retardare mentală, în mica copilărie ei achiziţionează foarte puţin sau deloc limbajul comunicativ, în timpul perioadei de şcolarizare, ei pot învăţa să vorbească şi pot fi antrenaţi în aptitudini elementare de autoîngrijire. Benefi ciază numai în mică măsură de educaţie pe teme preşcolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul şi număratul, dar îşi pot însuşi aptitudini ca învăţarea cititului la prima vedere a unor

f 44 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă cuvinte de „supravieţuire" în perioada adultă ei pot fi capabili să efectueze sarcini simple, în condiţii de supraveghere strictă Cei mai mulţi se adaptează bine la viata în comunitate, în cămine sau în familii le lor, exceptând cazul când au asociat un handicap care necesită un nursing specializat sau altă îngrijire 318.2 Retardarea Mentală Profundă Grupul celor cu retardare mentală profundă constituie aproximativ l% -2% dm totalul oamenilor cu retardare mentală Cei mai mulţi indivizi cu acest diagnostic au o condiţie neurologică identificată care justifică retardarea lor mentală în cursul micii copilării, ei prezintă deteriorări considerabile în funcţionarea senzorimotone Dezvoltarea optimă poate surveni într -un mediu înalt structurat, cu ajutor si supraveghere constantă si o relaţie individualizată cu un infirmier Dezvoltarea motorie, autoîngrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora dacă este oferit un antrenament corespunzător Unu pot efectua sarcini simple, în condiţii de protecţie si supraveghere strictă 319 Retardarea Mentală de Severitate Nespecificată Diagnosticul de retardare mentală de severitate nespecificată trebuie să fie utilizat când există o prezumţie fermă de retardare mentală, dar perso ana nu poate fi testată cu succes cu testele de inteligentă standard Acesta poate fi cazul când copiii, adolescenţii sau adulţii sunt prea deterioraţi sau necooperanti la testare ori în cazul sugarilor, când există judecata clinică de activitate intelectua lă semnificativ submedie, dar testele nu oferă valon ale QI (de ex, scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligentă a sugarului si altele) în general, cu cât este mai mica etatea, cu atât este mai dificil să se aprecieze prezenta ret ardărn mentale, exceptând cazurile cu deteriorare profundă Procedee de înregistrare Codul diagnostic specific pentru retardarea mentală este selectat pe baza nivelului de severitate, aşa cum este indicat mai sus, si este înregistrat pe axa II Dacă retardarea mentală este asociată cu altă tulburare mentală (de ex, cu tulburarea autistă), tulburarea mentală adiţională este codificată pe axa I De asemenea, dacă retardarea mentală este asociată cu o condiţie medicală generală (de ex , cu sindrom Down), condiţia medicală generală este codificată pe axa III Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusn c u retardarea mentală Unu indivizi cu retardare mentală sunt pasivi, placizi si dependenţi, m timp ce alţii pot fi agresivi si impulsivi Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamente disruptive si agresive care se substiru'e l'mbajului comunicativ Unele condiţii m edicale generale asociate cu retardarea rrentală se caracterizează prin anumite simptome comportamentale (de ex corrportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch -Nyhan) Indi\ iz ' cu retardare

Retardarea Mentală 4 5 mentală sunt vulnerabili la a fi exploataţi de către alţii (de ex., de a se abuza fizic si sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si şansele. Indivizii cu retardare mentală au o prevalentă de tulburări mentale comorbide estimată la a fi de trei, până la patru ori mai mare decât populaţia generală, în unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeaşi etiologic, care este comună retardării mentale şi tulburării mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mentală si la modificare de personalitate dato rată traumatismului cranian). Pot fi întâlnite toate tipurile de tulburări mentale, si nu există nici o probă că natura unei tulburări mentale date este diferită la indivizii care au retardare mentală. Diagnosticul tulburărilor mentale comorbide este însă complicat adesea de faptul că tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardării mentale si de handicapurile asociate. Deficitele în aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare depresivă majoră la un adult mut cu retardare mentală este adesea bazat în primul rând pe manifestări, precum dispoziţia depresivă, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alţii). Mai des decât este cazul la indivizii fără retardare mentală, este foarte dificil să se aleagă un diagnostic specific, si în astfel de cazuri poate fi utilizată categoria corespunzătoare de „fără altă specificaţie" (de ex., tulburare depresivă fără altă specificaţie). Cele mai frecvente tulburări men tale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tulburările afective, tulburările de dezvoltare pervasivă, tulburarea de mişcare stereotipă si tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale (de ex., demenţa datorată unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mentală datorată unui sindrom Down sunt expuşi celui mai înalt risc de a dezvolta demenţa Alzheimer. Modificările patologice cerebrale asociate cu această tulburare se dezvoltă de regulă la începutul anilor 40 ai acestor indivizi, deşi simptomele clinice de demenţă nu sunt evidente decât mai târziu. Au fost raportate asocieri între factori etiologici specifici si anumite simptome comorbide si tulburări mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie şi de fobie socială; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburările anxioase şi tulburarea hiperactivite/deficit de atenţie. Factori predispozanţi. Factorii etiologici pot fi în principal biologici, în principal psihosociali sau o combinaţie a ambelor categorii. La aproximativ 30 -40% dintre indivizii văzuţi în condiţii clinice, nu poat e fi precizată o eriologie clară a retardării mentale, în dispreţul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice să fie identificate la indivizii cu retardare mentală severă sau profundă.Factorii predispozanţi majori includ: Ereditatea: Aceşti factori includ erorile înăscute de metabolism, moştenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere mendeliană si expresie variabilă (de ex., scleroza tuberoasă) şi aberaţiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaţie Down, sindromul X-fragil). Progresele în genetică vor creşte probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentată. Alterările precoce ale dezvoltării embrionare: Aceşti factori includ modificările cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infecţiile).

46 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Influenţele ambientale: Aceşti factori includ deprivare de îngrijire afectuoasă si de stimulare socială, lingvistică sau de alt tip. Tulburările mentale: Aceşti factori includ tulburarea autistă si alte tulburări de dezvoltare pervasive. Sarcina si problemele perinatale: Aceşti factori includ malnutriţia fetală, prematuritatea, hipoxia, infecţiile virale şi alte infecţii, si traumatismele. Condiţiile medicale generale căpătate în perioada de sugar sau în copilărie: Aceşti factori includ infecţiile, traumatismele si intoxicaţiile (de ex., datorate plumbului). Date de laborator asociate, în afara rezultatelor la testele psihologice si de comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardării mentale, nu există date de laborator care să fie asociate exclusiv cu retardarea mentală. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiţie medicală generală specifică de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale în diverse condiţii genetice, concentraţie sanguină crescută de f enilalanină în fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Nu există elemente somatice specifice asociate cu retardarea mentală. Când retardarea mentală este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu cât este mai severă retardarea mentală (în special, dacă este severă sau profundă), cu atât este mai mare probabilitatea condiţiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiţiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare şi a altor condiţii. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Trebuie luate măsuri pentru a ne asigura că procedeele de testar e intelectuală acordă atenţia adecvată fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizează de regulă prin utilizarea de teste în care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate în eşantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizată este necesară totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mentală. Prevalenta retardării mentale datorate unor factori biologici cunoscuţi este similară printre copiii din clasele socioeconomice superioare şi inferioare, cu excepţia faptului că anumiţi factori etiologici sunt legaţi de starusul economic inferior (de ex., intoxicaţia cu plumb şi naşterile premature), în cazurile în care nu poate fi identificată nici o cauză biologică specifică, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar retardarea mentală este de regulă mai uşoară, deşi toate gradele de severitate sunt reprezentate, în evaluarea dete riorării aptitudinilor adaptative, trebuie ţinut cont de compensaţiile dezvoltării, pentru că anumite domenii aptitudinale sunt mai puţin relevante la diferite etăţi (de ex., uzul de resursele comunităţii sau serviciul la copii de etate şcolară). Retardare a mentală este mai frecventă printre bărbaţi, cu un raport bărbaţi/femei de aproximativ 1,5:1. Prevalentă Rata de prevalentă a retardării mentale a fost estimată la aproximativ l % . Diferite studii au raportat însă rate diferite în funcţie de definiţia ut ilizată, metodele de identificare şi populaţia studiată.

Retardarea Mentală 47 Evoluţie Diagnosticul de retardare mentală cere ca debutul tulburării să aibă loc înainte de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia şi severitatea retardărn mentale Retardarea mai severă, în special când este asociată cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscută precoce (de ex , sindromul Down este diagnosticat de regulă la naştere) Din contra, retardarea uşoară de origine necunoscută este în general remarcată mai târziu în retardarea mai severă rezultând dintr-o cauză căpătată, deteriorarea intelectuală se va dezvolta mai repede (de ex , retardarea urmând unei encefalite) Evoluţia retardăm mentale este influenţată de evoluţia condiţi ilor medicale generale subiacente şi de faeton ambientali (de ex , de oportunităţile de instruire si de alte oportunităţi, stimularea ambientală si adecvarea managementului) Dacă o condiţie medicală generală subiacentă este stabilizată, este foarte probabi l că evoluţia va fi variabilă şi va depinde de factorii ambientali Retardarea mentală nu este în mod necesar o tulburare pe toată durata vieţii Indivizii care au avut retardare mentală uşoară de timpuriu în viata lor, manifestată prin eşec în sarcinile de învăţare şcolară, cu antrenament şi oportunităţi adecvate, pot să dezvolte aptitudini adaptative bune în alte domenii, şi pot să nu mai aibă nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mentală Pattern familial Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardărn mentale ca o categorie generală Entabihtatea retardărn mentale este discutată la „Factorii predispozanţi" (vezi pag 45 ) Diagnostic diferenţial Criteriile de diagnostic pentru retardarea mentală nu includ si un criteriu de excludere, şi ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de câte ori criteriile de diagnostic sunt satisfăcute, indiferent de prezenta unei alte tulburări mentale în tulburările de învăţare ori în tulburările de comunicare (neasociate cu retardare mentală), dezvoltarea într-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorată, dar nu există o detenorare generalizată în dezvoltarea intelectuală si în funcţionarea adaptativă O tulburare de învăţare on de comunicare poat e fi diagnosticată la un individ cu retardare mentală, dacă deficitul specific este disproporţionat în comparaţie cu severitatea retardăm mentale în tulburările de dezvoltare pervasivă, există o deteriorare calitativă în dezvoltarea interacţiunii sociale r eciproce şi în dezvoltarea aptitudinilor de comunicare socială verbală si nonverbală Retardarea mentală acompaniază adesea tulburările de dezvoltare pervasivă Unele cazuri de retardare mentală îşi au debutul după o penoadă de funcţionare normală si pot înd reptăţi diagnosticul adiţional de demenţă Diagnosticul de dementă cere ca deteriorarea memoriei şi alte deficite cognitive să reprezinte un declin semnificativ de la cel mai înalt nivel de funcţionare antenor Deoarece este foarte dificil să se precizeze ni velul anterior de funcţionare la copiii foarte mici, diagnosticul de dementă nu este pus până când copilul nu este în etate de 4-6 am în general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dementă este pus, numai când condiţia nu este caracterizată satisf ăcător numai de diagnosticul de retardare mentală

48 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată p în er'oada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă Funcţionarea intelectuală liminară (vezi pag 740) descrie un domeniu al QI, care este mai înalt decât cel al retardărn mentale (în general 71 -84) După cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de măsurare de aproximativ 5 puncte, în funcţie de instrumentul de testare Aşadar, este posibil să se diagnosticheze retardarea mentală si la indivizi cu scoruri QI între 71 si 75, dacă ei prezintă deficite semnificative în comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea mentală Diferenţierea retardărn mentale uşoare de funcţionarea intelectuală liminară necesită anali za atentă a oricărei informaţii accesibile Relaţia cu alte clasificări ale retardării mentale Sistemul de clasificare al Asociaţiei Americane pentru Retardarea Mentală (AAMR) include aceleaşi trei criterii (adică, funcţionare intelectuală semnificativ submedie, restricţii în aptitudinile adaptative si debut antenor etăţii de 18 ani) în clasificarea AAMR, criteriul funcţionăm intelectuale semnificativ submedn se referă la un scor standard de aproximativ 70 -75 sau sub (care ia în consideraţie o eroare de măsurare eventuală de plus sau minus 5 puncte la testarea QI) în timp ce DSM-IV specifică nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specifică „patternunle si intensitatea necesităţilor de suport" (adică, intermitentă, limitată, extinsă si pervasivă), care nu sunt comparabile în mod direct cu gradele de severitate ale DSM-IV Definiţia incapacitătilor de dezvoltare din Public Law (Legea Publică) 95-602 (1978) nu este li mitată la retardarea mentală si se bazează pe criterii funcţionale Această lege defineşte incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atnbuibilă unei deteriorări mentale sau somatice care se manifestă înainte de etatea de 22 de ani si se continuă probabil indefinit, ducând la restricţii substanţiale în trei sau mai multe domenii de funcţionare specifice si necesitând o asistentă specifică de lungă durată sau pe toată viata

Tulburările de învăţare (anterior Tulburările Aptitudinilor Şcolare) 49 Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mentală A Funcţionare intelectuală semnificativ submedie un Ql de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinică a unei funcţionări intelectuale semnificativ submedii) B Deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă prezentă (adică, eficienta persoanei în satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul său cultural) în cel puţin două din următoarele domenii comunicare, autoîngnjire, viată de familie, aptitudini sociale/mterpersonale, uz de resursele comunităţii, autoc onducere, aptitudini şcolar funcţionale, muncă, timp liber, sănătate si siguranţă C Debut înainte de 18 ani Se codifică pe baza gradului de severitate care reflectă nivelul de deteriorare intelectuală 317 Retardare mentală uşoară: nivel Ql de la 50-55 până la aproximativ 70 318.0 Retardare mentală moderată: nivel Ql de la 35 -40 până la 50-55 318.1 Retardare mentală severă: nivel Ql de la 20 -25 până la 35-40 318.2 Retardare mentală profundă: nivel Ql sub 20 sau 25 319 Retardare mentală de severitate nespecifica tă: când există prezumţia fermă de retardare mentală, dar inteligenta persoanei nu poate fi testată prin testele standard Tulburările de învăţare (anterior Tulburările Aptitudinilor Şcolare) Această secţiune despre tulburările de învăţare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), si tulburarea de învăţare fără altă specificaţie Elemente de diagnostic Tulburările de învăţare sunt diagnosticate când performanta individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafică este substanţial sub ceea ce este expectat la etatea, şcolarizarea si nivelul de inteligentă al insului Problemele de învăţare interferează semnificativ cu pe rformanta şcolară sau cu activităţile cotidiene care necesită aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili că discrepanta este semnificativă Subtantial sub este definit de regulă ca o discrepantă de mai mult de 2 deviaţii standard între performantă si Ql O discrepantă mai mică între performantă si Ql (adică, între l si 2 deviaţii standard) este utilizată uneori, în special în cazurile în care performanta individului la un test Ql poa te fi compromisă de o tulburare asociată în procesarea cognitivă, de o tulburare mentală comorbidă sau de o condiţie medicală generală ori de fondul etnic sau cultural al individului Dacă

50 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile de învăţare trebuie să fie în exces faţă de cele asociate de regulă cu deficitul. Tulburările de învăţare pot persista în perioada adultă. Elemente si tulburări as ociate Demoralizarea, stima de sine scăzută si deficitele în aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburările de învăţare. Proporţia de abandon şcolar printre copiii sau adolescenţii cu tulburări de învăţare se cifrează la aproape 40% (sau de aproximati v l, 5 ori media). Adulţii cu tulburări de învăţare pot avea dificultăţi semnificative în serviciu sau în adaptarea socială. Mulţi indivizi (10% -25%) cu tulburare de conduită, opoziţionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tulburare depresivă majoră sau tulburare distimică au şi tulburări de învăţare. Există probe că întârzierile în dezvoltarea limbajului pot surveni în asociere cu tulburările de învăţare (în special cu dislexia), însă aceste întârzieri pot să nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburările de învăţare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburări de dezvoltare a coordonării. Pot exista anomalii subiacente în procesarea cognitivă (de ex., deficite în percepţia vizuală, procesele lingvistice, atenţie sau memorie ori o combinaţie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburările de învăţare. Testele standardizate pentru măsurarea acestor procese sunt în general mai puţin reliabi le si valide decât alte teste psihoeducaţionale. Deşi predispoziţia genetică, traumatismele perinatale si diversele condiţii neurologice sau alte condiţii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburărilor de învăţare, prezenţa unor astfel de condiţii nu prezice invariabil o tulburare de învăţare, existând mulţi indivizi cu tulburări de învăţare care nu au un astfel de istoric. Tulburările de învăţare sunt întâlnite, însă, asociate frecvent cu o varietate de condiţii medicale generale (de ex., intoxicaţia saturnină, sindromul fetal alcoolic, sindromul X -fragil). Elemente specifice culturii Trebuie să ne asigurăm ca procedeele de testare a inteligenţei să acorde atenţia cuvenită fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizează de r egulă prin utilizarea de teste în care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate în eşantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizată este totdeauna necesară pentru a pune diagnosticul de tulburare de învăţare. Prevalentă Estimările prevalentei tulburărilor de învăţare merg de la 2% la 10% , -în funcţie de natura constatării şi definiţiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din şcolile publice din Statele Unite sunt identificaţi ca având o tulburare de învăţare.

315 00 Dislexia (Tulburarea Cititului) 51 Diagnostic diferenţial Tulburările de învăţare trebuie să fie diferenţiate de variaţiile normale în cunoştinţele şcolare si de dificultăţile şcolare datorate lipsei de posibilităţi, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. Şcolarizarea inadecvată poate duce la rezultate slabe la testele de performantă standardizate Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevalează în scoală ori din mediile în care engleza nu este limba maternă, iar copm au frecventat scoli în care predarea a fost inadecvată, pot obţine scoruri reduse la testele de performantă Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expuşi unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viată haotic sau penunc Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de învăţare si trebuie să fie investigată prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de învăţare poate fi diagnosticată în prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai dacă dificultăţile de învăţare sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste deficite Condiţiile neurologice sau condiţiile medicale generale de acompaniament trebuie să fie codificate pe axa III în retardarea mentală, dificultăţile de învăţare sunt proporţionale cu deteriorarea generală a funcţionăm intelectuale Cu toate acestea însă, în unele cazuri de retardare mentală uşoară, nivelul atins în lexie, calcul sau expresie grafică este semnificativ sub nivelele expectate, dată fund şcolarizarea persoanei si severitatea retardărn mentale în astfel de cazuri, trebuie să fie pus diagnosticul adiţional de tulburare d e învăţare corespunzătoare Un diagnostic adiţional de tulburare de învăţare trebuie să fie pus în contextul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, numai când deteriorarea şcolară este semnificativ sub nivelele expectate, dată fund funcţionarea intelectual ă si şcolarizarea individului La indiviza cu tulburări de comunicare, activitatea intelectuală poate fi evaluată utilizând măsurări standardizate ale capacităţii intelectuale nonverbale în cazurile in care performanta şcolară este semnificativ sub această capacitate măsurată, trebuie pus diagnosticul de tulburare de învăţare corespunzătoare Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent în combinaţie cu dislexia Când sunt satisfăcute criteriile pentru mai mult decât o singură tulburare de învăţare trebuie să fie diagnosticate toate 315.00 Dislexia (Tulburarea Cititului) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al dislexiei îl constituie faptul că performanta în lexie (adică, acurateţea, viteza sau comprehensiunea lexiei, măsurate pnn teste standardizate administrate individual) coboară substanţial sub ceea ce este expectat, dată fund etatea cronologică a individului, inteligenta măsurată si educaţia corespunzătoare etăţii (criteriul A) Perturbarea lexiei interferează semnificativ cu performanta şcolară sau cu activităţile \ letn cotidiene care necesită aptitudini lexice (cntenul B) Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile lexice sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu acesta (criteriul C) De asemenea, dacă există un deficit neurologic, un deficit senzorial sau altă condiţie medicală generală, acestea trebuie

52 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă codificate pe axa III La indivizii cu tulburarea cititului (care a fos t denumită „dislexie"), lectura orală se caracterizează prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar atât cititul cu voce tare, cât si cititul în gând sunt caracterizate prin lentoare si erori în comprehensiune Elemente si tulburări asociate Vezi secţiunea „Elemente si tulburări asociate" pentru tulburările de învăţare (pag 50) Discalculia si disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din aceste tulburări fund întâlnită relativ rar în absenta dislexiei Elemente specifice sexului Aproximativ 607o până la 80% dintre indivizii diagnosticaţi cu dislexie sunt bărbaţi Procedeele de trimitere pot fi adesea înclinate spre identificarea bărbaţilor, pentru că ei prezintă mai frecvent comportamente disruptive în asociere cu tulburările de învăţare S -a constatat însă, că tulburarea survine în proporţii aproape egale la bărbaţi si la femei, când sunt utilizate o stabilire atentă a diagnosticului si criterii stricte, mai curând decât trimiterile de către scoală si procedeele de diagnostic tradiţionale Prevalentă Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburărilor de învăţare, fără a face o separare corespunzătoare în dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singură sau în combinaţie cu discalc ulia sau disgrafia, reprezintă aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de învăţare Prevalenta dislexiei în Statele Unite este estimată la 4% la copiii de etate şcolară în alte ţări, în care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u incidenţa si prevalenta dislexiei sunt mai mici Evoluţie Deşi simptome ale dificultăţii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni încă dm primul an de grădiniţă, dislexia este rar diagnosticată înainte de terminarea grădiniţei sau de începutul clasei a întâia, deoarece instruirea formală pentru citit nu începe de regulă până în acest moment în cele mai multe scoli în special când dislexia este asociată cu un QI înalt, copilul poate funcţiona la, sau aproape la, nivelul clasei, în primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin evidentă până în clasa a patra sau chiar mai târziu Cu identificare si intervenţie precoce, prognosticul este bun într -un procent semnificativ de cazuri Dislexia poate persista în viata adultă Pattern familial Dislexia se agregă familial si este mai frecventă printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie

315 1 Discalcuha (Tulburarea de Calcul) 53 Diagnostic diferenţial Vezi secţiunea „Diagnostic diferenţial" pentru tulburările de învăţare (pag 51) Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie A Performanta în lexie, măsurată prin teste standardizate de corectitudine si înţelegere a lecturii, administrate individua l, este substanţial sub cea expectată dată fund etatea cronologică a persoanei, inteligenta măsurată si educaţia corespunzătoare etăţii B Perturbarea de la criteriul A interferează semnificativ cu.performanta şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene ca re necesită aptitudini lexice C Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile de lexie sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu acesta Notă de codificare Dacă este prezentă o condiţie medicală generală (de ex, neurologică) sau un deficit se nzorial, condiţia se codifică pe axa III 315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al discalcuhei îl constituie capacitatea matematică (măsurată prin teste standardizate de calcul sau raţionament matematic, administ rate individual) substanţial sub cea expectată de la etatea cronologică a individului, inteligenta măsurată si educaţia corespunzătoare etăţii (criteriul A) Tulburarea de calcul interferează semnificativ cu performanta şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene care necesită aptitudini matematice (criteriul B) Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile în capacitatea de a calcula sunt in exces fată de cele asociate de regulă cu acesta (criteriul C) Dacă o condiţie neurologică sau o altă condiţie medicală generală ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat pe axa III Un număr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat în discalculie, incluzând aptitudinile „lingvistice" (de ex , înţelegerea sau denumirea termenilor, operaţiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise în simboluri matematice), aptitudinile „perceptne" (de ex, recunoaşterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor în grupe), aptitudinile „prosexice" (de ex, copierea corectă a numerelor sau cifrelor, tinerea minte pentru a fi adunate a numerelor de „reportat" si observarea semnelor operaţionale) si aptitudinile „matematice" (de ex, urmărirea secvenţelor procedeelor matematice, numărarea obiectelor, în văţarea tablei înmulţim) Elemente si tulburări asociate Vezi secţiunea „Elemente si tulburări asociate" pentru tulburările de învăţare (pag 50) Discalcuha este întâlnită frecvent în combinaţie cu dislexia sau cu disgrafia

54 Tulburările diagnosticate de regu lă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Prevalentă Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburărilor de învăţare, fără separarea corespunzătoare în tulburări specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafică. Prevalenta discalculiei numai (adică, atunci când nu este întâlnită în asociere cu alte tulburări de învăţare) a fost estimată la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de învăţare. Se estimează că 1% dintre copii de etate şcolară au discalculie. Evoluţie Deşi simptomele de dificultate în calcul (de ex., confuzie în conceptele de număr sau incapacitatea de a număra corect) pot apare încă de la grădiniţă sau din clasa I -a, discalculia este rar diagnosticată înainte de finele clasei a I -a, deoarece până la această dată instruirea matematică oficială nu a avut de regulă loc în cele mai multe scoli. Ea devine de regulă evidentă în cursul clasei a Il -a sau a IlI-a. în special când discalculia este asociată cu un QI înalt, copilul poate fi capabil să funcţioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, în primele clase, iar discalculia să nu devină evidentă până în clasa a V-a sau chiar mai târziu. Diagnostic diferenţial Vezi secţiunea de „Diagnostic diferenţial" pentru tulburările de învăţare (pag. 51). Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie A. Capacitatea de calcul aritmetic, măsurată prin teste standardizate, este substanţial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a per soanei, inteligenţa măsurată şi educaţia corespunzătoare etăţii. B. Perturbarea de la criteriul A, interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene care necesită aptitudini matematice. C. Dacă este pre zent un deficit senzorial, dificultăţile în aptitudinea matematică sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu acesta. Notă de codificare: Dacă este prezentă o condiţie medicală generală (de ex., neurologică) sau un deficit senzorial, condiţ ia se codifică pe axa III. 315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) îl constituie aptitudinile grafice (măsurate printr -un test standardizat, administrat individua l sau aprecierea funcţională a aptitudinilor grafice) care sunt substanţial sub cele

3 1 5 2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) 55 expectate, dată fund etatea cronologică a individului, inteligenţa măsurată şi educaţia corespunzătoare etăţii (criteri ul A) Perturbarea în expresia grafică interferează semnificativ cu reuşita şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene care necesită aptitudini grafice (criteriul B) Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile în aptitudinile grafice sunt în exc es în raport cu cele asociate de regulă cu acesta (criteriul C) De asemenea, dacă este prezentă o condiţie neurologică sau altă condiţie medicală generală ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III în general, există o combinaţie de difi cultăţi în capacitatea individului de a compune texte scrise, evidenţiată prin eron gramaticale sau de punctuaţie în cadrul propoziţiunilor, organizare defectuoasă a paragrafelor, eron multiple de ortografie si scris extrem de urât în general, acest diagno stic nu este pus, dacă există numai erori ortografice sau numai scris urât, în absenta altei deteriorări a expresiei grafice în comparaţie cu alte tulburări de învăţare, despre tulburările expresiei grafice si remedierea lor se ştie foarte puţin, în specia l când acestea survin în absenţa dislexiei Cu excepţia ortografiei, în acest domeniu, testele standardizate sunt mai puţin bine elaborate decât testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorăm în aptitudinile grafice poate ne cesita o comparaţie între eşantioane întinse de teme şcolare scrise ale individului, performanţa expectată pentru etatea sa si QI Acesta este în special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare Sarcinile în care copilul este pus să copieze un text, să scrie sub dictare si scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezenta si severitatea acestei tulburări Elemente si tulburări asociate Vezi secţiunea „Elemente si tulburări asociate' pentru tulburările de învăţare (pag 50) Dibgrafia este întâlnită frecvent în combinaţie cu diblexia si discalculia Există unele probe că deficitele de limbaj si cele perceptivo -motoru pot acompania această tulburare Prevalentă Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburărilor de învăţare fără a le separa corespunzător în tulburări specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafică Disgrafia este rară, când nu este asociată cu alte tulburări de învăţare Evoluţie Deşi dificultatea grafică (de ex , scrisul extrem de urât, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a -si aminti secvenţele de litere în cuvintele comune) poate apare încă din cursul clasei a I -a, disgrafia este rar diagnosticată înainte de finele clasei a I-a, deoarece până la această dată în cele mai multe scoli nu s -a făcut suficientă instruire oficială în legătură cu scrisul Tulburarea este evidentă de regulă în clasa a Il-a Disgrafia poate fi văzută ocazional si la copii mai mari ori la adulţi, iar despre prognosticul său pe termen lung se ştie foarte puţin

56 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă Diagnostic diferenţial Vezi secţiunea „Diagnostic diferenţial" pentru tulburările de învăţare (pag 51) O tulburare interesând numai ortografia sau scrisul, în absenta altor dificultăţi ale expresiei grafice, nu îndreptăţeşte în general la diagnosticul de disgrafie Dacă scrisul urât se datorează unei deteriorări a coordonăm motorii, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonăm Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie A Aptitudinile grafice, măsurate prin teste standardizate administrate individual (sau evaluările funcţionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanţial sub cele expectate, dată fund etatea cronologică a persoanei si educaţia corespunzătoare etăţii B Perturbarea de la criteriul A interferează semnificativ cu performanta şcolară sau cu ac tivitătile vietn cotidiene care necesită compunerea de texte scr ise (de ex, propozitium sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical) C Dacă este prezent un deficit senzorial, dificultăţile în aptitudinile grafice sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu acesta Notă de codificare: Dacă este prezent ă o condiţie medicală (de ex, neurologică) sau un deficit senzorial, condiţia se codifică pe axa III 315.9 Tulburare de învăţare Fără Altă Specificaţie Această categorie este rezervată tulburărilor de învăţare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulb urare de învăţare specifică Această categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, împreună, interferează cu performanta şcolară, chiar dacă rezultatul la testele măsurând fiecare aptitudine individuală nu este s ubstanţial sub cel expectat, dată fund etatea cronologică a persoanei, inteligenţa măsurată si educaţia corespunzătoare etătn Tulburarea aptitudinilor motorii 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonării Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulbură rii de dezvoltare a coordonăm îl constituie o deteriorare considerabilă în dezvoltarea coordonării motorii (criteriul A) Diagnosticul este pus numai dacă deteriorarea interferează semnificativ cu performanta şcolară sau cu activităţile \ietu cotidiene (criteriul B) Diagnosticul se

3154 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonăm 57 pune numai dacă dificultăţile de coordonare nu se datorează unei condiţii medicale generale (de ex, paralizie cerebrală, hemiplegie sau distrofic musculară), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasivă nu sunt satisfăcute (criteriul C) Dacă este prezentă retardarea mentală, dificultăţile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceasta (criteriul D) Manifestante acestei tulburări variază cu etatea si cu dezvoltarea De exemplu, copii mai mici pot prezenta stângăcie si întârzieri în atingerea jaloanelor de dezvoltare motone (de ex , mers, târât, aşezat, înodatul sireturtlor la pantofi, încheierea nastunlor la cămase, încheierea fermoarului la pantaloni) Copiii mai mân pot prezenta dificultăţi în aspectul motor al asamblării unor jocuri, al construirii după modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului Elemente si tulburări asociate Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a c oordonăm includ întârzieri si în alte jaloane nonmotom Tulburările asociate pot include tulburarea fonologică, tulburarea de limbaj expresiv si tulburarea mixtă de limbaj receptn si expresiv Prevalentă Prevalenta tulburării de dezvoltare a coordonării a fo st estimată a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5 -11 am Evoluţie Recunoaşterea tulburării de dezvoltare a coordonăm survine de regulă când copilul încearcă să efectueze pentru prima dată sarcini precum alergatul, ţinutul în mână al cuţitului si furculiţei, încheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evoluţia este variabilă în unele cazuri, lipsa de coordonare &e continuă în adolescentă si în perioada adultă Diagnostic diferenţial Tulburarea de dezvoltare a coordonăm trebuie să fie distinsă de deteriorările motorii datorate unei condiţii medicale generale Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburări neurologice specifice (de ex, paralizie cerebrală, leziuni progresive ale cerebelului), dar în aceste cazuri există o leziune nervoasă prec isă si date anormale la examenul neurologic Dacă este prezentă retardarea mentală, tulburarea de dezvoltare a coordonăm poate fi diagnosticată numai dacă dificultăţile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu retardarea mentală Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonăm nu este pus dacă sunt satisfăcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasivă Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie pot cădea, se pot lovi de, sau răsturna, diverse obiecte, dar aceasta se datorează de regulă distractibihtătn si impulsivităţii mai curând decât unei detenorăn motorii Dacă sunt satisfăcute cntenile pentru ambele tulburări, pot fi puse ambele diagnostice

58 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă Criteriile de diagnostic pentru 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonării A Performanta în activităţile cotidiene care cer coordonare motorie este substanţial sub cea expectată, dată fund etatea cronologică a persoanei si inteligenta măsurată Acesta se poate manifesta prin întârzieri marcate în atingerea jaloanelor motorii (de ex, mersul, târâtul, aşezatul), scăparea obiectelor din mână, „stângăcie", performante reduse în sport, scris de mână urât B Perturbarea de la criteriul A interferează cu performanta şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene C Perturbarea nu se datorează unei condiţii medicale generale (de ex, paralizie cerebrală, hemiplegie sau distrofie musculară) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasivă D Dacă este prezentă retardarea mentală, dificultăţile motorii sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu acesta Notă de codificare: Dacă este prezentă o condiţie medicală generală (de ex., neurologică) sau un deficit senzorial, condiţia se codifică pe axa III Tulburările de comunicare în această secţiune sunt incluse următoarele tulburări de comunicare tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologică, balbismul, tulburarea de comunicare fără altă specificaţie Ele sunt incluse în această clasificare pentru a familiariza chnicienu cu modurile în care se prezintă tulburările de comunicare si pentru a facilita diagnosticul lor diferenţial 315.31 Tulburarea de Limb aj Expresiv Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării de limbaj expresiv îl constituie o deteriorare în dezvoltarea limbajului expresiv demonstrată de scorurile la măsurările standardizate, administrate individual, ale dezvoltării limbajului expresiv, care sunt substanţial sub cele obţinute la măsurările standardizate, atât ale capacităţii intelectuale nonverbale, cât si ale dezvoltăm limbajului receptiv (criteriul A) Când instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, d iagnosticul se poate baza pe o evaluare funcţională detaliată a aptitudinii lmg \ ishce a individului Pot surveni dificulăti în comunicare implicând atât limbajul verbal, cât si semnele lingvistice Dificultăţile lingvistice interferează cu performanta şcola ră sau profesională ori cu comunicarea socială (criteriul B) Simptomele nu trebuie să satisfacă criteriile pentru tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv ori pentru

315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv 59 o tulburare de dezvoltare pervasivă ( criteriul C). Dacă este prezentă retardarea mentală, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambientală, dificultăţile în limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme (criteriul D). Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, aceasta trebuie să fie codificată pe axa III. Elementele lingvistice ale tulburării variază în funcţie de severitatea sa si de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificultăţi în achiziţionarea de cuvinte noi, în reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziţiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varietăţi reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varietăţi reduse de t ipuri de propoziţiuni (de ex., propoziţiuni imperative, interogative), omisiuni ale părţilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor si ritm lent de dezvoltare a limbajului. Funcţionarea nonlingvistică (măsurată prin performanţa la testele de inteligenţă si aptitudinile de înţelegere a limbajului sunt de regulă în limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie căpătată, fie de dezvoltare, în tipul căpătat, deteriorarea în limbajul expresiv survine după o perioadă de dezvoltare normală, ca rezultat al unei condiţii neurologice sau al unei alte condiţii medicale generale (de ex., encefalită, traumatism craniocerebral, iradiere), în tipul de dezvoltare, există o deteriorare în limbajul expresiv care nu este asociată cu o afecţiune neurologică postnatală de origine cunoscută. Copiii cu acest tip de tulburare încep să vorbească adesea târziu şi trec mai lent decât în mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv. Elemente si tulburări asociate Cel mai comun element asociat al tulburării de limbaj expresiv la copiii mici este tulburarea fonologică. Poate exista, de asemenea, o perturbare în fluenţa si formularea limbajului, implicând un curs anormal de rapid si un ritm neregulat al vorbirii, si perturbăr i în structura limbajului („tumultus sermonis"). Când tulburarea de limbaj expresiv este căpătată, dificultăţi suplimentare în vorbire sunt, de asemenea, comune si pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare în vorbire, repetiţii de silabe, intonaţie monotonă, patternuri de accentuare. La copiii de etate şcolară, problemele şcolare si de învăţare (de ex., scrisul după dictare, copierea de propoziţiuni, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru tulburările de învăţare, su nt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uşoară a aptitudinilor de limbaj receptiv, iar când aceasta este semnificativă, poate fi pus diagnosticul de tulburare mixtă de limbaj expresiv si receptiv. U n istoric de întârziere în atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonării si de enurezis nu sunt rare. Retragerea socială si unele tulburări mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, sunt destul de frecvent a sociate. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi acompaniată de anomalii EEG, date anormale la imagistica cerebrală, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice. Elemente specifice culturii si sexului Evaluările dezvoltării aptitudin ilor de comunicare trebuie să ţină cont de contextul cultural si lingvistic al individului, în special la indivizii crescuţi în medii bilingve. Măsurările standardizate ale dezvoltării limbajului si ale capacităţii intelectuale nonverbale trebuie să fie re levante pentru grupul cultural si lingvistic

60 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă (de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot să nu ofere norme corespunzătoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv este mai frecvent la bărbaţi decât la femei. Prevalentă Estimările prevalentei variază cu etatea. La copii sub 3 ani, întârzierile în limbaj sunt foarte frecvente, survenind în 10-15% dintre copii. La etatea şcolară estimările prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv este mai frecvent decât tipul căpătat. Evoluţie Tipul de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv este recunoscut de reg ulă la etatea de 3 ani, însă formele uşoare ale tulburării pot să nu devină evidente până la începutul adolescenţei, când limbajul devine de regulă mai complex. Tipul căpătat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodământul tipului de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv este variabil. Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se ameliorează substanţial, însă într -un mic procent dificultăţile persistă şi în perioada adultă. Cei mai mulţi copii capătă, în cele din urmă, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puţin normale, până târziu în adolescenţă, cu toate că pot persista deficite subtile, în tipul căpătat al tulburării de limbaj ex presiv, evoluţia şi prognosticul sunt în raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum şi cu etatea copilului şi gradul de dezvoltare a limbajului în momentul căpătării tulburării. Ameliorarea clinică a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapidă si completă, deşi pot persista deficite în comunicare şi aptitudinile cognitive asociate, în alte cazuri poate exista un deficit progresiv. Pattern familial Se pare că tipul de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburări de comunicare sau de tulburări de învăţare. Nu există nici o probă de agregare familială în tipul căpătat. Diagnostic diferenţial Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixtă de limbaj receptiv si expresiv prin prezenţa în ultima a unei deteriorări semnificative a limbajului receptiv; mulţi indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificultăţi subtile si în aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticată dacă sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea autistă sau pentru o altă tulburare de dezvoltare pervasivă. Tulburarea autistă implică, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distinsă de tulburarea de limbaj expresiv şi de tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv prin caracrteristicile deteriorării în comunicare (de ex., utilizarea stereotipă a limbajului) si prin prezenţa unei deteriorări calitative în interacţiunea socială si a unor patternuri stereotipe, repeti tive şi restrânse de comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorată din cauza retardării mentale, a unei deteriorări a auzului ori a altui deficit senzorial,

Tulburările diagnosticate de regula pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă 61 a unui deficit verbomotor on a unei deprivăn ambientale severe Prezenta acestor probleme poate fi stabilită prin teste de inteligentă, testare audiometncă, testare neurologică si istoric Dacă dificultăţile de limba] sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixtă de limba] expresiv si receptiv Copiii cu întârzieri în limbajul expresiv dato rate depnvăru ambientale pot prezenta recuperări rapide, odată ce problemele ambientale s -au ameliorat în disgrafie există o perturbare în aptitudinile grafice Dacă sunt prezente, de asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiţional de tul burare de limbaj expresiv poate fi adecvat Mutismul selectiv implică un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresn ori tulburarea mixtă de limba] expresiv si receptiv, caz în care un istoric si o observaţie atentă sunt necesare pentr u a preciza prezenta unui limbaj normal în anumite situaţii Afazia căpătată, asociată cu o condiţie medicală generală în copilărie este adesea tranzitorie Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dacă perturbarea limbajului persistă si după perioada de recuperare acută a condiţiei etiologice medicale generale (de ex , un traumatism cranian, o infecţie virală) Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv A Scorurile obţinute la măsurările standardizate ale dezvo ltăm limbajului expresiv administrate individual sunt substanţial sub cele obţinute la măsurările standardizate ale capacităt'i intelectuale nonverbale si dezvoltării limbajului receptiv Perturbarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptu l de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori în conjugarea verbelor ori de a avea dificultăţi în evocarea cuvintelor sau în crearea de propozitiuni "ie lungime sau complexitate corespunzătoare dezvoltăm B Dificultăţile în limbajul expresiv interferează cu performanta şcolară sau profesională ori cu comunicarea socială C Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva D Dacă este prezentă retardarea mentală, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientală dificultăţile de limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme Notă de codificare: Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, condiţia se codifică pe axa III

62 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă 315.32 Tulburarea Mixtă de Limbaj Expresiv si Receptiv Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării mixte de limbaj expresiv si receptiv îl constituie o deteriorare, atât în dezvoltarea limbajului receptiv, cât si a celui expresiv, demonstrată prin scorurile la măsurările standardizate, administrate individual, ale dezvoltării, atât a limbajului recepti v, cât si a celui expresiv, care sunt substanţial sub cele obţinute prin măsurările standardizate ale capacităţii intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultăţile care survin în comunicare implică, atât limbajul verbal cât şi semnele lingvistice. Diffc ultăţile în limbaj interferează cu performanţa şcolară sau profesională, ori cu comunicarea socială (criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasivă de dezvoltare (criteriul C). Dacă este prezentă retardarea mentală, un def icit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambientală, dificultăţile în limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme (criteriul D). Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiţie neurologică, aceste a vor fi codificate pe axa III. Un individ cu această tulburare are dificultăţile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori în cojugarea verbelor, dificultăţi în evocarea cuvintelor sau în crearea de propoziţiuni de lungime sau complexitate corespunzătoare dezvoltării si dificultate generală în exprimarea ideilor) si, de asemenea, are dificultăţi în dezvoltarea limbajului receptiv (de ex. dificultăţi în înţelegerea cuvintelor, propoziţiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte, în cazurile uşoare, pot exista dificultăţi numai în înţelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spaţiali) sau a anumitor specificaţii (de ex., a maximelor „dacă-atunci"). In cazurile mai severe, pot exista incapacităţi multipl e care includ incapacitatea de a înţelege vocabularul de bază sau propoziţiunile simple, si deficite în diverse domenii ale procesării auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete şi simboluri, conservarea, evocarea si secvenţierea). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv în copilărie este în raport cu achiziţionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pură de limbaj receptiv (analogă afaziei Wernicke de la adulţi) nu se întâlneşte practic niciodată. Tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie căpătată, fie de dezvoltare, în tipul căpătat, deteriorarea în limbajul receptiv si în limbajul expresiv survine după o perioadă de dezvoltare normală, ca rezultat al unei condiţii neurologice sau al unei alte condiţii medicale ge nerale (de ex., encefalită, traumatism cranian, iradiere), în tipul de dezvoltare există o deteriorare în limbajul receptiv şi în cel expresiv, care nu este asociată cu o leziune neurologică de origine cunoscută. Acest tip este caracterizat printr -un ritm lent de dezvoltare a limbajului, în care vorbitul începe târziu şi avansează lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului. Elemente si tulburări asociate Elementele lingvistice ale deteriorării producerii limbajului în tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniază tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de înţelegere este elementul principal care

315 32 Tulburarea Mixtă de Limbaj Expresiv si Receptiv 63 diferenţiază această tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta poate vana în funcţie de severitatea tulburării si etatea copilului Deteriorările în înţelegerea limbajului pot fi mai puţin evidente decât cele în producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot atât de uşor de sesizat de către observator si pot apare numai la o evaluare formală Copilul poate părea, intermitent, că nu aude, că este confuz sau că nu acordă atenţie când i se vorbeşte Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate să nu le efectueze deloc, si să dea răspunsuri tangenţiale sau inadecvate la întrebări Copilul poate fi extrem de tăcut sau, din contra, foarte vorbăreţ Aptitudinile conversaţionale (de ex, schimbarea, menţinerea unui subiect de discuţie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate Deficitele în diverse domenii ale p rocesării informaţiei senzoriale sunt frecvente, în special în procesarea auditivă temporală (de ex , ritmul de procesare, asocierea de sunete şi simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenţia acordată sunetelor şi discriminarea lor) Dificultatea în producerea secvenţelor motorii lin si rapid este, de asemenea, caracteristică Tulburarea fonologică, tulburările de învăţare şi deficitele în perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate de deteriorări ale memoriei Alte tulburări asociate sunt tulburarea hiperach vi ţaţe/deficit de atenţie, tulburarea de dezvoltare a coordonării si enurezisul Tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv poate fi acompaniată de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistică si alte semne neurologice O formă de tulburare mixtă de limbaj expresiv si receptiv cu debut între 3 si 9 am, şi acompaniată de convulsii este denumită sindrom Landau -Kleffner Elemente specifice culturii si sexului Evaluările dezvoltării aptitudinilor de comunicare trebuie să ţină cont de contextul cultural şi lingvistic al individului, în special la indivizii crescuţi în medii bilingve Măsurările standardizate ale dezvoltăm lingvistice si ale capacităţii intelectuale nonverbale trebuie să fie relevante pentru grupul cultural şi lingvistic Tipul de dezvoltare este mai frecvent la bărbaţi decât la femei Prevalentă Estimările prevalentei variază cu etatea Se estimează că tipul de dezvoltare al tulburăm mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni în până la 5% dintre prscolan şi în 3% dintre copii de etate şcolară si că este probabil mai puţin frecvent decât tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau -Kleffner si alte forme ale tipului căpătat al tulburăm sunt mai rare Evoluţie Tipul de dezvoltare al tulburăm mixte de limbaj expresiv si receptiv este de regulă detectabil înainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburăm pot h evidente încă de la etatea de 2 ani Formele mai uşoare pot să nu fie recunoscute până ce copilul nu intră în scoală elementară, unde deficitele în comprehensiu ne devin mai evidente Tipul căpătat al tulburăm mixte de limbaj expresiv si receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la once etate Tipul căpătat datorat sindromului Landau -Kleffner (afazia epileptică căpătată) survine de regulă între 3 si 9 am Mulţi copii cu tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv achiziţionează în cele din urmă aptitudini lingvistice normale,

64 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau î n Adolescentă dar prognosticul este mai rău decât al celor cu tulburare de limbaj expresiv în tipul căpătat al tulburăm mixte de limbaj expresiv si receptiv, evoluţia si prognosticul sunt în raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului în momentul căpătăm tulburării. Ameliorarea clinică în aptitudinile de limbaj este uneori completă, pe când în alte cazuri recuperarea poate fi incompletă sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme mai severe vor dezvolta probabil tulburări de învăţare Pattern familial Tipul de dezvoltare al tulburării mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea decât în populaţia generală Nu există nici o probă de agregare familială în tipul căpătat al tulburăm Diagnostic diferenţial Vezi secţiunea „Diagnostic diferenţial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag 60) Criteriile de diagnostic pentru 315.32 Tulburarea Mixtă de Limbaj Expresiv si Receptiv A Scorurile obţinute prmtr -o baterie de măsurări standardizate administrate individual ale dezvoltăm limbajului receptiv cît si expresiv sunt substanţial sub cele obţinute la măsurările standardizate ale capacităţii intelectuale nonverbale Sim ptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum si dificultatea în înţelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaţiali B Dificultăţile în limbajul receptiv si expresiv interferează semnificativ cu performanta şcolară sau profesională ori cu comunicarea socială C Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasivă D Dacă este prezenta retardarea mentală, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientală, dificultăţile de limbaj sunt în exces în raport cu cele asociate cu aceste probleme Notă de codificare: Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, condiţia se codifică pe axa III

315.39 Tulburarea Fonologică (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulării) 65 315.39 Tulburarea Fonologică (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulării) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării fonologice îl constituie incapacitatea de a utiliza sunetel vorbirii expectate în dezvoltare si care sunt corespunzătoare pentru etatea si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori în producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizează sunetul /t/ în locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limitează numai la acestea. Dificultăţile în producerea sunetelor vorbirii interferează cu performanţa şcolară sau profesională ori cu comunicarea socială (criteriul B). Dacă este prezentă retardarea mentală, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientală, dificultăţile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme (criteriul C). Dacă este prezent un defici t verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, acestea trebuie codificate pe axa III. Tulburarea fonologică include erori în producţia fonologică (adică în articulare), care implică incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii si formele bazat e cognitiv ale problemelor fonologice care implică un deficit în clasificarea sunetelor vorbirii (de ex., dificultate în a alege care sunete în limbaj fac să se diferenţieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilităţii vorbirii până la o vorbire complet ininteligibilă. Omisiunile de sunete sunt de regulă văzute ca mai severe decât sunt substituirile de sunete, care în schimb sunt mai severe decât distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele căpătate mai târziu în cursul dezvoltării (l, r, s, z, th, eh), dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectaţi, şi consoanele si vocalele care se dezvoltă mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adică articularea defectuoasă a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologică poate implica, de asemenea, erori în selectarea si ordonarea sunetelor în silabe şi cuvinte (de ex., în l. engleză aks în loc de ask). Elemente si tulburări asociate Deşi poate exista o asociere cu factori cauzali evidenţi, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), condiţii neurologice (de ex., paralizie cerebrală), restricţii cognitive (de ex., retardare mentală), ori probleme psihosociale, la cel puţin 2,5% dintre copiii preşcolari se constată prezenţa unor tulburări fonologice de origine necunoscută sau presupusă, care sunt adesea denumite drept funcţionale sau de dezvoltare. Poate exista, de asemenea, o întârziere în vorbire. Unele forme de tulburare fonologică implicând erori inconstante, dificultăţi în secvenţierea sunetelor în limbajul înlănţuit logic şi distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori „ dispraxie de dezvoltare a limbajului". Elemente specifice culturii si sexului Evaluările dezvoltării aptitudinilor de comunicare trebuie să ţină cont de contextul cultural si lingvistic al individului, în special la indivizii crescuţi în medii bilingve. Tulburarea fonologică este mai frecventă la bărbaţi. •

66 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Prevalentă Aproximativ 2% dintre copiii în etate de 6 si 7 ani prezintă tulburare fonologică, mergând de la moderată până la severă, deşi prevalenta formelor uşoare ale acestei tulburări este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani. Evoluţie în tulburarea fonologică severă, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibilă chiar pentru membrii familiei. For mele mai puţin severe ale tulburării pot să nu fie recunoscute până ce copilul nu intră în mediul preşcolar sau şcolar şi nu are dificultăţi în a se face înţeles de cei din afara familiei imediate. Evoluţia tulburării este variabilă, depinzând de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probleme fonologice uşoare spre moderate nedatorate unei condiţii medicale generale aproape trei sferturi prezintă o normalizare spontană la etatea de 6 ani. Pattern familial A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologică. Diagnostic diferenţial Dificultăţile în vorbire pot fi asociate cu retardarea mentală, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambientală severă. Prezenţa acestor probleme poate fi stabilită prin testarea inteligenţei, testare audiometrică, testare neurologică si prin istoric. Dacă dificultăţile de vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologică. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburării fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fără altă specificaţie. Copiii cu dificultăţi de vorbire datorate deprivă rii ambientale pot prezenta recuperări rapide, îndată ce problemele ambientale s -au ameliorat. Criteriile de diagnostic pentru 315.39 Tulburarea Fonologică A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt cores punzătoare pentru etatea si dialectul copilului (de ex., erori în producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizează sunetul /t/ în loc de sunetul /k/) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limitează la acestea. B. Dificultăţile în producerea sunetelor interferează cu performanţa şcolară sau profesională ori cu comunicarea socială. C. Dacă este prezentă retardarea mentală, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambienta lă, dificultăţile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme. Notă de codificare: Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, condiţia se codifică pe axa III.

307.0 Balbismul 67 307.0 Balbismul Elemente de diagnostic Elementul esenţial al balbismului îl constituie o perturbare în fluenţa normală si în timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Această perturbare este caracteriza tă prin repetiţii frecvente sau prelungiri -ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al şi A2). Pot fi implicate si alte diverse tipuri de disfluenţă a vorbirii incluzând interjecţii (criteriul A3), cuvinte întrerupte (de ex., pauze în interiorul unui cuvân t) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete în vorbire) (criteriul A5), circumlocuţiuni (adică, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizică (criteriul A7) si repetarea unor întregi cuvinte monosilabice (de ex., „eu, eu, eu, eu îl văd") (criteriul A8). Perturbarea fluenţei interferează cu performanţa şcolară sau profesională ori cu comunicarea socială (criteriul B). Dacă este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultăţile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme (criteriul C). Dacă este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologică, condiţia va fi c odificată pe axa III. Intensitatea perturbării variază de la o situaţie la alta si adesea este mai severă când există o presiune specială de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoală, intervievarea pentru angajarea într -un serviciu). Balbismul este adesea absent în cursul lecturii orale, al cântatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite. Elemente si tulburări asociate La începutul balbismului, vorbitorul poate să nu fie conştient de problemă, însă conştientizarea şi chiar anticiparea anxioasă a problemei pot apare mai târziu. Vorbitorul poate încerca să evite bâlbâială prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaţii speciale de a vorbi, cum ar fi telefonatul sau vorb itul în public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete). Balbismul poate fi acompaniat de mişcări motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al feţii, nutaţia (clătinarea) capului, mişcări respiratorii, strângerea pumnilor). Stresul sau anxiet atea exacerbează balbismul. Deteriorarea funcţionării sociale poate rezulta din anxietatea asociată, din frustrare ori din stima de sine scăzută. La adulţi, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Tulburarea fonologică şi tulburarea limbaj ului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism decât în populaţia generală. Prevalentă Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % şi diminua la 0,8% în adolescenţă. Raportul bărbaţi/femei este de aproximativ 3:1. Evoluţie Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic între etăţile de 2 şi 7 ani (cu un pic al debutului în jurul etăţii de 5 ani), în 98% din cazuri debutul survine înainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regulă

68 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă insidios, întmzându -se pe mai multe luni în cursul cărora disfluenţele în vorbire, neobservate, episodice, devin o problemă cronică De regulă, perturbarea începe gradual, cu repetarea consoanelor iniţiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi în general, copilul nu este conştient de balbism Pe măsura ce tulburarea progresează însă, evoluţia prezintă ameliorări si agravări Disfluenţele de \ m mai frec\ ente, iar balbismul survine la pronunţia celor mai semnificative cuvinte sau expresii Pe măsură ce copilul devine conştient de dificultatea în vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluen -telor si răspunsuri emoţionale Cercetările sugerează că un anumit procent se recuperează, estimările mergând de la 20% pană la 80% Unu indivizi cu balbism se recuperează spontan, de regulă înainte de etatea de 16 ani Pattern familial Studiile familiale s. pe gemeni oferă proba certă a unui factor genetic în etiologia balbîsmului Prezenta unei tulburări fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste probabilitatea balbîsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori mai mare decât nscul în populaţia generală Pentru bărbaţii cu istoric de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor bâlbâi Diagnostic diferenţial Dificultăţile în vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor în cazurile în care dificultăţile în \ orbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme, poate fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie să fie distins de disfluenţele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea unor cuvinte sau fraze întregi (de ex , eu vreau, eu vreau îngheţată"), fraze incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice

307 9 Tulburare de Comunicare Fără Altă Specificaţi e 69 Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Balbism A Perturbare în fluenta normală si în timpul de structurare a vorbim (inadecvat pentru etatea individului caracterizată prin apariţia frecventă a unuia sau a mai multora dintre următoarele (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) repetiţii de sunete si silabe, prelungirea sunetelor, interjecţu, cuvtnte întrerupte (de ex, pauze în cadrul unui cuvânt), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete în vorbire), circumlocutiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizică, repetarea unor întregi cuvinte monosilabice (de ex , eu, eu, eu, îl văd). B Perturbarea în fluentă interferează cu performanta şcolară sau profesională ori cu comunicarea C Dacă este prezent un deficit verbom otor sau senzorial, dificultăţile în vorbire sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu aceste probleme Notă de codificare: Dacă este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiţie neurologică, condiţia se codifică pe axa III 307.9 Tulburare de Comunicare Fără Altă Specificaţie Acesta categorie este destinată tulburărilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările de comunicare specifice, de exemplu, o tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a înălţi mii, intensităţii, calităţii, tonului sau rezonanţei vocii) Tulburările de Dezvoltare Pervasivă Tulburările de dezvoltare pervasivă sunt caracterizate pnn deteriorare severă şi pervasivă în diverse domenii de dezvoltare aptitudini de interacţiune socială reciprocă, aptitudini de comunicare sau prezenta unui comportament, interese si activităţi stereotipe Deteriorările calitative care definesc aceste condiţii sunt clar deviante în raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mentală a individului Această secţiune conţine tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasivă fără altă specificaţie Aceste tulburări sunt de regulă evidente din pnmn ani de viată si adesea sunt asoci ate cu un anumit grad de retardare mentală care, dacă este prezentă, trebuie să fie codificată pe axa II Tulburările de dezvoltare pervasivă sunt observate uneori împreună cu un grup de alte condiţii medicale generale (de ex , anomalii cromozomiale, infecţ ii congenitale, anomalii structurale ale sistemului nervos central) Dacă astfel de condiţii sunt prezente, ele trebuie să fie notate pe axa III Deşi termeni ca „psihoză" si „schizofrenie a copilăriei" au fost

70 Tulburările diagnosticate de regulă pentru pri ma dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă utilizaţi cândva pentru a denumi aceste condiţii, există suficiente date care sugerează că tulburările de dezvoltare pervasivă sunt distincte de schizofrenie (însă, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasivă poate dezvolta ocazional schizofrenie mai târziu). 299.00 Tulburarea Autistă Elemente de diagnostic Elementele esenţiale ale tulburării autiste le constituie prezenţa unei dezvoltări clar anormale sau deteriorate în interacţiunea soci ală si în comunicare si un repertoriu restrâns considerabil de activităţi si interese. Manifestările tulburării variază mult în funcţie de nivelul de dezvoltare şi etatea cronologică a individului. Tulburarea autistă este denumită uneori autism infantil precoce, autismul copilăriei sau autism Kanner. Deteriorarea, în interacţiunea socială reciprocă este flagrantă si susţinută. Poate exista o deteriorare semnificativă în utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex., privitul în faţă, expresia facială, posturile si gesturile corporale) pentru a regla interacţiunea si comunicarea socială (criteriul Ala). Poate exista o incapacitate în a stabili relaţii cu egalii, corespunzătoare nivelului de dezvoltare (criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite etăţi. Indivizii mai tineri pot avea foate puţin sau nici un interes în a stabili amiciţii. Indivizii mai în etate pot fi interesaţi în stabilirea de amiciţii, dar sunt lipsiţi de înţelegerea convenţiilor interacţiunii sociale. Poate exista o lip să a căutării spontane de a împărtăşi altora bucuria, interesele ori realizările (de ex., a nu arăta, a nu aduce ori a nu specifica obiectele pe care ei le consideră interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi prezentă o lipsă de reciprocitate emoţională sau socială (de ex., nu participă în mod activ la jocuri sociale simple, preferă activităţile solitare, implică pe alţii în activităţi numai ca instrumente sau ajutoare „mecanice") (criteriul Aid). Adesea conştiinţa de alţii a individului este deteriorată considerabil. Indivizii cu această tulburare pot uita de ceilalţi copii (inclusiv de fraţi), pot să nu aibă nici o idee despre necesităţile altora ori pot să nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea în comunicare este, de asemenea, notabilă şi susţinută, si afectează atât aptitudinile verbale, cât şi nonverbale. Poate exista o întârziere sau o lipsă totală de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc, poate exista o deteriorare considerabilă în capacitatea de a i niţia sau susţine o conversaţie cu alţii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitivă şi stereotipă a limbajului sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lipsă a jocului „dea..." spontan variat sau a jocului imitativ social, cores punzător nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Când limbajul se dezvoltă, înălţimea vocii, intonaţia, debitul si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi monoton sau poate conţine ascensiuni interogative la finele fraze lor). Structurile gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv şi stereotip al limbajului (de ex., repetarea de cuvinte sau propoziţiuni indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adică, un limbaj care poate fi înţeles clar numai de cei familiarizaţi cu stilul de comunicare al individului), înţelegerea limbajului este adesea mult întârziată, individul fiind incapabil să înţeleagă întrebările sau ordinele. O perturbare în uzul pragmatic (u zul

299.00 Tulburarea Autistă 71 social) al limbajului este adesea evidenţiată prin incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a înţelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imagina tiv este adesea absent sau considerabil deteriorat. Aceşti indivizi tind, de asemenea, să nu se angajeze în jocurile de imitaţie simple ori în rutinele perioadei de sugar sau ale micii copilării sau o fac numai în afara contextului ori în mod mecanic. Indivizii cu tulburare autistă au patternuri de comportament, interese si activităţi restrânse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumscrisă la unul sau mai multe patternuri restrânse si stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderenţă inflexibilă de anumite rutine sau ritualuri nonfuncţionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive si stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistentă pentru anumite părţi ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autistă prezintă o gamă restrânsă considerabil de interese si sunt adesea preocupaţi de chestiuni mărunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale staţiei de radio). Ei pot alinia un număr oarecare de piese de joc exact în acelaşi mod de repetate ori sau mimează în mod repetat acţiunile unui actor văzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformităţii si manifestă rezistenţă sau detresă la modificări minore (de ex., un copil mic poate avea o reacţie catastrofală la o schimbare minoră în ambianţă, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la masă ). Există adesea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncţionale ori insistenţă iraţională de a urma rutinele (de ex., de a p arcurge exact aceeaşi rută în fiecare zi, când merge la scoală). Mişcările stereotipe ale corpului interesează mâinile (bătutul din palme, fâlfâitul degetelor) sau întregul corp (legănatul, înclinatul şi balansatul). Pot fi prezente anomalii de postură (de ex., mersul pe poante, mişcări ale mâinilor şi posturi corporale bizare). Aceşti indivizi manifestă o preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor (de ex., butoni, părţi ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaţie pentru mişcare (de ex., î nvârtirea roţilor jucăriilor, deschiderea şi închiderea uşilor, un ventilator sau alt obiect care se învârteşte rapid). Persoana poate fi foarte ataşată de unele obiecte inanimate (de ex., o bucată de sfoară sau o bandă de cauciuc). Perturbarea trebuie să se manifeste prin întârzieri sau funcţionare anormală în cel puţin unul din următoarele domenii, înainte de etatea de 3 ani: interacţiune socială, limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B), în cele mai multe cazuri, nu există o perioadă de dezvoltare normală indubitabilă, deşi în aproximativ 20% din cazuri părinţii relatează o dezvoltare relativ normală înainte de l sau 2 ani. în astfel de cazuri, părinţii pot relata că copilul a achiziţionat puţine cuvinte si le-a sau că pare a stagna evolutiv. Prin definiţie, dacă exista o perioadă de dezvoltare normală, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie să fie explicată mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra tivă a copilăriei (criteriul C). Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate, în cele mai multe cazuri, există un diagnostic asociat de retardare mentală care poate merge de la uşoară la profundă. Pot exista anomalii î n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regulă inegal, indiferent de nivelul general al inteligenţei, cu aptitudini verbale de regulă mai reduse decât aptitudinile

72 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima da tă în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fată în etate de 4 ani si jumătate, cu tulburare autistă, poate fi capabilă să „decodeze" materiale scrise cu minimă înţelegere a sen sului celor citite [hiperlexiej sau un băiat de 10 am poate avea capacităţi prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecierile după un singur cuvânt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adică, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nrv ele mult mai joase) Indivizu cu tulburare autistă pot avea o gamă largă de simptome comportamentale incluzând hiperactivitatea, reducerea volumului atenţiei, impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, în special la copiii mici, accesele de furie Pot exista răspunsuri bizare la stimuln senzoriali (de ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacţii exagerate la lumină sau la mirosuri, fasc inaţie pentru anumiţi stimuli) De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la câteva alimente, pica) sau în modul de a dormi (de ex, deşteptări repetate dm somn în cursul nopţii, cu legănare) Pot fi prezente anomalii de dispoziţie sau afect (de ex, râs stupid sau plâns fără un motiv evident, absenta evidentă a reacţiei emoţionale) Poate exista o lipsă a fricii ca răspuns la pericole reale si o teamă excesivă de obiecte nevătămătoare Poate fi prezentă o varietate de com portamente automutilante (de ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, mâinii sau încheieturii mâinii) în adolescentă sau la începutul vieţii adulte, indivizii cu tulburare autistă, care au capacitatea intelectuală pentru a conştientiza maladia, pot dev eni depresivi ca răspuns la realizarea deteriorării lor severe Date de laborator asociate. Când tulburarea autistă este asociată cu o condiţie medicală generală, vor fi observate date de laborator conforme cu condiţia medicală generală Există o sene de dif erente la unele măsurări ale activităţii serotonmergice, dar acestea nu au valoare diagnostică pentru tulburarea autistă Studiile de imagistică pot fi anormale în unele ca/un, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific Anomaliile EEG sunt frec vente, chiar în absenta crizelor epileptice Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. In tulburarea autistă pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifice (de ex, reflexe primitive dezvoltare tardivă a dominantei manuale) Tulburarea este ^ iţă uneori în asociere cu o condiţie neurologică sau cu altă condiţie medicală (de ex , sindrom X-fragil si scleroză tuberoasă) pot apare crize epileptice (în special, în adolescentă) în nu mai putm de un Când sunt prezente alte condiţii medicale generale, acestea trebuie ie axa III cifice etăţii si sexului ani în mteractmnea socială se poate schimba cu timpul m ooate vana în funcţie de nivelul de dezvoltare al individului a incapacitatea de a merge de -a busilea, indiferen tă sau u contact fizic, lipsa contactului vizual, a reacţiei taclale ori "ial si incapacitatea de a răspunde la vocea părinţilor Ca tn pot considera, iniţial, că copilul este surd Copii mici

299.00 Tulburarea Autistă 73 cu această tulburare pot trata adul ţii ca intersanjabili sau se pot agăţa mecanic de o anumită persoană sau pot utiliza mana unui părinte pentru a obţine obiectul dorit fără a realiza contactul vizual (ca si cum mâna si nu persoana ar fi ceea ce este relevant) în cursul dezvoltăm, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv într-o interacţiune socială si poate de \em chiar mai interesat de interacţiunea socială Chiar în aceste cazuri insă, copilul tinde să trateze pe ceilalţi într -o manieră insolită (de ex, se aşteaptă ca ceilalţi s ă răspundă unor întrebări ntualizate în anumite moduri, are foarte puţin sentimentul limitelor altui om si este inoportun de intrusiv în interacţiunea socială) La indu izn mai în etate, sarcinile implicând memoria de lungă durată (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exactă a cuvintelor cântecelor auzite cu ani înainte poate fi excelentă, dar informaţia tinde să fie repetată de nenumărate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social Ratele tulburării sunt de patru , cinci ori mai mari la bărbaţi decât la femei Este foarte posibil insă, ca femeile cu această tulburare să prezinte o retardare mentală mai severă Prevalentă Rata medie a tulbură rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10000 de indivizi, cu rate raportate mergând de la 2 la 20 cazun la 10000 de indivizi Rămâne neclar faptul dacă ratele mai importante raportate reflectă diferente în metodologie sau o creştere a frecventei condiţiei Evoluţie Prin definiţie, debutul tulburării autiste survin e înainte de etatea de 3 am în unele cazuri, părinţii afirmă că au fost alarmaţi de copil încă de la naştere sau scurt timp după aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interacţiunea socială Manifestările tulburam în perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de definit decât cele sesizate după etatea de 2 am într -un număr redus de cazun, copilul este descris a se fi dezvoltat normal în primul an de \ aţă (sau chiar în primii 2 am) Tulburarea autistă are o evoluţie continuă La copiii d e etate şcolară si la adolescenţi, sunt frecvente câştiguri în dez \ oltare în unele domenii (de ex, creşterea interesului pentru activitatea socială, pe măsură ce copilul ajunge la etatea şcolară ) Unu indivizi se deteriorează comportamental în cursul adol escentei, pe cînd altn se ameliorează Aptitudinile lingvistice (de ex, prezenţa limbajului comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importanţi factori în raport cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugerează că numai un m ic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung să trăiască si să muncească independent ca adulţi în aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independentă parţială Adulţii cu tulburare autistă cu cel mai înalt nivel de funcţionare continuă de regulă să prezinte probleme în interacţiunea socială si în comunicare, împreună cu o restrângere marcată a preocupărilor si activităţilor Pattern familial Există un risc crescut de tulburare autistă printre fraţii indivizilor cu tulburarea, cu aproximativ 5% dintre fraţi prezentând, de asemenea, condiţia De asemenea, pare a exista un risc pentru du erse dificultăţi în dezvoltare la fratn afectaţi

74 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţ ă Diagnostic diferenţial Perioade de regresiune în dezvoltare pot fi observate si în dezvoltarea normală, dar acestea nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea autistă. Tulburarea autistă trebuie să fie diferenţiată de alte tu lburări de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett diferă de tulburarea autistă prin rata sexului si patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticată numai la femei, pe când tulburarea autistă survine mult mai frecvent la bărbaţi, î n tulburarea Rett, există un pattern caracteristic de încetinire a creşterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop căpătate anterior si apariţia unui mers sau mişcări ale trunchiului insuficient coordonate, în special în timpu l anilor preşcolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificultăţi în interacţiunea socială similare celor observate în tulburarea autistă, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autistă diferă de tulburarea dezintegrativă a copilăriei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltării, aceasta survenind după cel puţin 2 ani de dezvoltare normală, în tulburarea autistă, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regulă încă din primul an de viaţă. Când nu sunt disponibile informaţii desp re dezvoltarea precoce ori când nu este posibilă documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normală necesară, trebuie pus diagnosticul de tulburare autistă. Tulburarea Asperger poate fi distinsă de tulburarea autistă prin lipsa întârzierii în dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticată dacă sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea autistă. Schizofrenia cu debut în copilărie survine de regulă după ani de dezvoltare normală sau aproape normală. Un diagnostic adiţional de sch izofrenie poate fi pus, dacă un individ cu tulburare autistă dezvoltă elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante sau halucinaţiile proeminente, care durează cel puţin o lună. în mutism ul selectiv, copilul prezintă de regulă aptitudini de comunicare corespunzătoare în anumite contexte si nu are deteriorarea severă în interacţiunea socială si patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autistă, în tulburarea de limbaj expresiv şi în tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv există o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociată cu prezenţa unei deteriorări calitative în interacţiunea socială şi cu patternuri restrânse, repetitive şi stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dacă un diagnostic adiţional de tulburare autistă este justificat la un individ cu retardare mentală, în special dacă retardarea mentală este severă sau profundă. Un diagnostic adiţional de tulburare autistă este rezervat pentru acele situaţii în care există deficite calitative în aptitudinile de comunicare şi sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburării autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburării autiste; un diagnostic adiţional de tulburare de mişcare stereotipă nu este pus când acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburării autiste. Simptomele de hiperactivitate şi de inatenţie sunt frecvente în tulburarea autistă , însă diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atenţie nu este pus dacă este prezentă tulburarea autistă .

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă 75 Criteriile de diagnostic pentru 299.0 Tulburare a Autistă A. Un total de şase (sau mai mulţi) itemi de la (1), (2) si (3), cu cel puţin doi itemi de la (1) si câte unul de la (2) si (3): (1) deteriorare calitativă în interacţiunea socială, manifestată prin cel puţin două din următoarele: (a) deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul în faţă, expresia facială, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interacţiunii sociale; (b) incapacitatea de a promova relaţii cu egalii, corespunzătoare nivelului de dezvoltare; (c) lipsa căutării spontane de a impărtăsi bucuria, interesele sau reali zările cu alţi oameni (de ex., prin lipsa de a arăta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes); (d) lipsa de reciprocitate emoţională sau socială; (2) deteriorări calitative în comunicare, manifestate prin cel puţin unul din următoarele: (a) întârziere sau lipsă totală a dezvoltării limbajului vorbit (neînsoţită de o încercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica); (b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativă în capacitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie cu alţii; (c) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag; (d) lipsa unui joc spontan si variat „de -a..." ori a unui joc imitativ social corespunzător nivelului de dezvoltare; (3) patternuri stereotipe si repetitive restrânse de comportament, preo cupări si activităţi, manifestate printr -unul din următoarele: (a) preocupare circumscrisă la unul sau mai multe patternuri restrânse si stereotipe de interese, care est e anormală, fie ca intensitate, fie ca focalizare; (b)aderenţă inflexibilă evidentă de anumite rutine sau ritualuri nonfuncţionale; (c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de ex., fluturatul sau răsu citul degetelor sau mâinilor ori mişcări complexe ale întregului corp); (d) preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor. B. întârzieri sau funcţionare anormală în cel puţin unul din următoarele domenii, cu debut înainte de etatea de 3 ani: (1) interacţiune socială, (2) limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială, ori (3) joc imaginativ sau simbolic. C. Perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativă a copilăriei.

76 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilăr ie sau în Adolescentă 299.80 Tulburarea Rett Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburăm Rett îl constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmând unei perioade de funcţionare normală după naştere Indivizii au, evident, o perioa dă prenatală şi pennatală normală (criteriul Al), cu dezvoltare psihomotone normală în primele cinci luni de viaţă (criteriul A2) Circumferinţa capului la naştere este, de asemenea, în limite normale (criteriul A3 ) între etatea de 5 si 48 de luni, creşter ea capului se încetineşte (criteriul Bl) Există o pierdere a aptitudinilor manuale practice căpătate anterior între etatea de 5 şi 30 de luni, cu apariţia consecutivă a mişcărilor stereotipe caracteristice ale mâinii, asemănătoare storsului rufelor cu mâna ori spălatului pe mâini (criteriul B2). Interesul pentru ambianta socială diminua în primii câţiva am după debutul tulburării (criteriul B3), deşi interacţiunea socială se poate dezvolta adesea mai târziu în cursul evoluţiei. Apar probleme în coordonarea mersului ori a mişcărilor trunchiului (criteriul B4) Există, de asemenea, o detenorare severă în dezvoltarea limbajului expresiv şi receptiv, cu retardare psihomotone severă (criteriul B5) \ Elemente şi tulburări asociate Tulburarea Rett este asociată de reg ulă cu retardare mentală severă sau profundă care, dacă este prezentă, trebuie să fie codificată pe axa II. Nu există nici un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea Poate exista o frecvenţă crescută a anomaliilor EEG si a epilepsiei la i ndivizii cu tulburare Rett Au fost descnse anomalii nespecifice la imagistica cerebrală. Date preliminare sugerează că o mutaţie genetică este cauza unor cazuri de tulburare Rett Prevalentă Datele sunt limitate în general la câteva serii de cazuri, şi se p are că tulburarea Rett este mult mai puţin frecventă decât tulburarea autistă Această tulburare a fost descrisă numai la femei Evoluţie Patternul de regresiune în dezvoltare este cât se poate de distinct Tulburarea Rett debutează înainte de etatea de 4 ani , de regulă în primul sau în al doilea an de viaţă Tulburarea durează toată viaţa, iar pierderea aptitudinilor este în general persistentă si progresivă în cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redusă, deşi pot fi obţinute unele câştiguri evolu tive foarte modeste, şi poate fi observată o preocupare pentru interacţiunea socială, deoarece indivizii intră mai târziu în copilărie sau în adolescentă Dificultăţile de comunicare şi comportament rămân de regulă relativ constante de -a lungul vieţii Diagnostic diferenţial Perioade de regresiune în dezvoltare pot fi observate si în dezvoltarea normală, dar acestea nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea Rett Pentru diagnosticul diferenţial între tulburarea Rett si tulburarea autistă, vezi pag 74

299 10 Tulburarea Dezmtegrativă a Copilăriei 77 Tulburarea Rett diferă de tulburarea dezmtegrativă a copilăriei si de tulburarea Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care -i sunt caracteristice Tulburarea Rett a fost diagnosticată numai la femei, pe când în tulburarea dezmtegrativă a copilăriei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la bărbaţi Debutul simptomelor în tulburarea Rett poate surveni încă de la etatea de 5 luni, pe când în tulburarea dezmteg rativă a copilăriei perioada de dezvoltare normală este de legulă mai prelungită (adică, cel puţin până la etatea de 2 am) în tulburarea Rett există un pattern caracteristic de încetinire a creştem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale căpătate ante rior si de apariţie a unui mers si mişcări ale trunchiului insuficient de coordonate în contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizează prmtr -o deteriorare se\ eră a dezvoltăm limbajului receptiv si expresiv Criteriile de diagnostic pent ru 299.80 Tulburarea Rett A Oricare din următorii itemi (1) dezvoltare prenatala si permatală după cât se pare normală, (2) dezvoltare psihomotone după cat se pare normală în primele 5 luni după naştere, (3) circumferinţa capului normală la naştere B Debutul oricăruia din următorii itemi după o perioadă de dezvoltare normală (1) încetinirea creştem capului între etatea de 5 si 48 de luni, (2) pierderea aptitudinilor manuale practic? căpătate anterior între etatea de 5 si 30 de luni, cu apariţia consecutivă de mişcări stereo tipe ale mâinilor (de ex , storsul cu mâinile, spălatul pe Taini), (3) pierderea angajăm sociale, precoce în cursul evoluţiei (deşi adesea 1 interacţiunea socială se dezvoltă mai târziu * (4) apariţia unui mers sau a unor mişcări ale trunchiului insuficient de coordonate, (5) dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv deteriorată sever, cu retardare psihomotone severă 299.10 Tulburarea Dezintegrativă a Copilăriei Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburăm dezmtegratn e a copilăriei îl constituie o regresiune marcată în multiple domenii de funcţionare, care urmează unei perioade de cel puţin 2 ani de dezvoltare evident normală (criteriul A) Dezvoltarea evident normală este reflectată de comunicarea verbală si nonverbală, de relaţiile sociale, jocul si comportamentul adaptativ corespunzătoare etătn După primii 2 ani de viaţă (dar înainte de etatea de 10 am), copilul prezintă o pierdere importantă a aptitudinilor căpătate în cel putm două din următoarele domenii limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului

78 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte tipic este faptul că aptitudinile că pa ţaţe sunt pierdute în aproapre toate domeniile. Indivizii cu această tulburare manifestă deficite de comunicare si sociale, si elemente comportamentale observate în general în tulburarea autistă (vezi pag. 70). Există o deteriorare calitativă în interacţiunea socială (criteriul CI) şi în comunicare (criteriul C2) şi patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament, interese si activităţi (criteriul C3). Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare de dezvoltare pervasivă sau de schizofrenie (criteriul D). Această condiţie a fost denumită, de asemenea, sindrom Heller, demenţia infantilis sau psihoză dezintegrativă. Elemente si tulburări asociate Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este asoci ată de regulă cu retardarea mentală severă care, dacă este prezentă, trebuie să fie codificată pe axa II. Pot fi notate diverse semne si simptome neurologice nespecifice. Se pare că există o frecvenţă crescută a anomaliilor EEG şi a epilepsiei. Deşi se par e că această condiţie este rezultatul unei noxe care afectează dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis nu a fost identificat. Condiţia este observată, ocazional, în asociere cu o condiţie medicală generală (de ex., leucodistrofia met acromatică, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea în dezvoltare, în cele mai multe cazuri însă, investigaţii extinse nu evidenţiază nici o astfel de condiţie. Dacă o condiţie neurologică sau o altă condiţie medicală generală este asociată cu tulburarea, aceasta trebuie înregistrată pe axa III. Datele de laborator vor reflecta orice condiţii medicale generale asociate. Prevalentă Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativă a copilăriei pare a fi foarte rară si mult mai puţin frecventă decât tulburarea autistă, chiar dacă condiţia este probabil subdiagnosticată. Deşi studiile iniţiale sugerau o rată a sexului egală, date mai recente indică faptul că tulburarea este mai frecventă la bărbaţi. Evoluţie Prin definiţie, tulburarea dezintegrativă a copilăriei poate fi diagnosticată numai dacă simptomele sunt precedate de cel puţin 2 ani de dezvoltare normală, iar debutul este anterior etăţii de 10 ani. Când perioada de dezvoltare normală a fost foarte prelungită (5 sau mai mulţi ani) , este extrem de important să se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiţii medicale generale, în cele mai multe cazuri, debutul survine între etăţile de 3 si 4 ani, si poate fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regulă, pierderea aptitudinilor atinge un platou, după care pot surveni unele ameliorări limitate, în să ameliorarea este rar notabilă, în alte cazuri, în special când tulburarea este asociată cu o condiţie neurologică progresivă, pierderea aptitudinilor este graduală. Această tulburare are o evoluţie continuă si în majoritatea cazurilor durează toată viaţ a. Dificultăţile comportamentale, comu nicaţionale şi sociale rămân relativ constante de -a lungul vieţii.

299.10 Tulburarea Dezintegrativă a Copilăriei 79 Diagnostic diferenţial Perioade de regresiune pot fi observate si în dezvoltarea normală, dar aceste a nu sunt nici atât de severe si nici atât de prelungite ca în tulburarea dezintegrativă a copilăriei. Tulburarea dezintegrativă a copilăriei trebuie să fie diferenţiată de alte tulburări de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenţial cu tulburar ea autistă, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenţial cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. în contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativă a copilăriei este caracterizată printr-o pierdere semnificativă clinic în aptitudinile căpătate anteri or si printr-o mare probabilitate de retardare mentală, în tulburarea Asperger nu există întârziere în dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativă a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativă a copilăriei trebuie să fie diferenţiată de demenţa cu debut în perioada de sugar sau în copilărie. Demenţa survine ca o consecinţă a efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale (de ex., traumatism, cranian), pe când tulburarea dezintegrativă a copilăriei survine de regulă în absenţa unei condiţii medicale generale asociate. Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea Dezintegrativă a Copilăriei A. Dezvoltare evident normală pentru cel puţin primii 2 ani după naştere manifestată prin prezenţa comunicării verbale şi non verbale, relaţii sociale, joc si comportament adaptativ corespunzătoare etăţii. B. Pierdere semnificativă clinic a aptitudinilor achiziţionate anterior (înainte de etatea de 10 ani) în cel puţin două din următoarele domenii: (1) limbaj receptiv şi expresiv; (2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ; (3) controlul sfincterului anal şi vezica); (4) joc; (5) aptitudini motorii. C. Anomalii în funcţionare în cel puţin două din următoarele domenii: (1) deteriorare calitativă în interacţiunea socială (de ex., deteriorare în comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relaţii cu egalii, lipsa reciprocităţii emoţionale sau sociale); (2) deteriorare calitativă în comunicare (de ex.Jntârziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie, uz repetitiv şi stereotip de limbaj, lipsa jocului „de -a..." variat); (3) patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament, interese si activităţi, incluzând stereotipii şi manierisme motorii. D. Perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare "de dezvoltare pervasivă specifică ori de schizofrenie.

80 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă 299.80 Tulburarea Asperger Elemente de diagnostic Elementele esenţiale ale tul burării Asperger le constituie deteriorarea susţinută si severă în interacţiunea socială (criteriul A) si dezvoltarea unor patternun repetitive, restrânse, de comportament, interese si activităţi (criteriul B) Perturbarea trebuie să cauzeze o deteriorare s emnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C) în raport cu tulburarea autistă, nu există întârzieri semnificative clinic în limbaj (de ex , cuvinte nonecoate singure sunt utilizate în comuni care la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), deşi pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunică rn sociale (de ex , schimbul tipic în conversaţie) în afară de aceasta, în cursul primilor trei am de viată nu există întârzieri semnificative clinic în dezvoltarea cognitivă ca manifestate prin exprimarea cunozită tn normale în legătură cu ambianta sau în achiziţionarea aptitudinilor de învăţare si a comportamentului adaptativ corespunzătoare etăţii (altele decât în inte racţiunea socială ) (criteriul E) în fine, nu sunt satisfăcute criteriile pentru altă tulburare de dezvoltare pervasivă sau pentru schizofrenie (criteriul F) Această condiţie este denumită, de asemenea, sindrom Asperger Deteriorarea în interacţiunea social ă reciprocă este globală si susţinută Poate exista deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicării si interacţiunii sociale (de ex, privitul în fată, expresia facială, gesturile si posturile corporale) (criteriul Al ) De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relaţii cu egalii corespunză toare nivelului de dezvoltare (criteriul A2) care pot lua diferite forme la etăţi diferite Indivizii mai mici pot avea puţin sau nici un interes în a stabili amiciţii Indiv izii mai mari pot fi interesaţi de amiciţii, dar sunt lipsiţi de înţelegerea convenţiilor interacţiunii sociale Poate exista o lipsă a căutăm spontane de a împărtăşi cu alţii satisfacţia, interesele sau realizările (de ex, nu arată , nu aduc sau nu specifi că obiectele care-i interesează (criteriul A3) Poate fi prezentă lipsa de reciprocitate emoţională sau socială (de ex , nu participă activ la jocurile sociale simple, preferă activităţile solitare sau implică pe alţii în activităţi numai ca instrumente sau ajutoare „mecanice" (criteriul A4) Chiar dacă deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit în acelaşi mod ca în tulburarea autistă, lipsa de reciprocitate socială se manifestă mai tipic prmtr-o abordare socială excentrică si unilater ală a altora mai curând decât prin indiferentă emoţională sau socială (de ex, urmăreşte un subiect de conversaţie indiferent de reacţiile celorlalţi) Ca si m tulburarea autistă, sunt prezente patternun repetitive, restrânse, de comportament, interese si ac tivităţi (criteriul B) Adesea acestea se manifestă în primul rând în dezvoltarea de preocupări circumscrise la un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informaţii (criteriul Bl) Aceste interese si activităţi sunt urmărite cu mare intensitate, mergând adesea până la excluderea altor activităţi Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativă clinic în adaptarea socială, care în schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcţionăm ocupahonale ori a altor domenii importante de funcţionare (criteriul C) Deficitele sociale si patternurile restrinse de interese, activităţi si comportamente sunt sursa unei incapacităţi considerabile

299 80 Tulburarea Asperger 81 Contrar tulburării autiste, nu există întârzien semnificative clinic în limbajul precoce (de ex, cuvinte izolate sunt folosite în jurul etăţii de 2 am, iar fraze comunicative, în jurul etătn de 3 am) (criteriul D) Limbajul ulterior poate fi insolit în termenii preocupăm individului pent ru anumite subiecte si a locvacităţii sale Dificultăţile în comunicare pot duce la disfunctie socială si la incapacitatea de a realiza si utiliza regulile convenţionale ale conversaţiei, la incapacitatea de a realiza semnele nonverbale si la capacităţi red use de autoconducere (automonitonzare) Indivizii cu tulburare Asperger nu prezintă întârzien semnificative clinic în dezvoltarea cognitivă sau în aptitudinile de autoajutorare corespunzătoare etătn, în comportamentul adaptativ (altul decât în interacţiunea socială) si curiozitatea în legătură cu ambianta în copilărie (criteriul E) Deoarece limbajul precoce si aptitudinile cognitive sunt în limite normale în primii 3 am de viată, părinţii sau infirmierii nu sunt concentraţi de regulă asupra dezvoltăm copilul ui în această perioadă, deşi la o chestionare mai detaliată aceştia pot recunoaşte comportamentele insolite Copilul poate fi descris ca vorbind înainte de a merge, părinţii crezând că copililul este precoce (adică, are un vocabular bogat sau „adult") Cu toate că pot exista probleme sociale subtile, părinţii sau infirmierii nu sunt preocupaţi de acestea până ce copilul nu începe să meargă la gră dinită sau este confruntat cu un copil de aceeaşi etate, în acest moment dificultăţile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeaşi etate pot deveni evidente Prin definiţie, diagnosticul nu este pus dacă sunt satisfăcute criteriile pentru oricare altă tulburare de dezvoltare pervasivă specifică sau pentru schizofrenie (deşi diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, dacă debutul tulburăm Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F) Elemente si tulburări asociate Contrar tulburăm autiste, retardarea mentală nu este observată de regulă în tulburarea Asperger, deşi, ocazional, au fost observate cazuri în care este prezentă o retardare mentală uşoară (de ex , când retardarea mentală devine evidentă numai în anii de scoală, cu nici o întârziere in limbaj sau în cunoaştere în primii ani de viată ) Poate fi observată vanabihtatea fu ncţionării cognitive, adesea cu intensificări în domeniile aptitudinii v erbale (de ex, în vocabular, memoria auditivă de rutină) si diminuări în ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile vizuomotorn si vizuospatiale) Pot fi prezente inabihtatea motorie s i maladresa, dar de regulă sunt relativ uşoare, deşi dificultă tile motorii pot contribui la respingerea de că tre egali si la izolarea socială (de ex , incapacitatea de a participa la sporturile de grup) Simptomele de hiperachvitate si de matenhe sunt fre cvente în tulburarea Asperger si mai mult decât atât, mulţi indivizi cu această condiţie primesc un diagnostic de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger Tulburarea Asperger a fost raportată a f i asociată cu un număr de alte tulburări mentale, inclusiv tulburările depresive Elemente specifice etăţii si sexului Tabloul clinic se poate prezenta diferit la diferite etăţi Adesea, incapacitatea socială a indivizilor cu tulburarea devine mai frapantă î n timp în adolescenţă unu indivizi cu tulburarea pot învăţa să folosească domeniile de forţă (de ex, capacităţile verbale de rutină) pentru a compensa domeniile de debilitate Indivizii cu tulburarea Asperger pot fi persecutaţi de altn, aceasta si sentiment ele de izolare

82 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă socială si capacitatea crescută de conştientizare pot contribui la apariţia depresiei si anxietăţii în adolescenţă si în perioada de adult tânăr. Tulburarea este diagnosticată mult mai frecvent (de cel puţin cinci ori) la bărbaţi decât la femei. Prevalentă Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburării Asperger. Evoluţie Tulburarea Asperger este o tulburare continuă si dureaz ă toată viaţa La copii de etate şcolară capacităţile verbale bune pot, într -o anumită măsură, masca severitatea disfuncţiei sociale si pot, de asemenea, înşela infirmierii şi profesorii adică, infirmierii şi profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune ale copilului şi pot fi insuficient de conştienţi de problemele din alte domenii (în special de adaptarea socială ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe profesori si infirmieri să atribuie în mod eronat dificultăţile c omportamentale obstinaţiei sau îndărătniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relaţii sociale poate creşte în adolescenţă pe măsură ce indivizii învaţă câteva modalităţi de a răspunde mai adaptativ la dificultăţile lor - de exemplu , individul, poa te învăţa să aplice rutine sau reguli verbale explicite în anumite situaţii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesaţi în a stabilii amiciţii, dar lipsa de înţelegere a convenţiilor de interacţiune socială face mai probabile relaţiile cu indivizi mai în etate sau mai mici decât ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun decât cel al tulburăm autiste, studiile catamnestice sugerând că mulţi indivizi, ca adulţi, sunt capabili de angajare în muncă profitabilă si de independenţă personală Pattern familial Deşi datele disponibile sunt limitate, se pare că există o frecvenţă crescută a tulburăm Asperger printre membru familiilor indivizilor care au această tulburare Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autistă ca si pentru dificultă ţi sociale mai generale Diagnostic diferenţial Tulburarea Asperger trebuie distinsă de alte tulburări de dezvoltare pervasivă, toate acestea fund caracterizate prin probleme în interacţiunea socială Tulburarea Asperger diferă de tulburarea autistă în div erse moduri în tulburarea autistă există, prin definiţie, anomalii semnificative în domeniile interacţiunii sociale, limbajului si jocului, pe când în tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice şi cognitive precoce nu sunt întârziate în mod semnificativ în afară de aceasta, în tulburarea autistă, interesele şi activităţile, restrânse, repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezenţa mamensmelor motorii, a preocupăm pentru părţi ale obiectelor, ritualuri si detresă marcată, pe când în tulburarea Asperger, acestea sunt observate în primul rând în urmărirea atotcuprinzătoare a intereselor circumscrise incluzând un subiect căruia individul îi dedică foarte mult timp strângând informaţii si date Diferenţierea celor două condiţii poate fi problem atică în unele cazuri în tulburarea autistă, patternurile de interacţiune socială tipică sunt marcate de autoizolare sau de abordări sociale marcat rigide, pe când în tulburarea Asperger pare a exista o motivaţie pentru

299.80 Tulburarea Asperger 8 3 abordarea celorlalţi, chiar dacă aceasta este făcută într -o manieră excentrică, unilaterală, prolixă si insensibilă Tulburarea Asperger trebuie să fie, de asemenea, diferenţiată de tulburările de dezvoltare pervasivă, altele decât tulburarea autistă Tulburarea Rett diferă de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristică si prin patternul de deficite Tulburarea Rett a fost diagnosticată numai la femei, pe când tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la bărbaţi în tulburarea Rett există un pattern caracteristic de încetinire a creştem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante căpătate anterior si de apariţie a unor mişcări puţin coordonate ale trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociată, de asemenea, cu grade marcate de retardare mentală si de deteriorări grosolane în limbaj si comunicare Tulburarea Asperger diferă de tulburarea dezintegrativă a copilăriei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltăm urmând după cel puţin 2 ani de dezvoltare normală Copii cu tulburar ea dezintegrativă a copilăriei prezintă, de asemenea, grade marcate de retardare mentală sau de întârzieri în limbaj Schizofrenia cu debut în copilărie apare de regulă după am de dezvoltare normală sau aproape normală si sunt prezente elementele caracteris tice ale tulburării, incluzând halucinaţiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat în mutismul selectiv, copilul prezintă de regulă aptitudini de comunicare corespunzătoare în anumite contexte si nu are deteriorarea severă din interacţiunea socială si patternurile restrânse de comportament asociate cu tulburarea Asperger Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regulă vorbăreţi, în tulburarea de limbaj expresiv si în tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv, există deteriorare în limbaj, dar aceasta nu este asociată cu detenorare calitativă în interacţiunea socială si cu patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de comportament sugerând tulburarea obsesivo -compulsivă, si ca atare trebuie acordată o atenţie clinică specială diferenţierii preocupărilor si activităţilor din tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo compulsivă în tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan plăceri sau confort, pe când în tulburarea obsesivo -compulsivă ele sunt sursa anxietăţii în afară de aceasta, tulburarea obsesivo -compulsivă nu este asociată de regulă cu nivelele de detenorare în interacţiunea socială si în comunicare observate în tulburarea Asperger Relaţia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoidă este neclară în general, dificultăţile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe şi debutează mai precoce Deşi unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o anxietate crescută si debilitantă în condiţii sociale, ca în fobia socială sau alte tulburări anxioase, acestea din urmă nu se caracterizează prin deteriorări pervasive în dezvoltarea socială sau prin interesele circumscnse tipice tulburării Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distinsă de jena socială normală si de hobbiurile şi interesele normale corespunzătoare etăţii, în tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocupările sunt atotcuprinzătoare si interferează cu achiziţ ionarea aptitudinilor fundamentale

84 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger A. Deteriorare calitativă în interacţiunea socială manifestată prin cel puţin două dintre următoarele: (1) deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbale cum ar fi privitul în faţă, expresia facială, posturile corporale si gesturile de reglare a interacţiunii sociale; (2) incapacitatea de a stabi li relaţii cu egalii corespunzătoare nivelului de dezvoltare; (3) lipsa căutării spontane de a împărtăşi satisfacţia, interesele sau realizările cu alţi oameni (de ex., lipsa de a arăta, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes); (4) lipsa de reciprocitate emoţională sau socială. B. Patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament, interese si activităţi, manifestate prin cel puţin unul dintre următorii itemi: (1) preocupare circumscrisă la unul sau mai multe patternuri restrânse si st e reotipe de interes, si care este anormală, fie ca intensitate sau centrare; (2) aderenţă inflexibilă evidentă de rutine sau ritualuri specifice, non funcţionale; (3) manierisme motorii repetitive si stereotipe (de ex,, fluturatul sau răsu citul mâinilor sau degetelor sau mişcări complexe ale întregului corp); (4) preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor. C. Perturbarea cauzează deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. D. Nu există o întârziere generală semnificativă clinic în .limbaj (de ex., utilizează cuvinte izolate către etatea de 2 ani si fraze comunicative către etatea de 3 ani). E. Nu există o întârziere semnificativă clinic în dezvoltarea cognitivă sau în dezvoltarea aptitu dinilor de autoajutorare corespunzătoare etăţii, fn comportamentul adaptativ (altele decât în interacţiunea socială) şi în curiozitatea pentru ambianţă în copilărie. F. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru o altă tulburare de dezvoltare pervasivă specifică sau pentru schizofrenie. 299.80 Tulburare de Dezvoltare Pervasivă Fără Altă Specificaţie (inclusiv Autismul Atipic) Această categorie trebuie utilizată când există o deteriorare pervasivă si severă în dezvoltarea interacţiunii sociale reciproce s au a aptitudinilor de comunicare nonverbală sau verbală ori când sunt prezente comportamente, interese si activităţi stereotipe, dar nu sunt satisfăcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasivă specifică, pentru schizofrenie, tulburarea de per sonalitate schizotipală ori pentru tulburarea de personalitate evitantă. De ex., această categorie include „autismul atipic" — tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autistă din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simp tomatologiei subliminale ori a tuturor acestora.

Tulburările de Deficit de Atenţie si de Comportament Disruptiv 85 Tulburările de Deficit de Atenţie şi de Comportament Disruptiv Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenţie Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburăm hiperactivitate/deficit de atenţie îl.consriruie un pattern persistent de matentie si, sau de hiperactivitate -impulsivitate, care este mai frecvent si mai sever decât este observat de regulă la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A) Unele simptome de hiperactivitate impulsivitate sau de matentie care cauzează deteriorarea trebuie să fi fost prezente înainte de etatea de 7 ani, deşi mulţi indivizi sunt diagnosticaţi după ce simptomele au fost prezente timp de un număr de ani, în special în cazul indivizilor cu tipul predominant matent (criteriul B) O oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie să fie prezentă în cel puţin două situaţii (de ex, acasă, si la scoală sau la serviciu) (criteriul C) Trebuie să f ie clară proba interferenţei cu funcţionarea socială, şcolară sau profesională corespunzătoare din punctul de vedere al dezvoltă ni (criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburăn de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei or i al altei tulburăn psihotice si nu este explicată mai bine de vreo altă tulburare mentală (de ex, o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate) (criteriul E) Inatentia se poate manifesta m situaţii şcolare, profesionale sau sociale Ind ivizii cu această tulburare pot fi incapabili să -si concentreze atenţia asupra detaliilor sau pot face erori prin neglijentă în efectuarea temelor şcolare sau a altor sarcini (cntenul Ala) Activitatea este adesea dezordonata, efectuată neglijent si fără u n plan gândit Indivizii au adesea dificultăţi în a -si menţine atenţia asupra unor sarcini sau activităţi de joc si consideră că este greu să persiste în efectuarea sarcinilor până la realizarea lor (criteriul Alb) Ei par adesea ca si cum ar h cu mintea în altă parte on ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce h se spune (cntenul Ale) Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminată la alta Indivizii diagnosticaţi cu această tulburare pot începe o sarcină, trec la alta, apoi se întorc la alt ceva, înainte de a termina vreuna Adesea ei nu urmează exact cererile sau instrucţiunile si sunt incapabili să -si efectueze temele şcolare, sarcinile casnice sau alte îndatonn (cntenul Aid) Incapacitatea de a îndeplini sarcinile trebuie luată în considera ţie atunci când se pune acest diagnostic, numai dacă ea se datorează matenţiei, ca opusă altor motive posibile (de ex , incapacitatea de a înţelege instrucţiunile) Aceşti indivizi au adesea dificultăţi în organizarea sarcinilor si activităţilor (cntenul Al e ) Sarcinile care cer un efort mental susţinut sunt expenentate ca neplăcute si marcat aversive în consecinţă, aceşti indivizi evită de regulă, on au o puternică aversiune fată de activităţile care necesită autoexigenţă si efort mental sau care necesită c apacităţi organizatorice on o concentrare susţinută (de ex , temele pentru acasă sau lucrănle scrise) (criteriul Alf) Această evitare trebuie să fie datorată dificultăţilor în concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opoziţioniste primare, deşi un opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni Deprinderile de a lucra sunt adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru îndeplinirea sarcinilor sunt

86 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă adesea împrăştiate, pierdute sau mânuite neglijent si deteriorate (criteriul Al g). Indivizii cu această tulburare sunt uşor de distras de stimuli irelevanti si în mod frecvent întrerup sarcinile în curs de efectuare pentru a se ocupa de zg omote sau evenimente banale, care sunt uzuale si uşor de ignorat de către alţii (de ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaţie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor la activităţile cotidiene (de ex., lipsesc de la întâlniri, uită să -şi ia dejunul (criteriul Aii), în situaţii sociale, inatenţia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul în conversaţie, prin a nu asculta la ceilalţi, a nu -i fi mintea la conversaţie şi a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau act ivităţilor. Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau răsucit (criteriul A2a), prin a nu rămâne aşezat când este de dorit s -o facă (criteriul A2h), prin alergat sau căţărat în situaţii în care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificultăţi în a se juca ori în a se angaja liniştit în activităţi distractive (criteriul A2d), prin a părea adesea că se află „în continuă mişcare" ori ca si cum ar fi „împins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f) . Hiperactivitatea poate varia în raport cu etatea individului şi cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu multă precauţie la copiii mici. Copiii care abia încep să meargă şi preşcolarii cu această tulburare diferă de copiii mici activi no rmali prin faptul că se află într-o continuă mişcare şi peste tot), fug înainte şi înapoi, sunt „afară înaintea hainelor" lor, sar peste mobilă sau se urcă pe ea, aleargă prin casă si au dificultăţi în a participa la activităţi de grup sedentare în clasele preşcolare (de ex., să asculte o poveste). Copiii de etate şcolară prezintă comportamente similare, dar de regulă cu o frecvenţă sau intensitate mai redusă decât copiii care învaţă să meargă şi ca preşcolarii. Ei au dificultăţi în a rămâne aşezaţi, se rid ică frecvent în picioare, se răsucesc pe scaun sau se agaţă de marginea acestuia. Se joacă cu diverse obiecte, bat din palme, îşi pendulează picioarele în mod excesiv. Adesea se ridică de la masă în timp ce mănâncă sau se ridică în timp ce privesc la telev izor ori în timp ce-şi fac temele pentru acasă, vorbesc excesiv de mult şi fac mult zgomot în timpul unor activităţi care trebuie să se desfăşoare în linişte. La adolescenţi sau la adulţi, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinişt e si de dificultate în a se angaja în activităţi sedentare care trebuie să se desfăşoare în linişte. Impulsivitatea se manifestă ca impacienţă, dificultate în amânarea răspunsurilor, trântirea răspunsurilor înainte ca întrebările să fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificultăţi în a -şi aştepta rândul (criteriul A2h) şi întreruperea sau deranjarea altora până pe punctul de a cauza dificultăţi în situaţii profesionale, şcolare sau sociale (criteriul A2i). Ceilalţi se pot plânge că ei nu pot scoate o vorbă. Indivizii cu această tulburare fac de regulă comentarii înainte de a le fi venit rândul să intervină în discuţie, sunt incapabili să asculte de indicaţii, iniţiază conversaţii în momente inoportune, întrerup în mod excesiv si deranjează pe alţii, smulg diverse obiecte de la alţii, ating lucruri pe care nu se crede că ei le pot atinge şi fac pe clovnii în faţa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apucă o caserolă fierbinte) si se angajează în activităţi potenţial periculoase fără a lua în consideraţie consecinţele posibile (de ex., aleargă pe skateboard - scândură pe rotile - pe un teren extrem de neregulat). Manifestările comportamentale apar de regulă în multip le contexte incluzând casa, şcoala, serviciul si situaţiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie să existe o oarecare deteriorare în cel puţin două situaţii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ să prezinte acelaşi nivel de disfuncţ ie în toate situaţiile ori

Tulburările de Deficit de Atenţie si de Comportament Disruptiv 87 în aceeaşi situaţie tot timpul De regulă, simptomele se agravează în situaţii care necesită atenţie sau efort mental susţinut ori care sunt lipsite de atractivi tate sau de nouate intrinsecă (de ex , audierea profesorilor în clasă, efectuarea temelor în clasă, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone) Semnele tulburăm pot fi minime sau absente când persoana primeşte frecvent recompense pentru un comportament corespunzător, se află sub supraveghere strictă , se află într -o situaţie nouă, este angajată în activităţi extrem de interesante, ori se se afla într -o situaţie de unu-la-unu (de ex, în cabinetul clinicianului) Simptomele survin foarte probabil în situaţii de grup (de ex , grupe de ]oc, în clasă ori la locul de muncă) Clinicianul trebuie, de aceea, să obţină informaţii din mai multe surse (de ex , părinţi, profesori) si să se informeze despre comportamentul individului într-o varietate de situaţii în fiecare context (de ex, fă cutul temelor, luatul mesei) Subtipuri Deşi mulţi indivizi prezintă atât simptome de matenţie, cât şi de hiperactivitate/impulsivitate, există indivizi la care predomină unul dintre aceste patternuri Subtipul corespunzător (pentru diagnosticul curent) trebuie să fie indicat pe baza patternului simptomului predominant în cursul ultimelor 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat. Acest subhp trebuie să fie utili zat dacă sase (sau mai multe) simptome de matenţie şi şase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni Cei mai mulţi copii si adolescenţi cu tulburarea au tipul combinat Nu se ştie dacă acelaşi lucru este valabil si pentru adulţii cu această tulburare 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de inatenţie Acest subtip trebuie utilizat dacă sase (sau mai multe) simptome de matenţie, dar mai puţin de sase simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni 314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie să fie utilizat dacă şase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulswitate (dar mai puţin de şase simptome de matenţie) au persistat cel puţin 6 luni Inatenţia poate h adesea un element clinic semnificativ si în astfel de cazun Procedee de înregistrare Indivizii care într-un stadiu precoce al tulburăm au avut tipul predominant de matenţie ori tipul predominant hi peractiv-impulsiv, pot ajunge să dezvolte tipul combinat si viceversa Tipul corespunzător (pentru diagnosticul curent) trebuie să fie indicat pe baza patternului simptomului predominant în ultimele 6 luni Dacă rămân simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfăcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, în remismne parţială Când simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r dacă criteriile pentru tulburare au fost satisfăcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie fără altă specificaţie)

88 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie s au în Adolescentă Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Elementele asociate variază în funcţie de etate si stadiul de dezvoltare, si pot include toleranţa scăzută la frustrare, accese coleroase, tendinţa la domi nare, obstinaţia, insistenţa frecventă si excesivă de a-i fi satisfăcute cererile, labilitatea afectivă, demoralizarea, disfona, respingerea de către egali si stima de sine scăzută Performanta şcolară este adesea deteriorată si devalorizată si duce de regu lă la conflicte cu familia si cu autorităţile şcolare. Diligenta redusă pentru efectuarea sarcinilor care necesită un efort susţinut este adesea interpretată de alţii ca indicând lene, un simţ redus al responsabilităţii şi un comportament opoziţiomst Relaţ iile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente si antagonisme, în special dm cauza variabilităţn în statusul simptomatic care face adesea pe părinţi să creadă că orice comportament impertinent este voit Discordia familială si interacţiunile pă nnte-copil negative sunt adesea prezente Astfel de intreracţium negative diminua pnntr -un tratament cu succes în medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie au mai putină scoală decât egalii lor si, de asemenea, au o eficienţă profesi onală mai redusă De asemenea, în medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu câteva puncte mai scăzut la copii cu acesta tulburare în comparaţie cu egalii în acelaşi timp este evidenţiată si marea vanabilitate a QI, indivizii cu t ulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie putând prezenta dezvoltare intelectuală deasupra mediei sau fund dotaţi în forma sa severă, tulburarea este marcat detenorantă, afectând adaptarea şcolară, familială si socială Toate cele trei subhpun sunt asoci ate cu o deteriorare semnificativă Deficitele şcolare si problemele în legătură cu şcoala tind a fi mai pronunţate la tipurile marcate prin matenţie (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv si combinat) Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi pasivi social, si par a fi mai curând neglijaţi decât rejectaţi de egali O proporţie substanţială (aproximativ jumătate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie îndrumaţi către climei au, de asemenea, si tulburarea opoziţionism provocator sa u tulburare de conduită Ratele de apariţie concomitentă a tulbură ni hiperactivitate/deficit de atenţie cu aceste alte tulbură n de comportament disruptiv sunt mai mân decât cele cu alte tulburări mentale, iar această coapantie este foarte probabilă în cel e două subtipun marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv -impulsiv şi combinat) Alte tulbură n asociate includ tulburările afective, anxioase, de învăţare şi de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenţie Deşi tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este prezentă în cel puţin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette trimişi în clinică, cei mai mulţi indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie nu au şi tulburarea Tourette. Când cele două tulburări coexistă, debutul tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie precede debutul tulburării Tourette Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasări în cămine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaţie cu plumb), infecţii (de ex„ encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mentală Deşi greutatea mică la naştere poate fi asociată uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, cei mai mulţi copii cu greutate mică la naştere nu prezintă tulbu rarea hiperactivitate/deficit de atenţie, iar cei mai mulţi copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie nu prezintă un istoric de greutate mică la naştere

Tulburările de Deficit de Atenţie si de Comportament Disruptiv 89 Date de laborator asociate. Nu există teste de laborator, evaluări neurologice sau evaluări prosexice care să fi fost stabilite ca având valoare diagnostică în evaluarea clinică a tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie S -a observat că testele necesitând o procesare mental ă care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperachvitate/deficit de atenţie în comparaţie cu egalii, însă aceste teste nu şi-au demonstrat utilitatea când s -a încercat să se stabilească dacă un anumit individ are tulburarea Nu se cunosc în că deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de diferente de grup Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Nu există elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, deşi anomalii somatice minore (de ex , hipertelonsmul, ogiva palatină înaltă, urechile jos înserate ) pot surveni într -o proporţie mai mare decât în populaţia generală. De asemenea, poate exista o rată mai înaltă a traumelor somatice accidentale Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este cunoscută ca apărând în diverse culturi, cu variaţii în prevalenta raportată de ţările vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite decât d in diferentele în prezentarea clinică Este foarte greu să se stabilească acest diagnostic la copiii mai mici de 4 -5 am, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil decât cel al copiilor mai mari si poate include elemente care sunt simi lare cu simptomele tulburăm hiperactivitate/deficit de atenţie în afară de aceasta, simptomele de matenţie, la copiii mici sau la copiii preşcolari, adesea nu sunt uşor de observat, deoarece copni mici de regulă expenentează puţine solicitări de atenţie su sţinută Cu toate acestea însă, atenţia copiilor mici poate fi reţinută într -o varietate de situaţii (de ex , un copil în etate de 2 -3 ani poate sta de regulă cu un adult care răsfoieşte cărţi ilustrate) Dm contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se mişcă excesiv de mult si de regulă sunt dificil de astâmpărat Ancheta referitoare la o largă varietate de comportamente la un copil mic poate fi utilă în a garanta faptul că a fost obţinut un tablou clinic complet O deteriorare substanţială a fost demonstrată la copii preşcolari cu hiperactivitate/deficit de atenţie La copii de etate şcolară , simptomele de matenţie afectează activitatea în clasă si per formanţa şcolară Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la încălcarea normelor educaţionale, mterpersonale şi familiale Simptomele tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie sunt de regulă cele mai proeminente în cursul claselor elementare Pe măsură ce copilul creşte, simptomele devin de regulă mai puţin evidente. Spre fine le copilăriei si începutul adolescenţei, semnele activităţii motorii flagrant excesive (de ex alergatul si căţăratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai puţin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastâmpăr ori la sentime ntul de tremor sau nelinişte interioară In perioada adultă, neliniştea poate duce la dificultăţi în participarea la activităţi sedentare şi la evitarea distracţiilor sau ocupaţiilor care oferă oportunităţi limitate pentru mişcarea spontană (de ex, activităţile de birou) Disfunctia socială la adulţi pare a fi probabilă în special la cei care au avut diagnostice concomitente în copilărie Trebuie manifestată prudentă în punerea diagnosticului de tulburare hiperac tivitate/deficit de atenţie la adulţi numai pe baza amintim individului că a fost inatent sau hiperactiv în copilărie, deoarece validitatea unor astfel de date

90 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă retrospective este adesea proble matică. Deşi informaţii auxiliare pot să nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informaţiilor de la alţi informatori (inclusiv documentele şcolare anterioare) este utilă pentru ameliorarea acurateţei diagnosticului. Tulburarea este mai frecventă la bărb aţi decât la femei, cu rapoarte bărbaţi/femei mergând de la 2:1 la 9:1, în funcţie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport bă rbaţi/femei mai puţin pronunţat) si mediu (este posibil ca copiii trimişi în clinică să fie bărbaţi). Prevalentă Prevalenta tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie a fost estimată la 3% -7% dintre copii de etate şcolară. Aceste procente raportate variază în funcţie de natura populaţiei cercetate şi de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburării în adolescenţă şi în perioada adultă sunt limitate. Evidenţa sugerează că prevalenta tulbură rii hiperactivitate/deficit de atenţie, aşa cum este aceasta definită în DSM -IV, este puţin mai mare decât prevalenta tulburării bazate pe criteriile DSM -III-R din cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv -impulsiv şi predominant inatent (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie fără altă specificaţie în DSM-III-R). Evoluţie Cei mai mulţi părinţi observă pentru prima dată activitatea motorie excesivă când copiii încep să meargă, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoţiei independente. Deoarece însă, mulţi copii hiperactivi care încep să meargă nu vor dezvolta mai târziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, trebuie manifestată o atenţie specială în diferenţierea hiperactivităţii normale de hiperactivitatea caracteristică tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie înainte de punerea acestui diagnostic în primii ani. De regulă, tulburarea este diagnosticată pentru prima dată în anii de scoală elementară, când adaptarea şcolară este compromisă. Unii copii cu tipul predominant inatent pot să nu intre în atenţie clinică până spre finele copilăriei, în majoritatea cazurilor văzute în condiţii clinice, tulburarea este relativ stabilă la începutul adolescenţei. La cei mai mulţi indivizi, simptomele (în special hiperactivitatea motorie) se atenuează în ultima parte a adolescenţei şi în perioada adultă, deşi un număr redus de cazuri experientează întregul efectiv de simptome a l tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie până la mijlocul vieţii adulte. Alţi adulţi pot reţine numai câteva dintre simptome, în care caz trebuie făcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, în remisiune parţială. Acest din urmă diagnostic se aplică, de asemenea, indivizilor care nu mai prezintă întregul tablou clinic al tulburării, dar reţin încă unele simptome care cauzează deteriorare funcţională. Pattern familial S-a constatat că tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este mai frecventă la rudele biologice de gradul I ale copiilor cu această tulburare decât în populaţia generală. Probe considerabile atestă influenţa puternică a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatenţie m ăsurate dimensional. Influenţele familiare, şcolare si din partea egalilor sunt însă cruciale în determinarea întinderii deteriorării si comorbidităţii. De asemenea, studiile sugerează că la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de atenţie,

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă 91 există o prevalentă mai mare a tulburărilor afective si anxioase, a tulburărilor de învăţare, a tulburărilor în legătură cu o substanţă si a tulburăm de personalitate antisocială Diagnostic diferenţial în mica copilărie poate h dificil de făcut distincţie între simptomele tulburăm hiperactivitate/deficit de atenţie si comportamentele corespunzătoare etăţii la copii activi (de ex , alergarul de jur împrejur sau a face larmă) Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasaţi în condiţii de şcolarizare inadecvate capacităţii lor intelectuale Aceste comportamente trebuie să fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie La copii cu retardare mentală, un diagnostic adiţional de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie trebuie pus numai dacă simptomele de inatentie sau de hiperactivitate sunt în exces în raport cu etatea mentală a copilului Inatentia în clasă poate surveni, de asemenea, când copii foarte inteligenţi sunt plasaţi în medii şcolare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie trebuie, de asemenea, să fie distinsă de dificultatea în co mportamentul onentat spre un scop la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului de simptome obţinut de la mai mulţi informatori (de ex , baby -sitters, bunici ori părinţi ai companionilor de joacă) sunt utile în furnizarea u nei confluente de observaţii referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare corespunzătoare evolutiv în diverse situaţii Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau şcolare care necesită perseverentă, din cauza neplăcerii de a se conforma cererilor altora Aceste simptome trebuie să fie diferenţiate de evitarea sarcinilor şcolare observată la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie Complicant pentru diagnosticul diferenţi al este faptul că unu indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie dezvoltă secundar atitudini opoziţioniste fată de astfel de sarcini si devalorizează importanta lor, adesea ca o conştientizare a incapacităţii lor Activitatea motorie crescută care poate surveni în tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie Trebuie să fie distinsă de comportamentul motor repetitiv care caracterizează tulburarea de mişcare stereotipă . în tulburarea de mişcare stereotipă , comportamentul motor este în general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpului, automuscarea), pe când neastâmpă rul si neliniştea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie sunt de regulă mai generalizate în afară de aceasta, indivizii cu tulburare de mişcare stereotipă nu sunt în general hiperactivi, cu excepţia stereotipulor, ei putând fi hipoactivi Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie nu este diagnosticată dacă simptomele sunt explicate mai bine de către o altă tulburare mentală (de ex, o tulburare afectivă, anxioasă , disociativă, de personalitate, de o modificare de personalitate datorată unei condiţii medicale generale ori o tulburare în legătură cu o substanţă) în toate aceste tulburări, simptomele de matentie au de regulă debutul după etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilărie al adaptăm şcolare nu este caracterizat în general prin comportament disruptiv ori plângeri ale învăţătorului referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Când o tulburare afectivă sau o tulburare anxioasă survine concomite nt cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, trebuie să fie diagnosticată si aceasta Tulburarea

92 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă hiperactivitate/deficit de atenţie nu es te diagnosticată dacă simptomele de inatenţie si hiperactivitate survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă ori al unei tulburări psihotice. Simptome de inatenţie, hiperactivitate ori impulsivitate în legătură cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazidă, akatisie datorată neurolepticelor) la copii înainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, ci ca altă tulburare în legătură cu o substanţă fără altă specificaţie. T fuTnYiP WNU- >w 'i fini -m'msmmrnrM i ii^m****»™ w;; • t,ju n»M».OAiAroirii TOiioif -Tini/ niMMMiv.uumwniowiii-iMij' iMfoiu» n n nn n uri iniiii ii IHJMUJJT • -itr ntm***mwff".'.'.'.vr.r V"""<I-Mfaaţmi» rMwnniMi'MriMmrim'iînmiW wmOTimmiijffiffiimyjwi^^ Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenţie A. Fie (1) sau (2): (1)şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenţie au persistat cel puţin 6 luni într -un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare: l na ten ţia (a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu, sau în alte activităţi; (b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau ac ti vităţilor de joc; (c) adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct; (d) adesea nu se conformează instrucţunilor şi este incapabil să -şi termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nedatorate comportamentului opoziţion ist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile); (e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor; (f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea temel or în clasă sau acasă); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (de ex., jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente); (h) adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi; (i) adesea este uituc referitor la activ ităţile cotidiene; (2) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat timp de cel puţin 6 luni într -un grad care este dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) adesea se joacă cu mâinile sau sau cu picioarele sau se foieşte pe loc, (b)adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână aşezat; (c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinişte); (d) adesea are dificultăţi în a se juca sau în a se angaja în activităţi distractive în linişte; (e) adesea este „în continuă mişcare" sau acţionează ca si cum „ar fi împins de un motor"; (f) adesea vorbeşte excesiv de mult; l

314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenţie Fără Altă Specificaţie 93 Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenţie (continuare) Impulsivitatea (g)adesea „trânteşte" ră spunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate, (h)adesea are dificultăţi în a -si aştepta rândul, (i) adesea întrerupe sau deranjează pe altn (de ex , intervine în conversaţiile sau jocurile altora) B Unele simptome de matentie sau de htperac tivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani C. O anumită deteriorare dm cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situaţii (de ex , la scoală [sau la serviciu] si acasă) D Trebuie să fie clară pro ba deteriorăm semnificative clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională E Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice si nu sunt explicate mai bine de altă t ulburare mentală (de ex, de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate) A se codifica pe bază de tip 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat - dacă ambele criterii A1 si A2 sunt satisfăcute pentru ultimele 6 l uni 314.0 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de inatentie dacă criteriul A1 este satisfăcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni 314.1 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de hiperactivitate -impulsivitate daca criteriul A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este satisfăcut pentru ultimele 6 luni Notă de codificare Pentru indivizii (în special pentru adolescenţi si adulţi) care în mod curent au simptome care nu mai satisfac în întregime criteriile, trebu ie specificat „în remisiune parţială" 314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenţie Fără Altă Specificaţie Această categorie este destinată tulburărilor cu bimptome notabile de inatentie sau hiperactivitate -impulsivitate care nu satisfac criteriile p entru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie Exemplele includ 1 Indivizii ale căror simptome si deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tipul predominant matent, dar a căror etate la debut este de 7 am sau mai mult 2 Indivizii cu deteriorare semnificativă clinic care se prezintă cu inatentie si al căror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie şi hipoacrivitate

94 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Tulburarea de Conduită Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării de conduită îl constituie un pattern persistent si repetitiv de comportamente în care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunzătoare etăţii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se încadrează în patru grupe principale: conduită agresivă, care cauzează sau ameninţă cu vătă marea fizică alţi oameni sau animale (criteriile A1-A7), conduită nonagresivă, care cauzează pierderea sau prejudicierea proprietăţii (criteriile A8-A9), fraudă sau furt (criteriile A10 -A12), si violări serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice trebuie să fi fost prezente în timpul ultimelor 12 luni, cu cel puţin un comportament prezent în ultimele 6 luni. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şco lară sau profesională (criteriul B). Tulburarea de conduită poate fi diagnosticată la indivizii în etate de peste 18 ani, dar numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocială (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regulă prezent într -o varietate de locuri cum ar fi casa, şcoala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduită îşi minimalizează, evident, problemele de conduită, clinicianul trebuie să recurgă adesea la informatori suplimentari, însă cunoştinţele informatorului despre problemele de conduită ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvată ori prin faptul că nu au fost revelate de către copil. Copiii sau adolescenţii cu această tulburare iniţiază adesea un comportament agresiv şi reacţionează agresiv faţă de alţii. Ei pot prezenta un comportament insolent, ameninţător sau intimidant (criteriul Al), pot să iniţieze frecvent bătăi (criteriul A2); uzează de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă (de ex., un băţ, o cărămidă, o butelie spartă, un cuţit sau o armă de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fură în tirnp ce se confruntă cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mâna armată) (criteriul A6), ori forţează pe cineva la activitate sexuală (criteriul A7). Violenţa fizică poate lua forma violului, atacului sau, în cazuri mai rare, a omuciderii. Distrugerea deliberată a proprietăţii altora este elementul caracteristic al acestei tulburări şi poate include incendierea deliberată, cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberată a proprietăţii altora în alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism în şcoală) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun şi poate include o spargere a casei, dependinţelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaţii (de ex., „fraiereşte" alte persoane) (criteriul AII) sau fură lucruri de valoare, fără confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12). Pot exista, de asemenea, violări serioase ale regulilor (de ex., şcolare, parentale) de către indivizii cu această tulburare, începând înainte de etatea de 13 ani, copiii cu această tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care constă în a veni acasă noaptea târziu, în dispreţul interdicţiilor parentale (criteriul A13). Poate exista un pattern de a fugi de acasă noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat ca simptom al tulburării de conduită, fuga de acasă trebuie să fi survenit de cel puţin două ori (ori numai odată, dacă individul se întoarce acasă după o lungă perioadă de timp). Episoadele de fugă de acasă, care survin ca o consecinţă directă a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu această tulburare chiulesc adesea de la şcoală, începând înainte de etatea de 13 ani

Tulburarea de Conduită 95 (criteriul A15) La indivizii mai în etate, acest comportament se manifestă adesea prin absenţe de la serviciu fără un motiv bine justificat Subtipuri Pe baza etăţii la debutul tulburării se disting două subtipuri de tulburare de conduită (adică, tipul cu debu t în copilărie si tipul cu debut în adolescentă) Subtipurile diferă între ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduită prezentate, al evoluţiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele subtipun pot surveni într -o formă uşoară, moderată sau severă Pentru aprecierea etătn la debut, trebuie obţinute informaţii de la tânăr sau de la mfirmier(i) Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele si supraestima etatea la debut 312.81 Tip cu debut în copilărie Acest subtip este definit pnn debutul a cel puţin un criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 4 O am Indivizii cu tipul cu debut în copilărie sunt de regulă bărbaţi, manifestă frecvent agresivitate fizică fată de alţii, au pertu rbate relaţiile cu egalii, pot să fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator în timpul micii copilării, si de regulă au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduită, înainte de pubertate Mulţi copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenţie Indivizii cu tipul cu debut în copilărie este foarte posibil să aibă tulburare de conduită persistentă si să prezinte ca adulţi tulburare de personalitate antisocială mai mult decât cei cu tipul cu debut în adolescentă 312.82 Tipul cu debut în adolescenţă Acest subtip este definit prin absenta oricărui criteriu caracteristic de tulburare de conduită, înainte de etatea de 10 ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut în copilărie, este putm probabil că aceşti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind să aibă relaţii mai normative cu egalii (deşi ei au adesea probleme de conduită în compania altora) Este puţin probabil că aceşti indivizi vor avea tulburare de conduită persistentă sau că vor prezent a ca adulţi tulburare de personalitate antisocială Raportul bărbaţi/femei cu tulburarea de conduită este mai redus pentru tipul cu debut în adolescentă decât pentru tipul cu debut în copilărie 312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dacă e tatea la debut a tulburăm de conduită este necunoscută Specificantii de severitate Uşoară. Sunt prezente puţine, dacă nu nici un fel de probleme de conduită în exces în raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduită cauzează un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciună, chiul, fugă de acasă după lăsarea întunericului, fără permisiune) Moderată. Numărul de probleme de conduită si efectul asupra altora sunt intermediare între „uşoară' si „severă" (de ex, furt fără conf runtare cu victima, vandalism) Severă. Sunt prezente multe probleme de conduită în exces în raport cu cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduită cauzează un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaţii sexuale forţate, cruzime fizică, uz de armă, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracţie)

96 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduită pot avea puţină empatie si puţină preocupare pentru sentimentele, dorinţele si bunăstarea altora, în situaţii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu această tulburare percep frecvent în mod eronat intenţiile a ltora ca mai ostile si mai ameninţătoare decât este cazul şi răspund prin agresiune, pe care ei o consideră raţională si justificată. Ei pot fi cruzi si lipsiţi de sentimentele corespunzătoare de culpă sau remuscare. Poate fi dificil de apreciat dacă remuscarea manifestată este genuină, deoarece aceşti indivizi învaţă că afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu această tulburare pot să-şi denunţe uşor companionii si pot încerca să blameze pe alţii pentru propiile lor delicte. Stima de sine este de regulă scăzută, deşi persoana respectivă poate proiecta o imagine de „duritate". La alţi indivizi, stima de sine măsurată poate fi foarte exagerată . Toleranţa redusă la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie şi neglijenţa sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescută la indivizii cu tulburare de conduită decât la cei fără. Tulburarea de conduită este asociată adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al băutului, fumatului, uzului de substan ţe ilegale si al actelor imprudente si riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul ca tulburarea de conduită să persiste. Comportamentele tulburării de conduită pot duce la întreruperea scolii sau la exmatriculare, la probleme în adaptare la munc ă, la dificultăţi legale, maladii transmise pe cale sexuală, sarcină nedorită, la leziuni corporale prin accidente sau bătăi. Aceste probleme pot împiedica urmarea cursurilor unei scoli normale sau convieţuirea în casa parentală sau a părinţilor adoptivi. Ideaţia suicidară, tentativele de suicid şi suicidul complet survin într -un procent mai mare decât cel expectat. Tulburarea de conduită poate fi asociată cu o inteligenţă mai joasă decât media, interesând în special QI verbală . Performanţa şcolară, în spe cial la citit şi în alte aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etăţii şi inteligenţei si poate justifica diagnosticul adiţional de tulburare de învăţare sau de comunicare. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este comună la copiii cu tulburare de conduită. Tulburarea de conduită poate fi, de asemenea, asociată cu una sau mai multe dintre următoarele tulburări mentale: tulburări de învăţare, anxioase, afective si în legătură cu o substanţă. Următorii factori pot predispune ind ividul la dezvoltarea tulburării de conduită: respingerea si neglijarea parentală, temperamentul infantil dificil, metodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplină severă, abuzul fizic sau sexual, lipsa de supraveghere, viaţa instituţională precoc e, schimbări frecvente de infirmier, familie mare, istoricul de fumat al mamei în cursul sarcinii, respingerea de către egali, asocierea cu un grup de egali delincvenţi, orientarea spre violenţă a cartierului şi anumite tipuri de psihopatologie familială ( de ex., tulburare de personalitate antisocială, dependenţa sau abuzul de o substanţă .. Date de laborator asociate, în unele studii, la indivizii cu tulburare de conduită, au fost notate un ritm cardiac si o conductanţă cutanată mai reduse în comparaţie cu cei fără această tulburare. Cu toate acestea însă, nivelele de excitaţie fiziologică nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare. Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului Au crescut temerile că diagnosticul de tulburare de conduită poate fi aplica t uneori în mod eronat unor indivizi în situaţii în care patternurile de comportament indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninţare, paupertate, delict grav), în conformitate cu definiţia DSM -IV a tulburării mentale, diagnosticul

Tulburarea de Conduită 97 de tulburare de conduită trebuie să fie pus numai când comportamentul în chestiune este simptomatic de o disfunctie subiacentă în individ si nu pur si simplu o reacţie la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigranţ i din ţănle devastate de război care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare pentru supravieţuirea lor în acel context, nu justifică în mod necesar diagnosticul de tulburare de conduită Poate fi util pentru clinician să ia în consideraţie contextul economic si social în care au survenit comportamentele indezirabile Simptomele tulburării variază cu etatea, pe măsură ce individul dă semne de forţă fizică, abilităţi cognitive si maturitate sexuală crescute Comportamentele mai puţin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, bătăile) tind să apară primele, în timp ce altele (de ex , spargerile) tind să apară mai târziu De regulă problemele de conduită cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) hnd să apară ultimele Există însă mân diferenţe între indivizi, unii angajându -se în cele mai prejudiciante comportamente la o etate mică (predictivă de un prognostic rău) Tulburarea de conduită, în special tipul cu debut în copilărie, este mult mai frecventă la bărbaţi Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate în tipurile specifice de probleme de conduită Bărbaţii cu diagnosticul de tulburare de conduită se manifestă frecvent pnn bătăi, furtun, vandalism si probleme de disciplină şcolară Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduită se manifestă mai curând pnn minciună, chiul, fugă, uz de o substanţă si prostituţie în timp ce agresiunea confruntatională este mai frecvent manifestată de bărbaţi, femeile tind să uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale . Prevalentă Prevalenta tulburării de conduită pare a fi crescut mult în ultimele decade si este mai mare în mediul urban decât în mediul rural Ratele vanază larg în funcţie de natura populaţiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaţia generală raportează rate mergând de la mai puţin de 1% până la mai mult de 10% Ratele de prevalentă sunt mai mari la bărbaţi decât la femei Tulburarea de conduită este una dintre condiţiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienţii internaţi şi ambulaton ai unităţilor de sănătate mentală pentru copii Evoluţie Debutul tulburăm de conduită poate surveni încă din anii preşcolari, dar primele simptome semnificative survin de regulă în cursul penoadei dintre mijlocul copilănei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un precursor comun al tipului de tulburare de conduită cu debut în copilărie Debutul este rar după etatea de 16 ani Evoluţia tulburării de conduită este variabilă La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în penoada adultă Cu to ate acestea însă, o proporţie substanţială continuă să prezinte în perioada adultă comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială Mulţi indivizi cu tulburare de conduită, în special cei cu tipul cu debut în adolescentă si cei cu simptome puţine si mai uşoare, realizează o adaptare profesională si socială adecvată ca adulţi Debutul precoce prezice un prognostic rău si un risc crescut în viata adultă de tulburare de personalitate antisocială si de tulburări în legătură cu o substanţă Indivizii cu tulburare de conduită riscă pentru mai târziu tulburări afective sau anxioase, tulburări somatoforme şi tulburăn în legătură cu o substanţă

98 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Pattern familial Estimările din studiile pe gemeni si adoptaţi arată că tulburarea de conduită are atât componente genetice, cât şi de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduită este crescut la copiii cu un părinte biologic sau adop tiv cu tulburare de personalitate antisocială ori cu un frate cu tulburare de conduită. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecventă la copiii părinţilor biologici cu dependenţă alcoolică, tulburări afective sau schizofrenie ori ai părinţilor care au un istoric de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie sau de tulburare de conduită. Diagnostic diferenţial Cu toate că tulburarea opoziţionismul provocator include unele din elementele observate în tulburarea de conduită (de ex., disobedienţă si opoziţi e faţă de persoanele reprezentând autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor mai severe de comportament în care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunzătoare etăţii sunt violate. Când patternul comportamenta l al individului satisface, atât criteriile pentru tulburarea de conduită, cât si pentru tulburarea opoziţionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduită are prioritate, iar tulburarea opoziţionismul provocator nu se diagnostichează. Deşi copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie prezintă adesea un comportament hiperactiv şi impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violează normele sociale corespunzătoare etăţii şi prin urmare nu satisface, de regulă, criter iile pentru tulburarea de conduită. Când sunt satisfăcute criteriile atât pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, cât si pentru tulburarea de conduită, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea si problemele de conduită survin adesea la copiii sau adolescenţii cu tulburare afectivă Acestea poate fi de regulă distinse de patternul problemelor de conduită întâlnite în tulburarea de conduită pe baza evoluţiei episodice si a simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburării afective. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, poate fi pus atât diagnosticul de tulburare de conduită, cât si diagnosticul de tulburare afectivă . Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduită ori cu perturbare mixtă de emoţii si cond uită) trebuie luat în consideraţie, dacă probleme de conduită semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o altă tulburare specifică se dezvoltă în asociere clară cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduită, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de conduită ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului (vezi „Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduită este diagnosticată, numai dacă problemele de conduită reprezintă un pattern repetitiv şi persistent, care este asociat cu deteriorare în funcţionarea socială, şcolară sau profesională. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare etăţii sunt violate, manifestat prin prezenţa a trei (sau a mai multe) dintre următoarele criterii în ultimele 12 lu ni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni: Agresiune faţă de oameni si animale (1) adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii; (2 iniţiază adesea bătăi; (3) a făcut uz de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă altora (de ex., băţ, cărămidă, sticlă spartă, cuţit, armă de foc);

Tulburarea de Conduită 99 Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită (continuare) (4) a fost crud fizic cu alţi oameni, (5) a fost crud fizic cu animalele, (6) a furat cu confruntare cu victim a (de ex, banditism, furt din poşete, estorcare, atac cu mâna armată), (7) a forţat pe cineva la activitate sexuală, Distrugerea proprietăţii (8) s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat proprietatea alto ra (altfel decât prin incendiere) Fraudă sau furt (10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva, (11) minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaţii (adică, „escrochează" pe alţii), (12) a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (de ex, furt din magazine, dar fără efracţie, plastografie), Violări serioase ale regulilor (13) adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţul interdicţiei părinţilor, începând înainte de etatea de 13 ani, (14) a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte în casa părintească sau a substitutului parental (sau odată, fără a reveni acasă o lungă perioadă de timp), (15) chiuleşte adesea de la scoală, începând înainte de etatea 13 am B Perturbarea în comportame nt cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională C Dacă individul este în etate de 18 am sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială De codificat pe baza etătn la debut 312.81 Tulburare de conduită , tip cu debut în copilărie: debutul a cel puţin un criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 10 am, 312.82 Tulburare de conduită, tip cu debut în adolescentă: absenta oricărui criteriu caracteristic tulburăm de conduită înainte de etatea de 10 ani, 312.89 Tulburare de conduită, debut nespecificat: etatea la debut nu este cunoscută De specificat severitatea Uşoară puţine, dacă nu chiar nici un fel de probleme de conduită în exces în raport cu cele cerute pentr u a pune diagnnsticul, iar problemele de conduită cauzează numai un prejudiciu minor altora, Moderată: numărul problemelor de conduită si efectul asupra altora, intermediar între „uşoară" si „severa", Severă multe probleme de conduita în exces în raport c u cele cerute pentru a pune diagnosticul ori problemele de conduită cauzează un prejudiciu considerabil altora Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduită poate fi pus numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisocială nu poate fi pus indivizilor sub 18 am

100 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă 313.81 Tulburarea Opozi ţionismul Provocator Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării opoziţionismul provocator îl constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidător, disobedient si ostil fată de persoanele reprezentând autoritatea, care persistă c el puţin 6 luni (criteriul A) si este caracterizat prin apariţia frecventă a cel puţin patru din următoarele comportamente pierderea cumpătului (criteriul Al), certuri cu adulţii (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulţilor (criteriul A3), comiterea deliberată a unor lucruri care vor supăra alţi oameni (criteriul A4), blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil si uşor de agasat de către alţii (criteriul A6), a fi coleros si p lin de resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8) Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opoziţionismul provocator, comportamentele trebuie să survmă mai frecvent decât se observă de regulă la indivizii de etate si nivel de dezvoltare comparabile si trebuie să ducă la o deteriorare semnificativă in funcţionarea socială, şcolară sau profesională (criteriul B) Diagnosticul nu este pus dacă perturbarea în comportament survine exclusiv în cursul unei tulburări psihotice sau afective (criteriul C), ori dacă sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită sau pentru tulburarea de personalitate antisocială (la un individ în etate de peste 18 ani) Comportamentele negatniste si sfidătoare se manifestă prin obstinaţie persistentă, rezistentă la îndrumări si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulţii sau egalii Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberată sau persistentă a limitelor tolerantei, de regulă prin ignorarea ordinelor, ceartă si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornişe Ostilitatea poate ti îndreptată spre adulţi sau egali si este manifestată prin enervarea deliberată a altora ori prin agresiune verbală (de regulă, fără agresiunea fizică serioasă \ăzută în tulburarea de conduită) Manifestările tulburării sunt aproape constant prezente acasă si pot să nu fie evidente la scoală sau în comunitate Simptomele tulburării sunt de regulă mai evidente în interacţiunile cu adulţii sau cu egalii pe care individul îi cunoaşte bine si ca atare pot să nu fie evidente în timpul examinării clinice. De regulă, indivizii cu această tulburare nu se consideră ei înşişi ca opoziţionisti sau provocatori si îşi justifică comportamentul ca fund un răspuns la cereri sau circumstanţe absurde Elemente si tulburări asociate Elementele si tulburările asociate variază în funcţie de etatea individului si severitatea tulburării opoziţionismul provocator La bărbaţi, tulburarea s -a arătat a fi mai frecventă printre cei care în anii preşcolari au avut temperamente problematice (de ex , reactivitate crescută, dificultate în a fi calmaţi) sau activitate motorie crescută în timpul anilor de scoală, poate exista o stimă de sine scăzută, labilitate afectivă, toleranţă scăzută la frustrare, hcentiozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite Adesea există conflicte cu părinţii, profesorii sau cu egalii Poate exista un cerc vicios în care părintele si copilul arată tot ce este mai rău în fiecare Tulburarea opoziţionismul provocator este mai fr ecventă în familiile în care îngrijirea copilului este fărâmiţată de o succesiune de infirmieri diferiţi sau în

313 81 Tulburarea Opozitionismul Provocator 101 familiile în care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este comună la copiii cu tulburarea opozitionismul provocator De asemenea, tulburările de învăţare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator Elementele specifice etăţii si sexului Deoarece comportamentul opozitionist tranzitor este foarte frecvent la copiii preşcolari si la adolescenţi, se impune precauţie în punerea diagnosticului de opozihomsm provocator, mai ales în cursul acestor perioade ale dezvoltăm Numărul simptomelor de opozitionism tinde să crească cu etatea Tulburarea este mai frecventă la bărbaţi decât la femei înainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale după pubertate Simptomele sunt în general similare la ambele sexe, cu excepţia faptului că bărbaţi i pot avea un comportament mai conflicrual si simptome mai persistente Prevalentă Au fost raportate rate ale tulburăm opozitionismul provocator între 2% si 16%, în funcţie de natura eşantionului populational si metodele de stabilire Evoluţie Tulburarea opozitionismul provocator devine evidentă de regulă înainte de etatea de 8 ani si în mod uzual nu mai târziu de începutul adolescentei Simptomele de opozitionism apar adesea în mediul familiar, dar cu timpul apar si în alte locuri Debutul este de regulă gradu al, survemnd habitual în decurs de luni sau ani Intr o proporţie semnificativă de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburănni de conduită Deşi tulburarea de conduită, tipul cu debut în copilărie, este precedată ad esea de opozitionismul provocator, mulţi copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduită Pattern familial Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecventă în familiile în care cel puţin unul dintre părinţi are u n istoric de tulburare afectivă, opozihomsm provocator, hiperactivitate/deficit de atenţie, personalitate antisocială ori de tulburări în legătură cu o substanţă în afară de aceasta, unele studii sugerează că mamele cu tulburare depresivă sunt mai predispu se la a a\ea copii cu comportament opozitionist, însă nu este clar în ce măsură depresia maternă rezultă din, ori cauzează comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecventă in familiile în care exist ă o discordie maritală serioasă Diagnostic diferenţial Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismul provocator sunt de natură mai puţin sev eră decât cele ale indivizilor cu tulburare de conduită, si de regula nu includ agresiune a fată de oameni sau animale, distrugerea proprietăţii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elementele tulburăm opozitionismul provocator sunt de regulă prezente în tulburarea de

102 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă conduită, tulburarea opoziţionismul provocator nu este diagnosticată, dacă sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită. Comportamentul opoziţionist este un element asociat comun al tulbură rilor afective şi al tulburărilor psihotice prezente la copii si la adolescenţi si nu trebuie diagnosticat separat, dacă simptomele survin exclusiv în cursul unei tulburări afective sau psihotice. Comportamentele opoziţioniste trebuie, de asemenea, distins e de comportamentul disruptiv care rezultă din inatenţie si impulsivitate în tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie. Când cele două tulburări survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mentală, un diagnostic de tu lburare opoziţionism provocator este pus numai dacă comportamentul opoziţionist este cu mult mai evident decât se observă la indivizii de etate, sex si severitate a retardării mentale comparabile. Tulburarea opoziţionismul provocator trebuie distinsă, de a semenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorării înţelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixtă de limbaj receptiv si expresiv). Comportamentul opoziţionist este un element tipic al anumitor stadi i de dezvoltare (de ex., mica copilărie si adolescenţa). Un diagnostic de opoziţionism provocator trebuie avut în vedere, numai dacă comportamentele survin mai frecvent si au consecinţe mai serioase decât se observă de regulă la alţi indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare importantă în funcţionarea socială, şcolară sau profesională. Debutul comportamentelor opoziţioniste în adolescenţă poate fi datorat procesului de individuaţie normală. Criteriile de diagnostic pentru 313.81 Opoziţionismul Provocator A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator care durează cel puţin 6 luni, în timpul cărora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre următoarele: (1) adesea îşi pierde cumpătul; (2) adesea se ceartă cu adulţii; (3) adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor adulţilor; (4) adesea enervează în mod deliberat pe alţii; (5) adesea blamează pe alţii pentru propriile sale erori sau purtare rea; (6) adesea este susceptibil ori uşor de enervat de către alţii; (7) adesea este coleros şi plin de resentimente; (8) adesea este ranchiunos şi vindicativ. Notă: Un criteriu se consideră satisfăcut, numai dacă comportamentul survine mai frecvent decât se observă de regulă la indivizii de etate şi nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară si profesională. C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psiho tice sau afective. D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită, şi dacă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.

312 9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fără Altă Specificaţie 103 312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fără Altă Specificaţie Această categorie este destinată tulburărilor caracterizate pnn conduită sau comportamente opozitiomst sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduită sau pentru tulburarea opozihon ismul provocator De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opozitiomsmul provacator ori pentru tulburaraa de conduită, dar în care există o deteriorare semnificativă clinic Tulburările de Alimentare si de Comporta ment Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilării Tulburările de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale mica copilării se caracterizează prin perturbări frecvente de alimentare si de comportament alimentar Tulburăril e specifice incluse sunt pica, rummatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilării De notat că anorexia nervoasă si bulimia nervoasă sunt incluse în secţiunea „Tulburările de comportament alimentar" (vezi pag 583) 307.52 Pica Elemente de diagnostic Elementul esenţial al picii îl constituie mâncatul persistent de substanţe nonnutntive o perioadă de cel puţin o lură (cntenul A) Substanţele ingerate de regulă tind să varieze cu etatea Sugani si copiii mici mănâncă de regulă vopsea, plastic, sfoară, păr ori îmbrăcăminte Copiii mai mari pot mânca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescenţii sau adulţii pot consuma argilă sau lut Nu există aversiune fată de mâncare Acest comportament trebuie să fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sancţionate cultural (criteriul C) Mâncarea de substanţe nonnutntive este un element asociat si altor tulburări mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasivă, retardarea mentală) Dacă comportamentul a limentar survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dacă comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenţie clinică separată (criteriul D) Elemente si tulburări asociate Pica este frecvent asociată cu retardarea mentală Cu toate că m unele cazuri au fost descrise deficiente vitammice sau minerale, de regulă nu sunt constatate nici un fel de anomalii biologice specifice în unele cazuri, pica atrage atenţia clinică numai când individul prezintă vreuna din diversele complicaţii medicale generale care pot surveni (de ex , intoxicaţia cu plumb, ca rezultat al mgestiei de vopsea sau de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natură mecanică ocluzie intestinală ca re7ultat al unor tumor cu gheme de par, perforaţie intestinală ori infecţii, precum toxoplasmoza si toxocanaza, ca rezultat al mgestiei de fecale sau

104 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescent ă pământ) Paupertatea, neglijenţa, lipsa de supraveghere parentala si întârzierea în dezvoltare cresc riscul pentru această condiţie Elemente specifice culturii, etăţii si sexului în unele culturi, a mânca pământ sau alte substanţe nonnutritive asemănătoar e este considerată a fi o valoare Pica este mai frecventă la copiii mici si, ocazional, la femeile gravide Prevalentă Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare mentală, prevalenta tulburării pare a creste cu severitatea retardărn (de ex, a fost raportată a fi de peste 15% la adulţii cu retardare mentală severă) Evoluţie Pica poate debuta în durează probabil mai adolescentă ori, mai comportamentul poate perioada de sugar în cele mai multe cazuri, tulburarea multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a în rar, în perioada adultă La indivizii cu retardare mentală, diminua în perioada adultă

Diagnostic diferenţial înainte de etatea de 18 -24 de luni, ducerea la gură si uneori mâncatul de substanţe nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implică prezenta picii Pica este diagnosticată numai când comportamentul este considerat a fi persistent (adică, prezent timp de cel puţin o lună) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al individului Mâncatul de substanţe no nnutritive poate surveni si în cursul altor tulburări mentale (de ex , în tulburarea de dezvoltare pervasivă, în schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, si în sindromul Kleine -Levin) în astfel de cazuri, un diagnostic adiţional de pica trebui e pus numai dacă comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenţie clinică separată Pica poate fi distinsă de alte tulburări de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilării, an orexia nervoasă si bulimia nervoasă) prin consumul de substanţe nonnutritive

307 53 Rummatia 105 Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica A Mâncatul persistent de substanţe nonnutritive o perioada de cel puţin o lună B Mâncatul de substanţe nonnutrit ive este inadecvat nivelului de dezvoltare C Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancţionate cultural D Dacă comportamentul alimentar survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale (de ex, retardarea mentală , tulburarea de dezvolt are pervasivă , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenţie clinică separată 307.53 Ruminaţia Elemente de diagnostic Elementul esenţial al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetată a alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, după o perioadă de funcţionare normală, si durează cel puţin o lună (criteriul A) Mâncarea, parţial digerată, este readusă în gură fără greaţă, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastromtestmală asociată Mâncarea este apoi, fie e jectată din gură, fie, mai frecvent, mestecată si reînghihtă Simptomele nu se datorează unei condiţii gastrointestmale ori altei condiţii medicale generale asociate (de ex, sindrom Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv în cursul anor exiei nervoase ori al buhmiei nervoase) Dacă simptomele survin exclusiv în cursul retardărn mentale sau al tulburară de dezvoltare pervasivă, ele trebuie să fie suficient de severe pertru a justJica o atenţie cLnică separată (cntenul C) Tulburarea este observată cel mai frea ent la sugari, dar poate fi întâlnită si la indivizi mai în etate, in special la cei ca^e au, de asemenea, retardare mentală Sugarii cu această tulburare prezintă o poziţie caracteristica de încordare si arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscări de suchune si dau impresia că obţin satisfacţie din această activitate Elemente si tulburări asociate Sugarii cu ruminahe sunt m general iritabili si înfometaţi între episoadele de regurgitatie Cu toate că sugarul este evident înfo metat si ingeră mân cantităţi de alimente, poate surveni malnutnha, din cauza regurgitam care urmează imediat după alimentare Poate rezulta pierdere in greutate, incapacitatea de a lua in greutate atât cât este expectat si chiar moartea (cu rate de mortali tate raportate de peste 25%) Malnutritia pare a fi mai puţin probabilă la copiii mai mari si la adulţi, la care tulburarea poate fi, fie continuă fie episodică Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaţiile stresante de viată si problemele în relaţia părinte copil pot fi factori predispozanti Substimularea sugarului poate rezulta si dacă infirmierul se descurajează si se înstrăinează de copil din cauza experienţelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplăcut al materi alului regurgitat în unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de

106 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării. La copiii mai mari si la adulţi, retardarea mentală este un factor predispozant. Prevalentă Ruminaţia pare a fi rară. Survine mai adesea la bărbaţi decât la femei. Evoluţie Debutul ruminaţiei poate surveni în contextul întârzierilor în dezvoltare. Etatea la debut este între 3 si 12 luni, cu excepţia indivizilor cu retardare mentală la care tulburarea poate surveni într -un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan, în unele cazuri mai severe însă, evoluţia este continuă. Diagnostic diferenţial La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza pilorică sau refluxul gastroesofagian) ori altă condiţie medicală generală (de ex., infecţii ale sistemului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie să fie excluse prin examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminaţia poate fi distinsă de vărsătura normală a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntară a ruminaţiei (de ex., observarea mişcărilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare si de mişcări de sugere ori de masticaţie, care par a fi plăcute). Ruminaţia nu este diagnosticată, dacă simptomele survin exclusiv în cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase. Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminaţie A. Regurgitarea şi remestecarea repetată a alimentelor o perioadă de cel puţin o lună, urmând unei perioade de funcţionare normală. B. Comportamentul nu se datorează unei condiţii gastrointestinale sau altei condiţii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Comportamentul nu survine exclusiv în cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase. Dacă simptomele survin exclusiv în cursul retardării mentale sau al tulburării de dezvoltare pervasivă , ele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie c linică separată .

307 59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a MICII Copilării 107 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a Micii Copilării Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburăm de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilării îl constituie incapacitatea persistentă de a se alimenta corespunzător, fapt ilustrat de incapacitatea de a lua în greutate ori de pierderea ponderală semnificativă, în decurs de cel puţin o lună (criteriul A) Nu există nici o condiţie gastromtestmală sau altă condiţie medicală generală (de ex, reflux esofagian) suficient de severă care să justifice perturbarea de alimentare (criteriul B) De asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (de ex , ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B) Debutul tulburării trebuie să aibă loc înainte de etatea de 6 am (criteriul D) Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Sugarii cu tulburare de alimentare sunt adesea extrem de iritabili si dificil de consolat în timpul alimentăm Ei pot părea apatici si retraşi, si pot prezenta, de asemenea, întârzieri în dezvoltare In unele cazuri, problemele în legătură cu interacţiunea părinte copil pot contribui la sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex , prezentarea în mod inadecvat a mâncării ori a răspunde la refuzul mâncăm de către sugar ca si cum ar fi un act de agresiune sau de rejecţie) Aportul caloric inadecvat poate exacerba elementele asoci ate (de ex, intabihtatea, întârzierile în dezvoltare) si, în consecinţă, contribuie la dificultăţile de alimentare Factorii, care la sugar pot fi asociaţi cu condiţia, includ dificultăţi neuroreglatorn (de ex, dificultăţi de somn-vigilitate, regurgitatie f recventă, perioade imprevizibile de vigilitate) si deteriorările în dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai puţin reactiv Alţi factori care pot fi asociaţi cu condiţia includ psihopatologia parentală si abuzul sau neglijarea copilului Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutntia, care este observată uneori în tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării (de ex , anemie, scăderea albummei serice si a proteinelor totale) Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate, în tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării poate exista malnutntie care, în cazurile severe, poate periclita viata Elemente specifice etăţii si sexului Un debut mai tardiv (de ex , la e tatea de 2 sau 3 ani, mai curând decât în perioada de sugar) este asociat cu grade mai puţin severe de întârziere în dezvoltare si de malnutntie, cu toate că poate fi observată o întârziere a creştem Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a mici i copilării este la fel de frecventă la bărbaţi si la femei

108 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Prevalentă Din toate internările în spitalele pediatrice, l% -5% sunt pentru distrofic si până la jumătate dintre acestea pot reprezenta perturbări de alimentare, fără vreo condiţie medicală generală predispozantă evidentă. Date din eşantioane comunitare sugerează o prevalentă punctuală în jur de 3% pentru distrofie. Evoluţie Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării îşi are debutul în primul an de viaţă, dar poate surveni şi la etatea de 2 -3 ani. Majoritatea copiilor prezintă o ameliorare după perioade variabile de timp, deşi ei rămân mai scunzi si mai uşori până în adolescenţă în comparaţie cu copii care nu au prezentat distrofie. Diagnostic diferenţial Probleme minore în alimentare sunt frecvente în perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării trebuie să fie pus numai dacă problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativă în a lua în greutate ori la pierdere în greutate. Această tulburare nu este diagnosticată, dacă perturbările de alimentare sunt explicate integral de o condiţie gastrointestinală, endocrinologică sau neurologică. Copiii cu o condiţie medicală generală subiacentă pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării trebuie pus în astfel de cazuri, numai da că gradul de perturbare este de severitate mai mare decât ar fi de expectat pe baza condiţiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dacă există o ameliorare în alimentare şi un plus ponderal ca răspuns la schimbarea infirmierilor. Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării A. Perturbare de alimentare manifestată prin incapacitatea persistentă de a mânca adecvat, cu incapacitatea semnificativă de a lua în greutate ori cu pierdere ponderală semnificativă în decurs de cel puţin o lună. B. Perturbarea nu se datorează unei condiţii gastrointestinale sau altei condiţii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare m entală (de ex., ruminaţia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine înainte de etatea de 6 ani.

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă 109 Ticurile în această secţiune sunt incluse patru tulburări tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fără nici o altă specificaţie Un tic este o mişcare motorie sau vocalizate, bruscă, rapidă, recurentă, nonritmică, stereotipă Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicând numai câţiva muşchi sau sunete simple) sau complexe (implicând mai multe grupe de muşchi recrutaţi în accese orchestrate sau în cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugatia (încrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri durează de regulă mai putm de câteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, săritul, atinsul, apăsatul, mersul cu paşi d e dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetată a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele îndoite, mersul înapoi, răsucitul în cursul mersului, luarea si menţinerea unor posturi inuzuale (incluzând „ticurile distomce" cum ar fi tinerea gâtului într -o anumită poziţie rigidă ) Aceste ticun au o durată mai mare, câteva secunde sau chiar mai mult Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si fenomenele în oglindă, cum ar fi ecopraxia (imitare spontană, involuntară a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe Ticurile vocale simple sunt sunete fără sens cum ar fi dresul voai, fornăitul, inspiratul si expiratul forţat de aer pe nas si şuieratul Ticurile vocale complete interesează vorbirea si limbajul si includ pronunţarea b ruscă , spontană , a unui singur cuvânt sau fraze, blocarea vorbirii, modificări bruşte si fără sens ale înălţimii vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Coprolaha este pronunţarea bruscă, inadecvată, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile social si poate include obscenităţi ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religios Coprolaha este constatată în mai puţin de I0"c dintre indu izn cu un tic în general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt conştienţi de ticurile lor însă, odată cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate) expenentează o incitaţie premonitorie - o tensiune crescândă sau o senzaţie somatică într-o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentiment de uşurare sau de reducere a tensiunii după efectuarea ticului Indivizii cu ticuri pot simţi că ticul se află între „voluntar" si „involuntar" prin aceea că adesea este expenentat ca fund anunţat de o tensiune sau necesitate corporală crescândă, similară cu tensiunea care precede un strănut sau cu necesitatea aproape irezistibilă de scărpinat în scabie Un individ poate simţi necesitatea de a efectua un tic complex într-un anumit mod sau în mod repetat până ce are sentimentul că ticul a fost făcut „aşa cum trebuie" Numai după aceea individul expenentează o reducere a anxietăţii sau tensiunii Ticurile sunt efectuate adesea în accese de unul sau mai multe ham, accesele sunt separate de perioade de nontic durând de la câteva secunde la câteva ore In general, ticurile îşi modifică severitatea în decurs de câteva ore si în cursul unei zile (frecvenţa, forţa si gradul ticurilor perturbă comportamentele în curs de desfă surare) Ticurile pot vana ca frecventă si disruptivitate în diverse contexte De exemplu, copii si adulţii sunt mai capabili să -si suprime hcunle când se află la scoală , la serviciu sau în cabinetu l medicului decât acasă în general, hcunle diminua sau

110 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă încetează în cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezintă ocazionai ticuri în timp ce dorm sau se deşteaptă brusc din somn cu un tic Ticurile sunt adesea mai frecvente când persoana se relaxează acasă (de ex, priveşte la televizor) si se reduc când individul se angajează într -o activitate dirijată care cere efort (de ex , cit it sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate în cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci când există presiuni mari la serviciu sau în cursul examinărilor Diagnostic diferenţial Ticurile trebuie să fie distinse de alte tipuri de mişcări anormale care pot acompania condiţii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multiplă, encefalita postvirală, traumatismul cranian) si de mişcările care se datorează efectului direct al unei subs tanţe (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea în consideraţie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului şi influenţelor modificatoare ale mişcă rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Coreea este de regulă o mişcare simplă, casuală, neregulată si nonstereotipă, si care nu are o componentă premonitorie si se accentuează când persoana este distrasă Mişcările distonice sunt mişcări lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de tensiune musculară prelungită Mişcările atetoid e sunt mişcări de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele mâinilor si picioarelor, dar care adesea pot interesa si gâtul Mişcările mioclonice sunt contracţii musculare scurte, asemănătoare socului, care pot afecta părţi ale muşchilor sau grupe de muşchi Contrar ticurilor, mişcă nle mioclonice pot continua în cursul somnului Mişcările hemibahstice sunt mişcări unilaterale, de mare amplitudine, grosiere şi intermitente ale membrelor Spasmele sunt mişcări prelungite, stereotipe implicând aceleaşi grupe de muşchi si care de regulă sunt mai lente, dar uneori mai rapide decât ticurile Spabinul hemifacial constă din contracţii neregulate, repetitive, unilaterale ale muşchilor faciali Sinkinezia este o mişcare involuntară concomitentă cu un act voluntar specific (de ex , mişcări ale comisurii bucale, când persoana încearcă să închidă ochii) Când ticurile sunt consecinţa fiziologică directă a uzului unui medicament, va trebui să fie diagnosticată tulburarea de mişcare indusă de un medic ament fără altă specificaţie, în loc de tic (de ex , în cazurile foarte clare ticurile survin odată cu uzul unui medicament si încetează odată cu întreruperea medicamentului) în unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul adiţional de tulburare indusă de un medicament Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de mişcare stereotipă si de stereotipnle dm tulburările de dezvoltare pervasivă Diferenţierea ticurilor simple (de ex , clipitul) de mişcările complexe caracteristice mişcărilor stereotipe este relativ simplă Distincţia dintre ticurile motorii complexe si mişcările stereotipe este mai puţin netă în general, mişcările stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice, autostimulante bau alintă toctre si intenţionale, pe când ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (deşi unu mdr» i_i descriu ticurile ca având o componentă voluntară ) si în general survin în accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo -compulbivă), efectuarea acestei distincţii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca răspuns la o obsesie (de e \ spălatul mâinilor diminua preocuparea pentru germeni)

307 23 Tulburarea Tourette 111 sau conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid (de ex , necesitatea de a alinia lucrurile într-o anumită ordine) Compulsnle sunt de regulă mai elaborate decât ticurile si este foarte posibil ca acestea să amintească comportamentul „normal", în timp ce compulsiile sunt adesea, deşi nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau nelinişte persistentă, este foarte posibil c a ticurile să fie precedate de o tensiune „fizică " tranzitorie într -o parte a corpului (de ex, în muşchii nasului sau umărului sau în gât) care este redusă de tic Când indivizii prezintă simptome, atât de tulburare obsesivo-compulsivă, cât si de tic (în special de tulburare Tourette), ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex, lătratul, ecolaha, palilalia) trebuie să fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatomc din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), precum şi a etăţii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o durată de cel puţin 4 săptămâni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea Tourette şi ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durată de peste 12 luni, dar tulburarea Tourette cere să existe ticuri motorii multiple si cel puţin un tic vocal în cursul unei părţi a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul în cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, în cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca având tic tranzitor După un an, dm cauza apariţiei altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare Tourette Tic fără altă specificaţie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o durată de mai puţin de 4 săptămâni, pentru tablourile clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal 307.23 Tulburarea Tourette Elemente de diagnostic Elementele esenţiale ale tulburării Tourette le constituie ticurile motoni multiple si unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A) Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp în cursul maladiei Ticurile survin în mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de l an în cursul acestei perioade, nu există nici un interval fără ticuri cu o durată mai mare de 3 luni consecutive (criteriul B) Debutul tu lburăm are loc înainte de etatea de 18 am (criteriul C) Aceste ticuri nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex, stimulantelor) sau unei condiţii medicale generale (de ex, maladie Huntington, encefalită postvirală) (criteriul D) Localizarea anatomică, numărul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor se schimbă cu timpul Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare Ticurile motorii simple sunt contracţii fă ră sens, rapide, ale unuia sau ale câtorva muşchi, cum ar fi clipitul Ticurile motorii complexe implică atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii îndoiţi, mersul înapoi si învârtitul în timpul mersului Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum clicunîe, murmurele, urletele, lătrăturile, inspirarea si expirarea forţată de aer pe nas si tusitul Coprolalia, un tic vocal complex implicând pronunţarea de obscenităţi, este prezentă la putini indivizi cu această tulburare (mai puţin de 10%) si nu este cerută pentru diagnosticul de tulburare Tourette

112 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă La aproximativ jumătate dintre indivizii cu această tulburare, prime le simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniţiale interesează alte părţi ale feţii sau corpului, cum ar fi grimasele faciale, iactaţia capului, protruzia limbii, inspirarea forţată de aer pe n as, săritul, săltatul, dresul vocii, blocări similare balbismului în fluenţa vorbirii sau pronunţarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea începe cu simptome multiple, apărând toate în acelaşi timp. Elemente si tulburări asociate Cele mai comune simpto me asociate ale tulburării Tourette sunt obsesiile şi compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea si impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune.Disconfortul social, ruşinea, timiditatea, demoralizarea si tristeţea survin frecvent. Ticurile voca le şi motorii persistente pot cauza o gamă largă de detresă si deteriorare mergând de la nici una până la severă . Copiii mai mici, în special pot să nu aibă conştiinţa ticurilor lor, nu sunt detresaţi şi nu prezintă deteriorare în nici o arie de funcţiona re. Un procent mare de copii, adolescenţi şi adulţi cu tulburarea nu solicită atenţie medicală pentru ticurile lor. La celălalt capăt al spectrului, există indivizi cu tulburare Tourette care sunt împovăraţi de ticuri vocale si motorii intrusive, recurente , intense şi stigmatizante social. Funcţionarea socială, şcolară sau profesională poate fi deteriorată din cauza rejecţiei de către alţii ori a anxietăţii în legătură cu faptul de a avea ticuri în situaţii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detr esă considerabilă si pot duce la izolare socială si la modificări de personalitate, în cazurile severe de tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activităţile cotidiene (de ex., cu conversaţia, cititul sau scrisul). Complicaţiile rare ale tulb urării Tourette includ vătămările corporale, cum ar fi orbirea datorată dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor în orbite), problemele ortopedice (prin îndoirea genunchilor, smucirea gâtului ori întoarcerea capului), problemele cutan ate (prin pişcare sau Ungerea buzelor) si sechelele neurologice (prin tulburare discală relatată la mulţi ani de mişcări forţate ale gâtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbată prin administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utilizate în tratamentul tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie, cu toate că unii indivizi pot tolera aceste medicamente fără o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo -compulsivă si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atenţie sau simptomatologia obsesivă poate preceda sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo -compulsive observate la indivizii cu tulburarea Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo -compulsivă. Acest subtip pare a fi caracterizat printr -o etate mai mică la debut, preponderenţa la bărbaţi, frecvenţa crescută a anumitor simptome obsesivo -compulsive (simptome mai agresive şi o preocupare mai redusă pentru contaminare şi acumulare) şi un răspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Comportamentul disruptiv, impulsivitatea si imaturitatea socială sunt elemente proeminente la acei copii şi adolescenţi care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie. Aceste elemente clinice pot interfera cu performanţa şcolară şi relaţiile interpersonale si duc la o deteriorare mai mare decât cea cauzată de tulburarea Tourette.

307.23 Tulburarea Tourette 113 Elemente specifice culturii şi sexului Tulburarea Tourette a fost larg descrisă în diverse grupuri rasiale si etnice. Deşi în condiţii clinice tulburarea este diagnosticată de trei până la cinci ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei, rata sexului este probabil mai mică de 2:1 în eşantioanele comunitare. Prevalentă Prevalenta tulburării Tourette este în legătură cu etatea. Sunt afectaţi mult mai mulţi copii (5-30 la 10.000) decât adulţii (1-2 la 10.000). Evoluţie Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, însă de regulă debutul său are loc în copilărie ori la începutul adolescenţei si, prin definiţie, înainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 -7 ani. Tulburarea durează de regulă toată viaţa, dar pot surveni perioade de remisiune, durând de la câteva săptămâni la câţiva ani. în cele mai multe cazuri, severitatea, frecvenţa, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua în cursul adolescenţei si al perioadei adulte, în alte cazuri, simptomele dispar realmente în întregime, de regulă la începutul perioadei adulte, în câteva cazuri, simptomele se pot agrava în perioada adultă . Pattern familial Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburările afine este transm isă în familii şi pare a fi genetică. Modul de transmisie genetică nu este însă cunoscut. Studiile pedigriurilor sugerează că există gene de efect major. Deşi unele studii mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunzător unui pattern autosomal dominant, alte studii sugerează un mod de transmisie mai complex. „Vulnerabilitatea" implică faptul că copilul primeşte baza genetică sau constituţională pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburării pot fi diferite de la o generaţie la a lta şi este modificat de factori nongenetici. însă, nu oricine care moşteneşte vulnerabilitatea genetică va prezenta simptomele unui tic. Gama de forme în care poate fi exprimată vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo compulsivă. De asemenea, se pare că indivizii cu tulburarea Tourette prezintă un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie. La unii indivizi cu tulburare Tourette nu există nici o probă de pattern familial. Diagnostic diferenţial A se consulta secţiunea „diagnostic diferenţial" pentru ticuri (pag. 110).

114 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Criteriile de diagnosti c pentru 307.23 Tulburarea Tourette A. Atât ticuri motorii multiple, cât si unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei, deşi nu în mod necesar concomitent. (Un tic este o mişcare motorie ori o vocalizare bruscă, r apidă, recurentă, nonritmică, stereotipă). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regulă în accese), aproape în fiecare zi sau intermitent, de -a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat niciodată o perioad ă fără ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., stimulante) ori unei condiţii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postvirală). 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic Elemente de diagnostic Elementul esenţial al ticului vocal sau motor cronic îl constituie prezenţa, fie a ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Această tulburare diferă de tulburarea Tourette în care trebuie să existe ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente esenţiale (criteriile B, C şi D) sunt aceleaşi cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic voca l sau motor cronic nu poate fi pus, dacă au fost satisfăcute criteriile si pentru tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor cronic sunt în general aceleaşi cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu excepţia faptului că simptomele şi deteriorarea funcţională sunt de regulă mai reduse. Se pare că ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt înrudite genetic, pentru că ele survin adesea în aceleaşi familii. Diagnostic diferenţial A se consulta secţiunea de „Diagnostic diferenţial" pentru ticuri (pag.110).

307.21 Ticul Tranzitor 115 Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adică, vocalizări sau mişcări motorii stereotipe, bruşte, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un moment dat în ncursul maladiei. B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent o perioadă de mai mult de un an, iar în cursul acestei peri oade nu a existat nici o dată o perioadă fără ticuri mai lungă de trei luni consecutive. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., stimulante) sau unei condiţii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita postvirală). E. Nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru tulburarea Tourette: 307.21 Ticul Tranzitor Elemente de diagnostic Elementul esenţial al ticului tranzitor ii constituie prezenţ a unor ticuri vocale si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, timp de cel puţin 4 săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente esenţiale (criteri ile C si D) sunt aceleaşi cu cele ale tulburării Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dacă au fost satisfăcute cândva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic (ambele cerând o durată de cel puţin l an) (crite riul E). Celelalte caracteristici ale tulburării sunt în general aceleaşi cu cele ale tulburării Tourette (vezi pag.lll), cu excepţia faptului că severitatea simptomelor si deteriorarea funcţională sunt de regulă mai reduse. Specificanţi Evoluţia ticului tranzitor poate fi indicată specificând episod unic sau recurent. Diagnostic diferenţial A se consulta secţiunea „Diagnostic diferenţial" pentru ticuri (pag. 110).

116 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul Tranzitor A Ticuri vocale sau/si motorii unice sau multiple (adică , vocalizări sau mişcări motorii stereotipa, bruşte, rapide, recurente, nonritmice) B Ticurile survin de mai multe ori pe zi , aproape în fiecare zi, timp de cel puţin patru săptămâni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive C Debutul survine înainte de etatea de 18 ani D Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex, stimulante) sau unei condiţii medicale generale (de ex, maladia Huntmgton ori encefalita postvirală) E Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic De specificat dacă Episod unic sau recurent 307.20 Tic Fără Altă Specificaţie Această categorie este destinată tulburărilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic Exemplele includ ticurile durând mai puţin de 4 săptămâni sau ticurile cu debut după etatea de 18 am Tulburările de Elimi nare Encoprezisul Elemente de diagnostic Elementul esenţial al encoprezisului îl constituie eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate (de ex, în pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea, aceasta este involuntară, dar, ocazional, poate fi si intenţionată. Evenimentul trebuie să survmă cel puţin odată pe lună, timp de cel puţin 3 luni (criteriul B), iar etatea cronologică a copilului trebuie să fie de cel puţin 4 ani (sau pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentală de cel puţi n 4 am) (criteriul C) Incontinenţa de fecale nu trebuie să se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substanţe (de ex laxativelor) sau unei condiţii medicale generale, cu excepţia celei printr -un mecanism implicând constipatia (cntenul D) Când eliminarea de fecale este mai curând involuntară decât intenţională, ea este adesea în legătură cu constipatia, impactarea si retenţia cu preaplin consecutiv Conshpaţia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate în legătură cu faptul de a defeca într-un anumit loc on un pattern mai general de comportament anxios sau opoziţionist) care duc la evitarea defecării Predispoziţiile

Encoprezisul 117 fiziologice la constipaţie includ scremutul ineficace sau mişcările de defecaţie paradoxale, cu contracţia mai curând decât cu relaxarea sfincterului extern sau a planşeului pelvin în cursul sforţării de a defeca. Deshidratarea asociată cu o maladie febrilă, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipaţia . Odată ce constipaţia a apărut, aceasta poate fi complicată de o fisură anală, de defecaţie dureroasă si retenţie de fecale consecutivă. Consistenţa scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consistenţă normală sau aproape normală. La a lţi indivizi, care au incontinenţă prin preaplin, secundară retenţiei de fecale, scaunul poate fi lichid. Subtipuri Encoprezisul se codifică în conformitate cu subtipul care caracterizează tabloul clinic: 787.6 Cu constipatie si incontinenţă prin preaplin. Există semne de constipatie la examenul somatic (adică , prezenţa unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecvenţă a scaunelor de mai puţin de trei pe săptămână. Fecalele în incontinenta prin prea plin sunt de regulă (dar nu în mod constant) puţin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rară, la continuă, survenind cel mai adesea în cursul zilei si mai rar în somn. Numai o mică parte din fecale este eliminată prin mersul la toaletă, iar incontinenţa se rezol vă după tratarea constipaţiei. 307.7 Fără constipatie şi incontinenţă prin preaplin. Nu există probe de constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, după cât se pare, normale ca formă şi consistenţă, iar pierderea de fecale este intermitentă. Fecalele pot fi depozitate într -un loc uşor de remarcat. Acest tip este asociat de regulă cu prezenţa tulburării opoziţionismul provocator sau a tulburării de conduită, sau poate fi consecinţa masturbării anale. Pierderea de fecale fără constipatie pare a fi mai puţin frecventă decât pierderea de fecale cu constipatie. Elemente si tulburări asociate Copilul cu encoprezis se simte adesea ruşinat şi poate dori să evite situaţiile care pot duce la punerea în dificultate (de ex., mersul în tabără ori la şcoală). Severitatea deteriorării este în funcţie de efectul asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor, şi de indignarea, pedeapsa şi rejecţia din partea infirmierilor. Pătarea cu fecale poate fi deliberată sau accidentală, rezultând din încercarea copilului de a se curăţa de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar. Când incontinenţa este clar deliberată, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburării opoziţionismul provocator sau ale tulburării de conduită. Mulţi copii cu encoprezis si constipatie cronică sunt enuretici şi pot avea asociate refluxul vezico -ureteral şi infecţii cronice ale tractului urinar care se pot remite cu tratament. Prevalentă Se estimează că aproximativ l % dintre copiii în etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecventă la bărbaţi decât la femei.

118 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Evoluţie Encoprezisul nu se diagnosticheaz ă până ce copilul nu a atins etatea cronologică de cel puţin 4 ani (pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentală de cel puţin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toaletă si stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coală sau naşterea unui frate) pot fi factori predispozanţi. Au fost descrise două tipuri de evoluţie: un tip „primar", în care individul nu a stabilit niciodată continenţa de fecale, si un tip „secundar", în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţa de fecale stabilită. Encoprezisul poate persista cu exacerbări intermitente timp de ani. Diagnostic diferenţial Un diagnostic de encoprezis, în prezenţa unei condiţii medicale generale, este justificat numai dacă mecanismul implică constipaţa. Incontinenţa de fecale în legătură cu alte condiţii medicale generale, (de ex., diareea cronică, spina bifida, stenoza anală ) nu trebuie să justifice un diagnostic DSM -IV de encoprezis. Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis A. Eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate (de ex., în pantaloni ori pe jos), fie că este involuntară sau intenţională. B. Un astfel de eveniment cel puţin odată pe lună, timp de cel puţin 3 luni. C. Etatea cronologică este de cel puţin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substanţe (de ex., laxativelor) ori unei condiţii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care implică constipaţia. A se codifica după cum urmează: 787.6 Cu constipaţie si incontinenţă prin preaplin 307.6 Fără constipaţie si incontinenţă prin preaplin 307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiţii medicale generale) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al enurezisului îl constituie eliminarea repetată de urină în timpul zilei sau al nopţii, în pat sau în pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntară, dar, ocazional, poate fi si intenţională. Pentru a desemna pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urină trebuie să survină de cel puţin două ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni, ori trebuie să cauzeze o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, şcolar (profesional) ori în alte domenii importante funcţionare (criteriul B). Individul trebuie să fi atins o etate la care este de aşteptat să fie continent (de ex., etatea cronologică a copilului trebuie

307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiţii medicale generale) 119 să fie de cel puţin 5 ani ori, pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentală de cel puţin 5 ani) (criteriul C). Incontinenţa urinară nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., diureticelor) ori unei condiţii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D). Subtipuri Situaţia în care survine en urezisul poate fi notată printr -unul din următoarele subtipuri: Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie de urină exclusiv în timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regulă în prima treime a nopţii. Oc azional, emisia de urină are loc în timpul stadiului de somn cu mişcări oculare rapide (REM), iar copilul îşi poate aminti un vis care implică acrul micţiunii. Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urină în timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei decât la bărbaţi si este foarte rar după etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi împărţiţi în două grupe.Un grup cu „incontinenţă compulsivă "are enurezis caracterizat prin simptome de incitaţie brusc ă si instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu „evacuare amânată " amână în mod conştient impulsiunile de a urina până rezultă incontinenţa, cu amânări datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietăţii sociale sau a unei preocupări în legătură cu şcoala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la începutul după amiezii, în zilele de scoală. Nocturn şi diurn. Acest sub tip este definit ca o combinaţie a celor două subtipuri de mai sus. Elemente si tulburări asociate Severitatea deteriorării asociate cu enurezisul este în funcţie de limitarea la copil a activităţilor sociale (de ex., nu acceptă să doarmă într -un camping) ori de efectul său asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor şi indignarea, pedeapsa şi rejecţia din partea infirmierilor). Deşi cei mai mulţi copii cu enurezis nu au şi o tulburare mentală coexistentă, prevalenta simptomel or comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis decât la copii fă ră enurezis. întârzierile în dezvoltare, incluzând vorbirea si limbajul, învă tarea si aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un număr de copii cu enurezis. Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul şi teroarea de somn. Infecţiile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul diurn, decât la cei care sunt continenţi. De regulă, enurezisul persistă după tratamentul adecvat al unei infecţii asociate. Au fost sugeraţi un număr de factori predispozanţi, incluzând antrenamentul întârziat sau lax al mersului la toaletă, stresul psihosocial, întârzierile în dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a urinii ducând la poliurie nocturnă sau anomalii ale sensibilită ţii receptorilor centrali ai vasopresinei şi capacităţile funcţionale reduse ale vezicii urinare cu hiperreactivitate vezicală (sindromul de vezică instabilă ).

120 Tulburările diagnosticate de regulă pentr u prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Prevalentă Prevalenta enurezisului este în jur de 5 -10% printre copii de 5 ani, de 3-5% printre copii de 10 ani, si în jur de 1% printre indivizii în etate de 15 ani sau mai mari. Evoluţie Au fost descrise două tipuri de evoluţie pentru enurezis: un tip „primar", în care individul nu a avut niciodată stabilită continenţa urinară si un tip „secundar", în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţa urinară stabilită. Prin definiţie, enurezisul primar începe la etatea 5 ani. Cea mai comună perioadă pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etăţile de 5 si 8 ani, dar acesta poate surveni oricând. După etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontană este cuprins între 5% si 10% pe an. Cei mai mulţi copii cu tulburarea devin continenţi la adolescenţă, dar în aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continuă în perioada adultă. Pattern familial Aproximativ 75% dintre toţi copiii cu enurezis au o rudă biologică de gradul I care a avut această tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci până la şapte ori mai mare la descendenţii unui părinte care a avut un istoric de enurezis. Concordanţa pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoţi decât la cei dizigoţi. Cu toate că analizele de genetică moleculară au detectat asocieri cu diverşi cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri între linkajul la intervalul unui cromozom şi tipul de enurezis. Diagnostic diferenţial Diagnosticul de enurezis nu se pune în prezenţa unei vezici neurogenice ori în prezenţa unei condiţii medicale generale care cauzează poliurie sau necesitea imperioasă de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori în cursul unei infecţii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea însă, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiţii, dacă incontinenţa de urină a fost prezentă în mod regulat înaintea dezvoltării condiţiei medicale generale sau dacă enurezisul persistă după instituirea tratame ntului adecvat.

Alte Tulburări ale Perioadei de Sugar, Copilăriei sau Adolescenţei 121 Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intenţionat). , B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându -se printr-o frecvenţă de două ori pe săptămâna, timp de cel puţin 3 luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau deteriorări semnificative clinic în domeniul social, şcolar (profesional) ori în alte domenii im portante de funcţionare. C. Etatea cronologică este de cel puţin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei substanţe, (de ex., un diuretic) ori unei condiţii medicale genera le (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie). De specificat tipul: Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn si diurn Alte Tulburări ale Perioadei de Sugar, Copilăriei sau Adolescenţei 309.21 Anxietatea de Separare Elemente de diagnostic Elementul esenţial al anxietăţii de separare îl constituie anxietatea excesivă în legătură cu separarea de casă sau de cei de care persoana este ataşată (criteriul B). Această anxietate depăşeşte ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea tr ebuie să dureze o perioadă de cel puţin 4 săptămâni (criteriul B), să înceapă înainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si să cauzeze o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, şcolar (profesional) ori în alte domenii importante de funcţionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dacă anxietatea survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei sau al altor tulburări psihotice, ori, la adolescenţi sau la adulţi, dacă anxietatea de separare este ex plicată mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E). Indivizii cu această tulburare pot experienţa o detresă excesivă recurentă la separarea de casă sau de persoanale de ataşament major (criteriul Al). Când sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşa ţi, ei vor adesea să ştie unde s -au dus acestea si vor să se afle în contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici şi de neconsolaţi, mergând până la punctul de a fi nefericiţi, când sunt departe de casă. Ei pot dori inten s să se întoarcă acasă si pot fi preocupaţi

122 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă cu fantezii de reunire. Când sunt separaţi de persoanele de ataşament major, aceşti indivizi sunt adesea preocupaţi de teama că persoanelor de care sunt ataşaţi sau lor înşişi li se vor întâmpla accidente si maladii (criteriul A2). Copiii cu această tulburare îşi exprimă adesea frica de a nu fi pierduţi şi de a nu se mai reuni niciodată cu părinţii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodaţi când călătoresc singuri departe de casă sau de alte locuri familiare şi pot evita să meargă în aceste locuri din proprie iniţiativă. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza să meargă la scoală sau într-un camping, să viziteze sau să doarmă în casa amicilor lor ori să facă comisioane (criteriul A4). Aceşti copii pot fi incapabili să stea sau să meargă singuri prin cameră şi pot prezenta un comportament „adeziv", stând strâns lipiţi de părinţi şi urmărindu-i ca o „umbră" în jurul casei sau cerând cuiva să stea lângă ei când merg în altă cameră din casă (criteriul A5). Copiii cu această tulburare au adesea dificultăţi în mersul la culcare şi pot insista ca să stea cineva lângă ei până adorm (criteriul A6). în curs ul nopţii, îşi pot face drum la patul părinţilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dacă intrarea în camera părinţilor este barată, ei pot dormi lângă uşa camerei acestora. Pot exista coşmaruri al căror conţinut exprimă fricile individ ului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crimă sau altă catastrofă) (criteriul A7). Când separarea survine ori este numai anticipată, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greţurile si vărsăturile (criteriul A8 ). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaţiile, ameţeala si senzaţia de leşin, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai în etate. Specificant Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburării înainte de etatea de 6 ani. Elemente şi tulburări mentale asociate Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strâns unite. Când sunt separaţi de casă sau de persoanele de ataşament major, ei pot prezenta în mod recurent izolare socială, apa tie, tristeţe ori dificultate în concentrare în activitate sau în joc. în funcţie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de monştri, de întuneric, de bandiţi, de hoţi, de răpitorii de copii, de accidente de circulaţie, de călătorii cu avionul ori de alte situaţii care sunt percepute ca prezentând un pericol pentru integritatea familiei sau a lor înşişi. Sunt comune preocupările în legătură cu moartea şi cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la scoală poate duce la dificultăţi şcolare şi la evitare socială. Copiii se pot plânge de faptul că nimeni nu -i iubeşte şi nu are grijă de ei, si că doresc să fie morţi. Când sunt extrem de tulburaţi de eventualitatea separării, pot deveni coleroşi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care forţează sepa rarea. Când sunt singuri, în special seara, copiii mici relatează experienţe perceptive insolite (de ex., văd oameni apărând în camera lor, creaturi oribile repezindu -se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu această tulburare sunt descrişi adesea ca pretenţioşi, intrusivi şi necesitând permanent atenţie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o sursă de frustrare parentală, ducând la resentimente si conflicte în familie. Uneori copiii cu această tulburare sunt descrişi ca fiind extrem de conştii ncioşi, complianţi, dornici să placă. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinări/somatice şi proceduri medicale. Dispoziţia depresivă este frecvent prezentă si poate deveni

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă 123 persistentă cu timpul, justificând un diagnostic adiţional de tulburare distimică sau de tulburare depresivă majoră. Tulburarea poate precede apariţia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburări a nxioase sunt frecvente, în special în condiţii clinice. Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului Există variaţii culturale referitoare la gradul la care este considerată dezi rabilă tolerarea separării. Este important de diferenţiat anxietatea de sep arare de înalta valoare pe care unele culturi o pun pe interdependenţa puternică dintre membrii familiei. Manifestările tulburării pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot să nu -si exprime fricile specifice faţă de ameninţări precise la adresa părinţilor, a casei sau a lor înşişi. Pe măsură ce copilul creşte, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex., răpire, atac banditesc). Anxietatea si anticiparea separării devin manifeste în perioada medie a copilăriei. Deşi adolescenţii cu această t ulburare, în special bărbaţii, pot nega anxietatea în legătură cu separarea, aceasta se poate reflecta în activitatea lor independentă limitată si în refuzul de a pleca de acasă. La indivizii mai în etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbările în circumstanţele sale de viaţă (de ex., mutare, căsătorie). Adulţii cu această tulburare sunt de regulă excesiv de concentraţi asupra copiilor si soţului (soţiei) şi experientează un disconfort considerabil când sunt separaţi de ei. î n eşantioanele clinice, tulburarea este, după cât se pare, la fel de frecventă la bărbaţi si la femei, în eşantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecventă la femei. Prevalentă Anxietatea de separare nu este rară; prevalenta este estimată în medie la aproximativ 4% la copiii şi adolescenţii tineri. Prevalenta anxietăţii de separare diminua din copilărie spre adolescenţă . Evoluţie Anxietatea de separare poate apare după unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea scolii, mutarea într -un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc încă din perioada preşcolară, dar poate surveni oricând înainte de etatea de 18 ani, însă debutul după adolescenţă este rar. De regu lă, există perioade de exacerbare si de remisiune. în unele cazuri, atât anxietatea în legătură cu o posibilă separare, cât şi evitarea situaţiilor implicând separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai mulţi ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare însă nu prezintă tulburări anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse. Pattern familial Anxietatea de separare este mai frecventă la rudele biologice de gradul I decât în populaţia generală şi este relativ mai frecventă la copiii mamelor cu atacuri de panică.

124 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Diagnostic diferenţial Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburării de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei sau al altor tulburări psihotice. Dacă simptomele anxietăţii de separare apar exclusiv în cursul uneia dintre aceste tulburări, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizată prin aceea că anxietatea interesează în mod predominant separarea de casă si de persoanele de care este ataşat. La copiii sau adolescenţii cu anxietate de separare, ameninţarea cu separarea poate duce la anxietate extremă si chiar la un atac de panică. Contrar panicii, anxietatea interesează separarea de persoanele de ataşament ori de casă mai curând decât de a fi incapacităţii de un atac de panică neaşteptat. La adulţi, anxietatea de separare este rară si nu trebuie pusă ca diagnostic adiţional, dacă fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fără istoric de panică. Chiulul este frecvent în tulburarea de conduită, dar anxietatea în legătură cu separarea nu este respons abilă de absenţele de la scoală, iar copilul mai curând pleacă de acasă decât se întoarce acasă. Unele cazuri de refuz şcolar, mai ales în adolescenţă, se datorează mai curând fobiei sociale sau tulburărilor afective decât anxietăţii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opoziţionisti în situaţiile în care sunt forţaţi să se separe de persoanele de ataşament. Opozitionismul provocator trebuie să fie diagnosticat numai dacă există comportament opoziţionist alteori decât atunci când există anxiet ate de separare sau când separarea este anticipată . La fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi în timp ce sunt separaţi sau anticipează separarea. O tulburare depresivă trebuie diagnosticată numai dacă depresia survine alteori decât anxietatea de separare. Contrar halucinaţiilor din tulburările psihotice, experienţele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazează de regulă pe perceperea eronată a unui stimul real si apar numai în anumite situaţii (de ex., în cursul nopţii), şi dispar în prezenţa unei persoane de care insul este ataşat. Trebuie utilizată judecata clinică în distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunzătoare dezvoltării, de preocupările semnificative clinic referitoare la separare, observate în anxietatea de separare.

313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) 125 Criteriile de diagnostic pentru 309.21 Anxietatea de Separare A. Anxietate excesivă si inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casă sau de cei de care individul este ataş at, evidenţiată prin trei (sau mai multe) din următoarele: (1)detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată separarea de casă sau de persoanele de ataşament major; (2) teamă excesivă si persistentă în legătură cu pierderea sau posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de ataşament major; (3) teama excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoană de ataşament major (de ex., a fi pierdut ori a fi răpit); (4) opoziţie sau refuz persistent de a merge la ş coală sau în altă parte din cauza fricii de separare; (5) teamă sau opoziţie excesivă şi persistentă la a rămâne acasă, singur sau fără persoanele de ataşament major, ori în alte situaţii, fără adulţi importanţi; (6) opoziţie sau refuz persistent de a merge la cul care, fără să fie alături o persoană de ataşament major ori de a adormi departe de casă; (7) coşmaruri repetate implicând tema separării; (8) acuzarea repetată de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac, greaţa sau voma) când survine sa u este anticipată separarea de persoanele de ataşament major. B. Durata perturbării este de cel puţin 4 săptămâni. C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea soci ală, şcolară (profesională) sau în alte domenii de funcţionare importante. E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice şi, la adolescenţi şi la adulţi, nu este justificată mai bine de panica cu agorafobie. De specificat dacă: Debut precoce: dacă debutul survine înainte de etatea de 6 ani. 313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al mutismului selectiv î l constituie incapacitatea persistentă de a vorbi în anumite situaţii sociale, (de ex., la scoală, cu partenerii de joc), unde este de aşteptat să vorbească, în dispreţul faptului că vorbeşte în alte situaţii (criteriul A.). Perturbarea interferează cu per formanţa educaţională sau profesională ori cu comunicarea socială (criteriul B). Perturbarea trebuie să dureze

126 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă cel puţin l lună, si nu este lim itată la prima lună de scoală (în cursul căreia mulţi copii pot fi timizi si refuză să vorbească) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dacă incapacitatea individului de a vorbi se datorează numai unei lipse de cunoştinţe sau acomodării cu limbajul vorbit, cerut în situaţia socială (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dacă perturbarea este explicată mai bine de jena în legătură cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., balbism), ori dacă perturbarea surv ine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei sau al altei tulburări psihotice (criteriul E), în loc să comunice prin verbalizarea standard, copiii cu această tulburare pot comunica prin gesturi, înclinând sau clătinând ca pul, trăgând sau împingând sau, în unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbată. Elemente si tulburări asociate Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesivă, frica de punere în dificultate în soc ietate, izolarea si retragerea socială, adezivitatea, trăsăturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de comandă sau opoziţionist, mai ales acasă. Poate exista o deteriorare severă în activitatea socială sau şcolară. Tachinarea sau punerea în postura de ţap ispăşitor de către egali este comună. Deşi copiii cu această tulburare au, în general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociată o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologică, tulburarea limbajului e xpresiv ori tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv), ori o condiţie medicală generală, care cauzează anomalii de articulare. Tulburările anxioase (în special fobia socială), retardarea mentală, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot f i asociaţi cu tulburarea, în plus, în condiţii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic adiţional de tulburare anxioasă (în special de fobie socială ). Elemente specifice culturii si sexului Copiii imigranţi, care sun t nefamiliarizaţi cu, ori incomodaţi de limba oficială din noua lor ţară, pot refuza să vorbească străinilor în noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu puţin mai frecvent la femei decât la bă rbaţi. Prevalentă Mutismul selectiv este după cât se pare rar, fiind întâlnit în mai puţin de 1% dintre indivizii văzuţi în unităţile de sănătate mentală. Evoluţie Debutul mutismului selectiv are loc de regulă înainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate să nu atragă atenţia clinică până la intrarea la scoală. Deşi perturbarea durează de regulă numai câteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp şi se poate chiar continua câţiva ani. în unele cazuri, în special în cele cu fobie socială severă , simptomele anxioase pot deveni cronice.

313.89 Tulburarea Reactivă de Ataşament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării 127 Diagnostic diferenţial Mutismul selectiv trebuie să fie distins de perturbările de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologică, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj expresiv si receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj în aceste condiţii nu este restrânsă la o anumită situaţ ie socială. Copiii din familiile care au imigrat într-o ţară în care este vorbită o limbă dferită, pot refuza să vorbească noua limbă din cauza lipsei de cunoaştere a limbii. Dacă înţelegerea noii limbi este adecvată, dar refuzul de a vorbi persistă, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasivă, schizofrenie sau altă tulburare psihotică ori cu retardare mentală severă pot avea probleme de comunicare socială si pot fi incapabili să vorbească în mod cor espunzător în situaţii sociale. Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilită capacitatea de a vorbi în unele situaţii sociale (de ex., acasă ). Anxietatea socială si evitarea socială din fobia socială pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, în astfel de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice. Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv A. Incapacitate considerabilă de a vorbi în anumite situaţii sociale (în care există expectaţia de a vorbi, de ex., la s coală) în dispreţul faptului că insul vorbeşte în alte situaţii. B. Perturbarea interferează cu performanta educaţională sau profesională ori cu comunicarea socială. C. Durata perturbării este de cel puţin 1 lună (dar nu limitată la prima lună de şcoală). D. Incapacitatea de a vorbi nu se datorează lipsei de cunoaştere ori de acomodare cu limba vorbită cerută în situaţia socială. E. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare de comunicare (de ex., balbismul) si nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, schizofreniei ori al altei tulburări psihotice. 313.89 Tulburarea Reactivă de Ataşament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării reactive de ataşament îl constitui e relaţionarea socială inadecvată din punct de vedere evolutiv şi marcat perturbată în cele mai multe contexte, şi care începe înainte de etatea de 5 ani şi este asociată cu o îngrijire flagrant patologică (criteriul A). Există două tipuri de tablouri clin ice, în tipul inhibat, copilul este incapabil în mod persistent să iniţieze şi să răspundă la cele mai multe interacţiuni într-un mod corespunzător evolutiv. Copilul prezintă un pattern de răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambival enţe (de ex.,

128 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă vigilenta rece, rezistenta la consolare ori un amestec de apropiere si de evitare) (criteriul Al) în tipul dezinhibat, există un pattern de atasamente difuze Copm prezintă o sociabilitate mdiscrimmativă sau o lipsă de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament (criteriul A2) Perturbarea nu este explicată exclusiv de o întârziere în dezvoltare (ca în retardarea mentală) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasivă (criteriul B) Prin definiţie, condiţia este asociată cu o îngrijire flagrant patologică, si care poate lua forma unei desconsiderări persistente a necesităţilor emoţionale fundamentale ale cop ilului pentru consolare, stimulare si afecţiune (criteriul CI), desconsiderarea persistentă a necesităţilor corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2), ori schimbări repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex, schimbări frecvente de cămin) (criteriul C3) îngrijirea patologică este considerată a fi responsabilă de relationarea socială perturbată (criteriul D) Subtipuri Tipul predominant de perturbare în relationarea socială poate fi indicat prin specificarea unuia din următoarele subtipuri de tulburare reactivă de ataşament Tip inhibat în acest subtip, perturbarea predominantă este incapacitatea persistentă de a iniţia si de a răspunde la cele mai multe interacţiuni sociale într-un mod corespunzător evolut iv Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat dacă perturbarea predominantă în relationarea socială o constituie sociabilitatea indiscrimmativă ori lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Anumite situaţii (de ex, spitalizarea prelungită a copilului, penuria extremă sau lipsa de experienţă parentală) pot predispune la dezvoltarea îngrijim patologice însă, îngrijirea flagrant patologică nu duce totdeauna la d ezvoltarea tulburării reactive de ataşament, unu copii pot forma atasamente stabile si relaţii sociale chiar în prezenta unei neglijări sau abuz marcat Neglijarea extremă —si în special îngrijirea instituţională, cu oportunităţi limitate de a forma atasame nte selective—creste riscul de apariţie a tulburării Tulburarea reactivă de ataşament poate fi asociată cu întârzieri în dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării, cu pica ori cu ruminatia Date de laborator asociate . Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutntia Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Examinarea somatică poate documenta condiţii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extremă (de ex, întâ rziere în creştere, probe de abuz fizic, malnutnţie, carenţe vitamimce sau maladii infecţioase) Prevalentă Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactivă de ataşament pare a fi foarte rară

313.89 Tulburarea Reactivă de Ataşament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării 129 Evoluţie Debutul tulburării reactive de ataşament are loc de regulă în primii câţiva ani de viaţă si, prin definiţie, începe înainte de etatea de 5 ani. Evoluţia pare a varia în funcţie de factori individuali aparţinând c opilului si infirmierilor, severitatea si durata deprivării psihosociale asociate si natura intervenţiei. O ameliorare sau remisiune considerabilă poate surveni, dacă este oferită o ambianţă suportivă adecvată. Altfel, tulburarea urmează o evoluţie continu ă. Sociabilitatea indiscriminativă poate persista chiar după ce copilul a dezvoltat atasamente selective. Diagnostic diferenţial în retardarea mentală, atasamentele adecvate faţă de infirmieri se dezvoltă de regulă în concordanţă cu nivelul de dezvoltare generală a copilului, iar aceste atasamente sunt clar prezente când copilul a atins etatea mentală de 10 luni. însă, unii sugari si copii mici cu retardare mentală severă pot prezenta probleme speciale pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactivă de ataşament. Tulburarea reactivă de ataşament trebuie să fie diagnosticată numai dacă este clar că problemele caracteristice în formarea ataşamentelor selective nu sunt o funcţie a retardării. Tulburarea reactivă de ataşament tre buie să fie diferenţiată de tulburarea autistă şi de alte tulburări de dezvoltare pervasivă. în tulburările de dezvoltare pervasivă, atasamentele selective sunt, fie incapabile să se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regulă în c ondiţiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autistă şi alte tulburări pervasive de dezvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezenţa unei deteriorări calitative în comunicare şi patternuri de comportament restrictive, repetitive şi stereotipe. Tulburarea reactivă de ataşament nu este diagosticată, dacă sunt satisfăcute criteriile pentru o tulburare pervasivă de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactivă de ataşament trebuie să fie distins de fobia socială, în fobia socială, inhibiţia socială este evidentă în situaţii sociale sau în anticiparea întâlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari în situaţii familiare. Comportamentul deviant social în tulburarea de ataşament reactiv, inclusiv inhibiţia, este evident d incolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie să fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristic tulbură rii hiperacrtivitate/deficit de atenţie, în contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, comportamentul dezi nhibat din tulburarea reactivă de ataşament este asociat de regulă cu a fi foarte familiar cu sau de a căuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar decât cu un comportament impulsiv în general. Tulburarea reactivă de ataşament trebuie să fie difere nţiată de tulburările de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduită si tulburarea opoziţionismul provocator. Termenul de „psihopat lipsit de afecţiune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescuţi în condiţii de limitare a oportunităţilor de a dezvolta atasamente selective (de ex., în instituţii) si care au prezentat un pattern de comportament agresiv şi antisocial, incapacitatea de a stabili relaţii durabile cu adulţii si diverse simptome, cum sunt enurezisul şi stereotipiile. Cu toate ace stea, nu a fost stabilită o legătură directă între tulburarea reactivă de ataşament şi „psihopatia lipsită de afecţiune". Tulburările de ataşament din primii ani pot creşte riscul de comportament antisocial în ultima parte a copilăriei şi adolescenţei, dar

130 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă comportamentele antisociale nu sunt în mod necesar semne de tulburare reactivă de ataşament, îngrijirea flagrant patogenică este un element de finitoriu al tulburării reactive de ataşament. O consemnare adiţională a maltratării copilului, a neglijării copilului ori a unei probleme relaţionale părinte -copil poate fi justificată. Când îngrijirea flagrant patogenică nu duce la o perturbare marcată î n relaţionarea socială poate fi notată mai repede neglijarea copilului ori o problemă părinte -copil decât tulburarea reactivă de ataşament. Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactivă de Ataşament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării A. Relaţionare socială marcat perturbată si inadecvată evolutiv în cele mai multe contexte, începând înainte de etatea de 5 ani, manifestată, fie prin (1), fie prin (2): (1) incapacitate persistentă de a iniţia sau de a răspunde într -o manieră adecvată evolutiv la cele mai multe interacţiuni sociale, manifestată prin răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalenţe şi contradictorii (de ex., copilul poate răspunde infirmierilor printr -o mixtură de apropiere, evitare şi rezistenţă l a consolare, ori poate manifesta o vigilenţă rece); (2) ataşam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativă cu incapacitate marcată de a manifesta atasamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesivă cu rudele străine sau lipsă d e selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicată exclusiv prin întârziere în dez voltare (ca în retardarea mentală) şi nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasivă. C. îngrijire patogenică evidenţiată prin cel puţin unul din următoarele: (1) desconsiderare persistentă a necesităţilor emoţionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare şi afecţiune; (2) desconsiderare persistentă a necesităţilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbări repetate ale îngrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (de ex., schimbarea frecventă de cămin). D. Există prezumţia că îngrijirea de la criteriul C este responsabilă de compor tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbările de la criteriul A sunt consecinţa îngrijirii patogenice de la criteriul C). De specificat tipul: Tip inhibat: dacă în tabloul clinic predomină criteriul A1 Tip dezinhibat: dacă în tabloul clinic predomină criteriul A2

307.3 Tulburarea de Mişcare Stereotipă (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 131 307.3 Tulburarea de Mişcare Stereotipă (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării de mişcare stereotipă îl constituie comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcţionat, si nonfuncţional (criteriul A). Acest comportament motor intererferează considerabil cu activităţile normale sau conduce la vătămări corporale autoprovocate care sunt suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar putea duce la astfel de vătămări dacă nu sunt luate măsuri de protecţie) (criteriul B). Dacă este prezentă retardarea mentală, comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni ţinta tratamentului (criteriul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca în tulburarea obsesivo-compulsivă), de un tic (ca în ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburări de dezvoltare pervasivă, ori de smulgerea părulu i (ca în tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori unei condiţii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie să persiste cel puţin 4 săptămâni (crite riul F). Mişcările stereotipe pot include făcutul cu mâna, balansatul, jucatul cu mâinile, mişcarea nervoasă a degetelor, învârtitul obiectelor, lovitul cu capul, muşcăturile autoprovocate, piscarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor părţi ale propriului corp. Uneori individul utilizează un obiect în efectuarea acestor comportamente. Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente si invalidante, iar uneori pot periclita viaţa. De ex., lovitul sau bătutul sever cu capul poate duce la tăieturi, sângerare, infecţie, detaşare a retinei si la orbire. Specificanţi Clinicianul poate specifica „cu comportament autovulnerant", dacă comportamentul duce la vătămare corporală care necesită un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vătămare corporală, dacă nu s -ar fi luat măsuri de protecţie). Elemente şi tulburări asociate Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Individul (în special un individ cu sindrom Lesch -Nyhan) poate elabora metode de autoconstrângere pentru a încerca să-si controleze comportamentele autovulnerante (de ex., ţine mâinile sub cămaşă, în pantaloni sau în buzunare). Când autoconstrângerea este împiedicată, comportamentele revin. Dacă comportamentele sunt extreme ori repulsive altora, pot exista complica ţii psihosociale datorate excluderii individului din activităţile sociale si ale comunităţii. Tulburarea de mişcare stereotipă survine cel mai adesea în asociere cu retardarea mentală. Cu cât este mai severă retardarea, cu atât este mai mare riscul de comp ortamente autovulnerante. Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fără întârziere în dezvoltare (de ex., la indivizii cu legănatul corpului asociat cu anxietatea generalizată ). Această tulburare poate surveni, de asemenea, în asociere cu defici te senzoriale severe (cecitate si surditate) şi poate fi mai frecventă în mediile instituţionale în care individul primeşte insuficientă stimulare. Comportamentele autovulnerante survin în anumite condiţii medicale generale asociate cu retardarea mentală ( de ex.,

132 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si în special în sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin muşcături autopro vocate severe) Date de laborator asociate. Dacă există autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezentă anemia, dacă există o pierdere cronică de sânge prmtr -o sângerare rectală autoprovocată) Date de examinare somatică si condiţii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex, contuzii, semne de muşcături, tăieturi, esconatn, infecţii cutanate, fisuri rectale, corpi străini în orificiile corpului, deteriorarea ve derii datorată apăsării exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice si fracturi sau deformări osoase) în cazurile mai puţin severe, poate exista o intaţie cronică a pielii sau induraţii pnn muşcături, pişcături, grataj ori murdărire cu salivă Elemente specifice etăţii si sexului Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de once etate Există unele indicii că lovitul cu capul este mai frecvent la bărbaţi (în proporţie de aproximativ 31), iar muşcătura autoprovocată este mai frecventă la fem ei Prevalentă Există puţine informaţii referitoare la prevalenta tulburării de mişcare stereotipă Estimările prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu retardare mentală variază de la 2% si 3% la copiii si adolescenţii trăind în comunitate, la aproximativ 25% la adulţii cu retardare mentală severă sau profundă trăind în instituţii Evoluţie Nu există o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de mişcare stereotipă Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are nu vorbesc, cu retardare mentală severă, mişcările stereotipe pot fi declanşate de o condiţie medicală generală dureroasă (de ex , o infecţie a urechii medii, ducând la lovirea cu capul) Mişcările stereotipe ating adesea apogeul în adolescentă si apoi diminua progresiv însă, mai ales la indmzn cu retardare mentală severă sau profundă, mişcările stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor comportamente se schimbă adesea (de ex , o persoană se poate angaja în muscatul mâinilor care poate diminua ap oi, si să survmă lovitul cu capul) Diagnostic diferenţial Mişcările stereotipe pot fi asociate cu retardarea mentală, în special la indivizii din medii nonstimulante Tulburarea de mişcare stereotipă trebuie să fie diagnosticată, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului Mişcările stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburărilor de dezvoltare pervasivă Tulburarea de mişcare stereotipă nu este diagnosti cată, dacă stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasivă

307.3 Tulburarea de Mişcare Stereotipă (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 133 Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsivă sunt în general mai complexe si mai rituale, si sunt efectuate ca răspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate rigid. Diferenţierea mişcărilor complexe caracteristice tulburării de mişcare stereotipă de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ simplă. Diagnosticul diferenţial cu ticurile motorii complexe poate fi însă foarte dificil, date fiind similitudinile între cele două tulburări în termenii de intenţionalitate, ritmicitate si direcţionare. în tricotilomanie, prin definiţie, comportamentul repet itiv este limitat la smulgerea părului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de mişcare stereotipă trebuie să fie distinse de tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice, în care motivaţia autovulnerării este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociată cu anumite tulburări psihotice şi tulburări de personalitate este premeditată, complexă şi sporadică şi are un sens pentru individ în contextul tulburării mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gândirii delirante). Mişcările involuntare asociate cu condiţii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmează de regulă un pattern tipic, iar semnele şi simptomele condiţiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardivă rezultă de regulă din uzul cronic de neuroleptice şi const ă din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai puţin frecvent, mişcă ri neregulate ale trunchiului si membrelor, în plus, aceste tipuri de mişcări nu duc la autovătămare directă . Comportamentele autostimulante corespunzătoare evoluţiei ale copiilor m ici (de ex., sugerea policelui, legănatul şi lovitul cu capul) sunt de regulă autolimitate şi duc rar la leziuni tisulare care necesită tratament. Comportamentele autodirecţionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe si repetitive, dar de regulă nu duc la disfuncţie sau la autovulnerare. Mulţi oameni se angajează în comportamente repetitive din diverse motive (încercări de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancţionate cultural). Contrar tulburării de mişcare stereot ipă, aceste comportamente nu interferează cu activităţile normale si nu duc la autovulnerare.

134 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă Criteriile de diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de Mişcare Stereotipă A. Comportament motor repetitiv, aparent direcţional şi nonfuncţional (de ex., strângerea sau fluturatul mâinilor, legănarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muşcăturile autoprovocate, pişcarea tegu mentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). B. Comportamentul interferează considerabil cu activităţile normale ori duce la vătămări corporale autoprovocate care necesită tratament medical (sau ar duce la o vătămare, dacă nu s -au luat măsuri preventive). C. Dacă este prezentă retardarea mentală, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni ţinta tratamen tului. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca în tulburarea obsesivocompulsivă), de un tic (ca în tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburări de dezvoltare pervasivă , ori de smulgerea părului (ca în tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori unei condiţii medical e generale. F. Comportamentul persistă 4 săptămâni sau mai mult. De specificat dacă: Cu comportament autovulnerant: dacă comportamentul duce la o vătămare corporală care necesită un tratament specific (ori care ar putea duce la o vătămare corporală, dacă n u se iau măsuri de protecţie). 313.9 Tulburare a Perioadei de Sugar, a Copilăriei sau Adolescenţei Fără Altă Specificaţie Această categorie este o categorie reziduală pentru tulburările cu debut în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă, care nu s atisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare.

Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Cognitive ceasta secţiune include deliriumul, demenţa, tulburările amnestice şi tulburările cognitive fără altă specifica ţie. Perturbarea predominantă este un deficit semnificativ clinic în cunoaştere care reprezintă o modificare semnificativă de la nivelul anterior de funcţionare. Pentru fiecare tulburare din această secţiune, etiologia o constituie, fie o condiţie medicală generală (deşi condiţia medicală generală specifică poate să nu fie identificabilă), fie o substanţă (adică, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaţie a acestor factori. în DSM-III-R, aceste tulburări erau plasate într -o secţiune intitulată „Sindrome si tulburări mentale organice". Termenul de tulburare mentală organică nu mai este utilizat în DSM-IV, deoarece el implică în mod incorect faptul că tulburările mentale „nonorganice" nu au o bază biologică, în DSM -FV, tulburările denumite anterior „tulburări mentale organice" au fost grupate în trei secţiuni: 1) Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive; 2) Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale; şi 3) Tulburările în legătură cu o substanţă. Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a conştientei şi o modificare în cunoaştere care se dezvoltă în cursul unei scurte perioade de timp. Tulburările incluse în secţiunea „Deliriumul" sunt menţionate în conformitate cu etiologia presupusă: delirium datorat unei condiţii medicale generale, delirium indus de o substanţă (adică, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fără altă specificaţie (dacă etiologia este neprecizată). Demenţa este caracterizată prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Demenţele sunt, de asemenea, menţionate în conformitate cu etiologia presupusă: demenţă de tip Alzheimer, demenţă vasculară, demenţă datorată altor condiţii medicale generale (de ex., maladia produsă de virusul imunodeficienţei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demenţă persistentă indusă de o substanţă (adică, datorată unui drog de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), demenţă datorată unor etiologii multiple ori demenţa fără altă specificaţie (dacă etiologia este neprecizată). Tulburare amnestică este caracterizată prin deteriorarea memoriei în absenţa altor deteriorări cognitive semnificative. Tulb urările din secţiunea „Tulburările amnestice" sunt, de asemenea, menţionate în conformitate cu etiologia presupusă: tulburare amnestică datorată unei condiţii medicale generale, tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă ori tulburare amnestică fără altă specificaţie. Tulburarea cognitivă fără altă specificaţie este rezervată tablourilor clinice care sunt caracterizate printr -o disfuncţie cognitivă presupusă a fi datorată, fie unei A 135

136 Deliriumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulb urări condiţii medicale generale, fie uzului unei substanţe, si care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările menţionate în altă parte în această secţiune Este prevăzut un text introductiv care discută elementelor generale ale fiecărui grup de tulburări, cu excepţia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologic specifică Deliriumul Tulburările din secţiunea „Delmumul" au în comun prezentarea de simptome ale unei perturbări a conştientei si cu noaştem, dar se diferenţiază pe baza etiologiei delirium datorat unei condiţii medicale generale, delirium indus de o substanţă (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple Pe lângă acestea, în această secţi une mai este inclus deliriumul fără altă specificaţie, pentru tablourile clinice în care clinicianul este incapabil să precizeze o etiologie specifică pentru delirium Elemente de diagnostic Elementul esenţial al deliriumului îl constituie o perturbare a co nştientei care este acompaniată de o modificare în cunoaştere care nu poate fi explicată mai bine de o dementă preexistentă ori în curs de dezvoltare Perturbarea se dezvoltă în decursul unei scurte perioade de timp, de regulă în câteva ore sau zile, si tin de să fluctueze în cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator rezultă că deliriumul este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale, a unei intoxicaţii sau abstinente de o substanţă, a uzului unui medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaţii a acestor factori Perturbarea conştientei se manifestă pnntr -o claritate redusă a conştientei ambiantei Capacitatea de a focaliza, susţine ori deplasa atenţia este deteriorată (criteriul A) întrebările trebuie repetate, deoarece atenţia individului este eratică ori individul perseverează în răspunsul dat la întrebarea anterioară, în loc să -si deplaseze în mod adecvat atenţia Persoana este uşor de distras de stimuli irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana să poată fi angajată într-o conversaţie Există o modificare acompamantă în cunoaştere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbări de percepţie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evidentă cel mai frecvent în memoria recentă si poate fi testată cerând persoanei să retină denumirea unor obiecte fără legătură între ele ori o propoziţiune scurtă, si apoi să le repete după câteva minute de distragere a a tenţiei Dezorientarea se manifestă de regulă prin dezorientarea în timp a individului (de ex , crede că este dimineaţă, la miezul noptn) ori prin dezorientarea în loc (spaţiu) (de ex , subiectul crede că se află acasă, mai curând decât în spital) în deliri umul uşor, dezorientarea în timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoană este mai puţin frecventă Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adică, deteriorarea capacităţii de articulare a cuvintelor), disnomie (adică, deteriorarea capacităţii de a denumi obiectele), disgrafie (adică, deteriorarea capacităţii de a scrie) sau chiar afazie în unele cazuri, vorbirea este divagantă si irelevantă, în altele, accelerată si incoerentă, cu treceri imprevizibile de la un

Deliriumul 137 subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil să aprecieze modificările în activitatea cognitivă, deoarece individul poate fi inatent şi incoerent, în aceste circumstanţe, este util_ să se revadă cu atenţie istoricul indiv idului şi să se obţină informaţii de la alţi informatori, în special de la membri familiei. Perturbările perceptive pot include interpretări eronate, iluzii sau halucinaţii. De exemplu, bătutul în uşă poate fi luat în mod eronat drept un foc de armă (interpretare eronată); pliurile păturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate „vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului, când în realitate nu există nici unul (halucinaţie). Deşi percepţiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si în alte modalităţi senzoriale, de exemplu, auditivă, tactilă, gustativă si olfactivă.. Percepţiile eronate merg de la simple şi uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea delirantă a realităţii halucinaţiilor si prezintă răspunsuri emoţionale şi comportamentale în concordanţă cu conţinutul acestora. Perturbarea se dezvoltă în decursul unei scurte perioade de timp si tinde să fluctueze în cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaţa , în timpul vizitelor, persoana poate fi coerentă şi cooperantă, iar noaptea poate insista să -si smulgă perfuzorul si să meargă acasă la părinţi, care au decedat cu ani în urmă. Elemente si tulburări asociate Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. Această perturbare poate include somnolentă diurnă sau agitaţie nocturnă si dificultate în a adormi, ori somnolenţă excesivă în cursul zilei sau vigilitate în cursul nopţii, în unele cazuri, poate surveni inversarea completă a c iclului somnvigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Mulţi indivizi cu delirium sunt neliniştiţi sau hiperactivi. Manifestările de activitate psihomotorie crescută pot include pipăirea şi pişcarea lenjeriei de pat, încercarea de a se da jos din pat, când aceasta este încă periculos sau prematur, şi mişcări bruşte. Pe de altă parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redusă, cu lentoare şi letargie, care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extremă la alta în cursul unei zile. în timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaţii, idei delirante şi agitaţie, pe când în stările de hipoactivitate este puţin probabil că va prezenta aşa ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitivă au fost observate atât în stările de hiperactivitate, cât şi în cele de hipoactivitate. Individul poate prezenta perturbări emoţionale, ca de ex., anxietate, frică, depresie, iritabilitate, furie, euforie şi apatie. Po t exista treceri rapide şi imprevizibile de la o stare emoţională la alta, deşi unii indivizi cu delirium au un tonus emoţional constant. Frica însoţeşte adesea halucinaţiile ameninţătoare sau ideile delirante tranzitorii. Dacă frica este intensă, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepuţi ca ameninţători. Se pot produce vătămări prin căderea din pat ori prin încercarea de a scăpa, în timp ce este ataşat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoţio nală perturbată se poate evidenţia, de asemenea, prin strigăte, vaiete, înjurături, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea si în condiţiile în care lipsesc stimularea şi reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecăţii poate interfera cu tratamentul medical specific, în funcţie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un număr de anomalii

138 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modificările de reflexe si tonus muscular. Pe lângă datele de laborator care sunt caracteristice condiţiilor medicale (ori stărilor de intoxicaţie sau de abstinenţă) etiologice sau asociate, EEG este de regulă anormală, prezent ând o activitate generalizată lentă. Activitatea rapidă este constatată ocazional, de exemplu, în unele cazuri de delirium prin abstinenţă alcoolică. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Fondul cultural si educaţional trebuie luate în consideraţi e în evaluarea capacităţii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot să nu fie familiarizaţi cu informaţia utilizată în anumite teste de cunoştinţe generale (de ex., numele preşedinţilor, cunoştinţe geografice), de memorie (de ex., data naşte rii în culturile care nu celebrează curent data naşterii), de orientare (de ex., simţul plasării şi localizării poate fi conceput diferit în unele culturi). Copiii pot fi mai susceptibili la delirium decât adulţii (alţii decât bătrânii), în special când acesta este în legătură cu o maladie febrilă şi cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datorează, poate, dezvoltării imature a creierului şi diferenţelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, în mod eronat, drept comportame nt necooperant, iar obţinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificilă. Dacă persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Bătrânii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium în comparaţie cu adulţi i mai tineri, poate din cauza diferenţelor fiziologice. Avansarea în etate la adulţi este asociată cu rate înalte de delirium, chiar după combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai în etate. Prevalentă Prevalenta punctuală a deliriumului în populaţia generală este de 0,4% la adulţii în etate de 18 ani si mai mari şi de 1,1% la cei în etate de 55 ani si mai mult. Prevalenta punctuală a deliriumului la pacienţii spitalizaţi în secţiil e de interne variază între 10% şi 30%. La bătrânii spitalizaţi este raportat că 10% -15% prezintă delirium la internare, iar 10% -40% pot fi diagnosticaţi cu delirium în timpul spitalizării. Până la 60% dintre rezidenţii căminelor în etate de 75 ani sau mai mult se pot afla în delirium în orice moment. Nu mai puţin de 25% dintre pacienţii spitalizaţi pentru cancer şi 30% -40% dintre pacienţii spitalizaţi pentru SIDA prezintă delirium în cursul spitalizării. Până la 80% dintre cei cu stări terminale prezintă delirium în aproape de moarte. Rata deliriumului la aceşti indivizi depinde în mare măsură de natura condiţiei lor medicale generale (asociate) şi a procedeelor chirurgicale asociate. Evoluţie Simptomele deliriumului se dezvoltă de regulă în decurs de câteva ore până la câteva zile, deşi în unele cazuri (de ex., după un traumatism cranian) poate începe brusc. De regulă simptomele prodromale, cum ar fi neliniştea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progresează spre deliriumul deplin constituit în decursul unei perioade de l până la 3 zile.

Deliriumul 139 Deliriumul se poate rezolva în decurs de câteva ore până la câteva zile, sau simptomele pot persista timp de săptămâni sau luni, în special la indivizi i în etate cu o demenţă coexistentă. Dacă factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea să fie completă si mai rapidă. Indivizii cu o funcţionare somatică si cognitivă premorbidă mai bună se recuperează mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. în timp ce majoritatea indivizilor se recuperează complet, la unii deliriumul poate progresa în stupor, comă, convulsii sau moarte, în specia l dacă nu este tratată cauza subiacentă. Recuperarea completă este puţin probabilă la bătrâni, cu procente estimate de recuperare completă la externare variind de la 4% la 40%. Multe simptome nu se rezolvă în decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai în etate care se recuperează din delirium, însă astfel de deficite se pot datora unei demenţe prexistente care nu a fost apreciată coerect. Faptul de a fi internat în spital de acasă (ca opus internării dintr-o unitate instituţională) este corelat cu o rată mai mare de ameliorare a stării mentale. Deliriumul la pacienţii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativă. Pacienţii medicali cu delirium, în special bătrânii, au un risc semn ificativ crescut de complicaţii medicale, cum ar fi pneumonia şi ulcerele de decubit, care duc la internări de lungă durată în spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin funcţional si risc de plasament instituţional crescut. Pacienţii spita lizaţi cu delirium, în etate de 65 ani sau mai mult, prezintă un risc de plasament în cămine spital şi un declin funcţional de trei ori mai mare decât pacienţii spitalizaţi fără delirium, atât la externare, cât si la trei luni după aceea. La pacienţii post operatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitată şi de deznodământ nefavorabil pe termen lung şi este asociat adesea cu un risc crescut de complicaţii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internări de durată în spital si cu o invaliditate pe termen lung crescută. Deliriumul la pacienţii medicali este asociat cu o mortalitate crescută. Indivizii în etate, care prezintă delirium în cursul unei spitalizări au o şansă de 20% -75% de a deceda în cursul acelei spitaliz ări. Pacienţii care prezintă delirium în cursul unei spitalizări au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut în următoarele luni după externare. Până la 15% dintre pacienţii în etate cu delirium decedează în decurs de o lună, iar până la 25% în dec urs de şase luni de la externare. Alţi factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitivă preexistentă şi etatea, contribuie semnificativ la această asociere. Pacienţii cu neoplasme maligne şi cu delirium prezintă o r ată extrem de înaltă de mortalitate, atât în spital, cât şi după externare, în comparaţie cu pacienţii cu neoplasme maligne, dar fără delirium. Diagnostic diferenţial Cea mai comună problemă de diagnostic diferenţial o constituie stabilirea faptului dacă persoana respectivă are o demenţă mai curând decât un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demenţă preexistentă. Deteriorarea memoriei este comună, atât în delirium, cât si în demenţă, dar persoana numai cu demenţă este alertă ş i nu are perturbarea de conştientă, care este caracteristică deliriumului. Debutul temporal si evoluţia deteriorărilor cognitive

140 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări sunt utile în efectuarea unei distincţii între delirium si de menţă, în delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regulă, câteva ore sau zile), pe când în demenţă debutul este de regulă mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor în delirium fluctuează în decurs de 24 ore, pe când în demenţă, de regulă, nu. Când sunt prezente simptomele unui delirium, informaţiile obţinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocupă de pacient ori din documentele medicale pot fi utile în a stabili dacă simptomele unei demenţe erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demenţe este discutată la „Procedeele de înregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupusă determină diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fi ecărui tip de delirium sunt prevăzute separat, în finalul acestei secţiuni). Dacă se consideră că deliriumul este consecinţa efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condiţii m edicale generale. Dacă deliriumul rezultă din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaţie cu o substanţă ori de delirium prin abstinenţă de o substanţă, în funcţie de faptul dacă deliriumul survine în asociere cu intoxicaţia cu o substanţă, ori cu abstinenţa de o substanţă. Dacă deliriumul rezultă din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substanţă. Nu este rar faptul ca deliriumul să se datoreze, atât unei condiţii medicale generale, cât şi uzului unei substanţe (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ în etate, cu o condiţie medicală severă, care este tratată cu multe medicamente. Când exist ă mai mult decât o singură etiologic (de ex., atât o substanţă, cât şi o condiţie medicală generală) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Dacă nu este posibil să se stabilească o etiologic specifică (adică, indus de o substanţă sau datorat unei condiţii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fără altă specificaţie. Diagnosticul de delirium prin intoxicaţie cu o substanţă ori de delirium prin abstinenţă de o substanţă este pus în locul celui de intoxicaţie cu o substanţă ori a celui de abstinenţă de o substanţă, numai dacă simptomele deliriumului sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie ori de abstinenţă si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaţie sau de abstinenţă, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adică, delirium datorat unei condiţii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al căderilor sau al bătăilor din cursul intoxicaţiei, poate fi responsabil de delirium. Deliriumul care este caracterizat prin halucinaţii vii, idei delirante, perturbări de limbaj si agitaţie, trebuie să fie distins de tulburarea psihotică scurtă, de schizofrenie, de tulbur area schizofreniformă si de alte tulburări psihotice, ca si de tulburările afective cu elemente psihotice. în delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare şi nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificări de dispoziţie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburările afective si de tulburările anxioase, în fine, deliriumul asociat cu frică, anxietate şi simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie să fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase şi disociative asociate cu deliriumul de regulă sunt fluctuante, survin în contextul unei capacităţi reduse de a menţine şi comuta în mod corespunzător atenţia şi de regulă sunt as ociate cu anomalii EEG. Adesea există o deteriorare memoriei şi dezorientare în delirium, dar de regulă nu

293.0 Deliriumul datorat unei Condiţii Medicale Generale 141 si în aceste alte tulburări, în fine, în delinum, în general persoana prezintă proba unei condiţii medicale generale, a unei intoxicaţii sau abstinenţe de o substanţă sau a uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Această distincţie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea în simulare si în tulburarea factice, si pe absenţa unei condiţii medicale generale ori a unei substanţe care să fie etiologic în legătură cu tulburarea cognitivă evidentă. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenţie, pentru că acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiţie medicală generală subiacentă nediagnosticată încă. Astfel de tablouri clinice trebuie să fie codificate ca tulburare cognitivă fără altă specificaţie. 293.0 Deliriumul datorat unei Condiţii Medicale Generale Diagnostic şi elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiţii medicale generale (criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. în plus, pentru a dia gnostica deliriumul datorat unei condiţii medicale generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie să fie evident faptul că perturbarea cognitivă este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (criteriul D). în precizarea faptului că deliriumul este datorat unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să stabilească mai întâi prezenţa unei condiţii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie să stabilească faptul că deliriumul este etiologic în legătu ră cu condiţia medicală generală. Este necesară o evaluare atentă si cuprinzătoare a numeroşi factori pentru a face această judecată. Deşi nu există criterii infailibile, câteva considerente oferă un oarecare ghidaj în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenta unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea condiţiei medicale generale si cea a deliriumului. Datele din literatură, care sugerează că poate exista o asociere directă între condiţia medicală generală în chestiune şi dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util în evaluarea unui caz particular, în plus, clinicianul trebuie, de asemenea, să judece faptul dacă perturbarea nu este explicată mai bine de un delirium indus de o substanţă ori de o tulburare mental ă primară (de ex., un episod maniacal). Această precizare este explicată mai în detaliu în secţiunea „Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale" (pag. 181). Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite condiţii medicale generale, fie care având date de examinare somatică si de laborator caracteristice, în maladiile de sistem, nu sunt de regulă constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o mişcare de fâlfâire a mâinilor hiperextinse, a fost descris iniţial în encefalopatia hepatică, dar poate fi întâlnit în asociere şi cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativă (de ex., tahicardie, transpiraţii, facies congestiv, pupile dilatate şi presiune sanguină crescută) survin frecvent. Pe lângă datele de laborator, care sunt caracteristice condiţiei medicale generale etiologice (ori stărilor de intoxicaţie sau de abstinenţă), EEG este în general anormală, prezentând, fie o activitate generalizată lentă, fie una rapidă.

142 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Procedee de înregistrare La înregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să noteze, atât deliriumul, cât si condiţia medicală generală identificată, considerată a fi cauza perturbării, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD -9-CM pentru condiţia medicală generală trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiţiile medicale generale). Când deliriumul este suprapus peste o demenţă preexistentă, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demenţă de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece demenţa Alzheimer nu este o condiţie etiologică pentru delirium ci numai un factor de risc, etiologia oricărui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizată. Pentru că ICD -9-CM codifică condiţiile de bază, delir iumul suprapus peste demenţa vasculară este notat prin codificarea subtipului corespunzător de demenţă (de ex v 290.41 demenţă vasculară, cu delirium). în situaţiile în care este neclar dacă deficitele cognitive se datorează deliriumului sau demenţei, poate fi util să se pună un diagnostic provizoriu de delirium si să se observe cu atenţie persoana în timp ce se continuă eforturile de identificare a naturii perturbării. Condiţii medicale generale asociate Condiţiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburările sistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, stările ictale si postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si encefalopatia hipertensivă, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infecţii le si tumorile cerebrale), tulburările metabolice (de ex., o maladie renală sau hepatică, dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficienţa tiaminică, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburările cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă congestivă, aritmia cardiacă, şocul, insuficienţa respiratorie) si maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infecţie , cum ar fi, septicemia, pneumonia si o infecţie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorială vizuală sau auditivă, dereglările termice, stările postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept si feţei infer omediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 139 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al deliriumului.

Deliriumul indus de o Substanţă 143 Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Deli rium datorat ... [Se indica Condiţia Medicală Generală] A. Perturbare de conştientă (adică, reducerea clarităţii conştientei ambianţei), cu reducerea capacităţii de a focaliza, susţine sau deplasa atenţia. B. O modificare în cunoaştere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbări de percepţie, care nu este explicată mai bine de o demenţă preexistentă, stabilizată ori evolutivă. C. Perturbarea se dezvoltă în decursul unei scurte perioade de timp (de regulă, în câteva ore sau zile) şi tinde să fluctueze în cursul zilei. D. Există proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, că perturbarea este cauzată de consecinţele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. Notă de codificare: Dacă deliriumul este suprapus peste o demenţă vasculară, deliriumul este indicat codificând 290.41 Demenţă vasculară, cu delirium. Notă de codificare: A se include numele condiţiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalo patiei hepatice; de asemenea, a se codifica condiţia medicală generală pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Deliriumul indus de o Substanţă Elemente de diagnostic şi elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substanţă (criter iile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. în plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substanţă, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie să rezulte proba intoxicaţiei sau abstinentei de o substanţă, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic în relaţie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine în cursul unei intoxicaţii cu o substanţă, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaţie cu o substanţă; un delirium care survine în cursul abstinenţei de o substanţă este diagnosticat ca delirium prin abstinenţă de o substanţă; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substanţă (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaţie cu o substanţă, pag. 145). Deliriumul care survine în cursul intoxicaţiei cu o substanţă poate apare în decurs de câteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numite droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi însă întârziat în cazul unor substanţe care se pot acumula în timp, deoarece au o semiviaţă lungă (de ex., diazepamul). De regulă deliriumul se rezolvă pe măsură ce dispare intoxicaţia sau în decurs de câteva ore sau zile. Durata poate fi însă mai lungă după intoxicaţia cu phencyclidină si poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la bătrâni si la indivizii care au făcut uz de combinaţii de substanţe. Intervalul de timp dintre luarea unei substanţe si debutul

144 Delinumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări delinumului prin intoxicaţie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau h epatice) Delinumul asociat cu abstinenta de o substanţă se dezvoltă pe măsură ce concentraţiile substanţei în ţesuturile si fluidele organismului scad, după reducerea sau terminarea uzului susţinut si de regulă în doze mân al alcoolului sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau care fac uz de combinaţii de substanţe, dehnumul prin abstinenta de o substanţă poate surveni după reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tanţei implicate substanţele cu durata de activitate mai lungă sunt asociate de regulă cu o abstinentă mai prelungită Delinumul prin abstinenta de o substanţă se poate continua pentru câteva ore numai ori poate persista mai mult de 2 -4 săptămâni Acest diagnostic trebuie pus în locul diagnosticului de intoxicaţie cu o substanţă ori de abstinentă de o substanţă, numai când simptomele cognitive sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie sau de abstinentă, si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată Pentru o discuţie mai detaliată a elementelor asociate cu tulburările în legătură cu substanţele, vezi pag 191 Procedee de înregistrare Un diagnostic de delmum indus de o substanţă începe cu numele substanţei specifice (mai curând decât cu cel al clasei de substanţe) care este presupusă a fi cauzat delinumul (de ex , „diazepam", mai curând decât „sedahve, hipnotice sau anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substanţe prevăzută în setul de criterii Pentru substanţele care nu pot fi incluse în nici una dintre clase (de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru „altă substanţă" în plus, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menţionarea codului E corespunzător (vezi anexa G) Pentru substanţele care produc intoxicaţie sau abstinentă, denumirea substanţei este urmată de contextul în care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicaţie cu dextroamfe tamină, 291 O Dehrium prin abstinentă de alcool) Pentru efectele secundare ale unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de „indus" (de ex , 292 81 Dehrium indus de digitală) Când se consideră că mai mult decât o singură substanţă joacă un rol semnificativ în apariţia delinumului, fiecare substanţă trebuie să fie menţionată separat Dacă o substanţă este considerată a fi factorul etiologic, dar substanţa specifică sau clasa de substanţe este necunoscută, diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substanţă necunoscută Substanţe specifice Deliriumul prin intoxicaţie cu o substanţă poate surveni la următoarele clase de substanţe alcool, amfetamine si substanţe afine, cannabis, cocaină, halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdmă si substanţe af ine, sedahve, hipnotice si anxiolitice, si alte substanţe sau substanţe necunoscute Delinumul prin abstinentă de o substanţă poate surveni la următoarele clase de substanţe alcool (adesea denumit „delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te substanţe sau substanţe necunoscute Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele, agenţii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele

Deliriumul indus de o Substanţă 145 antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagoniştii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenţii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate (anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanţele volatile, cum ar fi combustibilii sau solvenţii oganici. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 139 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenţial al intoxicaţiei si al dependenţei de o substanţă. Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat Intoxicaţiei cu o Substanţă A. Perturbare de conştientă (adică, reducerea clarităţii conştientei ambianţei) cu reducerea capacităţii de a focaliza, susţine ori deplasa atenţia. B. O modificare în cunoaştere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariţia unei perturbări de percepţie, care nu este explicată mai bine de o demenţă preexistentă, stabilizată sau în curs de evoluţie. C. Perturbarea se dezvoltă în decursul unei scurte perioade de timp (de regulă, în câteva ore sau zile) şi tinde să fluctueze în cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezultă proba, fie a (1), fie a (2): (l)simptomele de la criteriile A şi B apar în cursul unei intoxicaţii cu o substanţă; (2) perturbarea este, etiologic, în legătură cu uzul unui medicament*. Notă: Acest diagnostic trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicaţie cu o substanţă, numai când simptomele cognitive sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie şi când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. *Notă: Diagnosticul trebuie să fie înregistrat ca delirium indus de o substanţă, dacă este în legătură cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indică medicamentel e specifice. Codul (substanţa specifică) pentru deliriumul prin intoxicaţie: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substanţă similară amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocaină; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidină (sau o substanţă similară phencyclidinei); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 altă substanţă [sau o substanţă necunoscută], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).

146 Delinumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prin Abstinenţă de o Substanţă A Perturbare de conştientă (adică, reducerea clarităţii conştientei ambiantei), cu reducerea capacităţii de a focaliza, susţine sau deplasa atenţia B O modificare în cunoaştere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbări de percepţie, care nu este explicată mai bine de o dementă preexistentă, stabilizată sau evolutivă C Perturbarea se dezvoltă în decursul unei scurte perioade d e timp (de regulă, în câteva ore sau zile) si tinde să fluctueze în cursul zilei D Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezultă proba că simptomele de la criteriul A si B au apărut în cursul ori la scurt timp după un sindrom de abstinentă Notă: Acest diagnostic trebuie să fie pus în locul diagnosticului de abstinentă de o substanţă, numai când simptomele cognitive sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu sindromul de abstinentă si când simptomele sunt suficient de severe pentr u a justifica o atenţie clinică separată Codul (substanţa specifică) pentru delinumul prin abstinentă (291 O alcool, 292 81 sedative, hipnotice sau anxiohtice, 292 81 altă substanţă (sau o substanţă necunoscută) Deliriumui datorat unor Etiologii Multiple Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclusă pentru a alerta clinicianul asupra situaţiei comune în care delinumul are mai mult decât o singură etiologie Poate exista mai mult decât o singura condiţie medicală generală în relaţie etiologică cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei hepatice, delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat efectelor combinate ale unei condiţii medicale generale (de ex, encefalită virală) si uzului unei substanţe (de ex , abstinenta alcoolică) Procedee de înregistrare Deliriumui datorat unor etiologn multiple nu are un cod propriu separat si nu trebuie să fie înregistrat ca diagnostic De exemplu, pentru a codifica un dehrium datorat, atât encefalopatiei hepatice, cat si abstinentei de alcool, clinicianul va menţiona, atât 293 O Dehrium datorat encefalopatiei hepatice, cât si 291 O Dehrium prin abstinentă de alcool, pe axa I, iar 572 2 Encefalopatie hepatică, pe axa III

780.90 Delirium Fără Altă Specificaţie 147 Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple A. Perturbare a conştientei (adică, reducerea clarităţii conştiensei ambiantei), cu reducerea capacităţii de a focaliza, susţine sau comuta atenţia. B. O modificare în cunoaştere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariţia unei perturbări de percepţie, care nu este explicată mai bine de o demenţă preexistentă, stabilizată sau evolutivă. C. Perturbarea se dezvolta în decursul unei scurte perioade de t imp (de regulă, în câteva ore sau zile) si tinde să fluctueze în cursul zilei. E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezultă proba că deliriumul are mai mult decât o singură etiologie (de ex., mai mult decât o singură condiţie medicală g enerală etiologică, o condiţie medicală generală plus o intoxicaţie cu o substanţă sau efectele secundare ale unui medicament). Notă de codificare: A se utiliza coduri multiple care să reflecte deliriumul specific şi etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei virale; 291.0 Delirium prin abstinenţă alcoolică. 780.90 Delirium Fără Altă Specificaţie Această categorie trebuie să fie utilizată pentru a diagnostica un delirium care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium descrise în acesta secţiune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiţii medicale generale ori uzului unei substanţe, dar pentru care nu există suficiente date pentru a stabili o etiologie specifică. 2. Delirium datorat unor cauze nemenţionate în această secţiune (de ex., deprivarea senzorială). Demenţa Tulburările din secţiunea „Demenţa" se caracterizează prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluzând deteriorarea memoriei) care s e datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, efectelor persistente ale unei substanţe ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare şi maladiei Alzheimer). Tulburările din aceas tă secţiune au în comun simptomatologia, dar se diferenţiază pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menţionate în secţiunea următoare aparţin demenţei de tip Alzheimer, demenţei vasculare, demenţei datorate maladiei HIV, demenţei datorate traumatismului cranian, demenţei datorate maladiei Parkinson, demenţei datorate maladiei Huntington, demenţei datorate maladiei Pick, demenţei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob, demenţei datorate altor condiţii medicale generale, demenţei persistente induse de o su bstanţă si demenţei datorate unor

148 Delinumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări etiologii multiple Pe lângă acestea, în această secţiune este inclusă si demenţa fără altă specificaţie, pentru tablourile clinice în care clinicianul e ste incapabil să precizeze o etiologic specifică pentru deficitele cognitive multiple. Elemente de diagnostic Elementul esenţial al demenţei îl constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puţin una dintr e următoarele perturbări cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare în funcţia de execuţie Deficitele cognitive trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare în funcţionarea profesională sau socială şi trebuie să reprezinte un de clin de la cel mai înalt nivel anterior de funcţionare Diagnosticul de demenţă nu trebuie pus dacă deficitele cognitive survin exclusiv în cursul unui delirium însă, demenţa si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dacă dementa este prezentă uneori si când delinumul lipseşte Demenţa poate fi etiologic în legătură cu o condiţie medicală generală, cu efectele persistente ale uzului unei substanţe (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaţie a acestor factori Deteriorarea memoriei este necesară pentru a pune diagnosticul de demenţă si este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demenţă au deteriorată capacitatea de a învăţa un material nou ori uită un material învăţat anterior Cei mai mulţi indivizi cu dementă au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate că uneori este dificil să se demonstreze pierderea materialului învăţat anterior, precoce, în cursul tulburării Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie şi chei, uită mâncarea de preparat pe plită si se pierd în cartiere nonfamihare în st adiile avansate de demenţă, deteriorarea memoriei este atât de severă, că persoana îşi uită profesia, studiile, ziua naşterii, membrii familiei şi uneori chiar numele Memoria poate fi testată formal cerând persoanei să înregistreze, să retină, să evoce si să recunoască o informaţie Capacitatea de a învăţa o informaţie nouă poate fi evaluată cerând individului să înveţe o listă de cuvinte Individului i se cere să repete cuvintele (înregistrare), să reproducă informaţia după un interval de câteva minute (retentie, evocare) si să recunoască cuvintele dmtr -o listă multiplă (recunoaştere) Indivizii cu dificultate de învăţare a unei informaţii noi nu sunt ajutaţi de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multiplă), pentru că ei nu au învăţat ini ţial materialul Din contra, indivizii cu deficite în primul rând de evocare pot fi ajutaţi prin indicii M puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se află în capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria îndepărtată poate fi testată cerând individului să evoce informaţii personale sau un material vechi pe care individul îl consideră interesant (de ex, politică, sport, spectacole) De asemenea, este util să se precizeze (de la individul în cauză si de la informatori) impactul perturbărilor de memorie asu pra funcţionării individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpăra, de a prepara mâncarea, de a achita notele de plată, de a veni acasă fără să se piardă) Deteriorarea funcţiei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate în pronunţarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz excesiv de termeni de referire indefinită, cum ar fi „lucru" si „asta" înţelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetată pot fi, de asemenea, compromise în stadiile de demenţă avansată, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adică, repetarea a ceea ce este auzit) ori pahlalie (adică, repetarea într-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este

Demenţa 149 testat cerând individului să denumească obiectele din cameră (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori părţi ale corpului (de ex., nasul, bărbia, umărul), să execute comenzi („arătaţi uşa şi apoi masa") ori să repete unele expresii („nici un fel de dacă-uri, si-uri ori dar-uri"). Indivizii cu demenţă pot prezenta apraxie (adică, deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii în dispreţul aptitudinilor motorii, funcţiei s enzoriale si înţelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deterioraţi în capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptănatul părului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de „la reved ere"). Apraxia poate contribui la dificultăţile în prepararea mâncării, la îmbrăcat si desenat. Perturbările aptitudinilor motorii pot fi testate cerând individului să execute diverse activităţi motorii (de ex., să arate cum se spală pe dinţi, să copieze d ouă pentagoane care se intersectează, să asambleze cuburi ori să aranjeze beţe în anumite desene). Indivizii cu demenţă pot prezenta agnozie (adică, incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele, în dispreţul funcţiei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizuală normală, dar a pierdut capacitatea de a recunoaşte obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, în cele din urmă, ei pot fi incapabili să-şi recunoască membrii familiei ori propria lor imagine în ogli ndă. De asemenea, ei pot avea senzaţia tactilă normală, dar pot fi incapabili să identifice obiectele puse în mână, numai prin tact (de ex., o monedă sau o cheie). Perturbările în funcţia de execuţie sunt o manifestare comună a demenţei (criteriul A2d) si pot fi relaţionale în special cu tulburările lobului frontal sau ale căilor de asociaţie subcorticale. Funcţia de execuţie implică capacitatea de a gândi abstract, de a planifica, secvenţia, monitoriza şi stopa comportamentul complex. Deteriorarea gândirii abstracte se poate manifesta prin dificultăţile pe care le are individul în a face faţă unor sarcini noi şi prin evitarea situaţiilor care cer procesarea de informaţie nouă şi complexă. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluată formal cerând persoane i să găsească similitudini sau diferenţe între cuvinte înrudite. Disfuncţia executivă este, de asemenea, evidenţiată prin capacitatea redusă de a schimba seturile mentale, de a crea o nouă informaţie verbală şi nonverbală si de a executa activităţi motorii de serie. Testele pentru funcţia de execuţie includ a cere individului să numere până la 10, să recite alfabetul, să scadă din 7 în 7, să enumere pe cât este posibil cât mai multe animale într-un minut, ori să traseze o linie continuă constând alternativ din m şi n. Este, de asemenea, util să se stabilească (de la individ şi de la informatori) impactul perturbărilor din funcţia de execuţie asupra vieţii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activităţile de planificare, bugetul). Atât itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), cât şi cei de la criteriul A2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funcţiei de execuţie) trebuie să fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesio nală (de ex., mersul la şcoală, la lucru, la cumpărături, îmbrăcatul, îmbăiatul, mânuirea finanţelor si alte activităţi ale vieţii cotidiene) si trebuie să reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcţionare (criteriul B). Natura şi gradul de deteriorare sunt variabile şi depind adesea de condiţia socială particulară a individului. Acelaşi nivel de deteriorare cognitivă poate altera semnificativ capacitatea individului de a îndeplini o sarcină complexă, dar nu şi o sarcină care este mai puţin pretenţ ioasă. Scalele de evaluare standardizate publicate care măsoară întreţinerea corporală (de ex., igiena personală), funcţionarea intelectuală si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maşina de spălat), pot fi utilizate pentru a măsura severitatea deteriorării.

150 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Demenţa nu este diagnosticată, dacă aceste simptome survin exclusiv în cursul unui delirium. Un delirium poate fi însă, suprapus peste o demenţă preexiste ntă, caz în care trebuie puse ambele diagnostice. Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Indivizii cu demenţă pot deveni dezorientaţi în spaţiu si pot avea dificultăţi cu sarcinile spaţiale. Funcţionarea vizuospaţială poate fi evaluată cerând individului să copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precară si conştiinţa maladiei redusă sunt comune în demenţă. Indivizii pot avea foarte puţin sau deloc conştiinţa pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra capacităţilor lor şi fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intenţionează să înceapă o nouă afacere). De asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activităţi (de ex., de condus). Ocazional, devenind violenţi, pot vătăma pe alţii. Poate surveni un comportament suicidar, în special în stadiile iniţiale, când individul mai este capabil să execute planul unei acţiuni. Demenţa este acompan iată uneori de perturbări motorii ale mersului, care duc la căderi. Unii indivizi cu demenţă prezintă un comportament dezinhibat, incluzând spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiarităţi deranjante cu străinii ori desco nsiderarea regulilor convenţionale de conduită socială. Vorbirea dizartrică poate surveni în demenţa asociată cu o patologie subcorticală, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington si unele cazuri de demenţă vasculară. Multiplele deteriorări cognitiv e ale demenţei sunt asociate adesea cu perturbări anxioase, afective si de somn. Ideile delirante sunt frecvente, în special cele care implică teme de persecuţie (de ex., că bunurile, rău puse, i-au fost furate). Halucinaţiile pot surveni în toate modalită ţile senzoriale, dar halucinaţiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demenţă, deoarece maladia cerebrală subiacentă poate creste susceptibilitatea la stări confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de alte condiţii medicale generale concomitente. Indivizii cu demenţă pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenţie chirurgicală minoră) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale şi alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de demenţă, este inclusă în textul pentru fiecare demenţă, în mod constant, există anomalii î n funcţionarea cognitivă si mnezică, anomalii care pot fi evaluate prin examinări ale statusului mental si testare neuropsihologică. Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenţial al demenţei. Tomografia computerizată (TC) ori imagist ica prin rezonanţă magnetică (RMN) poate releva o atrofie cerebrală, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri culare. Imagistica funcţională, cum ar fi tomografia pr in emisiune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizată prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este utilizată curent în evaluarea demenţei, dar poate furniza informaţii utile pentru diagnosticul diferenţial (de ex., modificările din lobul parieta l în maladia Alzheimer ori alterările din lobul frontal în degenerescentele lobului frontal) la indivizii fără proba unor modificări structurale la scanările prin tomografie computerizată ori rezonanţă magnetică.

Demenţa 151 Datele examinărilor somatice si condiţiile medicale generale asociate. Datele examinărilor somatice asociate ale demenţei depind de natura, localizarea si stadiul de evoluţie al patologiei subiacente. Cea mai frecventă cauză a demenţei este maladia Alzheimer, urmată de maladia vas culară si apoi de etiologiile multiple. Alte forme frecvente includ demenţa vasculară si demenţa datorată altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluzând demenţa datorată maladiei Parkinson) şi degenerescenta frontotemporal ă (incluzând maladia Pick). Alte cauze sunt mai puţin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normală, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburările infecţioase (de ex., virusul imunodeficienţei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt -Jakob), condiţiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienţele de tiamină, niacină), tulburările imunologice (de ex., arterita temoporală, lupusul eritematos sistemic), condiţiile hepatice, condiţiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro matică şi alte maladii de stocaj ale perioadei adulte şi copilăriei) si alte condiţii neurologice (de ex., scleroza multiplă). Elemente specifice culturii si etăţii Fondul cultural şi educaţional trebuie să fie luat în consideraţie în evaluarea capacităţii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot să nu fie familiarizaţi cu informaţiile utilizate în anumite teste de cunoştinţe generale (de ex., numele preşedinţilor, cunoştinţele geografice), de memorie (de ex., data naşterii în culturile care nu celebrează în mod rutinier data naşterii) şi de orientare (de ex., sentimentul de loc şi de spaţi u poate fi conceptualizat diferit în unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze de demenţă (de ex., infecţii, deficienţe nutriţionale, leziuni cerebrale traumatice, condiţii endocrine, maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstanţă) variază substanţial în raport cu grupurile culturale. Etatea la debutul demenţei depinde de etiologie, dar de regulă debutul are loc tardiv în viaţă, cu cea mai mare prevalentă în jurul etăţii de 85 ani. O deteriorare semnificativă a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesară pentru diagnosticul demenţei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demenţă nu poate fi practic pus până când copilul nu devine mai mare (de regulă, între 4 şi 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mentală, un diagnostic adiţional de demenţă trebuie pus, numai dacă condiţia nu este caracterizată în mod satisfăcător de diagnosticul de retardare mentală, singur. Demenţa este rară la copii şi adolescen ţi, dar poate surveni ca rezultat al unor condiţii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecţie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demenţa la copii se poate prezenta ca o deteriorare în funcţionare (ca la adulţi) ori ca o întârziere semnificativă sau deviaţie în dezvoltarea normală. Deteriorarea eficienţei şcolare poate fi un semn precoce. Prevalentă Prevalenta raportată a dementei variază în studiile epidemiologice, în funcţie de etatea subiecţilor esantionaţi, de metod ele de determinare a prezenţei, severităţii si tipului de deteriorare cognitivă, precum si de regiunile sau ţările studiate. Studiile

152 Delinumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări comunitare estimează prevalenta posibilă pe l an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitivă severă în populaţia adultă Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabileşte statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State Exam), dar care nu identifică diagnostice specifice O mulţime de studii e pidemiologice au arătat că prevalenta demenţei, în special a dementei de tip Alzheimer, creste odată cu avansarea în etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii în etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei în etate de peste 85 am Evoluţie Istoric, termenul de demenţă implică o evoluţie progredientă sau ireversibilă Definiţia DSM-IV a demenţei este bazată însă, pe patternul deficitelor cognitive si nu poartă nici o conotaţie referitoare la prognostic Demenţa poate fi progresivă, staţionară ori remitentă Reversibilitatea unei demenţe este în funcţie de patologia subiacentă si de disponibilitatea şi aplicarea oportună a unui tratament eficient Modul de debut si evoluţia ulterioară a demenţei depind, de asemenea, de etiologia subiacentă Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorărilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil în demenţa avansată, individul poate deveni total inconştient faţă de ambianţa sa si necesită îngrijire permanentă Indivizii cu demenţă severă sunt susceptibili de accidente şi maladii infecţioase, care adesea se dovedesc a fi fatale Diagnostic diferenţial Deteriorarea memoriei survine atât în delirium, cât si -n demenţă Dehnumul este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redusă de a menţine şi deplasa în mod corespunzător atenţia Evoluţia clinică poate ajuta la diferenţierea dehriumului de dementă De regulă, simptomele în delirium fluctuează, pe când în demenţă sunt relativ stabile Deteriorările cognitive multiple, car e persistă într-o formă neschimbată mai mult de câteva luni, sugerează mai curând demenţa decât dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dementă, în care caz ambele tulburări sunt diagnosticate în situaţiile în care nu este clar dacă deficitele cognitive se datorează dehriumului sau dementei, poate fi util să se pună un diagnostic de delirium si să se observe atent persoana în timp ce se continuă eforturile pentru a identifica natura perturbării Tulburarea amnestică este caracterizată pnntr -o deteriorare severă de memorie, fără alte deteriorări semnificative ale activităţii cognitive (adică, fără afazie, apraxie, agnozie ori perturbări în activitatea de execuţie) Etiologia presupusă determină diagnosticul de demenţă specifică Dacă clinicianul a stabilit că dementa este datorată unor etiologii multiple, trebuie să fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi dementa datorată unor etiologii multiple, pag 170) în dementa vasculară, sunt prezente semne neurologice de foc ar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi în relaţie cu dementa Evoluţia clinică a dementei vasculare este variabilă si de regulă progresează în mod treptat Prezenta de mentei datorate altor condiţii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesită probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului că o condiţie medicală generală este etiologic în relaţie cu dementa Debutul deteriorăr ii (gradual sau brusc) si evoluţia sa (acută, subacută sau cronică) pot fi utile în sugerarea etiologiei

Dementa 153 De exemplu, severitatea deteriorăm în activitatea cognitivă rămâne adesea staţionară după un traumatism cranian, encefalită sau ictus Deficitele cognitive multiple care survin numai în contextul uzului unei substanţe sunt diagnosticate ca intoxicaţie cu o substanţă on ca abstinenţă de o substanţă Dacă demenţa rezultă din efectele persistente ale unei substanţe (adică, un drog de abuz, un m edicament ori expunerea la un toxic), atunci este diagnosticată demenţa persistentă indusă de o substanţă Alte cauze de demenţă (de ex, demenţa datorată unei condiţii medicale generale) trebuie totdeauna luate în consideraţie, chiar la o persoană cu depend enţă de o substanţă. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar în cursul uzului unei substanţe şi poate să se afle la baza demenţei Demenţa de tip Alzheimer este în mod curent un diagnostic de excludere, mai întâi trebuind să fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus) în plus, evoluţia este caracterizată pnntr -un debut gradual si declin cognitiv continuu în acele cazun, în care nu există suficiente date pentru a stabili dacă demenţa este datorată unei condiţii medicale generale sau este indusă de o substanţă, trebuie codificată demenţa fără altă specificaţie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenţei Astfel de tablouri clinice trebuie să fie codificate ca tulburare cognitivă fără altă specificaţie Retardarea mentală este caracterizată pnntr -o funcţionare intelectuală generală curentă semnificativ sub medie, cu deteriorăn concomitente în funcţionarea adaptativă si cu debut înainte de etatea de 18 am Retardarea mentală nu este asociată necesarmente cu deteriorarea mnezică Din contra, debutul în demenţă survine de regulă mai târziu în viată Dacă debutul dementei are loc înainte de etatea de 18 am, atât dementa, cât si retardarea mentală pot fi diagnosticate, dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele tulburări D ocumentarea unei deteriorări semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificilă la o persoană sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de demenţă trebuie pus numai dacă condiţia nu este caracterizată satisfă cător doar de diagnosticul de retardare mentală, singur Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociată cu multiple deteriorări cognitive si declin în funcţionare, dar schizofrenia este contrariul demenţei, pnn etatea în general mai mică la debut, prin patter nul său caracteristic de simptome şi prin absenţa unei condiţii medicale generale on a unei substanţe specifice etiologic De regulă, deteriorarea cognitivă asociată cu schizofrenia este mai puţin severă decât cea observată în dementă Tulburarea depresivă m ajoră poate fi asociată cu acuze de detenorare a memoriei, dificultate în gândire si în concentrare si o reducere globală a capacităţilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresivă majoră) obţin rezultate modeste la examinările statutului mental si la testarea neuropsihologică în special la persoanele în etate, adesea este dificil să se precizeze dacă simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o dementă on de un episod depresiv major Acest diagnostic diferenţial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medicală detaliată si o evaluare a debutului perturbăm, succesiunea temporală a simptomelor depresive si cognitive, evoluţia maladiei, istoricul familial si răspunsul la tratament Starea premorbidă a individului poate ajuta la diferenţierea „pseudo dementei" (adică, a deteriorărilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demenţă în dementă există de regulă un istoric premorbid de declin al activităţii cognitive, pe când individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbidă relativ normală, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia

154 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări Dacă clinicianul stabileşte că, atât demenţa, cât si tulburarea depresivă majoră sunt prezente, cu etiologii in dependente, trebuie diagnosticate ambele. Demenţa trebuie să fie distinsă de simulare si de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regulă constante în timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate în demenţă. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestată ca demenţă pot efectua calcule în timp ce ţin scorul în cursul unui joc de cărţi, dar se plâng apoi că sunt incapabili să efectueze calcule similare în cursul examinării statusului mental. Dementa trebuie să fie distinsă de declinul normal în funcţionarea cognitivă care survine odată cu îmbătrânirea (ca în declinul cognitiv în legătură cu etatea). Diagnosticul de demenţă este justificat, numai dacă exi stă proba demonstrabilă a unei deteriorări mai mari a memoriei şi altă deteriorare cognitivă decât ar fi de expectat datorită proceselor de îmbătrânire normale iar simptomele cauzează deteriorare în funcţionarea socială sau profesională. 294.1* Demenţa de tip Alzheimer Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerută (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150). Debutul demenţei de tip Alzheimer este gradual si implică un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultăţii de a obţine proba patologică directă a prezenţei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai după excluderea altor etiologii pentru demenţă. De regulă, deficitele cognitive nu se datorează altor condiţii ale sistemului nervos central care cauzează deficite progresive de memorie sau cunoaştere (de ex., maladie cerebrovasculară, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor condiţii sistemice cunoscute a cauza demenţă (de ex., hipotiroidismul, deficienţa de vitamină B12, infecţia HIV) ori efectelor persistente ale unei substanţe (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dacă există o etiologic adiţională (de ex., un traumatism cranian care agravează o demenţă de tip Alzheimer), ambele tipuri de demenţă trebuie să fie codificate (vezi demenţa datorată unor etiologii multiple, pag. 170). Demenţa de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticată, dacă simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul E), însă, deliriumul poate fi suprapus peste o demenţă de tip Alzheimer preexistentă, în care caz este indicat subtipul „cu delirium". în fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de către o altă tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresivă majoră ori schizofrenie) (criteriul F). Subtipuri Etatea la debut a demenţei de tip Alzheimer poate fi indicată prin utilizarea unuia dintre următoarele subtipuri:

294.1* Demenţa de tip Alzheimer 155 Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dacă debutul demenţei survine la etatea de 65 ani sau sub. Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dacă debutul demenţei survine după etatea de 65 ani. Prezenţa sau absenţa unei perturbări de comportament semnificative clinic este indicată prin utilizarea unuia dintre următoarele subtipuri codificate: .10 Fără perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dacă perturbarea cognitivă nu este acompaniată de nici o perturbare de comportament semnificativă clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacă perturbarea de comportament este acompaniată de o perturbare de comportament semnificativă clinic (de ex., vagabondaj, agitaţie). Procedee de înregistrare Codul diagnostic depinde de prezenţa sau absenţa unei perturbări de comportament semnificative clinic si nu de faptul dacă debutul demenţei este precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru demenţa de tip Alzheimer, cu debut precoce, fără perturbare de comportament; 294.10 pentru demenţa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fără perturbare de comportament; 294.11 pentru demenţa de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament şi 294.11 pentru demenţa de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportament, în plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat pe axa III. Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburărilor mentale adiţionale specifice datorate maladiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezenţa ideilor delirante proeminente, dispoziţia depresivă semnificativă clinic si dezvoltarea unui comportament agresiv persistent, 293.81 Tulburare psihotică datorată maladiei Alzheimer, cu idei delirante; 293.83. Tulburare afectivă datorată maladiei Alzheimer, cu elemente depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorată maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I. Elemente şi tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o discuţie generală a elementelor si tulburărilor asociate cu demenţa. Prevalenta demenţei de tip Alzheimer este crescută la indivizii cu sindrom Down si la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificările patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente în creierul indivizilor cu sindrom Down încă de la începutul celui de al patrulea deceniu, deşi simptomel e clinice ale demenţei nu sunt de regulă evidente decât mai târziu. Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici si sensibili larg acceptaţi, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demenţa de tip Alzheimer la un individ în viaţă, în majoritatea cazurilor, atrofia cerebrală este prezentă în demenţa de tip Alzheimer, cu sulcii corticali şi ventriculii cerebrali mai largi decât este de aşteptat, dat fiind procesul normal de îmbătrânire. Această

156 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări atrofie poate fi demonstrată prin tomografie computerizată (TC) ori prin imagistica cu rezonanţă magnetică (RMN). Examinarea microscopică revelează de regulă modificări histopatologice, incluzând plăcile senile, t ortuozităţile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolară, pierderile neuronale, glioza astrocitară si angiopatia amiloidă. Corpusculii Lewy sunt observaţi uneori în neuronii corticali. Datele examinărilor somatice si condiţiile medicale generale, în primii ani ai maladiei, cu demenţa de tip Alzhermer sunt asociate puţine semne motorii si senzoriale. Mai târziu, în cursul evoluţiei pot apare mioclonus si tulburări de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu această tulburare, survin crize epileptice. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Vezi pag. 151 pentru o discuţie generală a elementelor specifice culturii si etăţii asociate cu demenţa. Debutul tardiv (după etatea de 65 de ani) al dementei de tip Alzheimer este mult mai frecvent decât debut ul precoce. Puţine cazuri apar înainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puţin mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Prevalentă Prevalenta demenţei de tip Alzheimer creste dramatic odată cu înaintarea în etate, mergând de la 0,6% la bărbaţi şi 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la bărbaţi şi 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la bărbaţi şi 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la bărbaţi şi d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe reprezintă 40%-60% din aceste rate de prevalentă estimată. Evoluţie Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală asupra evoluţiei demenţei. Evoluţia demenţei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresivă, cu mai puţi n de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce în memoria recentă, urmate după câţiva ani de a pariţia afaziei, apraxiei şi agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificări de personalitate, iritabilitate crescută si alte semne şi simptome începând din stadiile iniţiale şi devenind mai pronunţate în stadiile de mijloc ale maladiei, în stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbări motorii şi de mers, iar în cele din urmă devin muţi şi lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor până la moarte este de 8-10 ani. Pattern familial Comparativ cu populaţia generală, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demenţă de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil că vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o componentă genetică, în unele familii, demenţa de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi moştenită ca trăsătură dominantă cu linkage pe mai mulţi cromozomi incluzând cromozomii l, 14 şi 21. Cu toate acestea, proporţia cazurilor care sunt în legătură cu anomalii

294.1* Demenţa de tip Alzheimer 157 ereditare specifice nu este cunosc ută. Indivizii purtători ai uneia sau ai ambelor alele care codifică apolipoproteina E -4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezintă un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, deşi această genă nu este în sine o cauză a tulburării. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al demenţei. Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Demenţa de Tip Alzheimer A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deterior area capacităţii de a învăţa o informaţie nouă ori de a evoca o informaţie învăţată anterior); (2) una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacităţii de a realiza activităţi motorii , în dispreţul funcţiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele, în dispreţul funcţiei senzoriale intacte); (d) perturbare în funcţia de execuţie (adică, în planificare, organizare, secvenţiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare, o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. C. Evoluţia este caracterizată prin debut gradual si declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 nu se datorează nici uneia din următoarele: (1) altor condiţii ale sistemului nervos central care cauzează deficite progresive de memorie şi cunoaştere (de ex., maladi e cerebrovasculară, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră cerebrală); (2) condiţiilor sistemice, cunoscute a cauza demenţă (de ex., hipotiroidismul, deficienţa de vitamină B12 sau de acid folie, defic ienţa de niacină, hipercalcemia, neurosifilisul, infecţia cu HIV); (3) condiţiile induse de o substanţă. E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare de pe axa l (de ex., tulburarea depresivă majoră, schizofrenia). Se codifică pe baza prezenţei sau absenţei unei perturbări de comportament semnificative clinic: 294.10 Fără perturbare de comportament: dacă perturbarea cognitivă nu este acompaniată de nici o perturbare de comportament semnifi cativă clinic.

158 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Demenţa de Tip Alzheimer 294.11 Cu perturbare de comportament: dacă perturbarea cognitivă este acompaniată de o perturbare de comportam ent semnificativă clinic (de ex., vagabondaj, agitaţie). De specificat subtipul: Cu debut precoce: dacă debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv: dacă debutul are loc după etatea de 65 de ani Notă de codificare: Se codifică, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III. Alte elemente clinice proeminente în legătură cu maladia Alzheimer se menţionează pe axa l (de ex., 293.83 Tulburare afectivă datorată maladiei Alzheimer, cu elemente depresive si 301.1 Modificare de personalitate de ti p agresiv, datorată maladiei Alzheimer). 290.4x Demenţa Vasculară (anterior, Demenţa Mulţi infarct) Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerută (criteriul B) din demenţa vasculară sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie să existe proba unei maladii cerebrovasculare (adică, semne si simptome neurologice de focar sau date de laborator), care este considerată a fi etiologic în relaţie cu demenţa (criteriul C). Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia pseudobulbară, tulburările de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de forţă musculară într-o extremitate. Tomografia computerizată (CT) a capului si imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) demonstrează de regulă prezenţa uno r leziuni vasculare multiple în cortextul cerebral si în structurile subcorticale. Demenţa vasculară nu este diagnosticată dacă simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus însă, peste o demenţă vasculară preexistentă, în care caz este indicat subtipul cu delirium. Subtipuri Prin convenţia ICD-9-CM, demenţa vasculară este singurul tip de demenţă care face uz de subtipuri pentru a indica prezenţa de simtome asociate semnificative. Următoarele subtipuri trebuie să fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent: Cu delirium. Acest subtip este utilizat dacă deliriumul este suprapus peste demenţă. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dacă ideile delirante sunt elementul predominant

290.4x Demenţa Vasculară (anterior, Demenţa Multiinfarct) 159 Cu dispoziţie depresivă. Acest subrip este utilizat dacă dispoziţia depresivă (incluzând tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale nu este pus. Necomplicat. Acest subtip este utilizat dacă nici unul din elementele de mai sus nu predomină în tabloul clinic curent. Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbările de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul). Procedee de înregistrare Prin convenţia ICD -9-CM, numai demenţa vascula ră si demenţa de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demenţa vasculară depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru „cu delirium", 290.42 pentru „cu idei delirante", 290.43 pentru „cu dispoziţie depresivă", 290.40 pentru „necomplicat". Specificantul „cu perturbare de comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demenţă vasculară, cu dispoziţie depresivă si cu perturbare de comportament). Pe lângă aceasta, condiţia cerebrovasculară trebuie să fie codificată pe axa III (de ex., 436 Ictus). Elemente şi tulburări asociate Elemete descriptive si tulburări mentale asociate. Vezi pag 150, pentru o discuţie generală a elementelor si tulburările asociate cu demenţa. Date de laborator asociate, întinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin tomografia computerizată si imagistica prin rezonanţă magnetică, depăşeşte de regulă întinderea modificărilor detectate în creierul persoanelor în etate sănătoase (de ex., hiperintensitătile penventriculare si din substanţa albă observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, atât în substanţa albă, cât şi în structurile substanţei cenuşii, inclusiv în regiunile si nucleu subcorticali. Poate fi detectată prezenţa unor infarcte vechi (de ex., atrofie focală) precum şi date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale în creier, în plus, mai poate exista proba de laborator a condiţiilor cardiace si vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficientei renale). Datele examinării somatice şi condiţiile medicale generale asociate. Semnele neurologice comune (de ex, reflexe anormale, scăderea tortei musculare înrr -o extremitate, perturbarea mersului) s unt discutate în secţiunea „Elemente de diagnostic". Adesea există proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex., anomalii de fund de ochi, cord mărit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex., zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care poate fi sursă de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscrisă în starea mentală (de ex, o afazie urmând unei leziuni a emisferei cerebrale stângi ori o tulburare amnestică prin mfarcrizare în terit oriul de distribuţie al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzează dementă vasculară, care rezultă tipic din survenirea unor ictusun multiple, de regulă la date diferite.

160 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului Vezi pag. 151 pentru o discuţie generală a elementelor culturii si etăţii în demenţă. Debutul demenţei vasculare survine în mod tipic mai precoce decât cel al demenţei de tip Alzheimer. Tulburarea este, după câ t se pare, mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Prevalentă Demenţa vasculară este raportată mult mai puţin frecvent decât demenţa de tip Alzheimer. Evoluţie Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală a evoluţiei demenţei. Debutul demenţei vasculare este de regulă brusc şi este urmat de o evoluţie în trepte şi fluctuantă, caracterizată mai curând prin modificări rapide în funcţionare decât printr -o progresiune lentă. Evoluţia poate fi extrem de variabilă însă, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, întâlnit. De regulă, patternul de deficite este „parcelar", depinzând de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcţii cognitive pot fi afectate precoce, în timp ce altele rămân relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertens iunii şi maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioară. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al demenţei.

290.4x Demenţa Vasculară (anterior, Demenţa Multiinfarct) 161 Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demenţa Vasculară A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestată prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii învăţate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre următoarele perturbări cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii, în dispreţul funcţiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele în dispreţul funcţiei senzoriale intacte); (d) perturbare în funcţia de execuţie (adică, în planificare, organizare, secvenţiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzează fiecare o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau pro fesională si reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbară, tulburări de mers, scăderea forţei mus culare într-o extremitate) ori date de laborator indicând o maladie cerebrovasculară (de ex., infarcte multiple implicând cortexul şi substanţa albă subiacentă) care sunt considerate a fi etiologic în relaţie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusi v în cursul deliriumului. Se codifică pe baza elementelor predominante: 290.41 Cu delirium: dacă deliriumul este suprapus peste demenţă 290.42 Cu idei delirante: dacă ideile delirante sunt elementul predominant 290.43 Cu dispoziţie depresivă: dacă dispoziţia depresivă (incluzâ nd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale nu este pus 290.40 Necomplicată: dacă nici unul dintre elementele de mai sus nu predomină în tabloul clinic curent De specificat dacă: Cu perturbare de comportament Notă de codificare: A se codifica, de asemenea, condiţia cerebrovasculară pe axa III.

162 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnes tice si Alte Tulburări Demenţele datorate altor Condiţii Medicale Generale Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerută (criteriul B) ale demenţei datorate altor condiţii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie să rezulte că condiţia medicală generală este etiologic în relaţie cu demenţa (de ex., infecţie cu virusul imunodeficienţei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normală, hipotiroidism, tumoră cerebrală sau deficienţă de vitamină B12) (criteriul C). Demenţa datorată unei condiţii medicale generale nu este diagnosticată, dacă simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul însă, poate fi suprapus peste o demenţă preexistentă datorată unei condiţii medicale generale, caz în care trebuie puse ambele diagnostice. în a preciza dacă demenţa este datorată unei condiţ ii medicale generale, clinicianul trebuie să stabilească mai întâi prezenţa unei condiţii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie să stabilească faptul că demenţa este relaţionată etiologic cu condiţia medicală generală printr -un mecanism fiziologic. Pentru a face această judecată, este necesară o evaluare atentă si cuprinzătoare a numeroşi factori. Cu toate că nu există criterii infailibile pentru a stabili dacă relaţia dintre demenţă si condiţia medicală este etiologică, câteva considerente oferă o o arecare ghidare în acest domeniu. Un considerent în acest sens îl constituie prezenţa unei asocieri temporale între debutul sau exacerbarea condiţiei medicale generale în discuţie şi cel al deficitelor cognitive. Datele din literatură, care sugerează că po ate exista o asociere directă între condiţia medicală generală în discuţie si apariţia unei demenţe, pot oferi un context util în evaluarea unei anumite situaţii, în afară de aceasta, clinicianul trebuie să aprecieze, de asemenea, dacă perturbarea nu este explicată mai bine de demenţa de tip Alzheimer, de demenţa vasculară, de demenţa persistentă indusă de o substanţă ori de o altă tulburare mentală (de ex., tulburarea depresivă majoră). Aceste precizări sunt explicate mai în detaliu în secţiunea „Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale" (pag. 181). Vezi pag. 150 pentru o discuţie generală a elementelor si tulburărilor asociate cu demenţa. Subtipuri Prezenţa sau absenţa unei perturbări de comportament semnificative clinic poate fi indicată prin utilizarea unuia dintre următoarele subtipuri codificate: .10 Fără perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacă pertrbarea cognitivă nu este acompaniată de nici o perturbare de comportament semnificativă clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dacă perturbarea cognitivă este acompaniată de o perturbare de comportament (de ex., vagabondaj, agitaţie).

294.1x* Dementa datorată Maladiei HIV 163 Procedee de înregistrare Codurile diagnostice sunt selectat e în funcţie de existenţa unei perturbări de comportament semnificative clinic (adică, codul diagnostic 294.10 se aplică atunci când nu există nici o perturbare de comportament semnificativă clinic, iar 294.11 se aplică atunci când există o perturbare de c omportament semnificativă clinic care acompaniază deficitele cognitive). Codul ICD -9-CM Pentru condiţia etiologică trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiţiilor medicale generale). La un individ cu un istoric de demenţă stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiţii medicale generale, trebuie să fie notat prin codificarea, atât a demenţei, cât si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demenţă datorată maladiei Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este în contradicţie cu demenţa vasculară, în care este specificat subtipul „cu delirium". Alte elemente clinice proeminente în legătură cu condiţia medicală generală etiologică pot fi indicate prin codificarea tulburării mentale adiţionale specifice datorate condiţiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezenţa ideilor delirante proeminente, a dispoziţiei depresive se mnificative clinic si a unei modificări spre o personalitate labilă, la un individ cu o demenţă datorată maladiei Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotică datorată maladiei Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectivă da torată maladiei Parkinson, cu elemente depresive şi 310.1 Modificare de personalitate datorată maladiei Parkinson, tip labil. 294.1x* Demenţa datorată Maladiei HIV Elementul esenţial al demenţei datorate maladiei HIV îl constituie prezenţa unei demenţe considerate a fi consecinţa fiziologică directă a maladiei produse de virusul imunodeficienţei umane (HIV). Datele neuropatologice implică cel mai frecvent distrucţia multifocală, difuză, a substanţei albe şi a structurilor subcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normală sau uşor crescută si o limfocitoză uşoară, iar HIV poate fi izolat de regulă direct din lichidul cefalorahidian. Demenţa asociată cu infecţia HIV directă a sistemului nervos central se caracterizează de regulă prin uitare, lentoare, concentrare redusă si dificultăţi în rezolvarea de probleme. Manifestările comportamentale cele mai frecvente includ apatia şi retragerea socială, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaţii. L a examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea mişcărilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizată, semnele pozitive de eliberare frontală, alterarea mişcărilor oculare de urmărire si sacadice. De asemenea, ş i copiii pot dezvolta o demenţă datorată HIV, care se manifestă de regulă prin întârzieri în dezvoltare, hipertonie, microcefalie si calcificarea ganglionilor bazali. Demenţa asociată cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) si din infecţii oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecţia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), în care caz trebuie să fie diagnosticat tipul corespunzător de

164 Dehriumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări dementă (de ex, 294 l Dementă datorată toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infecţii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis cârmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi) 294.1* Demenţa datorată Traumatismului Cranian Elementul esenţial al dementei datorate traumatismului cranian îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinţa fiziopatologică directă a traumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorări cogniti ve si de perturbări de comportament depinde de localizarea si întinderea leziunii cerebrale Amnezia posttraumatică este frecvent prezentă împreună cu deteriorarea persistentă de memorie Poate ti evidentă o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fără prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia, problemele de atenţie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectivă, apatia, agresivitatea crescută ori alte modificări de personalitate Intoxicaţia cu alcool ori cu altă substanţă este adesea prezentă la indivizii cu traumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitentă de o substanţă pot fi, de asemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la bărbaţii tineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Când aceasta survine în contextul unui singur traumatism, dementa datorată traumatismului cranian nu este de regulă progresivă, dar traumatisme craniene repetate (de ex, prin box) pot duce la o dementă progresivă (aşa numita dementia pugihstica) Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv în funcţionarea cognitivă, poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod depresiv major 294.1x* Demenţa datorată Maladiei Park inson Elementul esenţial al dementei datorate maladiei Parkinson îl constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinţa fiziopatologică directă a maladiei Parkinson Maladia Parkinson este o condiţie neurologică lent progresivă, caracterizată prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate posturală Dementa a fost raportată ca apărând la aproximativ 20% -60% dintre indivizii cu maladie Parkinson si este foarte posibil să fie prezentă la indivizii mai în etate ori la cei cu o formă de maladie mai severă sau mai avansată Dementa asociată cu maladia Parkinson este caracterizată prin lentoare motorie si cognitivă, disfunctie în execuţie si deteriorare în evocarea mnezică Declinul performantei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie Datele examinăm somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezenţa lentorn si deficitului de mişcare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea musculară si pierderea mişcărilor asociate La autopsie, se constată pierderi neuronale si corpuscuL Lewy în substantia mgra Există o sene de sindrome care se pot manifesta prin dementă, tulburări de mişcare parkinsomene si elemente neurologice suplimentare (de ex, paralizia supranucleară progresivă, degeneresce nta ohvopontocerebeloasă si dementa vasculară) La unu indivizi cu maladie Parkinson si dementă se constată la autopsie că au o neuropatologie coexistentă sugestivă de maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewv difuzi

294.1 Dementa datorată Maladiei Huntmgton 165 Demenţa datorată maladiei cu corpusculi Lewy în absenţa manifestărilor parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastică) trebuie să fie diagnosticată ca demenţă datorată maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre dementele datorate altor condiţii medicale generale (vezi pag 167) 294.1 Demenţa datorată Maladiei Huntmgton Elementul esenţial al dementei datorate maladiei Huntmgton îl constituie prezenţa unei demenţe considerate a fi consecinţa fiziopatologică directă a maladiei Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativă progresivă moştenită a cunoaştem, emoţiei (afectivităţii) si mişcăm Maladia afectează bărbaţii şi femeile în egală măsură şi este transmisă de o genă dominantă autosomală unică de pe braţul scurt al cromozo mului 4 Maladia este de regulă diagnosticată spre finele anilor 30 şi începutul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, în forma sa juvenilă (infantilă) ori după etatea de 85 de am, în forma cu debut tardiv Debutul maladiei Huntmgton este adesea inaugurat de modificări insidioase în comportament şi personalitate, incluzând depresia, intabilitatea şi anxietatea Unu indivizi se prezintă cu anomalii de mişcare care amintesc o nelinişte crescută si care mai târziu progresează spre coreoatetoza generalizată caracteristică Dificultăţile în evocarea mnezică, în funcţia de execuţie si în judecată sunt de regulă precoce în cursul evoluţiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe măsură ce maladia progresează Limbajul dezorganizat şi element ele psihotice sunt uneon prezente. Târziu, în cursul evoluţiei, „ventnculi furgon" datoraţi atrofiei striatului pot fi văzuţi pe imagistica cerebrală structurală Tomografia prin emisiune de pozitrom (TEP) poate arăta un hipometabolism stnatal precoce în cu rsul maladiei Descendenţii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% şansă de a dezvolta maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativă certitudine dacă este posibil ca un individ dat, în perioada de risc, să prezinte maladia, astfel de teste pot fi administrate cel mai bine însă de către centre cu experienţă în consilierea şi urmărirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton 294.1 x* Demenţa datorată Maladiei Pick Elementul esenţial al dementei datorate maladiei Pick îl constituie pr ezenţa unei demenţe considerate a fi consecinţa fiziopatologică directă a maladiei Pick Maladia Pick este o maladie degenerativă a creierului care afectează în special lobii frontal si temporal Ca şi alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este cara cterizată clinic prin modificări de personalitate la începutul evoluţiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoţională, dezinhibiţie comportamentală şi anomalii notabile de limbaj Dificultăţile în legătură cu memoria, apraxia şi alte elemente ale dementei apar de regulă mai târziu în cursul evoluţiei Pot h prezente reflexe primitive remarcabile (naso -labial, de sugere, de apucare) Pe măsură ce demenţa progresează, poate fi însoţită, fie de apatie, fie de agitaţie extremă Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe în limbaj, atenţie sau comportament, încât poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitivă Imagistica cerebrală structurală relevă de regulă o atrofie frontală si/sau temporală notabilă, iar imagistica cerebrală fu ncţională poate localiza hipometabohsmul

166 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări frontotemporal, chiar în absenţa unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifestă cel mai frecvent la indivizii între 50 si 60 de ani, deşi po ate apare si la indivizi mai bătrâni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demenţiale care sunt asociate cu atrofie cerebrală frontotemporală. Diagnosticul specific de demenţă de lob frontal, cum e ste maladia Pick, este stabilit de regulă la autopsie prin evidenţierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distinsă cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demenţe care afectează lobii frontali. Demenţa datorată altei degenerescente frontotemporale decât maladia Pick trebuie diagnosticată ca demenţă datorată degenerescentei frontotemporale, una dintre demenţele datorate alto r condiţii medicale generale (vezi pag. 167). 290.1x* Demenţa datorată Maladiei Creutzfeldt-Jakob Elementul esenţial al demenţei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob îl constituie prezenţa unei demenţe considerate a fi consecinţa fiziopatologică directă a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt -Jakob este una dintre encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate de agenţi transmisibili cunoscuţi ca „virusuri lente" sau prioni. De regulă, indivizii cu maladie Creutzfeldt-Jakob prezintă triada clinică de demenţă, mişcări involuntare (în special mioclonus) si activitate EEG periodică. Până la 25% dintre indivizii cu această tulburare însă pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat ă numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea modificărilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt -Jakob poate apare la orice etate la adulţi, dar cel mai frecvent când aceştia sunt în etate de 40 60 de ani. în 5% până la 15% dintre caz uri poate exista o componentă familială. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt -Jakob pot include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolenţa ori concentrarea, şi pot fi urmate după câteva săptămâni de incoordonare, alterarea v ederii sau mers anormal ori alte mişcări care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demenţă rapid progresivă. Maladia progresează de regulă foarte repede, în decurs de câteva luni, cu toate că, mai rar, poate evolua şi timp de ani, si poate părea, în evoluţia sa, similară altor demenţe. Nu există date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian, dar au fost descoperiţi o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie nespecifică poate fi evidenţiată la neuroimagistică. La cei mai mulţ i indivizi, EEG relevă de regulă picuri periodice, adesea trifazice şi descărcări sincrone cu o frecvenţă de 0,5-2 Hz la un moment dat în cursul tulburării. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt -Jakob este rezistent la fie rbere, formalină, alcool si radiaţia ultravioletă, dar poate fi inactivat prin autoclavare sub presiune ori cu apa oxigenată. A fost confirmată transmisia prin transplantarea corneei si prin injectarea cu factor uman de creştere, precum şi cazuri anecdotic e de transmisie la personalul medico -sanitar. Prin urmare, când se practică o intervenţie neurochirurgicală, o biopsie cerebrală ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauţii universal valabile, atât cu ţesutul, cât si cu echipamentul

294.1x* Demenţa datorată altor Condiţii Medicale Generale 167 care vine în contact cu acesta. Transmisia interspecii a infecţiilor prionice, cu agenţi strâns înrudiţi cu forma umană, a fost demonstrată (de ex., epidemia de encefalopatie spongiformă bovină [maladia va cii nebune], varianta umană a maladiei Creutzfeldt-Jakob în Regatul Unit de la mijlocul anilor '90). 294.1 x* Demenţa datorată altor Condiţii Medicale Generale Pe lângă categoriile specifice mai sus descrise, un număr de alte condiţii medicale generale pot cauza demenţă. Două dintre cele mai cunoscute sunt datorate corpusculilor Lewy - în legătură cu degenerarea („demenţa cu corpusculi Lewy „) si degenerescenta focală din lobii frontali si temporali („demenţa frontotemporală"). Demenţa Parkinson este un exe mplu de prima (vezi pag. 164), iar demenţa datorată maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165). Elementele descriptive, evoluţia si etiologia demenţelor datorate maladiei cu corpusculi Lewy difuzi fără maladie Parkinson si demenţa datorată degenerescentei frontotemporale, alta decât maladia Pick, necesită cercetări ulterioare. Alte condiţii asociate cu demenţă includ leziunile structurale (ale sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia len t progresivă ori cu presiune normală), condiţiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiţiile nutriţionale (deficienţele de tiamină sau de niacină), alte condiţii infecţioase (neurosifilisul, criptococoza), tulburările imunologice (de ex., arterita temporală, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funcţiilor renală si hepatică, condiţiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatică si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte şi copil ăriei) si alte condiţii neurologice, cum ar fi scleroza multiplă. Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea craniană, sunt în general evidente din istoric. Tulburările rare, cum ar fi maladiile de stoca j ale copilăriei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct. Examenul somatic şi datele de laborator asociate, precum şi alte elemente clinice, depind de natura si severitatea condiţiei medicale generale. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al demenţei.

168 Dehnumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demenţa datorată Altor Condiţii Medicale Generale A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii învăţate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre următoarele perturbări cognitive (a) afazie (perturbare de limbaj), (b)apraxie (deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii, în dispreţul funcţiei motorii intacte), (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau de a identifica obiectele, în dispreţul funcţiei senzoriale intacte, (d) perturbare în funcţia de execuţie (adică, în planificare, organizare, secventiere, abstractizare) B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzează fiecare o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională si reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezultă că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale, alta decât maladia Alzheimer sau maladia cerebrovasculară (de ex , infe cţie HIV, traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normală, hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12) D Deficitele nu survin exclusiv în cursul u nui delinum A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbări de ccomportament semnificative clinic 294.10 Fără perturbare de comportament dacă perturbarea cognitivă nu este acompaniată de nici o perturbare de comportament semnificativă clinic 294.11 Cu perturbare de comportament dacă perturbarea cognitivă este acompaniată de o perturbare de comportament semnificativă clinic (de ex vagabondaj, agitaţie) Notă de codificare: A se codifica, de asemenea, condiţia medicală generală pe axa III (de ex, 042 Infecţie HIV, 85400 Traumatism cranian, 3320 Maladie Parkmson, 333 4 Maladie Huntington, 331 1 Maladie Pick, 046 1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, vezi anexa G pentru codurile adiţionale) Demenţa Persistentă indusă de o Substanţă Elemente de diagnostic si elemente asoc iate Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerută (criteriul B) sunt discutate la pag 147-150 Dementa persistentă indusă de o substanţă este diagnosticată, dacă simptomele persistă dincolo de durata uzuală a intoxicaţiei sau abstinentei de o substanţă sau dacă ele survin exclusiv în cursul unui delinum (criteriul C)

Demenţa Persistentă indusă -de o Substanţă 169 însă, deliriumul poate fi suprapus peste o demenţă persistentă preexistentă indusă de o substanţă, în care caz trebuie să fie puse a mbele diagnostice. Din istoric, examenul somatic si datele de laborator, trebuie să rezulte proba că deficitele sunt etiologic în relaţie cu efectele persistente ale uzului unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D). Această tulburare este denumită „persistentă", deoarece demenţa persistă mult timp după ce individul a experientat efectele intoxicaţiei ori abstinenţei de o substanţă. Elementele asociate cu dementa persistentă indusă de o substanţă sunt cele asociate cu demenţele în general (vezi pag. 147). Chiar dacă actualmente se abţin de la uzul de substanţă, cei mai mulţi indivizi cu această tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit si excesiv de substanţă care a satisfăcut criteriile pentru dependenţa de o substanţă. Deoarece aceste tulburări persistă mult timp după stoparea uzului de substanţă, examenele sângelui si urinii pot fi negative pentru substanţa etiologică. Etatea la debut a demenţei persistente induse de o substanţă este rar sub etatea de 20 de ani. Această tulburare are de regulă un debut insidios si o progresiune lentă, de regulă în perioada când persoana justifică diagnosticul de dependenţă de o substanţă. Deficitele sunt de regulă permanente şi se pot agrava, chiar dacă încetează uzul de substanţă, deşi unele cazuri prezintă ameliorări. Pentru o discuţie mai detaliată a elementelor asociate cu tulburările în legătură cu o substanţă, vezi pag. 191. Procedee de înregistrare Denumirea diagnosticului începe cu cea a substanţei specifi ce care este presupusă a fi cauzat demenţa (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substanţe prevăzute în setul de criterii. Pentru substanţele care nu intră în nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru „altă substa nţă", în afară de acesta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menţionarea codului E corespunzător (vezi anexa G). Când se consideră că mai mult decât o singură substanţă joacă un rol important în dezvoltarea demenţei persistente, fiecare substanţă trebuie să fie menţionată separat (de ex., 291.2 Demenţă persistentă indusă de alcool; 292.82 Demenţă persistentă indusă de inhalante). Dacă o substanţă este considerată a fi factorul etiologic, dar subst anţa specifică ori clasa de substanţe este necunoscută, diagnosticul este 292.82 Demenţă persistentă indusă de o substanţă necunoscută. Substanţele specifice Demenţa persistentă indusă de o substanţă poate apare în asociaţie cu următoarele clase de substan ţe: alcool, inhalante, sedative, hipnotice şi anxiolitice, ori alte substanţe sau substanţe necunoscute. Medicamentele raportate a cauza demenţa includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descrise a evoca simptomele demenţei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenţii industriali. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 152 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al demenţei.

0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ -BAiţţuSoD UT ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un ţeţjOAzap B 'unsnpi alinul ŢBUI B jnsjrnD ui 'aiBD 'ţuauiEţioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaiţzţv di} ap şiuauiap HD piAipui un BJ a;BDpsou§Bţp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap îs }ţp '.launaii^v di} ap Ejuauiap }E}E 'njduiaxa ag opsouSEţp un BD BţBXisiSajui aţj BS atnqan nu îs ţBJBdas nes je poD un ajB nu aţdpjnui uSoppa joun Bţ ajBJlsj6ajui sp •(JOODJB ap Bsnpui Bţua^sţsjad B^uauiap '-xa ap) a}uE}sqns tăun 4E§unppui înţnzn îs (UOSUI^JEJ BipBţEui '-xa ap) ajEjauaS aţBDipaui iiiipuoD pun a a4EuiquioD joţapaja B^EJO^BP ij aţsod E^uauiap uo (UEIUBJD mţnuispEumExi B} Biuauiap îs jaunaiţzp^ dp ap Bţuauiap /-xa ap) Eţuauiap no aiţEţai ui ii aţBod BţBJauaS BţEDipaui apipuoD BinSuis o ţpap ţţnui IEJAI 'aiSoţoiţa E-inSuis o ţEDap 4jnui IEUI aiB Bţuauiap aaED ui aunuioD iai}Bruţs gjdnsB jnuBpiuip B luiuad Bsn]DUţ a;sa ajdpţnui nSojopa joun a^BJOţEp laţuauiap joun eiueisqns o uo eiueisqns ei|B nes eD^pads eiueisqns o ap esnpui eiuaisisjad eiuaoiap eoy/poj as y •(luaoieDipaai un 'znqe ap 6ojp un /-xa ap) aiue^sqns jaun mjnzn a|e a^uajsjsjad a|3paj.a m aiiejaj ui D!6o|Oj;a }uns ajaţpipp BD Bqojd Bi.| nzaj 'joiejoqci ap ajaiBp |s DJI.BUJOS inuaoiBxa 'DuoiSj UJQ '3 •Biueisqns o ap aiuaujţsqe uo nieDjxoiu! jaun B B|Bnzn aisad BiSjSJad \s uunuj|ap mun |nsjnD ui Aţsnpxa JBdB nu . ap joua;ue |n|aA|u B| ap ujpap un B^uizajdaj |s B|Buojsa.|.ojd nBS BIBDOS BajBuoipunj. ui BA!iBDij.juaias ajBJouaiap ajB^aij. ezBaznBD ^v |S LV inuajuD B| ap aAjimBoD a|aipjj.aa '8 'ajBD!j.|UB|d ui 'BDJPB) aiinsaxa ap Bjpunj. ui ajBqjnyad (a) .'(apBiUj a|Buozuas jaipunj. |niajdsjp ui 'a|apa|qo BD!j.uuapi B nBs aisBOunDaj B ap BaiBipBdBDUi) a|zou6B (D) ;(apBju| njoiouj jaipunj. m 'juoiouu IJBÎ.JAIPB enpaj.a e ap niBjpedBD BajBJOuaiap) aj a|ZB.).B(e) :aAiiju6oD ugqjnviad a|ajeoiBaun uip (ai|noi JBOI nes) eun (3) .'(jouajuB aieiBAUi iii6ujjoj.u! BDOAB B ap nes jou !!ieauoj.ui eiBAUi e ap niBipBdBD BaJBJOuaiap) jauooiauj BajBJOuajap(L) :a|aqoiB uud Bieisa^uBiu a|d!i|noi 3Aii!u6oD aip!j.ap ap Baje i|OAzaQ -y o ap esnpui eţuaţsisjad ap a;|v |s Oii

294.8 Demenţa Fără Altă Specificaţie 171 de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fără perturbare de comportament si 290.40 Demenţă vasculară, necomplicată, pe axa I, cât si 331.0 Maladie Alzheimer si 436 Ictus, pe axa III. Criteriile de diagnostic pentru Demenţa datorată unor Etiologîi Multiple A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii învăţate anterior); (2) una (sau mai multe) dintre următoarele perturbări cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii, în dispreţul funcţiei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele, în dispreţul funcţiei senzoriale intacte); (d) perturbare în funcţia de execuţie (adică, în planificare, organizare, secvenţiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează fiecare deteriorare sem nificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezultă proba că perturbarea are mai mult decât o sing ură etiologie (de ex., un traumatism cranian plus uzul cronic de alcool, demenţă de tip Alzheimer cu dezvoltarea ulterioară a unei demenţe vasculare). D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. Notă de codificare: A se utiliza coduri multipl e bazate pe demenţe specifice şi pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demenţă de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fără perturbare de comportament; 290.40 Demenţă vasculară, necomplicată. 294.8 Demenţa Fără Altă Specificaţie Această categorie trebuie să fi e utilizată pentru a diagnostica o demenţă care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise în această secţiune. Un exemplu în acest sens este un tablou clinic de demenţă pentru care nu există suficiente probe pentru a stabili o etiologie specifică.

172 Dehriumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări Tulburările Amnestice Tulburările din secţiunea „Tulburările Amnestice" se caracterizează pnntr -o perturbare de memorie care este datorată, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substanţe (adică, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburările din această secţiune au în comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se diferenţiaz ă între ele pe bază de etiologic Elementele de diagnostic menţionate mai jos aparţin tulburării amnestice persistente datorate unei condiţii medicale generale (de ex , un traumatism fizic si deficienţă vitaminică) si tulburării amnestice persistente induse de o substanţă (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) In plus, în această secţiune este inclusă tulburarea amnestică fără altă specificaţie, pentru acele tablouri clinice în care clinicianul este incapabil să precizeze o etiologic specifică pentru perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburările disociative implicând pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci în secţiunea tulburărilor disociative (vezi pag 519) Elemente de diagnostic Indivizii cu o tulburare amnestică sunt deterio raţi în capacitatea lor de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii învăţate anterior sau evenimente trecute (criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie să fie suficient de severă pentru a cauza o deteriorare marcată în funcţionarea socială sau p rofesională si trebuie să reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare (criteriul B) Perturbarea de memorie nu trebuie să survină exclusiv în cursul unui dehrium sau al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a învăţa si de a e voca o informaţie nouă este afectată totdeauna într -o tulburare amnestică, în timp ce problemele amintind informaţia învăţată anterior survin inconstant, în funcţie de localizarea si severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcinile care necesită o evocare spontană si, de asemenea, când examinatorul oferă repere persoanei pentru ca aceasta să -si reamintească o perioadă de timp mai recentă în funcţie de aria cerebrală specifică afectată, deficitele pot fi predominant în legătu ră cu stimuli verbali sau vizuali în unele forme de tulburare amnestică, individul îşi poate aminti lucruri din trecutul foarte îndepărtat mai bine decât evenimente mai recente (de ex , o persoană îşi poate aminti în detalii vii o şedere în spital care a a vut loc cu o decadă înaintea examinăm actuale, dar poate să nu aibă nici o idee despre faptul că actualmente se află în spital) Diagnosticul nu este pus, dacă deteriorarea memoriei survine exclusiv în cursul unui dehrium (de ex , survine numai în contextul capacităţii reduse de a menţine si deplasa atenţia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenţial de informaţie (de ex , un număr) nu este afectată de regulă într -o tulburare amnestică Când o astfel de deteriorare este evidentă, aceasta sugerează prezenta unei perturbări de atenţie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de asemenea, în prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie, perturbare în funcţia de execuţie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o tulburare amnestică pot experienţa o deteriorare majoră în funcţionarea lor socială si profesională ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, în formele sale extreme, poate necesita supravegherea situaţiilor de viată ale acestora, pentru a h se asi gura alimentarea si îngrijirea corespunzătoare

Tulburările Amnestice 173 Elemente si tulburări asociate O tulburare amnebtică este adesea precedată de un tablou clinic evolutiv care include confuzie si dezorientare si, ocazional, probleme de atenţie, ca re sugerează un delmum (de ex, tulburarea amnestică datorată deficientei de tiamină) Confabulatia, evidenţiată adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notată în stadiile precoce ale tulburăm amnestice, dar tinde să dispară cu timpul De aceea, poate fi important să se obţină o informaţie coroborată de la membrii familiei ori de la alţi informatori Amnezia profundă poate duce la dezorientare în loc si timp, dar mai rar la propria persoană Dezorientarea la propria persoană poate fi întâlnită la indivizii cu dementă, dar este excepţională într-o tulburare amnestică Cei mai mulţi indivizi cu o tulburare amnestică severă nu au conştiinţa deficitelor lor mnezice si pot nega în mod explicit prezenţa deteriorăm severe a memoriei, în dispreţul evidentei de contrariu Lipsa conştiinţei tulburăm poate duce la acuzaţii la adresa altora sau, în cazuri rare, la agitaţie Unu indivizi pot recunoaşte că au probleme, dar sunt indiferenţi Pot fi întâlnite apatia, lipsa de iniţiativă , aplatizarea emoţională on alte modificări sugestive de alterare a funcţiei personalităţii Indivizii pot fi la prima vedere amabili si agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie afectivă Indivizii cu amnezie globală tranzitorie p ar adesea a fi perplecsi sau confuzi Pot fi notate deficite subtile m alte funcţii cognitive, dar, prin definiţie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativă clinic Testările neuropsihologice cantitative evidenţiază ades ea deficite de memorie specifice, în absenta altor perturbări cognitive Performanta la textele standardizate care evaluează evocarea unor evenimente istorice ori personalităţi publice binecunoscute poate fi variabilă la indivizii cu tulburare amnestică, în funcţie de natura si întinderea deficitului Elemente specifice culturii Fondul cultural si educaţional trebuie să fie luat în consideraţie în evaluarea memoriei Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizaţi cu informaţiile utilizate în anumite teste de memorie (de e\, data naşterii, în culturile care nu celebrează în mod curent data naşterii) Evoluţie Etatea la debut si evoluţia ulterioară a tulburărilor amnestice pot fi foarte diferite, în funcţie de procesul patologic primar care cauzează tulburare a amnestică Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substanţe neurotoxice (de ex , intoxicaţia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburăm amnestice Alte condiţii , cum ar fi abuzul prelungit de o substanţă, expunerea cronica la neurotoxice ori deficienta nutriţională susţinută, pot duce la un debut insidios Amnezia tranzitorie datorată une' etiologn cerebrovasculare poate fi recurentă, cu episoade durând de la câte va ore la câteva zile Tulburările amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat după traumatism si ameliorare în următorii 2 am (a fost notată si o ameliorare ulterioară după 24 de luni, dar este mai puţin frecventă) Tulburările datorate

174 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaţie chirurgicală ori malnutriţi e, survenind în contextul dependenţei alcoolice) pot cauza deteriorări persistente. Diagnostic diferenţial Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si demenţei, în delirium, disfuncţia memoriei survine în asociere cu deteriorarea conştientei, cu reducerea capacităţii de a focaliza, susţine sau deplasa atenţia, în demenţă, deteriorarea memoriei trebuie să fie acompaniată de deficite cognitive multiple (adică, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare în funcţia de execuţie) care duc la o deteriorare semnificativă clinic. Tulburarea amnestică trebuie să fie distinsă de amnezia disociativă si de amnezia survenind în contextul altor tulburări disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativă). Prin definiţie, o tulburare amn estică este datorată efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale ori uzului unei substanţe, în afară de aceasta, amnezia din tulburările disociative nu implică de regulă deficite în învăţarea si reproducerea informaţiilor noi, indiviz ii prezentând mai curând o incapacitate circumscrisă de a evoca evenimente anterioare, de regulă de natură traumatică sau stresantă. Pentru perturbările de memorie (de ex., blackouts) care survin numai în cursul intoxicaţiei sau abstinenţei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul corespunzător de intoxicaţie cu o substanţă ori de abstinenţă de o substanţă si nu diagnosticul separat de tulburare amnestică. Pentru perturbările de memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie să fie notat „ef ecte adverse ale unui medicament fără altă specificaţie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupusă a tulburării amnestice determină diagnosticul (textul si criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestică sunt prevăzute separat, puţin mai departe în această secţiune). Dacă se consideră că perturbarea de memorie este consecinţa efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulburare amnestică datorată unei condiţii medicale generale. Dacă perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă. Când, atât o substanţă (de ex., alcoolul), cât si o condiţie medicală generală (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol în dezvoltarea perturbării de memorie, sunt puse ambel e diagnostice. Dacă nu este posibil să se stabilească o etiologic specifică (adică, disociativă, indusă de o substanţă ori datorată unei condiţii medicale generale) este diagnosticată tulburarea amnestică fără altă specificaţie. Tulburarea amnestică trebuie să fie distinsă de simulare si de tulburarea factice. Această distincţie poate fi efectuată cu ajutorul unei testări sistematice a memoriei (care adesea dă rezultate inconstante în tulburarea factice si în simulare) şi prin absenţa unei condiţii medicale generale ori a uzului unei substanţe care este etiologic în relaţie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestică trebuie să fie distinsă de memoria mai puţin eficientă a declinului cognitiv în legătură cu etatea, care se situează în cadrul gamei normati ve adaptate la etate, expectată pentru individ.

294.0 Tulburarea Amnestică datorată unei Condiţii Medicale Generale 175 294.0 Tulburarea Amnestică datorată unei Condiţii Medicale Generale Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale tulburării amnestice datorate unei condiţii medicale generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). în plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, să fie evident faptul că perturbarea de memorie este conse cinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). în precizarea faptului că perturbarea amnestică este datorată unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să stabilească mai întâi prezenţa un ei condiţii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie să stabilească faptul că perturbarea amnestică este etiologic în relaţie cu condiţia medicală generală printr un mecanism fiziologic. O evaluare atentă si cuprinzătoare a numeroşi factori este necesară pentru a face acest raţionament. Deşi nu există criterii infailibile pentru a preciza dacă relaţia dintre perturbarea amnestică si condiţia medicală generală este etiologică, unele considerente oferă o oarecare ghidare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenţa unei asocieri temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea condiţiei medicale generale si cea a perturbării amnestice. Al doilea considerent îl constituie prezenţa de elemente care sunt atipice deteriorării memoriei în con textul unei tulburări disociative sau al altei tulburări mentale (de ex., etatea la debut ori evoluţia atipică). Datele din literatură, care sugerează că poate exista o asociere directă între condiţia medicală generală în chestiune si apariţia deteriorării memoriei, pot oferi un context util în evaluarea unei anumite situaţii. Pe lângă aceasta, clinicianul trebuie să aprecieze, de asemenea, dacă perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare disociativă, o tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă ori de o altă tulburare mentală primară (de ex., tulburarea depresivă majoră). Aceste precizări sunt explicate mai în detaliu în secţiunea „Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale" (pag. 181). Indivizii cu tulburare amnestică datorată unei condiţii medicale generale prezintă adesea si alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea însă, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu există nici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) ori prin tomografia computerizată (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este însă frecventă si poate fi obiectivată de lărg irea celui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structurală detectată prin RMN. Specificanţi Următorii specificanţi trebuie să fie notaţi pentru a indica durata perturbării: Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergând de regulă de la câteva ore la câteva zile, dar nu mai mult decât o lună. Când diagnosticul este pus în cursul primei luni, fără a se aştepta recuperarea, poate fi adăugat termenul de „provizoriu". „Amnezia tranzitorie globală"

176 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări este o formă specifică de tulburare amnestică tranzitorie, caracterizată printr-o incapacitate tranzitorie considerabilă de a învăţa informaţii noi si o capacitate variabil deteriorată de a evoca evenimentele care au avut loc chiar înaintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronică. Acest specificant este utilizat pentru perturbările care durează mai mult de o lună. Procedee de înregistrare La înregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestică datorată unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să noteze condiţia medicală generală considerată a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestică datorată ictusului). Codul CIM -9-CM pentru condiţia med icală generală trebuie, de asemenea, să fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiţiile medicale generale). Condiţii medicale generale asociate O tulburare amnestică survine ad esea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism cranian închis, plagă penetrantă prin proiectil, intervenţie chirurgicală, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuţie al arterei cerebrale posterioare si encefalită cu herpes simplex) car e cauzează lezarea structurilor diencefalice specifice si a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilaterală, dar deficitele pot proveni şi din leziuni unilaterale. Tulburarea amne stică tranzitorie, când este întâlnită ca „amnezie globală tranzitorie", este asociată de regulă cu o maladie cerebrovasculară si patologie în sistemul vertebro -bazilar. Tulburarea amnestică tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiţii metabolice s au crize epileptice). Diagnostic diferenţial Vezi pag. 174 pentru o discuţie a diagnosticului diferenţial al tulburărilor amnestice.

Tulburarea Amnestică Persistentă indusă de o Substanţă 177 Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea Amnestică datorată ..... [Se indică Condiţia Medicală Generală] A. Dezvoltarea unei deteriorări a memoriei, manifestată prin perturbarea capacităţii de a învăţa informaţii noi ori incapacitatea de a evoca informaţii învăţate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzează o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demenţe. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezultă proba că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat dacă este: Tranzitorie: dacă deteriorarea memoriei durează o lună sau mai puţi n. Cronică: dacă deteriorarea memoriei durează mai mult de o lună. Notă de codificare: Numele condiţiei medicale generale se include pe axa l, de ex., 294.0 Tulburare amnestică datorată unui traumatism cranian; de asemenea, condiţia medicală generală se co difica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Tulburarea Amnestică Persistentă indusă de o Substanţă Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale tulburării amnestice persistente induse de o substanţă (criteriile A si B) sunt di scutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv în cursul deliriumului sau demenţei si persistă peste durata uzuală a intoxicaţiei sau abstinenţei de o substanţă (criteriul C), în afară de aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie să rezulte faptul că perturbarea memoriei este etiologic în relaţie cu efectele persistente ale uzului unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Această tulburare este etichetată ca „persistentă", deoarece perturbarea de memorie persistă mult timp după ce individul nu mai experientează efectele intoxicaţiei sau abstinenţei de o substanţă. Elementele asociate cu tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă sunt cele asociate cu tulburarea amnestică în general (vezi pag. 173). Chiar dacă actualmente sunt abstinenţi de substanţă, cei mai mulţi indivizi cu această tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit şi excesiv de substanţă care a satisfăcut criteriile pentru dependenţa de o substanţă. Deoarece aceste tulburări

178 Dehriumul, Dementa, Tulburările Amnestice si Alte Tulburări persistă mult timp după ce a încetat uzul de o substanţă, ex amenul sângelui si urmii poate fi negativ pentru substanţa etiologică Debutul survine rar înainte de etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultată poate rămâne stabilă sau se poate agrava, chiar dacă uzul de substanţă încetează Pentru o discuţie mai detaliată a elementelor asociate cu tulburările în legătură cu o substanţă, vezi pag 191 Procedee de înregistrare Denumirea diagnosticului începe cu substanţa specifică (de ex , alcool, secobarbital) presupusă a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substanţe prevăzute în setul de criterii Pentru substanţele care nu sunt incluse în nici una dintre clase, trebuie să fie utilizat codul pentru „Altă substanţă" în afară de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menţionarea codului E corespunzător (vezi anexa G) Când se consideră că mai mult decât o singură substanţă joacă un rol important în dezvoltarea perturbării de memorie, fiecare dintre acestea trebuie să f ie menţionată separat (de ex , 291 l Tulburare amnestică persistentă indusă de alcool, 292 83 Tulburare amnestică persistentă indusă de secobarbital) Dacă o substanţă este considerată a fi factorul etiologic, dar substanţa specifică sau clasa de substanţe este necunoscută, diagnosticul este 292 83 Tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă necunoscută Substanţele specifice Tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă poate surveni în asociere cu următoarele clase de substanţe alcool, se dative, hipnotice si anxiolitice, alte substanţe sau substanţe necunoscute Tulburarea amnestică persistentă indusă de alcool este datorată, evident, deficientei vitammice care este asociată cu ingestia prelungită bi excesivă de alcool Perturbările neurologice, cum ar fi neuropatia periferică, ataxia cerebeloasă si miopatia, se află printre elementele asociate Tulburarea amnestică persistentă indusă de alcool datorată deficientei de tiamină (sindromul Korsakov) urmează adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiţie neurologică manifestată prin confuzie, ataxie, anomalii ale mişcărilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestări dispar, dar deteriorarea majoră a memoriei rămâne Dacă e ncefalopatia Wermcke este tratată precoce cu doze mari de tiamină, tulburarea amnestică persistentă datorată alcoolului poate să nu apară Deşi etatea nu este un factor etiologic specific în condiţie, indivizii care dezvoltă tulburare amnestică persistentă indusă de alcool au, în general, un trecut de mulţi am de uz de alcool si sunt cel mai adesea în etate de peste 40 de am Deşi modul de debut este de regulă brusc, unu indivizi pot dezvolta deficite, insidios, în decurs de mulţi ani, dm cauza insultelor tox ice si nutriţionale repetate, înaintea apariţiei unui episod detenorativ final mai dramatic, evident, în legătură cu deficienta tiammică Odată stabilizată, tulburarea amnestică persistentă indusă de alcool persistă indefinit, deşi poate exista o uşoară ame liorare în decursul timpului, iar într -un mic număr de cazuri condiţia se poate remite Deteriorarea este de regulă foarte severă si poate fi necesară o îngrijire custodială pe toată viata Tulburarea amnestică persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din această clasă

294.8 Tulburarea Amnestică Fără Altă Specificaţie 179 Evoluţia este variabilă şi, contrar tulburării amnestice persistente induse de alcool, recuperarea completă poate su rveni. Medicamentele descrise a cauza tulburări amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenţii indu striali. Diagnostic diferenţial Vezi pag. 174 pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor amnestice. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestică Persistentă indusă de o Substanţă A. Dezvoltarea unei deteriorări a memori ei, manifestată prin perturbarea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau prin incapacitatea de evoca informaţii învăţate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzează o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un dec lin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demenţe şi persistă peste durata uzuală a intoxicaţiei sau abstinenţei de o substanţă. D. Din istoric, examenul somatic sau da tele de laborator, rezultă proba ca perturbarea este etiologic în relaţie cu efectele persistente ale uzului unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament). Tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă specifică se codifică astfel: (291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Altă substanţă sau o substanţă necunoscută) 294.8 Tulburarea Amnestică Fără Altă Specificaţie Această categorie trebuie să fie utilizată la diagnosticarea unei tulburări amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise în această secţiune. Un exemplu în acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care există insuficiente date pentru a stabili o etiologic specifică (adică, disociativă, indusă de o substanţă, ori datorată unei condiţii medicale generale).

180 Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnestice şi Alte Tulburări Alte Tulburări Cognitive 294.9 Tulburarea Cognitivă Fără Altă Specificaţie Această categorie este destinată tulburărilor caracterizate pr in disfuncţie cognitivă presupus a fi datorată efectului fiziologic direct al unei condiţii medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium, demenţă sau tulburare amnestică menţionate în acesta secţiune si care, de asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fără altă specificaţie, demenţă fără altă specificaţie ori tulburare amnestică fără altă specificaţie. Pentru disfuncţia cognitivă datorată unei substanţe specifice ori necunoscute trebuie să fie util izată categoria de „Tulburare în legătură cu o substanţă fără altă specificaţie". Exemplele în acest sens includ: 1. Tulburarea neurocognitivă uşoară: deteriorare în activitatea cognitivă eviden ţiată prin testare neuropsihologică ori evaluare clinică cuantif icată, însoţită de proba obiectivă a unei condiţii medicale generale ori de o disfuncţie a sistemului nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea postcontuzională: deteriorare a memoriei sau atenţiei cu simptome asociate, consecutivă unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale este caracterizată prin prezenta d e simptome mentale considerate a fi consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale Termenul de condiţie medicala generală se referă la condiţiile care sunt codificate pe axa III si care sunt menţionate în afara capitolului „Tulburările me ntale" al ICD (Vezi anexa G pentru lista condensată a acestor condiţii) După cum s -a discutat în „Introducerea" la acest manual, menţinerea distincţiei dintre tulburările mentale si condiţiile medicale generale nu implică faptul că există diferenţe fundamentale în conceptualizarea lor, că tulburările mentale nu sunt în relaţie cu factori sau procese somatice sau biologice ori că condiţiile medicale generale nu au nici o relaţie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale Scopul distingerii condiţiilor medicale generale de tulburările mentale este acela de a încuraja aprofundarea în evaluare si de a oferi un termen concis care să crească comunicarea dintre cei care se ocupă de îngrijirea sănătăţii însă, în practica clinică, este de dorit să fie ut ilizată o terminologie mai adecvată pentru a identifica condiţia specifică implicată în DSM-III-R, tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale si tulburările induse de o substanţă erau denumite „organice" si erau menţionate împreună într -o singură secţiune Această diferenţiere a tulburărilor mentale „organice" ca o clasă separată implică faptul că tulburările mentale „nonorganice" sau „funcţionale" sunt cam fără legătură cu factorii sau procesele somatice sau biologice DSM-IV elimină termenul de organic si distinge tulburările mentale care se datorează unei condiţii medicale generale de cele induse de o substanţă si de cele care nu au specificată etiologia Termenul de tulburare mentală primară este utilizat ca o abreviere pentru a indica ace le tulburări mentale care nu se datorează unei condiţii medicale generale si care nu sunt induse de o substanţă Textul si criteriile pentru trei dm acebte tulburări (adică, tulburarea catatonică datorată unei condiţii medicale generale, modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale generale si tulburarea mentală fără altă specificaţie datorată unei condiţii medicale generale) sunt incluse în această secţiune Textul si criteriile pentru condiţiile menţionate mai jos sunt plasate în alte secţiu ni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia Manualul a fost organizat de o asemenea manieră încât să atenţioneze climcienn să ia în consideraţie aceste tulburări în efectuarea diagnosticului diferenţial 293.0 Deliriumul datora t unei condiţii medicale generale Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Deliriumul, dementa, tulburările amneshce si alte tulburările cognitive", pag 141 o 181

182 Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale —.- Demenţa datorată unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive, pag. 162. 294.0 Tulburarea amnestică datorată unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive", pag. 175. 293.8x Tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Schizofrenia si alte tulburări psihotice, pag. 334. 293.83 Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale. Textul şi criteriile sunt incluse în secţiunea „Tulburările afective", pag. 401. 293.89 Tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Tulburările anxioase", pag. 476. —.- Disfuncţia sexuală datorată unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Tulburările sexuale si de identitate sexuală", pag. 558. 780.5x Tulburările de somn datorate unei condiţii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse în secţiunea „Tulburările de somn", pag. 651. Elemente de diagnostic în setul de criterii al fiecărei tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale apar trei criterii: B. Evidenţa din istoric, examenul somatic şi datele de laborator a faptului că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale. Aplicarea acestui criteriu necesită două judecăţi separate: că este prezentă o condiţie medicală generală (stabilită prin istoric, examenul somatic şi datele de laborator şi că perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic în relaţie cu condiţia medicală generală printr -un mecanism fiziologic. Trebuie recunoscut că dacă sau nu o perturbare este sau nu este datorată efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale reprezintă adesea o dihotomie falsă, adică o condiţie medicală generală poate fi parte, dar nu singura etiologie a tulburării Deşi nu există criterii infailibile pentru a preciza dacă relaţia dintre perturbare si condiţia medicală generală este etiologică, câteva considerente oferă totuşi o ghidare în acest domeniu. Un prim considerent îl constituie prezenţa unei relaţii temporale între debutul, exacerbarea sau remisiunea condiţiei medicale generale şi cele ale tulburării mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom paratirioidian care se rezolvă după ce excizia chirurgicală restaurează nivelul normal al calciului seric). Deşi /proba unei relaţii temporale strânse este adesea utilă, în emiterea unei judecăţi referitoare la etiologie există multe excepţii. De exemplu, tulburarea psihotică datorată epilepsiei poate surveni la mulţi ani după debutul acceselor, în schim b, simptome şi semne ale unei tulburări mentale se pot afla printre primele manifestări ale unei maladii sistemice sau cerebrale,

Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale 183 apărând cu luni sau chiar mai mult înaintea detectării pro cesului patologic subiacent (de ex., dispoziţia depresivă care precede mişcările coreiforme în maladia Huntington). De asemenea, tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale pot persista după ce condiţia medicală generală s -a rezolvat (de ex., dispoziţia depresivă care persistă după substituirea hormonului tiroidian). Mai mult decât atât, o tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale poate fi susceptibilă de tratament simptomatic, chiar dacă condiţia medicală generală rămâne activă (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul ţintit al condiţiei medicale generale, care ameliorează atât simptomele condiţiei medicale generale, cât şi perturbarea mentală, poate furniza un argument puternic de relaţie etiologică. Un al doilea considerent important îl constituie prezenţa unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mentală primară. Cel mai comun exemplu îl constituie o etate la debut sau o evoluţie atipică (de ex., apariţia pentru prima dată a unor simptome similare schizofreni ei la un individ în etate de 75 ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaţii vizuale însoţind episoade asemănătoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporţionat mai severe decât ar fi de aşteptat, dată fiind prezentarea generală (de ex., o pierdere în greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel uşoare, poate sugera prezenţa unei condiţii medicale generale subiacente). Clinicianul trebuie să fie alertat în special de prezenţa unor de ficite cognitive semnificative disproporţionate faţă de cele întâlnite de regulă în tulburarea mentală primară. Evidenţa din literatură a unei asocieri bine stabilite sau frecvent întâlnite între condiţia medicală generală şi fenomenologia unei tulburări m entale specifice poate fi utilă în evaluarea unei anumite situaţii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile între simptomele mentale şi condiţia medicală generală (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , în stare să afecteze funcţia creierului) şi a unei rate de prevalentă crescute a simptomelor mentale (adică, deasupra ratei de bază la un control populaţional adecvat) la indivizii cu condiţia medicală generală. Deşi astfel de date sugerează o posibilă relaţie cauzală între o tulburare mentală si o anumită condiţie medicală generală, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare într -un caz individual, pentru că studiile de cercetare reflectă media grupului, pe când clinicianul caută să ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburările mentale specifice datorate unei condiţii medicale generale conţine o listă a unora dintre condiţiile medicale generale menţionate în literatură a fi asociate cu tulburarea mentală specifică respectivă. C. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală în punerea diagnosticului unei tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale, este necesar să se excludă tulburările mentale primare şi tulburările mentale induse de o substanţă. Excluderea tulburărilor mentale primare este adesea dificilă, deoarece indivizii cu tulburări mentale primare au frecvent condiţii medicale generale concomitente, dar care nu cauzează simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poat e exista un număr de alte relaţii între o tulburare mentală si o condiţie medicală generală: condiţia medicală generală poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburării mentale;

184 Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale General e cele două pot fi în legătură prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate fi coincidentală De exemplu, când simptomele depresive sunt precipitate de condiţia medicală generală care acţionează ca un srresor psihologic, mai curând decât să rezulte din efectele fiziologice directe ale condiţiei medicale generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresivă majoră ori de tulburare de adaptare cu dispoziţie depresivă La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiţie medicală generală, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curând diagnosticul de tulburare depresivă majoră decât pe cel de tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale în cele din urmă, clin icianul trebuie să ia în consideraţie, de asemenea, faptul că s -ar putea ca simptomele mentale să fie cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important, deoarece mulţi indivizi cu condiţii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mentală indusă de o substanţă D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium Dacă simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai în cursul perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumului si nu justifică un diagnostic separat Aceste condiţii (de ex, tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai dacă survin si alte ori decât în cursul delinumului Procedee de înregistrare în înregistrarea unei tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să menţioneze atât tipul de perturbare mentală, cât si condiţia medicală generală etiologică pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectivă datorată hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD -9-CM pentru condiţia medicală generală (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III în situaţiile în care clinicianul a stabilit că simptomele mentale nu sunt consecinţa fiziologică directă a condiţiei medicale generale, tulburarea mentală primară trebuie să fie codificată pe axa I, iar condiţia medicală generală pe axa III (Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiţiile medicale generale) Diagnostic diferenţial O tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale se distinge de o tulburare mentală primară prin aplicarea criteriilor discutate anterior în ace astă secţiune la „Elemente de diagnostic" Când simptomele unei tulburări mentale si ale unei condiţii medicale generale apar concomitent este extrem de important să se precizeze, daca relaţia etiologică, dacă există, este direct fiziologică (în care caz diagnosticul este cel de tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale) ori prin alt mecanism (în care caz diagnosticul este cel de tulburare mentală primară) în unele cazuri, dezvoltarea unei condiţii medicale generale sau prezenta unei invalidităţi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mentală fără nici o legătură fiziologică cunoscută (de ex , invaliditatea asociată cu osteoartnta poate

Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale 185 juca un rol în apariţia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu există nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaţiei etiologice dintre artrită si simptomele depresive), în această situaţie, tulburarea mentală primară (adică, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresivă majoră) trebuie să fie diagnosticate pe axa I, iar condiţia medicală generală (adică, osteoartrita) trebuie să fie menţionată pe axa III. O tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale trebuie să fie distinsă, de asemenea, de o tulburare indusă de o substanţă. Dacă există proba unui uz recent sau prelungit de o substanţă ori de expunere la un toxic, trebuie luată în consideraţie o tulburare indusă de o substanţă. Poate fi util să se obţină un screening pentru droguri al urinii si sângelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin în cursul unei intoxicaţii sau abstinenţe de o substanţă, ori în cursul uzului de un medicament sau la scurt timp după aceea (de ex., în decurs de 4 săptămâni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare indusă de o substanţă, în funcţie de tipul şi de cantitatea de substanţă utilizată sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, demenţei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburărilor de somn ori o disfuncţie sexuală pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiţii medicale generale şi de uzul de o substanţă (inclusiv de medicamente), în astfel de situaţii trebuie să fie menţionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectivă datorată unei co ndiţii medicale generale si tulburare afectivă indusă de o substanţă). Dacă nu este posibil să se precizeze că simptomele mentale se datorează unei condiţii medicale generale ori că sunt induse de o substanţă, poate fi utilizată categoria de „fără altă spe cificaţie" (vezi comentariul de mai jos). Când, aşa cum se întâmplă adesea, tabloul clinic al unei tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale conţine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziţie si anxioase), este de dorit, în gen eral, să se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomină în tabloul clinic, în unele situaţii, nu este posibil să se precizeze dacă simptomele mentale sunt primare, se datorează unei condiţii medicale generale ori sunt induse de o su bstanţă, în astfel de situaţii, trebuie să fie utilizată categoria de „Fără altă specificaţie". 293.89 Tulburarea Catatonică datorată unei Condiţii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esenţial al tulburării catatonice datorate unei condiţii medicale generale îl constituie prezenţa catatoniei, care este considerată a fi datorată efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. Catatonia se manifestă prin oricare dintre următoarele: imobilitate motorie, activitate motorie exce sivă, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie să rezulte faptul că aceasta (catatonia) este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, dacă catatonia este explicată mai bine de o altă tulburare mentală (de ex., episodul maniacal) (criteriul C) ori dacă survine exclusiv în cursul unui delirium (criteriul D).

186 Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroasă) sau stupor. Activitatea motorie excesivă este, evident, lipsită de scop si nu este influenţată de stimuli externi. Mai po ate exista un negativism extrem manifestat prin rezistenţă la orice fel de instrucţiuni sau menţinerea unei posturi rigide contra încercărilor de a fi mobilizat. Stranietatea mişcărilor voluntare se manifestă prin asumarea voluntară a unor posturi inadecva te sau bizare ori printr -o grimasare ieşită din comun. Ecolalia este repetarea patologică, asemănătoare psitacismului, si evident fără sens a unui cuvânt sau expresii abia spuse de altă persoană. Ecopraxia este imitarea repetativă a mişcărilor altei persoa ne. Procedee de înregistrare în înregistrarea tulburării catatonice datorate unei condiţii medicale generale, clinicianul trebuie să noteze atât fenomenologia specifică a perturbării, cât si condiţia medicală generală identificată a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare catatonică datorată unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD 9-CM pentru condiţia medicală generală (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiţiile medicale generale). Condiţii medicale generale asociate O varietate de condiţii medicale generale poate cauza catatonia, dar în special condiţiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, ma ladia cerebrovasculară, encefalita) si condiţiile metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatică, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinării somatice asociate, datele de laborator si patternurile de prevalentă si debut reflectă pe cele ale condiţiei medicale generale etiologice. Diagnostic diferenţial Diagnosticul separat de tulburare catatonică datorată unei condiţii medicale generale nu este pus, dacă catatonia survine exclusiv în cursul unui delirium. Dacă individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie să fie luate în consideraţie tulburările de mişcare induse de medicamente (de ex., poziţia anormală poate fi datorată distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente în schizof renie si în tulburările afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absenţa evidenţei unei condiţii medicale generale care să fie etiologic în relaţie cu catatonia si prin prezenţa altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectivă cu elemente catatonice este, în mod asemănător, diferenţiată prin absenţa e"V\deî\\e\ Uî\e\ ccmdiţn irveoAca\e generale care să fie etiologic în relaţie cu catatonia si prin prezenţa de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie majoră sau un episod maniacal.

310.1 Modificarea de Personalitate datorată unei Condiţii Medicale Generale 187 Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonică datorată ... [Se indică Condiţia Medicală Generală ] A. Prezenţa catatoniei manifestată prin imobilitate motorie, activitate motorie excesivă (care este evident lipsită de scop si neinfluenţată de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale mişcăril or voluntare, ecolalie sau ecopraxie. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezultă proba că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale. C Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare me ntală (de ex., de un episod maniacal) D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. Notă de codificare: A se include numele condiţiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.89 Tulburare Catatonică datorată encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiţia medicală generală se codifică pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). 310.1 Modificarea de Personalitate datorată unei Condiţii Medicale Generale Elemente de diagnostic Elementul esenţial al modificării de personalitate datorate unei condiţii medicale generale îl constituie o perturbare persistentă de personalitate care este considerată a fi datorată efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. Perturbarea de personalitate reprezintă o modificare a patternului caracteristi c de personalitate anterior al individului. La copii, această condiţie se poate manifesta mai curând ca o deviere marcată de la dezvoltarea normală, decât ca o schimbare într-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic o ri datele de laborator trebuie să fie evident faptul că modificarea de personalitate este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dacă perturbarea este explicată mai bine de o altă tulburare mentală (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dacă perturbarea survine exclusiv în cursul unui delirium ori dacă simptomele satisfac criteriile pentru demenţă (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, să cauzeze o detresă =au deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii de funcţionare importante (criteriul E). Manifestările comune ale modificării de personalitate includ instabilitatea afectivă, controlul redus al impulsului, accesele de agresivit ate sau de furie, flagrant de disproporţionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcată, yuspiciozitatea sau ideaţia paranoidă. Fenomenologia modificării este indicată prin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu această tulbu rare este caracterizat adesea de alţii ca „ne mai fiind el (ea)". Deşi are în comun cu tulburările

188 Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale de personalitate de pe axa II termenul de „personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I si este distinct de tulburările de personalitate în virtutea etiologici sale specifice, a fenomenologiei diferite şi a debutului si evoluţiei mai variabile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judecată sau de previziune, tendinţa la glume (facetiousness), dezinhibiţia si euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocând modificările de personalitate în asociere cu neglijarea spaţiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoaşte un deficit corporal sau funcţional, cum ar fi existenţa unei hemipareze), impersistenţa motorie şi alte deficite neurologice. Subtipuri O anumită modificare de personalitate poate fi specificată prin indicarea prezenţei simptomelor care predomină în tabloul clinic: Tipul labil. Acest subtip este utilizat dacă elementul predominant este labilitatea afectivă. Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dacă elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evidenţiată, de ex., prin indiscreţii sexuale). Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dacă elementul predominant este comportamentul agresiv. Tipul apatic. Aces t subtip este utilizat dacă elementul predominant este apatia marcată şi indiferenţa. Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dacă elementul predominant este suspiciozjtatea sau ideaţia paranoidă. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalitate asociată cu epilepsia. Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dacă mai mult decât un singur element predomină în tabloul clinic. Procedee de înregistrare în înregistrarea modificării de personalitate datorate unei condiţii me dicale generale, clinicianul trebuie să noteze, atât fenomenologia specifică a perturbării, incluzând subtipul corespunzător, cât şi condiţia medicală generală considerată a fi cauza perturbării, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorată lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD -9-CM pentru condiţia medicală generală trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiţiile medicale generale). Condiţii medicale generale asociate O varietate de condiţii neurologice şi de alte condiţii medicale generale pot cauza modificări de personalitate, incluzând neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Hunting ton, epilepsia, condiţiile infecţioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex., virusul imunodeficienţei umane), condiţiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipoşi hiperadrenocorticismul), condiţiile autoimune cu implicarea sistemului

310.1 Modificarea de Personalitate datorată unei Condiţii Medicale Generale 189 nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinării somatice, datele de laborator si patternurile de prevalentă si debut reflectă pe cele ale condiţiei neurologice sau pe cele ale altei condiţii medicale generale implicate. Diagnostic diferenţial Condiţiile medicale generale cronice asociate cu durere şi invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificări de personalitate. Diagnosticul de modificar e de personalitate datorată unei condiţii medicale generale este pus, numai dacă poate fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dacă modificarea de personalitate este datorată adaptării comportamentale sau psihologice sau ca răspuns la o condiţie medicală generală (de ex., comportamentele de dependenţă care rezultă din necesitatea de asistenţă din partea altora urmând unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau demenţe). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al deliriumului sau demenţei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorată unei condiţii medicale generale nu este pus dacă modificarea survine exclusiv în cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate datorată unei condiţii medicale generale poate fi pus însă adiţional diagnosticului de demenţă dacă modificarea de personalitate este o parte proeminentă a tabloului clinic. Mai mult decât atât, diagnosticul de modificare de personalitate datorată unei condiţii medicale generale nu este pus dacă perturbarea este explicată mai bine de o altă tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale (de ex., tulburarea afectivă datorată unei tumori cerebrale, cu elemente depresive). Modificările de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, în contextul dependenţei de o substanţă, în special dacă dependenţa este de lungă durată. Clinicianul trebuie să cerceteze cu atenţie natura şi întinderea uzului de substanţă. Dacă clinicianul doreşte să indice o rela ţie etiologică între modificarea de personalitate si uzul de o substanţă, poate să utilizeze categoria de „fără altă specificaţie" pentru o anumită substanţă (de ex., tulburare în legătură cu cocaina fără altă specificaţie). Modificările notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburări mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirantă, tulburările afective, tulburările controlului impulsului fără altă specificaţie, panica), în aceste tulburări, însă, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a fi în relaţie etiologică cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale generale poate fi distinsă de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificări semnific ative clinic în raport cu linia de bază a funcţionării personalităţii şi prezenţa unei condiţii medicale generale specifice etiologice.

190 Tulburările Mentale datorate unei Condiţii Medicale Generale Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de P ersonalitate datorată ... [Se indică Condiţia Medicală Generală J A. O perturbare de personalitate persistentă reprezentând o modificare a patternului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implică o deviaţie marcată de la dezvoltarea normală sau o modificare semnificativă în patternurile de comportament uzuale ale copilului durând cel puţin un an). B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezultă proba că pertur barea este consecinţa fiziologică di rectă a unei condiţii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală) inclusiv de altă tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale). D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, profesională sau în alte domenii importante de funcţionare. De specificat tipul: Tip labil: dacă elementul predominant este labilitatea afectivă. Tip dezinhibat: dacă elementul predominant este controlul redus al impulsului, după cum demonstrează indiscreţiile sexuale. Tip agresiv: dacă elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic: dacă elementul predominant este apatia si indiferenţa marcată . Tip paranoid: dacă elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaţia paranoidă. Alt tip: dacă tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti purile de mai sus. Tip combinat: dacă mai mult decât un element predomină în tabloul clini c. Tip nespecificat Notă de codificare: A se include numele condiţiei medicale generale pe axa l, de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorată epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica condiţia medicală generală pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). 293.9 Tulburare Mentală Fără Altă Specificaţie datorată unei Condiţii Medicale Generale Această categorie reziduală trebuie să fie utilizată pentru situaţiile în care a fost stabilit că perturbarea este cauzată de efectele fiziologice direc te ale unei condiţii medicale generale, dar nu sunt satisfăcute criteriile pentru o tulburare mentală specifică datorată unei condiţii medicale generale (de ex., simptome disociative datorate crizelor parţiale complexe). Notă de codificare: Numele condiţie i medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburare mentală fără altă specificaţie datorată maladiei HIV; de asemenea, condiţia medicală generală se codifică pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburările în legătură cu o Substanţă ulburările în legătură cu o substanţă includ tulburările în legătură cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui medicament si cu expunerea la un toxic, în acest manual, termenul de substanţă se poate referi la un drog d e abuz, la un medicament sau la un toxic. Substanţele discutate în această secţiune sunt grupate în 11 clase: alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu acţiune similară; cafeina; cannabis; cocaină; halucinogene; inhalante; nicotină; opiacee; phencyclidină (PCP) sau arylcydohexylamine cu acţiune similară; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate că aceste substanţe apar în ordine alfabetică, următoarele clase au elemente similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu acţiune similară, în această secţiune sunt incluse, de asemenea, dependenţa de polisubstanţă si tulburările în legătură cu altă substanţă sau cu o substanţă necunoscută (care i nclud cele mai multe tulburări în legătură cu medicamentele sau toxicele). Multe medicamente prescrise si vândute la liber pot cauza, de asemenea, tulburări în legătură cu o substanţă. Simptomele survin în general la doze mari de medicament si de regulă dispar când este scăzută doza sau încetează administrarea medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburări în legătură cu o substanţă includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele si analgezicele, agenţii anticolinergici, anticonvulsivant ele, antihistaminicele, antihipertensivele si medicamentele cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenţii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflamatorii nonsteroidice, medicamentele vândute făr ă reţetă, medicamentele antidepresive si disulfiramul. Expunerea la o gamă largă de alte substanţe chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de tulburări în legătură cu o substanţă. Substanţele toxice care pot cauza tulburări în legătură cu o substan ţă includ, dar nu se limitează la acestea, metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele conţinând stricnina, pesticidele conţinând inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon si bioxidul de carbon. Substanţele volatile (de ex., carburanţii si vopselele) sunt clasificate ca „inhalante" (vezi pag. 257), dacă sunt utilizate în scopul provocării intoxicaţiei; ele sunt considerate însă „toxice", dacă expunerea este accidentală sau par te a unei intoxicaţii intenţionale. Deteriorările cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu substanţele toxice, deşi pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaţii, idei delirante sau crize epileptice. Simptomele dispar de regulă când individul nu mai este expus substanţei, dar rezolvarea simptomelor poate lua săptămâni sau luni şi poate necesita tratament. T, 191

192 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările în legătura cu o substanţă sunt împărţite în două grupe tulbu rări ale uzului de o substanţă (dependenta de o substanţă si abuzul de o substanţă) si tulburări induse de o substanţă (intoxicaţia cu o substanţă, abstinenta de o substanţă, delmumul indus de o substanţă, demenţa persistentă indusă de o substanţă, tulburarea amnestică indusă de o substanţă, tulburarea psihohcă indusă de o substanţă, tulburarea afectivă indusă de o substanţă, tulburarea anxioasă indusă de o substanţă, disfunctia sexuală indusă de o substanţă si tulburarea de somn indusă de o substanţă) Secţ iunea începe cu textul si seturile de criterii pentru dependenta, abuzul, intoxicaţia si abstinenta de o substanţă, care sunt aplicabile diverselor clase de substanţe Aceasta este urmată de comentam generale referitoare la elementele asociate, elementele î n legătură cu cultura, etatea si sexul, la evoluţie, deteriorare si complicaţii, pattern familial, diagnostic diferenţial si procedee de înregistrare, care se aplică tuturor claselor de substanţe Restul secţiunii este organizat pe clase de substanţe si des crie aspectele specifice ale dependentei, abuzului, intoxicaţiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 clase de substanţe Pentru a facilita diagnosticul diferenţial, textul si criteriile pentru restul tulburărilor induse de o substanţă sunt incluse în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex , tulburarea afectivă indusă de o substanţă este inclusă în secţiunea „Tulburările afective") Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substanţe sunt prezentate în tabelul l Tulburările Uzului de o Substanţă Dependenţa de o Substanţă Elemente de diagnostic Elementul esenţial al dependentei de o substanţă îl constituie un grup de bimptome cognitive, comportamentale si fiziologice indicând că individul continuă uzul substanţei în dispreţul unor probleme importante în legătură cu substanţa Există un pattern de autoadmmistrare repetată care duce de regulă la tolerantă, abstinentă si la un comportament de luare compulsivă a drogului Diagnosticul de dependentă de o substanţă poate fi aplicat fiecărei clase de substanţe cu excepţia cafemei Simptomele de dependentă sunt similare în raport cu diversele categorii de substanţe, însă pentru anumite clase unele simptome sunt mai puţin evidente, iar în câteva cazuri nu toate simp tomele sunt prezente (de ex, pentru dependenta de halu^iogene nu sunt specificate simptome de abstinentă) Deşi nu este menţionată ca atare drept un item criteriu, „dorinţa ardentă" (craving) (o impulsmne subiectivă puternică de a face uz de o substanţă) es te posibil să fie expenentată de cei mai mulţi indivizi cu dependentă de o substanţă (dacă nu de toţi) Dependenta este definită ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele menţionate mai jos, survenind oricând în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni Toleranta (criteriul 1) este necesitatea de cantităţi tot mai mari de substanţă pentru a ajunge la intoxicaţie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiaşi cantităţi de substanţă Gradul la care se dezvoltă tolera'hta variază mult în raport cu diversele clase de substanţe în plus,

Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substanţe DepenAlcool Amfetamine Cafeina Cannabis X X X X X denţă X X Abuz X X Intoxicaţie Abstinenţă a Delirium prin absTulburare Tulburări Tulburări tinenţă Demenţă amnestică psihotice afectivre P P I/A I/A A Tulburări Disfuncţii Tulburări anxioase sexuale de somn I/A l/A l T3 Delirium prin intoxicaţie n> L C n> D -r-tX X X X X X X X X l l O. l l/A l l l I/A l o c O" i/i l X l l l X X l l X l A P P P l l l* l l/A l l l I/A l l l l A l I/A I/A fu Cocaină X Halucinogene X Inhalante Nicotină Opiacee Phencyclidina Sedative, Hipnotice, Anxiolitice Polisubstanţă Alta X W l I/A £<

X x x x x x x X X X l l I/A l l I/A x x x X X l A P P I/A I/A I/A l I/A * Şi tulburarea de percepţie halucinogenă (Flashbacks) persistentă respectiva categorie recunoscută în DSM-IV. In afară de aceasta, l indică faptul că specificantul „Cu Notă: X, l, A, I/A sau P indică faptul că debut în cursul intoxicaţiei" poate fi notat pentru categoria respectivă (cu excepţia deliriumului prin intoxicaţie); A indică faptul specificantul este fi notat pentru prin „cu debut în cursul abstinenţei" poate respectivă (cu excepţia deliriumului că abstinenţă), iar indică faptul că fie specificantul „cu debut în cursul intoxicaţiei, fie categoria specificantul „cu debut în cursul abstinenţei" poate f I/A pentru categoria respectivă. P indică notat faptul că respectiva categorie este persistentă. ,,„Y UJ

194 Tulburările în legătură cu o Substanţă pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleranţă la diferitele sale efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentraţii diferite. Indivizii care uzează de cantităţi mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta nivele de toleranţă considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungând adesea la o doză care ar putea fi letală pentru un nonuseur. Toleranţa la a lcool poate fi, de asemenea, pronunţată, dar de regulă este cu mult mai mică decât toleranţa pentru amfetamina. Mulţi indivizi care fumează ţigarete, fumează peste 20 de ţigarete pe zi, o cantitate care le -ar fi produs simptome de toxicitate la începutul f umatului. Indivizii care uzează de mari cantităţi de cannabis nu realizează în general că au dezvoltat toleranţă (deşi aceasta a fost demonstrată de studiile pe animale si la unii indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, când substa nţa utilizată este ilegală si amestecată probabil cu diverşi diluanţi sau cu alte substanţe, în astfel de situaţii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraţiile sanguine mari de o substanţă cuplate cu o intoxicaţie puţin evidentă sugerează că este posibilă toleranţa). Toleranţa trebuie să fie distinsă, de asemenea, de variabilitatea (individuală în sensibilitatea iniţială la efectele anumitor substanţe. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dată prezintă foarte puţine semne de intoxicaţi e la trei, patru pahare, în timp ce alţii, de greutate si istoric de băutori similare, prezintă dizartrie si incoordonare. Abstinenţa (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativă de comportament, cu concomitente fiziologice si cognitive, care survine cân d concentraţiile sanguine sau tisulare ale unei substanţe diminua la un individ care a menţinut un uz prelungit de cantităţi mari de substanţă. După dezvoltarea simptomelor neplăcute de abstinenţă, este posibil ca persoana să ia substanţa pentru a -si uşura simptomele sau pentru a le evita (criteriul 2b), făcând de regulă uz de substanţă toată ziua, începând curând după deşteptare. Simptomele de abstinenţă variază mult în raport cu clasele de substanţe si, în consecinţă, sunt prevăzute seturi de criterii pen tru abstinenţă separate pentru cele mai multe clase de substanţe. Semne fiziologice de abstinenţă notabile şi în general uşor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee şi sedative, hipnotice şi anxiolitice. Semne şi simptome de abstinenţă sunt adesea prezente, dar mai puţin evidente, în cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele şi cocaina, precum şi în cazul nicotinei şi cannabisului.. După uzul repetat de halucinogene nu se observă nici o abstinenţă semnificativă. Abstinenţa de phencyclijtaă si de su bstanţele afine nu a fost încă descrisă la oameni (deşi a fost demonstrată la animale). Nici toleranţa si nici abstinenţa nu sunt necesare şi nici suficiente pentru diagnosticul de abstinenţă de o substanţă. Unii indivizi (de ex., cei cu dependenţă de cannabis) prezintă un pattern de uz compulsiv, fără nici un semn de toleranţă sau de abstinenţă. Invers, unii pacienţi postchirurgicali fără dependenţă de opiacee pot dezvolta toleranţă la opiaceele prescrise, experientând simptome de abstinenţă fără să manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificanţii „cu dependenţă fiziologică" şi „fără dependenţă fiziologică" sunt prevăzuţi pentru a indica prezenţa sau absenţa toleranţei sau abstinenţei. Itemii următori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstanţe care este caracteristic dependenţei. Individul poate lua substanţa în cantităţi mari sau o perioadă mai lungă de timp decât intenţiona iniţial (de ex., continuă să bea până ce se intoxică sever, în dispreţul faptului că şi -a propus ca limită numai un pahar) (criteriul 3). Individul îşi poate exprima dorinţa persistentă de a suprima sau regla uzul de substanţă. Adesea există multe eforturi infructuoase de a reduce sau

Dependenta de o Substanţă 195 suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obţine substanţa, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) în unele cazuri de dependentă de substanţă, virtual, toate activităţile cotidiene ale persoanei se învârt în jurul substanţei Activităţi sociale , profesionale sau recreaţionale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substanţe (criteriul 6) Individul se poate retrage din activităţile de familie şi din hobby -un spre a uza de substanţă în mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de substanţă în dispreţul recunoaşterii rolului contribuant al substanţei la o problemă psihologică sau somatică (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continuă să facă uz de substanţă (criter iul 7) Tema cheie în evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curând incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substanţă, în dispreţul faptului că are proba dificultăţii pe care aceasta i -o provoacă Specificanti Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate si un procent mai mare de recăderi Specihcantn sunt prevăzuţi pentru a nota prezenta sau absenta lor Cu dependenţă fiziologică. Acest specificant trebuie să fie utiliz at când dependenta de o substanţă este însoţită in mod evident de tolerantă (criteriul 1) ori de abstinenţă (criteriul 2) Fără dependenţă fiziologică Acest specificant trebuie să fie utilizat când nu există nici o probă de tolerantă (criteriul 1) sau de ab stinentă (criteriul 2) La aceşti indivizi, dependenta de o substanţă este caracterizată prmtr -un pattern de uz compulsiv (cel puţin trei itemi de la criteriile 3 -7) Specificantii evoluţiei Pentru dependenta de o substanţă sunt disponibili sa»e »pecifii_ant i de evoluţie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicaţi, numai după ce nici unul dintre criteriile pentru dependenta de o substanţă sau abuzul de o substanţă nu a fost prezent timide cel putir o lună Definiţia acestor patru tipuri de remisiune se bazează pe intervalul care a trecut de la încetarea dependentei (remisiune precoce versus remisiunt prelungită) si dacă există prezenţa continuă a unuia sau a mai multora dintre itemn incluşi in seturile de criterii pentru dependentă sau abuz (remisiune pa rţială versus remisiune completă) Deoarece primele 12 luni după dependenta sunt o perioadă de risc de recădere foarte mare, această perioadă este denumită de „remisiune precoce" După ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fără recădere m dependentă , persoana intră in „remisiune prelungită' Atât pentru remisiunea precoce, cât si pentru remisiunea prelungită este dată denumirea de ,completă", dacă m perioada de remisiune nu a fost satisfăcut nici un criteriu de dependentă sau abuz, denumirea de „parţi ală" este dată, dacă în timpul perioadei de remisiune a fost satisfăcut, intermitent sau continuu, cel puţin unul dintre criteriile pentru dependentă sau abuz Diferenţierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substanţă) necesită luarea în consideraţie a intervalului de timp de la ultima perioadă de perturbare, durata totală a perturbării si necesitatea de evaluare continuă

196 Tulburările în legătură cu o Substanţă Dacă, după o perioadă de remismne sau de recuperare, individul devine iarăşi dependent, aplicarea specificantului de „remismne precoce" necesită din nou existenta unei perioade de o lună în care să nu fie satisfăcute criteriile pentru dependentă sau abuz Mai sunt prevăzuţi doi specificanti sup limentari „Sub terapie agonistă" si „într-un mediu controlat" Pentru ca un individ să fie desemnat pentru remisiune precoce, după încetarea unei terapii agomste ori eliberarea dintr un mediu controlat, trebuie să existe o perioadă de o lună în care să nu f ie satisfăcut nici un criteriu pentru dependentă sau abuz Următorii specificanti de remisiune pot fi aplicaţi, numai după ce nici un criteriu pentru dependentă sau abuz nu a fost satisfăcut timp de cel puţin o lună De notat că aceşti specificanti nu se aplică, dacă individul este sub terapie agonistă ori se află într-un mediu controlat (vezi mai jos) Remisiune completă precoce. Acest specificant este utilizat dacă pentru cel puţin o lună, dar pentru mai puţin de 12 luni, nu a fost satisfăcut nici un criteriu pentru dependentă sau abuz |*— Dep end enţ ă lună Remisiune parţială precoce. Acest specificant este utilizat dacă pentru cel puţin o lună, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependentă satisfăcute, (dar nu au fost satisfăcute cri teriile complete pentru dependentă) |«— Dep end ent ă lună Remisiune completă prelungită. Acest specificant este utilizat dacă nici unul dintre criteriile pentru dependentă sau abuz nu a fost satisfăcut niciodată în cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult 1— * lună |*— Depend entă

11 + luni Remisiune parţială susţinută. Acest specificant este utilizat dacă criteriile complete pentru dependentă nu au fost satisfăcute o perioadă de 12 luni sau mai mult, dar au fost satisfăcute unul sau mai multe criterii pentru dependentă sau abuz lună 11 + luni

Dependenta de o Substanţă 197 Următorii specificanti se aplică dacă individul se află sub terapie agomstă sau într-un mediu controlat Sub terapie agonistă Acest specificant este utilizat dacă individul se afl ă în tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a fost satisfăcut nici un criteriu pentru dependentă sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puţin luna trecută (cu excepţia tolerantei sau abstinentei de agonist) Această categorie se aplică, de asemenea, celor care, fund trataţi pentru dependentă, fac uz de un agonist parţial ori de un agonist/antagonist într-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dacă individul se află într-un mediu în care accesul la alcool si la substanţele controlate este limitat, si nici un criteriu pentru dependentă sau abuz nu a fost satisfăcut, cel puţin luna trecută Exemple de aceste medii sunt închisorile supravegheate strict si fără substanţe, comunităţile terapeutice sau unităţile spitaliceşti închise Criteriile pentru Dependenţa de o Substanţă Un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă care duce la deteriorare sau detresă semnificativă clinic manifestată prin trei sau mai multe din următoarele si care survin oricând în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni (1) tolerantă, aşa cum este definita de oricare dintre următoarele (a) necesitatea de cantităţi considerabil crescute de substanţă pentru a ajunge la intoxicaţie sau la efectul dorit, (b) efect redus considerabil prin continua rea uzului aceleiaşi cantităţi de substanţă, (2) abstinentă, manifestată prin oricare dintre următoarele (a) sindromul de absmentă caracteristic substanţei (se referă la criteriile A si B ale setului de criterii pentru abstinenta de substanţele specifice), (b) aceeaşi substanţă (sau o substanţă strâns înrudită) este luată pentru a uşura sau evita simptomele de abstinentă, (3) substanţa este luată adesea în cantităţi mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât era preconizat, (4) există o dorinţă persistentă sau efortu ri infructuoase de a suprima sau controla uzul de substanţă, (5) o mare parte a timpului este risipită în activităţi necesare obţinem substanţei (de ex, vizitarea mai multor doctori sau condus pe distante mari), uzului substanţei (de ex, fumatul în lanţ) sau r ecuperăm din efectele acesteia, (6) activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanţa, (7) uzul de substanţă este continuat în dispreţul faptului că ştie că are o problemă somatică sau psihologică, persiste ntă sau recurentă, care este posibil să fi fost cauzata sau exacerbată de substanţă (de ex, uz curent de cocaină deşi ştie că aceasta induce depresie, sau băut continuu deşi ştie că un ulcer este agravat de consumul de alcool)

198 Tulburările în legătură cu o Substanţă Criteriile pentru Dependenţa de o Substanţă (continuare) De specificat dacă: Cu dependenţă fiziologică: proba toleranţei sau abstinenţei (adică este prezent itemul 1 sau 2); Fără dependenţă fiziologică: nici o probă de toleranţă sau de abs tinenţă (adică nu este prezent nici itemul 1 si nici itemul 2). Specificanţii de curs (vezi textul pentru definiţii): Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă persistentă Remisiune parţială persistentă Sub terapie agonistă în mediu controlat Abuzul de o Substanţă Elemente caracteristice Elementul esenţial al abuzului de o substanţă îl constituie un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă, manifestat prin consecinţe adverse recurente si semnificative în legătură cu uzul repe tat de substanţe. Pentru a satisface un criteriu pentru abuz, problema în legătură cu substanţa trebuie să fi survenit în mod repetat în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni sau să fie persistentă. Pot exista eşecuri repetate în îndeplinirea obligaţiilor m ajore ale rolului, uz repetat în situaţii în care acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale şi probleme sociale şi interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependenţa de o substanţă, criteriile pentru abuzul de o substanţă nu includ toleranţa, abstinenţa ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, în schimb, numai consecinţele nocive ale uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substanţă primează faţă de diagnosticul de dependenţă de o substanţă, dacă patternul de uz de o substanţă al individului nu a satisfăcut niciodată criteriile pentru dependenţa de acea clasă de substanţe (criteriul B). Deşi un diagnostic de abuz de substanţă este mai probabil la indivizii care au început numai recent să ia substanţa, unii ind ivizi continuă să aibă consecinţe sociale adverse în legătură cu o substanţă o lungă perioadă de timp, fără a dezvolta vreo manifestare de dependenţă de substanţă. Categoria de abuz de o substanţă nu se aplică cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai unui pattern de uz de o substanţă care satisface criteriile pentru această tulburare; termenul nu trebuie să fie utilizat ca sinonim pentru „uz", „uz dezadaptativ"sau „uz periculos". Individul poate prezenta în mod repetat intoxicaţie sau a lte simptome în legătură cu o substanţă, când este de aşteptat ca el să şi îndeplinească obligaţiile rolului major la serviciu, la scoală sau acasă (criteriul Al). Pot exista absenţe repetate sau o eficienţă redusă în muncă în legătură cu mahmurelile recur ente. Un elev poate avea absenţe, eliminări sau exmatriculări din scoală în legătură cu o substanţă, în timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaţiile familiale. Persoana poate fi intoxicată în mod repetat, în situaţii care sunt

Tulburările induse de o Substanţă 199 periculoase fizic (de ex v în timp ce conduce un automobil, lucrează cu utilaje sau se angajează într-un comportament recreaţional riscant, cum ar fi înotul sau ascensiunea montană) (criteriul A2). Pot exista probleme l egale repetate în legătură cu o substanţă (de ex., arestare pentru conduită scandaloasă, atac si molestare, conducere a unui vehicul sub influenţa unei substanţe) (criteriul A3). Persoana poate continua să facă uz de o substanţă, în dispreţul unui istoric de consecinţe interpersonale sau sociale neplăcute, repetate sau persistente (de ex., dificultăţi maritale sau divorţ, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4). Criteriile pentru Abuzul de o Substanţă A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă care duce la deteriorare sau detresă semnificativă clinic manifestată prin unul (sau mai multe) dintre următoarele si care survin în decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de o substanţă ducând la incapacitatea de a îndeplini obliga ţiile rolului major la serviciu, la scoală sau acasă (de ex., absenţe repetate sau performanţă redusă în muncă în legătură cu uzul de substanţă; absenţe, eliminări sau exmatriculări din şcoală; neglijarea copiilor sau a casei); (2) uz recurent de o substanţă în situaţii în care a cesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este deteriorat de uzul de o substanţă); (3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanţă (de ex., arestări pentru tulburări de conduită în legăt ură cu o substanţă); (4) uz continuu de o substanţă în dispreţul faptului că are probleme sociale sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanţei (de ex., certuri cu soţia (soţul) referitoare la consecin ţele intoxicaţiei, bătăi). B. Simptomele nu au satisfăcut niciodată criteriile pentru dependenţa de o substanţă pentru această clasă de substanţă. Tulburările induse de o Substanţă Intoxicaţia cu o Substanţă Elemente de diagnostic Elementul esenţial al intoxicaţiei cu o substanţă îl constituie apariţia unui sindrom reversibil, specific substanţei, datorat ingestiei unei substanţe (sau expunerii la o substanţă) (criteriul A). Modificările psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaţia (de ex., beligerantă, labilitatea afectivă, deteriorarea cognitivă, deteriorarea judecăţii, a funcţionăm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanţei asupra sistemului nervos central şi se apar în cursul sau la scurt timp după uzul

200 Tulburările în legătură cu o Substanţă substanţei (criteriul B) Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală (criteriul C) Intoxicaţia cu o substanţă este asociată adesea cu abuzul sau cu dependenţa de o substanţă Această categorie nu se aplică mcotmei Proba administrăm recente de substanţă poate fi obţinută din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolică) sau analiza toxicologică a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sângelui) Cele mai comune modificări implică perturbări de percepţie, vigihtate, atenţie, gândire, judecată, comportament psihomotor si comportament mterpersonal Tabloul clinic specific în intoxicaţia cu o substanţă varia ză în mod dramatic printre indivizi si depinde, de asemenea, de care substanţă este implicată, de doza, durata sau cronicitatea uzului, toleranţa persoanei la substanţă, perioada de timp de la ultima doză, expectatnle^iersoanei de la efectele substanţei si ambianţa sau circumstanţele în care este luată substanţa Intoxicaţiile de scurtă durată sau „acute" pot avea semne sau simptome diferite, în comparaţie cu intoxicaţiile de lungă durată sau „cronice" De exemplu, dozele moderate de cocaină pot produce iniţial gregantate, dar poate apare izolarea socială dacă astfel de doze sunt repetate frecvent, timp de zile sau săptămâni Substanţe diferite (uneori chiar clase de substanţe diferite) pot produce simptome identice De exemplu, intoxicaţia cu amfetamina si into xicaţia cu cocaină se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataţie pupilară, presiune sanguină crescută, transpiraţie sau senzaţie de frig. De asemenea, alcoolul si substanţele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau anxioliticelor produc simptome de intoxicaţie similare Când este utilizat în sens fiziologic, termenul de intoxicaţie este mai larg decât cel de „intoxicaţie cu o substanţă", aşa cum este definit aici Multe substanţe pot produce modificări fiziologic e sau psihologice care nu sunt în mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofeină are intoxicaţie fiziologică, dar dacă aceasta este singurul simptom în absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi caţie cu cafeina nu se aplică Natura dezadaptativă a modificăm în comportament indusă de o substanţă depinde de contextul social si ambiental Comportamentul dezadaptativ, în general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicaţii medicale generale, ruptură în relaţiile sociale si de familie, dificultăţi profesionale sau financiare, probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicaţie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul cât substanţa este detectabilă în fluidele organismului Aceasta se poate datora concentraţiilor mici, continue, de substanţă în anumite zone ale creierului ori unui efect „loveşte si fugi" în care substanţa alterează un proces fiziologic a cărui recuperare ia mai mult timp decât timpul de eliminare al substanţei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaţiei trebuie să fie distinse de abstinentă (adică, de simptomele iniţiate de declinul concentraţiilor unei substanţe în sânge sau în ţesuturi)

33 ednp '(unzBO sjaun uj [BnpsjS) ţzeajoijouie as 314601x04111 ap ajaiucqduiis îs ajauuias puţp ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ^uauiţsqy ^uauqsqe ap ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun i^uasqe nus muazaid ij iv umo 'U043BJ uje îs umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui 34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts îs ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido 'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B îs auiiu^aju 34UB4sqns ap adruS ajaaeo4eujin n^uad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids ia4UB4sqns B ajBa4-iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sqB no izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 §BC* IZBA) B4UB4sqns o ap B4uapuadap no 'BunBap4O4 nu JBp 'BjnSaa op B4BioosB 04S3 B4U3Ui4sqv (O jnu34uo) BJB4U3UI ajBinqjn4 B4[B ap auiq IBUI 34BOi]dx3 4uns nu îs ajBJSuaS ajeoipaui iqipuoo laun BZB9JO4Bp as nu aj3ui04duiig (g jnua4uo) 34UB4Jodiui aaBuoqounj ap nuauiop 34jB ui uo fBUoisajoid '[Bioos jmuauiop ui oiuip BAi4BOijiuuias ajBOi^ap nBS Bsa^ap BZBaznso ia4UB4Sqns oijioads jnuiojpuig (v injnua4uo) B4UB4sqns o ap Aisaoxa îs 4i§unjajd zn mun inaonpai nBS iuB4aoui B7B3JO4Bp as ajBO aAqiuSoo îs aoiSojoizij 34ua4iuioouoo no 'ia4UB4sqns aoijioads 4uaiUB4iodiuoo ap 3Ai4B4dBpBzap UBOijipoui isun Bi4UBdB 3in4t4suoo ji B4UB4sqns o 3p :>i;sou6eip ap o ap e|Bjuauj a;eDi|dxa ej|e ap auiq luns nu îs a|ejau36 8|eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu ot.ue5.sqns |nzn ednp dujii ;jnDs e| nes IHSJHD ui jede îs (ajeuoisapjd nes a|eo os njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co ajejoua;ap 'eAipaj.e aî.e;i|iqe| 'a4.eii|enpi|.).uoD ' xa ap) m|nujai.sis ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap nes aDi6o|oqisd upijMpoiAl a nes aje|iujis aoiojpuis iod a;ua.).ip aiueisqng nes) ejueisqns o e| aţuaDaj (luaundxa P§i}sa6ui ţejoiep ajueisqns laun Di |iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V eiţueţsqns o na njţuad 101 eiuejsqns o ap e;uaui;sqv

202 Tulburările în legătură cu o Substanţă Criteriile pentru Abstinenţa de o Substanţă A Apariţia unui sindrom specific substanţei datorat încetăm (sau reducem) uzului excesiv si prelungit al unei substanţe. B Sindromul specific substanţei cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea social ă, profesională sau în alte domenii de funcţionare importante C Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală Elemente asociate Dependenţei, Abuzului, Intoxicaţiei si Abstinentei de o Sub stanţă Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependentă de o substanţă necesită obţinerea unui istoric detaliat de la individ si, ori de câte ori este posibil, dm surse suplimentare de informaţii (de ex, documente medicale, sot(ie), o rudă sau un amic apropiat) Pe lângă acestea, pot fi utile datele examinăm somatice si testele de laborator Calea de administrare. Calea de administrare a unei substanţe este un factor important în determinarea efectelor sale (incluzând timpul de dezvoltare al intoxicaţiei, probabilitatea cu care uzul său va produce modificările fiziologice asociate cu abstinenta, ori va duce la dependentă sau abuz) Căile de administrare care produc o absorbţie mai rapidă si mai eficientă în curentul sanguin (de ex , administrarea intra venoasă, turnatul sau „pnzatul") tind să ducă la o intoxicaţie mai intensă si la probabilitatea crescută a unui pattern escaladant de uz de substanţă care duce la dependentă Căile de administrare care eliberează rapid o mare cantitate de substanţă creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai mari de consum de substanţă si cu o probabilitate crescută de efecte toxice De exemplu, o persoană care uzează de amfetamina administrată intravenos este foarte posibil să consume mari cantităţi de substanţă si să rişte astfel o supradozare în comparaţie cu o persoană care ia amfetamina oral Rapiditatea debutului în cadrul unei clase de substanţe. Este foarte posibil ca substanţele cu acţiune rapidă să producă imediat intoxicaţie si să ducă la dependentă sau abuz, în com paraţie cu substanţele cu acţiune mai lentă De exemplu, deoarece Jia/epamul si alprazolamul au un debut al acţiunii mai rapid decât oxazepamul, este foarte posibil ca acestea să ducă, prin urmare, la dependentă sau abuz de o substanţă Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumită substanţă este, de asemenea, importantă în determinarea perioadei de desfăşurare a intoxicaţiei si a faptului dacă uzul de o substanţa va duce la dependentă sau abu/ Substanţele cu durată de acţiune relativ scurtă (de ex , anumite anxiolitice) tind să aibă un potenţial mai mare de a dezvolta dependentă sau abuz, în comparaţie cu substanţele cu efecte similare, dar care au o durată de acţiune mai lunga (de ex, fenobarbitalul) Semiviata substanţei merge paralel cu aspectele abstinentei cu cât

Tulburările în legătură cu o Substanţă 203 durata de acţiune este mai lungă, cu atât este mai lung timpul dintre încetarea administrării si debutul simptomelor de abstinenţă, si mai lungă durata abstinenţei. De exemplu, pentru heroin ă, debutul simptomelor de abstinenţă acută este mai rapid dar sindromul de abstinenţă este mai puţin persistent decât cel pentru metadonă. în general, cu cât este mai lungă perioada de abstinenţă acută, cu atât sindromul de abstinenţă tinde a fi mai puţin intens. Uzul mai multor substanţe. Dependenţa, abuzul, intoxicaţia si abstinenţa de o substanţă implică adesea uzul mai multor substanţe, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependenţă de cocaină uzează, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente induse de cocaină. La fel, indivizii cu dependenţă de opiacee sau cu dependenţă de cannabis au de regulă multe alte tulburări în legătură cu o substanţă, cel mai adesea implicând alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Când sunt satisfăcute criteriile pentru mai mult decât o singură tulburare în legătură cu o substanţă, nu trebuie pus diagnosticul de dependenţă de polisubstanţă. Acest diagnostic este pus numai în acele situaţii în care patternul uzului de mai multe substanţe nu satisface criteriile pentru dependenţa sau abuzul de nici o substanţă specifică, dar le satisface pentru grupul de substanţe luat ca întreg. Situaţiile în care trebuie pus un diagnostic de dependenţă de po lisubstanţă sunt descrise la pag. 293. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de sânge si urină pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substanţe. Concentraţiile sanguine oferă informaţii suplimentare despre cantitatea d e substanţă prezentă încă în organism. Trebuie reţinut că un test sanguin sau de urină pozitiv nu indică prin sine că individul are un pattern de uz de substanţă care satisface criteriile pentru o tulburare în legătură cu o substanţă si că testele sanguine şi de urină negative nu exclud prin ele însele un diagnostic de tulburare în legătură cu o substanţă. în cazul intoxicaţiei, testele sanguine si de urină pot ajuta la stabilirea substanţei sau substanţelor relevante implicate. Confirmarea specifică a subs tanţei suspectate poate necesita analize toxicologice, deoarece substanţe diferite au sindrome de intoxicaţie similare; indivizii iau adesea un număr de substanţe diferite, si pentru că substituirea si contaminarea drogurilor străzii sunt frecvente, cei ca re obţin în mod ilicit substanţele, adesea nu ştiu conţinutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile în diagnosticul diferenţial pentru precizarea rolului intoxicaţiei sau abstinenţei de o substanţă în etiologia (sau exacerbar ea) simptomelor unei varietăţi de tulburări mentale (de ex., tulburări afective, tulburări psihotice). în afară de aceasta, concentraţiile sanguine seriate ajută la diferenţierea intoxicaţiei de abstinenţă. Concentraţia sanguină a unei substanţe poate fi u n indiciu util în precizarea faptului dacă persoana respectivă are o toleranţă crescută la un grup dat de substanţe (de ex., o persoană prezentând o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fără semne de intoxicaţie alcoolică, are o toleranţă semnificativă la alcool şi este posibil să fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Altă metodă de evaluare a toleranţei este aceea de a stabili răspunsul individului la un medicament agonist. De exemplu, o persoană, care nu manifestă nici un fel de semne de intoxicaţie la o doză de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleranţă semnificativă la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenţei.

204 Tulburările în legătură cu o Substanţă Testele de laborator pot n utile în identificarea abstinenţei la indivizii cu dependentă de o substanţă Proba încetării uzului sau reducem dozei poate h obţinută din istoric sau prin analiza toxicologică a fluidelor organismului (de ex, urină s au sânge) Deşi cele mai multe substanţe si metaboliţii lor se elimină prin urină în decurs de 48 ore de la mgestie, anumiţi metaboliţi pot fi prezenţi o penoadă mai lungă de timp la cei care fac uz de o substanţă în mod cronic Dacă persoana prezintă abstin enţă de o substanţă necunoscută, testele urmare pot ajuta la identificarea substanţei de care este abstinentă persoana si fac posibilă iniţierea tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenţierea abstinenţei de alte tulburăr i mentale, deoarece simptomele de abstinentă pot mima simptomele unei tulburări mentale fără legătură cu uzul unei substanţe în cazul în care dependenţa de opiacee nu poate fi confirmată clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator în a demonstra dacă simptomele de abstinenţă sunt induse Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. După cum este prezentat în secţiunea specifică a fiecăreia dintre cele 11 clase de substanţe, este posibil ca stările de intoxicaţie si de abstinenţă să includă semne si simptome somatice care sunt adesea primul indiciu de stare în legătură cu o substanţă în general, intoxicaţia cu amfetamina sau cu cocaină se însoţeşte de creşterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implică adesea patternul opus Dependenţa şi abuzul de o substanţă sunt asociate adesea cu condiţii medicale generale, frecvent în legătură cu ef ectele toxice ale substanţelor asupra anumitor organe (de ex , ciroza, în dependenţa alcoolică) ori cu căile de administrare (de ex, infecţia cu virusul imunodeficienţei umane [HIV] prin ace comune) Tulburările mentale asociate. Uzul de o substanţă este ad esea o componentă a tabloului clinic al tulburărilor mentale Când simptomele sunt considerate a fi consecinţa fiziologică a unei substanţe, este diagnosticată o tulburare indusă de o substanţă (vezi pag 209) Tulburările în legătură cu o substanţă sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburări mentale, cărora le complică evoluţia şi tratamentul (de ex, tulburarea de conduită la adolescenţi, tulburările de personalitate antisocială si borderlme, schizofrenia, tulburările afective) Procedee de înregistrare pentru dependenţă, abuz, intoxicaţie si abstinentă Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie să utilizeze codul care se aplică clasei de substanţe, dar să înregistreze numele substanţei specifice şi nu numele clasei De exemplu, clinicianul va înr egistra 292 O Abstinentă de secobarbital (mai curând decât abstinentă de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305 70 Abuz de metamfetamină (mai curând decât abuz de amfetamine) Pentru substanţele care nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex , mtntul de amyl), trebuie să fie utilizate codurile corespunzătoare pentru „dependenţa de altă substanţă" ori „abstinenţa de altă substanţă" si indicată substanţa specifică (de ex , 305 90 Abuz de nitrit de amyl) Dacă substanţa luată de individ este ne cunoscută, trebuie să fie utilizat codul pentru clasa de „altă substanţă, sau substanţă necunoscută" (de ex , 292 89 Intoxicaţie cu substanţă necunoscută) Pentru o anumită substanţă, dacă sunt satisfăcute criteriile pentru mai mult decât o singură tulburar e în legătură cu

Tulburările în legătură cu o Substanţa 205 o substanţă, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinentă de heroină, 304 10 Dependentă de heroină) Dacă există simptome sau probleme asociate cu o anumită substanţă, dar nu sunt satisf ăcute criteriile pentru nici una dintre tulburările specifice substanţei, trebuie să fie utilizată categoria „fără altă specificaţie" (de ex , 292 9 Tulburare în legătură cu cannabisul fără altă specificaţie) Daca se face uz de mai multe substanţe, trebuie să fie diagnosticate toate tulburările relevante în legătură cu substanţele (de ex , 292 89 Intoxicaţie cu mescahnă, 304 20 Dependentă de cocaină) Situaţiile în care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependentă de polisubstantă sunt descrise la pag 293 Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru „altă substanţă' Un anumit medicament poate fi, de asemenea, codificat prin menţionarea codului E corespunzător pe axa I (vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicaţie cu benztropmă, E 941 l Benztropmă) Codurile E trebuie, de asemenea, să fie utilizate pentru clasele de substanţe menţionate mai sus, când acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele) Elemente specifice culturii, etăţ ii si sexului Există largi variaţii în atitudinea fată de consumul de o substanţă, patternunle de uz de o substanţă, accesibilitatea substanţelor, reacţiile fiziologice la substanţe si prevalenta tulburărilor în legătură cu o substanţă Unele grupuri interz ic uzul de alcool, pe când în altele, uzul a diverse substanţe, pentru efectele lor de modificare a dispoziţiei, este larg acceptat Evaluarea oricărui pattern de uz de o substanţă al individului trebuie să tină cont de aceşti factori Patternunle de uz de m edicamente si de expunere la toxice variază, de asemenea, larg în cadrul aceleiaşi ţări, cât si între ţări diferite Indivizii între 18 si 24 ani au rate de prevalentă relativ înalte pentru uzul efectiv al fiecărei substanţe, inclusiv alcoolul Pentru drogur Je de abuz, intoxicaţia este de regulă tulburarea iniţială în legătură cu o substanţă si începe cel mai adesea în adolescentă Abstinenta poate surveni la orice etate, ca condiţia ca drogul relevant să fi fost luat în doze suficient de mari, m decursul une i perioade de timp suficient de lungi Dependenta poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regulă, pentru cele mai multe droguri de abuz, m anii 20, 30 si 40 Când o tulburare în legătură cu o substanţă, alta decât intoxicaţia, începe de timpuriu î n adolescentă, ea este asociată adesea cu tulburarea de conduită si cu incapacitatea de a termina scoală Pentru drogurile de abuz, tulburările in legătură cu o substanţă sunt diagnosticate de regulă mai frecvent la bărbaţi decât la femei, dar ratele sexulu i \ anază cu clasa de substanţă Evoluţie Evoluţia dependentei, abuzului, intoxicaţiei si abstinentei vanază cu clasa de jbstantă, calea de administrare si alţi factori Secţiunile de „evoluţie" ale dn erselor clase de substanţe indică elementele specifice caracteristice fiecăreia Pot r făcute, însă, unele generalizări fată de substanţe Intoxicaţia apare de regulă în decurs de câteva minute până la câteva ore, după j singură doză suficient de mare, si se continuă sau se intensifică la doze repetate Tecvent Intoxicaţia începe de regulă să diminue pe măsură ce concentraţiile ~angume sau tisulare ale substanţei scad, insă semnele si simptomele dispar lent

206 Tulburările în legătură cu o Substanţă Debutul intoxicaţiei poate fi întârziat în cazul absorbţiei le nte a substanţelor sau al celor care trebuie să fie metabolizate Ia compuşi activi Substanţele cu acţiune de lungă durată pot produce intoxicaţii prelungite Abstinenta se dezvoltă odată cu declinul substanţei în sistemul nervos central Simptomele precoce a le abstinenţei apar de regulă în câteva ore după încetarea administrăm, la substanţele cu semivieţi de eliminare scurte (de ex , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe când crizele epileptice de abstinenţă pot apare la mai multe săptămâni după terminarea d ozelor mari de substanţe anxiolitice cu semiviată lungă Cele mai intense semne de abstinenţă dispar de regulă în decurs de câteva zile sau săptămâni după încetarea uzului de substanţă, deşi unele semne fiziologice subtile mai pot fi încă detectate timp de multe săptămâni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinentă prelungit Un diagnostic de abuz de substanţă este foarte probabil la indivizii care au început numai recent să uzeze de substanţă Pentru mulţi indivizi, abuzul de o substanţă dmtr-o anumită clasă de substanţe evoluează spre dependenta de o substanţă din clasa respectivă de substanţe Aceasta este adevărat în special pentru acele substanţe care au un înalt potenţial de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substanţă care survin după o lungă perioadă de timp, chiar fără să dezvolte dependentă de substanţă Aceasta este foarte adevărat pentru acele substanţe care au un potenţial mai redus de dezvoltare a tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odată ce criteriile pentru dependenta de o substanţă au iost satisfăcute, un diagnostic ulterior de abuz de o substanţă nu mai poate h pus pentru nici o substanţă din clasa respectivă Pentru o persoană cu dependentă de o substanţă în remismne completă, once recăderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substanţă trebuie să fie considerate dependentă în remisiune parţială (vezi specific^ntn de evoluţie, pag 195) Evoluţia dependentei de o substanţă este variabilă Deş i pot surveni episoade scurte si autohmitate (mai ale^ în cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluţia este de regulă cronică, putând aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de remisiune parţială ^au completă Pot exista perioade de administrare excesivă si de probleme severe, perioade de abstinentă totală si perioade de uz de substanţă fără probleme, durând uneon luni Dependenta de o substanţă este asociată uneori cu remisium spontane de lun$;ă durată De exemplu, studiile catamnestice relevă că 20 % (sau mai mult) din: r e induvii cu dependentă de alcool devin abstinenţi permanenţi, aceasta urmând de regulă unui stres de viată sever (de ex , ameninţarea sau impunerea unor sancţiuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaţii medicale care pune in pericol viata) în cursul primelor 12 luni după debutul rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recădere Mulţi indivizi subestimează \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependentă Când sunt într-o penoadă de remisiune , ei se autoasigură în mod incorect că nu vor mai avea nici o problemă cu reglarea uzului de substanţă si pot experimenta treptat reguli mai puţin restn^t v e reglând uzul de substanţă, numai pentru a experimenta o revenire la dependentă Prezenta unor tulb urări mentale apărând concomitent (de ex, tulburarea de personalitate intisocială, tulburarea depresivă majoră netratată, tulburarea bipolară) cresc adesea riscul de complicaţii si de deznodământ rău Deteriorare si complicaţii Deşi mulţi indivizi cu proble me în legătură cu substanţele au o funcţionare bună (de ex, în relaţiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de câştig), aceste

Tulburările în legătură cu o Substanţă 207 tulburări cauzează adesea o deteriorare marcată si complicaţii sever e Indivizii cu tulburări în legătură cu o substanţă expenentează frecvent o detenorare a sănătăţii lor generale Dm dieta necorespunzătoare si igiena personală inadecvată pot rezulta malnutnţia si alte condiţii medicale generale Intoxicaţia sau abstinenţa p ot fi complicate de traumatisme în legătură cu coordonarea motone deteriorată sau cu judecata eronată Materialele utilizate la „botezarea" anumitor substanţe pot produce reacţii toxice sau alergice Administrarea intranazală a substanţelor („prizatul") poat e cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subită pnn aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator Utilizarea de ace contaminate în timpul administrăm intravenoase a substanţelor poate cauza o infecţie cu virusul imunodehcienţei umane (HIV), hepatită, tetanos, vasculită, septicemie, endocardită bactenană bubacută, fenomene embolice si malarie Uzul de o substanţă poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin bătăi sau activitate infracţională si poate duce la vătămarea persoanei care uzează de substanţă sau a altora Accidentele de automobil, casnice si de muncă sunt o complicaţie majoră a intoxicaţiei cu o substanţă si pot duce la o rată apreciabilă de mo rbiditate si mortalitate Aproximativ jumătate din toate accidentele de pe autostradă implică fie un conducător auto, fie un pieton intoxicat în afară de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependentă de o substanţă se sinucid, adesea în contextul unei tulburări afective induse de substanţă în fine, deoarece multe, dacă nu chiar toate substanţele descrise în această secţiune trec pnn placentă, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltăm fătului (de ex, sindromul alcoolic fetal) Când sunt l uate repetat si în doze mari de către mamă, un număr de substanţe (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnoticele si anxiohticele) sunt capabile să cauzeze dependentă fiziologică la fetus si un sindrom de abstinentă la nou născut Pattern familial Informaţiile referitoare la agregările familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburările în legătură cu alcoolul (vezi discuţia detaliată de la pag 221) Există unele date despre diferentele determinate genetic între indivizi, referitoare l a dozele necesare pentru a produce intoxicaţia alcoolică Deşi abuzul si dependenţa de o substanţă par a se agrega în anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi explicate prin distribuţia familială convergentă a tulburăm de personalitate antisocială, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenţei de o substanţă în afară de acesta, copii indivizilor cu dependentă alcoolică (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocială) nu au predispoziţia de a dezvolta dependenta de o s ubstanţă de toate substanţele, ei prezentând un risc mai crescut doar pentru dependenta akoohcă Diagnostic diferenţial Tulburările în legătură cu o substanţă se disting de uzul nonpatologic de substanţă (de ex, „băutul social") si de uzul de medicamente în scop medical prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd după o perioadă mai lungă de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezenţa problemelor în legătură cu o substanţă (de ex, complicaţii medicale, ruptură în relaţiile sociale si de familie, dificultăţi profesionale sau financiare, probleme legale) Episoadele repetate de intoxicaţie cu o substanţă sunt aproape invariabil

208 Tulburările în legătură cu o Substanţă elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substanţă, însă, unul sau mai multe episoade de intoxicaţie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substanţă Uneori poate fi dificil de distins între intoxicaţia cu o substanţă si abstinenţa de o substanţă Dacă un simptom apare în cursul administrării si apoi diminua treptat, după ce administrarea a încetat, el este probabil parte a intoxicaţiei. Dacă simptomul survine după stoparea substanţei sau reducerea uzului său, el este probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburări în legătură cu o substanţă iau adesea mai mult decât o singură substanţă, si pot fi intoxicaţi cu o substanţă (de ex., cu heroină) în timp ce sunt abstinenţi de alta (de ex , de diazepam) Diferenţierea este apoi complicată de faptul că semnele si simptomele de abstinenţă de unele substanţe (de ex , de sedative) pot mima parţial intoxicaţia cu alte substanţe (de ex., cu amfetamine) Intoxicaţia cu substanţă este diferenţiată de deliriumul prin intoxicaţia cu o substanţă (pag 143), tulburarea psihotică indusă de o substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag 338), tulburarea afectivă indusă de o substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag 405), tulburarea anxioasă indusă de o substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag 479), disfuncţia sexuală indusă de o substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag 562) si de tulburarea de somn indusă de o substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag. 655), prin faptul că simptomele din aceste din urmă tulburări sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu o substanţă si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată Abstinenţa de o substanţă se distinge de deliriumul prin abstinenţă de o substanţă (pag 143), tulburarea psihotică indusă de o substanţă, cu debut în cursul abstinenţei (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de o substanţă, cu debut în cursul abstinenţei (pag. 405), tulburarea anxioasă indusă de o substanţă, cu debut în cursul abstinenţei (pag. 479) si tulburarea de somn indusa de o su bstanţă, cu debut în cursul abstinenţiei (pag 655) prin faptul că simptomele în aceste din urmă tulburări sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu abstinenta de o substanţă si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată Tulburările adiţionale mduse de o substanţă menţionate mai sus se prezintă cu simptome care amintesc tulburările mentale neinduse de o substanţă (adică, primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenţial Un diagnostic adiţional de tulburare indusă de o substanţă nu este pus de regulă când simptome ale unor tulburări mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaţia cu o substanţă sau de abstinenţa de o substanţă (deşi un diagnostic de intoxicaţie sau de abstinentă de o substanţă ar fi poate adecvat) De exemplu, intoxicaţia cu unele substanţe poate exacerba oscilaţiile de dispoziţie din tulburarea bipolară, halucinaţiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gândurile intrusive si visele terifiante dm stresul posttraumanc şi simptomele anxioase din panică, anxietatea generalizată, fobia socială si agorafobie Intoxicaţia sau abstinenţa pot creste, de asemenea, riscul de suicid, de violenţă si comportament impulsiv la indivizii cu tulburare de personalitate antisocială sau borderlme preexistentă Multe tulburări neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau condiţii metabolice produc simptome care seamănă cu cele ale intoxicaţiei sau abstinenţei, iar uneori sunt atribuite în mod eronat acestor a (de ex , fluctuaţia nivelelor de conştientă, dizartna şi mcoordonarea) Simptomele maladiilor infecţioase pot, de asemenea, aminti abstinenta de unele substanţe (de ex , gastroententa virală poate fi similară abstinentei de opiacee) Dacă simptomele sunt c onsiderate a fi consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale, trebuie să fie diagnosticată

Tulburările mentale induse de o substanţă incluse în altă parte în manual 209 tulburarea mentală corespunzătoare datorată unei condiţii medica le generale. Dacă simptomele sunt considerate a fi consecinţa fiziologică directă a uzului unei substanţe cât si a unei condiţii medicale generale, pot fi diagnosticate atât o tulburare în legătură cu o substanţa, cât si o tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale. Dacă clinicianul nu poate preciza dacă simptomele prezentate sunt induse de o substanţă, se datorează unei condiţii medicale generale sau sunt primare, trebuie să fie diagnosticată categoria corespunzătoare de fără altă specificaţie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizată vor fi diagnosticate ca tulburare psihotică fără altă specificaţie). Tulburările mentale induse de o substanţă incluse în altă parte în manual Tulburările induse de o substanţă cauzează o varietate de simptome care sunt caracteristice altor tulburări mentale (vezi tabelul l, pag. 193). Pentru a facilita diagnosticul diferenţial, textul si criteriile pentru aceste tulburări induse de o substanţă sunt incluse în secţiunile manualului împreună cu tulbu rările cu care au în comun fenomenologia: Deliriumul indus de o substanţă (vezi pag. 143) este inclus în secţiunea „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive"; Demenţa persistentă indusă de o substanţă (vezi pag. 168) este incl usă în secţiunea „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive"; Tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă (vezi pag. 177) este inclusă în secţiunea „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive"; Tulburarea psihotică indusă de o substanţă (vezi pag. 338) este inclusă în secţiunea „Schizofrenia si alte tulburări psihotice". (în DSM -III-R aceste tulburări erau clasificate ca „halucinoză organică" si „tulburare delirantă organică"; Tulburarea afectivă indusă de o substanţă (vezi pag. 405) este inclusă în secţiunea „Tulburările afective"; Tulburarea anxioasă indusă de o substanţă (vezi pag. 479) este inclusă în secţiunea „Tulburările anxioase"; Disfuncţia sexuală indusă de o substanţă (vezi pag. 5 62) este inclusă în secţiunea „Tulburările sexuale si de identitate sexuală"; Tulburarea de somn indusă de o substanţă (vezi pag. 655) este inclusă în secţiunea „Tulburările de somn"; în afară de aceasta, tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă (flashbacks) (pag. 253) este inclusă în această secţiune la „Tulburările în legătură cu halucinogenele". în DSM-III-R, tulburările induse de o substanţă si tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale erau numite tulburări „organice" si erau menţionate împreună într-o singură secţiune. Această diferenţiere a tulburărilor mentale „organice" ca o clasă separată implică faptul că tulburările mentale „nonorganice" sau „funcţionale" sunt oarecum fără legătură cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSMIV elimină termenul de organic si distinge tulburările mentale induse de o substanţă de cele datorate unei condiţii medicale generale, precum si de cele care nu au o etiologie specificată. Termenul de tulburare mentală primară este utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburări mentale care nu sunt induse de o substanţă si care nu se datorează unei condiţii medicale generale.

210 Tulburările în legătură cu o Substanţă Contextul în care apare o tulburare indusă de o substanţă poat e avea implicaţii de management importante Tulburările induse de o substanţă pot apare în contextul unei intoxicaţii sau abstinente de o substanţă ori pot persista mult timp după ce substanţa a fost eliminată din organism (tulburările persistente induse de substanţă) Tablourile clinice induse de o substanţă care apar în contextul intoxicaţiei cu o substanţă pot fi indicate prin utilizarea specificantului „cu debut în cursul intoxicaţiei" Tablourile clinice care apar în contextul abstinentei de o substanţă pot fi indicate prin specificantul „cu debut în cursul abstinentei" Trebuie reţinut faptul că un diagnostic de tulburare indusă de substanţă, cu debut în cursul intoxicaţiei sau abstinentei, trebuie pus în locul unui diagnostic de intoxicaţie cu o substanţă sau de abstinentă de o substanţă, numai când simptomele sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie sau de abstinentă caracteristic unei anumite substanţe si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţ ie clinică separată Sunt incluse trei tulburări persistente induse de o substanţă dementa persistentă indusă de o substanţă (vezi pag 168) si tulburarea amnestică persistentă indusă de o substanţă (vezi pag 177) în secţiunea „Dehriumul, dementa, tulburăril e amnestice si alte tulburări cognitive", iar tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă la „Tulburările în legătură cu halucinogenele" din această secţiune (vezi pag 253) Elementul esenţial al tulburării persistente induse de substanţă îl constituie persistenta prelungită sau permanentă a bimptomelor în legătură cu substanţa, care continuă să existe mult timp după ce evoluţia uzuală a intoxicaţiei sau abstinentei s-a terminat Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mentală indusă de substanţă necesită evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaţiei cu o substanţă sau a dependentei de o substanţă în stabilirea faptului dacă simptomele unei tulburări mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substan ţe, este important să se retină relaţia temporală dintre începutul si încetarea uzului substanţei si debutul si dispariţia simptomelor Dacă simptomele preced începutul uzului substanţei sau persistă în cursul unor întinse perioade de abstinentă de substanţ ă, este posibil ca simptomele să nu fie induse de substanţa respectivă în mod empiric, simptomele care persistă mai mult de 4 săptămâni după încetarea intoxicaţiei acute sau a abstinentei, trebuie să fie considerate drept manifestări ale unei tulburări mentale independente, nemduse de o substanţă ori ale unei tulburări persistente induse de o substanţă In efectuarea acestei distincţii este necesară judecata clinică, mai ales pentru că substanţe diferite au durate caracteristice diferite de intoxicaţie si de abstinentă si relaţii diferite cu simptomele tulburărilor mentale Deoarece starea de abstinentă pentru unele substanţe poate fi trasata relativ, este util să se observe evoluţia simptomelor o perioadă mai lungă de timp (de ex , 4 săptămâni sau mai mult) d upă încetarea intoxicaţiei acute sau a abstinentei, făcând toate eforturile posibile pentru a menţine abstinenta individului Aceasta poate fi realizată în diverse moduri, incluzând internarea în spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmărire, mobilizarea amicilor si a membrilor familiei pentru a ajuta la tinerea persoanei m stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urmii sau a sângelui pentru prezenta de substanţe si, dacă este implicat alcoolul, examinarea de rutină a m odificărilor în starea markenlor băutului excesiv, cum ar fi gammaglutamiltransferaza (GGT)

Tulburările mentale induse de o substanţă incluse în altă parte în manual 211 Un alt considerent în diferenţierea unei tulburări mentale primare de o tulburare indusă de o substanţă îl constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primară (de ex., etatea la debut sau evoluţia atipică). De exemplu, debutul unui episod maniacal după etatea de 45 de ani poate sugera o etiologic indusă de o substanţă. Din contra, factorii care sugerează că simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentală primară includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substanţă, în fine, trebuie luată în consideraţie prezenţa sau absenţa elementelor fiziologice si comportamentale de intoxicaţie sau de abstinenţă specifice substanţei. De exemplu, prezenţa de idei delirante paranoide nu trebuie să surprindă în contextul intoxicaţiei cu phencyclidină, dar este insolită în intoxica ţia cu sedative, crescând probabilitatea ca o tulburare psihotică primară să explice simptomele. în afară de aceasta, trebuie ţinut cont si de doza de substanţă utilizată. De exemplu, prezenţa de idei delirante paranoide ar fi insolită după un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibilă cu doze mari de haşiş. Tulburările induse de o substanţă pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburările induse de o substanţă, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mentală sau pentru o condiţie medicală generală trebuie să aibă debutul în timp ce persoana primeşte medicamentul (sau în cursul abstinenţei, dacă medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinenţă). Odată ce tratamentul este întreru pt, simptomele se vor remite în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni (în funcţie de semiviaţa substanţei, prezenţa unui sindrom de abstinenţă si variabilitatea individuală). Dacă simptomele persistă, trebuie luată în consideraţie o tulburare ment ală primară (fără legătură cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiţii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiţii, clinicianul trebuie să ia în consideraţie eventualitatea că simptomele sunt cauzate de consecinţele fiziologice ale condiţiei medicale generale mai curând decât de medicament, în care caz este diagnosticată tulburarea mentală datorată unei condiţii medicale generale. Istoricul poate oferi o bază pentru a face această judecată, dar o schimbare a tratamentului condiţiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau întreruperea administrării lui) poate fi necesară pentru a stabili în mod empiric pentru persoana respectivă dacă medicamentul este sau nu agentul cauzal. Procedee de înregistrare pentru tulbur ările mentale induse de o substanţă incluse în altă parte în manual Numele diagnosticului începe cu cel al substanţei specifice (în limba engleză) (de ex., cocaină, diazepam, dexametazonă) presupusă a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substanţe prevăzute în seturile de criterii pentru o anumită tulburare indusă de o substanţă. Pentru substanţele care nu sunt incluse în nici una dintre clase (de ex., dexametazonă) trebuie să fie utilizat codul pentru „altă substanţă", în afară de aceasta, pentru medicamentele prescrise în doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menţionarea codului E corespunzător pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburării (de ex., tulburare psihotică indusă de cocaină; tulburar e anxioasă indusă de diazepam) este urmată de specificarea simptomului predominant în tabloul clinic şi de contextul în care au apărut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotică indusă de cocaină, cu idei delirante, cu debut în cursul intoxicaţiei; 292 .89 Tulburare anxioasă indusă de

212 Tulburările în legătură cu o Substanţă diazepan, cu debut în cursul abstinentei) Când se consideră că mai mult decât o singură substanţă joacă un rol semnificativ în apariţia simptomelor, fiecare substanţă trebuie să fie menţionată separat Dacă o substanţă este considerată a fi factorul etiologic, dar substanţa respectivă sau clasa de substanţe este necunoscută, trebuie să fie utilizată clasa de „substanţă necunoscută" Tulburările în legătură cu Alcoolul în cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat si cauza unei morbidităţi si mortalităţi considerabile La un moment dat în viata lor, mai mult de 90% dintre adulţii din Statele Unite au avut o experienţă oarecare cu alcoolul, si un număr substanţial (60% dintre bărbaţi si 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de viată adverse în legătură cu alcoolul (de ex, condusul după consumarea a prea mult alcool, absente de la scoală sau de la serviciu din cauza mahmurelii) Din fericire, cei mai mulţi indivizi învaţă din aceste experienţe să-si modereze băutul si nu dezvoltă dependentă sau abuz de alcool Această secţiune conţine comentarii specifice referitoare la tulburările în legătură cu alcoolul Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate mai înainte la aspectele generale ale dependentei de o substanţă (pag 192) si abuzului de o substanţă (pag 198) care se aplică tuturor substanţelor Textele specifice dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u există însă seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolică sau abuzul de alcool Textele si seturile de criterii pentru intoxicaţia alcoolică si abstinenta de alcool sunt, de asemenea, prezentate mai jos Tulburările induse de alcool (altele decât intoxicaţia si abstinenta) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au în comun fenomenologia (de ex, tulburarea afectivă indusă de alcool este inclusă în secţiunea „Tulburările afective ) Mai jos sunt menţionat e tulburările uzului de alcool si tulburările induse de alcool Tulburările uzului de alcool 303.90 Dependenta de alcool (vezi pag 213) 305.00 Abuzul de alcool (vezi pag 214) Tulburările induse de alcool 303.00 Intoxicaţia alcoolică (vezi pag 214) 291. 81 Abstinenta de alcool (vezi pag 215) De specificat dacă Cu pertur bări de percepţie 291.0 Delinumul prin intoxicaţie cu alcool (vezi pag 143) 291.0 Delinumul prin abstinentă de alcool (vezi pag 143) 291 2 Dementa persistentă indusă de alcool (vezi pag 168) 291.1 Tulburarea amnestică persistentă indusă de alcool (vezi pag 177) 291.5 Tulburarea psihotică indusă de alcool, cu idei delirante (vezi pag 338) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinentei

303.90 Dependenţa de Alcool 213 Tulburarea psihotică indusă de alcool, cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 291.8 Tulburarea afectivă indusă de alcool (vezi pag. 405). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 291.8 Tulburarea anxioasă indusă de alcool (vezi pag. 479). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 291.8 Disfuncţia sexuală indusă de alcool ( vezi pag. 562). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 291.8 Tulburarea de somn indusă de alcool (vezi pag. 655).De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 291.8 Tulburare în legătură cu alcool ul fără altă specificaţie (vezi pag. 223). 291.3. Tulburările Uzului de Alcool 303.90 Dependenţa de Alcool A se consulta textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Dependenţa fiziologică de alcool este indicată de prezenţa simptomelor de toleranţă sau de abstinenţă, în special dacă este asociată cu un istoric de abstinenţă, dependenţa fiziologică este în general un indiciu de evoluţie clinică mai severă (adică, debut mai precoce, băut în cantităţi mai mari, mai multe probleme în legătură cu alcoolul). Abstinenţa de alcool (vezi pag. 215) se caracterizează prin dezvoltarea de simptome de abstinenţă în decurs de 12 ore sau mai mult după reducerea aportului, urmând unei ingestii prelungite si excesive de alcool. Deoarece abstinenţa de alcoo l poate fi neplăcută si intensă, indivizii cu dependenţă de alcool pot continua să consume alcool în dispreţul consecinţelor adverse, adesea pentru a evita sau uşura simptomele de abstinenţă. Unele simptome de abstinenţă (de ex. problemele cu somnul) pot persista, cu o intensitate mai mică, timp de luni. O minoritate substanţială de indivizi care au dependenţă alcoolică nu au experientat niciodată nivele relevante clinic de abstinenţă, si numai aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinenţă de alcool vor exp erienţa vreodată complicaţiile severe ale abstinenţei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odată ce se dezvoltă un pattern de uz compulsiv, indivizii cu dependenţă pot dedica perioade substanţiale de timp obţinerii si consumării băuturilor alcoolice. Ace şti indivizi continuă adesea să facă uz de alcool în dispreţul evidenţei de consecinţe adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie, blackouts, maladie hepatică sau alte sechele).

214 Tulburările în legătură cu o Substanţă Specificanţi Următorii specificanh pot fi aplicaţi diagnosticului de dependentă de alcool (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependentă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisune parţială prelungită Intr-un mediu controlat 305.00 Abuzul de Alcool A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag 198) Abuzul de alcool cere mai putme simptome si de aceea poate fi mai puţin sever decât dependenta si este diagnosticat numai după ce a fost stabilită absenta dependentei Performanta şcolară si cea profesională pot suferi, fie din cauza postefectelor băuturii, fie din cauza intoxicaţiei efective la scoală sau la serviciu, îngrijirea copilului sau responsab ilităţile domestice pot fi neglijate si pot surveni absenţe de la scoală sau de la serviciu în legătură cu alcoolul Persoana poate uza de alcool în circumstanţe periculoase din punct de vedere fizic (de ex , conducerea automobilului sau manipularea unui ut ilaj în timp ce este beat) Pot surveni dificultăţi legale din cauza uzului de alcool (de ex , arestări pentru comportamentul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influenţa alcoolului) în fine, indivizii cu abuz de alcool pot continua să consume al cool, în dispreţul cunoaşterii faptului că acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex, certuri violente cu soţia /soţul/ în timp ce este beat/ă/, maltratarea copilului) Când aceste probleme sunt acompaniate de proba toleran ţei, abstinenţei sau de comportament compulsiv în legătură cu alcoolul, trebuie luat în consideraţie mai curând diagnosticul de dependentă de alcool decât cel de abuz de alcool Deoarece unele simptome de tolerantă, de abstinentă sau de uz compulsiv pot sur veni la indivizii cu abuz dar nu si cu dependentă, este important de stabilit însă dacă sunt satisfăcute criteriile complete pentru dependenţă Tulburările induse de Alcool 303.00 Intoxicaţia Alcoolică A se consulta textul si criteriile pentru intoxicaţia c u o substanţă (vezi pag 199) Elementul esenţial al intoxicaţiei alcoolice îl constituie prezenta de modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectivă, deteri orarea judecăţii, deteriorarea funcţionăm sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp după ingestia de alcool (criteriile A si B) Aceste modificări sunt acompaniate de dizartne, mcoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea atenţiei sau memoriei, ori stupor sau comă (criteriul C) Simptomele nu trebuie să

291.81 Abstinenta Alcoolică 215 se datoreze unei condiţii medicale generale şi nici să fie explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel observat în cursul intoxicaţiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activităţilor uzuale, până la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obţinută din halena alcoolică a respiraţiei individului, din obţinerea unui istoric de la individ sau de la alt observator si, când este necesar, având acordul individului, din analiza toxicologică a aerului expirat, a sângelui si a urinii. Criteriile de diagnostic pentru 303.00 Intoxicaţia Alcoolică A. Ingestie recentă de alcool. B. Modificări de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (adică, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectivă, deteriorarea judecăţii , deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp după ingestia de alcool. C. Unul (sau mai multe) dintre următoarele semne apărând în cursul sau la scurt timp după uzul de alcool: (l)dizartrie, (2) incoordonare, (3) mers titubant, (4) nistagmus, (S)deterioarea atenţiei si memoriei, (6)stupor sau comă. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. 291.81 Abstinenţa Alcoolică A se consulta, de asemenea, tex tul şi criteriile pentru abstinenţa de o substanţă (vezi pag. 201). Elementul esenţial al abstinenţei de alcool îl constituie prezenţa unui sindrom de abstinenţă caracteristic care apare după încetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool (criteriile A si B). Sindromul de abstinenţă include două sau mai multe dintre următoarele simptome: hiperactivitate vegetativă (de ex., transpiraţie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al mâinilor, insomnie, agitaţie psihomotorie, anxietate, greaţă s au vomă, si mai rar, crize de grand mal sau halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Când sunt observate halucinaţii sau iluzii, clinicianul poate specifica „cu perturbări de percepţie" (vezi mai jos). Simptomele de abstinenţă cauz ează o deteriorare sau detresă semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si să nu fie explicate mai bine de altă tu lburare mentală (de ex., de abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizată) (criteriul D). Simptomele pot fi uşurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de abstinenţă încep de regulă când concentraţiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adică, în decurs de 4 -12 ore) după încetarea sau reducerea

216 Tulburările în legătură cu o Substanţă uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului, simptomele de abstinentă alcoolică ating maximumul de intensitate în cursul celei de a doua zile de abstinentă si este posibil să se amelioreze considerabil în cea de a patra sau a cmcea zi După abstinenta acută însă, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativă pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse Mai puţin de 10% dintre indivizii care dezvoltă dependentă alcoolică vor prezenta simptome dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativă severă, tremurătun si delinum prin abstinentă alcoolică) Crize de gran d mal survin la mai puţin de 3% dintre indivizi Delinumul prin abstinentă de alcool (pag 143) include perturbări de conştientă si cognitive si halucinaţii vizuale, tactile sau auditive („delinum tremens" sau ,,DTs') Când apare deliriumul prin abstinentă de alcool, este posibil să fie prezentă o condiţie medicală generală relevantă clinic (de ex , insuficientă hepatică, pneumonie, sângerare gastromtestmală, sechele de traumatism cramocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postop erator) Specificant Următorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinentă de alcool Cu perturbări de percepţie Acest specificant poate fi menţionat când halucinaţii cu testarea realităţii intactă sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin în absenta dehnumului Testarea realităţii jntactă înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de substanţă si că nu reprezintă realitatea externă Când halucinaţiile survin în absenta unei testări a realităţii intacte, trebuie luat în considera ţie diagnosticul de tulburare psihohcă indusă de o substanţă, cu halucinaţii Criteriile de diagnostic pentru 291.81 Abstinenţa Alcoolică A încetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool B Două (sau mai multe) dintre următoarele simptome, s urvenmd în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A (1) hiperactivitate vegetativă (de ex , transpiraţie sau puls peste 100), (2)tremor marcat al extremităţilor, (3) insomnie, (4) greţuri sau vărsături, (5) iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive tr anzitorii, (6) agitaţie psihomotone, (7) anxietate, (8) crize de grand mal B Simptomele de la criteriul B cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, profesionala sau în alte domenii de funcţionare importante D Simptomele nu se dator ează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală De specificat dacă Cu perturbări de percepţie

Alte Tulburări induse de Alcool 217 Alte Tulburări induse de Alcool Următoarele tulburări induse de alcool sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie alcoolică (pag. 143), deliriumul prin abstinenţă de alcool (pag.143), demenţa persistentă indusă de alcool (pag. 168), tulburarea amnestică persistentă indusă de alcool (pag.177), tulburarea psihotică indusă de alcool (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de alcool (pag. 405), tulburarea anxioasă indusă de alcool (pag. 479), disfuncţia sexuală indusă de alcool (pag. 562) si tulburarea de somn indusă de alcool (pag. 655). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei alcoolice sau al abstinenţei de alcool, numai când simptomele sunt în exces versus cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie alcoolică sau de abstinenţă de alcool si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Alcoolul Elemente şi tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Dependenţa si abuzul de alcool sunt asociate adesea cu dependenţa sau abuzul de alte substanţe (de ex., cannabis, cocaină, heroină, amfetamine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si nicotină). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uşura efectele nedorite ale aces tor alte substanţe ori pentru a li se substitui, când acestea nu sunt disponibile. Simptome de depresie, anxietate si insomnia acompaniază frecvent dependenţa alcoolică si uneori o preced. Intoxicaţia alcoolică se asociază uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut loc în cursul intoxicaţiei („blackouts"). Acest fenomen poate fi în legătură cu prezenţa unei concentraţii mari de alcool în sânge şi, poate, cu rapiditatea cu care această concentraţie este atinsă. Tulburările în legătură cu alcoolul sun t asociate cu o creştere semnificativă a riscului de accidente, violenţă si suicid. Se estimează că una din cinci internări în unităţile de terapie intensivă din unele spitale urbane este în legătură cu alcoolul si că 40% dintre indivizi în Statele Unite e xperienteză un accident în legătură cu alcoolul la un moment dat în viaţa lor, precum si că alcoolul este responsabil de 55% dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaţia alcoolică severă, mai ales la indivizii cu tulburare de personalita te antisocială, este asociată cu comiterea de acte infracţionale. De exemplu, mai mult de jumătate dintre toţi criminalii şi victimele lor se crede că erau intoxicaţi cu alcool în momentul crimei. Intoxicaţia alcoolică severă contribuie, de asemenea, la de zinhibiţia şi la sentimentele de tristeţe şi de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid şi suicid complet. Tulburările în legătură cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la accidente în legătură cu serviciul şi la productivita tea scăzută a angajatului. Abuzul şi dependenţa de alcool, împreună cu abuzul şi dependenţa de alte substanţe sunt prezente la indivizi de orice nivel de educaţie si status socioeconomic. Ratele de tulburări în legătură cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fără locuinţă reflectând, poate, o deplasare în jos sub aspectul funcţionării sociale si profesionale, deşi mulţi oameni cu dependenţă sau abuz continuă să -si menţină relaţiile cu

218 Tulburările în legătură cu o Substanţă familiile lor si funcţia în cadrul serviciului lor Tulburările afective, tulburările anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate antisocială pot fi, de asemenea, asociate cu dependenta de alcool De reţinut că unele probe sugerează că cel puţin o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependenţa de alcool pot fi atribuite unor simptome depresive comorbide rezultând din efectele acute ale intoxicaţiei sau abstinentei Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al băutului excesiv este creşterea gammaglutamiltransferazei (GGT) (>30 unităţi) Cel puţin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt băutori excesivi persistenţi (adică beau în mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un al doilea test cu nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 unităţi sau mai mari, util în identificarea indivizilor care beau în mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi Deoarece atât nivelele CGT, cât si cele al e CDT revin la normal în decurs de câteva zile sau săptămâni de la stoparea băutului, ambii marken de stare sunt utili în monitorizarea abstinentei, în special când clinicianul observă creşteri, mai curând decât descreşteri ale acestor valon în timp Combin area CDT si CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate decât fiecare dintre aceste teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de mult—modificare datorată efectelor toxice directe ale alcoolului asupra entropoiezei Deşi MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metodă inferioară de monitorizare a abstinentei din cau za semivieţn lungi a hematiilor Testele funcţionale hepatice (de ex, alamn -aminotransferaza [ALT] şi fosfataza alcalină) pot releva o leziune hepatică care este consecinţa băutului excesiv Poate fi observată o creştere a nivelului lipidelor în sânge (de ex , a trighcendelor şi colesterolului lipoproteic), care rezultă din scăderea neoglucogenezei asociate cu băutul excesiv Conţinutul ridicat în lipide al sângelui contribuie, de asemenea, la apariţia ficatului gras Pot apare cocentraţn peste normal ale acid ului unc în băutul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice Cel mai valabil test direct de măsurare a consumului de alcool pe secţiune transversală este concentraţia de alcool din sânge, care poate fi utilizată, de asemenea, la aprecierea toleranţei l a alcool Un individ cu o concentraţie de 100 mg etanol pe decilitrul de sânge si care nu prezintă semne de intoxicaţie, poate fi de presupus că a căpătat cel puţin un grad oarecare de tolerantă la alcool La 200 ml/dl, cei mai mulţi indivizi nontoleranti prezintă intoxicaţie severă Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Ingestia repetată de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, în special tractul gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al şi periferic Efectele gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric şi duodenal, si, la aproximativ 15% dintre uei care uzează excesiv de alcool, ciroza hepatică şi pancreatita Există, de asemenea, o rată crescută a cancerului esofagian, gastric si al altor părţi ale tractului gastrointestmal Una dintre condiţiile medicale generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte miopatu sunt mai puţin frecvente, dar apar într -un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult Aceşti factori, împreună cu creşterea semnificativă a nivelului

Tulburări induse de Alcool 219 tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu densitate mică, contribuie la un nsc crescut de maladie cardiacă Neuropatia periferică poate fi evidenţiată prin scăderea forţei musculare, parestezu si diminuarea distală a sensibilităţii Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea severă a memoriei si modificările degenerative din cerebel Aceste efec te sunt în legătură cu acţiunea directă a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienţelor vitammice (în special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central îl constituie relativ rara tulburare amnestică persistentă indusă de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke -Korsakov), în care capacitatea de a encoda informaţia nouă este deteriorată sever Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburările în legătură cu alcoolul sunt o consecinţă a stărilor morbide mai sus menţionate Exemple sunt dispepsia, greaţa si flatulenţa care acompaniază gastnta si hepatomegaha, vancele esofagiene si hemoroizii care acompaniază modificările hepatice induse de alcool Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfuncţia erectilă Indivizii cu dependentă cronică de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Băutul excesiv repetat în cursul sarcinii este asociat cu avort spontan si cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil să prezinte crize epileptice în legătură cu alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociată cu greaţă, vomă, gastntă, hematemeză, gură uscată, facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discrete Intoxicaţia alcoolică poate duce la căderi si la accidente care pot cauza fracturi, hematoame subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicaţia alcoolică severă repetată poate suprima, de asemenea, mecanismele imumtare si poate predispune indivizii la infecţii si la creşterea riscului de cancer în fine, abstinenta alcoolică neanticipată la pacienţii spitalizaţi, pentru care un diagnostic de abstinenţă de alcool a fost trecut cu vederea, se poate adăuga la riscurile si costurile spitalizării şi la timpul petrecut în spital Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Tradiţiile culturale, care limitează uzul de alcool în situaţii familiare, religioase si sociale, în special în cursul copilăriei, pot afecta atât patternurile de uz, cât si probabilitatea apariţiei de probleme în legătură cu alcoolul Diferente notabile caracterizează cantitatea, frecvenţa si patternurile de consum de alcool în ţănle lumii în cele mai multe culturi asiatice, prevalenta globală a tulburărilor în legătură cu alcoolul este relativ redusă, iar rata bărbaţi/femei mare Ratele de prevalentă reduse la asiatici par a fi în legătură cu absenta la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi si coreeni, a formei de aldehid-dehidrogeneză care elimină nivelele scăzute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida Când cei 10% de indivizi estimaţi a avea absenta completă a enzimei consumă alcool, ei prezintă facies vultuos si palpitaţii, care pot fi atât de severe că mulţi nu vor mai bea deloc în continuare Cei 40% dintre indivizii cu o deficientă relativă a enzimei expenentează o congestie facială mai puţin intensă si au un risc scăzut de a prezenta o tulburare a uzului de alcool în Statele Unite , albii si afroamencann au rate similare de abuz si dependenţă de alcool Bărbaţii latino au rate ceva mai mari, însă prevalenta este mai mică printre femeile latino, decât printre femeile din alte grupuri etnice Nivelul educaţional scăzut, şomajul si statu sul socioeconomic mai redus sunt asociate cu tulburările în legătură cu alcoolul, deşi adesea este dificil de separat cauza de efect

220 Tulburările în legătură cu o Substanţă Anii de scoală pot să nu fie la fel de importanţi în determinarea riscului ca atingerea scopului educaţional imediat (adică, cei care au renunţat la liceu sau la colegiu au rate extrem de ridicate de tulburări în legătură cu alcoolul) Printre adolescenţi, tulburarea de conduită si comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependenţa de alcool ori cu alte tulburări în legătură cu o substanţă Modificările somatice în raport cu etatea la bătrâni duc la o creştere a susceptibilităţii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substanţe, inclusiv a alcoolului, si scad procentajul de apă al corpului Aceste modificări pot cauza la bătrâni apariţia unei intoxicaţii mai severe si, în consecinţă, probleme la nivele mai reduse de consum Problemele în leg ătură cu alcoolul la bătrâni este foarte posibil să fie asociate cu alte complicaţii medicale Femeile tind a prezenta concentraţii de alcool în sânge mai mari decât bărbaţii la o anumită doză de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de apă în corp, a procentului lor mai ridicat de lipide în corp, precum si a faptului că ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (în parte din cauza nivelelor mai reduse de alcool dehidrogenază în pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor concentraţii crescute de alcool, femeile prezintă un nsc mai mare decât bărbaţii pentru unele dintre consecinţele în legătură cu sănătatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex, leziunile hepatice) Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei, cu un raport bărbaţi/femei de peste 5 l, dar acest raport variază, însă, considerabil în funcţie de grupa de etate în general, femeile încep să bea cu câţiva am mai târziu decât bărbaţii, dar odată ce abuzul sau dependenta de alcool au survenit, la feme i acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea, evoluţia clinică a dependenţei alcoolice la bărbaţi si la femei este mai mult similară decât diferită Prevalentă Uzul de alcool este foarte răspândit în cele mai multe ţări vestice, cu un consum per căpiţa la adulţi în Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, în 1994 în Statele Unite, între două treimi si 90% dintre adulţi au consumat vreodată alcool, în funcţie de anchetă si de metoda utilizată, cu cifre mai mân pentru bărbaţi decât pentru femei O anchetă naţională efectuată în 1996 arată că aproximativ 70% dintre bărbaţi si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind în raport cu etatea, cea mai mare prevalentă (77%) constatându -se la cei în etate de 26-34 ani Procente mai mari de băutori au fost raportate în mediul urban si în zonele de coastă ale Statelor Unite, cu diferente modeste între grupurile rasiale Trebuie notat că deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz decât pe cele de tulburări, nu se ştie câţ i dintre cei interogaţi care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenţă sau abuz Reflectând, poate, diferentele în metodologia de cercetare si modificările criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimările prevale ntei abuzului si dependentei de alcool variază considerabil între diversele studii Cu toate acestea însă, când sunt utilizate criteriile DSM -III-R si DSM-IV, apare că la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaţa pentru dependenţa de alcool era de aproximativ 15% în populaţia generală Procentul general de dependenţă alcoolică reală (considerată ca fund numărul de indivizii al căror pattern de uz de alcool a satisfăcut criteriile pentru acesta în cursul anului precedent) se apropie probabil de 5%

Tulburări induse de Alcool 221 Evoluţie Primul episod de intoxicaţie alcoolică este posibil să survmă la mijlocul adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingând picul în anii 20 si jumătatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint ă tulburări în legătură cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima probă de abstinentă este posibil să nu survmă decât după ce multe alte aspecte ale dependentei au apărut deja Abuzul si dependenta de alcool au o evoluţie variabilă, caracterizată frec vent prin perioade de remismne si de recădere O decizie de a stopa băutul, adesea ca răspuns la o criză, este posibil să fie urmată de câteva săptămâni sau chiar mai mult de abstinentă, care este urmată adesea de perioade limitate de băut controlat sau făr ă probleme însă, odată ce ingestia de alcool este reluată, este extrem de probabil că consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au adesea impresia eronată că dependenta si abuzul de alcool sunt tulburări intratabile, bazându-se pe faptul că toţi cei care se prezintă pentru tratament au de regulă un istoric de mulţi ani de probleme severe în legătură cu alcoolul însă, aceste cele mai severe cazuri reprezintă numai un mic procent de indivizi cu dependentă sau abuz de alcool, persoana tipică cu tulburare datorată uzului de alcool având un prognostic mult mai promiţător Studiile catamneshce efectuate pe indivizi cu un înalt nivel de funchonare indică un procent de abstinentă de l an de peste 65% după tratament Chiar printre ind ivizii mai puţin activi si fără locuinţă cu dependentă alccoolică si care urmează un program de tratament nu mai puţin de 60% sunt abstinenţi la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependentă de alcool capătă o sobrietate de lungă durată, chiar fără tratament activ Chiar în cursul unei intoxicaţii uşoare cu alcool, este posibil să fie observate diverse simptome în diferite perioade de timp La începutul perioadei de băut, când concentraţiile de alcool din sânge sunt crescute si mptomele includ adesea, locvacitatea, senzaţia de bine si o dispoziţie euforică, expansivă Mai târziu, în special când concentraţiile de alcool din sânge scad, individul devine progresiv mai depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraţii foarte mâ n de alcool în sânge (de ex , 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant să adoarmă si să intre în primul stadiu de anestezie Concentraţiile si mai mân de alcool în sânge (de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraţiei si pulsului, si chiar moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaţiei depinde de cat de mult alcool a fost consumat si în ce perioadă de timp In general, corpul este capabil să metabohzeze aproximativ un pahar pe oră astfel că concentraţia de alcool d in sânge scade într-un ritm de 15-20 mg/ml pe oră Semnele si simptomele intoxicaţiei este posibil să fie mai intense când concentraţia de alcool în sânge creste, decât atunci când scade Pattern familial Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimează că 40-60% din varianta riscului este explicată prin influente genetice Riscul de dependentă alcoolică este de trei până la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependentă alcoolică Riscul mai mare este asociat cu un număr mai mare de rude afectate, cu relaţii genetice mai strânse si cu severitatea problemelor în legătură cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de dependentă alcoolică la gemenul monozigot decât la cel

222 Tulburările în legătură cu o Substanţă dizigot al unei persoane cu dependentă de alcool Studiile pe adoptaţi au revelat o creştere a riscului de dependentă de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu dependentă de alcool, când aceşti copii au fost adoptaţi de la naştere si crescuţi de părinţi care nu au această tulburare Cu toate acestea însă, factorii genetici explică numai o parte a riscului de dependentă alcoolică, o parte semnificativă a riscului venind din factorii ambientali sau inter personah, care pot include atitudinile culturale fată de băut si beţie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preţul), expectatnle de la efectul alcoolului asupra dispoziţiei si comportamentului, experienţele personale căpătate cu alcoolul, si stresul Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag 207 Tulburările induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex, dispoziţie depresivă) care seamănă cu tulburările men tale primare (de ex, tulburarea depresivă majoră versus tulburarea afectivă indusă de alcool, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicaţiei) Vezi pag 210 pentru discutarea diagnosticului diferenţial Incoordonarea si deteriorarea judecăţii asociate cu intoxicaţia alcoolică seamănă cu simptomele anumitor condiţii medicale generale (de ex, acidoza diabetică, ataxnle cerebeloase si alte condiţii neurologice, cum ar fi scleroza multiplă) în mod similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite condiţii medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetică) Tremorul esenţial, o tulburare care circulă frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul asociat cu abstinenta de alcool Intoxicaţia alcoolică (cu excepţia halenei a lcoolice) seamănă mult cu intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului în aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaţiile cu alte substanţe, deoarece multe substanţe nu de puţine ori sunt utilizate concomitent Deşi intoxicaţia, l a un moment dat în cursul vieţii, este posibil să fie o parte a istoricului celor mai mulţi indivizi care beau alcool, când acest fenomen survine regulat sau cauzează deteriorare, este important de luat în consideraţie posibilitatea unui diagnostic de depe ndenţă sau abuz de alcool Abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemănător cu abstinenta de alcool Intoxicaţia alcoolică si abstinenta alcoolică se disting de alte tulburări induse de alcool (de ex, de tulburarea anxio asă indusă de alcool, cu debut în cursul abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urmă tulburări sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu intoxicaţia alcoolică sau cu abstinenta alcoolică si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate nţie clinică separată Intoxicaţia alcoolică idiosincratică, definită ca o modificare comportamentală marcată, de regulă agresivitate, urmând ingestiei unei mici cantităţi de alcool, era inclusă în DSM -III-R Din cauza suportului limitat din literatură pentr u validitatea acestei condiţii, ea nu mai este inclusă ca un diagnostic separat în DSM -IV Astfel de tablouri clinice trebuie să fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaţie alcoolică ori ca tulburare în legătură cu alcoolul fără altă specificaţie

291 82 Tulburare în legătura cu Alcoolul Fără Altă Specificaţie 22 3 291.82 Tulburare în legătură cu Alcoolul Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu alcoolul fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependentă de alcool, abuz de alcool, intoxicaţie alcoolică, abstinentă alcoolică, delinum prin intoxicaţie alcoolică, delinum prin abstinentă de alcool, dementă persistentă indusă de alcool, tulburare amnestică persistentă indu să de alcool, tulburare psihotică indusă de alcool, tulburare afectivă indusă de alcool, tulburare anxioasă indusă de alcool, disfunctie sexuală indusă de alcool sau tulburare de somn indusă de alcool Tulburările în legătură cu Amfetamina (sau cu Substanţe Similare) Clasa amfetammei si a substanţelor similare amfetammei include toate substanţele cu structură feniletilammică substituită, cum ar fi amfetamina, dextroamfetamina si metamfetamma („speed") (viteză) De asemenea, mai sunt incluse acele substanţe ca re sunt diferite structural, dar care au o acţiune similară amfetammei, cum ar fi metilfemdatul si alţi agenţi utilizaţi ca suprimanh ai apetitului („pilule de dietă ) Aceste substanţe sunt luate de regulă oral sau administrate intravenos, deşi metamfetami na este luată, de asemenea, si pe cale nasală („prizat") O formă foarte pură de metamfetamma este denumită „ice" (ghiată) din cauza aspectului cristalelor sale când sunt văzute mărite sub lupă Datorită mani sale purităţi si punctului de \aporizare relahv scăzut, ,,ice' poate fi fumată pentru a produce un efect stimulant puternic si imediat (aşa cum se face cu cocaina „crack" (trăsnet)) Pe lângă compuşii sintetici similari amfetaminei, există stimulante naturale derivate dm plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care poate produce abuz sau dependentă Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurată de pe piaţa ilegală, amfetamina si alte stimulante pot fi obţinute pe bază de prescripţie medicală pentru tratamentul obezităţii, tulburăm hiperacti vitate/deficit de atenţie si narcolepsiei Stimulantele prescrise au fost cândva deviate pe piaţa ilegală, adesea în contextul unor programe de control al greutăţii Cele mai multe efecte ale amfetammelor si drogurilor similare amfetammei sunt asemănătoare cu cele ale cocainei însă, contrar cocainei, aceste substanţe nu au activitate anestezică locală (recte, canal ionic de membrană), de aceea, nscul lor de a induce anumite condiţii medicale generale (de ex, antmn cardiace si crize epileptice) poate fi mai red us Efectele psihoactive ale celor mai multe substanţe similare amfetammei durează mai mult decât cele ale cocainei, iar efectele simpatomimetice periferice pot fi mai puternice Această secţiune conţine discuţii care sunt specifice tulburărilor în legătură cu amfetamina Textul si seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependentei de o substanţă (pag 192) si abuzului de o substanţă (pag 198), care se aplică tuturor substanţelor Textele specifice dependentei si abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos, nu există însă seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta de amfetamina sau pentru abuzul de amfetamina Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaţia cu amfetamina si pentru abstinenta de amfet amina sunt prevăzute, de asemenea, mai jos

224 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările induse de amfetamina (altele decât intoxicaţia si abstinenţa de amfetamina) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de amfetamina este inclusă în secţiunea „Tulburările afective"). Mai jos sunt menţionate tulburările uzului de amfetamina si tulburările induse de amfetamina. Tulburările uzului de amfetamina 304.40 Dependenţa de amfetamina (vezi pag. 224) 305.70 Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225) Tulburările induse de amfetamina Intoxicaţia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.00 Abstinenţa de amfetamina (vezi pag. 227) 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu amfetamina (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotică indusă de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.12 Tulburarea psihotică indusă de amfetamina , cu halucinaţii (vezi pag. 338) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de amfetamina (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 92.89 Tulburarea anxioasă indusă de amfetamina (vezi pag. 479). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Disfuncţia sexuală indusă de amfetamina (vezi pag. 562). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea de somn indusă de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.9 Tulburare în legătură cu amfetamina fără altă specificaţie (vezi pag. 231) 292.89 Tulburările Uzului c/e Amfetamina 304.40 Dependenţa de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Patternurile de uz şi de evoluţie ale dependenţei de amfetamina sunt similare cu cele ale dependenţei de cocaină, deoarece ambele substanţe sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive si simpatomimetice similare, însă, amfetaminele au o durată de acţiune mai mare decât cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai puţin frecvent. Ca si în dependenţa de cocaină, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese („speed runs") punctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este asociat cu dependenţa de amfetamina, în special când doze mari sunt fumate (de ex., „ice") sau administrate intravenos. Ca si în cazul cocainei, adesea este observată o anxietate intensă, dar temporară, semănând cu panica sau cu anxietatea

305.70 Abuzul de Amfetamina 225 generalizată, precum si o ideatic paranoidă şi episoade psihotice care seamănă cu schizofrenia, tipul paranoid, în special în asociere cu uzul în doză mare. Stările de abstinenţă sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care pot semăna cu un episod depresiv major. Toleranţa la amfetamine se dezvoltă adesea, ducând la escaladarea substanţială a dozei. Invers, unii indivizi cu dependenţă de amfetamina, dezvoltă sensibilizare, care este caracterizată prin creşterea considerabilă a efectelor urmând administrărilor repetate, în aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum s i alte efecte mentale şi neurologice adverse. Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi diagnosticului de dependenţă amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită într-un mediu controlat de 305.70 Abuzul de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198). Chiar şi indivizii al căror pattern de uz nu satisface criteriile pentru dependentă pot prezenta numeroase probleme în legătură cu aceste substanţe. Dificultăţile legale apar de regulă ca rezultat al comportamentului din timpul cât individul este intoxicat cu amfe tamine (în special, comportamentul agresiv), ca o consecinţă a obţinerii drogului pe piaţa ilegală sau ca rezultat al posedării sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamina se angajează în acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, f urt) pentru a obţine drogul; acest comportament este mai frecvent însă la cei cu dependenţă. Indivizii pot continua să facă uz de substanţă în dispreţul faptului că ştiu că acesta duce la certuri cu membrii familiei în timp ce individul este intoxicat sau prezintă un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie apropiaţi. Când aceste probleme sunt însoţite de proba toleranţei, abstinenţei sau comportamentului compulsiv, trebuie luat în consideraţie mai curând diagnosticul de dependenţă de amfetamin a decât cel de abuz. Deoarece unele simptome de tolenţă, de abstinenţă sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz, dar nu cu dependenţă, este important să se precizeze dacă sunt satisfăcute criteriile complete pentru dependenţă.

226 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările induse de Amfetamina 292.89 Intoxicaţia cu Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu amfetamina îl constituie prezenţa de modificări dezadaptative comportamentale si psihologice semnificative clinic, care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de amfetamina sau de o substanţă similară ( criteriile A si B). Intoxicaţia cu amfetamina începe de regulă cu senzaţia de „exaltare" urmată de apariţia de simptome, precum euforia cu vigoare crescută, gregaritatea, hiperactivitatea, neliniştea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonală, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, gran doarea, comportamentul stereotip ş i repetitiv, starea coleroasă, încăierările si deteriorarea judecăţii, în cazul intoxicaţiei cronice, poate exista aplatizare afectivă cu fatigabilitate sau tristeţe si retragere socială. Aceste modificări compotamentale şi psihologice sunt acompaniate de două sau mai multe dintre următoarele semne si simptome: tahicardie sau bradicardie, dilataţie pupilară, creşterea sau scăderea presiunii sanguine, transpiraţie sau senzaţie de frig, greaţă sau vomă, pierdere evidentă în greutate, agitaţie sau lentoare psihomotorie, scăderea forţei musculare, deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau comă (criteriul C). Intoxicaţia cu amfetamina, fie acută sau cronică, se asociază adesea cu deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si să nu fie explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Magnitudinea si manifestările modificărilor comportamentale şi fiziologice depind de doza utilizată si de caracteristicile individuale ale persoanei care uzează de substanţă (de ex., toleranţa, ritmul de absorbţie, cronicitatea uzului). Modificările asociate cu intoxicaţia încep de regulă în decurs de câteva minute (uneori chiar în decurs de câteva secunde), dar pot surveni si în decurs de până la o oră, în funcţie de drogul specific si de metoda de administrare. Specificant Următorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaţie cu amfetamina: Cu perturbare de percepţie. Acest specificant poate fi menţionat când halucinaţii cu testarea realităţii intactă sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin în absenţa unui delirium. Testarea realităţii intactă înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de subst anţă si nu reprezintă realitatea externă. Când halucinaţiile survin în absenţa unei testări a realităţii intacte, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare psihotică indusă de o substanţă, cu halucinaţii.

292.00 Abstinenta de Amfetamina 227 Criteriile de diagnostic pentru 292. 89 Intoxicaţia cu Amfetamina A. Uz recent de amfetamina sau de o substanţă afină (de ex. metilfenidat). B. Modificări psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie sau aplatizare af ectivă, modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate interpersonală, anxietate, tensiune sau mânie, comportamente stereotipe, deteriorarea judecăţii sau deteriorarea funcţio nării sociale sau profesionale) care apar în cursul sau scurt timp după uzul de amfetamina sau de o substanţă afină. C. Două (sau mai multe) dintre următoarele apărând în cursul sau la scurt timp după uzul de amfetamina sau de o substanţă afină: (1) tahicardie sau bradicardie; (2)dilataţie pupilară; (3) creşterea sau scăderea presiunii sanguine; (4)transpiraţii sau frisoane; (5) greaţă sau vomă; (6) pierdere evidentă în greutate; (7) agitaţie sau lentoare psihomotorie; (8) scăderea forţei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, convulsii, diskinezii , distonii sau comă. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.00 Abstinenţa de Amfetamina A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substanţă (vezi pag. 201). Elementul esenţial al abstinenţei de amfetamina îl constituie prezenţa unui sindrom de abstinenţă caracteristic care apare în decurs de câteva ore până la câteva zile după încetarea (sau reducer ea) uzului excesiv si prelungit de amfetamina (criteriile A şi B). Simptomele de abstinenţă sunt în general opusul celor văzute în cursul intoxicaţiei. Sindromul de abstinenţă este caracterizat prin apariţia unei dispoziţii disforice si a două sau mai mult e dintre următoarele modificări fiziologice: fatigabilitate, vise vii şi neplăcute, insomnie sau hipersomnie, creşterea apetitului şi agitaţie sau lentoare psihomotorie. Anhedonia si dorinţa ardentă de drog pot fi prezente, dar nu sunt parte a criteriilor de diagnostic. Simptomele cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social ori profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si să nu fie explicate mai bine de altă tulburare mentală. Simptomele de abstinenţă marcată („crashing") urmează adesea după un episod de uz intens de doze mari (o „speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente intense si neplăcute de lasitudine si depresie, care cer în general mai

228 Tulburările în legătură cu o Substanţă multe zile de repaus si recuperare. Pierderea în greutate survine frecvent în cursul uzului excesiv de stimulante, pe când o creştere marcată a apetitului cu plus ponderal rapid este observată adesea în cursul abstinenţei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile şi pot fi acompaniate de ideaţie suicidiară. Imensa majoritate a indivizilor cu dependenţă de amfetamine au experientat un sindrom de abstinenţă la un moment dat în viaţa lor si ca atare toţi relatează toleranţa. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenţa de Amfetamina A. încetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substanţă afină), uz care a fost excesiv si prelungit. B. Dispoziţie disforică şi două (sau mai multe) dintre următoarele modificări psihologice apărând în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A: (l)fatigabilitate; (2) vise vii, neplăcute; (3) insomnie sau hipersomnie; (4) creşterea apetitului; (5) lentoare sau agitaţie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială sau profesională sau în alte domenii impor tante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. Alte Tulburări induse de Amfetamina Următoarele tulburări induse de amfetamina sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie cu amfetamina (pag. 14 3), tulburarea psihotică indusă de amfetamina (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de amfetamina (pag. 405), tulburarea anxioasă indusă de amfetamina (pag. 479), disfuncţia sexuală indusă de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indusă de amfetamina (pag. 655). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu amfetamina sau al abstinenţei de amfetamina, numai când simptomele sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu intoxicaţia sau abstinenţa de amfetamina şi când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Amfetamina Elemente si tulburări asociate Intoxicaţia acută cu amfetamina este asociată uneori cu limbaj divagant, idei de referinţă tranzitorii si tinitus. în cursul intoxicaţiei intense cu amfetamina pot fi

Tulburările în legătură cu Amfetamina 229 expenentate ideatie paranoidă, halucinaţii auditive pe fondul unui sensonum clar si halucinaţii tactile (de ex furnicături si senz aţia de gândaci sub piele) Frecvent, persoana care uzează de substanţă recunoaşte că aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor Poate surveni o stare coleroasă extremă cu ameninţări sau trecere la acţiune prmtr-un comportament agresiv Modificările de di spoziţie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, intabilitatea, anhedonia, labilitatea emoţională sau tulburările de atenţie si de concentrare sunt comune, în special în cursul abstinentei Pierderea în greutate, anemia si alte semne de malnutntie si de dete norare a igienei personale sunt adesea văzute în dependenta prelungită de amfetamina Tulburările în legătură cu amfetamina si tulburările în legătură cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substanţe, în special de cele cu proprietăţi sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepmele), care sunt luate de regulă pentru a reduce senzaţiile neplăcute de „nervozitate" rezultând dm efectele drogurilor stimulante Datele de laborator si datele examinăm somatice, precum si tulburăril e mentale si condiţiile medicale generale care sunt asociate cu tulburările în legătură cu amfetamina sunt în general similare cu cele asociate cu tulburările în legătură cu cocaina (vezi pag 246) Testele de urină pentru substanţele din această clasă rămân de regulă pozitive numai timp de 1 -3 zile, chiar după un „chef" Efectele adverse pulmonare sunt văzute mai rar decât în cazul cocainei, deoarece substanţele din această clasă sunt inhalate de mai puţine ori pe zi Crizele epileptice, infecţia cu HIV, malnutritia, plăgile prin arme de foc sau de cuţit, epistaxisunle si problemele cardiovasculare sunt văzute adesea ca acuze pe care le prezintă indivizii cu tulburări în legătură cu amfetamina Un istoric de tulburare de conduită în copilărie, de tulburare de pe rsonalitate antisocială si de tulburare hiperacti vitate/deficit de atenţie poate fi asociat cu apariţia ulterioară a tulburărilor în legătură cu amfetamina Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Dependenta si abuzul de amfetamina sunt întâlnite la toate nivelele societăţii si sunt mai frecvente printre persoanele în etate de 18 -30 am Administrarea intravenoasă este mai frecventă printre persoanele din grupele socio -economice inferioare si are un raport barba ti/femei de 3 sau 4 l Raportul bărbaţi/f emei este mai uniform distribuit printre cei cu uz nomntravenos Prevalentă Patternul de uz de amfetamine în populaţia generală diferă între localităţi (de ex, cu procente mai mari în sudul Californiei) si a fluctuat considerabil în timp în Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai înalt nivel la începutul anilor '80, când mai mult de 25% dintre adulţi relatau că au făcut cândva uz de unul dintre aceste droguri Referitor la uzul mai recent, o anchetă naţională în legătură cu uzul de drog a raportat că în jur de 5% dintre adulţi au recunoscut că au făcut cândva uz de droguri „stimulante" pentru a ajunge la „exaltare" Aproximativ l % au recunoscut că au luat amfetamine cândva în cursul anului trecut si O 4% că au luat amfetamine luna trecută Picul prevalentei celor care au făcut uz cândva de amfetamina se situa între etăţile de 26 si 34 am (6%), în timp ce uzul în cursul ultimului an a fost cel mai ridicat printre cei în etate de 18 -25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternun uz

230 Tulburările în legătură cu o Substanţă chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchetă din 1997 printre elevii din clasele superioare de liceu a raportat că 16% dintre au făcut cândva uz de droguri similare amfetaminei, iar 10% au făcut uz anul trecut. Tr ebuie reţinut că, deoarece aceste anchete au evaluat mai curând patternurile de uz decât tulburările, nu se ştie câţi dintre cei care au făcut uz de amfetamina chestionaţi au avut simptome care satisfăceau criteriile pentru dependenţă sau abuz. Procentele de dependenţă si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic naţional efectuat în Statele Unite la începutul anilor '90 a raportat o prevalentă pe viaţă de 1,5% a acestor tulburări ale uzului de amfetamina, inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni. Evoluţie Unii indivizi, care prezintă abuz sau dependenţă de amfetamine sau de substanţe similare amfetaminei, încep să facă uz de aceste substanţe în tentativa de a-si controla greutatea. Alţii fac cunoştinţă cu aceste substanţ e prin piaţa ilegală. Dependenţa poate surveni rapid când substanţa este administrată intravenos sau fumată. Administrarea orală duce de regulă la o progresiune mai lentă de la uz la dependenţă. Dependenţa de amfetamina este asociată cu două patternuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), în patternul episodic, uzul de substanţă este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens în cursul week endului ori într-una sau mai multe zile ale săptămânii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea „speed runs" sau „orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. „Voiajele" tind a se termina numai când stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar câteva ore. în uzul cronic zilnic, în general, nu există fluctuaţii mari de doză, zile în şir, dar uneori există o creştere a dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplăcut din cauza sensibilităţii si apariţiei disforiei şi a altor efecte negative ale drogului. Puţinele date pe termen lung disponibile indică faptul că la persoanele care au devenit dependente de amfetamine există tendinţa de a reduce sau de a stopa uzul după 8 -10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariţia efectelor adverse mentale si somatice care survin în asociaţie cu dependenţa de lungă durată. Nu există nici un fel de date disponibile sau doar foarte puţine despre evoluţia pe termen lung a abuzului. Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului difenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag. 207. Tulburările induse de amfetamina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care seamănă cu tulburările mentale primare (de ex., tulburarea schizofreniformă versus tulburarea psihotică indusă de amfetamina, cu idei delirante , cu debut în cursul intoxicaţiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial. Intoxicaţia cu cocaină, intoxicaţia cu halucinogene si intoxicaţia cu phencyclidină pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de intoxicaţia cu amfetamina numai prin prezenţa metaboliţilor amfetaminei în urină sau a amfetaminei în plasmă. Dependenţa si abuzul de amfetamina trebuie să fie distinse de dependenţa si abuzul de cocaină, phencyclidină şi halucinogene. Intoxicaţia cu amfetamina si abstinenţa de amfetamina se disting de alte tulburări induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioasă indusă de amfetamina, cu

292.9 Tulburare în legătură cu Amfetamina Fără Altă Specificaţie 231 debut în cursul intoxicaţiei), deoarece simptomele în aceste din urmă tulburări sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu amfetamina ori cu abstinenţa de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atenţie clinică separată. 292.9 Tulburare în legătură cu Amfetamina Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu amfetamina fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o altă substanţă afină) care nu sunt clasificabile ca dependenţă de amfetamina, abuz de amfetamina, intoxicaţie cu amfetamina, abstinenţa de amfetamina, delirium prin intoxicaţie cu amfetamina, tulburare psihotică indusă de amfetamina, tulburare afectivă indusă de amfetamina, tulburare anxioasă indusă de amfetamina, disfuncţie sexuală indusă de amfetamina sau tulburare de somn indusă de amfetamina. Tulburările în legătură cu Cafeina Cafeina poate fi consumată dintr -un număr diferit de surse, incluzând cafeaua (fiartă = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg -100 mg/8 uncii), ceaiul (40 -100 mg/8 uncii), apa gazoasă cafeinizată (45 mg/12 uncii), analgezicele vândute fără prescripţie si medicamentele contra răcelii (25 -50 mg/tabletă), stimulantele (100 200 mg/tabletă) si auxiliarele pentru pierderea în greutate (75 -200 mg/tabletă). Ciocolata si cacao au concent raţii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul de ciocolată). Consumul de cafeina este ubicuitar în multe din state (Statele Unite) cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi şi până la 30% dintre americani consumă 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari cantităţi de cafea, manifestă unele semne de dependenţă de cafeina si prezintă toleranţă, si poate chiar abstinenţă, însă, la ora actuală există insuficiente date pentru a preciza dacă aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativă clinic care satisface criteriile pentru dependenţa de o substanţă ori abuzul de o substanţă. Din contra, există date conform cărora intoxicaţia cu cafeina poate fi semnificativă clinic, iar textul si criteriile specifice sunt pre zentate mai jos. De asemenea, date recente sugerează posibila relevanţă clinică a abstinenţei de cafeina; un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburările induse de cafeina (altele decât intoxicaţia cu cafeina) sunt descrise în secţiuni le manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea anxioasă indusă de cafeina este inclusă în secţiunea „Tulburările Anxioase") - Mai jos sunt menţionate tulburările induse de cafeina. Tulburările induse de cafeina 305.90 Intoxicaţia cu cafeina (vezi. pag. 232) 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de cafeina (vezi. pag. 479) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea de somn indusă de cafeina (vezi. pag. 655) De specifkat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.9 Tulburarea în legătură cu cafeina fără altă specificaţie (vezi. pag. 234)

232 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările induse de Cafeina 305.90 Intoxicaţia cu Cafeina A se consulta, de asemenea, textul si cri teriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu cafeina îl constituie consumul recent de cafeina si cinci sau mai multe simptome care se dezvoltă în cursul sau la scurt timp după uzul de cafeina (criteriile A şi B). Simptomele care pot apare după ingestia a nu mai puţin de 100 mg de cafeina pe zi includ neliniştea, nervozitatea, excitaţia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescută) si acuze gastrointestinale. Simptomele care apar în general la nivelele de mai mult de l g/zi includ fasciculaţia musculară, devierea cursului gândirii şi vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de infatigabilitate si agitaţia psohomotorie. Intoxicaţia cu cafeina poate să nu apară, în dispreţul cantităţii mari de c afeina administrate, din cauza dezvoltării toleranţei. Simptomele trebuie să cauzeze detresă sau deteriorare clinică semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie să se dato reze unei condiţii medicale generale si nu trebuie să fie explicate mai bine de altă tulburare mentală (de ex., tulburarea anxioasă) (criteriul D). Criteriile de diagnostic pentru 305.90 Intoxicaţia cu Cafeina A. Consum recent de cafeina, de regulă de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de 2-3 ceşti de cafea fiartă). B. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele semne, apărând în cursul uzului de cafeina sau la scurt timp după aceea: (1) nelinişte; (2) anxietate; (3) excitaţie; (4) insomnie; (5) facies congestiv; (6) diureza; (7) perturbare gastrointestinală; (8) crampe musculare; (9) deraierea fluxului gândirii şi vorbirii; (10) tahicardie sau aritmii cardiace; (11) perioade de infatigabilitate; (12) agitaţie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (de ex., o tulburare anxioasă).

Alte Tulburări induse de Cafeina 233 Alte Tulburări induse de Cafeina Următoarele tulburări induse de cafeina sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: tulburarea anxioasă indusă de cafeina (pag. 479) şi tulburarea de somn indusă de cafeina (pag. 655). Aceste tulburări se diagnostichează în locul intoxicaţiei cu cafeina, numai când simptomele sunt în exces versus cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu cafeina si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justi fica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Cafeina Elemente si tulburări asociate Perturbări senzoriale uşoare (de ex., tinitus în urechi si flaşuri de lumină) au fost descrise la doze mari. Deşi dozele mari de cafeina pot creste ritmul cardiac, dozele mai mici pot încetini pulsul. Faptul dacă excesul de cafeina poate cauza cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitaţie, nelinişte, transpiraţii, tahicardie, facies congestiv si creşterea m otilităţii intestinului gros. Patternurile tipice de administrare a cafeinei nu sunt asociate constant cu alte probleme medicale. Uzul excesiv se asociază însă, cu apariţia sau exacerbarea anxietăţii si simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace si durerea gastrointestinală ori diareea. La doze acute depăşind lOg de cafeina, crizele de grand mal si insuficienţa respiratorie pot duce la moarte. Uzul excesiv de cafeina se asociază cu tulburările afective, de comportament alimentar, psihotice, de somn şi în legătură cu o substanţă, din care cauză indivizii cu tulburări anxioase este posibil să evite această substanţă. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Uzul de cafeina si sursele din care este consumată cafeina variază foarte mult în diverse culturi. Media cantităţii de cafeina consumată în cele mai multe dintre ţările în curs de dezvoltare este de mai puţin de 50 mg pe zi în comparaţie cu 400 mg pe zi sau mai mult în Suedia, Regatul Unit şi alte naţiuni europene. Consumul de cafeina creşte în cursul anilor 20 şi adesea scade după etatea de 65 ani. Consumul de cafeina este mai mare la bărbaţi decât la femei. Odată cu avansarea în etate, este posibil ca oamenii să prezinte reacţii tot mai intense la cafeina, cu o mulţime de acuze de interferenţă cu somnul sau senzaţii de excitaţie excesivă Prevalentă Patternul de uz de cafeina fluctuează în cursul vieţii, cu 80 -85% dintre aduţi consumând cafeina în fiecare an. Dintre indivizii care consumă cafeina, 85% sau mai mult uzează de băuturi conţinând caf eina cel puţin odată pe săptămână, bând în medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre indivizii care fumează şi, poate, printre cei care uzează de alcool şi de alte substanţe. Prevalenta tulburărilor în legătură cu cafeina es te necunoscută.

234 Evoluţie Tulburările în legătură cu o Substanţă Consumul de cafeina începe de regulă în adolescenţă, creşte în anii '20 si '30 apoi nivelul uzului stagnează si, poate, începe să scadă. Dintre cei aproximativ 40% de indivizii care au stopat consumul oricărei forme de cafeina, cei mai mulţi afirmă că si-au schimbat patternul ca răspuns la efectele secundare ale acesteia sau a preocupărilor lor pentru sănătate. Acestea din urmă includ aritmiile cardiace, alte probleme cardiace, creşte rea presiunii sanguine, maladia fibrochistică a sânului, insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleranţă la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaţia cu cafeina este observată adesea la cei care uzează de cafeina mai puţin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o cantitate apreciabilă. Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag. 207. Tulburările induse de cafeina pot fi caracter izate prin simptome (de ex., atacuri de panică) amintind de tulburările mentale primare (de ex., panica versus tulburarea anxioasă indusă de cafeina, cu atacuri de panică, cu debut în cursul intoxicaţiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaţia cu cafeina, simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale ori altei tulburări mentale, cum ar fi tulburarea anxioasă, care le -ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale, panica, anxietatea generalizată, intoxicaţia cu amfetamina, abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori abstinenţa de nicotină, tulburările de somn si efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicaţiei cu cafeina. Relaţia temporală a simptomelor cu creşterea consumului de cafeina ori cu abstinenţa de cafeina ajută la stabilirea diagnosticului. Intoxicaţia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioasă indusă de cafeina, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag. 479) şi de tulburarea de somn indusă de cafeina, cu debut în cursul intoxicaţiei (pag. 655) prin faptul că simptomele în aceste din urmă tulburări sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu cafeina şi sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. 292.9 Tulburare în legătură cu Cafeina Fără Altă Specificaţie Categoria tulburării în legătură cu cafeina fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de cafei na care nu sunt clasificabile ca intoxicaţie cu cafeina, tulburare anxioasă indusă de cafeina ori tulburare de somn indusă de cafeina. Un exemplu în acest sens este abstinenţa de cafeina (vezi pag. 764 pentru criteriile de cercetare sugerate). Tulburările în legătură cu Cannabisul Această secţiune include problemele care sunt asociate cu substanţele derivate din planta cannabis (cannabinoizii) si compuşii sintetici similari chimic. Când

Tulburările în legătură cu Cannabisul 235 frunzele superioare, vârfu rile si tulpinile plantei sunt tăiate, uscate si rulate în ţigarete, produsul este denumit de regulă marihuana. Haşişul este exudatul răşinos, uscat, care se prelinge din vârfurile si partea inferioară a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de haşiş, în ultimii ani, în Asia, Hawaii şi California a fost produsă o formă foarte puternică de cannabis, sensimilla. De regulă, cannabinoizii sunt fumaţi, dar pot fi luaţi şi oral, amestecaţi cu ceai sau cu mâncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta -9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta -9-THC), substanţă care este rar disponibilă în formă pură. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperaţi peste tot în sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru aceşti receptori, anandamida si N -palmitoetanolamida se comportă în esenţă ca nişte neurotransmiţători. Conţinutul în THC al marihuanei disponibile variază foarte mult. Conţinutul în THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, începând din ultima parte a anilor 1960 de la l% -5% la mai mult de 10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat în anumite condiţii medicale generale (de ex., pentru combaterea greţii şi vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei şi pierderii în greutate la indivizii cu sindromul imuno deficienţei câştigate [SIDA]). Această secţiune conţine comentarii specifice referitoare la tulburările în legătură cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) si abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenţa de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezentate mai jos. Nu există, însă, seturi de criterii specifice pentru dependenţa şi abuzul de cannabis. De asemenea , este prevăzut mai jos un un text si un set de criterii specifice pentru intoxicaţia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinenţe de cannabis (de ex., dispoziţie iritabilă sau anxioasă, acompaniată de modificări fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiraţia, greaţa, modificarea apetitului si tulburările de somn) au fost descrise în asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar semnificaţia lor clinică este incertă. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinenţă de cannabis nu este inclus în acest man ual. Tulburările induse de cannabis (altele decât intoxicaţia cu cannabis) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de cannabis este inclusă în secţiunea „Tulburările afective"). Mai jos sunt menţionate tulburările uzului de cannabis si tulburările induse de cannabis. Tulburările uzului de cannabis 304.30 Dependenţa de cannabis (vezi pag. 236) 305.20 Abuzul de cannabis (vezi pag. 236) Tulburările induse de cannab is 292.89 Intoxicaţia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu cannabis (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotică indusă de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei

236 Tulburările în legătură cu o Substanţă 292.12 Tulburarea psihotică indusă de cannabis, cu halucinaţii (vezi pag 338) De specificat dacă. Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea anxioasă indu să de cannabis (vezi pag 479). De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.9 Tulburare în legătură cu cannabisul fără altă specificaţie (vezi pag 241) Tulburările Uzului de Cannabis 304.30 Dependenţa de Cannabis A se consulta, de asemenea, textu l si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192) Indivizii cu dependenţă de cannabis au un uz compulsiv si probleme asociate A fost descrisă toleranţa la cele mai multe dintre efectele cannabisului, la indivizii care uzează de cannabis în m od cronic Au existat, de asemenea, câteva comunicări de abstinenţă, dar semnificaţia lor clinică este incertă. Există unele probe referitoare la faptul că majoritatea uzeunlor cronici de cannabinoizi relatează istorice de tolerantă sau de abstinenţă si că aceşti indivizi prezintă în general probleme mai severe în legătură cu drogul Indivizii cu dependenţă de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic în tot cursul zilei, o perioadă de luni sau am, si pot pierde câteva ore pe zi pentru a obţine substanţ a si a uza de ea Acestea interferează adesea cu activităţile de familie, şcolare, de serviciu sau recreaţionale Indivizii cu dependenţă de cannabis pot, de asemenea, persista în uzul lor, în dispreţul cunoaştem problemelor somatice (de ex., tuse cronică în legătură cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare excesivă, rezultând din uzul repetat de doze mari) Specificanti Următorii specificanh pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependentă de cannabis (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită într un mediu controlat 305.20 Abuzul de Cannabis A se consulta, de asemenea, textul si crit eriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198) Uzul si intoxicaţia periodică cu cannabis pot interfera cu performanţa în muncă sau şcolară si pot fi periculoase corporal în situaţii, cum ar fi conducerea unui automobil Pot apare probleme legale ca o c onsecinţă a arestărilor pentru deţinerea de cannabis Pot exista certuri cu soţia (soţul) sau cu părinţii referitoare la deţinerea de cannabis în casă sau la uzul său în prezenţa copiilor Când când problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannab isul, în contextul

292.89 Intoxicaţia cu Cannabis 237 uzului compulsiv, trebuie luat în consideraţie mai curând diagnosticul de dependenţă de cannabis decât cel de abuz de cannabis. Tulburările induse de Cannabis 292.89 Intoxicaţia cu Cannabis A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu cannabis îl constituie prezenţa unor modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar în cursul sau scurt timp după uzul de cannabis (criteriile A si B). Intoxicaţia începe de regulă cu o senzaţie de „exaltare" urmată de simptome care includ euforia, cu râs inadecvat si grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurtă durată, di ficultate în efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecăţii, distorsionarea percepţiilor senzoriale, deteriorarea execuţiei motorii si senzaţia că timpul trece încet. Ocazional, survin anxietatea (care poate fi severă), disforia sau retragerea socială. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate de două sau mai multe dintre următoarele semne care apar în decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: injectare conjunctivală, apetit crescut, gură uscată si tahicardie (criteriul C). Simptomele nu treb uie să se datoreze unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Intoxicaţia survine în decurs de câteva minute dacă cannabisul este fumat, dar apariţia sa poate lua câteva ore, dacă substanţa este i ngerată. Efectele durează de regulă 3-4 ore, durata fiind ceva mai lungă atunci când substanţa este ingerată. Magnitudinea modificărilor comportamentale şi fiziologice depinde de doză, modul de administrare şi caracteristicile individuale ale persoanei car e uzează de substanţă, cum ar fi ritmul de absorbţie, toleranţa şi sensibilitatea la efectele substanţei. Deoarece cei mai mulţi cannabinoizi, inclusiv delta -9-THC, sunt solubili în grăsimi, efectele cannabisului sau haşişului pot persista ocazional sau reapare pentru 1224 de ore, din cauza eliberării lente a substanţelor psihoactive din ţesutul adipos sau circulaţia enterohepatică. Specificant Următorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaţie cu cannabis: Cu perturbări de percepţie. Ac est specificant poate fi menţionat când halucinaţii cu testarea realităţii intactă ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin în absenţa unui delirium. Testarea realităţii intactă înseamă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de substanţă si n u reprezintă realitatea externă. Când halucinaţiile survin în absenţa unei testări a realităţii intacte trebuie să fie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare psihotică indusă de o substanţă, cu halucinaţii.

238 Tulburările în legătură cu o Substa nţă Criteriile de diagnostic pentru 292.89. Intoxicaţia cu Cannabis A. Uz recent de cannabis. B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonării motorii, euforie, anxietate, senzaţie de încetinire a timpului, deteriorarea judecăţii, retragere socială) care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de canabis. C. Două (sau mai multe) dintre următoarele semne care apar în decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: (1) (2) (3) (4) injectare conjunctivală; apetit crescut; gură uscată; tahicardie. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. De specificat dacă: Cu perurbări de percepţie Alte Tulburări induse de Cannabis Următoarele tulburări induse de cannabis sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care acestea au comună fenomenologia: delirumul prin intoxicaţie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotică indusă de cannabis (pag. 338) şi tulburarea anxioasă indusă de cannabis (pag. 479). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu cannabis, numai când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Cannabisul Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea împreună cu alte substanţe, în special cu nicotină, alcoolul si cocaina. Cannabisul (în special, marihuana) poate fi amestecat şi fu mat împreună cu opiacee, phencyclidină [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzează în mod regulat de cannabis prezintă adesea atât inerţie fizică şi mentală, cât si anhedonie. Forme uşoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt văzute adesea la o treime dintre cei care uzează în mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Când sunt luaţi în doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD] ), iar indivizii care uzează de cannabinoizi pot experienţa efecte mentale adverse care

Tulburările în legătură cu Cannabisul 239 amintesc de „bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uşoare spre moderate (de ex., teamă că poliţia va descoperi uzul de substanţă) până la reacţii severe amintind atacurile de panică. Poate exista, de asemenea, ideaţie paranoidă mergând de la suspiciozitate la idei delirante si halucinaţii clare. Au fost descrise, de asemenea, episoade de depersonalizare si dereali zare. S-a constatat că accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi decât în populaţia generală. Semnificaţia acestor date este însă neclară, deoarece alcoolul si alte substanţe sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identifică în general metaboliţii cannabinoizilor. Deoarece aceste substanţe sunt solubile în lipide, ele persistă în fluidele organismului perioade lungi de timp si sunt excretate lent, iar testele urinare de rutină pentru cannabinoizi la indivizii care uzează de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7 -10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis poate testa pozitiv timp de 2 -4 săptămâni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut si nu stabil eşte faptul dacă este vorba de intoxicaţie, dependenţă sau abuz. Alterările biologice includ suprimarea temporară (probabil în legătură cu doza) a funcţiei imunologice şi a secreţiei de testosteron si de hormon luteinizant (LH), însă semnificaţia clinică a acestor alterări este neclară. Uzul acut de cannabinoizi cauzează, de asemenea, o încetinire difuză a activităţii de fond pe EEG si suprimarea mişcărilor oculare rapide (REM). Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe şi căile bronşice şi deci, creste riscul tusei cronice şi pe cel al semnelor şi simptomelor de patologie nazofaringiană. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul în greutate, care rezultă probabil din mâncatul excesiv şi din reducerea activităţii fizice. Sinuzita, faringita, bronşita cu tuse persistentă, emfizemul si displazia pulmonară pot surveni în uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conţine chiar cantităţi mai mari de cancerigene cunoscu te decât tabacul. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Canabisul este probabil substanţa ilicită cea mai frecvent utilizată în lume. El este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive şi ca remediu pentru o serie întreagă de condiţii medicale. Cannabisul se află printre primele droguri de experimentare (adesea în adolescenţă) de către toate grupurile culturale din Statele Unite. Ca şi în cazul celorlalte droguri ilicite, tulburările uzului de cannabis apar mai fercvent la băr baţi, iar prevalenta este mai ridicată la persoanele în etate de 18 până la 30 de ani. Prevalentă Canabinoizii, în special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substanţe psihoactive ilicite din Statele Unite. Deşi cifrele prevalentei pe v iaţă au scăzut lent în anii '80, creşteri modeste au fost raportate între 1991 si 1997, în special printre tineri. O anchetă naţională din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit că 32% din populaţia SUA a relatat că a făcut cândva uz de un cannabinoid . Aproape l din 11 indivizi a fâcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar în jur de 5% au făcut uz luna trecută. Perioada de etate cu cea mai mare prevalentă pe viaţă a fost cea

240 Tulburările în legătură cu o Substanţă dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul în ultimul an (24%) si în ultima lună (13%) a fost mai frecvent la cei în etate de 18 până la 25 am Dintre cei care au făcut uz de drog anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel puţin 12 ori, iar 3%, odată la peste 50 zile Referitor la uzul de can nabis la adolescenţi si la adulţii tineri, o anchetă din 1995 a constatat că 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au făcut cândva uz de un cannabmoid, incluzând si pe cei 35% care au făcut uz de un cannabmoid anul trecut Pentru că anchetele au ev aluat mai curând patternun de uz decât diagnostice, nu se ştie câţi dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependentă sau abuz O anchetă naţională efectuată în Statele Unite în 1992 a raportat rate pe viată de abuz sau dependentă de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% în anul anterior Evoluţie Dependenta si abuzul de cannabis apar de regulă după o lungă perioadă de timp, deşi progresiunea poate fi mai rapidă la oamenii tineri cu probleme de conduită pervasivă Cei mai mulţi oameni care devin dependenţi stabilesc de regulă un pattern de uz cronic care creste progresiv, atât în frecventă, cât si în cantitate în uzul cronic excesiv, există uneori o diminuare sau pierdere a efectelor plăcute ale substanţei Deşi poate exista, de asemenea, o creştere corespunzătoare a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot atât de frecvent ca în uzul cronic al altor substanţe, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de tulburare de conduită în copilărie sa u in adolescentă si tulburarea de personalitate antisocială sunt factori de risc pentru apariţia multor tulburări în legătură cu o substanţă, inclusiv a tulburărilor în legătură cu cannabisul Există puţine date disponibile despre evoluţia pe termen lung a dependentei sau abuzului de cannabis Ca si în cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare precoce în cursul uzului de o substanţă la mulţi oameni care mai târziu vor ajunge să prezinte dependenta de alte substanţe - această observaţie du când la ipoteza că acesta (cannabisul) poate fi un „drog de deschidere" Bazele neurochimice, psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu este clar dacă în realitate marihuana determină indivizii să treacă la uzul alt or tipuri de substanţe Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag 207 Tulburările induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburările mentale primare (de ex, anxietatea generalizată versus tulburarea anxioasă indusă de cannabis, cu anxietate generalizată, cu debut în cursul intoxicaţiei) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial Administrarea cronică de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimică. Reacţiile adverse acute la cannabis trebuie să fie diferenţiate de simptomele panicii, tulburării depresive majore, tulburării delirante, tulburăm bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somatic va evidenţia de regulă o creştere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testarea toxicologică a urmii poate fi utilă în efectuarea diagnosticului în contrast cu intoxicaţia cu cannabis, intoxicaţia alcolică si intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele în doze mici pot cauza un

292.9 Tulburare în legătură cu Cannabisul Fără Altă Specificaţie 241 tablou clinic asemănător cu intox icaţia cannabică Phencyclidina (PCP), ca si cannabisul, poate fi fumată si are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaţia cu phencyclidină cauzează mult mai probabil ataxie si comportament agresiv Intoxicaţia cu cannabis se distinge de alte tulburări induse de cannabis (de ex, tulburarea anxioasă indusă de cannabis, cu debut în cursul intoxicaţiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburări sunt în exces în raport cu cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu cannabis si sunt suficient de sever e pentru a justifica o atenţie clinică separată Distincţia între uzul ocazional de cannabis si dependenţa sau abuzul de cannabis este dificil de făcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, în special în contextul uzului altor substanţe Negarea uzului excesiv este frecventă, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependenta sau abuzul de cannabis mai puţin frecvent decât pentru alte tipuri de tulburări în legătură cu o substanţă 292.9 Tulburare în legătură cu Cannabisul Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu cannabisul fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependentă de cannabis abuz de cannabis, dehnum prin intoxicaţie cu cannabis, tulburare psihotică indusă de cannabis sau tulburare anxioasă indusă de cannabis Tulburările în legătură cu Cocaina Cocaina, o substanţă naturală produsă de planta coca, este consumată sub forma a diverse preparate (de ex , frunze de coca, pastă de coca, clorhidrat de cocaină si cocaină alcaloid, cum ar fi baza liberă si crackul) care diferă între ele ca putere, datorită nivelelor diferite de puritate si rapiditate a debutului în toate aceste forme însă, cocaina este ingredientul activ Mestecatul frunzelor de coca este o practică limitată în general la populaţiile native din America Centrală si de Sud, unde este cultivată planta Uzul de pastă de coca, un extract brut din planta coca, este limitat aproape exclusiv la ţările producătoare de cocaină din America Centrală si de Sud, unde cognomenul său este „basulca" Solv entn utilizaţi la prepararea pastei de coca contaminează adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos central si al altor organe când pasta este fumată Pudra de clorhidrat de cocaină este de regulă „prizată" pe nări („snorting") sau dizolvată în apă si injectată intravenos Ea este uneori amestecată cu heroină, producând o combinaţie de droguri cunoscută sub numele de „speedball" O formă de cocaină utilizată frecvent în Statele Unite este „crack"ul, un alcaloid de cocaină extras dm pulberea sărn sale hidroclonce prin amestecarea cu bicarbonat de sodiu si portionarea spre uscare în mici „rocks" Crackul diferă de alte forme de cocaină, în special prin aceea că este uşor de vaponzat si de inhalat si, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid Sindromul clinic si efectele adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocaină în ainte de apariţia crackului, cocaina era separată din baza sa hidroclorică prin încălzire împreună cu eter, amoniac sau alt

242 Tulburările în legătură cu o Substanţă solvent volatil. Cocaina „free base" era apoi fumată. Acest proces era periculos din cauza riscului ca solvenţii să se aprindă si să vateme useurul. Această secţiune conţine comentarii specifice referitoare la tulburările în legătură cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale d ependenţei de o substanţă (pag. 192) si abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenţa si abuzul de cocaină este prezentată mai jos. Nu există însă, seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependenţa de cocaină sau abuzul de cocaină. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaţia cu cocaină si abstinenţa de cocaină sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburările induse de cocaină (altele decât intoxicaţia si abstinenţa de cocaină) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de cocaină este inclusă în secţiunea „Tulburările afective"). Mai jos sunt menţionate tulburările uzu lui de cocaină şi tulburările induse de cocaină. Tulburările uzului de cocaină 304.20 Dependenţa de cocaină (vezi pag. 242) 305. 60 Abuzul de cocaină (vezi pag. 243) Tulburările induse de cocaină 292. 89 Intoxicaţia cu cocaină (vezi pag. 244). De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292. O Abstinenţa de cocaină (vezi pag. 245) 292.81 Delirumul prin intoxicaţie cu cocaină (vezi pag. 143) 292.10 Tulburarea pshihotică indusă de cocaină, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.11 Tulburarea pshihotică indusă de cocaină, cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de cocaină (vezi pag. 405). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de cocaină (vezi pag. 479). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinentei 292.89 Disfuncţia sexuală indusă de cocaină (vezi pag. 562). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea de somn indusă de cocaină (vezi pag. 655). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.9 Tulburare în legătură cu cocaina fără altă spe cificaţie (vezi pag. 250). Tulburările Uzului c/e Cocaină 304.20 Dependenţa de Cocaină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expuşi la aceasta pot dezvolta dependenţă după uzul de cocaină pe perioade foarte scurte de timp. Un semn precoce al dependenţei de cocaină îl constituie faptul că individul

305.60 Abuzul de Cocaină 243 constată că îi este tot mai dificil să reziste uzului de cocaină, ori de câte ori aceasta este disponibilă. Din cauza semivieţii sale scurte de aproape 30 -50 minute, există necesitatea unei administrări frecvente pentru a menţine o stare de „exaltare". Persoanele cu dependenţă de cocaină pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog în decursul unei scurte perioade de timp. în consecinţă, persoana care uzează de substanţă poate fi implicată în furturi, prostituţie, vinderea de droguri ori poate cere avansuri de salariu pentru a obţine fondurile necesare procur ării drogului. Indivizii cu dependenţă de cocaină decid adesea că este necesar să întrerupă uzul pentru câteva zile pentru a se recupera sau pentru a obţine fonduri suplimentare. Responsabilităţi importante, cum ar fi serviciul sau îngrijirea copilului, po t fi flagrant neglijate pentru a obţine cocaină sau a uza de aceasta. Complicaţiile mentale sau somatice ale uzului cronic de cocaină, cum ar fi ideaţia paranoidă, comportamentul agresiv, anxietatea, depresia şi pierderea în greutate sunt frecvente. Indife rent de calea de administrare, în caz de uz repetat survine toleranţa. Pot fi observate simptome de abstinenţă, în special hipersomnia,, apetitul crescut si dispoziţia disforică, şi este posibil să crească dorinţa ardentă de drog si probabilitatea recăderi i. Imensa majoritate a indivizilor cu dependenţă de cocaină au prezentat şi semne de dependenţă fiziologică de cocaină (toleranţă sau abstinenţă) la un moment dat în cursul uzului lor de substanţă. Indicaţia „ cu dependenţă fiziologică" este asociată cu un debut mai precoce al dependenţei si cu mai multe probleme în legătură cu cocaina. Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă de cocaină (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită Intr-un mediu controlat 305.60 Abuzul de Cocaină A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198). Intensitatea şi frecvenţa administrării de cocaină sunt mai reduse în abuzul de cocaină, în comparaţie cu dependenţa. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilităţilor si de conflicte interpersonale survin adesea în apropierea zilelor de plată sau în ocazii speciale şi duc la un pattern de scurte perioade (de câteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (săptămâni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinenţă. Pot rezulta dificultăţi legale, din deţinerea sau uzul de drog. Când problemele asociate cu uzul sunt acompaniate de proba toleranţei, abstinenţei sau comportamentului compulsiv în legătură cu obţinerea si administrarea cocainei, trebuie luat în consideraţie mai curând diagnost icul de dependenţă de cocaină decât cel de abuz de cocaină. Deoarece însă, unele simptome de toleranţă, abstinenţă sau uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependenţă, este important să se stabilească dacă sunt satisfăcute criteriile com plete pentru dependenţă.

244 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările induse de Cocaină 292.89 Intoxicaţia cu Cocaină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag 199) Elementul esenţial al intox icaţiei cu cocaină îl constituie prezenţa modificărilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de cocaină (criteriul A si B) Intoxicaţia cu cocaină începe de regulă cu o senzaţie d e „exaltare" si include unul sau mai multe dm următoarele simptome. euforie cu creşterea vigorii, sociabilitate, hiperactivitate, nelinişte motorie, hipervigihtate, susceptibilitate interpersonală, locvacitate, anxietate, tensiune, alertă, grandoare, compo rtament repetitiv si stereotip, stare coleroasă si deteriorarea judecăţii, iar în cazul intoxicaţiei cronice, aplatizare afectivă cu fatigabihtate sau tristeţe si retragere socială Aceste modificări comportamentale si psihologice sunt acompaniate de două s au mai multe dintre următoarele semne si simptome care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de cocaină tahicardie sau bradicardie, dilatahe pupilară, creşterea sau scăderea presiunii sanguine, transpiraţie sau frisoane, greaţă sau vomă, pierdere în g reutate, agitaţie sau lentoare psihomotone, scăderea forţei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace si confuzie, crize epileptice, diskmezn, distonn sau comă (criteriul C) Intoxcatia, fie acută sau cronică, este adesea asociată cu deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale Intoxicaţia severă poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febra si moarte Pentru a pune diagnosticul de intoxicaţie cu cocaină, simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si sa nu fie explicate mai bine de altă tuburare mentală (criteriul D) Magnitudinea si direcţia modificărilor fiziologice si comportamentale depind de multe variabile, inclusiv de doza utilizată si de caracteristicile persoanei care uzează de substanţă (d e ex, toleranta, ritmul de absorbţie, cromcitatea uzului, contextul în care este luată substanţa) Efectele stimulante, cum ar fi euforia, creşterea pulsului, presiunii sanguine si a activităţii psihomotorn sunt cel mai frecvent observate Efectele deprimant e, cum ar fi tristeţea, bradicardia, scăderea presiunii sanguine si reducerea activităţii psihomotorn sunt mai puţin frecvente si apar în general numai în uzul cronic de doze mari Specificant Următorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi caţie cu cocaină Cu perturbări de percepţie. Acest specificant poate ti menţionat când survin halucinaţii cu testarea realităţii intactă ori iluzii auditive, vizuale sau tactile, m absenta unui delinum Testarea lealităţii intacţii înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de substanţă si nu reprezintă realitatea externă Când halucinaţiile survin in absenta testăm realităţii intacte, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare psihotică indusă de o substanţă, cu halucinaţii

292 O Abstinenta de Cocaină 245 Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Cocaină A. Uz recent de cocaină. B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, euforie sau aplatizare afectivă, modificări de sociabil itate, hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonală, anxietate, tensiune sau stare coleroasă, comportamente stereotipe, deteriorarea judecăţii sau dete riorare în funcţionarea socială sau profesională) care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de cocaină C Două (sau mai multe) din următoarele simptome apărând în cursul sau la scurt timp după uzul de cocaină (1) tahicardie sau bradicardie, (2) dilatatie pupilară, (3) presiune sanguină crescută sau scăzută, (4) transpiraţie sau frisoane, (5) greaţă sau vomă, (6) proba pierderii în greutate, (7) agitaţie sau lentoare psihomotone, (8) scăderea forţei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace, (9) confuzie, crize epileptice, diskinezu, distonn sau comă D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medical e generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală De specificat dacă Cu perturbări de percepţie 292.0 Abstinenţa de Cocaină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substanţă (vezi pag 201) Elementul esenţial al abstinentei de cocaină îl constituie prezenta unui sindrom de abstinentă caracteristic care apare în decurs de câte \a ore după încetarea (sau reducerea) uzului de cocaina, care a fost excesiv si prelungit (criteriile A si B) Sindromul de abstinentă se caracterizează prin apariţia unei dispoziţii disfonce acompaniate de două sau mai multe dintre următoarele modificări fiziologice fatigabihtate, vise vii si neplăcute, insomnie sau hipersomnie, creşterea apetitului si lentoare sau agitaţie psihomotone Anhe donia si dorinţa ardentă de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic Aceste simptome cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (crit eriul C) Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D) Simptomele de abstinentă acută („a crash") (sunt observate adesea, după perioade de uz repetat de doze mari („ture" sau „orgii") Aceste perioade sunt

246 Tulburările în legătură cu o Substanţă caracterizate prin sentimente de lasitudine şi depresie, intense si neplăcute, care necesită în general câteva zile de repaus si recuperare. Simptome depresive cu id ei sau comportament suicidar pot surveni si sunt în general cele mai serioase probleme observate în cursul unei „crashing"(stări depresive) sau a altor forme de abstinenţă de cocaină. Un număr considerabil de indivizi cu dependenţă de cocaină au puţine sau chiar nici un fel de simptome de abstinenţă la încetarea uzului. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenţa de Cocaină A. încetarea (sau reducerea) uzului de cocaină, care a fost excesiv şi prelungit. B. Dispoziţie disforică şi două (sau mai multe) dintre următoarele modificări fizio logice, apărând în decurs de câteva ore până la câteva zile după criteriul A: (1) (2) (3) (4) (5) fatigabilitate, vise vii, neplăcute, insomnie sau hipersomnie, apetit crescut, lentoare sau agitaţie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare menta lă. Alte Tulburări induse de Cocaină Următoarele tulburări induse de cocaină sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: delirium prin intoxicaţie cu cocaină (pag. 143), tulburarea psihotică indusă de cocaină (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de cocaină (pag. 405), tulburarea anxioasă indusă de cocaină (pag. 479), disfuncţia sexuală indusă de cocaină (pag. 562), tulburarea de somn indusă de cocaină (pag. 655). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu cocaină sau al abstinenţei de cocaină, numai când simptomele sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie sau de abstinenţă de cocaină si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Cocaina Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Cocaina este un drog cu acţiune de scurtă durată care produce efecte rapide si pu ternice asupra sistemului nervos central, în special când este administrată intravenos sau fumată. Când este injectată sau fumată, cocaina produce de regulă o senzaţie imediată de bine, de încredere si euforie. Modificări comportamentale dramatice pot apar e rapid, în

Tulburările în legătură cu Cocaina 247 special în asociere cu dependenţa. Indivizii cu dependenţă de cocaină sunt cunoscuţi a cheltui mii de dolari pe substanţă în decursul unor scurte perioade de timp, din care cauză ajung la catastrofe financiare în care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja în activităţi infracţionale spre a obţine banii pentru cocaină. Comportamentul haotic, izolarea socială si disfuncţia sexuală sunt observate adesea în contextul unei dependenţe de cocai nă de lungă durată. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violenţa este, de asemenea, asociată cu „comerţul" cu cocaină. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al dorinţei crescute, fie al utilizării sexului în scopul obţinerii co cainei (sau pentru bani spre a cumpăra cocaină) a devenit un factor în răspândirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienţei umane (HIV). Intoxicaţia acută cu doze mari de cocaină poate fi asociată cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii de referinţă si tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaţie paranoidă, halucinaţii auditive pe fondul unei conştiinţe clare si halucinaţii tactile („insectele cocainei"), pe care useurul le recunoaşte de regulă, ca efecte ale cocainei. Poate surveni o furie extremă, cu ameninţări sau comportament agresiv. Modificările de dispoziţie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoţională sau perturbările de atenţie şi concentrare sunt frecvente, în special în cursu l abstinenţei de cocaină. Indivizii cu dependenţă de cocaină prezintă adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice şi de durată pentru tulburarea depresivă majoră (vezi tulburarea afectivă indusă de o substanţă, pag. 405). Istorice concordante cu atacuri de panică repetate, comportament asemănător fobiei sociale şi sindrome asemănătoare anxietăţii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioasă indusă de o substanţă, pag. 479). Tulburările de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu această substanţă. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotică indusă de cocaină (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante si halucinanţii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbările mentale care survin în asociaţie cu uzul de cocaină, se rezolvă de regulă în decurs de câteva ore până la câteva zile, după încetarea uzului, deşi pot persista şi timp de o lună. Indivizii cu dependenţă de cocaină dezvoltă adesea răspunsuri co ndiţionate la stimuli în legătură cu cocaina (de ex., dorinţa ardentă de drog, la vederea oricărei substanţe asemănătoare cu pudra albă). Aceste răspunsuri contribuie probabil la recădere, sunt dificil de stins, şi de regulă persistă mult timp după ce dezi ntoxicarea sa terminat. Tulburările uzului de cocaină sunt asociate adesea cu dependenţa sau abuzul de altă substanţă, în special de alcool, marihuana şi benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea şi alte efecte stimulante neplăcute ale cocainei. Dependenţa de cocaină poate fi asociată cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisocială, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie şi cu jocul de şansă patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru benzoylegonină, un metabolit al cocainei, care persistă în urină 1 -3 zile după o singură doză, poate fi prezent timp de 7 -12 zile la cei ce uzează în mod repetat de doze mari. Teste funcţionale hepatice uşor crescute pot fi văzute la indivizii care-şi injectează cocaina sau uzează excesiv de alcool în asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observă ocazional la examenul radiologie pulmonar, încetarea uzului cronic de cocaină se asociază adesea cu modificări EEG, alterări în patternul de secreţie a prolactmei si reglarea joasă a receptorilor dopaminei.

248 Tulburările în legătură cu o Substanţă Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate. Poate surveni o lungă sene de condiţii medicale generale, specifice căii de administrare a cocainei Persoanele care uzează de cocaină intranazal („prizare") prezintă adesea smuzită, intaţie si sângerare a mucoasei nazale si perforarea septului nazal Cei care fumează cocaină sunt supuşi unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex, tuse, bronşită si pneumonie datorită irităm si inflamării ţesuturilor mucoasei tractului respirator) Persoanele care -si injectează cocaină au semne si „urme" de înţepături, cele mai multe pe antebraţe, aşa cum se văd la cei cu dependentă de opiacee Infecţia cu HIV este asociată cu dependenta de cocaină din cauza frecventelor injecţii mtravenoase si a comportamentului sexual promiscuu crescut Alte maladii transmise sexual, hepatita si tuberculoza, precum si alte infecţii pulmonare sunt, de asemenea, observate Dependenta de cocaină (indiferent de calea de administrare) se asociază frecvent cu semne de pierdere în greutate si de malnutntie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asemă nătoare manevrei Valsalva, făcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalată Infarctul miocardic, palpitaţiile si aritmule, moartea subită prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate cu uzul de cocaină la persoane tinere, de altfel, sănătoa se Aceste incidente sunt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a creste presiunea sanguină, de a cauza vasoconstriche ori de a altera activitatea electncă a inimii Au fost observate crize epileptice în asociaţie cu uzul de cocaină Leziunile traumatic e datorate disputelor care duc la un comportament violent sunt frecvente, în special printre persoanele care vând cocaină Printre femeile gravide, uzul de cocaină este asociat cu tulburări în fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu si naşter e prematură si o prevalentă crescută a copiilor cu greutate foarte mică la naştere Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Uzul de cocaină si tulburările care -1 însoţesc afectează toate rasele, toate grupurile, socioeconomice, de etate si sex din St atele Unite Tulburările în legătură cu cocaina sunt constatate mai frec \ent la persoanele între 18 si 30 de am Deşi epidemia actuală de cocaină a început în anii 1970 printre indivizii mai avuţi, ea a trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferio are trăind în manie ani metropolitane Zonele rurale, care mai înainte au fost cruţate de problemele asociate cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate Contrar celor mai multe tulburări în legătură cu o substanţă în care bărbaţii sunt mai a fectaţi decât femeile, tulburările uzului de cocaină sunt aproape egal distribuite printre bărbaţi si femei Prevalentă Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de cocaină in Statele Unite a fluctuat mult de -a lungul anilor După un pic în anii 70, proporţia populaţiei care a făcut uz de cocaină în oricare dintre formele ei, a scăzut progresiv până la începutul anilor '90, după care diminuarea a continuat, dar într un ritm mai lent O anchetă naţională din 1996 referitoare la u zul de drog relatează că 107c din populaţie a făcut cand \a uz de cocaina, că 2% a raportat uz în ultimul an, iar O 8%, în ultima lună Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaţie relatând că a fâcut uz de el cândva în cursul vieţii, 0,6% că a făcut u z anul trecut, iar 0,3%, că a făcut uz luna trecută Indivizii în etate de 24 -36 ani au relatat cele mai mari procente de u? în cursul vietn (21 % pentru cocaină si 4% pentru crack) Pe de

Tulburările în legătură cu Cocaina 249 altă parte însă grupul de e tate cu cel mai ridicat procent în cursul anului trecut (5% pentru cocaină si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor în etate de 18 -25 am. Trebuie menţionat însă că întrucât aceste anchete au evaluat mai curând patternun de uz decât tulburări, nu se şt ie câţi dintre cei anchetaţi care au făcut uz de cocaină au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenţă sau abuz Procentul de dependentă sau abuz de cocaină pe viaţă a fost raportat a fi de aproape 2% într-o anchetă comunitară din 1992 efectua tă în Statele Unite, cu o prevalentă de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare Evoluţie Ca si în cazul amfetammelor, dependenta de cocaină este asociată cu o vanetate de patternun de autoadministrare, incluzând uzul episodic sau zilnic (ori aproape ziln ic) în patternul episodic, uzul de cocaină tinde a fi separat pnn două sau mai multe zile de nonuz (de ex, uz intens în cursul weekendului ori întruna sau mai multe zile în cursul săptămânii „Orgiile" sunt o formă de uz episodic care implică un uz continuu de doze mân în decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile se termină de regulă, numai când proviziile de cocaină sau epuizat Uzul cronic zilnic poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc în tot cursul zilei on este restr âns la câteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu există în general mân fluctuaţii în doză, zile la rând, dar adesea există o creştere a dozei cu timpul Fumatul si administrarea intravenoasă a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapidă de la uz la a buz sau dependentă, aceasta survemnd adesea în decurs de câteva săptămâni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune mai lentă, durând de regulă luni sau ani Dependenta este asociată frecvent cu o tolerantă progresivă la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creşterea dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plăcute datorată tolerantei si o creştere a efectelor disfonce Sunt disponibile puţine date despre evoluţia pe termen lung a tulburărilor uzului de cocaină Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor in legătură cu o substanţă, vezi pag 207 Tulburările induse de cocaină pot fi caracterizate prin simptome (de ex , dispoziţie depresivă) care amintesc tulburările mentale primare (de ex , tulburarea depresn ă majora \ ersus tulburarea afectivă indusă de cocaină, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial Perturbările mentale semnificative, car e pot rezulta din efectele cocainei, trebuie să ţie disLnse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburăm bipolare si ale altor tulburări afective, anxietăţii generalizate si panicii. Intoxicaţia cu amfetamina si intoxicaţia cu phencycl idină pot cauza un tablou clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicaţia cu cocaină numai prin prezenta metabohtilor cocainei intrun eşantion de urină ori a cocainei în plasmă Intoxicaţia cu cocaină si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urări induse de cocaină (de ex, tulburarea anxioasă mdu^a de cocaină cu debut în cursul intoxicaţiei), deoarece în acestea din urmă simptomele sunt in execes fată de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu cocaina on cu abstinenta de cocaină si sunt sufi cient de severe pentru a justifica o atenţie clinKa ssparata

250 Tulburările în legătură cu o Substanţă 292.9 Tulburare în legătură cu Cocaina Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu cocaina fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de cocaină care nu sunt clasificabile ca dependenţă de cocaină, abuz de cocaină, intoxicaţie cu cocaină, abstinenţă de cocaină, delirium prin intoxicaţie cu cocaină, tulburare psihotică indusă de cocaină, tulburare anxioasă indusă de cocaină, disfuncţie sexuală indusă de cocaină sau tulburare de somn indusă de cocaină. Tulburările în legătură cu Halucinogenele Acest grup divers de substanţe include ergorul si compuşii înrudiţi (dietilamida acidului lisergic [LSD], seminţele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, „STP [2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] si MDA [3,4 -metilendioximetamfetamina, numită, de asemenea, si „£cstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetil triptamina]) si diverşi alţi compuşi. Din acest grup sun t excluse phencyclidina (PCP) (pag. 278) si cannabisul, si compusul său activ, delta -9tetrahidrocannabinolul (THC) (pag.234 ). Deşi aceste substanţe pot avea efecte halucino genice, ele sunt discutate separat din cauza diferenţelor semnificative în alte efecte psihologice şi comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regulă pe cale orală, deşi DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni. Această secţiune conţine discuţii explicite despre tulburările în legătură cu halucinogenele. Au fost prezentate deja textele şi seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) si abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenţa si a buzul de halucinogene sunt prezentate mai jos. Nu există însă, seturi de criterii specifice pentru dependenţa de halucinogene sau abuzul de halucinogene. Un text şi un set de criterii specifice pentru intoxicaţia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezenta te mai jos. Toleranţa se dezvoltă după uz repetat, însă abstinenţa de aceste substanţe nu este bine documentată. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinenţă la halucinogene nu este inclus în acest manual. Tulburările induse de halucinogene (altele decât intoxicaţia cu halucinogene) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de halucinogene este inclusă în secţiunea „Tulburările Afective"). Mai jos sunt menţionate tulb urările uzului de halucinogene şi tulburările induse de halucinogene. Tulburările uzului de halucinogene 304.50 Dependenţa de halucinogene (vezi pag. 251) 305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252) Tulburările induse de halucinogene 292.89 Intoxicaţia cu halucinogene (vezi pag. 252) 292.89 Tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă (Flashbacks) (vezi pag. 253)

•HHHBBi 304.50 Dependenţa de Halucinogene 251 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu halucinogene (vezi pag. 143) 292.12 Tulburările pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.12 Tulburarea pshihotică indusă de halucinogene, cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.9 Tulburare în legătură cu halucinogertele fără altă specificaţie (vezi pag. 257) Tulburările Uzului de Halucinogene 304.50 Dependenţa de Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Unul dintre criteriile generale ale dependenţei (de ex., abstinenţa) nu se aplică la halucinogene, iar altele necesită clarificări suplimentare. A fost descris faptul că toleranţa se dezvoltă foarte rapid la efectele euforice si psihedelice ale halucinogenelor, dar nu si la efectele vegetative, cum ar fi dilataţia pupilară, hiperreflexia, creşterea presiunii sanguine, creşterea temperaturii corpului, piloerecţia si tahicardia. Există toleranţă încruciţată între LSD si alte halucinogene (de ex., psilocibina si mescalina), dar aceasta nu se extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP si cannabisul. Uzul de halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral criteriile pentru dependenţă, este adesea limitat la numai câteva ori pe săptămână. Cu toate că abstinenţa a fost observată la animale, (la om) relatări clare de „dorinţă ardentă" de drog după stoparea halucinogenelor nu se cunosc. Datorită semivieţii lungi si duratei de acţiune extinse a celor mai multe halucinogene, indivizii cu dependenţă de halucinogene rezervă adesea ore si zile uzului de substanţă şi recuperării din efectele lor. Din contra, unele halucinogene „droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durată de acţine foarte scurtă. Halucinogenele pot c ontinua să fie utilizate în dispreţul cunoaşterii efectelor adverse (de ex., deteriorarea memoriei în timp ce este intoxicat, „bad trips", care sunt de regulă reacţii de panică sau flashbacks -uri). Unii indivizi, care uzează de MDMA (un drog similar amfeta minei cu efecte haluginogenice) descriu o stare de „mahmureală" a doua zi după uz, caracterizată prin insomnie, fatigabilitate, ameţeală, durere în muşchii mandibulei la strângerea din dinţi, pierderea echilibrului si cefalee. Deoarece contrafacerile sau s ubstituienţii sunt vânduţi adesea ca halucinogene „acide" sau ca alt tip de halucinogene, unele din efectele adverse descrise pot fi datorate unor asemenea substanţe ca stricnina, phency clidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacţii comportame ntale periculoase (de ex., săritul pe fereastră, fiind convinşi că pot „zbura") din cauza lipsei conştiinţei maladiei şi judecăţii în timp ce sunt intoxicaţi. Aceste efecte adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburări mentale preexistente.

252 Specificanti Tulburările în legătură cu o Substanţă Următorii specificanti pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependentă de halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Remismne completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită într-un mediu controlat 305.30 Abuzul de Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag 198) Persoanele care abuzează de halucinogene uzează de acestea mult mai rar decât o fac cei cu dependentă Cu toate acestea, ei pot eşua în mod repetat în îndeplinirea obligaţiilor rolului major la scoală, la serviciu sau acasă din cauza deteriorării comportamentale provocate de intoxicaţia cu halucinogene Individul poate uza de halucinogene in situaţia în care acest lucru este periculos (de ex, în timp ce conduce o motocicletă sau un automobil), si pot apare dificultăţi legale din cauza comportamentelor care rezultă dm intoxicaţie sau posedarea de halucinogene Pot exista pro bleme sociale sau mterpersonale datorate comportamentului individului în timp ce este intoxicat, stilului de viată izolat sau certurilor cu alte persoane importante Tulburările induse de Halucinogene 292.89 Intoxicaţia cu Halucinogene A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag 199) Elementul esenţial al intoxicaţiei cu halucinogene îl constituie prezenta unor modificări psihologice si comportamentale dezadaptative semnificative clime (de ex, anxietate sau depresie marcată, idei de referinţă, frica de a nu -si pierde minţile, ideatie paranoidă deteriorarea judecării sau detenorarea funcţionăm sociale ori profesionale) care apar in cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp după aceea (în decurs de câteva minute până la câteva ore) (criteriile A si B) Modificările de percepţie apar în cursul sau la scurt timp după uzul de halucinogene si survin în stare de vigilitate completă si de alertă (criteriul C) Aceste modificări includ intensificarea subiectivă a percepţiilor depersonalizarea dereahzarea, iluziile, halucinaţiile si sinesteziile în afară de aceasta, diagnosticul cere ca două dintre următoarele semne fiziologice să fie, de asemenea, prezente dilatahe pupilară, tahicardie, transpiraţii, palpitaţii, obnubilarea vedem, tremurături si mcoordonare (criteriul D) Simptomele nu trebuie să fie datorate unei condiţii medicale generale si să nu fie explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul E) Intoxicaţia cu halucinogene începe de regulă cu unele efect e stimulante, cum ar fi neliniştea si activarea vegetativă Poate apare si greaţă Urmează apoi un şir de experienţe, dozele mai mari producând simptome mai intense Sentimente de euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate Iluziile vizuale iniţiale s au experienţele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaţiilor La doze mici,

292.89 Tulburarea de Percepţie Persistent Halucinogenă (Flashbacks) 253 frecvent, modificările de percepţie nu includ halucinaţii. Pot apare sinestezii (o combinaţie a simţurilor), de exemplu, „vederea sunetelor". Halucinaţiile sunt de regulă vizuale şi constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane si obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinaţii auditive si tactile, în cele mai multe cazuri, testarea realităţii este prezervată (adică, individul ştie că efectele sunt induse de substanţă). Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Halucinogene A. Uz recent de un halucinogen. B. Modificări pshihologice sau comportamentale dezadapta tive semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcată, idei de referinţă, frica de a nu şi pierde minţile, ideaţie paranoidă, deteriorarea judecăţii sau deteriorarea funcţionarii sociale sau profesionale), care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de halucinogen. C. Modificările perceptive survin în stare de vigilitate si de alertă deplină (de ex., intensificarea subiectivă a percepţiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinaţii, sinestezii) si apar în cursul sau la scurt timp d upă uzul de halucinogen. D. Două (sau mai multe) dintre următoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de halucinogen: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dilataţie pupilarâ; tahicardie; transpiraţie; palpitaţii; obnubilarea vederii; tremurături; incoordonare. E. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale 292.89 Tulburarea de Percepţie Persistent Halucinogenă (Flashbacks) Elementul esenţial al tulburării de percepţie persistente halucinogene (flashbacks) îl constituie recurenta tranzitorie de perturbări de p ercepţie, care sunt reminiscenţe ale celor experientate în cursul uneia sau al mai multor intoxicaţii anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie să nu fi avut nici o intoxicaţie recentă cu halucinogene şi trebuie să nu prezinte actualmente nici un fel de efecte toxice ale drogului (criteriul A). Această reexpenentare a simptomelor perceptuale cauzează o detresă sau o deteriorare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul B). Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale (de ex., leziuni anatomice M infecţii ale creierului ori epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de a'tă tulburare mentală (de ex., delirum, demenţă sau schizofrenie) ori de halucinaţii hipnopompice (criteriul C). Perturbările de percepţie pot include forme geometrice, imagini de câmp periferic,

•' ifilltl,!' 254 Tulburările în legătură cu o Substanţă flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rămase suspendate în calea unui obiect care se mişcă, aşa cum se vede într -o fotografie stroboscopică), percepţii de obiecte întregi, postimagini („umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care rămân după îndepărtarea obiectului), halouri în jurul obiectelor, macropsie si micropsie. Percepţiile anormale care sunt asociate cu perturbarea de percepţie persistentă halucinogenă apar episodic si pot fi autoinduse (de ex., prin gânditul la ele) sau declanşate de intrarea într -un mediu întunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabi litate ori de alţi stresori. Episoadele pot dispare după câteva luni, însă multe persoane relatează episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realităţii rămâne intactă (adică, persoana recunoaşte că percepţia este efectul drogului si nu reprezintă realitatea externă). Din contră, dacă persoana prezintă o interpretare delirantă referitoare la etiologia perturbării de percepţie, diagnosticul adecvat va fi cel de tulburare psihotică fără altă specificaţie. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Tulburare de Percepţie Persistentă Halucinogenă (Flashbacks) A. Reexperientarea, urmând încetării uzului unui halucinogen, a unuia sau a mai multor simptome perceptuale care au fost experientate în timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., hal ucinaţii geometrice, false percepţii de mişcare în câmpul vizual periferic, flashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini de obiecte în mişcare, postimagini pozitive, halouri în jurul obiectelor, macropsie şi micropsie). B. Simptomele de la criteriul A cauzează o detresă sau deteriorare semnifi cativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. C. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale (de ex., leziuni anatomice şi infecţii ale creierului, epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (de ex., delirium, demenţă, schizofrenie) sau de halucinaţiile hipnopompice. Alte Tulburări induse de Halucinogene Următoarele tulburări induse de halucinogene sunt descri se în alte secţiuni ale manualului, împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotică indusă de halucinogene (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de halucinogene (pag. 405) şi tulburarea anxioasă indusă de halucinogene ( pag. 479). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu halucinogene, numai când simptomele sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie cu halucinogene si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată.

Tulburările în legătură cu Halucinogenele 255 Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Halucinogenele Elemente si tulburări asociate Când sunt intoxicaţi cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili si locvace si prezintă modificări rapide de dispoziţie. Frica si anxietatea pot deveni intense, cu teama de nebunie sau de moarte. Multe substanţe halucinogene au efecte stimulante (de ex., tahicardie, hipertens iune uşoară, hipertermie si dilataţie pupilară) şi pot cauza unele dintre elementele intoxicaţiei cu amfetamina. Perturbările de percepţie şi deteriorarea judecăţii asociate cu intoxicaţia cu halucinogene, pot duce la vătămări sau moarte prin accidente de automobil, încăierări sau încercări de a „zbura" din locuri înalte. Factorii ambientali, personalitatea şi expectaţiile individului care uzează de halucinogene pot contribui la natura si severitatea intoxicaţiei cu halucinogene. Intoxicaţia poate fi asocia tă, de asemenea, cu modificări fiziologice incluzând creşterea concentraţiei sanguine a glucozei, cortizolului, ACTH şi prolactinei. Tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă poate produce anxietate si preocupare considerabilă şi poate fi mai frecventă la persoanele mai sugestionabile. Rămâne controversat faptul dacă uzul cronic de halucinogene produce o tulburare psihotică de novo, declanşează simptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul si dependenţa de halucinogene survin, de asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduită preexistentă din adolescenţă ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocială în perioada adultă. Intoxicaţia cu LSD poate fi confi rmată prin examenul toxicologic al urinii. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, cum ar fi peyotlul în Biserica Americană a Nativităţii. în Statele Unite există diferen ţe regionale în uzul lor în decursul timpului. Intoxicaţia cu halucinogene survine de regulă pentru prima dată în adolescenţă, iar useurii mai tineri pot tinde să experienteze emoţii mai perturbante. Uzul şi intoxicaţia cu halucinogene par a fi de trei ori mai frecvente printre bărbaţi decât printre femei. Prevalentă Halucinogenele au devenit o modă în Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o varietate a acestor agenţi a fost foarte populară, dar în anii '90 cele mai frecvent utilizate două droguri din a ceastă clasă au fost LSD si MDMA. Se estimează că picul prevalentei consumului de halucinogene în Statele Unite a fost între 1966 si 1970, cu un declin consecutiv, dar există probe ale unei modeste creşteri începînd aproximativ din anii 1990. Conform unei anchete naţionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10% dintre indivizii în etate de 12 ani si peste au recunoscut că au făcut cândva uz de un halucinogen. Etatea grupului la care s -a raportat cel mai mare procent al celor care au făcut cândva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 -25 ani (16%), cu 7% făcând uz de drog în ultimul an şi cu 2% făcând uz de drog în luna trecută. Din datele unei anchete naţionale efectuate în 1997 printre elevii de liceu din clasele superioare rezultă că 15% au re cunoscut că au luat cândva un halucinogen, iar 10%

256 Tulburările în legătură cu o Substanţă că au luat un halucinogen anul trecut Trebuie reţinut că deoarece aceste anchete au evaluat mai curând patternunle de uz decât tulburările, nu se ştie cât d e mulţi dintre cei care au participat la anchetă si care au făcut uz de halucinogene au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependentă sau abuz O anchetă comunitară efectuată în Statele Urate în 1992 raportează că ratele pe viaţă ale abuzului sau dependentei de halucinogene par a fi în jur de 0,6 %, cu o rată de prevalentă pe 12 luni în jur de 0,1% Evoluţie Intoxicaţia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate surveni în mod repetat Intoxicaţia poate fi prelungită, dacă dozele sunt repetate frecvent în cursul unui episod Administrarea frecventă tinde însă să reducă efectele intoxicaţiei din cauza dezvoltăm tolerantei în funcţie de drog si de calea sa de administrare, efectele ating punctul maxim în decurs de câteva minute până la câteva ore, iar intoxicaţia se rezolvă în decurs de câteva ore până la câteva zile după încetarea administrăm Prevalenta crescută a celor care „au uzat cândva" de halucinogene printre cei în etate de 26 -34 ani si prevalenta scăzută a uzului recent la acest grup sugerează că mulţi pot înceta să mai facă uz de halucinogene pe măsură ce avansează în etate Unu indivizi care uzează de halucinogene descriu ,,flashback-un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detresă Pe de altă parte, flashback-unle pot cauza deteriorare sau detresă la unu indivizi ( vezi mai sus, tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă) Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă vezi pag 207 Tulburările induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburările mentale primare (de ex , tulburarea schizofremformă versus tulburarea psihotică indusă de halucinogene, cu idei delirante, c u debut în cursul intoxicaţiei) Vezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial Intoxicaţia cu halucinogene trebuie să fie distinsă de intoxicaţia cu amfetamina sau cu phencychdină. Testele toxicologice sunt utile în efectuarea acestei distin cţii Intoxicaţia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinaţii, dar acestea sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilară, febră, gură si tegumente uscate, facies congesti \ si perturbări \ izuale Intoxicaţia cu halucinogene se distinge de alte tulburări induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioasă indusă de halucinogene, cu debut in cursul intoxicaţiei), deoarece în aceste din urmă tulburări, simptomele sunt în exces comparativ cu cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată Intoxicaţia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă (flashbacks) prin faptul că ultima se continuă episodic timp de săptămâni (sau mai mult) după cea mai recentă intoxicaţie în tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă, individul nu crede că percepţia reprezintă realitatea externă, pe când o persoană cu o tulburare psihotică crede adesea că percepţia este reală Tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă poate fi distinsă de migrenă, de epilepsie ori de o condiţie neurologică prin istoricul neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvată

Tulburările în legătură cu Inhalantele 257 292.9 Tulburare în legătură cu Halucinogenele Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu halucinogenele fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca dependenţă de halucinogene, tulbura re de percepţie persistentă halucinogenă, delirium prin intoxicaţie cu halucinogene, tulburare psihotică indusă de halucinogene, tulburare afectivă indusă de halucinogene sau tulburare anxioasă indusă de halucinogene. Tulburările în legătură cu Inhalantele Această secţiune include tulburările induse prin inhalarea hidrocarburilor alifatice si aromatice aflate în substanţe precum gazolina, adezivii, diluanţii pentru vopsele si vopselele spray. Mai puţin utilizate sunt hidrocarburile halogenate (aflate în epuratori, lichidul de corecţie pentru maşina de scris, aerosolii propulsivi) şi alţi compuşi volatili care conţin esteri, cetone si glicoli. Ingredientele active include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul si alte substanţe. Reflectând diversele moduri de acţiune şi profile de probleme asociate, tulburările care rezultă din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau cel al vasodilatatoarelor cu durată scurtă de acţiune (de ex., nitritul de amyl si nitritul de butyl ["poppers"] sunt descrise în schimb la tulburările în legătură cu alte substanţe sau substanţe necunoscute la pag. 294. Cei mai mulţi compuşi care sunt inhalaţi sunt o mixtură de diverse substanţe care pot produce efecte pshihoactive, iar adesea este dificil de stabilit exact substanţa responsabilă de tulburare. Exceptând cazul când există proba clară că o singură substanţă pură a fost utilizată, termenul general de inhalant trebuie să fie utilizat la înregistrarea diagnosticului. Aceste substanţe volatile sunt accesibile într-o gamă largă de produse comerciale si pot fi utilizate interşanjabil, în funcţie de disponibilitate şi de preferinţa personală. Deşi pot exista diferenţe subtile în efectele pshihoactive şi somatice ale diferiţilor compuşi, nu se ştie sufic ient despre efectele lor diferenţiale pentru a le putea distinge între ele. Toate sunt capabile să producă dependenţă, abuz şi intoxicaţie. Pentru inhalarea vaporilor intoxicanţi sunt utilizate diverse metode. Cel mai frecvent, o batistă îmbibată în substa nţă este aplicată pe gură şi pe nas, iar vaporii sunt respiraţi, proces numit "huffing" (a fâsâi). Substanţa, poate fi, de asemenea, pusă într-o pungă de hârtie sau de plastic, iar gazele din pungă inhalate, procedeu numit "bagging" (prânz la pachet). De a semenea, substanţele pot fi inhalate direct din containere sau din aerosolii spreiaţi în gură sau nas. Există relatări despre indivizi care încălzesc aceşti compuşi pentru a accelera vaporizarea. Inhalantele ajung în pulmoni, în curentul sanguin şi în locu rile ţintă, foarte rapid. Această secţiune conţine discuţii explicite despre tulburările în legătură cu inhalantele. Au fost deja prezentate textele şi seturile de criterii pentru aspectele generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) şi abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor. Textele specifice dependenţei si abuzului de inhalante sunt prezentate mai jos. Nu există însă seturi de criterii exclusiv pentru dependenţa de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul şi setul d e criterii specifice pentru intoxicaţia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Toleranţa a

258 Tulburările în legătură cu o Substanţă fost raportată printre indivizii cu uz excesiv. Deşi simptome similare celor de abstinenţă au fost rapo rtate la animale după expuneri repetate la tricloretan, nu a fost încă stabilit că un sindrom de abstinenţă semnificativ clinic apare la oameni. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinenţă de inhalante nu este inclus în acest manual. Tulburările induse de inhalante (altele decât intoxicaţia cu inhalante) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de inhalante este inclusă în secţiunea „Tulburările Afective"). Mai jos, sunt menţionate tulburările uzului de inhalante si tulburările induse de inhalante. Tulburările uzului de inhalante 304.60 Dependenţa de inhalante (vezi pag. 258) 305.90 Abuzul de inhalante (vezi pag. 259) Tulburările induse de inhalante 292.89 Intoxicaţia cu inhalante (vezi pag. 259) 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu inhalante (vezi pag. 143) 292.82 Demenţa persistentă indusă de inhalante (vezi pag. 168) 292.11 Tulburarea pshihotică, indusă de inhalante, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.12 Tulburarea pshihotică, indusă de inhalante, cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.12 Tulburarea afectivă indusă de inhalante (vezi pag. 405) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de inhalante (vezi pag. 479) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.9 Tulburare în legătură cu inhalantele fără altă specificaţie (vezi pag. 263) Tulburările Uzului de Inhalante 304.60 Dependenţa de Inhalante A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependenţei nu se aplică inhalantelor, în timp ce altele necesită clarificări suplimentare. Toleranţa la efectele inhalantelor a fost descrisă printre indivizii cu uz excesiv, însă prevalenta si semnificaţia sa clinică nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uşor de abstinenţă, dar nu a fost bine documentat si nu pare a fi semnifica tiv clinic. Ca atare, dependenţa de inhalante nu include nici un sindrom de abstinenţă caracteristic şi nici proba uzului de inhalante pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenţă, însă, inhalantele pot fi administrate în decursul unor perioade de timp mai lungi sau în cantităţi mai mari decât se intenţiona iniţial, iar indivizii care uzează de ele pot constata că este dificil să suprime sau să regleze uzul de inhalante. Pentru că inhalantele sunt ieftine, legale si uşor accesibile, pierderea timpului în încercarea de a le procura este rară. Se pierde însă mult timp cu administrarea lor si cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent

305.90 Abuzul de Inhalante 259 de inhalante poate determina individul să abandoneze sau să reducă im portante activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale, iar uzul de substanţă poate continua în dispreţul cunoaşterii de către individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatică ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor psihologice (de ex., depresie severă) cauzate de uz. Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă de inhalante (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită întrun mediu controlat 305.90 Abuzul de Inhalante A se consulta de asemenea, textul şi criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 198). Indivizii care abuzează de inhalante pot uza de acest ea în circumstanţe periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipulării unei maşini, când judecata şi coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaţie cu inhalante). Useurii pot deveni, de asemenea, agitaţi şi chiar violenţi în cursul intoxicaţie i, cu problemele interpersonale şi legale de rigoare. Aspirarea repetată de inhalante poate fi asociată cu conflicte familiale si cu probleme şcolare (de ex., chiul, note rele, eliminare din scoală) sau dificultăţi la locul de muncă. Tulburările induse de Inhalante 292.89 Intoxicaţia cu Inhalante A se consulta de asemenea, textul şi criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu inhalante îl constituie prezenţa unor modificări psihologice sau comportament ale dezadaptative semnificative clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea judecăţii, deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp după uzul intenţional, expunerea pentru scur t timp la doze mari de inhalante volatile (criteriile A şi B). Modificările dezadaptative sunt asociate cu semne care includ ameţeală sau pertubări vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia), nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor şi eufo rie. Dozele mai mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargici si lentorii psihomotorii, reducerea generalizată a forţei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau comă (criteriul C). Perturbarea nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale gene rale şi nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D).

260 Tulburările în legătură cu o Substanţă Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Inhalante A. Uz intenţional recent sau expunere de scurtă durată la doze mari de inhalante volatile (excluzând gazele anestezice şi vasodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune). B. Modificări pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligerantă, agresivitate, apatie, deteriorarea judecăţii, de te riorarea funcţionării sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp după uzul sau expunerea la inhalante volatile. C. Două (sau mai multe) din următoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp după uzul sau expunerea la inhalante : (1) ameţeală; (2) nistagmus; (3) incoordonare; (4) dizartrie; (5) mers nesigur; (6) letargie; (7) diminuarea reflexelor; (8) lentoare pshihomotorie; (9) tremor; (10) scădere generalizată a forţei musculare; (11) obnubilarea vederii sau diplopie; (12) stupor sau comă; (13) euforie. D. Simptomele nu se datorea ză unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. Alte Tulburări induse de Inhalante Următoarele tulburări induse de inhalante sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie cu inhalante (pag. 143), demenţa persistentă indusă de inhalante (pag. 168), tulburarea psihotică indusă de inhalante (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de inhalante (pag. 405) şi tulburarea anxioasă indusă d e inhalante (pag. 479). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu inhalante numai când simptomele sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu inhalante si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată.

Tulburările în legătură cu Inhalantele 261 Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Inhalantele Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Indivizii cu intoxicaţie cu mhalante pot prezenta halucinaţii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbări de percepţie (macropsie, micropsie, iluzii, alterări în perceperea timpului) Idei delirante (cum ar fi convingerea că poate zbura) pot apare în cursul perioadelor de intoxicaţie cu mahalante, in special al celor caracterizate prin confuzie marcată, în unele cazuri, acestor idei delirante h se poate da curs, cu leziunile rezultante de rigoare Anxietatea poate fi, de asemenea, prezentă Administrările episodice, dar repetate de mhalante pot fi asociate în primul rând cu probleme şcolare (de ex, chiul, note rele, eliminare din scoală), precum si cu conflicte cu familia Uzul de către adolescenţii mai mari si adulţii tineri este asociat adesea cu probleme sociale si de muncă (de ex , delincventă, şomaj) Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate de adolescenţi în condiţii de grup Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lungă durată si excesiv Uzul de mhalante, ca substanţă predominantă pentru cei ce caută ajutor pentru depend enta de o substanţă, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi un drog secundar utilizat de indivizii cu dependenta de altă substanţă La unu indivizi, poate exista o progresiune pană la stadiul la care mhalantele devin substanţa preferată, în special printre i ndivizii cu tulburare de personalitate antisocială Datele de laborator asociate. Analiza directă pentru mhalante nu este în general disponibilă si in general nu face parte din examenele de rutină pentru drogurile de abuz Un metabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat însă în urmă si într-un raport supraunitar comparativ cu creatimna, ceea ce poate sugera uzul de toluen Leziunile musculare, renale, hepatice si ale altor organe pot avea drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor cond iţii patologice Datele examinărilor somatice si condiţiile medicale generale asociate Mirosul de vopsea sau de solvenţi poate fi prezent în respiraţia sau îmbrăcămintea indivizilor care uzează de mhalante sau poate exista un reziduu de substanţă pe îmbrăcăminte sau tegumente Un „ras al celor care trag pe nas adezivi" poate n evident în jurul nasului si al gurii si, de asemenea, poate fi remarcată o intahe conjunctivală Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului dezmhibat sau arsurilor dator ate naturii inflamabile a acestor compuşi Datele respiratorii nespecifice includ proba intatiei căilor aeriene superioare si inferioare, inclusiv tuşea, scurgerea (de secreţie) smusală, dispneea, raluri sau roncusun, mai rar, poate rezulta cianoză prm pneu monie sau asfixie De asemenea, poate exista cefalee, debilitate generalizată, durere abdominală, greaţă si vomă Inhalantele pot cauza leziuni, atât ale sistemului nervos central, cât si periferic, care pot fi permanente Examinarea unui individ care uzează în mod cronic de inhalante poate revela un număr de deficite neurologice, incluzând debilitatea generalizată si neuropatnle periferice La indivizii cu uz excesiv au fost descrise atrofia cerebrală, degenerarea cerebeloasă si leziuni ale substanţei albe, ca re au ca rezultat semne din partea nervilor craniem sau tractului piramidal Uzul recurent poate duce la apariţia unei hepatite (care poate progresa spre ciroză) sau a unei acidoze metabolice comparabile cu acidoza tubulară renală distală Insuficienta

262 Tulburările în legătură cu o Substanţă renală cronică, sindromul hepatorenal si acidoza hepatorenală proximală au fost, de asemenea, descrise, ca si suprimarea funcţiei măduvei osoase, în special la benzen si tricloretilenă, primul crescând probabil risc ul pentru leucemia mielocitară acută Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau cardiovasculară; în mod special, „moartea subită a celor care trag pe nas" poate rezulta prin aritmie acută, hipoxie sau anomalii electrolitice. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului în timp ce cele mai multe anchete raportează puţine diferenţe numai în funcţie de grupul etnic sau rasial, un studiu efectuat pe copii în Alaska rur ală, menţionează că aproape 50% dintre copiii indigeni din Alaska din satele izolate au făcut uz la un moment dat de inhalante pentru a se simţi bine.Din cauza costului lor redus si accesibilităţii uşoare, inhalantele sunt adesea primele droguri de experim entare pentru tineri si (tot din aceleaşi motive) poate exista o incidenţă mai mare printre cei care trăiesc în zone defavorizate economic. Uzul de inhalante poate începe de la etatea de 9-12 ani, pare a atinge culmea în adolescenţă si este mai puţin frecv ent după etatea de 35 ani. Bărbaţii sunt răspunzători de 70 -80% dintre consultaţiile acordate în camerele de gardă pentru urgenţele în legătură cu inhalantele. Prevalentă Este dificil de stabilit prevalenta reală a uzului de inhalante, deoarece aceste droguri sunt uşor de obţinut legal, iar importanţa lor poate fi subestimată în anchete. In afară de aceasta, popularitatea diverşilor inhalanţi se schimbă cu timpul, de ex., în cursul ultimului deceniu scăzând procentul useurilor de colanţi si aerosoli si crescând cel al useurilor de lichide inflamabile. O anchetă naţională din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat că aproximativ 6% din populaţia Statelor Unite a recunoscut că a făcut cândva uz de inhalante, 1% că a făcut uz anul trecut, iar 0,4% în ul tima lună. Cea mai mare prevalentă pe viaţă a fost observată la cei în etate de 18 -25 ani (11%), pe când cei în etate de 12-17 ani predomină printre cei care au făcut uz anul trecut (4%) sau luna trecută (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri, aproximativ 30% dintre cei aflaţi în închisori relatând că au făcut cândva uz de aceste substanţe. Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care trăesc în sărăcie, în special printre copii si adulţii tineri..Trebuie notat î nsă faptul că deoarece aceste anchete evaluează mai curând patternuri de uz decât tulburări, nu se ştie câţi dintre cei incluşi în anchetă ca făcând uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependenţă sau abuz. Prevalenta abuzu lui sau dependentei de inhalante în populaţia generală este necunoscută. Evoluţie Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant în funcţie de efect, din cauza diferitelor metode de administrare, iar concentraţiile diferite de inhalante în produsele utilizate determină concentraţii extrem de variabile în organism. Durata intoxicaţiei cu inhalante este în relaţie cu caracteristicile farmacologice ale substanţelor specifice utilizate, dar de regulă este scurtă, durând de la câteva minute până la o oră. Debutul este rapid, culmea fiind atinsă în decurs de câteva minute după inhalare. Copii mai

292.9 Tulburare în legătură cu Inhalantele Fără Altă Specificaţie 263 mici, diagnosticaţi ca având dependenţă de inhalante, pot uza de inhalante de mai multe ori pe săptămână, adesea în week-enduri si după orele de clasă. Dependenţa severă la adulţi poate implica diverse perioade de intoxicaţie, în cursul fiecărei zile şi perioade ocazionale de uz excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern poate persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurentă de tratament. Indivizii care uzează de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicaţie, iar metoda de administrare (de regulă aspirarea dintr -un conteiner sau respirarea printr -o batistă muiată în substanţă) poate permite individului să menţină acel nivel timp de mai multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariţie la muncitorii industriali care au o expunere profesională de lungă durată şi acces la inahlante. Un muncitor poate începe să utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive si să dezvolte ulterior un pattern de dependenţă. Uzul care duce la dependenţă poate surveni, de asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substanţe (de ex., prizonieri, personal militar izolat şi adolescenţi sau adulţi tineri din zonele rurale izolate). Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag. 207. Tulburările induse de inhalante pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziţie depresivă) care seamănă cu tulburările mentale primare (de ex., tulburarea depresivă majoră versus tulburarea afectivă indusă de inhalante, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicaţiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui d iagnostic diferenţial. Simptomele intoxicaţiei cu inhalante, de la uşoară până la moderată, pot fi similare cu cele ale intoxicaţiei cu alcool si ale intoxicaţiei cu sedative, hipnotice Sau anxiolitice. Halena respiraţiei sau reziduurile de pe corp ori de pe îmbrăcăminte pot fi indicii diferenţiatoare importante, dar nu trebuie avut încredere în ele exclusiv. Indivizii, care uzează în mod cronic de inhalante, este posibil să uzeze frecvent şi excesiv si de alte substanţe, complicând şi mai mult tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificilă diferenţierea. Istoricul uzului de drog şi constatările caracteristice (inclusiv mirosul de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenţia intoxicaţia de inhalante de intoxicaţia cu alte substanţe; în plus, simptomele se pot ameliora mai repede în intoxicaţia cu inhalante decât în intoxicaţiile cu alte substanţe. Debutul si rezoluţia rapidă pot, de asemenea, diferenţia intoxicaţia cu inhalante de alte tulburări mentale şi condiţii neurologice. Intoxicaţia cu inhalante se distinge de alte tulburări induse de inhalante (de ex., tulburarea afectivă indusă de inhalante, cu debut în cursul intoxicaţiei) prin faptul că simptomele în aceste din urmă tulburări sunt în exces faţă de cele asociate d e regulă cu intoxicaţia cu inhalante şi sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expuşi accidental la chimicale volatile şi suferi o intoxicaţie fiziologică. Pentru expunerea la astfe l de toxice trebuie utilizată categoria de „Tulburări în legătură cu altă substanţă". 292.9 Tulburare în legătură cu Inhalantele Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu inhalantele fără altă specificaţie este destinată tulburărilor aso ciate cu uzul de inhalante care nu sunt clasificabile ca

264 Tulburările în legătură cu o Substanţă dependenţă de inhalante, abuz de inhalante, intoxicaţie cu inhalante, delirium prin intoxicaţie cu inhalante, demenţă persistentă indusă de inhalante, tulburare psihotică indusă de inhalante, tulburare afectivă indusă de inhalante sau tulburare anxioasă indusă de inhalante. Tulburările în legătură cu Nicotină Dependenţa si abstinenţa de nicotină pot apare în toate formele de uz de tabac (ţigarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe si ţigări havane) si în prescripţii de medicamente (gumă sau plasture cu nicotină). Capacitatea relativă a acestor produse de a produce dependenţă sau de a induce abstinenţă este asociată cu rapiditatea caracteristică a căii de administrare (fumat versus orală, orală versus transdermală) si conţinutul în nicotină al produsului. Această secţiune conţine comentarii specifice referitoare la tulburările în legătură cu nicotină. Au fost prezentate deja textele şi seturile de c riterii pentru a defini aspectele generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) care se aplică tuturor substanţelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependenţa de nicotină este prezentată mai jos. Reflectând puţinătatea datelor relevante clinic , intoxicaţia cu nicotină si abuzul de nicotină nu sunt incluse în DSM -IV. Un text si un set de criterii specifice pentru abstinenţa de nicotină sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Mai jos sunt listate tulburările în legătură cu nicotină. Tulburările uzului de nicotină 305.10 Dependenţa de nicotină (vezi pag. 264). Tulburările induse de nicotină 292.0 292.9 Abstinenta de nicotină (vezi pag. 265) Tulburare în legătură cu nicotină fără altă specificaţie (vezi pag. 269) Tulburarea Uzului de Nic otină 305.10 Dependenţa de Nicotină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generice ale dependenţei nu par a se aplica nicotinei, iar altele necesită clarificări suplimenta re. Toleranţa la nicotină se manifestă printr-un efect mai intens al nicotinei când este utilizată pentru prima dată în cursul zilei si prin absenţa greţii si ameţelii în dispreţul utilizării regulate a unor canităţi mari de nicotină, încetarea uzului de n icotină produce un binecunoscut sindrom de abstinenţă care este descris mai jos. Mulţi indivizi care fac uz de nicotină, iau nicotină pentru a -si uşura sau pentru a evita simptomele de abstinenţă, când se deşteaptă dimineaţa din somn sau după ce s -au aflat în situaţii în care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau în avion). Indivizii care fumează si cei care uzează de nicotină este posibil să constate că si -au consumat rezerva de ţigarete sau de alte produse conţinând nicotină, mai repede decât intenţ ionau iniţial. Deşi peste 80% dintre indivizii care fumează îşi exprimă dorinţa de a stopa

292.0 Abstinenţa de Nicotină 26 5 fumatul, iar 35% încearcă să -1 stopeze în fiecare an, mai puţin de 5% reuşesc, neajutaţi, în încercările lor de a -1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu consumarea substanţei este cel mai bine exemplificată de fumatul în lanţ. Deoarece sursele de nicotină sunt uşor accesibile si legale, pierderea de mult timp în încercarea de a procura nicotină este rară. Abandonarea unor activi tăţi sociale, profesionale sau recreaţionale poate surveni când un individ renunţă la o activitate pentru că aceasta se desfăşoară în zone în care fumatul este interzis. Continuarea uzului, în dispreţul cunoaşterii problemelor medicale în legătură cu fumat ul, este o problemă de sănătate extrem de importantă (de ex., un individ care continuă să fumeze în dispreţul faptului că are o condiţie medicală generală indusă de tabac, cum ar fi o bronşită sau o maladie pulmonară obstructivă cronică). Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă de nicotină (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită Tulburarea indusă de Nicotină 292.0 Abstinenţa de Nicotină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenţa de o substanţă (vezi pag. 201). Elementul esenţial al abstinenţei de nicotină îl constituie prezenţ a unui sindrom de abstinenţă caracteristic care apare după încetarea bruscă sau reducerea uzului de produse conţinând nicotină, urmând unei lungi perioade (de cel puţin câteva săptămâni) de uz zilnic (criteriile A şi B). Sindromul de abstinenţă cuprinde patru sau mai multe dintre următoarele: dispoziţie depresivă sau disforică, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroasă, anxietate, dificultate în concentrare, nelinişte sau impacienţă, diminuarea ritmului cardiac şi creşterea apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinenţă cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C).Simptomele nu trebuie să fie datorate unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală (criteriul D). Aceste simptome sunt datorate în mare parte deprivării de nicotină şi sunt de regulă mai intense printre indivizii care fumează ţigarete decât printre cei care fac uz de alte produse con ţinând nicotină. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei în fumatul de ţigarete duce la un pattern de uz mai intens care este mai dificil de întrerupt din cauza frecvenţei si rapidităţii reîntăririi şi a dependenţei fizice mai mari de nicotină. La indivizii care fumează ţigarete, ritmul cardiac scade cu 5 până la 12 bătăi pe minut în primele câteva zile de la încetarea fumatului, iar greutatea creste în medie cu 2 -3 kg în cursul primului an după încetarea fumatului.

266 Tulburările în legătură cu o Subst anţă Simptome uşoare de abstinenţă pot apare după trecerea la ţigarete cu conţinut redus în gudron/nicotină si după stoparea uzului de tabac infumabil, gumă cu nicotină sau plasturi cu nicotină. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenţa de Nicot ină A. Uz zilnic de nicotină, timp de cel puţin câteva săptămâni. B. încetarea bruscă a uzului de nicotină sau reducere a cantităţii de nicotină utilizată, urmată în decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre următoarele semne: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) dispoziţie depresivă sau disforică; insomnie; iritabilitate, frustrare sau stare coleroasă; anxietate; dificultate în concentrare; nelinişte; scăderea ritmului cardiac; apetit crescut sau plus ponderal. C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau o deteriorare în dom e niul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datoreză unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Nicoti nă Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Dorinţa ardentă este un element important al abstinenţei de nicotină şi poate explica dificultăţile pe care le au indivizii în a renunţa la produsele conţinând nicotină. Alte simptome asociate cu abstinenţa de nicotină includ dorinţa de dulciuri si deteriorarea performanţei la sarcinile necesitând atenţie. Mai multe elemente asociate cu dependenta de nicotină par a prezice un grad mai mare de dificultate în stoparea uzului de nicotină: fumatul imediat după deşteptarea din somn, fumatul când este suferind, dificultate în a se abţine să nu fumeze, relatarea că prima ţigaretă a zilei este una dintre cele mai dificil de cedat şi fumatul mai mult dimineaţa decât după amiaza. Num ărul ţigaretelor fumate pe zi, conţinutul în nicotină al ţigaretei si numărul de pachete fumate pe an sunt, de asemenea, în legătură cu probabilitatea ca un individ să stopeze fumatul. Dependenta de nicotină este mai frecventă printre indivizii cu alte tulburări mentale, ca de ex., schizofrenia, în funcţie de populaţia studiată, între 55-90% dintre indivizii cu tulburări mentale fumează, în comparaţie cu 30% din populaţia generală. Tulburările afective, anxioase şi alte tulburări în legătură cu o substanţă pot fi mai frecvente la indivizii care fumează decât la foştii fumători sau la cei care nu au fumat niciodată.

Tulburările în legătură cu Nicotină 267 Date de laborator asociate. Simptomele de abstinentă sunt asociate cu ritm lent pe EEG, reducerea concentraţiilor de catecolamme si de cortizol, modificări ale mişcărilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsmologică si scăderea ntmului metabolic Fumatul creste metabolismul multor medicamente prescrise pentru tratamentul tulburărilor men tale, precum si pe cel al altor substanţe Deci, încetarea fumatului poate creste concentraţiile sanguine ale acestor medicamente, precum si pe cele ale altor substanţe, uneori într -o măsură semnificativă Acest efect nu pare a se datora mcotmei, ci mai curâ nd altor compuşi ai tabacului Nicotină si metabolicul său cotimna pot fi măsurate în sânge, salivă sau urină Persoanele care fumează au, de asemenea, diminuate testele funcţionale pulmonare si au crescut volumul corpuscular mediu (MVC) Datele examinării somatice si condiţiile medicale asociate. Abstinenta de nicotină poate fi asociată cu o tuse uscată sau productivă, scăderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal si o deprimare a răspunsului ortostatic Cele mai comune semne ale dependentei de n icotină sunt mirosul de tabac, tuşea, evidenta unei maladii pulmonare obstructive cronice si ndarea excesivă a pielii Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare Uzul de tabac poate creste considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum si de alte cancere, de asemenea, creste riscul de condiţii cardiovasculare si cerebrovasculare, de maladii pulmonare obstructive cronice si de alte maladii pulmonare, de ulcer, de complicaţii materne si fetale, precum si de alte condiţii Deşi cele mai multe din tre aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele si oxidul de carbon din tabacul fumat mai curând decât de nicotină însăşi, nicotină poate creste riscul de evenimente cardiovasculare Cei care n -au fumat niciodată, dar care sunt expuşi cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiţii, precum cancerul pulmonar si maladiile cardiace Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Prevalenta fumatului este în scădere în cele mai multe naţiuni industrializate, dar este în creştere în zonele în curs de dezvoltare Afroamencami tind a prezenta nivele sanguine mai ridicate de nicotină la acelaşi număr număr de tigare în comparaţie cu alte grupuri rasiale, ceea ce poate contribui la dificultatea mai mare în a se lăsa de fumat Cea mai mare pr evalentă pe viată a uzului de nicotină se constată la indivizii mai bătrâni în Statele Unite, prevalenta fumatului este uşor mai crescută la bărbaţi decât la femei, prevalenta fumatului este însă, în scădere mai rapidă la bărbaţi decât la femei în alte ţăr i, fumatul este adesea mai frecvent printre bărbaţi Uzul de tabac infumabil este mult mai mare la bărbaţi decât la femei, cu un raport bărbaţi/femei de 8 l sau mai mult Prevalentă Exista o reducere substanţială a fumatului regulat si a dependentei de nicot ină la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmată de o nivelare a acestei rate de declin, estimată la a fi de numai 2% sau mai puţin m ultima parte a anilor '90 Nivele mai mari de scădere au fost obsen aţe mai mult la bărbaţi decât la femei, si mai mult la caucazieni decât la cei de origine afroamencană sau hispanică Diverse grupuri au prezentat o creştere reală a pre \ alentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, în special femeile care au mai puţin decât studii medii

268 Tulburările în legătură cu o Substanţă O anchetă naţională referitoare la uzul de drog, efectuată în 1996, constata că 72% din populaţia adultă a Statelor Unite a făcut cândva uz de ţigarete, cu 32% raportând uz anul trecut, si 29%, uz luna trecută Prevalenta pe viaţă în Statel e Unite era mai mare printre indivizii în etate de 35 ani si peste (78%), deşi uzul anul trecut si luna trecută era mai mare printre oamenii în etate de 18 si 25 ani (45% si respectiv, 38%) Ancheta din 1996 a menţionat, de asemenea, procente substanţiale de uz de tabac mfumabil, 17% din populaţia Statelor Unite recunoscând că a făcut cândva uz de aceste produse, iar 5% că a făcut uz luna trecută Anchetele referitoare la uzul de drog la elevii de liceu menţionau că uzul de tabac la populaţia tânără este în creştere Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XH -a, 65% au relatat că au făcut cândva uz de ţigarete - o creştere peste procentul de 62% din 1994 (dar nu tot atât de mare ca picul prevalentei pe viată de 77% din 1977) Deoarece se estimează că intre 80% si 90% dintre fumătorii regulaţi au dependentă de nicotină, până la 25% din populaţia Statelor Unite poate avea dependentă de nicotină S-a constatat că procentul dependentei de nicotină este mai mare la indivizii cu schizofrenie sau cu dependentă de alcool decât în populaţia generală Evoluţie Consumul de nicotină începe de regulă de timpuriu în adolescentă, 95% dintre cei care continuă să fumeze la etatea de 20 ani devenind fumători zilnici permanenţi Mai mult de 80% dintre fumători relateaz ă că au încercat să se lase de fumat, dar în cursul primei tentative mai puţin de 25% dintre cei care au reuşit s -o facă rămân abstinenţi pentru perioade lungi de timp în ultimă instanţă, aproximativ 45% dintre cei care consumă nicotină în mod regulat sunt capabili să stopeze fumatul în cele din urmă La marea majoritate a fumătorilor care au dependentă de nicotină încetarea fumatului de ţigarete duce la apariţia simptomelor de abstinentă care încep la câteva ore de la încetare si ating maximum de intensitate între prima si cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale amehorându-se considerabil în 3 -4 săptămâni, foamea si plusul ponderal persistând timp de sase luni sau mai mult Această evoluţie constând dm lăsarea si reluarea fumatului si dorinţa repetată de a se abţine este probabil aplicabilă în egală măsură si consumului altor forme de nicotină, înclusiv gumei de mestecat cu tabac Pattern familial Riscul pentru fumat creste de trei ori dacă o rudă biologică de gradul I fumează Studiile pe gemeni si pe adoptaţi indică faptul că factorii genetici contribuie la debutul si continuarea fumatului, cu grade de entabihtate echivalente cu cele observate în dependenta de alcool Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag 207 Simptomele de abstinentă de nicotină se suprapun peste cele ale altor sindroame de abstinentă de o substanţă, peste cele ale intoxicaţiei cu cafeina, tulburărilor anxioase, afective si de somn, precu m si peste akatisia indusă de medicamente Internarea în unităţi sanitare în care nu se fumează, poate induce simptome de abstinentă care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice Reducerea

292.9 Tulburare în legătură cu Nicotină Fără Altă Specifica ţie 269 simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituţie a nicotinei confirmă diagnosticul. Pentru că uzul regulat de nicotină nu pare a deteriora funcţionarea mentală, dependenţa de nicotină nu este confundată uşor cu alte tulburări în legătură cu o substanţă si cu alte tulburări mentale. 292.9 Tulburare în legătură cu Nicotină Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu nicotină fără altă specificaţie este destinată tulburărilor asociate cu uzul de nicotin ă care nu sunt clasificabile ca dependenţă de nicotină sau abstinentă de nicotină. Tulburările în legătură cu Opiaceele Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex., heroina) si sintetice cu acţiune similară morfinei (de ex. , codeina, hidromorfonul, metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina si buprenorfina, care au atât efecte agoniste, cât şi antagoniste cu opiaceele, sunt, de asemenea, incluse în această clasă, deoarece, în special în doze mic i, proprietăţile lor agoniste produc efecte fiziologice şi comportamentale similare cu cele ale agoniştilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, agenţi antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din acea stă clasă de care se face abuz cel mai frecvent si este administrată de regulă prin injecţii, deşi poate fi si fumată si „prizată", când este disponibilă în stare foarte pură. Fentanylul este injectat, pe când antitusivele si agenţii antidiareici sunt luat e oral. Alte opiacee sunt administrate, atât prin injecţii, cât şi pe cale orală. Această secţiune conţine comentarii explicite referitoare la tulburările în legătură cu opiaceele. Textele şi seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) şi abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor. Aplicarea acestor criterii generale dependenţei şi abuzului de opiacee este prevăzută mai jos. Nu există însă, seturi de criterii exclusiv pentru dependenţa de opiacee si abuzul de opiacee. Textul şi seturile de criterii specifice pentru intoxicaţia cu opiacee şi abstinenţa de opiacee sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburările induse de opiacee (altele decît intoxicaţia şi abstinen ţa de opiacee) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de opiacee este inclusă în secţiunea „Tulburările Afective"). Mai jos sunt menţionate tulburările uzului de op iacee si tulburările induse de opiacee. Tulburările uzului de opiacee 304.00 Dependenţa de opiacee (vezi pag. 270) 305.50 Abuzul de opiacee (vezi pag. 271)

270 Tulburările induse de opiacee Tulburările în legătură cu o Substanţă Intoxicaţia cu opiacee (vezi pag 271) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.0 Abstinenţa de opiacee (vezi pag 272) 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu opiacee (vezi pag 143) 292.10 Tulburarea psihotică indusă de opiacee cu idei delira nte (vezi pag 338) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.12 Tulburarea psihotică indusă de opiacee, cu halucinaţii (vezi pag 338) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de opiacee (vezi p ag 405) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Disfunctia sexuală indusă de opiacee (vezi pag 562) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea de somn indusă de opiacee (vezi pag 655) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.9 Tulburare în legătură cu opiaceele fără altă specificaţie (vezi pag 277) 292.89 Tulburările Uzului de Opiacee 304.00 Dependenţa de Opiacee A se consulta, de asemenea textul si criteriile pent ru dependenţa de o substanţă (vezi pag 192) Cei mai mulţi indivizi cu dependenţă de opiacee au nivele de tolerantă semnificative si vor experienţa abstinenţă la înteruperea bruscă a substanţelor opiacee Dependenta de opiacee include semne si simptome care reflectă autoadmimstrarea prelungită si compulsivă a substanţelor opiacee care nu sunt utilizate în scopuri medicale legitime ori, dacă este prezentă o condiţie medicală generală care necesită tratament cu opiacee, acestea sunt utilizate în doze care sunt cu mult în exces fată de cantităţile necesare pentru uşurarea durem Persoanele cu dependentă de opiacee tind a dezvolta astfel de patternun regulate de uz compulsiv de drog, că activităţile zilnice sunt de regulă planificate în jurul obţinerii si administr ării opiaceelor Opiaceele sunt procurate de regulă de pe piaţa ilegală, dar pot fi obţinute, de asemenea de la medici prin simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obţinerea de prescripţii simultane de la diverşi medici Profesionişti i în asistenţă medicală cu dependentă de opiat.ee obţin adesea opiacee prin scrierea prescripţiilor pentru ei înşişi sau prin sustragerea opiaceelor care au tost prescrise pentru pacienţi ori din stocurile farmaciei

305.50 Abuzul de Opiacee 271 Specificanţi Următorii Specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă de opiacee (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită Sub terapie agonistă într-un mediu controlat 305.50 Abuzul de Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198). Pot apare dificultăţi legale, ca urmare a comportame ntului din timpul intoxicaţiei cu opiacee sau din cauza faptului că individul a recurs la surse de aprovizionare ilegale. De regulă, persoanele care abuzează de opiacee uzează de aceste substanţe mult mai rar decât o fac cei cu dependenţă şi nu dezvoltă si mptome semnificative de abstinenţă. Cînd problemele în legătură cu uzul de opiacee sunt acompaniate de proba abstinenţei sau a comportamentului compulsiv în legătură cu uzul de opiacee, trebuie culese informaţii spre a vedea dacă nu este mai adecvat diagnosticul de dependenţă de opiacee, mai curând decât cel de abuz de opiacee. Tulburările incluse de Opiacee 292.89 Intoxicaţia cu Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu opiacee îl constituie prezenţa unor modificări dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative clinic (de ex., euforie iniţială urmată de apatie, disforie, agitaţie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecăţii sau deterior area funcţionării sociale ori profesionale) care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de opiacee (criteriile A şi B). Intoxicaţia este acompaniată de constricţie pupilară (exceptând cazul când este vorba de o supradozare severă, cu anoxie si dilataţi e pupilară consecutivă) şi unul sau mai multe dintre următoarele semne: torpoare (descrisă ca fiind „pe aţipite") sau chiar comă, dizartrie si deteriorarea atenţiei sau memoriei (criteriul C). Indivizii cu intoxicaţie cu opiacee pot prezenta inatenţie faţă de ambianţă, chiar până la punctul de a ignora evenimente potenţial periculoase. Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Magnitudinea modificărilor psiholo gice si comportamentale care rezultă din uzul de opiacee depinde de doză, precum si de caracteristicile individului care uzează de substanţă (de ex., toleranţa, ritmul de absorbţie, cronicitatea uzului). Simptomele intoxicaţiei cu opiacee durează de regulă câteva ore, interval de timp care concordă cu semiviaţa celor mai multe droguri opiacee. Intoxicaţia severă

272 Tulburările în legătură cu o Substanţă urmând unei supradoze de opiacee poate duce la comă, depresie respiratorie, dilatatie pupilară, pierderea cunoştinţei si chiar moarte Specificant Următorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaţie cu opiacee Cu perturbări de percepţie Acest specificant poate fi menţionat în rarele cazuri când halucinaţii cu testarea realităţii intact ă sau iluzii auditive, vizuale ori tactile survin în absenta unui delinum Testarea realităţii intactă înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de o substanţă si nu reprezintă realitatea externă Când halucinaţiile survin în absenta unei testăr i a realităţii intacte, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare psihotică indusă de o substanţă, cu halucinaţii Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Opiacee A Uz recent de un opiaceu B Modificări psihologice si comportamenta le dezadaptative semnificative clinic (de ex, euforie iniţială urmată de apatie, disfone, agitaţie sau lentoare psihomotone, deteriorarea judecaţii sau deteriorarea funcţionăm sociale sau profesionale), care apar în cursul ori la scurt timp după uzul de op iacee C Constricţie pupilară (sau dilatatie pupilară datorată anoxiei prin supradoză severă) si unul (sau mai multe) dintre următoarele semne, apărând în cursul ori la scurt timp după uzul de opiacee (1) torpoare sau comă, (2) dizartrie, (3) deteriorarea atenţiei sau memoriei D Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentală De specificat dacă Cu perturbări de percepţie 292.0 Abstinenţa de Opiacee A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substanţă (vezi pag 201) Elementul esenţial al abstinentei de opiacee îl constituie prezenta unui sindrom de abstinentă caracteristic care apare după încetarea (sau reducerea) uzului de opiacee care a fost masiv si prelungit (criteriul Al) Sindromul de abstinentă poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu antagonist (de ex, naloxonă sau naltrexonă) după o perioadă de uz de opiacee (criteriul A2) Abstinenta de opiacee se caracterizează prmtr -un pattern de semne si simptome care sunt opusul efectelor agomste acute Primele dintre acestea sunt subiective si constau din acuze de anxietate, nelinişte si dmtr -o „senzaţie de durere" localizată adesea în spate si în picioare, acompaniată de dorinţa de a obţine

292.0 Abstinenţa de Opiacee 273 opiacee („craving") si comportamentul de căutare a drogului, împreună cu iritabilitatea şi creşterea sensibilităţii la durere. Trei sau mai multe dintre următoarele simptome trebuie să fie prezente pentru a pune diagnosticul de abstinenţă de opiacee: dispoziţie disforică, greaţă sau vomă, mialgii, lăcrimare sau rinoree, dilataţie pupilară, piloerecţie sau transpiraţie abundentă, diaree, căscat, febră si insomnie (criteriul B). Piloerecţia si febra sunt asociate cu o abstinenţă mai severă si adesea nu sunt văzute în practica clinică de rutină, deoarece indivizii cu dependenţă de opiacee obţin de regulă substanţe înainte ca dependenţa să devină extrem de avansată. Aceste simptome ale abstinenţei de opiacee trebuie să cauzeze o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). La cei mai mulţi indivizi dependenţi de droguri cu durată scurtă de acţiune, cum ar fi heroina, simptomele de abstinenţă survin în decurs de 6 -12 ore după ultima doză. în cazul drogurilor cu durată mai lungă de acţiune, cum sunt metadona sau LAAM (1 -alfaacetilmetadol), apariţia simptomelor poate necesita 2-4 zile. Simptomele de abstinenţă acută de un opiaceu cu durată scurtă de acţiune, cum este heroina, ating de regulă picul în decurs de 1 -3 zile şi diminua progresiv în decursul unei perioade de 5 -7 zile. Simptomele de abstinenţă mai puţin acute pot dura săptămâni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea, disforia, anhedonia, insomnia şi dorinţa ardentă de drog. De fapt, toţi indivizii cu dependenţă de opiacee relatează o componentă fizio logică, incluzând 50% dintre cei care au prezentat abstinenţă. Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinenţa de Opiacee A. Oricare dintre următoarele: (1) încetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv si prelungit (mai multe săptămâni sau chiar mai mult), (2) administrarea unui antagonist opiaceu după o perioadă de uz de opiacee. B. Trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome apărând în decurs de câteva minute sau zile după criteriul A: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) dispoziţie disforică; greaţă sau vomă; mialgii; lăcrimare sau rinoree; dilataţie pupilară, piloerecţie sau transpiraţie; diaree; căscat; febră; insomnie. C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.

274 Tulburările în legătură cu o Substanţă Alte Tulburări induse de Opiacee Următoarele tulburări induse de opiacee s unt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie cu opiacee (pag. 143), tulburarea psihotică indusă de opiacee (pag 338), tulburarea afectivă indusă de opiacee (pag. 405), disfuncţia sexuală indusă de opiacee (pag 562) M tulburarea de somn indusă de opiacee (pag. 655). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu opiacee sau al abstinenţei de opiacee numai când simptomele sunt în exces faţă de cele asociate de r egulă cu sindromul de intoxicaţie sau de abstinenţă de opiacee şi când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Opiaceele Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Dependenta de opiacee este asociată frecvent cu un istoric de infracţiuni în legătură cu drogul (de ex, posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efracţie, banditism, furt sau primirea de bunuri furate) La profesioniştii în îngrijirea sănătăţii si la indivizii care au uşor acces la substanţele ţinute sub control, există adesea un pattern diferit de activităţi ilegale implicând probleme cu departamentele statului care eliberează autorizaţii, cu co nducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agenţii administrative Divorţul, şomajul sau angajarea temporară sunt adesea asociate cu dependenta de opiacee la toate nivelele socioeconomice Pentru mulţi indivizi, efectul luării pentru prima dată a unui opiaceu este mai curând disfonc decât euforic, putând apare greaţă si vomă Indivizii cu dependentă de opiacee sunt expuşi riscului de a dezvolta o depresie uşoară spre moderată care satisface criteriile simptomatologice si de durată pentru tulburarea dist imică si uneori pentru tulburarea depresivă majoră Aceste simptome pot reprezenta o tulburare afectivă indusă de opiacee ( \ ezi pag 405) sau exacerbarea unei tulburări depresive primare preexistente Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente în cursul intoxicaţiei cronice ori în asociere cu stresorn psihosociali care sunt în legătură cu dependenta de opiacee Insomnia este comună, în special în cursul abstinentei Tulburarea de personalitate antisocială este mult mai frecventă la indivizii cu dependentă de opiacee decât la populaţia generală Stresul posttraumatic este, de asemenea, întîlmt fiecvent Istoricul de tulburare de conduită în copilărie sau în adolescentă a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulburările în legătură cu o substanţă, m specul pentru dependenta de opiacee Date de laborator asociate. Testele toxicologice urmare de rutină sunt adesea pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependentă de opiacee Testele urinare rămân pozitive pentru cele mai multe opia cee timp de 1236 ore după administrare Opiaceele cu durată de acţiune mai lungă (de ex, metadona si LAAM) pot fi identificate în urmă timp de mai multe zile Fentanylul nu este detectat prin testele urinare standard, dar poate ti identificat prin metode ma i specializate Evidenţierea prin probe de laborator a prezentei altor substanţe (de ex , cocaină, manhuana, alcool, amfetamine, bcivodiazepmc) este frecventă Testele de explorare pentru hepatita A, B

Tulburările în legătură cu Opiaceele 275 si C sunt pozitive pentru nu mai puţin de 80%-90% dintre uzeum intravenos, fie pentru anhgenul hepatitei (semnificând o infecţie activă), fie pentru anticorpul hepatitei (semnificând o infecţie în trecut) Probe funcţionale hepatice uşor crescute sunt frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie pnn leziuni toxice ale ficatului datorate contaminanţilor care au fost amestecaţi cu opiaceul injectat Modificări subtile în patternunle de secreţie a cortizolului si reglăm temperaturii corpului au fost observate în până la 6 luni după dezintoxicarea de opiacee Datele examinării somatice şi condiţiile medicale generale asociate. Uzul acut si uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreţiilor, cauzând uscarea gurii si nasului, încetinirea activi tăţii gastromtestmale si constipaţie Acuitatea vizuală poate fi deteriorată ca rezultat al constricţiei pupilare La indivizii care uzează de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") si semnele înţepăturilor de pe părţile inferioare ale extremităţil or superioare sunt frecvente Uneon venele sunt aşa de rău sclerozate că apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele picioarelor, gâtului sau regiunii inghinale Când si aceste vene devin inutilizabile ori inaccesibile, indivizii se injectează adesea direct în ţesutul subcutanat („skin poppmg") ducând la apariţia de celulite, abcese, cicatrici circulare după vindecarea leziunilor cutanate Tetanusul si infecţia cu Clostndium botuhnum sunt complicaţii relativ rare, dar extrem de severe ale injectăm de o piacee, în special cu ace contaminate De asemenea, pot surveni infecţii si în alte organe si includ endocardita, hepatita si infecţia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) Tuberculoza este o problemă extrem de serioasă printre indivizii care uzează de droguri pe cale intravenoasă, în special la cei dependenţi de heroină Infecţia cu bacilul tuberculozei este de regulă asimptomatică si se evidenţiază numai prin prezenta unui test cutanat pozitiv la tuberculmă Oricum, multe cazuri de tuberculoză activă au fo st constatate, în special la cei care sunt infectaţi cu HIV Aceşti indivizi au adesea o infecţie căpătată de curând, dar, de asemenea, este posibil să prezinte o reactivare a unei infecţii antenoare din cauza deteriorăm funcţiei imumtare Persoanele care pr izează heroină sau alte opiacee („snorting") prezintă adesea o intatie a mucoasei nasale, asociată uneori cu perforarea septului nazal Dificultăţile în funcţionarea sexuală sunt frecvente Bărbaţii prezintă adesea o disfunche erectilă in cursul intoxicaţiei sau uzului cronic Femeile au în mod frecvent perturbări ale funcţiei de reproducere si menstruaţii neregulate Incidenţa infecţiei HIV este mare printre indivizii care uzează de droguri intravenos, un mare procent dintre aceştia fund indivizi cu dependenţă de opiacee Astfel, s-a constatat că procentele infecţiei cu HIV sunt de peste 60% printre persoanele dependente de heroină din unele zone ale Statelor Unite Pe lângă infecţii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita, dependenta de opiacee este asociată cu o rată de mortalitate foarte mare, de peste l,5%-2% pe an Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente, traumatisme sau alte complicaţii medicale Accidentele si vătămările datorate violentei cu care este asociata cumpărar ea si \ inderea de droguri sunt frecvente In unele zone violenta explica mai multe morţi în legătură cu opiaceele decât supradozarea sau infecţia cu HIV Dependenta fiziologică de opiacee poate surveni la aproape jumătate dintre sugarii născuţi din femeile cu dependentă de opiacee, aceasta poate produce un sindrom de abstinentă severă necesitând tratament medical Deşi greutatea scăzută la naştere este, de asemenea, observată la copii mamelor cu dependentă de opiacee, aceasta nu este de regulă marcată si în g eneral nu este asociată cu consecinţe adverse serioase

276 Tulburările în legătură cu o Substanţă Elemente specifice culturii, etăţii si sexului începând din 1920, în Statele Unite, membrii unor grupuri minoritare trăind în zone deprivate economic sunt suprareprezentaţi printre persoanele cu dependenţă de opiacee. Cu toate acestea, în ultima parte a anilor 1800 si începutul anilor 1900, dependenţa de opiacee era întâlnită mai frecvent printre indivizii albi din clasa de mijloc, în special printre femei, sugerând că diferenţa în uz reflectă disponibilitatea de droguri opiacee si alţi factori sociali. Personalul medical care are acces uşor la opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul si dependenţa de opiacee. înaintarea în etate pare a fi asociat ă cu o scădere a prevalentei. Această tendinţă a dependenţei de a se remite începe în general după etatea de 40 de ani si a fost denumită „terminarea maturizării" (maturing out). Cu toate acestea, multe persoane au rămas dependente de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent, raportul bărbaţi/femei fiind de regulă de 1,5:1 pentru alte opiacee decât heroina (adică, accesibile pe bază de prescripţie medicală) si de 3:1 pentru heroină. Prevalentă O anchetă naţională din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta că 6,7% dintre bărbaţii si 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc că au făcut cândva uz de un amedicament analgezic într -alt mod decât în cel în care a fost prescris acesta, incluşi fiind 2% care au făcut uz de aceste droguri anul trecut, şi aproximativ 1% care au făcut uz de aceste droguri luna trecută. Uzul inadecvat din punct de vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalentă pe viaţă a sa printre indivizii în etate de 18 si 25 ani (9%), cu 5% din acest grup de etate recunoscând că au făcut cândva uz de drog în cursul anului trecut si cu 2% recunoscând că au făcut uz de drog luna trecută. Prevalenta pe viaţă pentru heroină a fost în jur de 1%, cu 0,2% luând drog în cursul anului trecut. O anc hetă din 1997 referitoare la uzul de drog printre elevii de liceu a raportat că în jur de 2% dintre elevii din ultimul an au luat cândva heroină, iar 10% că au făcut uz în mod inadecvat de alte „analgezice". Aceste procente pe viaţă ale heroinei printre el evii din ultimul an de liceu sunt mai mari decât procentele din anii 1990 şi 1994 (1,3% si respectiv, 1,2%) si reprezintă cele mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975. Deoarece anchetele au evaluat mai curând patternuri de uz decât tulburări, n u se ştie câţi dintre cei care au făcut uz de analgezice sau de heroină au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenţă sau abuz. Un studiu comunitar efectuat în Statele Unite din 1980 până în 1985 şi care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-III constată că 0,7% din populaţia adultă a prezentat la un moment dat în viaţă dependenţă sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu dependenţă sau abuz, 18% au relatat uz în ultima lună, iar 42% au relatat că au avut o problemă cu opiaceele în ultimul an. Evoluţie Dependenţa de opiacee poate începe la orice etate, dar problemele asociate cu uzul de opiacee sunt observate pentru prima dată cel mai frecvent în ultima parte a adolescenţei sau la începutul celei de -a treia decade. Odată apărută, dep endenţa se continuă o perioadă de mulţi ani, chiar dacă sunt frecvente scurte perioade de abstinenţă. Recăderea după abstinenţă este frecventă. Deşi survin recăderi, iar unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%

292 9 Tulburare în legătură cu Opiaceele Fără Altă Specificaţie 277 pe an, aproximativ 20 -30% dintre indivizii cu dependentă de opiacee devin abstinenţi pe termen lung O excepţie de la cursul cronic caracteristic al dependentei de opiacee a fost observ ată la militam care au devenit dependenţi de opiacee în Vietnam La întoarcerea în Statele Unite, mai puţin de 10% dintre cei care erau dependenţi de opiacee au recăzut, deşi ei prezentau procente crescute de dependentă de alcool sau de amfetamine Există pu ţine date disponibile despre evoluţia abuzului de opiacee Pattern familial Membru de familie ai indivizilor cu dependentă de opiacee este posibil să aibă nivele mai mari de pshihopatologie, în special o incidenţă crescută a altor tulburări în legătură cu o substanţă si a personalităţii antisociale Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag 207 Tulburările induse de opiacee pot fi caracterizate prin simptome (de ex, disp oziţie depresn ă) care amintesc de tulburările mentale primare (de ex , dishmie versus tulburarea afectu ă indusă de opiacee, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicaţiei) \ezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial Este puţin p robabil ca opiaceele să producă alte simptome de perturbare mentală decât cele mai multe droguri de abuz Intoxicaţia alcoolică si intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot cauza un tablou clinic asemănător intoxicaţiei cu opiacee L n diagnosti c de intoxicaţie alcoolică sau de intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi făcut pe baza absentei constricţiei pupilare sau pe lipsa de răspuns la provocarea cu naloxonă în unele cazuri, intoxicaţia se poate datora atât opiaceelor cat si alcoolului sau altor sedative în aceste cazuri pro \ocărea cu naloxonă nu va anula toate efectele sedative Anxietatea si neliniştea asociate cu abstinenta de opiacee seamănă cu simptomele întâlnite în abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice însă, abstinenta de opiacee este acompaniată, de asemenea, de rmoree, lăcrimare si dilatatie pupilară care nu se obsen ă in abstinenta tip de sedative Pupile dilatate se observă, de asemenea, m intoxicaţia cu halucinogene, intoxicaţia cu amfetamina si intoxicaţia cu cocaină Alte semne sau simptome ale abstinentei de opiacee, cum ar fi greaţa, voma, diareea crampele abdominale sau lăcrimarea nu sunt însă prezente Intoxicaţia cu opiacee si abstinenta de opiacee se disting de alte tulburări induse de opiacee (de ex , tulburarea afectn ă indusă de opiacee, cu debut în cursul intoxicaţiei), deoarece simptomele din acestea din urmă sunt în exces fată de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu opiacee sau cu abstinenta de opiacee si sunt suficient de severe pentru a j ustifica o atenţie clinică separată 292.9 Tulburare în legătură cu Opiaceele Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătură cu opiaceele fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasihcabile ca dependentă de opiacee, abuz de opiacee, intoxicaţie cu opiacee, abstinentă de opiacee, dehrium prin intoxicaţie cu opiacee, tulburare psihotică indusă de opiacee sau tulburare de somn indusă de opiacee

278 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările în legătură cu Phencyclidina (sau cu substanţe similare Phencyclidinei) Phencychdinele (sau substanţele similare phencychdinei) includ phencyclidma (PCP, Sernylan) si compuşii cu acţiune similară, dar mai puţin potenţi, cum este ketamina (ketalar, keta ject), cyclohexamma si dizocilpina Aceste substanţe au apărut iniţial ca anestezice disociative în anii '50 si au devenit droguri de stradă în anii '60 Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate Phencyclidina (vândută ilicit sub d iverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust, PeaCe Pili) este substanţa din această clasă de care se abuzează cel mai mult Această secţiune conţine discuţiile specifice tulburărilor în legătură cu phencyclidma Textele si seturile de criterii pentru aspe ctele generale ale dependentei de o substanţă (pag 192) si abuzului de o substanţă (pag 198) au fost deja prezentate si se aplică tuturor substanţelor Aplicarea acestor criterii generale la dependenta si abuzul de phencvclidmă este prezentată mai ps Nu exi stă însă seturi de criterii exclusiv pentru dependenta si abuzul de phencyclidma Un text si un set de criterii specifice pentru intoxicaţia cu phencvclidmă este, de asemenea, prezentat mai jos Deşi pot apare simptome de abstinentă de phencyclidma, semnificaţia lor clinică este incertă, iar un diagnostic de abstinentă de phencyclidma nu este inclus în acest manual Tulburările induse de phencyclidma (altele decât intoxicaţia cu phencychdmă) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu car e au comună fenomenologia (de ex, tulburarea psihohcă indusă de phencvclidmă este inclusă in secţiunea „Schizofrenia si alte tulburări psihotice ') Mai jos sunt menţionate tulburările uzului de phencyclidma si tulburările induse de phencvclidmă Tulburările uzului de phencydidină 304.90 305.90 Dependenţa de phencyclidma (vezi pag 279) Abuzul de phencychdmă (vezi pag 279) Tulburările induse de phencydidină 292.89 Intoxicaţia cu phencydidină (vezi pag. 280). De specificat dacă Cu perturbări de percepţie 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu phencydidină (vezi pag 143) 292.11 Tulburarea psihotică indusă de phencydidină, cu idei delirante (vezi pag 338) De specificat daca Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.13 Tulburarea psihotică indusă de phen cydidină, cu halucinaţii (vezi pag 338) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de phencydidină (vezi pag 405) De specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de phe ncydidină (vezi pag 479) Dt specificat dacă Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.9 Tulburare în legătură cu phencydidină fără altă specificaţie (vezi pag 283)

304.60 Dependenţa de Phencyclidină 279 Tulburările Uzului de Phencyclidină 304.60 Dependenţa de Phencyclidină A se consulta, de asemenea, textul şi setul de criterii pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generale ale dependenţei de o substanţă nu se aplică la phencyclidină. Deşi „dorinţa ardentă de drog" a fo st relatată de indivizii cu uz excesiv, nici toleranţa şi nici simptomele de abstinenţă nu au fost demonstrate clar la oameni (deşi ambele au fost observate ca apărând în studiile pe animale). De regulă, phencyclidină nu este dificil de obţinut, iar indivi zii cu dependenţă de phencyclidină o fumează adesea de cel puţin 2 -3 ori pe zi, deci pierd destul de mult timp uzând de substanţă şi experientându -i efectele. Uzul de phencyclidină poate continua în dispreţul prezenţei problemelor de ordin psihologic (de ex., dezinhibitie, anxietate, furie, agresiune, panică, flashbacks -uri) sau medical (de ex., hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care individul ştie că sunt provocate de substanţă. Indivizii cu dependenţă de phencyclidină pot prezenta reacţii comportamentale periculoase datorate lipsei conştiinţei maladiei si judecăţii în timp ce sunt intoxicaţi. Comportamentul agresiv implicând bătaia a fost identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei. Ca şi în cazul halucinogenelor, reacţiile adverse la phencyclidină pot fi mai frecvente printre indivizii cu tulburări mentale preexistente. Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune completă prec oce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită Intr-un mediu controlat 305.90 Abuzul de Phencyclidină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198). Deşi indivizii care abuzează de phencyclidină fac uz de substanţă mult mai rar decât cei cu dependenţă, ei pot eşua în mod repetat în îndeplinirea obligaţiilor rolului major la şcoală, la serviciu ori acasă, din cauza intoxicaţiei cu phencyclidină. Indivizii pot utiliza phencyclidină în situaţii în care acest lucru este periculos fizic (de ex., în timp ce manipulează un utilaj sau conduc o motocicletă ori un automobil). Pot apare dificultăţi legale datorită posedării de phencyclidină sau comportamentelor rezultând din int oxicaţie (de ex., încăierări). Pot exista probleme sociale sau interpersonale recurente din cauza comportamentului individului în timp ce este intoxicat sau datorită stilului de viaţă haotic, problemelor legale multiple ori certurilor cu persoane important e.

280 Tulburările în legătură cu o Substanţă Tulburările induse de Phencyclidînă 292.89 Intoxicaţia cu Phencyclidină A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţi ei cu phencyclidină îl constituie prezenţa unor modificări comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., conflictualitate, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaţie psihomo torie, deteriorarea judecăţii sau deteriorarea funcţionă rii sociale sau profesionale) care apar în cursul ori la scurt timp după uzul de phencyclidină (ori de o substanţă similară) (criteriile A şi B). Aceste modificări sunt acompaniate de două sau mai multe dintre următoarele semne care apar în decurs de o oră de la uzul de substanţă (sau mai puţin, când este fumată, „prizată" sau administrată intravenos): nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie, anestezie sau diminuarea reactivităţii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate musculară, convulsii sau comă şi hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebuie să fie datorate unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Semnele si simptomele specifice sunt în raport cu doza. Dozele mai mici de phencyclidină produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune uşoară, mişcări involuntare anormale, dizartrie, greaţă, astenie, timpi de reacţie încetiniţi, euforie sau aplatizare afectivă, locvacitate si lipsă de interes. Dezorganizarea gîndirii, modificarea imaginii corporale si a percepţiei senzoriale, depersonalizarea şi sentimentele de irealitate survin la doze intermediare. Dozele mai mari produc amnezie si comă cu analgezie suficientă pentru o intervenţie chirurgicală, iar convulsiile cu depr esie respiratorie survin la dozele cele mai mari. Efectele încep aproape imediat după administrarea intravenoasă sau fumat si ating picul în decurs de câteva minute. După administrarea orală picul efectelor este atins în decurs de aproximativ două ore. în intoxicaţiile mai uşoare, efectele dispar după 8 -20 de ore, pe când semnele intoxicaţiilor severe pot persista mai multe zile. Tulburarea psihotică indusă de phencyclidină (pag. 338) poate persista timp de săptămâni. Specificant Următorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaţie cu phencyclidină: Cu perturbări de percepţie. Acest specificant poate fi notat când apar halucinaţii cu testarea realităţii intactă ori iluzii auditive, vizuale sau tactile în absenţa delirimului. Testarea realităţii intactă înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de substanţă şi nu reprezintă realitatea externă. Când halucinaţiile survin în absenţa unei testări a realităţii intacte, trebuie luat în considerare diagnosticul de tulburare psihotică indu să de o substanţă, cu halucinaţii.

Alte Tulburări induse de Phencyclidină 281 Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Phencyclidină A. Uz recent de phencyclidină (ori de o substanţă afină). B. Modificări comportamentale dezadaptive semn ificative clinic (de ex., beligerantă, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaţie psiho motorie, deteriorarea judecăţii sau a funcţionări sociale sau profesionale) care apar în cursul sau la puţin timp după uzul de phencyclidină. C. în decurs de o oră (sau mai puţin când substanţa este fumată, „prizată" sau administrată intravenos), două (sau mai multe) dintre următoarele semne: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) nistagmus vertical sau orizontal; hipertensiune sau tahicardie; anestezie sau diminuarea reactivităţii la durere; ataxie; dizartrie; rigiditate musculară; crize epileptice sau comă; hiperacuzie. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie Alte Tulburări induse de Phencyclidină Următoarele tulburări induse de phencyclidină sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul indus de intoxicaţia cu phencyclidină (pag. 143), tulburarea psihot ică indusă de phencyclidină (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de phencyclidină (pag. 405), tulburarea anxioasă indusă de phencyclidină (pag. 479). Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu phencyclidină numai când simptomele sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie cu phencyclidină şi când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Informaţii suplimentare despre Tulburările în legătură cu Phencyclidină Elemente şi tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Deşi indivizii cu intoxicaţie cu phencyclidină pot rămâne alerţi şi orientaţi, ei pot prezenta delirium, comă, simptome psihotice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicaţiile re petate pot duce la probleme în legătură cu serviciul, cu familia sau la probleme sociale ori legale. Pot

282 Tulburările în legătură cu o Substanţă surveni violenţa, agitaţia si comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz). Indivizii cu dependenţă sau abuz de phencyclidină pot relata spitalizări repetate determinate de intoxicaţie, consultaţii la camerele de gardă si arestări pentru comportament confuz sau bizar, sau pentru încăierări. Tulburarea de conduită la adolescenţi si tulburarea de perso nalitate antisocială la adulţi pot fi asociate cu uzul de phencyclidină. Dependenţa de alte substanţe (în special de cocaină, alcool si amfetamine) este frecventă printre cei care au dependenţă de phencyclidină. Date de laborator asociate. Phencyclidină (sau o substanţă afină) este prezentă în urina indivizilor care sunt intoxicaţi acut cu una dintre aceste substanţe. Substanţa poate fi detectată în urină timp de mai multe săptămâni după încetarea unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubil ităţii sale mari în lipide. Phencyclidină poate fi detectată mai uşor în urina acidă. Creatinfosfokinaza (CPK) si transaminaza glutamic -oxalacetică serică (TGOS) sunt adesea crescute, reflectând afectarea muşchilor. Datele examenului somatic si condiţiile medicale generale asociate. Intoxicaţia cu phencyclidină produce o toxicitate cardiovasculară si neurologică marcată (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie si hipotermie sau hipertermie). Deoarece aproape jumătate dintre indivizii cu i ntoxicaţie cu phencyclidină prezintă nistagmus sau presiune sanguină crescută, aceste semne somatice pot fi utile în depistarea useurilor de phencyclidină La cei cu dependenţă sau abuz de phencyclidină poate exista proba corporală a leziunilor produse prin accidente, bătăi si căderi. Urmele acelor (puncţiilor venoase), hepatita, maladia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) şi endocardita bacteriană pot fi constatate printre puţinii indivizi care -si administrează phencyclidină intravenos. A fost descrisă, de asemenea, înecarea, chiar cu cantităţi mici de apă. Problemele respiratorii apar odată cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraţia din timpul comei si hipersalivaţiei. Rabdomioliza cu deteriorare renală este întâlnită în aproximativ 2% dintre indivizii care solicită asistenţă medicală de urgenţă. Stopul cardiac este o eventualitate rară. Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Prevalenta problemelor în legătură cu phencyclidină pare a fi mai mare printre bărbaţi (aproximativ de două ori), pri ntre cei în etate de 20 până la 40 ani şi printre minorităţile etnice (aproximativ de două ori). Bărbaţii constituie aproximativ trei pătrimi dintre cei consultaţi la camera de gardă în legătură cu phencyclidină. Prevalentă Medicii legisti relatează că la scară naţională phencyclidină este implicată în aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substanţă. Phencyclidină este menţionată ca problemă în aproximativ 3% dintre consultaţiile de la camera de gardă în legătură cu o substanţă. Conform unei anchete naţionale din 1996 referitoare la uzul de drog în Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei în etate de 12 ani si peste au recunoscut că au făcut cândva uz de phencyclidină, iar 0,2%, că au făcut uz anul trecut. Cea mai înaltă prevalentă pe viaţă a fost constatată la cei în etate de 26-34 ani (4%), pe când cel mai mare procent de useuri de phencyclidină anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei în etate de 12 -17 ani. Trebuie reţinut că

292.9 Tulburare în legătură cu Phencyclidina Fără Altă Specific aţie 283 deoarece aceste anchete au măsurat patternuri de uz si nu tulburări, nu se ştie câţi dintre useurii de phencyclidină incluşi în anchetă au satisfăcut criteriile pentru dependenţă sau abuz. Prevalenta dependenţei sau abuzului de phencyclidină în populaţia generală este necunoscută. Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag. 207. Tulburările induse de phencyclidină pot fi caracterizate prin simptome (de ex., d ispoziţie depresivă) care amintesc de tulburările mentale primare (de ex., tulburarea depresivă majoră versus tulburarea afectivă indusă de phencyclidină, cu elemente depresive, cu debut în cursul intoxicaţiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diag nostic diferenţial. Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicaţiei cu phencyclidină pot mima schizofrenia sau tulburările afective. Istoricul si probele de laborator ale uzului de phencyclidină stabilesc rolul substanţei, dar nu exclud apariţia concomitentă a altor tulburări mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezenţa deliriumului sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugerează, de asemenea, mai curând intoxicaţia cu phencyclidină decât schizofrenia, dar uzul de phencyclidină poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistentă. Rezoluţia rapidă a simptomelor si absenţa unui istoric de schizofrenie pot ajuta la această diferenţiere. Violenţa în legătură cu drogul sau deteriorarea judecăţii pot apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburării de conduită ori ale tulburării de personalitate antisocială. Absenţa problemelor comportamentale înaintea debutului uzului de substanţă sau în cursul abstinenţei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenţieri. Phencylidina si substanţele afine pot produce perturbări de percepţie (de ex., lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe care persoana le recunoaşte de regulă ca rezultând din uzul de drog. Dacă testarea realităţii rămâne intactă, iar persoana nu crede că percepţiile sunt reale şi nici nu acţionează conform lor, este menţionat specificantul „cu perturbări de percepţie" pentru intoxicaţia cu phencyclidină. Dacă testarea realităţii este d eteriorată, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de tulburare psihotică indusă de phencyclidină. Diferenţierea intoxicaţiei cu phencyclidină de intoxicaţiile cu alte substanţe (cu care adesea coexistă) depinde de istoricul luării substanţei, de prezen ţa itemilor caracteristici (de ex., nistagmus si hipertensiune uşoară) şi de testele toxicologice pozitive în urină. Indivizii care uzează de phencyclidină, uzează la fel de bine si de alte droguri, şi de aceea abuzul şi dependenţa comorbidă de alte drogur i trebuie luată în consideraţie. Intoxicaţia cu phencyclidină se distinge de alte tulburări induse de phencyclidină (de ex., tulburarea afectivă indusă de phencyclidină cu debut în cursul intoxicaţiei), prin aceea că în aceste din urmă tulburări, simptomel e sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu intoxicaţia cu phencyclidină şi sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. 292.9 Tulburare în legătură cu Phencyclidina Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în legătur ă cu phencyclidină fără altă specificaţie este rezervată tulburărilor asociate cu uzul de phencyclidină care nu sunt clasificabile

284 Tulburările în legătură cu o Substanţă ca dependenţă de phencyclidină, abuz de phencyclidină, intoxicaţie cu phencyclidină, delirium prin intoxicaţie cu phencyclidină, tulburare psihotică indusă de phencyclidină, tulburare afectivă indusă de phencyclidină sau tulburare anxioasă indusă de phencyclidină. Tulburările în legătură cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Substanţele sedative, hipnotice si anxiolitice (antianxioase) includ benzodiazepinele, medicamentele similare benzodiazepinelor, cum ar fi zolpidemul si zaleplonul, carbamaţii (de ex., glutetimida, meprobamatul), barbituricele (de ex., secobarbitalul) si hi pnoticele similare barbituricelor (de ex., glutetimida, methaqualona). Această clasă de substanţe include medicamentele prescrise pentru somn si aproape toate medicamentele prescrise ca anxiolitice. Agenţii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, ge pirona) nu sunt incluşi în această clasă. Unele medicamente din această clasă au si alte utilizări clinice importante (de ex., ca anticonvulsivante). Ca si alcoolul, aceşti agenţi sunt deprimante cerebrale şi pot produce tulburări similare celor induse de o substanţă sau datorate uzului de o substanţă, în doze mari, sedativele, hipnoticele şi anxioliticele pot fi letale, în special când sunt combinate cu alcoolul. Sedativele, hipnoticele şi anxioliticele sunt accesibile, atât pe bază de prescripţie medicală , cât şi din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obţin aceste substanţe pe bază de prescripţie medicală vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care -si procură substanţele din această clasă „de pe stradă" nu dezvoltă dependenţă sau abuz. Medicamentele cu debut rapid al acţiunii lor şi/sau cu durată de acţiune scurtă ori intermediară pot fi extrem de vulnerabile în a se abuza de ele. Această secţiune conţine comentarii specifice referitoare la tulburările în legătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele si seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192) şi abuzului de o substanţă (pag. 198) care se aplică tuturor substanţelor au fost deja prezentate. Textele specifice dependenţei şi abuzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt prevăzute mai jos; nu există însă criterii specifice exclusiv pentru dependenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Texte si seturi de crit erii specifice pentru intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice şi pentru abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt, de asemenea, prevăzute mai jos. Tulburările induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (altele decât intoxicaţia ş i abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au în comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice este inclusă în secţiunea „Tulb urările Anxioase"). Mai jos, sunt listate tulburările uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice si tulburările induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburările uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice 304.10 Dependenţa de sedative, hi pnotice sau anxiolitice (vezi pag. 285) 304.10 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)

304.10 Dependenţa de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 285 Tulburările induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice Intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286) Abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 287) De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.81 Deliriumul prin intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) 292.81 Deliriumul prin abstinenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) 292.82 Demenţa persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 168) 292.83 Tulburarea amnestică persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 177) 292.10 Tulburarea psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxio litice, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.11 Tulburarea psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxio litice, cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 405) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 479). De specificat dacă: Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Disfuncţia sexuală indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 562) De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei 292.89 Tulburarea de somn indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 655). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Tulburare în legătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fără altă specificaţie (vezi pag. 293) 292.89 292.0 Tulburările Uzului de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 304.10 Dependenţa de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile pentru dependenţa de o substanţă (vezi pag. 192) şi tulburările în legătură cu alcoolul (vezi pag. 212). La sedative, hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de dependenţă fiziologică marcată, atât prin toleranţă, cât şi prin abstinenţă. Debutul si severitatea sindromului de abstinenţă va diferi în funcţie de substanţa specifică si farmacocinetica si farmacodinamica sa. De exemplu, abstinenţa de substanţele cu acţiune mai scurtă, care sunt rapid absorbite si care nu au metaboliţi activi (de ex., triazolamul), poate începe în decurs de câteva ore după ce substanţa a fost stopată; abstinenţa de substanţele cu metaboliţi cu durată lungă de acţiune (de ex., diazepamul) poate să nu înceapă timp de 1 -2 zile sau mai mult. Sindromul de

286 Tulburările în legătură cu o Substanţă abstinenţă produs de substanţele din această clasă poate fi caracterizat prin apariţia unui delirium care poate fi ameninţător pentru viaţă. Poate exista proba toleranţei si abstinenţei în absenţa unui diagnostic de dependenţă de substanţă la un individ care întrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp în dozele terapeutice prescrise. Un diagnostic de dependenţă de substanţă trebuie să fie luat în consideraţie numai cân d, pe lângă faptul că are dependenţă fiziologică, individul care uzează de substanţă prezintă proba unei serii de probleme (de ex., un individ care a dezvoltat un comportament de căutare a drogului într -o aşa măsură, că activităţi importante sunt abandonat e sau reduse spre a obţine substanţa). Specificanţi Următorii specificanţi pot fi aplicaţi unui diagnostic de dependenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependenţă fiziologică Fără dependenţă fiziologică Remisiune completă precoce Remisiune parţială precoce Remisiune completă prelungită Remisiune parţială prelungită întrun mediu controlat 305.40 Abuzul de Sedative, Hipnotice sau Anxiolîtîce A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substanţă (vezi pag. 198). Abuzul de substanţele din această clasă poate surveni numai la ele sau în combinaţie cu uzul altor substanţe. De exemplu, indivizii pot utiliza doze intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru „a -si reveni" din efectele cocainei sau amfetaminei, ori uzează de doze mari de benzodiazepine în combinaţie cu metadonă pentru a -i „intensifica" efectele. Abuzul de substanţe din această clasă poate duce la uz în situaţii periculoase, cum ar fi obţinerea stării de „exaltare" atunci când conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la şcoală, ori îşi neglijează obligaţiile de familie sau ajunge la certuri cu soţia ori cu părinţii în legătură cu episoadele de uz de substanţă. Când aceste probleme sunt însoţite de proba to leranţei, abstinenţei sau comportamentului compulsiv în legătură cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, trebuie luat în consideraţie diagnosticul de dependenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburările induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 292.89 Intoxicaţia cu Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile intoxicaţiei cu o substanţă (vezi pag. 199). Elementul esenţial al intoxicaţiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice îl

292.0 Abstinenţa de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 287 constituie prezenţa unor modificări comportamentale sau psihologice dezadaptive semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziţiei, deteriorarea judecăţii, dete riorarea funcţionării sociale sau profesionale) care apar în cursul ori la scurt timp după uzul unei substanţe sedative, hipnotice sau anxiolitice (criteriile A si B). Ca si în cazul altor deprimante cerebrale, aceste comportamente pot fi acompaniate de di zartrie, mers nesigur, nistagmus, probleme de memorie sau de atenţie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activităţilor uzuale până la punctul de a cauza căderi sau accidente de automobil, si stupor sau c omă (criteriul C). Deteriorarea memoriei este un element notabil al intoxicaţiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice si este caracterizată cel mai frecvent printr -o amnezie anterogradă care aminteşte de „blackouts-urile alcoolice", care poate fi foarte disturbantă pentru individ. Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (criteriul D). Intoxicaţia poate surveni la indivizi care primesc aceste substanţe pe bază de prescripţ ie medicală sau care le împrumută de la amici sau rude, ori iau în mod deliberat substanţa spre a se intoxica. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaţia cu Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic. B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziţiei, deteriorarea judecăţii, deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale) care apar în c ursul sau la scurt timp după uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. C. Unul (sau mai multe) dintre următoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp după uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: (1) dizartrie; (2) incoordonare; (3) mers nesigur; (4) nistagmus; (5) deteriorarea atenţiei si memoriei; (6) stupor sau comă. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. 292.0 Abstinenţa de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A se consulta, de asemenea, textul şi criteriile pentru abstinenţa de o substanţă (vezi pag. 201). Elementul esenţial al abstinenţei de sedative, hipnotice sau anxiolitice îl constituie prezenţa unui sindrom caracteristic care apare după o reducere marcată sau încetare a administrării, după câteva săptămâni sau mai mult de uz regulat (criteriile A şi B). Acest sindrom de abstinenţă este caracterizat prin două sau mai multe simptome

288 Tulburările în legătură cu o Substanţă (similare abstinenţei alcoolice) care includ hiperachv itatea vegetativă (de ex, creşterea ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperatura corpului, împreună cu transpiraţia), tremorul mâinilor, insomnia, anxietatea si greaţa, acompaniată uneori de vomă, si agitaţia psihomotone O criz ă de grand mal poate surveni probabil la nu mai puţin de 20%-30% dintre indivizii care suferă de abstinenţă netratată de aceste substanţe în abstinenta severă, pot surveni halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale în contextul u nui dehnum Dacă persoana are testarea realităţii intactă (adică, ştie că substanţa este aceea care cauzează halucinaţiile), iar iluziile apar pe fondul unei constante clare, poate fi menţionat specincantul „cu perturbări de percepţie" (vezi mai ps) Simptom ele cauzează o detresă sau detenorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C) Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt ă tulburare mentală (de ex, abstinenta de alcool sau anxietatea generalizată) (criteriul D) Ameliorarea simptomelor de abstinentă prin administrarea oricărui agent sedativ -hipnohc va susţine diagnosticul de abstinentă de sedative, hipnotice sau anxiohhce Sindromul de abstinentă se caracterizează prin semne si simptome care sunt în general opusul efectelor acute, care este posibil să fie observate la unul care face pentru prima dată uz de aceşti agenţi Durata evoluţiei sindromului de abstinentă este în general previzibilă din semiviata bubstantei Medicamentele a căror acţiune durează de regulă aproape zece ore sau mai puţin (de ex, lorazepamul, oxazepamul si temazepamul) produc simptome de abstinentă în decurs de 6 -8 ore de la scăderea concentraţiilor sanguine, simptome care cresc în intensitate a doua zi si se ameliorează considerabil în a patra sau a cmcea zi Pentru substanţele cu semiviată lungă (de ex, diazepamul) Simptomele pot să nu apară decât după mai mult de o săptămână, cresc în intensitate m cursul celei de a doua săptămâni si diminua considerabil în cursul celei de a treia sau a patra săptămâni Pot exista simptome suplimentare pe termen lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persistă mai multe luni Ca si în cazul alcoolului, aceste simptome de abstinentă care durează mult (de ex, anxietatea, intabilitatea si tulburările de somn) pot fi luate în mod eronat drept rulburăn anxioase sau depresive nomnduse de o substanţă (de ex , anxietatea generalizată) Cu cât substanţa a fost luată mai mult timp si cu cât a fost mai mare dozajul utilizat, cu atât este mai probabil ca abstinenta să fie mai severă Cu toate acestea, a fost descrisă abstinenta la mai puţin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul său în alte benzodiazepine) când este luat zilnic ti mp de mai multe luni Doze de aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul său), zilnic, este foarte posibil să producă simptome de abstinentă relevante clinic, iar doze mai mari (de ex , 100 mg de diazepam) este foarte posibil să fie urmate de crize epi leptice sau delinum prin abstinentă Delinumul prin abstinentă de sedative, hipnotice sau anxiohtice (vezi pag 143) este caracterizat prin perturbări de conştiinţă si cognitive, cu halucinaţii vizuale, tactile sau auditive Când este prezent, dehnumul prin a bstinentă de sedative, hipnotice sau anxiohtice trebuie să fie diagnosticat în locul abstinentei Specificant Următorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinentă de sedative, hipnotice sau anxiohtice Cu perturbări de percepţie Specificant ul poate fi notat când în absenta delinumului, survin halucinaţii cu testarea realităţii intactă sau iluzii

Alte Tulburări induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 289 auditive, vizuale sau tactile. Testarea realităţii intactă înseamnă că persoana ştie că halucinaţiile sunt induse de substanţă si nu reprezintă realitatea externă. Când halucinaţiile apar în absenţa unei testări a realităţii intacte, un diagnostic de tulburare psihotică indusă de substanţă, cu halucinaţii, trebuie să fie luat în consideraţie. Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Abstinenţa de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice A. încetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost excesiv şi prelungit. B. Două (sau mai multe) dintre următoarele si mptome care apar în decurs de câteva ore până la câteva zile după criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativă (de ex., transpiraţie sau frecvenţa pulsului mai mare delOO); (2) tremor intens al mâinilor; (3) insomnie; (4) greaţă sau vomă; (5) halucinaţii sau iluzii vizuale, ta ctile sau auditive tranzitorii; (6) agitaţie psihomotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală. De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie Alte Tulburări induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice Următoarele tulburări induse d e sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt descrise în alte secţiuni ale manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia: deliriumul prin intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 143), deliriumul prin abstinenţă de sedati ve, hipnotice sau anxiolitice (pag. 143), demenţa persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 168), tulburarea amnestică persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 177), tulburarea psihotică indusă de sedative, hipn otice sau anxiolitice (pag. 338), tulburarea afectivă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag.405), tulburarea anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 479), disfuncţia sexuală indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (p ag. 562), si tulburarea de somn indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 655).

290 Tulburările în legătură cu o Substanţă Aceste tulburări sunt diagnosticate în locul intoxicaţiei cu sedative, hipnotice sau anxiohtice ori al abstinenţei de seda tive, hipnotice sau anxiohtice, numai când simptomele sunt în exces faţă de cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie sau de abstinenţă de sedative, hipnotice sau anxiohtice si când simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată Informaţii suplimentare referitoare la Tulburările în legătură cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Elemente si tulburări asociate Elemente descriptive si tulburări mentale asociate. Dependenţa si abuzul de sedative, hipnotice sau anxiohtice pot fi asociate adesea cu dependenţa sau abuzul de alte substanţe (de ex, de alcool, cannabis, cocaină, heroină, metadonă, amfetamine) Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uşura efectele nedonte ale acestor alte substanţe Intoxicaţia acută poate avea drept consecinţă vătămarea accidentală prin căderi si accidente de automobil La indivizii mai în etate, chiar uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative în dozele prescrise poate fi asociat cu o creştere a riscului de probleme cogniti ve si de căderi Unele date indică faptul că efectele dezmhibante ale acestor agenţi pot contribui de fapt, ca si alcoolul, la comportamente excesiv de agresive, cu problemele mterpersonale si legale consecutive Intoxicaţia intensă sau repetată cu sedative, hipnotice sau anxiohtice poate fi asociată cu depresii severe care, deşi temporare, pot fi suficient de intense pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet Pot surveni supradozăn accidentale sau deliberate, similare celor observate în abuzu l sau dependenta de alcool ori în intoxicaţia alcoolică repetată în contrast cu larga lor margine de siguranţă când sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate împreună cu alcool par a fi extrem de periculoase, iar supradozăn accidentale au fost descris e Supradozăn accidentale au fost descrise, -de asemenea, la indivizii care abuzează deliberat de barbitunce si de alte sedative nondiazepinice (de ex, de methaqualona) Prin uz repetat în căutarea euforiei, apare toleranţa la efectele sedative, si progresiv, sunt utilizate doze tot mai mân însă, toleranţa la efectele depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvoltă mult mai lent, iar persoana ia tot mai multă substanţă pentru a deveni euforică, si poate surveni subit o depresie respiratorie si o hipotensiu ne care pot duce la moarte Comportamentul antisocial si tulburarea de personalitate antisocială se asociază cu dependenta si abuzul de sedative, hipnotice sau anxiohtice, în special când substanţele sunt obţinute ilegal Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substanţe pot fi identificate prin examenele de laborator ale urmii sau sângelui (ultimele putând cuantifica concentraţiile acestor agenţi în organism) Este posibil ca testele urinare să rămână pozitive timp de până la o săptămână sau mai mult după uzul unor substanţe cu durată lungă de acţiune (de ex, flurazepamul) Datele examenului somatic si condiţiile medicale asociate. Este posibil ca examenul somatic să reveleze existenta unei reducen uşoare în cele mai multe aspecte ale funcţionării sist emului nervos vegetativ, incluzând un puls mai lent, o

Tulburările în legătură cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele 291 diminuare uşoară a frecvenţei respiratorii si o scădere uşoară a presiunii sanguine (care apare cel mai probabil la schimb ările posturale). Dozele excesive de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot semnala o urgenţă medicală iminentă (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai pot exista consecinţe ale traumatismelo r (de ex., hemoragie internă sau hematom subdural) din cauza accidentelor care survin în timp ce individul este intoxicat. Uzul intravenos al acestor substanţe poate duce la complicaţii medicale în legătură cu utilizarea de ace contaminate (de ex v hepatita si infecţia cu virusul imunodeficienţei umane [HIV]). Elemente specifice culturii, etăţii si sexului Există diferenţe considerabile în patternurile de prescriere (si disponibilitate) ale acestei clase de substanţe în diferite ţări, care pot duce la difere nţe în prevalenta tulburărilor în legătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Intoxicaţia deliberată în scopul obţinerii „exaltării" este posibil să fie observată la adolescenţi si la indivizii în etate de 20 -30 ani. Abstinenţa, dependenţa si ab uzul sunt, de asemenea, observate la indivizii în etate de 40 -50 ani si chiar mai mult, care măresc doza medicamentelor prescrise. Atât efectele toxice acute, cât si cele cronice ale acestor substanţe, în special efectele asupra cunoaşterii, memoriei si co ordonării motorii, este posibil să crească cu etatea ca urmare a modificărilor farmacodinamice si farmacokinetice în raport cu etatea. La indivizii cu demenţă este foarte probabil ca intoxicaţia si deteriorarea funcţionării fiziologice să apară la doze mai mici. Femeile pot fi mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substanţele din această clasă, pe bază de prescripţie medicală. Prevalentă în Statele Unite, până la 90% dintre indivizii spitalizaţi pentru tratament medical sau intervenţie chirurgi cală primesc prescripţii pentru medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice în timpul internării lor si mai mult de 15% dintre americanii adulţi fac uz de aceste medicamente (de regulă pe bază de prescripţie) în cursul fiecărui an. Cei mai mulţi dintre aceşti indivizi iau medicamentele aşa cum li se recomandă, fără semne de abuz. Dintre medicamentele din această clasă, benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre adulţi luând benzodiazepine timp de cel puţin o lună în cursul anu lui trecut. Atât în Statele Unite cât si în alte ţări, aceste medicamente sunt prescrise de regulă de cei care oferă asistenţă medicală primară, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la femei si creste cu avansarea în etate. O anchetă naţională efectuată în 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul că înjur de 6% dintre indivizi au recunoscut că au utilizat fie sedative, fie „tranchilizante" ilicite, incluşi fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut si 0,1% care au relatat uz de sedative, luna trecută. Grupul de etate cu cea mai mare prevalentă pe viaţă a sedativelor (03%) sau „tranchilizantelor" (6%) a fost cel între 26-34 ani, pe cînd cei în etate de 18-25 ani predomină printre cei care au făcut uz anul trecut. Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curând paternuri de uz decât tulburări, nu se ştie cât de mulţi dintre cei care au făcut uz de substanţe din această clasă au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependenţă sau abuz. O anchetă naţională efectuată în 1992 în SUA a raportat o prevalentă pe viaţă pentru abuz şi dependentă de mai puţin de l %, inclusiv o prevalentă de mai puţin de 0,1% pe 12 luni.

292 Evoluţie Tulburările în legătură cu o Substanţă Cel mai uzual curs implică oamenii tiner i în cea de a doua sau cea de a treia decadă a vieţii lor, care -si pot creste uzul ocazional de sedative, hipnotice sau anxiolitice până la punctul la care ei dezvoltă probleme care -i pot desemna pentru un diagnostic de dependenţă sau abuz. Acest pattern p oate fi extrem de probabil printre indivizii care au tulburări ale uzului altor substanţe (de ex., în legătură cu alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniţial de uz intermitent la partyuri poate duce la uz zilnic si la nivele ridicate de t oleranţă. Odată ce aceasta survine, este de aşteptat să apară o creştere a nivelului de dificultăţi interpersonale, de dificultăţi la serviciu si legale, precum si a unor episoade din ce în ce mai severe de deteriorare a memoriei si de abstinenţă fiziologi că. Al doilea curs clinic, mai puţin frecvent observat, începe cu un individ care obţine iniţial medicamentul pe baza prescripţiei unui medic, de regulă pentru tratamentul anxietăţii, insomniei sau acuzelor somatice. Deşi marea majoritate a celor care au prescris un medicament din această clasă nu prezintă probleme, un mic număr o face. La aceşti indivizi, pe măsură ce apare toleranţa sau necesitatea de doze tot mai mari de medicament, există o creştere graduală a dozei şi frecvenţei de autoadministrare. Este posibil ca persoana să continuie să justifice uzul pe baza simptomelor iniţiale de anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de căutare a substanţei poate deveni tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroşi medici spre a obţine cantităţi suficiente de medicament. Toleranţa poate atinge nivele ridicate, si poate surveni abstinenţa (incluzând crizele epileptice şi deliriumul prin abstinenţă). Alţi indivizi cu risc maxim includ pe cei cu dependenţă de alcool care pot primi prescripţii repetate ca răspuns la acuzele lor de anxietate si insomnie în legătură cu alcoolul. Diagnostic diferenţial Pentru o discuţie generală a diagnosticului diferenţial al tulburărilor în legătură cu o substanţă, vezi pag. 207. Tulburările induse de sedative, hipnotice sa u anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburările mentale primare (de ex., anxietatea generalizată versus tulburarea anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut în cursul abstinenţei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenţial. Intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamănă foarte mult cu intoxicaţia alcoolică, exceptând halena alcoolică. La persoanele mai în etate, tabloul clinic al intoxicaţiei poate semăna cu o demen ţă progresivă, în afară de aceasta, dizartria, incoordonarea şi alte elemente caracteristice asociate ale intoxicaţiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiţii medicale generale (de ex., scleroza multiplă) sau a unui traumatis m cranian anterior (de ex., un hematom subdural). Abstinenţa alcoolică produce un sindrom foarte asemănător celui de abstinenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia şi hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ care sunt o conseci nţă a intoxicaţiei cu alte droguri (de ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) şi care sunt consecinţe ale unor condiţii fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt în raport cu tulburările anxioase primare (de ex., panica sau anxietatea gener alizată) pot semăna cu unele aspecte ale abstinenţei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Intoxicaţia şi abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte tulburări induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anx ioasă

292.9 Tulburarea în legătură cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Fără Altă Specificaţie 293 indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut în cursul abstinenţei), deoarece simptomele în acestea din urmă sunt în exces fată de c ele asociate de regulă cu intoxicaţia sau abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată. Trebuie spus că există indivizi care continuă să ia un medicament benzo diazepinic conform recomandării medicului pentru o indicaţie medicală legitimă, lungi perioade de timp. Chiar dacă sunt dependenţi fiziologic de medicament, mulţi dintre aceşti indivizi nu dezvoltă simptome care să satisfacă criteriile pentru dependenţă, deoarece ei nu sun t preocupaţi de obţinerea substanţei, iar uzul său nu interferează cu îndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale. 292.9 Tulburarea în legătură cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Fără Altă Specificaţie Categoria de tulburare în leg ătură cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fără altă specificaţie este destinată tulburărilor asociate cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice care nu sunt clasificabile ca dependenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinenţă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; delirium prin intoxicaţie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; deliriufn prin abstinenţă de sedative, hipnotice sau anxiol itice; demenţă persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amnestică persistentă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotică indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectivă indusă de sedativ e, hipnotice sau anxiolitice; tulburare anxioasă indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice; disfuncţie sexuală indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare de somn indusă de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburările în legătură cu Polisubstanţa 304.80 Dependenţa de Polisubstanţa Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade de 12 luni, în care persoana a făcut uz în mod repetat de cel puţin trei grupe de substanţe (neincluzând cafeina si nicotină), d ar nu a predominat uzul unei singure substanţe, în afară de aceasta, în cursul acestei perioade, criteriile pentru dependenţă au fost satisfăcute pentru substanţe ca grup şi nu pentru vreo anumită substanţă. De exemplu, un diagnostic de dependenţă de polis ubstanţă va fi aplicat unui individ care în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni a absentat de la serviciu din cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocaină în dispreţul experientării unor depresii severe după nopţi de uz excesiv si a fost î n mod repetat incapabil să se îrtcadreze în limitele autoimpuse referitoare la uzul său de codeină. în acest caz, deşi problemele asociate cu uzul fiecărei substanţe nu sunt suficient de pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependenţă, uzul său gen eral de substanţe îi deteriorează semnificativ funcţionarea şi ca atare justifică diagnosticul de dependenţă de substanţe ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de

294 Tulburările în legătură cu o Substanţă exemplu, în condiţiile în care uz ul este foarte frecvent dar în care drogul de elecţie se schimbă des. Pentru acele situaţii în care există un pattern de probleme asociate cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfăcute pentru mai mult decât o singură tulburare în legătură cu o subs tanţă specifică (de ex., dependenţă de cocaină, dependenţă de alcool si dependenţă de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic. Tulburările în legătură cu Altă Substanţă (sau cu o Substanţă Necunoscută) Categoria de tulburări în legătură cu altă substanţă (sau cu o substanţă necunoscută) este rezervată clasificării tulburărilor în legătură cu o substanţă asociate cu substanţe care nu au fost listate mai sus. Exemplele de aceste substanţe, care sunt descrise mai în detaliu mai jos, includ steroizii anaboliz anţi, inhalantele nitritice („poppers"), oxidul de azot, medicamentele vândute fără prescripţie medicală sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse în cele 11 categorii (de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) si alte substanţe care a u efecte psihoactive. în afară de aceasta, această categorie poate fi utilizată atunci când substanţa specifică este necunoscută (de ex., o intoxicaţie după luarea unui flacon de pilule neetichetat). Steroizii anabolizanţi produc iniţial o senzaţie de bine crescândă (sau chiar euforie) care este înlocuită după uz repetat de lipsa de energie, iritabilitate şi alte forme de disforie. Continuarea uzului acestor substanţe poate duce la apariţia unor simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresivă) şi l a condiţii medicale generale (maladie hepatică). Inhalantele nitritice („poppers " -forme de nitrit de amil, butii si izobutil) produc o intoxicaţie caracterizată prin senzaţia de cap plin, uşoară euforie, modificare în percepţia timpului, relaxarea muscula turii netede si o posibilă creştere a senzaţiilor sexuale. Pe lângă posibilul uz compulsiv, aceste substanţe poartă pericolul deteriorării funcţiei imunitare, iritării căilor respiratorii, scăderii capacităţii de transport a oxigenului de către sânge şi al unei reacţii toxice care poate include vomă, cefalee severă, hipotensiune şi ameţeală. Oxidul de azot („gazul ilariant") determină o intoxicaţie cu debut rapid, caracterizată prin vertij şi o senzaţie de plutire, care se clarifică în decurs de câteva minute după stoparea administrării. Există descrieri de confuzie relevantă clinic, dar temporară, şi de stări paranoide, când oxidul de azot este utilizat în mod regulat. Alte substanţe care sunt capabile să producă intoxicaţii uşoare sunt catnipul, care poate produce stări similare celor observate în cazul marihuanei si care, în doze mari, s-a relatat că duce la percepţii de tip LSD; nuca de betel, care este mestecată în multe culturi spre a produce o euforie uşoară şi senzaţia de plutire; şi kava (o substanţă extrasă din planta piper din Pacificul de Sud) care produce sedare, incoordonare, pierdere în greutate, forme uşoare de hepatită şi anomalii pulmonare (tulburări respiratorii), în afară de acestea, indivizii pot dezvolta dependenţă şi deteriorare prin adm inistrarea unor medicamente vândute cu sau fără prescripţie incluzând cortizolul, agenţii antiparkinsonieni care au proprietăţi anticolinergice si antihistaminicele. O discuţie despre modul cum se codifică tulburările în legătură cu medicamentele se află l a pag. 205.

Tulburările în legătură cu Altă Substanţă (sau cu o Substanţă Necunoscută) 295 Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenţei de o substanţă (pag. 192), abuzului de o substanţă (pag. 198), intoxicaţiei cu o substanţă (pag. 199) şi abstinenţei de o substanţă care sunt aplicabile tuturor claselor de substanţe. Tulburările induse de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) sunt descrise în secţiunile manualului împreună cu tulburările cu care au comună fenomenologia (de ex., tulburarea afectivă indusă de altă substanţă [sau de o substanţă necunoscută]) este indusă în secţiunea „Tulburările Afective". Mai jos, sunt listate tulburările uzului de altă substanţă (sau de o substan ţă necunoscută) si tulburările induse de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută). Tulburările uzului de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) 304.90 Dependenţa de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută (vezi pag. 192) 305.90 Abuzul de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută (vezi pag. 198) Tulburările induse de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) 292.89 Intoxicaţia cu altă substanţă (sau cu o substanţă necunoscută) (vezi pag. 199). De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.0 Abstinenţa de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 201). De specificat dacă: Cu perturbări de percepţie 292.81 Deliriumul indus de altă substanţă (sau de o substanţă necu noscută) (vezi pag. 143) 292.82 Demenţa persistentă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 168) 292.83 Tulburarea amnestică persistentă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 177) 292.11 Tulburarea psihotică indusă de altă substanţă (sau de o substan ţă necunoscută), cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.12 Tulburarea psihotică indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută), cu halucinaţii (vezi pag. 338). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.84 Tulburarea afectivă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 405). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţ ei 292.89 Tulburarea anxioasă indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 479). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/ Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Disfuncţia sexuală indusă de altă substanţă (sau de o substa nţă necunoscută) (vezi pag. 562). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/Cu debut în cursul abstinenţei 292.89 Tulburarea de somn indusă de altă substanţă (sau de o substanţă necunoscută) (vezi pag. 655). De specificat dacă: Cu debut în cursul intoxicaţiei/ Cu debut în cursul abstinenţei 292.9 Tulburare în legătură cu altă substanţă (sau cu o substanţă necunoscută) fără altă specificaţie

Schizofrenia si Alte Tulburări Psihotice ulburările din această secţiune includ schizofrenia, tulbur area schizofreniformă, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă, tulburarea psihotică scurtă, tulburarea psihotică indusă, tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale generale, tulburarea psihotică indusă de o substanţă şi tulburarea psiho tică fără altă specificaţie. Aceste tulburări au fost grupate împreună spe a facilita diagnosticul diferenţial al tulburărilor care includ simptome psihotice ca aspect proeminent al tabloului lor clinic. Alte tulburări care se pot prezenta cu simptome psihotice ca elemente asociate sunt incluse în altă parte în manual (de ex., demenţa de tip Alzheimer si deliriumul indus de o substanţă sunt incluse în secţiunea „Deliriumul, Demenţa, Tulburările Amnesrice si Alte Tulburări Cognitive"; tulburarea depresivă majoră, cu elemente psihotice, este inclusă în secţiunea „Tulburările Afective"). In dispreţul faptului că aceste tulburări sunt grupate împreună în acest capitol, trebuie reţinut că simptomele psihotice nu sunt considerate în mod necesar a fi nucleul sau el ementele fundamentale ale acestor tulburări si nici că tulburările incluse în această secţiune au în mod necesar o etiologie comună. De fapt, un număr de studii sugerează asocieri etiologice strânse între schizofrenie si alte tulburări care, prin definiţie , nu prezintă simptome psihotice (de ex., tulburarea de personalitate schizotipală) Termenul de psihotic a primit, istoric, un număr de definiţii diferite dintre care nici una nu a fost universal acceptată. Cea mai îngustă definiţie a termenului de psihotic este restrânsă la idei delirante sau la halucinaţii proeminente, cu halucinaţii survenind în absenţa conştientizării naturii lor patologice. O definiţie uşor mai puţin restrictivă ar include, de asemenea, halucinaţiile proeminente pe care individul le realizează ca fiind experienţe halucinatorii. Mai largă încă, este definiţia care include si alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului, comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic). Contrar acestor definiţii bazate pe simptome, definiţiile utilizate în clasificările anterioare (de ex., DSM -II si ICD-9) erau probabil de departe prea inclusive si centrate pe severitatea deteriorării funcţionale, în acel context, o tulburare mentală era denumită „psihotică" dacă ducea la „o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinţele uzuale ale vieţii". De asemenea, termenul fusese definit anterior, ca „o pierdere a limitelor eului" ori ca o deteriorare flagrantă a testării realităţii". în acest manual, termenul de psfliotic se referă la prezenţa anumitor simptome. Constelaţia specifică de simptome la care se referă termenul variază însă într -o anumită măsură ex transverso prin categoriile diagnostice, în schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea sc hizoafectivă si tulburarea psihotică scurtă, termenul de psihotic se referă la idei delirante şi halucinaţii proeminente, limbaj dezorganizat, sau comportament catatonic sau dezorganizat, în tulburarea psihorică datotată unei condiţii medicale generale si în tulburarea psihorică indusă de o substanţă, termenul de psihotic se referă la idei delirante şi numai la halucinaţiile care nu sunt acompaniate de conştiinţa maladiei, în fine, în tulburarea delirantă si în tulburarea psihotică indusă sau împărtăşită, psihotic este echivalent cu delirant. T. 297

298 Schizofrenia şi Alte Tulburări Psihotice In această secţiune sunt incluse următoarele tulburări: Schizofrenia este o tulburare care durează cel puţin 6 luni si include cel puţin o lună de simptome ale fazei a ctive (adică, două sau mai multe dintre următoarele: idei delirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative). In această secţiune sunt incluse, de asemenea, definiţii pentru subtipurile de schi zofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic, nediferenţiat si rezidual). Tulburarea schizofreniformă este caracterizată printr -o prezentare simptoma tologică echivalentă cu cea a schizofreniei cu excepţia duratei sale (adică, perturbarea durează de la l la 6 luni) si absenţa cerinţei ca să existe un declin în funcţionare. Tulburarea schizoafectivă este o perturbare în care un episod afectiv si simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar împreună si sunt precedate sau sunt urmate de cel puţin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinaţii, fără simptome afective notabile. Tulburarea delirantă este caracterizată prin cel puţin l lună de idei delirante nonbizare, fără alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei. Tulburarea psihotică s curtă este o perturbare psihotică durând mai mult decât o singură zi si care se remite până într -o lună. Tulburarea psihotică indusă (împărtăşită) este caracterizată prin prezenţa unei idei delirante la un individ influenţat de cineva care are un delir exi stent de mai mult timp, cu conţinut similar. In tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinţa fiziologică a unei condiţii medicale generale. In tulburarea psihotică indusă de o substanţ ă, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinţa fiziologică directă a unui drog de abuz, a unui medicament ori a expunerii la un toxic. Tulburarea psihotică fără altă specificaţie este inclusă pentru clasificarea tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările psihotice specifice definite în această secţiune ori pentru simptomatologia psihotică în raport cu care există informaţii inadecvate sau contradictorii. Schizofrenia Elementele esenţiale ale schizo freniei le constituie o mixtură de semne si simptome caracteristice (atât pozitive, cât si negative) care au fost prezente o porţiune semnificativă de timp, în cursul unei perioade de o lună (ori un timp mai scurt, dacă au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburării persistând timp de cel puţin 6 luni (criteriile A şi C). Aceste semne si simptome sunt asociate cu o disfuncţie socială sau profesională marcată (criteriul B). Perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea schizoafectivă sau de o tulburare afectivă cu elemente psihotice si nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autistă (ori de altă tulburare de dezvoltare pervasivă), diagnosticul adiţional de schizofrenie este justificat, numai dacă idei delirante sau halucinaţii notabile sunt prezente timp de cel puţin o lună (criteriul F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfun ctii cognitive si emoţionale care includ percepţia, gândirea inferenţială, limbajul si

l Schizofrenia 299 comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluenţa si productivitatea gândirii si limbajului, capacitatea hedonică, voinţa si impulsul, si atenţia. Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implică recunoaşterea unei constelaţii de semne si simptome asociate cu deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale. Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca împărţindu-se în două mari categorii — pozitive si negative. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a funcţiilor normale, pe când cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funcţiilor normale. Simptomele poz itive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile din conţinutul gândirii (ideile delirante), percepţiei (halucinaţiile), limbajului şi procesului gândirii (dezorganizarea limbajului) si autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta două dimensiuni distincte care pot fi, în schimb, în raport cu mecanisme neurale subiacente şi corelate clinice diferite: „dimensiunea psihorică" include ideile delirante şi halucinaţiile, pe când „dimensiunea dezorganizării" include dezorganizarea limbajului si comporta mentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrângere în gama şi intensitatea expresiei emoţionale (aplatizarea afectivă), în fluenţa şi productivitatea gândirii si limbajului (alogia) şi în iniţierea unei activităţi orientate spre un scop (avoliţia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implică de regulă o interpretare falsă a percepţiilor sau experienţelor. Conţinutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecuţie, de referinţă, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuţie sunt cele mai frecvente; persoana respectivă crede că este vexată, urmărită, înşelată, spionată sau ridiculizată. Ideile delirante de referinţă sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectivă crezând că anumite gesturi, comentarii, pasaje din cărţi, ziare, cântece lirice ori ale semnale ambientale îi sunt adresatei în mod special. Distincţia între o idee delirantă şi o idee susţinută cu fermitate este dificil de făcut şi depinde de gradul convingerii cu care este susţinută credinţa, în dispreţul evidenţei de contrariu. Deşi ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, „bizareria" poate fi dificil de apreciat, în special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dacă sunt clar implauzibile si incomprehensibile si nu derivă din expenenţele de viaţă comune. Un exemplu de idei delirante bizare îl constituie convingerea unei persoane, cum că un străin i -a îndepărtat organele interne si i le -a înlocuit cu organele altcuiva, fără să lase vreo plagă sau cicatrice. Un exemplu de idee

delirantă nonbizară îl constituie convingerea falsă a unei persoane, cum că se află sub supravegherea poliţiei. Ideile delirante care exprimă o pierdere a controlului asupra minţii sau corpului (adică, cele incluse printre „simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate în general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane că i-au fost sustrase gândurile de o forţă exterioară („sustragerea gândirii"), că gândurile unui străin au fost introduse în mintea sa („inserţia gândirii") ori că acţiunile sale sau corpul său sunt influenţate ori manipulate de o forţă exterioară („idei delirante de control"). Dacă ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Halucinaţiile (criteriul A2) pot surveni în orice modalitate senzorială (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative si tactile), dar halucinaţiile auditive sunt de departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaţiile

300 Schizofrenia şi Alte Tulburări Psihotice auditive sunt de regulă experientate c a voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gânduri de către persoana respectivă. Halucinaţiile trebuie să survină în contextul unui sensorium clar; cele care apar în cursul adormirii (halucinaţiile hipnagogice) sau al deşteptării din somn (halucinaţiile hipnopompice) sunt considerate a fi în cadrul categoriei de experienţă normală. Experienţele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienţele lipsite de calitatea unei percepţii externe (de ex., murmurat în propriul cap), de asemenea, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de altă tulburare psihotică. Halucinaţiile pot fi, de asemenea, o parte normală a unei experienţe religioase în anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaţii audi tive (de ex., două sau mai multe voci conversând între ele sau voci comentând continuu gândurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei. Dacă sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaţii, acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A. Dezorganizarea gândirii („tulburarea formală de gândire") a fost postulată de către unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultăţii inerente în elaborarea unei defi niţii obiective a „tulburării de gândire" si pentru că, în condiţii clinice, inferenţele referitoare la gândire se bazează în primul rând pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost accentuat în definiţia schizofreniei u tilizate în acest manual. Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat în diverse moduri. Persoana poate „aluneca" de la un subiect la altul („deraierea" sau „relaxarea asociaţiilor"); răspunsurile la întrebări pot fi doar indirect în legătur ă cu acestea sau complet fără nici o legătură („tangenţialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat atât de sever, că devine aproape incomprehensibil, semănând cu afazia receptivă în dezorganizarea sa lingvistică („incoerenţa" sau „salata de cuvinte "). Deoarece limbajul uşor dezorganizat este frecvent si nespecific, simptomul trebuie să fie suficient de sever pentru a deteriora substanţial comunicarea efectivă. Gândirea sau limbajul mai puţin sever dezorganizate pot surveni în cursul perioadelor prod romală si reziduală ale sch