Curs .

PNEUMONIILE
DEFINITIE.CLASIFICARE.EPIDEMIOLOGIE
PNEUMONIILE sindrom caracterizat de infectiile care cuprind bronhiolele terminale, alveolele si interstitiul pulmonar
PNEUMONIILE ~ PNEUMOPATII
CLASIFICARE:

PNEUMONII COMUNITARE la pacienti imunocompetenti, dobandite, de regula, in afara mediului

spitalicesc
PNEUMONII NOSOCOMIALE la pacienti imunodeprimati, aparute in spital sau in institutii de
ingrijire cronica a pacientilor

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta - 10 la 1000 de locuitori, mai mare la varste extreme, in anotimpul rece si in cursul epidemiilor
de gripa

Mortalitatea
14% in cazul pacientilor spitalizati; 50% la cei
din sectiile de terapie intensiva
- a 6-a cauza de deces in SUA

PATOGENIE
MOD DE TRANSMITERE A GERMENILOR PATOGENI:

Aspiratie uzual in somn sau la cei cu stare de constienta alterata

Flora oro-faringiana (cel mai frecvent): coci Streptoccus pneumoniae cel mai frecvent,
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Flora anaeroba din santul gingival si placile dentare virulenta relativ scazuta; genereaza
pneumonii in asociere cu aspiratia de alimente, corpi straini, lichid de varsatura (pneumonita
chimica)
Gram negativi la imunodeprimati, prin manipularea lor in mediul spitalicesc si prin
colonizarea stomacului favorizata de scaderea pH-ului gastric
Conditii favorizante de aspiratie oro-traheala:
AVC
Comitialitate
Intoxicatii cu alcool, cu droguri
Ansetezie intubare oro-traheala intubare nazo-gastrica
Tulburari de deglutitie
MOD DE TRANSMITERE A GERMENILOR PATOGENI:

Inhalare Legionella, Chlamidia, Histoplasma, virusul gripal, Mycobacterium tuberculosis, inclusiv

contaminarea sistemelor de ventilatie artificiala

Diseminare hematogena - Staphylococcus aureus

Inoculare directa - foarte rara

FACTORI DE RISC:

Varsta (< 5 ani; > 60 ani)

Fumat

Alcoolism cronic

Boli pulmonare cronice: astm bronsic, BPOC, mucoviscidoza

Boli imunodeprimante (autoimune, neoplazii de organ sau hematologice, insuficientele respiratorii, cardiace, renale
sau hepatice) si tratament de imunosupresie

Rezidenta in spitale sau institutii de ingrijire cronica

CLASIFICARE MORFOPATOLOGICA

Pneumonia acinara nu afecteaza bronhiile (bronhograma aerica)

Bronhopneumonia afecteaza si bronhiile (absenta bronhogramei aerice)

Pneumonia interstitiala

DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR COMUNITARE

DIAGNOSTICUL POZITIV CRITERII CLINICE ANAMNESTICE:

Febra frisoane

Tusea 80% din cazuri

Dispneea

Modificarea starii generale:

- astenie stare de prostratie
- anorexie
- mialgii si artralgii de la febra/ anumiti agenti etiologici
- durere toracica de tip pleuritic
- dureri epigastrice
- manifestari de infectii ale cailor respiratorii superioare

DIAGNOSTICUL POZITIV CRITERII CLINICE OBIECTIVE:

Polipnee

Sindromul de condensare pulmonara sindrom pleural

Manifestari cardiovasculare: tahicardie; hipotensiune arteriala pana la colaps in socul septic; agravarea bolilor
cardiace preexistente

Manifestarile complicatiilor infectioase metastatice in pneumoniile cu germeni piogeni (Streptococcus pn.,

Staphylococcus aureus, bacili gram negativi aerobi etc): endocardita/pericardita, meningita, peritonita (la pacientii
cu ascita), artrita septica
ATENTIE!
In multe cazuri manifesterile extrapulmonare pot fi predominante. Numai examenul fizic complet si controlul
radiologic pot clarifica diagnosticul in astfel de cazuri.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PNEUMONIILOR:

Traheobronsita acuta
BPOC acutizat
Pleurezia acuta izolata
Neoplasmul pulmonar
Tromboembolismul pulmonar acut
Boli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasa (pneumonia eozinofilica, vasculite, aspergiloza pulmonara
alergica etc)

DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA LOBARA

Opacitate omogena, distributie non-segmentara, margine relativ imprecisa (cu exceptia scizurilor unde marginea
este neta) si cu bronhograma aerica
DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA LOBULARA SAU BRONHOPNEUMONIA

DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA INTERSTITIALA

Opacitati reticulare/reticulo-nodulare, localizate intr-un anumit lob/bilaterale, uneori cu linii septale vizibile
(Kerley B)
De comentat despre pneumonii tipice si atipice

EVALUAREA PARACLINICA
Hemoleucograma si VSH

Probe hepatice bilirubinemie, transaminaze

Functia renala uree, creatinina, rata filtrarii glomerulare
Gazometria (din sangele arterial)

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR: foarte dificil, ramane neelucidat intre 1/3-3/4 din cazuri:

Examenul microbiologic al sputei raportul celule epiteliale/celule neutrofile (<10/>25) recomanda continuarea cu
coloratie Gram si cultivarea pe diverse medii de cultura

Aspirat transtraheal/bronsic, punctie pulmonara transtoracica in situatii grave

Identificarea germenului prin PCR in secretiile respiratorii relativ scumpa, dar foarte rapida
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR: foarte dificil, ramane neelucidat intre 1/3-3/4 din cazuri:

Examen lichid pleural

Hemoculturi

Dozari serologice: IgM/IgG anti-Mycoplasma sau anti-Chlamydia; Ig anti-Legionella

Examen urina antigeni de Legionella pneumphila tip I

APLICATIA PRACTICA A SCORULUI CURB 65
0-1 tratament la domiciliu
2 spitalizare
3 internare direct in sectii de terapie intensiva
DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE AL PNEUMONIILOR COMUNITARE
CRITERII MAJORE:

Ventilatie mecanica invaziva

Soc septic cu necesar de

vasopresoare
CRITERII MINORE

Nr. Respiratii/min 30

PaO2/FiO2 250

Infiltrate multilobare

Confuzie/dezorientare

Uree 20 mg/dL

Leucopnie
(< 4000 celule/mm3)

Trombocitopenie
(< 100 000 celule/mm3)

Hipotermie (<360C)

Hipotensiune care necesita terapie lichidiana agresiva

Alti factori: hipoglicemie la non-diabetici, alcoolism acut/sevraj la etanol. hiponatremia, acidiza metabolica
neexplicabila/nivel crescut de acid lactic, ciroza, asplenie
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT
ETIOLOGIE
Ambulator

Pacient spitalizat

Streptococcus pneumoniae
Virusuri respiratorii (influenza, parainfluenza,
sincitial respirator)
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Specii de Legionella
Haemophilus influenzae
Gram negativi
Staphylococcus aureus
Virusuri respiratorii

TIPUL DE PACIENT

TRATAMENT

Pacienti care nu necesita internare in Ceftriaxona 1g i.v. la 12 h sau

sectii de terapie intensiva
Cefotaxime 1-2g i.v. la 8h sau
Ampicilina- sulbactam 1.5-3g i.v. la 6h
Ertapenem 1g i.v./zi in cazuri selectionate
+
Macrolid
Azitromicina 500mg/zi p.o sau Claritromicina 500mg x
2/zi p.o.
sau (in risc de QT prelungit)
Doxiciclina 100mg i.v. sau p.o/zi
sau
Fluorochinolona de tract respirator Moxifloxacina
400 mg/zi i.v sau p.o.
Levofloxacina 750 mg/zi i.v sau p.o.

TRECEREA DE PE TERAPIE PARENTERALA PE

TERAPIE ORALA
In momentul in care pacientul se poate alimenta si poate tolera medicatia orala.
Ex.: se continua cu Amoxicilina 1g la 8h sau cu o chinolona de tract respirator
TIPUL DE PACIENT

TRATAMENT

Pacienti care necesita spitalizare in

terapie intensiva infectati cu
Staphylococcus aureus meticilinrezistent

Se adauga :

TIPUL DE PACIENT

TRATAMENT

vacomicina
sau
- linezolid

Pacienti care necesita spitalizare in

sectii de terapie intensiva

A. Fara risc de infectie cu Pseudomonas sau stafilococ

din comunitate MRSA + - acelasi tratament cu cele
care nu ajung in terapie intensiva
B. Cu risc de pseudomonas sau stafilococ din
comunitate MRSA + :
Piperacilin-tazobactam 4.5g l.v.la 6h
Imipenem 500 mg i.v. la 6h
Meropenem 1g i.v. la 8h
Ceftazidim 2g i.v. la 8h
+
Chinolone de tract respirator
Risc de pseudomonas sau stafilococ CA-MRSA pozitiv in BPOC, sd. bronsiectatic

TIPUL DE PACIENT

TRATAMENT

In gripa de tip A cu criterii de

severitate

Oseltamivir sau zunamivir

In infectia cu H5N1

Oseltamivir + medicatie activa pe Streptococcus

pneumoniae si Staphylococcus aureus

In caz de alergie la peniciline in loc de beta-lactam se va adm. aztreonam

DURATA TRATAMENTULUI:

Minim 5 zile in general 7-10 zile; in pneumonii cu determinari secundare: 3 saptamani

Se opreste dupa 48-72h de afebrilitate, in absenta semnelor de instabilitate clinica

Tusea cedeaza dupa aprox. 1 sapt.

Sd. clinic de condensare dupa 3 sapt
Tusea cedeaza dupa aprox. 1 sapt.
Sd. clinic de condensare dupa 3 sapt
Se recomanda control radiologic doar peste varsta de 50 ani, in special la barbatii fumatori la 7-12 sapt de la
episodul acut
TERAPII ADJUVANTE:

Oxigenoterapie

Hidratare in caz de hipotensiune persitenta de luat in considerare si insuficienta corticosuprarenala

Ventilare asistata - cele 2 criterii majore de severitate sau minim 3 criterii minore prezente

FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII COMUNITARE

PNEUMONIA CU PNEUMOCOC:

Forma clinica de penumonie tipica

Frotiu cu aspect de diplococi Gram pozitivi in lanteta si sensibilitate in cultura la optochina

Antigenul polizaharidic capsular serotiparea

Pneumolizina lezeaza endoteliul eritrocite in exudat alveolar (sputa ruginie)

PNEUMONIA CU PNEUMOCOC:

Pneumococul a dezvoltat rezistenta la antibiotice - peniciline (modificarea proteinei ce leaga penicilina de peretele
bacterian) si mai ales macrolide, doxiciclina si cotrimoxazol

Complicatii:
- pleurezia parapneumonica 30%;
- empiemul 5-10%;
- necroza - rar (serotip 3);
- bacteriemiea - 15-25%;
- metastaze septice si determinari concomitente (oculare si otice)

PNEUMONIA cu Mycoplasma pneumoniae:

Transmitere pe cale aeriana 10-20% din totalul pneumoniilor, mai frecvente in primele doua decade de viata

Germen fara perete rezistent la beta-lactamine si se dezvolta pe medii fara celule

Din totalul infectiilor cu acest germen 20% - asimptomatice; 75% - traheobronsita acuta; 5% - pneumonie

Debut insidios, precedat de manifestari rino-faringiene, otice si conjunctivale tablou clinic de bronsiolita, tuse
iritativa

Radiologic pneumonie interstitiala

Leucocitoza rara si usoara

Se poate asocia cu:

- eruptii cutanate 10-20% din cazuri
- aglutinine la rece si sindrom hemolitic la rece; trombocitopenie, purpura trombocitopenica trombotica, CID
- manifestari neurologice encefalita, meningita, mielita transversa, neuropatii periferice
- manifestari oculare iridociclita, nevrita optica
- mio-pericardita
Eruptii cutanate rash, vasculiata leucocitoclastica, eritem polimorf, sd. Stevens-Johnson
PNEUMONIA CU Chlamydia pneumoniae

Transmitere pe cale aeriana 10% din totalul pneumoniilor, in special la adulti si varstnici

Incubatie ~ 1 luna, epidemii in comunitati inchise

Manifestari ORL - preced pneumonia

Radiologic: condensare limitata subsegmentara

Diagnostic serologic sau identificare prin PCR

Eruptii cutanate
PNEUMONIA CU Legionella

Bacili Gram negativi care cresc doar pe medii cu L-cisteina

Subgrup 1 70-90% din pneumoniile cu acest germen

Transmitere prin apa contaminata inhalare vapori de apa sau aspiratie de apa contaminata; caracterizeaza
infectiile transmise prin sistemele de racire a aerului

Incubatie de 2-10 zile

Se multiplica intracelular - in macrofagele alveolare si pot disemina sistemic prin limfa sau sange

Elibereaza toxine si mediatori inflamatori care induc un raspuns imun specific

Eruptii cutanate Clinic- precedata adesea de alteraraea starii generale si de manifesatri digestive


Tuse slab productiva uneori hemoptoica

Radiologic debuteaza cu aspect interstitial, dar evolueaza spre condensari bilaterale/confluente

Se poate asocia cu pleurezie, mio-pericardita, peritonita, splenomegalie

Laborator: anomalii hematologice, mioglobinurie cu risc de insuficienta renala acuta si crestere de CK-MM
Diagnostic etiologic
Izolarea germenului din secretii/lichid pleural/sange si identificarea prin anticorpi monoconali (2-3h) sau
cultura (3-5 zile)
Identificare antigenului de subgrup 1 in urina
Diagnostic serologic cu IgM si IgG
Curs .PNEUMONIILE

NOSOCOMIALE

1. DEFINITIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE

PNEUMONIILE NOSOCOMIALE pneumoniile care apar la > 48h de la internare si nu erau in incubare la momentul
venirii la spital
PNEUMONIILE DE VENTILARE ASISTATA apar la 48 - 72h de la intubarea endotraheala
In functie de momentul diagnosticarii - pneumonii nosocomiale cu:

debut precoce in primele 4 zile

debut tardiv (> 4 zile de la internare)

PNEUMONII ASOCIATE CU INGRIJIRI MEDICALE apar la pacienti nespitalizati, dar aflati sub ingrijiri medicale
extensive:

Terapie endovenoasa, chimioterapie sau plagi tratate in ultimile 30 de zile

Rezidenta in case de ingrijiri/spitale de boli cronice

Internare in spital de urgenta pentru 2 zile in ultimeile 90 de zile

Hemodializa in ultimile 30 de zile

ETIOPATOGENIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
FACTORI LEGATI DE GERMENI infectia se produce cu bacterii multiplu rezistente
FACTORI LEGATI DE PACIENT pacienti tarati, imunodeprimati
MODUL DE COLONIZARE AL CAILOR RESPIRATORII vezi mecanismele de la pneumoniile comunitare
PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
DIAGNOSTIC CLINIC SI IMAGISTIC (Criteriile Johanson)

Aparitia unei imagini radiologice specifice noi

Secretii traheobronsice purulente

Febra > 38.30C sau hipotermie

Leucocitoza/leucopenie
DIAGNOSTIC DE LABORATOR - MICROBIOLOGIC

Frotiu colorat Gram si cultura de sputa la cei neintubati

Cultura cantitativa din aspirat endotraheal la cei intubati

Brosaj protejat sau lavaj bronho-alveolar prin bronhoscopie la cei care nu raspund la tratament empiric

Punctie-biopsie toracica exceptional, pentru precizare de diagnostic

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC IN MEDII DE DISEMINARE

Hemoculturi

Lichid pleural
PRECIZARE:
O cultura sterila de secretii respiratorii in absenta unei antibioterapii in ultimile 72h poate exclude o pneumonie bacteriana,
dar, in functie de contextul clinic, trebuie avute in vedere infectiile virale sau cu Legionella
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII NOSOCOMIALE
PNEUMONIA cu germeni Gram negativi aerobi:

Caracteristica conditiilor de imunodepresie, infectiilor nosocomiale sau curelor anterioare de antibioterapie

Calea de transmitere aspiratie

Germenii implicati: Klebsiella pneumoniae. alte Klebsielle, Enterobacteriaceee (E.Coli, Enterobacter, Serratia,
Proteus), Pseudomonas aeruginosa (la cei cu boli respiratorii cronice preexistente), Acinetobacter

Clinic stare generala alterata, tablou tipic de pneumonie cu sindrom pleural frecvent asociat

Radiologic frecvent aspect de bronhopneumonie

Paraclinic leucocitiza importanta

Eruptii cutanate -

Complicatii: empiem cel mai frecvent (30%); gangrena pulmonara mai ales in cazul infectiei cu Klebsiella pn.;
soc septic cu insuficienta multipla de organ; diseminarea metastatica

Diagnostic culturi din lichid pleural (pozitive in 30% din cazuri), din sange (pozitive in 25% din cazuri), prin
fibrobronhoscopie (la cei intubati sau in situatii speciale)
PNEUMONIA cu Staphylococcus aureus:

Predomina tulpinile MRSA +

Factori de risc:
- purtatori de germen in narinele anterioare (20-30% din populatie), mai frecvent cei cu diabet, in hemodializa,
pacienti infectati cu HIV, consumatori de droguri pe cale endovenoasa
- leziuni cutanate, catetere venoase, alti corpi straini (pacemaker-e, proteze articulare), hemodializa, interventii
chirurgicale recente
Eruptii cutanate
Caracteristici clinice:
- pneumonie necrotizanta sau cavitara
- asociata frecvent cu empiem si bacteriemie

Particularitati terapeutice: pe langa antibioterapia specifica necesita drenarea/evacuarea chirurgicala a empiemului

Examenul radiologic in pneumonia cu Staphylococcus aureus

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE

TRATAMENTUL EMPIRIC
La pacienti fara
Ceftriaxona 2g i.v./zi sau
susceptibilitate de rezistenta Ampicilina- sulbactam 3g i.v. la 6h sau
multipla la antibiotice
Moxifloxacina 400 mg/zi i.v sau p.o./Levofloxacina 750 mg/zi
i.v sau p.o. sau
Ertapenem 1g i.v./zi in cazuri selectionate
TRATAMENTUL EMPIRIC
La pacienti cu susceptibilitate de
rezistenta multipla la antibiotice

Cefepim 2g i.v. la 8h sau ceftazidim 2g i.v. la 8h

Imipenem 500-1000 mg i.v. la 6h sau meropenem 1g i.v. la
8h
Piperacilina-tazobactam 4.5 g i.v. la 6h
+
Chinolone active pe Pseudomonas: Ciprofloxacina 400 mg
i.v. la 8h sau Levofloxacina 750 mg i.v/zi
Aminoglicozide: gentamicina sau tobramicina 7 mg/kg
i.v./zi sau amikacina 20 mg/kg i.v./zi

TRATAMENTUL EMPIRIC
La pacienti cu susceptibilitate de infectie Se adauga:
cu Staphylococcus aureus
Vancomicina 15-20 mg/kc i.v. la 8-12h la cei
cu functie renala buna cu scopul de a obtine o
concentratie serica de 15-20mg/mL
Linezolid 600 mg i.v. la 12h, apoi oral
IN CAZ DE ALERGIE LA PENICILINE:
Majoritatea tolereaza cefalosporine de generatia a 3-a sau carbapenemi, dar merita o testare cu 1/10 din doza utila
IN CAZ DE ALERGIE LA CEFALOSPORINE:- Se recomanda aztreonam cu exceptia celor care au manifestat alergie la
ceftazidim (au lanturi colaterale asemanatoare si exista reactivitate incrucisata)