Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Practice ORL
Practice ORL
Oglinda frontal
Specul nazal
1
Specul auricular
Diapazoane
Otoscop
EXAMENUL URECHII
SIMPTOMATOLOGIA
Un pacient cu o afeciune a urechii va prezenta unul sau mai multe
simptome:
hipoacuzie
- acufene
- ameeal sau vertij
- otoree
- otalgie
- prurit
- deformarea pavilionului
- umflturi n jurul urechii
EXAMINAREA
Include examenul clinic i funcional
Examenul clinic include explorarea :
- pavilionului i a regiunii nconjuratoare
- conductului auditiv extern-cu i fr specul
- timpanului
- urechii medii
- mastoidei
- trompei Eustachio
- nervului facial
1.Pavilionul si regiunea nconjuratoare
Pavilionul se examineaz prin inspecie i palpare pe ambele pri.
Se urmrete mrimea (microtie, macrotie), forma (othematom), poziia
(ureche n ans), roeaa (furuncul), umfltura (abces), vezicule n conduct
(herpes zooster), cicatrici i ulceraii (neoplasm). De asemenea se
examineaz i aria din jur pentru umflturi (abces mastoidian), fistule
(preauricular), cicatrice (endaural sau retroauricular).
Palparea pavilionului este esenial pentru a constata creterea
temperaturii locale (pericondrit), fluctuena (abces), sensibilitate.
Mobilizarea pavilionului este dureroas n otita extern furunculoas.
2.Conductul auditiv extern
-fr specul - este obligatorie i o precede pe cea cu specul.
Pavilionul este tras n sus i n spate iar tragusul anterior. Se urmrete
mrimea conductului (ngust sau larg), coninutul (ceara ,secreii).
4
-cu specul - se introduce cel mai mare specul care intr uor n
conduct. Se urmrete existena unor produse patologice sau a unor tumori.
3.Membrana timpanic
Are o culoare alb-cenuie, este semitransparent i este situat oblic la
captul medial al conductului. Are dou pari: pars tensa i pars flaccida.
Timpanul se examineaz pentru:
-Culoare: rou i congestionat n otita acut medie, albastru n otita
seroas sau hemotimpan. Placa calcar se constat n timpanoscleroz.
-Poziie: poate fi retractat sau bombeaz. Retracia generalizat se
vede n obstrucia tubar, pungile de retracie se vd n atic sau n regiunea
posterosuperioar i pot fi umplute cu lame epiteliale. Uneori membrana
timpanic este foarte subire i ader de promontoriu ca n otita
fibroadeziv. Un timpan bombat se constat n otita medie acut,
hemotimpan sau neoplasm.
-Suprafaa timpanului: poate prezenta vezicule (herpes zooster)
sau o perforaie care poate fi central (n pars tensa), n atic (pars flaccida)
sau marginal (afecteaz inelul timpanic). O perforaie central poate fi
mic, medie, subtotal sau total.
-Mobilitatea: se testeaz cu speculul Siegle. Timpanul normal este
mobil. Reducerea mobilitaii se constat n cazul unor aderene sau a
fluidelor n urechea medie. O poriune atrofic a membranei timpanice este
hipermobil.
4.Urechea medie - nu poate fi examinat direct. Dac timpanul este
semitransparent pot fi vzute unele elemente prin el. Dac exist o
perforaie putem aprecia starea mucoasei.
5.Mastoida - se va examina bombarea regiunii (abces sau adenopatie),
dispariia anului retroauricular (furuncul), fistul, cicatrice. Suprafaa
mastoidei este neregulat la palpare. Aceste neregulariti dispar n caz de
abces subperiostal. Sensibilitatea la palpare este semn de mastoidit. Apare
la presiune n trei locuri:
-n dreptul antrului (deasupra i n spatele meatului)
-n dreptul vrfului
-n zona dintre cele dou puncte de mai sus.
6.Trompa lui Eustachio - orificiul timpanic al trompei poate fi vzut n
poriunea anterioar a urechii medii dac exist o perforaie de timpan.
Orificiul faringian se vede la rinoscopie posterioar. Funcia trompei se
evalueaz prin manevra Valsalva.
7.Nervul facial - paralizia nervului poate nsoi unele afeciuni ale urechii
(otita medie acut sau cronic, herpes zooster oticus, traumatisme, tumori).
n orice afeciune a urechii funcia nervului facial trebuie evaluat.
5
Examenul funcional:
Funcia auditiv:-audiometrie vocal
-audiometrie tonal-testele: -Weber
-Schwabach
-Rinne
Funcia vestibular: - nistagmus spontan
-testul fistulei
-teste de poziie
EXAMENUL NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE
SIMPTOMATOLOGIE
Un pacient cu afeciune nazosinusal va prezenta unul sau mai multe
simptome:
-obstrucie nazal
-rinoree
-secreie retronazal
-strnut
-epistaxis
-cefalee sau durere facial
-bombri sau deformri
-tulburri de miros
-sforit
-modificri ale vocii (rinolalie)
Examinarea nasului cuprinde:
-nasul extern (piramida nazala)
-vestibulul nazal
-rinoscopia anterioar
-rinoscopia posterioar
-explorri funcionale
1.Piramida nazala .Se examineaz prin inspecie i palpare.
Pielea se examineaz pentru semne de inflamaie (furuncul, abces septal),
cicatrici (postoperatorii sau traumatice), fistule, bombri (gliom), neoplasme
(scuamo sau bazocelular). Scheletul osteocartilaginos se examineaz pentru
deformri sau distrucii (laterodeviaii, cocoa , vrf bifid etc.)
Palparea nasului se face pentru a decela inflamaie, fixarea tegumentului,
sensibilitate, fluctuaie, crepitaii.
2.Vestibulul. Este partea cea mai anterioar a cavitii nazale, este acoperit
de tegument cu vibrize i poate fi uor examinat prin ridicarea vrfului
nasului cu ajutorul policelui. Se examineaz pentru a decela furunculul
6
fisuri (rinit cronic), cruste, deviaii caudale ale septului, tumori (chist,
papilom).
3.Rinoscopia anterioar.
Tehnica - pacientul st pe scaun cu faa la examinator, speculul se ine n
mna stng i se introduce nchis n vestibulul nazal. Se fixeaz lumina n
dreptul narinei. Poziia capului pacientului se modific folosind mna
dreapt. Se urmresc urmtoarele elemente: -calibrul fosei nazale-ngust
(deviaie de sept) sau larg (rinit atrofic)
-septul- deviaii, creste, ulceraii, perforaii bombri.
-planeul fosei defecte (despicatur palatin), bombri
(chiste), neoplasme (hemangiom), granulaii (corp strin).
-tavanul fosei - nu poate fi vzut dect n rare cazuri (rinit
atrofic).
-peretele lateral - doar cornetele i meaturile inferioare i
mijlocii pot fi vazute. Se examineaz culoarea mucoasei
(congestionat n inflamaii i palid n alergie), mrimea cornetelor
(mrit i tumefiat n rinita hipertrofic, mici n rinita atrofic),
secreia (din meatul mijlociu indic afectare sinusal anterioar),
formaiuni tumorale. Formaiunile vor fi palpate cu stiletul butonat
pentru a afla consistena i mobilitatea.
4.Rinoscopia posterioar.
Tehnica: Pacientul st cu faa la medic i respir uor pe gur.
Examinatorul deprim uor limba i introduce oglinda de rinoscopie
posterioar n spatele vlului cu faa n sus. Oglinda este inut ca un creion
fr a atinge treimea posterioar a limbii (pentru a nu declana reflexul de
vom). Relaxarea pacientului este foarte important pentru a nu contracta
vlul. Se vor evalua urmtoarele elemente:
-polip coanal sau atrezie
-hipertrofia cozilor de cornete
-secreii n meatul mijlociu (indic afectarea
sinusurilor maxilar, frontal i etmoid anterior). Secreiile de deasupra
cornetului mijlociu indic afectare n sinusul etmoidal posterior i sfenoid.
Examinarea funcional a nasului
Testul pentru permeabilitatea nasului i simul mirosului.
Permeabilitatea nasului
i)
rinoscopia anterioar
rinoscopia posterioar
nervii cranieni
10
Rinoscopia anterioar
Este posibil s se vad doar o parte a nazofaringelui la rinoscopia
anterioar. Aceast vedere poate fi facilitat de decongestia
mucoaselor nazale i a cornetelor prin vasoconstricie.
Rinoscopia posterioar
.Structurile de examinat sunt:
a) peretele anterior: marginea posterioar a septului, coanele,
capetele posterioare ale cornetelor i meaturilor lor
b) pereii laterali: proeminena tubar, deschiderea trompei lui
Eustache, recesul faringian
c) peretele inferior: suprafaa superioar a palatului moale
d) peretele posterior: numai o mica parte a nazofaringelui poate
fi vazut n oglind deodat.
Examinatorul nclin oglinda n diferite direcii ca s poat
vedea toi pereii nazofaringelui i apoi n mod mental
reconstituie ntreaga imagine.
Descoperirea unor formaiuni
nazofaringelui include:
anormale
la
nivelul
12
buzele
mucoasa bucal
gingia i dinii
palatul dur
planeul bucal
trigonul retromolar
Simptomatologie
Un pacient cu o boal a cavitii orale poate prezenta unul sau mai
multe din urmatoarele simptome:
1. Durere: poate fi localizat ntr- o parte anume a cavitii bucale
(dinte, limb, mucoas bucal, planeu bucal) . Uneori durerea
iradiaz la nivelul urechii datorit unei nevralgii a cavitii
bucale.
2. Tulburrile salivaiei: Serostomia (uscarea gurii) se poate
datora respiraiei orale i iradierii sau datorit unei boli extinse la
glandele salivare. Salivaia excesiva se poate datora unor
13
14
modificrilor de culoare
5. Limba
Numai partea oral a limbii (2/3 anterioare) se afl n cavitatea
bucal. La nceput se examineaz limba n poziia ei natural, iar
apoi pacientul este rugat s o scoat afar dupa care este rugat s o
mite la stnga i la dreapta, precum i n sus. Se examineaz vrful,
partea dorsal, marginea lateral si partea inferioar.
a.)
b.)
c.)
d.)
e.)
f.)
g.)
h.)
Malignitate.
6. Planeul bucal
Se examineaz partea anterioar ce se gasete sub limb i pereii
laterali. Pereii laterali se examineaz mai bine cu ajutorul a dou
spatule linguale, una apas limba iar alta apas obrazul. Deschiderea
16
17
a.)
b.)
c.)
d.)
e.)
f.)
g.)
h.)
paltului produc
de spaii ale
9. Aspecte anormale - un pacient poate observa aspecte anormale uitnduse n oglind sau fiind consultat de un doctor. Este obinuit ca un pacient s
fie ngrijorat de prezena unor papile circumvalate hipertrofice i s
suspicioneze un cancer.
18
Examinarea
La nceputul examinrii rinofaringelui se cere pacientului s
deschid gura ct de mult poate. Spatula lingual este folosit cnd
examinarea este nesatisfctoare sau cnd este necesar examinarea arcului
translingual, precum i pentru a face o compresie la nivelul amigdalelor i
pentru a evidenia coninutul criptelor amigdaliene. Urmtoarele structuri
ale orofaringelui trebuie examinate cu atenie.
Amigdalele
a) Prezena - prezena sau absena amigdalelor
b) Dimensiuni - mari i obstructive sau mici i retractile
c) Simetrie - creteri bilaterale sau unilaterale
d) Criptele - puncte albe sau glbui (amigdalita folicular) ,
excrescene albicioase greu de ndeprtat (keratoza)
e) Difteria, angina Vincent, amigdalita membranoas
f) Ulceraii - cancer, angina Vincent, tuberculoza, tonsilita
ulcerativ
g) Tumori - chiste (chist de retenie) mase tumorale pediculate
sau sesile (papiloame, fibroame) , proliferri (cancer)
h) Congestie - peritonsilit, abces periorofaringian, tumori
parafaringiene
Presiunea pe pilierul anterior cu marginea deprttorului
limbii poate pune n eviden un material brnzos de la nivelul
criptelor (normal) sau puroi fluid (tonsilita septic). Palparea
amigdalei cu un deget cu mnu este important pentru a vedea
consistena acesteia (dur n cancer sau litiaza amigdalian),
pulsaii n aria amigdalian (anevrism de arter carotid) i
palparea procesului stiloidian.
19
Pilierii
Congestia uniform a pilierilor, amigdalelor i mucoasei
faringiene, se observ n amigdalita acut. Congestia unui singur
pilier poate fi semn de amigdalit cronic. Ulceraii sau formaiuni
proliferative pot reprezenta extensia unor formaiuni maligne ale
amigdalelor, bazei limbii sau trigonului retromolar
Palatul moale
Se cerceteaz n vederea sesizrii eritemului (peritonsilita),
congestiei sau edemaierii. n mod normal lueta este pe linia
median. Ea devine edemaiat i deviat de partea opus n abcesul
peritonsilar. Se observ micarea palatului moale cnd pacientul
spune A. Deviaia luetei i a palatului moale de partea opus este
semn de paralizie vagal. Aceasta se poate asocia cu o paralizie de
perete faringian posterior ce apare ca un efect de cortin (partea
paralizat se mic, culiseaz ca o cortin). Lueta bifid se observ
n despicatura palatului moale. n aceste cazuri se poate palpa o
despicatur n palatul dur la jonciunea acestuia cu palatul moale.
Peretele faringian posterior - poate fi observat direct. Se
cerceteaz prezena nodulilor limfoizi (faringita granular), scurgeri
purulente pe peretele posterior al faringelui (sinusite), hipertrofia
benzilor faringiene laterale, imediat n spatele pilierilor posteriori
(sinusita cronic), mucoasa subire, lucioas, prezentnd cruste
(faringita atrofic). Baza limbii i valecula - 1/3 posterioar a limbii
formeaz baza limbii i este situat ntre veul lingual, format din
papilele linguale i valecul. Valecula este format din dou
depresiuni ce sunt situate ntre baza limbii i epiglot. Baza limbii i
valecula sunt examinate cel mai bine prin laringoscopia indirect i
palpare manual.
Laringoscopia indirect se cerceteaz coloraia mucoasei (normal
sau congestiv), vene dilatate, varicoziti la baza limbii, ulceraii
(malignitate, tuberculoz, sifilis), formaiuni solide (amigdala
lingual, tiroida lingual, limfom,carcinom de baz de limb), chiste
edemaiate (chist valecular, chist epidermoid, chist de tireoglos).
20
b)
obstrucie respiratorie
c)
tuse i expectoraie
d)
e)
f)
g)
21
Examinare
Examenul clinic al laringelui cuprinde:
1. Examenul extern al laringelui
2. Laringoscopia indirect
3. Endoscopia flexibil sau rigid
4. Evaluarea vocii
5. Evaluarea sistemului limfatic cervical.
1. Examenul extern al laringelui
Se practic inspecia i palparea pentru a evidenia:
a) eritem al pielii - abcese i pericondrit
b) congestie i edem - extensia tumorii sau extensia nervilor
limfatici
c) lrgirea laringelui - creterea sinusului piriform
d) emfizem chirurgical - traumatisme chirurgicale sau
accidente
e) modificri de contur sau deplasri ale structurilor
laringiene - traumatisme sau neoplasm. Palparea osului
hioid, cartilajului cricoid, inelelor traheale
f) micri ale laringelui - normal laringele se mic odat cu
deglutiia. De asemenea poate fi micat lateral producnd
un sunet caracteristic numit cracment laringian. Fixarea
laringelui indic inflamaia sau infiltrarea unei formaiuni
n structurile supraiacente. Pierderea cracmentului
laringian se datoreaz unui carcinom postcricoidian.
22
Laringoscopia indirect
Tehnica:
Pacientul st pe scaun n faa examinatorului. El trebuie s stea drept, cu
capul i pieptul puin ndreptate spre examinator. I se cere s scoat limba,
care este nvelit n tifon i prins de examinator ntre police i medius.
Indexul este folosit pentru a ndeprta buza superioar. Tifonul este folosit
pentru o priz ferm a limbii i pentru a proteja mpotriva lezrii acesteia de
ctre incisivii inferiori. Oglinda laringian mrime 4 sau 6 care a fost
nclzit i testat pe partea dorsala a minii, este introdus n gur i
sprijinit ferm de luet i de palatul moale. Lumina este focalizat pe
oglind i pacientului i se cere s respire linitit. Pentru a observa micrile
corzilor vocale, pacientul este rugat s inspire profund (abducia corzilor
vocale), s spun A (adducia corzilor vocale), i E (anteducia i
meninerea lor n tensiune). Se compar micarea ambelor corzi.
. LIMFATICELE CAPULUI I GTULUI
1. Lanul orizontal superior
(a) Submentonier
(b) Submandibular
(c) Parotidian
(d) Retroauricular
(e) Occipital
(f) Facial
2. Lanul cervical lateral
(a) Grupul jugular superficial extern
(b) Grupul profund
Lanul jugular intern (superior, mijlociu,inferior).
Lanul spinal accesor
Lanul cervical transvers
3. Lanul cervical anterior
(a) Lanul jugular anterior
(b) Lanul paravisceral
(i)
Prelaringeal
(ii)
Pretraheal
(iii) Paratraheal
23
palpeaz
superficial,
de-a
lungul
(c) Lanul jugular intern. Se vor palpa grupul superior, mijlociu i inferior profund, pe faa intern a sternocleidomastoidianului .
(d) Lanul spinal accesor.
(e) Lanul cervical transvers.
(f) Lanul cervical anterior.
(g) Lanul paravisceral. Cuprinde grupul prelaringian, pretraheal i
paratraheal.
Pentru nodurile palpabile se vor specifica :
(i) Localizarea
(ii) Numrul
(iii) Dimensiunea
(iv) Consistena. Nodurile metastazate sunt de consisten dur; n
limfoame sunt fermi i elastici; iar cei inflamatori sunt moi
(v) Izolai sau n blocuri.
(vi) Sensibilitate. Cei inflamatori sunt sensibili.
(vii) Mobilitatea fa de structurile supra- i subiacente. Aceasta
trebuie verificat att n plan orizontal ct i n plan vertical .
27
28
CAPITOL 2
NASUL I SINUSURILE PARANAZALE
PIRAMIDA NAZAL
30
31
32
33
1.1.6.SINUSUL
SFENOIDAL
Este coninut n masa osului
sfenoid i are raporturi cu
fosa nazal i rinofaringele,
contribuind la formarea
tavanului acestor caviti.
1.1.7.MUCOASA
FOSELOR NAZALE
Mucoasa foselor nazale
cptuete pereii foselor
nazale i prin orificiile de
drenaj ptrunde n sinusurile
paranazale pe care le
tapeteaz. Posterior se
continu cu mucoasa
faringelui i a trompelor lui
Eustachio.
Fiziologic, fosele nazale sunt
mprite n dou etaje,
inferior / respirator i
superior / olfactiv.
n poriunea respiratorie mucoasa prezint un epiteliu ciliat
pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei
nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret
mucus sub care se afl un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire
de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul
olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i
ajung n endocraniu la bulbii olfactivi.
34
Vasele
35
Nervii
Intervaia senzitiv este
realizat de trigemen.
Inervaia senzorial
(olfactiv) este realizat de
nervul olfactiv. Cei mai
importani nervi ai
sensibilitii generale sunt
reprezentai de nervul
sfenopalatin i nervul
etmoidal anterior.
Sistemul nervos
vegetativ este format din fibre
simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti
nervi formeaz o reea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia
parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din
ganglionul sfeno-palatin care primete marele pietros superficial i profund.
De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor
nazale.
36
38
40
42
2. Cauze traumatice
O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele
nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale
intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a
septului nazal).
Etiopatogenic factorii traumatici acioneaz chiar de la natere,
estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri
posttraumatice secundare traumatismului obstetrical prin trecerea prin filiera
genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps.
43
44
5. Cauze tumorale
Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau
maligne se ntlnesc mai frecvent la adult.
La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul
unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile
nazale la copil pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii medii i
s ntrein otite seromucoase.
Obstrucia coanal predispune la rinoree care poate fi mucopurulent
sau sanghinolent, iar vocea devine nazonat prin absena rezonanei nazale
(rinolalie nchis).
In prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii cervicale
i paralizii de nervi cranieni.
O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale
o reprezint examinrile
paraclinice: endoscopia
diagnostic
nazo-faringian rigid i
flexibil, tomografia
computerizat (CT),
rezonana magnetic
nuclear (R.M.N.) i
tomodensimetria (T.D.M.).
Tumorile benigne nazale
(polipul sngernd al
septului nazal, papilomul
nazal unic sau multiplu,
polipoza nazal obinuit
i deformant) se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal
progresiv, cronic, i sngerri nazale recidivante de abunden variabil.
Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de majoritatea
autorilor datorit pericolului degenerrii maligne. Angiofibromul
nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic, cu evoluie
clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea se
accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal, rinoreea
i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare selectiv
nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz numai la cazuri
selecionate.
Tumorile maligne la copii sunt reprezentate de:
- Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin).
45
Anosmia
Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni
nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite,
sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n
deficiena de vitamina A.
Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de
lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale
nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil.
Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori cum este
meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral.
Gliomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic.
Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral
Histeria este o alt cauz a anosmiei.
IV. Sindroamele senzitive i reflexe
Fosele nazale prezint o inervaie senzitiv, vegetativ i senzorial.
Nasul reprezint una din cele mai importante regiuni reflexogene ale
organismului. Excitaiile exteroceptorilor senzitivi, tactili, termici i
olfactivi pot antrena reflex fenomene patologice n fosele nazale sau la
distan.
Tulburrile reflexe pot fi schematiate n 3 grupe:
-1. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint organul de unde pleac
excitaia i unde are loc excitaia de rspuns (hiperemie, hipersecreie)
-2. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint sediul excitaiei
patogenetice, iar reflexul se produce n alte organe (aparatul circulator,
digestiv, ci aeriene inferioare)
-3. Tulburri reflexe n care fosa nazal este sediul efectului patologic, iar
excitaia i are sediul n alt parte a organisului
Tulburri de sensibilitate ale foselor nazale sunt:
Anestezia
Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii generale i a reflexului
de strnut, prin degenerarea i atrofia fibrelor senzitive (rinite atrofice, noxe
profesionale, leziuni de nerv trigemen, lues).
Hiperestezia nazal
Exagerarea reflexului nazo-facial determin modificri la nivelul
mucoasei nazale i conjuctivitei, strnuturi repetate i chiar sincope
cardiace.
Reflexe rinogene: reflexul rinobronic, astmul nazal, tusea rinogen,
modificarea ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale, spasme
esofagiene, colite spastice, constipaie, dismenoree, epilepsie reflex, etc.
48
53
Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special pregtit cu
dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n sens invers
sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum dirijat cu degetul i
avnd grij s se elibereze lueta.
Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii
rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi cele 2 fire se leag la
nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin cavitatea
bucal la nivelul uneia din comisuri i fixat cu leucoplast pe obraz; el va servi
pentru control i la extragerea tamponului.
Tamponamentul anterior i posterior se menine 48-72 ore sub protecie de
antibiotice cu spectru larg pentru a preveni complicaiile locale: sinuzite
acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere, lipotimie i
ischemia mucoasei nazale fiind necesare: oxigenoterapie, antalgice, sedative.
Detamponarea se va face la 48-72 ore cu urmrirea ulterioar a bolnavului 3-5 zile - cnd va urma tratament local pentru a preveni formarea sinechiilor
(instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane uleioase).
54
ANTROSTOMIA INTRANAZAL
Reprezint efectuarea unui orificiu in peretele nazoantral, la nivelul
meatului inferior, pe cale endonazal.
Indicaii:
Sinuzita maxilar cronic purulent.
Contraindicatii:
1.Modificri ireversibile in mucoasa sinusal, de exemplu, hipertrofia
polipoid.
2.Prezena osteitei.
3.Suspicionarea malignitaii.
Anestezia
Local sau general
Poziionare
Aceeai ca in operaia de rezecie submucoas.
Tehnica
Cornetul inferior este fracturat medial i este ridicat cu un elevator periostal
mare. Peretele nasoantral al meatului inferior este perforat cu o pensa
hemostatic i apoi aceasta deschidere este largit dinspre anterior cu
forcepsul osos Kerrison iar dinspre posterior cu un forceps Luc.
Deschiderea trebuie s fie de 1.5-2 cm diametru i s se situeze ct mai
aproape de planseul nazal. Secreiile intrasinusale sunt ndepartate prin
aspiraie. Tamponamentul sinusal sau nazal pot fi necesare n cazul unei
sngerri abundente.
Ingrijirea postoperatorie
Mea intrasinusal sau nazal se ndeprteaz dup 24-48 de ore.
Complicaii
Sunt puine:
1. Sngerare postoperatorie
2. Lezarea ductului nazolacrimal
Not. Actualmente este preferat antrostomia intranazal prin meatul
mijlociu celei prin meatul inferior, ntruct este mai fiziologic. Se execut
prin control endoscopic.
56
peretele opus, apoi se retrage puin. Acum antrul poate fi irigat cu soluie
salin normoton la 37 grade C cu o sering Hagginson de 20 ml. Irigarea se
continu pn cnd lichidul de ntoarcere este curat. Dup ce puncia s-a
terminat, canula se ndeprteaz i se las o me in meatul inferior pentru a
preveni sngerarea.
Diagnosticul patologiei sinusale
1. Lichid subire de culoarea chihlimbarului venit pe canula la puncie, i
care conine cristale de colesterol indic prezenta chistului sinusal.
2. Flocoane mucopurulente in lichidul de spltur indic sinuzita
hipertrofic.
3. Prezena puroiului gros, mirositor, miscibil cu lichidul de spalatur
indic supuraia. In acest caz, irigaia antral se repet o dat sau de
doua ori pe sptmn.
4.
Ingrijirea postoperatorie
1. Tamponul este indeprtat dup aproximativ o or.
2. Se administreaz antibiotice 5-6 zile n caz de supuraie.
3. Picturile decongestionante nazale se utilizeaz pentru permeabilzarea
ostiumului.
4. Analgezicele pot fi necesare pentru cefalee sau durere postoperatorie.
Complicaii
1. Umflarea obrazului. E datorat greelilor tehnice. In acest caz, canula e
poziionat in esuturile moi prin peretele anterolateral al maxilei i nu
strpunge peretele nasosinusal.
2. Leziuni i celulit orbital. Apar cnd trocarul strpunge peretele
superior al sinusului.
3. Puncionarea peretelui sinusal posterior. Produce o umflatur in
poriunea posterioar a obrazului.
4. Sngerare, datorat injuriei mucoasei nazale.
5. Embolismul. Este rar dar poate fi fatal. Aceast complicaie poate fi
prevenit prin evitarea insuflaiei de aer n sinus dup lavaj.
58
OPERAIA CALDWELL-LUC
Reprezint
deschiderea sinusului
maxilar prin fosa
canin cu abord
sublabial pentru
rezolvarea patologiei
intrasinusale.
Indicaii
1. Sinuzite maxilare cronice cu modificri ireversibile ale mucoasei
sinusale.
2. ndeprtarea corpilor strini sau a rdcinilor dentare.
3. Chisturile dentare.
4. Fistula oroantral.
5. Suspiciunea de cancer de sinus maxilar i biopsierea sa.
6. Polipoza recurent sinusocoanal.
7. Fractura maxilei sau orbitei.
8. Abordul etmoidului (etmoidectomia transsinusal Horgan )
9. Abordul fosei pterigopalatine pentru ligaturarea arterei maxilare.
10. Neurectomia vidian.
Contraindicaii
Vrsta sub 17 ani.
Anestezia
Anestezie general cu intubaie orotraheal i tampon faringian. Se poate
realiza i cu anestezie local.
59
Poziionare
Culcat, cu capul mesei ridicat. Pacientul se ntinde pe spate, cu faa ntoars
uor spre partea opus.
Tehnica
1. Incizia. Se realizeaz o incizie orizontal cu marginile ridicate, sub
sanul gingivolabial, de la incisivul lateral la al 2-lea molar. Incizia
intereseaz mucoasa i periostul.
2. Ridicarea lamboului. Lamboul mucoperiostal este decolat de pe fosa
canin pn la nervul infraorbital, evitnd lezarea nervului.
3. Deschiderea antrului. Folosind freza sau dalta i ciocanul se ptrunde in
sinus. Deschiderea se largete cu perforatorul Kerrison.
4. Rezolvarea patologiei. Odat sinusul maxilar deschis, mucoasa bolnav
poate fi ndepartat cu elevatorul, chiureta sau forcepsul. Chisturile,
tumorile benigne, corpii strini sau polipii sunt extrai.
5. Realizarea ferestrei nasosinusale. O pens hemostatic este plasat n
sinus prin meatul inferior. Acest orificiu se lrgete cu perforatorul
Kerrison i se face o fereastr de 1.5 cm diametru.
6. Pansarea sinusului. Se introduce n sinus o me impregnat cu ulei de
parafin sau unguent antimicrobian, ale crei capete ies n fosa nazal
prin fereastra nazosinusal. Mearea sinusului se practic n cazul
hemoragiei severe. Se tamponeaz de asemenea i fosa nazal.
7. nchiderea plgii. Incizia sublabial se sutureaz cu 1-2 fire de catgut.
ngrijirea postoperatorie
1. Comprese reci pe obraz n primele 24 de ore previn edemul, hematomul,
i discomfortul pacientului.
2. Tampoanele din sinus i nas pot fi ndepartate dup 24-48 de ore.
3. Se administreaz antibiotice 5-7 zile.
4. Pacientul va evita s-i sufle nasul timp de 2 sptmni, pentru a evita
emfizemul.
Complicaii
1. Hemoragia postoperatorie. Aceasta poate fi controlat prin tamponament
nazal.
60
Timpii operatori
1. Infiltraia septului nazal. Se realizeaz n plan subpericondral cu
xilocain 2% i adrenalin 1/50000
2. Incizia. Se practic incizie curb convex anterior la jonciunea
cutaneomucoas pe partea stng a septului. Incizia intereseaz numai
mucoasa i pericondrul.
3. Decolarea lamboului mucopericondral i periostal. Planul de disecie
este important. Se realizeaz sub pericondru i periost.
4. Incizia cartilajului. Cartilajul este incizat exact posterior de prima
incizie. Trebuie evitat incizia mucopericondrului de partea opus,
aceast putnd duce la perforaie.
5. Decolarea mucopericondral i periostal de partea opus. Decolatorul
se introduce prin incizia de la nivelul cartilajului i se decoleaz
lamboul mucopericondral i periostal de partea opus.
6. ndepartarea osului i cartilajului. Se lucreaz ntre cele dou lambouri.
Se ndeparteaz osul i cartilajul, osul cu un forceps Luc, iar cartilajul
cu un pivot Ballenger. Crestele osoase pot fi ndeprtate cu dalta i
ciocanul. Se pastreaz o margine de 1 cm de-a lungul extremitii
dorsale i caudale a septului pentru a preveni prolabarea dosului nasului
i retracia de cornete.
7. Sutura. Incizia mucopericondral se sutureaz cu 1-2 fire de catgut sau
mtase.
8. Tamponament. Se introduce n fiecare fos nazal o me lubrefiat cu
ulei de parafin sau unguent antibacterian pentru a preveni hematomul
septal. Se realizeaz un pansament extern.
ngrijire postoperatorie
1. Pacientul n poziie semieznd pentru a preveni aspirarea sngelui.
Pansamentul extern se schimb dac se mbib de snge.
2. Se recomand o diet uoar in primele dou zile postoperator pentru a
minimaliz masticaia activ care cauzeaz sngerare.
3. Antalgice la nevoie.
4. Antibioterapie de protecie 5-6 zile.
5. Tampoanele nazale sunt ndeprtate blnd dupa 24 ore i se
administreaz decongestionante nazale i inhalaii pentru 5-6 zile.
6. Firele se scot n a 6-a zi.
7. Pacientul va evita traumele nazale pentru cteva zile.
62
Complicaii
1. Hemoragia. Dac e sever necesit schimbarea tampoanelor nazale.
2. Hematomul septal. Se evacueaz hematomul i se practic
tamponament nazal anterior bilateral pentru egalizarea presiunii.
3. Abcesul septal. Poate surveni dup infectarea hematomului.
4. Perforaia. Cnd se perforeaz
mucoasa de partea opus.
5. Prolabarea dosului nazal.
Deobicei apare cnd se
indeparteaz prea mult din partea
superioar a cartilajului.
6. Retracia de cornete. Apare
frecvent cnd nu este pastrat
poriunea caudal a cartilajului.
7. Persistena deviaiei, n caz de
tehnic chirurgical neadecvat.
Poate necesita reintervenia.
SEPTOPLASTIA
Indicaii
1. Deviaia de sept nazal simptomatic.
2. Partea rinoseptoplastiei din raiuni estetice.
Contraindicaii
1. Rinosinuzite acute.
2. Diabet netratat.
3. Hipertensiune.
4. Diateze hemoragice.
Anestezia: Local sau general.
Poziionarea: La fel ca pentru rezecia submucoas de sept nazal.
Tehnica
1. Infiltraia septului cu lidocain 1% cu adrenalin
2. n caz de sept deviat se practic o incizie curb 2-3mm deasupra
marginii caudale a cartilajului septal de partea concav. n caz de
63
64
CAPITOL 3
FARINGE
1. Anatomia faringelui
Faringele este un organ musculofibros situat de la baza craniului la C6,
limita inferioar fiind o linie orizontal ce trece prin marginea inferioar a
cartilajului cricoid.
Faringele este imparit in trei etaje:
- rinofaringele
- orofaringele
- hipofaringele
65
Rinofaringele
palatin
-
Orofaringele
Hipofaringele
- posterior:
- aponevroza prevertebral
- corpul vertebrelor C3-C6
- pereii laterali corespund sinusurilor piriforme sau
jgheaburilor faringo-epiglotice
Faringele este alctuit din patru straturi:
1. nveliul mucos
2. aponevroza faringian
3. stratul muscular
4. adventicea perifaringean
1. nveliul mucos are structuri difereniate n funcie de etaj:
nasofaringele are structur de tip respirator cilindric ciliat i un
epiteliu de tranziie ntre cavum i orofaringe epiteliu pavimentos
stratificat.
Inelul limfatic al lui Waldeyer este alctuit din structurile limfoide
subepiteliale situate n submucoasa faringelui: amigdala palatin, amigdala
rinofaringean (Lushka), amigdala tubar (Gherlach), amigdala lingual
(baza limbii).
Amigdala palatin
dispus pe peretele
lateral al orofaringelui ntre
cei doi stlpi amigdalieni:
anterior i posterior i
separat de limb prin
anul amigdalo-glos.
are o form ovoid
cu dou fee (intern i
extern), dou margini, un
pol superior la nivelul
cruia se gasete cea mai
mare cript i un pol
inferior. Faa intern
conine 12-15 cripte i este
acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. n cripte se deschid glande de
tip mucos. Criptele despart foliculii limfoizi alctuii din esut limfatic cu un
centru germinativ unde se formeaz limfocitele. Faa extern este acoperit
de o capsul fibroas, conjunctiv ce este n raport cu muchii constrictori
faringieni.
69
Amigdala lingual
se ntinde de la V-ul lingual la epiglot
intr n structura bazei limbii; criptele sunt mai puin profunde
ca la amigdala palatin.
2. Aponevroza faringian
- formeaz scheletul fibros al faringelui
- este mai fibroas n poriunea superioar
- superior se inser pe apofiza bazilar, faa inferioar a stncii,
aripa intern a apofizei pterigoide interne
- inferior se continu cu tunica celular a esofagului.
3. Stratul muscular
- este alctuit din muchii constrictori i ridictori ai faringelui.
a. Muchii constrictori reprezint stratul extern (muchii
constrictori superiori, mijlocii i inferiori).
Constrictorul superior se inser la baza craniului (crligul apofizei
pterigoide, ligamentul pterigomandibular, mandibul extremitatea
posterioar a mandibulei).
Constrictorul mijlociu se inser pe cornul mare i mic al hioidului.
Constrictorul inferior se inser pe arcul cricoidian, marginea posterioar a
lamei laterale a cartilajului cricoid. Posterior aceti muchi se acoper invers
dispoziiei iglelor de pe casa. Constrictorul inferior se divide ntr-un
fascicul superior tirofaringian i un fascicul inferior cricofaringian.
70
4. Adventicea perifaringian
Acoper muchii constrictori i are raporturi cu fascia prevertebral.
Vascularizaia faringelui
Arterele sunt ramuri ale carotidei externe:
- a. faringian ascendent
- a. palatin ascendent
- ramuri tonsilare ale arterei faciale
- ramuri ale arterei maxilare interne
- ramuri ale arterei linguale
71
Inervaia:
- motorie :IX, X, XII, VII
- senzitiv: rinofaringe maxilar superior (V); orofaringe IX;
hipofaringe pneumodigastric (X)
72
Cavitatea bucal
- este delimitat:
- anterior de buze
- posterior de stlpul anterior i vlul palatin
- n jos de planeul bucal
- n sus de palatul osos cu osul palatin
- istmul bucofaringian: marginea inferioar a vlului, stlpii
anteriori amigdalieni, baza limbii separnd cavitatea bucal de
orofaringe
- cavitatea bucal este mparit de arcada superioar i inferioar
n dou caviti: - vestibulul bucal intern: mucoasa jugal i
dinii, cavitatea bucal delimitat n afar de arcadele dentare.
Limba
-
parotidieni.
Inervaia
Limba:
motorie XII
senzitiv V, X
senzorial IX (baza limbii), coarda timpanului (VII) care
nsoete nervul lingual pentru vrful limbii.
74
Respiraie
Masticaie
Deglutiie
Gust
Fonaie
Aprare
75
Neoplasm de
limb
77
V. Funcia gustativ
Celulele gustative care se gasesc n mucoasa limbii constituie i un
cmp de ventilaie tactil, termic i algic. Prin gust se deceleaz senzaia
de acru, amar, sarat i dulce. Integritatea receptorilor gustativi i starea
lichid a alimentelor sunt indispensabile sensibilitii gustative. Pierderea
acestei funcii produce agnezia.
VI.Funcia de aprare se realizeaz prin:
- funcia gustativ (controlul substanelor care sunt introduse n
cavitatea bucal)
- mucusul ce acoper mucoasa faringian ce are rol antiseptic i
de neutralizare a diverselor substane
- funcia imunologic specific a inelului Waldayer
esutul limfoid din acest inel are o funcie n aprare prin:
- controleaz i protejeaz fa de ageni patogeni
- produce limfocite
- pune n contact limfocitul B i T cu antigeni i ajut astfel la
producerea de limfocite mesagere i cu memorie specific
- produce anticorpi specifici (toate tipurile de imunoglobuline se
gsesc n esutul limfatic din amigdale)
- rejeteaz limfocitele necesare imunostimulrii
- produce i pune n circulaie limfocitele imunostimulante n
snge i limf
Datorit acestor funcii amigdalectomia ca indicaie trebuie foarte bine
gndit i efectuat cnd amigdalele sunt o surs de infecie (criptele se
obstrueaz) i coninutul lor nu se mai poate drena iar aici se pot dezvolta
microorganisme.
Afectarea acestei funcii poate determin aguezie pierderea gustului:
- temporar
- definitiv
- unilateral
- bilateral
Etiologie:
- central tumori, ramolismente, hemoragii, abcese, scleroz n
plci
- periferic lezarea nervului IX, filete nervoase, coarda
timpanului, n. lingual, intermediarul lui Wrisberg VII bis.
Cauza:
- nevrita gripal, toxic, (alcool, arsenic); compresiuni tumori
(goma sifilitic, neurinom de acustic, meningiom), traumatisme
79
80
A.
B.
C.
D.
A. Inspecia i palparea
Permite o apreciere asupra:
- buzelor (culoare, motilitate, integritate) sau prezena diverselor
leziuni patologice : buz de iepure, nevi, tumori benigne sau
maligne; mrimea, consistena diverselor procese patologice.
- funcionalitii articulaiei temporo-mandibulare
- mobilitii limbii
- palparea adenopatiilor submentoniere, submandibulare, jugulocarotidiene.
B. Bucofaringoscopia
Poziia bolnavului
- st pe scaun, eventual cu capul rezemat de sptar (un scaun de
consultaie ORL)
- copii care nu coopereaz sunt inui de un ajutor care ine
copilul cu o mn pe torace iar cu cealalt fixeaz capul
copilului; picioarele copilului sunt fixate ntre picioarele
examinatorului.
- deschiderea gurii copilului se efectueaz cu departatorul sau se
ine de nas copilul i cnd deschide gura pentru a inspira aer se
introduce spatula lingual intre arcadele dentare
- medicul se aeaz pe scaun n faa bolnavului, cu masca de
protecie i mnui de protecie
Instrumentarul necesar
-
Examenul propriu-zis
Examenul vestibular bucal (inspecia i palparea) se efectueaz cu sursa
de lumin i spatula: se examineaz versantul extern (faa intern a buzelor
i obrajilor) n mod normal n dreptul celui de al doilea molar superior se
deschide orificiul canalului lui Stenon.
Mucoasa de la acest nivel este roz, umed. Se descriu toate leziunile
constatate i ele vor fi interpretate n contextul general. Apoi se examineaz
versantul intern al vestibulului bucal care ne furnizeaz date despre aspectul
dinilor, integritatea acestora, lipsa lor, prezena unor leziuni patologice la
nivelul gingiilor, arcadelor dentare, viciu de form a dinilor.
Palparea ne ajut la punerea n eviden a sensibilitii sau ne
completeaz datele asupra unor aspecte patologice (retracie gingival,
mobilitatea dinilor, formaiuni tumorale).
82
mite dreapta, stanga, sus, jos. Paralizia nervului hipoglos este demonstrat
prin deplasarea limbii spre partea lezat i atrofie pe jumtate de limba.
Fasciculaiile urmate de o atrofie a limbii sunt ntlnite n scleroz n plci.
Examenul planeului bucal
Se efectueaz invitnd bolnavul s ridice limba sau limba este ridicat
de examinator cu o spatul bucal. Se examineaz astfel partea inferioar a
limbii, frenul lingual, deschiderea canalelor glandelor sublinguale,
submaxilare. Planeul bucal este neted, acoperit de mucoas roz, umed i la
palpare este moale, nedureros. Palparea se poate efectua cu spatula sau
indexul unei mini pe planeul bucal iar cealalt mn n exterior comprim
zona din spatele arcului mandibular. Se obin astfel date asupra consistenei,
mrimii, sensibilitii, infiltraiei planeului bucal sau a unor formaiuni
patologice observate la inspecia acestei zone.
Examenul orofaringelui
Se realizeaz tot prin bucofaringoscopie i const n examinarea luetei,
vlului, stlpilor amigdalieni, amigdalelor palatine i examenul peretelui
posterior al orofaringelui. Se urmresc aspectul mucoasei (roz, umed),
integritatea ei, mobilitatea luetei, vlului, iar palparea completeaz inspecia
diverselor leziuni patologice (tumori, ulceraii, depozite albicioase).
Amigdalit acut
pultacee
84
Amigdalit
acut
pseudomembranoas
Flegmon
periamigdalian
stng
Tumor de
orofaringe
85
Examenul rinofaringelui
C. Rinoscopia posterioar: este o metod de examinare a rinofaringelui.
Instrumentar :
sursa de lumin
spirtiera
spatula lingual
86
87
Neoplasm de rinofaringe
Vegetaii adenoide
88
(tuseul
Tueul rinofaringelui
Se efectueaz numai cu o anestezie local prealabil i se execut cu
indexul de la mna dreapt ce se introduce n spatele vlului.
Capul bolnavului este fixat de pieptul examinatorului (examinatorul st
n spatele bolnavului) iar cu mna stnga se imobilizeaz capul bolnavului
ale crui degete apas obrazul bolnavului ntre arcadele dentare (n acest fel
bolnavul nu va putea muca mna dreapt a examinatorului).
Acest examen ofer date despre consistena formaiunilor din cavum,
sensibilitatea dureroas, sngerarea leziunilor, sediul lor. Examenul se
realizeaz cu mult blndee.
Examenul hipofaringelui se poate efectua prin laringoscopie
indirect (vezi examenul laringelui) sau direct (tub rigid: Haslinger sau
Jackson sau flexibil). Prin aceste metode se examineaz baza limbii,
amigdalele linguale, cele dou valecule, plicile gloso-epiglotice laterale i
mediane.
Prin micri fine nclinnd oglinda n dreapta i stnga, n sus i n jos,
n partea de sus a oglinzii se vede epiglota, lateral plicile ariteno-epiglotice,
aritenoizii cu incizura interaritenoidian, cele doua sinusuri piriforme n
afara laringelui: versantul median i cel lateral faringian, iar n sus plica
faringoepiglotic.
n spatele aritenoizilor (posterior) n partea de jos a oglinzii se observ
peretele posterior al faringelui ce este lipit de partea posterioar a laringelui
la nivelul pecetei cricoidului, unde ncepe gura esofagului.
Se urmrete aspectul mucoasei (roz, umed), prezena leziunilor
patologice: ulceraii acoperite de false membrane, procese tumorale
vegetante, corpi straini, stagnare de saliv n sinusul piriform cu lips de
89
tomografie (T.C)
RMN
Angiografia carotidian
90
CAPITOL 4
LARINGE
NOIUNI DE ANATOMIE
Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea
superioar a traheei i deschis n hipofaringe, fiind, totodat, i organul
principal al fonaiei.
A. Configuraie extern
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n
sus i baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fee i trei margini: dou
fee anterolaterale i o fa posterioar, o margine anterioar i dou margini
posterioare.
Descrierea laringelui se face dup urmatoarea schem: cartilajele
laringelui, mijloacele de legatur ale laringelui, muchii laringelui, cavitatea
laringelui, vasele i nervii laringelui.
1.
Cartilajele laringelui
Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame
laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis
posterior i are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat
deasupra cartilajului cricoid, cu care se articuleaz.
91
2.
Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form
inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i
alta posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului
cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.
Cartilajul Tiroid
1.cornul mare
2.aripa
3.cornul mic
4.linia oblic
3.
4.
5.
6.
Cartilaj Cricoid
1.pecetea
2.faa articular
3.inelul
93
94
95
C. Vascularizaia laringelui
Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat
la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele provenite din etajul
supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne. Limfaticele etajului
97
Abducie
Adducie
Vocea are urmtoarele caractere:
Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu
amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.
Inlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor
vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi
emise, variaza dup vrst i sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonana i de structura
aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul
grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu.
c) Funcia sfincterian
Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor
strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care
nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea
laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c
alimentele trec prin prile laterale spre esofag.
99
100
Stenoz laringean
Cauze:
1.Malformaii laringiene (glota
palmat, chiste juxtalaringiene)
2. Corpi strini laringieni
3.Traumatismele laringelui i sechelele
acestora (fracturi cu prbuire,
hematoame, arsuri, stenoze)
4.Inflamaii acute (laringita acut
edematoas, subglotic, crupul difteric
etc.)
5.Tumori benigne (papiloame, polipi
mari) sau maligne (cancerul laringelui)
Laringomalacie
Semne majore:
1.Cornajul sau
stridorul laringian este
mai accentuat n inspir
i se datoreaz trecerii
aerului prin lumenul
laringian redus.
2.Tirajul poate fi
supraclavicular,
101
Pseudomixom laringean
102
Cancer glotic
Etiologia
103
1.Inflamatorii
Acute
Cronice
2.Tumorale
Benigne
Maligne
Pseudo
tumori
3.Traumatice
4.Paralizii
5.Fixarea
corzilor
6.Congenitale
7.Diverse
8.Funcionale
Investigaii
Disfonia ventricular
105
II.
III.
Rinolalia deschis
Rinolalie deschis
Rceala banal
Insuficiena velofaringian
Alergia nazal
Polipi nazali
Palat submucos
Tumori nazale
Nazofaringe larg
Vegetaii adenoide
Tumori nazofaringiene
Voce ereditar
Postadenoidectomie
Habitual
Fistula oronazal
Voce ereditar
Voce habitual
Balbismul
LARINGOSCOPIA
DIRECT
108
Contraindicaii
Pacient n decubit dorsal. Capul este ridicat cu 10-15cm prin plasarea unei
perne sub occiput sau prin ridicarea marginii cefalice a mesei de operaie.
Gtul este flectat pe torace i capul este n extensie din articulaia
atlantooccipital.
Laringoscopie suspendat
109
Tehnica
Complicaii
1.
2.
3.
4.
Funciile traheostomei
112
A. Obstrucia cilor
respiratorii
1. Infecii
2. Traumatisme
3. Neoplasme
6. Paralizie bilateral de
abductori
7. Anomalii congenitale
Laringo-traheo-bronsit acut,
epiglotit acut, difterie
Angina Ludwig, peritonsilit,
abces retrofaringean sau
parafaringean, abces de limb
Traumatisme externe ale laringelui
sau traheei
Postendoscopie, mai ales la copii i
sugari
Fracturi ale mandibulei sau leziuni
maxilo-faciale
Tumori maligne sau benigne ale
laringelui, faringelui, poriunii
superioare a traheei, limbii sau
tiroidei
Datorat aburilor calzi, fumului sau
gazelor iritante; alergic
(angioneurotic sau anafilaxie);
datorat iradierii
Chiste, membrana laringeal,
fistula eso-traheal
Atrezia choanal bilateral
B. Staza secreiilor
1. Incapacitatea de a tuii
2. Tuse dureroas
3. Aspirarea de secreii
faringiene
C. Insuficiena
respiratorie
Boli respiratorii cronice
(emfizem, bronit cronic,
broniectazie, atelectazie)
Strile prezentate la punctele A
i B.
Tipuri de traheostomie
114
Tehnic
115
Ingrijiri postoperatorii
1. Supravegherea continu. Dup traheostomie, pacientul este
supravegheat pentu a depista o eventual sngerare, dislocarea sau
obstruarea canulei i pentru a ndeprta secreiile. O asistent sau o
rud a pacientului l va supraveghea. i va fi nmnat un creion i o
foaie de hrtie pentru a comunica.
2. Aspiraia. In funcie de volumul secreiilor, aspiraia poate fi
necesar la fiecare jumtate de or sau mai des. Se folosete un
cateter steril cu un capt n Y pentru a reduce fora de aspiraie.
Trebuie evitat lezarea mucoasei traheale, aceasta realizndu-se
prin aspirarea secreiilor doar atunci cnd cateterul este retras.
3. Prevenirea traheitei i a formrii crustelor. Aceasta se realizeaz
prin:
a. o umidificare adecvat realizat prin folosirea de
umidificant, nebulizator sau plasarea n ncpere a unei
surse de aburi.
b. Dac se formeaz cruste sunt instilate n trahee la fiecare
2-3 ore cteva picturi de soluie salin izoton sau
hipoton, sol.Ringer lactat. Se poate instila i un agent
mucolitic (de ex. sol de acetilcistein ) pentru a fluidifica
secreiile i a elimina crustele.
4. Ingrijirea tubului de traheostom. Miezul canulei trebuie ndeprtat
i curat de cte ori este necesar n primele 3 zile. Canula extern
nu trebuie extras n primele 3-4 zile, cu excepia cazurilor n care
este obstruat sau dislocat, pentru a se forma traiectul i astfel
nlocuirea tubului s fie uoar. Dup 3-4 zile canula trebuie
ndeprtat i curat zilnic. Dac se folosete sonda cu balona,
acesta trebuie desumflat periodic pentru a evita necrozele de
presiune sau dilataiile traheale.
Decanularea.
Cnd obstrucia cilor aeriene este foarte marcat nct nu exist timp
pentru efectuarea unei traheostomii de rutin, urmtoarele msuri trebuie
luate:
1. Intubaie orotraheal. Aceasta este metoda cea mai rapid.
Laringele este vizualizat cu ajutorul unui laringoscop i tubul
endotraheal (bronhoscopul) este introdus. Nu necesit anestezie.
Aceast msur ajut la evitarea unei traheostomii intempestive n
care rata complicaiilor este ridicat. Dup intubare, trahestomia
se poate efectua.
2. Cricotirotomia sau laringotomia. Aceasta const n deschiderea
cilor aeriene prin membrana cricotiroidian. Capul i gtul
pacientului sunt n extensie, evideniindu-se marginea inferioar a
cartilajului tiroid i inelul cricoidian. Pielea este incizat vertical
i membrana tiroidian este incizat transversal. Acest spaiu
astfel creat poate fi meninut deschis cu un mic tub de
traheostom sau insernd mnerul unui bisturiu atunci cnd nu
118
119
CAPITOL 5
URECHEA
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Urechea, organ al auzului i echilibrului, poate fi mprit din punct de
vedere anatomoclinic n:
urechea extern;
urechea medie;
cile acusticovestibulare.
Urechea extern
Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern (C.A.E.)
i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei timpanice.
Pavilionul
Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre
articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior).
Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de pericondru
120
i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern i mai lax
pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea
othematomului. Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de
proeminene i depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj
invers. Acestea sunt:
Helix
Antehelix
Tragus
Antitragus
Incizura intertragian
Foseta navicular
Conca
Lobulul urechii
Lobulul este singura poriune a
pavilionului lipsit de cartilaj,
fiind format din grsime
nconjurat de tegument.
Pavilionul se inser pe
esuturile nconjurtoare prin
ligamente i muchi
rudimentari i se continu, la
nivelul conci, cu poriunea
cartilaginoas a C.A.E.
Vascularizaia arterial este
asigurat de ctre artera
temporal superficial, prin intermediul a trei artere auriculare anterioare, i
de ctre artera auricular posterioar, prin ramuri perforante i ramuri care
nconjoar helixul.
Sngele venos este drenat n vena temporal superficial, vena
jugular extern i vena mastoidian, de unde prin sinusul lateral ajunge la
vena jugular intern.
Inervaia senzitiv a pavilionului este asigurat de nervul marele auricular
din plexul cervical superficial, de nervul auriculotemporal din trigemen,
precum i de o ramur senzitiv a nervului facial (zona Ramsay-Hunt) i o
ramur anastomotic a
vagului.
121
Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre
ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se
inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i
scheletul fibros.
Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de
plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo.
Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan,
pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar
ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos
radiar numit conul luminos al lui Politzer.
Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului
normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii.
Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su
superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre
anterior spre posterior:
123
125
Mastoida
Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n jos i
napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului.
Faa extern este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere
importante n acest
sens. Superior, ea este
delimitat de ctre
rdcina orizontal a
apofizei zigomatice
numit linia
temporal, care nu
trebuie depit n
cursul
mastoidectomiei,
pentru a nu ptrunde
n fosa cerebral
mijlocie. Limita
posterioar este dat
de sutura
petrooccipital. n
unghiul
posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui
Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut
de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului
mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n
dou. Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al
muchilor: occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius
capitis i micul complex.
Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas, dura
cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos cuprins
ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui Herophile i
se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte, posterioare.
Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a
mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin
gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere
chirurgicale ale zonei.
Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu
mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz
n funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide
126
afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili
formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form
de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete
despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al
crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa
vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al
casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern.
Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i jumtate n
jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol este
proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana
bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea
mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular,
corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se
n fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful
melcului, printr-un orificiu numit helicotrem.
Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului auditiv
intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele cohleare ale
nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul unui foramen
central.
Ductul cohlear
membranos este
delimitat anterior
de ctre membrana
vestibular a lui
Reissner, posterior,
de membrana
bazilar, i extern,
de periostul
ngroat al
canalului cohlear,
realiznd
ligamentul spiral.
Poriunea
superioar a
ligamentului
conine numeroase
capilare sanguine i
formeaz stria vascular, cu rol n secreia de endolimf.
129
Aparatul
vestibular,
mpreun
cu
analizatorii vizuali i kinestezici concur la
meninerea echilibrului static i dinamic i
la orientarea n spaiu a individului.
Funciile principale ale sistemului
vestibular sunt:
Informarea sistemului nervos central despre aciunea forelor
de acceleraie linear i unghiular;
Coordonarea diferitelor micri complexe ale corpului prin
controlul continuu al tonusului musculaturii scheletice.
Fora gravitaional care acioneaz asupra corpului determin o
descrcare constant de poteniale de aciune, la nivelul cilor vestibulare,
numit i activitate de repaus. Pe acest fond de excitaie permanent intervin
excitaiile intermitente produse de diferitele micri. Ele determin o
cretere a frecvenei de descrcare a potenialelor (depolarizare) sau o
scdere a acestora (hiperpolarizare). Se poate spune c sistemul vestibular
acioneaz printr-un mecanism de modulare a activitii de repaus.
Macula utricular, situat orizontal, i macula sacular, orientat
vertical, sunt influenate de ctre acceleraia linear i fora gravitaional.
Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Aceasta determin o micare a endolimfei n canale semicirculare aflate n
planul ei de aciune. Curentul endolimfatic produce flexia cupulei, realiznd
o stimulare a receptorilor la acest nivel. Stimularea este ntotdeauna
bilateral. Un curent endolimfatic utriculipet determin o cretere a
activitii de repaus (depolarizare), de o parte, n timp ce un curent
endolimfatic utriculifug, de partea opus, realizeaz o scdere a acesteia
(hiperpolarizare). Acest fapt este valabil numai pentru cele dou canale
semicirculare orizontale, canalele cel mai des stimulate. n cazul canalelor
semicirculare verticale situaia este invers.
Datorit legturilor multiple ale nucleilor vestibulari cu ali centri
nervoi, se realizeaz diferite fenomene reflexe.
133
- senzorial
- neural - periferic ( nervul VIII periferic )
- central (ci auditive centrale)
2.-non-organic
134
Atrezie meatal
Fixarea bazei scriei
Fixarea capului ciocanului
Discontinuitatea lanului osicular
Colesteatom congenital
135
Urechea extern
Urechea medie
136
137
MANAGEMENT.
Majoritatea cazurilor de hipoacuzie de transmisie pot fi rezolvate prin
msuri medicale sau chirurgicale. Tratamentul lor este discutat la fiecare
seciune n parte.
Pe scurt, const n:
1. Eliberarea canalului auditiv: dop cerumen, corp strin, osteom sau
exostoz, tumori benigne sau maligne, atrezie meatal.
2. ndeprtarea lichidului: miringotomie cu sau fr implant de dren.
3. ndeprtarea tumorilor mici din urechea medie sau a colesteatomului
din spatele timpanului intact.
4. Stapedectomia, n fixarea platinei scriei, n otoscleroz.
138
139
Tipuri de timpanoplastie
Wullstein a clasificat timpanoplastiile n 5 tipuri:
Tipul I defectul const ntr-o perforaie a timpanului ce este acoperit
printr-o gref. Se mai numete i miringoplastie.
Tipul II defectul const ntr-o perforaie
a timpanului cu eroziunea ciocanului.
Grefa este plasat pe nicoval sau pe
resturile ciocanului.
Tipul III Ciocanul i nicovala sunt
absente. Grefa este plasat direct pe capul
scriei. Se mai numete i
miringostapedopexie sau timpanoplastie
columelar.
Tipul IV Doar talpa scriei este
prezent. Grefa este plasat direct pe talpa
scriei iar fereastra rotund este separat. n acest caz undele
sonore acioneaz direct pe talpa scriei.
Tipul V - Talpa scriei este fixat, dar
fereastra rotund este funcional. n
aceste cazuri se creeaza o alt fereastr n
canalul semicircular orizontal, acoperit
cu o gref. Se mai numete i operaia de
fenestrare.
Miringoplastia
Const n repararea membranei timpanice.
Autogrefele de ales sunt fascia temporal
sau pericondru. Uneori se folosesc
homogrefe ca dura, vene, fascie sau
membran timpanic recoltat de la
cadavru. Reconstrucia se poate efectua
prin dou tehnici: subtimpanic ( underlay
sau supratimpanic ( overlay ). n tehnica
140
141
Evaluarea auzului
Hipoacuziile pot fi de trei tipuri:
Hipoacuzie de transmisie. Este produs de orice boal ce interfer cu
conducerea undelor sonore de la urechea extern pn la jonciunea stapedovestibular. Deci cauza poate fi n urechea extern (obstrucie), membrana
timpanic (perforaie), urechea medie (lichid), sistemul osicular (fixarea
acestuia sau ntreruperea lanului osicular), tuba lui Eustachio (obstrucie).
Hipoacuzie neurosenzorial. Se datoreaz leziunilor cohleare (tipul
senzorial) sau lezrii nervului VIII i a conexiunilor centrale ale acestuia
(tipul neural). Termenul retrocohlear este folosit cnd pierderea de auz se
datoreaz lezrii nervului VIII, iar termenul de surditate central lezrii
conexiunilor de la nivel central.
Hipoacuzia mixt. n acest caz sunt prezente elemente ale
hipoacuziei de transmisie ct i neurosenzoriale, la aceeai ureche. Exist o
deficien a conducerii aeriene indicnd hipoacuzie de transmisie, ct i o
afectare a conducerii osoase indicnd o hipoacuzie neurosenzorial.
Hipoacuzia mixt se observ n unele cazuri de otoscleroz i otit medie
supurat cronic.
Hipoacuzie de transmisie
Hipoacuzie de perceptie
142
Hipoacuzie mixt
Cnd evalum funcia auditiv este important s evideniem:
- Tipul pierderii auditive (transmisie, neurosenzorial sau mixt);
- Gradul hipoacuziei (uoar, moderat, moderat sever, sever, profund
sau total );
- Sediul leziunii. Dac este hipoacuzie de transmisie, leziunea poate fi
situat la urechea extern, membrana timpanic, urechea medie, lanul
osicular sau tuba lui Eustachio. Examenul clinic i timpanometria pot fi
folosite n evidenierea sediului leziunii. Dac hipoacuzia este
neurosenzorial, leziunea poate fi cohlear, retrocohlear sau central. Teste
speciale de auz vor fi necesare pentru a diferenia aceste tipuri.
- Cauza hipoacuziei. Aceasta poate fi congenital, traumatic, infecioas,
neoplazic, degenerativ, metabolic, ototoxic, vascular sau autoimun.
Este necerar o evaluare atent a istoricului bolii i efectuarea unor
investigaii de laborator.
Evaluarea auzului.
Auzul poate fi testat prin teste clinice i audiometrice.
A. Teste clinice:
Testul frecrii degetului.
Testul ceasului.
Teste de vorbire.
Testul diapazonului.
143
Normal
Surditate de
transmisie
CA > CO CO > CA
(Rinne +)
(Rinne-)
indiferent
Lateralizat la
urechea
bolnav
Idem
Idem
examinator
examinator
Egal
(20 Crescut
sec)
145
Surditate
neurosenzorial
CA > CO
Lateralizat
la
urechea sntoas
Redus
Prescurtat
153
Tipuri de timpanograme:
Tipul A timpanogram normal
Tipul As compliana este sczut la presiunea normal a aerului.
Se observ n fixaia osicular, otoscleroz sau fixarea capului ciocanului.
Tipul Ad compliana cresctut la presiune normal. Se observ n
discontinuitatea osicular sau n timpanul subire / lax.
Tipul B un grafic plat sau sub form de cupol. Nu exist
modificri ale complianei la modificrile presiunii. Se observ n cazurile
cu timpan gros sau cu prezen de lichid n urechea medie.
Tipul C compliana maxim ce apare la o presiune negativ de sub
-100 mm H2O. Se observ n cazul unui timpan retractat sau n cazul
prezenei de lichid n urechea medie.
Testarea functiei tubei lui Eustachio
Se folosete att n cazurile cu timpan intact ct i n cele cu timpan
perforat. Se creaz n urechea medie o presiune negativ sau pozitiv (-200
sau + 200 mmH2O) i subiectul este rugat s nghit de 5 ori n 20 de
secunde. Capacitatea de a echilibra presiunile indicnd o funcie tubar
normal. Testul poate fi folosit de asemenea pentru a determina necesitatea
plasrii drenului transtimpanic n otitele medii seroase.
154
157
spina lui Henle, baza zigomei exact deasupra peretelui meatal anterior i
regiunea superioar a mastoidei. Prile externe ale peretelui meatal
posterior i superior snt de asemenea ndeprtate. Aceasta va expune atica
i antrul. Se identific canalul semicircular lateral.
4. ndeprtarea punii i a spinei anterioare . Zona profund a
peretelui meatal osos superior care se ntinde ca o punte deasupra recesului
lui Rivinius este ndeprtat. Spina anterioar i posterioar a recesului sunt
de asemenea ndeprtate. Se nltur astfel peretele lateral al aticii. Snt
ndeprtate de asemenea ciocanul i nicovala.
5. Nivelarea masivului facial. Partea mai profund a peretelui
meatal posterior care acoper partea vertical a nervului facial se numete
masivul facial.Acesta este ndeprtat, att ct este posibil n limita siguranei
nervului facial, astfel nct
cavitatea mastoid s fie
larg accesibil prin meat.
6. Toaleta urechii medii.
Resturile membranei
timpanice, mpreun cu
inelul timpanal sunt
ndeprtate. Mucoperiostul
din casa timpanului, ca i
orice granulom sau polip
sunt deasemenea
ndeprtate. Ciocanul i
nicovala sunt ndeprtate.
Scria este lsat intact.
Orificiul de deschidere a
tubei lui Eustache este
obturat prin chiuretarea mucoasei i plombarea lui cu muchiul tensor al
timpanului sau cu cartilaj.
7. Inspecia i irigarea cavitii mastoide.
Este necesar a se asigura exteriorizarea complet a aticii,antrului , a
casei timpanului i a cavitii mastoidiene prin conductul auditiv extern.
Orice fragment osos remanent este ndeprtat,iar cavitatea este netezit prin
frezare. Dup aceasta, cavitatea este irigat cu ser fiziologic,pentru a
ndeprta sngele sau orice fragment osos .
8. Meatoplastia.
Se realizeaz un lambou din peretele meatal posterosuperior,care se
folosete la nivelul cavitii mastoide pentru a acoperi aria masivului facial.
Acest gest ajut la epitelizarea cavitii. O poriune din cartilajul conchi
159
160
Tehnica:
TehnicaUNDERLAY.
1. Recoltarea grefei de fascie temporal sau pericondru tragian;
2. Prepararea membranei timpanice pentru grefare;
Se face o incizie circumferenial de-a lungul marginii perforaiei i se
ndeprteaz un inel epitelial. Se mai nltur totodat i o fie de mucoas
din poriunea intern a perforaiei.
3. Inspecia casei timpanului
Se face o incizie n treptei se decoleaz lamboul timpanomeatal
pentru a inspecta integritatea i mobilitatea lanului osicular i pentru a ne
asigura c nu exist un epiteliu scuamos la acest nivel.
4.Plasarea grefei. Casa timpanului este tapetat cu gelfoam impregnat
cu antibiotic. Grefa, de dimensiune corespunztoare, este plasat astfel nct
marginile ei s se extind circumferenial sub marginile perforaiei, iar o
163
un
3. n otitele acute supurate se face incizie curb n cadranul posteroinferior al membranei timpanice la mijlocul distanei ntre mnerul
ciocanului i inelul timpanic, evitnd lezarea articulaiei incudostapediene.
4. n otita medie seroas se practic o incizie radial redus ntre cadranul
postero-inferior i antero-inferior i toate secreiile snt aspirate. Cnd
trebuie inserat tubul de dren, incizia trebuie lrgit astfel nct s
permit ptrunderea tubului.
Dificultile miringotomiei
1. Cnd membrana timpanic este groas, incizia poate rmne la stratul
superficial al membranei timpanice fr a ptrunde prin ntreaga
grosime.
166
MASTOIDECTOMIA CORTICAL
169
CAPITOL 6
INSTRUMENTAR
Acest capitol prezint doar cteva din cele mai folosite instrumente n
chirurgia O.R.L.
Miringotom . Folosit n miringotomie
Deprttor mastoidian Mollison .Utilizat n
mastoidectomie, dupa incizia tegumentului ,
pentru meninerea deprtat a lamboului
cutanat i esuturilor moi subiacente .
Deprttor mastoidian autostatic Jansen .
Folosit n mastoidectomie asemntor cu
deprttorul Mollison .
Specul nasal Killian. Utilizat pentru.
reducerea fracturilor de oase proprii nazale.
Specul septal Asch . Folosit pentru reducerea
fracturilor de sept nazal .
Deprttor bucal Boyle-Davis. Utilizat pentru. dechiderea gurii i apsarea
concomitent a limbii. Lamele deprttorului au mrimi diferite adecvate
vrstei pacientului. Este utilizat pentru. diferite intervenii la nivelul cavitii
bucale (chirurgia palatului), orofaringelui (tonsilectomii, chirurgia vlului
palatin, faringoplastii), nasofaringelui (adenoidectomii, excizia endobucal
a angiofibromului).
Pensa de amigdal (Denis Browne). Folosit pentru. apucarea i susinerea
amigdalei n timpul diseciei acesteia.
Specul nazal Killian cu lame lungi. Utilizat n septoplastii pentru.
deprtarea mucopericondrului septal.
170
Diametru(mm)
Prematur
3 12 luni
1-3 ani
4,5
Nou nascut-3 luni 4,5-5
5-5,5
5,5-6
Laringoscop
Esofagoscopul. Se folosete pentru esofagoscopie n scop diagnostic sau
terapeutic. Lungimea esofagoscopului i lumenul su variaz cu vrsta
pacientului. Mecanismul de iluminare este asemntor cu cel al
laringoscopului. Mnerul, de la captul proximal al esofagoscopului, indic
direcia
bizoului
de
la
captul
distal
al
aparatului.
172
Esofagoscop
Bronhoscopul. Asemntor cu esofagoscopul, dar prevzut la captul distal
al tubului cu fante pentru a permite aerarea bronhiilor laterale. Dimensiunea
bronhoscopului variaz cu vrsta pacientului dup cum urmeaz:
Trusa de bronhoscopie
173
Dimensiunea bronhoscopului
Vrsta
Sugar
Copil mic
Copil mare
Adolescent
Adult-talie
-mic
-mare
Lumen(mm) Lungime(mm)
4
x
30
5
x
30
6
x
35
7
x
40
8
9
x
x
40
40
Laringoscopia indirect
Laringoscopia indirect permite examinarea structurilor orofaringelui,
laringelui i laringofaringelui
Oglinda laringian
Laringele, epiglota, plicile ari-epiglotice, aritenoizii, cartilajele cuneiforme
i corniculate, benzile ventriculare, ventriculii, corzile vocale adevrate,
comisura anterioar, comisura posterioar, etajul subglotic i inelele traheale
.
Laringofaringele. Sinusurile piriforme (drept i stng), regiunea
retrocricoidian , peretele posterior al hipofaringelui .
Orofaringele. Baza limbii, tonsilele linguale, valeculele, plicile glosoepiglotice (medial si laterale).
Endoscopia flexibil i rigid cu fibra optic .
(a) Endoscopia flexibil. Rinolaringoscopia se efectueaz la
pacienii cu reflexe faringiene exagerate sau care prezint
anomalii anatomice locale, care mpiedic examinarea
(b) indirect cu oglinda .Endoscopul se introduce prin nas, sub
anestezie local, pn n laringe permind o bun vizualizare a
174
Microscop
chirurgical ZEISS
175
4.Examinarea vocii
Examinatorul trebuie s aprecieze calitatea vocii pacientului ca fiind :
rguit , disfonic, bitonal, aspr (greoaie), suflant, optit sau neclar .
5. Examinarea limfonodulilor cervicali
Orice examinare complet a laringelui sau a hipofaringelui include i
examenul clinic al limfonodulilor cervicali.
176
CUPRINS
pg 1
2.Examinarea urechii
pg 4
pg 6
pg13
pg 21
pg23
pg 29
pg 37
pg 38
4.Antrostomia intranazal
pg 56
pg 57
177
6.Operaia Caldwell-Luc
pg 59
pg 61
8.Septoplastia
pg 63
pg 65
pg 75
pg 80
pg 91
2.Noiuni de fiziologie
pg 98
3.Sindroamele laringelui
pg 100
4.Laringoscopia direct
pg 108
5.Traheostomia
pg 111
pg 120
178
2.Hipoacuzia
pg 134
3.Timpanoplastia
pg 139
4.Evaluarea auzului
pg 142
pg 145
6.Audiometria vocal
pg 152
7.Impedanmetria
pg 153
8.Mastoidectamia radical
pg 158
pg 161
10.Miringoplastia
pg 162
11.Miringotomia
pg 165
12.Mastoidectomia cortical
pg 167
Eduard,Dr.Truc Doina).
Pg 170
179