Sunteți pe pagina 1din 1

BC Victoriabank SA

Formular CB-F/04

Directorului Filialei nr.___ a BC Victoriabank S.A.


Dlui (D-nei)____________________________________
De la_________________________________________
CERERE ______ PRIVIND SCHIMBAREA DATELOR CLIENTULUI *
Subsemnatul (a),______________________________________________________________________________,
(indicai numele complet nume, prenume, patronimic)

Seria i numrul actului de identitate:

Codul fiscal: (Personal code de pe verso-ul buletinului)

Numrul contului de card:


2 2 5 9
PRIN PREZENTA, SOLICIT MODIFICAREA DATELOR MELE PERSONALE IN FELUL URMTOR:
Seria i numrul actului de identitate: ______________________________________________________________,
ara de reedin: _____________________________________________________________________________,
(indicai ara indicat n actul de identitate)

Oraul/Raionul/Satul de reedin: _________________________________________________________________,


(indicai oraul /raionul /satul indicat n actul de identitate)

Adresa de domiciliu/reedin: ____________________________________________________________________,


(indicai strada, blocul, apartamentul indicate n actul de identitate)

Locul de trai daca difer de domiciliu:_______________________________________________________________,


(indicai adresa complet ara, raion/municipiu/ora/sat, strad, bloc, apartament unde locuii)

Locul de munc /studii: __________________________________________________________________________,


(denumirea complet a organizaiei unde lucrai /studiai)

Funcia: _______________________________________________________________________________,
(denumirea complet a funciei la locul de munc)

Numerele telefoanelor de contact (indicai prefixul telefonic):


domiciliu ___________________________

mobil _________________________________

serviciu ____________________________

alte telefoane __________________________

Adresa e-mail______________________________,

Codul potal______________________________.
(referitor adresei de domiciliu/reedin)
(Deintorul de card indic parola sa deja existent, iar numai n cazul lipsei

Parola de identificare:

acesteia sau dorinei de a o schimba se indic o nou parol)

La prezenta cerere anexez urmtoarele acte: _______________________________________________________


____/__________________/201___

____________________________________
(Semntura Titularului Contului /Deintorului de Card))

Se completeaz de ctre Banc:


Formularul a fost completat la Filiala nr.____ (Agenia nr.___), Telefonul persoanei responsabile: _____________
A primit:___________________________________

_____________________

(numele, prenumele persoanei responsabile)

A executat:_________________________________

_____________________

(numele, prenumele persoanei responsabile)

A verificat/aprobat:___________________________
(numele, prenumele persoanei responsabile)

___/_______/201__, ora__:__

semntura

___/_______/201__, ora__:__

semntura

_____________________

___/_______/201__, ora__:__

semntura

* schimbarea datelor clientului nu necesit restituirea cardului la Banc, deoarece nu necesit re-emiterea lui.