CAPITOL 1

EXAMENUL CLINIC N ORL

Condiii de lucru, anamnez, echipament
Evaluarea unui pacient ORL necesit o anamnez amnunit i
dexteritate n examinare, abiliti ce necesit un stagiu de pregtire n
clinicile de profil.
Echipament
1.Oglinda frontal - ofer sursa de
lumin, poate fi rotit in funcie de
necesiti. Are o distan focal de
aproximativ 25 cm. Examinatorul
privete prin orificiul din centrul
oglinzii. Poate fi nlocuit cu o lamp
Clare sau cu un fotofor.
2.Spatula
lingual
permite
examinarea cavitii bucale i a
orofaringelui.

Oglinda frontal

3.Speculul nazal - sunt dou tipuri.

Mrimea acestuia se alege n funcie de
mrimea foselor nazale.
4.Oglinda
laringianutil pentru
examenul
laringelui i
hipofaringelui.
Au diametre
variabile de la 6
la 30mm.
Pentru a
preveni

Specul nazal
1

aburirea se nclzete ntotdeauna la lampa de spirt sau n ap cald nainte

de examinare.
5.Oglinda retrofaringian - pentru examinarea cavumului i a parii
posterioare a cavitii nazale de asemenea trebuie nclzit nainte de
examinare.
6.Specul auricular - de diferite
mrimi. Se va folosi cel mai mare
specul ce poate fi introdus cu uurin
n conduct.

Specul auricular
Diapazoane

7.Speculul Siegele - esenial n

examinarea timpanului. Ofer o
imagine mrit a timpanului i
evaluarea mobilitii acestuia. Se
folosete pentru a evidenia semnul
fistulei.
8.Diapazoanele-de obicei de 512 Hz.
9.Stiletul Jobson Horne - are la un
capt o chiuret pentru a cura
cerumenul din conduct, iar la cellalt
capt se poate pune un tampon de
vat pentru a cura secreiile din
ureche.
10.Stiletul bont - util pentru palpare
n fosele nazale sau n conductul
auditiv extern.
11.Pensa Hartmann - util pentru
tamponamentul fosei nazale i a
conductului auditiv extern.
12.Cateterul trompei Eustachio util pentru a testa permeabilitatea
trompei. Dup anestezia mucoasei se
introduce n rinofaringe de-a lungul
2

planeului fosei nazale. Apoi se retrage pn se aga de partea posterioar a

septului. Se rotete cu 180 grade pn intr n orificiul faringian al trompei
i se insufl aer. Ptrundera aerului n urechea medie se verific cu un tub
de cauciuc ce unete urechea examinatorului cu cea a pacientului.
13.Otoscopul - esenial pentru examinarea sugarilor i pacienilor
imobilizai la pat.
14.Spirtiera - util pentru a nclzi oglinzile.
15.Manui - pentru palpare intrabucal
16.Spray anestezic
17.Aspirator.
Anamneza

Otoscop

1.Anamneza bolii actuale - pacientul este

ntrebat amnunit n legatur cu
simptomatologia actual, debutul, progresia
i severitatea acuzelor. De asemenea trebuie
obinute date i despre alte afeciuni de care
sufer pacientul i despre medicaia curent
(dac exist). Pacientul va fi ntrebat dac a
mai avut asemenea suferine n antecedente.
Atenie trebuie acordat alergiei la
medicamente.
2.Antecedentele personale - se ntreab
despre
profesia
pacientului,
despre
obiceiurile acestuia (fumat, alcool) ,despre
dieta acestuia (cafea), despre acivitatea
fizic (sport).
3.Antecedente familiale - unele boli au
transmitere genetic - otoscleroza, diferite
tipuri de hipoacuzie neurosenzorial.

Condiii generale de examinare

Pacientul se examineaz ntr-o camer semiobscur. Pacientul st n scaunul
de examinare ct mai drept. Se examineaz cu oglinda frontal ce permite
ca ambele mini s fie libere.

EXAMENUL URECHII
SIMPTOMATOLOGIA
Un pacient cu o afeciune a urechii va prezenta unul sau mai multe
simptome:
hipoacuzie
- acufene
- ameeal sau vertij
- otoree
- otalgie
- prurit
- deformarea pavilionului
- umflturi n jurul urechii
EXAMINAREA
Include examenul clinic i funcional
Examenul clinic include explorarea :
- pavilionului i a regiunii nconjuratoare
- conductului auditiv extern-cu i fr specul
- timpanului
- urechii medii
- mastoidei
- trompei Eustachio
- nervului facial
1.Pavilionul si regiunea nconjuratoare
Pavilionul se examineaz prin inspecie i palpare pe ambele pri.
Se urmrete mrimea (microtie, macrotie), forma (othematom), poziia
(ureche n ans), roeaa (furuncul), umfltura (abces), vezicule n conduct
(herpes zooster), cicatrici i ulceraii (neoplasm). De asemenea se
examineaz i aria din jur pentru umflturi (abces mastoidian), fistule
(preauricular), cicatrice (endaural sau retroauricular).
Palparea pavilionului este esenial pentru a constata creterea
temperaturii locale (pericondrit), fluctuena (abces), sensibilitate.
Mobilizarea pavilionului este dureroas n otita extern furunculoas.
2.Conductul auditiv extern
-fr specul - este obligatorie i o precede pe cea cu specul.
Pavilionul este tras n sus i n spate iar tragusul anterior. Se urmrete
mrimea conductului (ngust sau larg), coninutul (ceara ,secreii).
4

-cu specul - se introduce cel mai mare specul care intr uor n
conduct. Se urmrete existena unor produse patologice sau a unor tumori.
3.Membrana timpanic
Are o culoare alb-cenuie, este semitransparent i este situat oblic la
captul medial al conductului. Are dou pari: pars tensa i pars flaccida.
Timpanul se examineaz pentru:
-Culoare: rou i congestionat n otita acut medie, albastru n otita
seroas sau hemotimpan. Placa calcar se constat n timpanoscleroz.
-Poziie: poate fi retractat sau bombeaz. Retracia generalizat se
vede n obstrucia tubar, pungile de retracie se vd n atic sau n regiunea
posterosuperioar i pot fi umplute cu lame epiteliale. Uneori membrana
timpanic este foarte subire i ader de promontoriu ca n otita
fibroadeziv. Un timpan bombat se constat n otita medie acut,
hemotimpan sau neoplasm.
-Suprafaa timpanului: poate prezenta vezicule (herpes zooster)
sau o perforaie care poate fi central (n pars tensa), n atic (pars flaccida)
sau marginal (afecteaz inelul timpanic). O perforaie central poate fi
mic, medie, subtotal sau total.
-Mobilitatea: se testeaz cu speculul Siegle. Timpanul normal este
mobil. Reducerea mobilitaii se constat n cazul unor aderene sau a
fluidelor n urechea medie. O poriune atrofic a membranei timpanice este
hipermobil.
4.Urechea medie - nu poate fi examinat direct. Dac timpanul este
semitransparent pot fi vzute unele elemente prin el. Dac exist o
perforaie putem aprecia starea mucoasei.
5.Mastoida - se va examina bombarea regiunii (abces sau adenopatie),
dispariia anului retroauricular (furuncul), fistul, cicatrice. Suprafaa
mastoidei este neregulat la palpare. Aceste neregulariti dispar n caz de
abces subperiostal. Sensibilitatea la palpare este semn de mastoidit. Apare
la presiune n trei locuri:
-n dreptul antrului (deasupra i n spatele meatului)
-n dreptul vrfului
-n zona dintre cele dou puncte de mai sus.
6.Trompa lui Eustachio - orificiul timpanic al trompei poate fi vzut n
poriunea anterioar a urechii medii dac exist o perforaie de timpan.
Orificiul faringian se vede la rinoscopie posterioar. Funcia trompei se
evalueaz prin manevra Valsalva.
7.Nervul facial - paralizia nervului poate nsoi unele afeciuni ale urechii
(otita medie acut sau cronic, herpes zooster oticus, traumatisme, tumori).
n orice afeciune a urechii funcia nervului facial trebuie evaluat.
5

Examenul funcional:
Funcia auditiv:-audiometrie vocal
-audiometrie tonal-testele: -Weber
-Schwabach
-Rinne
Funcia vestibular: - nistagmus spontan
-testul fistulei
-teste de poziie
EXAMENUL NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE
SIMPTOMATOLOGIE
Un pacient cu afeciune nazosinusal va prezenta unul sau mai multe
simptome:
-obstrucie nazal
-rinoree
-secreie retronazal
-strnut
-epistaxis
-cefalee sau durere facial
-bombri sau deformri
-tulburri de miros
-sforit
-modificri ale vocii (rinolalie)
Examinarea nasului cuprinde:
-nasul extern (piramida nazala)
-vestibulul nazal
-rinoscopia anterioar
-rinoscopia posterioar
-explorri funcionale
1.Piramida nazala .Se examineaz prin inspecie i palpare.
Pielea se examineaz pentru semne de inflamaie (furuncul, abces septal),
cicatrici (postoperatorii sau traumatice), fistule, bombri (gliom), neoplasme
(scuamo sau bazocelular). Scheletul osteocartilaginos se examineaz pentru
deformri sau distrucii (laterodeviaii, cocoa , vrf bifid etc.)
Palparea nasului se face pentru a decela inflamaie, fixarea tegumentului,
sensibilitate, fluctuaie, crepitaii.
2.Vestibulul. Este partea cea mai anterioar a cavitii nazale, este acoperit
de tegument cu vibrize i poate fi uor examinat prin ridicarea vrfului
nasului cu ajutorul policelui. Se examineaz pentru a decela furunculul
6

fisuri (rinit cronic), cruste, deviaii caudale ale septului, tumori (chist,
papilom).
3.Rinoscopia anterioar.
Tehnica - pacientul st pe scaun cu faa la examinator, speculul se ine n
mna stng i se introduce nchis n vestibulul nazal. Se fixeaz lumina n
dreptul narinei. Poziia capului pacientului se modific folosind mna
dreapt. Se urmresc urmtoarele elemente: -calibrul fosei nazale-ngust
(deviaie de sept) sau larg (rinit atrofic)
-septul- deviaii, creste, ulceraii, perforaii bombri.
-planeul fosei defecte (despicatur palatin), bombri
(chiste), neoplasme (hemangiom), granulaii (corp strin).
-tavanul fosei - nu poate fi vzut dect n rare cazuri (rinit
atrofic).
-peretele lateral - doar cornetele i meaturile inferioare i
mijlocii pot fi vazute. Se examineaz culoarea mucoasei
(congestionat n inflamaii i palid n alergie), mrimea cornetelor
(mrit i tumefiat n rinita hipertrofic, mici n rinita atrofic),
secreia (din meatul mijlociu indic afectare sinusal anterioar),
formaiuni tumorale. Formaiunile vor fi palpate cu stiletul butonat
pentru a afla consistena i mobilitatea.
4.Rinoscopia posterioar.
Tehnica: Pacientul st cu faa la medic i respir uor pe gur.
Examinatorul deprim uor limba i introduce oglinda de rinoscopie
posterioar n spatele vlului cu faa n sus. Oglinda este inut ca un creion
fr a atinge treimea posterioar a limbii (pentru a nu declana reflexul de
vom). Relaxarea pacientului este foarte important pentru a nu contracta
vlul. Se vor evalua urmtoarele elemente:
-polip coanal sau atrezie
-hipertrofia cozilor de cornete
-secreii n meatul mijlociu (indic afectarea
sinusurilor maxilar, frontal i etmoid anterior). Secreiile de deasupra
cornetului mijlociu indic afectare n sinusul etmoidal posterior i sfenoid.
Examinarea funcional a nasului
Testul pentru permeabilitatea nasului i simul mirosului.
Permeabilitatea nasului
i)

Testul cu spatula linguala: se aeaz dedesubtul nrilor o

spatul lingual rece, n timp ce pacientul este rugat s
7

respire pentru a putea observa dispersia aerului pe spatula

lingual.
ii)

Testul cu vata: o bucat de vat este inut sub fiecare nar

i se urmrete micarea ei n timpul inspirului i expirului
pacientului.
Simul mirosului: Pacientul este rugat s identifice mirosul
unei soluii sau substane inut n faa nrilor n timp ce
ochii sunt inui nchii. Fiecare nar este testat separat.
Substanele folosite de obicei sunt: ulei de cuioare, ment,
cafea, esena de trandafir.

Examinarea sinusurilor paranazale

1. Sinusul maxilar
Este examinat prin inspecie, palpare si transiluminaie. Sinusul
maxilar are 5 perei care pot fi examinai direct cu excepia celui
posterior.
Examinarea:
a) esuturile moi ale obrajilor, buze, pleoapa inferioar i
regiunea malar,
b) orbita i coninutul ei, precum i reflexele vizuale,
c) vestibulul bucal i faa intern a buzei,
d) alveolele dentare superioare, dentiia i palatul dur,
e) nasul prin rinoscopie anterioar si posterioar
f) se apas cu blndee la nivelul foselor canine superioare.
Transiluminaia sinusului maxilar se face ndreptnd o surs de
lumin spre gur i nchiznd buzele. n mod normal o cretere a
luminii la nivelul fornixului inferior, precum i o stralucire bilateral
a pupilelor poate fi vazut. n prezea puroiului, mucoaselor
8

ngroate sau a unui neoplasm, partea afectat nu transmite lumina.

Acest test are o valoare limitat i a fost abandonat n favoarea
razelor- X.
1.Sinusul frontal
Este examinat prin inspecie, palpare i transiluminaie. Sinusul
frontal are trei perei: anterior, posterior, inferior. Numai
peretele anterior i cel inferior pot fi examinate la inspecie.
2 Sinusurile etmoidale
Se mpart n doua grupe: anterioare i posterioare. Primele
dreneaz la nivelul cornetelor mijlocii, iar celelalte deasupra lor.
Ele sunt examinate prin inspecie i palpare. Inspecia sinusurilor
etmoidale include: examinarea orbitei, sensibilitatea palpebral,
baza nasului, globii oculari i acuitatea vizual. Sensibilitatea
poate fi pus n eviden numai la nivelul sinusului etmoidal
anterior. Aceasta se face prin palparea la nivelul peretelui
median al orbitei n spatele rdacinii nasului. Examinarea
nasului: rinoscopia anterioar poate evidenia rinoree, polipoz
sau o cretere n meatul mijlociu (grupul sinusurilor etmoidale
anterioare) sau ntre cornetul mijlociu i sept (grupul sinusurilor
etmoidale posterioare). O prob ar trebui efectuat pentru
evidenierea consistenei, inseriei i fiabilitatea formaiunii.
Rinoscopia posterioar poate evidenia puroi sau creterea
dedesubt sau deasupra cornetelor mijlocii.
3.Sinusul sfenoidal
Sunt situate profund i nu sunt uor de examinat direct. Uneori
peretele anterior poate fi vzut n rinitele atrofice sau n deviaie
marcat a septului de partea opus. Rinoscopia anterioar:
sinusul sfenoidal se deschide n recesul sfenoetmoidal. De aceea
o atenie deosebit ar trebui acordat gasirii fisurilor olfactorii de
lng rdcina nasului. Aceast metod poate evidenia o
rinoree, cruste, polipi sau o cretere. O prob poate fi folosit
pentru a palpa formaiunea.

Rinoscopia posterioar: poate evidenia puroi la nivelul

nazofaringelui i la nivelul coanelor, deasupra cornetelor mijlocii
sau superioare. Se poate evidenia o cretere sau un polip.

Examinarea nazofaringelui ( rinofaringelui )

Simptomatologie:
Un pacient se prezint cu o afeciune a nazofaringelui:
- obstrucie nazal
- secreie nazal
- epistaxis
- surditate
- paralizia nervilor cranieni
- inflamtia ganglionilorr limfatici de la nivelul regiunii cervicale
Examinarea
Examinarea clinic a nazofaringelui include:
-

rinoscopia anterioar

rinoscopia posterioar

alte metode: examinarea digital, endoscopia, tracionarea

vlului palatin cu ajutorul unei sonde

nervii cranieni

ganglionii limfatici cervicali

10

Rinoscopia anterioar
Este posibil s se vad doar o parte a nazofaringelui la rinoscopia
anterioar. Aceast vedere poate fi facilitat de decongestia
mucoaselor nazale i a cornetelor prin vasoconstricie.
Rinoscopia posterioar
.Structurile de examinat sunt:
a) peretele anterior: marginea posterioar a septului, coanele,
capetele posterioare ale cornetelor i meaturilor lor
b) pereii laterali: proeminena tubar, deschiderea trompei lui
Eustache, recesul faringian
c) peretele inferior: suprafaa superioar a palatului moale
d) peretele posterior: numai o mica parte a nazofaringelui poate
fi vazut n oglind deodat.
Examinatorul nclin oglinda n diferite direcii ca s poat
vedea toi pereii nazofaringelui i apoi n mod mental
reconstituie ntreaga imagine.
Descoperirea unor formaiuni
nazofaringelui include:

anormale

la

nivelul

a) rinoreea: poate fi vazut n partea de jos a cornetelor mijlocii

(grupul anterior al sinusurilor) sau deasupra cornetelor mijlocii
(grupul posterior al sinusurilor)
b) crustele: rinita atrofic, rinofaringite
c) tumora:

1 tumor palid i neted- polip antrocoanal

2.tumor lobular, roietic- angiofibrom
3.tumor neregulat sngernd- carcinom
4.tumefacia peretelui superior- chisturi i abcese
11

5.Tumor neregulat radierea formaiunii adenoide

6.Tumor neregulat ce umple partea de jos a
coanelor-hipertrofia cornetelor inferioare
d)sngerare: datorat sngerrii nazale sau patologiei nazofaringiene
Alte metode
1. Examinarea digital: este o metod rapid de examinare a
nazofaringelui prin palpare, dar este o metod neconfortabil
pentru pacient. Examinatorul st n spatele i n dreapta
pacientului, investigheaz obrazul pacientului cu degetul de la
mna stng iar cu arttorul de la mna dreapta se investigheaz
rinofaringele. El mai nti examineaz marginea posterioar a
septului, apoi coanele, peretele lateral i n cele din urm peretele
posterior al nazofaringelui. Adenoiditele, polip antrocoanal i
alte tumori pot fi examinate. Se evit aceast examinare dac
exist suspiciune de angiofibrom.
2. Endoscopia: Un endoscop rigid este introdus n fosele nazale,
dup efectuarea unei anestezii locale i decongestia mucoasei
nazale. Prin endoscopie se evideniaz foarte bine nazofaringele.
Folosind endoscoape cu diferite unghiuri de vedere, este posibil
s fie examinate structuri situate n regiuni dificil de examinat
clinic. Laringoscopia flexibil poate fi folosit de asemenea.
Laringoscopul este introdus prin fosele nazale i se obine o
vizualizare magnific.
3. Ridicarea palatului moale cu cateter i examinarea cu oglinda:
Aceast metod este rezervat pentru cazurile dificile unde
vizualizarea nazofaringelui nu este obinut prin alte metode.
Necesit o bun anestezie local sau general. Un cateter moale
este trecut prin fiecare nar i este scos prin orofaringe. Ambele
capete ale cateterului sunt inute mpreuna i clampate. n acest
fel palatul moale este retractat n fa. Cu o oglind se
examineaz rinofaringele.

12

Examinarea nervilor cranieni

Malignitatea nazofaringelui poate implica nervii cranieni II si XII
sau IX, X, XI.
Examinarea ganglionilor limfatici cervicali
Nu este neobinuit pentru malignitatea nazofaringelui s se prezinte
ca o mas limfatic nodal la nivelul gtului. Nodulii implicai sunt cei ai
jugularei interne superioare i ai celor aflai de-a lungul nervului accesor n
triunghiul posterior al gtului.
Examinarea cavitii bucale : Cavitatea oral se ntinde de la
nivelul buzelor pna la nivelul pilierilor anteriori. Structurile cuprinse sunt:
-

buzele

mucoasa bucal

gingia i dinii

palatul dur

2/3 anterioare ale limbii

planeul bucal

trigonul retromolar

Simptomatologie
Un pacient cu o boal a cavitii orale poate prezenta unul sau mai
multe din urmatoarele simptome:
1. Durere: poate fi localizat ntr- o parte anume a cavitii bucale
(dinte, limb, mucoas bucal, planeu bucal) . Uneori durerea
iradiaz la nivelul urechii datorit unei nevralgii a cavitii
bucale.
2. Tulburrile salivaiei: Serostomia (uscarea gurii) se poate
datora respiraiei orale i iradierii sau datorit unei boli extinse la
glandele salivare. Salivaia excesiva se poate datora unor
13

ulceraii ale cavitii bucale i faringelui, igien dentar

deficitar, proteze dentare deficitare sau terapiei cu iod.
3. Tulburri ale gustului dulce, acru i srat sunt apreciate la
nivelul papilelor gustative din 2/3 anterioare ale limbii. Pacientul
poate avea o pierdere uni sau bilateral a gustului, diminuarea
acestuia sau pervertirea lui. Leziunile acestuia pot fi locale, la
nivelul gurii sau leziuni ale nervului coarda timpanului sau
nervul facial.
4. Trismusul: Exist numeroase cauze de apariie a trismusului,
dar cele mai importante n relaie cu cavitatea bucal include
leziuni ulcerative ale cavitii bucale, abcese dentare,
traumatisme dentare sau mandibulare, leziuni maligne ale limbii,
mucoasei bucale sau trigonul retromolar ce infiltreaz profund
aceste leziuni.
5. Leziuni ale cavitii bucale: Pacientul poate vedea uor o parte
din cavitatea bucal n oglind i poate sesiza prezena unor
formaiuni anormale, inflamaia limbii, o despicatur (buze sau
palat) sau o fistul (oroantral). Adesea diveri pacieni cu
cancerofobie s-i fixeze atenia pe papilele circumvalate
considerndu-le ca fiind maligne.
Examinarea
Se examineaz separat urmatoarele structuri:
1. Buzele: Ambele buze superioar i inferioar se examineaz
prin inspecie i palpare. Fiecare buz prezint o suprafa
intern, mucoas i una extern cutanat, separate print-o
margine subire. Se cerceteaz n vederea depistrii unor
ulceraii, vezicule, edemaieri, cruste, cicatrici, despicturi uni
sau bilaterale.
2. Mucoasa bucal: Se examineaz rugnd pacientul s deschid
gura i ndeprtnd obrazul cu o spatul lingual. Se examineaz
mucoasa bucal i vestibulul n vederea:

14

modificrilor de culoare

modificri ale suprafeei mucoase, ulceraii, vezicule sau bule

(penfigus), striuri albicioase (lichen plan), decolorarea mucoasei
cu cicatrici submucoase, fibroz submucoas, leucoplakie,
eritroplakie, modificri atrofice ale mucoasei, ngrori sau
excrescenele acesteia. Deschiderea ductului parotidian se
observ n dreptul molarului doi superior. El poate fi roietic i
plin de secreii ce se scurg din el la palparea glandei parotide
(parotidita viral).

3. Gingia i dinii: se examineaz gingia i dinii superiori i

inferiori. Suprafaa extern a gingiilor se examineaz prin
traciunea obrazului i a buzelor, iar suprafaa intern mpingnd
limba cu o spatul.

Gingii roii i inflamate- gingivita

Gingii ulcerate acoperite cu membrane- ulceraii

virale, infecia Vincent

Hiperplazie - sarcin, terapie vasodilatatoare

Excrescene - tumori benigne sau maligne

Dinilor - creterea osului maxilar, paradontoza

Carii dentare - sursa sinusitei maxilare dac este

afectat un dinte superior i n angina Ludwig un dinte
inferior

Malocluzie - fractur de mandibul sau maxil,

deficiene ale articulaiei temporomandibulare

4. Palatul dur: se examineaz :

Despicaturile palatine - congenital

Fistula oronazal - traum sau sifilis

Cretere de volum - tumori ale palatului, nasului i

antrumului
15

Creteri osoase pe linia median - torus palatinus

Mase tumorale sau ulceraii - cancere

5. Limba
Numai partea oral a limbii (2/3 anterioare) se afl n cavitatea
bucal. La nceput se examineaz limba n poziia ei natural, iar
apoi pacientul este rugat s o scoat afar dupa care este rugat s o
mite la stnga i la dreapta, precum i n sus. Se examineaz vrful,
partea dorsal, marginea lateral si partea inferioar.
a.)

Creterea n dimensiuni - macroglosie, hemangiom,

limfangiom, cretinism, edem, abcese.

b.)

Imposibilitatea de a scoate limba - anchiloglosie

congenital, cancer de limb sau de planeu bucal,
ulceraii dureroase, abcese.

c.)

Deviaii la protruzia limbii - paralizia nervului cranian

XII.

d.)

Limb neted - anemia feripriv, glosita romboid (un

singur punct pe linia median), limba geografic.

e.)

Fisuri - congenitale (sindrom Melkersson), sifilis. O

singur fisur ce nu se vindec poate fi semn de
malignitate.

f.)

Ulceraii - afte, traumatisme (leziuni datorate dinilor),

ulceraii maligne sifilitice sau tuberculoase.

g.)

Puncte albicioase sau placarde leukoplakia.

h.)

Malignitate.

6. Planeul bucal
Se examineaz partea anterioar ce se gasete sub limb i pereii
laterali. Pereii laterali se examineaz mai bine cu ajutorul a dou
spatule linguale, una apas limba iar alta apas obrazul. Deschiderea
16

ductului submandibular se observ ca o papil situat de fiecare

parte a frenului limbii:
a) Fren scurt - anchiloglosia congenital (limb scurt)
b) Cicatrici- posttraumatice, arsuri cu substane corozive
c) Ulceraii - traumatisme, eroziuni ale ductului
submandibular, ulcer aftos, malignitate
d) Edemaieri - ranula, dermatita sublinguala, calcului
de duct sublingual, tumori maligne sau benigne,
angina Ludwig
7. Trigonul retromolar
Se examineaz n vederea unor inflamaii datorate ultimului
molar sau n vederea unor leziuni maligne n aceast zon
Palparea
Toate leziunile cavitii bucale, n special ale limbii,
planeului bucal, obrazului i palatului trebuie palpate. O edemaiere
a planeului bucal trebuie examinat prin palpare bimanual pentru a
diferenia o inflamaie a glandelor submandibulare de un ganglion
limfoid submandibular.
Examenul orofaringelui
8. Orofaringele se gasete n spatele cavitii bucale. El ncepe de
la nivelul pilierilor anteriori i este limitat napoi de jonciuni din
palatul moale, iar inferior de veul lingual al papilelor
circumvalate. Structurile componente sunt: amigdalele i pilierii,
palatul moale, baza limbii, peretele faringian posterior.
Simptomatologie
Maladiile orofaringelui pot interfera cu respiraia, fonaia, deglutiia
i auzul. Un pacient cu boal a orofaringelui prezint unul sau mai multe
acuze ale acestuia:

17

a.)

Arsuri ale gtului- amigdalite acute sau cronice, leziuni

ulcerative ale faringelui, faringite

b.)

Odinofagie (deglutiie dureroas) ulceraii, peritonsilite,

abcese retrofaringiene, inflamaii ale amigdalei linguale

c.)

Disfagie (deglutiie deficitar) amigdalit hipertrofic, tumori

perifaringiene, formaiuni tumorale benigne sau maligne ale
amigdalelor, baza limbii sau peretele faringian posterior,
paralizia palatului moale, globus histerycus

d.)

Modificri ale vocii - paralizii ale

hipernazalitate. Formaiuni nlocuitoare
nazofaringelui produc voce nazonat

e.)

Otalgie - ulceraii benigne sau leziuni maligne ale bazei limbii,

amigdalei, pilierilor sau palatului produc durere reflex n
urecehea ipsilateral

f.)

Sforitul- amigdale mari sau alte leziuni ale orofaringelui ce

obstrucioneaz respiraia, putnd s produc sforitul sau
sindromul apneei n somn

g.)

Halena - miros neplcut al gurii care se datoreaz unor amigdale

infectate, scurgeri postnazale i unori formaiuni maligne

h.)

Surditatea - o pierdere a auzului de tip transmisie datorat

perturbrii trompei lui Eustache. Apare n cazul unor amigdale
hipertrofice, care intereseaz micrile paltului moale
(despicturi palatine, palat submucos, paralizie palatin, faringite
recurente, amigdalite)

paltului produc
de spaii ale

9. Aspecte anormale - un pacient poate observa aspecte anormale uitnduse n oglind sau fiind consultat de un doctor. Este obinuit ca un pacient s
fie ngrijorat de prezena unor papile circumvalate hipertrofice i s
suspicioneze un cancer.

18

Examinarea
La nceputul examinrii rinofaringelui se cere pacientului s
deschid gura ct de mult poate. Spatula lingual este folosit cnd
examinarea este nesatisfctoare sau cnd este necesar examinarea arcului
translingual, precum i pentru a face o compresie la nivelul amigdalelor i
pentru a evidenia coninutul criptelor amigdaliene. Urmtoarele structuri
ale orofaringelui trebuie examinate cu atenie.
Amigdalele
a) Prezena - prezena sau absena amigdalelor
b) Dimensiuni - mari i obstructive sau mici i retractile
c) Simetrie - creteri bilaterale sau unilaterale
d) Criptele - puncte albe sau glbui (amigdalita folicular) ,
excrescene albicioase greu de ndeprtat (keratoza)
e) Difteria, angina Vincent, amigdalita membranoas
f) Ulceraii - cancer, angina Vincent, tuberculoza, tonsilita
ulcerativ
g) Tumori - chiste (chist de retenie) mase tumorale pediculate
sau sesile (papiloame, fibroame) , proliferri (cancer)
h) Congestie - peritonsilit, abces periorofaringian, tumori
parafaringiene
Presiunea pe pilierul anterior cu marginea deprttorului
limbii poate pune n eviden un material brnzos de la nivelul
criptelor (normal) sau puroi fluid (tonsilita septic). Palparea
amigdalei cu un deget cu mnu este important pentru a vedea
consistena acesteia (dur n cancer sau litiaza amigdalian),
pulsaii n aria amigdalian (anevrism de arter carotid) i
palparea procesului stiloidian.

19

Pilierii
Congestia uniform a pilierilor, amigdalelor i mucoasei
faringiene, se observ n amigdalita acut. Congestia unui singur
pilier poate fi semn de amigdalit cronic. Ulceraii sau formaiuni
proliferative pot reprezenta extensia unor formaiuni maligne ale
amigdalelor, bazei limbii sau trigonului retromolar
Palatul moale
Se cerceteaz n vederea sesizrii eritemului (peritonsilita),
congestiei sau edemaierii. n mod normal lueta este pe linia
median. Ea devine edemaiat i deviat de partea opus n abcesul
peritonsilar. Se observ micarea palatului moale cnd pacientul
spune A. Deviaia luetei i a palatului moale de partea opus este
semn de paralizie vagal. Aceasta se poate asocia cu o paralizie de
perete faringian posterior ce apare ca un efect de cortin (partea
paralizat se mic, culiseaz ca o cortin). Lueta bifid se observ
n despicatura palatului moale. n aceste cazuri se poate palpa o
despicatur n palatul dur la jonciunea acestuia cu palatul moale.
Peretele faringian posterior - poate fi observat direct. Se
cerceteaz prezena nodulilor limfoizi (faringita granular), scurgeri
purulente pe peretele posterior al faringelui (sinusite), hipertrofia
benzilor faringiene laterale, imediat n spatele pilierilor posteriori
(sinusita cronic), mucoasa subire, lucioas, prezentnd cruste
(faringita atrofic). Baza limbii i valecula - 1/3 posterioar a limbii
formeaz baza limbii i este situat ntre veul lingual, format din
papilele linguale i valecul. Valecula este format din dou
depresiuni ce sunt situate ntre baza limbii i epiglot. Baza limbii i
valecula sunt examinate cel mai bine prin laringoscopia indirect i
palpare manual.
Laringoscopia indirect se cerceteaz coloraia mucoasei (normal
sau congestiv), vene dilatate, varicoziti la baza limbii, ulceraii
(malignitate, tuberculoz, sifilis), formaiuni solide (amigdala
lingual, tiroida lingual, limfom,carcinom de baz de limb), chiste
edemaiate (chist valecular, chist epidermoid, chist de tireoglos).
20

Palparea bazei limbii

nu trebuie niciodat omis. Extensiile
tumorale care infiltreaz profund limba sunt mai bine apreciate prin
palpare dect prin inspecie. Dac pacientul nu se poate relaxa
suficient se poate face anestezie general. Cnd se palpeaz orice
structur a orofaringelui la copil, examinatorul trebuie s invagineze
obrazul pacientului ntre dinii acestuia cu ajutorul minii opuse,
pentru a preveni mucarea degetului persoanei examinatoare.

9. Examenul laringelui i laringofaringelui

10. Simptomatologie.
pacient cu boal a laringelui prezint unul sau mai multe din
urmtoarele acuze
a)

tulburri ale vocii - rgueal, afonie, puberofonie, fonastenie.

b)

obstrucie respiratorie

c)

tuse i expectoraie

d)

curarea repetat a gtului - laringita cronic, tumori benigne i

maligne ale laringelui

e)

durere n gt - leziuni ulcerative ale laringelui, pericondrita

cartilajelor laringiene, artrita laringian

f)

- epiglotita, aspirarea de secreii datorat paraliziei laringiene

g)

formaiuni cervicale - noduli cervicali, extensia direct a

formaiunii laringiene, laringocel.

21

Examinare
Examenul clinic al laringelui cuprinde:
1. Examenul extern al laringelui
2. Laringoscopia indirect
3. Endoscopia flexibil sau rigid
4. Evaluarea vocii
5. Evaluarea sistemului limfatic cervical.
1. Examenul extern al laringelui
Se practic inspecia i palparea pentru a evidenia:
a) eritem al pielii - abcese i pericondrit
b) congestie i edem - extensia tumorii sau extensia nervilor
limfatici
c) lrgirea laringelui - creterea sinusului piriform
d) emfizem chirurgical - traumatisme chirurgicale sau
accidente
e) modificri de contur sau deplasri ale structurilor
laringiene - traumatisme sau neoplasm. Palparea osului
hioid, cartilajului cricoid, inelelor traheale
f) micri ale laringelui - normal laringele se mic odat cu
deglutiia. De asemenea poate fi micat lateral producnd
un sunet caracteristic numit cracment laringian. Fixarea
laringelui indic inflamaia sau infiltrarea unei formaiuni
n structurile supraiacente. Pierderea cracmentului
laringian se datoreaz unui carcinom postcricoidian.

22

Laringoscopia indirect
Tehnica:
Pacientul st pe scaun n faa examinatorului. El trebuie s stea drept, cu
capul i pieptul puin ndreptate spre examinator. I se cere s scoat limba,
care este nvelit n tifon i prins de examinator ntre police i medius.
Indexul este folosit pentru a ndeprta buza superioar. Tifonul este folosit
pentru o priz ferm a limbii i pentru a proteja mpotriva lezrii acesteia de
ctre incisivii inferiori. Oglinda laringian mrime 4 sau 6 care a fost
nclzit i testat pe partea dorsala a minii, este introdus n gur i
sprijinit ferm de luet i de palatul moale. Lumina este focalizat pe
oglind i pacientului i se cere s respire linitit. Pentru a observa micrile
corzilor vocale, pacientul este rugat s inspire profund (abducia corzilor
vocale), s spun A (adducia corzilor vocale), i E (anteducia i
meninerea lor n tensiune). Se compar micarea ambelor corzi.
. LIMFATICELE CAPULUI I GTULUI
1. Lanul orizontal superior
(a) Submentonier
(b) Submandibular
(c) Parotidian
(d) Retroauricular
(e) Occipital
(f) Facial
2. Lanul cervical lateral
(a) Grupul jugular superficial extern
(b) Grupul profund
Lanul jugular intern (superior, mijlociu,inferior).
Lanul spinal accesor
Lanul cervical transvers
3. Lanul cervical anterior
(a) Lanul jugular anterior
(b) Lanul paravisceral
(i)
Prelaringeal
(ii)
Pretraheal
(iii) Paratraheal

23

1.Ganglionii lanului orizontal superior

Nodurile submentoniere. n nr. de 2-8 limfonoduli, sunt localizai
n triunghiul submentonier pe muchiul milohioidian.
Aferene de la: regiunea brbiei, de la mijlocul buzei inferioare,
gingie, planeul bucal i de la vrful limbii. Eferene spre nodurile
submandibulare i spre lanul jugular intern.
Nodurile submandibulare. Sunt situate n trigonul submandibular,
fiind n raport cu glanda submandibular i cu artera facial .
Aferene de la poriunea lateral a buzei inferioare, buza superioar,
regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioar a fosei nazale,
gingii, dini, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, poriunea
anterioar a limbii, glanda submandibular i sublingual, precum i
de la planeul bucal. Eferenele se dreneaz spre lanul jugular
intern.
Nodurile parotidiene. Sunt n raport cu glanda parotid. Se descriu
noduri intra- i extraglandulare (grupul preauricular i cel
subauricular aparin nodurilor extraglandulare). Aferenele provin de
la scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv extern, de la fa i de la
mucoasa bucal. Eferenele se ndreapt spre lanul jugular intern
Nodurile auriculare posterioare (mastoidiene) . Sunt localizate
nspatele pavilionului,n raport cu mastoida. Aferenele vin de la
scalp, faa posterioar a pavilionului i de la tegumentul
regiunii
mastoidiene. Eferenele se dreneaz spre nodurile subauriculare i
lanul jugular intern .
Nodurile occipitale. Sunt situate la vrful triunghiului posterior al
capului, superficial i n profunzimea muchiului splenius al
capului. Aferenele provin de la scalp, pielea regiunii nucale.
Eferenele se dreneaz spre lanul accesor
Nodurile faciale. Limfonodurile sunt localizate de-a lungul vaselor
faciale i sunt grupate n funcie de traiectul vascular n:
submandibular, buccinator, infraorbitar i malar (situat n apropierea
cantului extern). Aferenele provin de la pleoapa superioar i
inferioar,nas, buze i obraz. Eferenele se dreneaz
n
limfonodurile submandibulare .
24

2. Nodurile cervicale laterale

Se clasific n:
(a) Grup superficial. Este situat de-a lungul venei jugulare externe
i se dreneaz spre nodurile: jugular intern i cervical transvers.
(b) Grup profund. Este format din trei lanuri, jugular intern, spinal
accesor i cervical transvers .
(i) Lanul jugular intern. Limfonodulii acestui lan sunt situai
anterior, lateral i posterior de vena jugular intern, i se ntind
de la muchiul digastric pn la confluentul venos jugulosubclavicular. n mod arbitrar sunt submparii n trei grupe:
superior, mijlociu i inferior .
Grupul superior (nodulul jugulodigastric) primete limfa de
la cavitatea bucal, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe
i glanda parotid.
Grupul mijlociu dreneaz hipofaringele, laringele, tiroida,
cavitatea bucal, orofaringele.
Grupul inferior dreneaz laringele, tiroida i esofagul
cervical.
(ii)Lanul spinal accesor. Este situat de-a lungul nervului spinal.
Nodurile superioare ale acestui lan se unesc cu nodurile jugulare
superioare. Lanul spinal dreneaz scalpul, pielea gtului,
nasofaringele, nodurile occipitale i cele retroauriculare .
Eferenele acestui lan se dreneaz spre lanul cervical transvers.
(iii)Lanul cervical transvers (nodurile supraclaviculare). Se
ntinde de-a lungul vaselor cervicale transverse, n partea
inferioar a triunghiului posterior. Grupul medial din acest lan se
numete scalen. Primete aferene de la lanul accesor precum i
de structurile infraclaviculare (ex: sn, plmni, stomac, colon,
ovar, testicule).
25

3.Nodurile cervicale anterioare

Sunt dispuse ntre cele dou artere carotide, inferior osului hioid i cuprinde
dou lanuri:
(a) Lanul jugular anterior. Este localizat de-a lungul venei
jugulare anterioare i dreneaz tegumentele regiunii anterioare a
gtului.
(b) Lanul paravisceral. Este format din nodurile prelaringeal,
pretraheal i paratraheal. Nodulul prelaringeal (nodulul
Delphian) este situat pe membrana cricotiroidian i dreneaz
regiunea subglotic, i sinusurile piriforme.
Nodurile pretraheale sunt situate profund, la nivelul fasciei
pretraheale i asigur drenajul limfatic al glandei tiroide i al
traheii. Eferenele lor ajung la nodurile paratraheale, jugulare
intern inferior i la cele mediastinale.
Nodurile paratraheale (lanul nervului recurent) situate de-a
lungul nervului recurent, dreneaz lobii tiroidieni, laringele
subglotic, traheea i esofagul cervical.
Limfonodulii nepalpabili
(a) Nodulii retrofaringieni. Sunt situa n spatele faringelui i sunt
mprii ntr-un grup medial i unul lateral. Grupul lateral este
aezat la nivelul atlasului, n apropierea bazei craniului. Cel mai
superior limfonodul din grupul lateral se numete nodulul lui
Rouviere. Grupul medial este situat pe linia median dar, ceva
mai jos. Nodulii retrofaringieni primesc aferene de la cavitatea
nasal, sinusurile paranasale, palatul dur i vlul palatin,
nasofaringe, peretele posterior al faringelui; trimite eferene spre
grupul superior al lanului jugular intern .

(b) Nodurile sublinguale. nirate de-a lungul vaselor linguale, ele

dreneaz partea anterioar a planeului bucal i faa ventral a
limbii. Eferenele se ndreapt spre nodurile submandibulare i
jugulare superioare.
26

Examinarea limfonodulilor gtului

Examinarea limfonodulilor gtului este foarte important n hemopatiile
maligne i bolile de sistem. Palaparea se face stnd n spatele bolnavului, cu
gtul uor anteflectat pentru a relaxa musculatura gtului. Examinarea se va
face sistematic pentru a nu omite nici o grup nodular.
(a) Lanul orizontal superior. Cuprinde palparea nodurilor submentoniere,
submandibular, parotidian, facial, retroauricular i occipital .
(b) Lanul jugular extern. Se
sternocleidomastoidianului .

palpeaz

superficial,

de-a

lungul

(c) Lanul jugular intern. Se vor palpa grupul superior, mijlociu i inferior profund, pe faa intern a sternocleidomastoidianului .
(d) Lanul spinal accesor.
(e) Lanul cervical transvers.
(f) Lanul cervical anterior.
(g) Lanul paravisceral. Cuprinde grupul prelaringian, pretraheal i
paratraheal.
Pentru nodurile palpabile se vor specifica :
(i) Localizarea
(ii) Numrul
(iii) Dimensiunea
(iv) Consistena. Nodurile metastazate sunt de consisten dur; n
limfoame sunt fermi i elastici; iar cei inflamatori sunt moi
(v) Izolai sau n blocuri.
(vi) Sensibilitate. Cei inflamatori sunt sensibili.
(vii) Mobilitatea fa de structurile supra- i subiacente. Aceasta
trebuie verificat att n plan orizontal ct i n plan vertical .
27

28

CAPITOL 2
NASUL I SINUSURILE PARANAZALE

NOIUNI DE ANATOMIE A NASULUI I A SINUSURILOR

PARANAZALE
Nasul reprezint segmentul iniial al aparatului respirator, cu rol n
respiraie i fonaie. Nasul este constituit din piramida nazal i fosele
nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale.
1.1.1.

PIRAMIDA NAZAL

Piramida nazal, dup cum

arat i numele, are forma
de piramid triunghiular
cu trei fee, trei margini i
un vrf.
Marginea anterioar a
nasului, n mod normal este
dreapt, prezentnd un
unghi anterior de 30o cu
verticala corpului (nasul
ideal). Dosul nasului poate
avea ns diferite forme de
la individ la individ sau la
diferite rase.
Baza piramidei nazale este
reprezentat de cele dou narine, separate ntre ele de marginea inferioar a
septului nazal i columel.
Piramida nazal are o structur osoas superior i fibrocartilaginoas
inferior. Structura osoas este reprezentat de oasele proprii nazale,
apofiza nazal a frontalului i apofizele ascendente ale osului maxilar.
Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului
(cartilajele alare), accesorii i cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida
nazal este acoperit de tegument, acesta este aderent n poriunea
29

inferioar fibrocartilaginoas i mobil n poriunea superioar osoas. La

nivelul narinelor exist i un muchi fin pielos, cu rol dilatator sau
constrictor.

30

1.1.2. FOSELE NAZALE

Sunt dou caviti simetrice, cu direcie anteroposterioar, desprite
de septul nazal i care
comunic anterior cu
exteriorul prin narine, iar
posterior cu
rinofaringele prin
orificiile coanale.
Poriunea anterioar din
fosele nazale este
reprezentat de
vestibulul nazal,
delimitat de cartilajul
aripii nasului i septul
nazal.
Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 perei:
Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal
prezint posterior o structur osoas (lama perpendicular a etmoidului i
vomerul) iar anterior o structur cartilaginoas (cartilajul ptrat).
Peretele extern este
format din apofiza
ascendent a osului
maxilar, osul lacrimal i
etmoid. Pe peretele
extern se gsesc cele trei
cornete (inferior,
mijlociu i superior).
Sub cornete se gsesc
cele trei meate n care se
deschid canalul lacrimonazal (meatul inferior),
sinusul maxilar i
celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) i celulele etmoidale
posterioare i sinusul sfenoid n meatul superior.
Peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i este format de
bolta palatin (apofiza orizontal a maxilarului)

31

Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este

format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i
posterior din peretele antero-inferior al sfenoidului.

1.1.3. SINUSURILE MAXILARE

Se gsesc n osul maxilar
i se deschid prin meatul
mijlociu n fosele nazale,
avnd o capacitate medie
de 10-12 cm3.
Sinusul maxilar are form
de piramid, baza
piramidei corespunde
peretelui extern al fosei
nazale. Peretele anterior
corespunde fosei canine,
peretele posterior fosei
pterigomaxilare iar peretele superior separ sinusul maxilar de orbit.
Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi molari superiori.

32

1.1.4. SINUSURILE FRONTALE

Sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal, avnd
dimensiuni variabile de la individ la individ.
Sinusul frontal prezint mai muli perei anterior, postero-superior,
inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului
este de cca. 5-6cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul
fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o
lungime de aproximativ 1,5cm, este ngust i sinuos.
1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL
Este format din dou mase laterale cu structur pneumatic (7-8
celule separate ntre ele de septuri foarte subiri). Cele dou mase laterale
sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund
terminaiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inseria cornetului
mijlociu pe faa intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mprite n
dou grupe: un grup antero-inferior a crui celule se deschid n meatul
mijlociu i un grup postero-superior care se deschide n meatul superior.
Prin faa extern (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu
coninutul orbitei.

33

1.1.6.SINUSUL
SFENOIDAL
Este coninut n masa osului
sfenoid i are raporturi cu
fosa nazal i rinofaringele,
contribuind la formarea
tavanului acestor caviti.
1.1.7.MUCOASA
FOSELOR NAZALE
Mucoasa foselor nazale
cptuete pereii foselor
nazale i prin orificiile de
drenaj ptrunde n sinusurile
paranazale pe care le
tapeteaz. Posterior se
continu cu mucoasa
faringelui i a trompelor lui
Eustachio.
Fiziologic, fosele nazale sunt
mprite n dou etaje,
inferior / respirator i
superior / olfactiv.
n poriunea respiratorie mucoasa prezint un epiteliu ciliat
pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei
nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret
mucus sub care se afl un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire
de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul
olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i
ajung n endocraniu la bulbii olfactivi.

34

1.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE

Vasele

Arterele provin att din carotida extern ct i din carotida

intern. Poriunea superior a foselor nazale este vascularizat de arterele
etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice,
la rndul ei ramura din artera carotid intern.
Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care
prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar
vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul prii anterioare a
septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach.

35

Nervii
Intervaia senzitiv este
realizat de trigemen.
Inervaia senzorial
(olfactiv) este realizat de
nervul olfactiv. Cei mai
importani nervi ai
sensibilitii generale sunt
reprezentai de nervul
sfenopalatin i nervul
etmoidal anterior.
Sistemul nervos
vegetativ este format din fibre
simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti
nervi formeaz o reea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia
parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din
ganglionul sfeno-palatin care primete marele pietros superficial i profund.
De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor
nazale.

36

1.2. FIZIOLOGIA FOSELOR NAZALE

Fosele nazale, prin structura lor complex i formaiunile bogate vasculare,
limfatice, glandulare i nervoase, ndeplinesc un rol fiziologic deosebit de
important. Funciile sunt urmtoarele:
- funcia respiratorie;
- funcia de aprare;
- funcia fonatorie;
- funcia olfactiv;
- funcia reflex.
Funcia respiratorie
Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii
cu importan deosebit n mecanismul respirator general. Calibrul foselor
nazale, prin arhitectonica sa i integritatea morfo-funcional a mucoasei, prin
funcia sa vasculo-erectil, contribuie la reglarea debitului de aer respirator.
Mucoasa nazal datorit structurii morfologice asigur funcia de
condiionare a aerului inspirat prin urmtoarele 3 procese: nclzirea,
umidifierea i filtrarea.
Funcia de aprare
Este realizat n primul rnd prin aparatul muco-ciliar "covorul rulant"
care realizeaz un proces de autocurire (self- cleaning). Factorii de aprare
sunt nespecifici coninui n mucus (lizozim, interferon, inhibitori ai
proteazelor, complement) i specifici (IgA, IgM, IgG). Lizozimul coninut n
secreii are capacitate bacteriostatic i bactericid. Mucoasa nazal mai are
capacitatea de a fagocita microbii, iar prin structurile limfatice din constituie
(infiltratele limfocitare) are rol n producerea de anticorpi.
Funcia fonatorie
Fosele nazale i sinusurile paranazale au un rol de cavitate de
rezonan putnd modifica calitatea vocii prin modificrile de volum i
permeabilitate.
Timbrul vocii se poate modifica n raport cu calibrul foselor nazale:
rinolalie nchis n cazul obstruciei nazale (rinite acute, alergice, polipoza
nazal) sau apare rinolalie deschis dac prin fosele nazale trece o coloan de
aer mult prea mare.
Funcia olfactiv
Aceast funcie este realizat de nervii olfactivi care reprezint
prelungirea axonic a celulelor neurosenzoriale olfactive, care se gsesc n
mucoasa olfactiv din etajul superior al foselor nazale.
37

Excitanii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele odori

vectoare care prezint vibraii moleculare specifice fiecrei substane
odorante hidrosolubile i liposolubile. Impulsurile olfactive sunt conduse prin
cile nervoase olfactive spre centrii de percepie cortical unde se face
integrarea.
Funcia reflex
Excitaia exteroceptorilor din mucoasa nazal (termici, tactili,
olfactivi) informeaz centrii nervoi superiori i scoara cerebral, care
intervin reflex pentru meninerea echilibrului funcional respirator.
Mucoasa nazal, prin excitarea terminaiilor trigeminale, determin n
mod reflex modificri n ventilaia pulmonar n ceea ce privete ritmul,
frecvena i amplitudinea.
1.3. SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE NAZALE
Sindroamele fiziopatologice nazale grupeaz tulburri fiziopatologice
nazale determinate de factori etiopatogenici foarte diveri. Aceste sindroame
sunt urmtoarele:
I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal
II. Sindroamele secretorii
III. Sindroamele senzoriale
IV. Sindroamele senzitive i reflexe
V. Sindroamele vasculare nazale.

38

I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal

Clasificarea etiologic a obstruciei nazale
1. cauze congenitale
2. cauze traumatice
3. cauze iatrogene
4. cauze inflamatorii
5. cauze tumorale.
1. Cauzele congenitale
Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a
respiraiei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau
absena unor structuri i persistena membranelor embrionare sau anomalii de
dezvoltare.
Includ:
A. Atrezia coanal
B. Stenoza coanal posterioar
C. Stenoza nazal anterioar
D. Chistul Tornwaldt
E. Malformaiile congenitale
F. Procese tumorale congenitale nazale pe linia median (encefalocel,
gliom, chist dermoid, polip, teratoame).
A. Atrezia coanal
Atrezia coanal sau imperforaia coanal reprezint obstrucia
congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coanelor.
Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin se
constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive.
Afeciunea este rar: 1/8000 de nou-nscui de sex feminin i este
unilateral.
Peste 50% din nou-nscuii cu atrezie coanal prezint asociat i alte
malformaii congenitale (agenezie de maxilar superior sau de os temporal,
atrezie esofagian, cardiopatii congenitale).
Imperforaia poate fi uni- sau bilateral, parial (cnd coana nu este
complet obturat) total (cnd separ ca un zid cele dou caviti). In
aproximativ 80-90% din cazuri stenoza are structur osoas, restul avnd o
structur membranoas.
Nou-nscuii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic
caracteristic: n primele clipe de via n inspiraie se produce o aspiraie a
prilor moi ale feei, n special a buzelor, a obrajilor i a prilor laterale a
gtului, ulterior apare respiraia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s
39

sug. Dac nu se intervine chirurgical survine decesul prin asfixie (nou

nscutul nu se adapteaz la respiraia bucal).
Asfixia poate fi ciclic sau cu ocazia suptului cu rinoree. Diagnosticul
este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o
distan de cel puin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de:
endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul radiologic (radiografii
simple), tomografia computerizat (C.T.) sau rezonana magnetic nuclear
(R.M.N.).
Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai
trziu n copilrie, pe baza obstruciei nazale unilaterale, stagnarea secreiilor
n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se accentueaz.
Tratament: Trebuie instituit imediat dup natere la nou-nscutul cu
atrezie coanal bilateral; alimentaia se face pe sonda oro-esofagian.
Tratamentul chirurgical const n rezecia diafragmului prin abord
transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilitii foselor
nazale. Recidiva cu restenozarea postoperatorie este rar.
B. Stenoza coanal posterioar
Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o hipoplazie
nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere i cnd este
sever poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv: se pune pe
examenul obiectiv i CT.
C. Stenoza nazal anterioar
Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas
localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic.
Stenoza congenital se evideniaz bine prin C.T. Stenoza traumatic este
secundar: unui traumatism cu fractur proximal transversal a marginii
aperturii piriforme, cu deplasarea posterioar i intern a fragmentelor osoase
cu reducerea canalului osos.
Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv. Tratamentul
este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul aperturii
piriforme, pentru a elibera calea respiratorie.
D. Chistul Tornwaldt
Reprezint o burs faringian cu structur diverticular localizat pe
peretele posterior al faringelui cu o inciden de aproximativ 3% din
populaie.
Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excepia perioadelor
cnd se inflameaz, nsoindu-se de cefalee occipital intens, persistent i
de secreii retronazale.

40

Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe peretele

postero-superior o tumefacie retronazal acoperit de cruste i secreii
mucopurulente.
Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringian i
C.T. deceleaz o formaiune tumoral circumscris la acest nivel.
Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsupializare.
E. Malformaiile foselor nazale
Variante:
- Aplazia nazal bilateral (incompatibil cu viaa) poate fi complet sau
parial;
- Agenezie nazal unilateral (prezena unor fose nazale normale compatibil cu viaa);
- Fisuri mediane (nas despicat) i fisuri laterale (la aripa nazal);
- Proboscis lateralis (o fos nazal normal, iar cealalt jumtate) este
nlocuit de un rudiment narinar;
- Chistul planeului narinar i al septului cartilaginos;
- Atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare);
- Insuficiena alar (a aripilor nazale) n cursul inspiraiei aripile nazale n loc
s se distaneze de columel se apropie, producnd colaps inspirator narinar;
- Atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperforaia, atrezia sau stenoza
coanal).
F. Mase tumorale endonazale mediane
(meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul i
polipoza nazal).
Aceste malformaii congenitale sunt asociate cu modificri ale
scheletului nazo frontoetmoidal median i pot prezenta conexiuni cu spaiile
meningee i endocraniene.
Prezena conexiunilor posibile cu spaiile meningee impune elucidarea
sigur a diagnosticului pozitiv prin examene clinice i paraclinice foarte
atente. Biopsia n aceste cazuri este contraindicat, chiar periculoas putnd
antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree) cu meningit consecutiv.
Nu se recomand reducerea tumorii prin presiune extern deoarece se
pot produce accidente cerebrale.
Clinicianul trebuie s fie foarte atent cu aceste mase tumorale, s le
diferenieze de polipoza nazal, vegetaiile adenoide, pe baza semnelor
clinice, s nu le excizeze sau s practice biopsii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice,
examenul radiologic (radiografii standard, incidena Hirtz i profil) i C.T.
care permit vizualizarea i localizarea dehiscenei osoase, mrimea i
41

extinderea tumorii, direcia pediculului i rapoartele cu coninutul

intracranian.
Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se execut
n primul timp pe cale neurochirurgical care are ca scop extirparea tumorii,
nchiderea defectului osos i dural. Operaia se poate executa ct mai trziu
posibil numai dup vrsta de 3 ani i este contraindicat la
meningoencefalocelele mici sau dac exist alte malformaii asociate, ca
spina bifid sau hidrocefalia. In al doilea timp chirurgical O.R.L. se poate
practica abordul endonazal, sau para-latero-nazal cu inconveniente estetice
minime.
Forma endonazal fr extensii endocraniene poate beneficia numai
de tratament chirurgical O.R.L. prin abord endonazal endoscopic.
Meningocelul const dintr-o herniere a meningelui intranazal prin
lips de substan osoas la nivelul regiunii fronto-etmoido- nazale.
Encefalocelul reprezint o mas meningoencefalic ectopic care se
dezvolt intranazal prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare
direct cu spaiul subarahnoidian. Incidena encefalocelului este apreciat la
1/4000 de nou-nscui. Tumora median sau paramedian n zona
nazo-frontal poate fi exteriorizat, situat la dosul nasului n peste 60% din
cazuri sau intranazal n cca 30% din cazuri. Gliomul reprezint o mas de
esut glial extracranian de origine congenital cu caractere de tumor benign
care apare la rdcina nasului i poate fi extranazal n 60% din cazuri i doar
n 40% din cazuri cu dezvoltare intranazal. Gliomul prezint conexiuni
intracraniene numai n 20% din cazuri. Chistul dermoid conine structuri
ectodermice i mezodermice i este localizat strict median pe dosul nasului.
Reprezint o formaiune tumoral de consisten moale sau elastic mobil n
raport cu planul cutanat, cu aderen variabil la periost asociat cu fistul cu
sau fr extindere n profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia
chistului i a traiectului fistulos prelungit posterior.
Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malformaii este n principal
exereza malformaiei i reconstrucia funcional i estetic a nasului.
Teratomul
Teratomul este o tumor congenital care conine elemente
ectodermice, mezodermice i endodermice (cartilaj, esut osos, muchi, esut
tiroidian i esut glial). Etiopatogenia teratomului este necunoscut.
Degenerarea malign a acestei tumori este rar. Evaluarea preoperatorie
radiologic i C.T. este obligatorie pentru stabilirea ct mai corect a
diagnosticului. Tratamentul indicat const n excizia chirurgical.

42

2. Cauze traumatice
O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele
nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale
intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a
septului nazal).
Etiopatogenic factorii traumatici acioneaz chiar de la natere,
estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri
posttraumatice secundare traumatismului obstetrical prin trecerea prin filiera
genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps.

Traumatismele nazale cu deformarea septului i a piramidei nazale pot

trece neobservate n prima copilrie, iar mai apoi se adaug traumatismele
consecin a accidentelor de circulaie, munc, practicrii sportului, actelor de
agresiune i traumatismele chirurgicale.
Alte cauze traumatice sunt hematomul septal, corpii strini ignorai
intranazal i rinolitul.
3. Cauze iatrogene
Cea mai frecvent cauz iatrogen a obstruciei nazale o constituie
utilizarea excesiv de decongestionante nazale (Rinofug n special). Mai sunt
incriminate i folosirea abuziv, repetat a instilaiilor nazale cu soluii
uleioase, antibiotice i splturile nazale cu ser fiziologic.

43

Rezultatul acestei terapii incorecte l constituie rinita medicamentoas.

Aceasta poate fi secundar utilizrii sistemice a antihipertensivelor
betablocante i a antidepresivelor (amitriptilina).
Rinoscopia anterioar n rinita medicamentoas evideniaz o
mucoas nazal congestionat, edemaiat.
Tratamentul const n eliminarea vasoconstrictoarelor nazale cu
explicarea acestei necesiti pacientului. Se poate suplini cu corticosteroizi
topici intranazal sau cu corticoterapie sistemic n cure scurte.
La pacienii cu modificri ireversibile ale mucoasei se practic
turbinectomia.
Se poate ntlni uneori stenoza rinofaringian dup adenoidectomie.
4. Cauze inflamatorii
La sugar i copil obstrucia nazal de cauz inflamatorie este cea mai
frecvent. Dintre inflamaiile nazale rinita acut banal se situeaz pe primul
loc. Aceast afeciune prezint simptomatologia caracteristic, din care
obstrucia nazal este cea mai suprtoare.
Cnd simptomatologia se prelungete peste 2 sptmni la aceasta se
poate asocia i o sinuzit, iar dac simptomatologia se repet n fiecare an n
aceeai perioad trebuie avut n vedere i o rinit alergic.
Tratamentul const n instilaii nazale cu soluii vasoconstrictoare
uoare i soluii normosaline, aspirarea secreiilor nazale. Antibioterapia se
recomand cnd se constat i o suprainfecie microbian.

O alt cauz a obstruciei nazale o

constituie rinitele din cursul bolilor contagioase, rinita alergic, corpii strini
nazali i sinuzitele acute.
Alte cauze inflamatorii sunt adenoidita acut banal i infecioas,
vegetaiile adenoide, abcesul retrofaringian, polipul solitar sinuso-coanal,
polipoza nazal.

44

5. Cauze tumorale
Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau
maligne se ntlnesc mai frecvent la adult.
La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul
unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile
nazale la copil pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii medii i
s ntrein otite seromucoase.
Obstrucia coanal predispune la rinoree care poate fi mucopurulent
sau sanghinolent, iar vocea devine nazonat prin absena rezonanei nazale
(rinolalie nchis).
In prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii cervicale
i paralizii de nervi cranieni.
O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale
o reprezint examinrile
paraclinice: endoscopia
diagnostic
nazo-faringian rigid i
flexibil, tomografia
computerizat (CT),
rezonana magnetic
nuclear (R.M.N.) i
tomodensimetria (T.D.M.).
Tumorile benigne nazale
(polipul sngernd al
septului nazal, papilomul
nazal unic sau multiplu,
polipoza nazal obinuit
i deformant) se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal
progresiv, cronic, i sngerri nazale recidivante de abunden variabil.
Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de majoritatea
autorilor datorit pericolului degenerrii maligne. Angiofibromul
nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic, cu evoluie
clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea se
accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal, rinoreea
i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare selectiv
nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz numai la cazuri
selecionate.
Tumorile maligne la copii sunt reprezentate de:
- Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin).
45

Simptomele nazale (obstrucia, rinoreea i rinolalia nchis) pot fi prezente n

stadiile incipiente de boal.
Tratamentul limfoamelor const n
radioterapie i chimioterapie.
- Tumorile conjunctive
(fibrosarcomul, miosarcomul,
condrosarcomul, rabdomiosarcomul)
se localizeaz n nas sau rinofaringe i
se nsoesc de obstrucie nazal,
rinoree i voce nazonat.
- Tumorile epiteliale (carcinomul
scuamocelular, adenocarcinomul) se
ntlnesc rar la copil fiind mai
frecvente la adult.
Simptomatologia este complex i
necaracteristic; dintre simptome, obstrucia nazal apare n stadii avansate.
Tratamentul const n radioterapie, supravieuirile globale
nedepind 35% la 5 ani.
Neuroepiteliomul olfactiv (Estezioneuroepiteliomul i neuroblastomul)
tumor ce se dezvolt din epiteliul olfactiv se extinde n 1/3 superioar a
septului i pe peretele lateral al fosei nazale. Aceast tumor trebuie
difereniat de sarcom i carcinom, prezentnd histopatologic aspecte
similare. Tratamentul este mixt, chirurgical extensiv cu intenie curativ i ca
tratament adjuvant uneori se utilizeaz radioterapia.
II. Sindroamele secretorii
In diverse stri patologice, secreia nazal se poate modifica cantitativ
(hiper- sau hiposecreia) sau calitativ cnd rinoreea ca aspect poate fi seroas,
sero-mucoas, mucoas, muco- purulent, purulent, hemoragic,
pseudo-membranoas, crustoas, fetid; iar ca o form aparte rinoreea
cerebro-spinal (rinolicvoree).
Rinoreea seroas sau hidroreea
Reprezint o rinoree clar permanent sau intermitent, consecin a
hipersecreiei mucoasei nazale (transsudat). Se ntlnete n rinita acut
banal (coriza) i cel mai frecvent n rinita alergic .
Rinoreea mucopurulent sau purulent
Rinoreea mucopurulent i purulent poate fi uni- sau bilateral cu
importan n stabilirea diagnosticului etiologic.
46

- Rinoreea mucopurulent sau

purulent bilateral se ntlnete n
rinitele acute i cronice microbiene,
n rinitele acute din cursul febrelor
eruptive la copii, n rinita
gonococic (verzuie cremoas)
luetic, n prezena adenoiditei acute
infecioase i a vegetaiilor
adenoide, n sinuzitele acute
supurate sau postgripale (purulent sanghinolent).
- Rinoreea purulent unilateral se
ntlnete n sinuzite acute i cronice
supurate unilaterale, n cazul unor corpi strini endonazali ignorai, n
imperforaii coanale unilaterale, n tumori nazale, n cancerul nazo-sinusal
exulcerat adugndu-se i rinoreea sanghinolent.
- Rinoreea purulent fetid se observ n sinusita maxilar odontogen, n
tumorile maligne ulcerate i suprainfectate, corpii strini endonazali organici
ignorai.
Hiposecreia se ntlnete n rinitele cronice atrofice, n ozen (cruste
galben-verzui foarte fetide).
III. Sindroamele senzoriale
Hiperosmia
Se definete ca o olfacie exagerat i se ntlnete n stri de foame,
fibroz chistic i n boala Addison.
Parosmia
Se definete ca un miros pervertit; se ntlnete n afeciuni ale
lobului temporal sau secundar unor droguri ca streptomicina. Trebuie
difereniat de halucinaiile olfactive ntlnite n schizofrenie, leziuni ale
nucleului amigdaloid i ale hipocampului, etc.
Hiposmia
Se definete ca o scdere a mirosului; aceasta se constat cu
naintarea n vrst, postmenopauz i la fumtori.
47

Anosmia
Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni
nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite,
sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n
deficiena de vitamina A.
Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de
lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale
nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil.
Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori cum este
meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral.
Gliomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic.
Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral
Histeria este o alt cauz a anosmiei.
IV. Sindroamele senzitive i reflexe
Fosele nazale prezint o inervaie senzitiv, vegetativ i senzorial.
Nasul reprezint una din cele mai importante regiuni reflexogene ale
organismului. Excitaiile exteroceptorilor senzitivi, tactili, termici i
olfactivi pot antrena reflex fenomene patologice n fosele nazale sau la
distan.
Tulburrile reflexe pot fi schematiate n 3 grupe:
-1. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint organul de unde pleac
excitaia i unde are loc excitaia de rspuns (hiperemie, hipersecreie)
-2. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint sediul excitaiei
patogenetice, iar reflexul se produce n alte organe (aparatul circulator,
digestiv, ci aeriene inferioare)
-3. Tulburri reflexe n care fosa nazal este sediul efectului patologic, iar
excitaia i are sediul n alt parte a organisului
Tulburri de sensibilitate ale foselor nazale sunt:
Anestezia
Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii generale i a reflexului
de strnut, prin degenerarea i atrofia fibrelor senzitive (rinite atrofice, noxe
profesionale, leziuni de nerv trigemen, lues).
Hiperestezia nazal
Exagerarea reflexului nazo-facial determin modificri la nivelul
mucoasei nazale i conjuctivitei, strnuturi repetate i chiar sincope
cardiace.
Reflexe rinogene: reflexul rinobronic, astmul nazal, tusea rinogen,
modificarea ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale, spasme
esofagiene, colite spastice, constipaie, dismenoree, epilepsie reflex, etc.
48

V. Sindroamele vasculare nazale

1.6. EPISTAXISUL
Hemoragia nazal - rinoragia sau epistaxisul reprezint scurgerea de
snge din nas. Epistaxisul constituie o urgen frecvent n practica medical;
de cauz i intensitate variabil ntlnit la toate vrstele, este n general
benign, uneori putnd deveni grav prin abunden i recidiv.
Forme clinice
Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice n funcie de sediul
hemoragiei:
- epistaxis anterior - din pata vascular Kisselbach situat n zona antero inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90%
din cazuri);
- epistaxis posterior - din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai
masive i grave);
- epistaxis superior - din arterele etmoidale anterioare i posterioare;
- epistaxis difuz de cauz hematologic n general.
In funcie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent
unilateral dar poate fi i bilateral.
In funcie de cantitatea de snge pierdut, de gravitatea hemoragiei
poate fi: rinoragie uoar, mijlocie, malign sau sever.
Dup modul n care apare epistaxisul se poate clasifica n dou grupe
mari:
- Epistaxis primitiv, esenial al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate
depista etiologia;
- Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98% din
totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o
complicaie al unor afeciuni locale sau generale, anunnd agravarea
evoluiei uneori chiar decompensnd-o.
Etiologia
Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de
cauze: cauze locale i cauze generale.
I. Epistaxisul de cauz local:
1. Cauze inflamatorii:
- rinite acute - din bolile infecto-contagioase respiratorii (gripa, rujeola,
scarlatina, varicela, tusea convulsiv);
- rinite cronice - ulceraii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza
nazal, lupusul nazal, sifilisul nazal.
49

- inflamaii locale: corpi strini intranazali, rinolii.

2. Cauze traumatice:
- macrotraumatismele locale accidentale (munc, circulaie, sport,
agresiune) care produc lezarea mucopericondrului i a septului nazal, fracturi
nazale, fracturi ale masivului nazo-etmoido-maxilar.
- microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul
nasului, strnut, corpi strini nazali, inhalaii de pulberi), factori chimici
(bicromat de potasiu, mercur, arsenic).
-traumatismele operatorii iatrogene
- barotraumatismele (aviatori, scafandri).
3. Cauze tumorale:
- tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, polipoza nazal,
papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo- faringian.
- tumori maligne nazosinuzale exulcerate (epiteliale i conjunctivale).
Epistaxis de cauz general:
1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei):
- coagulopatii (perturbri ale coagulabiliti sanguine) care pot fi:
a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogenia congenital)
b) dobndite (insuficiena hepatic; fibrinoliza acut din ocul caloric,
politraumatisme, complicaiile naterii; tratamente cu anticoagulante heparin, trombolitice, aspirin.
- vasculopatii (perturbarea timpului vascular al hemostazei): purpura
reumatoid, scorbut, telangiectazia ereditar Rendu- Osler, boala Willebrandt.
- trombocitopatii (perturbarea timpului plachetar al hemostazei - trombopenic
sau tromboplastic): trombopenii n leucoza acut, reticuloza acut, mielom,
discrazii sanguine medicamentoase.
2. Cauze cardiovasculare:
- hipertensiunea arterial - determin ndeosebi epistaxis posterior din
ramurile arterei sfeno-palatine;
- ateromatoza i ateroscleroza;
- insuficiena cardiac congestiv i global (decompensrile mitrale).
3. Cauze hepatice: insuficiena hepatic, ciroza hepatic, hepatita toxic,
coma hepatic.
4. Cauze renale: insuficiena renal decompensat, glomerulonefrita cronic
difuz.
5. Cauze careniale: avitaminoza A, C, K, strile de inaniie.
6. Cauze infecioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa,
leptospiroza ictero-hemoragic.
50

7. Cauze toxice: intoxicaii generale acute i cronice, stri toxico-septice

grave.
8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a ciclului
(epistaxis cotamenid), sarcina n primele luni, menopauza spontan sau
provocat.
9. Afeciuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele.
10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne (traumatisme, anevrisme),
dilataia activ vascular: n eforturi fizice intense, insolaie acut, emoii
puternice.
Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe:
- Anamneza care stabilete: circumstanele de apariie, momentul debutului,
gravitatea hemoragiei, recurena ei, o eventual cauz i antecedentele
(spontan, alte hemoragii asociate, afeciuni hemoragipare, hemopatii maligne,
afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, tratament anticoagulant, consum de
aspirin, traumatism cranio-facial).
- Simptomatologia - const n scurgerea sngelui din una sau ambele fose
nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de
saliv sangvinolent n proporie variabil.
- Examenul obiectiv ORL: inspecia va stabili sediul rinoragiei uni- sau
bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism
craniofacial.
- Palparea efectuat cu delicatee pune n eviden crepitaiile osoase,
mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi
nazale.
- Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup prealabila
eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe prin suflarea
succesiv a fiecrei fose i prin aspiraie i aplicarea unui vasoconstrictor,
evideniaz sediul rinoragiei (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) i
debitul hemoragiei care poate fi n jet continuu sau intermitent, discontinuu
pictur cu pictur.
- Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera exact sediul
rinoragiei n zonele n care accesul vizual este dificil i identifica cauzele
locale inflamatorii sau tumorale.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet care s aprecieze gravitatea
hemoragiei i s identifice o eventual cauz general cu importan deosebit
n conduita terapeutic sunt indicate:
- evaluarea strii generale a bolnavului (puls, T.A., coloraia tegumentelor i
conjunctivelor, ritmul respirator, prezena unor semne ca purpura i peteiile,
starea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici).
51

- examene paraclinice hematologice (hemoleucogram complet, trombocite,

hematocrit, timpul de sngerare, coagulare, explorarea funcional
hematologic, grupul sanguin i Rh).
Tratament
Obiective terapeutice:
- sedarea bolnavului;
- oprirea hemoragiei - Hemostaza - este obiectivul major imediat i ulterior
stabilirea etiologiei i tratamentul etiologic;
- reechilibrarea strii generale;
- tratamentul etiologic cauzal;
-tratamentul eventualelor complicaii (anemia secundar, complicaii
cardiovasculare, renale).
Oprirea hemoragiei. Hemostaza
Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional, general,
i au fiecare indicaie n funcie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se
produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este simptomatic
i etiologic medical i chirurgical.
Tratament medical. Hemostaza local
- repausul bolnavului n poziie semieznd, evacuarea cheagurilor din fosele
nazale prin suflatul succesiv i aspiraie, aplicarea de comprese reci pe frunte
sau piramida nazal produce vasoconstricie reflex (tratament simptomatic);
- hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de partea
hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de cteva minute 5-10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui
tampon de vat introdus n fos n prealabil mbibat n soluie
vasoconstrictoare (Adrenalina 1%o, Efedrina 2-3 ap oxigenat 12 vol) sau
hemostatice (trombin uscat steril, pulbere de fibrin, Gelaspon). Are
indicaie n rinoragiile mici i ndeosebi la tineri.
- aplicarea vasoconstrictoarelor (tampon mbibat cu Adrenalin 1%o,
Efedrin 2-3%, de Nafazolin 1%o poate opri rinoragia cu debit redus la
persoanele cu valori tensionale normale.
- injeciile submucoase ntre mucoas i pericondru poate face hemostaz prin
distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin vasoconstricie produs
de substana injectat.
- hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n cazurile cu
rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i vizibil. Se
efectueaz dup anestezia de contact a mucoasei cu xilin 4% asociat unui
vasoconstrictor. Nu se cauterizeaz suprafee prea ntinse, nu se menine prea
mult contactul perlei, electrocauterului sau a spotului laser cu mucoasa; nu se
cauterizeaz bilateral niciodat n aceeai edin din cauza pericolului de
52

leziuni trofice i a perforaiei septale. Cauterizarea se face prin metode

chimice sau fizice:
- cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint;
- cauterizarea electric (electrocoagularea);
- criocauterizarea;
- cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon.
- Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu balona
introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic, indicat n
rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin metodele amintite.
Reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i
nedureroas.
- Compresiune prin burete hemostatic rezorbabil n epistaxisul difuz din
diatezele hemoragice. Sunt utilizate diverse tipuri de burei rezorbabili
(Gelfaom, Sorbacel, Surgicel, burete de fibrin).
- Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente
care nu se pot opri prin procedeele anterioare sau cnd sediul sngerrii este
situat mai posterior. Se efectueaz dup o prealabil anestezie local de
contact sau anestezie general de scurt durat (copii agitai). Tamponamentul
se practic cu o me de tifon mbibat n substane uleioase (oleu gamenolat)
sau hemostatice, avnd lungimea de 50-75 cm i limea de 1-1,5 cm care se
introduce n fosa nazal paralel cu planeul fosei ct mai posterior pn n
orificiul coanal. Se realizeaz un tamponament n armonic de sus n jos i
dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal.
Manevra de tamponament trebuie executat ferm dar fr brutalitate cu
blndee, compresiv pentru a nu produce leziuni traumatice sau ischemice ale
mucoasei.
Bolnavul necesit spitalizare dac prezint semne de gravitate, afeciuni
hepatice sau cardiace, vrsta peste 65 de ani; se poate trata i urmri n
ambulatoriu dac rinoragia se oprete, este uoar i contextul clinic general
este favorabil.
- tamponamentul compresiv posterior are indicaie cnd: tamponamentul
anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea
ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici,
hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau recidivant; epistaxisul de cauz
cardiovascular (hipertensiune arterial, ateroscleroz). Dup prealabila
anestezie local de contact a foselor nazale, rinofaringelui i orofaringelui se
introduce prin fosa nazal o sond Nelaton pn ce captul ei ajunge n
orofaringe, de unde este prins cu o pens i scos prin cavitatea bucal.

53

Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special pregtit cu
dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n sens invers
sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum dirijat cu degetul i
avnd grij s se elibereze lueta.
Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii
rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi cele 2 fire se leag la
nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin cavitatea
bucal la nivelul uneia din comisuri i fixat cu leucoplast pe obraz; el va servi
pentru control i la extragerea tamponului.
Tamponamentul anterior i posterior se menine 48-72 ore sub protecie de
antibiotice cu spectru larg pentru a preveni complicaiile locale: sinuzite
acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere, lipotimie i
ischemia mucoasei nazale fiind necesare: oxigenoterapie, antalgice, sedative.
Detamponarea se va face la 48-72 ore cu urmrirea ulterioar a bolnavului 3-5 zile - cnd va urma tratament local pentru a preveni formarea sinechiilor
(instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane uleioase).

54

Tratament chirurgical - Hemostaza Regional

Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excepional,
majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil prin tratament medical. Acest
tratament se recomand n rinoragiile grave care nu pot fi controlate prin
tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre
interveniile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare:
- ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin etmoidectomie
extern n cazurile de epistaxis superior, diagnostic stabilit prin reperarea
vasului sub microscopul chirurgical.
- ligatura arterei maxilare interne prin tehnica transmaxilar Caldwell-Luc se
realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical
la nivelul fosei pterigomaxilare; pe arter se aplic clipsuri neurochirurgicale,
dac se poate chiar la intrarea arterei n fosa nazal.
- ligatura arterei carotide externe, este uor de executat, ns rezultatele n
controlul sngerrii sunt slabe.
Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate se poate face o angiografie urmat
de embolizri selective.
La pacienii cu teleangectazie hemoragic familial i cu epistaxis recidivant
se pot efectua dermoplastii septale sau transpoziia de tegument pediculat de
la nivelul feei.
Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general
Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin,
restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a
anemiei secundare posthemoragice.
- Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone (reduce
timpul de sngerare i crete rezistena vascular).
- Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin, antifibrinolitice,
vitamina K, E.A.C.A. (acid epsilon aminocaproic), calciu gluconic.
- Corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg (contraindicat n
H.T.A.) determin creterea numrului de hematii, plachete sanguine i
rezistena capilar.
- Vitaminoterapie: Vitamina C i Tarosinul au efect protector capilar,
vitamina K intervine n sinteza protrombinei (afeciuni hepatice).
- Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i transfuzii
sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori plasmatici).
- Regim igieno-dietetic.
Tratament etiologic
Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi
local sau general. Tratamentul corect de specialitate n traumatismele nazale,
hipertensiunea arterial, afeciuni hepatice, afeciuni hematologice.
55

ANTROSTOMIA INTRANAZAL
Reprezint efectuarea unui orificiu in peretele nazoantral, la nivelul
meatului inferior, pe cale endonazal.
Indicaii:
Sinuzita maxilar cronic purulent.
Contraindicatii:
1.Modificri ireversibile in mucoasa sinusal, de exemplu, hipertrofia
polipoid.
2.Prezena osteitei.
3.Suspicionarea malignitaii.
Anestezia
Local sau general
Poziionare
Aceeai ca in operaia de rezecie submucoas.
Tehnica
Cornetul inferior este fracturat medial i este ridicat cu un elevator periostal
mare. Peretele nasoantral al meatului inferior este perforat cu o pensa
hemostatic i apoi aceasta deschidere este largit dinspre anterior cu
forcepsul osos Kerrison iar dinspre posterior cu un forceps Luc.
Deschiderea trebuie s fie de 1.5-2 cm diametru i s se situeze ct mai
aproape de planseul nazal. Secreiile intrasinusale sunt ndepartate prin
aspiraie. Tamponamentul sinusal sau nazal pot fi necesare n cazul unei
sngerri abundente.
Ingrijirea postoperatorie
Mea intrasinusal sau nazal se ndeprteaz dup 24-48 de ore.
Complicaii
Sunt puine:
1. Sngerare postoperatorie
2. Lezarea ductului nazolacrimal
Not. Actualmente este preferat antrostomia intranazal prin meatul
mijlociu celei prin meatul inferior, ntruct este mai fiziologic. Se execut
prin control endoscopic.
56

PUNCIA DE SINUS MAXILAR

Acest procedeu implic puncionarea peretelui medial al sinusului maxilar
in regiunea meatului inferior i irigarea sinusului.
Indicaii:
1. Sinusitele maxilare cronice i subacute cu dublu scop: (a) pentru
confirmarea diagnosticului i (b)pentru eliminarea puroiului.
2. In scopul colectrii de material biologic pentru culturi, antibiogram sau
examen citologic care s exclud diagnosticul de malignitate.
Contraindicaii
Sinuzitele maxilare acute de teama osteomielitei.
Anestezia
La aduli se prefer anestezia local. Un tampon cu lidocaina 4% se
mentine in meatul inferior 10-15 minute. La copii este necesar anestezia
general. Suprafaa meatului mijlociu trebuie decongestionat pentru a
deschide ostiumul maxilar i a permite ieirea lichidului de irigaie.
Poziionare
Este preferat poziia seznd la toi adulii anesteziai local. Cnd se
folosete anestezie general, pacientul se poziioneaz ca pentru
amigdalectomie.
Tehnic
Peretele lateral al meatului inferior este puncionat cu un trocar
Lichtwitz cu canula la o distan
de 1.5-2 cm de capul cornetului
inferior, chiar lng inseria
acestuia pe peretele lateral al
fosei nazale. Aici osul este
foarte subire i poate fi cu
usurin perforat. Trocarul i
canula sunt orientate ctre
urechea homolateral.
Perforarea osului determin un
zgomot specific. Acum se
extrage trocarul i se impinge
canula n sinus pn atinge
57

peretele opus, apoi se retrage puin. Acum antrul poate fi irigat cu soluie
salin normoton la 37 grade C cu o sering Hagginson de 20 ml. Irigarea se
continu pn cnd lichidul de ntoarcere este curat. Dup ce puncia s-a
terminat, canula se ndeprteaz i se las o me in meatul inferior pentru a
preveni sngerarea.
Diagnosticul patologiei sinusale
1. Lichid subire de culoarea chihlimbarului venit pe canula la puncie, i
care conine cristale de colesterol indic prezenta chistului sinusal.
2. Flocoane mucopurulente in lichidul de spltur indic sinuzita
hipertrofic.
3. Prezena puroiului gros, mirositor, miscibil cu lichidul de spalatur
indic supuraia. In acest caz, irigaia antral se repet o dat sau de
doua ori pe sptmn.
4.
Ingrijirea postoperatorie
1. Tamponul este indeprtat dup aproximativ o or.
2. Se administreaz antibiotice 5-6 zile n caz de supuraie.
3. Picturile decongestionante nazale se utilizeaz pentru permeabilzarea
ostiumului.
4. Analgezicele pot fi necesare pentru cefalee sau durere postoperatorie.
Complicaii
1. Umflarea obrazului. E datorat greelilor tehnice. In acest caz, canula e
poziionat in esuturile moi prin peretele anterolateral al maxilei i nu
strpunge peretele nasosinusal.
2. Leziuni i celulit orbital. Apar cnd trocarul strpunge peretele
superior al sinusului.
3. Puncionarea peretelui sinusal posterior. Produce o umflatur in
poriunea posterioar a obrazului.
4. Sngerare, datorat injuriei mucoasei nazale.
5. Embolismul. Este rar dar poate fi fatal. Aceast complicaie poate fi
prevenit prin evitarea insuflaiei de aer n sinus dup lavaj.

58

OPERAIA CALDWELL-LUC
Reprezint
deschiderea sinusului
maxilar prin fosa
canin cu abord
sublabial pentru
rezolvarea patologiei
intrasinusale.

Indicaii
1. Sinuzite maxilare cronice cu modificri ireversibile ale mucoasei
sinusale.
2. ndeprtarea corpilor strini sau a rdcinilor dentare.
3. Chisturile dentare.
4. Fistula oroantral.
5. Suspiciunea de cancer de sinus maxilar i biopsierea sa.
6. Polipoza recurent sinusocoanal.
7. Fractura maxilei sau orbitei.
8. Abordul etmoidului (etmoidectomia transsinusal Horgan )
9. Abordul fosei pterigopalatine pentru ligaturarea arterei maxilare.
10. Neurectomia vidian.
Contraindicaii
Vrsta sub 17 ani.
Anestezia
Anestezie general cu intubaie orotraheal i tampon faringian. Se poate
realiza i cu anestezie local.

59

Poziionare
Culcat, cu capul mesei ridicat. Pacientul se ntinde pe spate, cu faa ntoars
uor spre partea opus.
Tehnica
1. Incizia. Se realizeaz o incizie orizontal cu marginile ridicate, sub
sanul gingivolabial, de la incisivul lateral la al 2-lea molar. Incizia
intereseaz mucoasa i periostul.
2. Ridicarea lamboului. Lamboul mucoperiostal este decolat de pe fosa
canin pn la nervul infraorbital, evitnd lezarea nervului.
3. Deschiderea antrului. Folosind freza sau dalta i ciocanul se ptrunde in
sinus. Deschiderea se largete cu perforatorul Kerrison.
4. Rezolvarea patologiei. Odat sinusul maxilar deschis, mucoasa bolnav
poate fi ndepartat cu elevatorul, chiureta sau forcepsul. Chisturile,
tumorile benigne, corpii strini sau polipii sunt extrai.
5. Realizarea ferestrei nasosinusale. O pens hemostatic este plasat n
sinus prin meatul inferior. Acest orificiu se lrgete cu perforatorul
Kerrison i se face o fereastr de 1.5 cm diametru.
6. Pansarea sinusului. Se introduce n sinus o me impregnat cu ulei de
parafin sau unguent antimicrobian, ale crei capete ies n fosa nazal
prin fereastra nazosinusal. Mearea sinusului se practic n cazul
hemoragiei severe. Se tamponeaz de asemenea i fosa nazal.
7. nchiderea plgii. Incizia sublabial se sutureaz cu 1-2 fire de catgut.
ngrijirea postoperatorie
1. Comprese reci pe obraz n primele 24 de ore previn edemul, hematomul,
i discomfortul pacientului.
2. Tampoanele din sinus i nas pot fi ndepartate dup 24-48 de ore.
3. Se administreaz antibiotice 5-7 zile.
4. Pacientul va evita s-i sufle nasul timp de 2 sptmni, pentru a evita
emfizemul.
Complicaii
1. Hemoragia postoperatorie. Aceasta poate fi controlat prin tamponament
nazal.

60

2. Anestezia obrazului, datorat lezrii nervului infraorbital. Poate dura

sptmni sau luni.
3. Anestezia dinilor.
4. Lezarea ductului nazolacrimal.
5. Fistula sublabial.
6. Osteomielita maxilar (rar).
REZECIA SUBMUCOAS DE SEPT NAZAL
Indicaii
1. Deviaia de sept nazal (DSN)
cauzeaz simptomatologie de
obstrucie nazal i cefalee
recurent.
2. DSN cauzeaz obstrucie in
ventilaia sinusurilor paranazale
i ale urechii medii determinnd
sinuzite recurente i otite medii.
3. Epistaxisuri recurente.
4. Septorinoplastie
pentru
corectarea deficienelor estetice.
5. Ca
pas
premergtor
in
hipofizectomie (abordul transseptal, trans-sfenoidal) sau neurectomie vidian (abord trans-septal).
Contraindicaii
1. Vrsta sub 17 ani. n acest caz se practic chirurgie conservatoare
(septoplastie)
2. Episod acut de infectie respiratorie
3. Diateza hemoragic
4. Diabet sau hipertensiune netratat.
Anestezia
Se prefer anestezia local. Anestezia general se practic la copii i la
adulii necooperani.
Poziionarea
Decubit dorsal cu capul mesei ridicat.
61

Timpii operatori
1. Infiltraia septului nazal. Se realizeaz n plan subpericondral cu
xilocain 2% i adrenalin 1/50000
2. Incizia. Se practic incizie curb convex anterior la jonciunea
cutaneomucoas pe partea stng a septului. Incizia intereseaz numai
mucoasa i pericondrul.
3. Decolarea lamboului mucopericondral i periostal. Planul de disecie
este important. Se realizeaz sub pericondru i periost.
4. Incizia cartilajului. Cartilajul este incizat exact posterior de prima
incizie. Trebuie evitat incizia mucopericondrului de partea opus,
aceast putnd duce la perforaie.
5. Decolarea mucopericondral i periostal de partea opus. Decolatorul
se introduce prin incizia de la nivelul cartilajului i se decoleaz
lamboul mucopericondral i periostal de partea opus.
6. ndepartarea osului i cartilajului. Se lucreaz ntre cele dou lambouri.
Se ndeparteaz osul i cartilajul, osul cu un forceps Luc, iar cartilajul
cu un pivot Ballenger. Crestele osoase pot fi ndeprtate cu dalta i
ciocanul. Se pastreaz o margine de 1 cm de-a lungul extremitii
dorsale i caudale a septului pentru a preveni prolabarea dosului nasului
i retracia de cornete.
7. Sutura. Incizia mucopericondral se sutureaz cu 1-2 fire de catgut sau
mtase.
8. Tamponament. Se introduce n fiecare fos nazal o me lubrefiat cu
ulei de parafin sau unguent antibacterian pentru a preveni hematomul
septal. Se realizeaz un pansament extern.
ngrijire postoperatorie
1. Pacientul n poziie semieznd pentru a preveni aspirarea sngelui.
Pansamentul extern se schimb dac se mbib de snge.
2. Se recomand o diet uoar in primele dou zile postoperator pentru a
minimaliz masticaia activ care cauzeaz sngerare.
3. Antalgice la nevoie.
4. Antibioterapie de protecie 5-6 zile.
5. Tampoanele nazale sunt ndeprtate blnd dupa 24 ore i se
administreaz decongestionante nazale i inhalaii pentru 5-6 zile.
6. Firele se scot n a 6-a zi.
7. Pacientul va evita traumele nazale pentru cteva zile.
62

Complicaii
1. Hemoragia. Dac e sever necesit schimbarea tampoanelor nazale.
2. Hematomul septal. Se evacueaz hematomul i se practic
tamponament nazal anterior bilateral pentru egalizarea presiunii.
3. Abcesul septal. Poate surveni dup infectarea hematomului.
4. Perforaia. Cnd se perforeaz
mucoasa de partea opus.
5. Prolabarea dosului nazal.
Deobicei apare cnd se
indeparteaz prea mult din partea
superioar a cartilajului.
6. Retracia de cornete. Apare
frecvent cnd nu este pastrat
poriunea caudal a cartilajului.
7. Persistena deviaiei, n caz de
tehnic chirurgical neadecvat.
Poate necesita reintervenia.
SEPTOPLASTIA
Indicaii
1. Deviaia de sept nazal simptomatic.
2. Partea rinoseptoplastiei din raiuni estetice.
Contraindicaii
1. Rinosinuzite acute.
2. Diabet netratat.
3. Hipertensiune.
4. Diateze hemoragice.
Anestezia: Local sau general.
Poziionarea: La fel ca pentru rezecia submucoas de sept nazal.
Tehnica
1. Infiltraia septului cu lidocain 1% cu adrenalin
2. n caz de sept deviat se practic o incizie curb 2-3mm deasupra
marginii caudale a cartilajului septal de partea concav. n caz de
63

dislocaie caudal se practic o incizie transfixiant sau

semitransfixiant.
3. Se decoleaz lambou mucopericondral sau mucoperiostal numai pe o
parte.
4. Se separ cartilajul septal de vomer i lama etmoidal i se decoleaz
lamboul mucoperiostal de partea opus.
5. Se ndeparteaz crestele maxilare pentru a repoziiona cartilajul septal.
6. Se corecteaz septul osos prin ndepartarea parilor deformate. Cartilajul
septal deformat se ndeparteaz prin mai multe metode:
i.
repoziie septal
ii.
haurare sau remodelare
iii.
rezecie septal
Alte manevre cum ar fi repoziia spinei nazale, separarea cartilajului septal
de cartilajele laterale, implantul cartilaginos n columel sau pe dosul
nasului pot fi necesare
7. Se practic sutura trans-septal pentru a uni lambourile
mucopericondrale.
8. Tamponament nazal.
ngrijiri postoperatorii
Aceleai ca pentru rezecia submucoas a septului nazal.
1. Hemoragie.
2. Hematom i abces septal.
3. Perforaie de sept.
4. Persistena deviaiei de sept sau dismorfism nazal extern.

64

CAPITOL 3
FARINGE
1. Anatomia faringelui
Faringele este un organ musculofibros situat de la baza craniului la C6,
limita inferioar fiind o linie orizontal ce trece prin marginea inferioar a
cartilajului cricoid.
Faringele este imparit in trei etaje:
- rinofaringele
- orofaringele
- hipofaringele

65

Rinofaringele

este delimitat: - superior de baza craniului

- inferior de o linie orizontal ce trece prin vlul

palatin
-

are o form cubic i i se descriu ase perei:

- anterior: choanele i septul interchoanal
- superior: are forma unei boli, este n raport cu
apofiza bazilar a occipitalului, i ligamentul atlanto-occipital. Pe acest
perete se gasete amigdala faringian a lui Luscha.
66

- posterior: se ntinde pna n dreptul marginii

superioare a arcului superior a atlasului i pe acest perete sunt formaiuni
limfoide.
- pereii laterali: - la 1 cm de coada cornetului se
deschide orificiul trompei lui Eustachio ce are o form triunghiular cu o
buz anterioar i o buz posterioar mai proeminent.
- esutul limfoid n jurul orificiului trompei , alctuind amigdala
faringean (Gerlach)
- foseta lui Rossenmuller situat napoia orificiului trompei i la
acest nivel se gasesc formaiuni limfoide.

Orofaringele

este delimitat: - n sus printr-o linie orizontal care trece prin

marginea superioar a vlului palatului.
- n jos marginea superioar a epiglotei.
- are patru perei: anterior, posterior i doi perei laterali.
Superior comunic cu nasofaringele. n timpul deglutiiei, vlul
palatului se contract i separ nazofaringele de orofaringe n
jos comunic cu laringele i hipofaringele.
- peretele anterior comunic cu cavitatea bucal prin istmul
bucofaringian delimitat de: marginea inferioar a vlului cu
lueta, cei doi stlpi amigdalieni anteriori, baza limbii.
67

peretele posterior este format din aponevroza prevertebral,

axisul, fiind vizibil cnd bolnavul deschide gura i pronun
litera ,,a.

Hipofaringele

- este delimitat inferior de marginea inferioar a cricoidului

- n sus se continu cu orofaringele
- n jos se continu cu esofagul
- are patru perei:
-anterior, reprezentat de:
- baza limbii cu amigdala lingual
- faa lingual a epiglotei
- cele doua valecule
- faa posterioar a aritenoizilor i a cartilajului cricoid
68

- posterior:
- aponevroza prevertebral
- corpul vertebrelor C3-C6
- pereii laterali corespund sinusurilor piriforme sau
jgheaburilor faringo-epiglotice
Faringele este alctuit din patru straturi:
1. nveliul mucos
2. aponevroza faringian
3. stratul muscular
4. adventicea perifaringean
1. nveliul mucos are structuri difereniate n funcie de etaj:
nasofaringele are structur de tip respirator cilindric ciliat i un
epiteliu de tranziie ntre cavum i orofaringe epiteliu pavimentos
stratificat.
Inelul limfatic al lui Waldeyer este alctuit din structurile limfoide
subepiteliale situate n submucoasa faringelui: amigdala palatin, amigdala
rinofaringean (Lushka), amigdala tubar (Gherlach), amigdala lingual
(baza limbii).
Amigdala palatin
dispus pe peretele
lateral al orofaringelui ntre
cei doi stlpi amigdalieni:
anterior i posterior i
separat de limb prin
anul amigdalo-glos.
are o form ovoid
cu dou fee (intern i
extern), dou margini, un
pol superior la nivelul
cruia se gasete cea mai
mare cript i un pol
inferior. Faa intern
conine 12-15 cripte i este
acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. n cripte se deschid glande de
tip mucos. Criptele despart foliculii limfoizi alctuii din esut limfatic cu un
centru germinativ unde se formeaz limfocitele. Faa extern este acoperit
de o capsul fibroas, conjunctiv ce este n raport cu muchii constrictori
faringieni.
69

Amigdala rinofaringian (Lushka)

- este alctuit din esut limfoid separat prin anuri care converg
spre un punct comun situat pe peretele posterior al
rinofaringelui.
- este situat pe peretele superior i posterior al rinofaringelui.
- infeciile repetate la nivelul ei produc o dezvoltare (hipertrofie)
determinnd vegetaiile adenoide.
Amigdala tubar (Gherlach)
- este alcatuit din esut limfoid situat n jurul trompei lui
Eustachio, prelungirea acestui esut fiind i n foseta lui
Rosenmuller.
-

Amigdala lingual
se ntinde de la V-ul lingual la epiglot
intr n structura bazei limbii; criptele sunt mai puin profunde
ca la amigdala palatin.

2. Aponevroza faringian
- formeaz scheletul fibros al faringelui
- este mai fibroas n poriunea superioar
- superior se inser pe apofiza bazilar, faa inferioar a stncii,
aripa intern a apofizei pterigoide interne
- inferior se continu cu tunica celular a esofagului.
3. Stratul muscular
- este alctuit din muchii constrictori i ridictori ai faringelui.
a. Muchii constrictori reprezint stratul extern (muchii
constrictori superiori, mijlocii i inferiori).
Constrictorul superior se inser la baza craniului (crligul apofizei
pterigoide, ligamentul pterigomandibular, mandibul extremitatea
posterioar a mandibulei).
Constrictorul mijlociu se inser pe cornul mare i mic al hioidului.
Constrictorul inferior se inser pe arcul cricoidian, marginea posterioar a
lamei laterale a cartilajului cricoid. Posterior aceti muchi se acoper invers
dispoziiei iglelor de pe casa. Constrictorul inferior se divide ntr-un
fascicul superior tirofaringian i un fascicul inferior cricofaringian.
70

b. Muchii ridictori sunt:

- Muchiul stilofaringian, salpingofaringean
- Muchiul palatofaringian. La ridicarea faringelui mai particip i
stilohioidianul i stiloglosul.

4. Adventicea perifaringian
Acoper muchii constrictori i are raporturi cu fascia prevertebral.
Vascularizaia faringelui
Arterele sunt ramuri ale carotidei externe:
- a. faringian ascendent
- a. palatin ascendent
- ramuri tonsilare ale arterei faciale
- ramuri ale arterei maxilare interne
- ramuri ale arterei linguale

71

Venele alcatuiesc plexuri ce dreneaz n:

- vena facial
- plexul pterigoidian
- vena jugular intern;
Limfaticele dreneaz n :
-ganglionii retrofaringieni apoi n ganglionii cervicali, profunzi
superiori, ganglioni jugulo-carotidieni superiori (ganglionul subdigastric
Kutner cel mai frecvent afectat n neoplasmul faringian).

Inervaia:
- motorie :IX, X, XII, VII
- senzitiv: rinofaringe maxilar superior (V); orofaringe IX;
hipofaringe pneumodigastric (X)

72

Cavitatea bucal

- este delimitat:
- anterior de buze
- posterior de stlpul anterior i vlul palatin
- n jos de planeul bucal
- n sus de palatul osos cu osul palatin
- istmul bucofaringian: marginea inferioar a vlului, stlpii
anteriori amigdalieni, baza limbii separnd cavitatea bucal de
orofaringe
- cavitatea bucal este mparit de arcada superioar i inferioar
n dou caviti: - vestibulul bucal intern: mucoasa jugal i
dinii, cavitatea bucal delimitat n afar de arcadele dentare.
Limba
-

se afl n cavitatea bucal.

are un vrf, o baz, dou margini i o parte mobil cu o fa
dorsal i una ventral. Limita dintre partea mobil a limbii i
73

partea fix este determinat de V-ul lingual, format din papile

hipertrofice. n baza limbii se afl amigdala lingual. Centrul
acestui V lingual este marcat de foramen cecum unde se
deschide canalul tireoglos.
Planeul limbii
Este format din muchiul milohioidian. La acest nivel gsim: frenul
lingual, orificiul de deschidere a glandei sublinguale, a glandei submaxilare
(canalul lui Warton). Canalul lui Stenon canalul de drenaj al glandei
parotide se deschide la nivelul vestibulului bucal n dreptul celui de-al
doilea molar superior.
Vascularizaia
Arterial ramuri din carotida extern la nivelul planeului bucal: a.
lingual i a. sublingual.
Venele plexurile venoase dreneaz n v. facial, plexurile venoase
pterigoidiene, v.jugular intern i sinusul cavernos.
Limfaticele dreneaz n ganglionii submentonier, submandibulari i

parotidieni.
Inervaia
Limba:

motorie XII
senzitiv V, X
senzorial IX (baza limbii), coarda timpanului (VII) care
nsoete nervul lingual pentru vrful limbii.
74

Planeul bucal: -motorie: ramuri din nervul maxilar inferior

-senzitiv: V
-secretorie: fibre parasimpatice din nervul coarda
timpanului
-fibre simpatice provenite din plexul carotidian.
2. Fiziologia i fiziopatologia faringelui i a cavitii bucale
Funciile cavitii bucale i a ale faringelui
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Respiraie
Masticaie
Deglutiie
Gust
Fonaie
Aprare

I. Funcia respiratorie, cu rol important n:

- nclzirea aerului
- umezirea aerului
prin nglobarea n mucus a
diverselor particule filtreaz
aerul de praf, ageni
bacterieni etc.
Legatura ntre fosele nazale
i laringe sau cavitatea
bucal i laringe
Alterarea acestei funcii se
ntlnete n procese
infecioase acute cnd poate
aprea i dispneea (abcesul
retrofaringean), flegmonul
periamigdalian, angina
Ludwig (abcesul planeului
bucal), adenoflegmonul,
visceroflegmoane cervicale,
adenoidita acut; procese

75

infecioase cronice: vegetaii adenoide, amigdalita cronic hipertrofic;

tumori benigne (fibromul nazofaringian), tumori maligne ale faringelui
(rinofaringe, amigdala palatin, hipofaringe).
II. Funcia masticatorie
Are rol n formarea bolului alimentar i n realizarea funciei
masticatorii, participnd dinii, muchii masticatori, articulaia temporomandibular, secreiile salivare stimulate de receptori gustativi i olfactivi.
Ea poate fi alterat prin:
- tulburri n articulaia temporo-mandibular, flegmonul
periamigdalian, tumori maligne de amigdal, limb, secundar
inducnd tulburri gastrointestinale.
- Scderea secreiei salivare (colagenoze, iradieri cu Cobalt,
rontgen, pentru neoplasm), apar astfel tulburri la deglutiie
pregtirea bolului alimentar ce necesit n formare diverse
cantiti de ap.

Neoplasm de
limb

III. Funcia de deglutiie

Este cea mai important funcie a faringelui. Are trei timpi: bucal,
faringian, esofagian. Ea este un act voluntar pn la istmul buco-faringian
dup care devine un act reflex.
76

n tipul faringian se nchid toate orificiile faringiene. Se ridic faringele

n ntmpinarea bolului alimentar i rmne deschis doar gura esofagului
(ea se deschide la presiunea crescut care se realizeaz prin nchiderea
orificiilor faringiene i greutatea bolului alimentar).
Caile nervoase ale deglutiiei :
- centrul nervos: substana reticulat din bulb.
- cile aferente: V, IX, X.
- cile eferente : XII, IV, VII, IX, X.
Dei epiglota pare s aibe un rol important n deglutiie (nchiderea
faringelui) s-a constatat c lezarea nervului laringean superior determin
tulburri de deglutiie. Muchiul constrictor superior al faringelui asigur
protecia reflex a laringelui.
Alterarea acestei funcii poate determina:
- odinofagie caracteristic proceselor infecioase acute, TBC,
tumori maligne
- otalgie reflex (iradierea dureri la nivelul urechii):
amigdalectomie, neoplasm de sinus piriform, tumori faringiene
ulcerate, nevralgie de laringeu superior
- accidente vasculare cerebrale (tumorile cerebrale pot determina
dificulti de deglutiie disfagie).
IV. Funcia fonatorie
Faringele este cavitatea de rezonan prin micrile de ridicare i
coborre a laringelui. Modific timbrul sunetului. Limba i palatul au rol n
formarea consoanelor i vocalelor. Rol foarte important n fonaie la cei cu
laringectomie total.
Tulburarile acestei funcii determin:

rinolalia nchis (stomatolalia): vegetaii adenoide, fibromul

nasofaringian, neoplasm de rinofaringe, hipertrofia amigdalian, flegmoane
periamigdaliene.

rinolalia deschis: vl scurt, tulburri nervoase ale vlului.

disartrii : despicturi de vl, bolt.

77

Amigdalita cronic hipertrofic

Flegmon periamigdalian drept

78

V. Funcia gustativ
Celulele gustative care se gasesc n mucoasa limbii constituie i un
cmp de ventilaie tactil, termic i algic. Prin gust se deceleaz senzaia
de acru, amar, sarat i dulce. Integritatea receptorilor gustativi i starea
lichid a alimentelor sunt indispensabile sensibilitii gustative. Pierderea
acestei funcii produce agnezia.
VI.Funcia de aprare se realizeaz prin:
- funcia gustativ (controlul substanelor care sunt introduse n
cavitatea bucal)
- mucusul ce acoper mucoasa faringian ce are rol antiseptic i
de neutralizare a diverselor substane
- funcia imunologic specific a inelului Waldayer
esutul limfoid din acest inel are o funcie n aprare prin:
- controleaz i protejeaz fa de ageni patogeni
- produce limfocite
- pune n contact limfocitul B i T cu antigeni i ajut astfel la
producerea de limfocite mesagere i cu memorie specific
- produce anticorpi specifici (toate tipurile de imunoglobuline se
gsesc n esutul limfatic din amigdale)
- rejeteaz limfocitele necesare imunostimulrii
- produce i pune n circulaie limfocitele imunostimulante n
snge i limf
Datorit acestor funcii amigdalectomia ca indicaie trebuie foarte bine
gndit i efectuat cnd amigdalele sunt o surs de infecie (criptele se
obstrueaz) i coninutul lor nu se mai poate drena iar aici se pot dezvolta
microorganisme.
Afectarea acestei funcii poate determin aguezie pierderea gustului:
- temporar
- definitiv
- unilateral
- bilateral
Etiologie:
- central tumori, ramolismente, hemoragii, abcese, scleroz n
plci
- periferic lezarea nervului IX, filete nervoase, coarda
timpanului, n. lingual, intermediarul lui Wrisberg VII bis.
Cauza:
- nevrita gripal, toxic, (alcool, arsenic); compresiuni tumori
(goma sifilitic, neurinom de acustic, meningiom), traumatisme
79

alterarea corpusculilor gustativi, alcoolism, tabagism, tumori

maligne i arsuri ale limbii.
Aguezie funcional: nervoas i postoperatorie
Cele 2/3 anterioare ale limbii sunt responsabile pentru dulce, srat, acid,
napoia V lingual gustul amar
Examenul gustului :
- amar (glosofaringian V lingual)
- srat, dulce, acid (1/3 anterioar a limbii), n. lingual, n. coarda
timpanului, intermediarul lui Wisberg.
3.Metode de investigaie a faringelui.
Anamneza
Anamneza trebuie s fie ct mai complex i s includ :
- istoricul bolii cu antecedente precise despre data apariiei suferinei
faringiene,evoluie, investigaii,tratamente efectuate etc ;
- antecedente personale
- antecedente heredo-colaterale(care pot avea legatur cu afeciunea
prezent)
- condiii de via i munc.
Simptome ce ne-ar putea interesa :
- starea genaral, greutatea, temperatura
- odinofagie
- disfagie
- otalgie reflex
- sialoree
- tulburri de fonaie (rinolalie nchis, deschis)
- trismus
- senzaie de uscciune (fumtori, nas nfundat)
- furnicturi, nepturi (parestezii faringiene)
- odinofagie cu otalgie reflex dar cu zone trigger (atingere,
introducere de
substane calde, reci) care declaneaz
odinofagia i otalgia reflex.
- refluarea lichidelor i alimentelor pe nas

80

A.
B.
C.
D.

Examenul clinic al faringelui

Inspecia i palparea
Bucofaringoscopia
Rinoscopia posterioar
Laringoscopia indirect

A. Inspecia i palparea
Permite o apreciere asupra:
- buzelor (culoare, motilitate, integritate) sau prezena diverselor
leziuni patologice : buz de iepure, nevi, tumori benigne sau
maligne; mrimea, consistena diverselor procese patologice.
- funcionalitii articulaiei temporo-mandibulare
- mobilitii limbii
- palparea adenopatiilor submentoniere, submandibulare, jugulocarotidiene.
B. Bucofaringoscopia
Poziia bolnavului
- st pe scaun, eventual cu capul rezemat de sptar (un scaun de
consultaie ORL)
- copii care nu coopereaz sunt inui de un ajutor care ine
copilul cu o mn pe torace iar cu cealalt fixeaz capul
copilului; picioarele copilului sunt fixate ntre picioarele
examinatorului.
- deschiderea gurii copilului se efectueaz cu departatorul sau se
ine de nas copilul i cnd deschide gura pentru a inspira aer se
introduce spatula lingual intre arcadele dentare
- medicul se aeaz pe scaun n faa bolnavului, cu masca de
protecie i mnui de protecie
Instrumentarul necesar
-

sursa de lumin (lampa Clare, oglinda frontal)

spatula (apstor de limb) drept sau curbat
deschiztor de gur pentru copii
stilet butonat pentru palparea diverselor funcii
anestezic local: xilin 1%, 4%
spray (Xylocain, Gingicain)
81

Examenul propriu-zis
Examenul vestibular bucal (inspecia i palparea) se efectueaz cu sursa
de lumin i spatula: se examineaz versantul extern (faa intern a buzelor
i obrajilor) n mod normal n dreptul celui de al doilea molar superior se
deschide orificiul canalului lui Stenon.
Mucoasa de la acest nivel este roz, umed. Se descriu toate leziunile
constatate i ele vor fi interpretate n contextul general. Apoi se examineaz
versantul intern al vestibulului bucal care ne furnizeaz date despre aspectul
dinilor, integritatea acestora, lipsa lor, prezena unor leziuni patologice la
nivelul gingiilor, arcadelor dentare, viciu de form a dinilor.
Palparea ne ajut la punerea n eviden a sensibilitii sau ne
completeaz datele asupra unor aspecte patologice (retracie gingival,
mobilitatea dinilor, formaiuni tumorale).

82

Examenul cavitaii bucale

Se efectueaz tot cu spatula lingual, apsnd limba bolnavului cu
partea concav pn la V-ul lingual dup ce bolnavul a deschis larg gura.
Examinarea propriu-zis se rezum la spaiul cuprins ntre arcadele dentare
i istmul bucofaringian.
Se noteaz date despre palatul dur, istmul bucofaringian, mucoasa care
este roz, umed, neted.
Leziunile patologice vor fi investigate i palpate instrumental sau
manual (palparea digital) i dac este necesar cu aceast ocazie se
recolteaz biopsii. Este notat eventual i prezena unei halene (miros
neplcut) pe care o exhal bolnavul. Examenul limbii i al planeului bucal
de asemenea stau n atenia examinatorului.
Examenul limbii
Examenul limbii trebuie s ne furnizeze date despre culoare, aspect (roz,
umed, cu prezena papilelor gustative).
Aspectul limbii sugereaz uneori aspecte de patologie de la nivelul altor
organe, limba sabural (depozit albicios, gros) este ntalnit n leziunile
gastrointestinale, n micozele bucale; limba are un aspect vilos sau este
depapilat, lucioas n anemiile feriprive. Volumul limbii, consistena,
mobilitatea sunt deosebit de importante n examenul limbii. Pentru
examinarea mobilitii bolnavul este invitat s scoat limba afar i s o
83

mite dreapta, stanga, sus, jos. Paralizia nervului hipoglos este demonstrat
prin deplasarea limbii spre partea lezat i atrofie pe jumtate de limba.
Fasciculaiile urmate de o atrofie a limbii sunt ntlnite n scleroz n plci.
Examenul planeului bucal
Se efectueaz invitnd bolnavul s ridice limba sau limba este ridicat
de examinator cu o spatul bucal. Se examineaz astfel partea inferioar a
limbii, frenul lingual, deschiderea canalelor glandelor sublinguale,
submaxilare. Planeul bucal este neted, acoperit de mucoas roz, umed i la
palpare este moale, nedureros. Palparea se poate efectua cu spatula sau
indexul unei mini pe planeul bucal iar cealalt mn n exterior comprim
zona din spatele arcului mandibular. Se obin astfel date asupra consistenei,
mrimii, sensibilitii, infiltraiei planeului bucal sau a unor formaiuni
patologice observate la inspecia acestei zone.
Examenul orofaringelui
Se realizeaz tot prin bucofaringoscopie i const n examinarea luetei,
vlului, stlpilor amigdalieni, amigdalelor palatine i examenul peretelui
posterior al orofaringelui. Se urmresc aspectul mucoasei (roz, umed),
integritatea ei, mobilitatea luetei, vlului, iar palparea completeaz inspecia
diverselor leziuni patologice (tumori, ulceraii, depozite albicioase).

Amigdalit acut
pultacee

84

Amigdalit
acut
pseudomembranoas

Flegmon
periamigdalian
stng

Tumor de
orofaringe

85

Mobilitatea luetei i a vlului se examineaz rugnd bolnavul s pronune

vocala ,,A. Lueta este deplasat spre partea santoas n paralizia velopalato-faringian : sindromul Vernet ( IX, X, XI ), sindromul ColletSicard (IX, X, XI, XII ). Paralizia vlului determin aspectul de ,,perdea
vl imobil. Ea se caracterizeaz prin rinolalie deschis, refluarea lichidelor
pe nas n timpul deglutiiei (sindromul pseudo-bulbar, botulism, difterie).
Examenul amigdalelor palatine prezint date despre mrimea amigdalei
(hipertrofie, atrofie), aspectul criptelor (numr) dar i aspectele patologice
att de caracteristice diverselor afeciuni patologice (amigdalit ulceroas,
difteric, sarcom amigdalian).

Examenul rinofaringelui
C. Rinoscopia posterioar: este o metod de examinare a rinofaringelui.
Instrumentar :

sursa de lumin

oglinda de dimensiune mic pn la 1 cm

spirtiera

spatula lingual

Poziia bolnavului : St pe scaun cu gura larg deschis. Este de preferat s

se efectueze o uoar anestezie cu spray Xylocain, Gingicain sau bolnavul
este pus s efectueze gargar cu xilin 1%.

86

Examinatorul st pe scaun n faa bolnavului, n mna dreapt ine oglinda

pe care o ncalzete pe faa cu sticl la flacara de la spirtier, dup care se
testeaz pe tegumentul minii pentru a nu fi suprancalzit i a realiz arsuri
pe mucoasa bolnavului. Oglinda se incalzete pentru a nu se aburi prin
vaporii care se formeaz pe ea cnd se introduce n gura bolnavului datorit
diferenei de temperatur dintre exterior i cavitatea bucal a bolnavului.
Bolnavul este invitat s deschid gura iar examinatorul ine n mna dreapt
tija oglinzii ca un creion cu faa de sticl n sus iar cu mna stang cu
spatula lingual apas pe cele dou treimi anterioare ale limbii, limba fiind
n cavitatea bucal a bolnavului. Oglinda se introduce cu grij fr s se
ating pereii cavitaii bucale sau istmul bucofaringian pn napoia vlului.
Oglinda are o nclinaie de 45 de grade iar lumina lmpii este reflectat pe
aceast oglind permind astfel examinarea peretelui superior, posterior,
anterior, lateral prin imprimarea unor micri uoare oglinzii n sus, jos,
anterior, lateral, stnga, dreapta. Bolnavul trebuie s respire pe nas n tot
acest timp (ca i cnd ar mirosi o floare).
Prin acest examen nu se poate avea o imagine de ansamblu a
rinofaringelui doar dac se sumeaz toate imaginile obinute prin nclinarea
oglinzii. Dac acest examen este dificil de efectuat (bolnav cu reflexe
exagerate, limba groas, vl i luet prea alungit) se poate ridica vlul
palatului cu ajutorul ridicatorului de vl sau cu dou sonde Nelaton
introduse prin fosele nazale i scoase prin gur.
Imaginile observate sunt pe peretele anterior : - coanele, septul
intercoanal, cozile de cornet - pe bolta rinofaringelui i peretele posterior : amigdala lui Luschka (mrime, aspectul ei) - pe peretele lateral trompa lui
Eustachio cu buza posterioar, esutul limfoid din jurul trompei, foseta lui
Rosenmuller situat napoia buzei posterioare a trompei la unirea dintre
peretele lateral cu cel posterior al cavumului. La nivelul fosetei se gaseste
esut limfoid ce trebuie urmrit cu atenie i comparat imaginea din dreapta
cu cea din stnga, deoarece la acest nivel se poate dezvolta un neoplasm de
rinofaringe.
Modificarile patologice se descriu ca aspect i dimensiune : procese
tumorale vegetante, ulcerate, globuloase, acoperite de mucoas integr sau
ulcerat, formaiuni chistice, esut limfoid (vegetaii adenoide), formaiune
tumoral roie violacee (fibromul naso-faringian).

87

Neoplasm de rinofaringe

Vegetaii adenoide
88

Examenul cavumului se mai poate realiza cu speculul Yankauer,

epifaringoscop, faringo-bronhoscop i cu endoscopul nasal.
Examenul cavumului este completat cu palparea lui
rinofaringian), biopsia la nevoie pentru examenul histopatologic.

(tuseul

Tueul rinofaringelui
Se efectueaz numai cu o anestezie local prealabil i se execut cu
indexul de la mna dreapt ce se introduce n spatele vlului.
Capul bolnavului este fixat de pieptul examinatorului (examinatorul st
n spatele bolnavului) iar cu mna stnga se imobilizeaz capul bolnavului
ale crui degete apas obrazul bolnavului ntre arcadele dentare (n acest fel
bolnavul nu va putea muca mna dreapt a examinatorului).
Acest examen ofer date despre consistena formaiunilor din cavum,
sensibilitatea dureroas, sngerarea leziunilor, sediul lor. Examenul se
realizeaz cu mult blndee.
Examenul hipofaringelui se poate efectua prin laringoscopie
indirect (vezi examenul laringelui) sau direct (tub rigid: Haslinger sau
Jackson sau flexibil). Prin aceste metode se examineaz baza limbii,
amigdalele linguale, cele dou valecule, plicile gloso-epiglotice laterale i
mediane.
Prin micri fine nclinnd oglinda n dreapta i stnga, n sus i n jos,
n partea de sus a oglinzii se vede epiglota, lateral plicile ariteno-epiglotice,
aritenoizii cu incizura interaritenoidian, cele doua sinusuri piriforme n
afara laringelui: versantul median i cel lateral faringian, iar n sus plica
faringoepiglotic.
n spatele aritenoizilor (posterior) n partea de jos a oglinzii se observ
peretele posterior al faringelui ce este lipit de partea posterioar a laringelui
la nivelul pecetei cricoidului, unde ncepe gura esofagului.
Se urmrete aspectul mucoasei (roz, umed), prezena leziunilor
patologice: ulceraii acoperite de false membrane, procese tumorale
vegetante, corpi straini, stagnare de saliv n sinusul piriform cu lips de
89

mobilitate a unui sinus piriform semn ce indic dezvoltarea unui cancer n

sinusul piriform.
Palparea cu indexul minii drepte i biopsia completeaz uneori acest
examen.
Directoscopia ne poate da date mai precise asupra unor zone greu
accesibile indirectoscopiei (sinus piriform, spaiul retrocricoidian, gura
esofagului).

Localizarea cancerului de hipofaringe

Investigaii radiologice
-

radiografia ne ofer date mai ales asupra bazei craniene

(incidena Hirtz)

tomografie (T.C)

RMN

Angiografia carotidian

90

CAPITOL 4

LARINGE
NOIUNI DE ANATOMIE
Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea
superioar a traheei i deschis n hipofaringe, fiind, totodat, i organul
principal al fonaiei.
A. Configuraie extern
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n
sus i baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fee i trei margini: dou
fee anterolaterale i o fa posterioar, o margine anterioar i dou margini
posterioare.
Descrierea laringelui se face dup urmatoarea schem: cartilajele
laringelui, mijloacele de legatur ale laringelui, muchii laringelui, cavitatea
laringelui, vasele i nervii laringelui.

1.

Cartilajele laringelui
Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame
laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis
posterior i are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat
deasupra cartilajului cricoid, cu care se articuleaz.
91

2.

Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form
inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i
alta posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului
cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.

Cartilajul Tiroid
1.cornul mare
2.aripa
3.cornul mic
4.linia oblic

3.

4.

5.
6.

Cartilaj Cricoid
1.pecetea
2.faa articular
3.inelul

Epiglota, cartilaj nepereche, situat n partea anterosuperioar a

laringelui, are forma de frunz, cu peiolul fixat n unghiul diedru al
cartilajului tiroid printr-o band fibroas care este ligamentul
tiroepiglotic
Cartilajele aritenoide,n numr de dou, sunt situate pe marginea
superioar a cartilajului cricoid. Au form de piramid triunghiular, prezentnd o baz, un vrf i trei fee. Aritenoidul prezint
dou apofize, una intern, pentru inseria muchiului
tiroaritenoidian (coarda vocal), i una extern, pentru inseria
muchilor cricoaritenoidian posterior i lateral (adductorii i
abductorii corzilor vocale).
Membranele si ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre
ele i la elementele vecine: membrana tirohioidian, membrana
cricotiroidian etc.
Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern
(extrinsec) i musculatura intern (intrinsec).
92

Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea

laringelui i, la nevoie, realizeaz micrile sale de ridicare i coborre.
Aceti muchi sunt: sternohioidianul, tirohioidianul i constrictorul inferior
al laringelui.

93

Musculatura intrinsec a laringelui realizeaz o unitate funcional i

servete funciilor laringelui (sfincterian, fonatorie). In funcie de aciunea
lor asupra corzilor vocale i glotei, sunt ncadrai n trei grupe:
1. muchii tensori ai corzilor vocale (m. cricoaritenoidieni).
2. muchii dilatatori ai glotei (m. cricoaritenoidieni posteriori).
3.muchii constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni laterali, m.
interaritenoidieni, m. tiroaritenoidieni).
a) muchii cricotiroidieni se inser pe faa anterolateral a arcului cricoid i
feele laterale ale tiroidului. Cnd se contract basculeaz tiroidul n jos i
anterior, ntinznd corzile vocale.
b) muchii cricoaritenoidieni posteriori sau posticus se inser pe lama
cartilajului cricoid posterior i pe apofiza muscular a cartilajelor aritenoide
anterior. Este singurul muchi care deschide glota, deprtnd posterior
corzile vocale (micarea de abductie). El este muchiul respirator.
c) muchii cricoaritenoidieni laterali, aflai pe faa lateral a laringelui,
rotesc medial cartilajele aritenoide i prin aceasta apropie medial corzile
vocale (micarea de adductie).
d) muchii tiroaritenoidieni ocup pereii laterali ai etajului glotic. Anterior
se inser n unghiul diedru al tiroidului i posterior pe apofiza vocal a
cartilajului aritenoid. Stratul muscular intern al muchiului tiroaritenoidian
sau muchiul vocal ocup cea mai mare poriune din grosimea corzii vocale.

94

Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat, cu excepia corzilor

vocale, unde este de tip pavimentos stratificat. Spaiul Reinke este o cavitate
nchis, situat sub epiteliu, lipsit de glande i capilare limfatice.
B. Configuraia intern (endolaringele)

Laringele prezint pe suprafaa sa intern, la nivelul poriunii sale

mijlocii, patru pliuri suprapuse, dou la dreapta i dou la stnga,
toate orientate n sens anteroposterior. Pliurile superioare se numesc
benzi ventriculare sau corzi vocale false, iar pliurile inferioare se
numesc corzi vocale (adevrate).

95

Benzile ventriculare i corzile vocale mpart cavitatea laringian n trei

etaje: superior sau supraglotic, mijlociu sau glotic i inferior sau subglotic.
a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se descriu patru
perei:
1) peretele anterior, format din epiglot
2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
3) pereii laterali, constituii din faa median a plicilor aritenoepiglotice i
faa superomedial a benzilor ventriculare.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o poriune median, numit glot i
dou prelungiri laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins
ntre marginile libere ale corzilor vocale i apofizele vocale ale cartilajelor
aritenoide. Glota este compus din dou segmente: glota membranoas sau
vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii laringieni sau
Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile ventriculare.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i circumscris de
cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgete de sus n jos i se
continu cu traheea.

C. Vascularizaia laringelui

Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare perete: artera laringian

superioar, artera laringian inferioar i artera laringian posterioar.
Venele laringelui urmeaz traiectul arterelor corespunztoare.
96

Limfaticele laringelui i au originea n reeaua limfatic a mucoasei

laringelui.

Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat
la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele provenite din etajul
supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne. Limfaticele etajului
97

subglotic se mpart n trei grupe: unul anterior i dou posterolaterale. Cele

din grupul anterior se vars n ganglionii nvecinai cii jugulare interne fie
direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici prelaringieni sau
pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la ganglionii cii
recureniale.
D. Inervaia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i conin att fibre
somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri,
intern i extern. Ramura intern se distribuie la mucoasa etajului
supraglotic i la poriunea superioar a anului faringolaringian. Ramura
extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz motor
muchiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recureni) inerveaz motor toi muchii
laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Una din aceste ramuri se
anastomozeaz cu un filet din ramura intern a laringelui superior i
formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa parii
superioare a laringelui.
1.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
a) Funcia respiratorie
Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulaia aerului prin
fanta glotic, dup cum urmeaz: n respiraia obinuit, trecerea aerului are
loc prin poriunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar
n inspiraia forat, fanta glotic este deschis la maximum, prin abducia
ligamentelor vocale.
b) Funcia fonatorie
Este funcia sociala a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat
paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz
al vieii de relaie i progresului social.
Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil.
Teoria clasic (mioelastic Ewald) consider sunetul ca fiind determinat de
punerea n vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer
traheo-pulmonare.
Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind
determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial.
Teoria muco-ondulatorie (Perello) enun c sunetul este produs de
ondularea mucoasei, condiionat de modificrile contractile ale corzilor
vocale.
98

Abducie

Adducie
Vocea are urmtoarele caractere:
Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu
amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.
Inlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor
vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi
emise, variaza dup vrst i sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonana i de structura
aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul
grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu.
c) Funcia sfincterian
Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor
strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care
nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea
laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c
alimentele trec prin prile laterale spre esofag.
99

d) Funcia de tuse i expectoraie

Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i
apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz
n afar i secreiile din trahee.
e) Funcia de fixare toracic
Inchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui inspir
profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care
execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin eficient.
f) Funcia laringelui n circulaia
sngelui
Const n asigurarea variaiilor de
presiune endotoracice cu efect de
pomp.
1.2. SINDROAMELE
LARINGELUI
1.2.1. Disfonia

Disfonia este perturbarea sunetului

fundamental emis de laringe. Se
poate manifesta sub mai multe
forme:
Fonastenia sau oboseala vocii
vorbite apare dup eforturi vocale
minime, fiind consecina unei
miozite a muchiului vocal, dup
Polip laringean
laringite netratate sau suprasolicitri
fonatorii.
- Rgueala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant,
este neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice,
traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. In cancerul de laringe este
lemnoas, dur i progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalitii vocale i apare n diferite
laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor
vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii.

100

1.2.2. Dispneea laringiana

Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a
laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza
fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficiena
respiratorie de tip obstructiv superior laringian.

Stenoz laringean

Cauze:
1.Malformaii laringiene (glota
palmat, chiste juxtalaringiene)
2. Corpi strini laringieni
3.Traumatismele laringelui i sechelele
acestora (fracturi cu prbuire,
hematoame, arsuri, stenoze)
4.Inflamaii acute (laringita acut
edematoas, subglotic, crupul difteric
etc.)
5.Tumori benigne (papiloame, polipi
mari) sau maligne (cancerul laringelui)

6. Tulburri neuromotorii (paralizia

recurenial bilateral n adducie, spasmele
laringelui)
Semnele clinice se pot instala acut sau cronic.
Semnele minore:
1.Bradipnee inspiratorie (se observ la
inspecia toracelui)
2.Coborrea laringelui n inspiraie
3.Tiraj suprasternal i supraclavicular

Laringomalacie
Semne majore:
1.Cornajul sau
stridorul laringian este
mai accentuat n inspir
i se datoreaz trecerii
aerului prin lumenul
laringian redus.
2.Tirajul poate fi
supraclavicular,

101

suprasternal, intercostal etc.

3.Disfonie
4.Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc.
Evoluie
Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar coloraia
tegumentelor i mucoaselor este normal.
Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul
decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde,
vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2) i apoi de anoxie
(cianoz). Respiraia devine tahipneic i superficial, apare somnolena,
tahicardie i moartea prin asfixie mecanic.
Diagnosticul
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice
condiii. Cnd este posibil, se pune i
diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de
compensare
(prin
examene
biochimice
sanguine).
Tratamentul
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este
cunoscut i cnd este posibil) sau tratament
etiologic
oxigenoterapie
Granulom laringean
sedative care nu deprim centrul respirator
intubaie oro- sau nazotraheal
traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie
1.2.3. Tusea
Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite,
hiperestezie) sau umed (laringotraheobronita). Tusea ltrtoare se constat
n laringita subglotic.
Tulburri ale vocii i vorbirii
Rgueala

Rgueala este definit ca o ngroare a

vocii ca rezultat a variaiilor periodicitii
i intensitii undelor sonore.

Pseudomixom laringean
102

Pentru producerea vocii normale, corzile vocale trebuie :

1. S se poat afronta corect.
2. S aibe o dimensiune i o rigiditate corespunztoare.
3. S poat vibra regulat ca rspuns la coloana de aer.
Orice cauz care interfer cu aceste funcii duce la rgueal:
a. Pierderea afrontrii normale poate fi observat n paralizia corzilor
vocale, fixarea lor sau n prezena unei formaiuni tumorale
protruzive ntre corzile vocale.
b. Dimensiunile corzilor vocale pot crete n cazul edemului corzii
sau n caz de tumor , reducerea dimensiunilor corzilor aprnd n
cazul exciziei chirurgicale pariale sau a fibrozei.
c. Rigiditatea corzilor poate fi redus n paralizie, crescut n
disfonie spastic sau fibroz.
Corzile pot fi inapte a vibra corect n prezena congestiei, hemoragiilor
submucoase, nodulilor sau polipilor de coard vocal.

Corp strin laringian

Cancer glotic

Etiologia

Rgueala este simptom i nu o boal n sine. Cauzele rguelii sunt

prezentate n tabelul urmtor:

103

1.Inflamatorii
Acute

Cronice

2.Tumorale
Benigne

Maligne
Pseudo
tumori
3.Traumatice
4.Paralizii
5.Fixarea
corzilor
6.Congenitale
7.Diverse
8.Funcionale

Laringita acut consecutiv unei rceli, gripe, febre

eruptive, laringo-traheo-bronit, difterie.
(i)
Specifice: Tuberculoz, sifilis, sclerom,
infecii fungice.
(ii)
Nespecifice: Laringita cronic, atrofie
laringian.
Papilom (solitar si multiplu), hemangiom, condrom,
fibrom, leukoplakie.
Carcinom.
Noduli vocali, polip vocal, angiofibrom, tumori
amiloide, ulcer de contact, chiste, laringocel.
Hemoragii submucoase, traumatisme laringiene
(nchise sau deschise), corpi strini, intubaie.
Paralizia nervului recurent, laringeal superior sau a
ambilor nervi.
Artrita sau fixarea articulaiei cricoaritenoidiene.
Laringocel, chist laringeal, membrane laringiene.
Disfonie ventricular, mixedem, gut.
Afonie isteric

Investigaii

1. Istoric. Modul de debut i durata bolii, condiiile de via ale

pacientului sunt importante i vor ajuta deseori la evidenierea
cauzelor. Orice rgueal ce persist mai mult de 3 sptmni
impune examinarea laringelui. Malignitatea trebuie exclus la
pacienii peste 40 de ani.
2. Laringoscopia indirect. Prin aceast metod pot fi diagnosticate
numeroase cauze locale laringiene.
3. Examenul gtului, toracelui a sistemului cardiovascular i a celui
neurologic poate ajuta la depistarea cauzelor ce produc paralizie
laringeal.
4. Investigaiile de laborator i radiologice trebuie efectuate pentru a
elucida cauzele suspecte la examenul clinic.
104

5. Laringoscopia direct i microlaringoscopia sunt folositoare pentru o

examinare detaliat, efectuarea biopsiei leziunilor i evaluarea
mobilitii articulaiei cricoaritenoidiene.
6. Bronhoscopia i esofagoscopia sunt solicitate n cazurile de parez de
corzi vocale pentru a elucida malignitatea.

Disfonia ventricular

In acest caz este produs de plicile ventriculare (false corzi) care au

preluat funcia corzilor vocale adevrate. Vocea este groas ,de joas
tonalitate i neplacut. Vocea ventricular poate fi consecina unei
deficiene funcionale a corzilor vocale adevrate cum sunt paralizia, fixarea
corzilor, excizia chirurgical sau tumori. In aceste cazuri benzile
ventriculare ncearc s suplineasc i s preia funcia fonatorie a corzilor
adevrate. Disfonia ventricular funcional apare n cazurile cu laringe
normal, cauza acesteia fiind psihogen. In aceste cazuri vocea este de la
nceput normal dar ulterior devine rugoas, falsele corzi prelund funcia
corzilor adevrate. Diagnosticul este pus prin laringoscopie indirect.
Falsele corzi se pot afronta parial sau complet i s mpiedice vizualizarea
corzilor vocale adevrate n fonaie. Disfonia ventricular secundar unor
afeciuni laringiene este dificil de tratat dar disfonia funcional poate fi
tratat prin terapie vocal sau consiliere psihologic.

Afonia funcional (afonia isteric)

Este o disfuncie funcional ce apare n special la femeile labile

emoional, cu vrsta cuprins ntre 15 30 de ani. Afonia apare de obicei
brusc i nu este acompaniat de alte simptome laringiene. Pacienii
comunic prin voce optit. La examinarea corzilor vocale acestea sunt n
abducie i nu pot realiza adducia n fonaie; oricum adducia poate fi
observat n timpul tusei, indicnd o funcie de adducie normal. Dei
pacientul este afonic, tusea este puternic. Tratamentul const n a linitii
pacientul ca are o funcionalitate laringean normal i psihoterapie.

105

Modificarea vocii la pubertate (puberfonia)

Vocea normala n copilarie este o voce cu tonalitate nalt. Cnd laringele

se maturizeaz la pubertate, corzile vocale se ngroa i vocea i schimb
tonalitatea, devenind joas. Aceasta este o caracteristic exclusiv a
barbailor. Eecul acestor schimbri ale vocii duce la persistena vocii nalte,
caracteristic copilriei, i se numete puberfonie. Aceasta este observat la
baieii ce sunt imaturi emoional, nesiguri i sunt ataai excesiv de mam.
Psihologic ei refuz s-i asume responsabilitile de brbat, dei devoltarea
psihic i sexual este normal. Tratamentul const n a antrena biatul s
produc vocea joas. Apsnd proeminena tiroidian inferior i posterior se
relaxeaz corzile vocale foarte ntinse i se produce vocea joas (testul
presiunii Guzmann ). Pacientul apsnd pe laringe nva s produc voce
tonal joas i se obinuiete s produc silabe, cuvinte i numere.
Prognosticul este bun.
Fonastenia

Reprezint o slbire a intensitii vocii datorat oboselii muchilor

fonatori. Muchi tiroaritenoidieni, interaritenoidieni sau ambii pot fi
afectai. Pacientul se plnge de oboseal rapid a vocii. Laringoscopia
indirect relev trei caracteristici:
I.

Prezena unui spaiu eliptic ntre corzi n cazul slbirii

muchiului tiroaritenoidian.

II.

Un spaiu triunghiular aproape de comisura posterioar n

cazul afectrii muchiului interaritenoidian

III.

Un spaiu sub forma unei guri de cheie cnd ambii muchi

sunt afectai.

Tratamentul const n repaus vocal i igien vocal, crescnd perioadele

de repaus vocal dup utilizarea accentuat a vocii.
Rinolalia nchis

Reprezint o lips a rezonanei nazale pentru literele cu rezonana n

cavitatea nazal: e, g, m, n, ng. Este cauzat de un blocaj al nasului sau
nazofaringelui. Cauzele importante sunt enumerate n tabel.
106

Rinolalia deschis

Apare cnd anumite cuvinte ce au rezonan nazal scazut sunt

amplificate ca rezonan prin nas. Acest defect se datoreaz imposibilitii
nazofaringelui de a nchide comunicarea cu orofaringele sau existenei unei
comunicri anormale ntre cavitatea oral i cea nazal. Cauzele rinolaliei
deschise sunt prezentate n tabel.
Tabel. Cauzele rinolaliei nchise i deschise
Rinolalie nchis

Rinolalie deschis

Rceala banal

Insuficiena velofaringian

Alergia nazal

Palat moale mic congenital

Polipi nazali

Palat submucos

Tumori nazale

Nazofaringe larg

Vegetaii adenoide

Despictura palatului moale

Tumori nazofaringiene

Paralizia palatului moale

Voce ereditar

Postadenoidectomie

Habitual

Fistula oronazal
Voce ereditar
Voce habitual

Balbismul

Reprezint o deficien a fluenei vorbirii i const n ezitri n debutul

vorbirii, repetarea, prelungirea sau blocarea fluxului vorbirii. Cnd este bine
instalat deficiena pacientul poate dezvolta ticuri secundare ca: grimase
faciale, blefarospasm, micri anormale ale capului.
In mod normal, majoritatea copiilor au deficiene n fluena vorbirii ntre 2
i 4 ani. Dac i se acord prea mult atenie sau copilul este mustrat de
prini sau prieteni aceste obiceiuri se pot permanentiza i copilul va rmne
107

i la maturitate cu balbism. Balbismul poate fi prevenit printr-o educaie

corespunztoare, a nu dramatiza deficiena de vorbire a copilului n stadiile
iniiale ale dezvoltrii vorbirii. Tratamentul unui balbism instalat const n
terapia vocii i psihoterapie pentru a crete ncrederea n capacitatea
copilului de a vorbii i a reduce teama de aceast deficien.

LARINGOSCOPIA
DIRECT

Reprezint vizualizarea direct a laringelui i hipofaringelui.

Indicaii
A.Diagnostice
1. Cnd laringoscopia indirect nu este posibil, la sugari i copiii mici,
i simptomatologia vizeaz laringele i/sau hipofaringele, cum ar fi
rgueala, disfonia, stridorul sau disfagia.
2. Cnd laringoscopia indirect nu s-a realizat cu succes, datorit unor
reflexe de vom excesive sau datorit unei epiglote procidente care
obstrueaz parial sau total spaiul glotic.
3. Pentru examinarea zonelor ascunse ale laringelui i hipofaringelui,
cum sunt baza limbii, valecula, partea inferioar a sinusurilor
piriforme, ventriculii, comisura anterioar i regiunea subglotic.
4. Pentru determinarea extensiei tumorii i prelevarea biopsiei.
B.Terapeutice
1. Inlturarea leziunilor benigne ale laringelui, cum sunt papiloame,
fibroame, noduli vocali, polipi sau chiste.
2. Inlturarea corpilor strini din laringe i hipofaringe.
3. Dilatarea stricturilor laringiene.

108

Contraindicaii

1. Boli sau leziuni ale coloanei cervicale.

2. Disfonie moderat sau marcat, doar dac exist traheostom.
3. Ocluzie coronarian recent sau decompensare cardiac.
Anestezia

Este de preferat anestezia general, dei se poate practica i n anestezie

local. La sugari i copiii mici nu este necesar nici o anestezie, dac
procedura se realizeaz n scop diagnostic.
Poziionarea

Pacient n decubit dorsal. Capul este ridicat cu 10-15cm prin plasarea unei
perne sub occiput sau prin ridicarea marginii cefalice a mesei de operaie.
Gtul este flectat pe torace i capul este n extensie din articulaia
atlantooccipital.

Laringoscopie suspendat
109

Tehnica

1. Se plaseaz un tampon pe dantura superioar pentru a o proteja de

traume.
2. Laringoscopul este lubrefiat cu puin parafin lichid.
3. Laringoscopul este inut cu mna stng, n timp ce mna dreapt e
utilizat la retractarea buzelor i pentru a ghida laringoscopul .
4. Se introduce laringoscopul pe o parte a limbii care este mpins spre
partea opus pn cnd e atins treimea posterioar a limbii. Este apoi
mutat medial i mpins nainte pentru a evidenia epiglota.
5. Se avanseaz acum cu laringoscopul n spatele epiglotei i se mpinge
uor nainte, fr a leza dinii sau maxilarul. Se realizeaz astfel o bun
vizualizare a interiorului laringelui.
6. Dac se utilizeaz laringoscopul pentru comisura anterioar, acest tip de
laringoscop poate fi mpins mai departe ntre benzile ventriculare pentru
a examina ventricolii i comisura anterioar. Poate fi plasat ntre corzile
vocale pentru a examina regiunea subglotic.
7. Se examineaz pe rnd urmtoarele structuri: baza limbii, valecula
dreapt i stng, epiglota (vrful, feele lingual i laringian ),
sinusurile piriforme drept i stng, plicile ariepiglotice, aritenoizii,
regiunea retrocricoidian, ambele corzi vocale false, comisura
anterioar i posterioar, ventricolii drept i stng, corzile vocale
dreapt i stng i regiunea subglotic. Trebuie deasemenea studiat i
mobilitatea corzilor vocale.
Poate fi folosit un telescop cu unghi drept pentru a vedea faa inferioar a
corzilor vocale i pereii zonei subglotice.
Dup ce procedura este complet, laringoscopul este retras i se examineaz
dinii i buzele.
Ingrijirea postoperatorie

1. Pacientul e meninut n poziie pentru a evita aspiraia sngelui i a

secreiilor.
2. Trebuie urmrit atent respiraia pacientului pentru a observa
eventualul spasm laringian sau cianoza.
3. S-au constatat traume laringiene, n urma tentativelor repetate de
laringoscopie. Acestea pot duce la edem laringian i insuficien
respiratorie.
4. Poate surveni hemoragia. Pacientul trebuie s scuipe sngele. Trebuie
evitat cu grij aspiraia.
110

Complicaii

1.
2.
3.
4.

Lezarea buzelor i a limbii dac sunt prinse ntre dini i laringoscop.

Lezarea dinilor. Acetia pot fi dislocai i pot aluneca n faringe.
Hemoragia.
Edemul laringian.

Traheostomia i alte procedee n managementul cilor

aeriene
Traheostomia

Const n efectuarea unui orificiu n peretele anterior al traheei i

transformarea acestuia ntr-un orificiu permanent la suprafaa pielii. A mai
fost utilizat i termenul de traheotomie, dar actualmente se consider c
acesta din urm denumete deschiderea traheei, ce reprezint doar un pas
din operaia de traheostomie.
111

Funciile traheostomei

1. Cale alternativ pentru respiraie. Shunteaz orice obstrucie pe

tractul respirator superior de la orificiul bucal la traheostom.
2. Imbuntete ventilaia alveolar. In cazurile de insuficien
respiratorie ventilaia alveolar se realizeaz prin:
a. reducerea spaiului mort respirator la 30 50% (spaiul mort
respirator este n mod normal de 150 ml ).
b. scderea rezistenei la fluxul de aer.
3. Protecia cilor respiratorii.Prin utilizarea canulei, arborele
traheobronic este protejat mpotriva aspiraiei de :
a. secreii faringiene n cazul paraliziei bulbare sau comei.
b. sngelui n cazul hemoragiilor din faringe, laringe sau
plgilor maxilo-faciale. De asemenea , traheostomia ajut la
controlul hemoragiilor faringo-laringiene.
4. Permite nlturarea secreiilor traheobronice. Cnd pacientul este
incapabil s tueasc n com, traumatism cerebral sau paralizii
respiratorii; cnd tusea este dureroas n leziuni ale toracelui sau
operaii n regiunea abdominal superioar, arborele traheobronic
poate fi meninut fr secreii prin aspiraii repetate pe traheostom,
evitnd astfel necesitatea unor bronhoscopii repetate sau a intubaiei
ce nu este numai traumatizant ci necesit i o pregtire adecvat .
5. Presiune respiratorie pozitiv intermitent ( IPPR ). Dac IPPR este
necesar mai mult de 72 de ore, traheostomia este superioar
intubaiei.
6. Pentru efectuarea anesteziei. n cazurile n care intubaia
endotraheal este dificil sau imposibil formaiuni tumorale
faringo-laringiene sau trismus.
Indicaiile traheostomiei

Principalele trei indicaii sunt:

A. Obstrucia cilor respiratorii.
B. Staza secreiilor.
C. Insuficiena respiratorie.
Tabel. Indicaiile traheostomiei.

112

A. Obstrucia cilor
respiratorii
1. Infecii

2. Traumatisme

3. Neoplasme

4. Corpi strini laringieni

5. Edem laringean

6. Paralizie bilateral de
abductori
7. Anomalii congenitale

Laringo-traheo-bronsit acut,
epiglotit acut, difterie
Angina Ludwig, peritonsilit,
abces retrofaringean sau
parafaringean, abces de limb
Traumatisme externe ale laringelui
sau traheei
Postendoscopie, mai ales la copii i
sugari
Fracturi ale mandibulei sau leziuni
maxilo-faciale
Tumori maligne sau benigne ale
laringelui, faringelui, poriunii
superioare a traheei, limbii sau
tiroidei
Datorat aburilor calzi, fumului sau
gazelor iritante; alergic
(angioneurotic sau anafilaxie);
datorat iradierii
Chiste, membrana laringeal,
fistula eso-traheal
Atrezia choanal bilateral

B. Staza secreiilor
1. Incapacitatea de a tuii

Com de orice cauze (traumatisme

cranio-cerebrale, AVC, supradoz
de narcotice)
Paralizia muchilor respiratori
(leziuni spinale, poliomielit, Sind.
Guillain-Barre, miastenia gravis)
Spasm al muchilor respiratori,
tetanos, eclampsie, otrvire cu
stricnin
113

2. Tuse dureroas
3. Aspirarea de secreii
faringiene

Leziuni toracice, fracturi costale

multiple, pneumonie
Poliomielit bulbar, polinevrit,
paralizie laringeal bilateral

C. Insuficiena
respiratorie
Boli respiratorii cronice
(emfizem, bronit cronic,
broniectazie, atelectazie)
Strile prezentate la punctele A
i B.
Tipuri de traheostomie

1. Traheostomia de urgen. Este efectuat cnd obstrucia aerian este

complet sau aproape complet i este necesar a restabilii de urgen
calea aerian patent. Intubaia sau laringotomia sunt nefuncionale
n aceste cazuri.
2. Traheostomia electiv (la rece, de rutin). Aceasta este o procedur
planificat. Aproape toate facilitaile chirurgiei sunt la ndemn,
tubul endotraheal poate fi montat n anestezie local sau general.
Exist dou tipuri:
a. Terapeutic pentru a nltura obstrucia respiratorie, a
nltura secreiile traheobronice i a asista ventilator
pacientul.
b. Profilactic pentru a prevenii o obstrucie respiratorie sau
aspiraia de snge i secreii faringiene n chirurgia extins a
limbii, a planeului bucal, rezeciile mandibulei sau
laringofisura.
Traheostomia electiv este meninut temporar i nchis atunci cnd
indicaia pentru care a fost efectuat nu mai exist.
3. Traheostomia permanent. Aceasta este necesar n cazurile de
paralizie bilateral de abductori sau stenoza laringeal. n
laringectomie sau laringofaringectomie bontul traheal este suturat la
suprafa i legat la piele.

114

Tehnic

De cte ori este posibil intubaia endotraheal, aceasta trebuie

efectuat naintea traheostomiei. Acesta este important mai ales la copii i
sugari.
Poziie. Pacientul este aezat n decubit dorsal cu o pern sub umeri pentru
ca gtul s fie n extensie. Aceast poziie mpinge traheea anterior.
Anestezia. Nu este necesar la pacienii inconstieni sau n cazul unei
proceduri de urgena. La pacienii constieni se infiltreaz pe linia de incizie
i n aria de disecie lidocain 1 2% cu epinefrin. Cteodat este necesar
i anestezia general cu intubaie.
Timpii operatori.
1. Se practic o incizie vertical pe linia median, extins de la
nivelul cartilajului cricoid pn deasupra furculiei sternale.
Aceasta este cea mai folosit incizie i se poate folosii att n
urgen ct i ca procedur selectiv. Permite un acces rapid cu
minim de sngerare i disecie a esuturilor. O incizie transvers de
5 cm lungime efectuat la 2 degete deasupra furculiei sternale
poate fi folositoare n procedeele elective. Are avantajul unui
beneficiu cosmetic superior.
2. Dup incizie esuturile sunt disecate pe linia median. Venele
dilatate sunt ndeprtate sau ligaturate.
3. Musculatura este disecat pe linia median i retractat lateral.
4. Istmul tiroidian este ridicat sau clampat ntre dou pense i suturat.
5. Cteva picturi de lidocain 4% sunt injectate n trahee pentru a
evita reflexul de tuse cnd trahea este incizat.
6. Trahea este fixat cu un deprttor i deschis printr-o incizie
vertical n regiunea inelelor traheale 3 i 4 sau 2 i 3. Aceast
incizie este apoi transformat ntr-un orificiu circular. Primul inel
traheal nu se va seciona niciodat datorit riscului dezvoltrii unei
pericondrite a cartilajului cricoid cu stenoza consecutiv.
7. Se inser tubul de traheostom cu dimensiuni apropiate
traheostomei i se securizeaz prin fei.
8. Incizia pielii nu se sutureaz i nu se panseaz compresiv deoarece
se poate dezvolta emfizem subcutanat.
9. Un voal de tifon se plaseaz ntre piele i marginile tubului,
nconjurnd orificiul.

115

Ingrijiri postoperatorii
1. Supravegherea continu. Dup traheostomie, pacientul este
supravegheat pentu a depista o eventual sngerare, dislocarea sau
obstruarea canulei i pentru a ndeprta secreiile. O asistent sau o
rud a pacientului l va supraveghea. i va fi nmnat un creion i o
foaie de hrtie pentru a comunica.
2. Aspiraia. In funcie de volumul secreiilor, aspiraia poate fi
necesar la fiecare jumtate de or sau mai des. Se folosete un
cateter steril cu un capt n Y pentru a reduce fora de aspiraie.
Trebuie evitat lezarea mucoasei traheale, aceasta realizndu-se
prin aspirarea secreiilor doar atunci cnd cateterul este retras.
3. Prevenirea traheitei i a formrii crustelor. Aceasta se realizeaz
prin:
a. o umidificare adecvat realizat prin folosirea de
umidificant, nebulizator sau plasarea n ncpere a unei
surse de aburi.
b. Dac se formeaz cruste sunt instilate n trahee la fiecare
2-3 ore cteva picturi de soluie salin izoton sau
hipoton, sol.Ringer lactat. Se poate instila i un agent
mucolitic (de ex. sol de acetilcistein ) pentru a fluidifica
secreiile i a elimina crustele.
4. Ingrijirea tubului de traheostom. Miezul canulei trebuie ndeprtat
i curat de cte ori este necesar n primele 3 zile. Canula extern
nu trebuie extras n primele 3-4 zile, cu excepia cazurilor n care
este obstruat sau dislocat, pentru a se forma traiectul i astfel
nlocuirea tubului s fie uoar. Dup 3-4 zile canula trebuie
ndeprtat i curat zilnic. Dac se folosete sonda cu balona,
acesta trebuie desumflat periodic pentru a evita necrozele de
presiune sau dilataiile traheale.
Decanularea.

Tubul de traheostom nu trebuie meninut mai mult dect este

necesar. Prelungirea meninerii canulei poate duce la infecii traheobronice,
ulceraii traheale, granulaii, stenoze i cicatrici. Pentru a decanula un
pacient, tubul de traheostom este astupat i pacientul urmrit ndeaproape.
Dac l poate tolera astfel pentru 24 de ore, tubul poate fi ndeprtat. La
copii procedeul de efectueaz cu ajutorul unui tub mai mic. Dup
ndeprtarea tubului, plaga este pansat i pacientul supravegheat
116

ndeaproape. Vindecarea plgii dureaz cteva zile sau sptmni. Rareori o

sutur secundar a plagii este necesar.
Urmtoarele principii sunt de urmrit la decanularea copiilor:
1. Decanularea se va efectua ntr-un serviciu unde exist personal
specializat i medic anestezist.
2. Existena echipamentului pentru o eventual reintubare. Acesta
const ntr-o iluminare frontal bun, laringoscop, tub
endotraheal i tav de traheostom.
3. Dup decanulare copilul va fi supravegheat cteva ore pentru a
depista o eventual disfuncie respiratorie, tahicardie sau cianoz.
Poate fi necesar determinarea concentraiei gazelor sanguine.
Cnd tentativa de decanulare nu a avut succes trebuie evaluate
mai multe cauze:
i.
Persistena cauzei care a determinat efectuarea
traheostomiei;
ii.
Granulaii obstructive n jurul orificiului sau inferior
locului unde a fost situat vrful canulei;
iii.
Edem traheal sau stenoz subglotic;
Colabarea peretelui traheal la nivelul traheostomei;
iv.
v.
Traheomalacia;
vi.
Dependena psihologic de traheostom i incapacitatea
de a tolera rezistena la flux a cilor aeriene superioare.
Decanularea dificil poate necesita examinarea endoscopic a laringelui,
traheei i bronhiilor, de preferin cu un endoscop flexibil.
Complicaii
A. Imediate (n timpul operaiei)
1. Hemoragie;
2. Apnee. Aceasta se produce la deschiderea traheei la un pacient cu
obstrucie respiratorie prelungit. Se produce datorit unei eliminri
rapide a CO2 ce a acionat ca un stimul respirator. Tratamentul
const n administrarea de CO2 5% n O2 sau asistare ventilatorie;
3. Pneumotorax datorat unei leziuni pleurale apicale;
4. Lezarea nervului laringeal recurent;
5. Aspirarea de snge;
6. Lezarea esofagului datorat atingerii esofagului cu vrful
bisturiului n momentul inciziei traheei, putnd duce la formarea
unei fistule traheo-esofagiene.
117

B. Intermediare (n primele ore sau zile )

1. Sngerare; reacional sau secundar;
2. Detaarea tubului;
3. Obstrucia tubului;
4. Emfizem subcutanat;
5. Traheita i traheobronita cu formarea de cruste n trahee;
6. Atelectazie i abces pulmonar;
7. Infecia plgii i granulaii;
C. Tardive ( asociate cu folosirea ndelungat a tubului timp de sptmni
sau luni)
1. Hemoragie, datorat eroziunii vaselor mari;
2. Stenoza laringean, datorat pericondritei cartilajului cricoid;
3. Stenoze traheale, datorit ulceraiilor traheale i a infeciilor;
4. Fistula eso-traheal, datorat folosirii ndelungate a tubului sau
eroziunii traheei datorit vrfului tubului de traheostom;
5. Dificulti la decanulare apar mai frecvent la copii;
6. Persistena fistulei traheo-cutanate;
7. Probleme cu cicatrizarea traheostomei cheloid sau inestetic;
8. Coroziunea tubului de traheostom i aspirarea de fragmente n
arborele traheobronic.
Procedurile de urgen pentru restabilirea fluxului aerian

Cnd obstrucia cilor aeriene este foarte marcat nct nu exist timp
pentru efectuarea unei traheostomii de rutin, urmtoarele msuri trebuie
luate:
1. Intubaie orotraheal. Aceasta este metoda cea mai rapid.
Laringele este vizualizat cu ajutorul unui laringoscop i tubul
endotraheal (bronhoscopul) este introdus. Nu necesit anestezie.
Aceast msur ajut la evitarea unei traheostomii intempestive n
care rata complicaiilor este ridicat. Dup intubare, trahestomia
se poate efectua.
2. Cricotirotomia sau laringotomia. Aceasta const n deschiderea
cilor aeriene prin membrana cricotiroidian. Capul i gtul
pacientului sunt n extensie, evideniindu-se marginea inferioar a
cartilajului tiroid i inelul cricoidian. Pielea este incizat vertical
i membrana tiroidian este incizat transversal. Acest spaiu
astfel creat poate fi meninut deschis cu un mic tub de
traheostom sau insernd mnerul unui bisturiu atunci cnd nu
118

avem tubul la dispoziie. Este esenial s efectum o traheostomie

obinuit ct de curnd este posibil pentru ca pericondrita, edemul
subglotic sau stenoza laringean pot aprea n urma unei
laringotomii prelungite.
3. Traheostomia de urgen. Tehnica este urmtoarea: gtul
pacientului este n extensie, traheea se evideniaz i este fixat
ntre indicele i policele stng al chirurgului. Este practicat o
incizie vertical de la marginea inferioar a cartilajului tiroid pn
la furculia sternal prin piele i esutul subcutanat. Marginea
inferioar a cartilajului cricoid este evideniat i se practic o
incizie transversal prin fascia pretraheal. Istmul tiroidian este
disecat pentru a expune primele 3 inele traheale. Incizia vertical
traheal este efectuat ntre inelele 2 i 3. Se deschide traheea cu
un deprttor i se inser tubul. Sngerarea poate fi controlat
prin tamponament.
Traheostomia de urgen la un pacient agitat, fr lumin, aspiraie i
instrumente adecvate se poate solda cu numeroase complicaii.
Trebuie, dac este posibil, a se monta un tub endotraheal pentru a
efectua ulterior o eventual traheostomie obinuit.

119

CAPITOL 5

URECHEA
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Urechea, organ al auzului i echilibrului, poate fi mprit din punct de
vedere anatomoclinic n:
urechea extern;
urechea medie;
cile acusticovestibulare.

Urechea extern
Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern (C.A.E.)
i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei timpanice.
Pavilionul
Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre
articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior).
Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de pericondru
120

i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern i mai lax
pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea
othematomului. Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de
proeminene i depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj
invers. Acestea sunt:
Helix
Antehelix
Tragus
Antitragus
Incizura intertragian
Foseta navicular
Conca
Lobulul urechii
Lobulul este singura poriune a
pavilionului lipsit de cartilaj,
fiind format din grsime
nconjurat de tegument.

Pavilionul se inser pe
esuturile nconjurtoare prin
ligamente i muchi
rudimentari i se continu, la
nivelul conci, cu poriunea
cartilaginoas a C.A.E.
Vascularizaia arterial este
asigurat de ctre artera
temporal superficial, prin intermediul a trei artere auriculare anterioare, i
de ctre artera auricular posterioar, prin ramuri perforante i ramuri care
nconjoar helixul.
Sngele venos este drenat n vena temporal superficial, vena
jugular extern i vena mastoidian, de unde prin sinusul lateral ajunge la
vena jugular intern.
Inervaia senzitiv a pavilionului este asigurat de nervul marele auricular
din plexul cervical superficial, de nervul auriculotemporal din trigemen,
precum i de o ramur senzitiv a nervului facial (zona Ramsay-Hunt) i o
ramur anastomotic a
vagului.
121

Conductul auditiv extern (C.A.E.)

Este un tub care se ntinde ntre conc i membrana timpanic i are
o lungime, la adult, de 3035 mm. El prezint o poriune extern
fibrocartilaginoas i o poriune intern osoas, la unirea crora se gsete
zona cea mai ngust, sau istmul. n esutul subcutanat al poriunii
cartilaginoase avem foliculi pilosebacei i glande ceruminoase, care secret
o substan glbui-maronie numit cerumen. Aceasta are rol protector i de
autocurire pentru membrana timpanic i pielea conductului. La nivelul
poriunii osoase, pielea ader intim de periost. Forma C.A.E. nu este
rectilinie. El prezint dou curburi n plan orizontal i o curbur cu
concavitatea n jos, n plan vertical.
Rapoartele celor patru perei ai conductului sunt urmtoarele:
peretele inferior cu glanda parotid, peretele anterior cu articulaia temporomandibular, peretele superior cu etajul mijlociu al bazei craniului i
peretele posterior cu apofiza mastoid. n profunzime, peretele posterior
vine n raport cu masivul facialului i de aceea, osteita perifacial poate
duce la prbuirea acestui perete, vizibil la otoscopie.
Urechea medie

Urechea medie este un sistem de caviti aerate, spat n stnca

temporalului i tapetate de mucoas. Ea se compune din casa timpanului,
celulele mastoidiene i trompa lui Eustachio.
Casa timpanului (cavitatea timpanic)
Are form aproximativ cubic i este situat ntre urechea intern i
conductul auditiv extern. I se descriu ase perei.
Peretele extern prezint
un segment mijlociu
format din membrana
timpanic i un segment
osos care-l nconjoar
pe cel membranos i
formeaz n poriunea
superioar peretele
extern al aticii.
n marea ei majoritate,
membrana timpanic se
inser la nivelul
anului timpanal,
printr-o ngroare
122

fibroas numit ligamentul lui Gerlach. Superior, la nivelul segmentului lui

Rivinius, fibrele acestui ligament se rsfrng spre median i se inser pe
scurta apofiz a ciocanului, realiznd plicile timpano-maleolare.
Pars tensa se ntinde ntre ligamentul timpanal i plicile timpanomaleolare i este alctuit din trei straturi:
Un strat extern cutanat, situat n continuarea tegumentului C.A.E.
Un strat median, fibros, format din fibre radiale i circulare,
realiznd scheletul vibrator al membranei timpanice i care este
denumit lamina propria.
Un strat intern, mucos, reprezentat de mucoasa urechii medii.
1. Epitimpan
2. Ligamentul
timpanomaleolar
posterior
3. Scurta apofiza a
ciocanului
4. Triunghiul luminos al lui
Polizer
5. Mezotimpan
6. Lunga apofiza a
ciocanului
7. Umbo (ombilic)
8. Ligamentul
timpanomaleolar
anterior

Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre
ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se
inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i
scheletul fibros.
Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de
plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo.
Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan,
pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar
ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos
radiar numit conul luminos al lui Politzer.
Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului
normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii.
Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su
superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre
anterior spre posterior:
123

Canalul muchiului ciocanului, un an osos care pornete de la

nivelul poriunii superioare a orificiului tubar i se termin n dreptul gtului
ciocanului printr-un cioc osos numit procesus cohleariformis. Canalul
conine muchiul ciocanulu.
Poriunea a II-a a canalului nervului facial realiznd o proeminen
uor oblic deasupra ferestrei ovale, posterior de care nervul descrie cel deal doilea cot al su i relieful canalului semicircular extern, o a doua
proeminen situat deasupra i posterior fa de precedenta.
La nivelul segmentului inferior sau mezotimpanal gsim n poriunea
mijlocie o proeminen numit promontorium. Aceasta corespunde intern
primei ture de spir a melcului, iar pe suprafaa sa se observ un an
vertical arborizat, spat de
nervul timpanic al lui
Jackobson. napoia
promontoriului, sub apeductul
lui Fallope, se gsete o
depresiune numit fosa oval,
n fundul creia se deschide
fereastra oval, obturat de
talpa scriei. Inferior de
aceasta se afl foseta rotund,
cu fereastra rotund obturat de
o membran numit i timpan
secundar.
Sinus timpani este o a treia depresiune, situat n spatele ferestrelor
i corespunznd ampulei canalului semicircular posterior. Ea este separat
de foseta rotund printr-o proeminen osoas numit cubiculum i de foseta
oval printr-o alt proeminen numit ponticulus.
Peretele posterior (mastoidian) prezint de sus n jos: orificiul
timpanic al aditus ad antrum, fosa nicovalei, piramida, o proeminen
osoas ce adpostete muchiul scriei i recesul facialului, o depresiune
osoas care face posibil abordarea chirurgical a cutiei timpanice pe cale
mastoidian cu respectarea cadrului timpanal.
Peretele anterior (tubocarotidian) prezint superior orificiul
canalului muchiului ciocanului i imediat dedesubt orificiul timpanic al
trompei auditive. n poriunea sa inferioar, peretele vine n raport cu
canalul carotidian.
Peretele inferior sau planeul casei vine n raport cu golful venei
jugulare interne.
124

Peretele superior sau tegmen timpanii este format dintr-o lam

osoas subire, uneori dehiscent i rspunde fosei cerebrale mijlocii.
Coninutul casei timpanului este format din cele trei oscioare ale auzului
(ciocanul, nicovala, i scria), din cei doi muchi ai acomodanei auditive
(muchiul scriei i muchiul tensor timpanii), din nervul coarda timpanului
i din ligamentele suspensoare ale lanului osicular. Pe toate aceste elemente
se rsfrnge mucoasa cutiei timpanice, determinnd apariia unor mezouri,
strmtori i funduri de sac. Astfel, ntre gtul ciocanului i pars flacida se
afl punga lui Prussak, iar sub nervul coarda timpanului, ntre acesta i gtul
ciocanului, recesele lui Troltsch.
Vascularizaia casei este asigurat de ctre artera timpanic, ramur
a maxilarei interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera
timpanic inferioar din faringiana ascendent i de ramuri ale arterei
meningee mijlocii i de ramura caroticotimpanic din carotida intern.
Venele urmresc traiectul arterelor.
Inervaia senzitiv i parasimpatic este dat de nervul lui
Jackobson, ramur din glosofaringian. Inervaia simpatic provine din
plexul simpatic pericarotidian, iar inervaia motorie este asigurat de nervul
facial pentru muchiul scriei i nervul trigemen, prin ganglionul otic,
pentru muchiul ciocanului.
Trompa lui Eustachio

Este o prelungire anterioar a

casei timpanului, sub forma unui
conduct lung de 35 cm, care face
legtura ntre casa timpanului i
nazofaringe. Este format din dou
poriuni: una osoas, spat n stnca
temporalului i alta
fibrocartilaginoas, realiznd un
conduct virtual care se deschide cu
ocazia fiecrei deglutiii. Aceast deschidere se face activ, prin contracia
muchilor peristafilini. Mucoasa trompei este o prelungire a mucoasei
rinofaringiene, prezentnd un epiteliu cilindric ciliat, cu micri ale cililor
nspre orificiul faringian. La nivelul submucoasei gsim esut limfoid care
se accentueaz spre orificiul faringian al trompei, formnd n jurul acestuia
amigdala tubar a lui Gerlach.

125

Mastoida
Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n jos i
napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului.
Faa extern este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere
importante n acest
sens. Superior, ea este
delimitat de ctre
rdcina orizontal a
apofizei zigomatice
numit linia
temporal, care nu
trebuie depit n
cursul
mastoidectomiei,
pentru a nu ptrunde
n fosa cerebral
mijlocie. Limita
posterioar este dat
de sutura
petrooccipital. n
unghiul
posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui
Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut
de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului
mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n
dou. Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al
muchilor: occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius
capitis i micul complex.
Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas, dura
cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos cuprins
ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui Herophile i
se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte, posterioare.
Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a
mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin
gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere
chirurgicale ale zonei.
Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu
mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz
n funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide
126

pneumatice cu toate grupele celulare prezente, pneumatodiploice, diploice i

eburnate, cnd nu exist dect antrul mastoidian.
Antrul este o cavitate situat n profunzime, n dreptul zonei ciuruite
Chipault i care este n legtur cu casa timpanului printr-un canal numit
aditus ad antrum. Toate celulele mastodiene comunic direct sau indirect cu
antrul.
Pneumatizarea mastoidei pare a fi determinat de ctre vitalitatea
mucoasei urechii medii. Astfel, o pneumatizare bun este expresia unei
mucoase sntoase, active imunologic, pe cnd o pneumatizare redus poate
aprea pe fondul mucoasei degenerate din otitele medii cronice.
Urechea intern
Urechea intern (sau
labirintul) este eezat n
interiorul stncii
temporalului i se compune
din dou segmente,
separate att din punct de
vedere anatomic, ct i
funcional. Acestea sunt
labirintul anterior sau
cohleea, care conine
receptorii acustici, i
labirintul posterior, format
din vestibul i canalele
semicirculare, care conine receptorii vestibulari. Distingem, de asemenea,
un labirint osos i unul membranos, situat n interiorul celui dinti.
Labirintul
membranos conine
spaiile
endolimfatice, pline
cu endolimf, iar
ntre labirintul osos
i cel membranos se
afl spaiile
perilimfatice,
coninnd perilimf.
Spaiul endolimfatic
este n legtur cu
spaiul epidural prin
127

apeductul vestibulului sau ductus endolymfaticus. Acesta se termin n fund

de sac, formnd, la nivel epidural, saccus endolymphticus. Spaiul
perilimfatic comunic prin apeductul cohleei sau ductus perilymfaticus cu
spaiul subarahnoidian.
Perilimfa se formeaz prin filtrare sanguin i prin difuziunea
lichidului cerebrospinal. Endolimfa, dei reprezint un filtrat al perilimfei,
are o concentraie a ionilor de Na i K net diferit fa de aceasta.
Componenta electrolitic a endolimfei este reglat de ctre epiteliul secretor
al striei vasculare
Labirintul osos se formeaz prin osificare encondral, spre deosebire
de restul osului temporal, aprut prin osificare desmal. Ferestrele oval i
rotund constituie deschiderile labirintului spre casa timpanului.
Funcionarea lor perfect (jocul ferestrelor) este foarte important n
mecanismul audiiei. Vestibulul osos conine n interiorul su dou
formaiuni membranoase, utricula i sacula. Sacula este n legtur cu
melcul membranos prin ductus reunieus a lui Henle i cu utricula prin ductul
utriculosacular n care se deschide canalul endolimfatic.
Canalele semicirculare sunt n numr de trei i sunt denumite dup
orientarea lor fa de vestibul: lateral, superior i posterior. Ele descriu mai
mult dect un semicerc, cu ambele extremiti deschizndu-se pe peretele
posterosuperior al vestibulului. Cte o extremitate este ampular, deci mai
larg, iar cealalt este neampular, avnd acelai diametru cu restul
canalului. Extremitile ampulare ale celor trei canale i extremitatea
neampular a canalului semicircular lateral se deschid izolat n vestibul, pe
cnd extremitile neampulare ale canalelor semicirculare superior i
posterior
au
o
deschidere comun.
La nivelul
utriculei i saculei se
afl maculele statice.
Acestea sunt formate
din celule senzoriale
ciliate, nconjurate de
celule de susinere i
acoperite de o mas
gelatinoas
mucopolizaharidic, la
suprafaa creia se
gsesc cristale de carbonat de calciu sau otholii. Ele reprezint receptorii
acceleraiei liniare. n ampulele canalelor semicirculare membranoase se
128

afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili
formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form
de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete
despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al
crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa
vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al
casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern.
Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i jumtate n
jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol este
proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana
bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea
mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular,
corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se
n fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful
melcului, printr-un orificiu numit helicotrem.
Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului auditiv
intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele cohleare ale
nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul unui foramen
central.
Ductul cohlear
membranos este
delimitat anterior
de ctre membrana
vestibular a lui
Reissner, posterior,
de membrana
bazilar, i extern,
de periostul
ngroat al
canalului cohlear,
realiznd
ligamentul spiral.
Poriunea
superioar a
ligamentului
conine numeroase
capilare sanguine i
formeaz stria vascular, cu rol n secreia de endolimf.
129

Organul lui Corti este format din celule senzoriale i celule de

susinere i este situat pe membrana bazilar. Celulele de susinere sunt
reprezentate de ctre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen i Claudius.
Pilierii lui Corti (intern i extern) alctuiesc dou iruri de celule epiteliale
nalte, nclinate unele ctre celelalte i articulate la nivelul polului superior.
Ele delimiteaz mpreun cu membrana bazilar un spaiu numit tunelul lui
Corti care conine cortilimfa.
Celulele senzoriale sunt suspendate ntre celulele lui Deiters, ajungnd pn
la jumtatea distanei spre membrana bazilar i sunt dispuse n dou
coloane. Coloana intern are un singur rnd de celule ciliate, localizate
intern fa de tunelul lui Corti. Fiecare neuron aferent face sinaps cu o
singur celul ciliat intern, n timp ce fiecare celul primete 1520 de
terminaii nervoase diferite. Fibrele nervoase destinate acestor celule
reprezint 95% din fibrele nervului cohlear. Celulele coloanei externe,
dispuse extern de tunelul lui Corti, dei situate pe trei rnduri, sunt conectate
n grupuri, la o singur fibr nervoas, neprimind dect 5% din totalul
aferenelor cohleare. Cilii celulelor senzoriale sunt inclui n lamina
reticular, un voal fin, format din procesele falangiale ale pilierilor externi i
ale celulelor de susinere Deiters. n momentul trecerii undei sonore, ei sunt
forfecai pe membrana tectoria, o structur suspendat deasupra organului
Corti i format din fibre fine, coninute ntr-o matrice moale de keratin.
Vascularizaia arterial a urechii interne este asigurat de ctre artera
labirintic, ramur a arterei cerebeloase anterioare. Aceasta ptrunde prin
conductul auditiv intern i se divide ntr-o ramur cohlear i una
vestibular.
Sngele venos dreneaz n jugulara intern prin vena apeductului
melcului i sinusul pietros superior.
Cile acusticovestibulare

Cile acustice sunt

reprezentate de ctre
totalitatea conexiunilor
nervoase, situate de-a
lungul legturii dintre
organul periferic al auzului
i centrii auditivi corticali.
Celulele bipolare ale
protoneuronului cii
130

auditive formeaz ganglionul spiral, situat n columela cohleei. Axonii lor

distali conecteaz ganglionul cu receptorii, iar axonii proximali formeaz
nervul cohlear i se ndreapt spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral. n
nucleul cohlear dorsal, cile se despart: 90% dintre fibre se ncrucieaz cu
cele din partea opus, iar 10% au, n continuare, un traiect ipsilateral.
Separat de acestea, se difereniaz o cale rapid, srac n sinapse, care duce
direct la coliculul cvadrigemen inferior. n nucleul olivar superior sunt
comparate informaiile sosite de la ambele urechi.
n coliculul cvadrigemen inferior, calea rapid se rentlnete cu cea
lent. De la corpul geniculat medial, radiaiile auditive se ndreapt spre
cortexul auditiv (circumvoluia lui Heschl din lobul temporar).
Cile vestibulare i au protoneuronul la nivelul ganglionului lui Scarpa
din fundul CAI. Axonii proximali ai acestor neuroni bipolari formeaz
componenta vestibular a nervului auditiv i fac sinaps la nivelul celor trei
nuclei vestibulari (superior, medial i inferior) din poriunea superioar a
bulbului.
Aceti nuclei prezint diferite legturi cu mduva spinrii (tractul
vestibulo-spinal), cu cerebelul (fasciculul vestibulocerebelos), cu nucleii
nervilor oculomotori (fasciculul vestibulomezencefalic) i cu nucleii bulbari
ai vagului.
5.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE ALE AUZULUI
Urechea extern i urechea medie realizeaz transportul undei
sonore sau transmisia, la nivelul cohleei se realizeaz dispersia sunetului, iar
celulele senzoriale constituie organul de transformare a vibraiilor sonore n
influx nervos.
Transportul undei sonore (transmisia)
Pavilionul dirijeaz i concentreaz spre timpan vibraiile venite din
diferite direcii. El are rol n localizarea n spaiu a sunetelor.
Conductul auditiv extern, prin efectul de rezonan, determin o
scdere a pragului auditiv, mai ales pe frecvenele conversaionale.
Sistemul timpanoosicular are rolul de a transmite undele sonore
dintr-un mediu gazos (aer) ntr-un mediu lichidian (peri i endolimfa).
Diferena de densitate dintre ele i ineria lanului osicular (impedana)
consum o parte din energia sunetului. Aceasta se compenseaz ns
datorit raportului dintre suprafaa mare a timpanului i suprafaa redus a
ferestrei ovale. Acest fapt determin o concentrare a vibraiilor sonore i o
cretere a intensitii cu aproximativ 25 dB.
Transmisia osoas se realizeaz prin vibraia oaselor capului, energia
sonor transmindu-se prin capsula labirintic.
131

Impedana (rezistena acustic) a urechii medii poate crete prin

contracia celor 2 muchi ai casei timpanului, care acioneaz sinergic.
Astfel, la un sunet puternic, muchii tensor tympani i stapedius se contract
reflex, determinnd o rigidizare a sistemului timpanoosicular (reflex
stapedian).
Una dintre condiiile principale ale unei bune transmisii sonore este o
mobilitate maxim a membranei timpanice, realizat prin egalizarea
presiunii din urechea medie cu cea din C.A.E. Acest lucru se realizeaz
printr-o tromp auditiv funcional.
Dispersia undei sonore
La nivelul cohleei se relizeaz analiza mecanic a frecvenelor sonore.
Vibraiile periodice ale platinei n fereastra oval se transform n vibraii
aperiodice sub forma unui val migrator la nivelul membranei bazilare.
Lichidele labirintice fiind necompresibile, micarea platinei realizeaz o
dislocare de volum cu o micare n acelai sens a membranei ferestrei ovale
(jocul ferestrelor). Aceast dislocare determin, la nivelul peretelui
despritor dintre rampa vestibular i rampa timpanic, apariia unui val
migrator nspre helicotrem. Acesta realizeaz o vibraie aperiodic,
lungimea de und devenind din ce n ce mai scurt, iar amplitudinea
crescnd pn la atingerea unui maxim, dup care scade brusc la zero i
valul se stinge.
n zona maximului de amplitudine se produce o forfecare a cililor
celulelor senzoriale pe membrane tectoria, cu excitarea lor. Zona maximului
de amplitudine este ntotdeauna aceeai pentru o anume frecven.
Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric
Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric se realizeaz la
nivelul celulelor senzoriale.
Stria vascular ncarc pozitiv endolimfa, avnd rol de surs de energie, iar
celulele senzoriale se comport ca o rezisten variabil. Stimularea
mecanic a cililor, de ctre membrana tectoria, determin depolarizarea lor.
De ndat ce este depit o anumit valoare de prag, se declaneaz un
potenial de aciune, care urmeaz legea totul sau nimic i se propag prin
neuronul aferent. O intensitate crescut a sunetului determin o excitare
puternic a celulelor senzoriale, cu o depolarizare mai frecvent a acestora,
crescnd numrul potenialelor de aciune. Se realizeaz, astfel, codificarea
intensitii sunetului prin modulare n frecven.
Codificarea frecvenelor la nivel cohlear este transmis central,
datorit tonotopiei fibrelor nervoase. Legtura punct cu punct, dintre
132

celulele senzoriale i neuroni, face ca fiecrui neuron s-i corespund o

anumit frecven.

5.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE A

SISTEMULUI VESTIBULAR

Aparatul
vestibular,
mpreun
cu
analizatorii vizuali i kinestezici concur la
meninerea echilibrului static i dinamic i
la orientarea n spaiu a individului.
Funciile principale ale sistemului
vestibular sunt:
Informarea sistemului nervos central despre aciunea forelor
de acceleraie linear i unghiular;
Coordonarea diferitelor micri complexe ale corpului prin
controlul continuu al tonusului musculaturii scheletice.
Fora gravitaional care acioneaz asupra corpului determin o
descrcare constant de poteniale de aciune, la nivelul cilor vestibulare,
numit i activitate de repaus. Pe acest fond de excitaie permanent intervin
excitaiile intermitente produse de diferitele micri. Ele determin o
cretere a frecvenei de descrcare a potenialelor (depolarizare) sau o
scdere a acestora (hiperpolarizare). Se poate spune c sistemul vestibular
acioneaz printr-un mecanism de modulare a activitii de repaus.
Macula utricular, situat orizontal, i macula sacular, orientat
vertical, sunt influenate de ctre acceleraia linear i fora gravitaional.
Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Aceasta determin o micare a endolimfei n canale semicirculare aflate n
planul ei de aciune. Curentul endolimfatic produce flexia cupulei, realiznd
o stimulare a receptorilor la acest nivel. Stimularea este ntotdeauna
bilateral. Un curent endolimfatic utriculipet determin o cretere a
activitii de repaus (depolarizare), de o parte, n timp ce un curent
endolimfatic utriculifug, de partea opus, realizeaz o scdere a acesteia
(hiperpolarizare). Acest fapt este valabil numai pentru cele dou canale
semicirculare orizontale, canalele cel mai des stimulate. n cazul canalelor
semicirculare verticale situaia este invers.
Datorit legturilor multiple ale nucleilor vestibulari cu ali centri
nervoi, se realizeaz diferite fenomene reflexe.
133

Reflexul vestibuloocular contribuie la stabilirea imaginii cmpului

vizual pe retin n cursul micrilor capului. Se realizeaz, astfel, o micare
reflex a globilor oculari, cu aceeai vitez, dar n sens opus fa de
micarea capului (secusa lent nistagmusului). Aceasta prentmpin o
tergere a cmpului vizual de pe retin i permite meninerea unei vederi
clare pe parcursul diferitelor micri. Urmeaz o micare reflex rapid i n
sens contrar de revenire la poziia iniial a globilor oculari, imaginea noului
cmp vizual proiectndu-se acum pe retin (secusa rapid a nistagmusului).
Acest reflex vestibuloocular st la baza apariiei nistagmusului vestibular.
Acesta se definete ca o micare ritmic simultan, a globilor oculari,
alctuit dintr-o secus lent de origine periferic, vestibular, ndreptat
spre labirintul hipovalent i o secus rapid, de origine reacional-central,
ndreptat n sens contrar. Nistagmusul apare datorit diferenelor de
tonicitate ale muchilor oculomotori, determinate de disfuncia unuia dintre
labirinte. Cnd labirintele funcioneaz normal i informaiile lor corespund
cu cele venite pe canalele vizual i kinestezic, apare senzaia subiectiv de
echilibru. n cazul n care apare o dereglare la nivel vestibular, informaiile
devin contradictorii, aprnd senzaia de vertij i nistagmusul. Vertijul se
definete ca senzaia de deplasare a obiec-telor n jurul persoanei sau a
persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia
labirintului hipervalent.
Conexiunea nucleilor vestibulari cu cei vagali determin apariia
fenomenelor vegetative (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii reci) n
timpul crizelor vertiginoase. Reflexele vestibulospinale contribuie la
meninerea stabilitii corpului n timpul diferitelor micri.
HIPOACUZIA
Clasificare:
1.-organic -de transmisie
-de percepie

- senzorial
- neural - periferic ( nervul VIII periferic )
- central (ci auditive centrale)

2.-non-organic

134

HIPOACUZIA DE TRANSMISIE I MANAGEMENTUL EI.

Orice proces patologic care afecteaz transmiterea undelor sonore la
nivelul cohleii provoac hipoacuzie de transmisie. Leziunea se poate situa n
urechea extern i la nivelul membranei timpanice, n urechea medie i la
nivelul lanului osicular, pna la jonciunea stapedo-vestibular.
Caracteristicile hipoacuziei de transmisie sunt:
1. Testul Rinne negativ, CO>CA;
2. Weber lateralizat la urechea bolnav;
3. Transmisia osoas absolut normal;
4. Audiograma arat o conducere osoas mai bun dect cea
aerian, pe diferena aer-os. Cu ct diferena aer-os este mai
mare, cu att este mai mare pierderea de auz (de transmisie ).
5. Sunt afectate mai mult frecvenele joase;
6. Pierderea nu depaete
60 dB;
7. Discriminarea vocal
este bun.
ETIOLOGIE.
Cauza poate fi congenital
sau dobndit
Cauze congenitale ale hipoacuziei
de transmisie.

Atrezie meatal
Fixarea bazei scriei
Fixarea capului ciocanului
Discontinuitatea lanului osicular
Colesteatom congenital

135

Cauze dobndite ale hipoacuziei de transmisie

Urechea extern
Urechea medie

Orice obstrucie la nivelul C.A.E.: cerumen, corp

strin, furuncul, tumefacie, tumori benigne sau
maligne, atrezie meatal
Perforaia membranei timpanice de cauz traumatic
sau infecioas
Lichid n casa timpanului: otita medie acut, otita
seroas acut, hemotimpan.
Tumori benigne sau maligne n urechea medie
Intreruperea lanului osicular: traume ale lanului
osicular, otita medie supurat cronic, colesteatom.
Fixarea oscioarelor: otoscleroz, timpanoscleroz,
otita medie adeziv;
Obstrucia tubei lui Eustache, retracia membranei
timpanice, otita medie seroas.

136

MEDIA PIERDERII DE AUZ NTLNIT N DIFERITE LEZIUNI

ALE APARATULUI DE TRANSMISIE.
1. Obstrucia total a canalului auditiv:
30 dB;
2. Perforaia membranei timpanice:
10-40 dB; (pierderea
variaz, fiind direct proporional cu mrimea perforaiei);
3. Disjuncie osicular, cu timpan integru:
54 dB;
4. Disjuncie osicular, cu perforaie de timpan:38 dB;
5. nchiderea ferestrei ovale:
60 dB.

137

MANAGEMENT.
Majoritatea cazurilor de hipoacuzie de transmisie pot fi rezolvate prin
msuri medicale sau chirurgicale. Tratamentul lor este discutat la fiecare
seciune n parte.
Pe scurt, const n:
1. Eliberarea canalului auditiv: dop cerumen, corp strin, osteom sau
exostoz, tumori benigne sau maligne, atrezie meatal.
2. ndeprtarea lichidului: miringotomie cu sau fr implant de dren.
3. ndeprtarea tumorilor mici din urechea medie sau a colesteatomului
din spatele timpanului intact.
4. Stapedectomia, n fixarea platinei scriei, n otoscleroz.
138

5. Timpanoplastia-reconstrucia membranei timpanice, a lanului

osicular sau ambele.
6. Protezare auditiv - n cazurile n care chirurgia este imposibil,
refuzat sau a euat.
TIMPANOPLASTIA.

Este operaia prin care se realizeaz eradicarea procesului patologic

localizat n urechea medie i reconstrucia mecanismului auditiv.
Poate fi combinat cu mastoidectomia, dac procesul lezional impune acest
lucru. Tipul de reconstrucie depinde de gradul de afectare a urechii medii.
Procedura se poate limita la repararea membranei timpanice
(miringoplastie), a lanului osicular (osiculoplastie) sau a ambelor
(timpanoplastie).
Chirurgia reconstructiv a urechii este facilitat considerabil prin
folosirea microscopului operator, a instrumentarului de microchirurgie i a
materialelor biocompatibile de implant.
Pornind de la fiziologia auzului, se pot deduce urmatoarele principii
necesare reconstructiei chirurgicale a auzului:
1. O membran timpanic intact, care asigur un raport hidraulic mare
ntre membrana timpanic i baza scriei;
2. Lanul osicular, prin care undele sonore sunt conduse de la
membrana timpanic la fereastra oval;
3. Dou ferestre funcionale, una la nivelul scala vestibuli, (care
primete sunetele), iar a doua la nivelul scala tympani, (care
funcioneaz ca i fereastr de eliberare). Dac funcioneaz doar o
fereastr, ca n anchiloza scriei sau n nchiderea ferestrei rotunde,
nu mai este posibil micarea fluidului cohlear, rezultnd hipoacuzie
de transmisie.
4. Separarea acustic a celor dou ferestre, astfel nct sunetul s nu
ajung la ambele ferestre simultan. Aceasta se poate realiza avnd o
membran timpanic intact, calea prefereniala ctre o fereastr(de
obicei cea oval), ct i prin prezena lanului osicular i a aerului n
urechea medie.
5. Tuba lui Eustachio funcional, pentru a asigura aerarea casei
timpanului.
6. Aparat neurosenzorial funcional - cohlea i nervul VIII periferic.

139

Tipuri de timpanoplastie
Wullstein a clasificat timpanoplastiile n 5 tipuri:
Tipul I defectul const ntr-o perforaie a timpanului ce este acoperit
printr-o gref. Se mai numete i miringoplastie.
Tipul II defectul const ntr-o perforaie
a timpanului cu eroziunea ciocanului.
Grefa este plasat pe nicoval sau pe
resturile ciocanului.
Tipul III Ciocanul i nicovala sunt
absente. Grefa este plasat direct pe capul
scriei. Se mai numete i
miringostapedopexie sau timpanoplastie
columelar.
Tipul IV Doar talpa scriei este
prezent. Grefa este plasat direct pe talpa
scriei iar fereastra rotund este separat. n acest caz undele
sonore acioneaz direct pe talpa scriei.
Tipul V - Talpa scriei este fixat, dar
fereastra rotund este funcional. n
aceste cazuri se creeaza o alt fereastr n
canalul semicircular orizontal, acoperit
cu o gref. Se mai numete i operaia de
fenestrare.

Cteva modificri au fost aplicate

tipurilor de timpanoplastii prezentate
anterior, dar n principal aparin tipurilor
de reconstrucie osicular.

Miringoplastia
Const n repararea membranei timpanice.
Autogrefele de ales sunt fascia temporal
sau pericondru. Uneori se folosesc
homogrefe ca dura, vene, fascie sau
membran timpanic recoltat de la
cadavru. Reconstrucia se poate efectua
prin dou tehnici: subtimpanic ( underlay
sau supratimpanic ( overlay ). n tehnica
140

subtimpanic, marginile perforaiei

sunt preparate iar grefa este plasat
medial pe perforaie, pe un support de
gelfoam. n tehnica supratimpanic,
grefa este plasat lateral pe suportul
fibros al membranei timpanice, dup
ndeprtarea cu atenie a epiteliului
scuamos restant de pe suprafaa
lateral a membranei timpanice
restante.
Reconstrucia osicular

Este necesar cnd exist o distrucie sau

fixaie a lanului osicular. Cel mai
frecvent defect este reprezentat de
necroza procesului lung al nicovalei,
ciocanul i scaria fiind normale. n alte
cazuri exist n plus dispariia
suprastructurii scriei, lsnd doar talpa mobil i ciocanul. Alteori doar
talpa scariei este pstrat, toate celelalte oscioare, ciocanul, nicovala i
suprastructura scriei fiind distruse.
Refacerea lanului osicular poate fi realizat prin folosirea
autogrefelor din nicoval sau cartilaj, homogrefe osiculare sau implanturi
protetice fabricate din ceramic sau teflon. Tehnicile folosite n
reconstrucia osicular n aceste cazuri sunt transpoziia nicovalei sau
modelarea osicular.
Cea mai frecvent fixare osicular este anchiloza tlpii scariei ca n
otoscleroz, sau fixarea congenital sau dobndit a capului ciocanului n
atic. Anchiloza scriei poate fi corectat prin ndeprtarea scriei fixate i
nlocuirea ei cu o protez, n timp ce fixarea n atic a capului ciocanului
presupune ndeprtarea capului ciocanului i a nicovalei, stabilind un
contact ntre mnerul ciocanului i scri.
Implanturile protetice pot fi totale sau pariale ( TORP sau PORP ).
Sunt realizate din ceramic sau teflon. Un TORP este folosit pentru a
acoperii spaiul dintre timpan i talpa scariei, n timp ce PORP este folosit
pentru a realiza un contact direct ntre timpan i capul scariei.

141

Evaluarea auzului
Hipoacuziile pot fi de trei tipuri:
Hipoacuzie de transmisie. Este produs de orice boal ce interfer cu
conducerea undelor sonore de la urechea extern pn la jonciunea stapedovestibular. Deci cauza poate fi n urechea extern (obstrucie), membrana
timpanic (perforaie), urechea medie (lichid), sistemul osicular (fixarea
acestuia sau ntreruperea lanului osicular), tuba lui Eustachio (obstrucie).
Hipoacuzie neurosenzorial. Se datoreaz leziunilor cohleare (tipul
senzorial) sau lezrii nervului VIII i a conexiunilor centrale ale acestuia
(tipul neural). Termenul retrocohlear este folosit cnd pierderea de auz se
datoreaz lezrii nervului VIII, iar termenul de surditate central lezrii
conexiunilor de la nivel central.
Hipoacuzia mixt. n acest caz sunt prezente elemente ale
hipoacuziei de transmisie ct i neurosenzoriale, la aceeai ureche. Exist o
deficien a conducerii aeriene indicnd hipoacuzie de transmisie, ct i o
afectare a conducerii osoase indicnd o hipoacuzie neurosenzorial.
Hipoacuzia mixt se observ n unele cazuri de otoscleroz i otit medie
supurat cronic.

Hipoacuzie de transmisie

Hipoacuzie de perceptie
142

Hipoacuzie mixt
Cnd evalum funcia auditiv este important s evideniem:
- Tipul pierderii auditive (transmisie, neurosenzorial sau mixt);
- Gradul hipoacuziei (uoar, moderat, moderat sever, sever, profund
sau total );
- Sediul leziunii. Dac este hipoacuzie de transmisie, leziunea poate fi
situat la urechea extern, membrana timpanic, urechea medie, lanul
osicular sau tuba lui Eustachio. Examenul clinic i timpanometria pot fi
folosite n evidenierea sediului leziunii. Dac hipoacuzia este
neurosenzorial, leziunea poate fi cohlear, retrocohlear sau central. Teste
speciale de auz vor fi necesare pentru a diferenia aceste tipuri.
- Cauza hipoacuziei. Aceasta poate fi congenital, traumatic, infecioas,
neoplazic, degenerativ, metabolic, ototoxic, vascular sau autoimun.
Este necerar o evaluare atent a istoricului bolii i efectuarea unor
investigaii de laborator.
Evaluarea auzului.
Auzul poate fi testat prin teste clinice i audiometrice.
A. Teste clinice:
Testul frecrii degetului.
Testul ceasului.
Teste de vorbire.
Testul diapazonului.
143

1. Testul frecrii degetelor. Este o metod grosier dar rapid i

const n frecarea policelui de index n apropierea urechii pacientului.
2. Testul ceasului. Se masoar distana pn la care pacientul aude
ticitul unui ceas. Era foarte folosit ca test de screening nainte de apariia
audiometrului, dar actualmente este depit.
3.Teste de vorbire. n mod normal o persoan aude vocea
conversaional de la 12 metri i vocea optit (aerul rezidual dupa expir) de
la 6 metri, dar n cazul testrii distana de 6 metri este luat ca reper pentru
ambele. Testul este efectuat ntr-o ambian de linite. Pacientul st cu
urechea testat spre examinator la o distan de 6 metri. i sunt acoperii
ochii pentru a preveni labiolectura i urechea ce nu este testat este
obstruat prin efectuarea presiunii pe tragus de ctre un asistent.
Examinatorul folosete cuvinte, numere asociate cu litere (X3B, 2AZ, M6D)
i se apropie gradual de pacient.
4.Testul diapazonului. Acest test se efectueaz cu diapazoane de
diferite frecvene: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz, dar pentru
examinrile de rutin se folosete diapazonul de 512 Hz. Diapazonul se
activeaz lovindu-l uor sau ciupindu-l.
Pentru a testa conducerea aerian (CA) diapazonul este plasat
vertical la 2 cm n faa deschiderii meatului auditiv extern. Undele sonore
sunt transmise prin membrana timpanic, lanul osicular din urechea medie
spre urechea intern. Deci prin aceast metod se testeaz funcionarea
ambelor mecanisme de conducere, fiind testat i cohleea. n mod normal
conducerea aerian este mai ridicat i de dou ori mai puternic dect
conducerea osoas.
Pentru a testa conducerea osoasa ( CO ) talpa diapazonului vibrant
este plasat pe mastoid. Cohleea este stimulat direct prin vibraiile
conduse prin osul cranian. Deci se testeaz doar funcia cohlear.
Testele uzuale clinice cu diapazonul includ:
a. testul Rinne. n acest test conducerea aerian este comparat cu
cea osoas. Un diapazon este plasat pe mastoida pacientului i
cnd el nu mai aude vibraiile acestuia, diapazonul este adus n
faa meatului. Dac pacientul nc aude CA > CO. Alternativ
pacientul este rugat s compare tria sunetului auzit n cele dou
poziii ale diapazonului. Testul Rinne este pozitiv cnd CA este
mai prelungit dect CO. Apare la persoanele normale sau la cei
cu surditate neurosenzorial. Un test Rinne negativ ( CO > CA )
este ntlnit n surditatea de transmisie. Un Rinne negativ indic o
pierdere de 15-20 dB. Falsul Rinne negativ este ntlnit n unele
pierderi de auz unilaterale neurosenzoriale. Pacientul nu percepe
144

nici un sunet al diapazonului vibrnd prin conducerea aerian dar

rspunde la testele de conducere osoas. Acest rspuns al
conducerii osoase este n realitate dat de urechea opus datorit
transmiterii transcraniale a sunetului. n cteva cazuri diagnosticul
corect poate fi stabilit mascnd urechea netestat cu zgomotul
Barany n timpul testrii conducerii osoase. Testul Weber va fi de
mai mare ajutor n lateralizarea urechii mai bune.
b. Testul Weber. n acest test diapazonul vibrnd este plasat pe
mijlocul frunii sau pe vertex i pacientul este ntrebat n care
ureche aude sunetul mai bine. n mod normal sunetul este auzit n
mod egal n ambele urechi (Weber indiferent) i este lateralizat n
urechea bolnav n surditatea de transmisie i la urechea sanatoas
n surditatea neurosenzorial.
c. Testul conducerii osoase absolute ( COA ). Conducerea osoas
msoar funcia cohlear. n testul COA, conducerea osoas a
pacientului este comparat cu cea a examinatorului (se presupune
c examinatorul are auzul normal). Meatul auditiv extern al
ambilor va trebui obstruat (prin presiune pe tragus) pentru a
preveni zgomotele ambientale transmise pe cale aerian. n
surditatea de transmisie pacientul i examinatorul aud diapazonul
pentru aceeai durat de timp. n surditatea neurosenzorial
pacientul aude diapazonul pentru o scurt durat.
d. Testul Schwabach. Aici nc odat CO a pacientului este
comparat cu cea a unei persoane sntoase (exminatorul) dar
meatul nu mai este obstruat. Are aceeai semnificaie ca i testul
conducerii osoase absolute. Schwabach este redus n surditatea
neurosenzorial, crescut n surditatea de transmisie.
Examenul funciei de echilibru
Test
Rinne
Weber
COA
Schwabach

Normal

Surditate de
transmisie
CA > CO CO > CA
(Rinne +)
(Rinne-)
indiferent
Lateralizat la
urechea
bolnav
Idem
Idem
examinator
examinator
Egal
(20 Crescut
sec)
145

Surditate
neurosenzorial
CA > CO

Lateralizat
la
urechea sntoas
Redus
Prescurtat

Urechea intern prin poriunea sa posterioar (vestibul i canalele

semicirculare) contribuie la orientarea n spaiu, n poziie static i
dinamic, alturi de simurile -tactil, kinestezic i vizual. Analizorul
statokinetic este alctuit din trei segmente : cel periferic, cel de conducere i
cortexul.
Orice leziune a aparatului labirintic vestibular sau a nervului va
determina dup caz - hiperexcitabilitate , hipoexcitabilitate sau chiar
inexcitabilitate labirintic, aparatele - vizual, tactil i kinestezic putnd s
compenseze parial unele deficiene ale funciei labirintice.
Leziunile labirintice vor determina apariia spontan a unor
simptome subiective i obiective: - vertijul, nistagmusul, tulburri de
echilibru, tulburri locomotorii i deviaii segmentare ale membrelor
superioare i ale capului.
Tabel. Interpretarea testelor cu diapazonul.
Examenul funciei de echilibru cuprinde o serie de probe
statokinetice:
-spontane - executndu-se n condiii normale, fr excitarea labirintului
-provocate - prin care se excit labirintul printr-un stimul termic,
rotator,pneumatic sau electric.
Probele spontane vor evidenia:
a) Vertijul sau senzaia de deplasare a obiectelor n jurul persoanei
sau a persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia
labirintului hipervalent (de aceeai parte cu secusa rapid a nistagmusului i
opus deviaiei segmentare).
Criza vertiginoas labirintic apare brusc i dispare lent,senzaia de
ameeala fiind mai intens dect cea de dezechilibru, spre deosebire de
vertijul de origine central; criza se accentueaz la micrile de rotire ale
capului.
Vertijul este nsoit de tulburri de distonie neuro-vegetativ greuri, vrsturi, transpiraii reci, paloarea tegumentelor, modificri de puls
i tendina la lipotimie, fenomene explicate prin conexiunile nucleilor
vestibulari cu cei ai vagului.
b) Nistagmusul este o tulburare de echilibru n micrile globilor
oculari caracterizat printr-o micare ritmic, simultan a globilor oculari,
micare alcatuit dintr-o secus lent (de origine periferic vestibular)
ndreptat spre labirintul hipovalent i o secus rapid (de origine
reacional central) ndreptat spre labirintul hipervalent. Din acest " joc"
al secuselor apare nistagmusul. Direcia nistagmusului (la dreapta sau la
stnga) se definete dup secusa rapid, aceast component fiind mai uor
de vzut.
146

Pentru a se constata direcia i intensitatea nistagmusului,

examinatorul va plimba indexul la o distan de 50 cm n faa globilor
oculari, la dreapta i la stnga, n sus i n jos, fiind urmarit numai de
privirea bolnavului (fr deplasarea capului).
Caracterele nistagmusului sunt : direcia, intensitatea, amplitudinea
i gradul su.
Ca direcie nistagmusul vestibular este de obicei orizontal sau
orizontal-rotator i este unilateral, spre deosebire de cel central, care poate fi
n orice direcie (vertical, oblic, etc.). Ca amplitudine el se msoar n grade:
sub5 grade este slab, ntre 5-15 grade este mijlociu, iar peste 15 grade este
amplu.
Intensitatea, dup Alexander, poate avea trei grade: nistagmusul de
gradul I (uor) este cel care apare numai n privirea lateral de partea
secusei rapide, de gradul II cnd nistagmusul persist i n privirea nainte i
de gradul III cnd nistagmusul apare i n privirea lateral n direcia secusei
lente.
Nistagmusul poate fi:
- conjugat cnd micarea globilor oculari se face sistematic n
aceeai direcie i sens caracteristic leziunilor vestibulare.
- disociat cnd globii oculari se mic ritmic dar n direcii i
sensuri diferite
- disjunctiv cnd se mic simultan pe aceeai direcie dar n sens
contrar apare mai ales n afeciuni cerebrale.
Fiziopatologic, nistagmusul poate fi produs prin dereglarea
sistemului oculostatic i prin dereglarea oculogir. Prin dereglarea sistemului
oculostatic apare nistagmusul optokinetic, cel vestibular i cel central.
Nistagmusul optokinetic se observ la cltorii din tren sau alte vehicule
care n timpul mersului privesc nafar. Nistagmusul central este dizarmonic
i nsoete alte simptome neurologice.
Nistagmusul vestibular apare n urma excitaiei patologice sau provocate
experimental ( probele provocate) a labirintului posterior, conform legilor
lui Ewald i Flourens:
1. n canalul orizontal micarea lichidului endolimfatic spre ampul (
ampulipet) este cea mai activ (excitant)
2. n canalele semicirculare verticale, micarea ampulifug este
excitant
3. micarea endolimfatic cea mai activ (excitant) va produce un
nistagmus, prin fasciculul vestibulo- mezencefalic, a crui secus
rapid va bate spre labirintul hipervalent (excitat)
147

Tulburrile de echilibru general pot fi statice sau dinamice i se evideniaz

prin proba Romberg i proba Babinski- Weill.
Proba Romberg (dezechilibrul general static) se practic cu
bolnavul stnd n picioare cu tlpile alipite, ochii nchii i braele atrnnd
libere pe lng corp, timp de 2 minute. Cnd persoana examinat prezint
labirinte normale, nu se va produce nici o deviere de la aceast poziie.
n cazul unei leziuni labirintice, bolnavul va oscila avnd tendina de cdere,
sau chiar va cdea spre direcia labirintului hipovalent (n aceeai direcie cu
devierea braelor, invers fa de secusa rapid a nistagmusului).
Deviaiile mici din proba Romberg pot fi mai bine puse n eviden prin
Rombergul sensibilizat (bolnavul stnd cu un picior naintea celuilalt, sau
ntr-un singur picior).
Proba Babinski- Weill (sau a mersului n stea) este o proba
spontan a dezechilibrului general dinamic. Bolnavul cu ochii nchii va
face 5 pai nainte i 5 pai napoi, repetnd aceast micare de 5 ori. n
timpul mersului nainte bolnavul va devia cu fiecare pas spre labirintul
hipovalent iar la mersul napoi la fiecare pas va devia spre labirintul
hipervalent (aici intervenind ca la nistagmus o component reacional de
origine central) . Deci, n mersul napoi deviaia se face n sens opus celei
n mersul nainte, fapt important i caracteristic afeciunilor labirintice.
Astfel, prin repetarea de 5 ori a acestui mers nainte i napoi, devierile
anterioare i posterioare vor descrie aspectul unei stele.
Probele provocate sunt cele executate de examinator pentru a
excita voluntar vestibulul pentru a i se urmri reacia comparativ a fiecrui
labirint, stabilindu-se astfel dac acesta este normal, n hipofuncie, distrus
(inexcitabil) sau hiperexcitabil (hipervalent).
Stimularea vestibulului se poate face printr-un jet de aer, ap, printr-o
manevr rotatorie sau prin cureni electrici.
Proba pneumatic se execut simplu, cu ajutorul unui specul Siegle
sau o par Politzer, cu care se insufl un jet de aer asupra timpanului. Ea are
ca scop verificarea apariiei nistagmusului (eventual nsoit i de tulburri de
echilibru i de distonie neurovegetativ) , prin compresiunea i
decompresiunea labirintului membranos n cazul existenei unei fistule
labirintice sau n luesul congenital.
n mod normal nici presiunea nici aspiraia aerului din CAE cu para
speculului nu produc vreo modificare patologic. Daca exist ns o fistul
ct de mic la nivelul canalului semicircular orizontal (posttraumatic,
postoperator sau n urma erodrii printr-un proces inflamator n special
colesteatomul) presiunea jetului de aer, transmis prin timpan, aerul din cas
148

i prin fistul, excitnd labirintul membranos va determina apariia

fenomenelor vestibulare (semnul fistulei Lucae).
Semnul fistulei al lui Lucae, prezent n otitele supurate cronice se
manifest prin apariia nistagmusului care bate spre urechea cercetat (n
caz de presiune a jetului de aer) fiind orizontal sau orizontal- rotator. n
leziunile heredosifilitice reacia labirintic va fi invers dect n semnul
fistulei Lucae.
Proba caloric (Barany) se va iriga urechea de cercetat cu ajutorul
unei seringi Guillon cu 100 ml ap rece (20- 25 grade Celsius) sau cald
(40- 45 grade Celsius). Conform studiilor lui Barany, care a iniiat aceast
prob, la irigarea urechii cu ap rece va apare un nistagmus care va bate
(secusa rapid) spre urechea opus, iar la irigarea cu ap cald nistagmusul
va bate spre aceeai ureche (,,nistagmusul fuge de rece i se apropie de
cald).
Se va msura timpul de laten necesar de la irigare pna la
apariia primei secuse nistagmice, normal 15 30 secunde, nistagmusul
durnd 60 120 sec. Dac dureaz peste 120 secunde avem de a face cu o
hiperexcitabilitate labirintic, iar dac va fi sub 60 sec. hipoexcitabilitate.
Dac nu apare deloc nistagmusul nici la repetarea probei avem de a face cu
o inexcitabilitate.
Proba rotatorie (Barany) efectuat cu scaunul rotator al lui
Lermoyez Hautant se bazeaz pe faptul c endolimfa ca mas mobil
prezint inerie n micrile brute (de pornire i oprire) aceast prob fiind
bazat pe legile lui Ewald i Floruens.
Proba se execut astfel: bolnavul este instalat pe scaunul rotator cu o
flexie de 30 grade pentru punerea n plan orizontal a canalelor semicirculare
orizontale. Scaunului i se vor imprima 10 rotaii n 20 de sec. dup care va fi
oprit brusc urmarindu-se apariia nistagmusului.
Dac scaunul va fi rotit n ,, direcia acelor de ceasornic (sens orar),
micarea apulipet va produce excitarea canalului semicircular orizontal
stng i cea ampulifug n canalul orizontal drept ceea ce va corespunde,
conform legilor lui Ewald si Flourens o hiperexcitaie a labirintului stng
(care devine hipervalent) i deci un nistagmus spre stnga cu tendina de
cdere i deviere a braelor spre dreapta. La rotirea anti-orar toat
simptomatologia va fi inversat.
La aceast prob, perioada de laten va fi de 10 15 sec. iar
nistagmusul va dura 30-60 sec. Dac nistagmusul dureaz 2-3 min. avem o
hiperexcitabilitate iar dac dureaz mai puin o hipoexcitabilitate.
Probele speciale rotatorii de acceleraie-deceleraie i cupulometria
Van Egmond, prin care nistagmusul se nregistreaz cu ajutorul electrozilor
149

plasai n jurul globilor oculari, vor permite studierea nistagmusului, a

numrului de secuse (n acceleraie i deceleraie), nscriindu-se automat pe
o hrtie rulant.
Cupulometria lui Van Egmond cerceteaz senzaia vertiginoas dup
oprirea brusc a scaunului rotator; electronistagmografia practicat simultan
va cerceta durata nistagmusului postrotator.
n concluzie un sindrom vestibular periferic este armonic i complet:
vertijul este rotator nistagmusul spontan este orizontal sau orizontal-rotator,
de partea labirintului hipervalent (prin secusa rapid care-l definete)
tulburrile de echilibru static i dinamic segmentar i general vor arta o
deviaie spre labirintul hipovalent (direcie opus secusei rapide a
nistagmusului ).
Probele provocate vor constata aceeleai rspunsuri ca i la probele
spontane, nsa mai violente, iar n leziunile cronice unde a intervenit o
compensaie (fenomenul Ruttin) din partea labirintului opus, tulburrile vor
fi atenuate pna la dispariie.
Tulburrile de echilibru de origine central sunt disarmonice i adesea
incomplete, vertijul fiind nesistematizat (uneori inexistent sau
interschimbabil) cel mai frecvent vertical, oblic sau n toate direciile.
Probele de echilibru dinamic pot arta un dezechilibru instabil (cnd pe o
parte, cnd pe cealalt), uneori n neconcordan cu tulburrile segmentare.
Probele provocate vor arta c labirintele sunt normoexcitabile.
Prin excitarea unuia dintre labirinte, acesta rspunde printr-o serie de
reacii tipice care se constituie ntr-un sindrom armonios senzaia
vertiginoas i secusa rapid se produc n direcia labirintului hipervalent,
iar secusa lent, nclinarea capului, cderea i devierea braelor i a
mersului, n direcia labirintului hipovalent.
c) Tulburrile de echilibru se manifest prin tulburri segmentare (ale
braelor) sau generale, ambele n echilibru static i dinamic, aciunea
vestibulului asupra micrilor corpului fcndu-se prin aciunea fasciculului
vestibulo- spinal.
Tulburrile segmentare se pun n eviden prin proba braelor ntinse
(pentru echilibrul static) i proba indicaiei (pentru echilibrul dinamic).
Proba braelor ntinse
n mod normal cele dou labirinte stimuleaz centrii nervoi prin
ntreinerea unui tonus muscular echilibrat. Cnd cei doi stimuli venii de la
labirintul drept i stng nu sunt egali (unul fiind mai excitat dect cellalt),
tonusul unor grupe musculare se va modifica, corpul i va pierde echilibrul,
iar braele vor devia spre labirintul hipovalent (mai puin excitat), astfel
nct deviaia braelor se va face n direcia opus nistagmusului.
150

Deviaia membrelor superioare se va pune n eviden, bolnavul

ntinznd braele paralel i orizontal nainte, cu ambele indexe ntinse n
dreptul celor dou indexe ale examinatorului, bolnavul stnd cu ochii nchii
timp de 2 minute n aceast poziie. n cazul unei leziuni labirintice, braele
vor devia spre labirintul hipovalent.
Proba indicaiei este o prob dinamic. Braul ntins al bolnavului se va
mica n plan vertical (pentru devierile orizontale) sau n plan orizontal
(pentru devierile verticale). n caz de dezechilibru mna va devia lateral sau
n sus, n funcie de planul de micare.
Dac la proba braelor ntinse i a indicaiei apare o deviaie a ambelor
mini n acelai sens (la dreapta sau la stnga) spre direcia opus secusei
rapide a nistagmusului, putem fi siguri de existena unei afeciuni
labirintice.
B. Teste audiometrice
I.
Audiometria tonal pur.
Audiometrul este un aparat electronic ce produce tonuri pure, de
intensitate ce poate fi crescut sau scazut n trepte de 5 decibeli. Uzual
pragurile conducerii aeriene sunt msurate pentru tonuri de 125, 250, 500,
1000, 2000, 4000 i 8000 Hz i pragurile conducerii osoase pentru 250, 500,
1000, 2000, 4000 Hz. Maximul intensitii ce urmeaz a fi crescut peste
nivelul normal este o masur a gradului de afectare auditiv pe diferite
frecvene. Este nscris n forma unui grafic numit audiogram. Pragul
conducerii osoase este o masur a funciei cohleare. Diferena dintre
pragurile conducerii auditive i osoase (interval A-O) este o masur a
gradelor de surditate de transmisie. Poate fi notat c audiometrul este astfel
calibrat nct auzul unei persoane normale pentru ambele ci de conducere
aerian i osoas este la 0 dB i nu este nici un interval A-O, n timp ce
testele cu diapazonul normale arat CA > CO. Cnd diferenele dintre cele
dou urechi sunt de 40 dB sau aproximativ la pragurile conducerii aeriene,
urechea sntoas este mascat pentru a nltura apariia unei umbre a
curbei dat de urechea sntoas netestat. O mascare similar este esenial
n toate studiile conducerii osoase. Mascarea se face prin folosirea unei
benzi nguste de zgomot la urechea netestat.
Folosirea audigramei tonale pure:
1. Este o msur a pragurilor auditive a conducerii aeriene i osoase i
deci a gradelor i tipurilor de pierdere de auz.
2. Un document ce poate fi pstrat pentru msurtorile viitoare.
3. Audiograma este esenial pentru prescrierea tratamentului.
151

4. Ajutor n gsirea gradelor de handicap pentru cazurile medicolegale.

5. Ajutor n prezicerea pragurilor de recepionare a vorbirii.
II. Audiometrie vocal
n acest test este msurat abilitatea pacientului de auz i ntelegere
a vorbirii. Sunt studiai doi paramentrii:
a. pragul vorbirii recepionate;
b. scorul discriminative.
a. Pragul vorbirii recepionate ( PVR )
Se folosesc cuvinte alctuite din dou silabe cu accent egal pe ambele
silabe, ce sunt transmise fiecrei urechi prin intermediul ctilor
audiometrului. Se folosesc nregistrri pe band magnetic, intensitatea fiind
crescut n trepte de 5 dB, pn cnd jumtate dintre cuvinte sunt auzite
corect. Normal, PVR prezint o variaie de +/- 10 dB la nivelul pragurilor
tonale pure ale frecvenelor vorbirii (500, 1000 si 2000 Hz). PVR cu o
variaie mai mare de 10 dB sugereaz o pierdere de auz funcional.
b. Scorul discriminator ( SD ).
Msoar capacitatea pacientului de a nelege vorbirea. Se folosesc
cuvinte echilibrate fonetic (alctuite dintr-o singur silab), ce sunt
transmise fiecrei urechi cu o intensitate cu 30 40 dB peste PVR. SD
reprezint procentul de cuvinte auzite corect de ctre pacient. La persoanele
normale sau la cele cu surditate de transmisie, se poate obine un scor de 90
100%.
Exist o metod i mai bun pentru audiometria vorbit. Procentul de
cuvinte auzite corect de pacient la diferite nivele de intensitate este notat pe
un grafic i sunt evaluai doi parametrii:
- scorul discriminator optim ( SDO ) care reprezint cel mai nalt scor
indiferent de intensitatea nivelului sonor la care sunt emise cuvintele.
- nivelul mediu, reprezentnd nivelul la care 50 % dintre cuvinte pot fi
auzite, la o intensitate de jumtate fa de SDO.
Forma audiogramei vocale este de asemenea important. SDO poate
fi meninut ca o linie orizontal sau poate prezenta o scdere la creterea
intensitii. Acest aspect este tipic pentru leziunile retrocohleare.
Astfel audiometria vocal ajut la diferenierea hipoacuziei organice
de cea funcional, indicnd intensitatea la care scorul discriminator este cel
mai bun. Testul este util pentru protezarea auditiv i stabilirea intensitii
pentru un auz optim. Este de asemenea util pentru diferenierea unei leziuni
cohleare de una retrocohlear.
152

III. Audiometria Bekesy

Este o audiometrie nregistrat, n care frecvene tonale pure se
mic automat de la un nivel de intensitate joas la intensiti nalte,
pacientul controlnd intensitatea cu ajutorul unui buton. Se obin dou
nregistrri, una cu tonaliti continue i cealalt cu tonaliti variabile.
Aceste nregistrri ajut la diferenierea unei leziuni cohleare de una
retrocohlear i a unei hipoacuzii organice de una funcional. Actualmente
acest test nu se mai folosete.
IV.Impedanmetria.
Este un test obiectiv folosit pe scar larg n otologie, fiind folositor
n special la copii.Const n:
A. Timpanometrie
B. Msurarea reflexului acustic.
A.Timpanometria
Se bazeaz pe un principiu simplu: cnd o und sonor lovete
membrana timpanic, o parte a energiei sonore este absorbit, n timp ce
restul este reflectat. Un timpan rigid va reflecta mai mult energie sonor
dect unul compliant. Schimbnd presiunile ntr-un conduct auditiv extern
nchis i msurnd energia undei sonore reflectate, se poate determina
compliana sau rigiditatea sistemului timpano-osicular, stabilind astfel
statusul urechii medii.
Echipamentul const dintr-o sond ce se monteaz uor n conduct i
care are trei canale: unul emite tonuri de 220 Hz, altul capteaz undele
sonore reflectate cu ajutorul unui microfon, iar cel de-al treilea modific
presiunea aerului n conduct, de la valori pozitive la valori normale i mai
apoi la negative. nregistrnd compliana sistemului timpano-osicular la
variaiile presionale din conduct, se obin diferite grafice numite
timpanograme ce sunt diagnostice pentru anumite boli ale urechii medii.

153

Tipuri de timpanograme:
Tipul A timpanogram normal
Tipul As compliana este sczut la presiunea normal a aerului.
Se observ n fixaia osicular, otoscleroz sau fixarea capului ciocanului.
Tipul Ad compliana cresctut la presiune normal. Se observ n
discontinuitatea osicular sau n timpanul subire / lax.
Tipul B un grafic plat sau sub form de cupol. Nu exist
modificri ale complianei la modificrile presiunii. Se observ n cazurile
cu timpan gros sau cu prezen de lichid n urechea medie.
Tipul C compliana maxim ce apare la o presiune negativ de sub
-100 mm H2O. Se observ n cazul unui timpan retractat sau n cazul
prezenei de lichid n urechea medie.
Testarea functiei tubei lui Eustachio
Se folosete att n cazurile cu timpan intact ct i n cele cu timpan
perforat. Se creaz n urechea medie o presiune negativ sau pozitiv (-200
sau + 200 mmH2O) i subiectul este rugat s nghit de 5 ori n 20 de
secunde. Capacitatea de a echilibra presiunile indicnd o funcie tubar
normal. Testul poate fi folosit de asemenea pentru a determina necesitatea
plasrii drenului transtimpanic n otitele medii seroase.

154

Msurarea reflexului acustic

Se bazeaz pe faptul c un sunet puternic, cu 70 100 dB peste
pragul auditiv, produce contracia bilateral a muchiului scriei ce poate fi
detectat prin timpanometrie. Sunetul poate fi transmis unei urechi iar
reflexul poate fi captat la aceeai ureche sau la urechea contralateral. Acest
test este util pentru a testa auzul la sugari i copii. Este o metod obiectiv.
de demascare a falselor surditi. O persoan ce se preface a fi surd i nu
d nici un raspuns la audiometria tonal pur, va prezenta totui reflexul
stapedian pozitiv. Este util pentru a detecta o patologie cohlear. Prezena
reflexului stapedian la intensiti mai mici cu 40 60 dB dect cele uzuale
(70 dB) indic o leziune cohlear. Pentru a detecta leziuni ale nervului VIII.
dac o emisie susinut de tonuri de 500 sau 1000 Hz pentru o perioad de
10 secunde duce la o amplitudine a reflexului de 50%, indic o adaptare
anormal i deci o leziune a nervului VIII.
Metoda este folosit i pentru a detecta leziuni ale nervului facial.
Absena reflexului stapedian cnd auzul este normal indic lezarea nervului
facial proximal de emergena nervului scriei. Reflexul poate fi folosit de
asemenea pentru prognosticul paraliziei faciale; reapariia reflexului dup ce
acesta a fost absent indic o revenire a funciei i un prognostic favorabil.
Teste speciale de auz
Recruitment
Reprezint un fenomen ce const n creterea anormal a intensitii
sonore. O ureche ce nu percepea sunete de intensitate scazut va ncepe s
perceap sunete la fel sau chiar mai intens dect o ureche normal. Deci un
sunet puternic ce este tolerat de o ureche normal va crete n intensitate n
urechea afectat si va deveni intolerabil. Pacienii care prezint acest
fenomen au beneficii reduse prin protezare auditiv. Recruitmentul este tipic
pentru o leziune a cohleei (boala Meniere, prezbiacuzie) i deci se poate
diferenia o leziune a cohleei de o leziune retrocohlear.
1. Testul creterii intensitii sonore alternativ biauricular (testul
balanei-Fowler) este folosit pentru a detecta recruitmentul n leziunile
unilaterale. Un ton de 1000 Hz este transmis alternativ la urechea normal i
la cea afectat i intensitatea n urechea afectat este ajustat spre a se
potrivi cu cea din urechea normal. Testul ncepe la 20 dB peste pragul
surditii i se crete cu 20 dB pn cnd intensitatea este ajustat sau este
atins limita de funcionare a audiometrului. n surditatea de transmisie sau
neural, diferena este pstrat, n timp ce n leziunile cohleei, pariale sau
totale se observ apariia recruitmentului.
155

2.Indexul sensibilitii la creteri mici de intensitate (Testul S.I.S.I. )

Pacienii cu leziuni cohleare disting modificri mici n intensitatea
tonurilor pure mai bine dect persoanele normale i cei cu patologie
retrocohlear sau de transmisie. Testul este util pentru a diferenia leziunile
cohleare de cele retrocohleare.
n acest test un ton continuu cu 20 dB peste prag este transmis i
meninut pentru aproximativ 2 minute. La fiecarte 5 secunde intensitatea
este crescut cu 1dB, fiind administrate 20 de astfel de variaii. Pacientul
indic modificrile auzite. n surditatea de transmisie indexul este rar peste
15% ; este de 70 100% n surditatea neurosenzorial de cauz cohlear i
de 0 20% n surditatea nervoas.
3.Testul deteriorrii pragurilor tonale (Decay-test)
Este o msur a asteniei nervoase i este folosit pentru a detecta
leziunile retrocohleare. n mod normal o persoan poate auzi un ton continu
timp de 60 de secunde. n astenia nervoas, acest timp va fi mai scurt. Acest
test este simplu i se efectueaz n urmtorul mod: Un ton de 4000 Hz este
transmis cu 5 dB peste pragul auditiv, timp de 60 secunde. Dac pacientul
nu mai aude mai devreme de 60 de secunde, intensitatea este crescut cu
nc 5 dB. Procedeul se continu pn cnd pacientul aude timp de 60 de
secunde sau nu mai exist nici un nivel de cretere peste pragul
auditiv.Rezultatele se exprim ca numr de dB pierdui. O pierdere mai
mare de 25 dB este diagnostic pentru o leziune retrocohlear.
4.Audiometria cu rspunsuri evocate
Este un test obiectiv ce msoar activitatea electric a cilor auditive
ca rspuns la stimuli auditivi. Necesit un echipament special conectat la un
computer. Se folosesc dou rspunsuri evocate :
Electrocohleografia ( EcoG ). Msoar potenialele electrice aprute
n cohlee i nervul VIII ca rspuns la stimulii auditivi n primele 5
milisecunde. nregistrarea este sub forma unor poteniale sumate, poteniale
de aciune a nervului VIII. Electrodul de nregistrare este de obicei un ac
subire montat transtimpanic pe promontoriu. La aduli se poate efectua n
anestezie local dar la copii sau la persoanele anxioase se efectueaz sub
sedare sau anestezie general. Sedarea nu influeneaz rspunsul. EcoG este
util pentru a determina praguri de auz la copii sau sugari i de a diferen
ia leziunile cohleei de cele ale nervului VIII.
Audiometria electric prin nregistrarea rspunsurilor trunchiului
cerebral Este o metod non-invaziv ce determin integritatea cilor
nervoase (nervul VIII), punii i trunchiului cerebral. Prin aceast metod,
poteniale electrice care sunt generate ca rspuns la diferii stimuli sonori
sunt captate prin intermediul unor electrozi de suprafa. Msoar
156

sensibilitatea auditiv ntre 1000 i 4000 Hz. La o persoan normal se

produc 7 unde n primele 10 milisecunde. Undele I, III, i V sunt cele mai
stabile i sunt folosite la masurtori. Undele sunt studiate pentru latena
absolut, latena interunde (de obicei ntre undele I si V) i amplitudine.
Originea anatomic a undelor nu este foarte bine stabilit, dar par a lua
natere din urmtoarele segmente:
- unda I - nervul VIII
- unda II - nucleii pontini ( cohleari )
- unda III - complexul olivar superior ( punte )
- unda IV - lemniscus lateral ( punte )
- unda V - coliculul inferior ( trunchi )
- unda VI - corpul geniculat medial ( talamus )
- unda VII - proieciile auditive ( talamo-corticale)
Acest test este de mare valoare pentru a determina pragurile
auditive la copii, n special la grupurile cu risc crescut de hipoacuzie,
precum i la diagnosticarea leziunilor retrocohleare (investigarea
suspiciunilor de leziuni tumorale ale unghiului pontocerebelos).
5. Emisiile otoacustice
Reprezint sunete de intensitate joas produse prin micarea celulelor
ciliate ale cohleei, fie spontan sau ca urmare a stimulrii lor. Acestea pot fi
captate de ctre un microfon plasat n cellalt conduct auditiv. Absena
emisiilor otoacustice indic o leziune structural sau nefuncionalitatea
celulelor ciliate. Astfel studiul acestor emisii, care se afl nc n faza de
dezvoltare, va putea fi o prob n diagnosticul hipoacuziei determinat de
existena unei leziuni a celulelor ciliate ale cohleei (trauma acustic, droguri
ototoxice). Este un test obiectiv noninvaziv al patologiei cohleare.
6. Testele auditive centrale
Aceste teste sunt destinate diagnosticrii defectelor cilor auditive
centrale i a cortexului temporal. Aceste teste actualmente nu mai sunt
folosite de rutin.

157

TEHNICI OPERATORII CURENTE

MASTOIDECTOMIA RADICAL

Reprezint o metod de a eradica boala urechii medii i a mastoidei fr

a fi o tentativ de a mbunti auzul. Se nltur peretele meatal posterior
i ntreaga zon a urechii medii, atica, antrul i mastoida fiind transformate
ntr-o cavitate unic. Se nltur resturile membranei timpanice, oscioarele
(exceptnd platina scariei) i mucoperiostul. Se oblitereaz tuba lui
Eustachio cu o bucat de muchi sau cartilaj. Scopul operaiei este de a
expune permanent zona afectat pentru inspecie i curire.
Mastoidectomia radical este necesar rareori n zilele de azi.
Indicaii

Cnd nu se poate nltura n siguran ntregul colesteatom, cum ar fi

n cazul invaziei tubei lui Eustachio, celulelor perilabirintice sau a
hipotimpanului.
Eecul unei tentative precedente de a eradica procesul inflamator
cronic sau a colesteatomului.
Ca o abordare a vrfului petros.
nlturarea tumorii glomice.
Carcinomul urechii mijlocii. Mastoidectomia radical urmat de
radioterapie reprezint o alternativ la nlturarea n bloc a osului
temporal n carcinomul urechii medii.
Anestezia: Cel mai des anestezie general. Poate fi folosit anestezia local
n cazuri selecionate.
Poziionarea: Aceeai ca pentru mastoidectomia cortical.
Tehnica chirurgical
1. Incizie retroauricular sau endaural.
2. Decolarea esuturilor moi i expunerea zonei mastoidiene. Se
expune zona mastoidian de la rdcina posterioar a zigomei pna la
triunghiul suprameatal i de la linia temporal superior la regiunea
inferioar a mastoidei prin decolarea periostului i ndeprtarea marginilor
plgii.
3. nlturarea osului i expunerea aticii i a antrului. Cu ajutorul
unei freze se nlatur structura osoas din regiunea triunghiului suprameatal,
158

spina lui Henle, baza zigomei exact deasupra peretelui meatal anterior i
regiunea superioar a mastoidei. Prile externe ale peretelui meatal
posterior i superior snt de asemenea ndeprtate. Aceasta va expune atica
i antrul. Se identific canalul semicircular lateral.
4. ndeprtarea punii i a spinei anterioare . Zona profund a
peretelui meatal osos superior care se ntinde ca o punte deasupra recesului
lui Rivinius este ndeprtat. Spina anterioar i posterioar a recesului sunt
de asemenea ndeprtate. Se nltur astfel peretele lateral al aticii. Snt
ndeprtate de asemenea ciocanul i nicovala.
5. Nivelarea masivului facial. Partea mai profund a peretelui
meatal posterior care acoper partea vertical a nervului facial se numete
masivul facial.Acesta este ndeprtat, att ct este posibil n limita siguranei
nervului facial, astfel nct
cavitatea mastoid s fie
larg accesibil prin meat.
6. Toaleta urechii medii.
Resturile membranei
timpanice, mpreun cu
inelul timpanal sunt
ndeprtate. Mucoperiostul
din casa timpanului, ca i
orice granulom sau polip
sunt deasemenea
ndeprtate. Ciocanul i
nicovala sunt ndeprtate.
Scria este lsat intact.
Orificiul de deschidere a
tubei lui Eustache este
obturat prin chiuretarea mucoasei i plombarea lui cu muchiul tensor al
timpanului sau cu cartilaj.
7. Inspecia i irigarea cavitii mastoide.
Este necesar a se asigura exteriorizarea complet a aticii,antrului , a
casei timpanului i a cavitii mastoidiene prin conductul auditiv extern.
Orice fragment osos remanent este ndeprtat,iar cavitatea este netezit prin
frezare. Dup aceasta, cavitatea este irigat cu ser fiziologic,pentru a
ndeprta sngele sau orice fragment osos .
8. Meatoplastia.
Se realizeaz un lambou din peretele meatal posterosuperior,care se
folosete la nivelul cavitii mastoide pentru a acoperi aria masivului facial.
Acest gest ajut la epitelizarea cavitii. O poriune din cartilajul conchi
159

poate fi excizat, pentru a lrgi meatul,facilitnd astfel inspecia i accesul

n cavitate.
9. Obliterarea cavitii.
n cazul n care cavitatea este foarte larg, ea poate fi obliterat cu
muchi temporal sau esut moale, avnd grij ca nici un rest lezional
(colesteatom) s nu rmna neobservat dedesubt de aceast acoperire.
10. nchiderea plgii.
Cavitatea este tamponat cu o me impregnat cu
antiseptic/antibiotic, iar plaga se sutureaz cu fire separate. Se aplic apoi
un pansament.
ngrijiri postoperatorii.
1.Pansamente.
Primul pansament este schimbat a 3-a sau a 4-a zi. Cu acest prilej,se
caut orice semn de pericondrit sau alt infecie la nivelul plgii. Al 2-lea
pansament este fcut a 6-a sau a 7-a zi,cnd se scot firele i se schimb
mea. Urmtoarele schimbri de me se fac sptmnal, sau cavitatea se
las nemeat, fcndu-se doar aspiraia i toaleta ei, pna cnd epitelizarea
devine complet.
2.Administrarea antibioticelor. Se administreaz aproximativ o
sptmn antibioticul considerat eficient.
3. ngrijirea cavitii. n mod normal, epitelizarea complet a
cavitii se realizeaz n 2-3 luni. Se impun verificri periodice, iniial la 4-6
luni n primul an, apoi anual pentru a ndeprta orice bride/infecie. Orice
esut de granulaie care afecteaz procesul de epitelizare este ndeprtat sau
cauterizat.
Complicaii
1.Paralizia facial
2 Pericondrita pavilionului auricular.
3 Lezarea durei sau a sinusului lateral.
4. Labirintita, prin dislocarea scriei .
5. Hipoacuzie sever, de 50 dB sau peste 50dB, datorat ndeprtrii
ntregului lan osicular i a membranei timpanice.
6. Complicaii la nivelul cavitii: 25% din cazuri nu se vindec
necesitnd ngrijiri repetate.

160

MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICAT

Este o variant a mastoidectomiei radicale, n care se urmrete

prezervarea pe ct posibil a funciei auditive. Procesul lezional, care este
localizat cel mai adesea la nivelul aticii i a antrului, este ndeprtat, iar
ntreaga suprafa este larg exteriorizat n meat, prin nlturarea peretelui
meatal posterior i a celui atical.
Indicaii.
1.Colesteatom, limitat la atic i antru.
2.Otita medie cronic localizat.
Anestezia. De cele mai multe ori,general cu IOT. Anestezia local poate fi
folosit n cazuri selecionate.
Poziionarea.-aceeai ca pentru
mastoidectomia radical clasic.
Timpii operatori.
1.Incizia-poate fi endaural
sau retroauricular.
2.Decolarea esuturilor
moi i expunerea ariei
mastoidiene.
3.Decorticarea i
expunerea antrului i a aticii.
Timpii 2 i 3 sunt identici cu cei ai
mastoidectomiei radicale.
4.ndeprtarea leziunilor ntlnite. Colesteatomul, esutul de
granulaie sau mucoasa afectat sunt ndeprtate. Capul ciocanului i
nicovala trebuie de asemenea ndeprtate , n cazul n care colesteatomul le
include sau se extinde medial de acestea, n caz contrar, ele putnd fi
pstrate. Peretele atical lateral este ndeprtat pentru a permite o ampl
exteriorizare a aticii.
5.Nivelarea masivului facialului.
6.Cavitatea mastoidian este netezit, ndeprtndu-se orice
fragment restant i irigat cu ser fiziologic.
7.Reconstrucia structurilor responsabile de mecanismul auzului
prin procedee de timpanoplastie.
161

Pars tensa a membranei timpanice, ca i casa timpanului sunt lsate

intacte, dac nu au fost afectate. Dac procesul lezional este extins la nivelul
urechii mijlocii, se ndeprteaz numai esuturile sau structurile afectate
ireversibil. Se ncearc totodat reconstrucia membranei timpanice i a
lanului osicular,n cazul n care au fost afectate (mastoidectomie cu
timpanoplastie).
8.Meatoplastia i nchiderea plgii se fac la fel ca i la
mastoidectomia radical clasic.
ngrijiri postoperatorii i complicaii. - aceleai ca la mastoidectomia
radical clasic.
MIRINGOPLASTIA

Intervenia de nchidere a unei perforaii a membranei timpanice, se

numete miringoplastie.
Avantaje.
1.Remiterea hipoacuziei i n unele cazuri, a tinitusului;
2.Stoparea reinfeciilor provenite de la nivelul canalului auditiv
extern i a tubei lui Eustache(infeciile rinofaringiene se propag mult mai
uor la nivelul urechii medii via trompa lui Eustache n prezena perforaiei,
dect n absena ei.).
3.Stoparea aciunii aeroalergenilor care acioneaz asupra mucoasei
urechii medii conducnd la afectarea persistent a acesteia (supuraii).
Miringoplastia combinat cu reconstrucia lanului osicular poart
denumirea de timpanoplastie.
Contraindicaii:
1.
Supuraia activ a urechii mijlocii;
2.
Alergia nazal. Trebuie controlat naintea interveniei;
3.
Otita extern;
4.
Existena unui epiteliu scuamos evolutiv la nivelul urechii medii. n
unele cazuri, excizia epiteliului sau o timpanomastoidectomie pot fi
necesare.
5.
Ureche controlateral complet nefuncional sau care nu se preteaz
la reabilitare auditiv.
6.
Copii sub 3 ani.
Anestezia:-local sau general, prima fiind de preferat.
162

Poziionare: -poziia supin, cu faa pe o parte, urechea ce urmeaz a fi

operat fiind orientat n sus.

Materiale folosite pentru gref:

-fascie temporal (cel mai frecvent)
-pericondru tragian;
-cartilaj tragian;
-perete venos.
Incizia pentru expunerea membranei timpanice depinde de calibrul
canalului auditiv extern, abordarea putnd fi: endaural, endomeatal sau
retroauricular.

Tehnica:
TehnicaUNDERLAY.
1. Recoltarea grefei de fascie temporal sau pericondru tragian;
2. Prepararea membranei timpanice pentru grefare;
Se face o incizie circumferenial de-a lungul marginii perforaiei i se
ndeprteaz un inel epitelial. Se mai nltur totodat i o fie de mucoas
din poriunea intern a perforaiei.
3. Inspecia casei timpanului
Se face o incizie n treptei se decoleaz lamboul timpanomeatal
pentru a inspecta integritatea i mobilitatea lanului osicular i pentru a ne
asigura c nu exist un epiteliu scuamos la acest nivel.
4.Plasarea grefei. Casa timpanului este tapetat cu gelfoam impregnat
cu antibiotic. Grefa, de dimensiune corespunztoare, este plasat astfel nct
marginile ei s se extind circumferenial sub marginile perforaiei, iar o
163

mic poriune se ntinde peste peretele posterior meatal. Lamboul

timpanomeatal este repus deasupra grefei.
Tehnica underlay are avantajul c nu permite nchiderea epiteliului
scuamos la nivelul urechii medii.
TehnicaOVERLAY
1.Fascia temporal sau pericondrul pentru gref se recolteaz ca i la
tehnica anterioar;
2.Se efectueaz incizia la nivelul meatului, iar tegumentul meatal este
decolat mpreun cu ntreg epiteliul de pe suprafaa extern a mambranei
timpanice restante.
3.Grefa se plaseaz pe faa extern a membranei timpanice; Se face o
incizie n gref, pentru a o aduce sub mnerul ciocanului.
4.Tegumentul meatal care a fost anterior ndeprtat este repus, acoperind
poriunea periferic a grefei. Canalul auditiv este tamponat cu gelfoam i
apoi cu un mic pansament mbibat cu antibiotic.
O modificare adus tehnicii overlay este plasarea marginii anterioare a
grefei sub inelul timpanic, dup ndeprtarea prealabil a epiteliului. Acest
fapt mpiedic teirea canalului anterior, posibil n cazul tehnicii overlay.
5.Inchiderea inciziei endaurale sau retroauriculare.
6.Pansament
ngrijiri postoperatorii.
1.Suprimarea firelor dup 5-6zile.
2.Tamponul auricular este scos dup 5-6zile,fr a se deranja gelfoam-ul.
3.Control la 3 si 6 sptmni dup operaie;
4.Epitelizarea complet a grefei dureaz 6-8 sptmni.
Complicaii:
A.Tehnica underlay
1.ngustarea urechii medii;
2.Aderena grefei la promontoriu;
3.Pierderea contactului anterior dintre gref i membrana timpanic restant,
ceea ce conduce la perforaia anterioar.
B.Tehnica overlay
1.Teirea anului anterior;
2.Perlele epiteliale. Acestea sunt chiste epidermoide care iau natere
atunci cnd rmne epiteliu scuamos sub gref.
3.Lateralizarea grefei;
164

Grefa pierde contactul cu mnerul ciocanului, ceea ce duce la hipoacuzie de

transmisie. Aceast complicaie este prevenit prin montarea grefei sub
mnerul ciocanului.
MIRINGOTOMIA

Este incizia membranei timpanice cu intenia de a drena coleciile

supurate sau nesupurate din urechea medie i cu scopul de a aerisi casa
timpanului n disfunciile trompei lui Eustachio. In acest caz poate fi necesar
tubul transtimpanic.
Indicaii
1. Otite medii supurate acute.
Otalgie sever cu bombarea membranei timpanice
Rezoluie incomplet a unei otite, cu timpan opac i hipoacuzie de
transmisie persistent
Complicaiile otitei medii acute: paralizie facial, labirintit sau
meningit cu bombarea membranei timpanice
2. Otite medii seroase
3. Catarul tubotimpanic, pentru a drena secreiile i a repermeabiliza tuba
lui Eustachio
4. Ureche atelectatic, la care se inser uneori un tub de dren
transtimpanic pe termen lung.
Contraindicaii
Suspiciunea de tumor glomic intratimpanic. n acest caz
miringotomia poate provoca sngerri abundente i se prefer inspecia
casei timpanului.
Anestezia
La sugari i la copii se folosete ntotdeauna anestezia general. La aduli
anestezia general se face doar cnd membrana timpanic este acut
inflamat. Dac nu este inflamaie, miringotomia poate fi facut cu
anestezie local sau chiar fr anestezie.
Tehnica operatorie
1. Canalul aerian se cur de cerumen i debriduri.
2. Operaia are succes dac se face la microscop i folosind
miringotom ascuit i o bun aspiraie.
165

un

3. n otitele acute supurate se face incizie curb n cadranul posteroinferior al membranei timpanice la mijlocul distanei ntre mnerul
ciocanului i inelul timpanic, evitnd lezarea articulaiei incudostapediene.
4. n otita medie seroas se practic o incizie radial redus ntre cadranul
postero-inferior i antero-inferior i toate secreiile snt aspirate. Cnd
trebuie inserat tubul de dren, incizia trebuie lrgit astfel nct s
permit ptrunderea tubului.

Dificultile miringotomiei
1. Cnd membrana timpanic este groas, incizia poate rmne la stratul
superficial al membranei timpanice fr a ptrunde prin ntreaga
grosime.

166

2. Incizia n peretele meatal posterior. Aceasta se poate produce cnd

distincia dintre membrana timpanic i peretele meatal posterior nu se
poate face, ambele structuri fiind inflamate.
ngrjiri postoperatorii
Aspirarea zilnic a secreiilor auriculare va fi necesar n cazurile de otit
medie supurat acut. n otita medie seroas se las doar un tampon de vat
24-48 ore. Incizia membranei timpanice se vindec de obicei rapid. Nu
trebuie permis intrarea apei n conduct cel puin o sptmn i dac s-a
plasat un tub de dren, pe toat perioada ct este meninut tubul.
Complicaii
1. Lezarea articulaiei incudostapediene sau a scriei.
2. Lezarea golfului jugular cu
hemoragie masiv dac acesta
proemin i planeul urechii
mijlocii este dehiscent.
3. Infecii ale urechii medii.

MASTOIDECTOMIA CORTICAL

Cunoscut ca i mastoidectomia simpl sau complet, sau ca operaia

Schwartze, reprezint nlturarea complet a tuturor celulelor mastoidiene
accesibile i transformarea acestora ntr-o singur cavitate. Peretele meatal
posterior este pstrat intact iar structurile urechii medii nu sunt afectate.
Indicaii
1. Mastoidite acute coalescente.
2. Otite medii acute incomplet vindecate.
3. Mastoidite oculte.
4. Ca un prim pas n realizarea:
a. chirurgia structurilor endolimfatice
b. descoperirea nervului facial
c. tehnici translabirintice sau retrolabirintice pentru neurinom de
acustic
Anestezia. Anestezie general.
167

Poziionarea: Pacient n decubit dorsal cu capul rotat spre o parte cu

urechea vizat n sus.
Tehnica operatorie
1. Incizia. Se practic o incizie retroauricular la aproximativ 1cm n
spatele dar paralel cu anul retroauricular, ncepnd de la punctul
superior de inserie al pavilionului auricular pe mastoid. La sugar
i copii pn la 2 ani, incizia e scurt i mai orizontalizat pentru a
evita lezarea nervului facial care are un traiect superficial n regiunea
inferioar a mastoidei. Incizia ptrunde prin esutul superficial pn
la periost. Muchiul temporal nu este interesat n aceast incizie.
2. Evidenierea feei laterale a mastoidei i a triunghiului MacEwen.
Periostul este incizat urmrind prima incizie. Se poate practica o
incizie orizontal de-a lungul marginii inferioare a muchiului
temporal pentru o expunere mai bun. Periostul este decolat de pe
suprafaa mastoidian i marginea postero-superioar a conductului
osos. Fibrele tendinoase ale muchiului sternocleidomastoidian sunt
tiate i decolate. Se poziioneaz un deprttor autostatic.
3. nlturarea cortexului mastoidian i expunerea antrului mastoidian.
Cortexul este ndeprtat cu freza sau cu dalta i ciocanul. Antrul

mastoidian este expus n zona triunghiului suprameatal MacEwen.

4. La adult antrul se gsete la 12-15 mm profunzime. Se evideniaz
canalul semicircular orizontal.
5. Trepanarea celulelor mastoidiene. Toate celulele mastoidiene
accesibile sunt ndeprtate pn la placa osoas a tegmenului
tympani nspre superior; placa osoas a sinusului lateral nspre
168

posterior i peretele posterior al conductului auditiv extern nspre

anterior.
6. nlturarea vrfului mastoidian i definitivarea cavitii. Peretele
lateral al vrfului mastoidei este nlturat expunnd fibrele
musculare ale pntecului posterior al digastricului. Sunt nlturate
celulele zigomatice situate n rdcina zigomei i celulele
retrosinusale situate n spatele sinusului lateral. Cavitatea definitiv
va avea marginile descoperite astfel nct esuturile moi s se poat
uor plasa nuntru i oblitera cavitatea.
7. nchiderea plgii. Se spal cavitatea mastoidian cu soluie salin
pentru a ndeprta resturile osoase. Plaga se nchide n dou straturi.
Se poate plasa un tub de dren la captul inferior al inciziei pentru 2448 ore, n cazul infeciei sau sngerrii excesive. Trebuie plasat o
me meatal pentru a evita stenoza canalului auricular.
Ingrijiri postoperatorii
1. Antibioterapia nceput preoperator se continu postoperator cel puin o
sptmn, antibiograma efectuat din secreii recoltate intraoperator
poate determina schimbarea antibioticului,
2. Tubul de dren, dac a fost plasat, se nltur n 24-48 ore i se aplic un
pansament steril.
3. Firele se scot n ziua a 6-a.
Complicaii
1. Lezarea nervului facial
2. Dislocarea nicovalei
3. Lezarea canalului semicircular orizontal.
Pacientul va avea
postoperator nistagmus i tulburri de echilibru.
4. Lezarea sinusului sigmoid cu sngerare profunz.
5. Lezarea durei la nivelul fosei cerebrale mijlocii.
6. Infecia postoperatorie a plgii i dehiscena plgii.

169

CAPITOL 6

INSTRUMENTAR

Acest capitol prezint doar cteva din cele mai folosite instrumente n
chirurgia O.R.L.
Miringotom . Folosit n miringotomie
Deprttor mastoidian Mollison .Utilizat n
mastoidectomie, dupa incizia tegumentului ,
pentru meninerea deprtat a lamboului
cutanat i esuturilor moi subiacente .
Deprttor mastoidian autostatic Jansen .
Folosit n mastoidectomie asemntor cu
deprttorul Mollison .
Specul nasal Killian. Utilizat pentru.
reducerea fracturilor de oase proprii nazale.
Specul septal Asch . Folosit pentru reducerea
fracturilor de sept nazal .
Deprttor bucal Boyle-Davis. Utilizat pentru. dechiderea gurii i apsarea
concomitent a limbii. Lamele deprttorului au mrimi diferite adecvate
vrstei pacientului. Este utilizat pentru. diferite intervenii la nivelul cavitii
bucale (chirurgia palatului), orofaringelui (tonsilectomii, chirurgia vlului
palatin, faringoplastii), nasofaringelui (adenoidectomii, excizia endobucal
a angiofibromului).
Pensa de amigdal (Denis Browne). Folosit pentru. apucarea i susinerea
amigdalei n timpul diseciei acesteia.
Specul nazal Killian cu lame lungi. Utilizat n septoplastii pentru.
deprtarea mucopericondrului septal.

170

Dalta nazal Killian (n baionet). Folosit pentru. ndeprtarea crestelor

septale osoase sau a proeminenelor septale n timpul septoplastiei.
Dalta mastoidian. De mrimi diferite, se folosete n mastoidectomii
Chiureta Lempert. Folosit n chirurgia mastoidei pentru ndeprtarea
septurilor ososase i a granulaiilor.
Chiureta MacEwen i exploratorul antral. Folosit n chirurgia mastoidei
pentru explorarea antrului cu un capt i cu o chiuret pentru granulaii i
septe celulare la cellat capt .
Decolator/ rzus Farabeuf. Folosit pentru decolarea periostului de pe
corticala mastoidei.
Trocar Lichtwitz cu canul. Utilizat n puncia-lavaj sinusal. Puncia
sinusal se face n meatul inferior, o zon uor accesibil i lipsit de riscuri.
Vrful trocarului se ndreapt spre cantul extern al ochiului .
Crlig traheal (bont si ascuit).(A) Crligul traheal bont se folosete pentru
a trage de istmul tiroidian n sus sau n jos pentru expunerea traheii .
(B) Crligul traheal ascuit se aplic pe marginea inferioar a cartilajului
cricoid pentru a fixa traheea atunci cnd se incizeaz peretele traheal .
Dilatator traheal . Se utilizeaz dup deschiderea peretelui traheal pentru a
menine deschise marginile acesteia pentrua uura introducerea canulei
traheale. Poate fi inlocuit uor cu o pens hemostatic curb.
Canula traheal Fuller . Este format din dou tuburi. Tubul extern este
format din dou lame care se pot comprima pentru a uura introducerea sa
n orificiul traheostomei. Cel intern este ceva mai lung, gol pe dinuntru ce
permite respiraia prin laringe atunci cnd se obstrueaz orificiul su extern .
Canula traheala Jackson. Tubul extern nu se poate comprima, iar cel
intern se poate fixa de cel extern printr-o mic clapet. Canula este
prevzut cu un obturator pentru introducerea ei n traheostom .
Tub de traheostomie cu balona. Atunci cnd balonaul este umflat, el
previne aspirarea secreiilor faringiene n trahee. Se folosete la pacienii
incontieni, unde exist riscul aspirrii secreiilor faringiene sau cnd
171

pacienii sunt meninui pe respiraie artificial. Balonaul trebuie dezumflat

cte 5 minute la fiecare 2 ore, pentru a preveni leziunile de decubit traheale
.La ora actual exist canule cu dublu balona, care se pot umfla alternativ
pentru a evita leziunile traheale.
Vrsta

Diametru(mm)

Prematur
3 12 luni
1-3 ani

4,5
Nou nascut-3 luni 4,5-5
5-5,5
5,5-6

Laringoscopul. Se folosete pentru laringoscopie direct, n scop diagnostic

sau terapeutic. Este prevzut cu surs de lumin simpl sau dubl, care se
poate conecta la o surs de lumin rece prin intermediul unui cablu flexibil
Dimensiunea
laringoscopului
variaz
cu
vrsta
pacientului.

Laringoscop
Esofagoscopul. Se folosete pentru esofagoscopie n scop diagnostic sau
terapeutic. Lungimea esofagoscopului i lumenul su variaz cu vrsta
pacientului. Mecanismul de iluminare este asemntor cu cel al
laringoscopului. Mnerul, de la captul proximal al esofagoscopului, indic
direcia
bizoului
de
la
captul
distal
al
aparatului.
172

Esofagoscop
Bronhoscopul. Asemntor cu esofagoscopul, dar prevzut la captul distal
al tubului cu fante pentru a permite aerarea bronhiilor laterale. Dimensiunea
bronhoscopului variaz cu vrsta pacientului dup cum urmeaz:

Trusa de bronhoscopie

173

Dimensiunea bronhoscopului
Vrsta
Sugar
Copil mic
Copil mare
Adolescent
Adult-talie
-mic
-mare

Lumen(mm) Lungime(mm)
4
x
30
5
x
30
6
x
35
7
x
40
8
9

x
x

40
40

Laringoscopia indirect
Laringoscopia indirect permite examinarea structurilor orofaringelui,
laringelui i laringofaringelui

Oglinda laringian
Laringele, epiglota, plicile ari-epiglotice, aritenoizii, cartilajele cuneiforme
i corniculate, benzile ventriculare, ventriculii, corzile vocale adevrate,
comisura anterioar, comisura posterioar, etajul subglotic i inelele traheale
.
Laringofaringele. Sinusurile piriforme (drept i stng), regiunea
retrocricoidian , peretele posterior al hipofaringelui .
Orofaringele. Baza limbii, tonsilele linguale, valeculele, plicile glosoepiglotice (medial si laterale).
Endoscopia flexibil i rigid cu fibra optic .
(a) Endoscopia flexibil. Rinolaringoscopia se efectueaz la
pacienii cu reflexe faringiene exagerate sau care prezint
anomalii anatomice locale, care mpiedic examinarea
(b) indirect cu oglinda .Endoscopul se introduce prin nas, sub
anestezie local, pn n laringe permind o bun vizualizare a
174

laringofaringelui, a etajului subglotic, chiar i a primelor inele

traheale. Este o procedura de ambulator .

Endoscop flexibil nazo-faringo-laringian

(c) Endoscopia
rigid
.
Utilizeaz un telescop rigid
cu fibr optic .Metod
ambulatorie de examinare ,
ofer o imagine clar a
faringo-laringelui
i
a
laringelui .
(d) Microscop chirurgical.

Microscop
chirurgical ZEISS

175

4.Examinarea vocii
Examinatorul trebuie s aprecieze calitatea vocii pacientului ca fiind :
rguit , disfonic, bitonal, aspr (greoaie), suflant, optit sau neclar .
5. Examinarea limfonodulilor cervicali
Orice examinare complet a laringelui sau a hipofaringelui include i
examenul clinic al limfonodulilor cervicali.

176

CUPRINS

I.Examenul clinic n ORL (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.Poenaru

Mrioara,Dr.tefnescu Horaiu,Dr.Marin Alin,Dr.Szucsik Eduard,

Dr.Martinecz Karina)
1.Condiii de lucru,anamnez,echipament

pg 1

2.Examinarea urechii

pg 4

3.Examenul nasului i a sinusurilor

paranazale

pg 6

4.Examenul cavitii bucale i a faringelui

pg13

5.Examenul laringelui i laringofaringelui

pg 21

6.Limfaticele capului i gtului

pg23

II.Nasul i sinusurile paranazale (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.

Poenaru Mrioara,Dr.Vlean Mariana,Dr.Doro Caius,Dr.Marin

Alin).
1.Noiuni de anatomie a nasului i sinusurilor
paranazale

pg 29

2.Fiziologia foselor nazale

pg 37

3.Sindroame fiziopatologice nazale

pg 38

4.Antrostomia intranazal

pg 56

5.Puncia sinusului maxilar

pg 57

177

6.Operaia Caldwell-Luc

pg 59

7.Rezecia submucoas de sept nazal

pg 61

8.Septoplastia

pg 63

III.Faringele (ef lucrri Dr.Lupescu Stelian,Prof.Dr.Cotulbea Stan

Dr.Iovnescu Gheoghe,Dr.Vlean Mariana,Dr.Truc Doina).

1.Anatomia faringelui

pg 65

2.Fiziologia i fiziopatologia faringelui

i a cavitii bucale

pg 75

3.Metode de investigaie a faringelui

pg 80

IV.Laringele (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Dr.tefnescu Horaiu,

Dr.Doro Caius,Dr.Marin Alin).

1.Noiuni de anatomie

pg 91

2.Noiuni de fiziologie

pg 98

3.Sindroamele laringelui

pg 100

4.Laringoscopia direct

pg 108

5.Traheostomia

pg 111

V.Urechea (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.Poenaru Mrioara,ef

Lucrri Dr.Lupescu Stelian,Dr.Marin Alin,Dr.Iovnescu Gheorghe).

1.Noiuni de anatomie i fiziologie ale
urechii

pg 120

178

2.Hipoacuzia

pg 134

3.Timpanoplastia

pg 139

4.Evaluarea auzului

pg 142

5.Examenul funciei de echilibru

pg 145

6.Audiometria vocal

pg 152

7.Impedanmetria

pg 153

8.Mastoidectamia radical

pg 158

9.Mastoidectomia radical modificat

pg 161

10.Miringoplastia

pg 162

11.Miringotomia

pg 165

12.Mastoidectomia cortical

pg 167

VI.Instrumentar (Dr.Marin Alin,Dr.Martinecz Karina,Dr.Szucsik

Eduard,Dr.Truc Doina).

Pg 170

179